Самый простой и быстрый способ получить доступ для введения лекарственных средств – провести катетеризацию. В основном используют крупные и центральные сосуды, такие как внутренняя верхняя полая или яремная вена. Если доступа к ним нет, то находят альтернативные варианты.
Для чего проводится
Бедренная вена находится в паховой области и является одной из крупных магистралей, осуществляющих отток крови из нижних конечностей человека.
Катетеризация бедренной вены спасает жизнь, так как находится она в доступном месте, и в 95% случаев манипуляции проходят успешно.
Показаниями к данной процедуре являются:
- невозможность введения препаратов в яремную, верхнюю полую вену;
- гемодиализ;
- проведение реанимационных действий;
- диагностика сосудов (ангиография);
- необходимость инфузионных вливаний;
- кардиостимуляция;
- низкое давление с нестабильной гемодинамикой.
Подготовка к процедуре
Для пункции бедренной вены больного укладывают на кушетку в положении на спине и просят вытянуть и чуть развести ноги. Под поясницу подкладывают резиновый валик или подушку. Поверхность кожи обрабатывают асептическим раствором, если необходимо сбривают волосы, а место инъекции ограничивают стерильным материалом. Перед использованием иглы пальцем находят вену и проверяют пульсацию.
В оснащение процедуры входит:
- стерильные перчатки, бинты, салфетки;
- обезболивающее;
- иглы для катетеризации 25 калибра, шприцы;
- игла 18 размера;
- катетер, гибкий проводник, расширитель;
- скальпель, шовный материал.
Предметы для проведения катетеризации должны быть стерильными и находиться под рукой врача или медсестры.
Техника проведения, Введение катетера по Сельдингеру
Сельдингер – шведский радиолог, который в 1953 году разработал метод катетеризации крупных сосудов с использованием проводника и иглы. Пункция бедренной артерии по его методу проводится и по сегодняшний день:
- Промежуток между лонным сочленением и передней остью подвздошной кости условно делят на три части. Артерия бедра находится в месте соединения медиальной и средней трети этого участка. Сосуд стоит отодвинуть латерально, так как вена идет параллельно.
- Место пункции обкалывают с двух сторон, делая подкожную анестезию лидокаином или другим обезболивающим.
- Иглу вводят под углом 45 градусов в месте пульсации вены, в области паховой связки.
- При появлении крови темно-вишневого цвета пункционную иглу ведут по ходу сосуда на 2 мм. Если кровь не появилась, необходимо повторить процедуру сначала.
- Иглу держат левой рукой неподвижно. В ее канюлю вводят гибкий проводник и продвигают его через срез в вену. Продвижению в сосуд не должно ничего мешать, при сопротивлении необходимо слегка проворачивать инструмент.
- После успешного введения иглу удаляют, прижав место инъекции для избежания гематомы.
- На проводник надевают дилататор, предварительно иссекая точку введения скальпелем, и вводят его в сосуд.
- Расширитель удаляют и вводят катетер на глубину 5 см.
- После успешного замещения проводника катетером к нему присоединяют шприц и тянут поршень на себя. Если поступает кровь, то подключают инфузию с изотоническим раствором и фиксируют. Свободное прохождение препарата говорит о том, что процедура прошла правильно.
- После манипуляции пациенту назначают постельный режим.
Установка катетера под ЭКГ-контролем
Использование этого метода уменьшает количество постманипуляционных осложнений и облегчает наблюдение за состоянием проведенной процедуры , последовательность проведения которой следующая:
- Катетер чистят изотоническим раствором с использованием гибкого проводника. Игла вводится сквозь заглушку, и трубку заполняют раствором NaCl.
- К канюле иглы подводят отведение “V” или крепят его с помощью зажима. На аппарате включают режим «грудное отведение». Еще один способ предлагает подключить провод правой руки к электроду и включить отведение номер 2 на кардиографе.
- Когда окончание катетера располагается в правом желудочке сердца, то на мониторе комплекс QRS становится выше, чем при норме. Снижают комплекс с помощью регулировки и потягивания катетера. Высокий зубец Р указывает на расположение аппарата в предсердии. Дальнейшее направление на длину 1 см. приводит к выравниванию зубца по норме и верному расположению катетера в полой вене.
- После выполненных манипуляций трубку подшивают или фиксируют повязкой.
Возможные осложнения
При проведении катетеризации не всегда удается избежать осложнений:
- Самым частым неприятным последствием остается прокол задней стенки вены и, как следствие этого, образование гематомы. Бывают случаи, когда необходимо делать дополнительный разрез или прокол иглой, чтобы убрать кровь, скопившуюся между тканями. Пациенту назначают постельный режим, тугое бинтование, теплый компресс в область бедра.
- Образование тромба в бедренной вене имеет высокий риск осложнений после процедуры. В этом случае ногу кладут на возвышенную поверхность, чтобы снизить отеки. Назначаются препараты, разжижающие кровь и способствующие рассасыванию тромбов.
- Постинъекционный флебит – воспалительный процесс на стенке вены. Общее состояние больного ухудшается, появляется температура до 39 градусов, вена имеет вид жгута, ткани вокруг нее отекают, становятся горячими. Пациенту проводят антибактериальную терапию и лечение нестероидными препаратами.
- Воздушная эмболия – попадание воздуха в венозный сосуд через иглу. Исходом этого осложнения может стать внезапная смерть. Симптомами эмболии становится слабость, ухудшение общего состояния, потеря сознания или судороги. Больного переводят в реанимацию и подключают к аппарату дыхания легких. При своевременном оказании помощи состояние человека приходит в норму.
- Инфильтрация – введение препарата не в венозный сосуд, а под кожу. Может привести к некрозу тканей и хирургическому вмешательству. Симптомами служат отек и покраснение кожных покровов. При возникновении инфильтрата необходимо сделать рассасывающие компрессы и удалить иглу, прекращая поступление лекарственного вещества.
Современная медицина не стоит на месте и постоянно развивается, чтобы спасти как можно больше жизней. Не всегда удается вовремя оказать помощь, но с введением новейших технологий смертность и осложнения после проведения сложных манипуляций уменьшается.
ПОКАЗАНИЯМИ к катетеризации могут быть:
Недоступность периферических вен для инфузионной терапии;
Длительные операции с большой кровопотерей;
Необходимость инфузионной терапии в большом объеме;
Необходимость парентерального питания, включающая в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов;
Потребность в диагностических и контрольных исследованиях измерение ЦВД (центрального венозного давления).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯМИ к кате-теризации ПВ являются:
Синдром верхней полой вены:
Синдром Педжета-Шретера (острый тромбоз подключичной вены);
Резкие нарушения свертывающейся системы крови в сторону гипокоагуляции;
Локальные воспалительные процессы в местах катетеризации вен;
Выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких;
Двусторонний пневмоторакс;
Травма области ключицы.
При неудачных КПВ или её невозможности, используется для катетеризации внутренние и наружные яремные или бедренные вены.
Подключичная вена начинается от нижней границы 1 ребра, огибает его сверху, отклоняется кнутри, вниз и немного вперед у места прикрепления к 1 ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Позади грудинноключичного сочленения соединяются с внутренней яремной веной и образует плечеголовную вену, которая в средостении с одноименной левосторонней формирует верхнюю полую вену. Спереди ПВ находится ключица. Наивысшая точка ПВ анатомически определяется на уровне середины ключицы в верхней ее границе.
Латерально от середины ключицы вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии. Медиально за веной имеются пучки передней лестничной мышцы, подключичная артерия и, затем, купол плевры, который возвышается над грудинным концом ключицы. ПВ проходит спереди от диафрагмального нерва. Слева в плечеголовную вену впадает грудной лимфатический проток.
Для КПВ необходимы,препараты: раствор новокаина 0,25% - 100 мл; раствор гепарина (5000 ЕД в 1 мл) - 5 мл; 2% раствор йода; 70° спирт; антисептик для обработки рук врача, проводящего операцию; клеол. стерильные инструменты: скальпельстроконечный; шприц 10 мл; иглы инъекционные (подкожные, внутривенные) - 4 штуки; игла для пункционной катетеризации вен; игла хирургическая; иглодержатель; ножницы; хирургические зажимы и пинцеты по 2 штуки; внутривенный катетер с канюлей, заглушкой и проводником соответственно по толщине диаметру внутреннего просвета катетера и в два раза его длиннее; емкость для анестетика, бикс с простынею, пеленкой, марлевой маской, хирургическими перчатками, перевязочным материалом (шарики, салфетки).
Техника катетеризации
Помещение, где проводится КПВ должно быть с режимом стерильности операционной: перевязочная, блок реанимации или операционная.
При подготовке к КПВ больного укладывают на операционном столе с опущенным головным концом на 15° для профилактики воздушной эмболии.
Голова повернута в сторону противоположную пунктируемой, руки вытянуты вдоль туловища. В стерильных условиях накрывается сто с вышеуказанными инструментами. Врач моет руки как перед обычной операцией, одевает перчатки. Операционное поле обрабатывается дважды 2 % раствором йода, обкладывается стерильной пеленкой и еще раз обрабатывается 70° спиртом.
Подключичный доступ Шприцем с тонкой иглой внутрикожно вводят 0,5% р-р прокаина для создания «лимонной корочки» в точке, расположенной на 1 см ниже ключицы на линии, разделяющей среднюю и внутреннюю треть ключицы. Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая р-р прокаина. Иглу проводят под ключицу и вводят туда остаток прокаина. Иглу извлекают Толстой острой иглой, ограничивая указательным пальцем глубину её введения, на глубину 1–1,5 см прокалывают кожу в месте расположения «лимонной корочки». Иглу извлекают В шприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% р-р хлорида натрия, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7–10 см с тупо скошенным концом. Направление скоса должно быть отмечено на канюле. При введении иглы её скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении. Иглу вводят в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше), при этом глубина возможного введения иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см). Иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая поршень назад, проверяя поступление крови в шприц. При неудаче иглу продвигают назад, не извлекая её полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения. Как только в шприце появляется кровь, часть её вводят обратно в вену и вновь насасывают в шприц, стремясь получить достоверный обратный ток крови. В случае получения положительного результата просят больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажимая её отверстие В иглу лёгкими вворачивающими движениями до половины вводят проводник, его длина в два с небольшим раза превышает длину катетера. Вновь просят больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрывая пальцем отверстие катетера, затем на последний надевают резиновую пробку. После этого больному разрешают дышать. Если больной без сознания, все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подключичной вене, производят во время выдоха Катетер соединяют с инфузионной системой и фиксируют к коже одиночным шёлковым швом. Накладывают асептическую повязку.
Осложнения при КПВ
Неправильное положение проводника и катетера.
Это приводит к:
Нарушению сердечного ритма;
Перфорации стенки вены, сердца;
Миграции по венам;
Паравазальному введение жидкости (гидроторакс, инфузия в клетчатку);
Скручивание катетера и образование на нем узла.
В этих случаях требуется коррекция положения катетера, помощь консультантов и, возможно, удаление его во избежание ухудшения состояния больного.
Пункция подключичной артерии обычно к серьезным последствиям не приводит, если её своевременно определить по пульсирующей ярко красной крови.
Чтобы избежать воздушной эмболии необходимо соблюдать герметичность системы. После катетеризации обычно назначается рентгеноконтроль грудной клетки для исключения возможного пневмоторакса.
При длительном нахождении катетера в ПВ могут возникнуть следующие осложнения:
Тромбирование вены.
Тромбирование катетера,
Тромбо- и воздушная эмболии, инфекционные осложнения (5 - 40%), такие как нагноение, сепсис и т.д.
Для предупреждения данных осложнений необходимо правильно осуществлять уход за катетером. Перед всеми манипуляциями следует вымыть руки с мылом, высушить и обработать их 70° спиртом. Для профилактики СПИДа и сывороточного гепатита надеваются стерильные резиновые перчатки. Ежедневно меняется наклейка, кожа вокруг катетера обрабатывается 2% раствором йода, 1 % раствором бриллиантового зеленого или метиленом синим. Ежедневно меняется инфузионная система. Катетер после каждого использования промывается гепариновым раствором с созданием "гепаринового замка". Необходимо следить, чтобы катетер не был заполнен кровью. Смена катетера производится по проводнику через 5 - 10 дней с целые профилактики осложнений. При возникновении таковых, катетер удаляется незамедлительно.
Таким образом, КПВ довольно сложная операция, которая имеет свои показания, противопоказания. При индивидуальных особенностях больного, нарушение техники катетеризации, упущениях при уходе за катетером могут возникнуть осложнения с нанесением ущерба пациенту, поэтому созданы инструктивные положения для всех уровней медперсонала, имеющих к этому отношения (лечащий врач, бригада проводящая КПВ, медицинская сестра манипуляционного кабинета). Все осложнения в обязательном порядке должны быть зафиксированы и подробно разобраны в отделении.
Доступ к ПВ может быть как подключичным, так и надключичным. Наиболее распространен первый (вероятно из за его более раннего внедрения). Существует множество точек для пункции и катетеризации подключичной вены, некоторые их них (названы по авторам)отраженына на рисунке
Широко используется точка Абаниака, которая расположена ниже ключицы на 1 см по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы (в подключичной ямке). По собственному опыту точку можно найти (особенно это важно у тучных больных) если второй палец левой руки (при КПВ слева) разместить вяремной вырезки грудины, а первым и третьим скользить по нижнему и верхнему краям ключицы до попадания первого пальца в подключичную ямку. Иглу для пункции ПВ направлять под углом 45 к ключице в проекцию грудинноключичного соединения между ключицей и 1 ребром (по линии соединяющей первый и второй палец), глубже пунктировать не следует.
РАСПОЗНАВАНИЕ ПУНКЦИИ АРТЕРИИ И ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ВОЗДУШНОЙ ЭМБОЛИИ.
У всех больных с нормальным артериальным давлением и нормальным напряжением кислорода в крови пункцию артерии легко распознать по пульсирующей струе и ярко- красному цвету крови. Однако у больных с глубокой гипотонией или значительной артериальной десатурацией эти признаки могут отсутствовать. В случае если есть сомнения в том, где расположена проводниковая игла – в вене или артерии, по металлическому проводнику в сосуд должен быть введен одно-просветный катетер номер 18, имеющийся в большинстве наборов. Этот шаг не требует использования расширителя. Катетер может быть соединен с датчиком давления для идентификации венозной пульсовой волны и венозного давления. Возможно, взять в одно время два одинаковых образца крови для определения газов крови из катетера и из любой другой артерии. Если содержание газов существенно отличается – катетер в вене.
Больные с самостоятельным дыханием имеют отрицательное венозное давление в грудной клетке в момент вдоха. Если катетер свободно сообщается с внешним воздухом, это негативное давление может втянуть воздух в вену, что приведет к воздушной эмболии. Даже небольшое количество воздуха может быть смертельным, особенно в случае переноса его в системный кровоток через дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки. Чтобы предотвратить такое осложнение устье катетера все время должно быть закрыто, а в момент катетеризации больной должен быть в положении Транделенбурга. Если воздушная эмболия все же произошла, для того, чтобы предотвратить попадание воздуха в выносящий тракт правого желудочка, больному следует предать положение Транделенбурга с наклоном тела влево. Чтобы ускорить резорбцию воздуха, должен быть назначен 100%-й кислород. Если катетер находится в полости сердца, следует применить аспирацию воздуха.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ НАЗНАЧЕНИЕ АНТИБИОТИКОВ.
Большинство исследований профилактического применения антибиотиков показало, что такая стратегия сопровождалась снижением инфекционных осложнений с вовлечением кровотока. Однако, использование антибитиков не приветствуется, поскольку оно способствует активизации микроорганизмов, чувствительных к антибиотикам.
Уход за местом манипуляции
МАЗИ, ПОДКОЖНЫЕ МАНЖЕТЫ И ПОВЯЗКИ
Нанесение мази с антибиотиком (например, базитрамицином, мупироцином, неомицином или полимиксином) на место установки катетера повышает частоту колонизаций катетера грибами, способствует активизации антибиотико-резистентных бактерий и не снижает число катетерных инфекций с вовлечением кровотока. Эти мази не должно использовать. Аналогично, использование импрегнированных серебром подкожных манжет не снижает число катетерных инфекций с вовлечением кровотока и, следовательно не рекомендуется. Поскольку данные об оптимальном типе повязки (марлевая против прозрачных материалов) и оптимальной частоте перевязкипротиворечивы, рекомендаций, основанных на фактах, сформулировать нельзя.
Катетеризация вены (центральной или периферической) является манипуляцией, позволяющей обеспечить полноценный венозный доступ к кровеносному руслу у пациентов, требующих длительных или постоянных внутривенных инфузий, а также в целях более быстрого оказания экстренной помощи.
Венозные катетеры бывают центральными и периферическими, соответственно первые используются для пунктирования центральных вен (подключичных, яремных или бедренных) и могут быть установлены только врачом реаниматологом-анестезиологом, а вторые устанавливаются в просвет периферической (локтевой) вены. Последняя манипуляция может быть выполнена не только врачом, но и медсестрой или анестезисткой.
Центральный венозный катетер представляет собой длинную гибкую трубочку (около 10-15 см), которая прочно устанавливается в просвете крупной вены. В данном случае осуществляется особый доступ, потому что центральные вены располагаются довольно глубоко, в отличие от периферических подкожных вен.
Периферический катетер представлен более короткой полой иглой с расположенной внутри тонкой иглой-стилетом, которой и осуществляется прокол кожи и венозной стенки. Впоследствии игла-стилет удаляется, и тонкий катетер остается в просвете периферической вены. Доступ к подкожной вене обычно не сложен, поэтому процедура может быть выполнена медсестрой.
Преимущества и недостатки методики
Несомненным преимуществом катетеризации является осуществление быстрого доступа к кровеносному руслу пациента. Кроме этого, при постановке катетера исключается необходимость ежедневной пункции вены с целью проведения капельных внутривенных вливаний. То есть пациенту достаточно однократно установить катетер вместо того, чтобы каждое утро вновь “колоть” вену.
Также к преимуществам можно отнести достаточную активность и подвижность больного с катетером, так как пациент может двигаться после проведения инфузии, а ограничений к движениям рукой с установленным катетером нет.
Из недостатков можно отметить невозможность длительного присутствия катетера в периферической вене (не более трех суток), а также риск возникновения осложнений (хоть и крайне низкий).
Показания для постановки катетера в вену
Часто в экстренных условиях доступ к сосудистому руслу пациента невозможно осуществить другими методами в силу многих причин (шок, коллапс, низкое АД, спавшиеся вены и др). В таком случае для спасения жизни тяжелого пациента требуется введение медикаментов так, чтобы они попали сразу в кровеносное русло. И здесь на помощь приходит катетеризация центральных вен. Таким образом, основным показанием для постановки катетера в центральную вену является оказание экстренной и неотложной помощи в условиях реанимационного отделения или палаты, где проводится интенсивная терапия пациентам с тяжелыми заболеваниями и расстройствами функций жизнедеятельности.
Иногда может осуществляться катетеризация бедренной вены, например, если врачи проводят (искусственная вентиляция легких + непрямой массаж сердца), а еще один врач осуществляет венозный доступ, и при этом не мешает своим коллегам манипуляциями на грудной клетке. Также катетеризацию бедренной вены можно попытаться выполнить в машине скорой помощи, когда периферических вен не найти, а введение препаратов требуется в экстренном режиме.
катетеризация центральной вены
Кроме этого, для постановки центрального венозного катетера существуют следующие показания:
- Проведение операции на открытом сердце, с помощью аппарата искусственного кровообращения (АИК).
- Осуществление доступа к кровеносному руслу у тяжелых пациентов, находящихся в условиях реанимации и интенсивной терапии.
- Установка электрокардиостимулятора.
- Введение зонда в сердечные камеры.
- Измерение центрального венозного давления (ЦВД).
- Проведение рентгеноконтрастных исследований сердечно-сосудистой системы.
Установка периферического катетера показана в следующих случаях:
- Раннее начало инфузионной терапии на этапе скорой медицинской помощи. При госпитализации в стационар у пациента с уже установленным катетером продолжается начатое лечение, тем самым экономится время для постановки капельницы.
- Установка катетера пациентам, которым планируются обильные и/или круглосуточные вливания медикаментов и медицинских растворов (физ. раствор, глюкоза, раствор Рингера).
- Внутривенные вливания пациентам хирургического стационара, когда в любой момент может потребоваться операция.
- Использование внутривенного наркоза при малых оперативных вмешательствах.
- Установка катетера роженицам в начале родовой деятельности для того, чтобы в родах не возникало проблем с венозным доступом.
- Необходимость многократного забора венозной крови на исследования.
- Переливания крови, особенно многократные.
- Невозможность питания пациента через рот, и тогда с помощью венозного катетера возможно проведение парентерального питания.
- Внутривенная регидратация при обезвоживании и при электролитных изменениях у пациента.
Противопоказания для проведения катетеризации вен
Установка центрального венозного катетера противопоказана в случае наличия у пациента воспалительных изменений на коже подключичной области, в случае нарушений свертываемости крови или травмы ключицы. В связи с тем, что катетеризация подключичной вены может быть осуществлена как справа, так и слева, то наличие одностороннего процесса не помешает установке катетера на здоровой стороне.
Из противопоказаний для периферического венозного катетера можно отметить наличие у пациента локтевой вены, но опять же, если возникает необходимость в катетеризации, то можно осуществить манипуляцию на здоровой руке.
Как проводится процедура?
Особой подготовки к катетеризации как центральных, так и периферических вен, не требуется. Единственным условием при начале работы с катетером является полное соблюдение правил асептики и антисептики, в том числе обработка рук персонала, устанавливающего катетер, и тщательная обработка кожи в области, где будет осуществляться пункция вены. Работать с катетером, разумеется, необходимо с помощью стерильного инструментария – набора для катетеризации.
Катетеризация центральных вен
Катетеризация подключичной вены
При катетеризации подключичной вены (при “подключичке”, на сленге анестезиологов), выполняется следующий алгоритм:
Видео: катетеризация подключичной вены – обучающее видео
Катетеризация внутренней яремной вены
катетеризация внутренней яремной вены
Катетеризация внутренней яремной вены несколько отличается по технике:
- Положение пациента и обезболивание то же, что и при катетеризации подключичной вены,
- Врач, находясь у головы пациента, определяет место пункции – треугольник, образованный ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, но на 0.5-1 см кнаружи от грудинного края ключицы,
- Вкол иглы осуществляется под углом 30-40 градусов по направлению к пупку,
- Остальные шаги в проведении манипуляции те же, что и при катетеризации подключичной вены.
Катетеризация бедренной вены
Катетеризация бедренной вены от вышеописанных отличается значительно:
- Пациента укладывают на спину с отведенным кнаружи бедром,
- Зрительно измеряют расстояние между передней подвздошной остью и лонным сочленением (лобковым симфизом),
- Полученную величину делят на три трети,
- Находят границу между внутренней и средней третями,
- Определяют пульсацию бедренной артерии в паховой ямке в полученной точке,
- На 1-2 см ближе к половым органам находится бедренная вена,
- Осуществление венозного доступа проводится с помощью иглы и проводника под углом 30-45 градусов по направлению к пупку.
Видео: катетеризация центральных вен – обучающий фильм
Катетеризация периферической вены
Из периферических вен наиболее предпочтительны в плане пункции латеральная и медиальная вена предплечья, промежуточная локтевая вена, а также вена на тыле кисти.
катетеризация периферической вены
Алгоритм введения катетера в вену на руке сводится к следующему:
- После обработки рук антисептическими растворами выбирается необходимый по размеру катетер. Обычно катетеры маркируются в зависимости от размеров и имеют разную расцветку – фиолетовый цвет у самых коротких катетеров, имеющих малый диаметр, и оранжевый цвет у самых длинных с большим диаметром.
- Пациенту накладывается жгут на плечо выше места катетеризации.
- Пациента просят “поработать” кулаком, сжимая и разжимая пальцы.
- После пальпаторного определения вены осуществляется обработка кожи антисептиком.
- Проводится пункция кожи и вены иглой-стилетом.
- Игла-стилет вытаскивается из вены с одновременным введением канюли катетера в вену.
- Далее к катетеру подсоединяется система для внутривенных инфузий и осуществляется вливание лечебных растворов.
Видео: пункция и катетеризация локтевой вены
Уход за катетером
Для того, чтобы минимизировать риски развития осложнений, за катетером должен осуществляться правильный уход.
Во-первых, периферический катетер должен быть установлен не более, чем на трое суток. То есть, катетер может стоять в вене не более 72-х часов. Если пациенту требуется дополнительное вливание растворов, следует убрать первый катетер и поставить второй, на другой руке или в другую вену. В отличие от периферического, центральный венозный катетер может находиться в вене до двух-трех месяцев, но при условии еженедельной замены катетера на новый.
Во-вторых, заглушка на катетере должна каждые 6-8 часов промываться гепаринизированным раствором. Это необходимо для предотвращения кровяных сгустков в просвете катетера.
В-третьих, любые манипуляции с катетером должны осуществляться согласно правилам асептики и антисептики – персонал должен тщательно обрабатывать руки и работать в перчатках, а место катетеризации должно быть защищено стерильной повязкой.
В-четвертых, для предотвращения случайного обрезания катетера категорически запрещается пользоваться ножницами при работе с катетером, например, для обрезки лейкопластыря, которым повязка фиксируется к коже.
Перечисленные правила при работе с катетером позволяют значительно снизить частоту тромбоэмболических и инфекционных осложнений.
Возможны ли осложнения во время катетеризации вен?
В связи с тем, что катетеризации вен является вмешательством в организм человека, предугадать, как организм отреагирует на это вмешательство, невозможно. Разумеется, у подавляющего большинства пациентов никаких осложнений не возникает, но в крайне редких случаях такое возможно.
Так, при установке центрального катетера редкими осложнениями является повреждение соседних органов – подключичной, сонной или бедренной артерии, плечевого нервного сплетения, перфорация (прободение) плеврального купола с проникновением воздуха в плевральную полость (пневмоторакс), повреждение трахеи или пищевода. К подобного рода осложнениям относится и воздушная эмболия – проникновение в кровеносное русло пузырьков воздуха из окружающей среды. Профилактикой осложнений является технически правильное проведение катетеризации центральных вен.
При установке как центрального, так и периферического катетеров, грозными осложнениями являются тромбоэмболические и инфекционные. В первом случае возможно развитие и тромбозов, во втором – системное воспаление вплоть до (заражения крови). Профилактикой осложнений является тщательное наблюдение за зоной катетеризации и своевременное удаление катетера при малейших местных или общих изменениях – боли по ходу катетеризированной вены, покраснение и припухлость в месте пункции, повышение температуры тела.
В заключение необходимо отметить, что в большинстве случаев катетеризация вен, особенно периферических, проходит для пациента бесследно, без каких-либо осложнений. А вот лечебное значение катетеризации сложно переоценить, потому что венозный катетер позволяет осуществлять тот объем лечения, который необходим для пациента в каждом отдельном случае.
Положение больного: горизонтальное, под плечевой пояс («под лопатки») валик можно не подкладывать. Головной конец стола опущен на 25-30 градусов (положение Тренделенбурга). Верхняя конечность на стороне пункции приведена к туловищу, надплечье опущено, с оттягиванием верхней конечности помошником вниз, голова повернута в противоположную сторону на 90 градусов. В случае тяжелого состояния больного можно производить пункцию в полусидячем положении.
Положение врача – стоя со стороны пункции.
Предпочтительная сторона : правая (обоснование – см. выше).
Вкол иглы производится в точке Йоффе , которая находится в углу между латеральным краем ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу направляют под углом 40-45 градусов по отношению к ключице и 15-20 градусов по отношению к передней поверхности шеи. Во время проведения иглы в шприце создают небольшое разряжение. Обычно в вену удается попасть на расстоянии 1-1,5 см от кожи. Через просвет иглы вводится лесочный проводник на глубину 10-12 см, после чего игла извлекается, а проводник при этом придерживается и остается в вене. Затем по проводнику вворачивающими движениями продвигается катетер на указанную ранее глубину. Если катетер свободно в вену не проходит, продвижению могут способствовать его повороты вокруг своей оси (осторожно). После этого проводник удаляется, а в катетер вставляется канюля-заглушка.
Техника чрескожной пункции и катетеризации подключичной вены по принципу «катетер через катетер»
Пункция и катетеризация подключичной вены может быть осуществлена не только по принципу Сельдингера («катетер по проводнику»), но и по принципу «катетер через катетер» . Последняя методика стала возможна благодаря новым технологиям в медицине. Пункция подключичной вены осуществляется с помощью специальной пластиковой канюли (наружного катетера), надетой на иглу для катетеризации центральных вен, служащую пунктирующим стилетом. В данной методике чрезвычайно важна атравматичность перехода с иглы на канюлю, а, вследствие этого, малое сопротивление проведению катетера через ткани и, в частности, через стенку подключичной вены. После того, как канюля с иглой-стилетом попала в вену, с павильона иглы снимают шприц, канюля (наружный катетер) удерживается, а игла удаляется. Через наружный катетер проводится специальный внутренний катетер с мандреном на нужную глубину. Толщина внутреннего катетера соответствует диаметру просвета наружного катетера. Павильон наружного катетера соединяется с помощью специального фиксатора с павильоном внутреннего катетера. Из последнего извлекается мандрен. На павильон надевается герметичная крышечка. Катетер фиксируется к коже.
Требования к уходу за катетером
Перед каждым введением в катетер лекарственного вещества из него необходимо получить шприцем свободный ток крови. Если это не удается, а в катетер свободно вводится жидкость, это может быть связано:
с выходом катетера из вены;
с наличием висячего тромба, который при попытке получить из катетера кровь действует как клапан (наблюдается редко);
с тем, что срез катетера упирается в стенку вены.
Проводить инфузию в такой катетер нельзя. Необходимо вначале незначительно подтянуть его и вновь попытаться получить из него кровь. Если это не удается, то катетер подлежит безусловному удалению (опасность паравенозного введения или тромбоэмболии). Извлекать катетер из вены необходимо очень медленно, создавая отрицательное давление в катетере при помощи шприца. Таким приемом иногда удается извлечь из вены висячий тромб. В этой ситуации категорически недопустимо извлекать из вены катетер быстрыми движениями, так как это может вызвать тромбоэмболию.
Во избежание тромбирования катетера после диагностических заборов крови и после каждой инфузии следует сразу промыть его любым инфузируемым раствором и обязательно ввести в него антикоагулянт (0,2-0,4 мл). Может наблюдаться образование тромбов при сильном кашле больного вследствие заброса крови в катетер. Чаще это отмечается на фоне медленной инфузии. В таких случаях в переливаемый раствор необходимо добавлять гепарин. Если жидкость вводилась в ограниченном количестве и не было постоянной инфузии раствора, можно применять так называемый гепариновый замок («гепариновая заглушка»): после окончания инфузии в катетер вводится 2000 – 3000 ЕД (0,2 – 0,3 мл) гепарина в 2 мл физиологического раствора и он закрывается специальной пробкой или заглушкой. Таким образом, удается сохранить сосудистую фистулу длительное время. Пребывание катетера в центральной вене предусматривает тщательный уход за кожей в месте пункции (ежедневная обработка антисептиком места пункции и ежедневная смена асептической повязки). Длительность пребывания катетера в подключичной вене по данным разных авторов колеблется от 5 до 60 дней и должна определяться лечебными показаниями, а не профилактическими мерами (В.Н. Родионов, 1996).
Для пункции и катетеризации центральных вен используют чаще всего правую подключичную вену или внутреннюю яремную.
Центральный венозный катетер – длинная гибкая трубка, которая используется для катетеризации центральных вен.
К центральным венам относятся верхняя и нижняя полые вены. Из названия понятно, что нижняя полая вена собирает венозную кровь с нижних отделов тела, верхняя соответственно головы и верней части. Обе вены впадают в правое предсердие. Предпочтение при постановке центрального венозного катетера отдается верхней полой вене, т.к. доступ находится ближе и при этом сохраняется подвижность больного.
В верхнюю полую вену впадают правая и левая подключичные вены, и правая и левая внутренние яремные вены.
Синим цветом показаны правая и левая подключичные, внутренние яремные вены и верхняя полая вена.
Показания и противопоказания
Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:
- Сложные операции с возможной массивной кровопотерей;
- Операции на открытом сердце с АИК и вообще на сердце;
- Необходимость интенсивной терапии;
- Парентеральное питание;
- Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления);
- Возможность многократного взятия проб крови для контроля;
- Введение электростимулятора сердца;
- Рентгено – контрастные исследование сердца;
- Зондирование полостей сердца.
Противопоказания
Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:
- Нарушение свертываемости крови;
- Воспалительные в месте пункции;
- Травма ключиц;
- Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие.
Однако нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельства, т.к. для спасения жизни человека в экстренной ситуации нужен венозный доступ)
Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:
1. Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дней.
2. Через подключичную вену справа или слева.
3. Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева.
К осложнениям катетеризации центральных вен можно отнести возникновение флебитов, тромбофлебитов.
Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:
1. Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см.,
3. После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем.
Катетеризация подключичной вены
Пункция и катетеризация подключичной вены может проводится над- и подключичным доступом, справа или слева — значения не имеет. Подключичная вена имеет диаметр у взрослого 12 -25 мм., фиксирована мышечно – связочным аппаратом между ключицей и первым ребром, практически не спадается. Вена имеет хороший кровоток, что уменьшает риск тромбоза.
Техника выполнения катетеризации подключичной вены (подключичной катетеризации) подразумевает введение пациенту местной анестезии. Операция проводится в условиях полной стерильности. Описано несколько точек доступа для катетеризации подключичной вены, но я предпочитаю точку Абаниака. Она находится на границе внутренней и средней трети ключицы. Процент успешных катетеризаций достигает 99 -100%.
После обработки операционного поля, накрываем операционное поле стерильной пеленкой, оставляем открытым только место операции. Пациент лежит на столе, голова максимально повернута в противоположную сторону от операции, рука находится на стороне пункции вдоль туловища.
Рассмотрим подробно этапы проведения подключичной катетеризации:
1. Местное обезболивание кожи и подкожной клетчатки в зоне пункции.
2. Шприцем на 10 мл из спецнабора с новокаином и надетой иглой длиной 8-10 см. прокалываем кожу, постоянно вводя новокаин для обезболивания и промывания просвета иглы, продвигаем иглу вперед. На глубине 2 – 3 – 4 см. в зависимости от конституции пациента и точки вкола, ощущение прокалывание связки между первым ребром и ключицей, осторожно продолжаем, одновременно потягиваем поршень шприца на себя и вперед с целью промывания просвета иглы.
3. Затем повляется ощущение прокалывания стенки вены, при одновременном потягивании поршня шприца на себя получаем темную венозную кровь.
4. Самый опасный момент – профилактика воздушной эмболии: просим пациента, если он в сознании, не дышать глубоко, отсоединяем шприц, пальцем закрываем павильон иглы и быстро через иглу вводим проводник, сейчас это металлическая струна, (раньше просто леска) похоже на гитарную, на необходимую глубину, см. 10-12.
5. Убираем иглу, по проводнику вращательными движениями проводим катетер на нужную глубину, удаляем проводник.
6. Присоединяем шприц с физраствором, проверяем свободное поступление венозной крови по катетеру, промываем катетер, в нем не должно быть крови.
7. Фиксируем катетер шелковым швом к коже, т.е. прошиваем кожу, завязываем узлы, затем вокруг катетера завязываем узлами, и еще для надежности завязываем узлы вокруг павильона катетера. Все одной и той же ниткой.
8. Готово. Присоединяем капельницу. Важно, что кончик катетера не должен стоять в правом предсердии, опасность аритмии. Хорошо и достаточно в устье верхней полой вены.
При катетеризации подключичной вены возможны осложнения, в руках опытного специалиста они минимальны, однако рассмотрим их:
- Пункция подключичной артерии;
- Травма плечевого нервного сплетения;
- Повреждение купола плевры с последующим пневмотораксом;
Повреждение трахеи, пищевода и щитовидной железы; - Воздушная эмболия;
- Слева повреждение грудного лимфатического протока.
Осложнения, также могут быть связаны с положением катетера:
- Перфорация стенки вены, либо предсердия или желудочка;
- Паравазальное введение жидкости;
- Аритмия;
- Тромбирование вены;
- Тромбоэмболия.
Также есть вероятность возникновения осложнения, вызванных инфекцией (нагноение, сепсис)
Кстати, катетер в вене при хорошем уходе может находиться до двух – трех месяцев. Лучше менять чаще, раз в одну – две недели, смена простая: в катетер проводится проводник, катетер удаляют и по проводнику устанавливается новый. Пациент может даже ходить с капельницей в руках.
Катетеризация внутренней яремной вены
Показания для катетеризации внутренней яремной вены аналогичны, что и для катетеризации подключичной вены.
Преимущество катетеризации внутренней яремной вены заключается в том, что в данном случае риск повреждения плевры и легких значительно меньше.
Недостаток – вена подвижна, поэтому пункция сложнее, при этом рядом находится сонная артерия.
Техника проведения пункции и катетеризации внутренней яремной вены: врач стоит у головы больного, иглу вкалывают в центр треугольника, который обрузуется ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (в народе кивательной) и на 0,5 – 1 см. латеральнее т.е. кнаружи от грудинного конца ключицы. Направление каудально т.е. примерно на копчик, под углом 30-40 градусов к коже. Также необходимо местно обезболивание: шприц с новокаином, техника подобна подключичной пункции. Врач чувствует два «проваливания» прокол шейной фасции и стенки вены. Попадание в вену на глубине 2 – 4 см. Далее также как при катетеризации подключичной вены.
Интересно знать: есть наука топографическая анатомия, так вот, точка впадения верхней полой вены в правое предсердие в проекции на поверхность тела соответствует месту сочленения второго ребра справа с грудиной.
Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.
