Причины, симптомы, лечение смешанной бронхиальной астмы. Бронхиальная астма смешанная форма средней степени тяжести Бронхиальная астма тяжелая форма смешанная

Бронхиальная астма смешанного генеза становится одним из самых распространенных в мире заболеваний, которым подвержены взрослые и дети. Сегодня почти 300 млн человек имеют подтвержденный диагноз, и каждое десятилетие цифра увеличивается на 50%. Причина интенсивного распространения болезни до сих пор неизвестна, но напрямую связана с индустриальным развитием цивилизации.

Раздражение слизистых оболочек легких провоцирует воспаление, отек и сокращение мышц. На стенках дыхательных путей происходит чрезмерная выработка слизи, блокирующей дыхание и вызывающей кашель. Внешне приступ проявляется свистами, одышкой, тяжестью в груди, но далеко не все симптомы возникают одновременно. Бронхоспазм провоцируется инфекционными процессами, стрессами, шерстью животных и растительными аллергенами.

Хроническое заболевание предполагает наличие бронхоспазма или сужение дыхательных путей, воспаление, повышенную чувствительность к триггерам (аллергенам и другим провокациям), гиперпродукцию слизи.

В детском возрасте легкие и бронхи легко раздражаются при вдыхании пыльцы, холодного воздуха, грибков или попадании инфекции. Хронические воспалительные реакции нарушают работу иммунной системы, вызывая первые признаки астмы:

• частый, прерывистый кашель;
• свистящий или хрипящий звук на выдохе;
• одышка;
• чувство стеснения в грудной клетке;
• боль в груди, особенно у детей младшего возраста.

У взрослых бронхиальная астма остается после выявления патологии в детстве, но многие перерастают болезнь или вылечиться удается с помощью детоксикации и пробиотиков. Чаще всего приступы обусловлены пищевыми и ингаляционными аллергенами, реже - лекарствами и бактериями. Психогенные факторы усиливают воздействие других триггеров.

На протяжении жизни под влиянием различных внешних и внутренних факторов у взрослых трансформируются иммунные реакции, что обостряет чувствительность дыхательных путей. Функции изменяются под действием внутренних причин:

• нарушение иннервации слизистых оболочек органов дыхания;
• поверхностное дыхание;
• плохой лимфатический отток;
• перенесенные заболевания;
• хронические вирусные и грибковые инфекции.

Внешние раздражители, такие как бытовая химия, добавки в пищевых продуктах, излишки жирной еды, нарушение обменных процессов, отражаются на иммунной функции и способствуют прогрессированию воспаления.

Пищевые аллергены относятся к хорошо изученным и контролируемым факторам, с которыми реально бороться элиминационной диетой. Однако ошибочность и ложноположительные кожные пробы не дают возможности выявить точную причину астмы аллергического генеза. Ингаляционная аллергия связана с контактами с пыльцой. Против тех веществ, которые нельзя удалить из окружающей среды, проводится десенсибилизация.

Злоупотребление «Димедролом», барбитуратами способно привести к смерти на фоне бронхиальной астмы. При инфекции необходимо учитывать опасность применения «Сульфадиазина», «Пенициллина», «Ауреомицина» и «Хлорамфеникола».

Люди с хронической бронхиальной астмой страдают от гипервентиляции, что доказано исследованиями. При нормальном дыхании человек пропускает через легкие до 6 литров воздуха в минуту, а при астме - от 12 до 14 литров. С развитием заболевания растет вентиляционно-перфузионное несоответствие и возникает артериальная гиперкапния, что снижает уровень кислорода в тканях.

Хроническая гипервентиляция уменьшает количество углекислого газа в альвеолах и дыхательных путях, что провоцирует спазмы. Поэтому именно гипокапния на фоне гипервентиляции вызывает бронхиальную реакцию. Углекислый газ является мощным релаксантом гладкой мускулатуры, или вазодилататором. Его уменьшение влечет клеточную гипоксию, что искажает реакции иммунной системы. Создаются предпосылки для аллергии и воспаления с избыточным выбросом слизи.

Нарушение дыхания связано с неиспользованием полного объема легких, что влияет на баланс между диффузией и перфузией, а также на обмен кислорода и углекислого газа. В результате оксигенация организма подавляется и самочувствие ухудшается.

Первые признаки и основные симптомы патологии

Астма развивается преимущественно до 20 лет, при этом рентген легких не показывает патологических нарушений. Дыхательная система в периоды между обострениями работает нормально. Признаки могут меняться по интенсивности от года к году. Существует три основных метода установления диагноза:

• прием противоаллергических средств устраняет симптомы;
• спирометрия показывает пониженную жизненную емкость легких;
• ингаляционные спреи снимают удушье.

Наличие одного из перечисленных симптомов может указывать на астму:

1. Хрипы или вокализации по типу свиста, создаваемые турбулентностью воздушного потока. Как правило, звуки наблюдаются в фазе выдоха.
2. Кашель является непроизводительным, обычно сопровождается хрипами и свистами.
3. Кашель усиливается в ночное время (под утро) или на фоне физической нагрузки. Он может быть единственным симптомом при кашлевом варианте астмы.
4. Сбивчивое дыхание не связано с физической активностью.
5. Характерная поза во время приступа. Больной с усилием хватается за край кровати, ноги опускает на пол. Фиксация руками помогает грудной клетке совершить выдох.

При обострении признаки могут отличаться в зависимости от тяжести протекания болезни. У маленьких детей астму распознают по следующим признакам:

• нехватка дыхания во сне;
• отказ от кормления;
• желание спать сидя;
• разговор короткими фразами;
• возбужденное состояние.

При бронхоспазме ребенок утром просыпается вялым и плаксивым. У подростков подобные признаки возникают с запозданием, с развитием дыхательной недостаточности.

Классификация

Бронхиальная астма относится к хроническим заболеваниям дыхательных путей и классифицируется по причине, тяжести и форме.

При оценке степени болезни учитывают количество ночных и дневных приступов, уровень снижения физической активности, нарушения сна. Различают следующие типы астмы:

1. Интермиттирующая - легкая, с дневными приступами реже раза в неделю и ночными - не больше двух раз в месяц. Приступы проходят быстро, не отражаются на физической активности.
2. Легкая персистирующая - обострения наблюдаются чаще раза в неделю, а ночные – дважды в месяц. В результате страдает качество сна и физическая активность нарушается.
3. Средняя персистирующая - ежедневные обострения характерны минимум раз в неделю. Качество сна значительно ухудшается, пациент испытывает слабость. Бронхиальная астма средней степени тяжести определяется уровнем обструкции дыхательных путей.
4. Тяжелая астма осложняется приступами ежедневно и каждую ночь, что значительно ограничивает физическую активность. Такая патология является причиной оформления инвалидности.

Изначально астма подразделялась на эндогенную и экзогенную. Но эту классификацию уточнили, и теперь различают:

• аллергическую;
• индуцированную физическими нагрузками и химическими веществами (внешнюю).

Экзогенная астма провоцируется аллергенами, когда иммунная система включает защитный механизм при столкновении с безвредными веществами (пыльца, пыль, газы), что приводит к развитию ринита и астмы. При астматической реакции в легких вырабатывает слизь, препятствующая прохождению воздуха. Стероидные ингаляторы подавляют иммунный ответ на аллергены, ограничение контакта с которыми снижает тяжесть астмы.

Экзогенная астма у детей развивается в 90% случаев, при этом семейная история заболевания практически на 50% повышает вероятность патологии. Использование бронхолитиков и антигистаминных средств уменьшает остроту симптомов. В тяжелых случаях назначают глюкокортикостероиды и иммунотерапию.

Эндогенная астма связана с крайними проявлениями эмоций - смеха, плача, - а также обусловлена контактом с химическими агентами (сигаретным дымом, аспирином, средствами дезинфекции), физическими нагрузками. Выработка гормонов, раздражение нервных рецепторов на слизистых оболочках вызывают продуцирование норадреналина, сужение капилляров и спазм. Ночная астма обостряется с 2 до 4 часов утра, что также связано с активностью парасимпатической нервной системы.

Диагностика и лечение

Перед назначением терапии важно определить тип заболевания. У большинства пациентов выявляют бронхиальную астму смешанной формы, которая вызвана аллергенами, но реагирует на физические и химические факторы.

Во время осмотра обращают внимание на следующие параметры:

• частота вдохов более 30 раз в минуту;
• использование вспомогательных мышц вдоха;
• присутствие супрастраничной ретракции;
• частота сердечных сокращений выше 120 ударов в минуту;
• свистящее дыхание;
• парадоксальный пульс (на фоне сниженного систолического давления);
• насыщение крови оксигемоглобином составляет менее 91%.

Астматический статус характеризуется аномальными торакоабдоминальными явлениями (на вдохе грудная клетка западает), отсутствием движения ребер, гипоксией и брадикардией, исчезновением парадоксального пульса при утомлении дыхательной мышцы.

Для подтверждения диагноза проводится ряд манипуляций:

1. Легочные функциональные тесты - спирометрия и плетизмография, - а также обследование на беговой дорожке с нагрузкой, ускоряющей сердцебиение до 60% от прогнозируемого максимума. Требуется контроль электрокардиограммы и насыщения оксигемоглобина.
2. Определяется фракция выдыхаемого оксида азота, что является неинвазивным маркером воспаления дыхательных путей.
3. Рентгенография отражает гиперинфляцию и увеличенный рисунок бронхиального дерева. Метод используется для дифференциальной диагностики, чтобы исключить паренхиматозные заболевания, ателектаз, пневмонию, врожденные аномалии или присутствие инородного тела.
4. Аллергические пробы указывают на факторы, способствующие развитию приступов.
5. Гистологическая оценка дыхательных путей определяет инфильтрацию с воспалительными клетками, сужение просвета дыхательных путей, слизистые пробки.

Характер и отдаленный прогноз заболевания определяются возрастными параметрами: детская астма протекает благоприятнее, а в пожилом возрасте фиксируется тяжелая форма развития. Сложно контролируется опасная псевдоаллергическая патология - аспириновая астма. Реакции на промышленную пыль протекают сложнее по сравнению с ответом на пыльцу растений. Аллергическую форму проще контролировать при выявлении аллергена.

Препараты

Фармакологическое управление астмой предполагает использование лекарственных средств, которые контролируют приступы:

• ингаляционные кортикостероиды;
• ингаляционные кромоны;
• бронходилататоры длительного действия;
• «Теофиллин»;
• модификаторы лейкотриена;
• антитела против иммуноглобулина E («Омализумаб»).

Для снятия симптомов применяют:

• бронходилататоры короткого действия;
• системные кортикостероиды
• блокатор м-холинорецепторов («Ипратропия бромид»).

Народные методы

Для домашнего лечения в качестве бронхолитика для облегчения приступа выбирают растительные средства - лобелию вздутую, корень солодки, эфедра. Современные препараты обладают аналогичным влиянием на клетки. Выбирая для бронхиальной астмы лечение народными средствами, нужно проконсультироваться с врачом, чтобы предотвратить перекрестные аллергические реакции и другие побочные эффекты.

Можно обратиться к остеопату, который поможет увеличить подвижность грудной клетки и грудного отдела позвоночника для экскурсии диафрагмы и легких. Снятие спазма лестничных мышц освобождает диафрагмальный нерв, улучшает функцию вегетативной нервной системы, что расслабляет дыхательные пути и гладкую мускулатуру. Открытие лимфатических сосудов помогает уменьшить отек, снять мышечное напряжение. Расслабление мышц плечевого пояса снижает нагрузку на симпатическую нервную систему, улучшает иннервацию легких. Остеопаты восстанавливают подвижность костей, особенно решетчатой, в верхней части носа, помогая нормализовать дыхание. Гомеопатия является альтернативным и безопасным методом, помогающим адаптировать организм к аллергенам.

Спелеотерапия и галотерапия

Санатории, обустроенные в специальных природных условиях, предлагают услуги климатотерапии. Многие замечали, что соленый морской воздух благотворно влияет на частоту бронхитов. При астме показаны карстовые пещеры, нахождение в калийных и соляных рудниках, где воздух обогащен ионами, необходимыми для метаболических процессов.

В санаториях и клиниках часто оборудуют комнаты под галотерапию, где искусственно создается микроклимат соляных пещер. Распыление сухого солевого воздуха восстанавливает микрофлору органов дыхания, улучшает гормональный баланс и активность симпатико-адреналовой системы, что служит хорошей профилактикой приступов.

Диета

Элиминационная диета предполагает не только изъятие продуктов, которые непосредственно вызывают аллергические реакции. Изменения в рационе касаются и другой еды:

1. Исключить продукты с химическими добавками (тартразином, салицилатами, бензоатом, нитритами, глутаматом натрия). Следует отказаться от консервов, полуфабрикатов, конфет и выпечки из магазина.
2. Важно не употреблять в пищу продукты с возможным нахождением плесневых грибов - сыры, творог, - а фрукты и овощи нужно тщательно обрабатывать.
3. Избыток животных жиров усиливает воспалительные реакции, поэтому блюда лучше тушить, варить и запекать. При варке супов стоит использовать третий бульон.
4. Необходимо восстановить нормальную микрофлору кишечника с помощью пробиотиков, квашеной капусты.
5. Питаться требуется сбалансировано и полноценно, получая достаточный уровень витаминов и микроэлементов.

Смешанная бронхиальная астма – это одна из форм астмы, на генез которой влияют как внешние (аллергические), так и внутренние (неаллергические) причины. Характеризуется этот тип заболевания долгосрочными удушливыми приступами, множеством повторяющихся многообразных обострений, отрицательным прогнозом и возникновением различного рода осложнений. Болезнь обусловлена гиперреактивностью бронхов, проявляющаяся как результат воспалительного процесса в их стенках.

Этот тип болезни является хронической патологией с ярко выраженным агрессивным рецидивирующим характером. Только оценив аллергические реакции пациента и состояние иммунной системы, а также опираясь на результаты рентгена легких, ФВД и бронхоскопии, врачи ставят диагноз – смешанная бронхиальная астма.

Для терапии смешанного типа болезни специалисты назначают лекарства (противовоспалительные и отхаркивающие медикаменты, а также бронхолитики) и реабилитационные методики ( , массаж и ФТЛ).

Смешанная бронхиальная астма – это хронический воспалительный недуг, который протекает не только с гиперреактивностью бронхов, но и с бронхиальной обструкцией (обратимой или необратимой). Этот тип заболевания комбинирует признаки атопической (аллергической) и неатопической (неаллергической) астмы. Бронхиальный недуг смешанного генеза в большей степени присущ детям дошкольного возраста (5-6 лет). Причем развиться заболевание может на фоне частых бронхитов. Особо часто эта астмы встречается в промышленных регионах и районах с влажным и прохладным климатом.

Выявление и лечение недуга смешанного генеза является довольно сложным, что обусловлено множеством различных первопричин возникновения, а также одновременным наличием нескольких механизмов запуска болезни.

ВАЖНО! Из-за многогранности возникновения и запуска механизма недуга смешанную бронхиальную астму считают недугом сразу нескольких медицинских областей, основные из которых это пульмонология и аллерго-иммунология.

Генез и симптоматика смешанной бронхиальной астмы

Первопричины, которые определяют неоднозначность протекания недуга, комбинируют в себе разного рода внешние и внутренние факторы. Самая важная внутренняя составляющая – это наследственность или иными словами генетическая предрасположенность. К внешним первопричинам можно отнести инфекции, вирусы и неинфекционные провокаторы аллергии (шерсть животных, медицинские препараты,
растительная пыльца, разного происхождения пыль, пищевые продукты, химические вещества), а также частые изменения погодных условий (перепады влажности, атмосферного давления и температуры).

Большая доля клинических случаев смешанного типа заболевания приходится на атопическую форму, которая отягощена картиной инфекции.

Однозначными провокаторами удушливого приступа зачастую становятся чрезмерная психоэмоциональная или , ОРВИ, вдыхание резких ароматов, парфюмов и табачного дыма, а также аллергены, которые попадают в организм извне. У пациента со смешанной бронхиальной астмой однозначно выявляют хронические инфекции и аллергические недуги.

Согласно течению болезнь смешанного генеза в большей степени схожа с , однако – протекание в среднетяжелой, а то и в тяжелой форме. Больных чаще всего беспокоят кашель и удушливые приступы, тяжесть в дыхательной области, одышка, затрудненный и хрипящий/свистящий выдох. Приступы чаще возникают без предвестников и даже ночью, а скорость их ликвидации зависит от формы тяжести протекания самой астмы. Когда удушливый приступ затихает, выделяется малый объем слизистой мокроты.

Бронхиальную астму со смешанным генезом можно описать как болезнь прогрессирующего течения с учащенными и долгосрочными обострениями, а также трудно ликвидируемыми приступами. Причем стадия обострения зачастую сопровождается субфебрильной и резким проявлением существующего инфекционного недуга. Для пациентов со смешанной астмой присуще множество инфекционных локаций: в пищеварительном тракте, легочной системе и лор-системе.

ВАЖНО! Пробы периферической крови при смешанной бронхиальной астме показывает сверхнормативные значения IgE и специфических антител и пониженные значения объема и активности Т-лимфоцитов и Т-супрессоров.

Смешанная астма, как и другие ее разновидности, имеет 2 базовые фазы – это обострение (приступ) и «затишье» (время между приступами, иными словами ремиссия). В терапии заболевания есть случаи с выделением фазы затихающего обострения (краткие приступы). Если обострение не смогли ликвидировать в течение 24-30 часов, то пациенту присваивают астматический статус, который приравнивают к серьезной угрозе жизни.

Выявление смешанной формы бронхиальной астмы

Когда больной находится на стадии обострения болезни, точно распознать ее тип становится намного проще. Особую сложность составляет корректная постановка клинико-патогенетической разновидности недуга. Для этого больному рекомендуют совместную консультацию специалистов в области пульмонологии и аллерго-иммунологии. Первоочередно проводятся базовые лабораторные анализы, рентген дыхательного тракта, бронхологическое обследование и анализ значений ФВД.

Исследование функции внешнего дыхания

Обращаясь к истории болезни пациента, особое внимание уделяют аллергическим проявлениям, хроническим инфекционным болезням, а также выявляют взаимосвязь между обострениями, и наличием определенных факторов-провокаторов и определяют частотность и тяжесть удушья. Анализируя данные аускультации можно прийти к выводу, что «затишье» сопровождается сухими хрипами и более длительным выдохом, а обострение – свистящими хрипами, которые слышны даже на расстоянии нескольких метров.

При проведении рентгена легких может быть выявлен их повышенный газообмен. Кроме того, рентгенография поможет определиться с наличием возможных осложнений бронхиальной астмы. Чтобы определить тяжесть течения болезни, проводят анализ значений ФВД. А с целью контролирования обструкции бронхов больного обучают, как правильно пользоваться и анализировать полученные показатели.

Специалисты дополнительно назначают бронхоскопию, исключающую прочие первопричины бронхиальной обструкции, а также оценивающую состав смывочных вод бронхов на клеточном уровне. Особо полезную информацию специалист получит при назначении бактериологического посева мокроты на вредоносную микрофлору.

ВАЖНО! Опытный аллерголог должен назначить как внутрикожные пробы с предполагаемыми провокаторами аллергии, так и специфические анализы крови, которые помогут определить уровень IgE. Эти меры помогут исключить обструктивный , онкологию дыхательного тракта и прочие разновидности астматического заболевания.

Для окончательной постановки диагноза проводится УЗИ, ЭКГ, спирометрия, а также процедура выявления пиковой скорости выдоха.

Лечение заболевания

Лечение недуга внутреннего и внешнего генеза осуществляется различными методами, которые однозначно сводятся к комплексному подходу. имеет две ветви направленности: симптоматическое и системное лечение. При этом первостепенной задачей является ликвидация приступов, устранение легочной недостаточности и воспалительного процесса в бронхах, а также максимальное снижение уровня возможных осложнений.

Симптоматическое врачевание подразумевает абсолютное снятие бронхоспазмов по средствам бронхолитиков и обеспечение нормальной проходимости бронхов. Для достижения поставленных целей врачевания используют такие медикаменты:

Для мгновенной ликвидации неожиданного удушья все вышеперечисленные препараты рекомендуют использовать в аэрозольном или . Они обладают мгновенным эффектом и снимают обострение в считанные минуты.

Однако необходимо помнить, что с целью быстрой ликвидации приступа дозировка действующего вещества в этих медикаментах очень велика, а значит, они токсичны, и применять их нужно исключительно для экстренной помощи.

Для системного лечения используют медикаменты с пролонгированным сроком воздействия. Они не обладают мгновенным эффектом, а используются для долгосрочного применения с определенным курсом.

Для системного лечения назначаются следующие медикаменты:

• лекарственные противовоспалительные препараты нестероидной разновидности;
• аэрозольные кортикостероиды;
• долгоиграющие бета-2-агонисты;
• антагонисты, возбуждающие лейкотриеновые рецепторы.

Кроме медикаментозной терапии смешанного типа заболевания также применяют акупунктурный массаж, ЛФК, дыхательную гимнастику и иглотерапию.

Смешанная разновидность заболевания имеет неблагоприятный прогноз в силу того, что приводит к многочисленным осложнениям. Однако соблюдая рекомендации и назначения лечащего врача можно достичь долгого «затишья» и сдержать агрессию и развитие недуга. Необходимо помнить, что главная задача пациента – это устранить внешние провокаторы и повысить иммунитет.

Смешанного генеза имеет хроническую форму, для которой характерно наличие гиперактивности бронхов с обратимой или необратимой обструкцией.

Данный тип астмы комбинирует аллергическое и не аллергическое проявление, которые связаны с внутренними и внешними факторами, влияющими на течение заболевания.

Особенности

Для данного типа заболевания характерно наличие у больного длительных приступов удушья, которые вызывают различные обострения болезни. Происходит гиперактивность бронхов, из-за которой болезнь принимает агрессивный рецидивирующий характер.

Лечить заболевание довольно сложно , так как необходимо выявить есть ли у больного аллергические реакции и способна ли иммунная система противостоять различным раздражителям. Болезнь может возникать сразу по нескольким причинам, что осложняет диагностику заболевания и лечение.

Если приступы у больного связаны с аллергическими реакциями, болезнь имеет экзогенную форму. Если приступы появляются после физической нагрузки, стрессов, нервного возбуждения, инфекций дыхательной системы – можно говорить об эндогенной форме болезни.

Экзогенная форма

При данной форме на больного воздействуют аллергены, которые способствуют усилению симптомов за счет негативного воздействия на слизистую оболочку дыхательной системы. Они вызывают не только кашель, но и удушье, что опасно для жизни больного. Аллергены могут быть: пищевыми, сезонными и бытовыми.

К пищевым аллергенам относятся:

• любые цитрусовые;
• орехи;
• шоколад;
• яйца.

К сезонным относятся такие аллергены, как пыльца трав и растений.
В группу бытовых аллергенов входят:

• шерсть домашних животных;
• пыль;
• разного рода химические средства;
• клещи и насекомые, которые обитают в домашней пыли и белье.

Эндогенная форма

В большинстве случаев смешанная форма астмы наблюдается у людей после 30-45 лет. Появлению астмы могут способствовать даже самые незначительные раздражители:

• перепады температуры;
• холод;
• небольшие физические нагрузки;
• стрессы, бессонница, нервное напряжение;
• инфекции дыхательных путей.

Вызвать удушье может прием аспирина или других лекарственных препаратов, в состав которых входят салицилаты. Острый приступ могут также при данной форме астмы смешанного типа вызвать ягоды, пряности, копченая и острая пища, лук, сало.

Важно! Если у больного такая негативная реакция на продукты питания, необходимо придерживаться определенной диеты.

Для смешанной астмы характерны 2 фазы болезни: временная ремиссия и обострение. Если в период обострения в течение 1-1,5 суток не удалось ликвидировать приступ, больным выставляют астматический статус. Приступы могут быть внезапными и в зависимости от тяжести астмы, продолжительными или короткими. После приступа у больного отходит небольшое количество мокроты.

Степени тяжести заболевания

В зависимости от протекания заболевания и степени тяжести, бронхиальную астму смешанного типа квалифицируют на 3 вида:

1. Для первой степени характерно эпизодическое протекание болезни с одним приступом в день и 2 приступами в месяц в ночное время. Также во время ходьбы и небольших нагрузках больной может испытывать легкую одышку, которая проходит, если больной посидит или ляжет. При одышке речь не нарушается. Это легкая фаза болезни.
2. При средней степени во время одышки у больного слегка прерывистая речь. Ему при разговоре необходимо сделать вдох. Если во время одышки прилечь, больной ощущает дискомфорт.
3. При тяжелом протекании болезни нарушения дыхательной функции не проходят в положении лежа или сидя. Для вдоха больному приходится наклоняться вперед. Во время разговора пациенту необходимо уже после 2-3 слов сделать вдох.

Астматик при легкой степени заболевания может контролировать дыхание, при средней контролировать не полностью, а при тяжелой – совсем не контролировать.

Полезное видео

Для того, что бы понять причины и узнать симптомы заболевания, обязательно посмотрите видео! Оно поможет понять, как нужно справляться с бронхиальной астмой:

Для смешанного генеза бронхиальной астмы характерно прогрессирующее течение с фазами ремиссии и обострения. В некоторых случаях обострения могут протекать с небольшой температурой и симптомами похожими на инфекционное заболевание дыхательной системы. Поэтому очень важно вовремя обратиться к специалисту для правильной постановки диагноза.

Чаще всего этот вариант заболевание встречается в развитых странах. Средний возраст впервые заболевших – детский (5–10 лет). Однако болезнь рецидивирует в течение всей жизни человека, а в редких случаях проявляется и во взрослом возрасте.

Смешанная бронхиальная астма имеет такое название, поскольку в ее развитии участвуют внешние и внутренние факторы. К первой группе относятся:

• Случаи болезни в семье.
• Избыточная продукция в организме человека иммуноглобулинов класса Е.
• Особенности иннервации бронхиального дерева.
• Аллергические заболевания других органов.
• Женский пол.
• Этническая принадлежность человека.

Астма смешанного типа возникает, если к перечисленным факторам присоединяются внешние воздействия:

• Стрессовые ситуации.
• Регулярное нервное перенапряжение.
• Сверхвысокие физические нагрузки.
• Острые заболевания органов дыхания.
• Аллергены, поступающие в воздухоносные пути.
• Табачный дым при активном и пассивном курении.
• Резкие запахи.
• Пыль на вредном производстве.

Особенностью этой болезни является также связь с наличием в организме очагов инфекционных заболеваний. Ими могут быть патология ЛОР-органов, кариозные зубы, поражения пищевода и желудка.

Классификация

Бронхиальная астма смешанной формы имеет несколько ступеней тяжести, которые и составляют основу ее классификации. Этот принцип подразделения болезни крайне важен для правильного подбора лечения.

Существуют следующие степени тяжести:

1. Астма легкой степени с интермиттирующим течением. При этом варианте приступы болезни нерегулярные, они возникают реже одного раза в неделю и крайне редко по ночам. При этом показатели функции внешнего дыхания в норме.
2. Легкая степень с персистирующим течением. Симптомы в этом случае возникают еженедельно, но довольно редко по ночам. Появляются отклонения на спирометрии: объем выдоха за первую секунду и пиковая скорость меньше 80% от нормы.
3. Бронхиальная астма смешанная форма средней степени тяжести – симптомы каждый день, ночные каждую неделю. Показатели спирограммы от 60 до 80 процентов.
4. Тяжелое течение – регулярные обострения на фоне постоянных симптомов. Значения ОФВ1 вне приступа меньше 60%.

Еще одна важная классификация для практикующего врача – деление астмы на контролируемую и неконтролируемую. При первом варианте правильно подобрана терапия и обострения пациента не беспокоят, в противном случае лечение нужно менять.

Симптомы

Клиническая картина при смешанной астме практически не имеет характерных отличий. Обычно она протекает тяжелее из-за регулярных воздействий провоцирующих факторов.

• Сухой кашель, возникающий периодически.
• В момент обострения кашель становится влажным, мокрота от слизистой до гнойно-зеленой.
• Приступы удушья с различной частотой в зависимости от степени тяжести.
• Экспираторная одышка – тяжело сделать полноценный выдох. Возникает из-за астматической обструкции бронхов.
• На расстоянии от человека слышатся свистящие хрипы, они происходят на выдохе.
• Часто пациентов беспокоит тяжесть в грудной клетке.

Особенности смешанной астмы:

1. Прогрессирующее течение.
2. Быстрое ухудшение без адекватной терапии.
3. Обострения протекают с повышением температуры.
4. Астматические приступы на фоне обострения инфекционных болезней.
5. Трудно устранить приступ с использованием привычных препаратов.

Осложнения этого заболевания:

• Пневмоторакс – повреждение бронхов приводит к выходу воздуха из альвеол в плевральную полость.
• Эмфизема – повышенная воздушность легких. Нарушает процесс газообмена.
• Ателектазы – часть легкого поджимается к бронху и выключается из дыхания.
• Легочно-сердечная недостаточность – вследствие нарушения работы легких возникает повышенная нагрузка на сердечную мышцу.
• У детей наблюдается отставание в физическом развитии, хроническое кислородное голодание.

Осложнения болезни вполне можно предотвратить, если вовремя начать диагностику и лечение.

Диагностика

Диагноз бронхиальной астмы довольно просто установить при характерной клинической картине и данным анамнеза: начало в детском или молодом возрасте, связь с аллергией, характерные приступы удушья.

Очень важно определить природу болезни. Для этого могут быть использованы следующие методики:

1. Общий анализ крови – повышается уровень клеток эозинофилов.
2. Анализ мокроты общий – позволяет установить диагноз с большой степенью достоверности.
3. Смывы с бронхов – необходимы, если не удается получить мокроту для анализа.
4. Рентген легких позволяет исключить другие болезни и выявить осложнения.
5. Функция внешнего дыхания и проба с сальбутамолом – помогают подтвердить диагноз.
6. Консультация аллерголога и проведение кожных проб для выявления виновного аллергена.
7. Исследование крови на специфические иммуноглобулины. Преследует ту же цель, что и предыдущий тест.
8. Бактериологический посев мокроты позволяет исключить пневмонию.
9. Бронхоскопия проводится редко для дифференциальной диагностики.

Не стоит забывать и о физикальном обследовании больного. Перкуссия грудной клетки, ее осмотр, аускультация легких подводят врача к правильному диагнозу.

Лечение

Особенностью терапии этого заболевания является комплексный подход – врач воздействует на внешние и внутренние этиологические факторы.

Обязательные условия успешного лечения:

1. Выявление виновного аллергена и исключение контакта с ним.
2. Правильная физическая нагрузка, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика.
3. Устранение всех очагов хронической инфекции в организме.
4. Изменение условий труда с целью элиминации вредных факторов.
5. Правильная гипоаллергенная диета.

Медикаментозное лечение предполагает использование нескольких групп препаратов:

• Антигистаминные средства.
• Отхаркивающие симптоматические препараты.
• Бронхолитики – бета-адреномиметики и холиноблокаторы.
• Глюкокортикостероиды в ингаляционной и системной формах.
• Стабилизаторы мембран тучных клеток.
• Антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

В качестве средств скорой помощи врачи используют короткодействующие бронхолитики и эуфиллины. А для базисной терапии астмы подбирается индивидуальная схема с учетом классификации болезни.

Ступени лечения астмы регулярно пересматриваются в международных и российских клинических рекомендациях. Поэтому терапию назначает врач пульмонолог.

Для дополнительного симптоматического эффекта можно применять:

1. Народные отхаркивающие средства.
2. Муколитики.
3. Ингаляции с физраствором и ферментами.
4. Акупунктуру.
5. Массаж грудного отдела позвоночника.
6. Лечение в условиях санатория.

При наличии психосоматического компонента следует проконсультироваться у психотерапевта и получить соответствующие рекомендации.

Что такое бронхиальная астма смешанной формы?

Смешанная бронхиальная астма является наиболее тяжелой формой болезни, на ее происхождение влияют не только внешние, но и внутренние факторы. Данному виду присущи длительные приступы удушья, частота рецидивов, развитие осложнений. Своевременное выявление причин может предотвратить приступы и облегчить состояние больного.

Особенности развития астмы смешанного генеза

Бронхиальная астма смешанного генеза – хроническая болезнь бронхов, которая протекает с признаками бронхиальной обструкции и гиперреактивности, сочетая в себе нескольких видов болезни.

Распространена в местах большого скопления заводов и районах, отличающихся влажным и холодным климатом.

Данное заболевание развивается постепенно, вначале возникает ринит аллергического характера, затем синусит, ларингит, переходящие в предастматическое состояние, для которого, кроме кашля и одышки, характерны расстройство стула и кожные высыпания. Если не удается справиться с ним, то следующий этап – это появление бронхиальной астмы.

Первые признаки заболевания часто появляются еще в первые месяцы жизни ребенка, которые к 5-6 годам формируются в самостоятельное заболевание. Смешанная астма отличается прогрессирующим течением, частотой и продолжительностью приступов, ей характерно нарушение бронхиальной непроходимости в связи со сформированным сужением просвета бронхов.

Воздух не может спокойно проходить из-за скопления густой и вязкой мокроты и отечности слизистых. Состояние ухудшает бронхиальный коллапс, приводящий к сокращению потоков воздуха. Приступы возникают весь год, особенно усиливаются при вспышках инфекционных болезней, а также в холодных и сырых помещениях.

Смешанная форма бронхиальной астмы имеет своеобразное течение, на ее формирование влияют следующие причины:

• генетическая предрасположенность;
• повышенная выработка иммуноглобулина Е;
• изменение бронхиальной реактивности;
• влияние аллергенов (домашней пыли, лекарственных препаратов, пищевых продуктов, химических веществ);
• неблагоприятные метеорологические условия;
• проживание в регионе с развитой промышленностью;
• курение;
• наличие хронической инфекции;
• часто возникающий бронхит;
• склонность к аллергическим заболеваниям;
• заболевания желудочно-кишечного тракта;
• физические перегрузки;
• стрессовое состояние;
• несбалансированное питание;
• полипоз носа;
• непереносимость аспирина;
• частые заболевания ОРВИ и гриппом.

Если у близких родственников были заболевания астмой, а также аллергические проявления в виде экземы, крапивницы, ринита, конъюнктивита, нейродермита, непереносимости лекарственных средств, пищевых продуктов, то у ребенка резко возрастает риск заболевания астмой смешанного типа.

Симптомы, диагностика и профилактика заболевания

Астма смешанной формы проявляется чаще всего следующим образом:

1. Для легкой стадии болезни характерно возникновение одышки только во время физической нагрузки, не наблюдается затруднение речи.
2. Бронхиальная астма смешанной формы средней степени тяжести проявляется в одышке, возникающей во время разговора, и невозможности произнесения большого речевого фрагмента без дополнительного вздоха. Данное течение заболевания также характеризуется одышкой при принятии положения лежа. При принятии сидячего положения состояние заметно облегчается.
3. Во время тяжелого течения заболевания симптомы дыхательной недостаточности проявляются и в спокойном состоянии. Больному требуется сделать дополнительный вздох даже после произнесения нескольких слов. Он вынужден принимать позу сидя, с небольшим наклоном вперед, чтобы нормализовать дыхание.

Также при тяжелой и средней степенях тяжести заболевание может иметь следующие симптомы:

• возникновение приступа удушья после физического или психоэмоционального напряжения;
• свистящие хрипы, сухой кашель, заложенность в груди, одышка;
• затрудненный вздох и удлиненный выдох, сопровождающийся хрипами со свистом;
• боль и сдавливание в груди;
• небольшое повышение температуры;
• у ребенка, страдающего данным заболеванием, может наблюдаться задержка физического развития;
• у детей нередко бывают случаи, когда единственное проявление заболевания состоит в ночном кашле, причем в дневное время кашель отсутствует.

Важно! Бронхиальная астма смешанной формы характеризуется средней или тяжелой степенью тяжести, легкая степень заболевания встречается крайне редко.

Для того чтобы поставить наиболее точный диагноз, нужно проконсультироваться у пульмонолога, иммунолога и аллерголога. Прежде всего следует сделать:

• лабораторный анализ крови;
• рентген дыхательных путей и органов;
• анализ показателей ФВД;
• бронхоскопию;
• бакпосев мокроты;
• спирометрию;
• пикфлоуметрию;
• аллергические пробы;

Врач составляет общую картину заболевания, особое внимание уделяя аллергическим реакциям и инфекционным заболеваниям, определяет взаимосвязь между данными проявлениями и частоту приступов, выявляет факторы, влияющие на тяжесть удушья.

Избежать развития смешанной астмы можно при помощи следующих мер:

• своевременного выявления аллергена;
• частых прогулок на свежем воздухе, желательно в лесном массиве;
• полного исключения алкоголя и курения;
• регулярных занятий дыхательной гимнастикой;
• закаливающих процедур;
• сбалансированного питания;
• сведения к минимальному употреблению пищи, которая содержит красители, ароматизаторы, усилители вкуса;
• по возможности, уменьшения контакта с химией;
• полного исключения стрессовых ситуаций;
• влажной уборки, ежедневно проводимой в комнате;
• отказа от ковров, перьевых подушек, тяжелых портьер, мягких игрушек;
• исключения физических перегрузок.

Лечение бронхиальной астмы

Лечится бронхиальная астма, в частности, ее смешанная форма при помощи комплексной терапии, предполагающей применение медикаментозных средств, помогающих облегчить симптомы болезни и подавить негативные процессы, которые происходят в бронхах.

Симптоматические лекарства

Действие этой группы лекарств направляется на купирование спазмов, происходящих в бронхах, они снимают приступы удушья, восстанавливают проходимость дыхательных путей. Бронхиальная астма, смешанная ее форма средней и тяжелой степени тяжести, характеризуется внезапностью приступов. Поэтому эти лекарства необходимы для снятия бронхиального спазма. Наиболее эффективными считаются:

• гормональные средства – Полькортолон, Дексаметазон, Преднизолон;
• Б2-агонисты, оказывающие действие, продолжающееся короткое время, – Беротек, Тербуталин, Сальбутамол;
• А-энергетики – Ипратропиум Бромид;
• Теофиллион.

Агонисты, оказывающие короткое действие, выпускаются в виде аэрозолей, во время приступа они впрыскиваются в рот на вдохе, попадая прямо на бронхи. Вследствие чего приступ прекращается на некоторое время. Данные средства действуют как «скорая помощь», однако они являются токсичными средствами и должны использоваться в исключительных случаях. Их суточное употребление ограничено и не должно превышать дозы, рекомендуемой врачом.

Средства базисного лечения

Средства базисного лечения не оказывают моментального действия, их используют в дозировке, прописанной специалистом, ежедневно, независимо от того, находится больной в стадии обострения или ремиссии.

Они подавляют патологические процессы в бронхах и применяются на протяжении нескольких лет, а порой и всей жизни.

Среди лекарств, контролирующих дальнейшее развитие бронхиальной астмы, наиболее эффективными считаются:

• нестероидные средства – Кромогликат натрия, Недокромил натрия – снижают бронхиальные воспаления, предотвращают возникновение приступов;
• аэрозольные гормональные препараты – Будесонид, Триамцинолона ацетонид – снимают бронхиальное воспаление;
• Б2-агонисты длительного действия – Сальметерол – снимают бронхиальные приступы;
• Зафирлукаст, Монтелукаст – снижают численность приступов удушья.

Бронхиальная астма смешанной формы средней и тяжелой степени тяжести отличается от легкого течения заболевания тем, что у одного и того же больного в разное время наблюдается неодинаковое количество приступов. Поэтому во время длительной ремиссии можно уменьшать дозировку принимаемых средств. Однако делать это нужно аккуратно, чтобы не ухудшить состояние – ступенчатым методом, таким же образом происходит и повышение дозировки во время обострения заболевания. Так можно держать под контролем развитие болезни.

Важно! Во время лечения астмы смешанного генеза необходимо употреблять исключительно те препараты, которые выписал врач, то же самое касается и дозировки, иначе можно спровоцировать ухудшение самочувствия и возникновение приступов.

Дополнительные средства

Улучшить состояние астматика можно при помощи дополнительного лечения, которое направлено на сокращение дозировки медикаментозных препаратов и снижение количества бронхиальных спазмов. Среди данных методов часто используют:

• иглорефлексотерапию;
• дыхательную гимнастику;
• точечный массаж;
• закаливание;
• фитотерапию;
• аэроионотерапию.

Необходимо понимать, что данные методы можно использовать только на стадии ремиссии и в качестве дополнительных средств, ни в коем случае ими нельзя заменять основного лечения. При исключении лечения медикаментами с их помощью даже можно увеличить численность бронхиальных спазмов.

Бронхиальная астма смешанного генеза – это довольно серьезный недуг, к лечению которого необходимо подходить комплексно. При соблюдении рекомендаций специалиста и исключении факторов, вызывающих бронхиальный спазм, можно улучшить качество жизни больного.

Почитайте лучше, что говорит заслуженный врач Российской Федерации Виктория Дворниченко, по этому поводу.Несколько лет мучилась от БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ - кашель, одышка, удушье, свистящие хрипы, слышные на расстоянии, слабость и дипрессия. Бесконечные анализы, походы к врачам, гормоны и таблетки не решали мои проблемы. НО благодаря простому рецепту, я снова ЗДОРОВА, полна сил и энергии. Теперь мой лечащий врач удивляется как это так. Вот ссылка на статью.

Что означает смешанная бронхиальная астма

Смешанная астма является хронической болезнью бронхиальных путей воспалительного характера, на возникновение которой влияют как внешние, так и внутренние факторы. Именно поэтому она получила такое наименование. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, различными видами астматической патологии страдает около 7 процентов человечества. Поэтому проблема этиологии и лечения данного заболевания имеет весьма большое значение, и над ней работают специалисты сразу нескольких направлений медицины – пульмонологии, аллергологии, иммунологии.

Классификационные характеристики

Астма – многоликое заболевание бронхов, проявляющееся достаточно разнообразно по тяжести течения, от легкого до крайне тяжелого.

По типу возбудителей, провоцирующих возникновение приступов, специалисты подразделяют ее на три основных вида:

• экзогенный – вызванный внешними факторами аллергической природы, попадающими в организм человека извне. Их можно разделить на пищевые (фрукты, орехи, шоколад, мед), бытовые (домашняя пыль, шерсть и запах животных, укусы насекомых, химические и лекарственные средства) и сезонные (пыльца, выделяющаяся при цветении деревьев, трав и цветов). Сюда же следует отнести и погодно-климатические характеристики – перепады температуры и влажности;
• эндогенный – имеющий внутренние причины: респираторно-вирусную инфекцию, наследственную предрасположенность, эмоциональное либо физическое перенапряжение;
• астма смешанного типа вызывается одновременно теми и другими факторами, и потому представляет собой наиболее сложную форму в плане профилактики приступов. Поэтому больные, у которых диагностирована бронхиальная астма смешанного генеза, нуждаются в большей самодисциплине и особом внимании медиков.

Кроме того, заболевание классифицируется на эпизодическую и постоянную формы, в зависимости от частоты повторения приступов. При легкой степени приступы случаются не чаще одного раза в неделю днем и не чаще двух раз в месяц ночью и достаточно быстро купируются медикаментозными средствами. Если больному поставлен диагноз «бронхиальная астма, смешанная форма средней степени тяжести», спазматические приступы становятся ежедневными, выводя человека из состояния физического и психического равновесия, и остановить их удается с большим трудом. Тяжелая форма означает повторение спазмов до нескольких раз в день, что приводит к значительному ограничению активности, сильно отражается на качестве жизни и может стать причиной инвалидности.

Симптоматика и диагностика

По характеру течения смешанная бронхиальная астма сходна с формой, имеющей инфекционно-аллергическую природу. Для смешанного вида этой патологии типичны те же признаки, что и у астмы эндогенной и экзогенной природы, но она практически не встречается в легкой форме – преобладает средняя и тяжелая. Болезнь имеет склонность к прогрессирующему развитию, кашель сопровождается спазматическим удушьем, развивающимся внезапно вне зависимости от времени суток. Приступы удушья бывают продолжительными, тяжело купируются и заканчиваются откашливанием небольшого количества мокроты. Одышка и свистящие хрипы становятся практически постоянными.

Поскольку пациенты, страдающие данной патологией, имеют пониженный иммунный статус, они часто болеют респираторно-вирусными инфекциями, способствующими развитию обострений. Но часто такие обострения возникают и при отсутствии инфекционной составляющей, сопровождаясь повышением температуры тела.

Диагностика болезни в период обострений, а также в тяжелой стадии развития не представляет для специалиста большой сложности, поскольку ее признаки достаточно специфичны, и спутать их с другим заболеванием невозможно.

Если же болезнь ремиссирует либо только начинает развиваться, установить точный диагноз помогают следующие методики:

1. Аускультация (выслушивание). По характеру звуков, сопровождающих дыхание пациента, лечащий врач может судить о характере и стадии патологии.
2. Рентгенографическое исследование. Рентген позволяет дифференцировать БА от пневмонии, туберкулеза и рака легких, имеющих сходную симптоматику.
3. Исследование мокротных масс на плотность и бактериологическую активность помогает установить реакцию патологических возбудителей на различные лекарственные препараты. Если не удается получить достаточное для исследования количество мокроты, проводится процедура промывания бронхиальных путей, а затем исследуются промывные воды.
4. Бронхоскопическое и бронхографическое обследования позволяют определить степень активности и характер воспалительного процесса.
5. Исследование ФВД (функции внешнего дыхания) дает возможность определить степень общей дисфункции респираторно-дыхательной системы.

Также при подозрении на данную патологию диагностика в обязательном порядке включает общий и биохимический анализ крови и определение ее газового состава.

Терапия, прогноз и профилактика

Добиться устойчивой положительной динамики при лечении смешанного вида бронхиальной астмы достаточно сложно, поскольку применяемые препараты должны воздействовать одновременно на эндогенные и экзогенные факторы заболевания.

Поэтому в процесс включен целый комплекс препаратов различного терапевтического направления:

1. Бронходилататоры.
2. Противовоспалительные.
3. Противоастматические.
4. Отхаркивающие.
5. Антигистаминные.

Основу составляют противовоспалительные средства в ингаляционной (Беклометазон, Будесонид), пероральной или внутривенной (Преднизолон, Дексаметазон) форме. Бронхолитические препараты (Сальбутамол, Фенотерол) в ингаляционной форме употребляются как с целью быстрого купирования спазмов, так и при длительной систематической терапии.

В комплекс входят физиотерапевтические процедуры – УВЧ, массаж, лечебная гимнастика, спелеотерапия (сеансы вдыхания воздуха соляных пещер), а также санаторно-курортное лечение – в период ремиссии.

Что касается прогноза развития смешанной формы БА, дать однозначное заключение по этому вопросу сложно – все зависит от того, на какой стадии развития болезни был поставлен диагноз и начато лечение, а также от индивидуальных особенностей организма каждого пациента. В целом необходимо настроиться на длительное и упорное выполнение рекомендаций специалистов – только в этом случае есть шанс добиться значительного облечения состояния.

Смешанная бронхиальная астма

Смешанная бронхиальная астма – клинико-патогенетическая форма астмы, в развитии которой принимают участие как экзогенные (аллергические), так и эндогенные (неаллергические) факторы. Характеризуется затяжными приступами удушья, частыми обострениями, прогрессирующим течением, склонностью к возникновению легочных и внелегочных осложнений. Смешанную форму астмы диагностируют на основании оценки аллергологического и иммунологического статуса, данных рентгенографии легких, бронхоскопии, ФВД. В лечении бронхиальной астмы используется фармакотерапия (бронхолитики, противовоспалительные, отхаркивающие средства), методы реабилитации (массаж, дыхательная гимнастика, ФТЛ).

Смешанная бронхиальная астма

Смешанная бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание бронхов, протекающее с бронхиальной гиперреактивностью и обструкцией, сочетающее в себе признаки атопической и неатопической бронхиальной астмы. Бронхиальная астма смешанного генеза чаще встречается у детей старше 4-5 лет. Смешанная бронхиальная астма более распространена в индустриальных районах и местностях с прохладным, влажным климатом. Сложность диагностики и терапии смешанной бронхиальной астмы обусловлена большим спектром возможных причинных факторов, а также участием в патогенезе сразу нескольких механизмов (обычно атопического и инфекционно-зависимого). Бронхиальная астма является междисциплинарной медицинской проблемой, над которой работают специалисты в области пульмонологии, аллергологии и иммунологии, микробиологии и др.

Причины смешанной бронхиальной астмы

Причины, определяющие своеобразие течения смешанной бронхиальной астмы, объединяют различные эндогенные и экзогенные факторы. К числу важнейших внутренних детерминант принадлежат генетическая предрасположенность (повышенная выработка IgE, изменение иннервации бронхов, наследование атопии, этнические и половые особенности и пр.). Внешние факторы могут быть представлены инфекционными агентами, неинфекционными аллергенами (пыльца, пыль, шерсть, медикаменты, продукты питания, производственные сенсибилизаторы), метеорологическими условиями (колебания температуры, влажности, давления). В большинстве случаев смешанная бронхиальная астма формируется из атопической формы путем наложения инфекционной сенсибилизации.

Непосредственными триггерами астматического приступа могут выступать стрессовые ситуации, физические и психо-эмоциональные нагрузки, ОРВИ, резкие запахи, аллергены, поступающие из внешней среды, вдыхание табачного дыма и аэрополлютантов. У всех больных смешанной бронхиальной астмой присутствуют очаги хронической инфекции (тонзиллиты, синуситы, аденоидиты, кариес, гастродуодениты и др.) и аллергические заболевания (аллергический ринит, атопический дерматит, лекарственная аллергия).

Ведущими патогенетическими звеньями бронхиальной астмы служат воспаление бронхиальной стенки, гиперреактивность бронхов и, как следствие, - бронхоспастическая реакция в ответ на различные неспецифические и специфические аллергические стимулы.

Классификация бронхиальной астмы

Бронхиальная астма (БА) подразделяется по этиологическому принципу, тяжести и фазам течения, уровню контроля над заболеванием. Согласно МКБ-10, принято различать преимущественно аллергическую, неаллергическую и смешанную формы бронхиальной астмы. Каждая из названных форм бронхиальной астмы может иметь легкое, средне-тяжелое или тяжелое течение. В соответствии с критериями частоты приступов и величины показателей бронхиальной проходимости различают 4 ступени БА.

Первая ступень - БА легкой степени, эпизодического (интермиттирующего) течения. Приступы одышки, кашля, удушья возникают реже 1-го раза в неделю в дневное время и не чаще 2-х раз в месяц по ночам. Значения ОФВ1 и ПСВ составляют более 80% от должных величин, суточная вариабельность ПСВ (пиковой скорости выдоха) менее 20%.

Вторая ступень - БА легкой степени, персистирующего течения. Симптомы возобновляются еженедельно (но не ежедневно) в дневное время и чаще 2-х раз в месяц по ночам. Значения ОФВ1 и ПСВ составляют менее 80% от должных величин, суточная вариабельность отклонения ПСВ менее 20-30%.

Третья ступень - БА средней степени, персистирующего течения. Обострение симптоматики происходит ежедневно в дневное время и чаще одного раза в неделю по ночам. Значения ОФВ1 и ПСВ составляют 60-80% от должных величин, суточная вариабельность ПСВ более 30%.

Четвертая ступень - БА тяжелой степени, персистирующего течения. В течение дня симптомы присутствуют постоянно, ночные обострения возникают часто. Значения ОФВ1 и ПСВ вне приступа опускаются ниже 60% от должных величин, суточная вариабельность ПСВ более 30%.

По уровню контроля над проявлениями заболевания выделяют контролируемую, не полностью контролируемую и неконтролируемую бронхиальную астму; по фазе течения – обострение и ремиссию.

Симптомы смешанной бронхиальной астмы

Смешанная бронхиальная астма по своему течению напоминает инфекционно-аллергическую, но в отличие от последней протекает обычно в средне-тяжелой и тяжелой форме. Наиболее частые жалобы – пароксизмальный кашель и приступы удушья, экспираторная одышка, дистанционные свистящие хрипы на выдохе, ощущение тяжести в грудной клетке. Приступы БА часто возникают внезапно, в том числе ночью; частота и скорость купирования пароксизмов зависит от степени тяжести смешанной бронхиальной астмы. По окончании приступа удушья отмечается отхождение небольшого количества слизистой мокроты.

Для бронхиальной астмы смешанного генеза характерно прогрессирующее течение, частые и продолжительные обострения, развитие трудно купируемых приступов. Периоды обострения смешанной бронхиальной астмы нередко протекают с субфебрильной или фебрильной температурой, обострением сопутствующих инфекционных заболеваний.

Часто возникают легочные (пневмоторакс, эмфизема, ателектазы, сердечно-легочная недостаточность) и внелегочные осложнения (легочное сердце, миокардиодистрофия). Если заболевание развивается в детском возрасте, может отмечаться отставание ребенка в физическом развитии как следствие хронической гипоксии и интоксикации.

Диагностика смешанной бронхиальной астмы

Во время приступа распознавание бронхиальной астмы не представляет затруднений. Сложнее бывает установить клинико-патогенетической вариант заболевания: с этой целью больной должен быть проконсультирован пульмонологом и аллергологом-иммунологом. Проводятся лабораторные анализы (крови, мокроты, смывов с бронхов), рентгенологическое и бронхологическое обследование, исследование параметров ФВД.

При сборе анамнеза обращают внимание на аллергологическую настроенность, наличие хронических инфекционных очагов в организме, связь обострений с определенными триггерными факторами, частоту и тяжесть приступов. Аускультативные данные вне приступа характеризуются сухими хрипами, удлинением фазы выдоха; во время приступа - свистящими (жужжащими) хрипами, слышимыми на расстоянии.

Во время обследования у аллерголога проводятся скарификационные и внутрикожные тесты с предполагаемыми аллергенами, определяются специфические IgE в сыворотке крови. При микроскопии мокроты обнаруживаются эозинофилы в большом количестве, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. Также целесообразно провести бактериологический посев мокроты на патогенную микрофлору.

Рентгенография легких обнаруживает их повышенную воздушность, позволяет выявить осложнения бронхиальной астмы. С целью определения тяжести БА необходимо исследование параметров ФВД (в т. ч. проведение спирометрии с ингаляционными пробами). Для контроля за бронхообструкцией больной смешанной бронхиальной астмой обучается навыкам самостоятельного проведения пикфлоуметрии. Выполнение бронхоскопии требуется для исключения других причин бронхиальной обструкции, оценки клеточного состава смывных вод бронхов.

Дифференциальный диагноз смешанной бронхиальной астмы проводится со стенозом трахеи и бронхов, инородными телами и опухолевым поражением дыхательных путей, обструктивным бронхитом, изолированными формами БА (атопической, инфекционно-зависимой).

Лечение смешанной бронхиальной астмы

Терапия смешанной бронхиальной астмы представляет определенные трудности в связи с необходимостью воздействия на эндогенный компонент и на экзогенную составляющую заболевания. Обязательно проведение мероприятий по элиминации предполагаемого аллергена, санации очагов хронического воспаления, избегание контакта с провоцирующими обострение факторами.

Медикаментозное лечение БА проводится несколькими группами препаратов: бронходилататорами, противовоспалительными, противоастматическими, отхаркивающими, антигистаминными и другими средствами. Базисная (противовоспалительная) терапия основывается на назначении глюкокортикостероидов (ингаляционных - беклометазон, будесонид; пероральных или внутривенных - преднизолон, дексаметазон); стабилизаторов мембран тучных клеток (недокромил натрия, кромогликат натрия), антагонистов рецепторов лейкотриенов (зафирлукаст, монтелукаст). Ингаляционные бронхолитики (в виде аэрозолей, растворов для небулайзерной терапии) используются как для купирования приступов, так и для длительной терапии смешанной бронхиальной астмы. К ним относятся сальбутамол, фенотерол, ипратропия бромид, препараты теофиллина и др.

Симптоматическое лечение БА предполагает использование отхаркивающих средств, муколитиков, проведение ультразвуковых ингаляций с ферментами. Из немедикаментозных методов при смешанной бронхиальной астме находит широкое применение дыхательная гимнастика, акупунктура, массаж грудной клетки, климатотерапия. Нередко больные нуждаются в проведении психотерапии. При преобладании атопического компонента рекомендована АСИТ-терапия.

Прогноз и профилактика смешанной бронхиальной астмы

Данная форма БА в прогностическом плане не очень благоприятна, поскольку нередко приводит к инвалидизирующим осложнениям. Однако при соблюдении элиминационного режима и врачебных рекомендаций можно достичь длительной ремиссии и надолго задержать прогрессирование заболевания. Профилактика смешанной бронхиальной астмы заключается в устранении экзогенных влияний (контакта с потенциальными аллергенами, стрессов, физических переутомлений), повышении неспецифической резистентности, санации инфекционных очагов.

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Смешанная астма (J45.8)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Бронхиальная астма* (БА)- это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обусловливает развитие бронхиальной гиперреактивности, приводящей к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства заложенности в груди и кашля (особенно по ночам или ранним утром). Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой - спонтанно или в результате лечения.

Смешанная бронхиальная астма диагностируется в тех случаях, когда у пациента имеются симптомы как аллергической БА, так и идиосинкразической БА.
Диагностические затруднения могут вызывать случаи смешанной астмы, когда БА развивается у пожилого человека или на фоне сердечно-сосудистой патологии.
При ряде хронических легочных заболеваний (диффузный пневмосклероз, эмфизема легких, бронхоэктатическая болезнь, пневмокониозы, в особенности силикоз, рак легких) отмечается постепенное усиление одышки, носящей экспираторный характер. Одышка отмечается у больных в состоянии покоя, дыхание сопровождается свистящими хрипами.

Гиперреактивность бронхов - повышенная чувствительность нижних дыхательных путей к различным раздражающим стимулам, которые, как правило, содержаться во вдыхаемом воздухе. Указанные стимулы являются индифферентными для здоровых людей. Клинически гиперреактивность бронхов наиболее часто проявляется эпизодами свистящего затрудненного дыхания в ответ на действие раздражающего стимула у лиц с наследственной предрасположенностью.
Выделяют также скрытую гиперреактивность бронхов, которая выявляется только провокационными функциональными пробами с гистамином и метахолином.
Гиперреактивность бронхов может быть специфической и неспецифической.

Специфическая гиперреактивность возникает в ответ на воздействие определенных аллергенов, в основном содержащихся в воздухе (пыльца растений, домашняя пыль, шерсть и эпидермис домашних животных, пух и перо домашних птиц, споры и другие элементы грибов).

Неспецифическая гиперреактивность формируется под влиянием разнообразных стимулов неаллергенного происхождения (аэрополлютантов, производственных газов и пыли, эндокринных нарушений, физической нагрузки, нервно-психических факторов, респираторных инфекций и т. п.).

Примечание. Из данной подрубрики исключены:

Астматический статус - J46;
- Другая хроническая обструктивная легочная болезнь - J44;
- Болезни легкого, вызванные внешними агентами - J60-J70;
- Легочная эозинофилия, не классифицированная в других рубриках - J82.

* Определение приводится в соответствии с GINA (Global Initiative for Asthma) - пересмотр 2011 г.

Классификация

Классификация астмы основывается на совместной оценке симптомов клинической картины и показателей функции легких. Общепринятая классификация бронхиальной астмы отсутствует. Ниже представлены примеры наиболее употребительных классификаций.

Классификация бронхиальной астмы (БА) по Федосееву Г. Б . (1982)

1. Этапы развития БА:

1.1 Состояние предастмы - состояния, представляющие угрозу возникновения БА (острый и хронический бронхит, пневмония с элементами бронхоспазма, сочетающиеся с вазомоторным ринитом, крапивницей, вазомоторным отеком, мигренью и нейродермитом при наличии эозинофилии в крови и повышенного содержания эозинофилов в мокроте, обусловленные иммунологическими или неиммунологическими механизмами патогенеза).

1.2 Клинически оформленная БА - после первого приступа или статуса БА (данный термин применяется в основном в скрининговых исследованиях).

2. Формы БА (не включаются в формулировку клинического диагноза):

Иммунологическая форма.
- неиммунологическая форма

3. Патогенетические механизмы БА:
3.1 Атонический - с указанием аллергизирующего аллергена или аллергенов.
3.2 Инфекционнозависимый - с указанием инфекционных агентов и характера инфекционной зависимости, которая может проявляться стимуляцией атопической реакции, инфекционной аллергией и формированием первично измененной реактивности бронхов (если инфекция является аллергеном, БА определяется как инфекционно-аллергическая).
3.3 Аутоиммунный.
3.4 Дисгормональный - с указанием эндокринного органа, функция которого изменена, и характера дисгормональных изменений.
3.5 Нервно-психический - с указанием вариантов нервно-психических изменений.
3.6 Адренергический дисбаланс.
3.7 Первично измененная реактивность бронхов, которая формируется без участия измененных реакций иммунной, эндокринной и нервной систем. Может быть врожденной или приобретенной. Проявляется под влиянием химических, физических и механических ирритантов и инфекционных агентов. Характерны приступы удушья при физической нагрузке, воздействии холодного воздуха, медикаментов и прочего.

Примечание к пункту 3 . У больного может быть один патогенетический механизм БА либо возможны различные комбинации механизмов (к моменту обследования один из механизмов является основным). В процессе развития БА возможна смена основного и второстепенного механизмов.

Разделение БА по патогенетическим механизмам и выделение основного из них представляют значительно затруднено. Тем не менее это оправдано в связи с тем, что каждый из патогенетических механизмов предполагает определенный, свойственный только ему характер лекарственной терапии.

4. Тяжесть течения БА (в ряде случаев подобное разделение условно; например, при легком течении больной может погибнуть от внезапно развившегося астматического статуса, а при довольно тяжелом течении возможна "спонтанная" ремиссия):

4.1 Легкое течение: обострения не длительные, возникают 2-3 раза в год. Приступы удушья купируются, как правило, приемом различных бронхолитических препаратов внутрь. В межприступный период признаки бронхоспазма, как правило, не выявляются.

4.2 Течение средней тяжести: более частые обострения (3-4 раза в год). Приступы удушья протекают тяжелее и купируются инъекциями лекарственных препаратов.

4.3 Тяжелое течение: обострения возникают часто (5 и более раз в год), отличаются длительностью. Приступы тяжелые, нередко переходят в астматическое состояние.

5. Фазы течения бронхиальной астмы:

1. Обострение - данная фаза характеризуется наличием выраженных признаков заболевания, прежде всего повторно возникающих приступов БА или астматического состояния.

2. Затихающее обострение - в данной фазе приступы более редкие и нетяжелые. Физикальные и функциональные признаки заболевания выражены меньше, чем в фазу обострения.

3. Ремиссия - исчезают типичные проявления БА (не возникает приступов удушья, полностью или частично восстанавливается проходимость бронхов).

6. Осложнения:

1. Легочные : эмфизема легких, легочная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс и прочие.

2. Внелегочные: дистрофия миокарда, легочное сердце, сердечная недостаточность и прочие.

Классификация БА по тяжести заболевания и по клиническим признакам перед началом лечения

Ступень 1. Легкая интермиттирующая БА:
- симптомы реже 1 раза в неделю;
- короткие обострения;
- ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц;
- ОФВ1 или ПСВ >= 80% от должных значений;
- вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ < 20%.

Ступень 2. Легкая персистирующая БА:

Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день;

- ночные симптомы чаще 2 раз в месяц ОФВ1 или ПСВ>= 80% от должных значений;
- вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ = 20-30%.

Ступень 3. Персистирующая БА средней тяжести:

Ежедневные симптомы;
- обострения могут влиять на физическую активность и сон;
- ночные симптомы чаще 1 раза в неделю;
- ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений;
- вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ >30%.

Ступень 4. Тяжелая персистирующая БА:
- ежедневные симптомы;
- частые обострения;
- частые ночные симптомы;
- ограничение физической активности;
- ОФВ 1 или ПСВ <= 60 от должных значений;
- вариабельность показателей ОФВ1 или ПСВ >30%.

Дополнительно выделяются следующие фазы течения БА:
- обострение;
- нестабильная ремиссия;
- ремиссия;
- стабильная ремиссия (более 2 лет).

Классификация, согласно Глобальной инициативе по бронхиальной астме (GINA 2011)
Классификация тяжести БА основана на объеме терапии, который требуется для достижения контроля над течением заболевания.

1. Легкая БА - контроль заболевания может быть достигнут при небольшом объеме терапии (низкие дозы ингаляционных ГКС, антилейкотриеновые препараты или кромоны).

2. Тяжелая БА - для контроля заболевания необходим большой объем терапии (например, ступень 4 по GINA) или не удается достичь контроля, несмотря на большой объем терапии.

У пациентов с разными фенотипами БА наблюдается разный ответ на традиционное лечение. При появлении специфического лечения для каждого фенотипа, БА, которая раньше считалась тяжелой, может стать легкой.
Неоднозначность терминологии, связанной с тяжестью БА, обусловлена тем, что термин "тяжесть" также используется для описания выраженности бронхиальной обструкции или симптомов. Выраженные или частые симптомы не обязательно свидетельствуют о тяжелой БА, поскольку могут являться следствием неадекватного лечения.

Классификация по МКБ-10

J45.0 Астма с преобладанием аллергического компонента (при наличии связи заболевания с установленным внешним аллергеном) включает следующие клинические варианты:

Аллергический бронхит;

Аллергический ринит с астмой;

Атопическая астма;

Экзогенная аллергическая астма;

Сенная лихорадка с астмой.

J45.1 Неаллергическая астма (при наличии связи заболевания с внешними факторами неаллергенной природы или неустановленными внутренними факторами) включает следующие клинические варианты:

Идиосинкразическая астма;

Эндогенная неаллергическая астма.

J45.8 Смешанная астма (при наличии признаков первых двух форм).

J45.9 Астма неуточненная, к которой относятся:

Астматический бронхит;

Поздно возникшая астма.

J46 Астматический статус .

Формулировка основного диагноза должна отражать:
1. Форму болезни (например, атопическая или неаллергическая астма).
2. Степень тяжести заболевания (например, тяжелая персистирующая астма).
3. Фазу течения (например, обострение). При ремиссии с помощью стероидных препаратов целесообразно указывать поддерживающую дозу противовоспалительного средства (например, ремиссия на дозе 800 мкг беклометазона в сутки).
4. Осложнения астмы: дыхательная недостаточность и ее форма (гипоксемическая, гиперкапническая), тем более астматический статус.

Этиология и патогенез

Согласно GINA-2011, бронхиальная астма (БА) - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором участвует ряд клеток и медиаторов воспаления, что приводит к характерным патофизиологическим изменениям.

1. Клетки воспаления в дыхательных путях при БА.

1.1 Тучные клетки. Под действием аллергенов при участии рецепторов к IgE с высокой аффинностью и под влиянием осмотических стимулов происходит активация тучных клеток слизистой. Активированные тучные клетки высвобождают медиаторы, которые вызывают бронхоспазм (гистамин, цистеиниловые лейкотриены, простагландин D2). Повышенное количество тучных клеток в гладкой мускулатуре дыхательных путей может быть связано с бронхиальной гиперреактивностью.

1.2 Эозинофилы. В дыхательных путях количество эозинофилов повышено. Данные клетки выделяют основные белки, которые могут повреждать эпителий бронхов. Также эозинофилы могут участвовать в высвобождении факторов роста и ремоделировании дыхательных путей.

1.3 T-лимфоциты . В дыхательных путях присутствует повышенное количество T-лимфоцитов, которые высвобождают специфические цитокины, регулирующие процесс эозинофильного воспаления и выработку IgE B-лимфоцитами. Повышение активности Th2-клеток отчасти может обуславливаться снижением числа регуляторных T-клеток, которые в норме угнетают Th2-лимфоциты. Также возможно увеличение числа inKT- клеток, которые выделяют Th1- и Th2-цитокины в большом количестве.

1.4 Дендритные клетки захватывают аллергены с поверхности слизистой бронхов и мигрируют в региональные лимфатические узлы, где взаимодействуют с регуляторными T-клетками и в конечном счете стимулируют превращение недифференцированных T-лимфоцитов в Th2-клетки.

1.5 Макрофаги . Количество макрофагов в дыхательных путях повышено. Их активация может быть связана с действием аллергенов при участии рецепторов к IgE с низкой аффинностью. Вследствие активации макрофагов происходит высвобождение медиаторов воспаления и цитокинов, усиливающих воспалительную реакцию.

1.6 Нейтрофилы . В дыхательных путях и мокроте пациентов с тяжелой БА и курящих больных повышается количество нейтрофилов. Их патофизиологическая роль не выяснена. Предполагается, что повышение их количества может быть следствием терапии ГКСГКС (глюкокортикоиды, глюкокортикостероиды) - лекарственные препараты одно из ведущих свойств которых - угнетать ранние этапы синтеза основных участников формирования воспалительных процессов (простагландинов) в различных тканях и органах.
.

2. Медиаторы воспаления. В настоящее время известно более 100 различных медиаторов, которые участвуют в патогенезе БА и развитии сложной воспалительной реакции в дыхательных путях.

3.Структурные изменения дыхательных путей - выявляютсяв дыхательных путях больных БА и часто рассматриваются как процесс ремоделирования бронхов. Структурные изменения могут быть результатом восстановительных процессов в ответ на хроническое воспаление. Вследствие отложения волокон коллагена и протеогликанов под базальной мембраной развивается субэпителиальный фиброз, отмечающийся у всех больных БА (в том числе у детей) даже до начала клинических проявлений заболевания. Выраженность фиброза может уменьшаться под действием лечения. Развитие фиброза наблюдается и в других слоях стенки бронха, в которых также откладываются коллаген и протеогликаны.

3.1 Гладкая мускулатура стенки бронха . Вследствие гипертрофииГипертрофия - разрастание какого-либо органа, его части или ткани в результате размножения клеток и увеличения их объема
и гиперплазииГиперплазия - увеличение числа клеток, внутриклеточных структур, межклеточных волокнистых образований вследствие усиленной функции органа или в результате патологического новообразования ткани.
происходит увеличение толщины гладкомышечного слоя, что способствует общему утолщению стенки бронха. Этот процесс может зависеть от степени тяжести заболевания.

3.2 Кровеносные сосуды . Под действием факторов роста, например фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), отмечается пролиферацияПролиферация - увеличение числа клеток какой-либо ткани вследствие их размножения
сосудов бронхиальной стенки, способствующая утолщению стенки бронха.

3.3 Гиперсекреция слизи наблюдается в результатеповышения количества бокаловидных клеток в эпителии дыхательных путей и увеличения размеров подслизистых желез.

4. Сужение дыхательных путей - универсальный заключительный этап патогенеза БА, которые приводит к возникновению симптомов заболевания и типичным физиологическим изменениям.

Факторы, обуславливающие сужение дыхательных путей:

4.1 Сокращение гладкой мускулатуры стенки бронха в ответ на бронхоконстрикторное действие различных медиаторов и нейротрансмиттеров - главный механизм сужения дыхательных путей; практически полностью обратимо под действием бронхолитиков.

4.2 Отек дыхательных путей, возникающий вследствие повышенной проницаемости микрососудистого русла, которая вызвана действием медиаторов воспаления. Отек может играть особенно важную роль при обострениях.

4.3 Утолщение стенки бронха в результате структурных изменений. Данный фактор может иметь большое значение при тяжелой БА. Утолщение стенки бронха не полностью обратимо под действием существующих препаратов.

4.4 Гиперсекреция слизи может приводить к окклюзииОкклюзия - нарушение проходимости некоторых полых образований в организме (кровеносных и лимфатических сосудов, подпаутинных пространств и цистерн), обусловленное стойким закрытием их просвета на каком-либо участке.
просвета бронхов ("слизистые пробки") и является результатом повышенной секреции слизи и образования воспалительного экссудата.

Особенности патогенза описаны для следующих форм БА:
- обострение БА;
- ночная БА;
- необратимая бронхиальная обструкция;
- БА, трудно поддающаяся лечению;
- БА у курильщиков;
- аспириновая триада.

Эпидемиология

В мире бронхиальной астмой страдают около 5% взрослого населения (1-18% в разных странах). У детей заболеваемость варьирует от 0 до 30% в разных странах.

Возникновение заболевания возможно в любом возрасте. Примерно у половины больных бронхиальная астма развивается до 10 лет, у трети - до 40 лет.
Среди детей, больных бронхиальной астмой, мальчиков в два раза больше, чем девочек, хотя соотношение полов выравнивается к 30 годам.

Факторы и группы риска

Факторы, влияющие на риск развития БА, разделяются на:
- факторы, обусловливающие развитие заболевания - внутренние факторы (в первую очередь, генетические);
- факторы, провоцирующие возникновение симптомов - внешние факторы.
Некоторые факторы относятся к обеим группам.
Механизмы влияния факторов на развитие и проявления БА являются сложными и взаимозависимыми.

Внутренние факторы:

1. Генетические (например, гены, предрасполагающие к атопии, и гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности).

2.Ожирение.

Внешние факторы:

1. Аллергены:

Аллергены помещений (клещи домашней пыли, шерсть домашних животных, аллергены тараканов, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые);

Внешние аллергены (пыльца, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые).

2.Инфекции (главным образом, вирусные).

3. Профессиональные сенсибилизаторы.

4. Курение табака (пассивное и активное).

5. Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений.

6. Питание.

Устранение факторов риска позволяет значительно улучшить течение БА.

У пациентов с аллергической астмой устранение аллергена имеет первоочередное значение. Имеются данные, что в городских районах у детей с атопической БА индивидуальные комплексные мероприятия по удалению аллергенов в домах привели к снижению болезненности.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Непродуктивный надсадный кашель, -удлиненный выдох, -сухие, свистящие, обычно дискантовые, хрипы в груди, больше в ночное время и утренние часы, -приступы экспираторного удушья, -заложенность в грудной клетке, -зависимость респираторных симптомов от контакта с провоцирующими агентами.

Cимптомы, течение

Клиническая диагностика бронхиальной астмы (БА)основывается на следующих данных:

1. Выявление гиперреактивности бронхов, а также обратимости обструкции спонтанно или под влиянием лечения (уменьшение в ответ на соответствующую терапию).
2. Непродуктивный надсадный кашель; удлиненный выдох; сухие, свистящие, обычно дискантовые, хрипы в груди, отмечающиеся больше в ночное время и утренние часы; экспираторная одышка, приступы экспираторного удушья, заложенность (скованность) грудной клетки.
3. Зависимость респираторных симптомов от контакта с провоцирующими агентами.

Существенное значение также имеют следующие факторы :
- появление симптомов после эпизодов контакта с аллергеном;
- сезонная вариабельность симптомов;
- наличие в семейном анамнезе случаев БА или атопии.

При диагностике необходимо выяснить следующие вопросы:
- Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, в том числе повторяющиеся?

Беспокоит ли пациента кашель по ночам?

Отмечаются ли у пациента свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки?

Бывают ли у пациента эпизоды свистящих хрипов, заложенности в грудной клетке или кашля после контакта с аэроаллергенами или поллютантами?

Отмечает ли пациент, что простуда у него "спускается в грудную клетку" или продолжается более 10 дней?

Уменьшается ли выраженность симптомов после применения соответствующих противоастматических препаратов?

При физикальном обследовании симптомы БА могут отсутствовать, в связи с вариабельностью проявлений заболевания. Наличие бронхиальной обструкции подтверждают выявляющиеся при аускультации свистящие хрипы.
У некоторых пациентов свистящие хрипы могут отсутствовать или обнаруживаться только во время форсированного выдоха даже при наличии выраженной бронхиальной обструкции. В некоторых случаях у больных с тяжелыми обострениями БА отсутствуют хрипы вследствие сильного ограничения воздушного потока и вентиляции. У таких больных, ка кправило, присутствуют другие клинические признаки, указывающие на наличие и степень тяжести обострения: цианоз, сонливость, затруднения при разговоре, вздутая грудная клетка, участие вспомогательных мышц в акте дыхания и втяжение межреберных промежутков, тахикардия. Эти клинические симптомы могут наблюдаться только при осмотре пациента в период выраженных клинических проявлений.

Варианты клинических проявлений БА

1. Кашлевой вариант БА. Главное (иногда единственное) проявление заболевания - кашель. Кашлевая БА наиболее распространена у детей. Выраженность симптомов усиливается в ночное время, а днем проявления заболевания могут отсутствовать.
Для подобных пациентов важны исследование вариабельности показателей функции легких или бронхиальной гиперреактивности, а также определение эозинофилов в мокроте.
Кашлевой вариант БА дифференцируют с так называемым эозинофильным бронхитом. При последнем у пациентов присутствуют кашель и эозинофилия мокроты, но при этом наблюдаются нормальные показатели функции легких при спирометрии и нормальная бронхиальная реактивность.
Помимо этого кашель может возникать вследствие приема ингибиторов АПФ, гастроэзофагеального рефлюкса, синдрома постназального затекания, хронического синусита, дисфункции голосовых связок.

2. Бронхоспазм , вызываемый физической нагрузкой. Относится к проявлению неаллергических форм БА, когда доминируют явления гиперреактивности дыхательных путей. В основной массе случаев физическая активность выступает важной или единственной причиной появления симптомов заболевания. Бронхоспазм в результате физической нагрузки, как правило, развивается через 5-10 минут после прекращения нагрузки (редко - во время нагрузки). У пациентов отмечаются типичные симптомы БА или иногда длительный кашель, который самостоятельно проходит в течение 30-45 минут.
Такие формы нагрузки, как бег, вызывают симптомы БА более часто.
Бронхоспазм, вызываемый физической нагрузкой, чаще развивается при вдыхании сухого, холодного воздуха, более редко - в жарком и влажном климате.
В пользу БА свидетельствуют быстрое уменьшение симптомов постнагрузочного бронхоспазма после ингаляции β2-агониста, а также предотвращение развития симптомов благодаря ингаляции β2-агониста перед нагрузкой.
У детей БА иногда может проявляться только при физической нагрузке. В связи с этим у подобных больных или при наличии сомнений в диагнозе целесообразно проведение пробы с физической нагрузкой. Постановке диагноза способствует протокол с 8-минутным бегом.

Клиническая картина приступа БА достаточно характерна.
При аллергической этиологии БА перед развитием удушья могут наблюдаться зуд (в носоглотке, ушных раковинах, в области подбородка), заложенность в носу или ринорея, ощущения отсутствия „свободного дыхания", сухой кашель. При развитии приступа удушья возникает экспираторная одышка: вдох укорочен, выдох удлинен; увеличивается продолжительность дыхательного цикла и уменьшается частота дыхания (до 12-14 в мин.).
Во время прослушивания легких в основной массе случаев на фоне удлиненного выдоха определяется большое количество рассеянных сухих хрипов, преимущественно свистящих. По мере прогрессирования приступа удушья свистящие хрипы на выдохе выслушиваются на определенном расстоянии от больного в виде "свистящего дыхания" или "музыки бронхов".

При затяжном приступе удушья, который продолжается более 12-24 часов, происходит закупорка мелких бронхов и бронхиол воспалительным секретом. Общее состояние больного значительно утяжеляется, меняется аускультативная картина. У пациентов наблюдается мучительная одышка, усиливающая при малейших движениях. Больной принимает вынужденное положение - сидя или полусидя с фиксацией плечевого пояса. В акте дыхания участвует вся вспомогательная мускулатура, грудная клетка расширяется, а межреберные промежутки втягиваются при вдохе, возникает и усиливается цианоз слизистых оболочек, акроцианоз. Больному тяжело говорить, предложения короткие и отрывистые.
При аускультации отмечается уменьшение количества сухих хрипов, местами они совсем не выслушиваются, как и везикулярное дыхание; появляются так называемые зоны немого легкого. Над поверхностью легких перкуторно определяется легочный звук с тимпаническим оттенком - коробочный звук. Нижние края легких опущены, их подвижность ограничена.
Завершение приступа удушья сопровождается кашлем с отхождением небольшого количества вязкой мокроты, облегчением дыхания, уменьшением одышки и количества выслушиваемых хрипов. Еще в течение длительного времени могут прослушиваться немногочисленные сухие хрипы при сохранении удлиненного выдоха. После прекращения приступа больной часто засыпает. Признаки астенизации сохраняются на протяжении суток и более.

Обострение БА (приступы БА, или острая БА) по GINA-2011 разделяется на легкое, средней тяжести, тяжелое и такой пункт как "остановка дыхания неизбежна". Тяжесть течения БА и тяжесть обострения БА - не одно и то же. Например, при легкой астме могут возникать обострения легкие и средней тяжести, при астме средней тяжести течения и тяжелой возможны обострения легкие, средней тяжести и тяжелые.

Грудного возраста (2-12 мес.) <160 в минуту;

Младшего возраста (1-2 года) <120 в минуту;

Дошкольного и школьного возраста (2-8 лет) <110 в минуту.
3. Нормальная частота дыхания у детей в состоянии бодрствования:

Младше 2 мес. < 60 в минуту;

2-12 мес. < 50 в минуту;

1-5 лет < 40 в минуту;

6-8 лет < 30 в минуту.

Диагностика

Основы диагностики бронхиальной астмы (БА):
1. Анализ клинической симптоматики, в которой доминируют периодические приступы экспираторного удушья (подробнее см. раздел "Клиническая картина").
2. Определение показателей легочной вентиляции, чаще всего с помощью спирографии с регистрацией кривой "поток-объем" форсированного выдоха, выявление признаков обратимости бронхиальной обструкции.
3. Аллергологическое исследование.
4. Выявление неспецифической гиперреактивности бронхов.

Исследование показателей функции внешнего дыхания

1. СпирометрияСпирометрия - измерение жизненной емкости легких и других легочных объемов при помощи спирометра
. У больных БА часто диагностируются признаки бронхиальной обструкции: уменьшение показателей - ПОСвыд (пиковая объемная скорость выдоха) , МОС 25 (максимальная объемная скорость в точке 25% FVC, (FEF75) и ОФВ1.

Для оценки обратимости бронхиальной обструкции применяется фармакологический бронходилатационный тест с β2-агонистами короткого действия (наиболее часто - сальбутамол). Перед проведением теста следует воздержаться от приема бронходилататоров короткого действия как минимум в течение 6 часов.
Вначале записывается исходная кривая "поток-объем" форсированного дыхания пациента. Затем больной делает 1-2 ингаляции одного из β2-агонистов короткого и быстрого действия. Через 15-30 минут записываются показатели кривой "поток-объем". При увеличении ОФВ1 или ПОС выд на 15% и более обструкция дыхательных путей рассматривается как обратимая или бронходилататор-реактивная, а тест считается положительным.

Для БА диагностически важным служит выявление значительной суточной вариабельности бронхиальной обструкции. Для этого применяются спирография (при пребывании пациента в стационаре) или пикфлоуметрия (в домашних условиях). Разброс (вариабельность) показателей ОФВ1 или ПОС выд более 20% на протяжении суток считается подтверждающим диагноз БА.

2. Пикфлоуметрия . Применяется для оценки эффективности лечения и объективизации наличия и выраженности бронхиальной обструкции.
Оценивается пиковая скорость выдоха (ПСВ) - максимальная скорость, с которой воздух может выходить из дыхательных путей во время форсированного выдоха после полного вдоха.
Показатели ПСВ больного сравнивают с нормальными величинами и с лучшими значениями ПСВ, наблюдавшимися у данного пациента. Уровень снижения ПСВ позволяет сделать выводы о выраженности бронхиальной обструкции.
Также анализируется разница значений ПСВ, измеренной днем и вечером. Разница в более чем 20% свидетельствует о повышении реактивности бронхов.

2.1 Интермиттирующая астма (ступень I). Дневные приступы одышки, кашля, свистящего дыхания возникают реже 1 раза в неделю. Длительность обострений - от нескольких часов до нескольких дней. Ночные приступы - 2 или менее раза в месяц. В периоде между обострениями функция легких нормальная; ПСВ - 80% нормы или менее.

2.2 Легкое течение персистирующей БА (ступень II). Дневные приступы наблюдаются 1 или более раз в неделю (не чаще чем 1 раза в сутки). Ночные приступы повторяются чаще 2-х раз в месяц. Во время обострения могут быть нарушены активность и сон больного; ПСВ - 80% нормы или менее.

2.3 Персистирующая астма средней тяжести (ступень III). Ежедневные приступы удушья, один раз в неделю возникают ночные приступы. Вследствие обострений нарушаются активность и сон пациента. Больной вынужден ежедневно пользоваться ингаляционными бета-адреномиметиками короткого действия; ПСВ - 60 - 80% нормы.

2.4 Тяжелое течение персистирующей БА (ступень IV). Дневные и ночные симптомы имеют постоянный характер, что ограничивает физическую активность пациента. Показатель ПСВ - менее 60% нормы.

3. Аллергологическое исследование . Осуществляется анализ аллергологического анамнеза (экзема, сенная лихорадка, семейный анамнез БА или других аллергических заболеваний). В пользу БА свидетельствуют положительные кожные пробы с аллергенами и повышенный уровень в крови общего и специфического IgE.

4. Провокационные тесты с гистамином, метахолином, физической нагрузкой. Применяются для обнаружения неспецифической гиперреактивности бронхов, проявляющейся скрытым бронхоспазмом. Проводится у пациентов с подозрением на БА и нормальными показателями спирографии.

При пробе с гистамином пациент вдыхает распыленный гистамин в прогрессивно увеличивающихся концентрациях, каждая из которых способна вызывать бронхиальную обструкцию.
Проба оценивается как положительная при ухудшении показателей объемной скорости воздушного потока на 20% и более в результате ингаляции гистамина в концентрации, на один или несколько порядков меньше той, которая вызывает аналогичные изменения у здоровых людей.
Аналогично проводится и оценивается проба с метахолином.

5. Дополнительные исследования:
- рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях - наиболее часто обнаруживают признаки эмфиземы легких (повышенная прозрачность легочных полей, обеднение легочного рисунка, низкое стояние куполов диафрагмы), при этом важно отсутствие инфильтративных и очаговых изменений в легких;
- фибробронхоскопия;

Электрокардиография.
Дополнительные исследования осуществляются при атипичном течении БА и резистентности к противоастматической терапии.

Основные диагностические критерии БА:

1. Наличие в клинической картине заболевания периодических приступов экспираторного удушья, имеющих свое начато и конец, проходящих спонтанно или под действием бронхолитиков.
2. Развитие астматического статуса.
3. Определение признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1 или ПОС выд < 80% от должной величины), которая является обратимой (прирост тех же показателей более 15% в фармакологической пробе с β2-агонистами короткого действия) и вариабельной (колебания показателей более 20% на протяжении суток).
4. Выявление у пациентов с исходными нормальными показателями легочной вентиляции признаков гиперреактивности бронхов (скрытого бронхоспазма) с помощью одной из трех провокационных проб.
5. Наличие биологического маркера - высокого уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе.

Дополнительные диагностические критерии:
1. Наличие в клинической картине симптомов, которые могут быть "малыми эквивалентами" приступа экспираторного удушья:
- немотивированный кашель, часто ночью и после физической нагрузки;
- повторяющиеся ощущения скованности грудной клетки и/или эпизоды свистящего дыхания;
- факт пробуждения ночью от указанных симптомов усиливает критерий.
2. Отягощенный аллергологический анамнез (наличие у больного экземы, сенной лихорадки, поллиноза) или отягощенный семейный анамнез (БА, атопические заболевания у членов семьи больного).

3. Положительные кожные пробы с аллергенами.
4. Повышение в крови больного уровня общего и специфического IgE (реагинов).

Профессиональная БА

Бронхиальная астма, обусловленная профессиональной деятельностью, зачастую не диагностируется. Вследствие постепенного развития профессиональной БА, она часто расценивается как хронический бронхит или ХОБЛ. Это приводит к неправильному лечению или его отсутствию.

Подозрение на профессиональную БА должно возникать при появлении симптомов ринита, кашля и/или свистящих хрипов, особенно у некурящих пациентов. Для установления диагноза требуется систематический сбор информации о рабочем анамнезе и факторах среды на рабочем месте.

Критерии диагностики профессиональной БА:
- четко установленное воздействие известных или предполагаемых сенсибилизирующих агентов, связанное с профессиональной деятельностью;
- отсутствие симптомов БА до приема на работу или отчетливое ухудшение течения БА после приема на работу.

Лабораторная диагностика

Неинвазивное определение маркеров воспаления дыхательных путей

1. Исследование спонтанно продуцируемой или индуцированной ингаляцией гипертонического раствора мокроты на клетки воспаления - эозинофилы или нейтрофилы. Применяется для оценки активности воспаления в дыхательных путях при БА.

2. Определение уровней окиси азота (FeNO) и окиси углерода (FeCO) в выдыхаемом воздухе. У больных БА отмечается повышение уровня FeNO (в отсутствие терапии ингаляционными ГКС) по сравнению с лицами без БА, однако эти результаты неспецифичны для данного заболевания. В проспективных исследованиях значение FeNO для диагностики БА не оценивалось.

3. Кожные пробы с аллергенами - являются основным методом оценки аллергического статуса. Такие пробы обладают высокой чувствительностью, просты в применении и не требуют больших временных затрат. Следует иметь в виду, что неправильное выполнение проб может привести к получению ложноположительных или ложноотрицательных результатов.

4. Определение специфических IgE в сыворотке крови - более дорогостоящий, по сравнению с кожными пробами, метод, который не превосходит их по надежности.
У некоторых пациентов специфические IgE могут выявляться при отсутствии каких-либо симптомов и не играть никакой роли в развитии БА. Таким образом, положительные результаты тестов не обязательно указывают на аллергическую природу заболевания и на связь аллергена с развитием БА.
Наличие воздействия аллергена и его связь с проявлениями БА должны подтверждаться данными анамнеза. Измерение уровня общего IgE в сыворотке крови не является методом диагностики атопии.

Клинические анализы

1. Общий анализ крови: в период обострения отмечаются повышение СОЭ и эозинофилия. Эозинофилия определяется не у всех пациентов и не может служить диагностическим критерием.

2. Общий анализ мокроты:
- большое количество эозинофилов;
- кристаллы Шарко-Лейдена;
- спирали Куршмана (образуются из-за мелких спастических сокращений бронхов);
- нейтральные лейкоциты - у пациентов с инфекционно-зависимой БА в стадии активного воспалительного процесса;
- выделение телец Креола во время приступа.

3. Биохимический анализ крови: изменения носят общий характер. БАК не является основным методом диагностики и назначается для мониторинга состояния пациента в период обострения.

Дифференциальный диагноз

1. Дифференциальная диагностика вариантов БА.

Основные дифференциально-диагностические признаки атопического и инфекционно-зависимого вариантов БА (по Федосееву Г. Б. , 2001)

2. Проводят дифференциальную диагностику БА с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), которая характеризуется более постоянной бронхиальной обструкцией. У больных с ХОБЛ не отмечается типичная для БА спонтанная лабильность симптомов, отсутствует или существенно меньше суточная вариабельность ОФВ1 и ПОС выд, определяется полная необратимость или меньшая обратимость бронхиальной обструкции в пробе с β2-агонистами (прирост ОФВ1 менее 15%).
В мокроте при ХОБЛ преобладают нейтрофилы и макрофаги, а не эозинофилы. У больных с ХОБЛ ниже эффективность бронхолитической терапии, более действенными бронхолитическими средствами являются холинолитики, а не β2-агонисты короткого действия; чаще встречаются легочная гипертензия и признаки хронического легочного сердца.

Некоторые особенности диагностики и дифференциальной диагностики (согласно GINA 2011)

1. У детей в возрасте 5 лет и младше часто встречаются эпизоды свистящих хрипов.

Типы свистящих хрипов в грудной клетке:

1.1 Преходящие ранние хрипы, которые дети часто "перерастают" в первые 3 года жизни. Такие хрипы нередко бывают связаны с недоношенностью детей и курением родителей.

1.2 Персистирующие хрипы с ранним началом (в возрасте до 3 лет). У детей обычно наблюдают повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов, связанные с острыми респираторными вирусными инфекциями. При этом у детей отсутствуют признаки атопии и нет семейного анамнеза атопии (в отличие от детей следующей возрастной группы с поздним началом свистящих хрипов/бронхиальной астмой).
Эпизоды свистящих хрипов, как правило, продолжаются в школьном возрасте и все еще выявляются у значительной части детей в возрасте 12 лет.
Причиной эпизодов появления свистящих хрипов у детей до 2 лет обычно выступает респираторно-синцитиальная вирусная инфекция, у детей 2-5 лет - другие вирусы.

1.3 Хрипы с поздним началом/бронхиальная астма. БА у таких детей часто длится в течение всего детства и продолжается во взрослом возрасте. Для подобных больных характерны атопия в анамнезе (часто проявляющаяся как экзема) и патология дыхательных путей типичная для БА.

При повторных эпизодах свистящих хрипов необходимо исключать другие причины хрипов:

Хронический риносинусит;

Гастроэзофагеальный рефлюкс;

Повторные вирусные инфекции нижних дыхательных путей;

Муковисцидоз;

Бронхолегочная дисплазия;

Туберкулез;

Аспирация инородного тела;
- иммунодефицит;

Синдром первичной цилиарной дискинезии;

Пороки развития, обусловливающие сужение нижних дыхательных путей;
- врожденный порок сердца.

О возможности другого заболевания свидетельствуют появление симптомов в неонатальном периоде (в сочетании с недостаточной прибавкой веса); хрипы, связанные с рвотой, признаками очагового поражения легких или сердечно-сосудистой патологии.

2. Пациенты старше 5 лет и взрослые. Следует проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

Гипервентиляционный синдром и панические атаки;

Обструкция верхних дыхательных путей и аспирация инородных тел;

Другие обструктивные заболевания легких, в особенности ХОБЛ;

Необструктивные заболевания легких (например, диффузные поражения паренхимы легких);

Нереспираторные заболевания (например, левожелудочковая недостаточность).

3. Пожилые пациенты. Следует дифференцировать БА с левожелудочковой недостаточностью. Помимо этого, в пожилом возрасте встречается гиподиагностика БА.

Факторы риска гиподиагностики БА у пожилых пациентов

3.2 Со стороны врача:
- неправильное представление о том, что астма не начинается в пожилом и старческом возрасте;
- трудности исследования функции легких;
- восприятие симптомов астмы, как признаков старения;
- сопутствующие заболевания;
- недооценка одышки из-за снижения физической активности пациента.

Осложнения

Осложнения бронхиальной астмы подразделяют на легочные и внелегочные.

Легочные осложнения : хронический бронхит, гиповентиляционная пневмония, эмфизема легких, пневмосклероз, дыхательная недостаточность, бронхоэктазы, ателектазы, пневмоторакс.

Внелегочные осложнения: "легочное" сердце, сердечная недостаточность, дистрофия миокарда, аритмия; у пациентов с гормонозависимым вариантом БА возможно появление осложнений, связанных с длительным применением системных ГКС.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за рубежом

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Задачи лечения бронхиальной астмы (БА):

Достижение и поддержание контроля над симптомами;

Поддержание нормального уровня активности, включая физические нагрузки;

Поддержание функции легких на нормальном или максимально приближенном к нормальному уровне;

Предупреждение обострений БА;

Предотвращение нежелательных эффектов противоастматических препаратов;

Предупреждение смертей от БА.

Уровни контроля БА (GINA 2006-2011)

1 Исследование функции легких не надежно у детей 5 лет и младше. Периодическая оценка уровня контроля над БА в соответствии с критериями, указанными в таблице, позволит индивидуально подбирать пациенту режим фармакотерапии
2 Каждое обострение требует немедленного пересмотра поддерживающей терапии и оценки ее адекватности
3 По определению, развитие любого обострения говорит о том, что БА не контролируется

Медикаментозная терапия

Лекарственные препараты для лечения БА:

1. Препараты, контролирующие течение заболевания (поддерживающая терапия):
- ингаляционные и системные ГКС;
- антилейкотриеновые средства;
- ингаляционные β2-агонисты длительного действия в комбинации с ингаляционными ГКС;
- теофиллин замедленного высвобождения;
- кромоны и антитела к IgE.
Данные препараты обеспечивают контроль над клиническими проявлениями БА; их принимают ежедневно и длительно. Наиболее эффективными для поддерживающей терапии являются ингаляционные ГКС.

2. Препараты неотложной помощи (для облегчения симптомов):
- ингаляционные β2-агонисты быстрого действия;
- антихолинергические средства;
- теофиллин короткого действия;
- пероральные β2-агонисты короткого действия.
Данные препараты принимают для облегчения симптомов по потребности. Они обладают быстрым действием, устраняют бронхоспазм и купируют его симптомы.

Препараты для лечения БА можно вводить разными путями - ингаляционным, пероральным или инъекционным. Преимущества ингаляционного способа введения:
- доставляет препараты непосредственно в дыхательные пути;
- достигается локально более высокая концентрация лекарственного вещества;
- значительно уменьшается риск системных побочных эффектов.

Для поддерживающей терапии наиболее эффективны ингаляционные ГКС.

Препараты выбора для купирования бронхоспазма и для профилактики бронхоспазма, обусловленного физической нагрузкой, у взрослых и у детей любого возраста - ингаляционные β2-агонисты быстрого действия.

Растущее использование (особенно ежедневное) препаратов неотложной помощи указывает на ухудшение контроля БА и потребность в пересмотре терапии.

Ингаляционные ГКС наиболее эффективны для лечения персистирующей БА:
- уменьшают выраженность симптомов БА;
- улучшают качество жизни и функцию легких;
- уменьшают бронхиальную гиперреактивность;
- угнетают воспаление в дыхательных путях;
- снижают частоту и тяжесть обострений, частоту смертей при БА.

Ингаляционные ГКС не излечивают БА и при их отмене у части больных в течение недель или месяцев наблюдается ухудшение состояния.
Местные нежелательные эффекты ингаляционных ГКС: орофарингеальный кандидоз, дисфония, иногда - кашель из-за раздражения верхних дыхательных путей.
Системные побочные эффекты длительной терапии высокими дозами ингаляционных ГКС: склонность к образованию синяков, угнетение коры надпочечников, снижение минеральной плотности костной ткани.

Рассчитанные эквипотентные суточные дозы ингаляционных ГКС у взрослых (GINA 2011)

*ХФУ - хлорфторуглеродные (фреоновые) ингаляторы
** ГФА - гидрофторалкановые (бесфреоновые) ингаляторы

Рассчитанные эквипотентные суточные дозы ингаляционных ГКС для детей старше 5 лет (GINA 2011)

Антилейкотриеновые препараты: антагонисты рецепторов цистеиниловых лейкотриенов 1-го субтипа (монтелукаст, пранлукаст и зафирлукаст), а также ингибитор 5-липоксигеназы (зилейтон).
Действие:
- слабый и вариабельный бронхорасширяющий эффект;
- уменьшают выраженность симптомов, включая кашель;
- улучшают функцию легких;
- уменьшают активность воспаления в дыхательных путях;
- снижают частоту обострений БА.
Антилейкотриеновые препараты могут применяться как препараты второго ряда для лечения взрослых пациентов с легкой персистирующей БА. На терапию данными препаратами также хорошо отвечают некоторые больные с аспириновой БА.
Антилейкотриеновые препараты хорошо переносятся; побочные эффекты немногочисленны или отсутствуют.

Ингаляционные β2 -агонисты длительного действия : формотерол, салметерол.
Не должны использоваться в качестве монотерапии БА, поскольку данные о том, что эти препараты угнетают воспаление при БА отсутствуют.
Данные препараты наиболее эффективны в комбинации с ингаляционными ГКС. Комбинированная терапия предпочтительна при лечении пациентов, у которых применение средних доз ингаляционных ГКС не позволяет достигнуть контроля над БА.
При регулярном применении β2-агонистов возможно развитие относительной рефрактерности к ним (это относится к препаратам и короткого, и длительного действия).
Терапия ингаляционными β2-агонистами длительного действия характеризуется меньшей частотой системных нежелательных эффектов (таких как стимуляция сердечно-сосудистой системы, тремор скелетных мышц и гипокалиемия) по сравнению с пероральными β2-агонистами длительного действия.

Пероральные β2-агонисты длительного действия: лекарственные формы сальбутамола, тербуталина и бамбутерола (пролекарство, которое в организме превращается в тербуталин) с замедленным высвобождением.
Используются в редких случаях при потребности в дополнительном бронхорасширяющем действии.
Нежелательные эффекты: стимуляция сердечнососудистой системы (тахикардия), тревога и тремор скелетных мышц. Нежелательные сердечно-сосудистые реакции могут возникать и при применении пероральных β2-агонистов в комбинации с теофиллином.

Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия: сальбутамол, тербуталин, фенотерол, левалбутерол ГФА, репротерол и пирбутерол. Благодаря быстрому началу действия формотерол (β2-агонист длительного действия) также может применяться для облегчения симптомов БА, но только у блольных, получающих регулярную поддерживающую терапию ингаляционными ГКС.
Ингаляционные β2-агонисты быстрого действия относятся к средствам неотложной помощи и являются препаратами выбора для купирования бронхоспазма при обострении БА, а также для профилактики бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой. Должны применяться только по потребности, с наименьшими возможными дозами и кратностью ингаляций.
Растущее, особенно ежедневное, применение данных препаратов свидетельствует о потере контроля над БА и необходимости пересмотра терапии. При отсутствии быстрого и стабильного улучшения после ингаляции β2-агониста во время обострения БА также следует продолжить наблюдение за пациентом и, возможно, назначить ему короткий курс терапии пероральными ГКС.
Использование пероральных β2-агонистов в стандартных дозах сопровождается более выраженными, чем при использовании ингаляционных форм, нежелательными системными эффектами (тремор, тахикардия).

Пероральные β2-агонисты короткого действия (относятся к средствам неотложной помощи) могут назначаться лишь немногим пациентам, которые не способны принимать ингаляционные препараты. Побочные действия наблюдаются более часто.

Теофиллин является бронхолитиком и при назначении в низких дозах обладает небольшим противовоспалительным эффектом и увеличивает сопротивляемость.
Теофиллин выпускается в виде лекарственных форм с замедленным высвобождением, которые можно принимать один или два раза в сутки.
Согласно имеющимся данным, теофиллин замедленного высвобождения имеет незначительную эффективность в качестве первого препарата для поддерживающего лечения бронхиальной БА.
Добавление теофиллина может улучшать результаты лечения пациентов, у которых монотерапия ингаляционными ГКС не позволяет достигнуть контроля над БА.
Показана эффективность теофиллина в качестве монотерапии и терапии, назначаемой в дополнение к ингаляционным или пероральным ГКС, у детей в возрасте старше 5 лет.
При применении теофиллина (в особенности в высоких дозах - 10 мг/кг веса в сутки или более) возможны значительные побочные эффекты (обычно уменьшаются или исчезают при длительном применении).
Нежелательные эффекты теофиллина:
- тошнота и рвота - наиболее частые побочные эффекты в начале применения;
- нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта;
- жидкий стул;
- нарушения ритма сердца;
- судороги;
- смерть.

Кромогликат натрия и недокромил​ натрия (кромоны) имеют ограниченное значение в длительной терапии БА у взрослых. Известны примеры благоприятного действия этих препаратов при легкой персистирующей БА и бронхоспазме, вызванном физической нагрузкой.
Кромоны обладают слабым противовоспалительным действием и менее эффективны по сравнению с низкими дозами ингаляционных ГКС. Побочные эффекты (кашель после ингаляции и боли в горле) наблюдаются редко.

Анти-IgE (омализумаб) применяются у пациентов с повышенным уровнем IgE в сыворотке. Показаны при тяжелой аллергической БА, контроль над которой не достигается с помощью ингаляционных ГКС.
У небольшого числа пациентов наблюдалось появление фонового заболевания (синдром Черджа-Стросс) при прекращении приема ГКС, обусловленном лечением анти-IgE.

Системные ГКС при тяжелой неконтролируемой БА показаны в виде длительной терапии пероральными препаратами (рекомендовано применение в течение более длительного периода, чем при обычном двухнедельном курсе интенсивной терапии системными ГКС - стандартно от 40 до 50 мг преднизолона в сутки).
Длительность применения системных ГКС ограничивается риском развития серьезных нежелательных эффектов (остеопороз, артериальная гипертония, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, ожирение, сахарный диабет, катаракта, глаукома, мышечная слабость, стрии и склонность к образованию синяков вследствие истончения кожи). Пациентам, длительно принимающим любые формы системных ГКС, требуется назначение препаратов для профилактики остеопороза.

Пероральные противоаллергические препараты (траниласт, репиринаст, тазаноласт, пемироласт, озагрел, целатродаст, амлексанокс и ибудиласт) - предлагаются для лечения легкой и среднетяжелой аллергической БА в некоторых странах.

Антихолинергические препараты - ипратропия бромид и окситропия бромид.
Ингаляционный ипратропия бромид менее эффективен, чем ингаляционные β2-агонисты быстрого действия.
Ингаляционные антихолинергические средства не рекомендованы для длительного лечения БА у детей.

Комплексная лечебная программа БА (согласно GINA) включает:

Обучение пациентов;
- клинический и функциональный мониторинг;
- элиминацию причинных факторов;
- разработку плана длительной терапии;
- профилактику обострений и составление плана их лечения;
- динамическое наблюдение.

Варианты медикаментозной терапии

Лечение при БА, как правило, пожизненное. Следует иметь в виду, что медикаментозная терапия не заменяет меры по предотвращению контакта больного с аллергенами и ирритантами. Подход к лечению пациента обуславливается его состоянием и целью, стоящей на данный момент перед врачом.

На практике необходимо разграничивать следующие варианты терапии:

1. Купирование приступа - осуществляется с помощью бронхолитиков, которые могут применяться самим пациентом ситуационно (например, при нетяжелых нарушениях дыхания - сальбутамол в виде дозированного аэрозольного устройства) или медицинским персоналом через небулайзер (при тяжелых расстройствах дыхательной функции).

Базисная противорецидивная терапия: поддерживающая доза противовоспалительных препаратов (наиболее эффективны - ингаляционные глюкокортикоиды).

3. Базисная противорецидивная терапия.

4. Лечение астматического статуса - проводится с использованием высоких доз системных глюкокортикоидоввнутривенно (СГК) и бронхолитиков при коррекции кислотно-основного обмена и газового состава крови с помощью медикаментозных и немедикаментозных средств.

Длительная поддерживающая терапия БА :

1. Оценка уровня контроля над БА.
2. Лечение, направленное на достижение контроля.
3. Мониторирование с целью поддержания контроля.

Лечение, направленное на достижение контроля, осуществляется согласно ступенчатой терапии, где каждая ступень включает варианты терапии, которые могут служить альтернативами при выборе поддерживающей терапии БА. Эффективность терапии возрастает от ступени 1 к ступени 5.

Ступень 1
Включает применение препаратов неотложной помощи по потребности.
Предназначена только для пациентов, не получавших поддерживающей терапии и эпизодически испытывающих кратковременные (до нескольких часов) симптомы БА в дневное время. При более частом появлении симптомов или эпизодическом ухудшении состояния пациентам показана регулярная поддерживающая терапия (см. ступень 2 или выше) в дополнение к препаратам неотложной помощи по потребности.

Рекомендуемые на ступени 1 препараты неотложной помощи: ингаляционные β2-агонисты быстрого действия.
Альтернативные препараты: ингаляционные антихолинергические препараты, пероральные β2-агонисты короткого действия или теофиллин короткого действия.

Ступень 2
Препарат неотложной помощи + один препарат для контроля течения заболевания.
Препараты, рекомендуемые в качестве начальной поддерживающей терапии БА у больных любого возраста на ступени 2: ингаляционные ГКС в низкой дозе.
Альтернативные средства для контроля БА: антилейкотриеновые препараты.

Ступень 3

3.1. Препарат неотложной помощи + один или два препарата для контроля течения заболевания.
На ступени 3 детям, подросткам и взрослым рекомендуется: комбинация низкой дозы ингаляционных ГКС с ингаляционным β2-агонистом длительного действия. Прием осуществляется с помощью одного ингалятора с фиксированной комбинацией или с помощью разных ингаляторов.
Если контроль над БА не был достигнут через 3-4 месяца терапии - показано увеличение дозы ингаляционных ГКС.

3.2. Другой вариант лечения взрослых и детей (единственный рекомендуемый при ведении детей) - увеличение доз ингаляционных ГКС до средних доз.

3.3. Вариант терапии на ступени 3: комбинация ингаляционных ГКС в низкой дозе с антилейкотриеновым препаратом. Вместо антилейкотриенового препарата возможно назначение низкой дозы теофиллина замедленного высвобождения (данные варианты полностью не исследованы у детей в возрасте 5 лет и младше).

Ступень 4
Препарат неотложной помощи + два или более препаратов для контроля течения заболевания.
Выбор препаратов на ступени 4 зависит от предшествующих назначений на ступенях 2 и 3.
Предпочтительный вариант: комбинация ингаляционных ГКС в средней или высокой дозе с ингаляционным β2-агонистом длительного действия.

Если контроль над БА не достигается с помощью комбинации ингаляционных ГКС в средней дозе и β2-агониста и/или третьего препарата для поддерживающей терапии (например, антилейкотриенового препарата или теофиллина замедленного высвобождения), рекомендовано применение высоких доз ингаляционных ГКС, но только в качестве пробной терапии длительностью 3-6 месяца.
При длительном применении высоких доз ингаляционных ГКС повышается риск развития побочных эффектов.

При применении средних или высоких доз ингаляционных ГКС, следует назначать препараты 2 раза в сутки (для большинства препаратов). Будесонид более эффективен при увеличении кратности назначения до 4 раза в сутки.

Увеличивает эффект лечения добавление β2-агониста длительного действия к средним и низким дозам ингаляционных ГКС, а также добавление антилейкотриеновых препаратов (меньше в сравнении с β2-агонистом длительного действия).
Может повышать эффективность терапии и добавление низких доз теофиллина замедленного высвобождения к ингаляционным ГКС в средних и низких дозах и β2-агониста длительного действия.

Ступень 5
Препарат неотложной помощи + дополнительные варианты применения средств для контроля течения заболевания.
Добавление перорального ГКС к другим препаратам поддерживающей терапии может увеличивать эффект лечения, однако сопровождается тяжелыми нежелательными явлениями. В связи с этим данный вариант рассматривается только у больных с тяжелой неконтролируемой БА на фоне терапии, соответствующей ступени 4, при наличии у пациента ежедневных симптомов, ограничивающих активность, и частых обострений.

Назначение anti-IgE в дополнение к другим препаратам поддерживающей терапии улучшает контроль над аллергической БА, если он не достигается на фоне лечения комбинациями других препаратов поддерживающей терапии, которые включают высокие дозы ингаляционных или пероральных ГКС.

Курс антибактериальной терапии показан при наличии гнойной мокроты, высоком лейкоцитозе, ускоренном СОЭ. С учетом антибиотикограмм назначают:
- спирамицин 3000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней;
- амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг х 2 раза, 7 дней;
- кларитромицин 250 мг х 2 раза, 5-7 дней;
- цефтриаксон 1,0 х 1 раз, 5 дней;
- метронидазол 100 мл в/в капельно.

Прогноз

Прогноз благоприятный при регулярном диспансерном наблюдении (не реже 2 раз в год) и рационально подобранном лечении.
Летальный исход может быть связан с тяжелыми инфекционными осложнениями, прогрессирующей легочно-сердечной недостаточностью у больных легочным сердцем, несвоевременной и нерациональной терапией.

Следует иметь в виду следующие моменты:
- при наличии бронхиальной астмы (БА) любой степени тяжести прогрессирование нарушений функций бронхолегочной системы происходит быстрее, чем у здоровых людей;

При легком течении заболевания и адекватной терапии прогноз достаточно благоприятный;
- при отсутствии своевременной терапии заболевание может перейти в более тяжелую форму;

При тяжелой и средней степенях тяжести БА прогноз зависит от адекватности лечения и наличия осложнений;
- сопутствующая патология может ухудшить прогноз заболевания.

Х арактер заболевания и отдаленный прогноз зависят от возраста больного на момент возникновения заболевания.

При БА, начавшейся в детском возрасте, отдаленный прогноз благоприятен. Как правило, к пубертатному периоду дети "перерастают" астму, но у них сохраняются нарушения легочной функции, бронхиальная гиперреактивность, отклонения в иммунном статусе.
При БА, начавшейся в подростковом возрасте, возможно неблагоприятное течение заболевания.
При БА, начавшейся в зрелом и пожилом возрасте, характер развития и прогноз заболевания более предсказуем.
Тяжесть течения зависит от формы заболевания:
- аллергическая астма протекает легче и прогностически более благоприятна;
- "пыльцевая" астма, как правило, имеет более легкое течение по сравнению с "пылевой";
- у заболевших в пожилом возрасте отмечается первично тяжелое течение, особенно у больных с аспириновой БА.

БА - хроническое, медленно прогрессирующее заболевание. При условии адекватной терапии, симптомы БА могут быть устранены, однако лечение не оказывает влияния на причину их возникновения. Периоды ремиссии могут продолжаться в течение нескольких лет.

Госпитализация

Показания к госпитализации:
- тяжелый приступ бронхиальной астмы;

Нет быстрого ответа на бронхорасширяющие препараты и эффект сохраняется менее 3-х часов;
- нет улучшения в течение 2-6 часов после начала оральной терапии кортикостероидами;
- наблюдается дальнейшее ухудшение - нарастание дыхательной и легочно-сердечной недостаточности, "немое легкое".

Больные из группы высокого риска смерти:
- имеющие в анамнезе состояния, близкие к летальному;
- требующие интубации, искусственной вентиляции, что приводит к возрастанию риска интубаций при последующих обострениях;
- у которых за последний год уже была госпитализация или обращение за неотложной помощью на фоне бронхиальной астмы;
- принимающие или недавно прекратившие применение пероральных глюкокортикостероидов ;
- употребляющие ингаляционные β2-агонисты быстрого действия в избыточном количестве, особенно более одной упаковки сальбутамола (или эквивалента) в месяц;
- с психическими заболеваниями, психологическими проблемами в анамнезе, включая злоупотребление седативными препаратами;
- плохо соблюдающие план лечения бронхиальной астмы.

Профилактика

Профилактические меры при бронхиальной астме (БА) зависят от состояния пациента. При необходимости возможно усиление или ослабле-ние активности лечения.

Контроль астмы следует начинать с досконального изучения причин заболевания, поскольку значительное влияние на ход заболевания зачастую могут оказать самые простые меры (избавить больного от клинических проявлений атопического варианта БА возможно, выявив причинный фактор и устранив контакт с ним в последующем).

Пациенты должны быть обучены грамотному приему препаратов и правильному использованию приспособлений для введения препаратов и пикфлоуметров для контроля пиковой скорости выдоха (ПСВ).

Пациент должен уметь:
- контролировать ПСВ;
- понимать разницу между препаратами базисной и симпто-матической терапии;
- избегать триггеров астмы;
- определять признаки ухудшения заболевания и самостоятельно купировать приступы, а также своевременно обращаться за медицинской помощью для купирования тяжелых приступов.
Контроль БА в течение длительного периода требует письменного плана лечения (алгоритма действий пациента).

Перечень профилактических мер:

Прекращение контакта с причинно-зависимыми аллергенами;
- прекращение контакта с неспецифическими раздражающими факторами внешней среды (табачный дым, выхлопные газы и др.);
- исключение профессиональной вредности;
- при аспириновой форме БА - отказ от применения аспирина и и других НПВП, а также соблюдение специфической диеты и других ограничений;
- отказ от приема бета-адреноблокаторов вне зависимости от формы БА;
- адекватное применение любых лекарственных средств;
- своевременное лечение очагов инфекции, нейроэндокринных нарушений и других сопутствующих заболеваний;
- своевременная и адекватная терапия БА и других аллергических заболеваний;
- своевременное проведение вакцинации от гриппа, профилактика респираторных вирусных инфекций;
- проведение лечебных и диагностических мероприятий с использованием аллергенов только в специализированных стационарах и кабинетах под наблюдением аллерголога;
- проведение премедикации перед инвазивными методами обследования и оперативными вмешательствами - парентеральное введение лекарственных средств: ГКС (дексаметозона, преднизолона), метилксантинов (аминофиллина) за 20-30 минут до проведения процедуры. Доза должна быть определена с учетом возраста, массы тела, степени тяжести БА и объема вмешательства. Перед проведением подобного вмешательства показана консультация аллерголога.

Информация

Источники и литература

1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011 г.)/ под ред. Белевского А.С., М.: Российское респираторное общество, 2012
2. Российский терапевтический справочник /под редакцией акад.РАМН Чучалина А.Г., 2007
   1. стр 337-341
3. http://www.medkursor.ru/biblioteka/help/u/6147.html
4. http://lekmed.ru
5. http://pulmonolog.com

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.