n1.doc

ГЛАВА 2. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ.

 Особенности психомоторного развития детей 1-го года жизни

Быстрый темп и неравномерность развития определяют де­ление 1-го года жизни на качественно различные периоды, выделение в каждом периоде умений, имеющих существенное значение для дальнейшего развития ребенка. Эти умения названы ведущими, и именно на них должно быть направлено воспита­тельное воздействие взрослых.

В периоде новорожденности еще трудно выделить ведущее, но есть основные задачи воспитания: тщательный гигиенический уход, обеспечивающий благополучие и спокойствие ребенка; формирование четкого ритма кормления, формирование поло­жительных и предупреждение отрицательных привычек (соса­ние пальцев, соски, укачивание, беспорядочное кормление и др.). К концу 1-го месяца формируется суточный ритм с концен­трацией сна в ночное время, а бодрствования - в дневное. Во время бодрствования необходимо поддерживать спокойное и ак­тивное состояние ребенка, вызывать слежение и прислушива­ние, выкладывать ребенка на живот, побуждая приподнимать голову.

С конца периода новорожденности до 3 месяцев увеличивается длительность бодрствования, формируется четкое чередова­ние сна и бодрствования днем, воспитывается положительное отношение к кормлению, укладыванию спать, гигиеническим процедурам. Ведущим в развитии ребенка является формиро­вание зрительных и слуховых ориентировочных реакций, а также ответных эмоционально-положительных реакций. Разви­вается умение сосредоточивать взгляд на висящей игрушке, лице взрослого, следить за движущимся предметом. Ребенок прислушивается к звукам (речь, пение, звучание погремуш­ки), развивается "речевой слух", умение устанавливать связь Между зрительными и слуховыми впечатлениями, восприни­мать окружающее на расстоянии с помощью дистантных ана­лизаторов. В конце 1-го - начале 2-го месяца появляется ответная улыбка на общение взрослого. На 3-м месяце формируется комплекс оживления: радуясь, ребенок выпрямляет руки, разжимает пальцы, наталкивается при этом на игруш­ку, издает звуки (гукает, гулит). Наблюдаются удерживание головки в горизонтальном и вертикальном положении и упор ног.

В возрасте 4 - 6 месяцев продолжает увеличиваться длительность бодрствования, формируется положительное отношение к про­цессам, развивается активность при кормлении.

Ведущими в этом возрастном периоде являются дальней­шее развитие зрительных и слуховых ориентировочных ре­акций, ориентирование в окружающем, на основе которого позже формируется понимание речи, деятельность, сенсор­ное восприятие и сложное поведение. На 4-м месяце совер­шенствуются слежение, слуховое и зрительное сосредоточе­ние в любом положении (лежа на спине, на животе, на ру­ках у взрослого). Устанавливаются зрительные, слуховые, двигательные, тактильные взаимосвязи: ребенок находит взглядом источник звука (локализует звук в пространстве), длительно рассматривает привлекший внимание предмет, картину, яркое пятно, другого ребенка. Это лежит в основе формирования способности наблюдать и общения детей друг с другом.

В 4 - 5 месяцев ребенок способен различать интонацию обращен­ной к нему речи, мелодию (плясовую, спокойную), голос знако­мых и незнакомых взрослых, узнавать мать или другого близ­кого человека. К 5 месяцам ребенок реагирует на новую обстановку; в незнакомых условиях, при виде чужих людей перестает улы­баться, длительно и напряженно их рассматривает, может зап­лакать. Если с ним строго говорят, он хмурится, сжимает губы, проявляет недовольство. В 6 месяцев ребенок по звучанию узнает свое имя.

Ведущим в возрасте 4 - 6 месяцев является развитие движений руки: ее основные функции - умение брать, держать, мани­пулировать, к 5 месяцам - акт хватания, целенаправленное движе­ние рук, в 6 месяцев ребенок сам берет игрушки и манипулирует ими. На основе этих движений формируются игровые действия с предметами; ребенок познает окружающее, приобретает жизнен­ный опыт. Движения руки во многом способствуют формирова­нию умений в процессе кормления и основных движений во вто­ром полугодии.

Ведущим является и развитие подготовительных этапов ак­тивной речи. В этом возрасте бурно развивается гуление и по­являются предпосылки лепета. В 4 месяца ребенок длительно гулит, к 5 месяцам это переходит в певучее гуление, окрашенное разной интонацией. К 5 - 6 месяцам ребенок начинает произносить соглас­ные звуки (губные, небные - н, б, т, д, н, л и др.) и первые слоги - сочетание гласного и губного или небного согласного звука (па, ба, ма и др.), т.е. появляется лепет. При этом велика роль артикуляционного аппарата и слухового сосредоточения, "речевого слуха". Ребенок слышит звуки, произносимые взрос­лым, слушает сам себя и начинает произносить звуки и слоги повторно, что способствует произнесению первых слов во вто­ром полугодии жизни.

К 6 месяцам ребенок лежит на животе, опираясь на ладони вып­рямленных рук, переворачивается со спины на живот и обрат­но, подползает, крепко упирается ножками при поддержке под мышки. К концу первого полугодия ребенок может бодрствовать самостоятельно, активно и длительно.

В возрасте 7 - 9 месяцам длительность бодрствования увеличи­вается до 2 - 2,5 ч, ребенок переходит на режим с тремя пери­одами дневного сна. По мере развития усложняется его поведе­ние в режимных процессах. Он пьет из чашки, которую держит взрослый, а к 9 месяцам придерживает ее руками, держит в руке корочку хлеба.

Ведущим в этом возрасте является развитие движений, и прежде всего овладение ползанием. К 7 месяцам ребенок хорошо ползает. Это меняет его поведение, он становится более ак­тивным и самостоятельным, начинает ориентироваться в ок­ружающем. Ползание положительно влияет на физическое развитие; у ползающего ребенка укрепляются мышцы ног, рук, спины, брюшного пресса, шеи, формируется правиль­ная осанка.

К 8 месяцам происходит скачок в развитии движений - ребенок приобретает вертикальное положение, умеет садиться, ложить­ся, вставать, сидеть, стоять, переступать, ходить, держась, вдоль ба­рьера.

В период 7 - 9 месяцам он начинает понимать речь взрослого. Это меняет его поведение, характер деятельности, движе­ний, влияет на активную речь. К 7 месяцам ребенок по просьбе взрослого находит взглядом предмет, находящийся в посто­янном месте, неоднократно показываемый и называемый ему. К 8 месяцам он находит по слову взрослого несколько предметов, начинает выполнять по просьбе простые действия (без пока­за) - "ладушки", "до свидания". К 9 месяцам он понимает названия нескольких предметов, находит их в любом месте, ис­пользуя при этом указательный жест, знает свое имя, дает игрушку, находящуюся у него в руках. Ребенок понимает слова, связанные с режимными процессами, выполняет по просьбе взрослого движения и действия ("садись", "пей", "дай ручку"). Речь взрослого начинает регулировать действия ребенка.

В этом возрасте развивается способность подражать лепету и действиям с предметами. Без умения подражать невозможно дальнейшее развитие и обучение ребенка.

К 7 месяцам дети повторно произносят отдельные слоги - ле­печут. У каждого ребенка есть "свои" два-три слога, которые он многократно, повторно, в разных сочетаниях произносит. К 8 месяцам он повторяет эти слоги за взрослыми, а в 9 - 10 месяцев легко повторяет за взрослыми новые слоги, которые еще не произносил. Это обогащает лепет. Свои движения, действия, общение со взрослыми и детьми ребенок сопровождает лепе­том.

С 7 месяцев развиваются действия с предметами, повторные, оди­наковые со всеми, к 8 месяцам - различные в зависимости от свойств игрушки, к 9 месяцам , подражая взрослому, ребенок овла­девает новыми действиями, воспроизводит разученные плясовые движения под определенную мелодию.

В возрасте 10 - 12 месяцев ребенок активен в процессах и начи­нает проявлять самостоятельность в кормлении. Развиваются дви­жения. Он еще ползает, но часто встает, много ходит, подни­мается на горку и т. п., к 12 месяцам ходит не держась, длительно и в разных направлениях.

Много нового приобретает ребенок с развитием понимания речи. К 10 месяцам он по просьбе взрослого находит и приносит знакомую игрушку, если она в поле его зрения, к 11 месяцам на­ходит названную игрушку среди многих других, а к 12 месяцам по просьбе взрослого находит несколько однородных предметов, если они внешне незначительно различаются (разные куклы, мячи разных размеров и цвета и др.). К концу года некоторые слова в речи взрослого начинают приобретать для ребенка обобщенный характер. Ребенок понимает слово "нельзя", если оно произносится в соответствии с ситуацией. Становится воз­можным воздействовать через речь на его поведение. Увеличи­вается число понимаемых слов, обозначающих названия игру­шек, одежды, мебели, действий, движений, имена взрослых и детей, части тела и др. Он может выполнять простые поручения, адекватно реагировать на слова "можно", "хорошо", "плохо".

В период 10 - 12 месяцам формируется активная речь, ребе­нок овладевает первыми словами. В основе произнесения пер­вых слов лежит понимание речи, способность лепетать и под­ражать. К году ребенок произносит около 10 простых, облег­ченных, "лепетных" слов, которыми он начинает обозначать определенные понятия. Число произносимых слов значитель­но меньше понимаемых. Ребенок много лепечет, сопровожда­ет лепетом свои действия, движения. Отдельные слова и зву­ки, подкрепленные мимикой, начинают служить средством общения со взрослыми и детьми.

Под влиянием понимания речи усложняются действия с предметами. В 10 - 12 месяцев ребенок учится выполнять дей­ствия по показу и слову взрослого. Они становятся более раз­нообразными и носят целенаправленный характер. Координи­руются движения рук. Он выполняет действия, имеющие целью достижение результата: закрыть, открыть, вложить, вынуть, снять, надеть. Он накладывает кирпичик на кирпи­чик, снимает и надевает кольца, катает по желобу шары и - др. Увеличивается число действий, выполняемых с одним предметом, ребенок учится переносить действия, освоенные с одним предметом, на другой. Увеличивается число игру­шек, используемых ребенком. Его действия становятся устой­чивыми: он стремится к достижению цели, радуется полу­ченному результату. Наблюдается подражание взрослому в действиях с сюжетными игрушками. Он по просьбе взросло­го при виде игрушки воспроизводит то, чему его научил взрослый: катает машину, кормит куклу, баюкает и др. По­являются предпосылки игры. Это период развития предмет­ной деятельности на основе подражания и воспроизведения разученного.

 Особенности развития детей раннего возраста (1-3 года)

В результате такого "высвобождения" ребенка, уменьше­ния. его зависимости от взрослого бурно развиваются позна­вательная активность, предметные действия. На 2-м году жизни у ребенка наблюдается развитие предметных дей­ствий, и на 3-м году жизни предметная деятельность стано­вится ведущей. К трем годам у него определяется ведущая рука и начинает формироваться согласованность действий обеих рук.

С возникновением предметной деятельности, основанной на усвоении именно тех способов действия с предметом, ко­торые обеспечивают его использование по назначению, ме­няется отношение ребенка к окружающим предметам, меня­ется тип ориентировки в предметном мире. Вместо вопроса: "Что это?" при столкновении с новым предметом у ре­бенка возникает вопрос "Что с этим можно делать?". Вместе с тем, этот ин­терес чрезвычайно расширяется. Так, при свободном выборе предметов и игрушек он стремится познакомиться с возмож­но большим количеством их, вовлекая предметы в свою дея­тельность.

В тесной связи с развитием предметных действий идет раз­витие восприятия ребенка, так как в процессе действий с пред­метами он знакомится не только со способами их употребления, но и с их свойствами - формой, величиной, цветом, массой, материалом и т.п.

У детей возникают простые формы наглядно-действенного мышления, самые первичные обобщения, непосредственно свя­занные с выделением тех или иных внешних и внутренних при­знаков предметов.

В начале раннего детства восприятие ребенка развито еще чрезвычайно слабо, хотя в быту он выглядит достаточно ориентированным. Ориентировка происходит, скорее, на основе узна­вания предметов, чем на основе подлинного восприятия. Само же узнавание связано с выделением случайных, бросающихся в глаза признаков - ориентиров.

Переход к более полному и всестороннему восприятию про­исходит у ребенка в связи с овладением предметной деятель­ностью, особенно орудийными и соотносящими действиями, при выполнении которых он вынужден ориентироваться на разные свойства объектов (величину, форму, цвет), приводя их в соответствие по заданному признаку. Сначала соотнесе­ние предметов и их свойств происходит практически. Затем это практическое соотнесение приводит к появлению соотне­сений перцептивного характера. Начинается развитие перцеп­тивных действий.

Формирование перцептивных действий по отношению к раз­ному содержанию и разным условиям, в которых это содержа­ние воплощается, происходит неодновременно. По отношению к более трудным заданиям ребенок раннего возраста может остать­ся на уровне хаотических действий, без всякого учета свойств объектов, с которыми он действует, на уровне действий с при­менением силы, которые не ведут его к положительному резуль­тату; по отношению к заданиям, более доступным по содержа­нию и более близким к опыту ребенка, он может перейти к прак­тической ориентировке - к пробам, которые в ряде случаев могут обеспечить положительный результат его деятельности; в ряде заданий ребенок переходит уже к собственно перцептив­ной ориентировке.

Хотя ребенок в этом возрасте редко пользуется зритель­ным соотнесением, а использует развернутое "примеривание", однако оно обеспечивает лучший учет свойств и отно­шений объектов, дает больше возможностей для положитель­ного решения поставленной задачи. Овладение "примериванием" и зрительным соотнесением позволяет детям раннего возраста не только производить дифференциацию свойств предметов на "сигнальном" уровне, т.е. производить поиск, обнаружение, различение и идентификацию объектов, но и осуществлять отображение свойств объектов, их подлинное восприятие на основе образа. Это находит свое выражение в возможности осуществлять выбор по образцу. Тесная связь развития восприятия и деятельности проявляется в том, что выбор по образцу сначала начинает осуществляться ребенком по отношению к форме и величине, т.е. по отношению к свойствам, которые необходимо учитывать в практическом действии, а уж затем по отношению к цвету (Л.А. Венгер, В.С. Мухина).

Развитие речи в этот период идет особенно интенсивно. Освоение речи является одним из основных достижений ре­бенка 2 - 3-го годов жизни. Если к возрасту 1 года ребенок почти совсем не говорит, имея в словаре 10 - 20 лепетных слов, то к трем годам его словарь насчитывает более 400 слов. На протяжении раннего возраста речь приобретает все большее значение для всего психического развития ребенка. Она становится важнейшим средством передачи ребенку об­щественного опыта. Естественно, что взрослые, руководя восприятием ребенка, активно пользуются названиями свойств предметов.

Возникновение речи тесно связано с деятельностью обще­ния. Она появляется для целей общения и развивается в его кон­тексте.

Потребность в общении формируется при активном воздей­ствии взрослого на ребенка. Смена форм общения также проис­ходит при инициативном воздействии взрослого на ребенка. Та­ким образом, в раннем детстве можно отметить бурное разви­тие следующих психических сфер: общения, речевой, познава­тельной (восприятия, мышления), двигательной и эмоциональ­но-волевой.

 Параметры оценки умственного развития

Основными параметрами оценки познавательной деятельно­сти детей раннего возраста можно считать: принятие задания; способы выполнения задания; обучаемость в процессе обследо­вания; отношение к результату своей деятельности.

Принятие задачи, т.е. согласие ребенка выполнять предло­женное задание независимо от качества самого выполнения, является первым, абсолютно необходимым условием выполнения задания. При этом ребенок проявляет интерес либо к игрушкам, либо к общению со взрослым.

Способы выполнения задания: самостоятельное; при помощи взрослого, т.е. возможно диагностическое обучение; самостоя­тельное после обучения.

Адекватность действий определяют как соответствие дей­ствий ребенка условиям данного задания, диктуемым характе­ром материала и требованиями инструкции. Наиболее примитив­ным способом является действие силой или хаотичное действие без учета свойств предметов.

Неадекватное выполнение задания во всех случаях свиде­тельствует о значительном нарушении умственного развития ребенка.

Обучаемость осуществляется только в пределах тех заданий, которые рекомендуются для детей данного возраста. В процес­се обследования детям надо предлагать следующие виды помо­щи: выполнение действия по подражанию, выполнение задания по подражанию с использованием указательных жестов, с рече­вой инструкцией.

На уровне элементарного подражания ребенок может усво­ить от взрослого способ выполнения того или иного задания, действуя одновременно с ним. Количество показов способов вы­полнения задания не должно превышать трех. При этом речь взрослого должна служить указателем цели данного задания и оценивать результативность действий ребенка. Обучаемость, т.е. переход ребенка от неадекватных действий к адекватным, сви­детельствует о потенциальных возможностях ребенка. Отсут­ствие обучаемости в некоторых случаях может быть связано с грубым снижением интеллекта, с нарушениями эмоционально-волевой сферы.

Для нормально развивающихся детей характерна заинте­ресованность своей деятельностью и ее конечным результатом. Для ребенка с нарушениями интеллекта характерно безраз­личное отношение к тому, что он делает, и к полученному ре­зультату.

 Особенности развития детей дошкольного возраста

Значительно возрастает роль речи как в познании ребенком окружающего мира, так и в развитии общения и разных видов детской деятельности. У дошкольников появляется возможность выполнения действий по словесной инструкции, усвоения зна­ний на основе объяснений, но только при опоре на четкие на­глядные представления.

Основой познания для этого возраста оказывается чувствен­ное познание - восприятие и наглядное мышление. Именно от того, как сформировано у ребенка-дошкольника восприятие, наглядно-действенное и наглядно-образное мышление, зависят его познавательные возможности, а также дальнейшее разви­тие деятельности, речи и более высоких, логических форм мышления.

Появляются новые виды деятельности: игра - первый и основ­ной вид совместной деятельности дошкольников; изобразительная деятельность - первая продуктивная деятельность ребенка; эле­менты трудовой деятельности.

Происходит интенсивное развитие личности ребенка. Начи­нается развитие воли. Он усваивает нравственные представле­ния и формы поведения в обществе.

К концу дошкольного возраста появляется готовность к школь­ному обучению.

 Особенности развития детей младшего школьного возраста

Это переходный период, характеризующийся тем, что ре­бенок сочетает в себе черты дошкольного детства с новыми ка­чествами, характерными для школьника.

В этот период продолжается активное созревание всех анатомо-физиологических структур, созревание нервной системы.

Младший школьный возраст характеризуется формировани­ем нового вида деятельности - учебной, которая требует от ребенка не только большого умственного напряжения, активно­сти, но и физической выносливости.

Переход от игровой деятельности к учебной существенно влияет на мотивы и поведение ребенка.

Качество учебной деятельности будет зависеть от того, на­сколько сформированы были в дошкольном периоде необходи­мые предпосылки:

Общее физическое развитие ребенка, состояние зрения, слуха, моторики (особенно сформированность мелких движений кистей рук и пальцев), состояние нервной системы ребенка (сте­пень ее возбудимости и уравновешенности, силы и подвижнос­ти). Нарушения нервной деятельности, как и общего состояния здоровья, прежде всего сказываются на работоспособности ре­бенка, что может отрицательно повлиять не только на успева­емость, но и на отношение ученика к школе, учебе, на общение со сверстниками;

Овладение достаточным объемом знаний и представлений об окружающем мире, представлений о пространстве, времени, овладение элементарными счетными операциями;

Овладение четкой, связной, грамматически и фонетически правильной речью, умение осуществлять простейший звукобуквенный анализ;

Развитие произвольного внимания, опосредованного запоми­нания, умение слушать речь, объяснения учителя, умение смотреть и видеть, сосредоточиваться на работе, вспоминать то, что нужно для понимания нового, умение объяснять, рассуж­дать, делать соответствующие выводы;

Познавательная активность, желание учиться, интерес к зна­ниям, любознательность;

Коммуникативная деятельность, т.е. готовность к совместной с другими детьми работе, сотрудничеству, взаимопомощи, уме­нию подчиняться требованиям взрослых.

На базе этих предпосылок в младшем школьном возрасте на­чинается формирование новых, необходимых для обучения, ка­честв. Именно в этот период появляются очень важные психоло­гические новообразования, такие, как:

Произвольность деятельности;

Способность планировать свою деятельность, оценка своих действий с точки зрения соответствия поставленным целям;

Овладение навыками самоконтроля.

В процессе учебной деятельности формируется способность ребенка выделять свойства, понятия при решении конкретных заданий, овладевать учебными действиями, контролем и оцен­кой. Формируются навыки волевой регуляции деятельности и поведения.

В течение первых лет школьной жизни происходят измене­ния и в эмоционально-волевой сфере ребенка. Постепенно фор­мируются адекватная самооценка, уровень притязаний, соответ­ствующий уровню его развития. Более устойчивыми становят­ся его эмоции, вырабатываются волевые качества. Наиболее яркое выражение психические новообразования находят в раз­витии познавательных процессов. Развивается восприятие: оно становится более целенаправленным и произвольным. Расширя­ются объем внимания, способность к его концентрации, распре­делению, переключению.

Важное новообразование в развитии памяти - переход к опосредованному запоминанию, овладение приемами запомина­ния и воспроизведения.

Особое место в психических процессах начинают занимать внутренняя саморегуляция и контроль.

Важнейшим психологическим новообразованием школьно­го возраста является переход к знаково-символической дея­тельности. Использование графических схем, символов при решении учебных задач требует достаточно развитого вооб­ражения и качественно нового, более высокого уровня мыш­ления.

Если в первом классе ведущими продолжают оставаться на­глядные формы мышления, то ко второму - третьему году обу­чения ребенок начинает осуществлять анализ и синтез на основе представлений, мысленного сопоставления. Идет развитие словесно-логической формы мышления.

Условия длительной депривации существенно влияют на формирование всех этих качеств: происходит задержка в пси­хофизическом развитии ребенка. Отмечается дисгармоничность развития, которая проявляется при решении различных психо­логических задач.

Ограниченный круг общения, бедный жизненный опыт, не­которая однобокость в развитии (преобладание формальных сло­весных форм обучения в дошкольном возрасте, "заорганизованность" детей) не способствуют развитию творческого воображе­ния, самостоятельности суждений.

Эти и некоторые другие особенности, связанные с условия­ми жизни и воспитания этих детей, требуют и специальной орга­низации обследования и обучения.

 Особенности пубертатного возраста

В подростковом возрасте происходит существенная пере­стройка всего организма ребенка, которая отражается и на пси­хических особенностях. Это период бурного и в то же время неравномерного физического развития, когда происходит уси­ленный рост тела, совершенствуется мускульный аппарат, идет процесс окостенения скелета, однако интенсивность и продол­жительность этого процесса индивидуальны.

Особенно интенсивно происходит рост скелета и конечностей в длину, а грудная клетка и таз отстают в развитии, что создает впечатление угловатости, нескладности подростка. Это вызывает и некоторые психологические проявления - подросток осознает свою угловатость, стесняется ее, старается сгладить свою не­складность: принимает иногда неестественные, вычурные позы.

Наблюдается возрастное несоответствие и в развитии сердеч­но-сосудистой системы. Сердце значительно увеличивается в объеме, становится более сильным, работает более мощно, а диаметр кровеносных сосудов отстает в развитии. Это часто приводит к некоторым временным расстройствам кровообраще­ния, повышению кровяного давления, напряжению сердечной деятельности, следствием чего являются головокружения, сер­дцебиение, головные боли, слабость, сравнительно быстрая утомляемость.

Эти особенности развития сердечно-сосудистой системы и начало интенсивной деятельности желез внутренней секреции приводят к некоторым скоропреходящим нарушениям в деятель­ности нервной системы подростка: у него могут наблюдаться повышенная возбудимость, раздражительность, вспыльчивость, которые иногда выражаются в склонности к бурным и резким реакциям типа аффекта. Нервная система подростка еще не все­гда способна выдерживать сильные и длительно действующие монотонные раздражители и под их влиянием часто переходит в состояние торможения или, наоборот, в состояние сильного возбуждения.

В пубертатный период происходят изменения в грубой и тон­кой моторике, что приводит к временным нарушениям координа­ции движений, она затруднена и ненадежна. Так, сформировавша­яся в детстве схема взаимодействия "глаз - рука" теряет жест­кость и должна заново сложиться уже на новом уровне. Вместе с тем на характере движений сказывается относительная неиску­шенность подростка в жизненных ситуациях, переоценка соб­ственных двигательных способностей, основанная на непривычно крупных размерах тела, скованность и неуверенность.

Половое созревание и психосексуальная идентичность. Самым важным фактором физического развития в подрост­ковом возрасте является половое созревание. Оно начинается у мальчиков в 12 - 13 лет, у девочек - в 11 - 12 лет. Большин­ство мальчиков созревают в половом отношении к 15 годам, а де­вочки - к 13 - 14 годам.

В средней стадии полового созревания у многих мальчиков на­блюдается значительное увеличение грудных желез по женскому типу, которое обычно исчезает примерно через год. У некото­рых мальчиков озабоченность вызывают недостаточные, по их мнению, размеры половых органов.

Девочки-подростки остро переживают недостатки кожи (пры­щи, угри), некоторые склонны преувеличивать свою полноту, прибегая ради похудения к вредным диетам. Если мальчики меч­тают увеличить свой рост, то некоторые девочки были бы рады его уменьшить. Если мальчиков смущает отсутствие волос на теле, то у девочек, наоборот, оволосение может вызвать пани­ку.

При сходной неуверенности представителей обоих полов фи­зические изменения у девочек чаще сопровождаются стыдом, а у мальчиков - гордостью, так как последние связывают их с половой потенцией.

Естественно и нормально появление у подростков в связи с половым созреванием полового влечения и соответствующих мыслей, чувств, переживаний специфического интереса к про­тивоположному полу, к книгам, кинофильмам соответствующе­го содержания. Однако и действительная или мнимая задержка развития, и преждевременное созревание, чреватое слишком ранней сексуализацией поведения, могут приводить к психичес­ким расстройствам.

В процессе полового созревания формируется основное новообразование пубертатного периода - чувство взрослости, когда подросток начинает считать, что он уже не ребе­нок, а становится взрослым, осознает свою готовность жить в коллективе взрослых в качестве полноценного и равноправ­ного участника этой жизни.

Чувство взрослости вызывает стремление подростков к самостоятельности, чем объясняется их чувствительность к оценке взрослых, обидчивость, острая реакция на попытки взрослых (действительные или кажущиеся) умалить их дос­тоинство, принизить их взрослость. Они добиваются того, чтобы взрослые считались с их мыслями, чувствами, уважа­ли их.

Чувство взрослости проявляется и в стремлении подрост­ков быть относительно независимыми от взрослых, в наличии собственных взглядов и суждений, в подражании внешнему облику и манере поведения взрослых.

Отрицательные проявления чувства взрослости выража­ются в том, что подростки склонны сопротивляться влиянию старших, часто не принимают их авторитета, игнорируют предъявляемые им требования, критически относятся к сло­вам и поступкам родителей и учителей.

Несмотря на то, что организм к 13 - 15 годам становится половозрелым, это еще не говорит о физической, и тем бо­лее, о духовной, социальной зрелости в данном возрасте.

 Особенности познавательных процессов и умственных способностей подростков

Между 11-ми 15-м годами жизни в когнитивной области происходят существенные структурные изменения, выражающиеся в переходе к абстрактному и формальному мышлению. Мышление отличается меньшей предметностью и наглядностью; становится возможной классификация неоднородных объектов в соответствии с произвольно выбранными критериями высшего порядка.

Появляется возможность анализировать любую ситуацию независимо от реальных обстоятельств, обретается способ­ность систематически строить и проверять гипотезы.

Предметом мышления становится не только решение внешне заданных задач, но и сам процесс своего мышления, т.е. мышление приобретает рефлексивный характер.

Важным психическим новообразованием подросткового возраста является развитие произвольности всех психичес­ких процессов. Подросток уже вполне самостоятельно может организовать свое внимание, память, мышление, воображе­ние. Он приобретает способность к сложному аналитико-синтетическому восприятию (наблюдению) предметов и явлений. Восприятие становится плановым, последовательным и все­сторонним.

Существенные изменения претерпевают память и внима­ние. Нарастает умение организовывать и контролировать свое внимание, процессы памяти, управлять ими. Намечается зна­чительный прогресс в запоминании словесного и абстрактно­го материала. Однако существуют определенные различия между мальчиками и девочками: девочки обычно превосходят мальчиков в словесно-речевой деятельности, мальчики же превосходят девочек в решении пространственных задач и математических способностях.

В подростковом возрасте развитие внимания отличается известной противоречивостью: с одной стороны, формирует­ся устойчивое, произвольное внимание, с другой - обилие впечатлений, переживаний, бурная активность и импульсив­ность подростка часто приводят к неустойчивости внимания, его быстрой отвлекаемости. Невнимательный и рассеянный на одном ("нелюбимом") уроке ученик может собранно, сосредо­точенно работать на другом ("любимом") уроке.

Снижение успеваемости, часто наблюдаемое в средней школе, может быть порождено разными причинами - от не­значительных пробелов в знаниях или снижения работоспо­собности, связанного с возрастной перестройкой организма и носящего поэтому временный характер, до начала серьезных психических заболеваний.

Наиболее частой причиной плохого усвоения знаний и трудностей в овладении новой ситуацией учебной деятельно­сти в средних классах школы является отсутствие адекватной мотивации учения, т.е. нежелание учиться и нарушение ба­ланса позитивных и негативных характеристик образа "Я".

Защитной психологической реакцией на длительное неблаго­получие в учебной деятельности и общении могут явиться такие формы самоутверждения, как негативизм, цинизм, паясничанье.

Несмотря на структурные изменения в когнитивной обла­сти, интеллектуальные функции не подвержены резким "возрастным сдвигам". Происходит, скорее, постепенное раз­витие тенденций, наблюдавшихся уже в предыдущей фазе.

 Характеристика становления личности

Развитие личности идет двояким образом: с одной стороны, процесс личностного созревания идет постепенно, а не скачко­образно, и эмоциональные изменения никак не сопоставимы с резким ускорением роста или гормональной перестройки; с дру­гой стороны, несмотря на взросление, подросток сохраняет важ­ные особенности и признаки своей личности. В противополож­ность интеллектуальным функциям личностные черты (особен­но обусловливающие индивидуальную неповторимость) остаются относительно постоянными как в сфере нормальной психологии, так и в области отклонения от норм социального поведения.

В подростковый период многие потребности возникают впер­вые или изменяются. Потребностную сферу подростка составля­ют:

Физиологические потребности. Среди них особо выделяет­ся стремление к физической и сексуальной активности, к высокой оценке своего физического развития;

Потребность в безопасности. Многочисленные биологичес­кие и психологические изменения, последствия которых с трудом поддаются оценке в подростковом возрасте, усилива­ют эту потребность. Но безопасность ищут не в семье, а в группе ровесников;

Потребность в независимости усиливается с наступлением зрелости, роста когнитивных способностей и приходит в столкновение с родительскими ограничениями и ожидания­ми. На этом фоне возникает много семейных конфликтов. Стремление к независимости обусловливает противодействие навязываемым мнениям, отрицание авторитетов, сомнение в общественных нормах, правилах и обычаях;

Потребность в привязанности (любви). Отдаление от роди­тельского дома, чувство непонятости, стремление к незави­симости и новые когнитивные способности приводят к силь­ной изоляции подростков, что повышает их потребность в любви и привязанности. Этому способствуют половое созрева­ние и, как следствие его, потребность в сексуальной актив­ности, а наряду с этим в нежности и взаимопонимании;

Потребность в успехе (мотивация достижения). Она в зна­чительной мере определяется опытом раннего детства. Она сильна у тех подростков, кто уже в дошкольном возрасте привык добиваться успеха, а во время учебы в школе (в воз­расте 8 - 10 лет) не испытывал жесткого внешнего контро­ля, место которого заняло собственное стремление к высо­ким результатам. В подростковом возрасте мотивация дости­жения может существенно ослабнуть под влиянием референ­тной группы сверстников;

Потребность в самореализации и развитии собственного "Я", что означает проявление своих способностей и их со­вершенствование. Эта потребность в значительной мере соот­носится с формированием благоприятного представления о самом себе.

Однако по мере развития способности к самоанализу и самооценке может появиться специфическая форма эгоцент­ризма - "сосредоточенность на себе": "Я одинок, никто меня не понимает; я неповторим, уникален". Эгоцентризм подрос­тков проявляется и в другом: они не делают различия между реальностью и идеальными представлениями о ней. Развитие способности абстрактного мышления, анализа своих мыслей и мыслей других людей может привести к появлению специ­фического типа эгоцентризма ("воображаемой аудитории": "Мне кажется, что каждый посторонний как бы наблюдает за мной, а я всегда нахожусь на сцене. Я никогда не бываю наедине с собой").

На рубеже младшего школьного и подросткового возрас­тов происходит кризис самооценки: чаще снижение само­оценки, чувства собственной значимости. У мальчиков-пяти­классников этот кризис выражен более резко, чем у девочек.

Формируется в целом высокий уровень эмоционально-цен­ностного отношения детей к себе. Однако у одних оно соче­тается с адекватным и критичным восприятием себя как субъекта деятельности и общения, у других это отношение сочетается с "комфортной" интерпретацией неблагоприятных факторов, т.е. оно является результатом подключения защит­ных механизмов психики. Прибегая к самообману, ребенок сохраняет общее положительное отношение к себе, однако это обстоятельство существенно затрудняет его продвиже­ние в учебной деятельности.

Интенсивное самонаблюдение нередко приводит к нарциссическим кризисам и так называемой пубертатной ипо­хондрии.

Проявление этих потребностей зависит от пола ребенка. У девочек более выражена потребность в безопасности, у них слабее, чем у мальчиков, групповая ориентация, сильнее боязливость. Мальчики меньше стремятся к безопасности, больше нацелены на успех и склонны подчиняться правилам жестко организованной группы.

Для учащихся средних классов общеобразовательной школы характерно развитие волевой регуляции поведения - настой­чивости, упорства в достижении цели, в преодолении преграды. При этом у многих из них, особенно у мальчиков, проявляется сознательное стремление к развитию волевых качеств. Подрос­ток уже способен к осуществлению волевой деятельности.

В подростковом возрасте сильно выражена индивидуаль­ная изменчивость эмоционального поведения. Причем показа­тели эмоциональной устойчивости у девочек ниже, чем у мальчиков, начиная примерно с 13 лет.

Развитие ценностных взглядов в подростковый период ха­рактеризуется их усложнением, деперсонализацией, возрас­тающим либерализмом и ростом личной независимости. Их содержание непрерывно изменяется. Целый ряд обществен­ных ценностей (помощь, самопожертвование) временно теря­ют свое значение; актуальными становятся социальный ста­тус, авторитет, экономическая и мировоззренческая само­стоятельность, гигиена и внешний вид.

Подростковый возраст - важнейший период характерообразования. Если до этого можно было говорить об отдельных характерологических проявлениях, то в подростковом возра­сте характер постепенно стабилизируется, становится ус­тойчивым. Однако в связи с особенностями физического раз­вития для подростка обычна повышенная возбудимость, кото­рая в соединении с бурной энергией и активностью при не­достаточной выдержке часто приводит к нежелательным по­ступкам, нарушениям дисциплины, крикливости, непоседли­вости.

В подростковом возрасте происходит становление доминиру­ющих интересов, они часто приобретают форму серьезных ув­лечений, страсти, которая захватывает школьников, нередко в ущерб другим, даже очень важным, занятиям.

Любознательность и любопытство, стремление познать боль­ше, характерные для подростков, могут породить разбросанность и неустойчивость их интересов. Наличие одновременно многих интересов, как и частая и неоправданная смена их, обычно при­водит к удовлетворению поверхностного любопытства, выработке легкого, несерьезного отношения к различным областям жизни. Однако в некоторых случаях подросток таким путем (часто нео­сознанно) нащупывает свой центральный, стержневой интерес как основу жизненной направленности и пробует себя в разных областях. У части подростков возникают профессиональные на­мерения.

Личностные психологические новообразования возраста:

Важнейшее психическое новообразование возраста - по­явление чувства взрослости в ходе процесса полового созре­вания;

Произвольность всех психических процессов;

Самооценка как регулятор поведения;

Рефлексивный характер мышления;

Личностная и межличностная рефлексия;

1. Айзенберг Б.И., Лубовский В.И. Материалы I Международного конгресса. // Дефектология. - 1982. - № 3.

2. Выготский Л. С. К психологии и педагогике детской дефективности. Собр.соч. - М.,1983. Т.5.

3. Вишневская С.Е. Некоторые современнные тенденции специального образования в США. // Дефектология. - 1987. - № 2.

4. Горина Н.В., Оганесян Е.В. Современные проблемы зарубежной дефектологии. //Дефектология. - 1991. - № 1.

5. Замский Х.С. Умственно отсталые дети. - М., 1995.

6. Малафеев Н.Н. Специальное образование в России и за рубежом. - М, 1996.

7. Сумарокова В А., Дементьева Н.Ф. VIII Всемирный конгресс Международной ассоциации по научному изучению умственной отсталости. // Дефектология. - 1989. - № 1.

Глава 2. ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ ИНТЕЛЛЕКТА

§1. Особенности развития ребенка с нарушениями интеллекта в младенческом и раннем возрасте

При нарушении умственного развития главными и ведущими неблагоприятными факторами оказывается слабая любознательность (ориентировка) и замедленная обучаемость ребенка, т.е. его плохая восприимчивость к новому. Это внутренние биологические («ядерные») признаки умственной отсталости (Л.С.Выготский, 1983).

Поскольку олигофрения возникает вследствие поражения центральной нервной системы (преимущественно коры больших полушарий головного мозга) на разных этапах внутриутробного развития плода или в начальный период жизни ребенка, знание особенностей раннего развития детей с нарушениями интеллекта имеет весьма существенное значение для понимания всего их психического развития.

Младенчество (от 2-х месяцев до 1-го года).

Развитие ребенка с нарушениями интеллекта с первых дней жизни отличается от нормы. У многих детей задерживается появление прямостояния, т.е. они значительно позднее начинают держать голову, сидеть, стоять, ходить. Эта задержка иногда бывает весьма существенной, захватывающей и второй год жизни.

Введение. Здоровый ребенок

"...и вот когда попросили принести самое прекрасное из того, что есть на всем белом свете, ворона принесла свое дитя..."

Первые отрывочные сведения о здоровом и больном ребенке появились в глубокой древности. Гиппократ, Гален, Соран, Авиценна подчеркивали в своих трактатах наличие особенностей детского организма, отличающего его от взрослого и определяющее нетипичное течение заболеваний, особенно в раннем детском возрасте. Большое внимание уже тогда ученые обращали на значение грудного вскармливания, физического воспитания и правильного ухода для гармоничного роста и развития ребенка.

Русские ученые внесли огромный вклад в развитие отечественной педиатрии. Н.Ф. Филатов – основоположник отечественной педиатрии, Н.П. Гундобин- автор классификации периодов детского возраста и другие ученые в своих работах выделяли разделы о здоровом ребенке, вскармливании и воспитании.

В современном мире время необходимо уделять огромное внимание развитию и воспитанию детей, т.к. дети это будущее нашей планеты.

1. Периоды детского возраста

Организм ребенка все время находится в процессе роста и развития, которые происходят непрерывно в определенной закономерной последовательности. От момента рождения до взрослого человека ребенок проходит через определенные возрастные периоды.

Ребенку в различные периоды жизни свойственны определенные анатомо-физиологические особенности, совокупность которых накладывает отпечаток на реактивные свойства и сопротивляемость организма. Этим объясняется и своеобразие патологии, и своеобразное течение тех или иных заболеваний у детей различных возрастных групп.

Но не следует думать, что возрастные особенности ребенка сами собой обрекают его на болезни. Если условия окружающей среды, температурный режим, питание, уход, пользование свежим воздухом и др. соответствуют требованиям, предъявляемым организмом новорожденного или грудного ребенка, то этим создаются предпосылки для правильного его роста, развития и предохранения от заболеваний. И, наоборот, неблагоприятные условия среды отрицательно сказываются на здоровье ребенка. Даже небольшие погрешности в уходе, питании, температурном режиме могут неблагоприятно повлиять на здоровье ребенка, в особенности новорожденного и грудного.

Наиболее приемлемой для практических целей является схема Н. П. Гундобина, согласно которой весь детский возраст подразделяется на следующие периоды.

Гундобин Николай Петрович , русский врач-педиатр. Окончил в 1885 медицинский факультет Московского университета. С 1897 профессор кафедры детских болезней Военно-медицинской академии в Петербурге. Основные труды посвящены изучению возрастных особенностей анатомии, физиологии и патологии детского организма. Гундобин Н.П. был председателем школьного отдела Общества охранения народного здравия и одним из организаторов (1904, совместно с Н. А. Русских) Союза борьбы с детской смертностью.

Соч.: Воспитание и лечение ребёнка до семилетнего возраста, 3 изд., М., 1913; Особенности детского возраста, СПБ, 1906.

I. Период внутриутробного развития: 1) фаза эмбрионального развития (эмбрион), 2) фаза плацентарного развития (плод).

II. Период новорожденности.

III. Период грудного возраста (младший ясельный возраст),

IV. Период молочных зубов: а – преддошкольный возраст (старший ясельный возраст), б – дошкольный возраст (период посещения детского сада).

V. Период отрочества (младший школьный возраст).

VI. Период полового созревания (старший школьный возраст).

В скобках помечены все изменения, которые внесены советскими педиатрами.

Это деление является условным, и провести четкие грани между периодами довольно трудно. Но им удобно пользоваться при изучении физиологических и патологических состояний ребенка, а также для практических лечебно-профилактических целей.

2. Этапы внутриутробного развития

Во внутриутробном развитии человека условно выделяют три периода:

Период имплантации длится от момента оплодотворения до 2 недель. Для этого периода характерно быстрое планомерное дробление оплодотворенной яйцеклетки, продвижение ее по маточной трубе к полости матки; имплантация (прикрепление зародыша и внедрение в слизистую оболочку матки) на 6–7-й день после оплодотворения и дальнейшее формирование плодных оболочек, создающих необходимые условия для развития зародыша. Они обеспечивают питание (трофобласт), создают жидкую среду обитания и механическую защиту (жидкость плодного пузыря).

Эмбриональный период длится с 3-й по 10–12-ю недели беременности. В этот период образуются зачатки всех важнейших органов и систем будущего малыша, происходит формирование туловища, головы, конечностей. Идет развитие плаценты - важнейший орган беременности, разделяющий два кровотока (матери и плода) и обеспечивающий обмен веществ между матерью и плодом, защиту его от инфекционных и других вредных факторов, от иммунной системы матери. В конце этого периода эмбрион становится плодом, имеющим похожую на ребенка конфигурацию.

Плодный период начинается с 3-го месяца беременности и заканчивается рождением ребенка. Питание и обмен веществ плода осуществляется через плаценту. Происходит быстрый рост плода, формирование тканей, развитие органов и систем из их зачатков, формирование и становление новых функциональных систем, обеспечивающих жизнь плода в утробе матери и ребенка после рождения.

После 28-й недели беременности у плода начинает формироваться запас ценных веществ, необходимых в первое время после рождения - соли кальция, железа, меди, витамин В12 и др. Происходит созревание сурфактанта, обеспечивающего нормальную функцию легких. На внутриутробное развитие воздействуют различные факторы окружающей среды. Наиболее значимое влияние они оказывают на органы, которые в момент воздействия наиболее интенсивно развиваются.

3. Грудной период

Грудной период- от 4 недель до 1 года жизни -характеризуется интенсивным нарастанием массы тела и роста, интенсивным физическим, нервно-психическим, интеллектуальным развитием. К 4 мес масса тела удваивается, а к 1 году - утраивается.

За первую четверть года ребенок ежемесячно вырастает на 3 см, за вторую четверть - на 2,5 см, за третью четверть - на 1,5 см и за четвертую четверть года ребенок каждый месяц прибавляет в росте 1 см. В грудной период наблюдаются большие сдвиги в психомоторном развитии ребенка, в этот период закладывается фундамент здоровья, физического и умственного развития. Оно оценивается каждую четверть года.

В развитии зрительного анализатора происходит следующее: к концу 1-го месяца наблюдается зрительное сосредоточение; ко 2 - 3-му месяцу - фиксация взора с одновременными реакциями мышц шеи и головы; к 3,5 мес - различение окружающих предметов, длительное сосредоточение, слежение за предметами; к 5 мес проявляется способность рассматривать предмет на близком расстоянии; к 6 мес ребенок хорошо различает цвета, выражая к ним определенное отношение.

Реакции слухового восприятия проявляются, помимо слухового сосредоточения (конец 2-й недели), четкой ориентировкой на звуки (1-й месяц) и отыскиванием его источника с конца 2-го месяца. В 2–3 мес ребенок прислушивается к звукам, а в 3–3,5 мес безошибочно отыскивает источник звука. В 3–7 мес проявляется постоянная активность на разнообразные звуковые раздражители, а с 10–11 мес - реакция на звук в связи с содержанием и значением этого звука.

Развитие моторики ребенка - удерживает голову, если держать его в вертикальном положении (на 5–6-й неделе), приподнимает голову или поворачивает ее в сторону в положении на животе (на 5-й неделе), переворачивается на бок из положения лежа на спине (4–4,5 мес), сидит самостоятельно (6–7 мес), ходит на четвереньках (на 8-м месяце), встает и стоит, придерживаясь опоры (7–8 мес), ходит самостоятельно (на 11–12-м месяце).

Развитие хватательной способности - протягивает руку к предмету (на 3-м месяце), схватывает предмет (4,5 мес), держит по предмету в каждой руке (6 мес), приводит все тело в активное состояние при хватании (на 7-м месяце), зачатки специфических манипуляций (на 11-м месяце).

Прорезывание зубов с 5–7 мес.

С 4–6 нед наблюдаются зрительно-слуховой поиск и зрительное сосредоточение на лице взрослого, а с 3 мес выраженная потребность в общении со взрослыми. У ребенка грудного возраста ведущей линией двигательной активности в 7–8 мес является ползание, на 12-м месяце- зачатки манипуляционных игр.

Происходит развитие I и II сигнальных систем ЦНС, функционируют зобная и щитовидная железы; функция надпочечников ослаблена; начало функции гипофиза.

Могут проявляться рахит, дистрофия, пищевая и респираторная аллергия, заболевания органов дыхания и острые желудочно-кишечные заболевания.

В каждом периоде для правильного развития ребенка требуется создание определенных условий окружающей среды, режима, воспитания.

Особенности роста и развития

Характерны значительные темпы роста - длина тела (рост) увеличивается на 50% длины при рождении, к 1 году достигает 75–77 см. Окружность головы к году составляет 46–47 см, окружность груди - 48 см. Происходит быстрое развитие моторики и двигательных умений. Выделяют три пика двигательной активности: I - 3-4 мес - комплекс оживления, радости при первом общении со взрослыми; II - 7-8 мес - активация ползания, формирование бинокулярного зрения (овладение пространством); III пик - 11-12 мес - начало ходьбы. Определяют их сенсорно-моторные связи. Скелетная мускулатура и двигательная активность являются факторами, детерминирующими процессы роста и развития на первом году жизни ребенка. Темп роста обеспечивается высоким обменом веществ.

Особенности центральной нервной системы

Происходит увеличение массы мозга к одному году в 2-2,5 раза, наиболее интенсивная дифференцировка нервных клеток в первые 5-6 мес жизни. Недостаточна активность -аминомасляной кислоты (тормозного фактора) и мало миелина, что способствует быстрому распространению любого возбуждения.

Сохраняется ориентировочный рефлекс, отражающий врожденную потребность в движении и деятельности органов чувств. Нервные связи между ребенком и окружающими людьми устанавливаются посредством мимики, жеста, голосовых интонаций. Развитие тонких движений рук способствует развитию мозга и речи. Возникают связи между словами и ответными двигательными реакциями ребенка, затем происходит связывание ребенком зрительного и слухового восприятия объектов со словами, названиями предметов при их показе, связи с отдельными действиями (“дай”, “покажи”) - это оптимальный ход развития, необходимый как основа для других периодов детства. Потребность контакта со взрослыми определяет психическое развитие ребенка.

Электроэнцефалограмма в 2-3 мес - устойчивая ритмика; в 4-6 мес - изменения однонаправлены; в 8-10 мес - прогрессивная индивидуализация.

Особенности эндокринной системы

В грудном периоде происходит усиление функции гипофиза и щитовидной железы. Они стимулируют рост и развитие ребенка, метаболизм, обеспечивают нормальную дифференцировку головного мозга и интеллектуальное развитие. Усиливается функция надпочечников, происходит частичная инволюция фетальной коры надпочечников, усиление биологической активности кортикостероидов.

Особенности иммунитета

Происходит некоторое снижение количества Т- и В-клеток в крови по сравнению с периодом новорожденноcти. Выражено снижение материнского IgG с 2–3 мес, синтез собственного IgG нарастает с 2–3 мес; постоянный уровень его устанавливается после 8 мес - 1 года. Уровень IgM к концу года составляет 50% от уровня взрослого. Концентрация IgA медленно нарастает. IgE у здорового ребенка содержится в незначительном количестве, уровень его зависит от проявлений аллергии (повышается). Второй критический период иммунитета отмечается в 4–6 мес и характеризуется: самым низким уровнем специфических антител - физиологическая гипогаммаглобулинемия; синтезом IgM-антител, не оставляющих иммунологической памяти. Атипично протекают корь, коклюш -не оставляя иммунитета! Сохраняется высокая чувствительность к респираторно-синцитиальной инфекции, вирусам парагриппа и аденовирусам.

Неспецифические факторы резистентности

Типично высокое содержание лизоцима и пропердина. К концу первого месяца жизни быстро нарастает и достигает уровня взрослого уровень комплемента. С 2–6 мес формируется завершающая фаза фагоцитоза лейкоцитов к патогенным микроорганизмам, за исключением пневмококка, стафилококка, клебсиеллы, гемофильной палочки.

Характер патологии

Часто развиваются болезни органов дыхания, острые желудочно-кишечные заболевания, пищевая аллергия, рахит, дистрофия, железодефицитная анемия. Возможно проявление наследственных заболеваний, туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция.

Оценку физического развития, моторики, развития речи, нервно-психического развития с учетом ведущей линии развития в грудном периоде проводят ежеквартально.

Для оценки физического развития детей до 1 года лучше использовать следующие показатели:

Массу тела;

Пропорциональность развития (окружность головы; окружность грудной клетки, некоторые антропометрические индексы);

Статические функции (двигательные умения ребенка);

Своевременное прорезывание молочных зубов (у детей до 2-х лет).

Череп новорожденного имеет специфические особенности. См. рис.

Наиболее стабильным показателем физического развития является рост ребенка. Он определяет абсолютную длину тела и соответственно этому увеличение размеров тела, развитие, созревание его органов и систем, формирование функций в тот или иной период времени.

Наибольшая энергия роста приходится на первую четверть года (табл. А). У доношенных новорождённых рост колеблется от 46 до 60 см. В среднем – 48-52 см, но адаптивными показателями роста считают – 50-52 см. Это означает, что адаптация во внутриутробном периоде произошла не только на организменном уровне, но и на уровне органном и ферментативном.

Таблица А. Прибавка роста и массы тела у детей первого года жизни

За первый год ребёнок прибавляет в росте в среднем 25 см., так что к году его рост составляет в среднем 75-76 см. При правильном развитии ребёнка месячная прибавка роста может колебаться в пределах ± 1см, однако к 6 месяцам и к году эти колебания роста не должны превышать 1 см.

Рост отражает особенности пластических процессов, протекающих в организме человека. Отсюда важность качественного питания особенно содержания в нём достаточного количества сбалансированного полноценного белкового компонента и витаминов группы В, а также А, Д, Е. Безусловно, «золотым стандартом» оптимального питания для детей до 1-го года является женское молоко. Дефицит некоторых пищевых компонентов избирательно нарушает процессы роста у детей. К ним относятся витамин А, цинк, йод. Отставание в росте могут вызывать различные хронические заболевания.

Измерения роста ребенку на первом году жизни производят на горизонтальном ростомере. Измерения производят 2 человека. Измеряющий находится с правой стороны ребёнка. Помощник удерживает голову ребёнка в горизонтальном положении, чтобы верхний край козелка уха и нижний край глазницы находились в одной плоскости, перпендикулярной доске ростомера. Верхушечная часть головы должна прикасаться к вертикальной неподвижной планке. Руки ребёнка вытянуты вдоль тела. Измеряющий лёгким надавливанием на колени ребёнка левой рукой удерживает его ноги в выпрямленном положении, а правой рукой подвигает подвижную планку ростомера плотно к подошвенной стороне стоп, согнутых под прямым углом.

За второй год жизни ребенок вырастет на 12-13 см, за третий – 7-8 см.

Масса тела.

В отличие от роста масса тела является довольно лабильным показателем, который сравнительно быстро реагирует и изменяется под влиянием самых различных причин. Особенно интенсивно прибавка в массе тела происходит в первую четверть года. Масса тела доношенных новорожденных колеблется от 2600г до 4000г и в среднем равна 3-3,5 кг. Однако, адаптивная масса тела составляет 3250-3650 граммов. В норме у большинства детей к 3-5 дню жизни отмечается «физиологическая» убыль в массе до 5 %. Это объясняется большей потерей воды при недостаточном количестве молока. Восстановление физиологической потери массы тела происходит максимум к 2 неделям.

Динамика массы тела характеризуется большей прибавкой в первые 6 месяцев жизни и меньшей к концу первого года. Масса тела ребёнка к 4,5 месяцам удваивается, к году утраивается, несмотря на то, что этот показатель может изменяться и зависит от питания, перенесенных заболеваний и т.д. Энергия нарастания массы тела с каждым месяцем жизни постепенно ослабевает.

Для определения массы тела в возрасте до года лучше использовать табл. 3.

Исходя из данной таблицы, прибавку массы тела ребенка за каждый последующий месяц жизни можно рассчитать, вычитая из прибавки предыдущего месяца (но только после 3-го месяца) 50 граммов, или по формуле: Х=800-50 х п, где 50 - ребенок прибавляет в массе тела на 50 г. меньше за каждый последующий месяц жизни, после 3-го месяца; п - число месяцев жизни ребёнка минус три.

Например, за десятый месяц жизни ребёнок прибавляет в массе 800-(50х7) =450г.

Существует и другое мнение, что средняя ежемесячная прибавка в массе тела в первом полугодии жизни составляет 800г., во втором полугодии - 400г. Однако, следует подчеркнуть, что расчет по данным, приведенным в табл. 3 считается предпочтительнее (физиологичнее). Данные по оценке массы тела относительно роста (длина тела) для мальчиков и девочек в центильных интервалах приведены в табл. 4 и 5.

В среднем к одному году масса тела ребенка равна 10-10,5 кг. Нарастание массы тела у грудных детей не всегда отличается такой закономерностью. Это зависит от индивидуальных особенностей ребёнка и целого ряда внешних факторов. Дети с первоначальной малой массой тела дают относительно большие ежемесячные прибавки массы и она удваивается и утраивается раньше, чем у детей более крупных. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании сразу после рождения, удваивают свою массу тела приблизительно на месяц позднее детей, находящихся на естественном вскармливании. Масса тела лабильный показатель, особенно у ребёнка раннего возраста, и может меняться под влиянием различных условий иногда в течение дня. Поэтому масса тела является показателем текущего состояния организма, в отличие от роста, который не сразу изменяется под влиянием различных условий и является более постоянным и устойчивым показателем. Отклонение массы тела от нормы до 10% не считается патологией, однако, детский врач должен анализировать эту потерю.

Пропорциональность развития.

При оценке физического развития ребёнка необходимо знать правильное соотношение между массой тела и ростом. Под массоростовым показателем (МРП) понимается отношение массы к росту, т.е. какая масса приходится на 1 см. длины тела. В норме у новорождённых (МРП) составляет 60-75 г.

Кроме роста и массы тела для оценки физического развития имеют значение правильные пропорции тела. Известно, что окружность груди у доношенных меньше окружности головы при рождении. Окружность головы у доношенных детей колеблется в достаточно широких пределах – от 33,5 до 37,5 см., в среднем равна 35 см. При анализе этих цифровых показателей следует учитывать рост и массу тела ребенка, а также соотношение окружности головы с окружностью грудной клетки. При сравнении следует учитывать, что при рождении голова не должна превышать окружность грудной клетки больше, чем на 2 см. В дальнейшем необходимо ориентироваться на темп прироста окружности головы. В первые 3- 5 месяцев ежемесячная прибавка равна 1,0-1,5 см, а затем 0,5 –0,7 см. К году окружность головы увеличивается на 10-12 см и достигает 46-47-48 см (в среднем 47 см.).

У ребенка, родившегося с адаптивными показателями роста и массы тела, окружность головы составляет около 36 см. За первые 3 месяца жизни окружность головы должна «вырасти» на 4 см (т.е. в 3 месяца – 40 см.). За последующие 3 месяца окружность головы увеличивается еще на 3 см и становится к 6 месяцам равной 43 см, а к году 46-48 см. Размеры большого родничка при рождении не должны превышать 2,5х3см, 3х3см.

Окружность головы измеряют при положении сантиметровой ленты сзади на уровне затылочного бугра, а спереди - над бровями.

Для характеристики физического развития ребёнка большое значение имеет правильная оценка особенностей его грудной клетки, так как жизнедеятельность внутренних органов во многом зависит от формы и размеров последней. Нарастание окружности грудной клетки наиболее интенсивно происходит на первом году жизни, особенно в первые 6 месяцев.

У новорожденного окружность грудной клетки составляет 33-35 см. Ежемесячная прибавка на первом году жизни составляет в среднем 1,5-2 см. в месяц. К году окружность грудной клетки увеличивается на 15-20 см., после чего энергия нарастания падает и окружность грудной клетки в среднем увеличивается к дошкольному возрасту на 3 см., а в дошкольном - на 1-2 см в год.

Для индивидуальной оценки физического развития ребёнка важно знать периоды перекреста окружности головы и грудной клетки. У здоровых детей этот перекрест происходит приблизительно в 3-4 месяца, a детей, у которых в 5-7 мес. не наступил перекрест, нужно брать на учет и анализировать у них динамику развития грудной клетки и головы. Более ранний перекрест может свидетельствовать о развивающейся микроцефалии, поэтому необходимо следить за сроками закрытия большого родничка. Большой родничок должен зарастать к концу первого года у 80% детей, у остальных детей - к 1,5 годам. Передне-задний размер грудной клетки у большинства доношенных новорожденных меньше поперечного диаметра или равен ему. Уже в течение первого года жизни поперечный диаметр начинает превалировать над передне- задним и форма грудной клетки уплощается.

Статистические функции.

Статические функции оценивают с учетом темпов моторного развития ребенка. Это различные двигательные умения ребенка. Необходимо учитывать способность ребенка в определенном возрасте удерживать голову, совершать движения руками (ощупывание объекта, хватание, удержание игрушки в одной руке, выполнение различных действий), появление динамических функций (поворачивание со спины на живот и с живота на спину, подтягивание, ползание, садиться, вставать на ноги, ходить, бегать).

В 2 месяца ребенок хорошо удерживает голову,

в 3 месяца – хорошо поворачивается со спины на живот,

в 5,5 –6 месяцев - хорошо поворачивается с живота на спину,

в 6 месяцев - сидит, если его посадили,

в 7,5 месяцев, (когда ребенок научится хорошо ползать) – сядет сам,

в 9 месяцев – хорошо стоит,

в 10 месяцев – прохаживается по манежу, держась рукой,

к 12 месяцам – самостоятельно ходит.

Развитию статических функций способствуют различные комплексы упражнений для детей: от 1-го до 3 месяцев; от 3 до 6 месяцев; от 6 до 9 месяцев; от 9 до 12 месяцев.

Своевременное прорезывание молочных зубов.

Зубы закладываются около 40-го дня эмбриональной жизни. Ребенок рождается, как правило, без зубов. Прорезывание зубов – акт физиологический, первые зубы прорезываются в возрасте 6 месяцев. Сперва появляются 2 нижних средних резца, к 8 месяцам появляются 2 верхних средних резца, к 10 месяцам появляются 2 верхних боковых резца. К году прорезываются 2 боковых нижних резца. Таким образом, в 1 год жизни ребенок должен иметь 8 зубов – 4/4. К 2 годам заканчивается прорезывание остальных 12 молочных зубов. Костная система и мышечно- связочный аппарат у детей, особенно раннего возраста, отличается физиологической слабостью и требует строгой дозированной физической нагрузки.

Каждый из использованных показателей, имея самостоятельное значение, не может служить критерием общего развития ребёнка, если он рассматривается изолированно, а не в связи с другими признаками. Половые различия и показатели физического развития на первом году жизни выражены незначительно.

Таким образом, под физическим развитием человека понимается совокупность морфологических и функциональных признаков в их взаимосвязи и взаимозависимости от условий внешней среды и наследственных факторов.

4. Признаки доношенности новорожденного

Средняя масса тела доношенного новорожденного составляет 3400-3500 г для мальчиков и 3200-3400 г для девочек, при этом колебания весьма значительны, но нижней границей массы тела доношенного ребенка считается 2500 г.

Длина тела в среднем составляет 50 см, колеблясь от 48 до 52 см. Масса и длина тела детей повторнородящих матерей обычно больше, чем детей первородящих матерей. На массу и рост детей оказывают влияние возраст родителей, состояние их здоровья, питание и режим женщины в период беременности.

Окружность головы (32-33 см) новорожденного больше окружности грудной клетки на 2-4 см, длина верхних и нижних конечностей одинакова, окружность груди на 3-5 см больше полуроста, окружность бедер на 2-3 см меньше окружности плеч. Пупочное кольцо находится посередине между лоном и мечевидным отростком.

Лицевая часть черепа новорожденного относительно мала по сравнению с мозговой частью. У большинства детей волосяной покров на голове хорошо выражен. На голове ребенка после рождения может быть родовая опухоль, которая образуется в результате пропитывания серозной жидкостью мягких тканей. Рассасывание ее происходит в ближайшие часы после рождения и редко - на 2-3-й день. В первые часы после рождения лицо у новорожденного несколько отечное, глаза закрыты или полуоткрыты, веки несколько припухшие, кожные покровы розовые, подкожная жировая клетчатка хорошо развита.

Кожа новорожденного покрыта так называемой первородной сыровидной смазкой, количество которой колеблется в значительных пределах. На плечах и спине кожа покрыта нежным пушком.

Грудная клетка новорожденного выпуклая, короткая, малоподвижная. Конечности короткие, голени немного выпуклы кпереди и кнаружи, поэтому кажутся кривыми. Мускулатура развита слабо, особенно мышцы конечностей. Для новорожденных характерна ясно выраженная гипертензия мышц, особенно сгибателей конечностей. Движения верхних и нижних конечностей беспорядочны. Голос громкий, крик настойчивый. Достаточно хорошо выражены безусловные рефлексы (сосательный, глотательный, чихательный, кашлевой и др.). У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые губы и клитор прикрыты большими половыми губами.

Для более точной характеристики состояния новорожденного в настоящее время пользуются шкалой Апгар, производя оценку в течение 1-й минуты после рождения ребенка.

5. Шкала Апгар

Тест был предложен анестезиологом Виржинией Апгар.

Вирджиния А́пгар (англ. Virginia Apgar; 7 июня 1909 - 7 августа 1974) - американский врач-анестезиолог в акушерстве. Автор знаменитой шкалы Апгар. Родилась 7 июня 1909 г. в Вестфилде, Нью-Джерси (США) в семье Хелен Кларк и Чарльза Эмори Апгар. В 1929 году окончила Mount Holyoke College, в 1933- Columbia University College of Physicians & Surgeons. Там же в 1937 году окончила резидентуру по хирургии. После этого она изучала анестезиологию и в 1938 году вернулась в Колумбийский университет на должность заведующего отделения анестезиологии. В 1949 году Апгар стала первой женщиной-профессором в Columbia P&S, в то же время она занималась научной и исследовательской работой в Sloane Hospital for Women. В 1959 году получила степень Master of Public Health в Johns Hopkins University. В 1953 году предложила тест для оценки здоровья новорожденных, т.н. шкалу Апгар.

Результат, записанный через минуту после рождения и зафиксированный снова через 5 минут, отражает общее состояние новорожденного и основан на наблюдениях в пяти оценочных категориях. Состояние детей, которые набирают результат от 7 до 10 баллов, считается хорошим или превосходным, и им обычно требуется лишь обычный уход; те, кто набрал от 4 до 6 баллов, находятся в удовлетворительном состоянии, и им могут потребоваться лишь некоторые реанимационные процедуры; и тем, чей результат меньше 4, требуется немедленное оказание помощи для спасения их жизни. Одно время считалось, что дети, чей результат через 5 минут после рождения оставался низким, обречены в будущем иметь проблемы неврологического характера, но недавние исследования показали, что большинство таких детей вырастают нормальными и вполне здоровыми.

Оценка складывается из суммы цифровых показателей пяти признаков. При показателе 8-10 состояние новорожденного оценивается как хорошее, при показателе 6-7 - удовлетворительное, а ниже 6-тяжелое. Так, например, у новорожденного частота сердечных сокращений составляет 120 в минуту (оценка 2), дыхательные движения нерегулярные (1), конечности несколько согнуты (1), реакция на носовой катетер-гримаса (1), цвет кожи-тело розовое, конечности синюшные (1); общая оценка по шкале Апгар равна 6.

Особенности развития детей раннего возраста

В это время у детей довольно четко прослеживаются 3 периода развития.

Первый период - от года до полутора лет.

Ребенок, начавший ходить, становится много самостоятельней, чем раньше; в этом возрасте он - исследователь; он лезет всюду. Набивает себе шишки, и его не удержать. В этом же возрасте ребенок начинает говорить.

Второй период - от полутора до 2 лет.

Малыш совершенствуется в обретенных ранее навыках, определяет свое место в среде; вы уже четко прослеживаете проявления его характера.

Третий период - от 2 до 3 лет.

Это период наиболее активного умственного развития ребенка.

Ранний возраст – важнейший период в развитии дошкольника. Именно в это время происходит переход малыша к новым отношениям с взрослыми, сверстниками, с окружающим миром. Ранний возраст характеризуется высокой интенсивностью физического и психического развития. Повышается активность ребёнка, усиливается её целенаправленность; более разнообразными и координированными становятся его движения.

К трем годам происходят существенные изменения в характере и содержании деятельности ребёнка, в отношениях с окружающими: взрослыми и сверстниками. Ведущий вид деятельности в этом возрасте - предметно-действенное сотрудничество. Трёхлетний ребёнок способен уже не только учитывать свойства предметов, но и усваивать некоторые общепринятые представления о разновидностях этих свойств – сенсорные эталоны формы, величины, цвета и др. Они становятся образцами, мерками, с которыми сопоставляются особенности воспринимаемых предметов.

Преобладающей формой мышления становится наглядно-образное. Ребёнок оказывается способным не только объединять предметы по внешнему сходству (форма, цвет, величина), но и усваивать общепринятые представления о группах предметов (одежда, посуда, мебель). В основе таких представлений лежит не выделение общих и существенных признаков предметов, а объединение входящих в общую ситуацию или имеющих общее назначение. Резко возрастает любознательность детей. В этом возрасте происходят существенные изменения в развитии речи: значительно увеличивается запас слов, появляются элементарные виды суждений об окружающем, которые выражаются в достаточно развернутых высказываниях.

На данном возрастном этапе у малышей активно формируются первые элементарные представления о хорошем и плохом, навыки поведения, добрые чувства к окружающим их взрослым и сверстникам. Наиболее успешно это происходит в условиях благоприятного педагогического воздействия детского сада и семьи. Третий год жизни ребенка является переходным в развитии. Это еще маленький ребенок, у которого немало общего с детьми предшествующей ступени и который требует особо бережного и внимательного отношения со стороны взрослых, но вместе с тем у него появляются качественно новые возможности в овладении навыками, в формировании представлений, в накоплении личного опыта поведения и деятельности.

Для детей от двух до трех лет характерна активная направленность на выполнение действий без помощи взрослого, проявление элементарных видов речевых суждений об окружающем, образование новых форм отношений, постепенный переход от одиночных игр и игр рядом к простейшим формам совместной игровой деятельности. В группе раннего возраста воспитатель закрепляет умение приветливо обращаться к взрослым и детям с просьбой, оказывать окружающим небольшие услуги, играть вместе со сверстниками, уступать игрушки, книги, учит соблюдению элементарных правил в дидактических, подвижных играх: спокойно выслушивать водящих, терпеливо ожидать свою очередь (если это ожидание недлительно). Ребят привлекают к приготовлению стола к завтраку, обеду, к выполнению поручений по уходу за растениями и животными.

Для реализации этих задач воспитатель использует подражательность как специфическую особенность детей двух - четырех лет. Взрослый показывает собственным примером положительное отношение к работе, к окружающим людям, к детям.

Детям раннего возраста свойственна большая эмоциональная отзывчивость, что позволяет успешно решать задачу воспитания добрых чувств и отношений к окружающим людям. Очень важно при этом, чтобы воспитатель поддерживал у малышей положительно эмоциональное состояние: отзывчивость на его предложение, просьбу, чувство сопереживания при виде огорчения другого. У ребят воспитывают любовь к близким, желание сделать им что-то хорошее. Это достигается при одобрении, похвале взрослыми проявлений ребенком добрых чувств к окружающим.

Ранний возраст – период интенсивного освоения ребенком разных видов деятельности и развития личности. В детской психологии и педагогике выделяются следующие основные направления в развитии ребенка на этом возрастном этапе:

Развитие предметной деятельности;

Развитие общения с взрослыми;

Развитие речи;

Развитие игры;

Приобщение к разным видам художественно-эстетической деятельности;

Развитие общения со сверстниками, физическое развитие и развитие личности

Это разделение достаточно условно, поскольку развитие представляет собой единый процесс, в котором выделенные направления пересекаются, взаимодействуют и дополняют друг друга.

На третьем году жизни продолжается освоение ребенком окружающего предметного мира. Действия малыша с предметами становятся более разнообразными и ловкими. Он уже многое умеет делать сам, знает названия и назначение бытовых предметов, стремится помогать взрослым: мыть посуду, вытирать стол, чистить пылесосом пол, поливать цветы. Он все более осознанно хочет действовать как взрослый, его начинает привлекать не только процесс выполнения действия, но и его результат. Ребенок старается получить такой же результат, как и взрослый. Таким образом, отношение ребенка к своей деятельности постепенно меняется: ее регулятором становится результат. В самостоятельных занятиях, играх малыш начинает руководствоваться замыслом, стремлением к достижению успеха в деятельности.

Овладение предметной деятельностью стимулирует развитие таких личностных качеств детей, как инициативность, самостоятельность, целеустремленность. Ребенок становится все более настойчивым в достижении поставленной цели.

На третьем году жизни общение со сверстниками начинает занимать все большее место. Это связано с тем, что к трем годам возникает особое, специфическое содержание общения детей между собой.

Совершается заметный перелом в общении: действия по отношению к сверстнику как неодушевленному предмету идут на убыль, появляется стремление заинтересовать его собой, чувствительность к отношению ровесника. Все чаще малыши испытывают удовольствие от совместных игр. Их незатейливые и кратковременные действия основаны на подражании друг другу, но они говорят о зарождающемся общении. Однако как бы ни была привлекательна игра со сверстником, появившиеся в поле зрения взрослый или игрушка отвлекают детей друг от друга.

Могут возникать споры и агрессия, связанные от незнания поведения, что приводит в свою очередь к слезам малышей. Что бы избежать конфликтов, показать детям как можно себя вести, вызвать гуманистические и добрые чувства, воспитателю в работе помогает сказка. Дети готовы воспринимать смысл произведения через сказочных героев и проецировать его в своей жизни.

Введение. Здоровый ребенок

"...и вот когда попросили принести самое прекрасное из того, что есть на всем белом свете, ворона принесла свое дитя..."

Первые отрывочные сведения о здоровом и больном ребенке появились в глубокой древности. Гиппократ, Гален, Соран, Авиценна подчеркивали в своих трактатах наличие особенностей детского организма, отличающего его от взрослого и определяющее нетипичное течение заболеваний, особенно в раннем детском возрасте. Большое внимание уже тогда ученые обращали на значение грудного вскармливания, физического воспитания и правильного ухода для гармоничного роста и развития ребенка.

Русские ученые внесли огромный вклад в развитие отечественной педиатрии. Н.Ф. Филатов - основоположник отечественной педиатрии, Н.П. Гундобин- автор классификации периодов детского возраста и другие ученые в своих работах выделяли разделы о здоровом ребенке, вскармливании и воспитании.

В современном мире время необходимо уделять огромное внимание развитию и воспитанию детей, т.к. дети это будущее нашей планеты.

1. Периоды детского возраста

Организм ребенка все время находится в процессе роста и развития, которые происходят непрерывно в определенной закономерной последовательности. От момента рождения до взрослого человека ребенок проходит через определенные возрастные периоды.

Ребенку в различные периоды жизни свойственны определенные анатомо-физиологические особенности, совокупность которых накладывает отпечаток на реактивные свойства и сопротивляемость организма. Этим объясняется и своеобразие патологии, и своеобразное течение тех или иных заболеваний у детей различных возрастных групп.

Но не следует думать, что возрастные особенности ребенка сами собой обрекают его на болезни. Если условия окружающей среды, температурный режим, питание, уход, пользование свежим воздухом и др. соответствуют требованиям, предъявляемым организмом новорожденного или грудного ребенка, то этим создаются предпосылки для правильного его роста, развития и предохранения от заболеваний. И, наоборот, неблагоприятные условия среды отрицательно сказываются на здоровье ребенка. Даже небольшие погрешности в уходе, питании, температурном режиме могут неблагоприятно повлиять на здоровье ребенка, в особенности новорожденного и грудного.

Наиболее приемлемой для практических целей является схема Н. П. Гундобина, согласно которой весь детский возраст подразделяется на следующие периоды.

Гундобин Николай Петрович , русский врач-педиатр. Окончил в 1885 медицинский факультет Московского университета. С 1897 профессор кафедры детских болезней Военно-медицинской академии в Петербурге. Основные труды посвящены изучению возрастных особенностей анатомии, физиологии и патологии детского организма. Гундобин Н.П. был председателем школьного отдела Общества охранения народного здравия и одним из организаторов (1904, совместно с Н. А. Русских) Союза борьбы с детской смертностью.

Соч.: Воспитание и лечение ребёнка до семилетнего возраста, 3 изд., М., 1913; Особенности детского возраста, СПБ, 1906.

I. Период внутриутробного развития: 1) фаза эмбрионального развития (эмбрион), 2) фаза плацентарного развития (плод).

II. Период новорожденности.

III. Период грудного возраста (младший ясельный возраст),

IV. Период молочных зубов: а - преддошкольный возраст (старший ясельный возраст), б - дошкольный возраст (период посещения детского сада).

V. Период отрочества (младший школьный возраст).

VI. Период полового созревания (старший школьный возраст).

В скобках помечены все изменения, которые внесены советскими педиатрами.

Это деление является условным, и провести четкие грани между периодами довольно трудно. Но им удобно пользоваться при изучении физиологических и патологических состояний ребенка, а также для практических лечебно-профилактических целей.

2. Этапы внутриутробного развития

Во внутриутробном развитии человека условно выделяют три периода:

Период имплантации длится от момента оплодотворения до 2 недель. Для этого периода характерно быстрое планомерное дробление оплодотворенной яйцеклетки, продвижение ее по маточной трубе к полости матки; имплантация (прикрепление зародыша и внедрение в слизистую оболочку матки) на 6-7-й день после оплодотворения и дальнейшее формирование плодных оболочек, создающих необходимые условия для развития зародыша. Они обеспечивают питание (трофобласт), создают жидкую среду обитания и механическую защиту (жидкость плодного пузыря).

Эмбриональный период длится с 3-й по 10-12-ю недели беременности. В этот период образуются зачатки всех важнейших органов и систем будущего малыша, происходит формирование туловища, головы, конечностей. Идет развитие плаценты -- важнейший орган беременности, разделяющий два кровотока (матери и плода) и обеспечивающий обмен веществ между матерью и плодом, защиту его от инфекционных и других вредных факторов, от иммунной системы матери. В конце этого периода эмбрион становится плодом, имеющим похожую на ребенка конфигурацию.

Плодный период начинается с 3-го месяца беременности и заканчивается рождением ребенка. Питание и обмен веществ плода осуществляется через плаценту. Происходит быстрый рост плода, формирование тканей, развитие органов и систем из их зачатков, формирование и становление новых функциональных систем, обеспечивающих жизнь плода в утробе матери и ребенка после рождения.

После 28-й недели беременности у плода начинает формироваться запас ценных веществ, необходимых в первое время после рождения -- соли кальция, железа, меди, витамин В12 и др. Происходит созревание сурфактанта, обеспечивающего нормальную функцию легких. На внутриутробное развитие воздействуют различные факторы окружающей среды. Наиболее значимое влияние они оказывают на органы, которые в момент воздействия наиболее интенсивно развиваются.

3. Грудной период

Грудной период-- от 4 недель до 1 года жизни --характеризуется интенсивным нарастанием массы тела и роста, интенсивным физическим, нервно-психическим, интеллектуальным развитием. К 4 мес масса тела удваивается, а к 1 году -- утраивается.

За первую четверть года ребенок ежемесячно вырастает на 3 см, за вторую четверть -- на 2,5 см, за третью четверть -- на 1,5 см и за четвертую четверть года ребенок каждый месяц прибавляет в росте 1 см. В грудной период наблюдаются большие сдвиги в психомоторном развитии ребенка, в этот период закладывается фундамент здоровья, физического и умственного развития. Оно оценивается каждую четверть года.

В развитии зрительного анализатора происходит следующее: к концу 1-го месяца наблюдается зрительное сосредоточение; ко 2 -- 3-му месяцу -- фиксация взора с одновременными реакциями мышц шеи и головы; к 3,5 мес -- различение окружающих предметов, длительное сосредоточение, слежение за предметами; к 5 мес проявляется способность рассматривать предмет на близком расстоянии; к 6 мес ребенок хорошо различает цвета, выражая к ним определенное отношение.

Реакции слухового восприятия проявляются, помимо слухового сосредоточения (конец 2-й недели), четкой ориентировкой на звуки (1-й месяц) и отыскиванием его источника с конца 2-го месяца. В 2-3 мес ребенок прислушивается к звукам, а в 3-3,5 мес безошибочно отыскивает источник звука. В 3-7 мес проявляется постоянная активность на разнообразные звуковые раздражители, а с 10-11 мес -- реакция на звук в связи с содержанием и значением этого звука.

Развитие моторики ребенка -- удерживает голову, если держать его в вертикальном положении (на 5-6-й неделе), приподнимает голову или поворачивает ее в сторону в положении на животе (на 5-й неделе), переворачивается на бок из положения лежа на спине (4-4,5 мес), сидит самостоятельно (6-7 мес), ходит на четвереньках (на 8-м месяце), встает и стоит, придерживаясь опоры (7-8 мес), ходит самостоятельно (на 11-12-м месяце).

Развитие хватательной способности -- протягивает руку к предмету (на 3-м месяце), схватывает предмет (4,5 мес), держит по предмету в каждой руке (6 мес), приводит все тело в активное состояние при хватании (на 7-м месяце), зачатки специфических манипуляций (на 11-м месяце).

Прорезывание зубов с 5-7 мес.

С 4-6 нед наблюдаются зрительно-слуховой поиск и зрительное сосредоточение на лице взрослого, а с 3 мес выраженная потребность в общении со взрослыми. У ребенка грудного возраста ведущей линией двигательной активности в 7-8 мес является ползание, на 12-м месяце-- зачатки манипуляционных игр.

Происходит развитие I и II сигнальных систем ЦНС, функционируют зобная и щитовидная железы; функция надпочечников ослаблена; начало функции гипофиза.

Могут проявляться рахит, дистрофия, пищевая и респираторная аллергия, заболевания органов дыхания и острые желудочно-кишечные заболевания.

В каждом периоде для правильного развития ребенка требуется создание определенных условий окружающей среды, режима, воспитания.

Особенности роста и развития

Характерны значительные темпы роста -- длина тела (рост) увеличивается на 50% длины при рождении, к 1 году достигает 75-77 см. Окружность головы к году составляет 46-47 см, окружность груди -- 48 см. Происходит быстрое развитие моторики и двигательных умений. Выделяют три пика двигательной активности: I -- 3-4 мес -- комплекс оживления, радости при первом общении со взрослыми; II -- 7-8 мес -- активация ползания, формирование бинокулярного зрения (овладение пространством); III пик -- 11-12 мес -- начало ходьбы. Определяют их сенсорно-моторные связи. Скелетная мускулатура и двигательная активность являются факторами, детерминирующими процессы роста и развития на первом году жизни ребенка. Темп роста обеспечивается высоким обменом веществ.

Особенности центральной нервной системы

Происходит увеличение массы мозга к одному году в 2-2,5 раза, наиболее интенсивная дифференцировка нервных клеток в первые 5-6 мес жизни. Недостаточна активность -аминомасляной кислоты (тормозного фактора) и мало миелина, что способствует быстрому распространению любого возбуждения.

Сохраняется ориентировочный рефлекс, отражающий врожденную потребность в движении и деятельности органов чувств. Нервные связи между ребенком и окружающими людьми устанавливаются посредством мимики, жеста, голосовых интонаций. Развитие тонких движений рук способствует развитию мозга и речи. Возникают связи между словами и ответными двигательными реакциями ребенка, затем происходит связывание ребенком зрительного и слухового восприятия объектов со словами, названиями предметов при их показе, связи с отдельными действиями (“дай”, “покажи”) -- это оптимальный ход развития, необходимый как основа для других периодов детства. Потребность контакта со взрослыми определяет психическое развитие ребенка.

Электроэнцефалограмма в 2-3 мес -- устойчивая ритмика; в 4-6 мес -- изменения однонаправлены; в 8-10 мес -- прогрессивная индивидуализация.

Особенности эндокринной системы

В грудном периоде происходит усиление функции гипофиза и щитовидной железы. Они стимулируют рост и развитие ребенка, метаболизм, обеспечивают нормальную дифференцировку головного мозга и интеллектуальное развитие. Усиливается функция надпочечников, происходит частичная инволюция фетальной коры надпочечников, усиление биологической активности кортикостероидов.

Особенности иммунитета

Происходит некоторое снижение количества Т- и В-клеток в крови по сравнению с периодом новорожденноcти. Выражено снижение материнского IgG с 2-3 мес, синтез собственного IgG нарастает с 2-3 мес; постоянный уровень его устанавливается после 8 мес -- 1 года. Уровень IgM к концу года составляет 50% от уровня взрослого. Концентрация IgA медленно нарастает. IgE у здорового ребенка содержится в незначительном количестве, уровень его зависит от проявлений аллергии (повышается). Второй критический период иммунитета отмечается в 4-6 мес и характеризуется: самым низким уровнем специфических антител -- физиологическая гипогаммаглобулинемия; синтезом IgM-антител, не оставляющих иммунологической памяти. Атипично протекают корь, коклюш --не оставляя иммунитета! Сохраняется высокая чувствительность к респираторно-синцитиальной инфекции, вирусам парагриппа и аденовирусам.

Неспецифические факторы резистентности

Типично высокое содержание лизоцима и пропердина. К концу первого месяца жизни быстро нарастает и достигает уровня взрослого уровень комплемента. С 2-6 мес формируется завершающая фаза фагоцитоза лейкоцитов к патогенным микроорганизмам, за исключением пневмококка, стафилококка, клебсиеллы, гемофильной палочки.

Характер патологии

Часто развиваются болезни органов дыхания, острые желудочно-кишечные заболевания, пищевая аллергия, рахит, дистрофия, железодефицитная анемия. Возможно проявление наследственных заболеваний, туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция.

Оценку физического развития, моторики, развития речи, нервно-психического развития с учетом ведущей линии развития в грудном периоде проводят ежеквартально.

Для оценки физического развития детей до 1 года лучше использовать следующие показатели:

Массу тела;

Пропорциональность развития (окружность головы; окружность грудной клетки, некоторые антропометрические индексы);

Статические функции (двигательные умения ребенка);

Своевременное прорезывание молочных зубов (у детей до 2-х лет).

Череп новорожденного имеет специфические особенности. См. рис.

Наиболее стабильным показателем физического развития является рост ребенка. Он определяет абсолютную длину тела и соответственно этому увеличение размеров тела, развитие, созревание его органов и систем, формирование функций в тот или иной период времени.

Наибольшая энергия роста приходится на первую четверть года (табл. А). У доношенных новорождённых рост колеблется от 46 до 60 см. В среднем - 48-52 см, но адаптивными показателями роста считают - 50-52 см. Это означает, что адаптация во внутриутробном периоде произошла не только на организменном уровне, но и на уровне органном и ферментативном.

Таблица А. Прибавка роста и массы тела у детей первого года жизни

За первый год ребёнок прибавляет в росте в среднем 25 см., так что к году его рост составляет в среднем 75-76 см. При правильном развитии ребёнка месячная прибавка роста может колебаться в пределах ± 1см, однако к 6 месяцам и к году эти колебания роста не должны превышать 1 см.

Рост отражает особенности пластических процессов, протекающих в организме человека. Отсюда важность качественного питания особенно содержания в нём достаточного количества сбалансированного полноценного белкового компонента и витаминов группы В, а также А, Д, Е. Безусловно, «золотым стандартом» оптимального питания для детей до 1-го года является женское молоко. Дефицит некоторых пищевых компонентов избирательно нарушает процессы роста у детей. К ним относятся витамин А, цинк, йод. Отставание в росте могут вызывать различные хронические заболевания.

Измерения роста ребенку на первом году жизни производят на горизонтальном ростомере. Измерения производят 2 человека. Измеряющий находится с правой стороны ребёнка. Помощник удерживает голову ребёнка в горизонтальном положении, чтобы верхний край козелка уха и нижний край глазницы находились в одной плоскости, перпендикулярной доске ростомера. Верхушечная часть головы должна прикасаться к вертикальной неподвижной планке. Руки ребёнка вытянуты вдоль тела. Измеряющий лёгким надавливанием на колени ребёнка левой рукой удерживает его ноги в выпрямленном положении, а правой рукой подвигает подвижную планку ростомера плотно к подошвенной стороне стоп, согнутых под прямым углом.

За второй год жизни ребенок вырастет на 12-13 см, за третий - 7-8 см.

Масса тела.

В отличие от роста масса тела является довольно лабильным показателем, который сравнительно быстро реагирует и изменяется под влиянием самых различных причин. Особенно интенсивно прибавка в массе тела происходит в первую четверть года. Масса тела доношенных новорожденных колеблется от 2600г до 4000г и в среднем равна 3-3,5 кг. Однако, адаптивная масса тела составляет 3250-3650 граммов. В норме у большинства детей к 3-5 дню жизни отмечается «физиологическая» убыль в массе до 5 %. Это объясняется большей потерей воды при недостаточном количестве молока. Восстановление физиологической потери массы тела происходит максимум к 2 неделям.

Динамика массы тела характеризуется большей прибавкой в первые 6 месяцев жизни и меньшей к концу первого года. Масса тела ребёнка к 4,5 месяцам удваивается, к году утраивается, несмотря на то, что этот показатель может изменяться и зависит от питания, перенесенных заболеваний и т.д. Энергия нарастания массы тела с каждым месяцем жизни постепенно ослабевает.

Для определения массы тела в возрасте до года лучше использовать табл. 3.

Исходя из данной таблицы, прибавку массы тела ребенка за каждый последующий месяц жизни можно рассчитать, вычитая из прибавки предыдущего месяца (но только после 3-го месяца) 50 граммов, или по формуле: Х=800-50 х п, где 50 - ребенок прибавляет в массе тела на 50 г. меньше за каждый последующий месяц жизни, после 3-го месяца; п - число месяцев жизни ребёнка минус три.

Например, за десятый месяц жизни ребёнок прибавляет в массе 800-(50х7) =450г.

Существует и другое мнение, что средняя ежемесячная прибавка в массе тела в первом полугодии жизни составляет 800г., во втором полугодии - 400г. Однако, следует подчеркнуть, что расчет по данным, приведенным в табл. 3 считается предпочтительнее (физиологичнее). Данные по оценке массы тела относительно роста (длина тела) для мальчиков и девочек в центильных интервалах приведены в табл. 4 и 5.

В среднем к одному году масса тела ребенка равна 10-10,5 кг. Нарастание массы тела у грудных детей не всегда отличается такой закономерностью. Это зависит от индивидуальных особенностей ребёнка и целого ряда внешних факторов. Дети с первоначальной малой массой тела дают относительно большие ежемесячные прибавки массы и она удваивается и утраивается раньше, чем у детей более крупных. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании сразу после рождения, удваивают свою массу тела приблизительно на месяц позднее детей, находящихся на естественном вскармливании. Масса тела лабильный показатель, особенно у ребёнка раннего возраста, и может меняться под влиянием различных условий иногда в течение дня. Поэтому масса тела является показателем текущего состояния организма, в отличие от роста, который не сразу изменяется под влиянием различных условий и является более постоянным и устойчивым показателем. Отклонение массы тела от нормы до 10% не считается патологией, однако, детский врач должен анализировать эту потерю.

Пропорциональность развития.

При оценке физического развития ребёнка необходимо знать правильное соотношение между массой тела и ростом. Под массоростовым показателем (МРП) понимается отношение массы к росту, т.е. какая масса приходится на 1 см. длины тела. В норме у новорождённых (МРП) составляет 60-75 г.

Кроме роста и массы тела для оценки физического развития имеют значение правильные пропорции тела. Известно, что окружность груди у доношенных меньше окружности головы при рождении. Окружность головы у доношенных детей колеблется в достаточно широких пределах - от 33,5 до 37,5 см., в среднем равна 35 см. При анализе этих цифровых показателей следует учитывать рост и массу тела ребенка, а также соотношение окружности головы с окружностью грудной клетки. При сравнении следует учитывать, что при рождении голова не должна превышать окружность грудной клетки больше, чем на 2 см. В дальнейшем необходимо ориентироваться на темп прироста окружности головы. В первые 3- 5 месяцев ежемесячная прибавка равна 1,0-1,5 см, а затем 0,5 -0,7 см. К году окружность головы увеличивается на 10-12 см и достигает 46-47-48 см (в среднем 47 см.).

У ребенка, родившегося с адаптивными показателями роста и массы тела, окружность головы составляет около 36 см. За первые 3 месяца жизни окружность головы должна «вырасти» на 4 см (т.е. в 3 месяца - 40 см.). За последующие 3 месяца окружность головы увеличивается еще на 3 см и становится к 6 месяцам равной 43 см, а к году 46-48 см. Размеры большого родничка при рождении не должны превышать 2,5х3см, 3х3см.

Окружность головы измеряют при положении сантиметровой ленты сзади на уровне затылочного бугра, а спереди - над бровями.

Для характеристики физического развития ребёнка большое значение имеет правильная оценка особенностей его грудной клетки, так как жизнедеятельность внутренних органов во многом зависит от формы и размеров последней. Нарастание окружности грудной клетки наиболее интенсивно происходит на первом году жизни, особенно в первые 6 месяцев.

У новорожденного окружность грудной клетки составляет 33-35 см. Ежемесячная прибавка на первом году жизни составляет в среднем 1,5-2 см. в месяц. К году окружность грудной клетки увеличивается на 15-20 см., после чего энергия нарастания падает и окружность грудной клетки в среднем увеличивается к дошкольному возрасту на 3 см., а в дошкольном - на 1-2 см в год.

Для индивидуальной оценки физического развития ребёнка важно знать периоды перекреста окружности головы и грудной клетки. У здоровых детей этот перекрест происходит приблизительно в 3-4 месяца, a детей, у которых в 5-7 мес. не наступил перекрест, нужно брать на учет и анализировать у них динамику развития грудной клетки и головы. Более ранний перекрест может свидетельствовать о развивающейся микроцефалии, поэтому необходимо следить за сроками закрытия большого родничка. Большой родничок должен зарастать к концу первого года у 80% детей, у остальных детей - к 1,5 годам. Передне-задний размер грудной клетки у большинства доношенных новорожденных меньше поперечного диаметра или равен ему. Уже в течение первого года жизни поперечный диаметр начинает превалировать над передне- задним и форма грудной клетки уплощается.

Статистические функции.

Статические функции оценивают с учетом темпов моторного развития ребенка. Это различные двигательные умения ребенка. Необходимо учитывать способность ребенка в определенном возрасте удерживать голову, совершать движения руками (ощупывание объекта, хватание, удержание игрушки в одной руке, выполнение различных действий), появление динамических функций (поворачивание со спины на живот и с живота на спину, подтягивание, ползание, садиться, вставать на ноги, ходить, бегать).

В 2 месяца ребенок хорошо удерживает голову,

в 3 месяца - хорошо поворачивается со спины на живот,

в 5,5 -6 месяцев - хорошо поворачивается с живота на спину,

в 6 месяцев - сидит, если его посадили,

в 7,5 месяцев, (когда ребенок научится хорошо ползать) - сядет сам,

в 9 месяцев - хорошо стоит,

в 10 месяцев - прохаживается по манежу, держась рукой,

к 12 месяцам - самостоятельно ходит.

Развитию статических функций способствуют различные комплексы упражнений для детей: от 1-го до 3 месяцев; от 3 до 6 месяцев; от 6 до 9 месяцев; от 9 до 12 месяцев.

Своевременное прорезывание молочных зубов.

Зубы закладываются около 40-го дня эмбриональной жизни. Ребенок рождается, как правило, без зубов. Прорезывание зубов - акт физиологический, первые зубы прорезываются в возрасте 6 месяцев. Сперва появляются 2 нижних средних резца, к 8 месяцам появляются 2 верхних средних резца, к 10 месяцам появляются 2 верхних боковых резца. К году прорезываются 2 боковых нижних резца. Таким образом, в 1 год жизни ребенок должен иметь 8 зубов - 4/4. К 2 годам заканчивается прорезывание остальных 12 молочных зубов. Костная система и мышечно- связочный аппарат у детей, особенно раннего возраста, отличается физиологической слабостью и требует строгой дозированной физической нагрузки.

Каждый из использованных показателей, имея самостоятельное значение, не может служить критерием общего развития ребёнка, если он рассматривается изолированно, а не в связи с другими признаками. Половые различия и показатели физического развития на первом году жизни выражены незначительно.

Таким образом, под физическим развитием человека понимается совокупность морфологических и функциональных признаков в их взаимосвязи и взаимозависимости от условий внешней среды и наследственных факторов.

4. Признаки доношенности новорожденного

Средняя масса тела доношенного новорожденного составляет 3400--3500 г для мальчиков и 3200--3400 г для девочек, при этом колебания весьма значительны, но нижней границей массы тела доношенного ребенка считается 2500 г.

Длина тела в среднем составляет 50 см, колеблясь от 48 до 52 см. Масса и длина тела детей повторнородящих матерей обычно больше, чем детей первородящих матерей. На массу и рост детей оказывают влияние возраст родителей, состояние их здоровья, питание и режим женщины в период беременности.

Окружность головы (32--33 см) новорожденного больше окружности грудной клетки на 2--4 см, длина верхних и нижних конечностей одинакова, окружность груди на 3--5 см больше полуроста, окружность бедер на 2--3 см меньше окружности плеч. Пупочное кольцо находится посередине между лоном и мечевидным отростком.

Лицевая часть черепа новорожденного относительно мала по сравнению с мозговой частью. У большинства детей волосяной покров на голове хорошо выражен. На голове ребенка после рождения может быть родовая опухоль, которая образуется в результате пропитывания серозной жидкостью мягких тканей. Рассасывание ее происходит в ближайшие часы после рождения и редко -- на 2--3-й день. В первые часы после рождения лицо у новорожденного несколько отечное, глаза закрыты или полуоткрыты, веки несколько припухшие, кожные покровы розовые, подкожная жировая клетчатка хорошо развита.

Кожа новорожденного покрыта так называемой первородной сыровидной смазкой, количество которой колеблется в значительных пределах. На плечах и спине кожа покрыта нежным пушком.

Грудная клетка новорожденного выпуклая, короткая, малоподвижная. Конечности короткие, голени немного выпуклы кпереди и кнаружи, поэтому кажутся кривыми. Мускулатура развита слабо, особенно мышцы конечностей. Для новорожденных характерна ясно выраженная гипертензия мышц, особенно сгибателей конечностей. Движения верхних и нижних конечностей беспорядочны. Голос громкий, крик настойчивый. Достаточно хорошо выражены безусловные рефлексы (сосательный, глотательный, чихательный, кашлевой и др.). У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые губы и клитор прикрыты большими половыми губами.

Для более точной характеристики состояния новорожденного в настоящее время пользуются шкалой Апгар, производя оценку в течение 1-й минуты после рождения ребенка.

5. Шкала Апгар

Тест был предложен анестезиологом Виржинией Апгар.

Вирджиния Ампгар (англ. Virginia Apgar; 7 июня 1909 -- 7 августа 1974) -- американский врач-анестезиолог в акушерстве. Автор знаменитой шкалы Апгар. Родилась 7 июня 1909 г. в Вестфилде, Нью-Джерси (США) в семье Хелен Кларк и Чарльза Эмори Апгар. В 1929 году окончила Mount Holyoke College, в 1933- Columbia University College of Physicians & Surgeons. Там же в 1937 году окончила резидентуру по хирургии. После этого она изучала анестезиологию и в 1938 году вернулась в Колумбийский университет на должность заведующего отделения анестезиологии. В 1949 году Апгар стала первой женщиной-профессором в Columbia P&S, в то же время она занималась научной и исследовательской работой в Sloane Hospital for Women. В 1959 году получила степень Master of Public Health в Johns Hopkins University. В 1953 году предложила тест для оценки здоровья новорожденных, т.н. шкалу Апгар.

Результат, записанный через минуту после рождения и зафиксированный снова через 5 минут, отражает общее состояние новорожденного и основан на наблюдениях в пяти оценочных категориях. Состояние детей, которые набирают результат от 7 до 10 баллов, считается хорошим или превосходным, и им обычно требуется лишь обычный уход; те, кто набрал от 4 до 6 баллов, находятся в удовлетворительном состоянии, и им могут потребоваться лишь некоторые реанимационные процедуры; и тем, чей результат меньше 4, требуется немедленное оказание помощи для спасения их жизни. Одно время считалось, что дети, чей результат через 5 минут после рождения оставался низким, обречены в будущем иметь проблемы неврологического характера, но недавние исследования показали, что большинство таких детей вырастают нормальными и вполне здоровыми.

Оценка складывается из суммы цифровых показателей пяти признаков. При показателе 8--10 состояние новорожденного оценивается как хорошее, при показателе 6--7 -- удовлетворительное, а ниже 6--тяжелое. Так, например, у новорожденного частота сердечных сокращений составляет 120 в минуту (оценка 2), дыхательные движения нерегулярные (1), конечности несколько согнуты (1), реакция на носовой катетер--гримаса (1), цвет кожи--тело розовое, конечности синюшные (1); общая оценка по шкале Апгар равна 6.

Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар практически вполне приемлема, хотя не всегда отражает многообразие возможных нарушений, особенно у недоношенных.

6. Недоношенный ребёнок

Недоношенный ребёнок -- ребёнок, родившийся при сроке менее 37 полных недель, т. е. до 260 дня беременности.

Степени недоношенности:

степень 35-37 недель вес примерно 2001--2500 г

степень 32-34 недель вес примерно 1501--2000 г

степень 29-31 недель вес примерно 1001--1500 г

степень менее 29 недель вес менее 1000 г.

Чем отличаются недоношенные дети от тех, кто родился в срок?

Природа не зря придумала, что 9-месячный срок беременности у человека. В это время малыш формируется и развивается настолько, чтобы к моменту рождения быть готовым к внеутробной жизни. Если малыш по каким-то причинам рождается раньше срока, то ему будет сложнее адаптироваться к неизвестной и сложной жизни вне маминого животика. Конечно же, многое зависит от того, насколько раньше малыш не доношен. Если роды произошли в 35-36 недель, то малыш уже достаточно созрел, а если в 28-30 недель, то для его выхаживания потребуется намного больше усилий.

Недоношенные дети обычно имеют непропорциональное телосложение с короткими нижними конечностями и шеей. Голова выглядит более крупной по отношению к туловищу. Кожа недоношенного малыша более тонкая и нежная, покрыта нежными пушковыми волосами. Ушные раковины совсем мягкие. Подкожно-жировой слой у недоношенных сформирован недостаточно, и даже жировые комочки на щеках выражены слабо. Все эти признаки могут иметь различную степень проявлений в зависимости от срока рождения малыша.

Но не только внешние признаки позволяют отличить недоношенного ребенка. Важнейшей особенностью является функциональная незрелость всех органов и систем недоношенного новорожденного. Так, недоношенные дети хуже удерживают тепло, они более вялые и сонливые, для них характерно снижение мышечного тонуса и вялое сосание. Конечно же, эти функциональные особенности тем больше выражены, чем меньше ребенок.

В чем заключается выхаживание недоношенных?

После рождения недоношенный малыш требует особого внимания со стороны врачей. Независимо от степени зрелости и недоношенности, ребенку необходимо оказать первую помощь -- согреть, отсосать изо рта околоплодные воды, обеспечить дополнительным кислородом, а в более тяжелых случаях -- провести полный комплекс реанимационных мероприятий.

Тяжесть состояния недоношенного ребенка может быть связана с несколькими причинами. В первую очередь, педиатры обращают внимание на становление функции дыхания. В легких недоношенного малыша вырабатывается недостаточно специального вещества -- сурфактанта, которое помогает им полноценно функционировать: препятствует спадению альвеол и обеспечивает нормальный газообмен. Нехватка сурфактанта может вызывать различные нарушения дыхания -- от легкого синдрома дыхательных расстройств до тяжелого заболевания, при котором самостоятельное дыхание невозможно, и требуется искусственная вентиляция легких.

Дыхательная несостоятельность усугубляет имеющиеся у ребенка метаболические сдвиги, вызванные родовым стрессом, и проблемами со стороны систем кровообращения, пищеварения, выделения.

Чтобы создать недоношенному ребенку комфортный тепловой режим, малыша помещают в кювез. Параллельно с этим, проводится коррекция всех имеющихся нарушений. После того, как недоношенный ребенок начинает лучше удерживать тепло, способен самостоятельно дышать, и ему не требуется проведение интенсивной терапии, он может быть переведен из родильного дома на 2-ой этап выхаживания в специализированное отделение для недоношенных детей. Если преждевременные роды произошли в специализированном родильном доме, то такое отделение обзательно входит в его состав. Такое отделение может быть в составе родильного дома, если роддом специализируется на преждевременных родах, или при детской больнице.

Выхаживание недоношенного ребенка на этом этапе является логическим продолжением мероприятий, начатых в отделениях родильного дома. Период адаптации к внеутробной жизни у недоношенного ребенка также имеет некоторые отличия по сравнению с доношенным малышом. Так, потеря веса у недоношенных детей обычно больше, чем у малышей, родившихся в срок. Восстановление первоначальной массы тела происходит за более длительный период: доношенные дети обычно восстанавливают вес при рождении к 7-10 дню жизни, а у недоношенных малышей этот период может растянуться на 2-3 недели.

Еще одно состояние, которое встречается у новорожденных детей, это физиологическая желтуха. Но у недоношенных детей желтуха бывает более выраженной и длительность ее больше, чем у доношенных малышей, что в ряде случаев требует лечения. Связано это с функциональными особенностями и незрелостью ферментов печени. Вскармливание недоношенного малыша также может вызвать некоторые проблемы, так как дети, родившиеся раньше срока, плохо усваивают питание. Кормить маловесных новорожденных начинают буквально по каплям, постепенно увеличивая объем. Оптимальным для недоношенных детей является кормление грудным молоком матери. Как известно, состав молока женщины, родившей преждевременно, отличается от молока мамы, роды которой произошли в срок. Оно содержит больше белка, электролитов, полиненасыщенных жирных кислот и меньше лактозы, лучше обеспечивая потребности маловесного ребенка. В том случае, если вскармливание грудным молоком невозможно, ребенок должен получать специализированную смесь для недоношенных детей.

Когда недоношенного ребенка выписывают домой?

Этот вопрос тревожит многих многие родителей, малыши которых родились раньше срока. Конечно, подобные решения принимают врачи, основываясь на состоянии ребенка. Обычно, если масса ребенка достигла 2000 г, малыш активно сосет и прибавляет в весе, он может быть выписан при условии активного наблюдения на дому педиатром и патронажной медицинской сестрой. Кроме того, после выписки из стационара малышу может потребоваться дополнительная помощь врача-окулиста, невропатолога, массажиста и некоторых других специалистов.

В заключение нужно добавить, малыш, рожденный раньше срока, нуждается не только в опытных и грамотных врачах и медсестрах, но также в любов и заботе мамы и папы. Выхаживание недоношенного -- это процесс трудоемкий и долгий. Но у недоношенного ребенка есть все шансы со временем догнать своих сверстников, и в дальнейшем не отличаться от них по психическому и моторному развитию.

Недоношенный ребенок требует пристального внимания, так как в процессе его выхаживания нередко возникает ряд проблем. Прежде всего это относится к детям, родившимся с массой тела 1500 г и меньше «глубоконедоношенные» и, особенно менее 1000 г «экстремально недоношенные». Следует помнить, что разделение на степени недоношенности с учетом весовых параметров не всегда соответствует истинному концептуальному возрасту ребенка. Данный способ классификации используется для стандартизации лечения и наблюдения, для нужд статистики. В практике, помимо этого, необходимо учитывать более широкий спектр позиций для оценки действительного возраста ребенка.

Частота преждевременных родов вариабельна, однако в большинстве развитых стран в последние десятилетия достаточно стабильна и составляет 5-10 % от числа родившихся детей. Причины недонашивания можно разделить на три большие группы:

Социально-экономические и демографические. Отсутствие или недостаточность медицинской помощи, плохое питание беременной женщины, профессиональные вредности (работа на конвейере, наличие физических нагрузок, положение стоя большую часть рабочего дня), вредные привычки, нежелательная беременность и т. д.

Социально-биологические. Преждевременные роды чаще встречаются у первородящих женщин в возрасте до 18 и старше 30 лет, возраст отца старше 50 лет. Имеет значение акушерский анамнез: искусственное прерывание беременности (особенно криминальное или протекавшее с осложнениями), беременность, наступившая вскоре после родов (менее 2-3 лет).

Клинические. Наличие у беременной хронических соматических, гинекологических, эндокринологических заболеваний. Патология беременности: поздний гестоз, острые инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности, оперативные вмешательства, физические травмы особенно живота.

Патология новорожденного: внутриутробные инфекции, пороки развития, хромосомные аномалий. Выживаемость недоношенных детей непосредственно зависит от срока гестации и массы тела при рождений. Группа детей с массой тела менее 1500 г и ниже (менее 30-31 недели гестаций) составляет менее 1 % от живорожденных, но 70 % случаев смерти новорожденных детей. Недоношенные дети за тот укороченный период пребывания в утробе матери не успели достаточно подготовиться к условиям внеутробного существования, недостаточно накопили запасов питательных веществ.

Группа маловесных детей особенно зависит от воздействия внешних факторов. Они требуют идеальных условий выхаживания, для того чтобы добиться не только их выживания, но и благоприятного дальнейшего развития.

Одним из самых важных условий выхаживания недоношенных детей является оптимальный температурный режим сразу после рождения ребенка помещают в среду с температурой воздуха от 34 до 35,5 градусов (чем меньше масса ребенка тем выше температура) к концу месяца температуру постепенно снижают до 32 градусов.

Ещё одним важным условием выхаживания является влажность воздуха и в первые дни она должна составлять 70-80 %.

Эти условия соблюдаются при помещений ребенка в кувез (инкубатор для выхаживания новорожденных), куда обычно помещают детей с массой до 1500 г. Также, тепловой режим, можно поддерживать с помощью специальных пеленальных столиков с источником лучистого тепла.

Особо стоит сказать о вскармливаний недоношенных детей. Детям, родившимся до 33-34 недели гестаций, как правило, вскармливание проводят через зонд введенный в желудок каждые 3 часа.

7. Анатомо-физиологические особенности недоношенного ребенка

Недоношенные дети имеют своеобразное телосложение -- относительно большая голова с преобладанием мозгового черепа, иногда -- открытые черепные швы, малый и боковой роднички, низкое расположение пупочного кольца; слабое развитие подкожной жировой клетчатки. Для недоношенных характерно обильное пушковое оволосение (лануго), при значительной степени недоношенности -- недоразвитие ногтей. Кости черепа податливы вследствие недостаточной минерализации, ушные раковины мягкие. У мальчиков яички не опущены в мошонку (у крайне незрелых детей мошонка вообще недоразвита); у девочек половая щель зияет вследствие недоразвития половых губ и относительной гипертрофии клитора. На основании внешнего осмотра ребенка можно сделать заключение о степени недоношенности (гестационном возрасте) по совокупности морфологических критериев, для чего разработаны оценочные таблицы этих признаков в баллах.

Для нервной системы недоношенных детей характерны слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов (у глубоконедоношенных, включая сосательный и глотательный); замедленная реакция на раздражения; несовершенство терморегуляции; мышечная гипотония.

Морфология мозга недоношенного ребенка характеризуется сглаженностью борозд, слабой дифферен-цировкой серого и белого вещества, неполной миели-низацией нервных волокон и проводящих путей.

Реакции недоношенных детей на различные раздражения отличаются генерализованностью, слабостью активного торможения, иррадиацией процесса возбуждения. Незрелость коры обусловливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп.

Вследствие незрелости терморегуляционных механизмов недоношенные дети легко охлаждаются (сниженная теплопродукция и повышенная теплоотдача), у них нет адекватного повышения температуры тела на инфекционный процесс и они легко перегреваются в инкубаторах. Перегреванию способствует недоразвитие потовых желез.

Система органов дыхания у недоношенного ребенка так же, как и нервная система, характеризуется незрелостью (предрасполагающий фон для патологии). Верхние дыхательные пути у недоношенных узкие, диафрагма расположена относительно высоко, грудная клетка податлива, ребра расположены перпендикулярно к грудине, у глубоконедоношенных детей грудина западает. Дыхание поверхностное, ослабленное, частота 40--54 в минуту, объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Ритм дыхания нерегулярный, с периодическими апноэ.

Сердечно-сосудистая система недоношенного ребенка по сравнению с другими функциональными системами является относительно зрелой, так как закладывается на ранних стадиях онтогенеза. Несмотря на это, пульс у недоношенных детей очень лабилен, cлабого наполнения, частота 120--160 в минуту. Для наиболее незрелых детей характерен ритмический рисунок пульса типа эмбриокардии. Аускультативно тоны сердца могут быть относительно приглушены; при пер-систенции эмбриональных шунтов (боталлов проток, овальное окно) возможно наличие шумов. Артериальное давление у недоношенных детей по сравнению с доношенными более низкое: систолическое 50--80 мм рт. ст., диастолическое 20--30 мм рт. ст. Среднее давление 55--65 мм рт, ст.

В связи с повышенной нагрузкой на правые отделы сердца для электрокардиограммы недоношенных характерны признаки правограммы и высокий зубец Р в сочетании с относительно низким вольтажем и сглаженностью интервала S -- Т.

Желудочно-кишечный тракт недоношенных детей характеризуется незрелостью всех отделов, малым объемом и более вертикальным положением желудка. В связи с относительным недоразвитием мышц карди-альной его части недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям. Слизистая оболочка пищеварительного канала у недоношенных нежная, тонкая, легко ранимая, богато васкуляризована. Отмечаются низкая про-теолитическая активность желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, а также желчных кислот. Все это затрудняет процессы переваривания и всасывания, способствует развитию метеоризма и дисбактериоза. У 2/3 недоношенных детей, даже находящихся на естественном вскармливании, имеется дефицит бифидофлоры кишечника в сочетании с носительством условно-патогенной флоры. Характер стула ребенка определяется особенностями вскармливания; как правило, в копрог-рамме у недоношенных много нейтрального жира.

Особенности функционирования эндокринной системы недоношенного ребенка определяются степенью его зрелости и наличием эндокринных нарушений у матери, обусловивших преждевременные роды. Как правило, координация деятельности эндокринных желез нарушена, прежде всего по оси гипофиз -- щитовидная железа -- надпочечники. Процесс обратного развития фетальной зоны коры надпочечников у новорожденных заторможен, задержано становление цир-кадных ритмов выделения гормонов. Функциональная и морфологическая незрелость надпочечников способствует быстрому их истощению.

У недоношенных детей относительно снижены резервные возможности щитовидной железы, в связи с чем у них возможно развитие транзиторного гипоте-риоза. Половые железы у недоношенных детей менее активны, чем у доношенных, поэтому у них значительно реже проявляется так называемый половой криз в первые дни жизни.

Процессы метаболической адаптации у недоношенных детей замедлены. В возрасте 4--5 дней у них чаще наблюдается метаболический ацидоз в плазме крови в сочетании с компенсаторным сдвигом в сторону алкалоза внутри клетки; на 2--3-й неделе жизни внеклеточный ацидоз компенсируется внутриклеточными нормонаправленными реакциями. У недоношенных детей (даже у условно здоровых) чаще отмечаются гипогликемия, гипоксемия, гипербилирубинемия.

Почечная регуляция кислотно-основного состояни и электролитного состава у недоношенных детей не совершенна; водно-солевой обмен лабилен, что про является как склонностью к возникновению отеков так и к быстрому обезвоживанию при патологически состояниях или неадекватном уходе. Незрелость почек обусловливает относительно высокие показатели остаточного азота в крови у недоношенных в первые 3 дня жизни (до 34,4 ммоль/л), в последующие дни этот показатель снижается; у недоношенного ребенка устанавливается относительно стабильный диурез. Моча слабоконцентрированная (вследствие низкой концентрационной способности почек), частота мочеиспускания обычно превышает таковую у доношенных (относительно большая интенсивность метаболизма и водно-пищевая нагрузка).

8. Анатомо-физиологические особенности доношенных детей

Кожа. Нежная, бархатистая на ощупь, эластичная, розовая, могут быть остатки пушковых волос на спине и плечевом поясе. Ее богатство сосудами и капиллярами, слабое развитие потовых желез и активная деятельность сальных приводят к быстрому перегреванию или переохлаждению ребенка. У него легко ранимая кожа, что также важно учитывать, т.к. при неправильном уходе появляется опрелость, через поры легко проникает инфекция и возникают гнойнички. На затылке, верхних веках, между бровями могут быть синюшного или красноватого цвета пятна, вызванные расширением сосудов (телеангиоэктазии), или точечные кровоизлияния. Иногда на крыльях и спинке носа имеются желтовато-белые узелки (милиа). Все эти явления исчезают в первые месяцы жизни. В области крестца также может быть скопление кожного пигмента, т.н. "монгольское пятно". Оно остается заметным в течение долгого времени, иногда всей жизни, однако не является признаком каких-либо нарушений. Волосы у новорожденного длиной до 2 см, брови и ресницы почти незаметны, ногти доходят до кончиков пальцев.

Подкожно-жировая клетчатка. Хорошо развита, более плотная, чем станет в дальнейшем - по химическому составу в ней преобладают сейчас тугоплавкие жирные кислоты.

Костная система. Содержит мало солей, придающих ей прочность, поэтому кости легко искривляются при неправильном уходе за ребенком.

Младенческая особенность - наличие в черепе неокостеневших участков - т.н. родничков. Большой, в виде ромба, расположен в области соединения теменных и лобных костей, размеры 1,8-2,6 х 2-3 см. Малый, в форме треугольника, находится в месте схождения теменных и затылочной костей и у большинства детей при рождении закрыт. Такое мягкое соединение костей черепа имеет практическое значение, когда головка проходит по узким родовым путям. Ее закономерная деформация в вытянутую "грушу" не страшна и не должна вызывать "паники". Правильные очертания - вопрос времени. Не должна пугать родителей и бросающаяся в глаза несоразмерность частей тела младенца. Действительно, голова выглядит слишком крупной, потому что на 1-2 см больше окружности груди, руки гораздо длиннее ног. Существующая диспропорция тоже дело времени, которое исправит все.

Грудная клетка бочкообразная: ребра расположены горизонтально, а не наклонно, как в будущем. Состоят в основном из хряща, так же как и позвоночник, который не имеет пока физиологических изгибов. Им предстоит сформироваться позже, когда ребенок начнет сидеть и стоять.

Мышечная система. Преобладает их повышенный тонус - руки согнуты в локтях, ноги прижаты к животу: поза утробная по сохранившейся инерции. Шея не держит головы - мышцы у нее некрепкие. Ручками и ножками дитя "сучит" непрерывно, но целенаправленные движения и двигательные навыки придут со зрелостью нервной системы.

Органы дыхания. Слизистые оболочки дыхательных путей нежные, содержат большее количество кровеносных сосудов, поэтому, при инфекциях, чаще вирусных, быстро развивается отечность, выделяется большое количество слизи, что сильно затрудняет дыхание. Ему препятствует и анатомическая узость носовых ходов новорожденного, а также его трахеи (дыхательного горла) и бронхов. Слуховая, или евстахиева, труба шире и короче, чем у детей старше возрастом, что облегчает проникновение инфекции и развитие отита (воспаление среднего уха). Но зато никогда не бывает воспаления лобной пазухи (фронтита) и гайморовой, или верхнечелюстной, пазухи (гайморита), т.к. они еще отсутствуют. Легкие недостаточно развиты, дыхание поверхностное и в основном осуществляется за счет диафрагмы - мышцы, расположенной на границе грудной и брюшной полостей. Поэтому дыхание легко нарушается при скоплении газов в желудке и кишечнике, запорах, тугом пеленании, оттесняющих диафрагму вверх. Отсюда пожелание - следить за регулярным опорожнением кишечника, не пеленать ребенка слишком туго. Так как при своем поверхностном дыхании младенец не получает достаточного количества кислорода, он дышит часто. Норма 40-60 вдохов-выдохов в минуту, но такая частота увеличивается даже при незначительной нагрузке. Поэтому обращать внимание надо в первую очередь на одышку, которая сопровождается ощущением нехватки воздуха и может быть признаком заболевания.

Сердечно-сосудистая система. С появлением на свет у новорожденного происходят изменения в системе кровообращения, вначале функциональные - пупочные сосуды и вена прекращают свою деятельность, а затем и анатомические - закрываются внутриутробные каналы кровотока. С первым вдохом включается в работу малый круг кровообращения, проходя по которому кровь насыщается в легочной ткани кислородом. Частота пульса 120-140 ударов в минуту, при кормлении или плаче увеличивается до 160-200 ударов. Артериальное давление в начале первого месяца 66/36 мм рт. ст., а к концу его - 80/45 мм рт. ст.