Морфо-функциональные и анатомо-топографические особенности беззубого рта. Классификация беззубых челюстей. Основные классификации беззубых челюстей Типы беззубых челюстей по келлеру

Келлер различает четыре типа беззубых нижних челюстей. Первый тип, подобно первому типу верхней челюсти, характеризуется хорошо выраженным альвеолярным отростком, нейтральной зоной подвижной слизистой оболочки, расположенной далеко от вершины альвеолярного гребня.

Второй тип является полной противоположностью первому : для него характерна равномерная, но резкая атрофия альвеолярного края и прикрепление подвижной слизистой почти на уровне альвеолярного гребня.
Для третьего типа характерен хорошо выраженный альвеолярный гребень во фронтальной области и сильная атрофия его в боковых отделах.

Четвертый тип отличается атрофией передней части нижней челюсти и хорошо выраженным альвеолярным гребнем в области боковых зубов. Считают, что самым неблагоприятным для протезирования нижних беззубых челюстей является четвертый тип, а самым благоприятным - первый.

Классификация челюстей по И. М. Оксману.

И. М. Оксман предложил делить беззубые челюсти, как верхнюю, так и нижнюю, по единой схеме на четыре типа согласно степени атрофии и конфигурации альвеолярного отростка.
Первый тип - высокий альвеолярный отросток и высокие альвеолярные бугры, глубокое небо, высокое прикрепление подвижной слизистой оболочки.

Второй тип - средняя, равномерная атрофия альвеолярного отростка и альвеолярных бугров, менее глубокое небо и среднее прикрепление подвижной слизистой оболочки.
Третий тип - резкая, но равномерная атрофия альвеолярного отростка и альвеолярных бугров, уплощение небного свода почти до уровня альвеолярного гребня, подвижная слизистая оболочка прикреплена на уровне альвеолярного гребня.

Четвертый тип - неравномерная атрофия альвеолярного отростка, т. е. смешанная форма.
При протезировании беззубых челюстей врач имеет дело с двумя тканями полости рта: с альвеолярными отростками и слизистой оболочкой. Нередко во рту сохраняются корни или пораженные кариесом зубы или зубы с подвижностью третьей степени.

В этих случаях применяются все меры, которые описаны в статье «Подготовка полости рта к протезированию » по вопросу об удалении корней и зубов. Что касается подготовки альвеолярных отростков, то она заключается в том, что острые выступающие края гребня устраняются путем альвеолэктомии. Такие выступы особенно часто образуются в области удаленных одиночно стоящих клыков.

Различают некоторые формы альвеолярного отростка , которые при подготовке полости рта к протезированию иногда требуют хирургической обработки. Острый альвеолярный отросток - весь гребень острый, на нижней челюсти слизистая оболочка, покрывающая его, атрофична и плотна. Пальпация острого гребня болезненна и изготовление нижнего протеза часто сопряжено с большими трудностями. При самом правильном проведении всех этапов протезирования больные жалуются на болевые ощущения, ибо истонченная слизистая ущемляется, находясь между двумя твердыми телами - костью и протезом.

Однако в этих случаях не всегда показана альвеолэктомия , так как при снесении края альвеолярного отростка высота гребня уменьшается, и он становится неудобным для ношения протеза.

Кроме того, еще наблюдают так называемой подвижный гребень . Он состоит из фиброзной слизистой, возвышающейся над костной тканью альвеолярного гребня. Причиной образования такого гребня является плохо изготовленный протез с неправильно определенной центральной окклюзией. Вследствие длительного ношения такого протеза и неправильного распределения жевательного давления возникают атрофия костной ткани и избыток слизистой оболочки. В этих случаях необходимо срезать слизистую и, спустя некоторое время, протезировать.

Но при значительной атрофии костной ткани костный гребень низок и недостаточен для удержания протеза. В этом случае срезание фиброзной плотной слизистой не показано, так как оно ухудшает условия фиксации протеза.

Утрата всех элементов зубного ряда на челюсти – это большой удар по пациенту, и прежде всего – по его психике и социальному статусу.

Вместе с потерей зубов исчезает и уверенность в своей привлекательности, и способность выполнять привычные ежедневные задачи вроде приема пищи, устной речи и мимики.

Об особенностях челюсти, лишенной зубов, и ее протезирования мы поговорим далее в статье.

Характеристика патологии

В норме зубы зафиксированы в челюстной кости с помощью альвеолярных отростков или альвеолярного гребня.

Сразу после удаления зубных единиц эти элементы челюстей выражены довольно ярко, однако, с течением времени происходят изменения альвеолярных отростков, они сглаживаются из-за процесса атрофии, т. к. в норме испытывают функциональную нагрузку, которая исчезает с потерей костных органов.

Классификации беззубых челюстей, прежде всего, предназначены для упорядочивания степени выраженности атрофических процессов, так как они играют немаловажную роль в успешности протезирования.

К примеру, Шредер , помимо основного признака – степени атрофии альвеоляров, рассматривает выраженность бугристости на верхней челюстной кости, нёбную зону и расположение клапанного фрагмента. Однако он выделяет только три типа, что многие авторы сочли недостаточным.

Келлер в своей классификации к определяющим признакам относит локализацию выраженных альвеолярных отростков и расположение других частей челюсти относительно топографии зубов.

В классификации Курляндского учитывается сразу множество признаков. Взяв за основу опыт предшественников, он счел важным признаком выраженность верхнечелюстных бугров, форму нёба, но в дополнение к этому обратил внимание на размеры тела кости и выраженность торуса.

Оксман же обобщил знания и создал классификацию, где существуют промежуточные по выраженности типы.

Так, у каждого из исследователей сложилось собственное отношение к необходимости учитывать различные факторы в диагностике атрофических изменений в челюсти.

Общепризнанные варианты обследований

Единых критериев к классификации не существует, т.к. в мире существуют различные школы стоматологии.

Кроме того, потеря зубов в результате различных этиологических факторов требует обращать внимание на различные признаки, а между любыми из перечисленных классов всегда есть переходные виды.

По Шредеру

Классификация этого ученого описывает классы верхних челюстей, за основной признак (как и в последующих классификациях) принимая степень атрофии альвеоляров.

• Первый - наиболее выгодное изменение для крепления протеза – довольно высокий свод нёба, достаточно выраженные альвеоляры и бугры, подвижная слизистая закреплена высоко.
• Второй - хорошо выражен свод нёба , альвеоляры и бугры имеют среднюю степень атрофии, подвижная слизистая часть расположена немного ближе к вершине альвеоляра. Менее выгодный тип, однако, все еще пригодный для закрепления протеза.
• Третий - структуры уплощены , что делает надежную фиксацию протеза почти невозможной – нет анатомических неровностей для его надежного крепления, поэтому протез постоянно смещается.

Таким образом, разделение в этой классификации достаточно условно, так как имеет значительное количество промежуточных вариантов.

По Келлеру

В отличие от условий установки конструкций на верхнюю челюсть, обеспечение нижней челюсти протезом в принципе малоблагоприятно.

Нижняя челюсть подвижна – она принимает участие в речи, в пережевывании пищи, в мимике, а потому нормальная жизнедеятельность человека предполагает множество ситуаций для смещения протеза.

Классификация Келлера как раз специализируется на описании степени атрофии структур нижних челюстей:

• Первый тип описывает случаи незначительных, равномерно распределенных атрофических изменений.

  Такой тип встречается очень редко по той причине, что равномерная атрофия возможна только при условии недавнего одновременного удаления всех зубов. Тем не менее, именно он наиболее выгоден для протезирования.

• При втором типе структуры подвержены значительным равномерным изменениям. Альвеолярная часть при таких изменениях становится узкой и острой, закрепить на ней протез становится почти невозможно.

  Кроме того, анатомическое сглаживание структур не создает препятствий смещению протеза, из-за чего он становится крайне неустойчивым в носке. Иногда протезирование на этом типе для пациентов бывает просто болезненным.

• В случае третьего типа атрофия в большей степени затрагивает боковые части и в меньшей – передние.

  В отличие от предыдущего, такой тип в большей степени выгоден для протезирования, поскольку сохранная альвеолярная часть придает протезу устойчивость, а атрофические изменения боковых отделов создают вогнутый рельеф, препятствуя скольжению протеза.

• Последний, четвертый тип описывает случай, обратный предыдущему – с выраженной атрофией в переднем отделе и незначительной в боковых.

  Установить стабильно зафиксированный протез в этой ситуации практически невозможно, так как он будет постоянно смещаться в переднезаднем направлении, «выскальзывая» из ротовой полости.

В итоге, нижняя челюсть гораздо труднее для установки и ношения полного протеза, и оптимальный вариант для осуществления операции встречается крайне редко.

По Оксману

Оксман, объединив наработки предшественников, создал классификацию сразу для обеих челюстей. Ученый выделил следующие типы аномальных изменений:

• I тип. Альвеоляры хорошо сохранены, нёбный свод четкий, подвижная слизистая имеет высокие точки крепления.
• II тип. Все структуры подвергнуты атрофии в средней степени, контуры сглажены.
• III тип. Структуры имеют значительную степень атрофии, равномерно распределенную по всей кости, нёбный свод значительно уплощен.
• IV тип. Неравномерное распределение изменений структур, сочетание признаков нескольких типов.

Как можно догадаться из предыдущих классификаций, оптимальным вариантом для установки полного протеза является первый, тогда как наименее удачные – третий и четвертый, хотя в последнем случае важна степень и локализация неравномерности изменений.

Изменения в структуре нижней челюсти также можно разделить на 4 типа. Их принцип схож с классификацией для верхней челюсти. Первые 3 пункта описывают равномерные атрофические изменения в порядке их усиления, а последний необходим для описания случаев смешения признаков, присущих различным типам.

Как видите, Оксман в своей классификации решил отойти от тщательной детализации признаков , присущих каждому типу, и ввести тип с новыми характеристиками – смешанный, который включал бы в себя все случаи неравномерной атрофии.

Предложения Курляндского и Дойникова

Классификация Курляндского по сути представляет собой усовершенствованный вариант классификации Шредера. Она также посвящена верхним беззубым челюстям и в общих чертах повторяет описание типов.

Нововведение, позволяющее выделить ее в самостоятельное теоретическое образование – это введение понятия торуса, т. е. утолщения небного шва. Соответственно, чем толще торус, тем менее благоприятен прогноз для установки протеза.

Дойников также работал над усовершенствованием классификации Шредера. Вместо изменения пунктов в оригинале, ученый ввел в него еще два дополнительных типа.

Четвертым типом принято считать челюсти с выраженными альвеолярами в передней части и сглаженными – в боковых. Соответственно, последний тип в классификации описывает обратную ситуацию: сильную атрофию передней части, и умеренную – в боковых.

Виды слепков

Одной из гарантий надежного и качественного протезирования является снятие хорошего оттиска тканей протезного ложа.

Это необходимо для изготовления любой протезной конструкции, обеспечивая ее совместимость с типом протезируемой челюсти пациента.

Различают несколько видов оттисков, которые делятся по различным основаниям.

Анатомический оттиск имеет самые высокие края, благодаря чему максимально далеко перекрывают подвижные ткани. Их получают при помощи стандартных оттискных ложек.

Другой вид оттиска – функциональный . Его снимают при помощи индивидуальной оттискной ложки, он имеет более низкие края и ограничен пределами подвижной слизистой, перекрывая ее лишь в незначительной степени.

Различают, собственно, функциональный и функционально-присасывающийся вид оттисков, которые различаются степенью покрытия подвижных тканей.

Функционально-присасывающийся оттиск в меньшей степени перекрывает подвижные ткани.

Разгружающие и нагружающие (компрессионные) оттиски отличаются степенью отжатия слизистой оболочки при изготовлении.

В соответствии с названиями, разгружающий оттиск снимается при минимальном давлении, тогда как компрессионный – более давящий. Выбор оттиска зависит от типа слизистой оболочки протезного ложа.

Особенности слизистой оболочки

Оценить состояние слизистой важно еще на этапе снятия оттиска. От этого фактора зависит выбор используемого материала.

Различают следующие типы слизистой:

• Нормальная слизистая оболочка хорошо увлажнена , имеет бледно-розовый цвет и практически не травмируется при производимых с ней манипуляциях. Именно такое состояние слизистой оптимально для протезирования.
• Гипертрофированная оболочка при ощупывании ощущается как рыхлая, горячая, она хорошо увлажнена, но легко повреждается при манипуляциях. Такую оболочку характеризуют как очень податливую, и протез на ней трудно зафиксировать.
• Атрофированная оболочка на ощупь очень плотная и сухая, имеет белесый цвет. Такой тип наименее благоприятен для протезирования.

  На оболочке такого типа часто можно обнаружить воспаления и повреждения, и при ее наличии требуется дифференцировать ее с инфекционными и системными заболеваниями.

Таким образом, состояние слизистой необходимо учитывать при установке протеза точно так же, как и другие признаки атрофии.

Дополнительная информация по теме статьи представлена в видео.

Заключение

Безусловно, протезирование в случае потери всех зубов – это сложный и дорогостоящий процесс, который требует профессионализма и трепетного контроля на всех этапах выполнения процедуры. Многих пугает стоимость этой манипуляции, однако, что если пациент откажется от протезирования?

Как уже было упомянуто в приведенных выше классификациях, альвеолярные отростки имеют свойство довольно быстро сглаживаться, если к ним не крепятся зубы.

В случае если пациент откладывает протезирование, с каждым днем принять это решение будет все более и более сложно осуществимым, т. к. рельеф челюсти и ротовой полости в целом необратимо изменится.

Кроме того, протезирование позволяет вернуть улыбке человека эстетику, а значит и уверенность в себе. Поначалу возможны некоторые дефекты мимики и разговора, однако они проходят спустя месяц после протезирования, тогда как отсутствие зубов лишь усугубляет ситуацию с течением времени.

Потеря зубов не проходит бесследно для всего организма: частицы плохо пережеванной или чрезмерно мягкой пищи могут провоцировать заболевания желудочно-кишечного тракта, а деформация прикуса ведет к артриту височно-нижнечелюстного сустава, который выливается в постоянные головные боли и плохое самочувствие.

Не откладывайте протезирование и доверяйте себя только рукам профессионала!

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Классификация Шредера (для беззубых верхних челюстей):

Первый тип характеризуется хорошо сохранившимся альвеолярным отростком, хорошо выраженными альвеолярными буграми и высоким небным сводом. Переходная складка, места прикрепления мышц, складок слизистой оболочки расположены относительно высоко. Этот тип беззубой верхней челюсти наиболее благоприятен для протезирования, поскольку имеются хорошо выраженные пункты анатомической ретенции (высокий свод неба, выраженные альвеолярный отросток и верхнечелюстные бугры н высоко расположенные точки прикрепления мышц и складок слизистой оболочки, не препятствующие фиксации протеза).

При втором типе наблюдается средняя степень атрофии альвеолярного отростка. Альвеолярный отросток и альвеолярные бугры еще сохранены, исбный свод ясно выражен. Переходная складка расположена несколько ближе к вершине альвеолярного отростка, чем при первом типе. При резком сокращении мимических мышц может быть нарушена фиксация протеза.

Третий тип беззубой верхней челюсти характеризуется резкой атрофией: альвеолярные отростки и бугры отсутствуют, небо плоское. Переходная складка расположена в одной горизонтальной плоскости с твердым небом. При протезировании этого типа беззубой челюсти создаются значительные трудности, поскольку при отсутствии альвеолярного отростка и альвеолярных бугров протез приобретает значительную свободу для передних и боковых сдвигов при разжевывании пищи, а низкое прикрепление уздечек н переходной складки способствует сбрасыванию протеза.

Классификация Келлера (для беззубых нижних челюстей):

При первом типе альвеолярные отростки незначительны и равномерно атрофированы. При этом ровно округленный альвеолярный гребень является хорошим основанием для протеза и ограничивает свободу движений его при смещении вперед и в стороны. Точки прикрепления мышц и складок слизистой оболочки расположены у основания альвеолярного отростка. Такой тип челюсти наблюдается в том случае, если зубы удаляют одновременно и атрофия альвеолярного отростка происходит медленно. Он наиболее удобен для протезирования, хотя встречается сравнительно редко.

Второй тип характеризуется выраженной, но равномерной атрофией альвеолярного отростка. Альвеолярный гребень едва возвышается над дном полости, представляя собой в переднем отделе узкое, иногда даже острое, как нож, образование, малопригодное под основание для протеза. Места прикрепления мышц расположены почти на уровне гребня. Этот тнп нижней беззубой челюсти представляет большие трудности для протезирования и получения устойчивого функционального результата, поскольку отсутствуют условия для анатомической ретенции, а высокое расположение точек прикрепления мышц при их сокращении приводит к смещению протеза с его ложа. Пользование протезом при этом часто бывает болезненным из-за острого края внутренней косой линии и в ряде случаев успех протезирования достигается лишь после ее сглаживания.

Третий тип характеризуется выраженной атрофией альвеолярного отростка в боковых отделах при относительно сохранившемся альвеолярном отростке в переднем отделе. Этот тип альвеолярного отростка возникает при раннем удалении боковых зубов. Он относительно благоприятен для протезирования, поскольку в боковых отделах между наружной и внутренней косыми линиями имеются плоские, почти вогнутые поверхности, свободные от точек прикрепления мышц, а наличие альвеолярного отростка в переднем отделе челюсти предохраняет протез от смещения в переднезаднем направлении.

При четвертом типе атрофия альвеолярного отростка наиболее выражена спереди при относительной сохранности его в боковых отделах нижней челюсти. «Вследствие этого протез теряет опору в переднем отделе и соскальзывает вперед.

ЧЕЛЮСТИ беззубые – верхние - классификация В. Ю. Курляндского. Автор различает три типа беззубой верхней челюсти в зависимости от процессов атрофии и редукции: первый - хорошо выраженный альвеолярный отросток, второй - низкий альвеолярный отросток, третий - почти полное отсутствие альвеолярного отростка. Первый тип характеризуется: а) высоким альвеолярным отростком, равномерно покрытым плотной слизистой оболочкой; б) хорошо выраженными высокими челюстными буграми; в) глубоким нёбом; г) отсутствием или нерезко выраженным торусом, оканчивающимся не менее чем на 1 см от spina nasalis posterior; д) наличием большой слизисто-железистой подушки под апоневрозом мышц мягкого нёба. Второй тип характеризуется: а) средней степенью атрофии альвеолярного отростка; б) маловыраженными или невыраженными челюстными буграми, укороченной fossa pterigoidei; в) средней глубины нёбом; г) выраженным торусом; д) средней податливостью железистой подушки под апоневрозом мышц мягкого нёба. Третий тип характеризуется: а) почти полным отсутствием альвеолярного отростка; б) резко уменьшенными размерами тела верхней челюсти; в) слабой выраженностью челюстных бугров; г) укороченным (по сагиттали) передне-задним размером твердого неба; д) плоским небом; е) часто выраженным широким торусом; ж) узкой полоской пассивно подвижных податливых тканей по линии А.

ЧЕЛЮСТИ беззубые – нижние - классификация В. Ю. Курляндского . Автор в зависимости от специфических процессов {атрофии и редукции) и соответственно новым топографическим соотношениям мест прикрепления сухожилий мышц делит беззубые нижние челюсти на пять типов. Первый тип (а) - альвеолярный отросток высокий, полуовальной формы, уздечки и связки прикреплены ниже его верхнего края. Переходная складка хорошо выражена как с вестибулярной, так и с оральной стороны. При перемещениях мягких тканей щек, дна полости рта и языка мягкие ткани, покрывающие альвеолярный отросток, неподвижны. Челюстно-подъязычная линия (linea mylohyoidea) округлая, при давлении на нее неболезненна. Подъязычные железы располагаются в подъязычной ямке (fovea sublingvalis), выступая на поверхности дна полости рта в виде нерезко выраженного валика. Второй тип (б) - альвеолярный отросток почти отсутствует, остатки его в переднем отделе представлены в виде тонкого гребня, а в области жевательных зубов - в виде небольшого овального выступа. Контуры альвеолярного отростка сохранены, а в большей части он состоит из плотной соединительной ткани и надкостницы, Уздечки и связки располагаются вблизи остатков гребня альвеолярного отростка. Подъязычные железы увеличены и располагаются в уровень с гребнем альвеолярного отростка. Челюстно-подъязычная линия острая, болезненная при давлении. При движениях мягких тканей щек, дна полости рта и языка неподвижные мягкие ткани, покрывающие беззубую нижнюю челюсть, представляются в виде небольшой полосы, несколько расширяясь в молярной области. Третий тип (в) - альвеолярный отросток отсутствует полностью. Имеется значительная атрофия тела челюсти, в результате чего сухожилия мышц, прикрепленные с вестибулярной и оральной стороны, сближаются, поэтому пассивно подвижных мягких тканей очень мало - мало возможное ложе для протеза. Уздечка языка и губы сближены, боковые уздечки расположены посередине тела челюсти, альвеолярный гребень представляется в виде острого костного выступа, резко болезненного при пальпации. Переходная складка не определяется почти на всем протяжении. Подъязычные слюнные железы увеличены. Клапанная зона плохо выражена. В подбородочной области часто имеется torus genio-lingualis - плотный костный выступ, покрытый тонким слоем слизистой оболочки. Четвертый тип (г) - значительная атрофия альвеолярного отростка в области жевательных зубов. Сохранение альвеолярного отростка в области передних зубов способствует хорошей фиксации протеза на челюсти. Пятый тип (д) - атрофия резко выражена у фронтальных зубов. Это ухудшает условия фиксации протеза на челюсти. При жевании протез будет соскальзывать вперед.

Классификация Оксмана (для беззубых верхней и нижней челюстей):

При первом типе наблюдаются высокий альвеолярный отросток, высокие верхнечелюстные бугры челюсти, выраженный свод неба и высокое расположение переходной складки и точек прикрепления уздечек и щечных тяжей. При втором типе имеют место средней выраженности атрофия альвеолярного отростка и верхнечелюстных бугров, менее глубокое небо и более низкое прикрепление подвижной слизистой оболочки. При третьем типе наблюдаются резкая, но равномерная атрофия альвеолярного отростка и верхнечелюстных бугров, уплощение небиого свода. Подвижная слизистая оболочка прикреплена па уровне вершины альвеолярного отростка. Четвертому типу свойственна неравномерная атрофия альвеолярного отростка, т. е. в нем сочетаются различные признаки первого, второго и третьего типов.

Причины , вызывающие полную утрату зубов, различны. Наиболее частыми причинами являются кариес и его осложнения, заболевания пародонта, травма и другие заболевания. Очень редко встречается первичная (врожденная) адентия. Полное отсутствие зубов может иметь место и при пороках развития зубочелюстной системы. Адентия в возрасте 40-49 лет наблюдается в 1% случаев, в возрасте 50-59 лет – 5,5% случаев и у людей старше 60 лет – в 25% случаев.

При полной потере зубов, вследствие отсутствия давления на подлежащие ткани, усугубляются функциональные нарушения и быстро усиливается атрофия лицевого скелета и покрывающих его мягких тканей. Протезирование беззубых челюстей является методом восстановительного лечения , приводящим к задержке развития дальнейшей атрофии.

С полной потерей зубов тело и ветви челюстей становятся тоньше, а угол нижней челюсти более тупым, кончик носа опускается, носогубные складки резко выражены, опускаются углы рта и даже наружный край века. Нижняя треть лица уменьшается в размерах. Появляется дряблость мышц, лицо приобретает старческое выражение.

В связи с закономерностями атрофии костной ткани в большей мере с вестибулярной поверхности на верхней и с язычной поверхности – на нижней челюсти образуется так называемая старческая прогения. Механизм образования ее заложен в особенностях взаимного расположения зубов верхней и нижней челюстей в ортогнатическом прикусе. Если провести условную линию через шейки зубов верхней челюсти, то образованная альвеолярная дуга будет меньше дуги, проведенной по режущим краям и окклюзионным поверхностям (зубная дуга). На нижней челюсти это соотношение обратное. Таким образом, при ортогнатическом прикусе с наличием всех зубов верхняя челюсть суживается кверху, нижняя, наоборот, становится шире книзу. После полной потери зубов эта разница сразу же начинает сказываться, создавая прогеническое соотношение челюстей. Старческая прогения характеризуется изменением соотношения челюстей и в трансверзальном направлении. Нижняя челюсть становится при этом как бы шире. Все это затрудняет постановку зубов в протезе, отрицательно сказывается на его фиксации и, в конечном счете, отражается на его жевательной эффективности.

При полной потере зубов изменяется функция жевательных мышц. В результате уменьшения нагрузки мышцы уменьшаются в объеме, становятся дряблыми и атрофируются. Изменения происходят в височно-нижнечелюстном суставе. Суставная ямка становится площе, головка смещается кзади и вверх.

Влияние этиологического фактора, вызвавшего потерю зубов, возраста пациента, давности потери различных групп зубов приводит к сочетанию различных изменений, в результате которых утрачиваются ориентиры, определяющие высоту и форму нижней трети лица. Протезирование при полном отсутствии зубов – одна из наиболее сложных проблем в ортопедической стоматологии.

Существует ряд особенностей в обследовании пациентов с полной потерей зубов. Среди субъективных жалоб , которые предъявляют пациенты, эстетическая неудовлетворенность – запавший рот, старческий вид, заеды, нарушение функции жевания и речеобразования, жалобы на боли, щелканье и хруст в ВНЧС, шум в ушах, парестезия полости рта; у лиц, обращающихся повторно, имеются жалобы на плохую фиксацию протезов.

Приступая к протезированию больных с полным отсутствием зубов, врач ставит перед собой 3 основные задачи :

1) фиксация протезов на беззубых челюстях;

2) определение необходимой, строго индивидуальной величины и формы протезов, чтобы они наилучшим образом восстанавливали внешний вид лица;

3) конструирование зубных рядов в протезах таким образом, чтобы они функционировали синхронно с другими органами жевательного аппарата, участвующими в акте жевания, образовании речи и дыхании.

Для решения этих задач необходимо хорошо знать топографическое строение беззубых челюстей.

Для фиксации протеза на беззубой челюсти большое значение имеет высота альвеолярного отростка, его форма, рельеф, крутизна вестибулярного ската, выраженность альвеолярных бугров верхней челюсти, глубина твердого неба, наличие торуса, выраженность челюстно-подъязычных линии, подъязычного торуса. Чем меньше атрофирован альвеолярный отросток, чем он шире, тем больше площадь протезного поля и тем лучше его опорные свойства.

Альвеолярный отросток может быть : хорошо выраженным, средней выраженности, невыраженным и резко атрофированным; различают полуовальную, прямоугольную, остроконечную, усеченного конуса формы альвеолярного отростка. Наиболее благоприятными формами для протезирования являются полуовальная и форма усеченного конуса, так как жевательное давление воспринимается на ограниченной поверхности вершины альвеолярного отростка и передается на более широкое его основание. Наименее благоприятной в этом смысле является треугольно-остроконечная форма, при которой часто травмируется покрывающая альвеолярный отросток слизистая оболочка и ухудшается фиксация протеза. Форма вестибулярного ската альвеолярного отростка также может быть различной: отлогая, отвесная и с навесами . Атрофированный альвеолярный отросток в верхней челюсти, отсутствие альвеолярных бугров, плоское небо, выраженный торус составляют неблагоприятные условия для протезирования на верхней челюсти. На нижней челюсти резкая атрофия альвеолярного отростка сочетается с заостренностью челюстно-подъязычной линии и выраженностью подъязычного торуса, это также ухудшает условия для протезирования.

Существует несколько классификаций беззубых челюстей: по степени атрофии альвеолярных отростков, альвеолярных бугров, глубине неба и высоте расположения переходной складки.

Шредер (1927) выделил 3 типа верхней челюсти:

1 тип - хорошо выраженные альвеолярные отростки и бугры, глубокое небо, высоко расположенная переходная складка;

2 тип – средняя атрофия альвеолярного отростка, альвеолярные бугры умеренно выраженные, средняя глубина небного свода и преддверия полости рта;

3 тип – значительная атрофия альвеолярных отростков и бугров, плоский небный свод и низкое расположение переходной складки.

Келлер (1929) определяет 4 типа нижней челюсти:

1 тип – альвеолярные отростки атрофированы незначительно и равномерно;

2 тип – альвеолярные отростки атрофированы равномерно, места прикрепления мышц расположены почти на уровне альвеолярного гребня;

3 тип – выраженная атрофия альвеолярных отростков в боковых отделах при относительной сохранности в переднем отделе;

4 тип - выраженная атрофия альвеолярного отростка в переднем отделе.

Существуют также классификации Курляндского (3 типа - для верхней челюсти и 5 – для нижней челюсти) и Оксмана (4 типа в единой классификации для обеих челюстей).

Кроме костных образований, влияющих на результат протезирования, в полости рта имеется целый ряд ориентиров, создаваемых образованиями из слизистой оболочки. На верхней и нижней челюстях в преддверии полости рта расположены уздечки верхней и нижней губы и щечные тяжи. В собственно полости рта имеется уздечка языка. Уздечки губ и языка могут прикрепляться к основанию альвеолярного отростка, к середине его вестибулярного ската, ближе к вершине и на вершине альвеолярного отростка. На верхней челюсти крылочелюстная складка определяется при широко открытом рте, а ее расположение учитывается таким образом, чтобы она не перекрывалась протезом. На границе мягкого и твердого неба по обеим сторонам от сагиттального шва расположены слепые отверстия, имеющие значения для определения границы протеза. В переднем отделе твердого неба имеется резцовый сосочек – место выхода сосудисто-нервного пучка, чувствительная зона слизистой оболочки неба, болезненно воспринимающая съемный протез.

На нижней челюсти для протезирования имеют значение позадимолярная, позадиальвеолярная зоны и подъязычное пространство. В позадимолярной области находится нижнечелюстной бугорок; если он представлен неподвижной слизистой, он должен полностью перекрываться базисом будущего протеза, если подвижной, то протез должен перекрывать только переднюю его часть. Большое значение для фиксации нижнего протеза имеет продвижение в позадиальвеолярную область, где есть участок безмышечной ткани. Надежным фиксирующим участком является подъязычное пространство, заключенное между подъязычным валиком и внутренней поверхностью нижней челюсти от первого резца до первого моляра.

Слизистая оболочка полости рта делится на подвижную и неподвижную (альвеолярные отростки твердое и небо). Подвижность слизистой находится в зависимости от связи его с мускулатурой. В тех местах, где над мышцей развит подслизистый слой, имеется жировая ткань и располагаются железы, - слизистая оболочка является малоподвижной, но хорошо податливой при надавливании.

Наименьшая подвижность и хорошая податливость слизистой оболочки отличается в местах перехода ее с челюсти на губы, щеки, дно полости рта и мягкое небо – в области переходной складки, которая с вестибулярной стороны представляет собой купол, свод в преддверии рта, изгиб слизистой.

Слизистая оболочка , покрывающая верхнюю челюсть, имеет разную степень податливости , пределы колебаний которой 0,2-0,4мм, выведенные Шпренгом, позволили Люнду выделить 4 зоны :

1) – область сагиттального небного шва (срединная фиброзная зона, практически не податлива);

2) – альвеолярный отросток и прилегающая к нему зона (периферическая фиброзная зона – имеет слизистую, почти лишенную подслизистого слоя, т.е. минимально податливую)

3) – передняя часть твердого неба (покрыта слизистой, имеющей подслизистый слой 1-2мм, отличается средней податливостью);

4) – задняя треть твердого неба, имеет подслизистый слой, богатый железистой тканью – слизистая этой зоны хорошо пружинит под давлением, обладает наибольшей степенью податливости).

Знание зон податливости имеет особое значение для протезирования: в местах неподатливой слизистой базис протеза не должен плотно прилегать, а хорошо податливый – должен погружаться, образуя клапан.

Гаврилов объясняет податливость слизистой наличием буферных зон (он связывает податливость с выраженностью сосудистой сети подслизистого слоя). Участки слизистой, обладающие большими сосудистыми полями, называются буферными зонами и обладают рессорными свойствами.

Характеризуя состояние слизистой оболочки протезного поля, Суппли выделил 4 класса:

1) плотная, с хорошо выраженным подслизистым слоем;

2) плотная, но истонченная слизистая, с атрофированным подслизистым слоем;

3) разрыхленная слизистая;

4) “болтающийся гребень”.

Следует помнить, что съемные протезы передают вертикальную жевательную нагрузку на подлежащие ткани через слизистую оболочку, мало приспособленную к восприятию жевательного давления. Это необходимо учитывать при конструировании и изготовлении протезов, так как использование съемных протезов будет приводить к постоянному воздействию, сдавливанию протезом большого количества нервных окончаний, что субъективно будет выражаться болевыми ощущениями. Особенно сильно это проявляется при сдавливании места выхода резцового сосочка, слепых отверстий.

Контрольные вопросы по теме занятия:

1. Изменения в лицевом скелете и челюстных костях при полном отсутствии зубов.

2. Степень атрофии костной ткани альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей.

3. Классификация беззубых челюстей:

А) по Келлеру, Шредеру

В) по Курляндскому, Оксману.

4. Классификация типов слизистой оболочки протезного ложа (по Суппли).

5. Зоны податливости (по Люнду).

6. Болевая чувствительность слизистой оболочки.

7. Классификация состояния слизистой оболочки по Суппли.

Урок №2

Тема: “Клинические и лабораторные этапы изготовления полных съемных пластиночных протезов. Функциональные оттиски; индивидуальные ложки, способы их изготовления”

Цель занятия : Ознакомить студентов с клиническими и лабораторными этапами изготовления полных съемных протезов; определить назначение индивидуальной ложки в изготовлении полных съемных протезов, изучить методики изготовления индивидуальных ложек, дать понятие о функциональных пробах Гербста при припасовке индивидуальных ложек; изучить методики получения функциональных оттисков (разгружающих, компрессионных, дифференцированных)

Контрольные вопросы для проверки исходных знаний :

1. Анатомические образования, имеющие значение для протезирования.

2. Характеристика анатомического оттиска, стандартные анатомические ложки.

3. Клинические и лабораторные этапы изготовления частичного съемного пластиночного протеза.

4. Определение понятия “оттиск”, классификация оттисков (негативных слепков).

Изготовление съемных пластиночных протезов на беззубые челюсти – это строгое чередование клинических и лабораторных приемов .

Особенности строения слизистой оболочки полости рта и подслизистого слоя протезного ложа у каждого больного учитываются при выборе оттискного материала, методике снятия оттиска, которая должна обусловить дифференцированное распределение на отдельные участки подлежащих тканей.

Исследование перед протезированием протезного ложа и окружающих его тканей и правильная их оценка позволяют также выбрать методику снятия оттиска, наметить план ортопедического лечения и определить его прогноз в каждом случае.

При получении оттисков с беззубой челюсти необходимо учитывать следующие факторы:

1) общий контур (или рельеф) протезного ложа;

2) степень податливости и подвижности слизистой оболочки на различных участках протезного ложа;

3) форму оттискной ложки, длину ее краев;

4) свойства оттискного материала, и, прежде всего текучесть его в разных формах затвердевания;

5) силу давления, оказываемого на ткани протезного ложа оттискным материалом при получении оттисков;

6) способ оформления краев протеза;

7) методику получения оттиска.

При получении оттисков современными материалами обычно пользуются жесткими индивидуальными ложками. Можно избирательно увеличить или уменьшить давление, возникающее при получении оттиска, повлиять на характер его распределения, а значит – по-разному отобразить слизистую оболочку протезного ложа на оттиске.

Функциональным оттиском называется оттиск, отображающий состояние тканей протезного ложа во время функции. Функциональные оттиски могут быть: компрессионными , получаемыми при пальцевом давлении или давлении прикуса, декомпрессионными (разгружающими) , получаемыми без давления на ткани протезного ложа; дифференцированными , обеспечивающими избирательную нагрузку на отдельные участки протезного поля в зависимости от их функциональной выносливости.

Для снятия функциональных оттисков предложено большое количество масс. Ввиду большого разнообразия слепочных материалов с различными физико-химическими свойствами целесообразно группировать их по физическим признакам в 4 группы:

Термопластические (воск, адгезаль, масса Вайнштейна, гуттаперча)

Эластические (стомальгин, эластик, сиеласт, альгеласт)

Кристаллизующиеся (гипс, репин, дентол)

Полимеризующиеся (самотвердеющие пластмассы АКР-100СТ, ПМ-01,а также все базисные пластмассы)

Оттискной материал должен обладать следующими свойствами:

1) иметь высокую пластичность;

2) легко вводиться и выводиться из полости рта;

3) иметь неизменный объем при получении оттисков и отливке моделей;

4) сравнительно быстро затвердевать или структурироваться при температуре полости рта;

5) точно отображать макро- и микрорельеф оттискных поверхностей;

6) не иметь неприятного запаха и вкуса и не оказывать вредного воздействия на слизистую оболочку полости рта;

7) не вступать в химическую реакцию с материалом модели.

Прочность оттискных материалов при действии на них разрывного усилия также является существенным показателем, определяющим их качество. При выведении оттисков изо рта нередко создаются условия, которые могут вызвать отрыв края или других участков оттиска от общей массы.

Все оттискные материалы обладают свойством изменять свою структуру. Из полужидкого или пластического они переходят в твердое или эластическое состояние. Сроки этих переходов также являются важным показателем.

Шрёдер (Schröder) предложил различать 3 типа атрофии альвеолярных отростков беззубых верхних челюстей.

. Первый тип характеризируется хорошо выраженными пунктами анатомической ретенции: высокий свод нёба, выраженные альвеолярный отросток и бугры верхней челюсти, высоко расположенные точки прикрепления мышц и складок слизистой оболочки, не препятствующие фиксации протеза. Этот тип беззубой верхней челюсти наиболее благоприятен для протезирования.

. Второй тип - наблюдается средняя степень атрофии альвеолярного отростка. Последний и бугры верхней челюсти еще сохранены, нёбный свод четко выражен. Переходная складка расположена несколько ближе к вершине альвеолярного отростка, чем при первом типе. При резком сокращении мимических мышц может быть нарушена .

. Третий тип беззубой верхней челюсти характеризуется значительной атрофией: альвеолярные отростки и бугры отсутствуют, нёбо плоское. Переходная складка расположена в одной горизонтальной плоскости с твердым нёбом. При протезировании такой беззубой челюсти создаются большие трудности, поскольку при отсутствии альвеолярного отростка и бугров верхней челюсти протез приобретает свободу перемещения при разжевывании пищи, а низкое прикрепление уздечек и переходной складки способствует сбрасыванию протеза и плохой фиксации и стабилизации.

Анатомо-физиологические особенности нижней челюсти значительно отличаются от таковых верхней челюсти. Условия изготовления и пользования съемным протезом на нижней челюсти менее благоприятны.

Л. Келлер (L. Keller) предложил 4 типа атрофии нижних беззубых челюстей.

. При первом типе альвеолярная часть нижней челюсти незначительно и равномерно атрофирована. Ровно округленный альвеолярный гребень является удобным основанием для протеза и ограничивает свободу движений при его смещении вперед и в сторону. Точки прикрепления мышц и складок слизистой оболочки расположены у основания альвеолярной части. Данный тип челюсти встречается, если зубы удаляются одновременно и атрофия альвеолярной части происходит медленно. Он наиболее удобен для протезирования, хотя наблюдается сравнительно редко.

. При втором типе отмечают выраженную, но равномерную атрофию альвеолярной части, при этом альвеолярная часть возвышается над дном полости рта, представляя собой в переднем отделе узкое, иногда даже острое, как нож, образование, малопригодное под основание протеза. Места прикрепления мышц расположены почти на уровне вершины альвеолярной части. Этот тип нижней беззубой челюсти представляет большие трудности для протезирования и получения устойчивого функционального результата, поскольку отсутствуют условия для анатомической ретенции, а отсутствие глубокой переходной складки и высокое расположение точек прикрепления мышц при их сокращении приводят к смещению протеза. Пользование протезом часто бывает болезненным из-за острого края челюстно-подъязычной линии, и протезирование в ряде случаев бывает успешным лишь после ее сглаживания.

. Для третьего типа характерна выраженная атрофия альвеолярной части в боковых отделах при относительно сохранившейся альвеолярной части в переднем отделе. Такая беззубая челюсть оформляется при раннем удалении жевательных зубов. Этот тип относительно благоприятен для протезирования, поскольку в боковых отделах между косой и челюстно-подъязычной линиями имеются плоские, почти вогнутые поверхности, свободные от точек прикрепления мышц, а наличие сохранившейся альвеолярной части в переднем отделе челюсти предохраняет протез от смещения в переднезаднем направлении.

. При четвертом типе атрофия альвеолярной части челюсти наиболее выражена спереди при относительной сохранности ее в боковых отделах. Вследствие этого протез теряет опору в переднем отделе и соскальзывает вперед.

А.И. Дойников предложил единую классификацию беззубых челюстей для верхней и нижней челюстей с акцентом на неравномерность атрофии и выделил пять степеней атрофии.

. Первая степень - на обеих челюстях имеются хорошо выраженные альвеолярные гребни, покрытые слегка податливой слизистой оболочкой. Нёбо покрыто равномерным слоем слизистой оболочки, умеренно податливой в задней его трети. Естественные складки слизистой оболочки (уздечки губ, языка, щечные тяжи) достаточно удалены от вершины альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей.

- Первая степень является удобной опорой для протеза, в том числе и .

. Вторая степень (средняя степень атрофии альвеолярных гребней) характеризуется умеренно выраженными верхнечелюстными буграми, средней глубиной нёба и выраженным торусом.

. Третья степень - полное отсутствие альвеолярного отростка и альвеолярной части челюстей, резко уменьшенные размеры тела челюсти и верхнечелюстного бугра, плоское нёбо, широкий торус.

. Четвертая степень - выраженный альвеолярный гребень в переднем участке и значительная атрофия в боковых отделах челюстей.

. Пятая степень - выраженный альвеолярный гребень в боковых отделах и значительная атрофия в переднем участке беззубых челюстей.

Эта классификация наиболее удобна в практической деятельности врача-ортопеда, она охватывает наибольшее количество клинических случаев, отражает истинную картину степени и локализации атрофии челюстей.

Особенности строения слизистой оболочки протезного ложа

Слизистая оболочка протезного ложа характеризуется определенной степенью податливости, подвижности и чувствительности. Различают 3 типа слизистой оболочки:

. первый тип - нормальная: характеризуется умеренной податливостью, хорошо увлажнена, бледно-розового цвета, минимально ранима. Наиболее благоприятна для фиксации протезов;

. второй тип - гипертрофированная: характеризуется большим количеством промежуточного вещества. При пальпации рыхлая, гиперемирован-ная, хорошо увлажнена, относительно легко ранима. При такой слизистой оболочке создать клапан нетрудно, но протез на ней будет подвижен из-за ее большой податливости;

. третий тип - атрофированная: очень плотная, белесоватого цвета, сухая. Этот тип слизистой оболочки - самый неблагоприятный для протезирования. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток верхней челюсти, неподвижно соединена с надкостницей и состоит почти на всем протяжении из многослойного плоского эпителия и собственного слоя. Эпителий в области альвеолярного отростка имеет роговой слой.

В передней трети твердого нёба слизистая оболочка в основном состоит из многослойного плоского эпителия, собственного и подслизистого слоев. Слизистая оболочка, расположенная в области нёбного шва, состоит из многослойного плоского эпителия и собственного слоя. Она плотно сращена с надкостницей, неподвижная, тонкая, легко травмируется. Слизистая оболочка, расположенная между нёбным возвышением, линией А и ограниченная с латеральной стороны боковыми участками альвеолярного отростка, имеет большое количество кровеносных сосудов. Толщина ее в различных участках неодинакова. Наиболее толстый слой слизистой оболочки находится вблизи перехода твердого нёба в мягкое, в пределах области расположения вторых и третьих моляров. Слой слизистой оболочки наименьшей толщины расположен в области премо-ляров. Слизистая оболочка, расположенная в области перехода твердого нёба в мягкое, состоит из собственного слоя, подслизистого слоя и многослойного плоского эпителия, который не имеет рогового слоя. В подслизистом слое располагается большое количество слизистых желез. Слизистая оболочка на месте перехода с верхней губы и щек на альвеолярный отросток состоит из многослойного плоского эпителия (без рогового слоя), собственного и подслизистого слоев. Так как она располагается не на костной основе, а на мимических мышцах, то является функционально подвижной.

Слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти в основном имеет такое же гистологическое строение, как и на верхней челюсти, однако ее толщина несколько меньше, причем так же, как и на верхней челюсти, она тоньше в переднем отделе и увеличивается в области боковых зубов. В области подбородочно-подъязычного торуса слизистая оболочка самая тонкая и состоит из многослойного плоского эпителия и собственного слоя, непосредственно сращенного с надкостницей.

В позадимолярной области слизистая оболочка состоит из трех слоев, в ее подслизистом слое встречается большое количество жировых клеток.

В позадиальвеолярной области слизистая оболочка содержит рыхлый под-слизистый слой, богатый жировыми и слизистыми клетками. Толщину слизистой оболочки можно с большой точностью определить непосредственно на больном.

По степени подвижности слизистую оболочку полости рта делят на подвижную и неподвижную (точнее - пассивно-подвижную). Подвижная слизистая оболочка покрывает щеки, губы и дно полости рта. Она имеет рыхлый подслизистый слой, содержащий жировые включения, множество сосудов, значительное количество эластичных волокон, поэтому легко собирается в складки и способна смещаться в горизонтальном и вертикальном направлениях.

Неподвижная слизистая оболочка покрывает альвеолярный отросток и твердое нёбо. В области срединного нёбного шва она прикрепляется без подслизистого слоя к надкостнице, в боковом и заднем отделах твердого нёба и содержит большое количество слизистых желез, в складку не собирается и смещается только под давлением по направлению к надкостнице.

Участок слизистой оболочки, расположенный в области перехода подвижной слизистой в пассивно-подвижную, называется переходной складкой.

При определении границ съемных протезов необходимо различать еще нейтральную зону - пограничный участок между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой. Нейтральная зона не совпадает с переходной складкой, а располагается на верхней челюсти ниже, на нижней - выше ее. Этот участок характеризуется минимальной подвижностью и выраженной податливостью слизистой оболочки (рис. 4-2).

Рис. 4-2. Пограничный участок между подвижной и неподвижной слизистой оболочкой (нейтральная зона): а - подвижная слизистая оболочка ; б - неподвижная слизистая оболочка; в - вершина альвеолярного гребня;

С оральной поверхности нейтральная зона на верхней челюсти проходит в области перехода твердого нёба в мягкое, нередко захватывая так называемую вибрирующую зону.

Вибрирующая зона - участок слизистой оболочки, который выявляется при произношении звука "А". Ширина пассивно-подвижной слизистой оболочки в области линии А достигает, по данным С.И. Городецкого (1951), 6 мм. Форма и ширина вибрирующей зоны имеют большое значение в определении дисталь-ной границы протеза верхней челюсти.

Нейтральную зону на нижней челюсти А.И. Бетельман (1965) делил на оральную и вестибулярную области. Оральную область нейтральной зоны можно разделить на подъязычный, позадиальвеолярный и позадимолярный участки, согласно анатомическим областям, в которых они проходят.

Подъязычной областью называют пространство, заключенное между нижней поверхностью языка, дном полости рта и альвеолярными отростками и альвеолярной частью нижней челюсти. По средней линии в подъязычной области располагается уздечка языка, по обеим сторонам от которой располагаются подъязычные складки слизистой оболочки. В центре подъязычного пространства нередко отмечается костное разрастание - подбородочно-подъязычный торус - место прикрепления подбородочно-подъязычных и подбородочно-язычных мышц, который встречается в 33 % случаев (Курляндский В.Ю., 1958). Боковой участок подъязычной области граничит сзади с позадиальвео-лярной областью. Форма и величина подъязычного участка нейтральной зоны зависят от функции мышц, опускающих нижнюю челюсть, и главным образом - от челюстно-подъязычной мышцы, которая прикрепляется к внутренней косой линии. Границы позадиальвеолярной области: сверху - передняя нёбная дужка, снизу - дно полости рта, снаружи - тело нижней челюсти, внутри - боковая поверхность языка. Особенностью этого участка является наличие большого количества мышц (верхний сжиматель глотки, нёбно-язычная, челюстно-подъязычная, шилоязычная), которые при своем сокращении уменьшают нейтральную зону.

Ретромолярная область: медиально и латерально ограничена наружным косым и челюстно-подъязычными гребнями, между которыми в средней части зоны располагается слизистый бугорок, состоящий в основном из соединительной ткани. Вершина бугорка соответствует дистальному краю лунки 3.8, 4.8 зубов. В задних отделах слизистый бугорок ограничен крылочелюстной складкой и щечной мышцей. К язычной стороне бугорка подсоединяются волокна височной мышцы и верхнего сжимателя глотки, поэтому нейтральная зона будет располагаться в пределах челюстно-язычной линии.

Верхняя и нижняя челюсти покрыты неподвижной слизистой оболочкой, которая на разных участках челюсти имеет неодинаковую податливость.

Под податливостью слизистой оболочки подразумевают ее свойство сжиматься под действием давления и восстанавливать свою первоначальную форму после снятия нагрузки.

Учитывая податливость слизистой оболочки, Люнд (1924) предложил выделять на твердом нёбе 4 зоны.

. I зона - область сагиттального шва (медиальная фиброзная зона), характеризуется тонкой, лишенной подслизистого слоя слизистой оболочкой,

Непосредственно прикрепленной к надкостнице. Обладает минимальной податливостью.

. II зона - альвеолярный отросток и прилегающая к нему узкая полоска, расширяющаяся по направлению к молярам (периферическая фиброзная зона), покрыты тонкой малоподатливой слизистой оболочкой с минимальным подслизистым слоем.

. III зона - участок верхней челюсти в области нёбных складок (жировая зона), покрыт слизистой оболочкой с подслизистым слоем, в составе которого содержится большое количество жировых клеток. Обладает хорошей податливостью.

. IV зона - задняя часть твердого нёба (железистая зона), имеет подсли-зистый слой, богатый слизистыми железами, и немного жировой ткани. Обладает значительной податливостью.

Е.И. Гаврилов (1962) считает, что податливость слизистой оболочки можно объяснить наличием густой сосудистой сети в подслизистом слое, которая названа им буферной зоной, а не наличием жировой и железистой ткани. Способность сосудов освобождаться от крови при повышенном давлении и вновь наполняться ею при его снятии определяет податливость слизистой оболочки. В области альвеолярных отростков и в срединной линии (торуса) сосудистая сеть не выражена, поэтому слизистая оболочка, покрывающая этот участок, не обладает буферными свойствами. Хорошо выражены буферные свойства слизистой оболочки в области поперечных нёбных складок и задней трети твердого нёба.

Степень податливости слизистой оболочки грубо можно установить с помощью пальца руки, ручки зонда или зеркала, но для более точного определения имеются специальные приборы.

Знание степени податливости слизистой оболочки полости рта имеет особое практическое значение. В зависимости от податливости слизистой оболочки врач выбирает методику получения функционального оттиска и степень текучести оттискного материала. Например, при резком несоответствии степени податливости на различных участках протезного ложа рекомендуется получать функциональный оттиск текучими оттискными материалами (силиконовыми и полисульфидными) с дифференцированным давлением на подлежащие ткани.

Суппле главное внимание обращает на состояние слизистой оболочки протезного ложа и выделяет 4 класса податливости:

. 1-й класс - на обеих челюстях имеются хорошо выраженные альвеолярные гребни, покрытые слегка податливой слизистой оболочкой. Нёбо покрыто равномерным слоем слизистой оболочки, умеренно податливой в задней его трети. Естественные складки слизистой оболочки (уздечки губ, языка, щечные тяжи) достаточно удалены от вершины альвеолярного гребня. Этот класс слизистой оболочки является удобной опорой для протеза, в том числе и с металлическим базисом.

. 2-й класс - слизистая оболочка атрофирована, покрывает альвеолярные гребни и нёбо тонким слоем. Места прикрепления естественных складок расположены ближе к вершине альвеолярного гребня. Плотная и истонченная слизистая оболочка менее удобна для опоры съемного протеза, особенно с металлическим базисом.

. 3-й класс - альвеолярная часть нижней челюсти и задняя треть твердого нёба покрыты разрыхленной слизистой оболочкой. Такое состояние слизистой оболочки часто сочетается с низкой альвеолярной частью. Пациенты с подобными изменениями иногда нуждаются в предварительном лечении. После протезирования им следует особенно строго соблюдать режим пользования протезом и обязательно наблюдаться у врача.

. 4-й класс - подвижные тяжи слизистой оболочки расположены продольно и легко смещаются при незначительном давлении оттискной массы. Тяжи могут ущемляться, что затрудняет или делает невозможным пользование протезом. Такие складки чаще наблюдаются на нижней челюсти, преимущественно при отсутствии альвеолярной части. К этому же типу относится альвеолярный край с болтающимся мягким гребнем. Протезирование в этом случае иногда становится возможным лишь после его иссечения.

Считается, что при анализе слизистой оболочки необходимо учитывать конституцию человека и общее состояние организма.

Н.В. Калинина выделяет 4 типа слизистой оболочки в зависимости от конституции и общего состояния организма:

. I тип - слизистая оболочка хорошо воспринимает жевательное давление. Такая слизистая оболочка чаще бывает у здоровых людей, нормостеников, независимо от возраста. Атрофия альвеолярного отростка и альвеолярной части, как правило, незначительная.

. II тип - тонкая слизистая оболочка, характерная для людей астенической конституции, чаще женщин, встречается при разной степени атрофии альвеолярной части и альвеолярного отростка и у людей пожилого и преклонного возраста со значительной степенью атрофии челюсти.

. III тип - рыхлая, податливая слизистая оболочка, встречающаяся преимущественно у гиперстеников, а также у людей с общесоматическими заболеваниями. Чаще всего это нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, диабет, психические заболевания.

. IV тип - характерно наличие подвижной слизистой оболочки, расположенной в пределах альвеолярных гребней. Отмечается у людей, болевших пародонтитом, часто может быть в результате травмы или атрофии альвеолярного гребня вследствие повышенного давления со стороны протеза.