При коматозном состоянии помощь могут оказать только специалисты. Если есть подозрение, что человек впал в кому, необходимо немедленно вызвать скорую помощь. Единственное, что можно сделать до прибытия врачей - обеспечить пострадавшему возможность дышать. Поскольку при коматозном состоянии происходит расслабление мышц, снижение глотательного и дыхательного рефлекса, у пострадавшего необходимо проверить пульс, перевернуть его на живот и по возможности очистить дыхательные пути
МДК 03.02 Медицина катастроф
БИЛЕТ №__________
ВОПРОС: Гипергликемическая кома. Причины. Клиническая картина. Неотложная помощь.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
Как правило, осложняет течение легкого или среднетяжелого сахарного диабета, при прекращении введения инсулина, недостаточной его дозе введения, при нераспозноном сахарном диабете, на фоне физической и психической травмы, при грубых нарушениях диеты.
Характерны: медленное начало коматозного состояния (больной впадает в кому в течение нескольких часов) на фоне болей в мышцах и сердце (по типу стенокардии), пульс частый, слабый, АД понижено, явлений диспепсии, болей в животе. Нарастает одышка, к которой присоединяется дыхание Куссмауля, выдыхаемый воздух пахнет ацетоном, развивается коллапс, олигурия, гипотермия. Кожа становится сухой и холодной, мраморно-цианотичной её тугор снижается. Язык обложен, глазные яблоки запавшие, зрачки сужены, мышечный тонус понижен.
2. Срочно вызвать врача, лаборанта.
3. Придать устойчивое боковое положение.
4. Контроль АД, пульса, ЧДД.
5. Определение уровня сахара в крови из пальца портативным
глюкометром.
По назначению врача:
Глюкометрия
Катетеризация вены
Натрия хлорид 0,9% - 1000 мл в/венно струйно в течение первого часа, в дальнейшем 500 мл в час
Перед интубацией:
Атропин 0,5 - 1 мг в/венно
Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг в/венно - при коме
> 6 баллов по шкале комы ГЛАЗГО
Санация верхних дыхательных путей
Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки ИВЛ/ВВЛ
ЭТАЛОН ОТВЕТОВ ДЛЯ КОМПЛЕКСНОГО ЭКЗАМЕНА
ПМ.03. Оказание медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях
МДК 03.01 Основы реаниматологии
МДК 03.02 Медицина катастроф
БИЛЕТ №__________
ВОПРОС: Гипогликемическая кома. Клиническая картина. Неотложная Причины помощь.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
Чаще всего возникает при передозировке инсулина, несвоевременном приеме пищи, большой физической нагрузке, голодании.
Для неё характерно: острое начало (в течение нескольких минут), больного перед этим беспокоит чувство сильного голода, нарастающая слабость, потливость, дрожание конечности, иногда - сильная головная боль, двоение в глазах. Обычно возникает легкое нарушение сознания, которое быстро купируется с началом терапии. В случае сохраняющейся гипогликемии появляется общее двигательное возбуждение, переходящее в сопор и кому.
При поверхностной коме АД нормальное или несколько повышено, дыхание обычное, запаха ацетона изо рта нет. Кожа бледная и влажная.
При углублении гипогликемической комы исчезает влажность кожи, дыхание учащается и становиться поверхностным, тахикардия может переходить в брадикардию, возникают нарушения сердечного ритма, АД снижается. Отмечается рвота, гиперемия.
Уровень сахара может снижаться до 2,2 - 1 ммоль/л, глюкозурии и кетонурии нет.
Действия медицинской сестры по оказанию помощи:
1. Зафиксировать время начала развития комы.
2. Вызвать врача и лаборанта.
3. Придать больному устойчивое боковое положение.
4. Провести осмотр ротовой полости.
По назначению врача ввести в/в капельно 20-40-50 мл 40% р-ра глюкозы.
ЭТАЛОН ОТВЕТОВ ДЛЯ КОМПЛЕКСНОГО ЭКЗАМЕНА
ПМ.03. Оказание медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях
МДК 03.01 Основы реаниматологии
МДК 03.02 Медицина катастроф
БИЛЕТ №__________
ВОПРОС: Почечная кома. Причины. Клиническая картина. Неотложная помощь.
ЭТАЛОН ОТВЕТА
Уремическая кома – это осложнение хронической почечной недостаточности(ХПН - уремии). ХПН - это терминальная (конечная) стадия прогрессирующих заболеваний почек. Хронической почечной недостаточностью осложняются хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, диабетическая нефропатия, ревматоидный полиартрит, подагра - ренальные причины , длительно существующая обструкция (закупорка) мочевыводящих путей - постренальные , стеноз почечной артерии - преренальные .
Клиника. Кома развивается постепенно. Различают 3 стадии развития комы.
Первая стадия - начальных проявлений: плохой аппетит, тошнота, рвота, эпигастральные боли, запах аммиака изо рта, слабость, утомляемость, зябкость, кожный зуд, бессонница, апатия.
Вторая стадия – прекома. Больные сначала вялые, сонные, а затем впадают в сопор.
Третья стадия: кома. Наблюдаются миоз, дыхание Чейн-Стокса или Куссмауля. Рефлексы снижены.
Евгений Иванов задает вопрос:
У меня есть несколько знакомых, больных сахарным диабетом. Читал, что при этой болезни высок риск комы. Какие есть рекомендации для неотложной помощи при коматозных состояниях?
Ответ эксперта:
Кома – это состояние организма, которое характеризуется потерей сознания, двигательных и чувствительных рефлексов, отсутствием реакции на звуковые, болевые, световые раздражители. Так как человека нельзя привести в сознание, возникает угроза жизни.
Симптомы
К коме могут привести сахарный диабет, гепатит, кровоизлияние в мозг, рак, отравления, другие болезни. Такие пациенты требуют постоянного ухода и наблюдения. При коматозном состоянии для врача важно получить сведения об истории болезни и симптомах, которые предшествовали коме.
Общий признак для всех видов комы – это потеря сознания. Чаще всего оно сопровождается бледностью кожных покровов, прикусы на языке, неравномерность зрачков. При алкогольной коме, кровоизлиянии в мозг наблюдается красный цвет лица. Если зрачки расширены, больной умер. При суженых зрачках нужно бороться за его жизнь.
Этапы
Коматозное состояние протекает в несколько этапов. Первый – прекома, длится от нескольких минут до 2 часов. Состояние больного резко меняется от приступов усталости до возбуждения и активности. Сознание спутано, человек оглушен, нарушена координация движений.
При первой степени комы у больного сохраняется реакция на внешние раздражители: яркий свет, жидкую пищу. При этом реакции заторможены, контакт с человеком затруднен, тонус мышц повышен.
При второй степени отсутствуют рефлексы на раздражители, зрачки сужены, контакта с пациентом нет, у него ступор. Конечности напряжены или расслаблены. Изредка могут возникать хаотичные движения. Возможно нарушение дыхания, непроизвольное мочеиспускание или опорожнение кишечника.
В третьей степени пациент находится без сознания, на стимулы не реагирует. Возникают мышечные судороги, понижается давление и температура тела, затрудняется дыхание. Важно быстро оказать помощь пострадавшему, иначе кома перейдет в запредельную стадию.
Запредельная степень характеризуется отсутствием способности организма самостоятельно поддерживать жизнедеятельность. Его подключают к аппарату ИВЛ.
Алгоритм действий
Чтобы коматозное состояние не привело к смерти, нужно оказать медицинскую помощь. Нужно освободить рот пациента от рвотных масс, повернуть его на бок, чтобы сохранить дыхание. После этого нужно сразу вызвать скорую помощь. Врачи примут меры по восстановлению кровообращения, дыхания и жизнедеятельности организма.
Видео: Первая помощь при состоянии комы
1. Все мероприятия по оказанию первой помощи больному, находящемуся в коматозном состоянии, проводить одновременно.
2. Обязательная госпитализация
3. Восстановление и поддержание адекватного дыхания - санация дыхательных путей для восстановления их проходимости, установка воздуховода или фиксация языка, ИВЛ с помощью маски или через интубационную трубку, в редких случаях - трахео- или коникотомия (вскрытие гортани в промежутке между перстневидным и щитовидным хрящами).
Оксигенотерапия (4-6 л/мин через носовой катетер или 60% через маску, интубационную трубку). Перед интубацией трахеи необходима премедикация 0,1% р-ром атропина (0,5-1 мл), за исключением случаев отравления холиноблокирующими препаратами.
4. Купирование гипогликемии. Вне зависимости от уровня гликемии (у длительно болеющих сахарным диабетом с плохой компенсацией гипогли-кемическая кома может развиться и на фоне нормальной концентрации глюкозы) обязательно болюсное введение 20-40 мл 40% р-ра глюкозы; при получении эффекта, но недостаточной его выраженности, дозу.
5. Восстановление и поддержание адекватного кровообращения
При снижении АД необходимо начать капельное введение 1000-2000 мл (не более 1 л/м2 /сут) 0,9% р-ра натрия хлорида, 5% р-ра глюкозы, при неэффективности - допамина, норэпинефрина.
В случае комы, возникшей на фоне артериальной гипертензии - не ниже 150-160/80-90 мм рт.ст., в/в введения магния сульфата 5-10 мл 25% р-ра в течение 7-10 минут. При наличии противопоказаний к назначению магния сульфата допустимо введение 30-40 мг бендазола (3-4 мл 1% или 6-8 мл 0,5% р-ра в/в). При незначительном повышении АД достаточно в/в введения аминофиллина (10 мл 2,4% р-ра).
6. Восстановление адекватного сердечного ритма при аритмиях (преимущественно путём дефибрилляции).
7. Иммобилизация шейного отдела позвоночника при любом подозрении на травму.
8. Катетеризация периферической вены. При коматозном состоянии почти все Л С вводят парентерально (предпочтительнее - в/в); через периферический катетер проводят инфузии; при стабильной гемодинамике и отсутствии необходимости дезинтоксикации медленно капельно вводят индифферентный раствор, что обеспечивает постоянную возможность для быстрого введения ЛС.
9. Установка гастрального или назогастрального зонда.
10. Лечебно-диагностическое применение антидотов
11. Купирование внутричерепной гипертензии, отёка и набухания мозга. Маннитол в дозе 1-2 г/кг (в виде 20% р-ра) в течение 10-20 мин; для предупреждения последующего повышения внутричерепного давления и нарастания отёка мозга после завершения инфузии маннитола вводят фуросемид в дозе 40 мг.
12. Нейропротекция и повышение уровня бодрствования - При нарушениях сознания до уровня поверхностной комы показаны глицин сублингвально в дозе 1 г.При глубокой коме проводят антиоксидантную терапию мексидол - 6 мл 5% р-ра) в/в 5-7 мин и вводят семакс по 3 капли 1% р-ра в каждую ноздрю.
13. Мероприятия по прекращению поступления токсина в организм при подозрении на отравление.
14. Промывание желудка через зонд с введением сорбента
15. Нормализация температуры тела.
16. Купирование судорог: диазепам в/в в дозе 10 мг.
17. Купирование рвоты: метоклопрамид в дозе 10 мг в/в или в/м
Кома (от греч. кота глубокий сон) - патологическое торможение ЦНС, характеризующееся полной потерей сознания, отсутствием реакций на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма.
Кома является грозным осложнением различных заболеваний. Нарушения жизненно важных функций организма определяются характером и тяжестью основного патологического процесса, а также темпом его развития. Они формируются очень быстро и нередко бывают необратимыми (например, при тяжелой черепно-мозговой травме) или же развиваются постепенно (уремическая, печеночная кома).
Описано около 30 видов ком. Условно комы делятся на следующие группы:
Кома, обусловленная первичным поражением нервной системы, или неврологическая кома (апоплексическая кома при инсульте, апоплектиформная, эпилептическая, травматическая кома при черепно-мозговых травмах и кома при менингите, энцефалите и опухолях головного мозга).
Кома при эндокринных заболеваниях, обусловленная нарушением метаболизма вследствие недостаточного (диабетическая, гипокортикоидная, гипотиреоидная, гипопитуитарная) или избыточного синтеза гормонов, или передозировки гормональных препаратов (тиреотоксическая гипогликемическая).
Кома, первично связанная с потерей электролитов, воды и энергетических веществ (хлоргидропеническая кома при упорной рвоте, в частности при стенозе привратника, алиментарно-дистрофическая, или голодная, кома).
Кома, обусловленная нарушением газообмена (гипоксическая, респираторная).
Токсическая кома, развивающаяся при токсикоинфекциях, различных инфекционных заболеваниях, панкреатите, поражениях печени и почек, а также кома, обусловленная воздействием экзогенных ядов (фосфорорганических соединений, алкоголя, барбитуратов и др.).
Патогенез коматозных состояний различен. При любом виде комы отмечаются нарушения функций коры большого мозга подкорковых структур и ствола мозга. Особое значение имеет нарушение функции ретикулярной формации ствола мозга «выключается» ее активизирующее влияние на кору большого мозга, отмечаются расстройства рефлекторных функций ствола и угнетение жизненно важных вегетативных центров. Развитию этих нарушений способствуют гипоксемия, анемия, расстройства мозгового кровообращения, блокада дыхательных ферментов, ацидоз, нарушения микроциркуляции, электролитного баланса (особенно калия, натрия и магния), выделения медиаторов. Важное патогенетическое значение имеют набухание, отек головного мозга и его оболочек, приводящие к повышению внутричерепного давления, нарушению циркуляции ликвора и расстройствам гемодинамики.
При патологоанатомическом исследовании обнаруживают набухание головного мозга, очажки кровоизлияний и размягчений на фоне расширения капилляров, стаз крови, плазматическое пропитывание и некробиотические изменения в капиллярных стенках. Своеобразие патоморфологической картины при различных комах обусловлено также этиологическими факторами. Выделяют умеренную (I степени), глубокую (II степени) и запредельную (III степени) кому.
Умеренная кома характеризуется полной потерей сознания, отсутствием реакций на внешние раздражители (кроме сильных болевых). В ответ на болевые раздражители могут появляться разгибательные и сгибательные движения конечностей, тонические судороги с тенденцией к генерализации, или горметония. Защитные двигательные реакции не координированы и не направлены на устранение раздражителя. После болевого воздействия глаза не открываются. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные - чаще повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные рефлексы. Дыхание и сердечная деятельность сравнительно стабильны.
Глубокая кома характеризуется отсутствием каких-либо реакций на все внешние раздражители, включая сильные болевые, полным отсутствием спонтанных движений, разнообразными изменениями мышечного тонуса (от децеребрационной ригидности до мышечной гипотонии), гипо- и арефлексией, односторонним мидриазом, выраженными нарушениями дыхания и сердечной деятельности. Может вызываться симптом Кернига.
Запредельная кома характеризуется грубейшим нарушением жизненно важных функций - расстройством ритма и изменением частоты дыхания или апноэ, резкой тахикардией, значительным снижением артериального давления (или же оно не определяется), двусторонним мидриазом, тотальной арефлексией, диффузной мышечной атонией.
Глубина и продолжительность комы являются наиболее важными признаками, определяющими прогноз. В настоящее время в различных странах разработаны шкалы, позволяющие на основании оценки простых клинических симптомов достаточно точно определить прогноз при коме. А.Р. Шахнович и соавторы (1981) предложили шкалу, которая включает 50 неврологических признаков, выраженность которых оценивают в баллах. Учитывают изменения микродвижений глаз, клинико-физиологические признаки, показатели вызванных стволовых и корковых потенциалов. Наиболее информативными оказались следующие 12 признаков:
открывание глаз в ответ на действие звукового или болевого раздражителя - 10 баллов;
выполнение инструкций - 8;
отсутствие мидриаза - 5;
отсутствие мышечной атонии - 5;
отсутствие нарушений функции дыхания - 4;
наличие рефлексов: роговичного - 4;
коленного - 4;
реакции зрачков на свет - 3;
кашлевого - 3;
отсутствие симптома Мажанди - 3;
наличие спонтанных движений -- 3;
двигательная реакция в ответ на болевой раздражитель - 3 балла.
Общее количество баллов - 55. Особенно информативны первые 5 признаков. Чем больше баллов, тем благоприятнее прогноз. Благоприятный прогноз авторы наблюдали при коме, оцененной в 22 балла и более.
Неотложную помощь при коме начинают немедленно. Обязательно учитывают причину, вызвавшую кому. Ниже приведены основные принципы оказания неотложной помощи больным в этом состоянии:
Обеспечить оксигенацию.
Поддержать кровообращение.
Ввести глюкозу.
Снизить внутричерепное давление.
Прекратить судорожные припадки.
Начать борьбу с инфекцией.
Восстановить кислотно-основное состояние и электролитный баланс.
Нормализовать температуру тела.
Ввести тиамина бромид.
Подобрать специфические противоядия.
Снять возбуждение.
Кома III степени часто приводит к смерти больного. Очень важное значение имеет регистрация смерти мозга. За последние 20 лет был предложен ряд критериев смерти мозга: гарвардские (1968), миннесотские (1971) и британские (1976), критерии кооперативных исследований в США (1977) и др. Объективная констатация смерти мозга позволяет признать человека мертвым при работающем сердце и достаточном газообмене (с помощью ИВЛ). При этом должны быть соблюдены следующие условия:
Больной должен находиться в состоянии запредельной комы после выполнения всех назначений и терапевтических процедур. Исключена возможность приема снотворных, депрессантов и других препаратов, оказывающих наркотическое действие, а также релаксантов и препаратов, способных вызвать дыхательную недостаточность. Исключены гипотермия и метаболические эндокринные расстройства. Повреждения мозга носят необратимый характер.
Диагноз смерти мозга: самостоятельное дыхание отсутствует при отключении аппарата ИВЛ на срок, достаточный для того, чтобы произошло увеличение рС0 2 , превышающее порог возбуждения дыхательного центра (более 7,98 кПа или 60 мм рт.ст.); отсутствуют реакции зрачков на яркий свет электрического фонарика, а также корнеальный, окуловестибулярный, окулоцефалический и глоточный рефлексы; отсутствуют двигательные реакции, осуществляемые черепными нервами. Изоэлектрическая ЭЭГ. По мнению некоторых специалистов, необходимо также учитывать такой тест, как незаполнение мозговых сосудов при двух аортокраниальных введениях контрастного вещества с интервалом 25 мин. Кома должна длиться не менее 12 ч. Решение об отключении аппарата ИВЛ принимает компетентная комиссия, в состав которой входят реаниматолог и невропатолог со стажем работы в области реаниматологии не менее 5 лет, не принимавшие участия в лечении данного больного до и после наступления запредельной комы и смерти мозга.
Комой называется угрожающее жизни человека состояние, когда он находится как бы между жизнью и смертью. Состояние является специфическим, его характерные признаки – отсутствие сознания, ослабление или отсутствие реакций на внешние раздражители, угасание рефлексов, нарушение глубины дыхания. У больного нарушается температурная регуляция, изменяется тонус сосудов, пульс замедляется или учащается. Со стороны кажется, что человек крепко спит, однако состояние сна не заканчивается, а разбудить каким-либо внешним воздействием не представляется возможным. При этом его сердце работает, кровь движется по организму, в лёгких происходят процессы кислородного обмена, то есть тело поддерживает естественные процессы жизнедеятельности, но на минимальном уровне.
Понятие и причины формирования комы
В медицине комой обозначается остро развивающееся состояние, связанное с угнетением деятельности центральной нервной системы, расстройством работы органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.
В некоторых случаях состояние комы может сопровождаться таким понижением работы жизненно важных систем организма, после которого наступает смерть мозга, то есть кома предшествует смерти мозга и последующей гибели больного. Смерть головного мозга характеризуется не только отсутствием сознания, но и полным отсутствием рефлекторной деятельности, нарушением работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, обмена веществ и усваивания питательных веществ.
Почему у человека может формироваться кома? Проблема коматозных состояний – одна из наиболее острых в современной медицине, так как они могут проявляться из-за десятков различных причин, далеко не всегда имеют специфические признаки-предвестники, а на догоспитальном уровне медикам крайне трудно вести таких больных из-за того, что кома может развиться в очень короткие сроки. У лечащего врача просто не остаётся времени на то, чтобы изучить особенности функционирования организма конкретного человека и понять, как и почему у него случилась кома.
Кетоацидотическая кома считается самым тяжёлым осложнением сахарного диабета, и формируется на фоне резкой инсулиновой недостаточности. До того, как произойдёт госпитализация пораженного, при кетоацидотической коме ему нужно обеспечить покой, по возможности, сделать инъекцию инсулина, а также инфузионным способом вводить раствор хлорида натрия в концентрации 0,9%. Аналогично первая помощь оказывается и при гиперосмолярном типе поражения.
Травматическая кома обычно не вызывает трудностей в диагностике, так как главная причина, её вызывающая – травма головного мозга. У поражённого отмечается бледность кожи, снижение или отсутствие реакции зрачков на свет, рвота, мышечная слабость. Доврачебная первая помощь в таком случае заключается в том, чтобы уложить человека и до приезда медиков следить за его дыханием, не допускать попадания рвотных масс в дыхательные пути.
Апоплексическая кома требует предоставления больному покоя и постельного режима до приезда медиков. Человека освобождают от одежды, от всех элементов, которые могут мешать свободному дыханию. В помещение должен быть обеспечен доступ свежего воздуха. Ротовую полость освобождают от рвотных масс, а голову поворачивают набок, чтобы пострадавший не захлебнулся рвотой. На голову кладут пузырь со льдом. Если у больного начинаются судороги, его голову и шею нужно аккуратно придерживать.
Эндогенные и экзогенные коматозные поражения также требуют перевода пострадавшего в горизонтальное состояние. Кроме того, больному необходимо обильное сладкое питьё, При судорогах голову и шею нужно аккуратно придерживать, чтобы не допустить травмирования. Если у поражённого начинается рвота, ротовую полость нужно очищать от масс, а голову – повернуть набок, чтобы он не задохнулся.
Следует отметить, что медикаментозная терапия до приезда медиков может спасти человеку жизнь, однако проводить её следует только в крайних случаях, если оказывающий помощь точно знает тип коматозного поражения и причины, которые его вызвали.
Насколько опасна кома для человека? Известно, что коматозные состояния характеризуются не только поражением мозга, но и нарушением в работе систем, отвечающих за функционирование всего организма. Безусловно, такая патология требует неотложной госпитализации пострадавшего, а до приезда медиков ему нужно обеспечить покой и, по возможности, поддержание дыхательной функции.
Источники
- Сумин С. А.: Неотложная доврачебная помощь. – М.: Медицинское информационное агентство, 2008 г.
- Верткин А. Л., Городецкий В. В., Любшина О. В. и др. – Комы на догоспитальном этапе. // Лечащий врач, – 2007 г. – № 5. – стр. 12-15.
Специальность: инфекционист, гастроэнтеролог, пульмонолог .
Общий стаж: 35 лет .
Образование: 1975-1982, 1ММИ, сан-гиг, высшая квалификация, врач-инфекционист .
Научная степень: врач высшей категории, кандидат медицинских наук.
