Hipertensión arterial en diabetes mellitus: epidemiología, patogenia y estándares de tratamiento. Tratamiento de la hipertensión arterial en la diabetes mellitus Una característica de la hipertensión arterial en la diabetes mellitus es

La hipertensión es la principal comorbilidad en los diabéticos. Según las estadísticas médicas, más de la mitad de las personas con diabetes mellitus tiene problemas de presión. La hipertensión complica el tratamiento y el curso de la enfermedad subyacente y las complicaciones pueden ser fatales.

El tratamiento de la hipertensión y la diabetes mellitus es complejo y consiste en medicamentos, dieta y cambios en el estilo de vida.

En la diabetes tipo 1 y tipo 2, el nivel normal de presión arterial se reconoce como un indicador que no supera los 130/85 mm Hg. La principal causa de hipertensión arterial en pacientes diabéticos son los trastornos metabólicos. Esto conduce a una disminución en la producción de hormonas esenciales. Un alto contenido de azúcar en sangre viola la integridad y elasticidad de las paredes de los vasos. Resultado: deterioro del metabolismo celular, acumulación de líquido y sodio, aumento de la presión arterial y riesgo de accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca aguda, ataque cardíaco.

La microangiopatía glomerular o la afectación de los vasos sanguíneos pequeños provocan una función renal deficiente en pacientes con diabetes tipo 1. Esto conduce a la excreción de proteínas del cuerpo junto con la orina. Esto explica la presión arterial alta persistente que resulta en insuficiencia renal. Si la hipertensión arterial no está asociada con la diabetes tipo 1, en tales pacientes permanecen todas las funciones renales.

En el segundo tipo de diabetes, los riñones afectados conducen al desarrollo de patologías peligrosas en el 20% de los pacientes. Un aumento de la presión es provocado por el desarrollo de resistencia a la insulina, una disminución en la sensibilidad de los tejidos a la acción de la insulina. Para compensar esto, el cuerpo comienza a producir más insulina, lo que conduce a un aumento significativo de la presión arterial. A medida que aumenta la producción de insulina, aumenta la carga sobre el páncreas. Después de varios años de arduo trabajo, deja de hacer frente a la carga y los niveles de azúcar en sangre aumentan aún más. Este es el comienzo de la diabetes tipo 2.

• Se activa el sistema nervioso simpático,
• Los riñones no pueden hacer frente a la tarea de eliminar el exceso de sodio y líquido del cuerpo,
• El sodio y el calcio se depositan en las células,
• El exceso de insulina provoca un engrosamiento de las paredes de los vasos sanguíneos, lo que conduce a la pérdida de elasticidad y mala permeabilidad.

A medida que se desarrolla la diabetes, la luz de los vasos se vuelve más estrecha, lo que dificulta el flujo de sangre.

Otro peligro son los depósitos de grasa, que padecen la mayoría de los pacientes. La grasa libera sustancias en el torrente sanguíneo que aumentan presión arterial... Este proceso se llama síndrome metabólico.

La patogenia de la hipertensión

Los factores desfavorables que aumentan la probabilidad de aparición de hipertensión incluyen:

• Falta de oligoelementos, vitaminas,
• Envenenamiento
• Estrés frecuente, falta de sueño,
• Sobrepeso,
• Nutrición inadecuada
• Aterosclerosis.

El grupo de pacientes con mayor riesgo incluye a los ancianos.

La característica principal de la hipertensión en la diabetes mellitus es una disminución de la presión arterial alta durante el día y su aumento durante la noche.

En pacientes con diabetes, la presión arterial alta aumenta la probabilidad de desarrollar complicaciones peligrosas y graves:

• 20 veces el riesgo de desarrollar insuficiencia renal, gangrena y úlceras incurables,
• El riesgo de discapacidad visual hasta la ceguera aumenta 16 veces,
• El riesgo de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular aumenta 5 veces.

Muchos pacientes con diabetes mellitus tienen una complicación en forma de hipotensión ortostática. Se caracteriza por caídas bruscas de la presión arterial al levantarse (de una cama, sofá, silla, etc.). Esto se acompaña de oscurecimiento de los ojos, náuseas, mareos intensos y desmayos. Aparece debido a una violación del tono vascular, que se llama neuropatía diabética.

Tratamiento de la hipertensión en la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2

Si tiene presión arterial alta, debe consultar a un médico y no automedicarse. Esto puede resultar fatal.

Para los diabéticos, el médico tratante usa:

• Medicamentos: se recetan medicamentos que reducen el azúcar en sangre y la presión arterial,
• Dietas: en diabetes, tienen como objetivo reducir la ingesta de sal, azúcar,
• Ejercicios de fisioterapia para combatir la obesidad,
• La organización forma saludable vida para el paciente.

Tratamiento farmacológico de la hipertensión.

La elección de la medicación debe ser cuidadosa y basarse en los niveles de glucosa, los niveles de azúcar y las comorbilidades. El medicamento se puede recetar solo de acuerdo con las reglas:

• Debe bajar la presión arterial gradualmente durante 2-4 meses,
• El medicamento para la hipertensión no debe tener muchos efectos secundarios y tener consecuencias negativas.
• El medicamento no debe aumentar los niveles de azúcar en sangre y empeorar su equilibrio.
• El medicamento no debe aumentar el nivel de trigleceridor y colesterol en la sangre,
• El medicamento debe apoyar la actividad normal del corazón, los riñones y los vasos sanguíneos.

Es más difícil encontrar medicamentos para bajar la presión arterial en la diabetes tipo 2: el proceso alterado del metabolismo de los carbohidratos impone muchas restricciones en el uso de medicamentos.

Diuréticos

Un grupo de estos fondos ayuda al cuerpo a eliminar el exceso de líquido, lo que conduce a una disminución de la presión arterial. Fármacos tiazídicos (hidroclorotiazida, hipotiazida) con constante nivel elevado los azúcares reducen el riesgo de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular. Pero deben tomarse con precaución: la dosis diaria no es más de 12,5 mg. Una sobredosis (más de 50 mg) provocará un aumento significativo de los niveles de azúcar. Este tipo de fármaco tiene el efecto de contrarrestar la aparición de complicaciones: insuficiencia renal aguda. Contraindicaciones: insuficiencia renal crónica. Las mismas contraindicaciones para los medicamentos ahorradores de potasio.

Los diuréticos de asa rara vez se prescriben: provocan diuresis y excretan grandes cantidades de potasio. Esto puede provocar una alteración del ritmo cardíaco, una disminución de los iones de potasio en la sangre. En combinación con inhibidores de la ECA, se prescriben a pacientes con insuficiencia renal. Lasix y Furosemide son los más seguros: no provocan un aumento de azúcar, pero tampoco protegen los riñones.

En los casos en que la hipertensión se acompaña de 2 tipos de diabetes, se prescribe una combinación de diuréticos con un grupo de inhibidores de la ECA. El uso simultáneo de diuréticos y betabloqueantes sin supervisión médica puede provocar un fuerte aumento de los niveles de glucosa. Para las personas mayores, tomar diuréticos betabloqueantes reduce la posibilidad de fracturas.

El nombramiento de diuréticos similares a tiazidas con inhibidores de la ECA se acompaña de un efecto diurético leve y prácticamente no elimina el potasio del cuerpo. Una pequeña dosis de estos medicamentos no tiene un efecto significativo en la reducción del azúcar, el curso de la hipertensión y los niveles de colesterol.

Inhibidores

Los inhibidores de la ECA (enalapril) están diseñados para bloquear las enzimas que contribuyen a la producción de angiotensina II. Esta hormona reduce el diámetro de los vasos sanguíneos y hace que las glándulas suprarrenales secreten más aldosterona, que retiene sodio y líquido. El uso de inhibidores expande la luz en los vasos, como resultado de lo cual el exceso de líquido y sodio se excreta más rápidamente. Esto conduce a una disminución de la presión arterial.

Los inhibidores de la ECA, los bloqueadores de los receptores de angiotensina II facilitan el trabajo del cardio - sistema vascular en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal. Tomar drogas conduce a una desaceleración en el desarrollo de patologías. Los medicamentos de este grupo no provocan trastornos del metabolismo de los lípidos, normalizan la sensibilidad de los tejidos a los efectos de la insulina. Para su uso seguro, se deben seguir dietas sin sal: los inhibidores de la ECA interfieren con la excreción de potasio.

Bloqueadores beta

Los betabloqueantes selectivos se prescriben para la hipertensión y la diabetes, acompañadas de isquemia e insuficiencia cardíaca. Este medicamento también se prescribe para la hipertensión de grado 3. Los betabloqueantes se prescriben con antecedentes de enfermedad coronaria y para prevenir el infarto de miocardio. Con enfermedades del sistema cardiovascular reducen significativamente el riesgo de muerte. Grupo drogas selectivas Disminuye la presión arterial y no presenta síntomas negativos. Se produce una disminución de la presión arterial debido al bloqueo de los receptores β1 y se acompaña de una disminución en la frecuencia y la fuerza de las contracciones cardíacas.

Los betabloqueantes no selectivos no se prescriben para la diabetes porque provocan un aumento del azúcar y del colesterol malo. El bloqueo de los receptores β2 que no se encuentran en el corazón y el hígado conduce a resultados negativos:

• Ataques de asma
• Vasoespasmo
• Detener el proceso de descomposición de las grasas.

Este grupo de fármacos es más eficaz para alta presión... Los antagonistas de potasio son bloqueadores de los canales de calcio en las membranas celulares, lo que ralentiza el flujo de iones de calcio a las células del músculo liso. El uso prolongado no causa adicción ni deterioro metabólico, esto conduce a un aumento de los niveles de ácido úrico y azúcar.

La ingesta regular tiene efectos positivos:

• Mayor resistencia física,
• Disminución de la demanda de oxígeno del músculo cardíaco durante la actividad física.
• Bloqueo de los canales de calcio, que impide la penetración de líquido en las células del músculo liso.
• Los antagonistas y los betabloqueantes no se pueden administrar al mismo tiempo.

Las contraindicaciones para el uso de antagonistas son edad avanzada: cuanto mayor es la persona, más tiempo se tarda en eliminar el fármaco del organismo. Efectos secundarios puede haber una caída brusca de la presión arterial, taquicardia, edema. Rara vez se recetan medicamentos para la insuficiencia cardíaca, la enfermedad coronaria y la angina de pecho inestable.

Agonistas

Un grupo de estimulantes conduce a un debilitamiento de las funciones del sistema nervioso simpático, una disminución en el número de contracciones cardíacas y una disminución de la presión arterial. Como resultado ingesta a largo plazo mejora el funcionamiento del corazón y los vasos sanguíneos. Están contraindicados en bradicardia, insuficiencia cardíaca, enfermedad hepática.

Bloqueadores alfa

El uso de receptores alfa-adrenérgicos conduce a una disminución de la presión sin aumentar la frecuencia cardíaca. Están contraindicados en insuficiencia cardíaca e hipotensión ortostática.

Las preparaciones del grupo de alfabloqueantes se usan a menudo como adyuvantes en el tratamiento combinado y como un alivio único de un aumento brusco de la presión arterial. El uso de medicamentos provoca vasodilatación y estrechamiento de venas y arterias, disminución del tono simpático. Se prescriben como prevención de crisis, accidentes cerebrovasculares, enfermedades de la próstata.

Tratamiento no farmacológico de la hipertensión.

Dieta

Los pacientes hipertensos con diabetes deben seguir una dieta especial. Los médicos suelen recetar dietas bajas en carbohidratos, cuyo objetivo es reducir el azúcar en sangre y normalizar la presión arterial.

Reglas nutricionales básicas:

• Consumo de vitaminas esenciales,
• Reducir la ración diaria de sal a 5 g,
• Rechazo de grasas,
• Rechazo de alimentos ricos en sodio (pescado salado, caviar, aceitunas, manteca de cerdo, ahumados y embutidos),
• Comer al menos 5 veces al día.
• La última comida debe ser dos horas antes de acostarse,
• Un aumento en la dieta de alimentos que contienen calcio (sésamo, queso duro, hierbas, nueces, soja, frijoles, frutas, productos lácteos),
• Comer variedades bajas en grasa de pescado de río y mar, mariscos
• Inclusión de caldos de verduras en la dieta.
• Inclusión en la dieta de una gran cantidad de frutas, frutos secos y verduras.

Estilo de vida saludable

A menudo es difícil convencer a los pacientes de la efectividad y la necesidad de un estilo de vida saludable. En tales casos, a los pacientes se les asigna una visita a un psicólogo. Dejar de fumar y beber alcohol es estándar. Según los resultados de las pruebas y el estado general, el médico prescribe un complejo de ejercicios de fisioterapia.

Caminatas largas aire fresco y marcha nórdica, yoga, natación, equitación medicinal. Las personas con diabetes e hipertensión necesitan baños de sol y aire. Se recomienda dejar el trabajo por la noche y por la noche, debido al aumento del estrés emocional y físico. Si el trabajo es sedentario, durante el día necesita encontrar tiempo para gimnasia simple con el fin de restablecer el flujo sanguíneo en columna cervical columna vertebral. Por cada tres horas de trabajo, debe haber entre 20 y 25 minutos de descanso.

Hipertensión arterial y diabetes mellitus.

La diabetes mellitus y la hipertensión arterial son dos patologías interrelacionadas que tienen un poderoso efecto dañino que se refuerza mutuamente y se dirige a varios órganos diana a la vez: corazón, riñones, vasos cerebrales, vasos retinianos. Las principales causas de alta discapacidad y mortalidad en pacientes con diabetes mellitus con hipertensión arterial concomitante son: cardiopatía isquémica, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal terminal. Se encontró que un aumento de la presión arterial diastólica (BPd) por cada 6 mm Hg. aumenta el riesgo de enfermedad de las arterias coronarias en un 25% y el riesgo de accidente cerebrovascular H en un 40%. La tasa de aparición de insuficiencia renal en etapa terminal con presión arterial descontrolada aumenta de 3 a 4 veces. Por lo tanto, es extremadamente importante reconocer y diagnosticar temprano tanto la diabetes mellitus como la hipertensión arterial asociada, con el fin de prescribir el tratamiento adecuado a tiempo y detener el desarrollo de complicaciones vasculares graves.

La hipertensión arterial complica el curso tanto de la DM 1 como de la DM 2. La nefropatía diabética es la principal causa del desarrollo de HA en pacientes con DM 1. Su participación es aproximadamente del 80% entre todas las demás causas de aumento de la presión arterial. En caso de diabetes mellitus 2, por el contrario, en el 70-80% de los casos, se detecta hipertensión esencial, que precede al desarrollo de la diabetes en sí, y solo en el 30% de los pacientes se desarrolla hipertensión arterial como resultado de daño renal.

Tratamiento hipertensión arterial(AH) tiene como objetivo no solo reducir la presión arterial (PA), sino también corregir factores de riesgo como el tabaquismo, la hipercolesterolemia, la diabetes mellitus

Combinación diabetes mellitus y sin tratar hipertensión arterial es el factor más desfavorable en el desarrollo enfermedad isquémica insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y renal. Aproximadamente la mitad de los pacientes con diabetes mellitus tienen hipertensión arterial.

¿Qué es la diabetes?

El azúcar es la principal fuente de energía, "combustible" del organismo. En la sangre, el azúcar se encuentra en forma de glucosa. La sangre transporta glucosa a todas las partes del cuerpo, especialmente a los músculos y al cerebro, que la glucosa suministra energía.

La insulina es una sustancia que ayuda a que la glucosa ingrese a la célula para el proceso vital. La diabetes se denomina "enfermedad del azúcar" porque la enfermedad hace que el cuerpo no pueda mantener niveles normales de glucosa en sangre. La diabetes mellitus de tipo II es causada por una producción insuficiente de insulina o una baja sensibilidad a la insulina de la célula.

¿Cuáles son las manifestaciones iniciales de la diabetes mellitus?

Las manifestaciones iniciales de la enfermedad son sed, sequedad de boca, micción frecuente, picazón en la piel, debilidad. En esta situación, necesita una prueba de azúcar en sangre.

¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar diabetes tipo 2?

Herencia. Las personas que tienen antecedentes familiares de diabetes mellitus son más susceptibles a desarrollar diabetes.

Comer en exceso y tener sobrepeso. Comer en exceso, especialmente un exceso de carbohidratos en los alimentos, y la obesidad no solo es un factor de riesgo para la diabetes, sino que también empeora el curso de esta enfermedad.

Hipertensión arterial. La combinación de hipertensión y diabetes mellitus aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal en 2-3 veces. La investigación ha demostrado que el tratamiento de la hipertensión puede reducir significativamente este riesgo.

La edad. La diabetes tipo también se conoce como diabetes de la tercera edad. A la edad de 60 años, una de cada 12 personas tiene diabetes mellitus.

¿Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de desarrollar hipertensión arterial?

La diabetes mellitus conduce a daño vascular (arterias de gran y pequeño calibre), lo que contribuye aún más al desarrollo o empeoramiento del curso de la hipertensión arterial. La diabetes contribuye al desarrollo de la aterosclerosis. Una de las razones del aumento de la presión arterial en los pacientes diabéticos es la patología renal.

Sin embargo, la mitad de los pacientes con diabetes mellitus ya tenían hipertensión arterial en el momento de la detección del nivel alto de azúcar en sangre. Es posible prevenir el desarrollo de hipertensión en la diabetes si sigue las recomendaciones para adherirse a un estilo de vida saludable. Si tiene diabetes, es muy importante que se controle la presión arterial con regularidad y siga las instrucciones de su médico con respecto a la dieta y el tratamiento.

¿Cuál es el nivel de PA objetivo en la diabetes mellitus?

La presión arterial objetivo es el nivel óptimo de presión arterial, cuyo logro puede reducir significativamente el riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares. Con una combinación de diabetes mellitus e hipertensión, el nivel de presión arterial objetivo es menos de 130/85 mm Hg.

¿Cuáles son los criterios de riesgo para el desarrollo de patología renal en la combinación de diabetes mellitus e hipertensión?

Si se detecta incluso una pequeña cantidad de proteína en sus análisis de orina, tiene un alto riesgo de desarrollar enfermedad renal. Existen muchos métodos para examinar la función renal. El más simple y común es la determinación del nivel de creatinina en sangre. Las pruebas importantes para el control regular son la determinación de glucosa y proteínas en la sangre y la orina. Si estas pruebas son normales, existe una prueba especial para detectar una pequeña cantidad de proteína en la orina (microalbuminuria), un deterioro inicial de la función renal.

¿Cuáles son los tratamientos no farmacológicos para la diabetes mellitus?

Los cambios en el estilo de vida le ayudarán no solo a controlar la presión arterial, sino también a mantener niveles normales de azúcar en sangre. Estos cambios incluyen: estricto cumplimiento de las recomendaciones dietéticas, pérdida de peso, ejercicio físico, reducir la cantidad de alcohol consumido, dejar de fumar.

¿Qué fármacos antihipertensivos se prefieren en la combinación de hipertensión y diabetes mellitus?

Algunos fármacos antihipertensivos pueden afectar negativamente al metabolismo de los carbohidratos, por lo que la selección drogas realizado individualmente por su médico. En esta situación, se da preferencia a un grupo de agonistas selectivos del receptor de imidazolina (por ejemplo, Physiotens) y antagonistas del receptor AT, que bloquean la acción de la angiotensina (un potente constrictor vascular).

Para prevención y tratamiento hipertensión y Diabetes mellitus tipo 2

Razones para el desarrollo de hipertensión arterial en la diabetes mellitus.

La diabetes mellitus (DM), según la definición de I.I. Dedov, es una enfermedad sistémica heterogénea causada por una deficiencia de insulina absoluta (tipo 1) o relativa (tipo 2), que primero causa una alteración del metabolismo de los carbohidratos y luego todos los tipos de sustancias del metabolismo. que en última instancia conduce a la derrota de todos los sistemas funcionales del cuerpo (1998).

Por últimos años La diabetes mellitus está reconocida como una patología no infecciosa a nivel mundial. Cada década, la cantidad de personas con diabetes casi se duplica. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 1994 en todo el mundo el número de pacientes con diabetes era de unos 110 millones, en 2000 unos 170 millones, en 2008 - 220 millones, y se supone que para el 2035 este número superará los 300 millones de personas. . V Federación Rusa según el Registro del Estado, en 2008 se registraron alrededor de 3 millones de pacientes con diabetes tipo 2.

Durante el curso de la enfermedad, pueden ocurrir complicaciones vasculares agudas y tardías. Frecuencia complicaciones agudas, que incluyen coma hipoglucémico e hiperglucémico, en los últimos años ha disminuido significativamente debido a la mejora de la terapia diabética. La tasa de mortalidad de los pacientes por tales complicaciones no supera el 3%. El aumento de la esperanza de vida de los pacientes con diabetes ha puesto de relieve el problema de las complicaciones vasculares tardías, que suponen una amenaza de discapacidad temprana, empeoran la calidad de vida de los pacientes y reducen su duración. Las complicaciones vasculares determinan las estadísticas de morbilidad y mortalidad en la diabetes. Los cambios patológicos en la pared vascular interrumpen las funciones de conducción y amortiguación de los vasos.

La diabetes mellitus y la hipertensión arterial (HA) son dos patologías interrelacionadas que tienen un poderoso efecto dañino que se refuerza mutuamente y se dirige a varios órganos diana a la vez: el corazón, los riñones, los vasos del cerebro y la retina.

Aproximadamente el 90% de la población de pacientes diabéticos tiene diabetes tipo 2 (no insulinodependiente), más del 80% de los pacientes con diabetes tipo 2 sufren de hipertensión. La combinación de diabetes e hipertensión conduce a una discapacidad temprana y a la muerte de los pacientes. La AH complica el curso tanto de la diabetes tipo 1 como de la diabetes tipo 2. La corrección de la presión arterial (PA) es una de las principales preocupaciones en el tratamiento de la diabetes.

Razones para el desarrollo de hipertensión arterial en la diabetes mellitus.

Los mecanismos del desarrollo de la hipertensión en la diabetes tipo 1 y tipo 2 son diferentes.

En la diabetes tipo 1, la hipertensión es una consecuencia de la nefropatía diabética: el 90% de todas las demás causas de aumento de la presión arterial. La nefropatía diabética (ND) es un concepto colectivo que combina diversas variantes morfológicas del daño renal en la diabetes, incluyendo arteriosclerosis de la arteria renal, infección del tracto urinario, pielonefritis, necrosis papilar, nefroangiosclerosis aterosclerótica, etc. No existe una clasificación única. Microalbuminuria ( Etapa temprana DN) se detecta en pacientes con diabetes tipo 1 con una duración de la enfermedad de menos de 5 años (según los estudios EURODIAB), y se observa un aumento de la presión arterial, como regla, 10-15 años después del inicio de la diabetes mellitus.

El proceso de desarrollo de la ND se puede representar como una interacción entre la causa desencadenante, los factores de progresión y los "mediadores" de la progresión.

El factor desencadenante es la hiperglucemia. Esta condición tiene un efecto dañino sobre la microvasculatura, incluidos los vasos de los glomérulos. En condiciones de hiperglucemia, se activan una serie de procesos bioquímicos: glicosilación no enzimática de proteínas, como resultado de lo cual se interrumpen las configuraciones de las proteínas de la membrana basal de los capilares (BMC) del glomérulo y el mesangio, hay una pérdida de carga y selectividad de tamaño de BMC; la vía de los poliol del metabolismo de la glucosa se interrumpe: la conversión de glucosa en sorbitol con la participación de la enzima aldosa reductasa. Este proceso ocurre principalmente en aquellos tejidos que no requieren la presencia de insulina para la penetración de la glucosa en las células (fibras nerviosas, cristalino, endotelio vascular y células de los glomérulos renales). Como resultado, el sorbitol se acumula en estos tejidos y las reservas de mioinositol intracelular se agotan, lo que conduce a la interrupción de la osmorregulación intracelular, el edema tisular y el desarrollo de complicaciones microvasculares. Además, estos procesos incluyen toxicidad directa por glucosa asociada con la activación de la enzima proteína quinasa C, que conduce a un aumento de la permeabilidad de las paredes de los vasos, aceleración de los procesos de endurecimiento de los tejidos y alteración de la hemodinámica intraorgánica.

La hiperlipidemia es otro factor desencadenante: tanto para la diabetes tipo 1 como para la diabetes tipo 2, los trastornos más característicos del metabolismo de los lípidos son la acumulación de colesterol aterogénico de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y de muy baja densidad (VLDL) y triglicéridos en el suero sanguíneo. Se ha demostrado que la dislipidemia tiene un efecto nefrotóxico. La hiperlipidemia causa daño al endotelio capilar, daño a la membrana basal de los glomérulos, proliferación del mesangio, lo que conduce a glomeruloesclerosis y, como consecuencia, proteinuria.

El resultado del impacto de estos factores es la progresión de la disfunción endotelial. Al mismo tiempo, la biodisponibilidad del óxido nítrico se interrumpe debido a una disminución en su formación y un aumento en la destrucción, una disminución en la densidad de receptores de tipo muscarínico, cuya activación conduce a la síntesis de NO, un aumento en la actividad de una enzima convertidora de angiotensina en la superficie de las células endoteliales, que cataliza la conversión de angiotensina I en angiotensina II, así como la producción de endotelina I y otras sustancias vasoconstrictoras. Un aumento en la formación de angiotensina II conduce a un espasmo de arteriolas eferentes y un aumento en la proporción del diámetro de las arteriolas aferente y eferente a 3-4: 1 (normalmente esta cifra es 2: 1) y, como Como resultado, se desarrolla hipertensión intraglomerular. Los efectos de la angiotensina II también incluyen la estimulación de la constricción de las células mesangiales, como resultado de lo cual disminuye la tasa de filtración glomerular, aumenta la permeabilidad de la membrana basal glomerular y esto, a su vez, contribuye a la aparición de microalbuminuria (MAU ) primero en pacientes con diabetes y luego proteinuria grave. La proteína se deposita en el mesangio y tejido intersticial de los riñones, se activan factores de crecimiento, proliferación e hipertrofia del mesangio, se produce hiperproducción de la sustancia básica de la membrana basal, lo que conduce a esclerosis y fibrosis del tejido renal.

La sustancia que juega un papel clave en la progresión tanto de la insuficiencia renal como de la hipertensión en la diabetes tipo 1 es precisamente la angiotensina II. Se ha establecido que la concentración renal local de angiotensina II es miles de veces mayor que su contenido en plasma. Los mecanismos de la acción patogénica de la angiotensina II se deben no solo a su potente acción vasoconstrictora, sino también a su actividad proliferativa, prooxidante y protrombogénica. La alta actividad de la angiotensina II renal provoca el desarrollo de hipertensión intraglomerular, promueve la esclerosis y la fibrosis del tejido renal. Al mismo tiempo, la angiotensina II tiene un efecto dañino sobre otros tejidos en los que su actividad es alta (corazón, endotelio vascular), manteniendo la presión arterial alta, provocando los procesos de remodelación del músculo cardíaco y la progresión de la aterosclerosis. El desarrollo de arteriosclerosis y aterosclerosis también se ve favorecido por la inflamación, un aumento del producto calcio-fósforo y el estrés oxidativo.

En la diabetes tipo 2, el desarrollo de hipertensión en 50 a 70% de los casos precede a una alteración del metabolismo de los carbohidratos. Estos pacientes han sido observados durante mucho tiempo con un diagnóstico de "hipertensión esencial" o "hipertensión". Como regla general, son sobrepeso, trastornos del metabolismo de los lípidos, luego muestran signos de intolerancia a los carbohidratos (hiperglucemia en respuesta a la carga de glucosa), que luego en el 40% de los pacientes se transforman en una imagen detallada de la diabetes tipo 2. En 1988, G. Reaven sugirió que el desarrollo de todos los trastornos anteriores (hipertensión, dislipidemia, obesidad, intolerancia a los carbohidratos) se basa en un único mecanismo patogénico: la insensibilidad de los tejidos periféricos (músculo, tejido adiposo, células endoteliales) a la acción. de insulina (la llamada resistencia a la insulina). Este complejo de síntomas se denomina "síndrome de resistencia a la insulina", "síndrome metabólico" o "síndrome X". La resistencia a la insulina conduce al desarrollo de hiperinsulinemia compensadora, que puede mantener el metabolismo normal de los carbohidratos durante mucho tiempo. La hiperinsulinemia, a su vez, desencadena toda una cascada mecanismos patológicos que conduce al desarrollo de hipertensión, dislipidemia y obesidad. La relación entre hiperinsulinemia e hipertensión es tan fuerte que si se detecta una alta concentración de insulina plasmática en un paciente, es posible predecir el desarrollo de hipertensión en él en un futuro próximo.

La hiperinsulinemia proporciona un aumento de la presión arterial a través de varios mecanismos:

- la insulina aumenta la actividad del sistema simpatoadrenal;

- la insulina aumenta la reabsorción de sodio y líquido en los túbulos renales proximales;

- la insulina como factor mitógeno favorece la proliferación de las células del músculo liso vascular, lo que estrecha su luz;

- la insulina bloquea la actividad de Na-K-ATPasa y Ca-Mg-ATPasa, aumentando así el contenido intracelular de Na + y Ca ++ y aumentando la sensibilidad de los vasos a los efectos de los vasoconstrictores.

Por lo tanto, la hipertensión en la diabetes tipo 2 es parte del complejo de síntomas generales, que se basa en la resistencia a la insulina.

Aún no está claro qué causa el desarrollo de la resistencia a la insulina en sí. Los resultados de estudios a finales de los 90 sugieren que el desarrollo de la resistencia periférica a la insulina se basa en la hiperactividad del sistema renina-angiotensina. La angiotensina II en concentraciones elevadas compite con la insulina a nivel de los sustratos del receptor de insulina (IRS 1 y 2), bloqueando así la señalización posreceptor de la insulina a nivel celular. Por otro lado, la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia existentes activan los receptores AT1 de la angiotensina II, lo que lleva a la implementación de mecanismos para el desarrollo de la hipertensión. enfermedades crónicas riñón y aterosclerosis.

Así, tanto en la diabetes tipo 1 como en la diabetes tipo 2, el papel principal en el desarrollo de la hipertensión, las complicaciones cardiovasculares, la insuficiencia renal y la progresión de la aterosclerosis lo desempeña la alta actividad del sistema renina-angiotensina y su producto final, la angiotensina II. .

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Características clínicas de la hipertensión en la diabetes

Sin disminución nocturna de la presión arterial

El control diario de la presión arterial en personas sanas revela fluctuaciones en los valores de presión arterial en diferentes momentos del día. El nivel máximo de presión arterial se observa durante el día y el mínimo, durante el sueño. La diferencia entre los valores de presión arterial diurna y nocturna debe ser al menos del 10%. Las fluctuaciones diarias de la presión arterial dependen de la actividad de los sistemas nerviosos simpático y parasimpático. Sin embargo, en algunos casos, el ritmo diario normal de las fluctuaciones de la presión arterial puede verse alterado, lo que conduce a valores excesivamente altos de presión arterial durante la noche. Si los pacientes con hipertensión mantienen un ritmo normal de fluctuaciones en la presión arterial, estos pacientes se clasifican como "dippers" (sumergibles). Aquellos pacientes que no presentan una disminución de la presión arterial durante el sueño nocturno se clasifican como "no sumergidos" (no bebedores).

El examen de los pacientes diabéticos con hipertensión mostró que la mayoría de ellos pertenecen a la categoría de "no sumergibles", es decir, no tienen valores normales. declive fisiológico el nivel de presión arterial por la noche. Al parecer, estos trastornos están provocados por daños en el sistema nervioso autónomo (polineuropatía autónoma), que ha perdido la capacidad de regular el tono vascular.

Un ritmo circadiano tan pervertido de la presión arterial se asocia con el riesgo máximo de complicaciones cardiovasculares tanto para los pacientes diabéticos como para los no diabéticos.

Hipertensión postural con hipotensión ortostática

Esta complicación común, observada en pacientes con diabetes, complica significativamente el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión. En esta condición, se determina un alto nivel de presión arterial en la posición supina y su fuerte disminución cuando el paciente se mueve a una posición sentada o de pie.

Los cambios ortostáticos en la presión arterial (así como la perversión del ritmo circadiano de la presión arterial) se asocian con una complicación característica de la diabetes mellitus: la polineuropatía autónoma, como resultado de lo cual se altera la inervación de los vasos y el mantenimiento de su tono. La presencia de hipotensión ortostática puede sospecharse por las quejas típicas del paciente de mareos y oscurecimiento de los ojos al levantarse bruscamente de la cama. Para no perderse el desarrollo de esta complicación y elegir la terapia antihipertensiva adecuada, el nivel de presión arterial en los pacientes diabéticos siempre debe medirse en dos posiciones: acostado y sentado.

Hipertensión en una bata blanca

En algunos casos, los pacientes tienen un aumento de la presión arterial solo en presencia de un médico o personal médico que realiza la medición. Al mismo tiempo, en un ambiente hogareño tranquilo, el nivel de presión arterial no va más allá valores normales... En estos casos, hablan de la llamada hipertensión de bata blanca, que se desarrolla con mayor frecuencia en personas con lábil. sistema nervioso... A menudo, tales fluctuaciones emocionales en la presión arterial conducen a un hiperdiagnóstico de hipertensión y a una prescripción injustificada de terapia antihipertensiva, mientras que la mayoría remedio efectivo puede ser una terapia sedante leve. El método de monitoreo diario ambulatorio de la presión arterial ayuda a diagnosticar la hipertensión en una bata blanca.

El fenómeno de la hipertensión en una bata blanca tiene importancia clínica y requiere un estudio más profundo, ya que es posible que dichos pacientes tengan un alto riesgo de desarrollar hipertensión verdadera y, en consecuencia, un mayor riesgo de desarrollar patología cardiovascular y renal.

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Tratamiento de la hipertensión arterial en la diabetes mellitus.

La necesidad de un tratamiento antihipertensivo agresivo en pacientes diabéticos está fuera de toda duda. Sin embargo, la diabetes mellitus, que es una enfermedad compleja desordenes metabólicos y la patología de múltiples órganos, plantea una serie de preguntas para los médicos:

- ¿A qué nivel de presión arterial es necesario iniciar el tratamiento?

- ¿Hasta qué nivel es seguro bajar la presión arterial sistólica y diastólica?

- ¿Qué fármacos es preferible recetar para el diabetis de azúcar, dada la naturaleza sistémica de la enfermedad?

- ¿Qué combinaciones de fármacos son aceptables en el tratamiento de la hipertensión arterial en la diabetes mellitus?

¿A qué nivel de presión arterial en pacientes con diabetes mellitus se debe iniciar el tratamiento?

En 1997, la sexta reunión del Comité Nacional Conjunto de EE. UU. Para el Diagnóstico, la Prevención y el Tratamiento de la Hiperntonía Arterial reconoció que para los pacientes con diabetes mellitus, el nivel crítico de presión arterial para todos los grupos de edad, por encima del cual se debe iniciar el tratamiento, es sistólico. presión arterial> 130 mm Hg. y PA> 85 mm Hg. Incluso un ligero exceso de estos valores en pacientes con diabetes mellitus aumenta el riesgo de catanstrofos cardiovasculares en un 35%. Al mismo tiempo, se ha demostrado que la estabilización de la presión arterial precisamente en este nivel y por debajo tiene un efecto organoprotector real.

¿Hasta qué nivel es seguro reducir la presión arterial diastólica?

Más recientemente, en 1997, se completó un estudio aún más grande, cuyo propósito era determinar qué nivel de presión arterial (<90, <85 или <80 мм рт.ст.) необходимо поддерживать для достижения наименьшей сердечно-сонсудистой заболеваемости и смертности. Из почти 19.000 больных, включенных в исследование, 1501 человек составляли больные сахарнным диабетом с АГ. В этом исследовании было показано, что оптинмальный уровень АД, при котором наблюдалось наименьшее число сердечно-сосудистых катастроф, соответствовал 83 мм рт.ст. Сниженние АД до этого уровня сопровождалось уменьшением риска развинтия сердечно-сосудистых заболевний на 30%, а у больных сахарным диабетом — почти на 50%. Даже более интенсивное снижение АД до 70 мм рт.ст. у больных сахарным диабетом сопровождалось сниженинем смертности этих больных от ИБС.

La cuestión del nivel óptimo de presión arterial también se plantea al decidir sobre la progresión de la patología renal. Anteriormente, se creía que en la insuficiencia renal crónica, cuando la mayoría de los glomérulos están esclerosados, es necesario mantener una presión arterial sistémica más alta para asegurar una adecuada perfusión renal y preservar la función de filtración residual. Sin embargo, un análisis de los resultados de estudios prospectivos recientes mostró que valores de presión arterial superiores a 120 y 80 mm Hg. incluso en la etapa de insuficiencia renal crónica solo se acelera la progresión de la patología renal. En consecuencia, tanto en las primeras etapas del daño renal como en la etapa de insuficiencia renal crónica, para ralentizar la progresión de la ND, es necesario mantener la presión arterial en un nivel que no supere los 120 y 80 mm Hg.

Principios de la terapia antihipertensiva combinada en la diabetes mellitus

El curso de la hipertensión arterial en la diabetes mellitus complicada por la nefropatía diabética a menudo se vuelve difícil de controlar. En el 20-60% de los pacientes, la monoterapia incluso con los fármacos más potentes no puede estabilizar la presión arterial al nivel necesario (130/85 mm Hg). En este caso, para lograr este objetivo, se muestra el nombramiento de una combinación de varios medicamentos antihipertensivos de varios grupos. Se ha demostrado que en pacientes con insuficiencia renal grave (con creatinina sérica> 500 μmol / l), los médicos se ven obligados a recurrir a una combinación de más de 4 fármacos antihipertensivos.

Las combinaciones de fármacos más eficaces para el tratamiento de la hipertensión arterial en la diabetes mellitus incluyen la combinación de un inhibidor de ALP y un diurético, un inhibidor de la ECA y un antagonista del calcio.

De acuerdo con los resultados de estudios multicéntricos, el control exitoso de la presión arterial a un nivel que no exceda los 130/85 mm Hg. le permite evitar la rápida progresión de las complicaciones vasculares de la diabetes mellitus y prolongar la vida del paciente entre 15 y 20 años.

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¿Cómo reducir la presión arterial alta en la diabetes tipo 2?

¡Saludos a todos los lectores del blog! Como les prometí ayer, les envío la segunda parte del ballet de Marlezon. Estoy bromeando, por supuesto. La segunda parte del artículo está dedicada al problema de la combinación de hipertensión y diabetes mellitus.

Para aquellos que se perdieron el último artículo, diré que en él describí errores y actitudes típicas con respecto al tratamiento de la diabetes, y también les di algunos consejos simples, como el mundo, sobre formas no farmacológicas para reducir la presión arterial alta en la diabetes, el artículo es aquí.

Hoy hablaremos de medicamentos que, lamentablemente, suelen ser indispensables. Y como en la mayoría de los casos es necesario tomar drogas "para presionar", hagámoslo conscientemente, sabiendo qué estamos tomando y por qué. Al final, es su salud y lo necesita en primer lugar, no un médico o un vecino en el sitio. Por lo tanto, saque todos sus medicamentos para la “presión arterial” de los cajones, carteras y cajas.

Descubriremos qué está bebiendo, con qué propósito y cómo este medicamento afecta el metabolismo de los carbohidratos y los lípidos, porque son estos indicadores los que juegan un papel en la cita en un paciente con diabetes mellitus tipo 2. Además, le mostraré que los medicamentos antihipertensivos también pueden, además de su efecto directo "reductor de la presión".

Antes de examinar los grupos de drogas, quiero llamar su atención sobre lo siguiente. Actualmente, existen muchos medicamentos que reducen la presión arterial alta. Solo la compañía farmacéutica más perezosa no lanza su medicamento. Por lo tanto, puede haber muchos nombres comerciales y, naturalmente, no puedo conocerlos todos de vista. Lo principal para usted no es el nombre del medicamento, sino su ingrediente activo.

En la caja con el medicamento, el nombre comercial está escrito en letras grandes e inmediatamente debajo, en letra pequeña, el nombre del principio activo. Es por él que necesita evaluar su medicamento y usaré estos nombres y daré ejemplos de algunos nombres comerciales. Si no está indicado en el paquete, entonces necesariamente se indicará en la anotación del medicamento al principio, por ejemplo, el ingrediente activo es enalapril.

Grupos de fármacos antihipertensivos

Entre los medicamentos que reducen la presión arterial, se encuentran los medicamentos para el alivio único de emergencia de la presión arterial y para la administración a largo plazo todos los días. Ya hablé de esto en el último artículo. No me detendré en el primer grupo en detalle. Todos los conocen. Se trata de fármacos cuya duración de acción no supera las 6 horas. Básicamente reduce la presión arterial alta rápidamente:

• captopril (Kapoten, Alkadil, Angiopril-25, etc.)
• nifedipina (Cordafen, Cordaflex, Cordipine, etc.)
• clonidina (clonidina)
• anaprilina
• andipal
• etc.

Estamos más interesados ​​no en cómo bajar la presión ya alta, sino en cómo asegurarnos de que no suba en absoluto. Y para ello existen fármacos modernos, y no tanto, de acción prolongada. Enumeraré los grupos principales y luego les contaré con más detalle sobre cada uno de ellos.

Los grupos de medicamentos antihipertensivos para la ingesta diaria regular son los siguientes (estos nombres también se indican en la descripción del medicamento):

• diuréticos
• bloqueadores beta
• inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (inhibidores de la ECA)
• Bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA)
• bloqueadores de los canales de calcio (antagonistas del calcio)
• bloqueadores alfa
• estimulantes del receptor de imidazolina
• bloqueadores de renina

Como puede ver, hay muchos grupos y los nombres son muy complicados y poco claros. En definitiva, cada fármaco bloquea o estimula distintas prescripciones que intervienen en la regulación de la presión arterial. Dado que diferentes personas tienen diferentes mecanismos para el desarrollo de la hipertensión, el punto de aplicación del fármaco también será diferente.

¿Cuál elegir para no cometer errores y no hacer daño? La elección no es fácil, porque existen algunas limitaciones en la diabetes mellitus. Por lo tanto, todos los medicamentos seleccionados deben cumplir los siguientes requisitos:

1.Alta actividad con un mínimo de efectos secundarios

2.sin efecto sobre el azúcar y los lípidos en sangre

3.La presencia de un efecto protector sobre el corazón y los riñones (efectos cardio y nefroprotectores).

A continuación, le diré en términos simples cómo funciona este o aquel medicamento, así como si puede ser utilizado por pacientes con diabetes mellitus. Al principio quería escribir en detalle, pero luego pensé que no era necesario saber sobre investigación y experimentos. Por lo tanto, escribiré inmediatamente mis conclusiones y recomendaciones. Y perdóname si salen términos médicos en alguna parte, a veces no puedes vivir sin ellos. ¿OK?

Inhibidores de la ECA

Los inhibidores de la ECA (inhibidores o bloqueadores de la enzima convertidora de angiotensina) son la primera opción para los pacientes con hipertensión y diabetes mellitus. Este grupo de medicamentos bloquea una enzima que promueve la síntesis de angiotensina II, que contrae los vasos sanguíneos y hace que las glándulas suprarrenales secreten la hormona aldosterona, que retiene sodio y agua. Cuando toma inhibidores de la ECA, los vasos se dilatan y el exceso de sodio y agua deja de acumularse, como resultado de lo cual la presión disminuye.

En otras palabras, tan pronto como una persona acude a una cita por primera vez y se le diagnostica diabetes e hipertensión, se recetan medicamentos del grupo de los inhibidores de la ECA como primer medicamento. Son fáciles de distinguir de otras drogas. Todos los nombres de las sustancias activas de este grupo terminan con “-pril”.

Por ejemplo:

• enalapril (Renitek)
• perindopril (Prestarium)
• quinapril (Akcupro)
• ramipril (Tritace)
• fosinopril (Monopril)
• trandolapril (Gopten)
• etc.

¿Por qué este grupo en particular? Porque este grupo de antihipertensivos tiene un efecto nefroprotector muy pronunciado, que persiste independientemente del nivel de reducción de la presión. Ralentizan la progresión de la enfermedad renal (nefropatía) que ya se encuentra en la etapa de microalbuminuria, incluso si no hay presión arterial alta. Por lo tanto, prescribo una prueba anual de microalbuminuria para todos los pacientes, porque esta etapa aún es reversible. Y si lo encuentran, prescribo dosis muy pequeñas de un inhibidor de la ECA, incluso si la presión es normal. Estas dosis no reducen la presión arterial por debajo de lo normal, es completamente seguro.

Además, el quinapril (Akcupro) tiene una propiedad protectora adicional en la pared interna de los vasos sanguíneos, lo que lo protege de la formación de placas ateroscleróticas y reduce el riesgo de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares, es decir, tiene un efecto cardioprotector. Los inhibidores de la ECA no afectan el metabolismo de los carbohidratos y los lípidos, reducen la resistencia a la insulina de los tejidos.

Al tratar con estos medicamentos, es imperativo seguir una dieta sin sal, es decir, no comer alimentos salados y no agregar sal a nada.

Cuando se usan inhibidores en pacientes con insuficiencia renal, se requiere un control constante de los niveles de potasio, ya que estos medicamentos tienen la capacidad de retrasar un poco la excreción de potasio del cuerpo.

Y aunque los medicamentos de este grupo son tan buenos, no es adecuado para todos. Algunas personas desarrollan una tos intensa poco después del inicio de la ingesta, lo que requiere su completa cancelación. Rara vez se observa una insensibilidad completa al fármaco. Se usa un medicamento para pacientes con hipertensión moderada (presión arterial hasta 140/90 mm Hg), si la presión es más alta, agregue otro grupo de medicamentos (ver más abajo).

Los inhibidores de la ECA comienzan a actuar con bastante lentitud. Después de aproximadamente 2 semanas, la dosis tomada del medicamento revela su efecto completo, y si la presión no ha vuelto a la normalidad, se requiere un aumento en la dosis y una evaluación de la efectividad después de 2 semanas. Sin embargo, si no fue posible alcanzar el nivel objetivo de presión arterial (menos de 130/80 mm Hg), se agrega un medicamento de otro grupo a esta dosis.

Recomiendo elegir medicamentos originales, no genéricos. Los nombres comerciales anteriores son medicamentos originales. Tienen aproximadamente la misma eficacia, puede preguntarle a su cardiólogo acerca de las complejidades. Además, es mejor elegir un medicamento con una sola dosis, es decir, acción de 24 horas. Por lo tanto, no se olvidará de tomar una pastilla y el exceso de química no ingresará al cuerpo.

Contraindicaciones

2.Embarazo y lactancia

Diuréticos

En medicina, existen varios tipos de medicamentos diuréticos que afectan varias partes de los túbulos renales y, por lo tanto, su efecto es ligeramente diferente. Los medicamentos diuréticos no se usan como monoterapia, solo como parte de uno combinado, de lo contrario, el efecto será muy bajo.

Usado con más frecuencia:

• tiazida (hipotiazida)
• loopback (furosemida y lasix)
• similar a la tiazida (indapamida)
• ahorrador de potasio (veroshpiron)

Los diuréticos mejoran el efecto de un inhibidor de la ECA, por lo que es una combinación muy común de tratamiento de presión en los médicos. Pero incluso aquí hay algunas limitaciones, además, tienen una protección renal débil. Suscríbete a nuevos artículos de blog... para recibirlos en su correo electrónico.

Diuréticos tiazídicos(hipotiazida) debe usarse con precaución en pacientes con diabetes mellitus, porque dosis altas (50-100 mg / día) pueden aumentar los niveles de azúcar y colesterol. Y también en presencia de insuficiencia renal (IRC), que no es infrecuente en la diabetes, pueden inhibir la función renal ya débil. Por lo tanto, en estos pacientes, no se usan diuréticos tiazídicos, pero se usan otros (ver más abajo). Están contraindicados en la gota. Se considera que una dosis segura de hipotiazida para un diabético es de solo 12,5 mg / día.

Diuréticos de asa se usan con menos frecuencia, ya que estimulan fuertemente la diuresis y eliminan el potasio, que, si se toma de manera incontrolable, puede provocar hipopotasemia y arritmias cardíacas. Pero funcionan muy bien con un inhibidor de la ECA en pacientes con insuficiencia renal porque mejoran la función renal. Puede tomarse por un período corto cuando hay una hinchazón severa. Por supuesto, en este caso, el potasio se repone con medicamentos adicionales. La furosemida y lasix no afectan los niveles de azúcar y lípidos en sangre, pero no tienen propiedades protectoras de los riñones.

Diuréticos similares a tiazidas prescrito muy a menudo junto con inhibidores de la ECA. Y doy la bienvenida a esta combinación porque estos diuréticos tienen un efecto diurético leve, tienen poco efecto sobre la excreción de potasio y no afectan la función renal ni los niveles de glucosa con lípidos. Además, la indapamida tiene un efecto nefroprotector en cualquier etapa del daño renal. Personalmente, prefiero recetar un fármaco de acción prolongada: Arifon-retard 2,5 mg 1 vez por la mañana.

Medicamento ahorrador de potasio - veroshpiron a veces prescrito por los médicos, pero hay que recordar que está contraindicado en la insuficiencia renal, en la que ya existe una acumulación de potasio en el organismo. En este caso será al revés, la hiperpotasemia, que puede ser fatal. Para el tratamiento de la hipertensión en pacientes con diabetes, se desaconseja encarecidamente veroshpiron.

Producción... el diurético más óptimo para una persona con diabetes mellitus e hipertensión es la indapamida, y si hay insuficiencia renal crónica, es mejor usar diuréticos de asa.

Bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA)

Otro grupo de medicamentos para la presión de primera línea, como los inhibidores de la ECA, son los bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA). Se pueden prescribir inmediatamente cuando se detecta hipertensión arterial o en caso de mala tolerancia en lugar de inhibidores, por ejemplo, cuando se produce tos. En términos del mecanismo de acción, difieren ligeramente de los inhibidores, pero el efecto final es el mismo: una disminución en la actividad de la angiotensina II. Los nombres también son fáciles de distinguir. Todos los ingredientes activos terminan en "-sartan" o "-zartan".

Por ejemplo:

• losartán (Cozaar)
• valsartán (Diován)
• Telmisartan (Pritor)
• irbesartan (abril)
• eprosartán (Teveten)
• candesartan (Atacand)

Y nuevamente, indiqué los medicamentos originales, y puede encontrar genéricos usted mismo, ahora hay más y más de ellos. Los ARA son tan eficaces como los inhibidores de la ECA. También tienen un efecto nefroprotector y se pueden recetar a personas con microalbuminuria a presión normal. Los ARB no afectan negativamente al metabolismo de los carbohidratos y lípidos, y también reducen la resistencia a la insulina.

Pero siguen siendo diferentes de los inhibidores de la ECA. Los bloqueadores de los receptores de angiotensina pueden reducir la hipertrofia ventricular izquierda y lo hacen con la máxima eficacia en comparación con otros grupos de agentes reductores. Es por eso que los sartanes, como también se les llama, se prescriben con un aumento en el tamaño del ventrículo izquierdo, que a menudo acompaña a la hipertensión y la insuficiencia cardíaca.

Se ha observado que los pacientes toleran mejor los ARB en comparación con los inhibidores de la ECA. Con insuficiencia renal, el medicamento se prescribe con precaución. Efecto preventivo probado en términos del desarrollo de diabetes mellitus en un paciente con hipertensión y tolerancia alterada a la glucosa.

Los sartanes se combinan bien con los diuréticos y si es imposible lograr el objetivo (presión arterial inferior a 130/80 mm Hg), se recomienda uno de los diuréticos, por ejemplo, la indapamida, como monoterapia.

Contraindicaciones

1.estenosis de la arteria renal bilateral

2.Embarazo y lactancia

Eso es todo por ahora. Tienes alimento para la mente para hoy. Y mañana, los famosos y controvertidos betabloqueantes lo esperan, descubrirá qué medicamento es bueno para combinar diabetes, hipertensión y adenoma de próstata, qué antagonista del calcio no causa edema y mucha otra información útil. Mañana espero cerrar por completo el tema del tratamiento en tándem de la hipertensión y la diabetes mellitus.

Eso es todo para mí, pero no me despido, pero les digo a todos "¡Nos vemos mañana!".

Tratamiento de la hipertensión arterial en la diabetes mellitus.

Poteshkina N.G. Mirina E.Yu.

Azúcar diabetes(DM) es la enfermedad endocrina más común. El número de personas que padecen esta enfermedad crece constantemente. Actualmente, la diabetes mellitus y sus complicaciones, como causa de muerte en la población, ocupan el segundo lugar, solo superada por las enfermedades oncológicas. La patología cardiovascular, que anteriormente ocupaba esta línea, pasó al 3er lugar, ya que en muchos casos es una complicación macrovascular tardía de la diabetes mellitus.

En el 30-40% de los pacientes con diabetes tipo 1 y más del 70-80% de los pacientes con diabetes tipo 2, se observa discapacidad prematura y muerte temprana por complicaciones cardiovasculares. Se encontró que el aumento de la presión arterial diastólica por cada 6 mm Hg. aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria en un 25% y el riesgo de desarrollar un accidente cerebrovascular agudo en un 40%.

Con diabetes tipo 2 sin concomitante, el riesgo de desarrollar enfermedad de las arterias coronarias y accidente cerebrovascular aumenta 2-3 veces, insuficiencia renal - 15-20 veces, ceguera - 10-20 veces, gangrena - 20 veces. Al combinar SD y arterial hipertensión(AH) el riesgo de estas complicaciones aumenta 2-3 veces incluso con una compensación satisfactoria del metabolismo de los carbohidratos.

Por tanto, la corrección de la hipertensión es una tarea no menos importante que la compensación de trastornos metabólicos, y debe realizarse simultáneamente con ella.

En la diabetes tipo 1, el principal vínculo patogénico en el desarrollo de la hipertensión es la progresión diabético nefropatía, cuando la excreción de potasio en la orina disminuye y al mismo tiempo aumenta su reabsorción por los túbulos renales. Como resultado de un aumento en el contenido de sodio en las células vasculares, los iones de calcio se acumulan en las células vasculares, lo que finalmente conduce a un aumento en la sensibilidad de los receptores de las células vasculares a las hormonas constrictivas (catecolamina, angiotensina II, endotelina I), lo que causa vasoespasmo. y conduce a un aumento de la resistencia periférica total (OPSS).

Existe la opinión de que el desarrollo de hipertensión y diabético La nefropatía en la diabetes tipo 1 está interconectada y está influenciada por factores genéticos comunes.

En la diabetes tipo 2, el principal punto de partida para un aumento preciso de las cifras de presión arterial es la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia compensadora, que, como la hipertensión, suelen preceder a la manifestación clínica de la diabetes. En 1988 G. Reaven estableció una conexión entre la insensibilidad de los tejidos periféricos a la acción de la insulina y manifestaciones clínicas tales como obesidad, dislipidemia y alteración del metabolismo de los carbohidratos. Como saben, el síndrome se llama "metabólico", "síndrome X".

El síndrome metabólico (EM) combina una serie de cambios metabólicos, clínicos y de laboratorio:

Obesidad abdominal;

Resistencia a la insulina;

Hiperinsulinemia;

Deterioro de la tolerancia a la glucosa / diabetes tipo 2;

- arterial hipertensión;

Dislipidemia;

Violación de la hemostasia;

Hiperuricemia;

Microalbuminuria.

Según el número de los principales factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad de las arterias coronarias (obesidad abdominal, intolerancia a la glucosa o diabetes tipo 2, dislipidemia e hipertensión), la EM se denomina cuarteto letal.

Uno de los principales componentes de la EM y la patogenia de la diabetes tipo 2 es la resistencia a la insulina, una violación de la utilización de glucosa por el hígado y los tejidos periféricos (hígado y tejido muscular). Como se mencionó anteriormente, el mecanismo compensatorio de esta condición es la hiperinsulinemia, que proporciona un aumento de la presión arterial de la siguiente manera:

La insulina aumenta la actividad del sistema simpático-adrenal;

La insulina aumenta la reabsorción de sodio y líquido en los túbulos renales proximales;

La insulina, como factor mitogénico, aumenta la proliferación de las células del músculo liso vascular, lo que estrecha su luz;

La insulina bloquea la actividad de Na + -K + -ATPasa y Ca2 + -Mg2 + -ATPasa, aumentando así el contenido intracelular de Na + y Ca2 + y aumentando la sensibilidad de los vasos a los efectos de los vasoconstrictores.

Así, tanto en la diabetes tipo 1 como en la diabetes tipo 2, el papel principal en el desarrollo de la hipertensión, las complicaciones cardiovasculares, la insuficiencia renal y la progresión de la aterosclerosis lo desempeña la alta actividad del sistema renina-angiotensina y su producto final, la angiotensina II. .

Sin embargo, no se debe olvidar una complicación tan tardía de la diabetes como la forma cardiovascular de neuropatía autónoma.

En presencia de esta grave complicación, la queja más común es el mareo al cambiar la posición del cuerpo: hipotensión ortostática, que es una consecuencia de una violación de la inervación de los vasos y el mantenimiento de su tono. Esta complicación complica tanto el diagnóstico como tratamiento AG.

Tratamiento arterial la hipertensión, como ya se señaló, debe llevarse a cabo simultáneamente con la terapia antihiperglucémica. Es muy importante transmitir a los pacientes que tratamiento AG, como SD, se mantiene de forma continua y de por vida. Y el primer punto en tratamiento La hipertensión, como cualquier enfermedad crónica, no es de ninguna manera una terapia con medicamentos. Se sabe que hasta el 30% de la hipertensión depende del sodio, por lo tanto, la sal de mesa está completamente excluida de la dieta de dichos pacientes. Debe prestar especial atención al hecho de que en nuestra dieta, por regla general, hay muchas sales ocultas (mayonesa, aderezos para ensaladas, quesos, alimentos enlatados), que también deben ser limitados.

El siguiente punto para solucionar este problema es reducir el peso corporal en presencia de obesidad. En pacientes obesos con diabetes tipo 2, hipertensión o hiperlipidemia, una disminución del peso corporal de aproximadamente un 5% del peso inicial conduce a:

Mejora de la compensación SD;

Disminución de la presión arterial en 10 mm Hg;

Mejora del perfil lipídico;

Reducir el riesgo de muerte prematura en un 20%.

La pérdida de peso es una tarea difícil tanto para el paciente como para el médico, ya que este último requiere de mucha paciencia para explicar al paciente la necesidad de estas medidas no farmacológicas, para revisar su dieta habitual, eligiendo la óptima, para considerar opciones. para la actividad física regular (la regularidad es un requisito previo). Del paciente se requiere comprensión y paciencia para comenzar a aplicar todo esto en la vida.

Para que medicamentos tratamiento¿La hipertensión es preferible a la diabetes? Con mucho, el número uno son los inhibidores de la ECA o los antagonistas del receptor de angiotensina II tipo 1. Hasta hace poco, se creía que era preferible recetar inhibidores de la ECA para la diabetes tipo 1, dado su pronunciado efecto nefroprotector, y es preferible iniciar la terapia con bloqueadores del receptor de angitensina II en personas con diabetes tipo 2. En 2003, un comité de expertos de la Sociedad Científica de Cardiología de toda Rusia en la segunda revisión de las recomendaciones rusas para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento. arterial hipertensión consideró conveniente recomendar ambos grupos de fármacos como primera línea para el tratamiento de la hipertensión en segundo plano diabético nefropatía con cualquier tipo de diabetes.

Dados estos niveles bajos de presión arterial objetivo (130/80 mmHg), casi el 100% de los pacientes deben recibir terapia combinada. ¿Con qué es mejor combinar? Si el paciente tiene enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, entonces bloqueadores beta.

Muy a menudo, la negativa a tomar bloqueadores beta se debe al hecho de que los medicamentos de este grupo enmascaran los síntomas de la hipoglucemia. Un estudio en más de 13 mil pacientes ancianos con hipertensión no encontró un cambio estadísticamente significativo en el riesgo de hipoglucemia al usar insulina o sulfonilureas con cualquier clase de fármacos antihipertensivos en comparación con pacientes que no recibieron terapia antihipertensiva. Además, el riesgo de hipoglucemia grave entre los pacientes que tomaban bloqueadores beta fue menor que entre otras clases de fármacos antihipertensivos. Después de 9 años, el UKPDS no encontró diferencias en el número o la gravedad de los episodios de hipoglucemia entre los grupos de atenolol y captopril. El efecto del bloqueador beta altamente selectivo bisoprolol (Concor) sobre los niveles de glucosa en sangre en pacientes con diabetes tipo 2 concomitante ha sido estudiado, en particular, por H.U. Janka y col. Después de 2 semanas de terapia con bisoprolol (Concor), la concentración de glucosa en sangre se evaluó 2 horas después de tomar el fármaco o el placebo, mientras que no hubo diferencias significativas en el cambio en los niveles de glucosa en los grupos de bisoprolol y placebo. Los datos obtenidos permitieron a los autores concluir que en el contexto del tratamiento con bisoprolol (Concor) en pacientes con diabetes, no se observa hipoglucemia y no es necesario ajustar la dosis de los fármacos antidiabéticos orales. Concor es metabólicamente neutro.

Estudios recientes muestran que el riesgo de complicaciones cardiovasculares después del tratamiento con captopril y atenolol no difirió significativamente, aunque se creía que los bloqueadores beta en diabetes contraindicado. Pero los bloqueadores beta en la patogenia de la diabetes tienen sus puntos de aplicación: arritmia ventricular, daño miocárdico, aumento de la presión arterial. Es por eso que los bloqueadores beta mejoran el pronóstico en la diabetes. En un paciente con diabetes e isquemia miocárdica de inicio, el pronóstico de las enfermedades y la mortalidad es similar al de un paciente con cardiosclerosis postinfarto. Si un paciente diabético tiene enfermedad de las arterias coronarias, entonces es necesario el uso de bloqueadores beta. Y cuanto mayor sea la selectividad de los bloqueadores beta, menos efectos secundarios serán. Es por eso que el bloqueador beta altamente selectivo Concor tiene una serie de ventajas en pacientes con diabetes. El efecto negativo de los bloqueadores beta sobre el metabolismo de los lípidos también está prácticamente ausente con el nombramiento de bisoprolol (Concor). Al aumentar el flujo sanguíneo en el sistema de microcirculación, el bisoprolol (Concor) reduce la isquemia tisular, afectando indirectamente la mejora de la utilización de la glucosa. Al mismo tiempo, están todos los efectos positivos y una reducción significativa del riesgo de complicaciones cardiovasculares.

Así, iniciamos el tratamiento de la hipertensión en la diabetes de cualquier tipo con un conjunto de medidas dietéticas y físicas, conectando de forma inmediata la farmacoterapia, que comenzamos con inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina II, a los que hay que sumar una b- tan altamente selectiva. bloqueador como Concor. ... Se pueden incluir bloqueadores de los canales de calcio y diuréticos en esta combinación según sea necesario.

Sin embargo, la conversación sobre el tratamiento de la hipertensión en la diabetes tipo 2 estará incompleta sin mencionar los medicamentos con los que, según numerosos estudios, debe comenzar el tratamiento de la diabetes tipo 2, con biguanidas, que reducen significativamente la resistencia a la insulina, reduciendo así el riesgo. de complicaciones cardiovasculares. Al mismo tiempo, se normaliza el metabolismo de los lípidos: disminuye el nivel de triglicéridos y lipoproteínas de baja densidad, aumenta el nivel de ácidos grasos libres y aumenta el nivel de lipoproteínas de alta densidad.

Por lo tanto, el enfoque para el tratamiento de la hipertensión en la diabetes debe ser multifactorial, utilizando no solo medicamentos antihipertensivos estándar, sino también aquellos que afectan los factores de riesgo primarios y los mecanismos desencadenantes: resistencia a la insulina e hiperinsulinemia.

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17. Watanabe K. et al. J. Hypertens. 1999; 11: 11611168.

La combinación de enfermedades como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus requiere una atención especial por parte del paciente y del médico. La hipertensión no aumenta la probabilidad de diabetes, pero la diabetes es un factor de riesgo conocido de hipertensión. Se acompaña de un aumento de la presión arterial en al menos un tercio de los pacientes. La hipertensión aumenta significativamente el riesgo de daño a las arterias coronarias y renales en pacientes con diabetes, lo que empeora el pronóstico de la enfermedad. Por lo tanto, es importante la detección y el tratamiento oportunos de la presión arterial alta.

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Formas de la enfermedad

El aumento del nivel de glucosa en la diabetes daña la superficie interna del lecho vascular. Esto interrumpe la producción de vasodilatadores, reduce la elasticidad de las arterias y conduce al desarrollo de hipertensión.

Con daño a los vasos de los riñones, que es característico de la diabetes, se produce nefropatía diabética. Al mismo tiempo, los riñones comienzan a secretar muchas sustancias vasoconstrictoras que provocan.

Objetivos clave del tratamiento

La hipertensión y la diabetes mellitus se agravan mutuamente. La progresión de la patología se acompaña de un aumento del riesgo de complicaciones (ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca) e insuficiencia renal.

El tratamiento de la hipertensión arterial en la diabetes mellitus persigue los siguientes objetivos principales:

• reducir el riesgo de complicaciones del corazón y los vasos sanguíneos;
• reducción de la mortalidad por estas complicaciones;
• prevención de insuficiencia renal;
• mejorar la calidad de vida del paciente;
• mantener niveles normales de glucosa en sangre (efecto neutro sobre el metabolismo de los carbohidratos).

La terapia se inicia en una situación en la que una persona con diabetes, con varias mediciones, tiene un nivel de presión mayor o igual a 130/85. Es necesario elegir tal combinación de medicamentos para mantener la presión arterial no más de 130/80. En el caso de daño renal severo, acompañado de una excreción diaria de proteínas de más de 1.0 g, la presión arterial no debe alcanzarse por encima de 125/75 mm Hg. Arte.

Elección de medicamentos

El tratamiento de la hipertensión en la diabetes mellitus debe comenzar con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA). Su eficacia ha sido probada por investigaciones internacionales.

En caso de que la eficacia de un inhibidor de la ECA sea insuficiente, se añaden a la terapia antagonistas del calcio (amlodipino, felodipino). Esta combinación protege al corazón de los efectos nocivos del exceso de glucosa.

Si es necesario, se puede combinar un inhibidor de la ECA con diuréticos. Se debe dar preferencia a la indapamida, ya que es el más neutro de todos los diuréticos.

Si la hipertensión arterial en pacientes con diabetes mellitus se combina con enfermedad coronaria (angina de pecho, ataque cardíaco), se deben agregar betabloqueantes al tratamiento. Debe elegir aquellos que no afecten el metabolismo de los carbohidratos. Estos medicamentos incluyen betabloqueantes cardioselectivos como bisoprolol, carvedilol, nebivolol. Estos medicamentos deben usarse para prevenir ataques cardíacos y muerte súbita.

La elección del medicamento también depende de su efecto sobre la función renal. Se ha comprobado que un inhibidor de la ECA y la indapamida reducen la excreción de proteínas en la orina y por tanto previenen el desarrollo de insuficiencia renal; los antagonistas del calcio (y diltiazem) tienen el mismo efecto. Estos medicamentos también se pueden usar en el tratamiento complejo de la hipertensión en la diabetes. En caso de intolerancia a los inhibidores de la ECA, se prescriben bloqueadores de los receptores de angiotensina II - (valsartán).

El efecto de los medicamentos sobre el estado general.

Algunos medicamentos para la hipertensión tienen un efecto negativo sobre el metabolismo de los carbohidratos, por lo que no se recomiendan para la diabetes. Esto también se aplica a los betabloqueantes.

El diurético tiazídico más utilizado es la hipotiazida. Puede provocar un aumento de la glucosa en sangre en ayunas y de las concentraciones de hemoglobina glicosilada. En el contexto de su administración, la tolerancia () a la glucosa empeora. Hay casos en los que se desarrolló un coma hiperosmolar no cetonémico mientras se tomaba hipotiazida. Esto se debe a la supresión de la secreción de insulina y a una disminución de la sensibilidad de los tejidos a esta hormona.

Los betabloqueantes también afectan negativamente el curso de la diabetes. Estas drogas:

• inhibir la producción de insulina;
• aumentar la resistencia de los tejidos (resistencia a la insulina);
• suprimir la absorción de azúcar por las células;
• aumentar la secreción de la hormona del crecimiento, un antagonista de la insulina.

Como resultado, aumentan los niveles de glucosa en ayunas y después de las comidas. Se han notificado casos de coma diabético.

Los betabloqueantes enmascaran los síntomas de la falta de glucosa en la sangre, lo que dificulta el diagnóstico de la hipoglucemia. También inhiben la liberación de emergencia de carbohidratos del hígado, por ejemplo, durante el ejercicio. Esto conduce a un desarrollo más frecuente de condiciones hipoglucémicas.

Los medicamentos de este grupo como propranolol (obzidan), nadolol y timolol están contraindicados para las personas con diabetes. Es muy indeseable utilizar dosis altas (más de 25 mg) de atenolol y metoprolol.

Los estudios han demostrado que incluso las personas con niveles normales de glucosa en sangre con tratamiento a largo plazo con tiazidas y betabloqueantes tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes que con inhibidores de la ECA.

Prevención de la hipertensión en la diabetes.

Para evitar complicaciones graves de estas enfermedades, el paciente debe reducir el consumo de sal de mesa y aumentar la actividad física. Se recomienda caminar de 20 a 30 minutos al día o realizar cualquier actividad al aire libre durante 90 minutos a la semana. Es recomendable abandonar el ascensor y utilizar el coche por donde se pueda caminar.

Es importante seguir una dieta baja en calorías, limitando la sal, el azúcar, la carne y los productos lácteos grasos en la dieta. Estas medidas están destinadas a tratar la obesidad. El sobrepeso es un factor importante en la aparición y progresión de la diabetes. La normalización del peso corporal mejora la absorción de glucosa por los tejidos y provoca una disminución significativa de la presión arterial.

• coma más verduras y frutas;
• consumir solo productos lácteos bajos en grasa;
• evite los alimentos salados y fritos, use cocción al vapor o al horno con más frecuencia;
• coma pan integral, arroz integral, pasta solo de trigo duro;
• reducir la cantidad de comida ingerida;
• asegúrese de desayunar.

A menudo, las personas con diabetes tienen hipertensión "enmascarada", que no se detecta con mediciones raras, pero tiene un efecto negativo sobre el estado de los vasos sanguíneos. Por lo tanto, todos los pacientes con diabetes deben controlar regularmente su presión arterial a diario. La medicación debe iniciarse ya con un ligero exceso de los números normales.

Las personas con diabetes deben medir su presión arterial no solo mientras están sentadas, sino también de pie. Esto ayuda a reconocer la hipotensión ortostática a tiempo, lo que requiere una disminución de la dosis de fármacos antihipertensivos. Es necesario controlar el nivel de colesterol en la sangre a tiempo para recetar medicamentos para reducirlo.

La diabetes mellitus a menudo se complica por hipertensión o hipertensión arterial secundaria. La combinación de estas dos condiciones aumenta el riesgo de complicaciones del corazón, los riñones, los ojos, el cerebro y otros órganos. Para evitar esto, es necesario controlar el régimen de actividad, la nutrición, examinarse a tiempo y tomar los medicamentos recetados por el médico.

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La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que conduce a una discapacidad temprana y empeora la calidad de vida del paciente. La diabetes siempre va acompañada de complicaciones de diversa gravedad causadas por niveles altos de azúcar en sangre. La hipertensión arterial en la diabetes mellitus es una de las complicaciones más comunes que requiere un tratamiento adecuado.

La diabetes mellitus es un trastorno endocrino que da como resultado una producción deficiente de insulina. Hay dos tipos de enfermedades: diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2.

La diabetes tipo 1 se caracteriza por la deficiencia de insulina debido a la destrucción de las células ubicadas en el páncreas que producen esta hormona. El resultado es una incapacidad total del cuerpo para regular los niveles de glucosa sin un suministro externo de insulina (inyección). Esta enfermedad se desarrolla a una edad temprana y permanece con una persona de por vida. Las inyecciones diarias de insulina son esenciales para mantener la vida.

La diabetes tipo 2 es una enfermedad que se adquiere en la vejez. La patología se caracteriza por una violación de la interacción de las células del cuerpo con una hormona producida por el páncreas. En este caso, la insulina se libera lo suficiente para controlar los niveles de glucosa, pero las células no son sensibles a los efectos de esta sustancia.

La hipertensión arterial acompaña a la diabetes tipo 2, ya que en la enfermedad tipo 1, la administración diaria de insulina proporciona un control total de las funciones de los órganos vitales.

La diabetes tipo 2 se llama enfermedad metabólica. Se desarrolla como resultado de la obesidad, la inactividad física, la nutrición desequilibrada. Como resultado, se altera el metabolismo de los carbohidratos y las grasas y aumenta el nivel de glucosa y colesterol en la sangre. El aumento de los niveles de glucosa conduce a una alteración de la permeabilidad vascular. En la diabetes tipo 2 descompensada, es el sistema cardiovascular el que se daña en primer lugar.

La diabetes tipo 2 generalmente se desarrolla en personas obesas a una edad mayor.

Razones para el desarrollo de hipertensión en la diabetes.

La violación de la tolerancia a la glucosa conduce al desarrollo de una serie de fallas en el trabajo de todo el organismo. El gran peligro para la salud y la vida del paciente no es la diabetes tipo 2 en sí, sino las complicaciones de esta enfermedad, que incluyen:

• angiopatía;
• encefalopatía;
• nefropatía;
• polineuropatía.

Uno de los factores que agrava el curso de la enfermedad y perjudica significativamente la calidad de vida del paciente es la hipertensión arterial.

Dato interesante: los pacientes con diabetes tipo 2 experimentan hipertensión en aproximadamente el 75% de los casos, mientras que las enfermedades insulinodependientes representan no más del 30% de los casos de hipertensión arterial sostenida.

La presión arterial alta en la diabetes mellitus es causada por varios factores a la vez:

• violación del metabolismo de los carbohidratos;
• retención de líquidos en el cuerpo y mal funcionamiento de los riñones;
• violación de la estructura de los vasos sanguíneos debido a altos niveles de glucosa;
• trastornos metabólicos que aumentan la carga sobre el miocardio.

Una disminución de la sensibilidad de los tejidos a la insulina producida en el cuerpo del paciente siempre es consecuencia de trastornos metabólicos. Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen sobrepeso, que es uno de los factores que predisponen al desarrollo de hipertensión.

Además de los cambios en la estructura de los vasos sanguíneos debido a la alta concentración de glucosa, la funcionalidad del sistema cardiovascular se ve afectada negativamente por la función renal alterada en la diabetes mellitus.

Por tanto, la principal causa de hipertensión arterial en la diabetes es la salud general del paciente. También hay que tener en cuenta que la edad media de los diabéticos tipo 2 es de 55 años, lo que de por sí pone al paciente en riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares.

La relación entre diabetes mellitus e hipertensión impone una serie de restricciones al tratamiento. Elegir un medicamento para la presión en la diabetes mellitus es una tarea difícil que solo un especialista puede afrontar, ya que algunos medicamentos antihipertensivos conducen a un aumento de los niveles de azúcar en sangre, lo que es peligroso en la diabetes descompensada.

La diabetes afecta a muchos órganos, incluido el sistema cardiovascular.

¿Por qué la hipertensión es especialmente peligrosa en la diabetes?

La diabetes mellitus y la hipertensión son dos "asesinos lentos" del siglo XXI. Ambas enfermedades no se pueden curar de una vez por todas. La diabetes tipo 2 requiere una adherencia constante a la dieta y medidas para normalizar el metabolismo, y la hipertensión requiere control de la presión arterial con medicamentos.

Por lo general, el tratamiento de la hipertensión comienza con un aumento constante de la presión por encima de 140 mm Hg. Si el paciente no tiene otras enfermedades, se practica dietoterapia y monoterapia con un fármaco para evitar el desarrollo de efectos secundarios. A menudo, los médicos intentan posponer el momento en que el paciente tendrá que cambiar a medicamentos antihipertensivos habituales. La hipertensión de primer grado detectada oportunamente se puede contener durante mucho tiempo con la ayuda de la dieta y los deportes. En la diabetes, sin embargo, la hipertensión progresa a un ritmo asombroso.

El problema del tratamiento de la hipertensión arterial en la diabetes mellitus es especialmente grave en la actualidad. Es peligroso reducir la presión arterial alta en la diabetes con medicamentos, ya que los efectos secundarios en los diabéticos son especialmente agudos. Al mismo tiempo, los indicadores de presión en la diabetes mellitus tipo 2 aumentan muy rápidamente. Si en una persona sana, la hipertensión puede progresar durante años, en los pacientes con diabetes no existe tal reserva de tiempo, la enfermedad está ganando impulso durante varios meses. En este sentido, la prescripción del tratamiento farmacológico de la hipertensión en la diabetes mellitus tipo 2 ya se practica en la etapa inicial de la enfermedad. Un aumento constante de la presión de 130 a 90 en un diabético significa la necesidad de tomar medicamentos para normalizarla.

La presión arterial alta en la diabetes mellitus es potencialmente peligrosa con los riesgos de desarrollar las siguientes afecciones:

• infarto de miocardio;
• infarto cerebral;
• insuficiencia renal grave;
• pérdida de visión;
• encefalopatía hipertensiva.

Las complicaciones de la hipertensión arterial en la diabetes mellitus tipo 2 son difíciles de tratar y en la mayoría de los casos son irreversibles. El objetivo del tratamiento de la hipertensión arterial en la diabetes mellitus es normalizar simultáneamente la presión arterial y los niveles de glucosa en sangre. Es importante identificar oportunamente la etapa inicial de la hipertensión y tomar todas las medidas necesarias para prevenir su progresión.

Las estadísticas lo ayudarán a comprender por qué es tan importante comenzar el tratamiento a tiempo. En promedio, una de cada tres personas sufre de hipertensión de una forma u otra. Esta enfermedad conduce a una discapacidad temprana y acorta la esperanza de vida en un promedio de 7 a 10 años. La diabetes mellitus adquirida a una edad avanzada es peligrosa con complicaciones que a menudo son irreversibles. Pocas personas con diabetes tipo 2 viven hasta los 70 años. La presión arterial alta persistentemente para los diabéticos con diabetes tipo 2 puede acortar la esperanza de vida en otros 5 años. Son las complicaciones cardiovasculares en la diabetes tipo 2 las que causan la muerte en el 80% de los casos.

Las complicaciones son irreversibles y a menudo terminan en la muerte.

Características del tratamiento farmacológico.

Los principales puntos de la terapia de la hipertensión, que son plenamente aplicables en el tratamiento de pacientes con diabetes mellitus:

• controlar la presión arterial con medicamentos;
• el nombramiento de la terapia de dieta;
• tomar diuréticos para evitar la hinchazón;
• ajuste de estilo de vida.

Las tabletas para la hipertensión en la diabetes mellitus deben ser seleccionadas solo por un especialista. Las píldoras de presión no deben interactuar con los medicamentos para la diabetes que se recetan al paciente para controlar los niveles de glucosa en sangre. La elección de los medicamentos se realiza de acuerdo con los siguientes criterios:

• control efectivo de los indicadores de presión arterial y prevención de sus picos;
• protección del miocardio y los vasos sanguíneos;
• sin efectos secundarios y buena tolerancia;
• ningún efecto sobre el metabolismo.

Algunos medicamentos para la presión en la diabetes mellitus pueden provocar hipoglucemia y proteinuria, lo que se advierte en la lista de posibles efectos secundarios. Estas condiciones son potencialmente peligrosas para los diabéticos y pueden tener consecuencias peligrosas.

Es necesario tratar correctamente la hipertensión arterial en la diabetes. Es necesario seleccionar medicamentos que reduzcan lentamente la presión arterial y eviten los aumentos repentinos. Es importante tener en cuenta que la fuerte caída de la presión arterial después de tomar la píldora es un serio desafío para el sistema cardiovascular.

Es necesario tratar la hipertensión arterial en la diabetes mellitus con fármacos que no afecten la función renal, ya que este órgano es uno de los más vulnerables a la alteración de la sensibilidad a la insulina.

Si un paciente tiene tanto hipertensión como diabetes mellitus, qué pastillas tomar depende del estado general de salud. Con la diabetes mellitus, agravada por la hipertensión, es necesario lograr la normalización de la presión con la ayuda de medicamentos. Para este propósito, se prescriben medicamentos de liberación prolongada, que brindan control de presión las 24 horas:

• Inhibidores de la ECA: Enalapril y Renitek;
• bloqueadores del receptor de angiotensina II: Kozaar, Lozap y Lozap Plus;
• antagonistas del calcio: Fosinopril, Amlodipine.

Los inhibidores de la ECA tienen más de 40 nombres, pero para la diabetes se recetan medicamentos basados ​​en enalapril. Esta sustancia tiene un efecto nefroprotector. Los inhibidores de la ECA reducen suavemente la presión arterial y no aumentan el azúcar en sangre, por lo que pueden usarse para la diabetes tipo 2.

Los bloqueadores de los receptores de angiotensina II no afectan la función renal. Kozaar y Lozap se recetan para pacientes con diabetes, independientemente de su edad. Estos medicamentos rara vez provocan efectos secundarios, normalizan la actividad del miocardio y tienen un efecto prolongado, por lo que es posible controlar la presión tomando solo 1 tableta del medicamento por día.

Lozap Plus es una preparación combinada que contiene un bloqueador del receptor de angiotensina y un diurético hidroclorotiazida. Cuando se logra una compensación estable para la diabetes mellitus, este medicamento es uno de los mejores medicamentos de elección, pero en diabetes grave y alto riesgo de insuficiencia renal, el medicamento no se prescribe.

Los antagonistas del calcio tienen la doble función de reducir la presión arterial y proteger el miocardio. La desventaja de estos medicamentos es su rápido efecto hipotensor, por lo que no se pueden tomar a una presión muy alta.

La hipertensión o hipertensión arterial en la diabetes mellitus no se trata con betabloqueantes, ya que los fármacos de este grupo afectan negativamente al metabolismo y provocan hipoglucemia.

Cualquier medicamento para la hipertensión en la diabetes mellitus debe ser recetado solo por el médico tratante. La viabilidad de usar un medicamento en particular depende de la gravedad de la diabetes y la presencia de complicaciones de esta enfermedad en el paciente.

Prevención de la hipertensión

Dado que la hipertensión en la diabetes es una consecuencia directa de los niveles altos de glucosa, la prevención se reduce a la implementación de todas las recomendaciones del endocrinólogo. Cumplimiento de una dieta, normalización del metabolismo al deshacerse del exceso de peso, tomar medicamentos fortificantes y medicamentos hipoglucemiantes: todo esto le permite lograr una compensación sostenible para la diabetes, en la que el riesgo de complicaciones es mínimo.

Diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y riesgo de complicaciones cardiovasculares

O.A. Kislyak, T.O. Myshlyaeva, N.V. Malysheva

Universidad Estatal de Medicina de Rusia

La diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades crónicas más comunes y representa un grave problema de salud pública, ya que la diabetes se asocia a una disminución de la calidad de vida, discapacidad temprana y alta mortalidad. En todos los países, hay un aumento en la incidencia de diabetes mellitus. El número de pacientes con diabetes mellitus se acerca actualmente a los 200 millones de personas, y la mayor parte (90%) de los pacientes son pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Según las previsiones, si se mantienen estas tasas de crecimiento, en 2010 el número de pacientes con diabetes mellitus en el planeta alcanzará los 221 millones de personas, y en 2025 se espera que más de 300 millones de personas padezcan diabetes mellitus.

La diabetes mellitus tipo 2 se caracteriza por el desarrollo de graves complicaciones discapacitantes que conducen a una discapacidad completa y una mortalidad prematura. Según el estudio Cost of Diabetes in Europe - Type 2 (CODE-2), que estudió la prevalencia de diversas complicaciones diabéticas en pacientes con diabetes mellitus (la edad media de los encuestados es de 67 años), el 59% de los pacientes presentaron complicaciones, y el 23% de los encuestados tenía 2, y 3% - 3 complicaciones de la diabetes tipo 2. Se encontró patología cardiovascular en el 43%, cerebrovascular, en el 12% de los pacientes. Se encontró que con la diabetes mellitus tipo 2 existente, el riesgo de desarrollar patología cardiovascular es 3-4 veces mayor que en su ausencia. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tienen el mismo grado de riesgo de muerte prematura que los pacientes que han tenido un infarto de miocardio sin diabetes mellitus. En la mayoría de los países desarrollados del mundo, la diabetes mellitus ocupa el tercer y cuarto lugar en la estructura general de mortalidad y es la principal causa de ceguera y discapacidad visual en la población adulta.

A pesar de los avances de la medicina, la diabetes mellitus sigue siendo una de las enfermedades prioritarias, cuya importancia social y médica es evidente. La principal causa de mortalidad en la diabetes mellitus son las complicaciones vasculares, en cuya patogenia el papel principal pertenece a la hiperglucemia y sus efectos metabólicos. El riesgo de macro y microangiopatía en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 depende directamente del nivel de glucemia. Un análisis de los resultados del Estudio prospectivo de diabetes del Reino Unido (UKPDS) mostró que un aumento en el nivel de hemoglobina glucosilada en solo un 1% aumenta el riesgo de mortalidad asociada con la diabetes en un 21%, infarto de miocardio en un 14%, vascular periférico enfermedad - en un 43%, complicaciones microvasculares - en un 37%, el desarrollo de cataratas - en un 19%. La incidencia de cualquier complicación de la diabetes mellitus, incluida la muerte de los pacientes, aumenta en proporción al nivel medio de hemoglobina glucosilada HbA1c.

La mortalidad por enfermedades cardiovasculares entre los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y 2 es del 35 y el 75%, respectivamente. La esperanza de vida en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 es más corta y la mortalidad (teniendo en cuenta la edad) es casi dos veces mayor que en los pacientes sin esta enfermedad.

El alto riesgo cardiovascular en la diabetes se debe a varios factores. En primer lugar, muchos de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) están presentes en pacientes que ya se encuentran en una etapa previa a la diabetes (fig. 1). Se sabe que la resistencia a la insulina (RI) juega un papel principal en el desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2. En la interpretación moderna, la resistencia a la insulina debe entenderse como una violación primaria selectiva y específica de la acción biológica de la insulina, acompañada de una disminución del consumo de glucosa por los tejidos (principalmente músculos esqueléticos) y que conduce a una hiperinsulinemia compensadora crónica. En condiciones de resistencia a la insulina, hay una disminución en el suministro de glucosa a los tejidos insulinodependientes (músculo, adiposo), un aumento en la producción de glucosa por parte del hígado, que contribuyen al desarrollo de hiperglucemia. Con una capacidad adecuada de las células | 3 para compensar el aumento de los niveles de glucosa por un exceso de producción de insulina, se mantiene el estado de normoglucemia. Sin embargo, posteriormente, con un aumento en la gravedad de la resistencia a la insulina, se produce el agotamiento de la capacidad secretora de insulina de las células B y dejan de hacer frente al aumento de la carga de glucosa. Inicialmente, esto se manifiesta por el desarrollo de hiperglucemia en el período posprandial (después de comer). Un ejemplo de hiperglucemia posprandial es la intolerancia a la glucosa. Con una mayor progresión de los trastornos de la secreción de insulina por las células β pancreáticas y la persistencia de la resistencia a la insulina, la tolerancia a la glucosa alterada se convierte en diabetes mellitus tipo 2. Se encontró que la tolerancia a la glucosa alterada anualmente se convierte en diabetes mellitus tipo 2 en el 4-9% de los pacientes. Por tanto, las complicaciones macrovasculares

Arroz. 2. Riesgo cardiometabólico global

Los síntomas que son una manifestación de la ECV ocurren mucho antes que el desarrollo de un cuadro completo de diabetes mellitus.

En segundo lugar, factores como la obesidad, la hipertensión arterial y la dislipidemia pueden jugar un papel decisivo en el desarrollo de las complicaciones de la diabetes mellitus provocada por la aterosclerosis. Muchas personas con diabetes tipo 2 tienen múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular antes del diagnóstico, que incluyen, además de diabetes, hiperlipidemia, hipertensión y sobrepeso. Entonces, en cada segundo paciente con diabetes mellitus, se revela dislipidemia y casi todos los pacientes en esta categoría tienen sobrepeso. Este "síndrome poligénico", que incluye hipertrigliceridemia, una disminución en el nivel de lipoproteínas de alta densidad, obesidad abdominal, hipertensión arterial (HA), glucosa en ayunas alterada, como un concepto separado, se introdujo por primera vez en el uso científico bajo los nombres de "trisíndrome metabólico". , "síndrome de abundancia" y más tarde como "síndrome metabólico". Al principio, muchos ignoraron la posible conexión entre los componentes de este síndrome hasta que en 1988 G.M. Jaeauen y col. no presentó una hipótesis sobre la resistencia a la insulina como la causa principal del desarrollo del llamado síndrome metabólico. El gran interés por el problema del síndrome metabólico en la última década se explica por su amplia distribución en la población (hasta un 20%), así como por el hecho de que todos sus componentes pertenecen a los factores de riesgo establecidos para las enfermedades cardiovasculares, entre ellos síndrome coronario agudo y accidente cerebrovascular. Un aumento en el riesgo cardiovascular individual total en varias veces con una combinación de sus factores determina la alta importancia médica y social del síndrome metabólico. Además, la presencia de síndrome metabólico se considera actualmente como la principal causa del alto riesgo cardiometabólico global, que combina el riesgo de ECV y el riesgo de desarrollar diabetes (fig. 2).

La hipertensión arterial es más común en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Así, en el estudio iCRP8 se analizó con qué enfermedades cardiovasculares ya estaban enfermos los pacientes diagnosticados por primera vez de diabetes mellitus. Resultó que la hipertensión arterial se produjo en casi el 65% de los pacientes, con bastante frecuencia los pacientes ya habían sufrido un infarto de miocardio en el pasado (34%) o habían

Cambios en el ECG (33%). Las enfermedades de los vasos periféricos (macroangiopatía) se registraron en el 46% de los pacientes y el accidente cerebrovascular, en el 38% de los pacientes.

La hipertensión arterial se observa en aproximadamente el 75-80% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y es la causa de muerte en más del 50% de los pacientes. Se ha comprobado que la asociación de diabetes mellitus e hipertensión arterial aumenta significativamente el riesgo de un resultado desfavorable en los pacientes. La combinación de estas enfermedades es hasta cierto punto natural. La hipertensión arterial y la diabetes mellitus están relacionadas patogenéticamente. Su coexistencia frecuente se ve facilitada por la interacción de factores hereditarios y adquiridos comunes. Entre ellos, los siguientes se consideran los más importantes: predisposición genética a la hipertensión arterial y diabetes mellitus; retención de sodio en el cuerpo, así como angiopatía y nefropatía, que contribuyen a un aumento de la presión arterial y al desarrollo de diabetes mellitus; obesidad, especialmente obesidad abdominal, que puede provocar o intensificar el estado de resistencia a la insulina.

Al analizar las causas y la frecuente coexistencia de la hipertensión y la diabetes, muchos investigadores prestaron atención a los posibles mecanismos generales de su desarrollo, es decir, a un complejo similar de trastornos metabólicos. Varios factores están involucrados en la patogenia de la hipertensión arterial en el contexto de la resistencia a la insulina en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Normalmente, la insulina causa vasodilatación, que en individuos sanos, en el contexto de una mayor actividad simpática, también causada por la acción de la insulina, no se acompaña de un cambio en la presión arterial. En pacientes con resistencia a la insulina, el efecto vasodilatador de la insulina se bloquea y el desarrollo de hiperinsulinemia activa una serie de mecanismos que aumentan la tensión tónica de la pared vascular. La resistencia a la insulina se acompaña de la activación del sistema nervioso simpático. La activación del sistema simpático conduce a un aumento de la contractilidad de los cardiomiocitos y las células del músculo liso vascular. Esto se acompaña de un aumento del gasto cardíaco, un aumento de la resistencia vascular periférica total (OPSR) y los niveles de presión arterial. En condiciones de hiperglucemia, un aumento en la filtración de glucosa en los glomérulos renales se acompaña de un aumento en su reabsorción junto con el sodio en los túbulos proximales de la nefrona. Como resultado, se produce hipervolemia, lo que conduce a un aumento de la TPR, el gasto cardíaco y la presión arterial. La disfunción endotelial juega un papel importante en el desarrollo de hipertensión arterial en la diabetes mellitus tipo 2. Con la hiperinsulinemia, aumenta la producción de sustancias vasoconstrictoras por parte del endotelio, en particular endotelina-1, tromboxano A2, y una disminución del óxido nítrico y la prostaciclina, que tienen efectos vasodilatadores. Además, los pacientes con diabetes mellitus tienen una mayor sensibilidad a la angiotensina II y la noradrenalina, que tienen un efecto vasoconstrictor. Estos cambios también pueden estar asociados con una producción insuficiente de óxido nítrico. Se cree que la alteración de la vasodilatación y el aumento de la vasoconstricción conducen a un aumento del tono vascular, un aumento de la resistencia vascular periférica total y, como consecuencia, a la hipertensión arterial. La activación del metabolismo de la glucosa en las células sensibles a la insulina del hipotálamo ventromedial, inducida por hiperinsulinemia, se acompaña de un aumento de la actividad de los centros simpáticos del cerebro. Además, la supresión de inhibidores

Cardiología

Diabetes

Presión arterial normal AH AH + diabetes mellitus

Arroz. 3. Prevalencia de HVI en diferentes grupos de población

influencias del aparato barorreceptor de grandes vasos. Pero, quizás, el vínculo central en la patogénesis de la hipertensión en la diabetes mellitus es la alta actividad del sistema renina-angio-tensina-aldosterona (RAAS).

El perfil diario de presión arterial en pacientes con diabetes mellitus tiene características propias y difiere del perfil diario de pacientes con hipertensión arterial sin alteraciones metabólicas. Entonces, en el contexto de los trastornos metabólicos, se revela un nivel promedio más alto de presión arterial sistólica y diastólica por día, durante el día y la noche. En un número significativamente mayor de pacientes, hay una disminución insuficiente de la presión arterial durante la noche y la hipertensión nocturna. Otra característica del perfil de presión arterial diaria en pacientes con diabetes mellitus es un aumento en la variabilidad de la presión arterial sistólica y diastólica durante el día y la noche. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial también se caracterizan por un gran valor y velocidad del aumento matutino de la presión arterial. Independientemente del nivel promedio de presión arterial, el exceso de variabilidad de la presión arterial y mayor

Activación de PPA1? Y en el experimento

^ mol / L EC50 Pioglitazone 0.2 ^ mol / L EC50 Telmisartan 5.02 ^ mol / L EC50 Irbesartan 26.97 ^ mol / L EC50 Losartan> 50 ^ mol / L

,<У.

h ["Ts.O" ~ o

Arroz. 4. Activación de PPARy con telmisartan

Benson S.C. et al. Hipertensión. 2004; 43: 993-1002

Qué tasa de aumento matutino de la presión arterial se correlaciona con un daño total más severo a los órganos diana y se considera un factor de mal pronóstico en pacientes con hipertensión arterial. Por otro lado, se ha demostrado que la diabetes mellitus (independientemente de la hipertensión arterial y la obesidad) se combina con hipertrofia del miocardio ventricular izquierdo (HVI) y aumento de la rigidez de la pared arterial (fig. 3).

La frecuente coexistencia de hipertensión arterial y diabetes mellitus, asociada a un alto riesgo de eventos cardiovasculares, dicta la necesidad de determinar los principios de manejo de los pacientes con hipertensión arterial y diabetes tipo 2.

Muchos estudios han demostrado que un control estricto de la presión arterial es importante para prevenir complicaciones cardiovasculares en pacientes con diabetes. La importancia de un control eficaz de la presión arterial para prevenir complicaciones cardiovasculares en pacientes diabéticos se ha demostrado en muchos estudios completados. Según el ensayo aleatorizado multicéntrico del UKPDS en el que participaron pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y presión arterial alta, el control estricto de la glucemia reduce significativamente la incidencia de complicaciones microvasculares y el control estricto de la presión arterial (menos de 144/82 mm Hg) reduce el riesgo de manera significativa y confiable de cualquier complicación clínica asociada con la diabetes, en un 24%; mortalidad relacionada con la diabetes en un 32%; accidente cerebrovascular en un 44%, retinopatía diabética e insuficiencia renal en un 37%, disminución de la agudeza visual en un 47%. Una de las conclusiones más importantes de este estudio es que el riesgo de mortalidad y el desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes se redujo significativamente con un control estricto de la presión arterial en comparación con el control de la glucosa en sangre. El estudio HOT (Hypertension Optimal Treatment) demostró que lograr una presión arterial objetivo más baja (presión arterial diastólica inferior a 80 mm Hg) en pacientes con diabetes tipo 2 se acompañó de una reducción adicional del riesgo cardiovascular en un 51%. Se obtuvieron resultados no menos impresionantes en el estudio ADVANCE (Acción en la diabetes y las enfermedades vasculares: Evaluación controlada por RM de Preterax y Diamicron). Los resultados del estudio ADVANCE mostraron que la terapia antihipertensiva intensiva redujo la mortalidad general en un 14% y el riesgo de mortalidad cardiovascular en un 18%. Además, la probabilidad de complicaciones cardiovasculares se reduce en un 14% y las complicaciones renales en un 21%.

En todos los pacientes con diabetes, cuando corresponda, se deben utilizar intervenciones intensivas no farmacológicas, con especial atención a la pérdida de peso y la reducción de la sal.

La presión arterial objetivo debe ser<130/80 мм рт. ст., и антигипертензивное лечение должно начинаться уже при высоком нормальном уровне АД.

Todos los medicamentos eficaces y bien tolerados se pueden utilizar para reducir la presión arterial. A menudo se necesitan combinaciones de dos o más fármacos.

La evidencia disponible sugiere que la reducción de la presión arterial tiene un efecto protector sobre la aparición y el desarrollo de la nefropatía. Se puede lograr cierta nefroprotección adicional mediante el uso de bloqueadores del sistema renina-angiotensina (antagonistas de los receptores

inhibidores de la angiotensina o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina).

Los bloqueadores del sistema renina-angiotensina deben ser el componente principal de la terapia combinada y se prefieren para la monoterapia.

La presencia de microalbuminuria requiere el uso de terapia antihipertensiva incluso con una presión arterial alta normal de base. Los bloqueadores del sistema renina-angiotensina tienen un efecto antiproteinúrico pronunciado y se debe preferir su uso.

Las estrategias de tratamiento deben apuntar a todos los factores de riesgo cardiovascular, incluidas las estatinas.

Debido a los muchos casos de hipotensión ortostática, las mediciones de la presión arterial también deben tomarse en posición vertical.

Por lo tanto, el principio más importante que debe observarse al elegir un agente antihipertensivo para la diabetes es el nombramiento de medicamentos que bloqueen el SRAA. En la actualidad, el efecto del fármaco sobre el RAAS puede considerarse una técnica terapéutica establecida utilizada para el tratamiento de la hipertensión arterial y la prevención de la morbilidad cardiovascular y la mortalidad cardiovascular (MVC). Tanto los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) como los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA), que reducen los efectos de la angiotensina II, han demostrado ser efectivos para controlar la hipertensión (como los sartanes) no interfieren con la formación y circulación de ATP, pero inhiben específicamente la unión del péptido a los receptores AT1. Además del efecto hipotensor distintivo, ambas clases de fármacos tienen la capacidad de ejercer un efecto organoprotector y prevenir el desarrollo de nuevos casos de diabetes.

La historia del desarrollo de los ARB se asocia con la aclaración del papel de varios receptores de ATP, en relación con los cuales los enfoques para el bloqueo del RAAS a través del sistema del receptor de AT1 aparecieron alternativos a los inhibidores de la ECA. Actualmente, se sabe que el ATP realiza sus efectos a través de dos tipos de receptores: AT1 y AT2. Las principales propiedades de los receptores AT1 son la mediación de la vasoconstricción y el aumento de la presión arterial, la reabsorción de sodio en los túbulos renales, la proliferación celular, incluidas las células del músculo liso en los vasos sanguíneos y el corazón, lo que conduce a todos los efectos adversos en el proceso de la continuo cardiovascular. De interés son los datos de que en la obesidad abdominal y la hipertensión arterial existe un aumento en la expresión de genes para los receptores AT1, lo que, aparentemente, contribuye a potenciar los efectos negativos del AT II.

Las propiedades de los receptores AT2 son opuestas en muchos sentidos. Su activación promueve la diferenciación celular, la regeneración de tejidos, la apoptosis y posiblemente la vasodilatación, suprime el crecimiento celular. Por lo tanto, el uso de ARB bloquea los receptores AT1 mientras mantiene la capacidad de la angiotensina II circulante para interactuar con los receptores AT2, lo que contribuye a efectos organoprotectores adicionales. Las diferencias fundamentales entre los BRA y los inhibidores de la ECA se encuentran precisamente en la preservación de la función de los receptores AT2. Por tanto, este nuevo grupo de fármacos ha tomado una posición de liderazgo en la gama de fármacos antihipertensivos en muchos países y se está generalizando cada año. Para este grupo de fármacos en varios estudios clínicos

Losartan Telmisartan

Glucosa Insulina HOMA HbAic

índice de ayuno

Arroz. 5. La influencia del telmisartán en los indicadores asociados con la resistencia a la insulina Vitale C. et al. Cordiovasc Diabetol. 2005; 4: 6

nii (LIFE, RENAAL, DETAIL, AMADEO, IRMA-2, etc.) demostraron pronunciadas propiedades organoprotectoras, que se manifiestan en la regresión de las lesiones de órganos diana asociadas con la diabetes y el síndrome metabólico, como la hipertrofia ventricular izquierda y la microalbuminuria.

Los ARB no solo son medios efectivos y patogénicamente justificados para controlar la presión arterial en la diabetes, sino que pueden influir no solo en la presión arterial, sino también en otros componentes del síndrome metabólico y la diabetes (violación del metabolismo de las grasas y los carbohidratos). Este efecto es más o menos característico de la mayoría de los ARB. Se sabe que el proceso de diferenciación de los adipocitos depende en gran medida no solo de la influencia de ATII, sino también de la actividad de los PPARy (receptores activados por el proliferador de peroxisomas), a los que recientemente se les ha dado una gran importancia. Es bien sabido que los receptores activados por proliferadores de peroxisomas y (PPARy) son una diana terapéutica establecida en el tratamiento de la resistencia a la insulina, la diabetes mellitus y el síndrome metabólico. Actualmente, los agonistas del receptor PPARy (pioglitazona, rosiglitazona) se utilizan cada vez más en la diabetes y el síndrome metabólico. Se ha establecido la capacidad de un fármaco del grupo ARB telmisartan (Mikardis) para activar significativamente los receptores PPARy. Resultó ser el único ARB capaz de activar los receptores PPARy a concentraciones fisiológicas (Fig. 4).

Estudios recientes muestran que telmisartán tiene un efecto positivo pronunciado sobre la resistencia a la insulina y las características del metabolismo de los carbohidratos.

Antes del tratamiento

Después del tratamiento

¡III!,! 0,75 2,4 1,9 1,68 1,59

HDL (mmol / L)

Arroz. 6. Dinámica de los indicadores del metabolismo lipídico en pacientes con hipertensión.

y síndrome metabólico durante el tratamiento con telmisartán

(figura 5). Existe evidencia de un claro efecto positivo de telmisartán sobre el metabolismo de los lípidos. Entonces, en nuestro estudio de los efectos del telmisartán en pacientes con síndrome metabólico, se encontró que el telmisartán a una dosis de 80 mg durante 8 semanas tuvo un efecto pronunciado sobre el metabolismo de los lípidos, es decir, sobre el nivel de colesterol total, VLDL y, en la mayoría de los casos, lo que es más importante, en el nivel de triglicéridos (fig. 6). Si, antes del inicio del estudio, se determinó el nivel de TG> 1,69 mmol / L en el 77% de los pacientes, luego de 8 semanas de tratamiento con telmisartán, el nivel aumentado de TG permaneció solo en el 45% de los pacientes. Estos efectos metabólicos positivos del telmisartán fueron acompañados por su efecto antihipertensivo distintivo y completo. En nuestro estudio, se encontró que incluso la monoterapia con telmisartán a una dosis de 80 mg por día tenía un efecto antihipertensivo en

mujeres con hipertensión arterial leve y moderada y síndrome metabólico. No solo los números promedio de PAS y PAD en todos los períodos del día disminuyeron significativamente, sino también la carga de presión según el indicador IV (índice de tiempo de hipertensión), que, como saben, es especialmente importante en términos del efecto de aumento presión arterial sobre el estado de los órganos diana. Y finalmente, revelamos una disminución significativa y significativa en el nivel de microalbuminuria en los pacientes examinados, lo que indica su pronunciado efecto organoprotector.

El programa OCTAXET, que examina el efecto del bloqueo RAAS basado en telmisartán en muchos componentes del continuo cardiovascular, y se espera que finalice en 2008, proporcionará nuevos datos sobre los resultados del tratamiento de pacientes con enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus.

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