La puntura pericardica può essere eseguita con:
un) scopo terapeutico con accumulo di sangue, liquido sieroso, pus nella cavità pericardica con sviluppo di tamponamento cardiaco (versamento pericardico, lesione cardiaca)
b) a fini diagnostici per determinare il tipo di essudato con pericardite da versamento
Posizione del paziente: sul retro con la testata rialzata del tavolo operatorio.
Anestesia: anestesia locale con soluzione di novocaina allo 0,5%.
Tecnica di puntura pericardica secondo Larrey:
1. Viene utilizzato un ago lungo e spesso per perforare la parete toracica anteriore nell'angolo sinistro tra la VII costola e il processo xifoideo dello sterno e far avanzare l'ago perpendicolarmente alla parete addominale anterolaterale fino a una profondità di 1,5 cm.
2. Quindi l'ago viene inclinato e con un angolo di 45° rispetto alla superficie corporea viene fatto avanzare verso l'alto parallelamente alla superficie posteriore dello sterno fino a penetrare nel seno antero-inferiore del pericardio (la sensazione di pulsazione indica la vicinanza di la punta dell'ago al cuore).
3. La puntura viene eseguita tirando costantemente indietro lo stantuffo della siringa. L'aspetto del sangue o del liquido nella siringa indica che è entrato nella cavità pericardica.
Operazioni per le ferite del cuore.
Le ferite cardiache sono accompagnate da tre sintomi principali:
a) sanguinamento intratoracico
b) tamponamento pericardico
c) violazione dell'attività cardiaca.
Molto spesso, il ventricolo destro è danneggiato, che confina con la maggior parte della sua superficie alla parete toracica anteriore.
In caso di lesioni cardiache, è necessario:
1. Introdurre sostituti del plasma jet per via endovenosa o sangue per ricostituire il volume di sangue circolante
2. Eliminare l'emopericardio ed eliminare il tamponamento cardiaco mediante puntura del pericardio (la rimozione anche di 10-15 ml di sangue dalla cavità pericardica aumenta la pressione sanguigna a 70-80 mm Hg)
3. Eseguire una toracotomia immediata con sutura della ferita cardiaca.
Riso a - punti su una ferita al cuore; il pollice copre l'apertura della ferita e ferma l'emorragia. Riso b - suture sul miocardio senza danneggiare l'arteria coronaria quando il cuore è ferito vicino ad essa; Suture a forma di U corrono sotto l'arteria coronaria
Tecnica per suturare le ferite del cuore:
1. Toracotomia anterolaterale sinistra nello spazio intercostale 4-5 (se necessario, l'incisione viene espansa a causa dell'intersezione di diverse altre cartilagini intercostali)
2. Apertura del pericardio davanti o dietro il nervo frenico, aspirazione del sangue e rimozione dei suoi coaguli
3. Se viene trovata una ferita al cuore sanguinante, viene suturata. Per fare ciò, quattro dita della mano sinistra vengono posizionate sulla parete posteriore del cuore, fissate e leggermente sollevate verso il chirurgo, premendo la ferita con il pollice e fermando l'emorragia. La mano destra viene applicata alla ferita con aghi atraumatici, l'assistente li lega.
Per grandi ferite lacerate del cuore, viene applicata un'ampia sutura circolare a borsa o a forma di U, per le ferite atriali - una sutura a borsa, quando la ferita si trova vicino alle arterie coronarie - suture a forma di U sotto le arterie coronarie , quando eruttano suture sovrapposte - suture a forma di U su cuscinetti in teflon ... A scopo emostatico, è anche possibile fissare alla ferita film di fibrina, autotessuto (muscolo, pericardio). 4. Dopo aver suturato la ferita sanguinante, il cuore viene esaminato alla ricerca di altre ferite (soprattutto sulla parete di fondo).
5. Il pericardio viene suturato con suture sparse interrotte per garantire un adeguato deflusso del sangue residuo dal pericardio.
6. Revisione della cavità pleurica, drenaggio dei seni pleurici.
7. Suturare la ferita il petto strato per strato lasciando strettamente il drenaggio nella cavità pleurica.
Ciò significa inserire un ago nella cavità pericardica per rimuovere il liquido in eccesso accumulato o raccogliere l'essudato per ricerca diagnostica... La puntura del pericardio viene eseguita secondo le indicazioni per la pericardite purulenta, al fine di chiarire la causa dell'aumento della produzione di versamento pleurico, con accumulo di sangue nella cavità pericardica, aria in caso di danno alla cavità pleurica o alla parete toracica durante il trauma.
Un'indicazione urgente per la puntura pericardica è una condizione pericolosa per la vita: tamponamento cardiaco. Nel caso dello sviluppo del tamponamento - un blocco completo dell'attività cardiaca dovuto alla compressione del cuore da parte del contenuto del sacco pericardico, il medico deve agire molto rapidamente, il che significa che deve padroneggiare perfettamente la tecnica della puntura pericardica. Nella medicina moderna, viene utilizzata attivamente la tecnica della puntura pericardica secondo Marfan.
1 Tecnica di manipolazione
Quando si esegue una puntura secondo Marfan, il medico esegue una puntura in un punto speciale - sotto il processo xifoideo. È necessario comprendere chiaramente che il sito di puntura è realizzato rigorosamente nel mezzo di questo punto di riferimento anatomico, né sul lato sinistro né sul lato destro. La posizione centrale dell'ago di puntura inserito garantisce la sua penetrazione nella cavità pericardica nella regione del ventricolo destro. L'ago di puntura sterile deve essere fatto avanzare lentamente e senza intoppi con un angolo di 30-45. L'ago è diretto dapprima obliquamente verso l'alto, poi leggermente posteriormente.
Quando si avvicina alla regione del cuore, il medico può sentire la pulsazione trasmessa, così come la sensazione di superare una sorta di ostacolo quando viene perforato direttamente dalla foglia pericardica esterna. Quando entra nella cavità pericardica, il contenuto esistente viene rimosso dai movimenti di aspirazione della siringa attaccata all'ago. Spesso, un catetere viene inserito attraverso un ago nella cavità pericardica, fissato per un certo tempo (fino a 72 ore) per garantire il drenaggio della cavità e la rimozione dell'essudato.
Se il paziente è in condizioni gravi, possono essere effettuate infusioni intrapericardiche durante la puntura e l'inserimento del catetere. farmaci: prednisolone, idrocortisone, antibiotici.
2 Preparazione del paziente
Una manipolazione così complessa e piuttosto pericolosa come la puntura pericardica richiede la preparazione del paziente. Prima della manipolazione, il paziente deve eseguire un EchoCG, una radiografia dell'OGC, un ECG. Se la situazione è urgente, l'elenco degli esami diagnostici si riduce alla radiografia o ad altri metodi disponibili nell'arsenale del medico. Il paziente viene posizionato sulla schiena, sollevando il letto nella regione della testa. Mezz'ora prima della puntura, al paziente viene iniettato 1 ml di 2% di promedolo e 0,1% di 0,5 ml di atropina a scopo di anestesia e sedazione.
La pelle del torace viene esposta, i peli esistenti vengono rasati, il campo operatorio viene trattato con un antisettico e l'anestesia locale viene eseguita con lidocaina all'1% per via sottocutanea. Quando l'ago si sposta verso l'interno, viene costantemente iniettato un anestetico in modo che la procedura sia delicata per il paziente in termini di dolore... Per tutto il tempo dall'inizio della puntura fino al suo completamento, viene eseguito il monitoraggio dell'ECG, dal cambiamento dei complessi sull'ECG, si può giudicare la tecnica corretta per eseguire la manipolazione o le sue possibili violazioni.
Ad esempio, l'aspetto di un'elevazione del segmento ST sul cardiogramma indica che l'ago è entrato in contatto con il miocardio e il danno al muscolo cardiaco durante la puntura del pericardio ne è una pericolosa complicazione. La procedura può essere eseguita anche sotto controllo ecografico. La macchina ad ultrasuoni consente di controllare il corso dell'ago di puntura, nonché di identificare i luoghi in cui si trovano i massimi accumuli di liquido pericardico. Inoltre, la posizione del catetere o dell'ago viene monitorata quando si esegue una puntura con un metodo a raggi X con contrasto.
3 complicazioni
Il punto di accesso al pericardio secondo Marfan è relativamente sicuro: questo accesso, con la tecnica corretta, riduce al minimo la possibilità di danni agli organi del mediastino, della pleura e dei grossi vasi. Nonostante i metodi strumentali di monitoraggio delle prestazioni di puntura del tecnico secondo Marfan, si verificano complicazioni durante la sua attuazione. Possibili complicazioni durante la puntura pericardica includono:
- danno ai grandi vasi, al miocardio, agli organi mediastinici con un punto Marfan erroneamente definito e una grave violazione della tecnologia, che è un errore medico;
- lo sviluppo di aritmie;
- deriva dell'infezione durante la puntura.
Pericardiocentesi- puntura della cavità pericardica a fini diagnostici e/o terapeutici.
La pericardiocentesi viene utilizzata per il trattamento di pazienti con pericardite essudativa acuta e cronica resistente a trattamento farmacologico, se si sospetta un versamento purulento. Per motivi di salute, la pericardiocentesi viene eseguita con tamponamento cardiaco. Se l'effusione non viola l'emodinamica, è razionale condurre la pericardiocentesi quando le foglie pericardiche si trovano a più di 20 mm di distanza in diastole.
A scopo diagnostico, viene eseguita la puntura pericardica per chiarire l'eziologia della pericardite e condurre un trattamento etiotropico. La puntura del pericardio consente di eseguire un'ampia gamma di studi con il contenuto aspirato della camicia cardiaca: citologico, batteriologico, immunologico, biochimico, ecc.
Spesso, solo la pericardiocentesi consente di chiarire la natura del versamento nella cavità pericardica, ad es. per determinare la diagnosi esatta (chilopericardio, idropericardio, colesterolo, pericardite batterica, tubercolare, ecc.). Nell'era pre-ecografia, la pericardiocentesi veniva eseguita per differenziare il versamento pericardico dalla cardiomegalia di diversa genesi.
Le controindicazioni alla pericardiocentesi sono:
- coagulopatia (piastrine - 1,3? -controllo);
- la condizione dopo l'operazione di bypass coronarico a causa del rischio di danni agli innesti;
- emopericardio traumatico acuto;
- rottura di un aneurisma del ventricolo del cuore;
- aneurisma dissecante dell'aorta (rischio di aumento del grado di dissezione);
- una piccola quantità di versamento pericardico (- nessun versamento anteriore o versamento limitato.
Preparazione alla pericardiocentesi
Si raccomanda di eseguire la puntura del pericardio nei bambini piccoli in anestesia con maschera con protossido di azoto fluorotano quando l'anestesista è pronto a passare all'anestesia endotracheale con ventilazione meccanica.
Ai fini dell'anestesia durante la puntura pericardica nei bambini più grandi, viene eseguita l'anestesia locale con novocaina o soluzione di lidocaina all'1%.
La pericardiocentesi nei bambini viene eseguita in posizione supina e con la testata del letto sollevata a 45º. In questo caso, le gambe devono essere estese in modo da non interferire con la rotazione della siringa al momento della puntura.
Questa posizione garantisce il deflusso dell'effusione nelle parti posteriori della camicia del cuore, l'area in cui viene eseguita la puntura.
Facilita il controllo della puntura dell'inserimento dell'ago mediante elettrocardiografia, radiografia, ecocardiografia. Secondo le indicazioni di emergenza, è possibile eseguire una puntura con metodo alla cieca, concentrandosi su posizione anatomica cuore e pericardio.
Esistono molti modi per inserire l'ago per la puntura.
In precedenza, la puntura durante gli approcci Riolanus e Delorm veniva eseguita lungo la superficie anteriore del cuore, dove l'essudato si accumulava per ultimo e in quantità minima... Quest'ultimo si riferisce ai punti di foratura secondo Pirogov, Karavaev e Shaposhnikov. Inoltre, le punture parasternali anteriori hanno maggiori probabilità di danneggiare il muscolo cardiaco o i vasi coronarici. L'accesso allo sterno destro secondo Shaposhnikov porta quasi sempre a danneggiare la pleura destra e, possibilmente, lo strato corticale del polmone destro.
Gli approcci di puntura più comuni, che hanno mantenuto la loro rilevanza nel nostro tempo, sono i cosiddetti approcci inferiori (subxifoidei) secondo Larrey e Marfan. La punta di Larrey si trova a sinistra del processo xifoideo, di fronte alla cartilagine della VII costola. Il punto di Marfan si trova sotto il processo xifoideo.
Questi approcci bypassano le aree vulnerabili del mediastino anteriore (pleura, polmone, arterie coronarie, pericardiche e toraciche interne), il rischio di perforazione cardiaca è minimo. Inoltre, l'accesso secondo Curschmann non ha perso il suo significato - 2-3 cm medialmente dal margine sinistro di ottusità assoluta nel quinto o sesto spazio intercostale; l'ago viene passato verso l'alto e verso l'interno, approssimativamente nella direzione della colonna vertebrale.
Con questo approccio, l'ago passa per via transpleurica e quindi il versamento pleurico può essere scambiato per pericardico. Con la pericardiocentesi attraverso il punto di Larrey, il pericardio viene trafitto con un ago in corrispondenza della superficie posteriore inferiore del cuore, nell'apice; qui l'effusione si accumula presto, quindi questo punto è preferibile per la puntura. Il punto di Marfan si trova a destra, il che determina il punto di ingresso preferito nella cavità pericardica nella regione del ventricolo destro più vulnerabile.
Quando viene perforata dagli accessi inferiori, una siringa con un anestetico viene iniettata nel punto di Larrey o Marfan con un angolo di 30-45 gradi, dopo aver perforato l'aponeurosi del muscolo retto dell'addome, l'ago viene diretto verso l'alto lungo la superficie posteriore del sterno. Quando viene perforato con il metodo cieco, l'angolo inferiore della scapola funge da punto di riferimento per la direzione dell'ago. L'anestetico viene iniettato continuamente mentre l'ago viene fatto avanzare.
Il movimento dell'ago deve essere lento, lo stantuffo della siringa è costantemente serrato in previsione del liquido pericardico. Quando l'ago viene portato al pericardio, è possibile una sensazione di pulsazione cardiaca trasmessa attraverso una siringa. E direttamente una puntura della camicia del cuore viene percepita come il superamento di un ostacolo, dopo di che il liquido pericardico appare nella siringa tirando il pistone. L'aspirazione del versamento deve essere eseguita lentamente per prevenire lo sviluppo della sindrome da decompressione acuta, ma con la massima attenzione possibile.
Per la migliore evacuazione dell'essudato, nonché per ridurre al minimo il rischio di recidiva, soprattutto con grandi versamenti, è razionale eseguire il drenaggio della cavità pericardica dopo la puntura del pericardio.
Per fare ciò, un conduttore morbido a forma di J viene fatto passare attraverso un ago inserito nella cavità pericardica, dopodiché l'ago viene rimosso lentamente. La pelle nell'area del filo guida viene tagliata di circa 5 mm e il catetere viene inserito lungo il filo guida nella cavità della camicia del cuore, dopo di che viene rimosso il filo guida e il catetere viene fissato alla pelle. Il catetere può rimanere nella cavità pericardica per 72 ore, aumentando ulteriormente il rischio di complicanze infettive. Vengono comunemente utilizzati due diversi tipi di cateteri: curvi (a treccia) e diritti. Il catetere curvo si piega e ha una punta morbida.
Un catetere diritto presenta perforazioni multiple sulla sua superficie che aiutano ad aumentare il drenaggio e a ridurre la probabilità di ostruzione. L'aspirazione del versamento dal pericardio viene effettuata ogni 6 ore Oltre all'aspirazione del versamento, gli antibiotici, gli enzimi proteolitici (urochinasi, streptochinasi) possono essere introdotti nella cavità pericardica attraverso un catetere, che contribuiscono alla diluizione dell'essudato purulento e prevengono la formazione di aderenze pericardiche, citostatici, in caso di pericardite tumorale, incollaggio di ossigeno di fogli pericardici, ecc.
Le possibili complicanze della pericardiocentesi comprendono la rottura e la perforazione del miocardio e dell'arteria coronaria, embolia gassosa, pneumotorace, aritmie (solitamente bradicardia vasovagale) e puntura cavità addominale o organi addominali.
Per facilitare la pericardiocentesi e ridurre al minimo le possibili complicanze, la puntura viene eseguita sotto il controllo di vari studi: ECG, fluoroscopia con mezzo di contrasto, ecocardiografia, cateterismo cardiaco.
Per il monitoraggio ECG, l'elettrodo a pinza del tipo "Alligator" del registratore ECG è collegato alla parte metallica dell'ago. Segni di attività elettrica iniziano a registrarsi sul monitor quando l'ago entra in contatto con l'epicardio. Cambiamenti nell'ECG sotto forma di espansione del complesso QRS, cambiamenti nel segmento ST, aritmie ventricolari indicano il contatto dell'ago con il miocardio, che richiede di tirare l'ago nella cavità pericardica; l'assenza di contatto dell'ago con il miocardio è indicata dalla scomparsa dei cambiamenti nell'ECG.
Il controllo a raggi X consente di determinare la dimensione della cavità pericardica, la posizione dell'ago e il drenaggio. Quando viene iniettato un mezzo di contrasto, la rilevazione di un lento accumulo di contrasto nelle parti inferiori della cavità pericardica indica la corretta posizione dell'ago, se il contrasto scompare immediatamente, ciò indica che l'ago si trova in una delle camere del cuore.
Il metodo di controllo ad ultrasuoni durante la rimozione del fluido dalla cavità pericardica consente la puntura da un punto selezionato in modo ottimale lungo la traiettoria più breve, monitorando costantemente il percorso dell'ago, determinando il luogo in cui viene rilevato il massimo accumulo di essudato, in particolare con accumuli delimitati di versamento.
Il cateterismo cardiaco destro monitora la diminuzione della pressione atriale destra mentre viene rimosso il versamento.
Una delle ultime realizzazioni è il controllo della pericardiocentesi eseguita mediante tomografia computerizzata.
Indice dell'argomento "Forature.":1.
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Puntura del pericardio prodotto per rimuovere l'essudato dalla cavità pericardica.
Punto di puntura pericardico (punto Larrey) corrisponde all'apice dell'angolo tra l'arco costale sinistro (attaccamento della cartilagine della VII costola allo sterno) e la base del processo xifoideo a sinistra. La lunghezza totale dell'iniezione dell'ago non supera i 6 cm - 1,5-2 cm sulla pelle con anestetico + 3,5-4 cm per il passaggio di muscoli, diaframma e penetrazione nel pericardio.
Di secondaria importanza è punto Marfan per la puntura del pericardio - quando l'ago viene iniettato immediatamente sotto il processo xifoideo e si sposta lungo la linea strettamente mediana fino all'estremità della testa. La lunghezza totale dell'ago è di 5 cm nei pazienti magri e fino a 10 cm nei pazienti sovrappeso. La posizione del paziente è la stessa della puntura al punto Larrey.
In chirurgia d'urgenza, è importante punto di puntura Pirogov-Delorma quando l'ago viene iniettato rigorosamente perpendicolare al torace proprio sul bordo sinistro dello sterno nello spazio intercostale IV-V. La profondità dell'iniezione dell'ago non supera i 3-4 cm.
La puntura del pericardio a destra dello sterno è simmetrica al punto di puntura di Pirogov-Delorma è chiamata Punti Voynich-Syanozhetsky.
Punto puntura di Kurshmanè di importanza storica, poiché assume un punto di puntura nello spazio intercostale V-VI 2,5 cm medialmente dall'ottusità cardiaca assoluta rivelata dalla percussione. I punti di puntura pericardica transsternale - Deso, Laenek, Riolan - hanno un significato storico simile - oggi nessuno proverà a perforare il pericardio attraverso lo sterno.
Analizzeremo in dettaglio il punto di puntura del pericardio preferito dai chirurghi - Larrey punto... Dopo l'anestesia locale con novocaina, un lungo ago collegato a una siringa viene inserito nel punto di puntura in direzione cranica con un angolo di 45 ° rispetto alla superficie corporea. Perforare la pelle, il tessuto sottocutaneo, il muscolo retto dell'addome con aponeurosi.
Dopo la puntura della parete anteriore le guaine del muscolo retto dell'addome cambiano la direzione della siringa e dell'ago parallelamente al piano dello sterno, quindi spostano l'ago verso l'alto di 2-3 cm La direzione dell'ago è dal basso verso l'alto e un po' posteriormente. In questo caso, l'ago passa attraverso i fasci muscolari del diaframma sternale, la superficie inferiore del pericardio. La sensazione di pulsazione indica la vicinanza del cuore.
Quando si fa avanzare l'ago, lo stantuffo della siringa viene periodicamente tirato indietro per fissarlo momento della puntura pericardica, dopodiché l'avanzamento dell'ago deve essere interrotto per evitare danni al cuore. Il fluido dalla cavità pericardica viene aspirato molto lentamente per non disturbare il lavoro del cuore.
Video di allenamento della puntura pericardica al punto di Larrey
Visita la sezione altri.Dalle manipolazioni cardiologiche, è molto importante padroneggiare la tecnica della puntura pericardica. Questa procedura deve essere eseguita in casi di emergenza con tamponamento cardiaco, così come con pericardite da versamento. In entrambi i casi, questa manipolazione può essere l'unico modo per salvare la vita del paziente.
Figura 51. Punti di puntura della cavità pericardica: I - Sharpe; II - Pirogov; III - Dielafoy; IV - Potexen-Reeder; V - Kurshman; VI - Delorma-Mignon; VII - Larrey; VIII - Marfana; IX - Beitso; X - Voynich-Syanozhetskiy; XI - Roberta; XII - Shaposhnikova
Indicazioni:
· Pericardite purulenta.
Pericardite sierosa che causa tamponamento cardiaco
· Ricezione di versamento pericardico a scopo diagnostico.
Controindicazioni:
· Relativo - la condizione dopo l'operazione di bypass dell'arteria coronaria a causa del rischio di danni agli shunt.
Attrezzatura:
2. Anestetico.
3. Asciugamani sterili, tovaglioli, palline di garza.
4. Ago per iniezione intradermica e sottocutanea di anestetico.
5. Ago lungo (7,5 cm).
6. Siringa da 20 ml.
7. Monitor ECG.
8. Clip a coccodrillo sterile.
9. Soluzione antisettica per l'igiene della cavità pericardica.
10. Antibiotico per iniezione nella cavità pericardica.
11. Guanti sterili.
Anestesia:
Soluzione di lidocaina all'1% o soluzione di novocaina allo 0,5%
Posizione:
Sdraiati sulla schiena, con la testata del letto sollevata di 30°.
Tecnica di esecuzione:
Per eseguire una puntura del pericardio, è necessario eseguire una radiografia del torace, delineare i confini dell'ombra del cuore e la posizione del seno costofrenico. La puntura viene eseguita al meglio sotto il controllo degli ultrasuoni.
1. Indossare guanti sterili, trattare con un antisettico e limitare con un asciugamano sterile il sito della puntura prevista - l'area del processo xifoideo dello sterno - durante la puntura del pericardio secondo Larrey o Marfan.
2. Anestetizzare il sito di puntura.
3. Per il monitoraggio dell'ECG, collegare il cavo della derivazione toracica all'ago con una clip a coccodrillo.
4. Secondo Larrey, la puntura viene eseguita nell'angolo formato dal processo xifoideo dello sterno e dalla cartilagine della VII costola - o sotto il processo xifoideo lungo la linea mediana - secondo Marfan, con un ago calibro 25 7- 8 cm di lunghezza attaccato a una siringa.
5. Lungo Larrey, dirigere l'ago posteriormente dallo sterno, ripidamente verso l'alto parallelamente allo sterno, precedendo l'avanzamento dell'ago con una soluzione anestetica, creando costantemente un vuoto nella siringa. A una profondità di 3-4 cm, si avverte il passaggio di un ostacolo: il pericardio.
Figura 52. Puntura del pericardio Fig. 53. Schema di puntura pericardica
di Larrey di Larrey
6. L'aspirazione può produrre sangue o versamento. Lo svuotamento dovrebbe essere il più lento possibile e non completamente a causa del rischio di danno miocardico. L'aumento del segmento ST sull'ECG indica il contatto dell'ago con il miocardio.
7. L'aspetto della deformazione del complesso QRS sull'ECG indica il contatto dell'ago con l'epicardio.
8. In presenza di essudato purulento, la cavità pericardica deve essere disinfettata con soluzioni antisettiche (diossidina, ecc.) e il volume dell'antisettico iniettato non deve superare il volume del versamento evacuato.
9. Prima di completare la puntura, iniettare un antibiotico ad ampio spettro nella cavità pericardica.
10. Per il drenaggio continuo, è possibile utilizzare un catetere in Teflon # 16 utilizzando il metodo Seldinger.
Possibili errori e complicazioni:
Va ricordato che a.mamaria interna si trova a 1,5-2,0 cm verso l'esterno dal bordo dello sterno. Con una puntura secondo Larrey e Marfan, è possibile un danno all'arteria o alla vena toracica interna, al cuore e alla pleura, quindi questa manipolazione viene eseguita in sala operatoria in presenza di un anestesista.
1. Per l'emotorace o il pneumotorace, eseguire una radiografia del torace di follow-up. Se necessario, drenare la cavità pleurica.
2. Il danno all'arteria coronaria o al miocardio che ha causato l'arresto cardiaco richiede l'uso di misure di rianimazione (toracotomia di emergenza e massaggio cardiaco diretto). È necessario un monitoraggio ECG continuo.
3. Violazione del ritmo del cuore. Rimuovere l'ago, iniettare farmaci antiaritmici.
10.2. PUNZONE PLEURALE
Spesso, i chirurghi generali devono affrontare lesioni e malattie del torace quando sorge la necessità di puntura e drenaggio della cavità pleurica. Queste procedure sono abbastanza responsabili, allo stesso tempo, la loro attuazione tempestiva e corretta è un compito importante e consente di salvare la vita del paziente.
Indicazioni:
Per scopi terapeutici:
Pneumotorace spontaneo;
· Emopneumotorace con lesioni toraciche chiuse;
· Pneumotorace teso;
· Piopneumotorace acuto;
Piotorace;
· Pleurite di varia eziologia.
Per scopi diagnostici:
· Esame citologico e batteriologico del versamento pleurico.
Controindicazioni: No.
Attrezzatura:
1. Antisettico per il trattamento della pelle.
2. Antisettico per la sanificazione del cavo pleurico (diossidina, ecc.).
3. Anestetico.
4. Palline di garza sterili.
5. Guanti sterili.
6. Siringa da 20 ml.
7. Aghi n° 15, 18 e 22.
8. Rubinetto o tubo di gomma con cannula.
9. Pinzette.
11. Aspirazione elettrica o sottovuoto.
12. Cerotto battericida.
Anestesia:
Soluzione di novocaina allo 0,5% o soluzione di lidocaina all'1%.
Posizione:
Seduto con le mani davanti a te su un tavolo o con le braccia incrociate sul petto.
Tecnica di esecuzione:
1. Determinare il punto di puntura della cavità pleurica sulla base della fluoroscopia multiassiale.
2. In caso di pneumotorace, la puntura viene eseguita nel II spazio intercostale lungo la linea emiclaveare.
3. In presenza di versamento sieroso, pus o sangue, puntura nello spazio intercostale VII o VIII lungo la linea ascellare media o posteriore, o nello spazio intercostale V-VI lungo la linea ascellare anteriore.
4. Indossare guanti sterili, trattare l'area della puntura proposta con un antisettico per la pelle.
5. Intorpidire la pelle, il tessuto sottocutaneo e i muscoli intercostali.
6. Attaccare la siringa a un ago con rubinetto oa un tubo di gomma con cannula e praticare un foro lungo il bordo superiore della nervatura, far avanzare l'ago creando il vuoto nella siringa.
7. La penetrazione nella cavità pleurica è percepita come un "tuffo nel vuoto".
8. Se nella siringa compare contenuto pleurico, non spostare l'ago.
9. Se c'è molta aria o versamento pleurico, collegare un'aspirazione a vuoto alla valvola o al tubo, oppure aspirare con una siringa da 20 ml.
10. Se l'aspirazione del contenuto della cavità pleurica viene eseguita con una siringa, quando si riempie la siringa, chiudere la valvola o mettere un morsetto sul tubo di drenaggio. Rimuovere la siringa e svuotare il contenuto, quindi ricollegare la siringa e aprire il sistema.
11. Dopo la fine dell'aspirazione della cavità pleurica, disinfettare con un antisettico e iniettare un antibiotico ad ampio spettro.
12. Applicare una medicazione asettica sul sito della puntura.
Complicazioni e loro eliminazione:
Il danno ai vasi intercostali a volte provoca un sanguinamento significativo in cavità toracica, pertanto, è necessario monitorare l'emodinamica del paziente. Se compaiono sintomi generali di sanguinamento, ripetere la puntura pleurica. Con sanguinamento significativo, sono necessarie la toracotomia e la legatura del vaso sanguinante.
Se il polmone è danneggiato, nella siringa apparirà una scarica emorragica con bolle d'aria. È necessario cambiare la direzione dell'ago.
Se, durante la manipolazione, l'aria può entrare nella cavità pleurica e si è formato un significativo pneumotorace, è necessaria la puntura o il drenaggio della cavità pleurica nell'II spazio intercostale.
Con le punture negli spazi intercostali inferiori, l'ago può penetrare attraverso il diaframma negli organi addominali (fegato, milza). Allo stesso tempo, creando un vuoto nella siringa, prendi il sangue - in questo caso, è necessario cambiare il sito di puntura. È necessaria l'osservazione dinamica del paziente. Il sanguinamento può interrompersi spontaneamente, ma se compaiono sintomi generali di sanguinamento, eseguire un'ecografia addominale, che potrebbe richiedere la laparoscopia o la laparotomia.
Se, durante l'evacuazione dell'essudato pleurico, compare una tosse con espettorato sanguinolento o sieroso-schiumoso, vertigini, forte dolore nel torace o una miscela di sangue nel fluido in uscita, è necessario interrompere la manipolazione ed eseguire una terapia sintomatica.
Con la rapida evacuazione di una quantità significativa di essudato, specialmente se l'evacuazione viene effettuata mediante un'aspirazione elettrica, può verificarsi un improvviso spostamento degli organi mediastinici nella loro posizione precedente, che porta a gravi disturbi della circolazione sanguigna - collasso, svenimento, grave mancanza di respiro e insufficienza cardiaca acuta. Lo sviluppo di queste complicanze richiede una terapia sintomatica.
La rapida evacuazione del contenuto della cavità pleurica può portare alla rottura dei vasi superficiali situati sotto la pleura o alla rottura delle aderenze vascolari. In questo caso, c'è una clinica di emorragie interne. Monitorare i parametri emodinamici. Somministrare una terapia emodinamica. Potrebbe essere necessario un intervento chirurgico.
Un'improvvisa diminuzione della pressione intrapleurica può portare alla rottura del polmone compresso, specialmente in quei luoghi che, a causa della presenza di un focolaio patologico, hanno la minor resistenza (cavità localizzate superficialmente, focolai broncopolmonari). In questi casi, si infetta cavità pleurica... Può verificarsi la rottura dei vasi intracavernosi, con conseguente massiccia emorragia polmonare. È necessaria una broncoscopia urgente, possibilmente un'operazione di emergenza.
La regola di base consentendo di evitare quelli specificati nei paragrafi. 5,6,7,8 complicanze, è la lenta rimozione di una quantità significativa di essudato, senza aspirazione forzata. È necessario rilasciare 1000 ml entro 20 minuti. Non erogare più di 1500 ml alla volta. E nei pazienti con grave cardiopatia concomitante - malattie vascolari il volume del liquido scaricato non deve superare i 1000 ml.
