Миелограмма костного мозга как делают. Что такое миелограмма. Определение сидеробластов и сидероцитов в миелограмме

Миелограмма - процентное содержание различных миелокариоцитов.

Фиксированные и окрашенные препараты костного мозга исследуют сначала под малым увеличением. При этом оценивают:

• клеточность костного мозга - соответствует норме или отличается от таковой (гиперклеточный, богатый, гипоклеточный, скудный костный мозг). В лабораториях, где не проводится подсчет миелокариоцитов в камере Горяева, иногда возникают трудности в оценке клеточности костного мозга. При этом удобно иметь под рукой окрашенные мазки периферической крови с уровнем лейкоцитов, соответствующим верхней и нижней границам нормы ядерных элементов костного мозга - для сравнения. Это может помочь дать ориентировочное заключение о клеточности костного мозга (например, около верхней или нижней границы нормы);
• мономорфность или полиморфность костного мозга;
• количество мегакариоцитов, если подсчет их в данной лаборатории проводится в мазке (см. подсчет мегакариоцитов);
• наличие гнезд раковых клеток (метастазы) или выявление гигантских клеток (Гоше, Нимана-Пика и др.);
• участки препарата, подходящие для подсчета миелограммы на большом увеличении (тонкая зона мазка с расположением эритроцитов отдельно друг от друга и достаточным количеством исследуемых клеток).

Затем препараты исследует с иммерсионным объективом. При этом проводят дифференцированный подсчет миелокариоцитов (морфологические характеристики ретикулярных клеток и морфологические характеристики клеток миелоцитарного ростка описаны в соответствующих статьях). Считают подряд все попадающиеся клетки в разных участках мазка (если мазков несколько - считают клетки в разных мазках) общим количеством не менее 500, а затем выводят процентное соотношение клеток.

В результат подсчета миелограммы должны входить следующие виды клеток:

• недифференцированные бласты;
• все клетки гранулоцитарного ростка (при этом считают отдельно все клетки нейтрофильного и эозинофильного рядов, а также суммарное количество клеток каждого ряда, базофилы обычно считаются общим числом);
• все клетки моноцитарного ростка;
• все клетки лимфоидного ростка;
• все клетки эритроидного ростка и их сумма (мегалобласты, в случае их присутствия, считают отдельно от нормобластов);
• ретикулярные клетки (все их считают одним числом).

Отдельно на бумаге подсчитывают количество митозов. Выражают их на 100 клеток в каждом ряду.

Костно-мозговые индексы.

Клеточный состав костного мозга подвержен значительным количественным и качественным колебаниям, поэтому для объективной оценки пунктата костного мозга помимо подсчета миелограммы необходимо определение соответствующих костно-мозговых индексов.

Лейко-эритробластическое отношение

Лейко-эритробластическое отношение (Л/Э) вычисляется как отношение суммы процентного содержания всех лейкоцитов (сюда относят и гранулоциты, и агранулоциты - моноциты, лимфоциты, плазматические клетки) к общему содержанию всех ядерных элементов эритроидного ряда - от пронормобласта до зрелых форм. У здоровых взрослых людей лейко-эритробластическое отношение равно 2,1 - 4,5.

Повышение лейко-эритробластического отношения при богатом костном мозге свидетельствует о гиперплазии клеток лейкопоэза (что характерно для лейкозов (ХМЛ, ХЛЛ), инфекций, интоксикаций и др. состояний), а при бедном костном мозге - о подавлении красного ростка (гипопластическая анемия).

Снижение лейко-эритробластического отношения при богатом костном мозге наблюдается при гемолитической анемии, начале железодефицитной анемии, постгеморрагической и мегалобластной анемиях, при бедном костном мозге - при агранулоцитозе.

Следует отметить, что при гипоплазии и аплазии костного мозга, когда снижено количество клеток и лейкопоэза, и эритропоэза, лейко-эритробластическое отношение может быть в пределах нормы.

Индекс созревания нейтрофилов

Индекс созревания нейтрофилов (ИСН) выражает отношение молодых нейтрофильных гранулоцитов к зрелым и вычисляется по формуле:

(промиелоциты + миелоциты + метамиелоциты) / (палочкоядерные нейтрофилы + сегментоядерные нейтрофилы).

В норме этот индекс равен 0,5 - 0,9.

Снижение индекса созревания нейтрофилов может быть обусловлено значительной примесью периферической крови.

Повышение индекса созревания нейтрофилов при богатом костном мозге может наблюдаться при ХМЛ, лекарственной интоксикации, при бедном костном мозге - встречается редко (при быстрой элиминации зрелых форм).

Индекс созревания эритрокариоцитов

Индекс созревания эритрокариоцитов (ИСЭ) - отношение количества гемоглобинсодержащих нормобластов (а в патологических случаях - мегалобластов) к количеству всех клеток эритроидного ростка:

(полихроматофильные + оксифильные нормобласты) / (эритробласты + пронормобласты + все нормобласты).

В норме ИСЭ равен 0,7 - 0,9.

Снижение индекса созревания эритрокариоцитов наблюдается при железодефицитной и свинцовой анемиях, талассемии, гемоглобинопатиях и др. состояниях (когда идет нарушение синтеза гемоглобина).

Результаты исследования костного мозга оформляются в виде бланка. В зависимости от требований, предъявляемых лаборатории клиницистами, от «местных» лабораторных условий форма бланка и последовательность его заполнения может значительно варьировать в разных лабораториях, но обычно бланк состоит из двух частей: цифровой и описательной. Результаты подсчета миелограммы составляют цифровую часть бланка. Здесь помимо результатов исследования должны быть приведены нормальные величины всех показателей.

Клеточный состав костного мозга

Под цифровой частью бланка следует описательная часть с выводами. Прежде чем сделать окончательное заключение о состоянии костного мозга, необходимо соотнести полученные данные с нормой и с результатами исследования периферической крови. В ряде случаев необходимо решить, не разведен ли костный мозг кровью, так как по препарату, сильно разведенному периферической кровью, невозможно достоверно оценить костно-мозговое кроветворение. В таких случаях рекомендуется повторная пункция.

Признаки разведения костного мозга периферической кровью:

• пунктат бедный;
• пунктат представлен преимущественно зрелыми клетками периферической крови, соотношение нейтрофилов и лимфоцитов приближается к периферической крови;
• в пунктате присутствуют единичные эритрокариоциты, а периферическая кровь анемию не показывает;
• лейко-эритробластическое отношение повышено, индекс созревания нейтрофилов снижен;
• единичные мегакариоциты в препарате или полное их отсутствие, а количество тромбоцитов в периферической крови в норме.

В описательной части обращают внимание на следующие моменты:

• клеточность костно-мозгового пунктата
• клеточный состав - мономорфный или полиморфный; если мономорфный, то какими клетками представлен в основном (бластными, лимфоидными, плазматическими и пр.) или отмечается тотальная метаплазия;
• тип кроветворения (нормобластический, мегалобластический, смешанный), если имеются мегалобластические элементы, указать в процентах;
• значение лейко-эритробластического индекса, в случае отклонения от нормы - пояснить, за счет каких элементов.

Затем необходимо охарактеризовать ростки кроветворения:

миелоидный росток:

• размеры ростка (а пределах нормы, ряд хорошо выражен, сужен, редуцирован, представлен единичными клетками, гиперплазирован, раздражен и т. д.);
• особенности созревания (с нормальным созреванием, с задержкой созревания на молодых формах, с асинхронным созреванием ядра и цитоплазмы, с преобладанием зрелых форм нейтрофилов);
• наличие дегенеративных изменений (токсическая зернистость нейтрофилов, вакуолизация, гиперсегментация, цитолиз, кариорексис и др.)
• наличие конституциональных аномалий гранулоцитов;

эритроидный росток:

• размеры ростка (в пределах нормы, ряд хорошо выражен, сужен, редуцирован, представлен единичными клетками, гиперплазирован, раздражен и т. д.);
• особенности созревания (с нормальным созреванием, с незначительной задержкой созревания, с умеренной задержкой созревания, с резкой задержкой созревания, с асинхронным созреванием ядра и цитоплазмы, с преобладанием оксифильных нормобластов);
• наличие патологических форм эритрокариоцитов (мегалобластов)
• наличие патологических форм эритроцитов (анизоцитоз, анизохромия, пойкилоцитоз, патологические включения в эритроцитах);
• количество митозов на 100 клеток;

мегакариоцитарный росток:

• размеры ростка (в пределах нормы (мегакариоцитов в 250 полях зрения), сужен, редуцирован, представлен единичными клетками, гиперплазирован, раздражен и т. д.);
• особенности созревания (с нормальным созреванием, с задержкой созревания (увеличение или преобладание базофильных форм), с асинхронным созреванием ядра и цитоплазмы, с преобладанием оксифильных форм);
• наличие дегенеративных изменений;
• наличие или отсутствие зернистости в цитоплазме;
• степень отшнуровки тромбоцитов (умеренная, отсутствует, сниженная, повышенная, чрезмерная);
• количество и характер свободно лежащих тромбоцитов (отсутствуют, единичные, небольшое количество, умеренное количество, значительное количество, расположены отдельными пластинками, группами или скоплениями);
• особенности морфологии тромбоцитов (увеличение количества юных, старых или дегенеративных форм, форм раздражения, наличие гигантских, агранулярных тромбоцитов, анизоцитоз тромбоцитов).

Если количество бластов в пунктате превышает норму, необходимо описать их - форма и размер клеток, характер цитоплазмы (количество, цвет, наличие зернистости или палочек Ауэра, вакуолей), ядро (размеры, форма, окраска, структура хроматина), ядрышки (наличие, количество, размер, форма, окраска). При проведении цитохимических исследований бластов, в бланке приводятся их результаты.

При повышении содержания плазматических клеток в мазках следует указать

• расположение (равномерно по препарату, группами или отдельными скоплениями),
• размеры клеток (преимущественно крупные, средние или мелкие, полиморфные);
• контуры цитоплазмы (фестончатые, ровные);
• окраску цитоплазмы (слабая, умеренная, резко базофильная);
• наличие включений или зернистости в цитоплазме (скудная, умеренная, обильная);
• расположение ядра (центральное, эксцентричное);
• структуру хроматина (мелкогранулированная или крупногранулированная, глыбчатая и т. п.);
• наличие многоядерных и пламенеющих клеток.

Описать нехарактерные для костного мозга клетки (в случае их присутствия):

• клетки Березовского-Штернберга;
• клетки Ланганса;
• клетки Гоше;
• клетки Нимана-Пика;
• клетки Ходжкина;
• клетки неидентифицируемого вида (клетки метастазов злокачественных опухолей).

При обнаружении в костно-мозговом пунктате неидентифицируемого вида клеток необходимо описать их по следующим признакам:

• размер и форма клеток, тип генерации - микро-, мезо-, макрогенерации, смешанные типы и др.;
• ядерно-цитоплазматическое соотношение (высокое, среднее, низкое или сдвиг его в пользу ядра или цитоплазмы);
• цитоплазма - объем (обильная, умеренная, скудная, почти не определяется - «голоядерная клетка»), четкость границ (четкие, нечеткие, имеются разрывы, прослеживается не на всем протяжении), контуры (ровные, фестончатые и т. п.), цвет (голубой, серо-голубой, розовый, розово-фиолетовый, базофильный), как окрашена (равномерно, неравномерно, стекловидная, наличие перинуклеарного просветления), наличие зернистости (обильная, скудная, покрывающая ядро, крупная, пылевидная, однокалиберная и т. п.), включений, вакуолей;
• ядро - количество (одно- или многоядерные клетки), расположение (в центре, эксцентрично, занимает почти всю клетку), размер (мелкие, средние, крупные, гигантские), форма (округлая, овальная, полигональная, вытянутая, бобовидная, булавовидная, расщепленная, в виде перекрученного жгута и др.), окрашиваемость (гипохромия, гиперхромия, анизохромия, равномерно окрашенное), наличие фигур деления;
• структура хроматина - тонкодисперсная, гомогенная, нежнопетлистая, мелко- или крупнозернистая, глыбчатая, конденсация хроматина по краю ядерной мембраны и т. д.;
• ядрышки - наличие (есть, нет), количество, форма (округлая, неправильная), размеры, цвет, четкость границ, выраженность перинуклеарного валика.

В конце описательной части, если позволяют данные, ставится предполагаемый лабораторный диагноз. Мазки костного мозга маркируют и хранят в архиве.

Литература:

• Л. В. Козловская, А. Ю. Николаев. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования. Москва, Медицина, 1985 г
• Руководство по клинической лабораторной диагностике. (Части 1 - 2) Под ред. проф. М. А. Базарновой, академика АМН СССР А. И. Воробьева. Киев, «Вища школа», 1991 г.
• Справочник по клиническим лабораторным методам исследования. Под ред. Е. А. Кост. Москва «Медицина» 1975 г.
• Руководство к практическим занятиям по клинической лабораторной диагностике. Под ред. проф. М. А. Базарновой, проф. В. Т. Морозовой. Киев, «Вища школа», 1988 г.
• Н. Б. Протопопова, Д. А. Грищенко, О. Ю. Изъюрова, Е. М. Федина - Алгоритм исследования препаратов костного мозга - журнал «Справочник заведующего КДЛ» №1, январь, 2006 г.

Морфологическое исследование клеток костного мозга

Морфологическое исследование клеток костного мозга проводится в окрашенном препарате. Приготовление, фиксация и окраска мазков костного мозга осуществляются также, как и мазков периферической крови.

Морфология клеток мегакариоцитарного ростка

Мегакариобласты - родоначальные клетки мегакариоцитарного ряда. Размер - около 20 мкм. Ядро круглое, с мелкосетчатой структурой хроматина, иногда сплетенного в виде клубка. Структура ядра грубее, чем у недифференцированного бласта, нередко видны ядрышки. Цитоплазма базофильная, беззернистая, имеет вид узкого ободка. Часто контуры клеток неровные, с отростками цитоплазмы и образованием "голубых" пластинок.

Морфология клеток ретикулярной стромы

Ретикулярные клетки довольно большого размера (18-30 мкм). Ядро круглое или овальное, структура ядра ажурная, иногда неравномерно-нитчатая и напоминает ядро моноцита, может содержать 1-2 ядрышка. Цитоплазма обильная, чаще всего с нерезко очерченными границами, нередко отростчатая, окрашивается в светло-голубой или серовато-голубой цвет, иногда содержит пылевидную азурофильную зернистость. В норме эти клетки в пунктате костного мозга содержатся в небольшом количестве.

Подсчет миелокариоцитов

Для подсчета миелокариоцитов пунктат костного мозга разводят в 200 раз. Для этого к 4 мл 3 -5% раствора уксусной кислоты добавляют 0,02 мл пунктата. Содержимое пробирки тщательно перемешивают и заполняют камеру Горяева. После оседания форменных элементов (черезмин) подсчитывают миелокариоциты в 100 больших квадратах (аналогично подсчету числа лейкоцитов в периферической крови).

Морфология клеток моноцитарного ростка

Монобласт - родоначальная клетка моноцитарного ряда. Размермкм. Ядро большое, чаще круглое, нежносетчатое, светло-фиолетового цвета, содержитядрышка. Цитоплазма монобласта сравнительно небольшая, без зернистости, окрашена в голубоватые тона.

©18 Лабораторная диагностика

Костный мозг при некоторых заболеваниях Апластическая анемия

Апластическая анемия - заболевание, характеризующееся глубоким угнетением кост­номозгового кроветворения, ослаблением пролиферации и задержкой созревания костно­мозговых элементов с развитием панцитопении. Выделяют формы с поражением всех трех ростков кроветворения (апластическая анемия) и с преимущественным нарушением эритро-поэза при относительно сохраненном лейко- и тромбоцитопоэзе (парциальная форма, крас-ноклеточная аплазия).

Обычно заболевание развивается постепенно. Картина периферической крови характе­ризуется панцитопенией - анемией, чаще нормохромной, реже (20-22 %) - гиперхромной, тромбоцитопенией, лейкопенией - за счет снижения гранулоцитов с относительным лим-фоцитозом [Романова А.Ф. и др., 1997].

В пунктате костного мозга при апластической анемии число миелокариоцитов (эритро-цитарного и гранулоцитарного рядов) снижено вплоть до полного их исчезновения, с за­держкой созревания этих клеток. Отмечают редукцию мегакариоцитопоэза. Наиболее вы­ражено поражение эритроидного ростка. В тяжелых случаях наблюдают значительное уменьшение содержания ядерных элементов с угнетением эритропоэза, гранулоцитопоэза и мегакариоцитопоэза, вплоть до полного опустошения костного мозга. Для получения пунк-тата костного мозга у больных апластической анемией в отдельных случаях необходимо использовать три точки, так как даже при выраженной форме заболевания у больного воз­можны «горячие карманы» кроветворения.

Иммунный агранулоцитоз - заболевание или синдром, при котором возникает прежде­временное разрушение клеток гранулоцитарного ряда, вызванное антителами. В перифери­ческой крови при иммунном агранулоцитозе снижено количество лейкоцитов до (2-1)10 9 /л с отсутствием гранулоцитов в лейкоцитарной формуле или с резким снижением их количест­ва и явлениями повреждения (пикноз и распад ядер, токсогенная зернистость, вакуолиза­ция). Базофилы отсутствуют, иногда выявляют эозинофилию. Количество эритроцитов,

тромбоцитов, гемоглобина не изменено, за исключением случаев присоединения иммунной гемолитической анемии или тромбоцитопении. В пунктате костного мозга при легких фор­мах агранулоцитоза на фоне сохранившегося гранулоцитопоэза содержание зрелых грануло-цитов снижено. Эритропоэз и мегакариоцитопоэз без изменений. При тяжелом течении аг­ранулоцитоза содержание костномозговых элементов и гранулоцитов уменьшено. Созрева­ние гранулоцитов на ранних стадиях нарушено, плазмоклеточная реакция выраженная. При­сутствуют признаки угнетения эритропоэза и мегакариоцитопоэза. В стадии восстановления резкое увеличение в пунктате костного мозга числа промиелоцитов и миелоцитов, а в пери­ферической крови умеренный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом.

Лейкемоидные реакции - патологические изменения состава крови, сходные с карти­ной крови при лейкозах, но различающиеся по патогенезу. В возникновении лейкемоидных реакций этиологическую роль играют следующие факторы: вирусы, токсины тканевых гель­минтов, продукты распада самих клеток крови при гемолизе и клеток опухолей, сепсис и др. При этом возможна гиперплазия кроветворных клеток при нормальных соотношениях эле­ментов в костном мозге.

Лейкемоидные реакции могут быть одноростковые, двух- и трехростковые, миелоидного, эозинофильного, лимфотического, моноцитарного типа, симптоматические эритроцитозы.

Лейкемоидные реакции миелоидного типахарактеризуются картиной периферической крови, напоминающей хронический миелолейкоз. Это наиболее частый тип лейкемоидных реакций. К развитию такого типа реакций могут приводить инфекции (сепсис, скарлатина, рожа, гнойно-воспалительные процессы, дифтерия, пневмонии, туберкулез), ионизирующая радиация, шок, экзогенные и эндогенные интоксикации (прием сульфаниламидных препара­тов, лечение кортикостероидами, уремия, отравление угарным газом), лимфогранулематоз, метастазы злокачественной опухоли в костный мозг, острый гемолиз, острая кровопотеря.

В периферической крови умеренный лейкоцитоз с сублейкемическим сдвигом в лейко­цитарной формуле, с токсической зернистостью и дегенеративными изменениями нейтро-фильных гранулоцитов. Количество тромбоцитов в пределах нормы.

Миелограмма характеризуется увеличением содержания молодых клеток нейтрофильно-го ряда с преобладанием более зрелых элементов (миелоцитов, метамиелоцитов). При хро­ническом миелолейкозе в отличие от лейкемоидных реакций фиксируют резкое увеличение клеточности костного мозга с возрастанием лейкоэритробластического соотношения и мега-кариоцитов. Эозинофильно-базофильная ассоциация, часто наблюдаемая при хроническом миелолейкозе, при лейкемоидной реакции отсутствует.

Лейкемоидные реакции эозинофильного типа.Причинами возникновения этого типа ре­акций служат в основном гельминтозы - трихинеллез, фасциолез, описторхоз, стронгилои-доз, лямблиоз, миграция личинок аскарид, амебиаз и др. Реже они встречаются при коллаге-нозах, аллергозах неясной этиологии, лимфогранулематозе, иммунодефицитных состояниях, эндокринопатиях.

При данном типе реакции в периферической крови высокий лейкоцитоз - до (40-50)10 9 /л с высокой эозинофилией - 60-90 % за счет зрелых форм эозинофилов.

Исследование костного мозга позволяет провести дифференциальную диагностику этого типа реакции с эозинофильным вариантом хронического миелолейкоза и с острым эо-зинофильным лейкозом. Костномозговой пунктат при лейкемоидной реакции характеризу­ется наличием более зрелых, чем при лейкозах, эозинофильных клеток и отсутствием бласт-ных клеток, патогномоничных для лейкозов.

Лейкемоидные реакции лимфатического и моноцитарного типа

Инфекционный мононуклеоз- острое вирусное инфекционное заболевание, в основе которого лежит гиперплазия ретикулярной ткани, проявляющееся изменениями крови, ре­активным лимфаденитом и увеличением селезенки.

В периферической крови нарастающий лейкоцитоз от/л до/л за счет увели­чения количества лимфоцитов и моноцитов. Количество лимфоцитов достигает 50-70 %, моноцитов - от 10-12 до 30-40 %. Помимо этих клеток, могут выявляться плазматические

клетки, атипичные мононуклеары, патогномоничные для данного заболевания. В период ре-конвалесценции появляется эозинофилия. Количество эритроцитов и гемоглобина обычно в пределах нормы и снижается только при инфекционном мононуклеозе, осложненном ауто­иммунной гемолитической анемией.

В пунктате костного мозга на фоне нормальной клеточности небольшое увеличение со­держания моноцитов, лимфоцитов, плазматических клеток, 10 % из них составляют атипич­ные мононуклеары.

Симптоматический инфекционный лимфоцитоз- острое доброкачественное эпидеми­ческое заболевание, протекающее с лимфоцитозом преимущественно у детей в первые 10 лет жизни. Возбудитель заболевания - энтеровирус из группы Коксаки 12-го типа.

В периферической крови выраженный лейкоцитоз от (30-70)10 9 /л до/л за счет увеличения количества лимфоцитов до 70-80 %. В 30 % случаев обнаруживают эозинофилы (6-10 %), полисегментацию ядер нейтрофильных гранулоцитов. В миелограмме отсутствует лимфоидная метаплазия.

Симптоматический лимфоцитоз может быть симптомом таких инфекционных заболева­ний, как брюшной тиф, паратифы, бруцеллез, висцеральный лейшманиоз и др.

Болезнь кошачьей царапины- острое инфекционное заболевание, возникающее после укуса или царапины кошки. В начале заболевания в периферической крови отмечается лей­копения, которая в период выраженных клинических проявлений сменяется умеренным лейкоцитозом - до (12-1б)-10 9 /л со сдвигом влево. У отдельных больных возможны лимфо­цитоз до 45-60 %, лимфоидные элементы, напоминающие атипичные мононуклеары при инфекционном мононуклеозе. Миелограмму обычно не исследуют.

Острый лейкоз - опухоль, состоящая из молодых недифференцированных кроветвор­ных клеток, с обязательным началом в костном мозге.

Для острых лейкозов характерны следующие признаки:клоновый характер (все клетки, составляющие лейкемическую опухоль, являются потомками одной стволовой клетки или клетки-предшественницы любого направления и уровня дифференцировки), опухолевая прогрессия, гено- и фенотипические (морфологические - атипизм, анаплазия, цитохими­ческие - химическая анаплазия) особенности лейкозных клеток.

На основании морфологических особенностей лейкемических клеток в сочетании с их цитохимическими характеристиками острые лейкозы делят на две большие группы:

А. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ),происходящий из клеток-предшественниц лимфоидного направления дифференцировки (самая частая форма острого лейкоза у детей - 85 %, у взрослых на его долю приходится 20 %).

Б. Острые нелимфобластные лейкозы (ОнЛЛ),происходящие из миелоидных клеток-предшественниц (у детей они составляют 15 %, у взрослых 80 % от общего количества ост­рых лейкозов).

Диагностика острых лейкозов

Постановка диагноза «Острый лейкоз» требует четкой морфологической верификации. Диагноз может быть установлен только морфологически - по обнаружению несомненно бластных клеток в костном мозге. Для диагностики острого лейкоза безусловно обязательно установление классической структуры ядра бластных клеток (нежно-хроматиновой - тонко­сетчатой с равномерным калибром и окраской нитей хроматина).

Изменения в периферической крови.Ценную информацию при всех гемобластозах в пер­вую очередь дает цитоморфологическое изучение клеток периферической крови. При остром лейкозе всем элементам кроветворения свойственны глубокие патологические изменения. В большинстве случаев острого лейкоза развивается анемия. Анемия может быть нормохром-ной, гиперхромной, реже гипохромной и углубляется по мере прогрессирования заболевания (содержание НЬ снижается до 60-20 г/л, а количество эритроцитов - до 1,5-1,/л). Другим характерным признаком острого лейкоза является тромбоцитопения (часто ниже критического уровня). Однако на протяжении заболевания и под влиянием лечения содер­жание тромбоцитов подвергается циклическим колебаниям: в начале болезни оно нередко нормальное, при обострении и прогрессировании уменьшается, в период ремиссии вновь

возрастает. Общее количество лейкоцитов варьирует в широких пределах - от лейкопени-ческих цифр до 100-/л (более высокие показатели фиксируют редко). Лейкоцитоз в момент первичной диагностики острого лейкоза наблюдается менее чем в ‘/3 случаев, обыч­но он сопровождается высоким процентом бластных клеток [Владимирская Е.Б. и др., 1998]. Значительно чаще при первичном исследовании крови количество лейкоцитов бывает в норме или обнаруживается лейкопения с относительным лимфоцитозом. Обычно среди лим-фоидных элементов можно выявить бластные клетки, однако возможны случаи, когда ти­пичные бластные клетки в крови отсутствуют. Лейкопенические формы составляют 40-50 % всех случаев острого лейкоза, при этом количество нейтрофилов может уменьшаться до ка­тастрофических цифр (0,2-0,310 9 /л). Развитие цитопений (гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопения) при остром лейкозе является следствием присущего этому заболеванию угнетения нормального кроветворения. Определенное значение в возникновении цитопений имеет аутоиммунный цитолитический механизм, который может осложнять течение любого лейкоза.

Начавшись как лейкопенический, острый лейкоз чаще сохраняет эту тенденцию на про­тяжении всего заболевания. Однако иногда приходится наблюдать смену лейкопении лейко­цитозом (у нелеченых больных по мере прогрессирования процесса), и наоборот (например, под влиянием цитостатической терапии). Для острого лейкоза характерно так называемое лейкемическое зияние: между клетками, составляющими морфологический субстрат болез­ни, и зрелыми лейкоцитами нет переходов.

Лейкоз, при котором в периферической крови выявляют патологические бластные клет­ки, называют лейкемическим, а лейкоз (или фаза лейкоза) с отсутствием бластных клеток в крови - алейкемическим.

Изменения в костном мозге.Пункция костного мозга - обязательное исследование в диагностике острого лейкоза. Исследование костного мозга необходимо и в тех случаях, когда диагноз острого лейкоза не вызывает сомнения уже после анализа периферической крови [Владимирская Е.Б. и др., 1998]. Это обусловлено основным правилом онкологии - только изучение субстрата опухоли дает основание для постановки диагноза.

В костном мозге в период манифестации острого лейкоза обычно преобладают бластные формы (более 60 %), как правило, отмечают резко суженный эритроцитарный росток и уменьшение числа мегакариоцитов с дегенеративным сдвигом в мегакариоцитограмме.

Диагностика цитопенических форм лейкоза затруднительна, так как картина крови часто напоминает таковую при апластической анемии и агранулоцитозе: анемия, лейкопе­ния (гранулоцитопения и относительный лимфоцитоз). На основании костномозговой пунк­ции ставится диагноз. Исключение составляет М7 (мегакариобластный) вариант острого лейкоза, при котором выраженное развитие фиброза костного мозга не позволяет получать полноценный пунктат (клеточность низкая, имеется большая примесь периферической крови). Важным диагностическим методом при данной форме острого лейкоза служит трепа-нобиопсия кости. Гистологическое исследование срезов кости помогает установить выра­женную бластную гиперплазию костного мозга.

Диагноз острого лейкоза может быть поставлен в следующих случаях:

Когда бласты составляют не менее 30 % среди всех клеток костного мозга;

Если при преобладании в костном мозге эритрокариоцитов (более 50 %) бласты состав­

ляют не менее 30 % среди неэритроидных клеток (при остром эритромиелозе);

Когда в костном мозге преобладают морфологически характерные гипергранулярные

атипичные промиелоциты (острый промиелоцитарный лейкоз).

В других, более редких, случаях обнаружение от 5 до 30 % миелоидных бластов среди всех клеток костного мозга позволяет говорить о диагнозе миелодиспластического синдрома (МДС), а именно о рефрактерной анемии с увеличенным содержанием бластов (ранее эту форму МДС называли малопроцентным острым лейкозом). При установлении лимфоидной природы бластных клеток приходится исключать злокачественную лимфому в стадии генера­лизации.

Трепанобиопсия костного мозга необходима при дифференциальном диагнозе острого лейкоза и лимфосаркомы. При ОЛЛ инфильтрация бластными клетками бывает диффузной, для лимфосаркомы более характерно гнездное расположение бластных клеток на фоне со­храненной гемопоэтической ткани.

Для идентификации той или иной формы при выявлении повышенного содержания бластных клеток в костном мозге можно использовать алгоритм диагностики острых миело­идных лейкозов (ОМЛ) и МДС, предлагаемый учеными ФАБ-группы (схема 1.1).

Схема 1.1. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ МИЕЛОИДНЫХ ЛЕЙКОЗОВ (ОМЛ) И МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКОГО СИНДРОМА (МДС)

Исследование лейкоцитарной формулы крови и миелограммы

Количество эритрокариоцитов (ЭКЦ) среди миелокариоцитов (МКЦ)

Процент бластов среди МКЦ

Процент бластов среди неэритроидных клеток (НЭК)

Бластов < 30 МКЦ

Бластов < 30 от НЭК

Бластов > 30 от НЭК

Властные клетки при остром лейкозе, несмотря на опухолевую природу, сохраняют из­вестные морфологические и цитохимические черты сходства со своими нормальными анало­гами. На этом принципе основана классификация нелимфоидных лейкозов. Установление цитоморфологического варианта острого лейкоза имеет большое значение в проведении дифференцированной химиотерапии.

Изменения в спинномозговой жидкости.Спинномозговая пункция при остром лейкозе - обязательная диагностическая процедура. Цель этой манипуляции - - раннее выявление, профилактика и лечение нейролейкоза. При манифестации острого лейкоза нейролейкоз выявляют в 3-5 % случаев, но обнаружение этого синдрома сразу же заставляет относить та­кого больного к группе высокого риска, что определяет выбор соответствующей программы лечения. Наличие в спинномозговой жидкости высокого уровня белка, цитоза более 5 кле­ток в 1 мкл позволяет предположить наличие нейролейкоза. Для окончательного установле­ния диагноза готовят мазки и проводят морфологическое, цитохимическое и иммуноцитоло-гическое изучение клеток.

Острые нелимфобластные лейкозы

В настоящее время широко распространена Франко-американо-британская (ФАБ) классификация острых лейкозов, основанная на морфологических и цитохимических при­знаках лейкозных бластов. Изучение природы бластов при нелимфобластных лейкозах сви­детельствует об их миелоидном происхождении, при этом родоначальницей опухолевого клона всегда является кроветворная стволовая клетка, потомки которой выполняют редуци­рованную программу дифференцировки.

ФАБ-классификация острых нелимфобластных лейкозов

МО - острый миелобластный лейкоз с минимальной миелоиднойдифференцировкой. При

данной форме лейкоза бласты без зернистости составляют более 30 % миелокариоцитов. Менее 3 % бластов содержат липиды или миелопероксидазу. Бласты относятся к миелоблас-там по результатам фенотипирования (CD13+, CD33+).

Ml- острый миелобластный лейкоз без созревания.Бласты без зернистости или с еди­ничными азурофильными гранулами, могут содержать тельца Ауэра; нуклеолы единичные. Бласты должны составлять 90 % или более из неэритропоэтических клеток. Более 3 % блас­тов пероксидазоположительны и содержат липиды.

М2- острый миелобластный лейкоз с созреванием.Бласты морфологически и цитохи-мически не отличаются от Ml, составляют от 30 до 89 % неэритропоэтических клеток. Па­лочки Ауэра, как правило, единичные, обычные. Миелоциты, метамиелоциты и гранулоци-ты могут быть выявлены в вариабельном количестве (более 10 %) и часто имеют ненормаль­ную морфологию. Моноцитарные клетки составляют менее 20 % неэритропоэтических кле­ток (НЭК).

МЗ- острый промиелоцитарный лейкоз.Большая часть клеток соответствует неоплас­тическим промиелоцитам. Клетки часто разрушены, так что можно выявить свободно распо­ложенные гранулы и палочки Ауэра. Ядра бластов расположены эксцентрично, варьируют в форме и размере, часто состоят из двух долей.

М4- острый миеломонобластный лейкоз.Общее количество бластов в костном мозге составляет более 30 %; при этом более 20 % бластов костного мозга и/или более/л кле­ток периферической крови - монобласты, промоноциты или моноциты. Диагноз М4 ставят в том случае, когда изменения в костном мозге соответствуют М2, но в периферической крови обнаруживают более 5,/л моноцитарных клеток. Промоноциты и моноциты отли­чаются отчетливой диффузной реакцией на наличие а-нафтилацетатэстеразы, ингибируемой NaF. Характерным признаком М4 является увеличение концентрации лизоцима в крови и моче более чем в 3 раза.

М5- острый монобластный лейкоз.Бласты составляют более 30 % миелокариоцитов. В костном мозге среди НЭК 80 % и более - монобласты, промоноциты и моноциты. М5 по типу бластов разделяют на две формы:

М5а - монобласты составляют 80 % или более от всех бластов;

М5б - монобласты составляют менее 80 %, а остальные - промоноциты и моноциты, причем последние две формы клеток составляют в среднем 20 % бластов.

Мб- острый эритромиелоз. Вкостном мозге эритрокариоциты составляют более 50 % всех клеток и имеют морфологию с дольчатостью и фрагментацией ядра, многоядерностью, гигантскими формами. Бласты составляют более 30 % НЭК и могут относиться к любому из ФАБ-вариантов бластов, кроме МЗ. Такие эритробласты часто выходят в периферическую кровь. Для эритрокариоцитов характерна диффузно-гранулярная реакция на наличие а-на­фтилацетатэстеразы.

М7- острый мегакариобластный лейкоз(введен в ФАБ-классификацию в 1985 г.). Свыше 30 % клеток составляют незрелые, очень полиморфные бласты. Часто сильно базо-фильная цитоплазма бластов образует псевдоподии. Рутинная цитохимия не показательна. Часто бывает миелофиброз.

Особенности отдельных форм острых нелимфобластных лейкозов

Острый миелобластный лейкоз с минимальной миелоидной дифференцировкой (МО)-

бластных клеток в крови от 20 до 97 %, количество нейтрофилов варьирует от 2 до 60 %, лимфоцитов - от 0 до 75 % [Морозова В.Т., 1977]. В костном мозге может наблюдаться то­тальная гиперплазия бластных элементов, редукция эритро- и мегакариоцитопоэза. Власт­ные клетки отличаются большим полиморфизмом, встречаются макро- и мезоформы 12-20 нм в диаметре.

Острые миелобластный (Ml, М2) и миеломонобластный (М4) лейкозыимеют практичес­ки одинаковые морфологические признаки и не отличаются по клинической картине забо­левания. На их долю приходится 62-73 % всех нелимфобластных лейкозов. Вместе с тем острый миеломонобластный лейкоз может быть представлен бластными клетками, принад­лежащими к миелобластам и монобластам, однако при этой форме лейкоза бласты чаще имеют цитохимические признаки как моноцитарного, так и гранулоцитарного ряда.

Частота ремиссий при острых миело- и миеломонобластном лейкозах в условиях совре­менной терапии составляет 60-80 % [Владимирская Е.Б. и др., 1998]. Продолжительность ремиссии достигает 12-24 мес, а продолжительность жизни больных может превышать 3 года. В 10 % случаев выздоровление.

Острый промиелоцитарный лейкоз (МЗ).Клеточный субстрат этой формы лейкоза состав­ляют бласты, характеризующиеся обильной азурофильной зернистостью и напоминающие промиелоциты. Размер бластов 15-20 нм, и они имеют большое эксцентрично расположенное ядро неправильной формы, иногда двудольное, нежной хроматиновой структуры. Нуклеола в ядре не всегда четко отграничена. Число бластных клеток, содержащих азурофильную зернис­тость, не менее 50 %. Считается, что если зернистость обнаруживают в 30-40 % бластов и более - это промиелоцитарный лейкоз, если менее 20 % - миелобластный. Возможны цито-плазматические выросты, которые лишены гранул. Базофилия цитоплазмы выражена в раз­личной степени. В костном мозге тотальная инфильтрация промиелоцитами. Число бластов в крови 40-85 % [Морозова В.Т., 1977]. Эритропоэз и мегакариоцитопоэз резко угнетены.

Острый промиелоцитарный лейкоз встречается в 5-10 % случаев ОнЛЛ. Клиническая картина заболевания характеризуется выраженным геморрагическим синдромом, который появляется на фоне умеренной тромбоцитопении (20-/л). Развитие геморрагического синдрома обусловлено диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, а также вы­свобождением гепариноподобных веществ из лейкозных клеток. Прогноз и исходы лечения значительно улучшаются при введении в программу полихимиотерапии даунорубицина и ре-тиноевой кислоты.

Острый эритромиелоз (болезнь Ди Гульельмо, Мб)- редкая форма лейкоза (5 % случаев от всех ОнЛЛ). Изменения в пунктате костного мозга не отличаются от М2.

Картина крови в начале заболевания может быть алейкемической, но по мере развития болезни наступает лейкемизация: в кровь выходят эритрокариоциты или бласты, или и те, и другие. Анемия обычно умеренно гиперхромная, в крови встречаются нормобласты, ретику-лоциты составляют менее 1 %. Лейкопению и тромбоцитопению нередко выявляют уже в самом начале заболевания.

Острые лимфобластные лейкозы

Классификация ОЛЛ (табл. 1.35), разработанная ФАБ, основана на разделении лимфоб-ластных лейкозов по морфологическим особенностям бластов на три типа: микро-лимфоб-ласты (L1), менее дифференцированные клетки (L2), большие клетки, напоминающие им-мунобласты, идентичные опухолевым клеткам при лимфоме Беркитта (L3).

В костном мозге при остром лимфобластном лейкозе выраженная лимфатическая ин­фильтрация, с редуцированным эритро- и тромбоцитопоэзом. Основная масса клеток пери­ферической крови и костного мозга характеризуется небольшим размером (9-14 нм) и ок­руглой формой. Бласты более крупного размера имеют большое, расположенное в центре ядро с нежной хроматиновой структурой, занимающее почти весь объем клетки. В ядре оп­ределяется одна нуклеола. Цитоплазма имеет различную форму базофилии.

Большого практического значения разделение ОЛЛ на типы в соответствии с ФАБ-классификадией не имеет. Для определения прогноза и выбора оптимальной тактики лече­ния ОЛЛ более важное значение имеет фенотипическая классификация ОЛЛ, в основе кото­рой лежат представления о стадиях дифференцировки нормальных Т- и В-лимфоцитов. В табл. 1.36 приведена классификация ОЛЛ, разработанная Европейской группой по иммуно­логической характеристике лейкемий (EGIL).

Таблица 1.36. Иммунологическая характеристика ОЛЛ (EGIL, 1995, по Байдуи Л.В., 1997)

) нет экспрессии других маркеров CD10+ цитоплазматический IgM+ цитоплазматический или поверхностный К+ или L+

В соответствии с фенотипической классификацией выделяют четыре варианта Т-ОЛЛ. Все Т-ОЛЛ отличаются экспрессией в цитоплазме или на мембране Т-лимфоцитов CD3 антигена (+). Про-Т-ОЛЛ (Т1) вариант имеет, кроме цитоплазматического CD3, лишь один мембранный пан-Т-маркер - CD7. Пре-Т-ОЛЛ (Т2) обладают дополнительной экспрессией еще одного или двух пан-Т-маркеров - CD2 и CD5 при отсутствии на мембране CD1 и CD3 (см. также главу 7, раздел «Фенотипирование гемобластозов»).

Для В-лимфоцитов на всех стадиях дифференцировки характерна экспрессия антиге­нов - CD 19, CD22 и CD79a, которые подтверждают принадлежность лейкозных бластов к В-линии. ОЛЛ из В-лимфоцитов (предшественников) характеризуется также постоянной и высокой экспрессией антигенов гистосовместимости второго класса (HLA DR) и терминаль­ной деоксинуклеотидилтрансферазы (ТдТ). Выделение четырех фенотипических вариантов В-ОЛЛ основано на экспрессии определенных маркеров, приведенных в классификации (common-B-ОЛЛ - CD10, пре-В-ОЛЛ - цитоплазматический IgM и т.д.).

Стадии острого лейкоза

Для определения тактики лечения и прогноза важное значение имеет выделение стадий острого лейкоза. В течение острого лейкоза можно выделить следующие клинические стадии (табл. 1.37).

Начальная стадия острого лейкозанередко диагностируется ретроспективно; чаще кли­ницист сталкивается с первым острым периодом заболевания (первая атака болезни), кото­рый характеризуется выраженным угнетением нормальных ростков кроветворения, высоким бластозом костного мозга, выраженными клиническими проявлениями.

Полная ремиссия- состояния, при которых в пунктатах костного мозга число бластных клеток не превышает 5 %, а лимфоидных (вместе с 5 % бластных) - 40 %. Показатели пери­ферической крови близки к норме. Возможны лейкопения не менее 1,5-10’/л и тромбоцито-пения не ниже/л при тенденции к увеличению числа гранулоцитов и тромбоцитов. Отсутствуют клинические признаки лейкемической инфильтрации печени, селезенки и дру­гих органов.

Неполная ремиссияхарактеризуется положительной динамикой заболевания на фоне проводимого лечения: число бластных клеток в костном мозге не более 20 %, исчезновение бластов из периферической крови, ликвидация клинических проявлений нейролейкоза, не­полное подавление внекостномозговых очагов лейкемической инфильтрации.

Рецидивострого лейкоза - состояния, при которых нарастает число властных клеток в пунктате (более 5 %) и/или развитие внекостномозговых очагов кроветворения.

Терминальная стадия остроголейкоза характеризуется неэффективностью цитостатичес-кой терапии, и на этом фоне нарастают анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения, опу­холевые новообразования.

Таблица 1.37. Критерииоценки эффективности терапии острого лейкоза [Ковалева Л.Г., 1978]

Полная клинико-гемато-логическая ремиссия

Неполная клинико-гема-тологическая ремиссия

Нормализация (не менее 1 мес)

Гемоглобин - 90 г/л

Властных клеток не более 5 % Властных клеток не более 20 %

Снижение количества бласт-ных клеток по сравнению с исходными значениями

Хронические лейкозыХронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - опухоль, возникающая из полипотентной стволо­вой клетки, что обусловливает вовлечение в патологический процесс при этом заболевании клеточных элементов всех рядов гемопоэза. Это подтверждают не только наличие патогно-моничной для ХМЛ аномальной Ph’-хромосомы почти во всех делящихся клетках миелопоэ-за (гранулоцитах, моноцитах, мегакариоцитах, эритрокариоцитах) при хроническом миело-лейкозе (у 88-97 % больных), но и лимфобластные кризы с обнаружением Ph’-хромосомы в бластных клетках.

В течении ХМЛ выделяют 3 фазы:

▲Медленная, или хроническая, фаза ХМЛ обычно продолжается около 3 лет.

▲Фаза акселерации длится 1 - 1,5 года. При соответствующем лечении можно вернуть

заболевание в хроническую фазу.

а Финальная фаза ХМЛ - фаза быстрой акселерации или бластного криза (3-6 мес), которая обычно заканчивается смертью.

Несмотря на поражение всех ростков костного мозга, основным пролиферирующим ростком, характеризующимся безграничным ростом в хронической фазе ХМЛ, является гра-нулоцитарный. Повышенная продукция мегакариоцитов и эритрокариоцитов менее выраже­на и встречается реже.

Анализ костного мозга назначают нечасто. Поэтому немногие знают о том, что такое миелограмма. Это слово происходит от двух слов, «миелос» и «грамма», что значит «мозг» и «описание». Таким образом, миелограмма расшифровка которой проводится специалистами, описывает результаты биопсии костного мозга.

Биопсия костного мозга проводится для оценки состояния клеток-прекурсоров, которые по мере созревания превращаются в клетки крови (лейкоциты, тромбоциты, эритроциты). Эта процедура необходима для оценки структуры и функционирования костного мозга. При этом учитывается, насколько хорошо он вырабатывает клетки крови, а также какие состояния и болезни влияют на него и его работу.

Костный мозг – это мягкая субстанция, характеризующаяся губчатым строением, в основном находящаяся внутри больших костей скелета человека. Первичной функцией костного мозга является выработка клеток крови. Число и тип вырабатываемых клеток в каждый момент времени зависит от множества факторов, среди которых – функционирование клеток, потеря крови, естественная и непрерывная замена старых клеток новыми.

Структура костного мозга похожа на соты. Она состоит из губчатой фиброзной сети ячеек, заполненных жидкостью, которая содержит стволовые клетки, вырабатывающие клетки крови, что находятся в различных стадиях развития. Кроме них и их зародышей, жидкая часть костного мозга содержит исходные вещества, необходимые для образования тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов. Прежде всего, это железо, витамин В12 и фолат.

Что представляют собой клетки крови

Основная характеристика эритроцитов – перенос кислорода к тканям, забор от них углекислого газа и вывод к легким, оттуда – наружу. Этим они помогают осуществляться газообмену в процессе метаболизма. Это самые многочисленные клетки крови, жизненный цикл которых длится около 120 дней. Костный мозг производит эритроциты с постоянной скоростью для того, чтобы заменить старые клетки, разрушенные, испорченные и потерянные во время кровотечений. При этом кровеносная система должна поддерживать относительно постоянное равновесие количества эритроцитов по отношению к остальным клеткам.

Лейкоциты – это стражники организма: они защищают его от различных инфекций, патогенов, а также патологических изменений в клетках. С этой целью костный мозг вырабатывает пять различных типов лейкоцитов: лимфоциты, нейтрофилы, эозинофилы, базофилы и моноциты. Каждая разновидность этих клеток выполняет свою задачу.

Тромбоцит имеет вид пластинки и характеризуется маленькими размерами по сравнению с другими клетками крови. Он отвечает за процессы сворачивания крови.

В костном мозгу стволовые клетки в процессе развития подвергаются дифференциации, становясь одним из трех типов клеток. Клетки гемоцтобластов, которые превратились в лимфатические клетки, в дальнейшем трансформируются в лимфоциты. Другие прекурсоры трансформируются в гранулоциты (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы), моноциты и тромбоциты, а также эритроциты.

Клетки крови из костного мозга поступают в кровообращение после полного созревания или почти полностью созревшие. Таким образом, популяция клеток в костном мозгу характеризуется тем, что в ней содержатся клетки, находящиеся на самых различных ступенях созревания, от совершенно незрелых до полностью созревших.

Когда назначают биопсию

Биопсия костного мозга не является анализом, который назначают многим пациентам. Их специализация – помощь в выявлении, диагностике, мониторинге и определении стадии заболеваний и состояний, которые могут повлиять на состояние костного мозга и выработку клеток крови. Использование этой информации при исследовании может помочь врачу для определения причин необъяснимо низкого или высокого числа клеток крови. Анализ помогает в выявлении причин появления аномальных и незрелых эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, определяемых в общем анализе крови или в мазке.

Исследование помогает диагностировать начало раковых заболеваний в костном мозге (лейкемия, множественная миелома), а также других его болезней, среди которых – миелодисплазический синдром. Помогает биопсия определить стадии и разновидности других злокачественных опухолей, к которым относятся лимфома, рак груди, легких, которые могут дать метастазы в костный мозг.

С помощью биопсии можно диагностировать состояния, которые могут повлиять на костный мозг и его фиброзную структуру (миелофиброз), провести тестирование на инфекции костного мозга, если у пациента повышена температура из-за неизвестной причины. Помогает биопсия определить наличие хромосомных аномалий у пациента, а также диагностировать болезни, связанные с нарушениями в запасах железа и их уменьшением.

Если пациент проходит лечение от негематопоэтического рака, аспирация и биопсия костного мозга может назначаться для оценки реакции организма на лечение. Когда пациент проходит лечение от других видов рака, биопсия назначается, чтобы определить, в какой степени подавлена функция костного мозга методами лечения онкологии. При этом определяется, в какой степени происходит возвращение в норму нарушенных функций костного мозга.

Как происходит взятие образца

Образец для биопсии чаще всего берется из выступающего края тазовой кости, иногда – из грудины (у взрослых пациентов). Самым распространенным местом на тазовой кости для биопсии является верхний выступающий край. У детей младенческого возраста эти образцы могут браться из большеберцовой кости. В некоторых случаях образцы у ребенка берутся с правого и левого края тазовой кости.

Перед процедурой у пациента измеряется давление крови, сердечный ритм, температура тела и оценивается, находятся ли эти показатели в нормальных пределах. Некоторым пациентам даются седативные лекарства. После этого пациент ложится на живот или на бок для взятия образца. Затем кожа в месте забора материала очищается антисептиком и делается инъекция местного обезболивающего. После появления онемения в тканях, врач вводит иглу через кожу в кость и берется материал для исследования.

Несмотря на то, что кожа пациента теряет чувствительность под действием обезболивающих, он может почувствовать короткие, но достаточно неприятные тянущие ощущения в месте введения иглы и/или давление. После процедуры на место введения накладывается бандаж и прикладывается давление. Повязку надо держать не менее 48 часов.

Особенности исследования

После взятия образца на анализ, материал отправляется на исследование. При проведении биопсии оценивается состояние взаимосвязей между отдельными клетками, а также общая структура и расположение клеток. Кроме того, определяется относительное количество клеток мозга по отношению к жировым клеткам и другим веществам, представленным в образце биопсии.

Во время исследования под микроскопом лаборант проводит исследование слайдов, на которых расположены окрашенные мазки из жидкости, взятой во время биопсии. Клетки оцениваются согласно их числу, типу, зрелости, внешнему виду и другим показателям. При этом показатели исследования клеток костного мозга под микроскопом сравниваются с результатами анализов крови и мазков крови. Также во время исследования оценивается структура клеток и их расположение.

В зависимости от того, какое заболевание предполагается у пациента, проводятся и другие тесты на образцах, взятых из костного мозга. К ним относятся:

• При наличии лейкемии проводятся тесты для определения её разновидности. К ним относятся анализы на антитела, среди которых иммунофенотипирование.
• Специальные анализы проводятся для определения запасов железа в костном мозге и, а также аномальных прекурсоров эритроцитов, когда ядро окружают частицы железа (круговые сидеробласты).
• Хромосомный анализ и/или FISH делается для выявления хромосомных аномалий в случае лейкемии, миелодисплазии, лимфомы и миелома.
• Молекулярные тесты на определение мутации генов BCR-ABL1 и JAK2 выполняются на образцах из костного мозга для подтверждения предполагаемого диагноза.

В ходе исследования образца могут проводиться посевы культур на образцах, взятых из костного мозга для выявления вирусных, бактериальных и грибковых инфекций, симптомами которых могут быть лихорадочные состояния неизвестного происхождения. Некоторые бактерии и грибки могут определяться в мазке костного мозга.

Лабораторный отчет и расшифровка миелограмы включают описание клеток, наблюдаемых в образцах костного мозга: описывается их вид, число и структура.

Кроме того, к миелограме часто прилагаются результаты общего анализа крови и мазка. Специалист расшифровывает данные этих исследований, обобщая и интерпретируя в соответствии с предполагаемым диагнозом, стадией рака и лечением заболевания.

В процессе исследования образцов костного мозга, миелограмма при остром лейкозе и хроническом заболевании, включает определение следующих показателей:

• Соотношение М/Е – это сокращение, используемое для отношения миелоидов к эритроидам. Число измеряет соотношение прекурсоров лейкоцитов к прекурсорам эритроцитов;
• Дифференциал – показывает количество каждого из типов клеток крови и их прекурсоров (лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов). При этом учитывается степень созревания этих клеток и нормальное соотношение;
• Присутствие аномальных клеток, что указывают на лейкемию или опухоли;
• Объем клеток крови по отношению к другим компонентам костного мозга, например, к жировым клеткам;
• Структуру костного мозга с учетом губчатых костей (трабекулярной кости).

Во многих случаях эта информация может исключить или подтвердить предполагаемый диагноз, а также помогает определить, затрагивает ли болезнь костный мозг. Кроме того, по результатам и расшифровке миелограмы видно, необходимо ли дальнейшее тестирование.

Например, если у пациента пониженное число эритроцитов, но при этом не наблюдается увеличения ретикулоцитов (молодых эритроцитов), это может говорить про присутствие апластической анемии с подавленной функцией выработки эритроцитов в костном мозге. Тестирование и оценка состояния костного мозга в ходе биопсии и аспирации может подтвердить это состояние. Но оно не указывает на то, что является причиной: первичное заболевание костного мозга, радиация, воздействие различных химикатов, рак, лечение от рака или инфекция.

Лечащий врач использует данную информацию для оценки состояния костного мозга в сочетании с данными клинических исследований, истории болезни, анализов крови и целого ряда других анализов. К ним относятся компьютерное сканирование, рентген и другие виды диагностики. Это необходимо для постановки окончательного диагноза. Диагностика может произойти быстро, но может быть и запутанной, требующей большого числа промежуточных этапов. Многое зависит от того, в какой степени пациент сотрудничает с врачом, предоставляет ли ему необходимую информацию о состоянии своего здоровья. Это необходимо как перед биопсией костного мозга, так и после нее.

После оседания форменных элементов (через 1-2 мин) подсчитывают миелокариоциты в 100 больших квадратах (аналогично подсчету числа лейкоцитов в периферической крови).

Рассчитывают количество миелокариоцитов на 1 мкл пунктата по следующей формуле:

• где X - число миелокариоцитов в 1 мл пунктата;
• n - количество миелокариоцитов в 100 больших квадратах;
• 200 - разведение;
• 250 - множитель для приведения к 1 мл, т. к. объем одного большого квадрата равен 1/250 мкл.

Нормальные величины:в 1 мкл.

Увеличение количества миелокариоцитов наблюдается при острых лейкозах, хроническом миелолейкозе, умеренное увеличение - при гемолитических анемиях, после кровопотери. Уменьшение свидетельствует об аплазии кроветворения, может быть при агранулоцитозе, после лучевой и цитостатической терапии.

Подсчет форменных элементов костного мозга в камере не является необходимым. В большинстве случаев ограничиваются счетом процентного отношения различных ядерных клеток в мазке пунктата. При этом о количестве клеток судят ориентировочно по мазкам.

Литература:

• Справочник по клиническим лабораторным методам исследования под ред. Е. А. Кост. Москва «Медицина» 1975 г.
• Справочник «Лабораторные методы исследования в клинике» под ред. проф. В. В. Меньшикова Москва «Медицина» 1987 г

Для количественной оценки мегакариоцитов используют следующие методы: подсчет в камере, подсчет в мазках по полям зрения, подсчет в мазках по отношению к количеству всех ядерных клеток костного мозга.

Анализ мочи по Нечипоренко

Метод Нечипоренко в отечественной лабораторной диагностике является наиболее распространенным методом количественного определения форменных элементов в моче. Этот метод наиболее прост, доступен любой лаборатории и удобен в амбулаторной практике, а также имеет ряд преимуществ перед другими известными количественными методами исследования осадка мочи. По методу Нечипоренко определяют количество форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров) в 1 мл мочи.

Метод Амбурже

Метод Амбурже относится к методам количественного определения форменных элементов в моче. При этом определяется количество форменных элементов, выделенных с мочой за 1 минуту.

Миелограмма

Подсчет абсолютного количества миелокариоцитов и мегакариоцитов с разведением костного мозга проводится не во всех лабораториях, поэтому часто исследование костного мозга ограничивается только исследованием мазков с подсчетом миелограммы. Миелограмма - процентное содержание различных миелокариоцитов.

Анализ мочи по методу Каковского-Аддиса

Метод Каковского-Аддиса является унифицированным методом количественного определения форменных элементов в суточном объеме мочи. Этот наиболее трудоемкий и имеющий много недостатков метод все реже применяется на практике в последнее время.

©18 Лабораторная диагностика

Миелокариоциты это

На основании общеклинического анализа крови сложно дать оценку состояния гемопоэза. Более полное представление дает изучение костного мозга (цитологическое, цитохимическое и др.).

Цитологический анализ костного мозга играет большую роль в диагностике заболеваний кроветворной системы. Подсчет миелограммы дает представление о характере эритропоэза (нормобластический или мегалобластический), позволяет обнаружить клетки, характерные для различных заболеваний системы крови (множественной миеломы, острых лейкозов, хронического миелолейкоза, хронического лимфолейкоза, лейкемизированных неходжкинских лимфом, болезни Гоше, Ниманна-Пика, метастазов рака в костном мозге и др.).

Данные миелограммы необходимы для проведения дифференциального диагноза с лейкемоидными реакциями. Сопоставление данных костномозгового кроветворения с картиной периферической крови и клинической симптоматикой позволяет уточнить причину анемии.

Имеются абсолютные и относительные показания к стернальной пункции.

Абсолютные показания: все анемии (кроме типичной железодефицитной), различные цитопении (одноростковая, двуростковая, панцитопения), острые лейкозы, хронические лейкозы в начальной стадии (для подтверждения диагноза и исключения лейкемоидных реакций), выраженное изолированное увеличение СОЭ (для исключения множественной миеломы и макроглобулинемии Вальденстрема), подозрение на метастазы злокачественной опухоли в костном мозге.

Относительные показания: железодефицитные анемии, хронические лейкозы в развернутой стадии.

Аспирационная биопсия костного мозга является технически простым, безопасным и легкодоступным методом. Наиболее часто используется стернальная пункция, предложенная в 1927 г. М. И. Аринкиным и впервые выполненная на кафедре факультетской терапии Военно-медицинской академии. При необходимости можно пунктировать гребень или бугристость подвздошной кости, у детей - пяточную кость. Пункция грудины выполняется иглой И. А. Кассирского с предохранительным щитком. После взятия аспирата костного мозга производят подсчет количества миелокариоцитов, мегакариоцитов, ретикулоцитов, готовят мазки для подсчета миелограммы.

Миелокариоциты миелограммы. У здоровых людей количество миелокариоцитов (всех ядросодержащих клеток костного мозга) в камере Горяева составляет 10 9 /л.

Мегакариоциты миелограммы. Нормальное количество мегакариоцитов в камере Фукса-Розенталя составляет 0,05-0,1 10 6 /л. Необходимо также определять количество мегакариоцитов в окрашенных мазках в 250 полях зрения под малым увеличением и при подсчете миелограммы в процентах.

Следует помнить, что снижение уровня миелокариоцитов и мегакариоцитов в миелограмме отмечается также при разведении аспирата периферической кровью (технические погрешности при выполнении стернальной пункции).

Ретикулоциты миелограммы. Нормальное количество ретикулоцитов в костном мозге составляет 20-30%о. Увеличение их числа наблюдается при гемолитических и постгеморрагических анемиях.

Морфологический анализ клеток костного мозга (подсчет миелограммы) производят на 500 клеток костного мозга, после чего вычисляют процентное содержание каждого вида клеток.

При анализе миелограммы необходимо оценить клеточность костного мозга (нормо-, гипо- или гиперклеточный), дать качественную характеристику всех клеточных рядов с определением индексов созревания, лейкоэритробластического соотношения, характера эритропоэза (нормобластический, мегалобластический или с мегалобластоидными чертами) и количества митозов. Отдельно следует оценить мегакариоцитопоэз (количество и функция мегакариоцитов).

Костномозговой индекс созревания нейтрофилов определяется по формуле: (промиелоциты + миелоциты + метамиелоциты)/ (палочкоядерные + сегментоядерные нейтрофилы)

В норме костномозговой индекс созревания нейтрофилов равен 0,6-0,8.

Индекс созревания эритроидных клеток определяется по формуле: (полихроматофильные + оксифильные нормоциты)/(эритробласты + базофильные + полихроматофильные + оксифильные нормоциты)

В норме индекс созревания эритроидных клеток равен 0,8-0,9.

Уменьшение индекса свидетельствует о задержке гемоглобинизации и/или преобладании молодых базофильных нормоцитов, дает возможность ориентировочно оценить запасы и обмен железа в организме.

Лейкоэритробластическое соотношение определяется по формуле: (гранулоциты): (ядросодержащие клетки эритроидного ряда) и в норме составляет 3-4:1.

Количество митозов в норме составляет 3,5 на 1000 для клеток гранулоцитарного ряда и 5 на 1000 - для клеток эритроидного ряда.

Заключение по миелограмме не должно быть категоричным, поскольку для постановки диагноза необходимо учитывать клинические данные и показатели периферической крови.

Для более полной характеристики гемопоэза, особенно мегакариоцитопоэза, в ряде случаев требуется гистологическое исследование костного мозга методом трепанобиопсии.

Определение сидеробластов и сидероцитов в миелограмме

При железодефицитных и сидеробластных анемиях важно определять количество сидероцитов и сидеробластов - эритроцитов и эритробластов, содержащих в цитоплазме железо в виде гемосидерина и ферритина (зернышки синего цвета при окраске по Перлсу диаметром 0,2-1,5 мкм). У здоровых людей в периферической крови содержится 1,1-3,0% (в среднем 1,6%) сидероцитов. Содержание сидеробластов в костном мозге составляет 15-40% от всех клеток эритроидного ряда; количество гранул в них обычно 1-2 (не более 4).

Клиническое значение. При хронических железодефицитных анемиях отмечается снижение количества сидероцитов и сидеробластов в костном мозге, гранулы железа в них практически выявить не удается.

Увеличение количества сидеробластов с большим количеством гранул железа в каждом из них, появление кольцевых форм сидеробластов наблюдается при наследственных и приобретенных сидеробластных анемиях (интоксикация свинцом, один из вариантов миелодиспластического синдрома - рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами).

Наряду с исследованием крови и костного мозга для диагностики специфических поражений и осложнений проводимой терапии в ряде случаев необходим анализ биологических жидкостей (мочи, кала, мокроты, экссудатов, ликвора).

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Материалы для размещения и пожелания просим присылать на адрес

Присылая материал для размещения вы соглашаетесь с тем, что все права на него принадлежат вам

При цитировании любой информации обратная ссылка на MedUniver.com - обязательна

Вся предоставленная информация подлежит обязательной консультации лечащим врачом

Администрация сохраняет за собой право удалять любую предоставленную пользователем информацию

Как расшифровывается миелограмма костного мозга?

С помощью миелограммы костного мозга проводится точный подсчет абсолютного количества миелокариоцитов. При этом важно понимать, что миелограмму можно лишь формально называть анализом, тогда как на самом деле это просто результат микроскопии мазка после пунктата костного мозга.

Можно сказать, что такое исследование является «упрощенным», так как некоторые другие анализы костного мозга куда более информативны, но их, в отличие от миелограммы, проводят всего в нескольких клиниках на страну.

Цена процедуры достаточно щадящая и в среднем составляет 1000 рублей. Подготовка же к процедуре очень простая и обычно заключается только в консультации с лечащим врачом для обсуждения разных нюансов исследования.

Что такое миелограмма?

Миелограмма - это выраженный в виде таблицы или, реже, диаграммы результат микроскопии мазка после пунктата костного мозга. Данный результат отражает не только качественный, но и количественный состав ядросодержащих клеток в миелоидной ткани.

Результат получают после исследования пунктата костного мозга под микроскопом. Главная цель исследования – диагностика различных заболеваний (преимущественно по гематологической специализации).

Например, при лейкозах миелограмма показывает увеличение числа бластных клеток, а при миеломной болезни – увеличение числа плазматических клеток, при гемолитических анемиях – эритробластов и, соответственно, нормобластов.

Подготовка к сдаче миелограммы достаточно проста. За 8-12 часов до исследования запрещается употреблять любую пищу и жидкость (даже обычную воду). При необходимости в день процедуры принять по жизненным показаниям какое-либо лекарство, принимайте его с малым количеством воды (если это требуется).

В среднем срок выполнения миелограммы составляет четыре часа. Стоит отметить, что при подозрении на гипопластические заболевания, лейкозные инфильтраты или раковые метастазы анализ для последующей миелограммы проводится по особой технологии.

В этом случае выполняется трепанобиопсия подвздошной кости. Процедура проводится с помощью специального устройства – троакара, с помощью такой процедуры удается установить наиболее точные тканевые соотношения паренхима/жир/костная ткань. В норме эти соотношения находятся на уровне 1:0,75:0,45.

Соответственно, при патологических состояниях данные соотношения изменяются, что определяется по изменению клеточного состава паренхимы и костной ткани.

При каких заболеваниях нужна миелограмма?

Миелограмму проводят при подозрении или для контроля над практически любыми заболеваниями кроветворной системы.

Первичная диагностика с помощью такого метода проводится в двух случаях: когда у больного исключены все не связанные с костным мозгом болезни или когда у больного отмечаются следующие симптомы:

• сильная головная боль;
• постоянное чувство онемения в различных участках тела (парестезии);
• полная или частичная потеря чувствительности пальцев нижних или верхних конечностей;
• дезориентация, растерянность, серьезные проблемы с памятью;
• частые судороги или конвульсии;
• общее недомогание или слабость;
• рвота без признаков поражения желудочно-кишечного тракта.

При проведении анализа костного мозга оцениваются следующие параметры:

1. Клеточность костного мозга. При патологии определяется гиперклеточность, гипоклеточность или скудность костного мозга.
2. Мономорфность или, напротив, полимофность костного мозга.
3. При возможности проводится подсчет количества мегакариоцитов.
4. Определение наличия гнезд раковых клеток (метастаз из первичного источника) или гигантских клеток (Гоше, Нимана-Пика и так далее).

В целом, миелограмма может показать наличие у больного следующих заболеваний:

• лимфогранулематоз;
• раковые опухоли (в том числе метастазы из первичных источников);
• туберкулез;
• болезнь Гоше и Нимана-Пика;
• висцеральный лейшманиоз.

Также по данным миелограммы оценивается эффективность терапии при перечисленных выше заболеваниях (динамический мониторинг).

Пункция костного мозга (видео)

Какой врач занимается расшифровкой?

Расшифровкой миелограммы занимаются врачи-терапевты, неврологи, диагносты или рентгенологи. Также на консультацию с имеющейся миелограммой можно обратиться к врачу-иммунологу или гематологу.

В описательной части результата врачом проводится анализ следующих параметров:

1. Клеточность взятого костно-мозгового пунктата.
2. Клеточный состав пунктата - определяется его тип (мономорфный или полиморфный). Если тип мономорфный, то определяется какими именно клетками он представлен (бластными, лимфоидными, плазматическими и так далее). На этом этапе выявляется тотальная метаплазия.
3. Тип кроветворения (он может быть нормобластический, мегалобластический или смешанный). При подтверждении мегалобластического типа кроветворения результаты интерпретируются в процентах.
4. Значение лейко-эритробластического индекса. При определении отклонения от нормы врач должен определить те элементы, за счет которых выходит сдвиг от нормальных показателей.

Под цифровой частью бланка с расшифрованными результатами описывается заключительная часть миелограммы с выводами. Однако перед постановкой вердикта о состоянии костного мозга пациента проводится сопоставление данных с нормой и результатами анализа периферической крови.

Особенно важно узнать, не разведен ли костный мозг больного кровью, так как в разведенном периферической кровью препарате, который подвергается исследованию, невозможно точно оценить состояние функции кроветворения. В таких ситуациях обязательно проводится повторная пункция.

Нормы миелограммы

С помощью миелограммы можно оценить состояние кроветворной системы пациента по двадцати шести пунктам. Любое отклонение от нормы, даже по одному пункту из двадцати шести, является поводом для более детальной диагностики и определения причины.

В норме миелограмма (после ее расшифровки) должна быть такой:

Что такое миелограмма

Нормальная миелограмма

• Бласты - 0,1-1,1%
• Миелобласты - 0,2-1,7%
• Нейтрофилы:
  • промиелоциты - 1,0-4,1%
  • миелоциты - 7,0-12,2%
  • метамиелоциты - 8,0-15,0%
  • палочкоядерные - 12,7-23,7%
  • сегментоядерыне - 13,1-24,1%
• Все нейтрофильные элементы - 52,7-68,9%
• Индекс созревания нейтрофилов - 0,5-0,9
• Эозинофилы - 0,5-5,8%
• Базофилы - 0-0,5%
• Лимфоциты - 4,3-13,7%
• Моноциты - 0,7-3,1%
• Плазматические клетки - 0,1-1,8%
• Эритробласты - 0,2-1,1%
• Пронормоциты - 0,1-1,2%
• Нормоциты:
  • базофильные - 1,4-4,6%
  • полихроматофильные - 8,9-16,9%
  • оксифильные - 0,8-5,6%
• Все эритроцитные элементы - 14,5-26,5%
• Ретикулярные клетки - 0,1-1,6%
• Индекс созревания эритрокариоцитов - 0,7-0,9
• Лейкоэритробластическое соотношение - 2,1-4,5
• Количество миелокариоцитов - (41,6-195,0)·10 9 /л
• Количество мегакариоцитов - (0,05-0,15)·10 9 /л или (0,2-0,4% костномозговых элементов)

Миелограммой называется процентное соотношение клеточных элементов в мазках, которые готовятся из пунктата костного мозга. Биопсия костного мозга является обязательным методом диагностики в гематологии, позволяющим оценить тканевые взаимоотношения в костном мозге.

Костный мозг состоит из двух групп клеток:

1. Клетки ретикулярной системы (составляют меньшинство по численности): фибробласты, остеобласты, жировые клетки, эндотелиальные клетки.
2. Клетки кровеносной ткани костного мозга с их производными зрелыми клетками крови.

Исследования костного мозга проводятся для установления диагноза различных форм гемобластозов и анемий. При их помощи можно оценить динамику и эффективность проводимой терапии при лимфогранулематозе, туберкулезе, болезни Гоше, Нимана-Пика, метастазах опухолей, висцеральном лейшманиозе.

Материал для биопсии берется из грудины или подвздошной кости - из пунктата готовят мазки для цитологического анализа. При исследовании костного мозга определяют абсолютное содержание миелокариоцитов, мегакариоцитов, подсчитывают процентное содержание элементов костного мозга.

Причины низких миелокариоцитов:

• гипопластические процессы различной этиологии;
• воздействие ионизирующего излучения, химических, лекарственных веществ;
• миелофиброз, миелосклероз.

Причины высоких миелокариоцитов (заболевания, сопровождающиеся гиперплазией костного мозга):

• лейкозы;
• В-12-дефицитная анемия;
• гемолитическая и постгеморрагическая анемия.

Мегакариоциты и мегакариобласты не подсчитываются (проводится лишь ориентировочная их оценка относительно сдвига в направлении более молодых или зрелых форм), поскольку они встречаются в препаратах костного мозга в небольшом количестве.

Причины высоких мегакариоцитов и мегакариобластов:

• гипопластические и апластические процессы;
• лучевая болезнь;
• иммунные и аутоиммунные процессы;
• метастазы злокачественных опухолей;
• острые лейкозы;
• миеломная болезнь;
• В 12 -дефицитная анемия;
• системная красная волчанка.

Для острых и хронических лейкозов характерно увеличение количества бластных клеток.

Фолиеводефицитная и В 12 -дефицитная анемии сопровождаются наличием мегалобластов и мегалоцитов различных генераций, крупных нейтрофильных миелоцитов, метамиелоцитов, гиперсегментированных нейтрофилов.

Причины увеличения количества миелоидных элементов (зрелых и незрелых форм):

• аллергия;
• глистные инвазии;
• злокачественные новообразования;
• миелоидные лейкозы;
• инфекции.

Причины увеличения количества моноцитоидных клеток:

• моноцитарные лейкозы;
• инфекционный мононуклеоз;
• хронические инфекции;
• злокачественные опухоли.

Причины высоких атипичных мононуклеаров:

• вирусные инфекции: инфекционный мононуклеоз, аденовирус, грипп, вирусный гепатит, краснуха, корь.

Причины увеличения лимфоидных элементов (появление тени Гумпрехта):

• лимфопролиферативные заболевания: хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема, лимфосаркома.

Причиной повышения содержания плазматических клеток с появлением полиморфизма могут вызвать плазмоцитомы.

Причиной высоких эритрокариоцитов (без нарушения созревания) может стать эритремия.

Постгеморрагические и гемолитические анемии вызывают увеличение содержания эритрокариоцитов и уменьшение лейкоэритробластического соотношения.

Гипопластические процессы сопровождаются уменьшением содержания эритрокариоцитов при снижении общего количества миелокариоцитов и небольшого увеличения бластных клеток, лимфоцитов, плазмоцитов.

Очень важное значение для оценки миелограммы имеет взаимное соотношение костномозговых элементов:

• индекс созревания эритрокариоцитов характеризует состояние эритроидного ростка - это соотношение процентного содержания нормобластов (содержащих гемоглобин) к общему процентному содержанию всех нормобластов. Снижение индекса созревания эритрокариоцитов говорит о задержке гемоглобинизации, преобладании молодых базофильных форм: железодефицитные анемии, В12-дефицитные анемии, иногда гипопластические анемии.

Пунктат красного костного мозга миелограмма

Миелограмма - процентное соотношение клеточных элементов в мазках, приготовленных из пунктатов красного костного мозга. Костный мозг содержит две группы клеток: клетки ретикулярной стромы (фибробласты, остеобласты, жировые и эндотелиальные клетки), составляющие абсолютное меньшинство по численности, и клетки кроветворной ткани (паренхимы). Референтные показатели миелограммы приведены в табл..

В настоящее время биопсия красного костного мозга - обязательный метод диагностики в гематологии, так как позволяет оценивать тканевые взаимоотношения в костном мозге.

Исследование красного костного мозга проводят для подтверждения или установления диагноза различных форм гемобластозов и анемий. Миело-грамму необходимо оценивать, сопоставляя её с картиной периферической крови. Диагностическое значение имеет исследование костного мозга при поражении его лимфогранулематозом, туберкулёзом, болезнью Гоше, Нимана-Пика, метастазами опухолей, висцеральным лейшманиозом. Это исследование широко используется в динамике для оценки эффективности проводимой терапии.

Элементы красного костного мозга

Все нейтрофильные элементы

Индекс созревания нейтрофилов

Эозинофилы (всех генераций)

Все эритроидные элементы

Индекс созревания эритрокариоцитов

0,05-0,15х10 9 /л или 0,2-0,4%

Для исследования красного костного мозга производят пункцию грудины или подвздошной кости, из пунктата готовят мазки для цитологического анализа. При аспирации костного мозга всегда происходит попадание крови, тем больше, чем больше получено аспирата. Пунктат обычно оказывается разведённым периферической кровью не более чем в 2,5 раз. Признаки большей степени разведения костного мозга периферической кровью следующие.

■ Бедность пунктата клеточными элементами.

■ Резкое увеличение лейко-/эритробластического соотношения (при соотношении 20:1 и выше исследование пунктата не проводят).

■ Снижение индекса созревания нейтрофилов до 0,4-0,2.

■ Приближение относительного содержания сегментоядерных нейтро-филов и/или лимфоцитов к таковому в периферической крови.

При исследовании красного костного мозга подсчитывают процентное содержание костномозговых элементов, а также определяют абсолютное содержание миелокариоцитов и мегакариоцитов.

■ Миелокариоциты. Уменьшение содержания миелокариоцитов наблюдают при гипопластических процессах различной этиологии, воздействии на организм человека ионизирующего излучения, некоторых химических веществ и ЛС и др. Особенно резко количество ядерных элементов снижается при апластических процессах. При развитии миелофиброза, миелосклероза костномозговой пунктат скуден и количество ядерных элементов в нём также снижено. При наличии между костномозговыми элементами синцитиальной связи (в частности, при миеломной болезни) костномозговой пунктат получают с трудом, поэтому содержание ядерных элементов в пунктате может не соответствовать истинному количеству миелокариоцитов в костном мозге. Высокое содержание миелокариоцитов наблюдают при лейкозах, витамин В 12 -дефицитных анемиях, гемолитических и постгеморрагических анемиях, то есть при заболеваниях, сопровождающихся гиперплазией костного мозга.

■ Мегакариоциты и мегакариобласты выявляют в небольших количествах, они располагаются по периферии препарата, определение их процентного отношения в миелограмме не отражает истинного положения, поэтому их не подсчитывают. Обычно проводят лишь ориентировочную, субъективную оценку относительного сдвига в направлении более молодых или зрелых форм. Увеличение количества мегакариоцитов и мегакариобластов могут вызывать миелопролиферативные процессы и метастазы злокачественных новообразований в костный мозг (особенно при раке желудка). Содержание мегакариоцитов возрастает также при идиопатической аутоиммунной тромбоцитопении, лучевой болезни в период восстановления, хроническом миелолейкозе. Уменьшение количества мегакариоцитов и мегакариобластов (тромбоцито-пении) могут вызывать гипопластические и апластические процессы, в частности, при лучевой болезни, иммунные и аутоиммунные процессы, метастазы злокачественных новообразований (редко). Содержание мегакариоцитов снижается также при острых лейкозах, В 12 -дефицит-ных анемиях, миеломной болезни, СКВ.

■ Бластные клетки: увеличение их количества с появлением полиморфных уродливых форм на фоне клеточного или гиперклеточного красного костного мозга характерно для острых и хронических лейкозов.

■ Мегалобласты и мегалоциты разных генераций, крупные нейтрофиль-ные миелоциты, метамиелоциты, гиперсегментированные нейтрофилы характерны для витамин В 12 -дефицитной и фолиеводефицитной анемий.

■ Миелоидные элементы: увеличение количества их зрелых и незрелых форм (реактивный костный мозг) вызывают интоксикации, острое воспаление, гнойные инфекции, шок, острая кровопотеря, туберкулёз, злокачественные новообразования. Промиелоцитарно-миелоцитарный костный мозг с уменьшением количества зрелых гранулоцитов на фоне клеточной или гиперклеточной реакции может вызвать миелотоксичес-кие и иммунные процессы. Резкое уменьшение содержания гранулоци-тов на фоне снижения миелокариоцитов характерно для агранулоци-тоза.

■ Эозинофилия костного мозга возможна при аллергии, глистных инвазиях, злокачественных новообразованиях, острых и хронических мие-лоидных лейкозах, инфекционных заболеваниях.

■ Моноцитоидные клетки: увеличение их количества выявляют при острых и хронических моноцитарных лейкозах, инфекционном мононук-леозе, хронических инфекциях, злокачественных новообразованиях.

■ Атипичные мононуклеары: увеличение их количества на фоне уменьшения зрелых миелокариоцитов могут вызывать вирусные инфекции (инфекционный мононуклеоз, аденовирус, грипп, вирусный гепатит, краснуха, корь и др.).

■ Лимфоидные элементы: увеличение их количества, появление голоядер-ных форм (тени Гумпрехта) при повышении клеточности красного костного мозга могут вызывать лимфопролиферативные заболевания (хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрёма, лим-фосаркомы).

■ Плазматические клетки: увеличение их количества с появлением полиморфизма, двуядерных клеток, изменение окраски цитоплазмы могут вызывать плазмоцитомы (плазмобластомы, а также реактивные состояния).

■ Эритрокариоциты: увеличение их количества без нарушения созревания наблюдают при эритремии. Увеличение содержания эритрокариоцитов и уменьшение лейкоэритросоотношения могут вызывать постгеморрагические анемии и большинство гемолитических анемий. Уменьшение содержания эритрокариоцитов при снижении общего количества ми-елокариоцитов и небольшого (относительного) увеличения бластных клеток, лимфоцитов, плазмоцитов вызывают гипоапластические процессы.

■ Раковые клетки и их комплексы выявляют при метастазах злокачественных опухолей.

Для оценки миелограммы важно не столько определение количества костномозговых элементов и их процентного содержания, сколько их взаимное соотношение. Судить о составе миелограммы следует по специально рассчитанным костномозговым индексам, характеризующим эти соотношения.

■ Индекс созревания эритрокариоцитов характеризует состояние эритро-идного ростка, представляет собой отношение процентного содержания нормобластов, содержащих Hb (то есть полихроматофильных и оксифильных), к общему процентному содержанию всех нормоблас-тов. Уменьшение этого индекса отражает задержку гемоглобинизации, что наблюдают при железодефицитных и иногда при гипопластических анемиях.

■ Индекс созревания нейтрофилов характеризует состояние гранулоцитар-ного ростка. Он равен отношению процентного содержания молодых элементов зернистого ряда (промиелоцитов, миелоцитов и метамиело-цитов) к процентному содержанию зрелых гранулоцитов (палочкоядер-ных и сегментоядерных). Увеличение этого индекса при богатом клетками красном костном мозге свидетельствует о задержке созревания нейтрофилов, при бедном клетками костном мозге - о повышенном выходе зрелых клеток из костного мозга и истощении гранулоцитарно-

го резерва [Соболева Т.Н. и др., 1994]. Увеличение индекса созревания нейтрофилов наблюдают при миелолейкозах, лейкемоидных реакциях миелоидного типа, некоторых формах агранулоцитоза; его уменьшение - при задержке созревания на стадии зрелых гранулоцитов или задержке их вымывания (при гиперспленизме, некоторых инфекционных и гнойных процессах).

■ Лейкоэритробластическое соотношение представляет собой отношение суммы процентного содержания всех элементов гранулоцитарного ростка к сумме процентного содержания всех элементов эритроидного ростка костного мозга. В норме это соотношение составляет 2: 1-4: 1, то есть в нормальном костном мозге количество белых клеток в 2-4 раза превышает количество красных. Увеличение индекса при высокой клеточности красного костного мозга (более 150х10 9 /л) свидетельствует о гиперплазии лейкоцитарного ростка (хронический лейкоз); при низкой клеточности (менее 80х10 9 /л) - о редукции красного ростка (апластическая анемия) или большой примеси периферической крови. Уменьшение индекса при высокой клеточности красного костного мозга свидетельствует о гиперплазии красного ростка (гемолитическая анемия), при низкой клеточности - о преимущественной редукции гранулоцитарного ростка (агранулоцитоз). Лейкоэритробластическое соотношение уменьшается при гемолитических, железодефицитных, постгеморрагических, В 12 -дефицитных анемиях, увеличивается при лейкозах и, иногда, при угнетении эритроидного ростка у больных с гипопластической анемией.

Алгоритмы комплексной диагностики различных видов анемий представлены на Рис. 2-5.

Миелограммой называется процентное соотношение клеточных элементов в мазках , которые готовятся из пунктатов костного мозга.

Костный мозг состоит из клеток двух видов:

• клетки кроветворной ткани (паренхимы) костного мозга с их производными зрелыми клетками крови;
• клетки ретикулярной стромы , которые составляют абсолютное численное меньшинство:
  • фибробласты;
  • остеобласты;
  • жировые клетки;
  • эндотелиальные клетки.

Нормальная миелограмма взрослого человека :

• Бласты - 0,1-1,1%.
• Миелобласты - 0,2-1,7%.
• Нейтрофилы:
  • промиелоциты - 1,0-4,1%.
  • миелоциты - 7,0-12,2%.
  • метамиелоциты - 8,0-15,0%.
  • палочкоядерные - 12,8-23,7%.
  • сегментоядерные - 13,1-24,1%.
• Нейтрофильные элементы - 52,7-68,9%.
• Индекс созревания нейтрофилов - 0,5-0,9%.
• Эозинофилы всех генераций - 0,5-5,8%.
• Базофилы - 0-0,5%.
• Лимфоциты - 4,3-13,7%.
• Моноциты - 0,7-3,1%.
• Плазматические клетки - 0,1-1,8%.
• Эритробласты - 0,2-1,1%.
• Пронормоциты - 0,1-1,2%.
• Нормоциты:
  • базофильные - 1,4-4,6%.
  • полихроматофильные - 8,9-16,9%.
  • оксифильные - 0,8-5,6%.
• Эритроидные элементы - 14,5-26,5%.
• Ретикулярные клетки - 0,1-1,6%.
• Индекс созревания эритрокариоцитов - 0,7-0,9%.
• Лейктоэритробластическое соотношение - 2,1-4,5.
• Миелокариоциты в норме - 41,6..195,0·10 9 /л.
• Мегакариоциты в норме - 0,05..0,15·10 9 /л (0,2..0,4% костномозговых элементов).

В современной клинической практике биопсия костного мозга является обязательным методом гематологической диагностики, позволяя оценить тканевые взаимоотношения в костном мозге с целью подтверждения или установки диагноза разнообразных форм анемий и гемобластозов.

Оценка миелограммы должна проводиться в сопоставлении с картиной периферической крови.

Биопсия костного мозга осуществляется путем пункции грудины или подвздошной кости, после чего из взятого пунктата костного мозга готовятся мазки для цитологического исследования. Во время аспирации костного мозга насасывание крови тем больше, чем больше получено аспирата. Как правило разведение пунктата периферической кровью не превышает 2,5 раза. Признаками большой степени разведения костного мозга периферической кровью являются:

• Бедность пунктата клеточными элементами;
• Отсутствие мегакариоцитов;
• При лейкоэритробластическом соотношении выше 20:1 исследование пунктата не производится;
• Снижение индекса созревания нейтрофилов до 0,4..0.2;
• Приближение процентного содержания сегментоядерных нейтрофилов (лимфоцитов) к их числу в периферической крови.

Клинические исследования костного мозга включают определение абсолютного содержание миелокариоцитов, мегакариоцитов, подсчет процентного содержания элементов костного мозга.

Миелокариоциты:

Причины низкого содержания миелокариоцитов:

• гипопластические процессы разнообразной этиологии;
• воздействие ионизирующего облучения;
• воздействие химических и лекарственных препаратов.

Получаемый костномозговой пунктат особенно скуден при развитии миелофиброза, миелосклероза. Пунктат получают с трудом при наличии между костномозговыми элементами синцитиальной связи, поэтому содержание ядерных элементов в пунктате может не отвечать истинному содержанию миелокариоцитов в костном мозге.

Причины высокого содержания миелокариоцитов:

• лейкозы;
• В 12 -дефицитная анемия;
• гемолитическая анемия;
• постгеморрагическая анемия;
• другие состояния, сопровождающиеся гиперплазией костного мозга.

Мегакариоциты и мегакариобласты в пунктате костного мозга не подсчитываются, поскольку встречаются они в незначительных количествах и располагаются по периферии препарата. Как правило, проводится ориентировочная оценка этих элементов относительно их сдвига в направлении более молодых или зрелых форм.

Причины низкого содержания мегакариоцитов и мегакариобластов (тромбоцитопения):

• лучевая болезнь;
• аутоиммунные процессы;
• в редких случаях раковые метастазы;
• острые лейкозы;
• миеломная болезнь;
• системная красная волчанка;
• В 12 -дефицитная анемия.

Причины высокого содержания мегакариоцитов и мегакариобластов:

• миелопрофелиративные процессы;
• раковые метастазы в костный мозг (особенно рак желудка);
• идиопатическая аутоиммунная тромбоцитопения;
• лучевая болезнь в период выздоровления;
• хронический миелолейкоз.

Другие элементы костного мозга:

Причины высокого содержания бластных клеток: с появлением уродливых форм на фоне клеточного (гиперклеточного) костного мозга наблюдается при остром и хроническом лейкозе.

Присутствие мегалобластов и мегалоцитов различных генераций характерно для фолиеводефицитной анемии и В 12 -дефицитной анемии.

Причины высокого содержания миелоидных элементов (реактивный костный мозг): интоксикация, гнойная инфекция, острый воспалительный процесс, гнойная инфекция, шок, острая кровопотеря, туберкулез, рак.

Причины эозинофилии костного мозга: аллергия, глистная инвазия, рак, миелоидный лейкоз, инфекция.

Причины высокого содержания моноцитоидных клеток: хронический моноцитарный лейкоз, инфекционный мононуклеоз, хроническая инфекция, рак.

Причины высокого содержания атипичных мононуклеаров на фоне снижения зрелых миелокариоцитов: инфекционный мононуклеоз, аденовирус, грипп, вирусный гепатит, краснуха, корь и проч.

Причины высокого содержания плазматических клеток с полиморфизмом, появлением двухядерных клеток, изменением окраски цитоплазмы вызывают плазмоцитозы.

Причины высокого содержания лимфоидных элементов: хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема, лимфосаркома.

Причины высокого содержания эритрокариоцитов без нарушения созревания наблюдается при эритремии.

Причины низкого содержания эритрокариоцитов при снижении общего миелокариоцитов и незначительного увеличения бластных клеток, лимфоцитов, плазмоцитов происходит при гипоапластических процессах.

Индекс созревания эритрокариоцитов отражает состояние эритроидного ростка кроветворения - отношение процента нормобластов, содержащих гемоглобин, к общему проценту всех нормобластов. Снижение индекса созревания эритрокариоцитов говорит о задержке гемоглобинизации с преобладанием молодых базофильных форм, что может наблюдаться при железодефицитной анемии, В 12 -дефицитной анемии, иногда при гипопластической анемии.

Индекс созревания нейтрофилов отражает состояние гранулоцитарного ростка - отношение процента промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов (молодые элементы зернистого ряда) к проценту палочкоядерных и сегментоядерных (зрелые гранулоциты). Увеличение индекса созревания нейтрофилов говорит о задержке их созревания при богатом костном мозге, при бедном - о повышенном выходе зрелых клеток из костного мозга и истощении гранулоцитарного резерва.

Увеличение индекса созревания нейтрофилов сопровождает следующие болезни и состояния:

• миелолейкоз;
• лейкемоидные реакции миелоидного типа;
• некоторые формы агранулоцитоза.

Снижение индекса созревания нейтрофилов сопровождает следующие болезни и состояния:

• задержка созревания на стадии зрелых гранулоцитов;
• задержка вымывания зрелых гранулоцитов;
• гиперспленизм;
• инфекционные и гнойные процессы.

Лейкоэритробластическое соотношение - отношение суммы процентного содержания всех элементов гранулоцитарного ростка костного мозга к сумме процентного содержания всех элементов эритроидного ростка. В норме количество белых клеток в 2-4 раза превышает количество красных (лейкоэритробластическое соотношение = 2..4).

Повышение лейкоэритробластического индекса при богатом костном мозге (более 150·10 9 /л) говорит о гиперплазии лейкоцитарного ростка, что наблюдается при хроническом лейкозе; при бедном костном мозге (менее 80·10 9 /л) - о редукции крастного ростка при апластической анемии или большой примеси периферической крови.

Снижение лейкоэритробластического индекса при богатом костном мозге (более 150·10 9 /л) говорит о гиперплазии красного ростка, что наблюдается при гемолитической анемии; при бедном костном мозге (менее 80·10 9 /л) - о преимущественной редукции гранулоцитарного ростка при агранулоцитозе.

Причины снижения лейкоэритробластического индекса:

• гемолитическая анемия;
• железодефицитная анемия;
• постгеморрагическая анемия;
• В 12 -дефицитная анемия.

Причины повышения лейкоэритробластического индекса:

• лейкозы;
• гипопластическая анемия с угнетением эритроидного ростка.

ВНИМАНИЕ! Приведенная на данном сайте информация носит справочный характер. Ставить диагноз и назначать лечение может только врач-специалист в конкретной области.

Капелька костного мозга аккуратно распределяется по стеклышку, окрашивается специальными красками и отправляется в лабораторию. Как правило, микроскопический анализ и написание заключения занимает 1-2 дня. Этот метод относится к одному из самых технически простых, однако специалистов-цитологов, способных правильно оценить то, что видно под микроскопом, в городе очень мало.

Цитогенетическое исследование

Цитогенетическое исследование выявляет болезнь на уровне хромосом.

В школе на уроках биологии мы изучали, что вся информация о человеке зашифрована природой в его генах. Эти гены собраны в особые цепочки, которые спрятаны в ядре клетки. Цепочки генов называются «хромосомами». Цитогенетический анализ хромосом можно провести в момент деления клетки. Анализ возможен только у активно делящихся клеток – стволовых и опухолевых. При некоторых болезнях возникают типичные поломки хромосом, которые можно увидеть в микроскоп, и обнаружение их имеет ключевое значение для диагноза, лечения и предсказания результатов лечения. Для анализа берут около двух миллилитров костного мозга. Цитогенетическое исследование – это очень сложное, трудоемкое дело, которое требует дорогого оборудования, дорогих специальных химических и биологических веществ (реактивов), труда высококвалифицированных лаборантов и врача-цитогенетика. Выполнение такого исследования возможно только в некоторых специализированных больницах и научных центрах. Анализ и написание заключения занимает около 3-4 дней.

Молекулярно-генетические методы исследования (ПЦР и FISH)

Как уже говорилось, в организме человека, как и во всяком живом существе, вся информация зашифрована в генах. У всех людей есть похожие гены (например, те, которые указывают, что у нас одна голова и четыре конечности) и есть непохожие, уникальные (например, те, которые указывают на цвет глаз, оттенок кожи, голос). Для некоторых болезней найдены типичные изменения (мутации) генов, которые вызывают, «запускают» болезнь, и типичные сопровождающие болезнь изменения генов. Чтобы их найти и назначить нужное лечение требуется один-два миллилитра костного мозга больного человека. В некоторых случаях достаточно и крови.

Ученые создали специальные реактивы – белки-ферменты, которые сами находят в исследуемой жидкости нужный ген и делают множество его копий, которые легко обнаружить. Этот метод называется полимеразная цепная реакция (ПЦР). С помощью ПЦР можно обнаружить любой ген – и опухолевый и инфекционный, даже если в организме больного организма опухолевые клетки присутствует в ничтожно малых количествах. Метод очень точен, прост в использовании, но тоже требует чрезвычайно дорогостоящего оснащения (оборудования, реактивов) и труда специалистов. Ответ выдается через 1-2 дня после постановки анализа.

Некоторые гены очень тяжело выявить полимеразной цепной реакцией, тогда на помощь приходит FISH-метод. При FISH-методе используют уже сделанные на заводе светящиеся крупные молекулы настроенные на те гены, которые необходимо обнаружить. Эти молекулы смешивают с кровью пациента, а потом врач лабораторной диагностики по характеру свечения определяет результат. Метод очень точен, однако имеет свои сложности в применении и требует чрезвычайно дорогостоящего оснащения (оборудования, реактивов) и труда высококлассных специалистов. Ответ выдается через 1-2 дня после постановки анализа.

Проточная цитометрия

Чтобы лучше понять этот метод, сравним клетку с плодом киви. Поверхность клетки очень похожа на волосистую кожицу этого фрукта. Волоски клетки – это молекулы-рецепторы, которыми клетки «переговариваются» между собой. По набору этих молекул-волосков можно из многих клеток точно выделять похожие, подобно тому, как по форме одежды можно определить род занятий человека. Опухоль – это множество абсолютно одинаковых клеток, с одним и тем же набором волосков-рецепторов, похожих друг на друга, как солдаты вражеской армии своими мундирами. Используя специальные краски, можно выделить группу одинаковых клеток и с точностью сказать, какая это опухоль, а значит, правильно выбрать лечение и предвидеть его результат.

Как же делается проточная цитометрия? Представим, что можно аккуратно кисточкой покрасить каждый волосок плода киви в свой цвет. Задача фантастически сложная. Тем не менее, с этой задачей справляются врачи-цитометристы, аппараты которых могут в автоматическом режиме за несколько минут покрасить и оценить десятки поверхностных молекул на сотнях тысяч клеток, найти и обозначить больные клетки. При этом метод позволяет исследовать любые клетки в любой жидкости: кровь, костный мозг, плевральную жидкость и т.д. Проточная цитометрия незаменима в диагностике лейкозов и многих других болезней крови, когда необходимо быстро и точно поставить диагноз.

Проточная цитометрия –это очень сложное дело, которое требует дорогого оснащения, труда очень квалифицированного специалиста. Выполняют этот анализ только в некоторых больницах. Несомненный плюс данной методики в том, что можно исследовать любой жидкий материал, что она быстрая и высочайше точная. Анализ и написание заключения занимает 1-2 дня, но сложные случаи могут потребовать больше времени.

Гистологическое исследование

При гистологическом исследовании врач-патологоанатом изучает материал на клеточном уровне. Для этого взятый при биопсии кусочек органа или ткани специальным образом обрабатывают, делают тончайшие срезы и смотрят под микроскопом. При многих заболеваниях имеются типичные изменения в тех или иных органах, поэтому иногда достаточно только гистологического анализа, чтобы точно поставить диагноз. Если же врач обнаруживает изменения, похожие на опухолевые, то для более точного диагноза необходимо дополнительное проведение иммуногистохимического исследования .

С помощью гистологического исследования костного мозга можно ответить на многие вопросы. Например, при необъяснимом уменьшении количества каких-то клеток крови (тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов) это единственный метод, который позволяет с вероятностью 100% исключить поражение костного мозга лимфомой или другим опухолевым процессом. Этот метод позволяет выяснить, правильно ли происходит кроветворение или есть в нем какие-либо нарушения. Гистологическое исследование незаменимо для выявления поражения костного мозга, например, метастазами, болезнями крови, инфекцией. В связи с длительной лабораторной обработкой материала для анализа время до выдачи результата составляет не менее двух недель.

Иммуногистохимическое исследование

Суть данного метода в целом близка методу проточной цитометрии . С помощью специальных красок и приборов окрашиваются молекулы на поверхности клеток, и врач-патологоанатом изучает результат. Различия состоят в том, что в данной ситуации исследуют не жидкую часть, а твердые кусочки тканей и органов, взятые при биопсии. Этот метод тоже высокотехнологичен, дорогостоящ и требует работы специалиста высокого класса. Немногие лечебные центры способны качественно выполнять данное исследование.

Клеточный состав костного мозга (миелограмма) и периферической крови в норме. Клеточный состав костного мозга оценивается по результатам исследования пунктата грудины или подвздошной кости, полученного с помощью иглы И. А. Кассирского. В костномозговом пунктате клеточные элементы представлены кроветворными и некроветворными клетками, клетками ретикулярной стромы и паренхимы. На долю представителей стромальных клеток (фибробласты, остеобласты, жировые и эндотелиальные клетки) приходится не более 2%. Общее количество клеток паренхимы костного мозга составляет 98-99%, причем в их число входят как морфологически нераспознаваемые родоначальные элементы, так и морфологически распознаваемые, начиная с бластных (миелобластов, эритробластов и др.) и кончая зрелыми клетками. Все ростки кроветворения начинаются с бластных элементов, продолжаются промежуточными формами созревания и заканчиваются зрелыми клетками; при этом количество бластных элементов каждого ростка варьирует в пределах от 0,1 до 1,1-1,7%. Темп созревания костномозговых элементов отражает соотношение созревающих и зрелых клеток.

При оценке миелограммы определяют индекс созревания нейтрофилов и эритробластов. При расчете индекса созревания нейтрофилов сумму «промиелоциты + миелоциты + метамиелоциты» делят на сумму «палочкоядерные + + сегментоядерные нейтрофилы»; в норме он равен 0,6-0,8. Индекс созревания эритробластов определяют путем деления суммы «полихроматофильные + + оксифильные нормоциты» на сумму «эритробласты + пронормоциты + нормоциты (базофильные + полихроматофильные + оксифильные»); в норме он равен 0,8-0,9. Дополнительно определяют соотношение суммы клеток белого ростка к сумме клеток красного ростка, которое в норме равно 4-3:1. В миелограмме определяют также абсолютное количество различных клеток - миелокариоцитов (клеток, содержащих ядро), в сумме оно варьирует от 41,6 до 195 в 1 мкл (в тысячах) и мегакариоцитов - в норме 50-150 в 1 мкл. Процентное соотношение различных клеточных элементов в миелограмме составляет в норме: лимфоцитов - 4,3-13,7%, моноцитов - 0,7-3,1%, плазматических клеток - 0,1-1,8%.

Важно отметить, что родоначальные клетки всех ростков кроветворения (бласты), как правило, имеют сходные морфологические черты: крупное ядро с ядрышками, которое окружено узким ободком цитоплазмы. Вместе с тем имеются и отличия, которые позволяют отнести бласты к определенному ростку. Так, например, все виды миелобластов (нейтрофильные, базофильные, эозинофильные) содержат в цитоплазме зернистость, которая в нейтрофильных - мелкая и в небольшом количестве, в базофильных - крупная и почти черного цвета, в эозинофильных - коричневатого цвета. Эритробласт отличается ярко-базофильной цитоплазмой без зоны просветления вокруг ядра, отсутствием зернистости в цитоплазме; мегакариобласт - более грубой структурой ядра, ярко-базофильной отростчатой цитоплазмой без признаков зернистости; монобласт - бобовидной формой ядра с нежной сетчатой структурой, нежно-голубой цитоплазмой; лимфобласты обеих популяций (Т и В) - округлым или овальным ядром с 1-2 ядрышками, нежно-базофильной цитоплазмой с перинуклеарной зоной просветления, причем Т-лимфобласты содержат в цитоплазме небольшое количество азурофильных зерен. Для более точной идентификации бластов проводят цитохимические и иммунофенотипические исследования.

В созревающих клетках структура ядра более грубая, ядрышки отсутствуют или присутствуют их остатки, размеры ядра меньше, чем у родоначальной клетки, площадь цитоплазмы увеличена. В гранулоцитарном ростке изменяется форма ядра, которая из круглой сначала становится бобовидной, из бобовидной - палочковидной, из палочковидной - сегментированной. Зернистость в цитоплазме различается по цвету: в эозинофилах она оранжевая, в базофилах - черная, в нейтрофилах - розово-фиолетовая.

В гранулоцитарном ростке различают следующие стадии созревания: миелобласт, промиелоцит, миелоцит, метамиелоцит, палочкоядерный, наконец - сегментоядерный нейтрофил, базофил, эозинофил.

В лимфоидном ростке вслед за лимфобластом идет стадия пролимфоцита, затем лимфоцита. Если у пролимфоцита ядро округлой формы, хроматин расположен неравномерно, ядрышек, как правило, нет (иногда видны их остатки), цитоплазма обильная, то у лимфоцита имеется грубоглыбчатая структура ядра без ядрышек, а цитоплазма может быть узкой или обильной. В-лимфоциты дают ветвь, предсташтенную плазматическими клетками, среди которых различают: плазмобласт, ядро которого имеет все основные свойства молодых клеток, а цитоплазма окрашена интенсивно базофильно и содержит перинуклеарную зону и эксцентрично расположенное ядро; проплазмоцит, который отличается от плазмобласта более грубой структурой ядра без ядрышка или с их остатками; зрелый плазмоцит с пикнотическим ядром без ядрышек, хроматин в нем расположен колесовидно; вокруг эксцентрично расположенного ядра - выраженная перинуклеарная зона, цитоплазма базофильная.

В моноцитарном ростке после монобласта появляется промоноцит, ядро которого теряет ядрышки, становится грубосетчатым, а цитоплазма - более обильной, чем у монобласта, в ней появляется мелкая азурофильная зернистость.

В тромбоцитарном ростке после мегакариобласта следует промегакариоцит, затем - мегакариоцит. По сравнению с мегакариобластом размер промегака-риоцита больше, ядро более грубой структуры, не содержит ядрышек. Самыми большими по размерам клетками костного мозга являются мегакариоциты, имеющие полиморфные ядра и обильную цитоплазму с отшнуровкой тромбоцитов.

Эритроидный росток представлен эритробластами, пронормоцитами и нормоцитами последовательных стадий созревания. Пронормоцит, подобно эритробласту, сохраняет округлое ядро четких очертаний и резко базофильную цитоплазму, но в ядре отсутствуют ядрышки, его структура более груба, а в цитоплазме выявляется перинуклеарная зона. Нормоциты (базофильный, полихроматофильный, оксифильный) отличаются цветом цитоплазмы: интенсивно синим - у базофильного, серовато-синим - у полихроматофильного и розовым - у оксифильного нормоцита. По мере созревания нормоциты накапливают гемоглобин; при полном насыщении цитоплазма клетки становится розовой. Ядро, имеющее у всех нормоцитов грубую радиарную структуру, на стадии оксифильного нормоцита исчезает путем лизиса, кариорексиса или энуклеации (выталкивания). Ранней стадией зрелого эритроцита является ретикулоцит, который морфологически отличается от него наличием сеточки, выявляемой специальным окрашиванием. На стадии ретикулоцита эритроцит задерживается после выхода в периферическую кровь на 2-4 дня. Весь цикл развития от эритробласта до эритроцита занимает примерно 100 ч.

Таким образом, костномозговая пункция позволяет определить цитологический состав кроветворных клеток.

Клеточный состав костного мозга в норме, %

Для диагностики гипопластических состояний, выявления лейкозных инфильтратов и раковых метастазов, а также миелодиспластического синдрома и некоторых видов костной патологии используют трепанобиопсию подвздошной кости, которую проводят с помощью специального троакара. Она позволяет более точно установить тканевые соотношения «паренхима/жир/костная ткань», которые в норме составляют 1:0,75:0,45. В патологических условиях эти соотношения изменяются, иным становится клеточный состав паренхимы и костной ткани.

8.Лейкоцитоз - состояние, характеризующееся увеличением числа лейкоцитов в единице объёма крови выше нормы (более 9*10 9 /л для взрослого человека, у детей, до 7 лет > 32*10 9 /л, у детей старше 7 > 11*10 9 /л).

По происхождению различают физиологические и патологические лейкоцитозы.

Физиологический лейкоцитоз не является признаком патологии, он сопровождает определенные физиологические процессы и состояния у здоровых лиц. К физиологическим лейкоцитозам относят пищеварительный (развивается через 2-3 часа после приема пищи), миогенный (после интенсивных физических нагрузок), лейкоцитоз новорожденных (в течение первых двух дней жизни и после продолжительного плача у грудных детей), предменструальный лейкоцитоз, лейкоцитоз у беременных, эмоциональный или стрессовый лейкоцитоз, после проведения физиотерапевтических процедур и рентгенологического обследования. Физиологический лейкоцитоз, как правило, не сопровождаются качественными изменениями лейкоцитов.

Патологический лейкоцитоз является гематологическим симптомом самых разных заболеваний, патологических процессов и патологических состояний. При патологическом лейкоцитозе нередко выявляются качественные изменения лейкоцитов (регенеративные и дегенеративные) с изменением их функциональных свойств: фагоцитарных, ферментативных, иммунных.

По механизму возникновения различают истинный (продукционный, реактивный), перераспределительный и гемоконцентрационный лейкоцитозы.

Истинный лейкоцитоз связан с абсолютным увеличением содержания лейкоцитов (всех или отдельных форм) в единице объема периферической крови вследствие повышенной продукции их органами кроветворения. Причины этого - раздражение костного мозга и органов лимфоцитопоэза микробными токсинами, продуктами распада тканей и лейкоцитов, интерлейкинами, колониестимулирующими факторами, гипоксией, преобладания тонуса симпатической нервной системы, гиперсекреции адренокортикотропного гормона, соматотропного гормона, эстрогенов и глюкокортикоидов.

Перераспределительный лейкоцитоз связан с изменением соотношения пристеночного и циркулирующего пулов лейкоцитов крови в пользу циркулирующего (в норме 1:1), при этом абсолютного увеличения количества лейкоцитов в организме не происходит, их количество возрастает лишь в единице объема крови за счет перемещения, а раздражение органов кроветворения минимальное. Причины перераспределения лейкоцитов - физическая нагрузка, выброс катехоламинов, появление в кровотоке факторов хемотаксиса из небольшого очага поврежденных тканей, которые «заставляют» лейкоциты переместиться от стенок посткапилляров в общий кровоток.

Гемоконцентрационный лейкоцитоз связан с уменьшением содержания воды в кровеносном русле, что приводит к сгущению крови (увеличению гематокритного числа). Абсолютного увеличения числа лейкоцитов в организме не происходит, возрастает лишь их содержание в единице объема крови. Фактически прежнее количество лейкоцитов распределяется в уменьшенном объеме крови. Характерным признаком такого лейкоцитоза является увеличение содержания в единице объема крови не только лейкоцитов, но и эритроцитов, гемоглобина, а также повышение вязкости крови и ухудшение ее реологических свойств. Причиной развития гемоконцентрационного лейкоцитоза является обезвоживание организма вследствие недостаточного поступления воды, либо усиленной ее потери (при голодании, обильном потоотделении, ожогах, диарее, рвоте, увеличенном диурезе).

Патологический лейкоцитоз может развиваться по одному, двум или трем механизмам одновременно.

Наряду с увеличением общего количества лейкоцитов, возможно увеличение содержания отдельных видов лейкоцитов, в связи, с чем по преимущественному увеличению определенного вида лейкоцитов различают нейтрофильный лейкоцитоз (нейтрофилия), эозинофильный лейкоцитоз (эозинофилия), базофильный лейкоцитоз (базофилия), моноцитарный лейкоцитоз (моноцитоз) и лимфоцитарный лейкоцитоз (лимфоцитоз).

Каждое из нарушений может быть как абсолютным, так и относительным. При абсолютном снижении количества определенного вида лейкоцитов в анализе крови регистрируется уменьшение их процентного содержания на фоне нормального или сниженного общего количества лейкоцитов. При относительном снижении количества лейкоцитов определенного вида снижение их процентного содержания регистрируется на фоне повышенного общего количества лейкоцитов, то есть их доля от общего числа лейкоцитов в единице объема крови уменьшается относительно, вследствие абсолютного увеличения содержания лейкоцитов другого вида. Деление лейкоцитозов на абсолютные или относительные относится только к отдельным видам лейкоцитозов (нейтрофильному, лимфоцитозу, моноцитозу и др.) и определяется по соотношению общего количества лейкоцитов и отдельных форм.

Нейтрофильный лейкоцитоз – увеличение количества нейтрофилов в единице объема крови свыше 65%.

При этом отмечается увеличение абсолютного количества лейкоцитов в сосудистом русле (абсолютный, или истинный, нейтрофильный лейкоцитоз). При ряде состояний, несмотря на повышение количества нейтрофилов в 1 мкл крови, их абсолютное содержание в сосудистом русле неизменно. Такой относительный нейтрофильный лейкоцитоз обусловлен перераспределением лейкоцитов в сосудистом русле с переходом значительного их количества из пристеночного (маргинального) пула в циркулирующий пул. Исключительно редко лейкоцитоз может быть связан с замедлением скорости выведения лейкоцитов из сосудистого русла. При раде состояний лейкоцитоз обусловлен сочетанием нескольких патогенетических механизмов.

Различают физиологический и патологический нейтрофильный лейкоцитоз.

Физиологический нейтрофильный лейкоцитоз отмечается при многих состояниях: эмоциональном или физическом напряжении (эмоциогенный и миогенный лейкоцитоз), переходе человека из горизонтального положения в вертикальное (ортостатический лейкоцитоз), приеме пищи (алиментарный лейкоцитоз). Решающее значение в возникновении физиологического лейкоцитоза принадлежит перераспределению лейкоцитов в сосудистом русле (перераспределительный лейкоцитоз). Однако при значительном и длительном мышечном напряжении возможен ускоренный выход нейтрофилов из костного мозга в кровь. Перераспределительный лейкоцитоз может быть вызван введением некоторых лекарственных препаратов, например постадреналиновый лейкоцитоз. Отличительная особенность перераспределительного лейкоцитоза - его кратковременность, нормальное соотношение в лейкоцитарной формуле палочкоядерных, сегментоядерных нейтрофилов и других гранулоцитов, а также отсутствие токсической зернистости. К физиологическому относится лейкоцитоз, отмечаемый нередко во второй половине беременности (лейкоцитоз беременных). Он развивается как за счет действия перереспределительных механизмов, так и в результате увеличения продукции нейтрофилов.

Патологический нейтрофильный лейкоцитоз наблюдается при многих инфекционных и неинфекционных воспалительных процессах (инфекционный лейкоцитоз), при интоксикациях (токсический лейкоцитоз.), при тяжелой гипоксии, после обильных кровотечений, при остром гемолизе, у больных со злокачественными новообразованиями. В значительной степени этот лейкоцитоз обусловлен увеличением продукции нейтрофилов и ускорением их поступления в кровь, а при бактериальной инфекции в ранние сроки (первые сутки) исключительно ускорением выхода нейтрофилов из костномозгового гранулоцитарного резерва и лишь в последующем поддерживается за счет увеличения продукции нейтрофилов. При бактериальной природе воспаления решающее значение в возникновении нейтрофильного лейкоцитоза принадлежит эндотоксинам, с одной стороны, обеспечивающим выход нейтрофилов из костномозгового депо, а с другой - влияющим на гранулоцитопоэз опосредованно через усиление выработки гуморальных стимуляторов (например, Л-индуцирующего фактора). Лейкоцитоз вызывают также продукты распада тканей (так называемые некротоксины) и ацидоз. У больных, находящихся в агональном состоянии, в крови могут появиться эритро- и нормобласты (агональный лейкоцитоз).

Развитие истинного нейтрофильного лейкоцитоза обусловлено ускорением дифференциации предшественников гранулоцитопоэза, ускорением созревания и выхода гранулоцитов из костного мозга в кровь.

Характер нейтрофильного лейкоцитоза может быть установлен на основании клинико-лабораторного исследования. При этом решающее значение имеет анализ факторов, вызвавших лейкоцитоз (истинный или перераспределительный). Истинный нейтрофильный лейкоцитоз сопровождается сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, сочетающимся с морфологическими и функциональными изменениями нейтрофилов. В миелограмме выявляется увеличение процента нейтрофильных элементов. При перераспределительном лейкоцитозе лейкоцитарная формула и миелограмма обычно не изменены, функциональные свойства нейтрофилов не нарушены. Исследование количества лейкоцитов в динамике помогает оценить течение патологического процесса, прогнозировать возможные осложнения и исход заболевания, выбрать наиболее адекватную терапию.

Эозинофильный лейкоцитоз – увеличение содержания эозинофилов в лейкоцитарной формуле свыше 5% от общего количества лейкоцитов.

Частой причиной эозинофильного лейкоцитоза являются аллергические реакции немедленного типа, в частности на лекарственные препараты и вакцины. Он нередко наблюдается при отеке Квинке, бронхиальной астме, гельминтозах, кожных аллергических болезнях, узелковом периартериите, при некоторых инфекционных болезнях (например, скарлатине), миелолейкозе, лимфогранулематозе, прием некоторых лекарств (антибиотиков, цитостатиков, нестероидных противовоспалительных препаратов);

Начало периода выздоровления сопровождается для многих инфекций нарастанием количества эозинофилов («заря выздоровления»).

Эозинофильный лейкоцитоз - один из ранних признаков синдрома Леффлера. В ряде случаев причину этого лейкоцитоза установить не удается (эссенциальный, или идиопатический, эозинофильный лейкоцитоз). При аллергических реакциях эозинофильный лейкоцитоз объясняют способностью гистамина и других биологически активных веществ, выделяющихся при этих реакциях, стимулировать выход эозинофилов из костного мозга в кровь. Т-лимфоциты под влиянием антигенов выделяют факторы, активизирующие эозинофилоцитопоэз, в т. ч. и созревание клеток-предшественников в направлении эозинофилоцитопоэза, поэтому при Т-клеточных опухолях может наблюдаться высокая эозинофилия в крови. При миелопролиферативных заболеваниях нарастание количества эозинофилов в крови обусловлено увеличением продукции эозинофилов. При наличии эозинофильного лейкоцитоза необходимо уточнить его причины. При медикаментозном эозинофильном лейкоцитозе следует прекратить прием лекарственного препарата, вызвавшего его, поскольку лейкоцитоз нередко предшествует развитию тяжелых аллергических реакций.

Базофильный лейкоцитоз – увеличение содержания в крови базофилов более 1% от общего числа лейкоцитов. Увеличение количества базофилов в крови может наблюдаться при инфекционных заболеваниях (ветряная оспа, грипп, цитомегаловирусная инфекция, туберкулез), воспалительных процессаъ (язвенный колит, ревматоидный артрит), болезнях системы крови (хронический миелолейкоз, эритремия, гемофилия, железодефицитная анемия), опухоли молочной железы и легких, аллергических заболеваниях преимущественно немедленного типа, при беременности.

Лимфоцитарный лейкоцитоз (лимфоцитоз) встречается при некоторых острых (коклюш, вирусный гепатит) и хронических инфекциях (туберкулез, сифилис, бруцеллез), при инфекционном мононуклеозе. Стойкий лимфоцитарный лейкоцитоз является характерным признаком хронического лимфолейкоза. Инфекционный лимфоцитоз протекает с выраженным увеличением количества лимфоцитов в крови, его механизмы окончательно не выяснены. При лимфоцитарном лейкоцитозе повышается абсолютное количество лимфоцитов в крови (абсолютный лимфоцитоз), что обусловлено увеличением поступления в кровь лимфоцитов из органов лимфоцитопоэза.

Абсолютный лимфоцитоз может быть обусловлен и перераспределением лимфоцитов в сосудистом русле. Так, при физическом и эмоциональном напряжении повышение количества лимфоцитов в крови связано с их переходом из маргинального в циркулирующий пул. Нередко трактуют как лимфоцитоз состояния, протекающие с нейтропенией. Однако абсолютное содержание лимфоцитов в крови при этом не увеличено, но наличие нейтропении приводит к увеличению процента лимфоцитов в лейкоцитарной формуле.

Моноцитарный лейкоцитоз (моноцитоз) – увеличение содержания моноцитов в лейкоцитарной формуле более 8%. Встречается редко. Наблюдается при бактериальных инфекциях (например, при туберкулезе, бруцеллезе, подостром септическом эндокардите), а также при заболеваниях, вызванных риккетсиями и простейшими (при малярии, сыпном тифе, лейшманиозе), при злокачественных новообразованиях (раке яичников, молочной железы), саркоидозе, диффузных заболеваниях соединительной ткани. Абсолютное количество моноцитов в крови увеличено у больных инфекционным мононуклеозом, а также у лиц с агранулоцитозом в фазе начавшегося выздоровления; стабильное повышение содержания в крови моноцитов характерно для хронических миеломоноцитарного и моноцитарного лейкозов. Прогностическое значение имеет повышение количества моноцитов при агранулоцитозе (указывает на начало регенерации кроветворения) и при миеломонобластном остром лейкозе.

Методы лечения лейкоцитоза зависят от болезни, послужившей причиной его возникновения.

Как правило, назначают антибиотики, которые предотвращают и лечат инфекцию, вызвавшую заболевание. Иногда такую меру предосторожности применяют для предупреждения развития сепсиса.

Для уменьшения или снятия воспаления используют стероидные препараты, уменьшающие число лейкоцитов в крови.

Антациды снижают объем и уровень кислоты в моче, что предотвращает разрушение тканей организма, вследствие которых иногда и возникает лейкоцитоз.

В некоторых случаях выполняют лейкоферез – извлечение лейкоцитов из крови, после чего кровь переливают пациенту обратно или сохраняют для лечения других людей.

Самое эффективное и быстрое лечение лейкоцитоза возможно на самой ранней стадии развития патологии, поэтому обязательно периодически нужно сдавать кровь на анализ.

Лейкопения – пониженное содержание в периферической крови (менее 4,0*10 9 /л). Лейкопения может быть абсолютной и относительной (перераспределительной). При преимущественном снижении отдельных форм лейкоцитов выделяют нейтропению, эозинопению, лимфоцитопению, моноцитопению.

Нейтропения . Причинами возникновения нейтропении могут быть действие инфекционных факторов (вирусы гриппа, кори, брюшнотифозный токсин, риккетсии сыпного тифа), физических факторов (ионизирующее излучение), лекарственных препаратов (сульфаниламиды, барбитураты, цитостатики), бензола, дефицит витамина В12, фолиевой кислоты, анафилактический шок, гиперспленизм, а также генетический дефект пролиферации и дифференцировки нейтрофильных гранулоцитов (наследследственная нейтропения).

Эозинопения . Наблюдается при повышении продукции кортико-стероидов (стресс, болезнь Иценко-Кушинга), введении кортико-тропина и кортизона, острых инфекционных заболеваниях.

Лимфопения. Развивается при наследственных и приобретенных иммунодефицитных состояниях, стрессах. Лимфопения характерна для лучевой болезни, милиарного туберкулеза, микседемы.

Моноцитопения . Отмечается при всех тех синдромах и заболеваниях, при которых имеет место депрессия миелоидного ростка костномозгового кроветворения (например, при лучевой болезни, тяжелых септических состояниях, агранулоцитозе).

В основе развития лейкопении лежат следующие механизмы: 1) уменьшение продукции лейкоцитов в гемопоэтической ткани; 2) нарушение выхода зрелых лейкоцитов из костного мозга в кровь; 3) разрушение лейкоцитов в кроветворных органах и крови; 4) перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле; 5) повышенное выделение лейкоцитов из организма.

Замедление выхода гранулоцитов из костного мозга в кровь наблюдается при синдроме «ленивых лейкоцитов» вследствие резкого понижения их двигательной активности, обусловленного дефектом клеточной мембраны.

Разрушение лейкоцитов в крови может быть связано с действием тех же патогенных факторов, которые вызывают лизис клеток лейкопоэтического ряда в кроветворных органах, а также с изменением физико-химических свойств и проницаемости мембран самих лейкоцитов как следствие неэффективного лейкопоэза, что и приводит к повышенному лизису лейкоцитов, в том числе в макрофагах селезенки.

Перераспределительный механизм лейкопении заключается в том, что изменяется соотношение между циркулирующим и пристеночным пулом лейкоцитов, что бывает при гемотрансфузионном шоке, воспалительных заболеваниях и др.

В редких случаях лейкопения может быть вызвана повышенным выделением лейкоцитов из организма (при гнойном эндометрите, холецистоангиохолите).

Главным следствием лейкопении является ослабление реактивности организма, вызванное понижением фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов и антителообразовательной функции лимфоцитов не только в результате уменьшения их общего количества, но и возможного сочетания лейкопении с продукцией функционально неполноценных лейкоцитов. Это приводит к увеличению частоты инфекционных и опухолевых заболеваний

у таких больных, особенно при наследственных нейтропениях, дефиците Т- и В-лимфоцитов. Ярким примером тяжелой ареактивности является синдром приобретенного иммунодефицита вирусного (СПИД) и радиационного происхождения, а также агранулоцитоз и алиментарно-токсическая алейкия.

Агранулоцитоз (гранулоцитопения) - резкое уменьшение в крови гранулоцитов (до 0,75 г/л и меньше) на фоне снижения общего количества лейкоцитов (до 1 г/л и меньше) миелотоксического (с поражением костного мозга) и иммунного происхождения (разрушение клеток гранулоцитарного ряда антилейкоцитарными антителами). Причинами возникновения агранулоцитоза чаще всего являются лекарственные препараты, ионизирующее излучение и некоторые инфекции.

Патогенез агранулоцитозов предполагает 2 возможных механизма: нарушение продукции нейтрофилов в костном мозге (миелотоксический агранулоцитоз) и усиление их разрушения в периферической крови (иммунный агранулоцитоз).

В основе миелотоксического агранулоцитоза лежит угнетение гранулоцитопоэза под влиянием миелотоксического экзогенного фактора. В качестве последнего чаще всего выступают лекарственные цитостатические средства, ионизирующее излучение, аминазин.

При иммунном агранулоцитозе преждевременная гибель гранулоцитов обусловлена появлением антител. В зависимости от типа иммунной реакции принципиально различают 2 варианта иммунного агранулоцитоза: аутоиммунный и гаптеновый.

Аутоиммунный агранулоцитоз встречается при аутоиммунных заболеваниях и синдромах, когда нейтрофилы становятся объектами аутоаллергии. Против них вырабатываются антитела вследствие дефекта работы иммунной системы, воспринимающей «свои» нейтрофилы как «чужие», или изменения антигенных свойств нейтрофилов, вследствие чего они становятся как бы «чужими» для своей иммунной системы (II, III, или IV тип аллергических реакций, по Джеллу и Кумбсу).

Гаптеновый агранулоцитоз развивается как проявление гиперчувствительности к ряду гаптенов (чаще всего это лекарственные препараты). Они соединяются в организме с белком, становятся полноценными антигенами и вызывают образование антител. Поскольку лекарства фиксируются на поверхности нейтрофилов, взаимодействие их как антигенов с антителами происходит именно на этих клетках, что ведет к гибели последних. К числу таких лекарственных препаратов относятся амидопирин, фенацетин, ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин, изониазид, бисептол, метициллин, левамизол и др.

В то же время далеко не всегда удается четко связать развитие агранулоцитоза с определенным экзогенным воздействием. В этих случаях принято говорить о так называемом идиопатическом агранулоцитозе (то есть с невыясненной этиологией). Высказывается предположение о решающей роли генетических факторов в развитии данного вида агранулоцитоза.

Клинически агранулоцитоз, независимо от причины и механизма развития, проявляется характерным симптомокомплексом, связанным со снижением устойчивости организма к бактериальной и грибковой инфекции. Как правило, инфекция носит локальный, но тяжелый характер со склонностью к деструкции и некрозу. Поражаются, в первую очередь, слизистые оболочки рта, глотки, носа, иногда глаз и половых органов. Характерно развитие ангины, глоссита и пневмонии. Позднее могут присоединиться энтерит, некротическая энтеропатия, пиодермия, анаэробная флегмона клетчатки малого таза и поверхностные микозы. Состояние больного, как правило, среднетяжелое или тяжелое, наблюдаются симптомы интоксикации, лихорадка. Возможна генерализация инфекции и развитие сепсиса. Причиной летального исхода являются именно инфекционные осложнения.

Картина периферической крови при гаптеновом агранулоцитозе характеризуется изолированным уменьшением количества гранулоцитов и моноцитов вплоть до полного их исчезновения (изолированные «нули» гранулоцитов). Картина крови при аутоиммунном агранулоцитозе в принципе такая же, как при гаптеновом, однако степень выраженности нейтропении, как правило, меньше, а нейтропения при этом сочетается с тромбоцитопенией или анемией (тоже аутоиммунного характера). Пунктат костного мозга на высоте агранулоцитоза может не содержать никаких клеток гранулоцитарного ростка.

Патогенетические принципы терапии агранулоцитозов:

1. Устранение контакта больного с этиологическим фактором (по возможности);

2. Профилактика и лечение инфекционных осложнений (максимальное соблюдение асептики и антисептики, изоляторы и боксы с полностью контролируемой микробиологической средой, антибиотикотерапия);

3. Удаление из организма антилейкоцитарных антител, ингибиторов гранулоцитопоэза, токсических субстанций (плазмаферез);

4. Стимуляция нейтропоэза (гормональные и негормональные стимуляторы нейтропоэза);

5. Заместительная терапия (лейкоцитарная масса, свежая кровь).

Алейкия – апластическое поражение костного мозга с резким угнетением и даже полным выключением миелоидного кроветворения и лимфопоэза. Алиментарно-токсическая алейкия развивается при попадании токсического вещества в кровь, вызванного, например, плесневыми грибами. При этом наблюдается панцитопения - резкое падение числа лейкоцитов (алейкия), эритроцитов (анемия) и тромбоцитов (тромбоцитопения).

Однако при лейкопении могут возникать и компенсаторные реакции в виде усиления пролиферации одних ростков лейкоцитарного ряда при угнетении других. Например, нейтропения может сопровождаться компенсаторным увеличением продукции моноцитов, макрофагов, эозинофилов, плазматических клеток, лимфоцитов, что несколько снижает тяжесть клинических проявлений при нейтропении.

Некоторые причины лейкопении : хронические инфекции: туберкулёз, ВИЧ; Синдром гиперспленизма; Лимфогранулёматоз; Апластические состояния костного мозга; Стресс; Некоторые вирусные и бактериальные инфекции (грипп, брюшной тиф, туляремия, корь, малярия, краснуха, эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз, милиарный туберкулез, СПИД) ; Сепсис; Гипо- и аплазия костного мозга; Повреждение костного мозга химическими средствами, лекарствами; Воздействие ионизирующего излучения; Спленомегалия, гиперспленизм, состояние после спленэктомии; Острые лейкозы; Миелофиброз; Миелодиспластические синдромы; Плазмоцитома; Метастазы новообразований в костный мозг; Болезнь Аддисона - Бирмера; Анафилактический шок; Системная красная волчанка, ревматоидный артрит,коллагенозы; Прием сульфаниламидов, левомицетина, анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств, тиреостатиков, цитостатиков.

Лечение направлено на устранение или коррекцию первопричины, приведшей к понижению содержания лейкоцитов, поэтому врач должен установить и, по возможности, устранить причину нарушения, а также затормозить распространение инфекции. Многим больным отменяют лекарства и лучевую терапию и начинают лечение антибиотиками еще до получения результатов многих анализов. Могут назначаться противогрибковые препараты. В последнее время используются лекарства, стимулирующие выработку костным мозгом нейтрофилов. Обычно в течение 1-3 недель костный мозг самопроизвольно возобновляет выработку лейкоцитов.

9.Лейко́з (лейкеми́я, алейкеми́я , белокровие, неправильно «рак крови») - клональное злокачественное (неопластическое) заболевание кроветворной системы. К лейкозам относится обширная группа заболеваний, различных по своей этиологии. При лейкозах злокачественный клон может происходить как из незрелых гемопоэтических клеток костного мозга, так и из созревающих и зрелых клеток крови.

При лейкозе опухолевая ткань первоначально разрастается в месте локализации костного мозга и постепенно замещает нормальные ростки кроветворения. В результате этого процесса у больных лейкозом закономерно развиваются различные варианты цитопений - анемия, тромбоцитопения, лимфоцитопения, гранулоцитопения, что приводит к повышенной кровоточивости, кровоизлияниям, подавлению иммунитета с присоединением инфекционных осложнений. Метастазирование при лейкозе сопровождается появлением лейкозных инфильтратов в различных органах - печени, селезенке, лимфатических узлах и др. В органах могут развиваться изменения, обусловленные обтурацией сосудов опухолевыми клетками - инфаркты, язвенно-некротические осложнения.