Článek pojednává o hlavních chybách během KPR zjištěných při analýze karet nouzového volání. zdravotní péče GBUZ RM „Ambulantní stanice“ v Saransku, stejně jako řada praktických problémů vznikajících při poskytování lékařské péče pacientům v terminálním stavu.

Indikace a podmínky pro kardiopulmonální resuscitaci

Při určování indikací pro CPR byste se měli řídit následujícími regulačními právními akty:

Federální zákon z 21. listopadu 2011 č. 323-FZ „O občanech v Ruská Federace“(Článek 66„ Určení okamžiku úmrtí osoby a ukončení resuscitačních opatření “); Nařízení vlády Ruské federace ze dne 20. 9. 2012 č. 950 „O schválení pravidel pro určování okamžiku úmrtí osoby, včetně kritérií a postupu pro určování úmrtí osoby, pravidel pro ukončení resuscitace opatření a forma protokolu pro určení smrti osoby “.

↯ Další články v časopise

Indikace pro KPR jsou všechny případy klinické smrti (dále jen CS), bez ohledu na příčinu jejího vývoje, kromě případů, kdy nejsou prováděna resuscitační opatření.

Diagnóza CS je založena na třech hlavních a třech dalších kritériích.

Základní (povinná) kritéria:

1) nedostatek vědomí (pacient nereaguje na vyšetření a bolest);

2) absence pulzace na hlavních tepnách (na karotidě - u dětí starších než 1 rok a dospělých, na femorálních - u dětí mladších než 1 rok);

3) nedostatek dýchání nebo agonální typ dýchání (úplné zastavení dýchání nastává v průměru 20-30 s po něm srdeční zástava).

Další (volitelná) kritéria:

1) rozšířené zornice (maximální dilatace zornic (až 5 mm) nastává do 1 minuty 45 od okamžiku vzniku CS; pokud má pacient maximální dilataci zornic, znamená to, že téměř 50% uplynul čas od všeho, co bylo uvolněno před začátkem KPR);

2) areflexie (neexistuje žádný rohovkový reflex a reakce zornice na světlo);

3) změna barvy kůže (bledost, cyanóza, akrocyanóza).

Identifikace hlavních kritérií pro COP trvá 10–15 sekund, pokud jsou stanovena, je nutné okamžitě zahájit KPR.

Pro vaši informaci je EKG během CS velmi informativní, protože vám často umožňuje určit posloupnost KPR (například provést elektrickou defibrilaci nebo se jí zdržet atd.) A její účinnost. Nicméně vzhledem k tomu, že při poskytování pomoci s COP nejvíce důležitý faktor- časový faktor, EKG by mělo být zaznamenáno až po zahájení KPR, když se objeví "další ruce".

Resuscitační opatření se neprovádějí v následujících případech:

přítomnost známek biologické smrti; přítomnost předem zdokumentovaného (právně formalizovaného) odmítnutí pacienta z KPR z náboženských nebo jiných důvodů; nástup CS na pozadí progrese spolehlivě zavedených nevyléčitelných chorob (poslední stadia maligních novotvarů, atonické kóma s cerebrovaskulárními příhodami u starších pacientů) nebo nevyléčitelné důsledky akutního traumatu neslučitelného se životem. Marnost KPR u takových pacientů by měla předem určit rada lékařů a zaznamenat ji do anamnézy. Provedení celého souboru KPR u takových pacientů nepovede k prodloužení života, ale k prodloužení umírání. Stáří pacienta nemůže být důvodem k odmítnutí resuscitačních opatření

Stáří pacienta nemůže být důvodem k odmítnutí provedení KPR, i když samozřejmě existuje určitý vztah mezi věkem pacienta a účinností resuscitačních opatření.

Resuscitační opatření jsou zastavena v následujících případech:

zjišťování smrti osoby na základě smrti mozek, a to i na pozadí neúčinného využívání celé řady opatření zaměřených na zachování života; neúčinnost resuscitačních opatření zaměřených na obnovu životních funkcí do 30 minut; Pro vaši informaci Před zahájením KPR je velmi důležité zaznamenat čas. Přitom nestačí dívat se na hodinky, je potřeba mu hlasitě zavolat. Taková známka může poskytnout neocenitelnou službu v boji o život oběti a kromě toho je důležitá pro následnou retrospektivní analýzu správnosti akcí, spolehlivosti závěrů atd. “1. Trvání KPR může být více než 30 minut (až 40-60 minut), pokud je pacient pod vlivem sedativ, hypnotik, narkotik nebo hypotermie. Pokud komorová fibrilace přetrvává do 30 minut od zahájení resuscitace, je třeba v resuscitaci pokračovat. V případě úrazu elektrickým proudem trvá CPR nejméně 45 minut (nejlépe do známek biologické smrti), protože oběť může být ve stavu „ imaginární smrt“. Resuscitace obětí úrazu elektrickým proudem a bleskem je obecně úspěšnější než jiná zástava srdce a resuscitace může být účinná, i když je péče opožděna. opakované zástavy srdce, které nejsou náchylné k žádným lékařským účinkům; pokud se v průběhu KPR ukáže, že není indikována pro pacienta (pokud se CS objeví u osoby s neznámou anamnézou, KPR se zahájí okamžitě, během resuscitace se provede anamnéza a pokud se ukáže, že resuscitace má není uvedeno, je zastaveno).

Je třeba mít na paměti, že resuscitace by měla být zahájena vždy, když je to nutné. "Lékař začíná zachraňovat člověka a nemá právo jednat polovičatě." Poté, co to udělal jednou, nedobrovolně opustí vnitřní mechanismus sebeovládání, který mezi resuscitátory, jako žádná jiná kategorie lékařů, by měl být zvláště vyvinut, a následně začne rozhodovat o osudu pacientů a přebírá funkce boha, ne doktora “2.

Důvodem odmítnutí provedení KPR nemůže být odkaz na nemožnost provedení resuscitačních opatření za stávajících podmínek.

Důvodem odmítnutí provedení KPR nemůže být odkaz na nemožnost provedení resuscitačních opatření za stávajících podmínek - KPR by měla být prováděna za jakýchkoli podmínek (pokud samozřejmě nehrozí nebezpečí pro zdraví nebo život samotných pracovníků záchranné služby) )!

Před zahájením resuscitačních opatření je velmi důležité posoudit riziko pro zdravotnické pracovníky a pacienta: je nutné zjistit, vyhodnotit a pokud možno eliminovat různá nebezpečí - hustý provoz; hrozba výbuchu, kolapsu, elektrického výboje, vystavení agresivním chemikáliím a dalším škodlivým faktorům. Pouze tím, že budete chránit sebe a pacienta, můžete přemýšlet o tom, jak mu pomoci!

Výše uvedené předpisy neřeší následující situace:

podmínky pro odmítnutí provedení KPR, pokud je spolehlivě známo, že k CS došlo před více než 30 minutami (ale neexistují žádné známky biologické smrti - kadaverózní skvrny, rigor mortis); v případě odmítnutí resuscitace příbuzných pacienta (například s CS u osob trpících duševními poruchami).

V těchto obtížných situacích pro lékaře EMS je podle našeho názoru plná CPR řešení výhodné pro všechny. Mělo by být zřejmé, že v budoucnu, když se objeví jakékoli nároky příbuzných zesnulého nebo inspekčních organizací, bude mnohem snazší ospravedlnit potřebu resuscitačních opatření, než je odmítnout.

Pracovníci záchranné služby by si navíc měli uvědomit, že pacient má infekci HIV, otevřenou formu tuberkulózy, meningokokovou infekci nebo jinou nakažlivou infekční choroby nemůže být důvodem pro odmítnutí provedení KPR. Pracovníci záchranné služby musí vzít v úvahu existující riziko pro sebe a používat ochranné prostředky dostupné v balení posádky.

Podrobnosti o resuscitačních postupech najdete v pokynech CPR společnosti American Heart Association (2010) a v pokynech Evropské rady pro resuscitaci (2010). Kromě toho nařízení ministerstva zdravotnictví Ruska ze dne 20. prosince 2012 č. 1113n schválilo standard nouzové lékařské péče pro náhlou srdeční smrt. Doporučujeme čtenářům, kteří mají zájem, se na tyto dokumenty obrátit, v rámci tohoto článku se zaměříme pouze na typické chyby CPR, protože náklady na jakoukoli chybu v CPR ve fázi EMC jsou velmi vysoké.

Časté chyby při kardiopulmonální resuscitaci

Sedm taktických chyb:

1) jakékoli zpoždění při zahájení KPR;
2) zahájení KPR bez zohlednění třífázového časového modelu náhlé srdeční smrti;
3) absence jediného vůdce, přítomnost neoprávněných osob;
4) nedostatek účetnictví probíhajících činností, kontrola nad prováděním všech schůzek, jejich účinnost a čas;
5) ignorování možnosti odstranění reverzibilních příčin COP;
6) oslabení kontroly nad stavem pacienta v postresuscitačním období;
7) neopatrné vyplňování lékařských záznamů.

Sedm chyb v defibrilaci:

1) jakékoli nepřiměřené zpoždění při defibrilaci;
2) nedostatečné množství vodivého gelu pod elektrodami defibrilátoru, stejně jako velmi mokrá kůže nebo velké množství vlasů na hrudi, což vede ke snížení účinnosti elektrického výboje;
3) nesprávné umístění elektrod defibrilátoru, elektrody nejsou dostatečně silně přitlačeny k hrudní stěně;
4) vybíjecí energie byla vybrána nesprávně;
5) opakování elektrického výboje bez předchozí uzavřené masáže srdce a umělé plicní ventilace po dobu 2 minut;
6) nedodržování bezpečnostních opatření při práci s defibrilátorem, použití vadného defibrilátoru;
7) bezdůvodná defibrilace: defibrilace během asystoly podle zásady „už se to nezhorší“ (v tomto případě je defibrilace neúčinná, protože může vést ke zvýšení parasympatického tónu, potlačení aktivity přírodních kardiostimulátorů).

Sedm chyb při provádění uzavřené masáže srdce:

1) pacient je na měkkém, prověšeném podkladu;
2) porušení techniky uzavřené masáže srdce (ruce resuscitátoru jsou nesprávně umístěny: resuscitátor spočívá na prstech, ohýbá ruce do loketní klouby nebo je stáhne z hrudní kosti; ostré, a proto příliš krátké stlačení hrudníku);
3) první tlak na hrudní kost je příliš slabý;
4) nepřiměřené přestávky při provádění uzavřené masáže srdce;
5) pokus vyhodnotit srdeční frekvenci dříve než 2 minuty po defibrilaci bez uzavřené srdeční masáže a umělé ventilace během této doby;
6) porušení frekvence a hloubky masážních pohybů;
7) nedodržení poměru mezi uzavřenou masáží srdce a umělou ventilací plic (30: 2).

Sedm chyb při provádění mechanické ventilace:

1) průchodnost svršku dýchací trakt(pokud není možné intubovat průdušnici, hlava nebyla odhozena);
2) pokus o obnovení průchodnosti horních cest dýchacích zatlačením dolní čelisti dopředu;
3) při vhánění vzduchu není zajištěna těsnost (nos není přiskřípnutý, maska ​​těsně nesedí, manžety endotracheální trubice nejsou dostatečně nafouknuté);
4) podhodnocení (pozdní nástup, neuspokojivá kvalita) nebo nadhodnocení hodnoty mechanické ventilace (začátek kardiopulmonální resuscitace s tracheální intubací, debridement tracheobronchiálního stromu);
5) nedostatečná kontrola nad exkurzemi hrudníku;
6) nedostatek kontroly nad vniknutím vzduchu do žaludku, při nadměrném natažení žaludku existuje riziko regurgitace;
7) vhánění vzduchu v době stlačení hrudníku bez spolehlivé ochrany dýchacích cest, což vede k vniknutí vzduchu do žaludku.

Sedm chyb v protidrogové terapii:

1) nedostatek spolehlivého způsobu podávání (intravenózních nebo intraoseálních) léčiv;
2) úvod drogy do „malých“ žil;
3) nedodržení způsobu podávání léčiv (zředění ve 20 ml 0,9% roztoku chloridu sodného, ​​bolusová injekce, dokončení tryskové injekce 20 ml 0,9% roztoku chloridu sodného);
4) nedodržování intervalů podávání a dávkování léčivých přípravků;
5) použití atropinu a dalších neindikovaných léků (například dopaminu, norepinefrinu, prednisolonu atd.);
6) zastavení KPR za účelem podávání léků;
7) nepoužívání patogeneticky uzemněných léků (například infuzní terapie pro CS na pozadí hypovolémie).

Požadavky na přípravu primární zdravotní dokumentace

Při analýze soudních případů týkajících se nároků pacientů na zdravotnické organizace můžeme dojít k závěru, že některá rozhodnutí byla přijata ve prospěch pacientů pouze proto, že lékařské organizace nemohly potvrdit ani vyvrátit žádnou skutečnost kvůli nesprávnému vyplnění primární lékařské dokumentace.

Posouzení nároků pacientů na záchrannou službu vždy začíná studiem a analýzou vizitky záchranné služby. Na základě vysoké důležitosti vizitky EMS jako právního dokumentu je možné formulovat základní požadavky na její provedení během CPR.

Vizitka musí jasně uvádět hlavní kritéria pro diagnostiku klinické smrti: nedostatek vědomí, absence pulzace na hlavních tepnách (je nutné konkrétně uvést, na které tepně byla pulzace určena), absence dýchání. Ve fázi SMP je identifikace a popis dalších kritérií pro COP volitelná. Kromě toho údaj na kartě o volání takových příznaků, jako je absence rohovkových reflexů a / nebo reakce zornic na světlo, tím více absence srdečních zvuků a dýchání během auskultace, absence krevního tlaku, naznačuje, že lékař provedl vyšetření, které vedlo k neodůvodněnému zpoždění při provádění KPR, což mohlo být příčinou špatného výsledku.

Při sestavování vizitky záchranné služby musí být pomoc při resuscitaci podrobně a postupně popsána s uvedením přesného času každé manipulace. Zvláštní pozornost by měla být věnována zahájení a ukončení KPR. V tomto případě by mělo být ukončení KPR odůvodněno větou: „Provádění kardiopulmonální resuscitace bylo ukončeno z důvodu nemožnosti obnovení životních funkcí. V __ h __ minutách byla za přítomnosti záchranné brigády vyslovena smrt. “

Právně závazné jsou pouze papírové EKG registrované v místě volání

Je důležité si uvědomit, že právně závazná jsou pouze papírová EKG registrovaná v místě volání. Proto by ke svolávací kartě EMS měla být připojena všechna EKG odrážející hlavní body KPR.

Při formulování diagnózy na pohotovostní vizitce je nutné uvést nejen nemoc, která vedla k rozvoji CS, ale také skutečnost KPR a její komplikace, protože komplikace během KPR v budoucnosti se mohou stát předmětem soudní spory v kontroverzních případech stanovení povahy poškození - kriminálního nebo iatrogenního (například popáleniny na hrudi - v důsledku defibrilace, zlomeniny žeber - v důsledku prekordiální mrtvice nebo uzavřené masáže srdce atd.).

V případech, kdy nebyla provedena KPR, musí být na vizitce EMS důvod jasně odůvodněn: pacient má známky biologické smrti; Dostupnost právně formalizováno odmítnutí pacienta z CPR; nástup CS na pozadí progrese spolehlivě zavedených nevyléčitelných chorob.

Při určování příznaků biologické smrti by lékař EMS měl vědět, že nespornými kritérii biologické smrti ve stadiu EMS jsou kadaverózní změny, které mohou být časné (příznak kočičí zornice, vysychání a neprůhlednost rohovky) a pozdní (kadaverózní skvrny a posmrtné ztuhnutí). Nejviditelnějším znakem biologické smrti jsou kadaverózní skvrny, které se začnou objevovat po 40–60 minutách a plně se objeví 6–12 hodin po smrti. Kadaverické skvrny jsou kyanotické nebo modrofialově rozlité skvrny ve svažitých oblastech těla (například pokud člověk leží na zádech, jsou určeny v oblasti zad, hýždí, zadní části nohou). Rigor mortis lze detekovat v žvýkacích svalech a svalech rukou do konce první hodiny po smrti, poté se rigor mortis rozšíří po celém těle.

PROTI učební pomůcky a pokynyčasto existuje požadavek, aby byla mrtvola přivedena do márnice pouze za přítomnosti pozdních známek biologické smrti. Proveditelnost takového požadavku je odůvodněna případy lékařských chyb při zjišťování biologické smrti, proto se stále provádí v mnoha nemocnicích. Ve fázi EMS je však například v případě úmrtí pacienta v nouzovém voze tento požadavek neproveditelný. V tomto ohledu by lékař EMS měl vědět, že v souladu s Postupem pro provádění patologických pitev, schváleným nařízením Ministerstva zdravotnictví Ruska ze dne 06.06.2013 č. 354n, „směr těl zesnulého, jakož i jako mrtvě narození k patologické a anatomické pitvě ... zaměstnanec zdravotnické organizace nebo týmu záchranné služby. “ Doručení mrtvoly do márnice je tedy přípustné kdykoli po smrti.

1 Pokyny pro klinickou resuscitaci / ed. T. M. Darbinyana. M.: Medicine, 1974.284 s. 2 Piradov M.A. Problém trvalého vegetativního stavu na jednotce intenzivní péče // Chirurg. 2006. č. 7. P. 32.

16.19. Kardiopulmonální resuscitace

Kardiopulmonální resuscitace – Jedná se o soubor opatření zaměřených na revitalizaci těla v případě zastavení krevního oběhu a / nebo dýchání, tj. S nástupem klinické smrti.

Klinická smrt – toto je jakýsi přechodný stav mezi životem a smrtí, který ještě není smrtí, ale již jej nelze nazvat životem. Patologické změny ve všech orgánech a systémech jsou tak reverzibilní.

Graf vztahu mezi účinnými opatřeními kardiopulmonální resuscitace a dobou klinické smrti.

Jak vidíte na grafu, šance na úspěšnou resuscitaci se snižuje o 10% každou minutu, pokud není poskytována primární péče. Doba klinického úmrtí je 4-7 minut. Při podchlazení se doba prodlouží na 1 hodinu.

Existuje algoritmus akcí zaměřených na zachování života oběti:

Hodnocení pulzace v hlavních tepnách se neprovádí kvůli častým diagnostickým chybám; používá se pouze jako metoda pro hodnocení účinnosti kardiopulmonální resuscitace. První pomoc pacientům s kardiopulmonálními záchvaty zahrnuje zajištění dýchání speciálním lékařským vybavením, defibrilaci, nouzové injekce léků.

Posouzení reakcí oběti

Jemně jím zatřeste za ramena a hlasitě se zeptejte: „Jste v pořádku?“

Pokud zareaguje, pak:

Nechte ho ve stejné poloze a ujistěte se, že není v nebezpečí.

Zkuste zjistit, co se mu stalo, a v případě potřeby zavolat pomoc.

Pravidelně přehodnoťte jeho stav.

Pokud nereaguje, pak následuje:

Zavolejte někoho, kdo vám pomůže;

Otočte oběť na záda.

Otevření dýchacích cest

S hlavou zakloněnou dozadu a dlaní na čele jemně zakloňte hlavu pacienta dozadu a nechte palec a ukazováček volně zakrývat nos, pokud je vyžadováno umělé dýchání.

Prsty zavěšenými do jámy pod bradou vytáhněte bradu oběti nahoru a otevřete dýchací cesty.

Posouzení dechu

Podívejte se, jestli se hrudník pohybuje.

Poslouchejte, jestli oběť dýchá.

Zkuste cítit jeho dech na tváři.

Během prvních několika minut po zástavě srdce může mít oběť slabé dýchání nebo příležitostné hlučné nádechy. Nezaměňujte to s normálním dýcháním. Podívejte se, poslouchejte a alespoň 10 sekund vnímejte, zda oběť dýchá normálně. Máte -li jakékoli pochybnosti o tom, že je dýchání normální, považujte to za ne.

Pokud oběť normálně dýchá:

Otočte jej do stabilní boční polohy;

Požádejte někoho nebo jděte o pomoc / zavolejte lékaře sami;

Pokračujte v kontrole dechu.

Volání lékaře

Požádejte někoho jiného o pomoc, nebo pokud jste sami, nechte oběť a zavolejte lékaře na zavolání nebo resuscitátora, pak se vraťte a začněte komprimovat hrudník následujícím způsobem.

30 stlačení hrudníku:

Klekněte si na stranu oběti;

Umístěte základnu dlaně doprostřed hrudníku oběti;

Základna druhé dlaně, položte na první;

Spojte prsty k sobě a ujistěte se, že na žebra oběti není vyvíjen žádný tlak. Netlačte na horní část břišní dutina nebo na konci hrudní kosti;

Postavte se vzpřímeně přes hrudník oběti a přitiskněte se hruď s rovnými rukama (hloubka komprese 4 - 5 cm);

Po každém stlačení nesundávejte ruce z hrudníku, frekvence stlačení je 100 za minutu (o něco méně než 2 za 1 sekundu);

Komprese a intervaly mezi nimi by měly trvat přibližně stejně dlouho.

2 nádechy

Po 30 stlačeních znovu otevřete dýchací cesty oběti tak, že odhodíte hlavu dozadu a zvednete bradu.

Položte dlaň na čelo a palcem a ukazováčkem stiskněte měkká tkáň nos.

Otevřete pacientovi ústa a bradu nechte zvednutou.

Normálně se nadechněte a obtočte rty kolem úst pacienta a zajistěte těsné utěsnění.

Na jednu sekundu mu rovnoměrně vydechněte do úst, jako byste to dělali při normálním dýchání, při sledování pohybu jeho hrudníku to bude (dostatečné) umělé dýchání.

Ponechejte hlavu pacienta ve stejné poloze a trochu se narovnejte, sledujte pohyb výdechu pacienta.

Vezměte druhou normální nádech a výdech do úst pacienta (celkem by měly být 2 vdechy). Poté okamžitě položte ruce na hrudní kost oběti, jak je popsáno výše, a aplikujte dalších 30 stlačení hrudníku.

Pokračujte ve stlačování hrudníku a umělá ventilace v poměru 30: 2.

Hodnocení účinnosti akcí

Proveďte 4 sady „30 stlačení - 2 vdechy“, poté položte prsty na krční tepnu a zhodnoťte její pulzaci. Pokud chybí, pokračujte v sekvenci: 30 stlačení - 2 nádechy atd. Na 4 komplexy a poté přehodnoťte účinnost.

Pokračujte v resuscitaci, dokud:

Lékaři nedorazí;

Oběť nebude normálně dýchat;

Zcela neztratíte sílu (nebudete úplně unavení).

Zastavení hodnocení stavu pacienta lze provést pouze tehdy, když začne normálně dýchat; Do té doby nepřerušujte resuscitaci.

Pokud provádíte více než jednu resuscitaci, měňte každou jednu až dvě minuty, abyste se vyhnuli únavě.

Stabilní boční poloha - optimální poloha pacienta

Existuje několik možností pro optimální polohu pacienta, z nichž každá má své vlastní výhody. Neexistuje jedna univerzální velikost pro všechny situace. Poloha by měla být stabilní, v blízkosti této boční polohy se sklopenou hlavou, bez tlaku na hrudník, pro volné dýchání. Pro umístění oběti do stabilní boční polohy existuje následující sled akcí:

Sundejte oběti brýle.

Klekněte si k oběti a ujistěte se, že jsou obě nohy rovné.

Položte paži pacienta nejblíže k vám v pravém úhlu k trupu, pokrčte loket tak, aby dlaň směřovala nahoru.

Položte svou vzdálenou paži na hruď a hřbetem ruky přitiskněte tvář tváře oběti na boku.

Volnou rukou pokrčte nohu oběti nejdále od vás, vezměte ji mírně nad kolena a aniž byste zvedli nohu ze země.

Držte ruku přitisknutou na tvář a zatáhněte za vzdálenou nohu, aby se oběť obrátila na váš bok.

Upravte horní část nohy tak, aby kyčle a kolena byly ohnuté v pravém úhlu.

Zakloňte hlavu dozadu, abyste se ujistili, že dýchací cesty zůstanou otevřené.

Pokud potřebujete mít hlavu zakloněnou, položte tvář na dlaň jeho ohnuté paže.

Pravidelně kontrolujte dýchání.

Pokud oběť musí zůstat v této poloze déle než 30 minut, je otočena na druhou stranu, aby uvolnila tlak na dolní část paže.

Ve většině případů vykreslování nouzová péče v nemocnici spojené s mdloby a pády ... V takových případech je také nutné nejprve provést inspekci podle výše popsaného algoritmu. Pokud je to možné, pomozte pacientovi zpět do postele. Na kartě pacienta je nutné zaznamenat, že pacient spadl, za jakých podmínek se to stalo a jaký druh pomoci byl poskytnut. Tyto informace pomohou lékaři zvolit léčbu, která zabrání nebo sníží riziko budoucích mdlob a pádů.

Další běžnou nouzovou situací je respirační poruchy ... Mohou být způsobeny bronchiální astma, alergické reakce, plicní embolie. Při vyšetřování podle stanoveného algoritmu je nutné pacientovi pomoci vyrovnat se s úzkostí, najít správná slova, která ho uklidní. Aby se pacientovi lépe dýchalo, zvedněte hlavu postele, použijte kyslíkové polštáře, masky. Pokud je pro pacienta pohodlnější dýchat vsedě, buďte blízko, abyste zabránili případnému pádu. Pacienta s poruchou dýchání je třeba poslat na rentgen, změřit mu hladinu arteriálního plynu, provést EKG a vypočítat NPV. Anamnéza pacienta a důvody hospitalizace pomohou stanovit příčiny problémů s dýcháním.

Anafylaktický šok - druh alergické reakce. Tento stav také vyžaduje naléhavou péči. Bez dokumentované anafylaxe vede k bronchokonstrikci, oběhovému kolapsu a smrti. Pokud pacient v době útoku dostává transfuzi krve nebo plazmy, musí být okamžitě zastaven a nahrazen fyziologickým roztokem. Dále musíte zvednout hlavu postele a provést okysličení. Zatímco jeden z ošetřujícího personálu sleduje stav pacienta, druhý musí připravit epinefrin na injekci. K léčbě anafylaxe lze také použít kortikosteroidy a antihistaminika. K pacientovi trpícímu tak závažným alergické reakce, musíte mít vždy ampulku s adrenalinem a náramek s upozorněním na možnou anafylaxi nebo poznámku pro lékaře záchranky.

Ztráta vědomí

Důvodů, proč může člověk omdlet, je mnoho. Anamnéza pacienta a důvody hospitalizace poskytují informace o povaze poruchy. Léčba pro každého je vybrána přísně individuálně na základě důvodů ztráty vědomí. Některé z těchto důvodů jsou:

užívání alkoholu nebo drog: Cítíte z pacienta alkohol? Existují nějaké zjevné příznaky? Jaká je reakce žáků na světlo? Je váš dech mělký? Reaguje pacient na naloxon?

Záchvat(apoplektický, srdeční, epileptický): vyskytly se již dříve záchvaty? Trpí pacient inkontinencí moči nebo střev?

metabolické poruchy : Trpí pacient poruchou funkce ledvin nebo jater? Má? cukrovka? Zkontrolujte si hladinu glukózy v krvi. Pokud je pacient hypoglykemický, zjistěte, zda potřebuje intravenózní podání glukóza;

traumatické zranění mozku: Pacient právě utrpěl poranění hlavy. Pamatujte, že u staršího pacienta se může vyvinout subdurální hematom několik dní po TBI;

mrtvice: pokud je podezření na mrtvici, a počítačová tomografie mozek;

infekce: Zda má pacient známky nebo příznaky meningitidy nebo sepse.

Pamatujte, že ztráta vědomí je pro pacienta vždy velmi nebezpečná. V tomto případě je nutné nejen poskytnout první pomoc, provést další léčbu, ale také poskytnout emocionální podporu.

Obstrukce dýchacích cest cizí těleso(udušení) - vzácná, ale potenciálně vyloučitelná příčina náhodného úmrtí.

- Proveďte pět backstabů následujícím způsobem:

Postavte se na stranu a mírně za oběť.

Jednou rukou podepřete hrudník a nakloňte oběť tak, aby předmět opouštějící dýchací cesty vypadl z úst, než aby spadl zpět do dýchacích cest.

Proveďte asi pět tvrdých úderů mezi lopatky základnou dlaně druhé ruky.

- Po každém nárazu sledujte, zda se překážka zmenšila. Dávejte pozor na účinnost, ne na počet zásahů.

- Pokud je pět ran do zad neúspěšných, proveďte pět břišních úderů následujícím způsobem:

Postavte se za oběť a obtočte ruce kolem horní části břicha.

Nakloňte oběť dopředu.

Jednou rukou udělejte pěst a položte ji na oblast mezi pupkem a xiphoidním procesem oběti.

Uchopte pěst za volnou ruku a silně zatlačte nahoru a dovnitř.

Tyto kroky opakujte až pětkrát.

V současné době probíhá vývoj technologie kardiopulmonální resuscitace prostřednictvím simulačního tréninku (simulace - od lat. ... Simulatio -„Předstírání“, falešný obraz nemoci nebo jejích jednotlivých symptomů) - stvoření vzdělávací proces, ve kterém žák jedná v simulovaném prostředí a je si toho vědom. Nejdůležitějšími vlastnostmi simulačního tréninku jsou úplnost a realismus modelování jeho objektu. Zpravidla jsou největší mezery identifikovány v oblasti resuscitace a řízení pacienta v nouzových situacích, kdy je minimalizován čas na rozhodování a důraz je kladen na procvičování činností.

Tento přístup umožňuje získat potřebné praktické a teoretické znalosti bez poškození lidského zdraví.

Simulační trénink vám umožňuje: naučit se pracovat v souladu s moderními algoritmy pro poskytování nouzové péče, rozvíjet týmovou interakci a koordinaci, zvyšovat úroveň složitých lékařských postupů, hodnotit účinnost vlastních akcí. Tréninkový systém je zároveň založen na metodě získávání znalostí „od jednoduchých po složité“: od elementárních manipulací po procvičování akcí v simulovaných klinických situacích.

Třída simulačního výcviku by měla být vybavena zařízeními používanými v nouzových podmínkách (dýchací přístroj, defibrilátory, infuzní pumpy, resuscitační a traumatické pokládání atd.) A simulačním systémem (figuríny různých generací: pro procvičování základních dovedností, pro simulaci základních klinických situací a pro nácvik akcí připravené skupiny).

V takovém systému jsou pomocí počítače simulovány fyziologické stavy člověka co nejplněji.

Všechny nejtěžší etapy opakuje každý student nejméně 4krát:

Na přednášce nebo semináři;

Na figuríně - ukazuje učitel;

Nezávislé provedení na simulátoru;

Student vidí ze strany svých spolužáků, zaznamenává chyby.

Flexibilita systému umožňuje jeho použití pro výuku a modelování různých situací. Technologii simulačního vzdělávání lze tedy považovat za ideální model pro výuku přednemocniční a lůžkové péče.

Při vyšetřování pacienta zajistěte vlastní bezpečnost.

Chování inspekce pacient. Vyhodnoťte životně důležité funkce:

• reflexní reakce na podněty;
• dech;
• karotický puls.

Vyloučit:

• biologická smrt (přítomnost kadaverózních změn);
• klinická smrt na pozadí progrese spolehlivě prokázaného nevyléčitelného onemocnění;
• klinická smrt na pozadí nevyléčitelných následků akutního traumatu neslučitelného se životem.

Zjistěte to od příbuzných / ostatních možný důvod a čas nástupu kritického stavu u pacienta, je -li to možné.

Chovat se funkčně a instrumentálně zkouška:

• EKG alespoň ve dvou svodech a / nebo monitorování z destiček defibrilátoru.

Určete typ zástavy oběhu.

Prostřednictvím zdravotnického PPV:

• zavolejte SAT SMP podle indikací, s přihlédnutím k možnostem zdravotnického zařízení.
• informovat specializované oddělení zdravotnického zařízení o nouzové hospitalizaci pacienta, který utrpěl klinickou smrt.

Během KPR:

• Kontrola pulsu na EKG nebo karotidě by měla být prováděna každé 2 minuty (každých 5 resuscitačních cyklů).

Při obnově srdeční činnosti jednat - viz „“.

Překontrolovat„Karta volání NSR“.

Když nastane stav klinické smrti u pacienta na pozadí

• progrese spolehlivě prokázané nevyléčitelné nemoci;
• nevyléčitelné důsledky akutního traumatu neslučitelného se životem;

jednat podle

• „Po schválení Pokynů pro stanovení kritérií a postupu pro určení okamžiku úmrtí osoby, ukončení resuscitačních opatření“;
• « », « ».

Objem a taktika léčby

Při poskytování pomoci se ujistěte o své vlastní bezpečnosti.

V agónii by léčba měla být zaměřena na zastavení vedoucího syndromu, který určoval kritický stav pacienta (viz příslušné části taktických doporučení).

Položte pacienta na záda na rovný, pevný povrch.

Přestavět a udržovat propustnost VAR... Zajistěte zaručený žilní přístup a adekvátní program tekuté terapie.

V případě klinické smrti postupujte v souladu s postupem pro provádění KPR. Zvažte typ zástavy oběhu během KPR.

Nepřímá srdeční masáž provádět s frekvencí 100 stlačení za minutu a hloubkou nejméně 5 cm.

Mechanická ventilace vést dýchací vak maskou, endotracheální trubicí, alternativními dýchacími přístroji, metodou ústa skrz ústa s frekvencí 10 dechů za minutu.

Začněte KPR s 30 masážními údery.

Před monitorováním EKG a / nebo připraveností defibrilátoru proveďte CPR 30: 2.

Léky resuscitace

• Epinefrin 0,1% - 1 ml (1 mg) v roztoku 0,9% - 19 ml chloridu sodného IV každých 3-5 minut pro všechny typy zástavy oběhu.

Defibrilace dodejte maximální energii z dostupného defibrilátoru pro komorovou fibrilaci nebo bez pulzní komorové tachykardie.

S trvalou fibrilací komory resuscitace léků by měla být provedena až po třetí defibrilaci:

• Epinefrin 0,1% - 1 ml (1 mg) v roztoku chloridu sodného 0,9% - 19 ml i.v.
• Amiodaron (Cordarone) 300 mg (6 ml - 2 ampule) IV. Při absenci Cordarone - Lidocaine 100 mg (1 -1,5 mg / kg) IV.

Při obnově srdeční činnosti postupujte - viz „Časné období po resuscitaci“.

Datum vytvoření: 2009

III. Klinické příklady

Renální kolika

Jedná se o komplex symptomů, ke kterému dochází při akutním narušení odtoku moči z ledviny, což vede k rozvoji pyelocalicealní hypertenze, reflexního spasmu renálních arteriálních cév, venózní stagnace, edému renálního parenchymu, jeho hypoxie a nadměrného natažení vláknitá kapsle ledviny.

Renální kolika je syndrom, který bez odhalení příčin onemocnění pouze naznačuje zapojení ledviny nebo močovodu do patologického procesu.

Nejčastější obstrukce horních cest močových je způsobena zubním kamenem v močovodu. K okluzi močovodu může dojít také při strikturách, zauzleních a torzích močovodu, kdy je jeho lumen ucpán krevní sraženinou, hlenem nebo hnisem, kaseózní masy (s tuberkulózou ledvin), odmítnutá nekrotická papila.

Renální kolika je charakterizována náhlým výskytem intenzivní bolesti v bederní oblast, často v noci, během spánku, někdy po fyzická aktivita, dlouhá procházka, třes, příjem velkého množství tekutin nebo diuretik.

Renální kolika je často doprovázena nevolností, opakovaným zvracením, zadržováním stolice a plynů, nadýmáním, což komplikuje diagnostiku. Palpace odhaluje ostrou bolest v oblasti ledvin, svalový odpor na straně nemoci. Někdy je možné cítit zvětšenou a bolestivou ledvinu. Často může existovat mikrohematurie. V některých případech dochází ke zvýšení teploty, zimnici, leukocytóze při absenci dalších známek infekce močových cest.

Bolest obvykle začíná v costovertebrálním úhlu a vyzařuje do hypochondria, podél močovodu do genitálií, podél vnitřního povrchu stehna. Méně často začíná bolest podél močovodu a poté se šíří do bederní oblasti z odpovídající strany a vyzařuje do varlat nebo velkých pysků.

Možné atypické ozařování bolesti (v rameni, lopatce, v pupku), což je vysvětleno širokými nervovými spojeními plexu renálního nervu. Často je pozorována paradoxní bolest v oblasti zdravé ledviny. U některých pacientů převládá bolest v místě ozařování.

Typicky neklidné chování pacientů, kteří sténají, spěchají, zaujímají neuvěřitelné polohy a nemohou najít polohu, ve které intenzita bolesti klesá. Objeví se bledost, studený pot. Krevní tlak někdy stoupá. Dysurické jevy často doprovázejí záchvat renální koliky. Dysurie se projevuje častým, bolestivým močením: čím blíže měchýř kámen je lokalizován, tím ostřejší je dysurie.

Klinický příklad

Ve 12 hodin byl uskutečněn hovor 46letému pacientovi se stížnostmi na bolest zad, časté bolestivé močení, nevolnost a zvracení dvakrát. Z anamnézy vyšlo najevo, že pacient již dva roky trpí CB, chronickou pyelonefritidou. Bolesti vznikly po cestování v dopravě.

Objektivně: obecný stav mírné závažnosti. Nemocná zasténá, spěchá, nenachází si místo pro bolest. Kůže je bledá. Zvuky srdce jsou jasné, rytmické. Tepová frekvence - 100 za minutu. Inzerát - 130/80. Vezikulární dýchání v plicích. Jazyk suchý, bíle potažený. Břicho je měkké, ostře bolestivé podél levého močovodu. Příznak poklepání je na levé straně ostře pozitivní. Močení je bolestivé, časté, smíšené s krví (stolice je normální. Teplota 37,1 stupně.

Po vyšetření pacienta a odebrání anamnézy jsem stanovil diagnózu: ICD, levostranná renální kolika. Prováděl následující činnosti:

1. Zavedeno intravenózně 5,0 ml roztoku baralginu. Bolesti úplně neustávaly, stav se mírně zlepšil.
2. Převezla pacienta do centrální okresní nemocnice (pacient byl hospitalizován).

Akutní poruchy mozkové cirkulace

Cévní mozková příhoda je akutní oběhová porucha v hlavě resp mícha, doprovázené rozvojem přetrvávajících příznaků poškození nervový systém... Přidělte hemoragické a ischemické mrtvice.

Hemoragická mrtvice (krvácení) se vyvíjí v důsledku prasknutí cévy. Hlavní příčiny intracerebrálního krvácení jsou arteriální hypertenze, intrakraniální aneuryzma, cerebrální amyloidní angiopatie, použití antikoagulancií nebo trombolytik. Pro diagnostiku hemoragické mrtvice je důležitá následující kombinace příznaků:

• Historie údajů udávající vysokou krevní tlak a hypertenzní mozkové krize.
• Akutní nástup onemocnění, častěji během dne, při dynamické aktivitě. Rychlé, progresivní zhoršování stavu pacienta.
• Závažné autonomní poruchy: hyperémie nebo, v obzvláště závažných případech, bledost obličeje, pocení, horečka.
• Časný nástup symptomů v důsledku posunutí a stlačení mozkového kmene. Současně jsou kromě poruchy vědomí, dýchání a srdeční činnosti zaznamenány okulomotorické poruchy, nystagmus a poruchy svalového tonusu.

Hlavními příčinami ischemické cévní mozkové příhody (mozkový infarkt) jsou ateroskleróza velkých arteriální cévy nebo nemoci doprovázené trombotickou embolizací mozkových tepen. Diagnostické příznaky charakteristika ischemické cévní mozkové příhody:

• Historie ischemické choroby srdeční, infarktu myokardu, fibrilace síní a přechodných ischemických záchvatů.
• Méně rychlý vývoj než u hemoragické mrtvice, často ve spánku nebo ráno bezprostředně po spánku.
• Převaha fokálních symptomů nad mozkovými, relativní stabilita životních funkcí, zachování vědomí.

Klinický příklad

V 9:30 ráno byla povolána 55letá žena. Podle příbuzných si pacient večer stěžoval na silného bolest hlavy, a ráno jsem nemohl vstát z postele, řeč byla zlomená. Z anamnézy: žena již 15 let trpí hypertenzí, pravidelně ji pozoroval místní terapeut.

Objektivně: stav je vážný. Vědomí je zachováno. Kůže normální barvy, zrudnutí obličeje. Zvuky srdce jsou zvukové, rytmické. Tepová frekvence - 90 za minutu, krevní tlak - 250/130 mm Hg. Umění. V plicích vezikulární dýchání, žádné sípání. Břicho je měkké a nebolestivé. Při vyšetření obličeje - vyhlazení nasolabiálního záhybu vlevo, asymetrie „úsměvu“. Svalový tonus vlevo nahoře a dolní končetiny ostře sníženo. Vpravo je zachován tón v končetinách. Řeč je rozmazaná, jako „kaše v ústech“. Produkce stolice a moči je normální.

Po vyšetření pacienta a sběru anamnézy jsem stanovil diagnózu: mozkový infarkt s levostrannou hemiparézou. Prováděl následující činnosti:

1. Zapsal jsem si kardiogram (EKG je varianta normy).
2. Zavádí se intravenózně 25% roztok hořčíku 10 ml, zředěný v 10 ml izotonického roztoku chloridu sodného.
3. Podal jsem 4 tablety glycinu pod jazyk. Do 20 minut po poskytnutí pomoci je stav pacienta stabilizovaný, krevní tlak je 190/100 mm Hg. Umění.
4. Pacientku transportovala na nosítkách do Ústřední okresní nemocnice (pacient byl přijat na JIP).

IV. Závěr

Zdravotnický pracovník si musí získat pacientovu důvěru a respekt. Pouze v tomto případě lze očekávat, že bude provádět různé tipy a doporučení. Bez kontaktu s pacientem, s formálním plněním oficiálních povinností, bez pozornosti, citlivosti, shovívavosti není možné dosáhnout dobrý efekt léčba.

Zdravotník záchranné služby musí být schopen zajistit klid, být sebrán a připraven řešit problémy při poskytování nouzový nemocní a zranění v přednemocniční fázi. Zdravotník by měl být za všech okolností laskavý a přátelský, jednoduchý a pozorný, pokorný a společenský, taktní a přesný.

Záchranář záchranné služby má velmi krátkou dobu na stanovení diagnózy a poskytnutí první pomoci. To vyžaduje úplné odevzdání duchovní a fyzické síly, velký nervový a emoční stres. Veškerá pozornost záchranáře by měla být zaměřena na nemocného člověka.

Svůj úkol do budoucna vidím v neustálém zlepšování svých praktických a teoretických dovedností, pozornější a kvalitnější péči o pacienta. Zejména plánuji zlepšit své znalosti v oblasti diagnostiky a péče v přednemocniční fázi pro osoby s kardiovaskulárními chorobami, zlepšit své dovednosti Dekódování EKG při akutní srdeční patologii.

Lékařský asistent Lazareva Yu.V.

PROTOKOL KARDIAC-PULMONÁRNÍ REANIMACE proDospělí

(primární a pokročilé resuscitační komplexy)

1 oblast použití

Požadavky protokolu platí pro resuscitační opatření pro všechny pacienty v terminálním stavu.

2. Úkoly vývoje a implementace

Zlepšení účinnosti resuscitačních opatření u pacientů v terminálním stavu.

Prevence vývoje terminálního stavu v situacích vyžadujících nouzovou pomoc (údržba průchodnosti dýchacích cest, prevence udušení, aspirace atd.).

Udržování života aplikací moderní metody a prostředky kardiopulmonální resuscitace.

Zlepšení kvality léčby, snížení jejích nákladů v souvislosti s včasným, adekvátním poskytováním resuscitační péče.

Prevence komplikací vyplývajících z poskytování resuscitační péče pacientům v terminálním stavu.

3. Lékařský a sociální význam

Terminální stav může vést ke zranění, otravě, infekcím, různým onemocněním kardiovaskulárního, respiračního, nervového a jiného systému, doprovázeného porušením funkce orgánu nebo několika orgánů. Nakonec se projevuje kritickými respiračními a oběhovými poruchami, což dává důvod k použití vhodných resuscitačních opatření bez ohledu na důvody, které to způsobily.

Terminální stav je přechodné období mezi životem a smrtí. Během tohoto období je změna vitální aktivity způsobena tak závažným porušením funkcí životně důležitých orgánů a systémů, že se tělo samo nedokáže vyrovnat s porušením, které vzniklo.

Údaje o účinnosti resuscitačních opatření a míře přežití pacientů v terminálním stavu se velmi liší. Například přežití po náhlé srdeční zástavě se velmi liší v závislosti na mnoha faktorech (srdeční onemocnění či nikoli, svědky či nikoli, ve zdravotnickém zařízení či nikoli atd.). Výsledky resuscitace při srdeční zástavě jsou výsledkem komplexní interakce takzvaných „nemodifikovaných“ (věk, nemoc) a „programovatelných“ faktorů (například časový interval od zahájení resuscitačních opatření). Primární resuscitační opatření by měla být dostatečná k prodloužení života, zatímco se čeká na příjezd vyškolených odborníků s vhodným vybavením.

Na základě vysoké úmrtnosti na úrazy a v různých mimořádných podmínkách je v přednemocničním stádiu nutné zajistit školení nejen pro zdravotnické pracovníky, ale také pro co nejvíce aktivních obyvatel v rámci jednoho moderního protokolu pro kardiopulmonální resuscitaci.

4. Indikace a kontraindikace pro kardiopulmonální resuscitaci

Při určování indikací a kontraindikací pro kardiopulmonální resuscitaci je třeba dodržovat následující regulační dokumenty:

„Pokyny ke stanovení kritérií a postupu pro určení okamžiku úmrtí osoby, ukončení resuscitačních opatření“ Ministerstva zdravotnictví Ruské federace (č. 73 ze dne 3. dubna 2003)

„Pokyny pro zjištění smrti osoby na základě mozkové smrti“ (nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruské federace č. 460 ze dne 20. prosince 2001, registrované Ministerstvem spravedlnosti Ruské federace dne 17. ledna 2002 , Č. 3170).

„Základy legislativy Ruské federace o ochraně zdraví občanů“ (ze dne 22. července 1993, č. 5487-1).

Resuscitační opatření se neprovádějí:

pokud existují známky biologické smrti;

při nástupu stavu klinické smrti na pozadí progrese spolehlivě stanovených nevyléčitelných chorob nebo nevyléčitelných následků akutního traumatu neslučitelného se životem. Bezvýchodnost a beznaděj kardiopulmonální resuscitace u takových pacientů by měla předem určit rada lékařů a zaznamenat do anamnézy. Mezi takové pacienty patří poslední stadia maligních novotvarů, atonické kóma s poruchami mozkové cirkulace u starších pacientů, poranění neslučitelná se životem atd .;

Pokud existuje zdokumentované odmítnutí pacienta provádět kardiopulmonální resuscitaci (článek 33 „Základy právních předpisů Ruské federace o ochraně veřejného zdraví“).

Resuscitační opatření jsou zastavena:

když je smrt osoby zjištěna na základě smrti mozku, a to i na pozadí neúčinného používání celé řady opatření zaměřených na udržení života;

v případě neúčinnosti resuscitačních opatření zaměřených na obnovení životních funkcí do 30 minut (v procesu resuscitačních opatření po objevení se alespoň jednoho pulsu pulsu na krční tepně při externí masáži srdce se opakuje 30minutový časový interval -započítáno);

pokud dochází k opakovaným zástavám srdce, které nejsou náchylné k žádným lékařským účinkům;

pokud se v průběhu kardiopulmonální resuscitace ukázalo, že to nebylo indikováno pro pacienta (tj. pokud došlo ke klinické smrti u neznámé osoby, okamžitě začne kardiopulmonální resuscitace, a pak se během resuscitace určí, zda byla indikována, a zda resuscitace není prokázána, je zastavena).

Resuscitátoři - „nelékaři“ provádějí resuscitační opatření:

než se objeví známky života;

do příjezdu kvalifikovaného nebo specializovaného zdravotnického personálu, který pokračuje v resuscitaci nebo vyhlásí smrt. Článek 46 („Základy právních předpisů Ruské federace o ochraně zdraví občanů“);

vyčerpání fyzické síly neprofesionálního resuscitátora (Zilber A.P., 1995).