Перикардната пункция може да се извърши с:
а) терапевтична целс натрупване на кръв, серозна течност, гной в перикардната кухина с развитие на сърдечна тампонада (перикарден излив, сърдечно увреждане)
б) за диагностични цели за определяне на вида на ексудат с ефузионен перикардит
Позиция на пациента:на гърба с повдигнат глава на операционната маса.
Анестезия:локална анестезия с 0,5% разтвор на новокаин.
Техника на перикардиална пункция според Лари:
1. Дебела дълга игла се използва за пробиване на предната гръдна стена в левия ъгъл между VII реброто и мечовидния отросток на гръдната кост и прокарване на иглата перпендикулярно на предно-страничната стена на корема на дълбочина 1,5 cm.
2. След това иглата се накланя и под ъгъл 45 спрямо повърхността на тялото се издига нагоре успоредно на задната повърхност на гръдната кост, докато проникне в предно-долния синус на перикарда (усещането за пулсация показва близостта на върха на иглата към сърцето).
3. Пробиването се извършва с постоянно изтегляне на буталото на спринцовката. Появата на кръв или течност в спринцовката показва, че тя е влязла в перикардната кухина.
Операции при рани на сърцето.
Сърдечните рани са придружени от три основни симптома:
а) интраторакално кървене
б) перикардна тампонада
в) нарушение на сърдечната дейност.
Най -често се уврежда дясната камера, която прилепва по -голямата част от повърхността й към предната гръдна стена.
При сърдечни наранявания е необходимо:
1. Въведете интравенозни струйни плазмени заместители или кръв, за да попълните обема на циркулиращата кръв
2. Елиминирайте хемоперикарда и премахнете сърдечната тампонада чрез пункция на перикарда (премахването на дори 10-15 ml кръв от перикардната кухина повишава кръвното налягане до 70-80 mm Hg)
3. Извършете незабавна торакотомия със зашиване на сърдечната рана.
Ориз а - шевове върху сърдечна рана; палецът покрива отвора на раната и спира кървенето. Ориз b - конци върху миокарда без увреждане на коронарната артерия, когато сърцето е наранено близо до нея; U-образни конци преминават под коронарната артерия
Техника за зашиване на сърдечни рани:
1. Левостранна антеролатерална торакотомия в 4-5 междуребреното пространство (ако е необходимо, разрезът се разширява поради пресичането на още няколко междуребрени хрущяли)
2. Отваряне на перикарда пред или зад френичния нерв, аспирация на кръв и отстраняване на съсиреците му
3. Ако се открие кървяща сърдечна рана, тя се зашива. За тази цел четири пръста на лявата ръка се поставят върху задната стена на сърцето, фиксират се и леко се повдигат към хирурга, притискайки раната с палеца и спирайки кървенето. Дясната ръка се прилага към раната с атравматични игли, асистентът ги връзва.
При големи разкъсани рани на сърцето се налага широк кръгъл портмощен или U-образен шев, при предсърдни рани-шев с портмоне, когато раната се намира близо до коронарните артерии-U-образни конци под коронарните артерии , при изригване на насложени конци - U -образни конци върху тефлонови подложки ... С хемостатична цел е възможно също така да се фиксира фибринов филм, автотъкан (мускул, перикард) към раната. 4. След зашиване на кървящата рана, сърцето се изследва в търсене на други рани (особено на задната стена).
5. Перикардът се зашива с редки прекъснати конци, за да се осигури адекватен отток на остатъчна кръв от перикарда.
6. Ревизия на плевралната кухина, дрениране на плевралните синуси.
7. Зашиване на раната гръден кошслой по слой плътно оставя дренаж в плевралната кухина.
Това означава поставяне на игла в перикардната кухина, за да се отстрани излишната натрупана течност или да се събере ексудат за диагностични изследвания... Пункцията на перикарда се извършва според показанията за гноен перикардит, за да се изясни причината за повишеното производство на плеврален излив, с натрупване на кръв в перикардната кухина, въздух в случай на увреждане на плевралната кухина или гръдната стена по време на травма .
Спешна индикация за перикардна пункция е животозастрашаващо състояние - сърдечна тампонада. В случай на развитие на тампонада - пълно блокиране на сърдечната дейност поради компресия на сърцето от съдържанието на перикардната торбичка, лекарят трябва да действа много бързо, което означава, че той трябва перфектно да овладее техниката на перикардиална пункция. В съвременната медицина техниката на перикардиална пункция според Марфан се използва активно.
1 Техника на манипулация
При извършване на пункция според Марфан лекарят извършва пункция в специална точка - под мечовидния отросток. Необходимо е ясно да се разбере, че мястото на пробиване е направено строго в средата на тази анатомична забележителност, нито от лявата страна, нито отдясно на нея. Средното положение на поставената пункционна игла осигурява проникването й в перикардната кухина в областта на дясната камера. Стерилната пункционна игла трябва да се придвижва бавно и плавно под ъгъл 30-45. Иглата е насочена първо косо нагоре, след това леко назад.
При приближаване към областта на сърцето лекарят може да усети предадената пулсация, както и усещането за преодоляване на някакво препятствие при пробиване директно от външния перикарден лист. Когато попадне в перикардната кухина, съществуващото съдържание се отстранява чрез аспирационни движения на спринцовката, прикрепена към иглата. Често катетър се вкарва през игла в перикардната кухина, фиксиран за определено време (до 72 часа), за да се осигури дрениране на кухината и отстраняване на ексудат.
Ако пациентът е в тежко състояние, може да се направи интраперикардиална инфузия по време на пункция и поставяне на катетър. лекарства: преднизолон, хидрокортизон, антибиотици.
2 Подготовка на пациента
Такава сложна, доста опасна манипулация като перикардиална пункция изисква подготовка на пациента. Преди манипулация пациентът трябва да направи ЕхоКГ, рентгенография на ОГК, ЕКГ. Ако ситуацията е спешна, списъкът с диагностични изследвания се свежда до рентгенография или други методи, налични в арсенала на лекаря. Пациентът се поставя на гърба, повдигайки леглото в областта на главата. Половин час преди пункцията, на пациента се инжектира 1 ml 2% промедол и 0,1% 0,5 ml атропин с цел анестезия и седация.
Кожата на гръдния кош се излага, съществуващата линия на косата се обръсва, операционното поле се третира с антисептик и се извършва локална анестезия с 1% лидокаин подкожно. Тъй като иглата се придвижва навътре, постоянно се инжектира анестетик, така че процедурата да е щадяща за пациента по отношение на болка... През цялото време от началото на пункцията до нейното завършване се извършва ЕКГ мониторинг; по промяната на комплексите на ЕКГ може да се прецени правилната техника за извършване на манипулацията или относно възможните й нарушения.
Например, появата на повдигане на сегмента ST на кардиограмата показва, че иглата е влязла в контакт с миокарда, а увреждането на сърдечния мускул по време на пункция на перикарда е опасно усложнение. Процедурата може да се извърши и под ултразвуков контрол. Ултразвуковата машина ви позволява да контролирате хода на пункционната игла, както и да идентифицирате местата, където се намират максималните натрупвания на перикардна течност. Също така, позицията на катетъра или иглата се следи при извършване на пункция с рентгенов метод с контраст.
3 Усложнения
Точката за достъп до перикарда според Марфан е относително безопасна: този достъп, с правилната техника, свежда до минимум възможността за увреждане на органите на медиастинума, плеврата и големите съдове. Въпреки инструменталните методи за наблюдение на изпълнението на техника по пункцията според Марфан, по време на нейното изпълнение възникват усложнения. Възможните усложнения по време на пункция на перикарда включват:
- увреждане на големите съдове, миокарда, медиастиналните органи с неправилно определена точка на Марфан и грубо нарушение на технологията, което е медицинска грешка;
- развитието на аритмии;
- дрейф на инфекцията по време на пробиване.
Перикардиоцентеза- пункция на перикардната кухина за диагностични и / или терапевтични цели.
Перикардиоцентезата се използва за лечение на пациенти с остър и хроничен ексудативен перикардит, устойчив на медикаментозно лечение, ако се подозира гноен излив. По здравословни причини перикардиоцентезата се извършва със сърдечна тампонада. Ако изливът не нарушава хемодинамиката, тогава е рационално да се извърши перикардиоцентеза, когато перикардиалните листа са на повече от 20 мм една от друга в диастолата.
За диагностични цели се извършва перикардна пункция, за да се изясни етиологията на перикардита и да се проведе етиотропно лечение. Пункцията на перикарда дава възможност за провеждане на широк спектър от изследвания с аспирирано съдържание на сърдечната риза: цитологични, бактериологични, имунологични, биохимични и др.
Често само перикардиоцентезата дава възможност да се изясни естеството на излива в перикардната кухина, т.е. за определяне на точната диагноза (хилоперикард, хидроперикард, холестерол, бактериален, туберкулозен перикардит и др.). В ерата преди ултразвука се извършва перикардиоцентеза, за да се разграничи перикардиалният излив от кардиомегалия с различен генезис.
Противопоказания за перикардиоцентеза са:
- коагулопатия (тромбоцити - 1,3? -контрол);
- състоянието след операцията на байпас на коронарна артерия поради риск от увреждане на присадките;
- остър травматичен хемоперикард;
- разкъсване на аневризма на вентрикула на сърцето;
- дисектираща аневризма на аортата (риск от увеличаване на степента на дисекция);
- малко количество перикарден излив (- без преден излив или ограничен излив).
Подготовка за перикардиоцентеза
Пункцията на перикарда при малки деца се препоръчва да се извършва под маска анестезия с флуоротан-азотен оксид, когато анестезиологът е готов да премине към ендотрахеална анестезия с механична вентилация.
С цел анестезия по време на перикардна пункция при по -големи деца се извършва локална анестезия с новокаин или 1% разтвор на лидокаин.
Перикардиоцентезата при деца се извършва в легнало положение и с вдигнат до 45 º главата на леглото. В този случай краката трябва да бъдат изпънати, за да не пречат на въртенето на спринцовката по време на пункцията.
Това положение осигурява изтичането на излив в задните долни части на сърдечната риза - областта, където се извършва пункцията.
Улеснява контрола на пункцията при въвеждане на игла чрез електрокардиография, рентгенография, ехокардиография. Според спешни индикации е възможно да се извърши пункция по сляп метод, като се фокусира върху анатомично местоположениесърце и перикард.
Има много начини да поставите иглата за пробиване.
Преди това пункцията по време на подходите на Riolanus и Delorm се извършваше по предната повърхност на сърцето, където ексудатът се натрупва последно и през минимално количество... Последното се отнася до пунктиращите точки според Пирогов, Караваев и Шапошников. В допълнение, предните парастернални пункции са по -склонни да увредят сърдечния мускул или коронарните съдове. Достъпът вдясно от гръдната кост според Шапошников почти винаги води до увреждане на дясната плевра и евентуално кортикалния слой на десния бял дроб.
Най-често срещаните подходи за пункция, които са запазили своята актуалност в наше време, са така наречените по-ниски (субксифоидни) подходи според Лари и Марфан. Точката на Лари се намира вляво от мечовидния отросток, срещу хрущяла на VII ребро. Точката на Марфан се намира под мечовидния отросток.
Тези подходи заобикалят уязвимите области на предния медиастинум (плеврата, белите дробове, коронарните, перикардиалните и вътрешните гръдни артерии), рискът от перфорация на сърцето е минимален. Също така достъпът Curschmann не е загубил значението си - 2-3 см медиално от лявата граница на абсолютна тъпота в петото или шестото междуребрено пространство; иглата се прекарва нагоре и навътре, приблизително по посока на гръбначния стълб.
При този подход иглата преминава трансплеврално и следователно плевралният излив може да бъде сбъркан с перикардиален. При перикардиоцентеза през точката на Лари перикардът се пробива с игла в задната долна повърхност на сърцето, в върха; тук изливът се натрупва рано, така че тази точка е най -предпочитана за пункция. Точката на Марфан се намира вдясно, което определя предпочитаната входна точка в перикардната кухина в областта на по -уязвимата дясна камера.
Когато се пробие от долните достъпи, спринцовка с анестетик се инжектира в точката на Лари или Марфан под ъгъл 30-45 градуса, след пробиване на апоневрозата на ректусния коремен мускул, иглата се насочва нагоре по задната повърхност на гръдната кост. При пробиване по слепия метод долният ъгъл на лопатката служи като отправна точка за посоката на иглата. Анестетикът се инжектира непрекъснато, докато иглата се движи.
Движението на иглата трябва да е бавно, буталото на спринцовката постоянно се затяга в очакване на перикардната течност. Когато иглата се донесе до перикарда, е възможно да се усети сърдечния ритъм, предаван през спринцовката. И директно пробиване на сърдечната риза се усеща като преодоляване на препятствие, след което перикардна течност се появява в спринцовката чрез издърпване на буталото. Аспирацията на излив трябва да се извършва бавно, за да се предотврати развитието на остър декомпресионен синдром, но възможно най -внимателно.
За най -добра евакуация на ексудата, както и за свеждане до минимум на риска от рецидив, особено при големи изливи, е разумно да се дренира перикардната кухина след пункция на перикарда.
За да направите това, през игла, вкарана в перикардната кухина, се прекарва мек проводник с J-образна форма, след което иглата се изважда бавно. Кожата в областта на направляващия проводник се отрязва с около 5 мм и катетърът се вкарва през направляващия проводник в кухината на сърдечната риза, след което водачът се отстранява и катетърът се фиксира към кожата. Катетърът може да остане в перикардната кухина за 72 часа, което допълнително увеличава риска от инфекциозни усложнения. Обикновено се използват два различни типа катетри: извити (пигтейл) и прави. Извитият катетър се огъва и има мек връх.
Правият катетър има множество перфорации на повърхността, които спомагат за увеличаване на дренажа и намаляване на вероятността от запушване. Аспирацията на излив от перикарда се извършва на всеки 6 часа. В допълнение към аспирацията на излив, антибиотици, протеолитични ензими (урокиназа, стрептокиназа) могат да бъдат въведени в перикардната кухина чрез катетър, които допринасят за разреждането на гнойния ексудат и предотвратяват образуването на перикардни сраствания, цитостатици, при туморен перикардит, залепване с кислород на перикардни листове и др.
Възможните усложнения на перикардиоцентезата включват разкъсване и перфорация на миокарда и коронарната артерия, въздушна емболия, пневмоторакс, аритмии (обикновено вазовагална брадикардия) и пункция коремна кухинаили коремни органи.
За да се улесни перикардиоцентезата и да се сведат до минимум възможните усложнения, пункцията се извършва под контрола на различни изследвания: ЕКГ, флуороскопия с контрастно усилване, ехокардиография, сърдечна катетеризация.
За мониторинг на ЕКГ, затягащият електрод от типа "Алигатор" на ЕКГ рекордера е свързан към металната част на иглата. Признаци на електрическа активност започват да се регистрират на монитора, когато иглата влезе в контакт с епикарда. Промените в ЕКГ под формата на разширяване на QRS комплекса, промени в ST сегмента, камерни аритмии показват контакт на иглата с миокарда, което изисква издърпване на иглата в перикардната кухина; липсата на контакт на иглата с миокарда се показва от изчезването на промените в ЕКГ.
Флуороскопският контрол ви позволява да определите размера на перикардната кухина, положението на иглата и дренажа. Когато се инжектира контрастен агент, откриването на бавно натрупване на контраст в долните части на перикардната кухина показва правилното положение на иглата, ако контрастът незабавно изчезне, това показва, че иглата е в една от камерите на сърце.
Ултразвуковият метод за контрол при отстраняване на течността от перикардната кухина позволява пробиване от оптимално избрана точка по най -късата траектория, непрекъснато наблюдение на пътя на иглата, определяне на мястото, където се открива максималното натрупване на ексудат, особено при ограничени натрупвания на излив.
Катетеризацията на дясното сърце следи намаляването на налягането в дясното предсърдие по време на отстраняване на излив.
Едно от последните постижения е контролът на перикардиоцентезата, извършен чрез компютърна томография.
Съдържание на темата "Пункции.":1.
2.
3.
4.
Пункция на перикардапроизведени за отстраняване на ексудат от перикардната кухина.
Перикардиална пункционна точка (Лари точка) съответства на върха на ъгъла между лявата реберна дъга (прикрепване на хрущяла на VII ребро към гръдната кост) и основата на мечовидния отросток вляво. Общата дължина на инжектирането на иглата не надвишава 6 cm-1,5-2 cm върху кожата с упойка + 3,5-4 cm за преминаване на мускули, диафрагма и проникване в перикарда.
От второстепенно значение е Марфан точказа пункция на перикарда - когато иглата се инжектира непосредствено под мечовидния отросток и се движи по строго средната линия до края на главата. Общата дължина на иглата е 5 см при слаби пациенти и до 10 см при пациенти с наднормено тегло. Положението на пациента е същото като при пункцията в точката на Лари.
При спешната хирургия има значение точка на пробиване Пирогов-Делормакогато иглата се вкарва строго перпендикулярно на гръдния кош точно в левия ръб на гръдната кост в IV-V междуребреното пространство. Дълбочината на инжектиране на иглата не надвишава 3-4 cm.
Пункцията на перикарда вдясно от гръдната кост е симетрична спрямо точката на пункция на Пирогов-Делорма се нарича Войнич-Сяножецки точки.
Точка пункция на Куршмане от историческо значение, тъй като приема точка на пробиване във V-VI междуребреното пространство на 2,5 см медиално от абсолютната сърдечна тъпота, разкрита при перкусия. Транстерналните перикардни пункционни точки - Deso, Laenek, Riolan - имат подобно историческо значение - днес никой няма да се опита да пробие перикарда през гръдната кост.
Ще анализираме подробно любимата точка на пункция на перикарда от хирурзите - Лари точка... След локална анестезия с новокаин, дълга игла, свързана със спринцовка, се вкарва в точката на пробиване в черепната посока под ъгъл 45 ° спрямо повърхността на тялото. Пробийте кожата, подкожната тъкан, правия коремен мускул с апоневроза.
След пункция на предната стенаобвивките на ректусния коремен мускул променят посоката на спринцовката и иглата успоредно на равнината на гръдната кост, а след това преместват иглата нагоре с 2-3 см. Посоката на иглата е отдолу нагоре и малко по-назад. В този случай иглата преминава през мускулните снопове на гръдната диафрагма, долната повърхност на перикарда. Усещането за пулсация показва близостта на сърцето.
При напредване на иглата буталото на спринцовката периодично се изтегля назад, за да се фиксира момент на перикардиална пункция, след което напредването на иглата трябва да бъде спряно, за да се избегне увреждане на сърцето. Течността от перикардната кухина се аспирира много бавно, за да не се наруши работата на сърцето.
Обучаващо видео за перикардиална пункция в точката на Лари
Посетете секцията за други.От кардиологичните манипулации е много важно да се овладее техниката на перикардна пункция. Тази процедура трябва да се извърши в спешни случаи със сърдечна тампонада, както и с изливен перикардит. И в двата случая тази манипулация може да бъде единственият начин да спаси живота на пациента.
Фиг. 51. Точки на пробиване на перикардната кухина: I - Sharpe; II - Пирогов; III - Диелафой; IV - Potexen -Reeder; V - Куршман; VI - Делорма -Миньон; VII - Лари; VIII - Марфана; IX - Beitso; X - Войнич -Сяножецкий; XI - Роберта; XII - Шапошникова
Показания:
· Гноен перикардит.
Серозен перикардит, причиняващ сърдечна тампонада
· Получаване на перикарден излив за диагностични цели.
Противопоказания:
· Относително - състоянието след операцията на байпас на коронарна артерия поради риск от увреждане на шунтите.
Оборудване:
2. Анестетик.
3. Стерилни кърпи, салфетки, марлени топки.
4. Игла за интрадермално и подкожно инжектиране на упойка.
5. Дълга игла (7,5 см).
6. Спринцовка 20 мл.
7. ЕКГ монитор.
8. Стерилна алигаторна щипка.
9. Антисептичен разтвор за саниране на перикардната кухина.
10. Антибиотик за инжектиране в перикардната кухина.
11. Стерилни ръкавици.
Анестезия:
1% разтвор на лидокаин или 0,5% разтвор на новокаин
Позиция:
Легнете по гръб, като главата на леглото е повдигната с 30 °.
Техника на изпълнение:
За да се извърши пункция на перикарда, е необходимо да се направи рентгенова снимка на гръдния кош, да се очертаят границите на сърдечната сянка и местоположението на костофреничния синус. Пункцията се извършва най -добре под контрола на ултразвук.
1. Сложете стерилни ръкавици, третирайте с антисептик и ограничете със стерилна кърпа мястото на предложената пункция - областта на мечовидния отросток на гръдната кост - по време на пункцията на перикарда според Лари или Марфан.
2. Анестезирайте мястото на пробиване.
3. За мониториране на ЕКГ, прикрепете проводника на гръдния проводник към иглата с алигаторна щипка.
4. Според Лари пункцията се извършва в ъгъла, образуван от мечовидния отросток на гръдната кост и хрущяла на VII ребро - или под мечовидния отросток по средната линия - според Марфан, с 25 -калибърна игла 7- Прикрепен към спринцовка с дължина 8 см.
5. Покрай Лари, насочете иглата назад от гръдната кост, стръмно нагоре успоредно на гръдната кост, предхождайки напредването на иглата с анестетичен разтвор, като постоянно създавате вакуум в спринцовката. На дълбочина 3-4 см се усеща преминаването на препятствие - перикарда.
Фиг. 52. Пункция на перикарда Фиг. 53. Схема на перикардиална пункция
от Лари от Лари
6. Аспирацията може да предизвика кръв или излив. Изпразването трябва да става възможно най -бавно, а не напълно поради риска от увреждане на миокарда. Повишаването на ST сегмента на ЕКГ показва контакта на иглата с миокарда.
7. Появата на деформацията на QRS комплекса върху ЕКГ показва контакта на иглата с епикарда.
8. При наличие на гноен ексудат перикардната кухина трябва да се дезинфекцира с антисептични разтвори (диоксидин и др.), А обемът на инжектирания антисептик не трябва да надвишава обема на евакуирания излив.
9. Преди да завършите пункцията, инжектирайте широкоспектърен антибиотик в перикардната кухина.
10. За непрекъснат дренаж може да се използва # 16 тефлонов катетър по метода на Seldinger.
Възможни грешки и усложнения:
Трябва да се помни, че a.mamaria interna се намира на 1,5-2,0 см навън от ръба на гръдната кост. С пункция според Лари и Марфан е възможно увреждане на вътрешната гръдна артерия или вена, сърцето и плеврата, поради което тази манипулация се извършва в операционната зала в присъствието на анестезиолог.
1. За хемоторакс или пневмоторакс направете последваща рентгенова снимка на гръдния кош. Ако е необходимо, дренирайте плевралната кухина.
2. Увреждането на коронарната артерия или миокарда, причинило сърдечен арест, изисква използването на мерки за реанимация (спешна торакотомия и директен сърдечен масаж). Необходим е непрекъснат мониторинг на ЕКГ.
3. Нарушаване на ритъма на сърцето. Извадете иглата, инжектирайте антиаритмични лекарства.
10.2. ПЛЕУРАЛНА ПУНКЦИЯ
Често общите хирурзи трябва да се справят с наранявания и заболявания на гръдния кош, когато възникне необходимостта от пункция и дренаж на плевралната кухина. Тези процедури са доста отговорни, в същото време тяхното навременно и правилно изпълнение е важна задача и ви позволява да спасите живота на пациента.
Показания:
За терапевтични цели:
Спонтанен пневмоторакс;
· Хемопневмоторакс със затворени гръдни травми;
· Напрегнат пневмоторакс;
· Остър пиопневмоторакс;
Pyothorax;
· Плеврит с различна етиология.
За диагностични цели:
· Цитологично и бактериологично изследване на плеврален излив.
Противопоказания:Не.
Оборудване:
1. Антисептик за обработка на кожа.
2. Антисептик за саниране на плевралната кухина (диоксидин и др.).
3. Анестетик.
4. Стерилни топки от марля.
5. Стерилни ръкавици.
6. Спринцовка 20 мл.
7. Игли № 15, 18 и 22.
8. Кран или гумена тръба с канюла.
9. Пинцет.
11. Електрическо засмукване или вакуумно засмукване.
12. Бактерициден мазилка.
Анестезия:
0,5% разтвор на новокаин или 1% разтвор на лидокаин.
Позиция:
Седейки с ръце пред себе си на маса или със скръстени ръце на гърдите.
Техника на изпълнение:
1. Определете точката на пробиване на плевралната кухина въз основа на многоосна флуороскопия.
2. При пневмоторакс се извършва пункция във II междуребреното пространство по средоклавикуларната линия.
3. При наличие на серозен излив, гной или кръв, пункция в VII или VIII междуребреното пространство по средната или задната аксиларна линия или в V-VI междуребреното пространство по предната аксиларна линия.
4. Сложете стерилни ръкавици, третирайте областта на предложената пункция с кожен антисептик.
5. Изтръпване на кожата, подкожната тъкан и междуребрените мускули.
6. Прикрепете спринцовката към игла със спирателен кран или към гумена тръба с канюла и направете пробив по горния ръб на реброто, напреднете иглата, създавайки вакуум в спринцовката.
7. Проникването в плевралната кухина се усеща като „потапяне в празнотата“.
8. Ако в спринцовката се появи плеврално съдържание, не движете иглата.
9. Ако има много въздух или плеврален излив, прикрепете вакуумно засмукване към клапана или тръбата или засмукване със спринцовка от 20 ml.
10. Ако аспирацията на съдържанието на плевралната кухина се извършва със спринцовка, тогава при пълнене на спринцовката затворете клапана или поставете скоба върху дренажната тръба. Извадете спринцовката и изпразнете съдържанието, след това свържете отново спринцовката и отворете системата.
11. След края на аспирацията на плевралната кухина дезинфекцирайте с антисептик и инжектирайте широкоспектърен антибиотик.
12. Нанесете асептична превръзка на мястото на пробиване.
Усложнения и тяхното отстраняване:
Увреждането на междуребрените съдове понякога води до значително кървене гръдна кухина, следователно е необходимо да се следи хемодинамиката на пациента. Ако се появят общи симптоми на кървене, повторете плевралната пункция. При значително кървене са необходими торакотомия и лигиране на кървящия съд.
Ако белият дроб е повреден, в спринцовката ще се появи хеморагичен секрет с въздушни мехурчета. Необходимо е да се промени посоката на иглата.
Ако по време на манипулацията се остави въздух да влезе в плевралната кухина и се е образувал значителен пневмоторакс, е необходима пункция или дрениране на плевралната кухина във II междуребреното пространство.
При пробиви в долните междуребрени пространства иглата може да проникне през диафрагмата в коремните органи (черен дроб, далак). В същото време, създавайки вакуум в спринцовката, вземете кръв - в този случай е необходимо да промените мястото на пробиване. Необходимо е динамично наблюдение на пациента. Кървенето може да спре спонтанно, но ако се появят общи симптоми на кървене, направете коремен ултразвук, който може да изисква лапароскопия или лапаротомия.
Ако по време на евакуацията на плеврален ексудат се появи кашлица с кървава или серозно-пенеста храчка, виене на свят, силна болкав гърдите или примес от кръв в изтичащата течност, е необходимо да се спре манипулацията и да се проведе симптоматична терапия.
При бързото евакуиране на значително количество ексудат, особено ако евакуацията се извършва чрез електрическо засмукване, може да настъпи внезапно изместване на медиастиналните органи до предишното им положение, което води до сериозни нарушения на кръвообращението - колапс, припадък, тежък задух и остра сърдечна недостатъчност. Развитието на тези усложнения изисква симптоматична терапия.
Бързата евакуация на съдържанието на плевралната кухина може да доведе до разкъсване на повърхностни съдове, разположени под плеврата, или до разкъсване на съдови сраствания. В този случай има клиника за вътрешно кървене. Следете хемодинамичните параметри. Дайте хемодинамична терапия. Може да се наложи операция.
Внезапното намаляване на интраплевралното налягане може да доведе до разкъсване на компресирания бял дроб, особено на онези места, които поради наличието на патологичен фокус имат най -малко съпротивление (повърхностно разположени кухини, бронхопневмонични огнища). В тези случаи се заразява плеврална кухина... Може да настъпи разкъсване на интракавернозни съдове, което да доведе до масивен белодробен кръвоизлив. Необходима е спешна бронхоскопия, евентуално спешна операция.
Основното правилопозволяващи да се избегнат посочените в параграфи. 5,6,7,8 усложнения, е бавното отстраняване на значително количество ексудат, без принудителна аспирация. Необходимо е да се освободят 1000 ml в рамките на 20 минути. Не разпределяйте повече от 1500 ml наведнъж. И при пациенти с тежко съпътстващо кардио - съдови заболяванияобемът на изхвърлената течност не трябва да надвишава 1000 ml.
