Международни насоки за лечение на ревматоиден артрит. Насоки за ревматоиден артрит Клинични указания за диагностика на ревматоиден артрит

RCHRH (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2013 г.

Ревматоиден артрит, неуточнен (M06.9)

Ревматология

Главна информация

Кратко описание

Приема се в протокола от заседанието
Експертна комисия по развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан
No 23 от 12.12.2013г

Ревматоиден артрит (RA)- автоимунно ревматично заболяване с неизвестна етиология, характеризиращо се с хроничен ерозивен артрит (синовит) и системно увреждане на вътрешните органи.

I. ВЪВЕДЕНА ЧАСТ

Име на протокола:Ревматоиден артрит
Код на протокола:

Кодове по МКБ-10:
M05Серопозитивен ревматоиден артрит;
M06Други ревматоиден артрит;
M05.0Синдром на Felty;
M05.1Ревматоидно белодробно заболяване;
M05.2Ревматоиден васкулит;
M05.3Ревматоиден артрит, включващ други органи и системи;
M06.0Серонегативен ревматоиден артрит;
M06.1Болест на Стил при възрастни;
M06.9Ревматоиден артрит неуточнен.

Съкращения, използвани в протокола:
APP - Асоциация на ревматолозите на Русия
ACCP - антитела към цикличен цитрулизиран пептид
DMARDs - основни противовъзпалителни лекарства
ВАШИЯТ - Визуална аналогова скала
GIBP - генетично модифицирани биологични препарати
НА - глюкокортикоиди
Стомашно -чревен тракт - стомашно -чревен тракт
ППБ - полово предавани болести
ПП - лекарства
МТ - метотрексат
ЯМР - Ядрено -магнитен резонанс
НСПВС-нестероидни противовъзпалителни средства
NEO - Общо здраве
RA - ревматоиден артрит
RF - ревматоиден фактор
CRP - С -реактивен протеин
Ултразвук - ултразвуково изследване
FC - функционален клас
NPV - брой подути стави
COX - циклооксигеназа
FGDS - фиброгастродуоденоскопия
ЕКГ - електрокардиограма
ECHO KG - ехокардиограма

Дата на разработване на протокола: 2013 г.
Категория пациенти:пациенти с RA
Потребители на протокол:ревматолози, терапевти, общопрактикуващи лекари.

Класификация

Клинична класификация

Работна класификация на ревматоиден артрит (APP, 2007)

Основната диагноза:
1. Серопозитивен ревматоиден артрит (M05.8).
2. Серонегативен ревматоиден артрит (М06.0).

Специални клинични форми на ревматоиден артрит
1. Синдром на Felty (M05.0);
2. Болест на Стил на възрастни (M06.1).
3. Вероятен ревматоиден артрит (М05.9, М06.4, М06.9).

Клиничен стадий:
1. Много ранен етап: продължителност на заболяването<6 мес..
2. Ранен стадий: продължителност на заболяването 6 месеца - 1 година.
3. Напреднал стадий: продължителност на заболяването> 1 година при наличие на типични симптоми на RA.
4. Късен стадий: продължителността на заболяването е 2 или повече години + тежко разрушаване на малки (III-IV рентгенови етапи) и големи стави, наличие на усложнения.

Степента на активност на заболяването:
1,0 - ремисия (DAS28<2,6).
2. Ниска (DAS28 = 2.6-3.2).
3. II - средна (DAS28 = 3,3-5,1).
4. III - висока (DAS28> 5.1).

Извънставни (системни) признаци:
1. Ревматоидни възли.
2. Кожен васкулит (некротизиращ улцерозен васкулит, инфаркт на нокътното легло, дигитален артериит, жив ангиит).
3. Невропатия (мононеврит, полиневропатия).
4. Плеврит (сух, излив), перикардит (сух, излив).
5. Синдром на Sjogren.
6. Увреждане на очите (склерит, еписклерит, ретинален васкулит).

Инструментални характеристики.
Наличието или отсъствието на ерозия [според рентгенова снимка, ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), ултразвук (ултразвук)]:
- неерозивен;
- ерозивен.

Рентгенов етап (според Steinbroker):
I - периартикуларна остеопороза;
II - периартикуларна остеопороза + стесняване на ставното пространство, може да има единични ерозии;
III - признаци на предишния етап + множествена ерозия + сублуксация в ставите;
IV - признаци на предишния етап + костна анкилоза.

Допълнителни имунологични характеристики - антитела към цикличен цитрулизиран пептид (ACCP):
1. Анти - CCP - присъства (+).
2. Анти - CCP - отсъства ( -).

Функционален клас (FC):
I клас-възможностите за самообслужване се запазват изцяло, като се занимават с непрофесионални и професионални дейности.
II клас-възможностите за самообслужване се запазват, професията е непрофесионална, възможностите за занимание с професионална дейност са ограничени.
III клас-възможностите за самообслужване се запазват, възможностите за извършване на непрофесионални и професионални дейности са ограничени.
IV клас-възможностите за самообслужване се ограничават до извършване на непрофесионални и професионални дейности.

Усложнения:
1. Вторична системна амилоидоза.
2. Вторичен остеоартрит
3. Остеопороза (системна)
4. Остеонекроза
5. Тунелни синдроми (синдром на карпалния тунел, компресионни синдроми на лакътните и тибиалните нерви).
6. Сублуксация на атланто-аксиалната става, вкл. с миелопатия, нестабилност на шийния отдел на гръбначния стълб
7. Атеросклероза

Коментари (1)

Към заглавието „Основна диагноза“.Серопозитивността и серонегативността се определят от теста за ревматоиден фактор (RF), който трябва да се извърши с помощта на надежден количествен или полуколичествен тест (латексов тест, ензимен имуноанализ, имунонефелометричен метод),

Към заглавието „Дейност на болестта“.Оценката на активността в съответствие със съвременните изисквания се извършва с помощта на индекса - DAS28, който оценява болката и подуването на 28 стави: DAS 28 = 0,56. √ (CHBS) + 0,28. √ (NPV) + 0.70 .Ln (ESR) +0.014 OOSZ, където ChBS е броят на болезнените стави от 28; NPV е броят на подутите стави; Ln - естествен логаритъм; VASD е общото здравословно състояние или общата оценка на активността на заболяването според мнението на пациента според визуалната аналогова скала (VAS).
Стойността на DAS28> 5,1 съответства на висока болестна активност; DAS<3,2 - умеренной/ низкой активности; значение DAS< 2,6 - соответствует ремиссии. Вычисление DAS 28 проводить с помощью специальных калькуляторов.

Към заглавието „Инструментални характеристики“.
Модифицирани етапи на RA от Steinbroker:
Етап I.- периартикуларна остеопороза, единично малко кистозно просветление на костната тъкан (кисти) в субхондралната част на ставната повърхност на костта;
Етап 2А -периартикуларна остеопороза, множество кисти, стесняване на ставните пространства;
Етап 2В -симптоми на етап 2А с различна тежест и единична ерозия на ставните повърхности (5 или по -малко ерозии);
Етап 3 -различна степен на тежест, симптоми на етап 2А и множество ерозии (6 или повече ерозии), сублуксация и дислокация на ставите;
Етап 4 -симптоми на стадий 3 и анкилоза на ставите.
Обратно към заглавието „Функционален клас“.Описание на характеристиките. Грижа за себе си - обличане, хранене, подстригване и др. Непрофесионалните дейности - творчество и / или отдих и професионални дейности - работа, учене, домакинство - са желателни за пациента, специфични за пола и възрастта.

Опции за потока:
По естеството на прогресията на ставно разрушаване и извънставни (системни) прояви, ходът на RA е променлив:
- Дългосрочна спонтанна клинична ремисия (< 10%).
-Интермитентно протичане (15-30%): периодична пълна или частична ремисия (спонтанна или предизвикана от лечение), редуваща се с обостряне с включване на незасегнати преди това стави в процеса.
-Прогресивен ход (60-75%): увеличаване на разрушаването на ставите, увреждане на нови стави, развитие на извънставни (системни) прояви.
-Бързо прогресиращ ход (10-20%): постоянно висока активност на заболяването, тежки извънставни (системни) прояви.

Специални клинични форми
- синдром на Felty - симптомен комплекс, включващ тежки разрушителни увреждания на ставите с персистираща левкопения с неутропения, тромбоцитопения, спленомегалия; системни извънставни прояви (ревматоидни възли, полиневропатия, хронични трофични язви на краката, белодробна фиброза, синдром на Sjogren), висок риск от инфекциозни и възпалителни усложнения.
- Болестта на Adult Still е своеобразна форма на RA, характеризираща се с тежък, бързо прогресиращ ставен синдром в комбинация с генерализирана лимфаденопатия, макулопапуларен обрив, висока лабораторна активност, значителна загуба на тегло, продължителна ремитираща, интермитентна или септична треска, серонегативност според RF и ANF.

Диагностика

II. МЕТОДИ, ПОДХОДИ И ПРОЦЕДУРИ НА ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки преди планирана хоспитализация

Лабораторни изследвания:
1. Пълна кръвна картина
2. Общ анализ на урината
3. Микрореакция
4. Анализ на изпражнения за скрита кръв
5. Активност на чернодробните ензими (ALT, AST)
6. Съдържание на креатинин, урея, общ протеин, глюкоза, билирубин, холестерол
7. Съдържание на С-реактивен протеин (CRP), ревматоиден фактор
8. Антитела към цикличен цитрулизиран пептид (ACCP)
9. При първоначалното установяване на диагнозата - ИФА за ППБ (хламидия, гонорея, трихомонада), с положителен резултат, е необходима предварителна саниране на огнището на инфекцията преди хоспитализация

Инструментален преглед:
1. Рентгенография на ОГК; FLG; ЕКГ
2. Рентген на ръцете - годишно
3. Рентгенова снимка на тазовите кости (откриване на асептична некроза на главата на бедрената кост) и други стави - по показания
4. FGDS
5. Ултразвук на коремните органи

Списък на допълнителни диагностични мерки (според показанията):
1. Маркери на вируси на хепатит В, С и ХИВ
2. Ежедневна протеинурия;
3. ECHO-KG
4. Биопсия за амилоидоза
5. КТ на гръдния сегмент

Списъкът на основните диагностични мерки в болницата
1. KLA разгърнати с тромбоцити
2. Коагулограма
3. CRP, RF, ACCP, протеинови фракции, креатинин, триглицериди, липопротеини, ALT, AST, тимолов тест
4. EchoCG
5. Ултразвук на коремната кухина и бъбреците
6. R-графика на четки

Списъкът на допълнителните диагностични мерки в болницата:
1. FGDS според показанията
2. R -графия на тазовите кости и други стави - по показания
3. R ​​-графика на ОГК - по показания
4. Анализ на урина според Нечипоренко - според показанията
5. Денситометрия според показанията
6. Определяне на Са, алкална фосфатаза
7. Изпражнения за окултна кръв
8. Ултразвук на ставите - по показания
9. Консултация на тесни специалисти - по показания
10. Анализ на синовиалната течност

Диагностични критерии за RA.

За да постави диагноза RA, ревматологът трябва да използва критериите на Американската лига по ревматология (1997).

Критерии на Американската лига по ревматология (1997).
Сутрешна скованост - скованост сутрин в областта на ставите или периартикуларните тъкани, продължаваща най -малко 1 час, съществуваща в продължение на 6 седмици.
Артрит в 3 или повече стави - подуване на периартикуларните меки тъкани или течност в ставната кухина, както е установено от лекар в поне 3 стави.
Ръчният артрит е подуване на поне една от следните групи стави: китката, метатарзофаланговите и проксималните междуфалангови стави.
Симетричният артрит е двустранна лезия на ставите (метакарпофалангеална, проксимална междуфалангова, метатарзофалангеална).
Ревматоидни възли - подкожни възли (установени от лекар), локализирани главно върху изпъкнали части на тялото, екстензорни повърхности или в периартикуларни области (на екстензорната повърхност на предмишницата, близо до лакътната става, в областта на други стави) .
RF - откриване на повишени серумни титри по всеки стандартизиран метод.
Рентгенологични промени, характерни за RA: ерозия или периартикуларна остеопороза, декалцификация на костта (кисти), локализирани в китките, ставите на ръцете и са най -изразени при клинично засегнати стави.
Диагнозата РА се поставя, ако са налице поне 4 от 7 критерия, а критерии 1 до 4 трябва да се поддържат поне 6 седмици.
За новите диагностични критерии бяха избрани четири групи параметри и всеки параметър, въз основа на многовариантния статичен анализ, получи точкова тежест, с общо 6 или повече точки, се установява определена диагноза на RA.
Необходимо е да се събере информация за съпътстваща патология, предишна терапия и наличие на лоши навици.

Оплаквания и анамнеза
Опции за стартиране
Характерно е разнообразие от възможности за появата на болестта. В повечето случаи заболяването започва с полиартрит, по-рядко проявите на артрит могат да бъдат умерено изразени и артралгия, сутрешна скованост в ставите, влошаване на общото състояние, слабост, загуба на тегло, ниска температура, лимфаденопатия, която може предхождат клинично изразено увреждане на ставите, преобладават.

Симетричен полиартрит с постепенно(за няколко месеца) увеличаване на болката и сковаността, главно в малките стави на ръцете (в половината от случаите).

Остър полиартритс преобладаваща лезия на ставите на ръцете и краката, изразена сутрешна скованост (обикновено придружена от ранната поява на RF в кръвта).

Моно-, олигоартрит на колянните или раменните стави споследващо бързо включване в процеса на малки стави на ръцете и краката.

Остър моноартрит на големи стави,наподобяващ септичен или микрокристален артрит.

Остър олиго- или полиартрит стежки системни явления (фебрилна треска, лимфаденопатия, хепатоспленомегалия) се наблюдават по -често при млади пациенти (напомнящи болестта на Still при възрастни).

"Палиндромичен ревматизъм":множество повтарящи се пристъпи на остър симетричен полиартрит на ставите на ръцете, по -рядко на колянните и лакътните стави; траят няколко часа или дни и завършват с пълно възстановяване.

Рецидивиращ бурсит и теносиновит,особено често в областта на ставите на китката.

Остър полиартритпри възрастни хора: множество лезии на малки и големи стави, силна болка, дифузен оток и ограничена подвижност. Получава името "RSPE-синдром" (Ремитиращ серонегативен симетричен синовит с оток на питинг-ремитиращ серонегативен симетричен синовит с "оток, подобен на възглавница").

Генерализирана миалгия: скованост, депресия, синдром на двустранния карпален тунел, загуба на тегло (обикновено се развива в напреднала възраст и прилича на ревматична полимиалгия); характерните клинични признаци на RA се развиват по -късно.

Физическо изследване

Увреждане на ставите
Най -характерните прояви в началото на заболяването:
- болка (при палпация и движение) и подуване (свързано с излив в ставната кухина) на засегнатите стави;
- отслабване на силата на компресия на ръката;
- сутрешна скованост в ставите (продължителността зависи от тежестта на синовит);
- ревматоидни възли (рядко).

Най -характерните прояви в напредналия и крайния стадий на заболяването:
- Четки: улнарно отклонение на метакарпофалангеалните стави, обикновено се развива след 1-5 години от началото на заболяването; увреждане на пръстите на ръцете от тип "бутониера" (огъване в проксималните междуфалангови стави) или "лебедова шия" (преразтягане в проксималните междуфалангови стави); деформация на ръката като "лорнет".
- Коленни стави:флексия и халюкс валгус, киста на Бейкър.
- Крака: сублуксация на главите на метатарзофалангеалните стави, странично отклонение, деформация на палеца.
- Шийни прешлени: сублуксация в областта на атлантоаксиалната става, понякога усложнена от компресия на гръбначния мозък или гръбначната артерия.
- Крикоидно-страшна става: грубост на гласа, задух, дисфагия, повтарящ се бронхит.
- Лигаментен апарат и синовиални торбички: тендосиновит в областта на китката и ръката; бурсит, по -често в областта на лакътната става; синовиална киста на гърба на колянната става (киста на Бейкър).

Извънставни прояви
Понякога те могат да преобладават в клиничната картина:
- Конституционни симптоми: генерализирана слабост, неразположение, загуба на тегло (до кахексия), субфебрилна треска.
- Сърдечно -съдовата система: перикардит, васкулит, грануломатозни сърдечни клапи (много редки), ранно развитие на атеросклероза.
- Бели дробове:плеврит, интерстициално белодробно заболяване, облитериращ бронхиолит, ревматоидни възли в белите дробове (синдром на Каплан).
- Кожа:ревматоидни възли, удебеляване и хипотрофия на кожата; дигитален артерит (рядко с развитие на гангрена на пръстите), микроинфаркти в областта на нокътното легло, жива мрежа.
- Нервна система:компресионна невропатия, симетрична сензорно-моторна невропатия, множествен мононеврит (васкулит), цервикален миелит.
- Мускули:генерализирана амиотрофия.
- Очи:сух кератоконюнктивит, еписклерит, склерит, склеромалация, периферна язвена кератопатия.
- Бъбреци:амилоидоза, васкулит, нефрит (рядко).
- Кръвна система: анемия, тромбоцитоза, неутропения.

Сърдечно -съдовите и тежки инфекциозни усложнения са рискови фактори за лоша прогноза.

Лабораторни изследвания
Цели на лабораторното изследване
- потвърждение на диагнозата;
- изключване на други заболявания;
- оценка на болестната активност;
- оценка на прогнозата;
- оценка на ефективността на терапията;
- идентифициране на усложнения (както самото заболяване, така и страничните ефекти от терапията).

Клинично значение на лабораторните тестове
Общ анализ на кръвта:
- левкоцитоза / тромбоцитоза / еозинофилия - тежък ход на РА с извънставни (системни) прояви; се комбинират с високи титли на Руската федерация; може да бъде свързано с лечение с НА.
- персистираща неутропения - изключва синдрома на Felty.
- анемия (Hb< 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) - активность заболевания; исключить желудочное или кишечное кровотечение.
- повишена СУЕ и СРБ - диференциална диагноза на РА от невъзпалителни заболявания на ставите; оценка на активността на възпалението, ефективността на терапията; прогнозиране на риска от прогресиране на ставно разрушаване.

Биохимични изследвания:
- намаляване на албумина корелира с тежестта на заболяването.
- повишаването на креатинина често е свързано с нефротоксичност на НСПВС и / или DMARDs.
- повишаване на нивото на чернодробните ензими - активността на заболяването; хепатотоксичност на НСПВС и DMARDs; увреждане на черния дроб, свързано с пренасянето на вируси на хепатит В и С
- хипергликемия - глюкокортикоидна терапия.
- дислипидемия - глюкокортикоидна терапия; активността на възпалението (намаляване на концентрацията на липопротеинов холестерол с висока плътност, увеличаване на концентрацията на липопротеинов холестерол с ниска плътност).

Имунологично изследване:
- увеличаване на RF титрите (70-90% от пациентите), високите титри корелират с тежестта, прогресията на разрушаване на ставите и развитието на системни прояви;
- увеличаване на анти -CCP титрите - по -"специфичен" маркер на RA от RF;
- Увеличение на титрите на ANF (30-40% от пациентите) - при тежка РА;
- HLA -DR4 (алел DRB1 * 0401) - маркер за тежък RA и лоша прогноза.

В синовиалната течност при RA се наблюдава намаляване на вискозитета, хлабав муцинов съсирек, левкоцитоза (повече от 6x109 / l); неутрофилия (25-90%).

Възпалителният тип се определя в плевралната течност: протеин> 3 g / l, глюкоза<5 ммоль/л, лактатдегидрогеназа >1000 U / ml, рН 7,0; RF титри> 1: 320, редуциран комплемент; цитоза - клетки 5000 mm3 (лимфоцити, неутрофили, еозинофили).

Инструментални изследвания
Рентгеново изследване на ставите:
Потвърждаване на диагнозата RA, етап и оценка на прогресията на разрушаване на ставите на ръцете и краката.
Не се наблюдават промени в други стави, характерни за RA (поне в ранните стадии на заболяването).

Рентгенография на гръдния кошпоказани за откриване на ревматоидни лезии на дихателната система и съпътстващи белодробни лезии (ХОББ туберкулоза и др.).

Ядрено -магнитен резонанс (ЯМР):
- по-чувствителен (от рентгеновите) метод за откриване на ставни лезии при поява на RA.
- ранна диагностика на остеонекроза.

Доплер ултразвук:по-чувствителен (от рентгеновите) метод за откриване на лезии на ставите в началото на RA.

Компютърна томография с висока резолюция:диагностика на белодробно увреждане.

Ехокардиография:диагностика на ревматоиден перикардит, миокардит и коронарна болест на сърцето, свързани със сърдечни заболявания.

Двуенергийна рентгенова абсорбциометрия

Диагностика на остеопороза при наличие на рискови фактори:
- възраст (жени> 50 години, мъже> 60 години).
- болестна активност (трайно повишаване на CRP> 20 mg / l или ESR> 20 mm / h).
- функционално състояние (акаунт Steinbroker> 3 или акаунт HAQ> 1,25).
- телесна маса<60 кг.
- приемане на GC.
- чувствителността (3 от 5 критерия) за диагностициране на остеопороза при РА е 76% при жените, 83% при мъжете и специфичността - съответно 54% ​​и 50%.

Артроскопияе показан за диференциална диагноза на РА с вила-нодуларен синовит, остеоартрит, травматично увреждане на ставите.

Биопсияе показан при съмнение за амилоидоза.

Показания за консултация със специалист:
- Травматолог -ортопед - за решаване на въпроса за хирургическата интервенция.
- Окулист - при увреждане на органите на зрението.

Диференциална диагноза

Диференциална диагнозачесто се извършва със заболявания като остеоартрит, ревматична треска (Таблица 1).

Таблица 1. Клинични и лабораторни характеристики на ревматоиден артрит, ревматоиден артрит и остеоартрит

В началото на РА увреждането на ставите (и някои други клинични прояви) е подобно на увреждането на ставите при други ревматични и неревматични заболявания.

Остеоартрит.Леко подуване на меките тъкани, засягане на дисталните междуфалангови стави, липса на изразена сутрешна скованост, увеличаване на тежестта на болката до края на деня.

Системен лупус еритематозус.Симетрична лезия на малки стави на ръцете, китките и колянните стави. Недеформиращ се артрит (с изключение на артрита Jaccoux); може да има оток на меките тъкани, но вътреставен излив е минимален; високи титри на ANF (обаче, до 30% от пациентите с RA имат ANF), рядко - ниски титри на RF; на рентгенографии - липса на костна ерозия.

Подагра.Диагнозата се поставя чрез откриване на кристали в синовиална течност или тофи с характерно отрицателно двойно пречупване при поляризираща микроскопия. В хроничната форма може да има симетрична лезия на малките стави на ръцете и краката с наличието на тофузи; възможна подкорова ерозия при рентгенография.

Псориатичен артрит.Моноартрит, асиметричен олигоартрит, симетричен полиартрит, мутиращ артрит, аксиални скелетни лезии. Често увреждане на дисталните междуфалангови стави, веретенообразно подуване на пръстите, промени в кожата и ноктите, характерни за псориазис.

Анкилозиращ спондилит.Асиметричен моно-, олигоартрит на големи стави (бедро, коляно, рамо), гръбначен стълб, сакроилиачни стави; възможно засягане на периферни стави; експресия на HLA-B27.

Реактивен артрит.Артрит олигоартикуларен и асиметричен, с преобладаваща лезия на долните крайници, експресия на HLA-B27. Причинени от инфекция с различни микроорганизми (Chlamydia, Escherichia coli, Salmonella, Campylobacter, Yersinia и т.н.); Синдром на Райтер: уретрит, конюнктивит и артрит; наличието на болка в зоните на петите с развитие на ентезит, кератодерма по дланите и ходилата и кръгов баланит.

Бактериален ендокардит.Поражението на големи стави; треска с левкоцитоза; сърдечни шумове; изследването на кръвната култура е задължително при всички пациенти с треска и полиартрит.

Ревматична треска.Мигриращ олигоартрит с преобладаващо засягане на големи стави, кардит, подкожни възли, хорея, пръстеновиден еритем, треска. Специфични (във връзка със стрептококи) серологични реакции.

Септичен артрит.Обикновено моноартикуларен, но може да бъде и олигоартикуларен; с преобладаваща лезия на големи стави; може да е мигриращ Кръвна култура, аспирация на течност от кухината на ставата с изследване на клетъчния състав, оцветяване по Грам и изследване на културата; Пациентите с RA могат също да имат септичен артрит.

Вирусен артрит.Характерна е сутрешната скованост със симетрично увреждане на ставите на ръцете и китките, RF, може да се открие вирусна екзантема. В повечето случаи спонтанно преминава в рамките на 4-6 седмици (с изключение на артрит, свързан с парвовирусна инфекция).

Системна склеродермия.Феномен на Raynaud и стягане на кожата; рядко може да се открие артрит, обикновено артралгия; ограничаване на обхвата на движение, свързано с прикрепването на кожата към подлежащата фасция.

Идиопатични възпалителни миопатии.Артрит с тежък синовит е рядък. Възпаление на мускулите, характеризиращо се с проксимална мускулна слабост, повишени нива на CPK и алдолаза, артралгия и миалгия, патологични промени на електромиограмата.

Смесено заболяване на съединителната тъкан.В 60-70% от случаите артритът може да бъде деформиращ и ерозивен. Характерни особености на СЛЕ, системна склеродермия и миозит; Характерни са АТ към рибонуклеопротеините.

Лаймска болест.В ранните етапи - еритема мигрант и сърдечно -съдовата патология, в късните - интермитентни моно- или олигоартрити (при 15% от пациентите може да бъде хроничен и ерозивен), енцефалопатия и невропатия; 5% от здравите хора имат положителни реакции към лаймска борелиоза.

Ревматична полимиалгия.Дифузна болка и сутрешна скованост в аксиалните стави и проксималните мускулни групи; подуването на ставите е по -рядко; изразена СУЕ; рядко се случва преди 50 -годишна възраст. Изразена реакция на глюкокортикоидна терапия; в 10-15% се комбинира с гигантски клетъчен артериит.

Болест на Бехчет.Диференциална диагноза със склерит при РА.

Амилоидоза.Периартикуларно отлагане на амилоид; може да има излив в ставната кухина. Конго червено оцветяване на аспирирана ставна течност.

Хемохроматоза.Увеличаване на костните структури на 2 -ра и 3 -та метакарпофалангеални стави; повишаване на нивото на желязо и феритин в серума с намаляване на способността за свързване на трансферин; хондрокалциноза може да бъде открита на рентгенови снимки. Диагностициран чрез чернодробна биопсия.

СаркоидозаХронична грануломатозна болест, при 10-15% придружена от хроничен симетричен полиартрит.

Хипертрофична остеоартропатия.Олигоартрит на коляното, глезена и китката; периостална костна неоплазма; дълбока и болезнена болка. "Барабанни пръчки", асоциация с белодробна болест, болка в крайниците в определена позиция.

Мултицентрична ретикулохистиоцитоза.Дерматоартрит, околоногтеви папули, болезнен разрушителен полиартрит. Характерни промени по време на биопсия на засегнатата област на кожата.

Фамилна средиземноморска треска.Повтарящи се пристъпи на остър синовит (моно- или олигоартикуларен) на големи стави, свързани с треска, плеврит и перитонит.

Повтарящ се полихондрит.Разпространено прогресивно възпаление и разрушаване на хрущяла и съединителната тъкан; мигриращ асиметричен и неерозивен артрит на малки и големи стави; възпаление и деформация на хрущяла на ушната мида.

ФибромиалгияШироко разпространена мускулно -скелетна болка и скованост, парестезии, непродуктивен сън, умора, множество симетрични "тригерни" точки (11 от 18 са достатъчни за диагнозата); лабораторно изследване и изследване на ставите - без патология.

Лечение в чужбина

Подложете се на лечение в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет относно медицинския туризъм

Лечение

Тактика за лечение на пациенти с RA

ПРЕПОРЪКИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТИ С РЕВМАТОИДЕН АРТРИТ
Според съвременните стандарти лечението на РА трябва да се основава на следните основни принципи:
Основната цел е да се постигне пълна (или поне частична) ремисия.

За да постигнете тази цел:
1. Лечението на DMARD трябва да започне възможно най -рано;
2. Лечението трябва да бъде възможно най-активно с промяна (ако е необходимо) на схемата на лечение в рамките на 2-6 месеца;
3. При избора на терапия е необходимо да се има предвид:
- рискови фактори за неблагоприятна прогноза, които включват високи титри на RF, повишена ESR и CRP, бързо развитие на разрушаване на ставите
- продължителността на периода между появата на симптомите и началото на DMARD терапията:
а) ако е повече от 6 месеца, терапията трябва да бъде по -активна;
б) при наличие на рискови фактори, лекарството по избор е метотрексат (начална доза от 7,5 mg / седмица) с бързо (в рамките на около 3 месеца) повишаване на дозата до 20-25 mg / седмица;
в) Ефективността на терапията трябва да бъде оценена с помощта на стандартизирани клинични и радиологични критерии.

Използването на нефармакологични и фармакологични методи, ангажирането на специалисти от други специалности (ортопеди, физиотерапевти, кардиолози, невропатолози, психолози и др.); лечението на пациентите трябва да се извършва от ревматолози, да бъде възможно най -индивидуално, в зависимост от клиничните прояви и активността.

Лечение без лекарства
1. Избягвайте фактори, които потенциално могат да провокират обостряне на заболяването (интеркурентни инфекции, стрес и т.н.).

2. Отказ от тютюнопушене и пиене на алкохол:
- пушенето може да играе роля в развитието и прогресията на РА;
- е установена връзка между броя на пушените цигари и положителността в RF, ерозивните промени в ставите и появата на ревматоидни възли, както и белодробното увреждане (при мъжете).

3. Поддържане на идеално телесно тегло.

4. Балансирано хранене, включително храни с високо съдържание на полиненаситени мастни киселини (рибено масло, зехтин и др.), Плодове, зеленчуци:
- потенциално потиска възпалението;
- намалява риска от сърдечно -съдови усложнения.

5. Образование на пациентите (промяна на стереотипа за физическа активност и др.)

6. Физиотерапевтични упражнения (1-2 пъти седмично)

7. Физиотерапия: термични или студени процедури, ултразвук, лазерна терапия (с умерена RA активност)

8. Ортопедична помощ (предотвратяване и коригиране на типични ставни деформации и нестабилност на шийния отдел на гръбначния стълб, шини на китката, шина, стелки, ортопедични обувки)

9. Спа лечението е показано само при пациенти в ремисия.

10. По време на заболяването е необходима активна профилактика и лечение на съпътстващи заболявания.

Медикаментозно лечение

Основни разпоредби
На всички пациенти се предписват НСПВС за намаляване на болките в ставите
- НСПВС имат добър симптоматичен (аналгетичен) ефект
- НСПВС не оказват влияние върху прогресията на разрушаване на ставите

Лечението на RA се основава на използването на BPVP
- Лечението на RA с DMARD трябва да започне възможно най -рано, за предпочитане в рамките на 3 месеца от началото на симптомите на заболяването
- ранното започване на лечение с DMARD помага за подобряване на функцията и забавяне на прогресията на разрушаване на ставите
- „късното“ предписване на DMARDs (3-6 месеца след началото на заболяването) е свързано с намаляване на ефективността на DMARD монотерапия
- колкото по -голяма е продължителността на заболяването, толкова по -ниска е ефективността на DMARDs.
Ефективността на терапията трябва да бъде оценена с помощта на стандартизирани методи.

Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)
Ключови точки:
1. НСПВС са по -ефективни от парацетамола.
2. Лечението на НСПВС трябва да се извършва в комбинация с активна терапия с DMARDs.
3. Честотата на ремисия на фона на монотерапия с НСПВС е много ниска (2,3%).

В общата популация на пациенти с РА НСПВС в еквивалентни дози не се различават значително по ефективност, но се различават по честотата на страничните ефекти:
- тъй като ефективността на НСПВС при отделни пациенти може да варира значително, е необходимо индивидуално да се изберат най -ефективните НСПВС за всеки пациент
- подбор на ефективна доза НСПВС се извършва в рамките на 14 дни.

Не превишавайте препоръчителната доза НСПВС и COX-2 инхибитори: това обикновено води до повишаване на токсичността, но не и до ефективността на лечението.
Препоръчва се лечението да започне с назначаването на най -безопасните НСПВС (кратък T1 / 2, без кумулация) и в минималната ефективна доза.
Не приемайте 2 или повече различни НСПВС едновременно (с изключение на ниски дози аспирин).
Инхибиторите (селективни) COX-2 не отстъпват по ефективност на стандартните (неселективни) НСПВС.

При избора на НСПВС трябва да се вземат предвид следните фактори:
- безопасност (наличие и характер на рискови фактори за странични ефекти);
- наличието на съпътстващи заболявания;
- естеството на взаимодействието с други лекарства, приемани от пациента;
- цена.

Всички НСПВС (както и селективни инхибитори на СОХ-2) са по-склонни да причинят стомашно-чревни, бъбречни и сърдечно-съдови странични ефекти, отколкото плацебо.
Селективните COX-2 инхибитори са по-малко вероятно да причинят стомашно-чревни увреждания, отколкото стандартните НСПВС.
Ако има анамнеза за тежки стомашно -чревни лезии, е необходима противоязвена терапия с инхибитори на протонната помпа (омепразол).

Въпреки че не е доказано увеличение на риска от тромбоза по време на лечение с COX-2 инхибитори (с изключение на рофекоксиб), преди окончателното решение за тяхната сърдечно-съдова безопасност трябва да се предприемат следните стъпки:
- информирайте подробно лекарите и пациентите за потенциалните сърдечно-съдови странични ефекти на всички лекарства, които имат характеристиките на COX-2 инхибитори;
- предписват ги с изключително внимание при пациенти с риск от сърдечно -съдови усложнения;
- провеждайте внимателно наблюдение на сърдечно -съдови усложнения (особено артериална хипертония) през целия период на приема на лекарството;
- не превишавайте препоръчителната доза.

С парентералния и ректалния начин на приложение НСПВС намаляват тежестта на симптоматичните гастроентерологични странични ефекти, но не намаляват риска от развитие на тежки усложнения (перфорация, кървене).
При пациенти с рискови фактори за НСПВС гастропатия, лечението трябва да започне с COX-2 инхибитори (мелоксикам, нимезулид).

Рисковите фактори за развитието на НСПВС гастропатия включват следното:
- възраст над 65 години;
- анамнеза за тежко увреждане на стомашно -чревния тракт (язви, кървене, перфорация);
- съпътстващи заболявания (сърдечно -съдова патология и др.);
- приемане на високи дози НСПВС;
- комбинираната употреба на няколко НСПВС (включително ниски дози аспирин);
- прием на GC и антикоагуланти;
- инфекция Helicobacter pylori.
Целекоксиб не трябва да се дава на пациенти с анамнеза за алергия към сулфонамид или анамнеза за котримаксозол.

Препоръчителни дози НСПВС: лорноксикам 8 mg. 16 mg / ден в 2 разделени дози, диклофенак 75-150 mg / ден в 2 разделени дози; ибупрофен 1200-2400 mg / ден в 3-4 разделени дози; индометацин 50-200 mg / ден в 2-4 дози (макс. 200 mg); кетопрофен 100-400 mg / ден в 3-4 разделени дози; ацеклофенак 200 mg в 2 разделени дози; мелоксикам 7,5-15 mg / ден в 1 доза; пироксикам 20 - 20 mg / ден в 1 доза; еторикоксиб 120 - 240 mg / ден в 1-2 дози; етодолак 600 - 1200 mg / ден на 3 - 4 дози.

Забележка. При лечение с диклофенак, концентрациите на аспартат аминотрансфераза и аланин аминотрансфераза трябва да се определят 8 седмици след началото на лечението. Когато приемате заедно инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ), серумният креатинин трябва да се определя на всеки 3 седмици.

Глюкокортикоиди (GC)
Ключови точки:
1. HA (метилпреднизолон 4 mg) в някои случаи забавя прогресията на разрушаване на ставите.
2. Съотношението ефикасност / цена на НА е по -добро от това на НСПВС.
3. При липса на специални индикации, дозата на НА не трябва да надвишава 8 mg / ден по отношение на метилпреднизолон и 10 mg по отношение на преднизолон.
4. HA трябва да се използва само в комбинация с DMARDs.

Повечето от страничните ефекти на GC са неизбежни последици от GC терапията:
- по -често се развиват при продължителна употреба на високи дози НА;
- някои странични ефекти се развиват по -рядко, отколкото при лечението на НСПВС и DMARD (например тежки стомашно -чревни увреждания);
- възможна профилактика и лечение на някои странични ефекти (например глюкокортикоидна остеопороза).

Показания за предписване на ниски дози BG:
- потискане на възпалението на ставите преди началото на DMARD действие.
- потискане на възпаление на ставите по време на обостряне на заболяването или развитие на усложнения от DMARD терапията.
- неефективността на НСПВС и DMARDs.
- противопоказания за назначаването на НСПВС (например при възрастни хора с „язвена“ анамнеза и / или нарушена бъбречна функция).
- Постигане на ремисия при някои варианти на РА (например при серонегативна РА при възрастни хора, наподобяваща ревматична полимиалгия).

При ревматоиден артрит глюкокортикоидите трябва да се предписват само от ревматолог!

Пулсова терапия с НА(Метилпреднизолон 250 mg):
тежки системни прояви на RA при доза 1000 mg-3000 mg на курс.
- използва се при пациенти с тежки системни прояви на РА;
- понякога позволява да се постигне бързо (в рамките на 24 часа), но краткосрочно потискане на активността на възпалението на ставите;
- тъй като положителният ефект от пулсовата терапия с НА върху прогресията на ставното разрушаване и прогнозата не е доказан, употребата (без специални показания) не се препоръчва.

Локална (вътреставна) терапия(бетаметазон):
Ключови точки:
- Използва се за потискане на артрит в началото на заболяването или обостряне на синовит в една или повече стави, за подобряване на функцията на ставите;
- води само до временно подобрение;
- ефектът върху прогресията на ставното разрушаване не е доказан.
Препоръки:
- многократни инжекции в една и съща става не повече от 3 пъти годишно;
- използвайте стерилни материали и инструменти;
- промийте ставата преди въвеждането на лекарства;
- да се изключи натоварването на ставата в рамките на 24 часа след инжектирането.

Основни противовъзпалителни лекарства (DMARDs)

Основни разпоредби
За да се постигне целта, ранното предписване на DMARDs на всички пациенти с RA, независимо от етапа и степента на активност на лечението, като се вземат предвид съпътстващите заболявания и противопоказания, продължително продължително, активно лечение с промяна (ако е необходимо) на схема за 2-6 месеца, е необходимо постоянно наблюдение на толерантността на терапията., информиране на пациентите за естеството на заболяването, страничните ефекти на използваните лекарства и ако се появят съответните симптоми, е необходимо незабавно да се спре приема и консултирайте се с лекар. При избора на терапия е необходимо да се вземат предвид рисковите фактори за неблагоприятна прогноза (високи титри на RF и / или ACCP, повишени ESR и CRP, бързо развитие на ставно разрушаване).

Метотрексат (MT):
1. Лекарство по избор ("златен стандарт") за "серопозитивен" активен RA.
2. В сравнение с други DMARD, той има най -доброто съотношение ефикасност / токсичност.
3. Прекъсването на лечението е по -често свързано с лекарствена токсичност, отколкото без ефект.
4. Основното лекарство в комбинираната терапия на DMARDs.
5. Лечението с метотрексат (в сравнение с лечението с други DMARDs) е свързано с намален риск от смъртност, включително сърдечно -съдови

Препоръки за употреба:
1. Метотрексат се предписва веднъж седмично (перорално или парентерално); по -честата употреба може да доведе до развитие на остри и хронични токсични реакции.
2. Фракционен прием с 12-часов интервал (сутрин и вечер).
3. Ако няма ефект при перорално приложение (или при развитие на токсични реакции от стомашно -чревния тракт), преминете към парентерално приложение (IM или SC):
- липсата на ефект при перорално приложение на метотрексат може да бъде свързана с ниска абсорбция в стомашно -чревния тракт;
- началната доза метотрексат 7,5 mg / седмица, а при възрастни хора и с нарушена бъбречна функция 5 mg / седмица;
- не предписвайте на пациенти с бъбречна недостатъчност;
- Не предписвайте на пациенти с тежки белодробни увреждания.
4. Ефикасността и токсичността се оценяват след около 4 седмици; при нормален толеранс, дозата на метотрексат се увеличава с 2,5-5 mg седмично.
5. Клиничната ефикасност на метотрексат зависи от дозата в диапазона от 7,5 до 25 mg / седмица. Приемът в доза над 25-30 mg / седмица е неподходящ (увеличаването на ефекта не е доказано).
6. За да се намали тежестта на страничните ефекти, ако е необходимо, се препоръчва:
- използвайте НСПВС с кратко действие;
- избягвайте назначаването на ацетилсалицилова киселина (и, ако е възможно, диклофенак);
- в деня на приемане на метотрексат, заменете НСПВС с НА в ниски дози;
- приемайте метотрексат вечер;
- намалете дозата на НСПВС преди и / или след прием на метотрексат;
- преминаване към прием на друго НСПВС;
- в случай на недостатъчна ефикасност и толерантност (не тежка HP) на перорален МТ, препоръчително е да се предпише парентерална (подкожна) форма на лекарството;
- предписват антиеметици;
- приемайте фолиева киселина в доза 5-10 mg / седмица след прием на метотрексат (приемането на фолиева киселина намалява риска от развитие на гастроентерологични и чернодробни странични ефекти и цитопения);
- изключете приема на алкохол (повишава токсичността на метотрексат), вещества и храни, съдържащи кофеин (намалява ефективността на метотрексат);
- изключете употребата на лекарства с антифолатна активност (предимно котримоксазол).
- в случай на предозиране на метотрексат (или развитие на остри хематологични странични ефекти) се препоръчва прием на фолиева киселина (15 mg на всеки 6 часа), 2-8 дози, в зависимост от дозата на метотрексат.

Основни странични ефекти:инфекции, увреждане на стомашно -чревния тракт и черния дроб, стоматит, алопеция, хематологично (цитопения), понякога миелосупресия, свръхчувствителен пневмонит.

Сулфасалазин 500 mg- важен компонент на комбинираната терапия при пациенти с РА или при наличие на противопоказания за предписване на МТ.
Препоръки за употреба.
1. Често използваната доза при възрастни е 2 g (1,5-3 g, 40 mg / kg / ден) 1 g 2 пъти дневно по време на хранене:
- 1 -ва седмица - 500 mg
- 2 -ра седмица - 1000 mg
- 3 -та седмица - 1500 mg
- 4 -та седмица - 2000 mg.
2. В случай на възпалено гърло, язви в устата, повишена температура, тежка слабост, кървене, сърбеж, пациентите трябва незабавно да прекратят лекарството сами.

Основни странични ефекти:увреждане на стомашно -чревния тракт (GIT), замаяност, главоболие, слабост, раздразнителност, чернодробна дисфункция, левкопения, хемолитична анемия, тромбоцитопения, обрив, понякога миелосупресия, олигоспермия.

Лефлуномид лекарство:
1. По отношение на ефективността той не отстъпва на сулфасалазин и метотрексат.
2. Превъзхожда метотрексат и сулфаса-лазин по отношение на ефекта върху качеството на живот на пациентите.
3. Честотата на страничните ефекти е по -ниска от тази на други DMARDs.
Основното указание за назначаването:липса на ефективност или лоша поносимост на метотрексат.

Препоръки за употреба
1. 100 mg / ден в продължение на 3 дни ("насищаща" доза), след това 20 mg / ден.
2. При използване на "насищаща" доза, рискът от прекъсване на лечението поради развитието на странични ефекти се увеличава; изисква внимателно проследяване на нежеланите реакции.
3. В момента повечето експерти препоръчват започване на лечение с лефлуномид в доза, започваща от 20 mg / ден (или дори 10 mg / ден); се препоръчва бавно увеличаване на клиничния ефект, за да се компенсира засилването на съпътстващата терапия (например ниски дози GC).

Основни странични ефекти:цитопения, увреждане на черния дроб и стомашно -чревния тракт, дестабилизация на кръвното налягане, понякога миелосупресия.

4-аминохинолинови производни:
1. Те ​​са по -ниски по клинична ефикасност от други DMARDs.
2. Не забавяйте прогресията на разрушаване на ставите.
3. Оказват положителен ефект върху липидния профил.
4. Хлорохинът е по -вероятно да причини странични ефекти, отколкото хидроксихлорохин.
5. Потенциални индикации за употреба:
- ранен стадий, ниска активност, липса на рискови фактори за неблагоприятна прогноза
- недиференциран полиартрит, ако е невъзможно да се изключи дебюта на системно заболяване на съединителната тъкан.

Препоръки за употреба:
1. Не превишавайте дневната доза: хидроксихлорохин 400 mg (6,5 mg / kg), хлорохин 200 mg (4 mg / kg).
2. Да се ​​извърши офталмологичен контрол преди назначаването на аминохинолинови производни и на всеки 3 месеца по време на лечението:
- разпит на пациента за зрителни нарушения;
- изследване на очното дъно (пигментация);
- изследване на зрителните полета.
3. Не предписвайте на пациенти с неконтролирана артериална хипертония и диабетна ретинопатия.
4. Не използвайте едновременно с лекарства, които имат афинитет към меланин (фенотиазини, рифампицин).
5. Обяснете на пациента необходимостта от самоконтрол на зрителните увреждания.
6. Препоръчвайте да носите очила при слънчево време (независимо от сезона).

Забележка:Намалете дозата при чернодробно и бъбречно заболяване.
Основни странични ефекти:ретинопатия, невромиопатия, сърбеж, диария.

Циклоспорин:
Препоръчва се за употреба в случай на неефективност на други DMARDs. В същото време циклоспоринът се характеризира с висока честота на странични ефекти и висока честота на нежелани лекарствени взаимодействия. Перорално 75-500 mg 2 пъти на ден (<5 мг/кг/сут.).
Показания: RA е тежка форма на активно протичане в случаите, когато класическите DMARDs са неефективни или използването им е невъзможно.

Основни странични ефекти:повишено кръвно налягане, нарушена бъбречна функция, главоболие, тремор, хирзутизъм, инфекции, гадене / повръщане, диария, диспепсия, гингивална хиперплазия. С повишаване на нивото на креатинин с повече от 30%е необходимо да се намали дозата на лекарствата с 0,5-1,0 mg / kg / ден за 1 месец. Ако нивото на креатинин се понижи с 30%, продължете лечението с лекарства, а ако се повиши с 30%, спрете лечението.

Азатиоприн, D-пенициламин, циклофосфамид, хлорамбуцил.
Потенциална индикация: неефективност на други DMARDs или противопоказания за назначаването им.

Комбинирана терапия на DMARDs.
Използват се три основни варианта за комбинирана терапия: започване на лечение с монотерапия, последвано от назначаването на един или повече DMARDs (в рамките на 8-12 седмици), като същевременно се поддържа активността на процеса ; да започне лечение с комбинирана терапия, последвано от преминаване към монотерапия (след 3-12 месеца) с потискане на активността на процеса, провеждане на комбинирана терапия през целия период на заболяването. При пациенти с тежък RA, лечението трябва да започне с комбинирана терапия, а при пациенти с умерена активност - с монотерапия, последвано от преминаване към комбинирана терапия с недостатъчна ефективност на лечението.
Комбинации от DMARD без признаци на лоша прогноза:
- МТ и хидроксихлорохин - с дълга продължителност на RA и ниска активност;
- МТ и лефлуномид - със средна продължителност (≥ 6 месеца), наличие на фактори с лоша прогноза;
- МТ и сулфасалазин - за всяка продължителност на РА, висока активност, признаци на лоша прогноза;
- МТ + хидроксихлорохин + сулфасалазин - при наличие на фактори с лоша прогноза и с умерена / висока активност на заболяването, независимо от продължителността на заболяването.

Генетично модифицирани биологични продукти
За лечение на RA се използват ВА, които включват инхибитори на TNF -α (етанерцепт, инфликсимаб, голимумаб), анти -В -клетъчно лекарство - ритуксимаб (RTM) и блокер на рецепторите на интерлевкин 6 - тоцилизумаб (TCZ).
Показания:
- пациенти с RA с недостатъчен отговор на MT и / или други синтетични DMARDs, с умерена / висока RA активност при пациенти с признаци на лоша прогноза: висока болестна активност, RF + / ACCP +, ранно начало на ерозии, бързо прогресиране (поява на повече от 2 ерозии за 12 месеца дори с намаляване на активността);
- устойчивост на умерена / висока активност или лоша поносимост към терапия с поне два стандартни DMARDs, единият от които трябва да бъде MT за 6 месеца и повече или по -малко 6 месеца, ако е необходимо да се отмени DMARDs поради развитието на странични ефекти (но обикновено не по -малко от 2 месеца);
- наличието на умерена / висока активност на RA или увеличаване на серологичните тестови титри (RF + / ACCP +) трябва да се потвърди в процеса на двукратно определяне в рамките на 1 месец.

Противопоказания:
- бременност и кърмене;
- тежки инфекции (сепсис, абсцес, туберкулоза и други опортюнистични инфекции, септичен артрит на непротезирани стави през предходните 12 месеца, HIV инфекция, хепатит В и С и др.);
- сърдечна недостатъчност III-IV функционален клас (NYHA);
- анамнеза за демиелинизиращи заболявания на нервната система;
- възраст под 18 години (решението за всеки случай е индивидуално).

Лечението на BA при възрастни пациенти с тежък активен RA в случай на неефективност или непоносимост към други DMARD може да започне с инхибиране на тумор некрозис фактор (етанерцепт, инфликсимаб).

Етанерцептсе предписва за възрастни при лечение на активен ревматоиден артрит с умерена до висока тежест в комбинация с метотрексат, когато отговорът на основните противовъзпалителни лекарства (DMARDs), включително метотрексат, е неадекватен.
Етанерцепт може да се прилага като монотерапия, ако метотрексатът е неефективен или непоносим. Етанерцепт е показан за лечение на тежък, активен и прогресиращ ревматоиден артрит при възрастни, които преди това не са получавали метотрексат.
Лечението с етанерцепт трябва да бъде предписано и наблюдавано от лекар с опит в диагностиката и лечението на ревматоиден артрит.
Етанерцепт под формата на готов разтвор се използва при пациенти с тегло над 62,5 кг. При пациенти с тегло под 62,5 kg трябва да се използва лиофилизат за приготвяне на разтвор.
Препоръчителната доза е 25 mg етанерцепт два пъти седмично, с интервал от 3-4 дни. Алтернативна доза е 50 mg веднъж седмично.
Терапията с етанерцепт трябва да продължи до постигане на ремисия, обикновено не повече от 24 седмици. Приемът на лекарството трябва да се преустанови, ако след 12 седмици лечение няма положителна динамика на симптомите.
Ако е необходимо повторно предписване на етанерцепт, трябва да се спазва продължителността на лечението, посочена по-горе. Препоръчителната доза е 25 mg два пъти седмично или 50 mg веднъж седмично.
Продължителността на терапията при някои пациенти може да надвишава 24 седмици.
Пациенти в старческа възраст (над 65 години)
Не е необходимо да се коригира нито дозата, нито начина на приложение.

Противопоказания
- свръхчувствителност към етанерцепт или към някой друг компонент на лекарствената форма;
- сепсис или рискът от сепсис;
- активна инфекция, включително хронични или локализирани инфекции (включително туберкулоза);
- период на бременност и кърмене;
- пациенти с тегло под 62,5 кг.
Внимателно:
- Демиелинизиращи заболявания, застойна сърдечна недостатъчност, състояния на имунен дефицит, кръвна дискразия, заболявания, предразполагащи към развитие или активиране на инфекции (захарен диабет, хепатит и др.).

Инфликсимабсе предписва в съответствие с дозата и честотата на приложение, в комбинация с Лечение на БА при възрастни пациенти с тежък активен РА в случай на неефективност или непоносимост към други DMARDs, може да се започне с инхибиране на тумор некрозис фактор (инфликсимаб). Инфликсимаб се предписва в съответствие с дозата и честотата на приложение, в комбинация с МТ.
Инфликсимаб в размер на 3 mg / kg телесно тегло според схемата. Използва се в комбинация с МТ с недостатъчна ефективност, по -рядко с други DMARD. Той е ефективен при пациенти с недостатъчен "отговор" на МТ в ранен и късен РА. Относително безопасен при носители на вируса на хепатит С. Страничните ефекти, изискващи прекъсване на лечението, се срещат по -рядко, отколкото по време на лечение с други DMARDs.
Преди започване на инфликсимаб всички пациенти трябва да бъдат изследвани за микобактериална инфекция в съответствие с действащите национални указания.

Показания:
- без ефект ("неприемливо висока болестна активност") по време на лечение с метотрексат в най -ефективната и поносима доза (до 20 mg / седмица) в продължение на 3 месеца или други DMARDs
- 5 или повече подути стави
- повишаване на ESR над 30 mm / h или CRP над 20 mg / l.
- дейността съответства на DAS> 3.2
- неефективност на други DMARDs (ако има противопоказания за назначаването на метотрексат)
- n Необходимостта от намаляване на дозата на НА.
- ако има противопоказания за назначаването на стандартни DMARDs, инфликсимаб може да се използва като първи DMARD.

Инфликсимаб се предписва в зависимост от дозата и честотата на приложение, в комбинация с метотрексат. Терапията с инфликсимаб продължава само ако се наблюдава адекватен ефект 6 месеца след началото на терапията. Ефектът се счита за адекватен, ако има намаляване на оценката на активността на заболяването (DAS28) с 1, 2 точки или повече. Мониторинг на лечението с DAS28 оценка на всеки 6 месеца.

Противопоказания:
- Тежки инфекциозни заболявания (сепсис, септичен артрит, пиелонефрит, остеомиелит, туберкулоза и гъбични инфекции, ХИВ, хепатит В и С и др.); - злокачествени новообразувания;
- бременност и кърмене.

Препоръки за употреба:

- интравенозна инфузия в доза 3 mg / kg, продължителност на инфузията - 2 часа;
- 2 и 6 седмици след първото приложение се предписват допълнителни инфузии от 3 mg / kg всяка, след което приложението се повтаря на всеки 8 седмици;
-повторното назначаване на инфликсимаб 2-4 години след предишната инжекция може да доведе до развитие на реакции на свръхчувствителност със забавен тип;
-Пациентите с РА, които имат признаци на възможна латентна туберкулоза (анамнеза за туберкулоза или промени в рентгенография на гръдния кош), трябва да получат препоръки за профилактична антитуберкулозна терапия преди започване на HIBT, в съответствие с настоящите национални препоръки;
- ако има клинични основания, пациентите с РА трябва да бъдат изследвани за възможни тумори. Ако се открие злокачествен тумор, лечението с анти-TNF лекарства трябва да се преустанови.

Голимумабизползва се в комбинация с МТ. Голимумаб е ефективен при пациенти, които преди това не са получавали МТ, при пациенти с недостатъчен „отговор” на МТ в ранен и късен РА, и при пациенти, които не реагират на други инхибитори на TNF-алфа. Прилага се подкожно.
Преди да се предпише голмумаб, всички пациенти трябва да бъдат изследвани за активни инфекциозни процеси (включително туберкулоза) в съответствие с действащите национални насоки.

Показания:
Голимумаб в комбинация с метотрексат (МТ) е показан за употреба при
качество:
- терапия на умерен до тежък активен ревматоиден артрит при възрастни, които имат незадоволителен отговор на терапията с DMARDs, включително MT;
- терапия на тежък, активен и прогресиращ ревматоиден артрит при възрастни, които преди това не са получавали МТ терапия.
Доказано е, че голимумаб в комбинация с МТ намалява скоростта на прогресия на ставната патология, която е демонстрирана чрез рентгенография, и подобрява тяхното функционално състояние.
Голимумаб се предписва в съответствие с дозата и честотата на приложение, в комбинация с МТ. Терапията с голимумаб продължава само ако се наблюдава адекватен ефект 6 месеца след началото на терапията. Ефектът се счита за адекватен, ако има намаляване на оценката на активността на заболяването (DAS28) с 1,2 или повече точки. Мониторинг на лечението с DAS28 оценка на всеки 6 месеца.

Противопоказания:
- свръхчувствителност към активното вещество или помощни вещества;
- активна туберкулоза (ТБ) или други тежки инфекции като сепсис и опортюнистични инфекции;
- умерена или тежка сърдечна недостатъчност (NYHA клас III / IV) .

Препоръки за употреба:
- лечението се провежда под наблюдението на ревматолог с опит в диагностиката и лечението на RA;
- Голимумаб в доза 50 mg се инжектира подкожно веднъж месечно, в същия ден от месеца;
- Голимумаб при пациенти с РА трябва да се използва в комбинация с МТ;
- при пациенти с тегло над 100 kg, при които не е постигнат задоволителен клиничен отговор след прилагане на 3-4 дози от лекарството, може да се обмисли въпросът за увеличаване на дозата на голимумаб до 100 mg веднъж месечно.

Пациентите с РА, които имат признаци на възможна латентна туберкулоза (анамнеза за туберкулоза или промени в рентгенография на гръдния кош), трябва да получат препоръки за профилактична антитуберкулозна терапия преди започване на HIBT, в съответствие с настоящите национални насоки.
Ако има клинични основания, пациентите с РА трябва да бъдат оценени за възможни тумори. Ако се открие злокачествен тумор, лечението с анти-TNF лекарства трябва да се преустанови.

Ритуксимаб.Терапията се разглежда като опция за лечение на възрастни пациенти с тежък активен RA, с недостатъчна ефикасност, непоносимост към инхибитори на TNF-a или с противопоказания за назначаването им (анамнеза за туберкулоза, лимфопролиферативни тумори), както и с ревматоиден васкулит или признаци на лоша прогноза (високи RF титри, повишаване на концентрацията на ACCP, повишаване на ESR и CRP концентрацията, бързо развитие на разрушаване в ставите) в рамките на 3-6 месеца от началото на терапията. Ритуксимаб се предписва според дозата и честотата на приложение (поне на всеки 6 месеца), в комбинация с метотрексат. Терапията с ритуксимаб продължава, ако след започване на терапията се наблюдава адекватен отговор и ако този отговор се задържи след повторно приложение на ритуксимаб в продължение на поне 6 месеца. Ефектът се счита за адекватен, ако има намаляване на оценката на активността на заболяването (DAS28) с 1,2 или повече точки.

Тоцилизумаб.Използва се, когато RA продължава повече от 6 месеца, висока болестна активност, признаци на лоша прогноза (RF +, ACCP +, наличие на множество ерозии, бърза прогресия). Тоцилизумаб се предписва в съответствие с дозата и честотата на приложение (1 път месечно) при монотерапия или в комбинация с DMARDs при пациенти с умерен до тежък ревматоиден артрит. Това води до стабилно обективно клинично подобрение и повишаване качеството на живот на пациентите. Лечението в режим на монотерапия или в комбинация с метотрексат трябва да продължи, ако 4 месеца след началото на терапията се наблюдава адекватен ефект. Ефектът се счита за адекватен, ако има намаляване на оценката на активността на заболяването (DAS28) с 1,2 или повече точки. При интравенозно приложение на тоцилизумаб в кръвния серум нивото на маркерите на острия възпалителен процес, като С-реактивен протеин и амилоид-А, намалява, както и скоростта на утаяване на еритроцитите. Нивата на хемоглобина се повишават, тъй като тоцилизумаб намалява ефекта на IL-6 върху производството на хепцидин, което води до повишена наличност на желязо. Най -голям ефект се наблюдава при пациенти с ревматоиден артрит със съпътстваща анемия. Наред с инхибирането на факторите на острата фаза на възпалението, лечението с тоцилизумаб е придружено от намаляване на броя на тромбоцитите в рамките на нормалното.

Показания за употреба:
- ревматоиден артрит със средна или висока степен на активност при монотерапия или като част от комплексната терапия (метотрексат, основни противовъзпалителни средства), включително за предотвратяване на прогресията на радиологично доказано разрушаване на ставите.
- системен ювенилен идиопатичен артрит при монотерапия или в комбинация с метотрекстат при деца над 2 години.

Начин на приложение и дозировка:Препоръчителната доза за възрастни е 8 mg / kg телесно тегло веднъж на всеки 4 седмици като интравенозна инфузия за 1 час. Тоцилизумаб се използва самостоятелно или в комбинация с метотрексат и / или други лекарства за основна терапия.
Препоръчителни дози за деца:
- Телесно тегло по -малко от 30 kg: 12 mg / kg на всеки 2 седмици
- Телесно тегло 30 kg или повече: 8 mg / kg на всеки 2 седмици

Противопоказания:
- свръхчувствителност към тоцилизумаб или други компоненти на лекарството,
- остри инфекциозни заболявания и хронични инфекции в остър стадий,
- неутропения (абсолютният брой на неутрофилите е по -малък от 0,5 * 109 / l),
- тромбоцитопения (брой на тромбоцитите под 50 * 109 / l),
- увеличение на показателите ALT / AST с повече от 5 пъти в сравнение с нормата (повече от 5N),
- период на бременност и кърмене,
- деца под 2 години.

Препоръки за лечение на анемия
Анемия поради хронично възпаление - усилете DMARD терапията, предпишете GC (0,5-1 mg / kg на ден).
Макроцитни - витамин В12 и фолиева киселина.
Дефицит на желязо - железни препарати.
Хемолитичен - НА (60 mg / ден); ако е неефективен в рамките на 2 седмици - азатиоприн 50-150 mg / ден.
Препоръчва се кръвопреливане, с изключение на много тежка анемия, свързана с риск от сърдечно -съдови усложнения.

Синдром на Фелти:
- основните лекарства са MT, тактиката на употреба е същата като при други форми на RA;
- Монотерапията с НА (> 30 mg / ден) води само до временна корекция на гранулоцитопения, която се повтаря след намаляване на дозата на НА.
При пациенти с агранулоцитоза използването на пулсова терапия с GC е показано по обичайната схема.

Препоръки за лечение на извънставни прояви на RA:
Перикардит или плеврит - GC (1 mg / kg) + DMARDs.
Интерстициална белодробна болест - НА (1 - 1,5 mg / kg) + циклоспорин А или циклофосфамид; избягвайте назначаването на метотрексат.
Изолираният дигитален артериит е симптоматична съдова терапия.
Системен ревматоиден васкулит - периодична пулсова терапия с циклофосфамид (5 mg / kg / ден) и метилпреднизолон (1 g / ден) на всеки 2 седмици. в рамките на 6 седмици, последвано от удължаване на интервала между инжекциите; поддържаща терапия - азатиоприн; при наличие на криоглобулинемия и тежки прояви на васкулит се препоръчва плазмафереза.
Кожен васкулит - метотрексат или азатиоприн.

Хирургическа интервенция
Показания за спешна или спешна операция:
- Компресия на нерв поради синовит или тендосиновит
- Заплашено или пълно разкъсване на сухожилието
- Атлантоаксиална сублуксация, придружена от неврологични симптоми
- Деформации, които затрудняват извършването на най -простите ежедневни дейности
- Тежка анкилоза или разместване на долната челюст
- Наличие на бурсит, влошаващ работоспособността на пациента, както и ревматични възли, които са склонни към язви.

Относителни индикации за операция
- Устойчив на лекарства синовит, тендосиновит или бурсит
- Синдром на тежка болка
- Значително ограничаване на движението в ставата
- Тежка деформация на ставите.

Основните видове хирургично лечение:
- протезиране на ставите,
- синовектомия,
- артродеза.

Препоръки за периоперативно лечение на пациенти:
1. Ацетилсалицилова киселина(риск от кървене) - отменете 7-10 дни преди операцията;
2. Неселективни НСПВС(риск от кървене) - анулиране след 1-4 дни (в зависимост от лекарствата T1 / 2);
3. Инхибитори на COX-2не може да бъде отменено (няма риск от кървене).
4. Глюкокортикоиди(риск от недостатъчност на надбъбречната кора):
- малка операция: 25 mg хидрокортизон или 5 mg метилпреднизолон IV в деня на операцията;
-средна хирургия-50-75 mg хидрокортизон или 10-15 mg метилпреднизолон IV в деня на операцията и бързо оттегляне в рамките на 1-2 дни преди обичайната доза,
- голяма операция: 20-30 mg метилпреднизолон IV в деня на процедурата; бързо оттегляне в рамките на 1-2 дни преди обичайната доза;
- критично състояние - 50 mg хидрокортизон IV на всеки 6 часа.
5. Метотрексат - анулирайте, ако са налице следните фактори:
- възрастна възраст;
- бъбречна недостатъчност;
- неконтролиран захарен диабет;
- тежко увреждане на черния дроб и белите дробове;
- прием на НА> 10 mg / ден.
Продължете да приемате същата доза 2 седмици след операцията.
6. Сулфасалазин и азатиоприн -анулирайте 1 ден преди операцията, възобновете приемането 3 дни след операцията.
7. Хидроксихлорохинне може да бъде отменено.
8. Инфликсимабне можете да отмените или отмените седмица преди операцията и да възобновите приемането 1-2 седмици след операцията.

Превантивни действия: спиране на тютюнопушенето, особено за роднини от първа степен на пациенти с анти-CCP положителен RA.

Профилактика на туберкулозна инфекция:предварителният скрининг на пациенти може да намали риска от развитие на туберкулоза по време на лечението с инфликсимаб; при всички пациенти, преди започване на лечение с инфликсимаб и вече на лечение, трябва да се извърши рентгеново изследване на белите дробове и консултация с фтизиатър; с положителен кожен тест (реакция> 0,5 cm) трябва да се направи рентгенова снимка на белите дробове. При липса на радиологични промени лечението с изониазид (300 mg) и витамин В6 трябва да се провежда в продължение на 9 месеца, след 1 месец. може да се предпише инфликсимаб; с положителен кожен тест и наличие на типични признаци на туберкулоза или калцирани лимфни възли в медиастинума, преди да бъде предписан инфликсимаб, трябва да се проведе поне 3 -месечна терапия с изониазид и витамин Вb. Когато изониазид се предписва на пациенти над 50 години, е необходимо динамично изследване на чернодробните ензими.

По -нататъшно управление
Всички пациенти с РА подлежат на диспансерно наблюдение:
- своевременно разпознаване на началото на обостряне на заболяването и коригиране на терапията;
- разпознаване на усложнения от лекарствената терапия;
-неспазването на препоръките и самостоятелното прекъсване на лечението са независими фактори за неблагоприятна прогноза на заболяването;
- внимателно наблюдение на клиничната и лабораторна активност на РА и предотвратяване на страничните ефекти от лекарствената терапия;
- посещение на ревматолог поне 2 пъти на всеки 3 месеца.
На всеки 3 месеца: общи изследвания на кръв и урина, биохимичен кръвен тест.
Ежегодно: изследване на липидния профил (за профилактика на атеросклероза), денситометрия (диагностика на остеопороза), рентгенова снимка на тазовите кости (откриване на асептична некроза на главата на бедрената кост).

Лечение на пациенти с РА по време на бременност и кърмене:
- Избягвайте приема на НСПВС, особено през II и III триместър на бременността.
- Изключете приема на BPVP.
- Можете да продължите лечението с НА в минималните ефективни дози.

Показатели за ефективността на лечението и безопасността на диагностичните и лечебните методи:постигане на клинична и лабораторна ремисия.
При оценката на терапията на пациенти с РА се препоръчва използването на критериите на Европейската лига по ревматология (Таблица 9), според които се регистрират (%) подобрения в следните параметри: ChBS; NPV; Подобряване на всеки 3 от следните 5 параметъра: обща оценка на пациента за активността на заболяването; обща оценка на активността на заболяването от лекаря; оценка на болката от пациента; Въпросник за здравна оценка (HAQ); ESR или CRP.

Таблица 9. Критерии за отговор на Европейската лига по ревматология

Минималната степен на подобрение се счита за ефект, съответстващ на 20% подобрение. Съгласно препоръките на Американския колеж по ревматология, постигането на ефект под 50% подобрение (до 20%) изисква корекция на терапията под формата на промяна на дозата на DMARD или добавяне на второ лекарство.
При лечение на DMARDs има опции за резултатите от лечението:
1. Намаляване на активността до ниско или постигане на ремисия;
2. Намаляване на активността без достигане на ниско ниво;
3. Малко или никакво подобрение.
При първия вариант лечението продължава непроменено; на 2 -ри - е необходимо да се променят DMARDs, ако степента на подобрение на параметрите на активност не надвишава 40-50% или присъединяване към DMARDs с 50% подобрение в друг DMARD или GIBP; на третия - отнемане на лекарството, избор на друг DMARD.

Хоспитализация

Показания за хоспитализация:
1. Изясняване на диагнозата и оценка на прогнозата
2. Избор на DMARDs в началото и през целия ход на заболяването.
3. RA ставно-висцерална форма с висока степен на активност, обостряне на заболяването.
4. Развитие на интеркурентна инфекция, септичен артрит или други тежки усложнения на заболяването или лекарствена терапия.

Информация

Източници и литература

1. Протоколи от заседанията на Експертната комисия по развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, 2013 г.
   1. 1. Ревматология, Изд. НА. Шостак, 2012 г. 2. Ендопротезиране на тазобедрената става, Zagorodny NV, 2011 3. Клинични указания. Ревматология. 2 -ро издание преработено и увеличено / изд. E.L. Насонов. - М.: GEOTAR-Media, 2010.- 738 стр. 4. Каратеев Д..Е, Олюнин Ю.А., Лучихина Е.Л. Нови критерии за класификация за ревматоиден артрит ACR / EULAR 2010 - стъпка напред към ранна диагностика // Научна и практическа ревматология, 2011, № 1, стр. 10-15. 5. Диагностика и лечение в ревматологията. Проблемен подход, Пайл К., Кенеди Л. Превод от английски. / Ред. НА. Шостак, 2011 г. 6. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. и др. Препоръки на EULAR за лечение на ревматоиден артрит със синтетични и биологични модифициращи болестта антиревматични лекарства. AnnRheumDis 2010; 69: 964-75. 7. Насонов Е.Л. Нови подходи към фармакотерапията на ревматоиден артрит: перспективи за използване на тоцилизумаб (моноклонални антитела към рецептора на интерлевкин-6). Ter arch 2010; 5: 64–71. 8. Клинични указания. Ревматология. 2 -ро изд., С. Л. Насонова, 2010 г. 9. Насонов Е. Л. Използването на тоцилизумаб (Actemra) за ревматоиден артрит. Научно-практически Чревматол 2009; 3 (Доп.): 18-35. 10. Van Vollenhoven R.F. Лечение на ревматоиден артрит: състояние на техниката 2009. Nat Rev Rheumatol 2009; 5: 531–41. 11. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и др. Използването на нестероидни противовъзпалителни средства. Клинични указания. М.: IMA-PRESS, 2009. 12. Ревматология: национални насоки / изд. E.L. Насонова, В.А. Насонова. - М.: GEOTAR-Media, 2008.- 720 стр. 13. Emery P., Keystone E., Tony H.-P. и др. Инхибирането на IL-6 рецептора с тоцилизумаб подобрява резултатите от лечението при пациенти с ревматоиден артрит, рефрактерни на анти-TNF биологични продукти: резултати от 24-седмично многоцентрово рандомизирано плацебо-контролирано проучване. 14. West S.J. - Тайни на ревматологията, 2008 15. AnnRheumDis 2008; 67: 1516–23. 16. Рационална фармакотерапия на ревматични заболявания: Сompendium / Насонова В.А., Насонов Е.Л., Алекперов Р.Т., Алексеева Л.И. и т.н.; Под общо. изд. V.A. Насонова, Е.Л. Насонов. - М.: Literra, 2007.- 448s. 17. Nam J.L., Wintrop K.L., van Vollenhoven R.F. и др. Настоящи доказателства за лечението на ревматоиден артрит с антиревматични лекарства, модифициращи биологични заболявания: пренасочва се системна литература, информираща препоръките на EULAR за лечение на RA. 18. Насонов Е.Л. Използването на тоцилизумаб (Actemra) за ревматоиден артрит. Научна и практична ревматология, 2009; 3 (Прил. ): 18–35. 19. Воронцов И.М., Иванов Р.С. - Ювенилен хроничен артрит и ревматоиден артрит при възрастни, 2007 г. 20. Белоусов Ю.Б. - Рационална фармакотерапия на ревматични заболявания, 2005. 21. Клинична ревматология. Ръководство за практикуващи лекари. Ed. В И. Мазурова - Санкт Петербург. Фолио 2001.-стр. 116 22. Paul Emery et al. „Голимумаб, човешко моноклонално антитяло към фактор на туморна некроза алфа, инжектирано подкожно на всеки четири седмици при пациенти с активен ревматоиден артрит, които преди това не са били лекувани с метотрексат, АРТРИТ И РЕВМАТИЗМ, том 60, № 8, август 2009 г., стр. 2272-2283, DOI 10.1002 / чл. 24638 23. Марк С. Дженовезе и др. „Ефектът от лечението с голимумаб върху резултатите от ревматоиден артрит, докладвани от пациентите: резултати от проучването GO-FORWARD“, J Rheumatol Първо издание 15 април 2012 г., DOI: 10.3899 / jrheum.111195 24. Josef S Smolen „Терапия с голимумаб при пациенти с Активен ревматоиден артрит след лечение с инхибитори на туморна некроза (проучване GO-AFTER): Многоцентрово, рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано изпитване фаза III, Lancet 2009; 374: 210-21

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННИ АСПЕКТИ НА ИЗПЪЛНЕНИЕТО НА ПРОТОКОЛА

Списък на разработчиците
1. Тогизбаев Г.А. - доктор на медицинските науки, главен ревматолог на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан, началник на катедрата по ревматология, ASIUV
2. Кушекбаева А.Е. - кандидат на медицинските науки, доцент на катедра „Ревматология“, АГИУВ
3. Аубакирова Б.А. - главен ревматолог на свободна практика в Астана
4. Сарсенбаюли М.С. - Главен ревматолог на свободна практика в региона на Източен Казахстан
5. Омарбекова Ж.Е. - Главен ревматолог на свободна практика, Семей
6. Нургалиева С.М. - Главен ревматолог на свободна практика в региона на Западен Казахстан
7. Куанишбаева З.Т. - Главен ревматолог на свободна практика в Павлодарско

Рецензент:
Seisenbaev A.Sh доктор на медицинските науки, професор, ръководител на модула по ревматология на Казахстанския национален медицински университет на името на S.D. Асфендиярова

Няма декларация за конфликт на интереси:отсъстващ.

Условия за преразглеждане на протокола:наличие на нови методи за диагностика и лечение, влошаване на резултатите от лечението, свързани с използването на този протокол

Прикачени файлове

Внимание!

• Самолечението може да причини непоправима вреда на вашето здраве.
• Информацията, публикувана на уебсайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Болести: Ръководство на терапевта“ не може и не трябва да замества лична консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с доставчик на здравни услуги, ако имате някакви медицински състояния или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъдят със специалист. Само лекар може да предпише необходимото лекарство и неговата доза, като се вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Уебсайтът и мобилните приложения на MedElement „MedElement“, „Lekar Pro“, „Dariger Pro“, „Болести: Ръководство на терапевта“ са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирани промени в лекарските предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за вреди за здравето или материални щети, произтичащи от използването на този сайт.

Полиморфен обрив
При ювенилен артрит обривът се появява в разгара на треската. Освен това той може периодично да се появява и изчезва. Той обаче не е придружен от сърбеж или друг дискомфорт. Характерът на обрива може да бъде много разнообразен.

Обривът при ювенилен ревматоиден артрит е от следните видове:

• петнист обрив;
• копривна треска обрив;
• хеморагичен обрив;
• папулозен обрив.

Сърдечна недостатъчност
При ювенилен ревматоиден артрит могат да бъдат засегнати както сърдечния мускул, така и мембраните, които покриват сърцето. В първия случай заболяването протича под формата на миокардит. Миокардитът е придружен от слабост и неадекватност на сърдечната дейност. Сърцето, което обикновено действа като помпа в тялото ( изпомпва кръв по цялото тяло), в този случай не е в състояние да достави кислород на целия организъм. Децата се оплакват от слабост, задух, бърза умора.
Също така, при ревматоиден артрит, перикардът също може да бъде повреден с развитието на перикардит. Участието в патологичния процес както на сърдечния мускул, така и на перикарда се нарича миоперикардит.

Увреждане на белите дробове
Увреждане на белите дробове може да възникне под формата на склерозиращ алвеолит или плеврит. В първия случай стените на алвеолите се заменят със съединителна тъкан. В резултат на това еластичността на алвеолите и самата белодробна тъкан намалява. В случай на плеврит, изливът се натрупва в плевралната кухина ( възпалителна течност), която постепенно компресира белия дроб. И в първия, и във втория случай основният симптом е недостиг на въздух.

Хепатолиенален синдром
Хепатолиеналният синдром се характеризира с увеличен черен дроб и далак. По -често се увеличава само черният дроб ( хепатомегалия), която се проявява с тъпа болка в десния хипохондрий. Ако далакът също се увеличава ( спленомегалия), тогава болката се появява и вляво. Въпреки това, при малки деца всяка коремна болка се локализира около пъпа. Следователно е възможно да се идентифицира увеличен черен дроб и далак само с физически преглед по време на палпация.

Лимфаденопатия
Лимфаденопатията е увеличен лимфен възел. Тези възли, които са локализирани близо до възпалената става, се увеличават. Ако са засегнати темпоромандибуларните стави, тогава шийните и субмандибуларните възли се увеличават; ако колянната става, тогава подколенните възли. По този начин лимфаденопатията е реактивна и не е специфична.

Ювенилният ревматоиден артрит може да възникне по няколко начина:

• олигоартикуларен вариант- с поражение на две - три, но не повече от четири стави;
• полиартикуларен вариант- с увреждане на повече от четири стави;
• вариант на системата- с увреждане както на вътрешните органи, така и на ставите.

Какви са първите симптоми на ревматоиден артрит?

Групите на първите симптоми на ревматоиден артрит са:

• симптоми на обща интоксикация на тялото;
• симптоми на ставни лезии;
• симптоми на извънставни лезии.

Симптомите на обща интоксикация на организма с ревматоиден артрит са:

• обща умора;
• слабост в цялото тяло;
• слабост;
• болки във всички стави и кости;
• болки в мускулите, които могат да продължат дълго време;
• бледност на кожата на лицето и крайниците;
• студенина на дланите и стъпалата;
• изпотяване на дланите и стъпалата;
• намален или загубен апетит;
• отслабване;
• повишена телесна температура до 37,5 - 38 градуса;
• втрисане;
• увеличаване на периферните лимфни възли.

Симптоми на ставни лезии
Основните прояви на ревматоиден артрит са увреждане на ставите. В началния стадий на заболяването ставните симптоми се причиняват от активен възпалителен процес в ставите и произтичащия периартикуларен ( периартикуларен) оток.

Първите симптоми на ставни лезии при ревматоиден артрит са:

• сутрешна скованост;
• намаляване на обхвата на движение.

Варианти на ставни лезии при ревматоиден артрит

Неспецифичните симптоми на възпаление на ставите при ревматоиден артрит са:

• болки в ставите при палпация ( опипване);
• подуване на ставата и сухожилията, прикрепени към нея;
• повишаване на локалната температура;
• понякога леко зачервяване на кожата около ставата.

Болки в ставите
Болките в ставите при ревматоиден артрит са постоянни, болки. Малката физическа активност и дори обикновените движения в ставите причиняват повишена болка. След загряване или в края на деня болката има тенденция да отслабва. Облекчението продължава не повече от 3 до 4 часа, след което болката отново се усилва. За да намали болката, пациентът неволно държи засегнатата става в огънато положение.

Намален обхват на движение
Поради периартикуларен оток и болка в възпалените стави обхватът на движение намалява. Това е особено забележимо при поражението на метакарпофалангеалните и междуфаланговите стави на ръцете. Пациентите с ревматоиден артрит имат затруднения с фините двигателни умения в ръцете. За тях става трудно да закопчават копчета, да вдигнат игла и да държат малки предмети.

Симптоми на извънставни лезии
Обикновено при ревматоиден артрит симптомите на извънставни лезии се появяват в по-късните стадии на заболяването. Някои от тях обаче могат да се наблюдават заедно с първите ставни симптоми.

Симптомите на извънставни лезии, които могат да се появят в началото на заболяването, са:

• подкожни възли;
• мускулно увреждане;
• васкулит ( съдово възпаление) кожа.

Увреждане на мускулите
Мускулната слабост често е един от първите симптоми на ревматоиден артрит. Мускулите в близост до възпалени стави атрофират и се свиват.

Кожен васкулит
Кожен васкулит се появява в дисталните области на ръцете и краката. Много кафяви точки могат да се видят на ноктите и върховете на пръстите.
Ревматоидният артрит, който дебютира в ставите на долните крайници, понякога е придружен от тежък васкулит под формата на кожни язви по краката.

Какви са етапите на ревматоиден артрит?

Клиничните стадии на ревматоиден артрит са:

• първи етап- проявява се с оток на синовиалната торбичка на ставата, който причинява болка, локална температура и подуване близо до ставата;
• втори етап- клетките на синовиалната мембрана под въздействието на възпалителни ензими започват да се делят, което води до уплътняване на ставната торбичка;
• трети етап- има деформация на ставата ( или стави) и загубата на мобилността му.

• Ранна фаза- трае първите шест месеца. На този етап няма основни симптоми на заболяването, но се проявява с периодична треска и лимфаденопатия.
• Разширен етап- трае от шест месеца до две години. Характеризира се с обширни клинични прояви - има подуване и болка в ставите, има промени в някои вътрешни органи.
• Късен етап- след две или повече години от началото на заболяването. Усложненията започват да се развиват.

• Етап на ранните радиологични промени- характеризира се с уплътняване на меките тъкани и развитие на периартикуларна остеопороза. На рентгенов филм това изглежда като повишена прозрачност на костите.
• Етап на умерени радиологични промени- характеризира се с увеличаване на остеопорозата и добавяне на кистозни образувания в тръбните кости. Също на този етап съвместното пространство започва да се стеснява.
• Етап на изразени радиологични промени- проявява се с наличието на разрушителни промени. Характерна особеност на този етап е появата на деформации, дислокации и сублуксации във възпалените стави.
• Етап на анкилоза- се състои в развитието на сливане на костите ( анкилоза) в ставите, обикновено в ставите на китката.

Какви са видовете ревматоиден артрит?

Видовете ревматоиден артрит са:

• полиартрит- едновременно увреждане на повече от четири стави;
• олигоартрит- едновременно възпаление на 2 - 3 стави, максимум - 4;
• моноартрит- възпаление на една става.

Синдром на Фелти
Синдромът на Felty е специален вариант на ревматоиден артрит, който се характеризира с увреждане както на ставите, така и на вътрешните органи. Проявява се със сериозно увреждане на ставите, увеличен черен дроб и далак, както и съдово възпаление ( васкулит). Синдромът на Felty е особено труден поради наличието на симптом като неутропения. С неутропения кръвните левкоцити намаляват, поради което съществува постоянен риск от инфекциозни усложнения.

Болест на Стил
При болестта на Стил артритът е придружен от повтаряща се треска и обрив. Температурата варира от 37 до 37,2 градуса. В същото време тя периодично се появява и изчезва, тоест се повтаря. Обривът при болестта на Стил е с големи петна или папуларен. Ревматоидният фактор е отрицателен.

Ювенилният ревматоиден артрит също е вариант на ревматоиден артрит. Този вид артрит се среща при деца и юноши под 16 години. Характеризира се както със ставни, така и с извънставни прояви. От извънставните симптоми по-често се срещат кератоконюнктивит, склерит, ревматоидни възли, перикардит и невропатия. Децата с ювенилен артрит често изостават във физическото развитие.

Какви са степента на активност на ревматоидния артрит?

Компонентите на индекса DAS са:

• общо благосъстояние на пациента според визуалната аналогова скала;
• броя на подутите стави;
• броя на болезнените стави според индекса RICHIE;
• СУЕ ( ).

Съществува следната интерпретация на индекса DAS:

• ниска активност с DAS по -малко от 2,4;
• умерена активност с DAS от 2,4 до 3,7;
• висока активност с DAS от 3,7 или повече.

Активността на ревматоидния артрит може да се оцени и по метода на Ларсен. Това е рентгенов метод, който взема предвид наличието и дълбочината на разрушителните промени. Ларсен идентифицира шест степени на промяна - от 0 ( норма) до 6 ( степента на изразени разрушителни промени). Уместен е и показателят HAQ, който отчита степента на функционални промени.

В ежедневната практика е по -вероятно лекарят да се ръководи от функционални класове. Функционалните класове отразяват както степента на активност на патологичния процес, така и неговата корелация с ежедневните дейности на пациента.

Има следните функционални класове на ревматоиден артрит:

• 1 клас- всички движения във всички стави се запазват без ограничения;
• 2 -ри клас- запазена мобилност при извършване на ежедневни натоварвания;
• 3 степен- възможността за ежедневно натоварване е ограничена;
• 4 -ти клас- няма начин да се извършват ежедневни дейности.

Какви тестове трябва да се направят за ревматоиден артрит?

Сред лабораторните тестове, предписани за ревматоиден артрит, могат да се разграничат две основни групи:

• стандартни анализи;
• специфични кръвни изследвания.

Стандартните тестове за ревматоиден артрит са:

• хемолейкограма ( общ анализ на кръвта);
• СУЕ ( скорост на утаяване на еритроцитите);
• кръвен тест за С-реактивен протеин;
• идентифициране на ревматоиден фактор.

Патологични промени в хемолейкограмата при ревматоиден артрит

Обикновено при ревматоиден артрит има лека левкоцитоза и лека анемия. Колкото по -остро и по -тежко протича ревматоидният артрит, толкова по -голям е броят на левкоцитите в кръвта.
При особено тежък ход на заболяването, когато възпалителният процес засяга далака, се отбелязват неутропения и тромбоцитопения.

СУЕ
При ревматоиден артрит се изследва скоростта на утаяване на еритроцитите до дъното на епруветката. Активният възпалителен процес причинява увеличаване на тази скорост с повече от 15 милиметра на час. При адекватно лечение и регресия на заболяването скоростта на утаяване на еритроцитите намалява.

Химия на кръвта
Биохимичен кръвен тест се прави, за да се установи увеличаване на протеиновия синтез, което показва активна фаза на възпаление.

Основните патологични промени в биохимичния кръвен тест при ревматоиден артрит

Кръвен тест за С-реактивен протеин
При ревматоиден артрит е необходим кръвен тест за откриване на С-реактивен протеин. Този протеин се произвежда активно през първите 24 до 48 часа след началото на възпалителния процес. Количеството С-реактивен протеин в кръвта показва тежестта на възпалението и риска от прогресия на заболяването. При ревматоиден артрит количеството на С-реактивен протеин е повече от 5 милиграма на литър кръв.

Откриване на ревматоиден фактор.
Повече от 75 % от пациентите с ревматоиден артрит имат положителна реакция към ревматоиден фактор. В разгара на болестта си кредитите му ( нива) увеличение от 1:32.

Ревматоидният фактор е специален имунен комплекс, който се образува в организма при тежки възпалителни реакции. По време на възпаление лимфоцитите се увреждат ( имунни кръвни клетки), които продължават да синтезират имунни протеини. Тялото приема тези протеини за чужди частици и развива ревматоидния фактор срещу тях.

Специфични кръвни изследвания
Специфични кръвни изследвания, дадени за ревматоиден артрит, показват наличието на специфични маркери на заболяването.

Специфичните кръвни тестове са:

• откриване на антитела към цикличен цитрулинов пептид ( анти-SSR);
• определяне на антитела към модифициран цитрулизиран виментин ( анти-MCV).

Определяне на антитела към модифициран цитрулизиран виментин
Антителата към модифициран цитрулизиран виментин се считат за най -специфичните маркери при диагностицирането и мониторинга на ревматоиден артрит.
Под действието на различни възпалителни ензими в увредените клетки, освен цитрулин, се синтезира друг специален протеин - модифициран цитрулизиран виментин. Най -високата концентрация на това вещество се намира в синовиалната ( ставни) течност. Имунната система на организма произвежда голям брой антитела срещу MVC, които могат да бъдат намерени в периферната кръв.

Анти-MCV тестът може да диагностицира ревматоиден артрит с 99 до 100 процента точност.

Какво представлява системният ревматоиден артрит?

Всеки орган или органна система могат да бъдат засегнати.

Системните прояви на ревматоиден артрит са:

• от страна на сърдечно -съдовата система- миокардит, перикардит, миоперикардит, васкулит, в редки случаи грануломатозни клапни лезии;
• от дихателната система- синдром на Каплан ( наличието на ревматоидни възли в белите дробове), бронхиолит, увреждане на интерстициума на белите дробове;
• от нервната система- невропатия ( сензорни или двигателни), мононеврит, цервикален миелит;
• от лимфната система- лимфаденопатия;
• от отделителната система- бъбречна амилоидоза, нефрит;
• отстрани на кожата- ревматоидни възли, livedo мрежа, удебеляване на кожата, множество микроинфаркти в областта на нокътното легло;
• от страна на органите на зрението- кератит, конюнктивит, еписклерит;
• от кръвната система- анемия, тромбоцитоза, неутропения.

Други прояви на системен ревматоиден артрит са:

• артрит на колянните стави, последван от халюкс валгус;
• артрит на ставите на стъпалото с деформация на палеца и сублуксация на метатарзофалангеалните стави;
• артрит на шийния отдел на гръбначния стълб със сублуксация в атлантоаксиалната става ( ставата на първия и втория шиен прешлен) и компресия на гръбначната артерия;
• увреждане на лигаментния апарат - с развитието на бурсит и тендосиновит, както и образуването на синовиални кисти ( например киста на Бейкър на задната част на коляното);
• появата на ревматоидни възли около засегнатите стави;
• повтарящ се субфебрилитет ( 37 - 37,2 градуса) температура;
• сутрешна скованост в ставите;
• болезненост на засегнатите стави;
• намалена сила в крайниците;
• полиморфен обрив, рядко при възрастни, по -често при деца;

Как се лекува ревматоиден артрит?

Терапевтичните подходи за ревматоиден артрит са:

• медикаментозна терапия;
• физиотерапия;
• Спа лечение;
• придържане към определен начин на живот.

Видовете медикаментозно лечение са:

• противовъзпалителна терапия;
• основна терапия;
• локална терапия.

Основна терапия
Лекарствата, въз основа на които се провежда основната терапия, са основните при лечението на полиартрит. Тези лекарства са насочени към основната причина за заболяването. Такова лечение не дава бърз резултат и настъпването на положителен ефект е възможно не по -рано от един месец. При правилно подбрани лекарства основната терапия позволява постигане на стабилна ремисия при повечето пациенти.

Локална терапия
Локалното лечение е допълнение към основната терапия за ревматоиден артрит.

Локалните лечения са:

• Приложения на базата на лекарства- помагат за намаляване на възпалението и имат аналгетичен ефект.
• Втриване в мехлеми и гелове- втрива се в областта на засегнатата става, като помага за изглаждане на симптомите на възпалителния процес. Такова лечение е ефективно в ранните стадии на заболяването.
• Вътреставно приложение на лекарства- позволява директно засягане на засегнатите стави. За лечение се използват различни лекарства, биологично и химически активни вещества.

Видовете физиотерапия са:

• електрофореза- въвеждане на лекарства през кожата с помощта на електрически ток;
• фонофореза- инжектиране на лекарства през кожата чрез ултразвук;
• ултравиолетово облъчване- излагане на засегнатата зона с ултравиолетови вълни с различни вълни;
• дарсонвализация- процедурата се основава на прилагане на импулсен ток;
• диатермия- загряване на болната става с електрически ток;
• озокерит- термични компреси на базата на природни ресурси;
• криотерапия- общо или локално излагане на студ;
• лазерна терапия- използването на светлинна енергия за медицински цели.

Хирургия
Хирургичните лечения се използват за запазване, възстановяване или подобряване на ставната функция. В ранен стадий на заболяването се провежда превантивно лечение, по време на което се изрязва мембраната на засегнатите стави. При наличие на устойчиви деформации в ставите, пациентът е показан за реконструктивна хирургия. В хода на такива манипулации, заедно с изрязването на черупката, се отстраняват анормалните участъци на ставната тъкан. Може да се извърши и симулация на нови ставни повърхности, подмяна на отделни части на ставата с импланти, ограничаване на подвижността на ставите.

Спа лечение
Санаторното лечение е показано, когато се постигне подобрение на състоянието на пациента, за да се фиксират постигнатите резултати в хода на лечението. Най -ефективни са спа центровете, където акцентът е върху минералните бани.

• физиологичен разтвор;
• радон;
• водороден сулфид;
• йод-бром.

• спазване на диета;
• превенция на наднорменото тегло;
• ограничаване на тютюна и алкохолните продукти;
• навременна почивка;
• предотвратяване на инфекциозни заболявания;
• практикуване на разрешени спортове ( плуване, аеробика, състезателно ходене).

Какви лекарства се използват за лечение на ревматоиден артрит?

При лечението на ревматоиден артрит се използват следните групи лекарства:

• нестероидни противовъзпалителни средства ( НСПВС);
• глюкокортикоиди ( ГК);
• имуносупресори;
• антиметаболити.

Лекарства, използвани при лечение на ревматоиден артрит

След 20 години от началото на заболяването 50 до 80 процента от пациентите са инвалиди.

Основните принципи на лечение на ревматоиден артрит са следните:

• основната цел на лечението е постигане на ремисия, пълна или частична;
• лечението се провежда под строг надзор на ревматолог и семеен терапевт;
• интравенозни инжекции, капкомери с лекарства за основно лечение се извършват само в болница под наблюдението на лекар;
• предпочита се монотерапията ( единично лекарствено лечение), и само в случай на неефективност преминават към комбинирана терапия;
• успоредно с това се извършва превенция на усложнения ( инфекциозни, сърдечно -съдови усложнения, анемия);
• Терапията с НСПВС се провежда едновременно с основното лечение;
• лечението с основни лекарства се предписва възможно най -рано; препоръчително е да се започне основна терапия в рамките на три месеца от появата на първите симптоми;
• ефективността на прилагания метод на лечение се оценява според международните стандарти.

Правилата на диетата при ревматоиден артрит са:

• изключване на храни, които причиняват алергии;
• заместване на месото с млечни и растителни продукти;
• включително достатъчно плодове и зеленчуци;
• намаляване на натоварването на бъбреците, черния дроб и стомаха;
• консумиране на храни с високо съдържание на калций;
• отказ от храна, която причинява наднормено тегло.

Алергенните храни включват:

• цитрусови ( портокали, грейпфрути, лимони, мандарини);
• пълномаслено мляко ( крава, коза);
• зърнени храни ( ръж, пшеница, овес, царевица);
• пасльонови култури ( домати, картофи, чушки, патладжан).

Замяна на месото с млечни и растителни продукти
Според медицинската статистика около 40 % от пациентите с ревматоиден артрит съобщават за подобрение в състоянието си, когато се отказват от месо. Ето защо, особено при обостряне на болестта, е необходимо напълно да се изключи или ограничи максимално използването на ястия, които включват месото на всякакви диви или домашни животни.

Необходимо е да се компенсира липсата на месо в диетата с храни, които съдържат голямо количество протеини. При липса на алергии млечните продукти могат да бъдат източник на протеини. Трябва също да ядете достатъчно количество мазна риба.

• бобови растения ( боб, нахут, леща, соя);
• яйца ( пиле, пъдпъдъци);
• ядки ( бадеми, фъстъци, лешници, орехи);
• растителни масла ( маслини, ленено семе, царевица);
• риба ( скумрия, риба тон, сардина, херинга).

Билковите продукти, полезни за консумация, са:

• броколи;
• Брюкселско зеле;
• морков;
• тиква;
• тиквички;
• листна салата;
• авокадо;
• ябълки;
• круши;
• ягоди.

Продуктите, които трябва да бъдат изключени са:

• люти подправки, подобрители на вкуса, хранителни добавки;
• консервирани продукти от фабрично производство;
• богати бульони;
• масло, маргарин, свинска мас;
• какао, шоколад;
• силно сварено кафе и чай;
• газирани напитки.

Ядене на храни с високо съдържание на калций
Лекарствата, приемани по време на лечението на ревматоиден артрит, водят до недостиг на калций, което може да причини остеопороза ( крехкост и намалена костна плътност). Следователно диетата на пациентите трябва да включва храни, богати на този елемент.

Източници на калций са:

• млечни продукти;
• соеви продукти;
• бобови растения ( боб);
• ядки ( бадеми, бразилски орехи);
• семена ( маково семе, сусам);
• листни зеленчуци ( магданоз, маруля, рукола).

Избягване на храни с наднормено тегло
Пациентите с ревматоиден артрит ограничават физическата си активност, което води до наднормено тегло. Наднорменото тегло натоварва болните стави. Следователно диетата на такива хора трябва да съдържа намалено количество калории. За да направите това, е необходимо да намалите количеството консумирани рафинирани въглехидрати, които се съдържат в захарта, брашното и рафинираното растително масло. Трябва също да ограничите приема на храни с високо съдържание на мазнини.

Висококалоричните храни са:

• пица, хамбургери, хот -дог;
• мъфини, торти, сладкиши;
• прах и газирани напитки;
• чипс, бисквити, пържени картофи;
• конфитюр, конфитюр, конфитюри.

Какви са усложненията при ревматоиден артрит?

Усложненията на ревматоидния артрит са:

• увреждане на ставите и опорно -двигателния апарат;
• кожни лезии;
• очни заболявания;
• патология на сърдечно -съдовата система;
• дисфункция на нервната система;
• лезии на дихателната система;
• дисфункция на стомашно -чревния тракт;
• психични разстройства;
• други патологии.

Мускулно -скелетните нарушения са:

• патологични промени в мускулната тъкан поради недохранване;
• бурсит ( възпаление на ставните капсули);
• тендинит ( възпаление на сухожилията);
• синовит ( възпаление на лигавицата на ставите);
• увреждане на ставите в ларинкса ( причинява задух, бронхит, гласови промени).

Други кожни проблеми, свързани с това заболяване, са:

• удебеляване или изчерпване на кожата;
• дигитален артериит ( малка некроза в областта на нокътното легло);
• mesh livedo ( силно полупрозрачни кръвоносни съдове поради изтъняване на кожата);
• синкав цвят на кожата на пръстите и стъпалата;
• гангрена на пръстите.

Патология на сърдечно -съдовата система
С ревматоиден артрит при много пациенти между перикарда ( черупка на сърцето) и сърцето натрупва течност, което води до перикардит ( възпаление на перикарда). В някои случаи може да се развие възпалителен процес в средната мембрана на сърцето ( миокардит). Ревматоидният артрит увеличава вероятността от заболявания като инфаркти и инсулти. Друго опасно усложнение на този вид артрит е възпалението на малките кръвоносни съдове.

Дисфункция на нервната система
В резултат на компресия на нервните стволове в ставната област, пациентите развиват болка в долните и горните крайници, която се усилва през нощта.

Други нарушения на нервната система са:

• парестезия ( нарушена чувствителност);
• парене, студени ръце и крака;
• двигателни нарушения;
• мускулна атрофия;
• цервикален миелит ( възпаление на шийния гръбначен мозък).

Нарушения на дихателната система
Възпалителният процес при ревматоиден артрит може да причини плеврит ( възпаление на мембраната около белите дробове). В някои случаи в белите дробове могат да се развият ревматоидни възли. Тези образувания понякога водят до белодробни инфекции, кашляне на кръв и натрупване на течност между гръдния кош и белодробната мембрана. Тази форма на артрит може също да причини белодробна хипертония и интерстициална белодробна болест (пептична язва на стомаха или дванадесетопръстника. Може да възникнат периодични усложнения като стомашно -чревно кървене.

Психични разстройства
Едно от психичните усложнения на ревматоидния артрит е депресията. Необходимостта от системна употреба на мощни лекарства, ограничения и невъзможността да се води нормален живот причиняват негативни промени в емоционалния фон на пациента. Според статистиката 11 процента от пациентите показват признаци на депресия в умерена или тежка форма.

Други патологии

Заболявания, които провокират ревматоиден артрит са:

• спленомегалия ( уголемяване на далака);
• периферна лимфаденопатия ( увеличаване на размера на периферните лимфни възли);
• автоимунен тиреоидит ( автоимунно заболяване на щитовидната жлеза).

Каква е прогнозата за ревматоиден артрит?

Причини за лоша прогноза

Причините, които влияят неблагоприятно на прогнозата, включват:

• женския пол на пациента;
• ранна възраст;
• обостряне с продължителност най -малко 6 месеца;
• възпаление на повече от 20 стави;
• серопозитивен тест за ревматоиден фактор в началото на заболяването;
• повишена скорост на утаяване на еритроцитите;
• висока концентрация на С-реактивен протеин ( вещество, показателно за възпаление) в кръвния серум;
• голямо количество хаптоглобин ( протеин, образуван в острата фаза на възпалението) в плазмата;
• носител HLA-DR4 ( антиген, показващ предразположение към тежък ход на заболяването и ниска чувствителност към основни лекарства).

Всяка година от общия брой пациенти с това заболяване от 5 до 10 процента от пациентите стават инвалиди. 15 - 20 години след началото на заболяването, по -голямата част от пациентите са диагностицирани с тежък стадий на ревматоиден артрит, който е придружен от неподвижност на отделните стави.

Смърт при ревматоиден артрит
Смъртта при ревматоиден артрит завършва в около 15-20 процента от случаите. Смъртта настъпва поради инфекциозни процеси ( пневмония, пиелонефрит), патологии на стомашно -чревния тракт ( кървене, перфорация), сърдечно -съдови инциденти ( инфаркт, инсулт). Честа причина за смърт при ревматоиден артрит е агранулоцитозата ( състояние, при което нивото на левкоцитите в кръвта намалява) на фона на които се развиват силни септични и гнойни процеси.

Като цяло продължителността на живота на пациентите с ревматоиден артрит е 3 - 5 години по -къса в сравнение с други хора.

Ревматоидният артрит е системна хронична форма на ставно възпаление, при която имунната система разрушава не само синовиума, но и други съединителни тъкани (включително вътрешни органи). При жените се среща 3 пъти по -често и също така засяга до 5% от населението след 60 години.

Лечението на заболяването е сложно и почти винаги през целия живот и всеки лекар избира режим на лечение въз основа на общоприетите от лекарите клинични указания.

За начало ще говорим накратко за това как се изпълнява стандартът и какви допълнителни методи за изследване помагат да се постави точна диагноза.

Лабораторни тестове

Ако се подозира RA, ревматолог предписва изследвания:

• кръв и урина (общо клинично);
• изпражнения за скрита кръв;
• върху активността на чернодробните ензими (ALT и AST);
• за наличието на С-реактивен протеин (съкратено C-RB) и ревматоиден фактор (съкратено RF);
• до ниво ADC;
• биохимичен кръвен тест (определяне на общ протеин, урея, триглицериди, холестерол, билирубин, креатинин, глюкоза);
• микро-реакция на кръвта (реакция на утаяване) за откриване на сифилис.

Ако пациентът е на посещение за първи път, тогава той също се изследва за наличие на генитални инфекции по метода на ензимно -свързан имуносорбентен анализ (ELISA) - хламидия, трихомониаза, гонорея. Лекувайте идентифицирани ППБ преди започване на терапия с артрит.

Освен това, докато са в болница, те правят тестове за хепатит, HIV инфекция, ежедневна протеинурия и биопсия за нарушения на протеиновия метаболизъм (амилоидоза).

Хардуерни изследвания

От инструменталните методи за диагностика и мониторинг на хода на RA се използват следните:

• Рентген на ръцете всяка година, тазовите стави и други стави според указанията;
• FGDS (фиброгастродуоденоскопия) - изследване на чревната и стомашната лигавица;
• Ултразвук на бъбреците и коремните органи;
• гръдна флуорография;

Освен това те могат да предпишат преминаването на ECHO-KG, компютърна томография на гръдната област.

Диагностични критерии на Американската лига по ревматология

Те са общоприети и използвани от лекари във всички страни:

• поражение на три или повече стави;
• скованост сутрин;
• симетрично възпаление на ставите;
• увреждане на ръцете;
• повишено съдържание на RF в кръвта;
• наличие на подкожни ревматоидни възли;
• Рентгенови промени - остеопороза на костите в близост до ставите, наличие на кисти, ерозии.

За да се постави диагноза, трябва да бъдат намерени поне 4 от 7 -те изброени критерия.

Извънставни прояви

Необходимо е също така да се обърне внимание на промените извън ставите, които често сигнализират за активното развитие на ревматоиден артрит:

• Неразположение, умора, загуба на тегло, ниска температура (може да се появи вече в ранните етапи).
• От страна на сърцето и кръвоносните съдове: васкулит, атеросклероза, перикардит, клапна грануломатоза.
• Подкожни възли, лека тъканна некроза близо до нокътното легло, удебеляване на кожата.
• От страна на очите: склерит, улцеративна кератопатия, кератоконюнктивит, склеромалация.
• Увреждане на нервната тъкан: миелит на цервикалната област, невропатия, мононеврит.
• Нефрит, амилоидоза, бъбречен васкулит.
• Анемия, неутропения, тромбоцитоза.

При тежки инфекциозни заболявания и увреждане на сърцето прогнозата за ревматоиден артрит се влошава значително.

Няма лечение за ревматоиден артрит. Следователно основната задача на лечението е да се постигне пълна ремисия или поне да се намали честотата на рецидивите.

Обща тактика на лечение с наркотици

Режимът на лечение на лекарства срещу РА се основава на няколко правила. Първо, колкото по -рано започне употребата на основни лекарства (DMARDs), толкова по -успешно ще бъде лечението.

Необходимо е да се вземат предвид факторите на неблагоприятното развитие на заболяването - увеличаване на скоростта на утаяване на еритроцитите и С -реактивния протеин, високите стойности на радиочестотния спектър и бързото разрушаване на ставите. В такива ситуации лекарството по избор е цитостатичният метотрексат. Те започват да го приемат при 7,5 mg седмично, като увеличават дозата до 25 mg / седмица за 3 месеца.

Важно!Активността на лечението с основни лекарства трябва да бъде особено висока, ако са изминали повече от шест месеца между първите симптоми и началото на терапията.

И накрая, ефективността на терапевтичните мерки се оценява чрез системни лабораторни и инструментални изследвания. Лечението на пациент с РА трябва да бъде възможно най -индивидуално, ако е необходимо, се включват специалисти от други профили.

Нелекарствена терапия

В допълнение към лекарствата, спомагателните методи на лечение са от голямо значение. На първо място, това е физиотерапия:

• излагане на лазер;
• термични процедури (апликации с глина, парафин, озокерит, загряване със сол, специални устройства);
• криотерапия за облекчаване на болката;
• електрофореза с лекарства;
• ултразвук.

• почивка на легло и хоспитализация;
• приемане на антибиотици от серията пеницилини в продължение на 14 дни;
• противовъзпалителни лекарства (GCS Преднизолон до 40 mg на ден в таблетки; когато започнете да го приемате в първите дни на заболяването, можете да избегнете сърдечни заболявания);
• ако болката в ставите е изразена, тогава се използват допълнително НСПВС;
• при липса на ефекта на GCS се предписват слаби имуносупресори (Delagil, Plaquenil).

Лекувайте острия ревматизъм най -малко 8 седмици, подостър - 2 пъти по -дълго.

Ювенилен ревматоиден артрит при деца: лечение на системната форма

Системният сорт има отличителни черти:

• настъпва преди 16 -годишна възраст;
• хронично увреждане на ставите;
• две седмици треска;
• спленомегалия (увеличен далак) и / или хепатомегалия (увеличен черен дроб);
• преходен еритематозен обрив;
• лимфаденопатия.

Стандартната терапия не винаги е ефективна при системна ЖА. Той включва НСПВС, интравенозна инфузия на имуноглобулин, перорални кортикостероиди и цитостатици. Днес лекарите търсят нови методи за лечение на такъв артрит, а биологичните агенти, по -специално Actemra (Tocilizumab), се превърнаха в ефективно решение на проблема. Според изследванията положителен резултат от терапията се отбелязва при 98% от пациентите (според Руското медицинско списание № 30 от 13.11.2012 г.).

Полезно видео

Лекарите говорят за усложненията на ревматоидния артрит в програмата „За най -важното“.

Заключение

Ревматоидният артрит изисква продължително лечение и внимателен подбор на лекарства. Основата на терапията се състои от основни лекарства, НСПВС, глюкокортикостероиди и, ако е необходимо, биологични лекарства. Режимът на терапия се избира само от специалист в съответствие с общоприетите клинични указания.

Ревматоиден артрит на ръката

Според клиничните насоки ревматоидният артрит е ревматична автоимунна патология с неизвестна етиология, която се проявява с хронично възпаление на костните стави и системни лезии на системи и органи. Най -често заболяването започва с увреждане на една или повече стави. Характеризира се с преобладаване на болковия синдром с различна интензивност, скованост, общи симптоми на интоксикация.

Основни принципи на диагностиката

Според клиничните указания диагнозата артрит трябва да се извършва по изчерпателен начин. Преди да се постави диагноза, е необходимо да се анализира общото състояние на пациента. Съберете анамнеза, направете лабораторни и инструментални анализи, насочете пациента към консултация с тесни специалисти (ако е необходимо). За да се постави диагноза ревматоиден артрит, трябва да бъдат изпълнени следните основни критерии:

• Наличие на поне една става с признаци на възпаление при физически преглед.
• Изключване на други патологии на костните стави (въз основа на анализи и други признаци).
• Според клиничните препоръки, базирани на специална класификация, вкарайте минимум 6 точки (точки се дават въз основа на клиничната картина, тежестта на процеса и субективните чувства на пациента).

1. Физически преглед: събиране на анамнеза за течности, анамнеза, изследване на кожата и лигавиците. Изследване на сърдечно -съдовата, дихателната, храносмилателната система.
2. Лабораторни данни (KLA: увеличаване на броя на левкоцитите, ESR по време на обостряне на заболяването, b / x анализ: наличието на ревматоиден фактор, CRP, повишаване на сиаловите киселини, серомукоид). При напреднал стадий на ревматоиден артрит е възможно увеличение на други показатели: CPK, ALT, AST, урея, креатинин и др.
3. Инструменталните изследвания включват рентгенова снимка на ставите, ултразвукова диагностика. Допълнителен метод е ядрено -магнитен резонанс на необходимата става.

Лекарят провежда ултразвуково сканиране на ръката.

Как иначе да се открие болестта навреме

Задължителната диагноза на патологичния процес, според клиничните указания, включва рентгенови снимки на краката и ръцете. Този метод се провежда както в началния стадий на заболяването, така и при хронични пациенти годишно. Като динамично наблюдение на хода на патологичния процес. Характерни признаци за развитие на ревматоидни лезии са: стесняване на ставното пространство, признаци на остеопороза, загуба на кост и др. ЯМР е най -чувствителният и показателен метод в ревматологията. Въз основа на него може да се каже за етапа, пренебрегването на процеса, наличието на ерозии, контрактури и пр. Най -често се извършва ултразвук на ръцете или краката и ехография на големи стави. Този метод предоставя информация за наличието на течност и възпаление в ставната капсула. Състоянието на ставите и наличието на допълнителни образувания върху тях.

Използването на горните диагностични методи, съгласно клиничните насоки, предоставя ценна информация за степента и стадия, както и за обострянето на процеса. Благодарение на допълнителни методи могат да се определят дори най -началните признаци на заболяването. Въз основа на получените данни ревматологът диагностицира заболяването и предписва специфично лечение. Ето пример за правилната формулировка на диагнозата (данни от клинични указания):

Серопозитивен ревматоиден артрит (M05.8), ранен стадий, активност II, неерозивна (рентгенов етап I), без системни прояви, ACCP (+), FC II.

Според най -новите клинични препоръки назначаването на лечение за заболяването - ревматоиден артрит е възможно само при преминаване на прегледа от ревматолог, всички диагностични процедури и поставяне на точна диагноза. В никакъв случай не трябва да приемате самостоятелно лекарства за артрит, само лекар - терапевт или лекар - ревматолог може да предпише компетентна терапия.

Диференциална диагноза на ревматоидна патология въз основа на клинични указания.

Актуални тенденции в лечението на ревматоиден артрит

Ревматолог преглежда ръката на пациента.

Според клиничните насоки основната цел на медикаментозното лечение на ревматоиден артрит е да намали активността на възпалителния процес. И също постигането на ремисия на болестта. Лекар - ревматолог трябва да проведе и да предпише лечение. Той от своя страна може да насочи пациента към консултации с други тесни специалисти: травматолози-ортопеди, невролози, психолози, кардиолози и др.

Също така, ревматологът трябва да проведе разговор с всеки пациент относно времето на удължаване на ремисията на заболяването. Превенцията на рецидивите включва: отхвърляне на лошите навици, нормализиране на телесното тегло, постоянна физическа активност с ниска интензивност, топло облекло през зимата, предпазливост при занимания с травматични спортове.

• За облекчаване на всички признаци на възпалителния процес се използват нестероидни противовъзпалителни средства (нимезулид, кеторол). Те се използват както парентерално, така и под формата на таблетки.
• Аналгетици (аналгин, баралгин) трябва да се използват за болка в острата фаза на заболяването.
• Хормонални лекарства от серията глюкокортикоиди (метилпреднизолон, дексаметазон) се използват с оглед на странични ефекти с изразена клинична картина на заболяването. А също и в напреднал стадий. Те се използват под формата на таблетки, интравенозно, интрамускулно, както и вътреставни инжекции.
• Основните противовъзпалителни лекарства (метотрексат, лефлуномид), според клиничните препоръки, влияят върху прогнозата и хода на патологичния процес. Те потискат разрушаването на костната и хрущялната тъкан. Най -често се използват парентерално.
• Генетично модифицирани биологични лекарства (инфликсимаб, ритуксимаб, тоцилизумаб)

Според клиничните насоки, назначаването на допълнителна терапия: мултивитамини, мускулни релаксанти, блокери на протонната помпа, антихистамини, може значително да намали риска от странични ефекти от лекарствата за основна терапия. А също и за подобряване на общото състояние на пациента и прогнозата на заболяването.

Ролята на болестта в съвременното общество

Ревматоидният артрит е сериозно патологично състояние, което възниква с периоди на обостряне и ремисия. Острата фаза, според клиничните насоки, винаги е придружена от силна болка и възпаление. Тези симптоми значително влошават работоспособността и общото състояние на пациентите. Периодите на затихване на обостряне се характеризират с отсъствие или лека тежест на симптомите на възпаление. Разпространението на заболяването ревматоиден артрит, според най-новите клинични насоки, сред общата популация от хора е около 1-2%. Заболяването често започва в средна възраст (след 40 години), но могат да бъдат засегнати всички възрастови групи (например ювенилен ревматоиден артрит). Жените боледуват 1,5-2 пъти по-често от мъжете.

При контакт със специалист в началния стадий на заболяването, компетентна диагностика и навременно лечение, както и ако се спазват всички препоръки на лекаря, е възможно да се поддържа ремисия на заболяването за няколко години и да се забави загубата на работоспособност и физическа активност в продължение на много години.

Срокът на лечение е много важен за прогнозиране на ревматоиден артрит. Колкото по -рано се предприемат диагностика и лекарства, толкова по -лесно протича болестта и толкова по -често настъпват дълги периоди на ремисия. При късна диагноза на заболяването има голяма вероятност от ранно увреждане и бързо разрушаване на ставите.

Заключение

Въпреки развитието на медицината и ревматологията, по -специално в съвременната научна общност, все още има спорове за произхода, развитието и лечението на ревматоиден артрит. Това заболяване няма специфична профилактика и е почти невъзможно да се предвиди появата му. Има обаче мерки, които могат да помогнат за намаляване на риска от развитие на това заболяване. Тези дейности включват: укрепване на собствения имунитет, своевременно лечение на инфекциозни заболявания, отстраняване на огнища на възпаление, отхвърляне на лошите навици, спазване на основите на правилното хранене, контрол на телесното тегло, достатъчна консумация на зеленчуци и плодове. Прочетете за тези важни основи на личностното развитие на портала ZhitVkaif. Също така ще бъде правилно да се подлагат на профилактични прегледи от терапевт и педиатър (в случай на ювенилен ревматоиден артрит). Що се отнася до децата, цялата необходима информация се събира на уебсайта на Sharkun University of Education.

Изправен пред това или онова заболяване на ставите, човек се интересува преди всичко от това какви противовъзпалителни лекарства трябва да използва за бързо премахване на симптомите. И въпреки че аптеките предлагат много лекарства, не всички от тях са еднакво безопасни, което трябва да се вземе предвид преди започване на лечението.

• Нестероидни противовъзпалителни средства
• • COX-1 инхибитори
  • COX-2 инхибитори: НСПВС от ново поколение
• Заключение

Нестероидни противовъзпалителни средства

Най -често лекарите предписват тези лекарства за лечение на артрит и остеоартрит. Лечебните свойства на тези лекарства са свързани със способността им да намаляват нивото на възпаление в ставите, както и болката.

В състава на НСПВС няма хормони, по какво се различават от хормоналните противовъзпалителни средства. В допълнение към това те имат много по -малко противопоказания, което ги прави по -безопасни за лечение на стави.

Какво е важно пациентът да знае, преди да използва НСПВС за лечение на ставите?

Списък на НСПВС за ставни заболявания

Наркотиците от тази категория могат да бъдат класифицирани в две групи:

• инхибитори на циклооксигеназа 1 (COX-1);
• инхибитори на циклооксигеназа тип 2 (COX-2).

COX-1 инхибитори

Това е едно от първите лекарства, използвани в медицината за лечение на много заболявания. Той е изобретен преди повече от 100 години и днес продължава да се търси, дори като се има предвид, че днес се предлагат много по -съвременни и ефективни лекарства. Ето защо, когато започвате лечението на остеоартрит, е необходимо преди всичко да започнете да приемате аспирин.

Това лекарство има широк спектър от ефекти, но положителният ефект от използването му при лечение на артроза и артрит е незначителен. Ето защо, няколко седмици след приемането му, вместо това се предписват други лекарства, понякога напълно незабавно се отказват от аспирина в полза на по -модерните.

Не си струва да рискувате да започнете да приемате аспирин за артрит, хора, които имат кръвни заболявания. Тук може да се появи отрицателният ефект на това лекарство поради способността му да забавя съсирването на кръвта.

Диклофенак

Много специалисти най -често препоръчват да се използва именно това лекарство от категорията на НСПВС, създадено през 60 -те години на миналия век. В аптеките се предлага под формата на таблетки и мехлеми. Лечебните свойства на това лекарство за лечение на артроза са свързани със способността му да потиска болката и да се бори с възпалението.

В аптеките той е представен под няколко имена:

• Ортофен;
• Dolex;
• Диклонат;
• Наклофен и др.

Ибупрофен

С помощта на това лекарство е невъзможно да се постигне толкова бързо елиминиране на възпалителния и болковия синдром, отколкото при употребата на други лекарства, включително индометацин. Въпреки това, той все още продължава да се използва поради добрата поносимост от повечето пациенти.

В аптеките това лекарство е представено под различни имена - Bonifen, Ibalgin, Reumafen, Faspik и др.

Индометацин

Това лекарство също е включено в списъка на задължителните за лечение на артрит поради способността му бързо да потиска симптомите на болката. В аптеките се предлага под формата на таблетки с тегло 25 g, както и гелове, мехлеми и ректални супозитории. Но трябва да се използва с повишено внимание поради многото странични ефекти. Той остава в търсенето поради способността си бързо да елиминира симптомите на артрит и артроза на ставите. Той също така привлича много хора с достъпната си цена - пакет таблетки струва 15-50 рубли.

В зависимост от производителя, това лекарство може да има различни имена - Индовазин, Метиндол, Индоколир и др.

Кетопрофен

Наред с горните лекарства, кетопрофенът обикновено е включен в групата на неселективните НСПВС. Той има почти същия ефект като ибупрофен и се предлага на пазара под формата на таблетки, гелове, аерозоли, кремове и разтвори за външна употреба.

В аптеките се предлага под различни имена - Fastum, Flamax, Artrum, Febrofid и др.

COX-2 инхибитори: НСПВС от ново поколение

Характеристика на лекарствата от тази група НСПВС е техният селективен ефект върху организма. Поради тази характеристика вредата за стомашно -чревния тракт е сведена до минимум. Освен това има по -добра преносимост. Смята се, че някои лекарства от категорията COX-1 са способни да причинят значителни увреждания на хрущялната тъкан. Но лекарствата от групата COX-2 нямат такъв отрицателен ефект, затова се препоръчва да се използват в такива ситуации, предимно при лечение на артроза.

Но тези лекарства също имат своите недостатъци. Въпреки че тези лекарства не повлияват стомаха, когато се приемат дълго време, тяхната употреба може да повлияе на сърдечно -съдовата система.

Обичайно е да се включат в списъка на лекарствата в тази категория: мелоксикам, нимезулид, целекоксиб, еторикоксиб и др.

Мелоксикам

Сред препаратите, съдържащи това активно вещество, мовалисът е доста често срещан. В сравнение с диклофенак и индометацин, това лекарство може да се приема дълго време - лечението може да продължи дори в продължение на много години. Но във всеки случай е необходимо редовно да се наблюдава от лекар.

В аптеките това лекарство се предлага под формата на таблетки, ректални супозитории, мехлеми и разтвор за интрамускулно инжектиране. Експертите препоръчват използването на таблетки главно поради дълготрайния им ефект. Обикновено трябва да вземете само една таблетка сутрин или преди лягане, за да подейства на следващия ден.

В аптеките това лекарство се предлага под различни наименования - Мелокс, Матарен, Месипол, Мелбек и пр. У нас много хора го познават като Мовалис.

Целекоксиб

Производителят на това лекарство е фармацевтичната компания Pfizer, която първоначално го пусна под името Celebrex. Това лекарство е търсено поради способността му бързо да облекчава възпалението и симптомите на болка при заболявания като артрит и артроза. Той няма силни странични ефекти, които биха могли да повлияят негативно на стомашната и стомашно -чревната лигавица. В аптеките се предлага под формата на капсули с тегло 100 и 200 mg.

Нимесулид

Това лекарство се е доказало като отлично средство за болкови симптоми и възпаление на ставите, което го прави отличен вариант за лечение на артроза на ставите. Той е ценен от експертите заради своите антиоксидантни свойства, както и способността да забавя действието на вещества, които разрушават хрущялната тъкан, колагеновите влакна и протеогликаните.

Във веригата аптеки това лекарство за лечение на стави се предлага в различни форми: гел за външна употреба, таблетки за вътрешна употреба и резорбция, както и гранули, които се използват за приготвяне на разтвори.

В аптеките лекарството се предлага под няколко имена - Апонин, Нимегесик, Римезид, Пролид и др.

Заключение

Болестите на ставите са придружени от много неприятни симптоми, които причиняват големи неудобства на хората. Ето защо е необходимо лечението да започне възможно най -рано, чиято ефективност до голяма степен зависи от правилния подбор на лекарства. Днес аптеките предлагат широка гама от лекарства за лечение на артрит и артроза.

Необходимо е да използвате някое от представените лекарства само по препоръка на лекар. Много от тях имат странични ефекти, така че ако се избере неправилно лекарство, в резултат на такова лечение на ставите могат да възникнат сериозни усложнения.

Според клиничните насоки ревматоидният артрит е ревматична автоимунна патология с неизвестна етиология, която се проявява с хронично възпаление на костните стави и системни лезии на системи и органи. Най -често заболяването започва с поражение на една или повече стави с преобладаване на синдром на болка с различна интензивност, скованост и общи симптоми на интоксикация.

Основни принципи на диагностиката

Според клиничните указания диагнозата артрит трябва да се извършва по изчерпателен начин. Преди да се постави диагноза, е необходимо да се анализира общото състояние на пациента, да се събере анамнеза, да се направят лабораторни и инструментални анализи и да се изпрати пациента за консултация с тесни специалисти (ако е необходимо). За да се постави диагноза ревматоиден артрит, трябва да бъдат изпълнени следните основни критерии:

• Наличие на поне една става с признаци на възпаление при физически преглед.
• Изключване на други патологии на костните стави (въз основа на анализи и други признаци).
• Според клиничните препоръки, базирани на специална класификация, вкарайте минимум 6 точки (точки се дават въз основа на клиничната картина, тежестта на процеса и субективните чувства на пациента).

1. Физически преглед: събиране на анамнеза за течности, анамнеза, изследване на кожата и лигавиците, изследване на сърдечно -съдовата, дихателната и храносмилателната система.
2. Лабораторни данни (KLA: увеличаване на броя на левкоцитите, ESR по време на обостряне на заболяването, b / x анализ: наличието на ревматоиден фактор, CRP, повишаване на сиаловите киселини, серомукоид). При напреднал стадий на ревматоиден артрит е възможно увеличение на други показатели: CPK, ALT, AST, урея, креатинин и др.
3. Инструменталните изследвания включват рентгенова снимка на ставите, ултразвукова диагностика. Допълнителен метод е ядрено -магнитен резонанс на необходимата става.

Задължителната диагноза на патологичния процес, съгласно клиничните указания, включва рентгенови снимки на краката и ръцете. Този метод се провежда както в началния стадий на заболяването, така и при хронични пациенти годишно, за да се наблюдава динамично протичането на патологичния процес. Характерни признаци за развитие на ревматоидни лезии са: стесняване на ставното пространство, признаци на остеопороза, загуба на кост и др. ЯМР е най -чувствителният и показателен метод в ревматологията. Въз основа на него може да се каже за етапа, пренебрегването на процеса, наличието на ерозии, контрактури и т. Н. Най -често се извършва ултразвук на ръцете или краката и ултразвук на големи стави. Този метод предоставя информация за наличието на течност и възпаление в ставната капсула, състоянието на ставите и наличието на допълнителни образувания по тях.

Използването на горните диагностични методи, съгласно клиничните насоки, предоставя ценна информация за степента и стадия, както и за обострянето на процеса. Благодарение на допълнителни методи могат да се определят дори най -началните признаци на заболяването. Въз основа на получените данни ревматологът диагностицира заболяването и предписва специфично лечение. Ето пример за правилната формулировка на диагнозата (данни от клинични указания):

Серопозитивен ревматоиден артрит (M05.8), ранен стадий, активност II, неерозивна (рентгенов етап I), без системни прояви, ACCP (+), FC II.

Диференциална диагноза на ревматоидна патология въз основа на клинични указания.

Актуални тенденции в лечението на ревматоиден артрит

Според клиничните насоки основната цел на медикаментозното лечение на ревматоиден артрит е да намали активността на възпалителния процес и да постигне ремисия на заболяването. Ревматолог трябва да проведе и предпише лечение, което от своя страна може да насочи пациента към консултации с други тесни специалисти: ортопедични травматолози, невролози, психолози, кардиолози и т.н.

Също така, ревматологът трябва да проведе разговор с всеки пациент относно времето на удължаване на ремисията на заболяването. Превенцията на рецидивите включва: отхвърляне на лошите навици, нормализиране на телесното тегло, постоянна физическа активност с ниска интензивност, топло облекло през зимата, предпазливост при занимания с травматични спортове.

• За облекчаване на всички признаци на възпалителния процес се използват нестероидни противовъзпалителни средства (нимезулид, кеторол). Те се използват както парентерално, така и под формата на таблетки.
• Аналгетици (аналгин, баралгин) трябва да се използват за болка в острата фаза на заболяването.
• Хормонални лекарства от глюкокортикоидната серия (метилпреднизолон, дексаметазон) се използват с оглед на странични ефекти с подчертана клинична картина на заболяването, както и в напреднал стадий. Те се използват под формата на таблетки, интравенозно, интрамускулно, както и вътреставни инжекции.
• Основните противовъзпалителни лекарства (метотрексат, лефлуномид), според клиничните препоръки, влияят върху прогнозата и хода на патологичния процес, потискайки разрушаването на костната и хрущялната тъкан. Най -често се използват парентерално.
• Генетично модифицирани биологични лекарства (инфликсимаб, ритуксимаб, тоцилизумаб)

Според клиничните препоръки назначаването на допълнителна терапия: мултивитамини, мускулни релаксанти, блокери на протонната помпа, антихистамини, може значително да намали риска от странични ефекти от медикаментите на основната терапия, както и да подобри общото състояние на пациента и прогнозата на болест.

Ролята на болестта в съвременното общество

Ревматоидният артрит е сериозно патологично състояние, което възниква с периоди на обостряне и ремисия. Острата фаза, съгласно клиничните препоръки, винаги е придружена от силна болка и възпаление, които значително влошават работоспособността и общото състояние на пациентите. Периодите на затихване на обостряне се характеризират с отсъствие или лека тежест на симптомите на възпаление. Разпространението на заболяването ревматоиден артрит, според най-новите клинични насоки, сред общата популация от хора е около 1-2%. Заболяването често започва в средна възраст (след 40 години), но могат да бъдат засегнати всички възрастови групи (например ювенилен ревматоиден артрит). Жените боледуват 1,5-2 пъти по-често от мъжете.

При контакт със специалист в началния стадий на заболяването, компетентна диагностика и навременно лечение, както и ако се спазват всички препоръки на лекаря, е възможно да се поддържа ремисия на заболяването за няколко години и да се забави загубата на работоспособност и физическа активност в продължение на много години.

Заключение

Въпреки развитието на медицината и ревматологията, по -специално в съвременната научна общност, все още има спорове за произхода, развитието и лечението на ревматоиден артрит. Това заболяване няма специфична профилактика и е почти невъзможно да се предвиди появата му. Има обаче мерки, които могат да помогнат за намаляване на риска от развитие на това заболяване. Тези мерки включват: укрепване на собствения имунитет, своевременно лечение на инфекциозни заболявания, отстраняване на огнища на възпаление, отхвърляне на лоши навици, спазване на основите на правилното хранене, контрол на телесното тегло, достатъчна консумация на зеленчуци и плодове, както и подлагане на профилактични прегледи от терапевт и педиатър (в случай на ювенилен ревматоиден артрит).

Ювенилен ревматоиден артрит при деца: лечение, причини, симптоми на заболяването

Младежкият ревматоиден артрит е сложно системно заболяване, характеризиращо се с възпаление на ставите. Цялата тежест на патологията се крие във факта, че пациентът има голям шанс да получи инвалидност през целия живот. При възрастни тази патология протича в различна форма.

Какво представлява болестта?

И така, болестта се развива при деца под 16 години, поради което носи това име. Сред всички болести на поддържащата система той заема едно от първите места. Въпреки че като цяло в света само 1% от децата с такава скелетна лезия. Тази патология основно провокира необратими последици не само в ставите, но и във вътрешните органи.

Заболяването има автоимунен характер, така че лечението е през целия живот. Невъзможно е напълно да се отървете от ювенилен ревматоиден артрит. Експертите също все още не могат да установят точната причина за появата му. Въпреки това, вече можем да кажем какви фактори провокират обострянето му.

Трябва да се отбележи, че болестта се диагностицира по -често при момичета. Освен това, колкото по -късно започва да се развива, толкова по -трудно се лекува.

Как се развива младежкият ревматоиден артрит?

Болестта провокира хуморален имунитет. Факт е, че в синовиалната мембрана на ставата настъпват патологични промени, в резултат на което се нарушава микроциркулацията на кръвта, както и постепенното разрушаване на твърдите тъкани. В този случай в засегнатите стави се произвеждат променени имуноглобулини.

Отбранителната система в този случай започва енергично да произвежда антитела, които атакуват собствените тъкани на тялото. Поради това възпалителният процес започва да се развива, което е почти невъзможно да се премахне. Той е хроничен и постоянно се поддържа от имунната система.

Чрез кръвоносната и лимфната система антигените се разпределят в тялото, засягайки други структури.

Класификация на заболяването

Младежкият или младежкият ревматоиден артрит е много сложно и опасно заболяване. При възрастни може да се развие по -бавно. Лечението на патологията трябва да започне незабавно - веднага след като се опишат симптомите на пациента и се проведе диференциална диагноза.

Естествено, трябва да помислите и какви видове заболявания съществуват:

По вид поражение:

• Ставни. Този ювенилен (ювенилен) артрит се характеризира с факта, че основният възпалителен процес е локализиран само в ставите, без да засяга други структури.
• Системно. В този случай патологията допълнително се простира до вътрешните органи. Тоест тази форма на ревматоиден артрит е много тежка и опасна. Често води до трайно увреждане.

Чрез разпространението на лезията:

1. Ювенилен олигоартрит (олигоартикуларен). Характеризира се с факта, че при дете не са засегнати повече от 4 стави. В този случай са засегнати не само големи, но и малки стави. Такъв ювенилен ревматоиден артрит се диагностицира при деца над 1 година. Тази форма на заболяването също може да бъде ограничена до засягане само на няколко стави, но в някои случаи тя прогресира и се разпространява.
2. Ювенилен полиартрит. Тук патологията засяга горните и долните крайници. Броят на болните стави е повече от 5. В този случай могат да бъдат засегнати и шийните и челюстните стави. Този вид ювенилен артрит е най -често при момичета. Лечението на заболяването се извършва главно в болница.

По степента на прогресия:

• Бавен.
• Умерен.
• Бързо.

Научете повече за болестта в този видеоклип:

Повече информация

На имунологична основа:

1. Ювенилен серонегативен ревматоиден артрит. Неговата особеност е, че ревматологичният фактор не се открива в кръвта.
2. Ювенилен серопозитивен ревматоиден артрит. Този вид заболяване е по -тежко. В този случай тя може да бъде открита с помощта на наличието на ревматологичен маркер в кръвта.

По естеството на потока:

• Реактивен (остър). Това е злокачествена форма на заболяването, която прогресира бързо. Прогнозата в този случай е неблагоприятна.
• Подостър. Характеризира се с бавно развитие и протичане. Обикновено първо засяга само едната страна на тялото. В бъдеще патологичният процес обхваща други стави. В този случай прогнозата е благоприятна, тъй като болестта е лечима.

Както можете да видите, ювенилният ревматоиден артрит може да се прояви по различни начини. Във всеки случай лечението му е необходимо, сложно и през целия живот.

Какви фактори провокират заболяването?

Въпреки факта, че точните причини за това заболяване все още не са установени, е възможно да се определят факторите, които могат да задействат патологичния механизъм:

• Късно прилагане на превантивни ваксинации.
• Травма на ставите.
• Наследствена предразположеност.
• Инфекция с вирусна или бактериална природа.
• Обща хипотермия на тялото.
• Продължително излагане на пряка слънчева светлина.

Симптоми на патология

Ювенилният ревматоиден артрит се проявява по различни начини. Всичко зависи от вида му. Могат да се разграничат следните симптоми на това заболяване на ставите:

1. Достатъчно силна болка около ставата, както и скованост по време на движение (особено сутрин).
2. Зачервяване на кожата в засегнатата област.
3. Подуване на ставата.
4. Усещане за топлина в засегнатата става.
5. Болката се усеща не само по време на движение, но и в покой.
6. Крайниците не могат да се огъват нормално и в ставите се появяват подлуксации.
7. В близост до ноктите се появяват кафяви петна.

Тези симптоми са основни и общи за всички форми на патология. Въпреки това, за всеки вид заболяване са характерни допълнителни признаци:

Реактивният ювенилен артрит се проявява, както следва:

• Общата температура се повишава.
• Специфичен алергичен обрив.
• Увеличаване на далака и черния дроб, както и регионалните лимфни възли.
• Симптомите на това заболяване са двустранни.

Подостър ювенилен артрит при деца има следните клинични характеристики:

1. Болезнените усещания се характеризират с ниска интензивност.
2. В областта на ставата се появява подуване и функционалността му е сериозно нарушена.
3. На сутринта дете, подобно на възрастен, чувства скованост в движенията.
4. Леко повишаване на телесната температура, което се появява изключително рядко.
5. Леко увеличение на лимфните възли, докато далакът и черният дроб практически не променят размера си.

Олигоартикуларният ювенилен артрит има следните клинични симптоми:

• Едностранният характер на възпалителния процес.
• Забавен растеж на детето.
• Възпаление на вътрешната обвивка на очните ябълки.
• Асиметрично разположение на крайниците.
• Катаракта.

В допълнение, ювенилният ревматоиден артрит е свързан с тежка мускулна слабост, анемия и бледа кожа. Особено опасен е системният тип заболяване.

Диагностика на заболяването

На първо място, основното правило е, че диагнозата ревматоиден артрит при деца от този тип трябва да бъде диференцирана. Така че, за да се определи болестта, са необходими следните методи на изследване:

1. Лабораторни кръвни изследвания, които ще дадат възможност да се определи нивото на СУЕ, наличието на ревматоиден фактор.
2. Рентгенова снимка на засегнатите стави, която ще определи степента на развитие на заболяването, състоянието на костната и хрущялната тъкан.
3. Ултразвук на вътрешните органи.
4. Събиране на подробна история, която ще ви позволи да установите наследствена предразположеност.
5. Изследване на фундуса.
6. Външен преглед на пациента с фиксиране на оплакванията му.

Тъй като ювенилният хроничен артрит има неспецифични симптоми, той може да бъде определен само чрез диференциална диагноза. Ефективността на лечението до голяма степен зависи от неговото качество.

За характеристиките на лечението на болестта без хапчета вижте видеото по -долу:

Характеристики на лечението

Ревматоидният ювенилен идиопатичен артрит е сложно заболяване, което изисква интегриран подход. Тоест, терапията е предназначена не само за облекчаване на синдрома на болката и проявите на възпалителната реакция на ставите, но и за свеждане до минимум на последиците от патологията.

В допълнение към самото лечение, детето трябва да получи нормален двигателен режим. Естествено, както възрастните (родителите), така и децата трябва да спазват препоръките на лекарите. Детето ще трябва да се научи да живее с това заболяване. Пълно обездвижване на ставите при деца не може да се извърши, тъй като това само ще влоши състоянието му и ще провокира бързото развитие на патологията.

Тоест бебето трябва да се движи, но умерено. Например, ходенето по равен път, колоезденето без излишен стрес, плуването ще бъдат полезни за него. Не можете да скачате, да бягате и да падате. Ако фазата на обостряне на ревматоиден артрит е започнала, тогава детето трябва да се опита да стои далеч от пряка слънчева светлина, а също и да не преохлажда.

Лечението се основава на лекарствена терапия:

1. Нестероидни противовъзпалителни средства: пироксикам, индометацин, диклофенак, напроксен, ибупрофен. Тези лекарства трябва да се приемат след хранене. Ако е необходимо да се осигури бърз аналгетичен ефект, лекарят може да промени времето за приемане на лекарствата. Трябва да се има предвид, че след като детето е взело хапчето, то трябва да се движи през първите 10-15 минути, за да не се развие езофагит. НСПВС не могат да спрат процеса на разрушаване на ставите, те само облекчават болката и други неприятни симптоми.
2. Глюкокортикостероиди: преднизолон, бетакметазон. Тъй като ювенилният идиопатичен артрит се характеризира със силна болка, тези лекарства се използват за бързо постигане на противовъзпалителен ефект. В този случай лекарството бързо се екскретира от тялото. Въпреки това, кортикостероидите имат голям брой странични ефекти. Ето защо те не могат да се използват дълго време.
3. Имуносупресивни лекарства: метотрексат, циклоспорин, лефлуномид. Тези лекарства инхибират работата на защитната система на организма, поради което основният фокус е да се предпазят ставите от разрушаване. Необходимо е тези средства да се приемат за ювенилен ревматоиден артрит за дълго време, за което са предназначени. Честотата на тяхното използване обаче е ниска. Детето ще трябва да приема такива лекарства не повече от 3 пъти седмично. В този случай се предписват лекарства, като се вземат предвид характеристиките на тялото и развитието на патологията.

Хроничният ревматоиден артрит (олигоартикуларен или пауциартикуларен) също може да се лекува с помощта на нелекарствени методи:

• Упражнителна терапия. Той е от голямо значение за подобряване на физическата активност на детето. Това лечение трябва да се прави ежедневно. Естествено, упражненията често се извършват с помощта на възрастен, тъй като стресът върху ставите е противопоказан. Лечението на ревматоиден хроничен артрит при деца е най -доброто чрез колоездене по равен път, както и чрез плуване.
• Физиотерапевтично лечение. В този случай педиатрията се фокусира върху точно такава терапия, тъй като подобрява ефекта на лекарствата. Препоръките на лекарите в този случай са следните: електрофореза с димексид, магнитотерапия, инфрачервено облъчване, парафинови приложения, кална терапия, криотерапия и лазерна терапия. Ако ревматоидният хроничен артрит се лекува с тези методи, прогнозата може да бъде добра. Тоест, интензивността на симптомите намалява, имунният статус се променя, мускулите се отпускат, в резултат на което ставите се връщат към пълната си функционалност. В допълнение, някои процедури помагат за намаляване на възпалителния процес.
• Масаж. Ювенилният идиопатичен артрит се характеризира с факта, че периодично и доста често пациентът има периоди на обостряне. Физиотерапевтичното лечение в този случай е ограничено. Тоест масажът може да се използва само по време на ремисия. Тази процедура е полезна с това, че ви позволява да възстановите нормалното кръвообращение в мускулите и ставите. В този случай всички движения трябва да бъдат такива, че да не натоварват ставата.

В някои случаи ювенилният ревматоиден хроничен артрит се лекува с операция. Операцията се използва само в краен случай, когато се наблюдават силни промени в ставите, ограничаващи значително нейната подвижност. По време на операцията се премахват излишните израстъци, както и инсталирането на протеза.

Прогноза и превенция на патологията

Така че в педиатрията ювенилният ревматоиден артрит се счита за едно от най -трудните и опасни заболявания на поддържащия апарат. Прогнозата му зависи от тежестта, както и от скоростта на патологията. При лека форма на ювенилен артрит пациентът може да няма никакви последствия. Въпреки това, ако болестта на бебето е трудна, тогава промените в скелета не могат да бъдат избегнати.

Ако диагнозата при деца е потвърдила системен ревматоиден артрит (ювенилен), тогава прогнозата е изключително неблагоприятна, тъй като постепенно вътрешните органи ще откажат да работят. Ако малкият пациент успее да оцелее, той ще остане инвалид завинаги.

Що се отнася до превенцията на ювенилен ревматоиден артрит, независимо от препоръките, които една жена следва по време на бременност, те не винаги ще дадат положителен ефект. Ако ревматоидният артрит не е вроден, тогава внимателната грижа за бебето може да го предотврати: липсата на наранявания, стрес, благоприятна среда за отглеждане на бебето.

Ако симптомите се появят и диагнозата е потвърдена, лечението не може да се отлага. Само в този случай възрастен е в състояние да подобри качеството на живот на бебето.

Елена Малишева и нейните помощници дават пълна информация за болестта: