Характеризуется воспалением отводящей связки большого пальца руки. Впервые патология описана в 1895 г. швейцарским хирургом де Кервеном. Медики констатируют, что чаще всего заболевание встречается у тех, кто выполняет монотонную длительную работу с нагрузкой на большой палец руки (швеи, пианисты, доярки, кузнецы, массажисты, строители, штукатуры). Также диагностируется патология и у спортсменов, которые занимаются бадминтоном, большим теннисом, лыжным спортом. Чаще всего заболевание встречается у женщин.
Причины развития болезни де Кервена
На сегодняшний момент медикам удалось установить, что в большинстве случаев происхождение болезни связано с острой травмой или хронической травматизацией сухожилия, проходящего через первый канал на тыльной связке запястья.
Заметим, что острые травмы как причина развития болезни де Кервена встречаются довольно редко. По данным наблюдений, лишь пять процентов пациентов имели растяжения, ушибы и другие травмы, которые привели к развитию патологии. Остальные девяносто пять процентов припадают на длительное механическое сдавливающее воздействие на канал. Происходит это воздействие из-за специфики выполняемой рукой работы, при которой основной упор приходится именно на большой палец. Как замечают врачи, большой палец участвует в четырех из шести видов захвата кистью, поэтому нагрузка на него припадает чаще, чем на другие пальцы.
Вполне естественно, что такие напряжения не могут не вызывать изменений на сухожилиях, поэтому работа, связанная с приведением-отведением большого пальца, его напряжением, давлением в конченом результате приводит к повышению давления на стенку первого канал изнутри, вследствие чего он сужается, а само сухожилие трется о стенку канал. Первичное давление на стенку канала вызывает его воспаление, затем при прекращении нагрузки, происходит восстановление и рубцевание канала, после – стеноз.
Многолетние наблюдения медиков убедительно доказывают, что заболевание носит преимущественно профессиональный характер. Еще в середине ХХ века европейские врачи провели обследования работников некоторых профессиональных групп (пианистов, прачек, скорняков, каменотесов) и выявили у всех исследуемых те или иные отклонения в первом канале тыльной связки запястья. При этом стоит заметить, что смена интенсивности работы тоже провоцирует болезнь де Кервена. Исследования, проведенные через двадцать лет, еще больше укрепили утверждение в этиологии заболевания де Кервена.
Также ученые отмечают, что заболевание может встречаться среди молодых мам, которые часто носят своих детей за подмышки. Вследствие этого рука матери, а особенно большой палец, испытывает неестественное напряжение. Семь процентов женщин страдают так называемым «лигаментитом бабушек» – они также нянчатся с внуками и подвергают свои руки тем же нагрузкам, что и молодые мамы.
Болезнь де Кервена иногда идет в сочетании с другими патологиями – миозитом разгибателей предплечий, эпикондилитом плеча т.д., однако прямой связи возникновения заболевания с этими патологиями медики не установили. Считается, что они также являются следствиями профессиональной травматизации.
Симптомы болезни
Основные симптомы, по которым диагностируют болезнь де Кервена, следующие:
- боль в области лучезапястного сустава со стороны большого пальца;
- усиление болевых ощущений при повороте кисти, боль может иррадировать в предплечье, шею и т.д.;
- проверка на симптом Финкельштейна – пациента просят зажать большой палец в кулаке и совершить движения кулаком в сторону большого пальца. Если при этом появляется резкая боль, то симптом положителен;
- припухлость с пораженной стороны, болезненность при нажатии.
На основании этих симптомов врач сможет практически со стопроцентной уверенностью может ставить диагноз. Однако, при сомнениях в диагностике можно провести дополнительно рентгенографическое исследование. Еще в прошлом веке врачи, которые занимались данной проблематикой, останавливали свое внимание на состоянии мягких тканей. На рентгенограмме обычно отчетливо видно утолщение мягких тканей возле первого канала тыльной связки. Поэтому опираться только лишь на костные изменения будет неправильно. Ведь изменения в области кости и надкостницы на рентгеновском снимке видны в том случае, если болезнь длилась более шести месяцев, а вот изменения мягких тканей отмечается уже в самом начале течения заболевания – зачастую мягкие ткани могут увеличиваться в два или три раза по сравнению со здоровой рукой, поэтому пренебрегать этим симптомом в диагностике нельзя. Дополнительно можно отметить, что при увеличении мягких тканей на снимке также не разграничиваются тени от мышц, сухожилий и подкожной жировой клетчатки.
После проведения визуального осмотра и рентгенографического исследования встает вопрос о дифференциальной диагностике. Заболевание имеет сходные симптомы с ревматоидной инфекцией, неспецифическим полиартритом, деформирующим артрозом лучезапястного сустава, крепитирующим паратенонитом, невралгией ветви лучевого нерва. В большинстве случаев она может не понадобиться, однако при ее необходимости стоит учитывать следующие факторы, которые указывают на болезнь де Кервена:
- преобладание заболеваний у женщин, что связано с узостью первого канала тыльной связки;
- появление болезни чаще всего в возрасте пятидесяти-шестидесяти лет, однако в последнее время болезнь де Кервена значительно помолодела – у женщин встречается в возрасте сорока лет, у мужчин – в возрасте тридцати восьми лет;
- развитие заболевания на правой руке, что связано с выполнением рабочих действий именно это рукой, реже – на левой руке, если человек левша.
Лечение болезни де Кервена
Болезнь де Кервена лечится как консервативным, так и хирургическим путем.
Лечение заболевания следует начать с устранения фактора, которое его вызвало. Далее следует выполнить иммобилизацию пораженной связки таким образом, чтобы палец был согнут, находился противоположно второму и третьему пальцам. Кисть при этом должна быть в положении незначительного тыльного разгибания. Вследствие правильного наложения гипсовой повязки обездвиживается не только первый палец, но и сама кисть не может двигаться в сторону. Такое положение руки фиксируется гипсовой повязкой от кончиков пальцев до середины предплечья. Эта мера, хотя и является спасительной для сухожилия, но лечением как таковым назвать ее нельзя. На то время (две-три недели), пока рука в гипсе, должно быть проведено адекватное лечение. Есть случаи. Когда повязка накладывалась на месяц и более, однако в медицине нет данных о возникновении рецидивов после длительного ношения гипса.
Наблюдения показывают, что не все хирурги поликлиник накладывают гипсовые повязки. В большинстве случаев рука пациента обездвиживается импровизированными шинами, вследствие чего необходимое положение пальца нарушается, и он оказывается прижатым к кисти. Это не предотвращает травматизации, а давление, которое создается на лучевую кость, постоянно вынуждает пациента послаблять повязку. Это, в конце концов, приводит к тому, что кисть не обездвиживается положенный срок и после снятия повязки риск повторного возникновения заболевания очень велик.
Поскольку в основе заболевания лежит воспалительный процесс, то хорошие результаты дают физиотерапевтические процедуры, новокаиновые блокады, применение противовоспалительных средств. Новокаиновые блокады 0,5% раствором по пять-шесть мл проводятся под тыльную связку запястья по ходу канала. Такие инъекции не только дают обезболивающий эффект, но и способствуют снятию воспаления эндотелиального слоя связки. Новокаиновые блокады рекомендуют проводить в течение всего периода консервативного лечения с перерывами в несколько дней. Некоторые хирурги считают эффективным добавление в новокаин пенициллина. Результат подобной терапии не заставляет себя ждать. Большинство пациентов отмечают уменьшение болей уже после первого введения препарата.
На сегодня консервативная терапия заметно усовершенствована. Хирурги отмечают, что для лечения болезни де Кервена эффективны не только новокаиновые блокады, но и введение гидрокортизона в объеме 25 мг. Соединение новокаина, пенициллина и гидрокортизона считается наиболее эффективным методом лечения заболевания.
После того, как снимается гипс, рука должна быть в щадящем положении еще около месяца.
Говорить о хирургическом лечении заболевания приходится тогда, когда консервативная терапия не дает результатов. Заметим, что операция в этом случае является обычной манипуляцией, проводится амбулаторно под местной анестезией. В результате операции рассекается связочный канал и сухожилия освобождаются от сдавливания. При правильно проведенном оперативном вмешательстве осложнения не возникают, однако иногда может наблюдаться боль в области рубца и при движении большого пальца.
После лечения заболевания врачи не советуют спешить выходить на работу ввиду слишком частых рецидивов. Лучше всего, если пациент еще месяц не будет выполнять основную работу, а только некоторые ее элементы, чтобы постепенно адаптироваться к производственному процессу.
Болезнь де Кервена представляет собой постепенное развитие хронического воспаления в области фиброзного канала, в котором проходят сухожилия мышц, отводящих и разгибающих I (большой) палец кисти.
Как развивается заболевание?
Основная причина болезни де Кервена – избыточные нагрузки на кисть, связанные, например, с особенностями профессии.
- На фоне повышенных нагрузок возникает воспалительный процесс;
- В результате воспаления просвет канала сужается;
- Сухожилия разгибателей большого пальца сдавливаются в просвете канала отёкшими тканями;
- В результате сдавления возникает выраженная боль у основания большого пальца при выполнении ряда движений кистью.
Диагностика болезни де Кервена чаще всего не вызывает затруднений и не требует дополнительных обследований. Лечение без операции оказывается эффективным примерно в 50% случаев. Но после такого лечения риск повторного возникновения воспалительного процесса сохраняется, а хирургическое лечение сводит вероятность рецидива к минимуму.
Основные симптомы обусловлены воспалительным процессом и сдавлением сухожилий 1 пальца отёкшими тканями:
- Болевые ощущения в области запястья на стороне большого пальца возникают при разгибании и попытках отведения I пальца в сторону, а также при нажатии на зону анатомической табакерки (это небольшая впадина в области перехода лучезапястного сустава в основание большого пальца). Иногда боль присутствует не только при работе кисти, но и в покое.
- Резкая боль и сниженная сила захвата при удержании и потягивании предмета. Нарушение способности захватывать и удерживать мелкие предметы большим и указательным пальцами.
- Отёчность в области запястья со стороны большого пальца, сглаженность анатомической табакерки
- Ограниченный объём движений первого пальца больной кисти, по сравнению с большим пальцем на здоровой руке.
Как ставится диагноз?
Доктор устанавливает диагноз на основании жалоб и результатов проведённого им обследования. Дополнительные инструментальные и аппаратные методы исследования обычно не требуются. Подтвердить диагноз помогает специализированный тест Финкельштейна, который можно провести прямо в ходе осмотра.
Как выполняется тест Финкельштейна?
Большой палец прижимается к ладони, затем плотно накрывается сверху остальными пальцами, чтобы кисть сложилась в кулак. После этого пациент отклоняет (отводит) сжатую кисть в сторону мизинца. При болезни де Кервена движение будет сопровождаться резкой болью в области основания 1 пальца.
Как лечат болезнь де Кервена?
Лечение проводится под контролем врача-ортопеда или травматолога. Метод подбирается специалистом индивидуально для каждого случая.
Безоперационные методы лечения
- Ограничение движений больной кисти. Главный принцип – обеспечение двигательного покоя для воспалённой области. Для этого проводится иммобилизация (обездвиживание) большого пальца с помощью пластикового ортеза или лангеты из гипса на период в 1-1,5 месяца. После завершения курса лекарственной терапии специалисты порекомендуют еще некоторое время носить мягкий бандаж.
- Обезболивающие и противовоспалительные препараты и физиопроцедуры. Для обезболивания и уменьшения отёка назначаются нестероидные противовоспалительные лекарства (например, напроксен, ибупрофен и т.д.), а для снятия выраженного болевого синдрома применяются инъекции кортикостероидных препаратов непосредственно в воспаленную область, а также физиотерапия. Такое лечение не требует госпитализации и проводится амбулаторно.
Как вылечить болезнь Де Кервена хирургически?
Операция рекомендуется, если консервативное лечение оказывается недостаточно эффективным. Процедура выполняется под местным обезболиванием.
Цель хирургического лечения — освободить от сдавления и спаек сухожилие разгибателя большого пальца и сухожилие мышцы, отводящей в сторону большой палец кисти.
Описание операции
Хирург делает небольшой надрез (от 1 до 3 см) в области перехода запястья в основание большого пальца. В сторону отодвигается подкожная клетчатка, сосуды и поверхностная ветвь лучевого нерва. После этого открывается доступ к стенке фиброзного канала, которая рассекается и частично удаляется с 2 сторон. Такая методика сводит к минимуму риск повторного сдавления сухожилий большого пальца и вероятность рецидива болезни Де Кервена.
Если в результате длительного течения болезни между сухожилиями и стенками сухожильного влагалища сформировались спайки, хирург их тоже удаляет. На схеме ниже можно увидеть всю процедуру поэтапно.
Что будет после оперативного лечения болезни Де Кервена?
- Ношение повязки и иммобилизация кисти. После операции рука помещается в косыночную повязку. Рекомендуется обеспечивать покой оперированной руке в течение 2-3 недель.
- Снятие швов. Через 8-10 дней снимаются швы.
- Ощущения после операции. В этот период может возникать чувство онемения или ползания мурашек в области I, II, а также половины (при вертикальном делении) III пальца, что связано с проведением местного обезболивания, а также с небольшим послеоперационным отёком тканей, сдавливающим поверхностные ветви лучевого нерва. Эти проявления исчезают в течение 2-3 недель.
Клинический пример:
Этап доступа
Визуализирован фиброзный канал разгибателей 1 пальца и сами сухожилия
Произведено рассечение и частичное иссечение стенки фиброзного канала сухожилий разгибателей 1 пальца
Видно, что сухожилия свободно оттягиваются, под ними заметно рассеченная стенка фиброзного канала, в котором находятся сухожилия разгибателей 1 пальца
Накладывается внутрикожный косметический шов на 8-10 дней (снимок сделан на 10 сутки после операции)
Снимок после снятия швов, сделан также на 10 сутки
Болезнь де Кервена (тендовагинит) – синдром, характеризующийся воспалением сухожилий большого пальца кисти .
При данном заболевании возникает трение опухших сухожилий и их оболочек об узкий туннель, в котором они двигаются, вследствие этого возникают болевые ощущения в области основания первого пальца.
Для понимания процесса кратко опишем анатомию движений кисти.
Сокращение мышц предплечья обеспечивает сгибание и разгибание пальцев кисти. Передача сокращения мышц на пальцы и приведение их в движение осуществляют сухожилия мышц-сгибателей и мышц-разгибателей.
Сухожилия мышц-сгибателей проходят к пальцам через ладонную поверхность кисти, а мышц-разгибателей – через тыльную.
Удержание сухожилий в нужном положении на кисти осуществляют поперечные связки. На тыльной стороне кисти – тыльная связка. Каждая группа сухожилий в тыльной связке запястья находится в отдельном канале.
Например, в первом фиброзном канале проходят сухожилия, идущие к первому пальцу кисти.
Так как большой палец активно участвует в выполнении многих манипуляций, таких как хватание и удержание в руке разных предметов, его сухожилия испытывают на себе значительную нагрузку.
По-простому говоря, тендовагинит де Кервена вызывает воспаление связок, их отек и утолщение. Как следствие канал для связки становится слишком малым, возникают симптомы заболевания, происходит нарушение функции всей кисти.
Где кроются истинные причины синдрома
Нет точной причины, вызывающей тендовагинит.
Однако считают, что при активности, связанной с постоянными повторяющимися движениями рук, будь то игра в гольф, работа в саду, ношение ребенка на руках, состояние может усугубиться.
Поэтому эта болезнь иногда называется за рубежом «большой палец геймера» или «запястье матери».
Возможные причины болезни:
- травмы кисти, так как вследствие травм образуется рубцовая ткань, способная ограничивать движения сухожилия;
- воспалительные заболевания суставов;
Факторы риска
ВНИМАНИЕ!
Наибольшему риску развития патологии подвержены лица в возрасте от 30 до 50 лет, в большей мере женщины, возможно, это связано с беременностью и уходом за новорожденным, его многократным подъемом на руки.
Признаки болезни
Болезнь де Кервена имеет характерные симптомы:
- болезненность в месте крепления основания большого пальца;
- отеки в основании большого пальца;
- затрудненные движения запястья при выполнении каждодневных дел;
- боль усиливается при надавливании на пораженный участок.
Главным симптомом является болезненность лучезапястного сустава при надавливании на основание первого пальца кисти, особенно это проявляется при попытке удержать в руке какой-либо предмет.
На начальных этапах заболевания боли появляются лишь при насильном разгибании большого пальца и при осуществлении резких и интенсивных движений кистью.
Через время боль приобретает постоянный характер или возникает даже при самых незначительных движениях.
Боль может отдавать в кисть, плечо, предплечье и область шеи. Иногда распространение боли происходит по тыльной поверхности большого пальца до его кончика.
Иногда появляются ночные боли, когда во время сна при каком-то неловком движении возникает резкая боль в кисти. Так же для пациентов характерна сниженная сила захвата предмета кистью пораженной руки.
Если длительно не лечить синдром, то боль может распространиться в предплечье. Любое движение, требующее участия большого пальца будет вызывать боль, что ведет к снижению трудоспособности.
Какой набор лечебных процедур нужно произвести, если у пациента перелом ладьевидной кости руки вы можете узнать в нашем материале.
Если вы решили использовать пластырь Нанопласт форте, инструкция по применению, плюсы и минусы, а также отзывы врачей и пациентов будут вам весьма кстати.
Диагностические методики
Диагностика болезни основывается на пробах и тестах:
- Тест Филькенштейна.
Первый палец кисти сжимают внутрь кулака и производят отведение кисти в направлении мизинца либо большого пальца. В случае возникновения резкой боли в лучезапястном суставе со стороны первого пальца при отведении кисти тест считается положительным.
На фото тест для проверки на болезнь де Кервена
- Проба на напряженную абдукцию. При надавливании с тыльной стороны на большой палец кисти таким образом, чтобы палец был приведен к ладони, на больной стороне даже при незначительном давлении на палец будет возникать резкая боль, и палец практически без сопротивления будет приводиться к ладони, а на здоровой руке палец будет энергично противодействовать надавливанию.
- Проверка способности удержать предметы с помощью большого пальца кисти. Больной пытается удержать предмет между большим и указательным пальцем больной и здоровой рукой. При попытке потянуть за удерживаемый предмет, становится видно, что больная рука значительно слабее удерживает предмет. При попытке удержать предмет, изымаемый из больной руки, возникает резкая боль в лучезапястном суставе в области большого пальца.
- Рентгенологическое исследование. На начальных этапах заболевания на рентгенограмме обнаруживают утолщение мягких тканей в два раза. При длительном течении заболевания видны признаки изменения кости и надкостницы в лучезапястном суставе в области большого пальца кисти.
Лечебные процедуры
Лечение синдрома де Кервена возможно консервативным и хирургическим путем.
Консервативное лечение
В первую очередь больные прекращают выполнять физическую нагрузку.
Производится иммобилизация пораженной связки так, чтобы первый палец был в согнутом положении и располагался напротив второго и третьего пальцев, сама кисть должна быть слегка разогнута в тыльную сторону.
Поэтому для иммобилизации используют гипсовую повязку, накладываемую от кончиков пальцев до средины предплечья.
Отказ от физической нагрузки и иммобилизация предотвращают дальнейшую травматизацию сустава, но лечением это не является.
В течение последующих двух-трех недель пребывания руки в гипсовой повязке необходимо проводить адекватную консервативную терапию заболевания.
В основе заболевания лежит воспалительный процесс связки , поэтому для лечения сухожилий применяют физиотерапевтические процедуры, лекарственные противовоспалительные средства и новокаиновые блокады.
Однако эти средства не сильно эффективны при длительном течении заболевания, также достаточно часто после небольшого периода ремиссии болезнь возникает снова.
Хороший противовоспалительный эффект оказывают местные инъекции гидрокортизона, проводят их от двух до шести раз с перерывом в два-три дня.
Всегда за консервативным лечением следует реабилитационный период длительностью от двух до четырех недель.
Хирургическое лечение патологии
При неэффективности консервативного лечения довольно часто прибегают к оперативному лечению болезни де Кервена. При двухсторонних поражениях также показано оперативное лечение.
Операция может быть осуществлена и в амбулаторных условиях с использованием местной анестезии. Во время операции производят рассечение связочного канала и освобождение от сдавления сухожилий.
Возможные осложнения
Если запустить болезнь, то человек может утратить трудоспособность.
Поэтому при возникновении симптомов заболевания необходимо сразу обратиться к врачу.
При оперативном лечении существует небольшая вероятность возникновения таких осложнений, как образование болезненного рубца и нарушение движений большого пальца кисти.
Профилактические меры
Для уменьшения вероятности возникновения синдрома, необходимо уменьшить физическую нагрузку, связанную с повторяющимися скручивающими и хватательными движениями кисти.
Ортопедические заболевания отличаются не только ограничением объема движений в суставах, но и серьезным болевым синдромом. Зачастую именно боль заставляет пациентов искать лечение болезни любым доступным способом.
Болезнь де Кервена представляет собой заболевание, которое связано с появлением выраженных симптомов боли и ограничения активности. Эту болезнь описал врач Фриц де Кервен в конце 19 века в Швейцарии.
ВАЖНО ЗНАТЬ! Единственное средство от БОЛЕЙ В СУСТАВАХ, артрита, артроза, остеохондроза и других заболеваний опорно-двигательного аппарата, рекомендованное врачами! …
Причины
Болезнь де Кервена представляет собой процесс, который в медицинской терминологии носит название стенозирующий тендовагинит. При таком состоянии возникает сдавление сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца суживающимся синовиальным вместилищем.
Болезнь де Кервена поражает именно первый (большой) палец кисти и только 2 перечисленные выше мышцы. Они заключены в общую оболочку из синовиальной ткани, которая может уменьшаться в объеме вследствие хронического воспаления.
Факторами развития болезни де Кервена являются:
- Травмы большого пальца кисти.
- Наследственная предрасположенность.
- Инфекции в области синовиальных влагалищ кисти.
- Врожденные патологические процессы в соединительной ткани.
- Ревматологические заболевания.
- Определенный род деятельности, связанный с нагрузкой на этот палец – у доярок, пианистов, слесарей, швей, прачек, маляров, намотчиц.
Болезнь де Кервена может развиваться при действии одного или нескольких перечисленных факторов, которые нередко усугубляют друг друга.
Механизм развития
Чтобы понимать, как лечить болезнь, следует разбираться в механизме патологического процесса.
В основе заболевания лежит процесс, называемый тендовагинит (теносиновит) – воспаление синовиального влагалища. Этот элемент представляет собой канал, вместилище для мышц большого пальца, по которому они скользят и выполняют свою работу плавно и безболезненно.
При воздействии перечисленных выше факторов в области вместилища сухожилий начинается воспаление. Организм замещает поврежденные ткани рубцовыми, и объем влагалища сухожилий уменьшается. Канал сужается, и его стенки сдавливают сухожильные элементы.
В этот момент теносиновит приводит к переходу воспаления на сухожилия мышц. Нарушается их работа и возникает выраженный болевой синдром.
Симптомы
Симптомы болезни де Кервена довольно типичны и позволяют поставить предварительный диагноз. В них несложно разобраться, зная механизм развития болезни, ведь любые симптомы – это следствие патологических явлений.
Синдром включает следующие клинические проявления:
- Начало процесса с боли в области основания большого пальца. Часто пациенты указывают на болезненность в области шиловидного отростка лучевой кости.
- Боли иррадиируют (распространяются) по ходу большого пальца. Реже идет иррадиация на предплечье до локтевого сустава.
- Возникают симптомы воспаления – отечность тканей, покраснение кожи над синовиальным вместилищем.
- Симптомы усиливаются при попытке движения. Особенно болезненно прижимание первого пальца к ладони и его сгибание.
- При движении возникает чувство щелчка или крепитации. Связано с затруднением прохождения мышцы через узкий канал.
- Определяется болезненность и припухлость при пальпации по ходу сухожильного влагалища.
Перечисленные симптомы довольно специфичны, это позволяет правильно предположить диагноз. Синдром требует своевременного лечения, пока сухожилия еще не повредились стенками узкого канала.
Если вы обнаружили у себя перечисленные симптомы болезни де Кервена, нужно как можно скорее обратиться к врачу ортопеду.
Диагностика
Синдром стенозирующего тендовагинита является благоприятным заболеванием в плане постановки диагноза. Подтвердить наличие болезни де Кервена врачу помогают:
- Сбор жалоб – субъективные симптомы нередко имеют довольно типичный характер.
- Анамнез заболевания и жизни – обнаружение предрасполагающих факторов и семейной истории болезни позволяет достоверно предположить диагноз.
- Осмотр кисти и её пальпация. Врач обнаружит характерную отечность тканей и болезненность.
- В области канала прощупывается утолщенная тыльная связка, отклонение пальцев сопровождается выраженной болезненностью, амплитуда движений большого пальца снижена – эти признаки являются диагностическими критериями синдрома де Кервена.
- Специфичным является тест Финкельштейна. Пациент сгибает большой палец и плотно прижимает его другими пальцами этой кисти. После этого рука отводится кнаружи. Возникает резкий болевой синдром.
- Нарушение удержания предметов большим пальцем кисти также указывает на поражение мышц в сухожильном влагалище.
Инструментальные исследования не являются информативными при синдроме де Кервена. Кроме того, выполнение этих процедур не требуется для постановки достоверного диагноза.
Лечение
Терапия любого ортопедического заболевания является комплексной и сложной. Невозможно устранить болезнь, приняв одну таблетку или поставив укол. В ходе лечения используются консервативные и оперативные методы:
- Воздействие медикаментами на симптомы болезни.
- Физиотерапия.
- Бальнео- и грязелечение.
- Массаж.
- Лечебная физкультура.
- Хирургическое вмешательство.
Отдельно стоит упомянуть лечение народными средствами. Этот метод не одобряется большинством квалифицированных врачей, поскольку народные рецепты не имеют доказательной базы. Однако многим пациентам народные средства позволяют снизить симптомы болезни.
Попытки самостоятельного лечения заболевания могут привести к осложнениям или прогрессированию болезни.
Полноценная медицинская помощь должна осуществляться врачом ортопедом или травматологом, который назначит комплексное лечение болезни.
Консервативное лечение
Если с момента начала заболевания прошло не более полутора месяцев, для устранения патологического процесса вполне достаточно консервативных способов терапии. Застарелый стенозирующий тендовагинит уже требует проведения операции, но и в этом случае консервативные методы используются в виде вспомогательных.
Способы консервативной терапии:
- Нестероидные противовоспалительные средства. Применяются в виде таблеток, местных гелей и мазей, реже в виде уколов. Эти препарата уменьшают симптомы болезни, устраняют отечность и боль. Могут негативно влиять на желудок и печень, поэтому назначаются лечащим врачом.
- Местные уколы глюкокортикостероидных гормонов. Эти средства гораздо более эффективно снижают симптомы болезни. Однако эффект от укола держится не более 3 недель, поэтому для постоянного лечения гормоны не подходят.
- Ортопедическая коррекция – наложение ортеза на большой палец с захватом лучезапястного сустава. Этот способ позволяет разгрузить мышцы и снизить симптомы болезни. В условиях функционального покоя уменьшается отечность тканей и стихает воспаление.
- Физиотерапия – магнитотерапия, УВЧ, электрофорез, ультразвук помогают не только снизить интенсивность симптомов, но и уменьшить темпы прогрессирования стеноза.
- Грязелечение и бальнеотерапия – играют вспомогательную роль. Уменьшают воспаление и препятствуют рубцеванию. Используются чаще в санаторных условиях.
- Лечебная физкультура – один из ключевых методов лечения. Нагрузка осуществляется постепенно и под контролем врача. Избыточные активные движения могут только навредить пораженным сухожилиям.
- Массаж – один из методов симптоматического лечения. Допустимы исключительно профессиональные процедуры. Дилетант может ухудшить состояние тканей кисти.
Эти способы консервативного лечения помогают многим пациентам, однако раз и навсегда избавиться от болезни может помочь только операция.
Оперативное лечение
Хирургическое вмешательство на кисти – сложная, требующая большого внимания и опыта работа. Операция выполняется при неэффективности консервативных методов. Спустя более, чем 6 недель от первых симптомов болезни, без выполнения операции полноценного излечения добиться не удается.
Процедура выполняется следующим образом:
- Врач производит местное обезболивание пациента. Как правило, наркоз при такой операции не требуется.
- Производится доступ к дистальному отделу сухожильного влагалища.
- Обнажается стенозированный канал и удаляется его верхняя стенка, которая обычно больше всего подвергается рубцовым изменениям.
- Этим достигается декомпрессия всех структур, проходящих в канале.
- Послойно ушиваются все ткани, включая кожу над сухожилиями большого пальца.
Такая операция позволяет снять симптомы воспаления и обеспечить свободное движение сухожилий в синовиальном канале.
После хирургического лечения назначается комплекс реабилитационных мероприятий, которые помогают пациенту вернуть свою повседневную активность.
Народное лечение
В нашей стране широко распространено использование народных рецептов для лечения любого заболевания. Средства этой категории действительно могут снизить интенсивность симптомов, но вряд ли устранят патологический процесс.
Для лечения синдрома де Кервена применяются:
- Самодельные мази с календулой. Цветки растения измельчают и смешивают с вазелином или детским кремом. Наносят средство на область большого пальца и лучезапястного сустава. Оставляют под повязкой на ночь.
- Медицинскую желчь наносят на салфетку и прикладывают к руке. Поверх наматывают бинт и оставляют на 6 часов. Лучше наносить средство на ночь.
- Отвар полыни – средство готовят из двух ложек высушенного растения, залитого стаканом кипятка. Лучше варить отвар на водяной бане. Принимают средство внутрь по одно столовой ложке 2 раза в сутки. Это же лекарство можно использовать и в виде компресса.
Перечисленные рецепты в основном воздействуют на процесс воспаления и снижают проявления болезни.
Перед применением любого из этих методов необходима консультация врача и исключение противопоказаний.
Профилактика
Возникновение такого заболевания, как стенозирующий тендовагинит, непросто профилактировать. Это связано с особенностями труда человека.
При выполнении регулярной работы, связанной с нагрузкой на большой палец кисти, а также при наличии семейного анамнеза болезни следует:
- Делать перерывы в работе, чтобы мышцы большого пальца не подвергались чрезмерной нагрузке.
- Не подвергать кисть травмам и холодовому воздействию.
- Выполнять тренирующую гимнастику, разминку для кисти перед выполнением работы.
- Проходить регулярные профилактические осмотры у врача.
Вовремя обнаруженные симптомы болезни позволяют избежать тяжелых явлений и сохранить качество жизни пациентов.
Воспаление связки большого пальца кисти руки в медицине называется болезнь де Кервена или теносиновит. Впервые болезнь, ее симптомы и причины были описаны в 1895 году швейцарским медиком де Кервеном.
Основная причина развития патологии – монотонные движения кистью руки, потому чаще всего она наблюдается у швей, машинисток, музыкантов, каменщиков, а также спортсменов, теннисистов, лыжников. Женщины страдают эти заболеванием чаще, чем мужчины, синдром можно по гендерному принципу рассматривать.
Болезнь развивается по двум основным причинам:
- травма кисти руки;
- постоянное незначительное травмирование сухожилия, походящего через тыльную сторону запястья, при многократном выполнении одного и того же движения длительное время.
При этом отмечено, что растяжения, ушибы и другие механические воздействия на кисти рук и сухожилие лишь в пяти процентах всех случаев приводят к развитию болезни. И в девяносто пяти процентах заболевание формируется по причине регулярного пережимания канала, по которому проходит сухожилие.
Такое явление характерно при выполнении работы, когда основная нагрузка приходится на большой палец руки. Всего существует шесть видов захвата кисти, в четырех из них участвует большой палец. Поэтому нагрузка на него выше, чем на остальные, что не может не сказываться на состоянии сухожилия.
Если длительный промежуток времени большой палец выполняет сгибательные, разгибательные и отводящие движения, внутреннее давление на стенки канала, по которому проходит сухожилие, повышается. В результате канал становится уже, при движениях происходит трение сухожилия о его стенки.
Вследствие постоянного трения начинается воспаление сухожилия. Если давление нормализуется и трение прекратится, ткани будут восстанавливаться. На них образуется рубец, затем разовьется стеноз.
Многолетняя медицинская практика и исследования подтверждают, что причины патологии напрямую связаны с профессиональной деятельностью пациента. Еще около ста лет назад были проведены исследования, в которых приняли участие группы таких работников, как скорняки, прачки, доярки, каменщики и пианисты.
Почти у каждого из них в той или иной степени наблюдались нарушения первого канала на тыльной стороне запястья. Примечательно, что если изменяется интенсивность нагрузок, это тоже провоцирует заболевание. Опыты, проведенные повторно с группами тех же людей спустя два десятка лет, подтвердили это.
Нередко болезнь де Кервена наблюдается у молодых мам, которые часто поднимают ребенка подмышки – большой палец при этом отклоняется и находится в большом напряжении. У женщин старшего возраста аналогичное явление называется «лигаментит бабушек». Они выполняют те же движения, когда играют с внуками и ухаживают за ними.
В некоторых случаях синдром сопровождается и другими суставными патологиями – локтя, миозитом разгибательных плечевых связок. Прямая взаимосвязь между этими суставными патологиями не подтверждена с медицинской точки зрения.
Общее только то, что во всех случаях главной первопричиной являются особенности трудовой деятельности.
Симптомы болезни де Кервена
О том, что развивается болезнь де Кервена, могут сигнализировать следующие симптомы:
- Болевые ощущения в кисти руки, в области основания большого пальца, особенно после физической работы;
- Отечность с пораженной стороны кисти;
- Усиление болей при нажатии и пальпации на пораженное место;
- При вращательных движениях и поворотах кисти боль может отдавать в плечо, локоть, шею и т.д.
Также проводится тест на симптом Финкельштейна. Пациент должен зажать большой палец в кулаке, а затем сделать движение кулаком в сторону большого пальца (см. фото). Если при этом ощущается резкая боль – синдром подтвержден. Симптом Финкельштейна основной показатель, применяемый медиками при диагностике болезни.
Если же врач до конца не уверен, дополнительно может проводиться рентгенография или ультразвуковое исследование. В первую очередь внимание обращается на состояние мягких тканей, окружающих подозрительный канал. Если есть болезнь де Кервена, они заметно утолщены – это еще один характерный симптом.
Полагаться в данном случае лишь на изменения кости и соединительных тканей нельзя. Нарушения видны на рентгеновском фото, только когда синдром развивается уже более полугода. В тот время как мягкие ткани увеличиваются практически сразу же после начала заболевания – иногда в 2-3 раза, если сравнить здоровую и больную кисти.
Также на фото не заметны границы теней между мышцами, сухожилиями и подкожной жировой прослойкой. Это еще один важный симптом, который нельзя упускать из виду.
Симптомы заболевания часто очень схожи с симптомами других заболеваний – деформирующим артрозом кисти руки, неспецефическим артритом, ревматоидным инфицированием, невралгией лучевого нерва и т.д. Потому часто требуется провести дифференциальную диагностику, чтобы точно установить болезнь де Кервена.
Симптомы, указывающие в этом случае на синдром:
- У женщин данная патология встречается чаще, чем у мужчин.
- Страдают преимущественно пациентки в возрасте 50-60 лет.
- Поражается, как правило, сухожилие правой кисти, так как именно этой рукой большинство людей выполняют свою каждодневную работу. Если человек левша, то измененным будет канал с тыльной стороны запястья левой кисти.
В последние годы теносиновит кисти может наблюдаться у молодых женщин уже в возрасте 35-40 лет.
Лечение болезни длительное, часто бывает затруднено невозможностью сменить профессиональную деятельность или отказаться от выполнения каждодневных домашних обязанностей.
Лечение болезни де Кервена
Болезнь де Кервена может лечиться как консервативными методами, так и хирургическим путем. Чтобы устранить синдром, вначале требуется устранить фактор, ставший причиной его развития. Затем требуется придать кисти определенное положение и зафиксировать ее в нем.
Важно полностью исключить нагрузки на поврежденную связку. Для этого большой палец следует согнуть и перевести в положение, противоположное указательному и среднему пальцам. Кисть при этом должна быть немного согнута в тыльную сторону. Если повязка наложена правильно, иммобилизованным будет не только палец, но и кисть.
Затем накладывается шина из гипса от кончиков пальцев до середины предплечья. В таком положении рука должна оставаться не менее двух недель. Это не означает, что лечение на этом окончено. Пока рука находится в гипсе, проводится медикаментозное лечение, чтобы полностью устранить симптомы заболевания.
Важно: не все хирурги предпочитают накладывать гипсовые шины. Часто в поликлиниках обходятся просто тугими повязками. Но в этом случае большой палец оказывается не в том положении, которое необходимо, вероятность повторной травматизации не исключается. На лучевую кость оказывается чрезмерное давление при ношении повязки, и пациенты зачастую самостоятельно послабляют ее. Все это приводит к тому, что полное обездвиживание сустава не достигается, и после снятия повязки возможен рецидив.
Сильный болевой синдром снимается новокаиновыми блокадами. 0,5% раствор новокаина вводится в тыльную сторону запястья по ходу канала. Лечение новокаином показано также при воспалении эндотелиального слоя связки. Такие блокады разрешается делать весь период, пока проводится лечение, делая паузы в несколько дней.
Иногда практикуются новокаиновые блокады с добавлением пенициллина. Такое лечение вполне оправдано, пациенты чувствует значительное облегчение уже после первой инъекции.
Синдром лечат также кортикостероидами. Наиболее эффективно лечение, когда применяется комбинация из пенициллина, новокаина и кортикостероидов.
Тогда результат не заставит себя ждать. В комплексное лечение обязательно входят физиопроцедуры.
Лечение болезни народными средствами как самостоятельное не приветствуется и ожидаемого результата не дает, так как лишь на время устраняет симптомы, но не причину болезни. В идеале использовать его как дополнение к физиопроцедурам или медикаментозной терапии, когда болезнь Кервина находится в острой стадии.
Хирургическое лечение применяется в том случае, когда синдром рецидивирует, и консервативное лечение не помогло. Операция не требует госпитализации, проводится она под местной анестезией. Хирург рассекает кожу на запястье и сухожильный канал. Таким образом, сухожилие сразу же освобождается от чрезмерного давления.
Если операция была проведена корректно, синдром не рецидивирует. К побочным эффектам после рубцевания можно отнести ограничение подвижности при сгибании большого пальца, некоторое время могут наблюдаться незначительные боли.
Операция по поводу стилоидита может быть с успехом выполнена в амбулаторной обстановке при условии строгого соблюдения асептики. Во время ее больного следует уложить па спину, а руку, подвергаемую операции, положить на отдельный столик, проследив при этом, чтобы она лежала удобно и не подвергалась давлению острого края стола. До приобретения некоторого опыта рекомендуется для лучшей ориентации еще до обезболивания произвести обескровливание конечности (можно, конечно, обескровить руку и после обезболивания). Для обескровливания не следует пользоваться жгутом из-за его травматичности. Лучше всего попользовать манжетку аппарата Рива-Роччи, подняв в ней давление до цифры, равной максимальному давлению на лучевой артерии больного +30- 40 мм. Такой способ обескровливания менее травматичен.
Хотя сам де Кореей считал возможным применять в некоторых случаях закрытое, подкожное рассечение тыльной связки, это предложение не нашло распространения (Махачек - Machacek, Месон- Mason, В. П. Горбунов). При подкожной лигаментотомии реальна опасность пересечения одного или двух сухожилий через I канал, и в то же время исключается какая-либо возможность ревизии канала и проходящих в нем сухожилии.
Разрез следует вести осторожно
, без излишнего нажима и размашистых движений ножом, чтобы избежать повреждения поверхностной ветви лучевого нерва. При правильном ведении разреза поверхностная ветвь лучевого нерва и I тыльная пястная вена (R. Superficialis n. radialis, v. cephalica pollicis) остаются дорзальней и опасность их повреждения невелика. Учитывая особенности прохождения ветви лучевого нерва, вены и сухожилий, следует признать, что при поперечном разрезе опасность ранения их более значительна, чем при продольном. Полукруглый разрез признается некоторыми хирургами приемлемым потому, что при нем исключается совпадение кожного и глубокого рубцов, сращение которых нежелательно. Мы полагаем, что усложнение разреза и, в особенности применение лоскутного разреза, нежелательно.
После рассечения скальпелем
кожи видна предлежащая тыльная связка, шириной 1-1,5 см, и по обе стороны ее сухожильные влагалища.
При стенозирующем лигаментите тыльная связка в зоне I канала изменена, она плотна иногда до степени хряща, тускловата и утолщена в 2-4 раза против нормы. Под связку следует ввести 2-3 мл новокаина, после чего ее можно рассечь. Для правильного и наиболее безопасного рассечения связки рекомендуется подвести под нее зонд и вести разрез по нему. Иногда канал настолько стенозирован, что введение зонда неосуществимо. Тогда осторожными и экономными движениями ножа связка рассекается на глаз. Связка иногда настолько плотна, что при разрезе хрустит. После рассечения края связки широко расходятся и оба сухожилия выпячиваются в образовавшееся отверстие. Основная часть операции выполнена, но заканчивать операцию на этом нельзя - необходимо проверить, насколько радикально она выполнена.
Для этого предлагают больному несколько раз согнуть, разогнуть, привести и отвести 1 палец; это позволяет выяснить, насколько полно рассечено ущемляющее кольцо и каков объем движений I пальца. Остается проверить, освобождены ли оба сухожилия и нет ли дополнительных сухожилий, лежащих в собственных каналах. Напомним, что в «норме» после вскрытия I канала должны быть найдены 2 сухожилия. Если в ране определяется I сухожилие, нужно найти и другое, лежащее в собственном канале. Когда обнаружены 2 сухожилия, их следует осторожно приподнять и осмотреть капал в глубине, для выявления возможного дополнительного сухожилия. Если последнее лежит в отдельном канале, то он также рассекается.
О том, можно ли ограничиться рассечением связки или нужно ее частично иссечь, существует два мнения. Иссечение части стенки канала (связки) рекомендуется некоторыми авторами (де Кервен; Нуссбаум - Nussbaum, Винтерштейн и др.) как известная гарантия против послеоперационного рубцового сужения и рецидива заболевания. Другие (Лапидус и Фентои, В. П. Горбунов и др.) считают резекцию сухожилия, так как после резекции края связки расходятся достаточно широко и последующее сдавление сухожилий исключается. Нам кажется, что иссечение участков стенки до 4 мм шириной, как это предлагает Винтерштейн, не только не нужно, но и нежелательно, ибо радикальность операции от этого вряд ли увеличится, но зато возрастает опасность соскальзывания сухожилий, удерживаемых в рассеченном канале как в естественном желобе. Никаких иссечений сухожилий, которые могут быть деформированы, производить не следует.
Операция заканчивается снятием кровоостанавливающей манжеты, тщательным , обкалыванием раны раствором пенициллина и наложением швов. Рекомендуется зашивать отдельно фасцию, клетчатку и кожу; для погружных лигатур применять рассасывающий материал. Во время наложения швов на подкожную клетчатку и кожу необходимо внимательно следить за тем, чтобы не захватить в узел веточку лучевого нерва.
После операции на рану накладывается мягкая повязка, а иммобилизации I пальца не проводится. Предоставление в послеоперационном периоде возможно более ранних движе ний кисти и пальцу является профилактикой сращений. Опыт показывает, что уже через 2-3 дня после операции больные свободно двигают пальцем. Швы снимаются на 8-9 дней после операции, и если нет нагноения, больной на 12-14 день выписывается на работу, но, как правило, не на постоянную, а на облегченную (по профбольничному листу на 1-2 недели).
Целесообразно привести некоторые материалы о результатах оперативного лечения. Лапидус и Фентон приводят следующие данные о результатах операции у 159 больных: отличный результат (полное восстановление) - 69 %, хороший результат (небольшая болезненность) - 12,5%, удовлетворительный результат (болезненный рубец) - 9%, плохой результат (выраженные остаточные явления) - 9,5%.
Из 38 оперированных нами больных 31 вернулся к своей работе через 4-7 недель после операции, 4 временно перешли на другую работу и 3 из-за стойких болей в рубце и ограничения функции I пальца были переведены на инвалидность.
Примером успешного оперативного лечения после длительного и безрезультатного консервативного лечения может служить следующее наблюдение.
В-в В., 35 лет . Работает сколотчиком тары 2 года, до этого 5 лет работал кочегаром. За смену сколачивает 150-170 ящиков. Для сколачивания одного ящика требуется не менее 30 гвоздей, а вбивание гвоздя требует не менее 2 ударов молотком, причем коротким ударом гвоздь фиксируется, а вторым, сильным ударом вгоняется по самую шляпку. В процессе работы яшик приходится поворачивать несколько паз. Иногда гвоздь сгибается, и тогра вытаскивается клещами, иногда требуется дополнительный удар. Таким образом, одних ударов молотком приходится делать около 10000, т. е. в среднем 25 в одну минуту.
Через 15 месяцев после начала работы сколотчиком больной почувствовал боли в области шиловидного отростка правого луча, стало трудно удерживать в руке молоток и размахивать им. Через 2 месяца после начала заболевания он начал лечение (иммобилизация, парафинотерапия, повокаиновая блокада, ионофорез с новокаином), одновременно пребывая на больничном листе; после 2 месяцев лечения с освобождением от работы он получил на 2 месяца профбюллетень, продолжая лечение. Непрерывное четырехмесячное лечение не дало заметного улучшения.
Через полгода после начала заболевания больному произведена операция рассечения тыльной связки запястья и через месяц после операции он вернулся к работе сколотчика, которую выполняет до настоящего времени, не жалуясь на боли и ограничение движений кисти и пальца.
В приведенном случае выздоровление наступило в результате операции, которую следовало произвести значительно раньше.
Можно не сомневаться , что чем раньше больные со стилоидитом будут оперироваться и чем совершенней будет техника операции, тем лучше будут результаты ее и меньше будет больных, вынужденных после длительного и безуспешного лечения переходить на инвалидность.
