Седативная терапия. Лечение черепно-мозговой травмы. Эта тема принадлежит разделу

Высшая нервная деятельность здорового человека протекает в условиях равновесия, баланса между процессами возбуждения и торможения. Под воздействием различных неблагоприятных факторов (стрессов, которым регулярно подвергается каждый из нас, физических перегрузок, загрязнителей воздуха, продуктов и прочих) этот баланс нарушается: процессы торможения ослабевают, возбуждения же, напротив, активизируются. Развиваются неврозы и неврозоподобные расстройства, которые значительно ухудшают качество жизни больного и лиц, его окружающих.

И здесь на помощь приходят седативные (от латинского «sedatio» - успокоение), в народе – успокаивающие, успокоительные средства. Именно о них, о принципах их действия, показаниях, противопоказаниях и иных характеристиках вы узнаете из нашей статьи.

Эффекты седативных препаратов

Эти лекарственные средства активизируют, стимулируют процессы торможения и/или ослабляют процессы возбуждения в коре полушарий головного мозга. Кроме того, они:

• регулируют ряд важнейших функций центральной нервной системы, в том числе высшую нервную деятельность;
• ускоряют засыпание, способствуют спокойному, глубокому сну;
• уменьшают чувство тревожности;
• усиливают эффект обезболивающих, снотворных и некоторых других препаратов.

Седативные средства действуют мягко, не обладают какими-то серьезными побочными эффектами, не приводят к привыканию, отлично переносятся подавляющим большинством больных. Именно благодаря этим эффектам неврологи, психиатры и врачи общей практики, даже несмотря на наличие множества более современных и сильнодействующих препаратов, продолжают назначать своим пациентам лекарственные средства данной группы. Особенно часто используют их в терапии беременных женщин и лиц пожилого возраста.

Стоит отметить, что, в связи с основными эффектами седативных препаратов, на фоне лечения ими следует исключить работу с опасными механизмами и отказаться от вождения автомобиля.

Классификация

Выделяют 2 основные группы седативных средств. Это бромиды (калия и натрия) и препараты растительного происхождения (валерианы, пиона, пустырника и прочих). Также сюда можно отнести глицин, который, являясь нейромедиатором, помимо прочих оказывает и седативное действие. Рассмотрим каждую из фармакологических групп препаратов подробнее.

Бромиды

Применяются в медицине еще с середины XIX столетия в форме натрия и калия бромидов. Действующий компонент – анион брома. Торговые названия этих средств аналогичны названиям действующих веществ.

Чтобы исключить раздражающее действие на кишечник, соли брома применяют в форме микстур или растворов с крахмальной слизью.

Механизм их действия основан на активизации процессов торможения в коре больших полушарий головного мозга. Принимаемые в большой дозе, они оказывают противосудорожное действие, а в дозе токсической приводят к коме.

Накапливаются в крови, период полувыведения составляет около 12 дней. Выводятся преимущественно почками.

Бромиды принимают внутрь, перед едой. Дозировка их широко варьируется в пределах от 0,01-1 г в 1 прием, подбирается индивидуально. Кратность введения – 3-4 раза в сутки. Эффект от этих препаратов заметен не с первого приема, он возникает лишь через 3-4 дня, постепенно усиливается, после окончания курса лечения продолжается еще в течение нескольких дней. Принимают бромиды в среднем 14-21 день.

Во время лечения этими препаратами, чтобы усилить их эффект, необходимо ограничить в рационе поваренную соль, а с целью минимизации побочных эффектов – стремиться к регулярному опорожнению кишечника, часто принимать душ или ванну, полоскать полость рта.

При длительном приеме больших доз бромидов возможно хроническое отравление ими организма, которое называют бромизмом. Симптомы этого состояния:

• тремор рук, языка, век;
• сонливость;
• зрительные галлюцинации;
• ухудшение памяти;
• бред;
• расстройства речи;
• ухудшение или полное отсутствие аппетита;
• расстройства дефекации (запор);
• кожная сыпь, внешне напоминающая угревую;
• ринит;
• конъюнктивит;
• бронхит.

При появлении этих симптомов бромид необходимо отменить. Чтобы ускорить его выведение из организма, пациенту рекомендуют принимать большие объемы жидкости (3-5 л в сутки) и много поваренной соли (2-3 ч. л. в день).

Препараты растительного происхождения

Седативным эффектом обладают препараты валерианы, пустырника, пиона, пассифлоры.

Валериана обыкновенная

Целебные свойства этого растения были обнаружены еще в древности. Считалось, что оно способно «управлять мыслями», приносить спокойствие и благодушие.

Эффекты валерианы обусловлены входящим в состав ее корней эфирным маслом, а также некоторыми другими активными веществами.

• Стимулирует процессы торможения и возбуждения, действие ее сравнимо с одновременным приемом бромида и кофеина.
• Принимаемая в больших дозах, валериана угнетает функции ретикулярной формации мозга.
• При одновременном приеме снотворных препаратов, транквилизаторов или это лекарственное растение усиливает их эффекты.
• Оказывает мягкое спазмолитическое действие.
• Урежает частоту сокращений сердца, препятствует развитию аритмий, снижает артериальное давление, расширяет венечные сосуды, улучшая снабжение сердца кровью.

Применяют препараты валерианы при:

Дозировки препарата варьируются в зависимости от возраста пациента и тяжести заболевания. Эффект его становится заметен через 15-20 минут после приема.

Принимают 3-5 раз в сутки, курс лечения – 10 дней.

Выпускается в различных лекарственных формах: таблетках, капсулах, в виде спиртовой настойки, сухого сырья в фильтр-пакетах или общей пачке.

Пустырник

Обладает более выраженным, нежели валериана, седативным эффектом. Устраняет тахикардию, препятствует развитию нарушений сердечного ритма, расширяет сосуды, снижает артериальное давление.

Применяется в комплексном лечении неврозов и неврозоподобных состояний, кардионевроза, стенокардии, гипертонической болезни, .

Выпускается в форме спиртовой настойки, жидкого экстракта и сухого сырья.

Принимают настойку пустырника, как правило, по 30-50 капель перед едой, 3-4 раза в сутки. Из сухого сырья в домашних условиях готовят настой, который затем принимают по 1 ст. л. перед едой 3-4 раза в сутки.

Существует вероятность индивидуальной непереносимости этого лекарственного средства. В таком случае принимать его не рекомендуется.

Пион лекарственный

Биологически активные вещества, содержащиеся в пионе, обладают мягким седативным действием. Применяют его при неврозах, вегето-сосудистой дистонии, бессоннице, особенно с затруднением засыпания.

Форма выпуска – настойка на спирту. Как правило, разовая доза этого препарата составляет 30-40 капель, кратность его приема – 3-4 раза в сутки, лечебный курс – 20-30 дней.

Противопоказан при индивидуальной непереносимости компонентов.

Пассифлора (страстоцвет)

Активные компоненты этого растения, помимо седативного, обладают еще и противосудорожным действием, а также успешно борются с бессонницей, подавляют тревожность и улучшают настроение больного.

Успешно применяется в составе комплексного лечения депрессивных и неврозоподобных расстройств, тревожных состояний, нарушений сна, расстройств, связанных с климаксом, ВСД, начальной стадии гипертонической болезни. Показан больным, страдающим избыточной раздражительностью, испытывающим психоэмоциональные стрессы, недавно перенесшим тяжелое инфекционное заболевание.

Наиболее широко сегодня применяется препарат пассифлоры с названием «Алора». Выпускается он в двух лекарственных формах: сироп и таблетки.

Принимают его перед едой, 3-4 раза в сутки. Разовая доза составляет обычно 1-2 таблетки или 5-10 мл сиропа.

В случае повышенной чувствительности к компонентам препарата, а также в период беременности и грудного вскармливания принимать Алору не рекомендуется. Сироп содержит сахарозу – это стоит учитывать лицам, страдающим сахарным диабетом.

Комбинированные препараты

Зачастую растительные седативные препараты содержат в своем составе не какое-то одно, а целый комплекс действующих веществ. Это обусловливает их более сильное действие и разносторонние эффекты.

Наиболее широко применяются такие препараты:

• Корвалол (содержит валериану, мяту перечную, а также фенобарбитал и спирт);
• Валокормид (содержит валериану, красавку, ландыш, бромид натрия, ментол);
• Дормиплант (его компоненты – листья мелиссы и корень валерианы);
• Ново-пассит (включает в себя зверобой, валериану и гвайфенезин);
• Меновален (содержит валериану и мяту перечную);
• Персен (компоненты – валериана, мята перечная, мелисса);
• Персен кардио (содержит пассифлору и боярышник);
• Седаристон (в составе зверобой, мелисса и валериана);
• Седасен (валериана, мелисса и мята);
• Тривалумен (содержит валериану, хмель, мяту и бобовник трехлистный) и прочие.

Глицин

Это заменимая аминокислота, участвующая в ряде физиологических процессов организма человека. Основываясь на его эффектах, этот препарат можно отнести сразу к трем фармакологическим группам – ноотропам, препаратам белков и аминокислот, седативным средствам.

Без труда проникая в большинство тканей и жидкостей организма, в том числе в головной мозг, глицин оказывает такие эффекты:

• нормализует процессы торможения и возбуждения в центральной нервной системе;
• устраняет раздражительность;
• устраняет депрессивные расстройства;
• повышает работоспособность;
• улучшает сон, ускоряет засыпание;
• способствует улучшению кровообращения в тканях головного мозга;
• регулирует тонус симпатической нервной системы.

Применяется при стрессах, гипервозбудимости, неврозоподобных состояниях и неврозах, психоэмоциональном напряжении, сниженной умственной работоспособности, нейроциркуляторной дистонии, нарушениях сна, а также в комплексном лечении последствий и , .

Противопоказан в случае индивидуальной непереносимости этого лекарственного вещества.

Уменьшает токсичность , нейролептиков.

Выпускается в форме таблеток различной дозировки.

Суточная доза препарата в среднем составляет 0,3 г, разделенных на 2-3 приема, курс лечения – до 1 месяца. Принимают глицин сублингвально, то есть рассасывая под языком.

Заключение

Седативные препараты сегодня все еще применяются достаточно широко. Они угнетают процессы возбуждения в коре больших полушарий головного мозга, а процессы торможения, напротив, стимулируют. Практически не имеют противопоказаний и не обладают побочными эффектами. Хорошо переносятся подавляющим большинством пациентов.

Наиболее распространены в нашей аптечной сети седативные препараты растительного происхождения, существует множество их наименований. Отчасти к этой группе лекарственных средств относится и аминокислота глицин, которая, аналогично седатикам, влияет на процессы торможения и возбуждения, а в дополнение к этому – повышает работоспособность, улучшает обучаемость.

Конечно, действуют седативные препараты достаточно мягко, поэтому при каких-либо серьезных заболеваниях как самостоятельное средство не применяются, но занимают достойное место в комплексном лечении, зачастую потенцируя эффекты лекарств иных групп. В любом случае, назначать их должен врач. Самолечение недопустимо.

1. Общие принципы. Транквилизаторы и снотворные, по многочисленным данным, уменьшают тягостные ощущения похмелья, снижают риск тяжелого абстинœентного синдрома. При легком абстинœентном синдроме без сопутствующих заболеваний от седативной терапии можно воздержаться (особенно при амбулаторном лечении). При этом если у больного ранее был алкогольный делирий или абстинœентный синдром протекал с осложнениями, а также при среднетяжелых и тяжелых формах абстинœентного синдрома седативная терапия необходима. Она тем эффективнее, чем раньше начата. При тяжелом поражении печени транквилизаторы и снотворные назначают осторожно (агонисты ГАМК, в частности бензодиазепины, утяжеляют печеночную энцефалопатию).

Седативная терапия должна быть индивидуальной. Ее цель - подавить симптоматику, добившись легкой сонливости. Жесткие схемы нецелœесообразны, препараты вводят по мере крайне важности. Дозы при тяжелом абстинœентном синдроме выше, чем при легком. В случае если терапия недостаточна, то симптоматика абстинœентного синдрома сохраняется; при передозировке развиваются угнетение дыхания, оглушенность, кома. Добиться эффекта͵ не допустив этих крайностей, бывает нелœегко.

При алкогольном абстинœентном синдроме эффективны препараты нескольких групп, и всœе они имеют свои преимущества и недостатки. Все препараты вводят каждые 1-2 ч (дозы - см. табл. 20.5) до появления крайне важного седативного эффекта. Нередко начинают с парентерального введения. По достижении эффекта дозу и кратность введения уменьшают либо вводят препараты по мере крайне важности, с учетом их фармакокинœетики.

Некоторые начинают с насыщающей дозы: к примеру, каждые 1-2 ч вводят в/в высокие дозы бензодиазепинов длительного действия (диазепам 20 мг, хлордиазепоксид 100 мг) до легкой сонливости. Количество инъекций - не менее трех, минимальная общая доза диазепама - 60 мг, хлордиазепоксида - 300 мᴦ. При этом крайне важно тщательное наблюдение. Сторонники такого подхода утверждают, что седативный эффект в данном случае более стоек и дальнейшая седативная терапия, как правило, не требуется.

2. Препараты выбора - бензодиазепины (см. табл. 20.5). Οʜᴎ эффективны, имеют мало побочных эффектов, практически не угнетают дыхание и кровообращение.

Режим введения зависит от фармакокинœетики. Из бензодиазепинов длительного действия чаще используют диазепам и хлордиазепоксид, хотя эффективны всœе препараты этой группы. При отмене их эффект ослабевает постепенно, что связано с образованием активных, длительно действующих метаболитов; в связи с этим эти средства можно отменять одномоментно, не опасаясь синдрома отмены. При этом при замедлении метаболизма лекарственных средств (у пожилых и при циррозе печени) это преимущество может превратиться в недостаток. Бензодиазепины короткого действия (лоразепам, оксазепам) сразу превращаются в неактивные метаболиты (глюкурониды), которые хорошо растворимы в воде и выводятся почками. Метаболизм лоразепама и оксазепама не зависит от возраста и состояния печени. Применяют и другие бензодиазепины короткого действия; так, по данным недавних исследований, при тяжелом абстинœентном синдроме эффективен мидазолам в/в. Недостаток препаратов короткого действия - крайне важность частых повторных инъекций и постепенного снижения доз при отмене.

0

Седация является важным компонентом лечения пациентов отделений интенсивной терапии. Она необходима для уменьшения дискомфорта и беспокойства у пациента при выполнении таких процедур, как интубация трахеи, вентиляция легких, санация трахеобронхиального дерева и физиотерапия. Седативная терапия позволяет свести к минимуму чувство тревоги, а также обеспечить хороший отдых и сон. Обезболивание является почти универсальным требованием для пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ).

Адекватная седация и обезболивание улучшают метаболический ответ на оперативное вмешательство и травму. Избыточная или недостаточная седация и обезболивание могут стать причиной повышения частоты осложнений. Например, избыточная седация может вызвать гипотензию, задержку перевода на спонтанное дыхание, кишечную непроходимость, тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ), тошноту, иммуносупрессию и увеличение сроков выздоровления. Недостаточная седация может стать причиной гипертензии, тахикардии, увеличения потребления кислорода, ишемии миокарда, ателектазов, непереносимости интубационной трубки и инфекционных осложнений.

Уровень седации в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) широко варьирует от полного отсутствия сознания и обездвиженности до состояния бодрствования и комфорта. Идеальный режим седативной терапии содержит много компонентов, но к ключевым элементам относятся: уменьшение тревоги и восприятия боли, амнезия, сон и мышечная релаксация.

Основой седации является фармакотерапия, однако другие составляющие также важны:

♦ Общение и доверительные отношения между пациентом и персоналом;

♦ Благоприятный микроклимат (влажность, освещение, температура, шум);

♦ Объяснение пациенту сущности предстоящей процедуры;

♦ Устранение чувства жажды и голода, опорожнение толстого кишечника и мочевого пузыря;

♦ Разнообразная обстановка - например, посещение родственников, радио, возможность вымыться / побриться;

♦ Нормальный суточный ритм - синхронизировать с чередованием дня и ночи.

Оценка уровня сознания

Дозировка обычно используемых седативных и болеутоляющих препаратов широко варьирует между пациентами вследствие различий в метаболизме и фармакодинамике. Методика оценки уровня седации должна обеспечивать возможность проведения строго индивидуальной седативной терапии. Любая система оценки должна быть простой, быстро выполнимой, неинвазивной и, что наиболее важно, воспроизводимой. С этой целью использовался мониторинг физиологических изменений, измерение концентрации препаратов в сыворотке крови, нейрофизиологические методики, такие как ЭЭГ, мониторинг спонтанной биоэлектрической активности мозга и сократимости нижнего отдела пищевода, но все они являются как дорогостоящими, так и ненадежными методами оценки уровня седации.

Самые лучшие системы основаны на клинической оценке. Одной из наиболее распространенных является шкала Ramsay , согласно которой выделяют шесть уровней седации.

Шкала Ramsay

1. Возбужден, взволнован;

3. Отвечает только на устные команды;

4. Спит, но быстро отвечает на громкие слуховые стимулы или легкое постукивание по переносице;

5. Спит, но медленно отвечает на громкие слуховые стимулы или легкое постукивание по переносице;

6. Спит, не отвечает.

Оценка уровня седации должна выполняться ежечасно, но если состояние пациента стабилизируется, частоту исследования можно уменьшить. Для пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ) приемлемыми считаются от 2 по 5 из предложенных уровней седации.

При увеличении количества баллов врач должен провести дифференциальный диагноз между избыточной седацией, снижением уровня сознания вследствие неврологических / биохимических расстройств и ОИТ-ассоциированной депрессией.

Как правило, целью седации для большинства пациентов является состояние сонливости, но с возможностью легкого пробуждения и взаимодействия с персоналом. Это позволяет ускорить перевод пациента на спонтанное дыхание с использованием режима SIMV и триггерной вентиляции легких (например, поддержкой давлением). Глубокая седация (при необходимости с применением миорелаксантов) показана в случае тяжелой ЧМТ, критическом нарушении (уменьшает работу дыхания и улучшает грудной комплайнс) и некоторых других заболеваниях, например, столбняке.

Препараты, используемые для седации

"Идеальный" седативный препарат должен обладать следующими качествами:

♦ Сочетание седации и обезболивания;

♦ Минимальное побочное влияние на сердечно-сосудистую систему;

♦ Управляемые побочные эффекты на дыхательную систему;

♦ Быстрое начало и окончание действия;

♦ Отсутствие аккумуляции при почечной / печеночной дисфункции;

♦ Неактивные метаболиты;

♦ Дешевизна;

♦ Отсутствие взаимодействия с другими препаратами, применяемыми в отделениях интенсивной терапии (ОИТ).

Такого препарата нет, поэтому обычно приходится использовать комбинации традиционных лекарственных средств. Седативные препараты можно применять в виде инфузии и болюсного введения. Как правило, при различных процедурах поддерживающая инфузия предпочтительней болюсного введения, хотя она приводит к более высокой совокупной дозе.

Бензодиазепины

♦ Потеря защитных рефлексов;

♦ Тенденция к избыточной седации;

♦ Усиление миорелаксации вследствие других факторов у пациентов отделения интенсивной терапии (ОИТ), например, аминогликозидные антибиотики, гипофосфатемия.

Рекомендации по седации пациентов в отделениях интенсивной терапии

Пациенты без ИВЛ

Боль должна купироваться опиоидными анальгетиками путем титрования до желаемого уровня. Способность пациента к сотрудничеству с персоналом позволяет использовать положительные качества пациент-контролируемой анальгезии. У отдельных больных идеальным выбором являются регионарные методики. Необходимо использовать комбинации с простыми анальгетиками и выявлять другие причины болевого синдрома, например, полный мочевой пузырь.

Послеоперационная / кратковременная механическая вентиляция легких

Если есть возможность, можно использовать комбинацию альфентанила и пропофола. Эта методика позволяет при необходимости быстро разбудить пациента, однако она действительно выгодна, если продолжительность седации менее 72 часов. Иногда большая стоимость короткодействующих препаратов может быть противопоставлена более высокой скрытой цене замедленного отлучения от ИВЛ / продленного нахождения в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Альтернативной комбинацией препаратов для седации является сочетание бензодиазепинов и морфина.

Длительная механическая вентиляция легких

При длительной ИВЛ использовать препараты ультракороткого действия нелогично, а препараты длительного действия неизбежно затягивают процесс перевода на спонтанное дыхание.

Недавнее рандомизированное слепое контролируемое исследование показало, что при ежедневных перерывах в инфузии седативных препаратов у критически больных уменьшается продолжительность механической вентиляции легких и длительность нахождения в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Инфузия прекращалась до тех пор, пока пациент не приходил в сознание и не начинал выполнять инструкции, либо появлялись тревога и дискомфорт. В этом исследовании использовались морфин с мидазоламом или пропофолом. Ежедневное пробуждение пациентов позволяет предотвратить чрезмерное введение этих препаратов. Необходимо помнить, что избыточная седация приводит к увеличению продолжительности нахождения в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Возможность применения предложенной методики перерыва в седации должна рассматриваться ежедневно у всех пациентов.

В некоторых центрах используют более новую методику седативной терапии - контролируемая пациентом седация. При этом проводится титрование дозы пропофола по аналогии с морфином / фентанилом / петидином в случае контролируемой пациентом анальгезии. Это очень эффективная методика у проснувшихся и ориентированных больных. Она уменьшает потребность в уходе, безопасна и управляется пациентом. Однако для контролируемой пациентом седации требуется специализированное дорогое оборудование. Кроме того, данная методика не подходит для большинства пациентов отделений интенсивной терапии (ОИТ).

Заключение по статье "Седация у пациентов отделений интенсивной терапии"

Достаточный уровень седации можно достигнуть простыми комбинациями препаратов. Избыточная седация широко распространена, но использование специализированных шкал и адекватное обеспечение средним медицинским персоналом позволяет уменьшить ее встречаемость. Седативная терапия должна ежедневно обсуждаться, точно также как вазопрессорная / инотропная поддержка. Седация должна назначаться на индивидуальной основе, так как потребность в ней широко варьирует. В некоторых случаях бывает достаточно одной анальгезии.

Понравилась медицинская статья, новость, лекция по медицине из категории

Бесспорно, патогенетически обоснованным лечением делирия любой этиологии является дезинтоксикационная терапия (см. ниже), но при наличии психомоторного возбуждения лечение нужно начинать с его купирования, которое складывается из трех направлений:

1. Физическое удержание больного .

2. Успокаивающая психотерапия .

3. Лекарственная терапия .

Физическое удержание производится санитарами; больного укладывают на спину и удерживают в таком состоянии, стараясь не причинить боли. При использовании фиксирующих повязок нужно контролировать чтобы не были пережаты кровеносные сосуды.

Успокаивающая психотерапия носит постоянный характер. Нужно искать контакт с больным, объяснять происходящее и т. д.

Лекарственная терапия при психомоторном возбуждении включает назначение нейролептических (седативных) и ноотропных препаратов, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию.

Нейролептическая (седативная) терапия

При наличии выраженного психомоторного возбуждения главной задачей является его купирование. С этой целью на фоне физического удержания больному в/в вводится 2-4 мл 0,5% р-ра сибазона. Примерно в 70- 80% случаев этой дозы бывает достаточно. Если через 5-10 минут не наступает купирование возбуждения, допускается повторное введение данного препарата в количестве половинной дозы от первоначальной. Можно использовать аминазин или тизерцин (25-50 мг), но при их назначении нужно помнить о возможном снижении АД. Хороший эффект достигается при сочетании нейролептиков с десенсибилизирующими препаратами (димедрол, супрастин и др.). Хороший эффект дает использование 0,5-1,0 мл 0,5% р-ра галоперидола. Основная цель последующей седативной терапии - предупредить возможное возбуждение и вызвать длительный, до 16-18 часов, сон. Поддерживающие дозы седативных препаратов и кратность их введения подбираются индивидуально.

Терапия ноотропными препаратами . Одновременно с седативными препаратами назначаются ноотропы, нормализующие метаболические процессы в головном мозге. Рекомендуемые препараты и их дозы введения - см. тему Оглушение.

Дезинтоксикационная терапия основного заболевания производится по показаниям и методикам, изложенным в тему. СИНДРОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ и тему ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ.

Купирование обезвоживания , ликвидация метаболических сдвигов и нарушений водно-электролитного баланса производится по общепринятым правилам инфузионной терапии под контролем почасового диуреза и ЦВД (см. тему ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ОБМЕН и тему КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ). В качестве инфузионных сред используют растворы коллоидов, кристаллоидов, низкомолекулярных декстранов, поляризующую смесь, соду, а также больному дают обильное питье. Дезинтоксикация осуществляется использованием гемодеза и метода форсированного диуреза. Продолжительность инфузионной терапии различна. При тяжелых делириях она длится от 12 до 48-60 часов. Показанием к прекращению инфузионной терапии служит устранение признаков дегидратации, нормализация соматического состояния и сна.

Схема неотложной помощь при делирии

Рано начатая искусственная вентиляция легких ИВЛ и седация — наиболее эффективные мероприятия для предотвращения вторичных повреждений мозга.

Показания к ИВЛ:

• коматозное состояние (3-8 баллов по шкале Глазго);
• нарушение ритма дыхания;
• гипер, - или гиповентиляционный синдром;
• сопутствующие повреждения грудной клетки;
• травматический шок;
• признаки нарастания внутричерепной гипертензии;
• признаки декомпенсированной дыхательной недостаточности любого генеза.

Врачам предпочтительней выполнить оротрахеальную интубацию (реже вызывает осложнения), используя эндотрахеальную трубку максимального для данного больного размера. Нужно обеспечьте надежную фиксацию интубационной трубки. Традиционная фиксация трубки тесьмой, бинтом — недостаточно надежные. Врачам нужно использовать специальную липкую ленту и устройства для фиксации трубки. Обращают внимание, чтобы не были пережаты наружные яремные вены креплениями эндотрахеальной или трахеостомической трубок.

Пациент должен быть хорошо синхронизирован с аппаратом ИВЛ. Если применением седатиков и анальгетиков этого достичь не удается, медики используют недеполяризующие мышечные релаксанты. Чтобы избежать , все манипуляции, связанные с разгерметизацией контура респиратора, должны выполняться с пре - и постоксигенацией 100% кислородом.

Выбор режима вентиляции

Мониторинг газов крови недоступен во многих больницах, поэтому капнография становится основным методом контроля за параметрами ИВЛ. Не следует забывать, что достаточно часто у пациентов с ТЧМТ показатели РаСO2 и PetCO2 могут существенно различаться.

Внимание . Если у пациента с черепно-мозговой травмой имеются грубые нарушения гемодинамики или серьезная легочная патология, при выборе параметров ИВЛ на показания капнографа медикам ориентироваться полностью не стоит. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) 3-5 см вод. ст., по возможности, должно быть применено у всех пациентов. Оно позволяет уменьшить образование ателектазов и не увеличивает внутричерепное давление.

Мозговой кровоток у большинства пациентов с ТЧМТ в первые сутки снижен за счет вазоспазма. Эти пациенты особенно чувствительны к гипокапнии, которая, как известно, усиливает вазоконстрикцию. В последующие дни отрицательное влияние гипокапнии не имеет критического значения, но долгое время снижать РаСO2 <25-30 мм рт. ст. не рекомендуется. Гипервентиляцию (РаСO2 = 25-30 мм рт. ст) врачи применяют при быстром ухудшении неврологического статуса в результате роста внутричерепного давления.

В последние годы наблюдается тенденция - приемы респираторной поддержки, которые были разработаны для лечения больных с ОРДС (малые дыхательные объемы 5-7 мл/кг идеальной массы тела, ограниченное давление на вдохе) распространять на всех больных, которым проводится ИВЛ. В том числе - на больных с ТЧМТ. Что позволяет уменьшить повреждение легких больных во время искусственной вентиляции легких. Больные седированы, и больших проблем по использованию низких дыхательных объемов не возникает. Но применять их можно, если есть возможность круглосуточного контроля газов крови и (или) выдыхаемых газов (капнография). В противном случае все возможные плюсы от применения этого режима будут перечеркнуты возникшей гиперкапнией и ростом ВЧД.

Внимание. Если врач не располагает возможностями контроля РаСO2 и (или) PetCO2, нужно установить дыхательный объем 8-10 мл/кг.

Выбор стартового режима искусственной вентиляции обусловлен пристрастиями врача и техническим оснащением отделения. Важно, чтобы больной сохранил возможность делать самостоятельные вдохи. Чаще используются режимы SIMV или BIPAP. На начальном этапе ИВЛ установите частоту дыхания 10-12 в мин, величину поддержки вдоха - 10-12 мм. рт. ст.

При проведении ИВЛ у пациентов с ВЧГ докторам важно добиться идеальной синхронизации больного с аппаратом ИВЛ. При этом в большинстве случаев требуется умеренная гипервентиляция. В таких сиаутциях частоту принудительных вдохов увеличивают до 14-17 вдохов в минуту. Также требуется углубление седации, назначение мышечных релаксантов.

При дисфункции ствола мозга часто изменением параметров вентиляции не удается добиться приемлемого уровня РаCO2 и (или) PetCO2 (обычно, 35-40 мм рт. ст.). Нужно углубить седацию. Если это не помогло - врачи используют миорелак-санты. Отлучение пациентов от респиратора обычно проводится в режиме Pressure Support (PS) с постепенным снижением уровня поддержки давлением.

Стабилизация гемодинамики

Внимание . Манжетку для измерения артериального давления не накладывать на паретичную конечность. Снижение системного АД не характерно для больных с ЧМТ, потому что организм стремится поддерживать перфузию пораженного мозга повышением артериального давления.

Если не наблюдается глубоких стволовых поражений, гипоксии и пневмоторакса, низкое АД сведительствует о наличии гиповолемии у больного. Врачи должны установить по возможности ее причину (кровопотеря, ограниченное введение или увеличенные потери жидкости). Для диагностики внутрибрюшного кровотечения применяют ультразвуковой метод, лапароцентез. Во всех случаях гипотензия негативно влияет на исходы лечения. И она должна быть устранена максимально быстро.

При наличии у пациента травматического шока, инфузионную, и прочую противошоковую терапию проводят в полном объеме. Если перфузионное давление не удается поддержать путем проведения инфузионной терапии, медики используют введение вазопрессоров - (Адреналина), норэпинефрина (Норадреналина), (Мезатона). Если у больного есть стойкая тахикардия, предпочтение в таких случаях отдается фенилэфрину.

Допамин, по сравнению с другими вазопрессорами, в большей степени увеличивает степень отека мозга, потому его не используют для этих целей. Предполагается, что это связано с его способностью проникать через поврежденный ГЭБ и повышать энергетическую активность мозга.

Если у пациента артериальное давление выше нормы (САД >160-180 мм рт. ст.), в проведении срочной гипотензивной терапии обычно нет необходимости - повышенное АД часто приходит в норму после начала проведения седативной терапии. Если этого не произошло, назначают гипотензивную терапию (магния сульфат, бета-адреноблокаторы и др.).

Седативная терапия

Адекватная седативная терапия позволяет уменьшить метаболические потребности мозга, снизить вероятность возникновения и прогрессирования ВЧГ, облегчить синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ. То есть в большинстве случаев она проводится у больных, которым проводится ИВЛ. Реже - без искусственной вентиляции легких, например - при делирии.

В то же время, чем короче срок седации и длительность ИВЛ, тем ниже вероятность смертельного исхода. Чтобы как можно раньше установить момент, подходящий для прекращения седации, проводят динамическое неврологическое обследование. Современные рекомендации предполагают, что для этих целей нужно провести периодическое (обычно, один раз в 24 часа) прерывание седации и определить уровень сознания пациента. Некоторые исследователи считают, что такой подход оправдан для хорошо оснащенных отделений и центров, где имеется возможность проводить контроль ВЧД, ЭЭГ. Но в обычных ОРИТ больниц скорой помощи, где нет оборудования и препаратов для современного нейромониторинга, реализация этого подхода даст, скорее всего, отрицательный результат.

Рассмотрим случай, когда у пациента имеется внутричерепная гипертензия. Прекращение седации в 100% случаев приведет к росту внутричерепного давления. Понятно, что врач, не имея возможности контролировать ВЧД, никаких действий, предпринимать не будет (высокая вероятность). Если учесть, что ВЧГ регистрируется, по крайней мере, у 40% пациентов с ТЧМТ, есть сомнения, что результаты лечения после применения «современных подходов лечения» не станут хуже. Также не вызывает сомнения, что прерывистая седация будет сопровождаться ростом скрытой судорожной активности. Да и не многие отделения имеют возможность проводить длительную седацию пропофолом - фактически единственного доступного для этих целей седатика.

Так что, традиционная непрерывная седация на протяжении 5-7 суток, представляется более логичным подходом, если проведение нейромониторинга невозможно. А вот прерывать седацию у пациентов с целью контроля их неврологического статуса при менее тяжелых поражениях мозга (шкала Глазго 9-12 баллов) вполне оправдано - частота ВЧГ в этой группе невысока.

Практически все препараты, которые используют для седативной терапии, могут снижать АД. И особенно резко это проявляется у больных с гиповолемией. При снижении САД менее 100-120 мм рт. ст. рекомендуется использзовать в/в инфузию солевых растворов. А при ее не эффективности - введение вазопрессоров. Врачам советуют не допускать даже кратковременных эпизодов гипотонии. Непрерывная инфузия седативных препаратов обеспечивает большую гемодинамическую стабильность по сравнению с болюсным способом введения.

Препараты для проведения седации

Практически во всех случаях, когда у больных с ТЧМТ требуется проведение искусственной вентиляции легких, рекомендуется сочетать введение наркотических анальгетиков (фентанил, морфин) и гипнотиков (пропофол, тиопентал натрия, оксибутират натрия, ).

Причем наркотические анальгетики следует считать препаратом первой линии и обязательным компонентом этого лечения, потому что они обеспечивают обезболивание, умеренный седативный эффект, депрессию рефлексов дыхательных путей - что и необходимо для успешного проведения ИВЛ. По сравнению с гипнотиками, они в меньшей степени снижают АД, в обычных дозах не вызывают метаболических нарушений, обладают большей терапевтической широтой.

Морфин и фентанил нужно вливать непрерывно или делать периодические болюсы. Некоторые исследователи предполагают, что станет доступен ремифентанил. Тримеперидин (Промедол) демонстрирует более слабые, по сравнению упомянутыми выше препаратами, седативный и анальгетический эффекты, а метаболиты могут способствовать возникновению судорог. Его назначают в случае, когда и фентанил недоступны. У больных с ТЧМТ, если нет возможности проводить ИВЛ, нужно отказаться от введения больному наркотических анальгетиков.

Гипнотики способны потенцировать седативные эффекты опиоидов, снизить тревогу, возбуждение, обладают противосудорожной активностью. По мнению большинства специалистов пропофол является препаратом выбора у пациентов с черепно-мозговой травмой. Его преимущества особенно очевидны для пациентов, которым проводится современный нейромониторинг. У него короткий период полувыведения, потому этот препарат позволяет проводить более управляемую седацию. Что дает возможность регулярно (ежесуточно или чаще) проводить неврологическую оценку состояния пациента.

Пропофол, из-за его отрицательного влияния на гемодинамику, не рекомендуется назначать пациентам с гиповолемией или гипотензией. Также отмечают, что длительная инфузия пропофола в дозе > 5 мг/кг/час может привести к развитию «синдрома инфузии пропофола» (метаболический ацидоз, рабдомиолиз, почечная недостаточность и брадикардия). Высокая стоимость существенно ограничивает частоту использования этого препарата у больных с ТЧМТ.

Бензодиазепины , такие как диазепам и мидазолам, назначаются в виде непрерывной инфузии или периодических болюсов. Кроме седации, препараты этой группы вызывают амнезию и обладают хорошей противосудорожной активностью.

Отечественные и зарубежные рекомендации по лечению ЧМТ рекомендуют использовать только мидазолам, имеющий существенно более короткий период полувыведения. Длительные инфузии высоких доз, наличие почечной или печеночной недостаточности, старческий возраст пациента, являются факторами риска кумуляции (накопления в организме) препарата.

Надо заметить, что эффект бензодиазепинов на пациентов непредсказуем - часто не удается, даже используя высокие дозы препарата, устранить двигательное возбуждение, обеспечить хорошую синхронизацию больного с аппаратом. Можно предположить, что отчасти это связано с очень высоким процентом алкоголизации населения, и высокой, по этой причине, толерантностью этих больных к седативным эффектам бензодиазепинов.

Бензодиазепины - самые опасные, из упомянутых здесь препаратов, в плане отсроченного угнетения дыхания после прекращения искусственной вентиляции легких. Врачам рекомендуется обеспечить минимум в течение суток наблюдение за такими больными в условиях ОРИТ. Существует парадоксальная ситуация - официальные рекомендации по лечению ЧМТ не рекомендуют назначать тиопентал натрия в качестве гипнотика, если нет резистентной ВЧГ. Считается, что его использование характеризуется плохим контролем за глубиной седации, увеличивает число гнойных осложнений за счет иммуносупрессии, введение сопровождается развитием гипотензии в частых случаях.

Но, в то же время, тиопентал натрия используется практическими докторами во многих ЛПУ в качестве препарата выбора. В отечественной справочной литературе на сей счет наблюдается определенная путаница. Есть три основные ниши применения тиопентала натрия в нейрореаниматологии у пациентов с церебральными повреждениями:

Первая - лечение резистентных к другим методам терапии судорожных синдромов. Дозировки специалисты подбирают, ориентируясь на прекращение судорог.

Вторая - для лечения резистентной внутричерепной гипертензии, когда используются высокие дозы: 10-15 мг/кг - нагрузочная и 5 мг/кг - поддерживающая. Метод (иногда называется) «Барбитуровой комой», хорошо исследован, официально рекомендован к применению.

Третья ниша - применение с целью седации. Обычные поддерживающие и нагрузочные дозы - 1-3 мг/кг/час. Широко применяется у нас в стране, более ограниченно - в других странах. Гипотензию вызывает редко, по крайней мере, реже, чем при проведении седации . А время восстановления после длительной седации мидазоламом и тиопенталом, по мнению некоторых ученых, сопоставимо. Характеризуется хорошей противосудорожной активностью.

Методика седации тиопенталом натрия, по мнению некоторых специалистов, считается вполне приемлемым выбором для лечения больных с ТЧМТ в следующих случаях:

• Если имеются признаки ВЧГ (данные КТ, клиническая картина) или риск нарастания отека мозга с развитием ВЧГ в течение ближайших нескольких суток очень высок;
• Для отделений ОРИТ, в которых нет возможности проводить инвазивный контроль внутричерепного давления пострадавшего и другой нейромониторинг.

На наш взгляд, при тяжелых церебральных поражениях, сопровождающихся развитием ВЧГ, особенно если не проводится современный нейромониторинг, седация тиопенталом натрия становится методом выбора.

Методика применения

Тиопентал натрия 2-4 мг/кг внутривенно болюсом. Затем по 0,5-4 мг на 1 кг тела в час непрерывно дозатором. Скорость введения тиопентала натрия подбирают, ориентируясь на симптомы: уменьшение тахикардии, нормализация температуры тела, допустимый уровень артериального давления, купирование двигательного возбуждения, синхронизацию больного с аппаратом ИВЛ. Со вторых суток скорость введения препарата необходимо снизить примерно на 50%. На 4-5-е сутки следуетпрекратить введение препарата.

Оксибутират натрия в меньшей степени, по сравнению с упомянутыми выше гипнотиками, снижает АД. Поэтому его назначают в случаях, нестабильности гемодинамики у пациента. Длительная инфузия может сопровождаться развитием гипернатриемии и гипокалиемии. При болюсном введении достаточно эффективно может снижать внутричерепное давление. Противосудорожная активность оксибутирата натрия ниже, чем у названных выше гипнотиков.

Дозы препаратов для седации

Глубина седации - от чего она зависит

Во всех случаях медику требуется определить оптимальную глубину седации, осуществить индивидуальный подбор доз и состава назначаемых лекарств. Для объективной оценки глубины седации можно применять шкалу седации-возбуждения RIKER (Riker RR et al., 1999).

Уровень седации 4 балла RIKER - подходит для пациентов с не тяжелой черепно-мозговой травмой (ШГ> 8 баллов), находящих на спонтанном дыхании. Дозировку препаратов подбирают так, чтобы у пациента постоянно сохранялось сонливое состояние, в то же время не должно быть угнетения дыхания, сохранялся контакт с больным. У этой категории больных, если это воз можно, наркотические анальгетики лучше не использовать - высок риск угнетения дыхания. Можно ограничиться назначением бензодиазепинов в таблетках или барбитуратов длительного действия в невысоких дозировках - например, (Бензонал) по 0,2 один-два раза за 24 часа.

Уровень седации 3 балла RIKER - используется в большинстве случаев, если пострадавшему человеку планируется проведение искусственной вентиляции легких, но нет явных признаков ВЧГ. Уровень седации должен быть достаточным для хорошей синхронизации больного с аппаратом ИВЛ. У него должно быть устранено двигательное возбуждение, тахикардия должна отсутствовать. В то же время должны сохраняться: кашлевой рефлекс, умеренная спонтанная мышечная активность, реакции на болевые раздражители. Для седации могут быть использованы любые, из перечисленных в таблице, гипнотики.

Если больной находится в глубокой коме (3-5 баллов ШГ), и хорошо синхронизируется с аппаратом ИВЛ, специалисты советуют ограничить седацию назначением опиоидов.

Более глубокая седация (2-1 балла RIKER) не показана этой группе пациентов, так как она сопровождается значительной частотой возникновения гипотензий, парезов желудочно-кишечного тракта, тромбоэмболических осложнений. Уровень седации 2-1 балла RIKER - показан для пациентов с ВЧГ. Естественно, больные этой группы должны находиться на управляемом дыхании. Седация такой глубины позволяет избежать дальнейшего повышения ВЧД при манипуляциях, санации трахеи, избежать эпизодов десинхронизации пациентов при проведении ИВЛ. Резко снижается вероятность возникновения судорог у пациента. Для этой группы пациентов лучше в качестве гипнотиков использовать - тиопентал натрия, пропофол или оксибутират натрия. Выбор конкретных препаратов зависит от лечащего врача.