480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Чуркин Алексей Юрьевич. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ МОДИФИЦИРОВАННЫХ КОМБИНИРОВАННЫХ ФОРМИРУЮЩИХ КОНСТРУКЦИЙ НЕПОСРЕДСТВЕННОГО И ОТДАЛЕННОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ: диссертация... кандидата медицинских наук: 14.01.14 / Чуркин Алексей Юрьевич; [Место защиты: ГОУВПО "Воронежская государственная медицинская академия"].- Воронеж, 2010.- 113 с.: ил.
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Проблема ортопедической реабилитации больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти 14
1.2. Анализ методов протезирования больных перенесших типичную или комбинированную с прилегающими тканями органов орофациальной области резекцию верхней челюсти с применяемыми конструкциями иммедиат-протезов, формирующих и постоянных протезов, методик и материалов для их изготовления 17
1.3. Влияние непосредственных и постоянных съемных протезов с разными типами базиса на ткани протезного ложа и поля после резекции верхней челюсти 28
1.4. Методы исследования функционального состояния зубочелюстной системы 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика больных и методики ортопедического лечения 39
2.2. Клиническое обследование пациентов 41
2.3. Методика протезирования, используемые конструкции протезов на этапах ортопедического лечения и методики непосредственного протезирования в 1 -2 группах 43
2.3.1. Особенности ортопедического лечения непосредственными протезами 47
2.3.2. Методика непосредственного протезирования в 1 группе (контрольная) 49
2.3.3. Методика непосредственного протезирования во 2 группе 50
2.3.4. Методики подготовки гипсовых моделей для изготовления иммедиат-протезов 54
2.3.5. Способ определения центрального соотношения челюстей больных с челюстно-лицевой патологией, частичной и полной утратой зубных рядов 55
2.3.6. Способ усовершенствования комбинированного функционального слепка при изготовлении съемных челюстно- лицевых протезов с тяжелыми клиническими условиями протезного поля 56
2.4. Методы исследования физико-механических свойств образцов эластичных базисных пластмасс 59
2.4.1. Общие методы подготовки образцов эластичных базисных пластмасс, физико-механические свойства стандартных образцов Molloplast В и Mollosil 59
2.4.2. Определение поверхностной твердости образцов 62
2.4.3. Определение плотности образцов методом гидростатического взвешивания 63
2.4.4. Определение относительного удлинения образцов при разрыве и эластичности по отскоку 64
2.4.5. Определение миграции масел из образцов 66
2.4.6. Методы исследования химической безопасности модифицированных эластичных пластмасс 67
2.5. Клинические методы исследования 68
2.5.1. Методика визуального выявления зон перегрузки под базисами съемных протезов: 68
2.5.2. Методика измерения площади воспалительного процесса слизистой оболочки протезного ложа 70
2.5.3. Методы исследования функциональной эффективности протезов с эластичным слоем базиса 71
2.5.4. Метод определения атрофических процессов альвеолярного отростка верхней челюсти под базисами протезов на этапах раннего и отдаленного протезирования 74
ГЛАВА 3. Результаты экспериментальных исследований 77
3.1. Результаты исследования физико-механических свойств Molloplast В совмещенного с ЭОМ 77
3.2. Результаты исследования физико-механических свойств Mollosil совмещенного с ЭОМ 81
3.3. Диффузионные процессы в модифицированных ЭОМ эластичных пластмассах Molloplast В и Mollosil 84
3.4. Результаты санитарно-химических исследований Mollosil и Molloplast В совмещенных с ЭОМ 85
ГЛАВА 4. Результаты клинических исследований 87
4.1. Сравнительная оценка динамики воспалительных процессов слизистой оболочки полости рта у пациентов при на этапах раннего и отдаленного протезирования 87
4.2. Сравнительные результаты исследования степени атрофических процессов альвеолярного отростка верхней челюсти и срединного небного шва 89
4.3. Результаты исследования эстетических и функциональных показателей качества проведенного лечения в 1 и 2 группе 91
Список литературы 100
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Успехи хирургических методов лечения злокачественных опухолей увеличили число пациентов с пострезекционными дефектами челюстно-лицевой области, имеющих положительный прогноз жизнедеятельности (А.С. Щербаков, 1996; М.А. Губин, 1997; В.М. Безруков, Т.М. Лурье, 2000; Б.П. Марков, И.Ю. Лебеденко, В.В. Еричев, 2001; Н.Г. Коротких, 2002; В.В. Карасева, 2008; Н.А. Zarem, 1971; Е. Wordak, 1991 и др.).
Вместе с тем, в результате резекции верхней челюсти создаются особо сложные клинические условия протезных ложа и поля, сочетающиеся с тяжелыми функциональным и психическими расстройствами, которые для врача-ортопеда нередко становятся непреодолимыми, что не позволяет закончить с успехом процесс реабилитации, а только растянуть его по времени зачастую с труднопрогнозируемым результатом (М.М. Нартымова с соавт., 1975; Б.С. Владимиров, 2003). Поэтому одним из актуальных и приоритетных направлений решения этой проблемы является сохранение оптимального объема тканей протезных поля и ложа для последующего рационального протезирования (С.Д. Арутюнов, 2005; F. Keyf, 2001; B.I. Omondi, 2004).
Отечественные и зарубежные ученые достигли определенных успехов в повышении эффективности реабилитации больных челюстно-лицевого профиля. Были разработаны различные методы лечения, способствующие снижению атрофических процессов, улучшению репаративных процессов, повышению функциональной и эстетической эффективности, сокращению сроков реабилитации (СИ. Криштаб, 1986; В.Н. Копейкин, М.З. Миргазизов, 2001; СИ. Абакаров, Л.М. Забалуева, 2003; Н.И. Лесных, 2003; S. A. Murillo, 2004 и др.). В то же время, операции по удалению новообразований должны сопровождаться как можно ранней и возможно полноценной реабилитацией пациента, направленной на максимальное анатомическое, путем
ортопедического лечения, восстановление утраченных органов и функций, восстановление лица, психологического, нравственного и трудового статуса.
Одним наиболее рациональным методом в реабилитации больных с послеоперационными дефектами в области верхней челюсти является непосредственное протезирование, имеющее преимущество перед протезированием в более поздние сроки. Это позволяет сохранить психологическую адекватность больного после наркоза и соблюсти принципы этики и деонтологии, улучшая его внешний вид, обеспечивая естественный прием пищи и восстанавливая функцию речи (И.М. Оксман, 1957; Б.К. Костур, 1989).
За последнее время исследователями предложены различные подходы к непосредственному протезированию послеоперационных дефектов верхней челюсти (Н.И. Лесных, 2004; В.МЛучков и др., 2006; Н.А. Молчанов, 2007; А.А. Радкевич, В.Г. Галонский, 2009; J.M. Huryn, J.D. Piro, 1989; В. Rilo, 2005). В настоящее время нет единого подхода к лечению больных данной категории, исходя из обзора отечественной и иностранной литературы. Большинство авторов придерживается трехэтапной методики протезирования и указывают на необходимость использования в качестве иммедиат-протеза защитной небной пластинки после оперативного вмешательства, что значительно улучшает результаты хирургического лечения. Однако клиническая практика остро нуждается в повышении эффективности методик послеоперационной реабилитации пациентов челюстно-лицевого профиля, особенно на этапе непосредственного протезирования.
Разработка мер, направленных на улучшение качества реабилитации челюстно-лицевых пациентов, путем оптимизации этапа непосредственного и отдаленного протезирования и определило цель нашей работы.
Цель исследования: Повышение эффективности ортопедического
лечения пациентов с пострезекционными дефектами верхней челюсти
модифицированными формирующими съемными протезами с
дифференцирующим слоем эластичной пластмассы и содержанием лекарственных веществ на этапах непосредственного, раннего и отдаленного ортопедического лечения.
Задачи исследования:
Разработать конструкцию, клинические и лабораторные этапы изготовления непосредственного двухслойного формирующего съемного челюстно-лицевого протеза, оптимально моделирующего протезные ложе и поле после резекции верхней челюсти у пациентов.
Изучить физико-механические, санитарно-химические и токсикологические свойства эластичной силиконовой подкладки Molloplast В и Mollosil фирмы DETAX GmbH & Co. KG- (Германия), модифицированных ЭОМ.
Изучить течение послеоперационных воспалительных, репаративных и атрофических процессов тканей протезных ложа и поля после ортопедического лечения пациентов после резекции верхней челюсти общепринятыми конструкциями и нами предложенной.
Изучить функционально-эстетические результаты лечения пациентов челюстно-лицевого профиля.
Новизна исследования.
Разработаны методы по оптимизации послеоперационной реабилитации пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти, позволяющих эффективно восстанавливать функции зубочелюстной системы на этапе непосредственного протезирования:
методика непосредственного протезирования;
методика изготовления иммедиат-протеза;
модификация эластичных силиконовых материалов, используемых для
изготовления непосредственной формирующей пластинки и его
коррекции после формирования тканей протезных ложа и поля.
Разработана оригинальная конструкция иммёдиат-протеза,
сформировать будущие ткани протезных ложа и поле. В структуру эластичной пластмассы введен ЭОМ, как депо лекарственных веществ, позволяющий в течение пользования иммедиат-протезом ускорить репаративные и снизить атрофические процессы, протекающие в тканях окружающих границу резекции верхней челюсти.
Разработан способ соединения ЭОМ с эластичными силиконовыми пластмассами Molloplast В и Mollosil, применяемых для изготовления базисов формирующих двухслойных челюстно-лицевых протезов, за счет чего снижено влияние мономера на раневую поверхность границы резекции и отсутствие адгезии фибрина к полимерам.
Изучены физико-механические свойства медицинских
кремнийорганических полимеров Molloplast В, Mollosil,
модифицированных ЭОМ. Экспериментально выявлена возможность диффузии облепихового масла из основы полимеров.
По результатам исследований санитарно-химических и токсикологических характеристик Molloplast В и Mollosil модифицированных ЭОМ, доказано отсутствие токсичности.
Исследованы динамика воспалительных процессов слизистой оболочки, сравнительная характеристика атрофических процессов тканей протезного ложа и функциональная эффективность пользования модифицированными непосредственными формирующими челюстно-лицевыми съемными протезами.
Практическая значимость работы.
Разработаны методические рекомендации врачам и зубным техникам по изготовлению непосредственного формирующего комбинированного съемного пластиночного протеза с эластичным базисом из Molloplast В или Mollosil, модифицированного ЭОМ, для непосредственного и отдаленного протезирования.
состав мягкой подкладки при непосредственном протезировании пациентов с
послеоперационными дефектами челюстно-лицевой области. С улучшенными физико-механическими свойствами базисных пластмасс, с решением задачи перераспределения пиков жевательной нагрузки под базисом протеза. Данный состав отвечает требованиям ISO 10139-1; ISO 10993; ISO 7405 и по результатам исследования нами рекомендуется к применению в клинике ортопедической и хирургической стоматологии после резекции верхней челюсти.
Предложенная модификация состава эластичной подкладки и ее формы, рекомендуется нами при сложных анатомо-топографических условиях протезных ложа и поля, после резекции верхней челюсти, пластической коррекции формы протезных ложа и поля, для протезирования пациентов после травматических и огнестрельных дефектов, множественного удаления зубов, регулируя толщину эластичной подкладки в интересуемой зоне.
Модифицированный ЭОМ подкладочный материал Molloplast В и Mollosil обладает улучшенными показателями эластичности, прочности и маслоемкости, что обеспечивает достаточную миграцию ЭОМ в послеоперационном периоде, тем самым, препятствует адгезии фибрина и других элементов свертывающей системы крови.
Результаты исследований позволили рекомендовать предложенный способ изготовления комбинированных формирующих протезов при непосредственном и отдаленном протезировании, как улучшающие эффективность ортопедического лечения, на ранних этапах, так и на отдаленных этапах.
Изготовление мягкого слоя базиса протеза, учитывающего клинические особенности протезного ложе, позволяет создавать щадящий режим жевательного давления с базиса протеза и условия для нормальной трофической функции в подлежащих тканях, особенно важный при состояниях после оперативного вмешательства.
Улучшение физико-механических и химических свойств базисных эластичных пластмасс позволяет получить более точные и качественные конструкции формирующего комбинированного съемного пластиночного протеза с мягкой подкладкой из Molloplast В или Mollosil, что способствует снижению воспалительных и атрофических процессов тканей протезного ложе, увеличения площади протезных поле и ложе, фиксации и стабилизации челюстно-лицевого протеза, повышению функциональной эффективности непосредственных протезов при сложных клинических условиях в полости рта, повышению качества жизни пациентов после резекции верхней челюсти.
Внедрение в практику.
Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко, на кафедре стоматологии ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко, на кафедре хирургической стоматологии с челюстно-лицевой хирургией ВГМА им. Н. Н. Бурденко, внедрены в лечебный процесс на кафедре хирургической стоматологии с челюстно-лицевой хирургией, в практику стоматологической поликлиники ВГМА им. Н.Н. Бурденко, МУЗ ГО г. Воронеж «СП №4», МУЗ ГО г. Воронеж «СП №2», МУЗ ГО г. Воронеж «СП №5», Воронежского областного клинического онкологического диспансера.
Апробация работы.
Основные результаты и положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях: научно-практической конференции ВолГМУ, (Волгоград, 2007); 3 научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Инновационные направления в медицине» (Воронеж, 2007); 4 международной научно-практической конференции «Глобальный научный потенциал» (Тамбов, 2008); 2 международном форуме «Аналитика и аналитики» (Воронеж, 2008); областной научно-практической конференции «Актуальные проблемы
ортопедической стоматологии» (Воронеж, 2008). Работа апробирована на
совместном заседании кафедр хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, пропедевтической стоматологии с курсом физиотерапии, ортопедической стоматологии ИПМО, детской стоматологии, коллектива стоматологической поликлиники Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко и кафедры технологии переработки полимеров Воронежской государственной технологической академии (Воронеж, 2009 г.).
Публикации.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
Эластичный кремнийорганический полимер Molloplast В и Mollosil, модифицированный ЭОМ, по своим физико-механическим, санитарно-химических и токсикологическим свойствам, соответствует требованиям, предъявляемых в клинике ортопедической стоматологии, и может быть применены в качестве мягкой подкладки в комбинированных базисах съемных формирующих пластиночных протезов у пациентов после резекции верхней челюсти на этапах непосредственного, раннего и отдаленного протезирования.
Клинические и лабораторные этапы изготовления съёмного комбинированного формирующего пластиночного двухслойного протеза, а именно специфическая гравировка рабочей модели и формирующий, обтурирующий базис непосредственного челюстно-лицевого протеза.
Непосредственный формирующий двухслойный пластиночный протез с модифицированным эластичным базисом и формой снижает сроки реабилитации после резекции, увеличивает площадь протезных поля и ложа, снижает воспалительные и атрофические процессы тканей, сопряженных с послеоперационным дефектом, улучшает качество жизни пациента.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 26 рисунками. Список литературы содержит 284 источник, в том числе 229 работ отечественных и 54 зарубежных авторов.
Проблема ортопедической реабилитации больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти
Решение проблемы ортопедической реабилитации пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти легло в основу многих научных трудов прошлого и этого столетия . Прием таких пациентов невероятно сложен , изготовление челюстно-лицевых протезов многоэтапный, кропотливый, требующий исключительного мастерства и знаний, процесс, поэтому не существует единого методологического подхода к реабилитации пациентов челюстно-лицевого профиля, отсутствуют стандарты и протоколы ведения таких нозологических форм . Наиболее часто субтотальные и тотальные дефекты верхней челюсти возникают после комбинированного лечения злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух. По данным российских исследователей опухоли данной локализации составляют от 0,2 до 2 % всех злокачественных новообразований человека .
В превалирующем большинстве ситуаций (до 90%) пациенты поступают с ІП-ІУстадией заболевания, что, несомненно, сказывается на результатах лечения .
Хирургическое лечение злокачественных новообразований полости носа и околоносовых пазух, во многих ситуациях, сопровождается резекцией значительного объема верхней челюсти. Возникновение послеоперационного сообщения полости рта с полостью носа способствует тяжелым функциональным расстройствам: нарушению акта жевания, глотания, дыхания, речи и слюноотделения . Рубцевание операционной полости приводит к резкому обезображиванию лица больного. Особенно выражен косметический изъян при комбинированной резекции верхней челюсти с мягкими тканями лица, костными структурами глазницы, скуловой костью . Все эти обстоятельства и неопределенность прогноза течения заболевания и жизни, нарушение жизненных планов и целей формируют у пациентов различные психогенные реакции, которые проявляются более, чем у 90 % больных . В связи с этим лечение и реабилитация пациентов со злокачественными новообразованиями органов челюстно-лицевой области является одной из наиболее сложных задач в онкологической клинике и требует комплексного подхода .
Замещение обширных дефектов верхней челюсти хирургическим методом представляет значительные трудности из-за ряда причин: закрытие доступа для визуального осмотра операционной полости; сложные анатомо-топографические условия реципиентной зоны; осложнения лучевой терапии и др. . В случае неудачи замещения дефекта верхней челюсти хирургическим методом, как правило, возникают неудовлетворительные условия для последующего протезирования . Поэтому в настоящее время основным методом, используемым для замещения субтотальных и тотальных верхнечелюстных изъянов, является ортопедический . Ортопедическое лечение пациентов, перенесших типичную или комбинированную резекцию верхней челюсти, проводится съемными конструкциями . Однако их использование при односторонней опоре характеризуется неблагоприятным консольным действием обтурирующей части протеза и восприятием опорными тканями патологического давления, которое в короткий срок может приводить к изменению конфигурации протезного ложа и пространственного положения конструкции, существенно снижая функциональную эффективность протезирования . При наличии дентальной опоры воспринимаемое челюстным протезом давление концентрируется на опорных зубах, нередко способствуя преждевременному их удалению . Общепринятые способы устранения чрезмерной нагрузки опорных тканей в резекционных конструкциях не позволяют полноценно перераспределять жевательное давление в лечебной системе, что приводит к концентрации локальных напряжений в отдельных участках протезного ложа . Особенно неблагоприятные условия создаются после обширных резекций верхней челюсти, захватывающих срединный небный шов. В этом случае опорная часть протеза становится меньше консольной и такая конструкция не удовлетворяет элементарным требованиям биомеханики. Проблемы, возникающие при использовании ортопедических конструкций для замещения обширных дефектов верхней челюсти, являются настолько серьезными, что многие авторы рекомендуют восстанавливать такие изъяны только хирургическими вмешательствами, хотя этот раздел медицины еще не в полной мере отвечает предъявляемым требованиям. В челюстно-лицевой ортопедии остается нерешенной проблема замещения обширных верхнечелюстных изъянов при полном отсутствии зубов или тотальных изъянов обеих верхних челюстей . Внеротовые методы фиксации резекционных конструкций психологически весьма тяжело переносятся больными . Создание замыкательного клапана под протезом не получило клинического подтверждения. Наиболее перспективным направлением в решении этой проблемы считается использование внутрикостных имплантатов в качестве опоры верхнечелюстных конструкций . Однако этот способ крепления, как правило, применяется на этапе постоянного протезирования и характеризуется радикальным усложнением восстановительного лечения и различными осложнениями, в основном, связанными с концентрацией жевательного давления на имплантатах. В настоящее время в различных областях медицины все более широкое применение находят сплавы на основе никелида титана. Наличие у данного материала свойств - высокой коррозионной стойкости, сверхэластичности, электрохимической устойчивости, биомеханической и биохимической инертности, отсутствие проявлений канцерогенности и т.д. - позволяют отнести его к одним из наиболее биологически адаптированным материалам . В ортопедической стоматологии для целей зубного протезирования сверхэластичные сплавы с успехом используются уже более двух десятилетий . Для повышения функциональной ценности съёмных протезов, снижения атрофических процессов необходимо добиваться дифференцированного распределения жевательного давления на ткани протезного ложа. Одним из путей решения данной проблемы является применение двухслойных конструкций съемных протезов . Таким образом, реабилитация больных, перенесших резекцию верхней челюсти, представляет собой сложную и многоплановую проблему, а все вышеизложенное обосновывает актуальность дальнейших исследований по поиску новых и совершенствованию существующих методов ортопедического замещения верхнечелюстных дефектов.
Методика протезирования, используемые конструкции протезов на этапах ортопедического лечения и методики непосредственного протезирования в 1 -2 группах
К настоящему времени в ортопедической стоматологии изготавливаются протезы с мягким базисом с целью дифференцированного перераспределения пиков жевательного давления с участков протезного ложа челюстей с резкой степенью атрофии на участки, менее подверженные атрофическим процессам, за счёт разнопеременной толщины эластичной пластмассы . Процесс изготовления базиса протеза из пластмассы «Фторакс» и эластичной пластмассы Molloplast В практически не отличается от общеизвестных технологий изготовления сухожаровым методом .
Технология изготовления съемного протеза с мягким слоем из Molloplast В состоит из следующих клинических и лабораторных этапов. При протезировании пациентов предварительно снимались анатомические оттиски с помощью стандартных ложек альгинатным материалом «Ипин». Индивидуальные ложки получали лабораторным путем из самотвердеющей пластмассы «Протакрил». Всем пациентам готовили функциональные оттиски с применение индивидуальных ложек коррегирующей силиконовой массой «Stomaflex cream» не вызывающей компрессии слизистой оболочки более 50% (В.Н. Копейкин, А.ГТ. Воронов 1993). Для изготовления рабочих моделей и индивидуальных пресс-форм использовалась методика Е.В. Смирнова (2005). Рабочие модели и индивидуальные пресс-формы отливали из легированных паковочных материалов по методике на ЮОг смеси минеральных гипсов: 70г гипса 2 типа и ЗОг супергипса 4 типа «Целит» в соотношении на ЮОг - 44 мл воды. При этом применялись изоляционные лаки на альгинатной основе для изготовления протезов производства «Целит». После разметки модели, проводили ее предварительный анализ, используя данные клинического исследования, намечали границы индивидуальной ложки, которая изготавливалась из быстротвердеющей пластмассы. Участки индивидуальных ложек в областях протезного ложа, требующих разгружающего функционального оттиска, перфорировали. По функциональным комбинированным оттискам получали рабочие модели с верхней и нижней челюстей из упрочненного гипса, после чего фиксировали центральное соотношение челюстей . Проводили постановку зубов по методу М.Е. Васильева. После гипсования в кюветах и выпаривания восковой композиции, проводили сушку гипса, для чего открывали дно и крышку кюветы и разобранную кювету сушили 5 часов при температуре 85-90 С, затем охлаждали на воздухе. На рабочей модели пластинкой из бюгельного воска выкладывается будущий дифференцирующий слой эластичной подкладки, разнопеременной толщины. Тесто жесткой пластмассы закладывали в ту часть кюветы, где находятся искусственные зубы, запрессовывали с удалением излишек. После раскрытия половинок кюветы аккуратно удаляем с рабочей модели восковую композицию с разнопеременной толщиной, затем наносится тесто Molloplast В с небольшим избытком массы относительно полости, создавшейся после удаления воска.
Протез, имея эластичный слой различной толщины в базисной пластинке, амортизирует пики жевательных нагрузок и не снижая общего жевательного давления, дифференцированно передает жевательное давление с гребня альвеолярного отростка на торус, буферные зоны, язычные, вестибулярные, щечные и небные скаты альвеолярных отростков верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти в случаи отсутствия зубов на нижней челюсти и изготовлении нижнего съемного протеза. Соотношение толщины мягкой подкладки и жесткого слоя базиса - 1:3, в области небного шва и щечного валика- 1:5 (Н. И. Лесных, 1990).
После паковки форму закрывали и ставили под пресс, затем кювету зажимали в бюгель и помещали в термостат. Для протезов из Molloplast В термообработку проводили в сухожаровой среде по ступенчатому режиму: медленный подъем в течение часа до 100 С, с выдержкой при этой температуре в течение 150 минут.
Затем форму охлаждали на воздухе. Протез выпрессовывают через 70-80 мин., когда в центре кюветы температура достигает 40-50С. После шлифования, полирования, припасовку и наложение протезов в полости рта производили по обычной методике .
При данной технологии изготовления двухслойного протеза есть особенности при формовании. На этапе формования протеза остается проблема компенсации усадки базисных полимеров. Важное значение усадка полимеров приобретает при изготовлении двухслойных протезов, применяемых в сложных клинических условиях протезного ложа, так как изменение плотности материала базиса, появление внутренних напряжений приводят к деформации базиса и снижению эффективности ортопедического лечения этой группы больных. Известно, что усадка возникает из-за термического сжатия и уменьшения объема при полимеризации мономера, входящего в состав базисного материала, то есть А - результат двух физико-химических процессов: термического сжатия Ат и Ах - химическая составляющая усадки .
Полимеры в вязко-текучем состоянии - сжимаемая жидкость, поэтому для компенсации усадки базисного материала, снижения пористости необходимо приложить определенное давление [ПО, 217, 218, 226]. Применяемый за рубежом и достаточно известный у нас, но не нашедший широкого применения метод литьевого прессования значительно затруднен (низкая текучесть эластичных пластмасс) при изготовлении двухслойных СПП.
Результаты исследования физико-механических свойств Molloplast В совмещенного с ЭОМ
Перечисленные выше необходимые критерии ортопедического лечения пациентов после резекции верхней челюсти является важным, необходимым компонентом реабилитации в психоэмоциональном, трудовом и социальном аспекте.
Наиболее простым, достаточно информативным и доступным в клинике челюстно-лицевого протезирования, является аудиторский или психоакустический метод оценки функции речи метод С.Н. Бармашова, используя который, мы оценивали результаты функционального слепка, что в последующем обеспечивает качество изготовленного челюстно-лицевого протеза для реабилитации больного.
С.Н. Бармашов предложил специальные тесты оценки речи, заключается в следующем: 1 балл - хорошая речь, нарушения не отмечаются; 2 балла - искажения речи определяются только специалистами; 3 балла - заметное искажение звуков речи, но речь вполне разборчива; 4 балла - искажение звуков, снижена разборчивость речи; 5 баллов - после одноразового прослушивания речь практически не разборчива. Полная утрата функции речи в 5-балльную систему не включена и отмечалась отдельно, причем аудирование проводилось прямое и непрямое. Прямое аудирование предусматривало непосредственное прослушивание больного одним или группой аудиторов, после чего давалась ориентировочная оценка речи. При непрямом аудировании специально подобранные речевые тесты, произносимые больными, записывались на магнитофонную ленту и прослушивались пятью подготовленными для проведения этих исследований аудиторами. После прослушивания все аудиторы выставляли оценки по указанной 5-балльной системе с последующие выделением среднего значения с точностью до десятых долей. Оценка функциональных и эстетических результатов лечения проводились на основе субъективных ощущений больных, а также путем проведения специальных тестов по Б.В. Свирину (1998) в день наложения протезов и через 12 месяцев. Качество протезирования оценивали по 7 бальной шкале. Проводя тесты устойчивости протеза, присваивали следующие значения: 1) Движение языка в пределах полости рта - Ібалл, 2) Различные движения нижней челюсти: 2.1) - открывание рта - Ібалл, 2.2) - откусывание пищи - Ібалл, 2.3) - разжевывание пищи - Ібалл, 3) Акт глотания - Ібалл, 4) Произношение фонем - Ібалл, 5) Удовлетворяет всем эстетическим требованиям - Ібалл. Оценка: 7 баллов - отлично; 6 баллов - хорошо; от 4 до 5 баллов - удовлетворительно; от 0 до 3 баллов - неудовлетворительно. (пункты 2.2. и 2.3. являются обязательными при оценке качества протезов, если один из этих пунктов не выполняется, то оценка считается неудовлетворительной). пациентам перед протезированием изготавливались контрольные модели из супергипса по функционально-разгружающим оттискам. По прошествии одного года с целью контрольной проверки были вновь получены функциональные разгружающие оттискам и по ним отлиты контрольные модели.
Для определения атрофических процессов слизистой оболочки и костной ткани протезного ложа измеряли высоту альвеолярных гребней на контрольных моделях верхней челюстей, учитывая участки челюстей, менее всего подверженные атрофическим процессам. Рис. 19 . Исследование атрофических процессов на диагностической модели верхней челюсти. Всего исследовано 80 моделей. С помощью видоизмененного параллелометра, снабженного микрометром с измерительной головкой часового типа с точностью измерения до 0,01 мм, были проведены замеры контрольных моделей по известной методике . Для этого контрольная модель верхней челюсти закреплялась на столике параллелометра таким образом, что две точки правой и левой стороны альвеолярного гребня находились в плоскости параллельной плоскости основания параллелометра. На основании того, что срединный шов твердого неба мало подвержен атрофическим процессам, нами он был взят за точку отчета "0". На контрольной модели посредством химического карандаша была нанесена прямая линия по срединному шву от уровня слепых ямок до резцового сосочка, разделяющая модель на две равные части.
Сравнительные результаты исследования степени атрофических процессов альвеолярного отростка верхней челюсти и срединного небного шва
Актуальной задачей ортопедической стоматологии в настоящее время является: оптимальное восстановление утраченных функций зубочелюстной системы после резекции верхней челюсти с частичной или полной потерей зубов с максимальным сохранением тканей протезного ложа при помощи непосредственных съемных пластиночных протезов. Одним из путей решения данной задачи является применение непосредственных двухслойных пластиночных протезов с эластичным формирующим базисом, модифициованным экстрактом облепихового масла.
К настоящему времени известно более 40 видов эластичных пластмасс. И хотя преимущества, присущие подкладочным пластмассам очевидны, их использование в клиниках ортопедической стоматологии России все ещё крайне ограничено, несмотря на обязательное применение мягкой подкладки при сложных клинических условиях протезных ложа и поля после резекции челюсти, резких степенях атрофии по А.И. Дойникову (III-V степеней атрофии), при П-Ш типе состояния слизистой оболочки по В.Н. Копейкину. Поиск эластичных пластмасс, отвечающих необходимым требованиям амортизации и дифференцирования пиков жевательного давления на ткани протезного ложа, хорошо соединяющихся с жесткой частью базиса протеза и не оказывающих вредного влияния на ткани протезного поля и организм в целом, во многом решил бы проблему улучшения качества ортопедической реабилитацией больных с челюстно-лицевой патологией.
На основании клинических, санитарно-гигиенических, токсикологических, физико-механических, химических, биометрических, статистических исследований были изучены возможности использования технологической смеси Molloplast В, содержащей экстракт облепихового масла для мягкой подкладки двухслойных формирующих протезов. Для решения этих задач было разработано, изучено и клинически апробировано состав содержащий Molloplast В и Mollosil с ЭОМ. По результатам проведенных исследований доказана возможность применения в клинике ортопедической стоматологии мягкой подкладки из MoUoplast В и Mollosil . С целью сравнительной оценки функциональной и лечебной эффективности разных конструкций формирующих протезов был проведён ряд клинических исследований. Для этого было обследовано и проведено лечение 40 больных после резекции верхней челюсти.
Макрогистохимическое исследование всей поверхности слизистой оболочки утраченного объема челюсти дало следующие результаты. Измерения в первой группе проводились на 13-14, 15-16, 18-19, 23-24, 28-29, 33-34, сутки. В результате измерении было выявлено, что воспаление между 13-14 и 15-16 сутками уменьшилось на 2069 мм" (Р 0,04), между 15-16 и 18-19 сутками на 3350 мм (Р 0,01), между 18-19 и 23-24 сутками на 2712 мм" (Р 0,01), между 23-24 и 28-29 на 2707 мм2 (Р 0,01), между 28-29 и 33-34 сутками на 583 мм (Р 0,01).
Во второй группе измерения проводились тоже на 13-14, 15-16, 18-19, 23-24, 28-29, 33-34, сутки. В результате измерении было выявлено, что воспаление между 13-14 и 15-16 сутками уменьшилось на 5787 мм"(Р 0,01), между 15-16 и 18-19 сутками на 1159 мм2 (Р 0,01), между 18-19 и 23-24 сутками на 2698 мм2 (Р 0,02), между 23-24 и 28-29 на 1931 мм2 (Р 0,01), между 28-29 и 33-34 на 1934 мм2 (Р 0,01).
С 13 по 34 сутки наблюдалось уменьшение интенсивности и суммарной площади зон воспалительной реакции, чем в день наложения протеза. На протяжении 34 суток после наложения протезов было отмечено значительное снижение среднестатистического показателя суммарной площади зон воспаления слизистой оболочки протезного ложа, который составил 2711,0±Ю8,Змм у пациентов первой группы, 1930,5±99,5 мм2 у лиц второй группы. Спустя месяц средний показатель площади зон воспаления слизистой оболочки изменился и составил соответственно 2038,70±77,5мм2 в первой.группе, 1255,0±64,6мм" во второй группе. В дальнейшем исследование динамики площади воспаления проводилось через 3,6 и 12 месяцев. Площадь воспаления во 2 группе через 3 месяца в 2,6 раза меньше чем в первой, через 6 месяца в 2 раза меньше чем в первой, через 12 месяца в 2,1 раза меньше чем в первой, что свидетельствует о том, что во 2 группе репаративные процессы происходят быстрее, чем в 1 группе.
Таким образом, проведенные исследования подтверждают более высокую динамику снижения воспалительной реакции протезного ложа у пациентов, пользующиеся съемными протезами с мягким слоем базиса из эластического полимера Molloplast В. Проведенная клиническая апробация предлагаемых эластических полимеров и конструкции протеза позволила выявить его функциональные возможности. Так, за счет оптимального распределения давления протеза на ткани протезного ложа во время функции, отмечено снижение зон воспаления и сроков адаптации больных к протезам, при увеличения площади протезного ложа происходит улучшение фиксации, за счет дополнительной ретенции и стабилизации в сложных клинических условиях.
С целью изучения интенсивности атрофических процессов в тканях протезного ложа проводились измерения высоты альвеолярного гребня верхней челюсти и срединного небного шва до и после ортопедического лечения.
Станислав, Иван Николаевич
Для непосредственного протезирования после резекции верхней челюсти Клод Мартэн еще в 80-х годах прошлого столетия предложил весьма остроумную конструкцию резекционных протезов. Он изготовлял каучуковый протез из двух частей: горизонтальной и вертикальной. Горизонтальная часть соответствовала мягкому, твердому небу и зубной дуге, вертикальная замещала лицевую часть резецированной челюсти и была разделена на две части по вертикальной линии. По обеим сторонам этой линии находились шарниры, соединенные проволокой, что облегчало выведение аппарата из полости рта.
Аппарат снабжался сетью каналов, по которым рана орошалась антисептической жидкостью, в результате чего достигалось удаление секрета и смывание операционной раны.
Д. А. Энтин , желая устранить недостаток непосредственного протеза-ирригатора Клода Мартэна, предложил в 1922 г. свою конструкцию протеза. Он изготовлял протез из резины и, таким образом, получал протез «мягкий, эластичный, но недостаточно упругий, чтобы он мог противостоять рубцовым контрактурам и, по мере надобности, менять свой объем, не меняя резко своей формы». Считая необходимым условием успешного протезирования полное соответствие между протезом и анатомической формой резецированной кости, Д. А. Энтин на основании антропометрических измерений, определяющих «не только доступные размеры челюсти, но и типа черепа и лица, корригирующие тип челюсти», создавал строго индивидуальную анатомическую форму протеза.
Непосредственный пневматический протез , по Д. А. Энтину, состоял из двух частей: небной пластинки из твердого каучука и пневматического резинового баллона. Баллон наполнялся воздухом и заполнял раневую полость. Примерно через 2 месяца пневматический протез заменялся последующим, полным протезом из твердого каучука, который мог быть снабжен ирригационной системой для орошения полости антисептическими растворами. Изготовление этих аппаратов трудоемко и поэтому они не имели распространения.
В качестве ортопедических аппаратов , применяемых при резекции нижней челюсти, одни хирурги применяли резекционные шины, другие - резекционные протезы. Резекционные шины фиксируют отломки челюсти в правильном положении. Однако назначение резекционных аппаратов должно состоять в предохранении отломков нижней челюсти не только от смещения, но и от рубцов ых контрактур, от деформации тканей ротовой и подбородочной областей.
В стационаре Пермской стоматологической клиники были нами протезированы больные, у которых резецировали челюсти по поводу злокачественных новообразований. На верхней челюсти почти во всех случаях применялась одинаковая конструкция протеза. Это объясняется тем, что резекции большей частью были типичные: резецировалась половина верхней челюсти - от средней линии до верхнечелюстного бугра. Следовательно, расположение дефекта было одно и то же: изготовленный протез всегда имел одностороннюю опору. Фиксировался протез на здоровой стороне. Базис имел вид формирующей пластинки, выступающей за пределы полости, образованной резекцией челюсти. Выступающая часть пластинки поддерживала мягкие ткани щеки.
Зубов на участке протеза , соответствующем резецированной стороне челюсти, не ставили или ставили только во фронтальной части. Фиксация аппарата производилась на зубах при помощи седловидных кламмеров по Рихельману. Иногда применялся штифт, входящий в трубку, припаянную к металлическим коронкам, надетым на естественные зубы. Штифт вваривали в соответствующем месте в пластинку.
На нижней челюсти дефекты после резекции более разнообразны. По расположению дефекта больных можно разделить на три категории: первая категория - больные, у которых была резецирована средняя часть нижней челюсти; вторая категория - больные, у которых была резецирована половина тела нижней челюсти до угла; третья категория - больные, у которых была резецирована половина тела нижней челюсти и вся прилегающая ветвь, т. е. резекция сопровождалась экзартикуляцией. Образцом резекционного протеза для больных первой категории, т. е. при наличии двусторонней опоры, могут служить следующие две конструкции.
Первая конструкция : аппарат укрепляют на двух опорных зубах, покрытых коронками, имеющими по два выступа с вестибулярной стороны. В промежутке между выступами располагается кламмер. Нижний выступ служит опорой для аппарата, верхний - для его фиксации. Для такой конструкции необходимо, чтобы коронки опорных зубов были высокие.
Другая конструкция : аппарат состоит из фиксирующей и действующей частей. Фиксирующая часть в свою очередь состоит из двух коронок, надеваемых на близкие к дефекту зубы и спаянных штангой. Действующая часть представляет собой протез, на базисе которого с внутренней стороны есть соответствующая выемка для штанги.
Для больных второй категории (при односторонней опоре) изготовляется базис, который заменяет резецированную часть нижней челюсти. Аппарат фиксируется на здоровой стороне при помощи опирающихся кламмеров. Искусственными зубами резекционные аппараты совсем не снабжаются или зубы ставятся таким образом, чтобы не было контакта с верхним зубным рядом. На стороне, прилегающей к здоровой части, аппарат снабжен наклонной плоскостью, предохраняющей отломок нижней челюсти от смещения.
Для больных третьей категории изготовляются резекционные протезы такой же конструкции, что и для больных второй категории, но они иногда при благоприятных условиях снабжаются еще отростком, заменяющим ветвь. Отросток соединяется с горизонтальной частью при помощи шаровидного шарнира (3. Я. Шур). И. М. Оксман высказывается против подвижной ветви (шарнир) ввиду ее травматичности.
Такова типичная конструкция резекционных аппаратов для каждой категории больных. Как видно из описания, во всех случаях следует стремиться к уменьшению моментов травмы и давления, которые могут оказать вредное влияние на.поврежденные ткани. С этой целью необходимо перед полимеризацией пластмассы покрывать модель оловянной фольгой и требовать тщательной отделки и полировки аппарата. Благодаря этим мероприятиям поверхность протеза получается очень гладкой. Кроме того, фиксируют аппарат на зубах здоровой стороны с таким расчетом, чтобы на слизистую оперированного участка передавалось минимальное давление.
Для уменьшения жевательного давления не ставят зубы в области резецированного участка или, как сказано выше, их ставят так, чтобы они имели только косметическое значение, но не функциональное. Это не уменьшает ценности аппарата, так как больной после резекции челюсти пользуется в послеоперационном периоде только жидкой пищей.
Челюстей
Задачи протезирования - см. вопрос 4 раздел 12. Цели непосредственного и отдаленного протезирования - см. вопрос 4 раздел 12, протезирование после резекции альвеолярного отростка - см. вопрос 4 раздел 12.
Лечение приобретенных дефектов верхней челюсти
Виды оперативных вмешательств по поводу опухолей на верхней челюсти:
1. Частичная односторонняя резекция верхней челюсти.
2. Полная односторонняя резекция верхней челюсти.
3. Резекция обеих верхних челюстей.
4. Расширенная резекция. Когда верхняя челюсть удаляется в блоке с мягкими тканями.
Выраженность эстетических нарушений зависит от локализации и величины послеоперационного изъяна, от своевременности и характера проведенных ортопедических мероприятий.
Классификация дефектов верхней челюсти (Костур Б.К.)
В основе лежит топография дефекта и наличие сообщения с полостью носа
1. Дефект альвеолярной части без проникновения в гайморову пазуху.
2. Дефект альвеолярной части с проникновением в гайморову пазуху.
3. Изолированные дефекты костного неба.
4. Дефекты костного неба с захватом альвеолярного отростка.
5. Дес юкты костного и мягкого неба.
6. Дес >ект после удаления правой или левой верхней челюсти.
7. Дефект после удаления обеих верхних челюстей.
При всех классах, кроме первого, имеется нарушение герметичности ротовой полости. После удаления части костного неба возникает сообщение между полостью рта и полостью носа, возникают функциональные наруше-ния глотания и речи.
Эстетические нарушения возникают после полного одностороннего уда ления верхней челюсти. А если дефект затрагивает часть костного неба и альвеолярного отростка в боковом отделе, то эстетические нарушения незначительны, но функция страдает: возникает гнусавость, жидкая пища попадает в полость носа. Нормальный прием пищи при широком сообщении полости рта и полости носа невозможен. Мягкие ткани на стороне операции западают, возникает асимметрия лица. Если происходит произвольное рубцевание, то это ведет к обезображиванию. Тяжелые функциональные и морфологические расстройства приводят к психическим страданиям.
Протезирование после односторонней резекции верхней челюсти Непосредственное протезирование после резекции осуществляется по методике И.М. Оксмана в три приема:
1. Готовят фиксирующую часть протеза с кламмерами на опорные зубы
2. Изготовление резекционной части протеза. Искусственную десну моляров и премоляров моделируют с валиком, идущим в передне-заднем направлении. В послеоперационном периоде валик образует ложе в слизистой оболочке щеки, которое будет служить пунктом анатомической ретенции. После операции протез накладывают на послеоперационную рану (рис. 96).
Рис. 9. Этапы изготовления непосредственного протеза по Оксману при
Резекции верхней челюсти а - фиксирующая пластинка, б - временный протез.
3. После эпителизации раневой поверхности изготавливается обтури-рующая часть протеза. Больной пользуется протезом в течение 3-6 месяцев. Также для непосредственного протезирования могут применяться:
1) заранее изготовленные протезы с резекционной частью. Впервые протез такого типа был создан Клодом Мартеном в конце прошлого века. Он предотвращает рубцевание, разобщает полость рта с полостью носа. Протез корректируется на операционном столе;
2) защитные пластинки. Отдаленное протезирование
Сложным моментом является фиксация пострезекционных протезов, от которых зависит надежность удержания протеза и герметичность разобщения полости рта и полости носа. Надежной фиксация может быть, когда есть достаточное количество зубов, что бывает не всегда. При недостаточном количестве зубов нужно шинировать оставшиеся зубы. Для этого применяется система кламмеров. Шинирование необходимо, так как протез объемный и расшатывает оставшиеся зубы. При недостаточном количестве зубов делают обычные фиксирующие и дентоальвеолярные кламмсры.
При полном отсутствии зубов на оставшейся половине челюсти необходимо найти возможности для удержания протеза в самом дефекте. Для этого обтурируюшую часть делают грибовидной или бокаловидной формы.
______II часть ____
Протезирование больных после резекции нижней челюсти Резекция подбородочного отдела
Образуются два фрагмента, которые смещаются к средней линии и наклоняются зубами вовнутрь. Для предупреждения смещения отломков в послеоперационном периоде, если костная пластика отложена на некоторое время, проводится непосредственное протезирование или применяются шины. Применяют шину Ванкевич или накостные внеротовые аппараты Рудько, Панчохи.
Показания для применения шин:
1) большой изъян нижней челюсти;
2) отсутствие или малое число зубов на фрагментах;
3) разлитое заболевание пародонта зубов.
Применение при этом непосредственного протеза приведет к функциональной перегрузке оставшихся зубов.
Непосредственное протезирование применяют при небольшом изъяне и устойчивых зубах, когда их достаточно для обеспечения кламмерной фиксации. Методика Оскмана: блок резцов, иногда включая и клыки, делают съемным для того, чтобы в послеоперационный период была возможность вытягивания языка во избежание асфиксии. Переднюю часть протеза моделируют с небольшим подбородочным выступом для формирования мягких тканей нижней губы и подбородка. Подбородочный выступ делают разборным, его полимеризуют отдельно и лишь после снятия швов присоединяют к протезу при помощи быстроотвердеющей пластмассы (рис.10).
Рис.10. Методика непосредственного протезирования при резекции подбородочного отдела нижней челюсти
Непосредственным протезом больные пользуются до операции костной пластики. Если костная пластика по каким-либо причинам не проводится, то через 3-4 месяца осуществляют отдаленное протезирование.
Резекция половины нижней челюсти
Резекция половины нижней челюсти может сочетаться с экзартикуляцией или может быть только в пределах тела челюсти, когда ветвь сохраняется.
Методика непосредственного протезирования описана И.М.Оксма-ном. ^Челюстной протез в этом случае состоит из двух частей - фиксирующей и резекционной. Фиксирующую часть с многокламмерной фикса-цией готовят по оттиску с нижней челюсти. Фиксирующая пластинка имеет наклонную плоскость, удерживающую фрагмент челюсти от смещения к расположена с вестибулярной стороны зубов на здоровой части челюсти (рис.11).
Рис. 11. Резекционный протез нижней челюсти
Отдаленное протезирование проводится после эпителизации раны. Основной трудностью протезирования является фиксация протеза и сохранение оставшихся зубов. Для уменьшения действия протеза на зубы следует применять полулабильное соединение кламмеров с базисом протеза и шинирование оставшихся зубов коронками. Искусственные зубы на больной стороне должны иметь с антагонистами легкий контакт и минимальное перекрытие. После резекции возможно применение костного аутотрансплантата с внутрикостным имплантатом для фиксации протеза (П.Г.Сысолятин).
Удаление всей нижней челюсти
Задача протезирования в этом случае сводится к восстановлению контуров лица, сохранению акта приема пищи и функции речи. Для жевания твердой пищи протез малопригоден.
До операции снимают оттиски верхней и нижней челюсти. В этом случае удается повторить форму зубной дуги, высоту прикуса и характер протети-ческой плоскости. Внутренняя поверхность протеза должна иметь округлую форму, но с язычной стороны в области боковых зубов он должен иметь вогнутость с подъязычными выступами. Это способствует удержанию протеза в полости рта (рис.12).
Рис. 12. Протез нижней челюсти после ее удаления
Ответы на экзаменационные вопросы
Д часть
Эктопротезы
Иногда после операций в челюстно-лицевой области остаются изъяны, которые требуют закрытия ортопедическим путем.
Это могут быть дефекты уха, глаза, верхней челюсти с мягкими тканями, губы, щеки, носа.
Эктопротезы позволяют больному ждать пластического закрытия дефекта.
По локализации различают: протезы уха, глазницы, средней части лица тканей приротовой области.
Для фиксации эктопротезов используют клей, очковую оправу, протез уха удерживают на металлическом обруче, на парике. Иногда в околоушной области делается специальный тоннель, куда вставляется протез уха.
Когда есть дефекты лица и челюстей, то протезы челюстной и лицевой соединяют вместе при помощи втулок, стержней, магнитов, Они уравновешивают друг друга.
Для изготовления лицевого протеза необходимо изготовить лицевую маску. Слепок снимается гипсом.
При дефектах приротовой области сложность в том, что при открыва нии рта дефект увеличивается. Кроме того, выпадает пища и слюна. Обычно протезы губы прикрепляют к протезу или хромокобальтовой шине.
Раньше Эктопротезы изготавливали из металла, целлулоида, каучука, желатина. Сейчас применяют жесткую или мягкую пластмассу.
Жесткая пластмасса хорошо сохраняет форму. Эластичная пластмасса теряет форму со временем, ее хватает на год.
Протезирование после полной резекции нижней челюсти.
Протезирование после полной резекции нижней челюсти (по И.М. Оксману).
Замещающий протез изготавливают с подъязычными выступами для лучшей фиксации, зацепными петлями, втулками для пружин или магнитами.
После резекции челюсти рану ушивают, на зубы верхней челюсти накладывают шину из алюминиевой проволоки с зацепными крючками, вставляют резекционный протез и удерживают его с помощью резиновых колец. Через 2-3 недели кольца снимают и если фиксация образовавшимися рубцами недостаточна, то тогда используют межчелюстную фиксацию при помощи пружин или магнитов.
Приобретенные дефекты могут являться следствием воспалительных процессов (остеомиелит), специфической инфекции (сифилис, туберкулез), некроза неба в связи с ошибочным введением раствора, обладающего свойствами протоплазматического яда (спирта, формалина, перекиси водорода и т.п.), оперативного вмешательства по поводу злокачественных или доброкачественных опухолей, произведенной ранее ураностафилопластики, а также травм: огнестрельных, бытовых, спортивных. Дефект твердого неба может также возникнуть вследствие его раздражения присасывающим протезом, обуславливающим появление гематомы с последующим воспалением слизистой оболочки, надкостницы и кости с ее секвестрацией.
Происходят значительные функциональные нарушения - искажение речи, изменение дыхания; часты воспаления слизистой оболочки (риниты), значительно нарушен акт глотания, различные психические расстройства.
Приобретенные дефекты отличаются от врожденных не только происхождением, но и тем, что они не имеют строгой локализации, каких-либо определенных очертаний; они зависят от геометрической формы ранящего снаряда; по краю дефекта наблюдаются разнохарактерные рубцы. На верхней челюсти различают резекцию альвеолярного отростка, одностороннюю и двустороннюю резекцию тела верхней челюсти.
Классификация дефектов неба, возникающих после огнестрельных ранений, воспалительных заболеваний и онкологических операций, Е.А.Колесникова.
По локализации – дефекты переднего, заднего отдела и области границы твердого и мягкого неба; одно и двусторонние.
По состоянию альвеолярного отростка и локализации дефекта в нем:
1) без дефекта альвеолярного отростка;
2) с дефектом отростка (сквозным или несквозным);
3) с дефектом отростка в переднем отделе;
4) с дефектом отростка в боковом отделе.
В зависимости от сохранности опорных зубов на верхней челюсти:
1) дефекты при наличии зубов (на одной стороне; на обеих сторонах; в разных отделах по 1-2 зуба);
2) дефекты при полном отсутствии зубов.
По состоянию окружающих тканей:
1) без рубцовых изменений мягких тканей вблизи дефекта;
2) с рубцовыми изменениями (слизистой оболочки неба, с дефектами мягких тканей околоротовой области).
По размеру дефекта:
1) малые (до 1 см);
2) средние (от 1 до 2 см);
3) большие (от 2 см и более).
По форме:
1) овальные;
2) округлые;
3) неопределенные дефекты.
Классификация приобретенных дефектов верхней челюсти (по Л.В.Горбаневой, с дополнениями Б.К.Костур и В.А.Миняевой). Согласно этой классификации, приобретенные дефекты верхней челюсти делятся на 7 классов:
1. дефекты альвеолярной части без проникновения в верхнечелюстную пазуху;
2. дефекты альвеолярной части с проникновением в верхнечелюстную пазуху;
3. дефекты костного неба: передний, средний, боковой отделы, не заходящие на альвеолярную часть челюсти;
4. дефекты костного неба с захватом бокового отдела альвеолярной части
челюсти с одной стороны, с захватом альвеолярной части с двух сторон, с захватом переднего участка челюсти;
5. дефекты костного неба и мягкого или только мягкого неба;
6. дефект, образовавшийся после резекции правой или левой верхней челюсти;
7. дефект, образовавшийся после резекции обеих верхних челюстей.
Класс дефекта определяет вид протезирования.
При наличии приобретенных дефектов верхней челюсти и дефектов зубного ряда без нарушения герметизации ротовой полости (1-й класс) изготавливаются замещающие зубочелюстные протезы. Если же дефект верхней челюсти и дефект зубного ряда проникает в верхнечелюстную пазуху или носовую полость (2-й и 4-й классы дефектов), тогда замещающий протез выполняет роль и обтурирующего аппарата, разобщая полость рта с верхнечелюстной пазухой или носовой полостью. В тех случаях, когда отсутствуют дефекты зубных рядов, а имеются только дефекты верхней челюсти (3-й и 5-й класс), изготавливают протезы-обтураторы для разделения полости рта с носовой полостью и верхнечелюстной пазухой. Протезы, изготавливаемые в связи с резекцией верхней челюсти (одной или обеих) – 6-й и 7-й класс дефектов, называются резекционными протезами.
Существует три метода протезирования после резекции верхней челюсти: непосредственное, раннее й отдаленное. При непосредственном протезировании протез
изготовляют до операции и накладывают немедленно после нее, при раннем - вскоре после оперативного вмешательства.
Отдаленное протезирование проводят после полного заживления раны.
10)Протезирование при микростомии.
Микростома - маленький рот. Возникает такое состояние чаще в результате ранения области, окружающей ротовое отверстие, и последующего рубцового стяжения тканей вокруг рта. Нередко причиной микростомии являются ожоги лица.
Устраняется такое состояние хирургическим или ортопедическим методом. Сужение ротовой щели затрудняет получение оттисков. Приходится использовать разборные или разделенные на две половины оттискные ложки. Половину ложки с оттискным материалом (в данном случае гипсом) вводят в полость рта с целью получить отпечаток одной половины.
Когда гипс затвердеет, отделяют ложку от гипса, оттиск смазывают вазелином, оставляя его во рту, накладывают гипс на вторую половину и вводят в полость рта для снятия оттисков со второй половины челюсти. После затвердевания этой части гипса вынимают ложку, извлекают вторую, а затем и первую порцию гипса.
Складывая две части оттиска по ориентирам, наметившимся в полости рта, получают полную модель. Определение центральной окклюзии иногда приходится проводить гипсовыми валиками. Проверку конструкции не проводят. Для облегчения введения готовых протезов их могут изготавливать складными или разборными.
Складными протезы изготавливают как обычные съемные пластиночные вплоть до окончательной моделировки. После этого смазывают вестибулярные поверхности базиса искусственных зубов и отливают гипсовый фиксир для четырех передних зубов.
Аккуратно срезают их вместе с прилегающим участком искусственной десны и приступают к изготовлению шарнира. Берут пластинку стали шириной и длиной 10мм и на один ее конец приклеивают две трубки длиной 10мм, располагая их параллельно друг другу-- одну на пластинку, другую под пластинку. Гипсуют для пайки и паяют.
Затем пластинку и трубку разрезают на три части, получая отдельные звенья.
Если микростомия выражена особенно резко, используют разборные протезы. Они могут вводиться друг за другом отдельными частями. Могут состоять из двух или трех частей.
Все части соединяются между собой с помощью трубок и входящим в них шрифтов. Лучшим способом скрепления разборного протеза является введение в конструкцию помимо вертикальных еще и горизонтальных шрифтов и трубок.
11. Протез по Оксману при «ложном суставе».
Протезы с подвижным соединением предложены рядом авторов. И. М. Оксман разработал две конструкции шарообразного соединения частей протеза при ложных суставах: протез с односуставным соединением и протез с двухсуставным соединением.
В первом случае изготовленный по обычной методике протез с кламмерной фиксацией распиливают в месте ложного сустава. В большую часть протеза вваривают стержень со свободным концом в виде шарика, в меньшую - коробочку (из стальной гильзы), открытую сверху и имеющую крышку, вдвигаемую на пазах.
Коробочку заполняют амальгамой и часть протеза соединяют так, чтобы шарик одной части протеза поместился в коробочку. Последнюю закрывают крышкой и протез устанавливают на челюсть на 15-30 мин; в это время больной двигает челюстью, разговаривает и др. В результате в амальгаме создается путь, который проделывает шарик, соответственно смещениям фрагментов челюсти во время функции.
12. Протезирование со срединным дефектом твердого нёба при полной адентии.
Основной трудностью при протезировании больных этой группы является фиксация протеза, так как при такой патологии создать отрицательное давление под протезом невозможно. Поэтому здесь большое значение имеет топография дефекта.
С ортопедической точки зрения следует различать два места расположения дефекта:
Срединный дефект неба, когда при конструировании протеза можно рассчитывать на адгезивное укрепление его путем образования системы клапанов – внутреннего и периферического.
Боковой или передний дефект неба, когда никаких расчетов на возможное присасывание протеза быть не может и требует установление поддерживающих пружин.
В этих случаях готовую индивидуальную жесткую ложку по анатомическому альгинатному оттиску, припасовывают ложку, уточняя и оформляя ее по периферии дефекта базисной силиконовой массой.
Для оформления плотного внутреннего клапана, обтурирующего дефект, проводят носовую пробу и пробу с глотанием воды. Добиваются надежной изоляции полости рта и полости носа.
Функциональный оттиск получают силиконовой массой средней вязкости при вертикальном положении головы пациента.
В этих случаях надежность фиксации протеза достигается за счет плотного прилегания обтурирующей части протеза из эластичной пластмассы.
Патогенез контрактур.
Контрактура (лат. contractura - стягивание, сужение) - ограничение пассивных движений в суставе, то есть такое состояние, при котором конечность не может быть полностью согнута или разогнута в одном или нескольких суставах, вызванное рубцовым стягиванием кожи, сухожилий, заболеваниями мышц, сустава, болевым рефлексом и другими причинами. Контрактуры принято делить на две основные группы: а) пассивные (структурные) и б) активные (неврогенные). Этиология и патогенез. Контрактуры делятся на врожденные и приобретенные. К врожденным относятся те контрактуры, которые обусловлены недоразвитием мышц (кривошея), суставов (косолапость) и кожи («плавательные» перепонки). Эти контрактуры встречаются редко. Наиболее часто встречаются приобретенные контрактуры, которые в свою очередь делятся на травматические, воспалительные, паралитические, дистрофические и фиксационные. Во всех случаях при контрактуре первоначально поражается какая-либо одна ткань. В дальнейшем патологический процесс охватывает все остальные ткани, прилегающие или охватывающие данный участок. В зависимости от того, какая ткань поражается первично, контрактуры делят на артрогенные, дермато-гепные, десмогенные, миогенные, неврогенные и сухожильные.
Причинами образования внесуставных контактур может быть:
Неправильное первичная обработка ран,
Длительная межчелюстная фиксация отломков челюстей;
Запоздалое применение лечебной физкультуры.
В зависимости от того, какие ткани поражены – кожа, слизистая оболочка полости рта или мышцы, контактуры бывают дерматогенными, миогенными, смешанными.
14. Пластиночный протез по Вайнштейну при «ложном суставе».
Ложный сустав (псевдоартроз) - стойкая ненормальная подвижность на любом протяжении нижней челюсти вследствие отсутствия консолидации в месте перелома в течении двойного-тройного срока, необходимого в среднем для нормального заживления.
Причины образования ложного сустава могут быть общими и местными. К общим следует отнести заболевания, снижающие реактивность организма и нарушающие репаративные процессы в кости (туберкулез, авитаминозы, дистрофии, сосудистые заболевания, нарушение обмена веществ, болезни желез внутренней секреции).
Местными факторами являются: 1) несвоевременное вправление отломков, недостаточная иммобилизация, или наоборот, длительная без достаточных оснований, ранее снятие шины; 2) обширные разрывы мягких тканей и внедрение (интерпозиция) их между отломками; 3) переломы челюстей с дефектом костной ткани более 2 см;
4) отслоение надкостницы на большом протяжении челюсти; 5) длительно протекающие травматические остеомиелиты челюсти.
При наличии ложного сустава в средней части челюсти можно применять Вайнштейна . После постановки искусственных зубов, в восковую композицию горизонтально вставляют две встречные стальные гильзы, протянутые среднему диаметру аппарата Самсона.
После припасовки в воске с оральной стороны их вынимают и припаивают у каждой трубке по отростку, чтобы после вплавления воска можно было сохранить расположения трубок. Трубки вставляют в базис (отростки выплавляют из воска и направляют в оральном направлении), восковой базис моделируют. Гипсуют в кювету, воск заменяют на пластмассу.
После полировки разрезают по средней линии, а в трубки вливают пружину, соответствующей длине и диаметру трубок. Пружина, соединяя обе части протеза делая необходимые движения
Похожая информация.
