مظاهر خارج المريء للقطيع عند الأطفال. مثبطات مضخة البروتون في علاج المظاهر خارج المريء لمرض الجزر المعدي المريئي: من النظرية إلى التطبيق. المظاهر التنفسية للقطيع

4.5 تشخيص القطيع

تشمل الطرق الرئيسية لتشخيص ارتجاع المريء ، والتي تُستخدم غالبًا في الممارسة العملية ، ما يلي:

تنظير المريء مع خزعة.

اختبار أوميبرازول (اختبار علاجي مع أحد المثبطات مضخة البروتون);

المراقبة اليومية لدرجة الحموضة في المريء ؛

أقل شيوعًا ، عند فحص المرضى ، يستخدمون:

فحص الأشعة السينية

اختبار برنشتاين

قياس المريء.

التصوير الومضاني.

قياس ثنائية.

تنظير الكروموسومات.

الفحص بالمنظار

يجعل تنظير المريء من الممكن ليس فقط فحص أنبوب المريء ، ولكن ، إذا لزم الأمر ، إجراء خزعة ، وإزالة جسم غريب ، وكي منطقة النزيف ، وما إلى ذلك ، أي أنه يمكن أن يكون إجراء تشخيصي وعلاجي.

يجب إجراء تنظير المريء بعد فحص مخطط كهربية القلب (خاصة عند كبار السن).

يعد الفحص بالمنظار مع خزعة من الغشاء المخاطي مكونًا إلزاميًا لتقييم شدة التهاب المريء ، لتحديد أساليب العلاج. في الوقت نفسه ، في المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء الإيجابي بالمنظار ، غالبًا ما يكشف الفحص بالمنظار عن احتقان ووذمة في الغشاء المخاطي للمريء (مع التهاب المريء النازل) ، والعيوب التآكلية والتقرحية ، والتي ، اعتمادًا على شدتها ، تشغل سطح المريء البعيد. في المنطقة (مع الارتجاع التآكلي). التهاب المريء).

درجات مرض الجزر المعدي المريئي:

0 درجة - مرض ارتجاع معدي مريئي سلبي بالمنظار: شكاوى نموذجية ، وجود "ارتداد مرضي" ، وفقًا للرصد اليومي لدرجة الحموضة ؛

الدرجة الأولى - مرض الارتجاع المعدي المريئي الإيجابي بالمنظار: حمامي ، احتقان ووذمة في الغشاء المخاطي للمريء البعيد ، من الممكن حدوث تآكلات مفردة أقل من 5 مم ، لا تشغل أكثر من 10 ٪ من المحيط ؛

الدرجة الثانية - تآكل أو تقرح سطحي ، يحتل 10-50 ٪ من الغشاء المخاطي لتجويف المريء البعيد ؛

الدرجة الثالثة - تقرح عميق أو تآكل مدمج ، يحتل أكثر من 50 ٪ من الغشاء المخاطي للمريء البعيد ؛

الدرجة الرابعة - مرحلة تطور المضاعفات - تضيق المريء ، وتطور بؤر حؤول الأمعاء الدقيقة (مريء باريت).

في حالة ارتجاع المريء السلبي بالمنظار ، لا توجد علامات تنظيرية على التهاب المريء الارتجاعي. في حالة الاشتباه في وجود ورم في الورم ، فمن المستحسن إجراء التصوير بالموجات فوق الصوتية بالمنظار ، والذي سيقيم حالة الطبقة تحت المخاطية للمريء والعقد الليمفاوية الإقليمية.

يمكن أن يظهر ارتجاع المريء أيضًا مع أعراض خارج المريء (غير نمطية) ، والتي تشمل:

· أعراض جانبية الجهاز التنفسي : انسداد الشعب الهوائية ، سعال مزمن ، خاصة في الليل ، توقف التنفس الانتيابي أثناء النوم ، الالتهاب الرئوي المتكرر ، التليف الرئوي مجهول السبب. الاعراض المتلازمةالتهاب الشعب الهوائية المتكرر المزمن ، تطور توسع القصبات ، الالتهاب الرئوي التنفسي ، خراجات الرئة ، المظاهر السريرية الربو القصبي, الموت المفاجئحديثي الولادة) ؛

· الأعراض المصاحبة لأمراض القلب والمنصف(آلام القلب ، الخفقان ، عدم انتظام ضربات القلب ، تطور ارتفاع ضغط الدم ، ضيق التنفس). يرتبط ألم الصدر غير التاجي (ألم في الصدر يشبه الذبحة الصدرية) في معظم الحالات بأمراض المريء. في هذه الحالة ، يمكن أن ينتشر الألم خلف القص إلى المنطقة بين القطبين والرقبة والفك السفلي والنصف الأيسر صدر... في تشخيص متبايننشأة الألم ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن ألم المريء يتميز بالارتباط مع الاستقبال و الخصائص الفيزيائيةالغذاء ووضع الجسم ووقفهم عن طريق تناول القلويات مياه معدنيةومضادات الحموضة.

· أعراض الأنف والأذن والحنجرة(التهاب الحنجرة ، الخناق الكاذب ، تضيق تجويف الحنجرة ، التهاب البلعوم ، بحة الصوت ، أورام الحنجرة ، التهاب الأذن الوسطى المتكرر ، التهاب الأنف المزمن ، ألم الأذن ، القرحة ، الأورام الحبيبية والأورام الحميدة في الطيات الصوتية) ؛

· أعراض البلعوم الفموي(التهاب البلعوم الأنفي واللوزتين تحت اللسان ، تآكل مينا الأسنان ، تسوس الأسنان ، التهاب اللثة ، الشعور بوجود كتلة في الحلق).

تقترح مجموعة الإجماع (مونتريال ، 2006) تصنيف أعراض الارتجاع المريئي خارج المريء إلى:

يرتبط ارتباطًا وثيقًا بالارتجاع المعدي المريئي (سعال الارتجاع والتهاب الحنجرة الارتجاعي والربو الارتجاعي وتسوس الارتداد) ؛

ربما يرتبط بارتجاع المريء (التهاب البلعوم ، التهاب الجيوب الأنفية ، التليف الرئوي مجهول السبب ، التهاب الأذن الوسطى المتكرر).

المضاعفات.

مضاعفات ارتجاع المريء هي تضيق المريء والنزيف من قرحة المريء. المضاعفات الأكثر أهمية للارتجاع المعدي المريئي هي مريء باريت ، والذي يتضمن ظهور ظهارة حؤول الأمعاء الدقيقة في الغشاء المخاطي للمريء. مريء باريت مرض سرطاني.

قد يشير عسر البلع التدريجي السريع وفقدان الوزن إلى الإصابة بسرطان غدي ، ولكن هذه الأعراض تحدث فقط في المراحل المتأخرة من المرض ، لذلك التشخيص السريريعادة ما يتأخر سرطان المريء. لذلك ، فإن الطريقة الرئيسية للوقاية والتشخيص المبكر لسرطان المريء هي تشخيص وعلاج مريء باريت.

تشمل مضاعفات ارتجاع المريء القرحة الهضمية ، والنزيف من القرحة ، والتضيقات ، ومريء باريت ، وسرطان المريء الغدي.

لوحظ التهاب المريء التآكلي في 50٪ من المرضى ، وتضيق المريء - في 10٪ من مرضى الارتجاع المعدي المريئي. عوامل الخطر لتطور التهاب المريء هي: مدة وجود أعراض ارتجاع المريء لأكثر من عام واحد ، وجود فتق الحجاب الحاجز ، الجنس الذكري ، العمر فوق الستين ، تعاطي الكحول.

يتكون مريء باريت في 8-20٪ من مرضى ارتجاع المريء. يُعتقد أن ارتجاع الاثني عشر المعدي للبروتياز الصفراوي والبنكرياس ، وخاصة التربسين ، يلعب أيضًا دورًا مهمًا في تطوره. في كثير من الأحيان ، يعاني مرضى ارتجاع المريء مع مريء باريت من خلل التنسج الظهاري (ظهور ظهارة حؤول صغيرة في الغشاء المخاطي للمريء) ، مما يجعل من الممكن عزو مريء باريت إلى مجموعة الأمراض السرطانية في المريء. يمكن أن تصل نسبة الإصابة بسرطان المريء لدى هؤلاء المرضى إلى 16-23٪. قد يشير عسر البلع التدريجي السريع وفقدان الوزن إلى الإصابة بسرطان غدي ، ولكن هذه الأعراض تحدث فقط في المراحل المتأخرة من المرض ، لذلك عادةً ما يتأخر التشخيص السريري لسرطان المريء. لذلك ، فإن الطريقة الرئيسية للوقاية والتشخيص المبكر لسرطان المريء هي تشخيص وعلاج مريء باريت. عوامل الخطر لتشكيل مريء باريت هي: سن 50 عامًا أو أكثر ، جنس الذكور ، الانتماء إلى العرق الأبيض ، ظهور أعراض ارتجاع المريء في سن مبكرة ووجودها على المدى الطويل.

التشخيص.

ترجع مشاكل تشخيص ارتجاع المريء إلى الظروف التالية. أولا الوجود الأعراض النموذجيةلا يتطابق دائمًا مع مظاهر التنظير الداخلي ، والتي حددت مسبقًا عزل الشكل السلبي للتنظير الداخلي من ارتجاع المريء ، لتأكيد أنه من الضروري تحديد درجة الحموضة في المريء أثناء النهار. ثانيًا ، غالبًا ما يتم أيضًا دمج المظاهر السريرية غير النمطية الموجودة ، والمخفية تحت ستار أمراض القلب والشعب الهوائية وأمراض الأنف والأذن والحنجرة ، مع صورة إيجابية أو سلبية من خلال التنظير الداخلي. وفقًا لملاحظات بعض الباحثين ، فإن 17 ٪ من مرضى التهاب المريء التآكلي لديهم مظاهر خارج المريء من ارتجاع المريء. ثالثًا ، يمكن أن يكون الارتجاع المعدي المريئي من خلال بدء التفاعل الحشوي حافزًا بالفعل الأمراض الموجودة: الربو القصبي والتهاب الشعب الهوائية المزمن. مرض نقص ترويةالقلب وارتفاع ضغط الدم الشرياني.

يعتمد تشخيص الارتجاع المعدي المريئي في المقام الأول على شكاوى المريض طرق مفيدةالتشخيص(تنظير المريء ، الفحص بالأشعة السينية للمريء بالباريوم ، قياس درجة الحموضة على مدار 24 ساعة) تعتبر إضافية أو تؤكد التشخيص. في تشخيص الأشكال غير النمطية للارتجاع المعدي المريئي وتأكيد تشخيص NERD ، فإن العلاج التجريبي بمثبطات مضخة البروتون (PPIs) أو أيزومرات مثبطات مضخة البروتون (PPIs) له أهمية كبيرة.

اختبار برنشتاينيتكون من ضخ بديل لأول 60-80 مل من محلول 0.1 N HCl بمعدل 6-8 مل / دقيقة في المريء البعيد ، ثم نفس الحجم من المحلول الفسيولوجي. يعتبر الاختبار إيجابيًا إذا 1) أدى إدخال الحمض إلى ظهور الأعراض ، 2) تختفي الأعراض أو لا تتكرر عند حقن محلول ملحي في المريء.

التشخيص بالمنظاريتم إجراء التهاب المريء الارتجاعي مع انتهاك سلامة الغشاء المخاطي للمريء وفقًا لتصنيف لوس أنجلوس لعام 1994 ، عند استخدامه ، اعتمادًا على حجم الآفات المخاطية ، يتم تمييز 4 درجات من التهاب المريء الارتجاعي (انظر الجدول 1).

الجدول 1

المعايير الرئيسية لتصنيف لوس أنجلوس لالتهاب المريء الارتجاعي 1994

قد يُظهر الفحص بالمنظار أيضًا هبوط الغشاء المخاطي المعدي إلى المريء ، وقصر حقيقي للمريء مع موقع تقاطع المريء المعدي أعلى بكثير من الحجاب الحاجز ، وارتجاع محتويات المعدة و / أو الاثني عشر إلى المريء.

من بين التصنيفات التنظيرية الأخرى لالتهاب المريء الارتجاعي ، يُنصح بملاحظة تصنيف Savary - Miller (1987) ، حيث جرت محاولة للتمييز بالتفصيل عن حالة الغشاء المخاطي للمريء في الارتجاع المعدي المريئي ، مع إبراز التغيرات المرضية المنتشرة في الغشاء المخاطي للمريء و الآفات التآكليّة والتقرّحيّة فيها متفاوتة الشدة والطول ... وفقًا لتصنيف Savary - Miller ، هناك 4 درجات من شدة التهاب المريء الارتجاعي (ER) (الشكل 2).

أرز. 2. تصنيف Savary - ميلر.

RE درجة الخطورة. بالتنظير الداخلي ، يتم الكشف عن صورة التهاب المريء السائد ، وتغطي التقرحات المفردة أقل من 10٪ من سطح الغشاء المخاطي للمريء البعيد.

RE من الخطورة II. تتجمع التآكلات وتغطي ما يصل إلى 50٪ من سطح الغشاء المخاطي للمريء البعيد.

RE III درجة الشدة. توجد تآكلات متجمعة دائرية الشكل تشغل سطح الغشاء المخاطي للمريء بالكامل تقريبًا.

ER من الدرجة الرابعة من الشدة. يتميز ER بتكوين القرحات الهضمية وتضيقات المريء ، وكذلك تطور حؤول الأمعاء الدقيقة في الغشاء المخاطي للمريء (متلازمة باريت).

أثناء تنظير المريء ، يمكن أخذ سياج إلى الفحص النسيجيالغشاء المخاطي للمريء من أجل تقييم العلامات المجهرية لالتهاب المريء ، وقبل كل شيء ، وجود حؤول معوي صغير وخلل التنسج الظهاري وسرطان المريء الغدي.

خوارزمية لتشخيص الارتجاع المعدي المريئي في العيادات الخارجية

تشخيص الأشعة السينيةفي الارتجاع المعدي المريئي ، يقتصر الأمر على تصور فتق الحجاب الحاجز والارتجاع المعدي المريئي عند فحصه باستخدام عامل تباين الباريوم في ظل ظروف قريبة من الفسيولوجية قدر الإمكان. بالنظر إلى حقيقة أن كلا من فتق فتحة المريء في الحجاب الحاجز والارتجاع المعدي المريئي موجودان في حالة عدم وجود ارتجاع المريء ، لا يمكن أن يكون تحديدهما معيارًا لتشخيص المرض. ومع ذلك ، إذا كانت هناك صورة معينة ، فيمكن اعتبارها حقائق إضافية في تأكيد تشخيص مرض ارتجاع المريء.

مقياس الأس الهيدروجيني المريئي على مدار 24 ساعةيتم استخدامه للكشف عن الارتجاع المعدي المريئي المرضي في مرض الارتجاع غير التآكلي (المعيار الذهبي للتشخيص) وفي الارتجاع المعدي المريئي غير النمطي ، والذي يمكن أن يكون بمثابة تبرير لتشخيص أو وصف علاج تجريبي.

أوميبرازوليمكن إجراء الاختبار في العيادة الخارجية. جوهرها هو أن الأعراض السريرية لمرض الجزر المعدي المريئي تقل بشكل ملحوظ خلال الأيام الثلاثة إلى الخمسة الأولى من تناول 40 ملغ من أوميبرازول يوميًا. يُعتقد أنه إذا لم يحدث ذلك ، فمن المحتمل أن تكون الأعراض مرتبطة بحالة طبية أخرى. أهمية هذا الاختبار عالية نسبيًا ، ولكن لا ينبغي المبالغة في تقديرها.

بشكل عام ، يمكن تقديم عملية البحث التشخيصي للاشتباه في ارتجاع المريء في العيادات الخارجية في شكل مخطط 1.

تعتقد مجموعة الإجماع (مونتريال ، 2006) أن أحد العوامل الرئيسية في تشخيص الارتجاع المعدي المريئي هو درجة الانزعاج التي تسببها أعراض ارتجاع المريء للمريض. باستخدام نهج يركز على المريض ، يمكن تشخيص مرض الارتجاع المعدي المريئي في العيادات الخارجية بناءً على الصورة السريرية للمرض فقط ، دون الحاجة إلى مزيد من البحث.

علاج او معاملة

يتضمن علاج المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء بشكل تخطيطي مجموعة معينة من التدابير الأساسية: تغيير نظام وطبيعة النظام الغذائي ؛ تنظيم نمط الحياة العلاج الدوائي الحديث (مخططات مختلفة) ؛ الجراحة.

· من أجل إنقاص وزن الجسم ، يجب ألا يحتوي الطعام على سعرات حرارية عالية.

· من الضروري استبعاد الإفراط في تناول الطعام في الليل.

· من المستحسن أن تأكل في أجزاء صغيرة.

· هناك ما يبرر فترة 15-20 دقيقة بين الأطباق.

· بعد الأكل ، لا يمكنك الذهاب إلى الفراش ، فمن الأفضل المشي لمدة 20-30 دقيقة ؛

- الوجبة الأخيرة يجب أن تكون قبل النوم بـ3-4 ساعات على الأقل.

بعد تناول الطعام ، يُنصح بالسير لمدة 30 دقيقة إن أمكن ؛

الأطعمة الغنية بالدهون (الحليب كامل الدسم والقشدة والأسماك الدهنية والأوز والبط ولحم الخنزير ولحم البقر والضأن والكعك والمعجنات) والمشروبات التي تحتوي على الكافيين (القهوة والشاي القوي والكوكاكولا) ، يجب استبعاد الشوكولاتة من النظام الغذائي ، المنتجات التي تحتوي على النعناع والفلفل (جميعها تقلل من نبرة العضلة العاصرة للمريء السفلية) ، الفواكه الحمضية ، الطماطم ، البصل ، الثوم ، الأطعمة المقلية (هذه المنتجات لها تأثير مباشر مزعج على الغشاء المخاطي للمريء) ؛

- لا تشرب الجعة ، المشروبات الغازية ، الشمبانيا (تزيد من الضغط داخل المعدة ، تحفز إنتاج الأحماض في المعدة).

· يجب الحد من استخدام الزبدة والسمن الصناعي.

مرض الارتجاع المعدي المريئي هو مرض مزمن يصيب المريء يتطور نتيجة ارتجاع محتويات المعدة أو الاثني عشر إلى تجويف المريء. المرض له مسار متكرر ، مع فترات مغفرة وتفاقم.

لدى ارتجاع المريء مجموعة متنوعة من المظاهر السريرية. في أغلب الأحيان ، ترتبط هذه الأعراض بفتق الحجاب الحاجز والتهاب المريء الارتجاعي.
اعتمادًا على مرحلة المرض ، قد يسود عيادة الارتجاع المعدي المريئي وجود وتنوع فتق الحجاب الحاجز ووجود أو عدم وجود مضاعفات أو أعراض محددة أو غير محددة.

محدد

تشمل الأعراض المحددة المريء: حرقة في المعدة ، هواء أو طعام ، غثيان ، قلس (كتل صفراوية أو حمضية) ، قيء ، زيادة إفراز اللعاب ، ضعف البلع ، الشعور بوجود كتلة في القص ، ألم حاد في الحنجرة.

تبدأ الحموضة المعوية في إزعاج المريض بعد 1.5 ساعة من تناول الطعام ، أو في الليل. يمكن أن ينتشر الإحساس بالحرق في المنطقة الشرسوفية ، ويشع في الرقبة وبين عظام الكتف. بعض الأطعمة تجعل حرقة المعدة أسوأ ، مثل القهوة والأطعمة المقلية والحارة.

يحدث التجشؤ عندما ترتفع محتويات المعدة إلى المريء والفم. يظهر طعم حامض في الفم. في كثير من الأحيان ، يظهر التجشؤ عندما ينحني الجسم ، في وضع أفقي ، بعد مجهود بدني.

يظهر عسر البلع بألم وصعوبة في البلع. يتطور عسر البلع مع التهاب مطول أو انتكاسات متكررة للمرض. يشير هذا عادة إلى التغيرات المورفولوجية في جدران المريء (التضيقات والأورام).

تتجلى أعراض القيء المريئي أيضًا في وجود مضاعفات. يسود الطعام الذي تم تناوله مؤخرًا على القيء ، وهو عمليًا غير مهضوم.

مع تهيج العصب الحجابي ، تتطور الفواق ، وهو مظهر من مظاهر الانكماش المتكرر للحجاب الحاجز.

غير محدد

المجموعة الثانية من الأعراض - خارج المريء ، تتطور نتيجة للرشح المجهري لمحتويات المعدة (البلعوم ، البلعوم الأنفي ، الجهاز التنفسي السفلي) ، تهيج مستقبلات الألم في الغشاء المخاطي للمريء وفروع العصب المبهم ، مما يؤدي إلى الانعكاس الحنجري والتشنج القصبي.

تنقسم مظاهر الارتجاع المعدي المريئي خارج المريء إلى عدة مجموعات:

• أعراض في البطن
• مجموعة الجهاز التنفسي
• مجموعة القلب
• أعراض من أعضاء الأنف والأذن والحنجرة.
• تغييرات في الدم
• أمراض تجويف الفم.

يمكن أن تكون أعراض المرض في البطن مستقلة أو مقترنة بعلامات نموذجية للارتجاع المعدي المريئي. المظاهر الرئيسية: متلازمة الألم والشعور بعدم الراحة في المنطقة الشرسوفية ، زيادة تكوين الغازات ، الشعور بامتلاء المعدة ، فيضها ، تشبع سريع. بعد الأكل هناك ثقل وألم في البطن. غالبًا ما يشعر المريض بالقلق من الغثيان والقيء.
يرتبط تطور مظاهر عسر الهضم في ارتجاع المريء باضطراب متزامن في التمعج الطبيعي للمعدة والأمعاء ، وكذلك مع زيادة حساسية الأعضاء المذكورة أعلاه للتمدد.

يخضع المرضى الذين يعانون من هذه الأعراض لفحص إضافي لاستبعاد عسر الهضم الوظيفي.

مظاهر أمراض الجهاز التنفسي

أهم "الأقنعة" للارتجاع المعدي المريئي: الربو القصبي والالتهاب الرئوي المتكرر والسعال المزمن.

تم إثبات العلاقة بين الارتجاع المعدي المريئي والربو القصبي من خلال العديد من الدراسات. تظهر أعراض عسر الهضم (حرقة الفؤاد) في 70٪ من مرضى الربو القصبي. 60 ٪ من مرضى الربو القصبي يعانون من فتق حجابي ، والذي بدوره هو أساس تطور مرض ارتجاع المريء. تتزامن معظم نوبات الربو القصبي مع الارتجاع المعدي المريئي. يتم تشخيص ارتجاع المريء في مرضى الربو القصبي في نطاق من 35 إلى 90٪. لا يعاني بعض المرضى من مظاهر المريء التقليدية للمرض.

يتطور الربو القصبي على خلفية مرض الجزر المعدي المريئي من خلال آليتين رئيسيتين.

1. تتكون آلية الانعكاس في تحفيز المستقبلات الكيميائية للمريء السفلي مع ارتجاع الحمض. ردا على ذلك ، يتم تشغيل رد فعل vago-vagal ، مما يؤدي إلى تطور تشنج قصبي.
2. الطريقة الثانية هي التأثير المباشر للمحتويات الحمضية للمعدة على الجهاز التنفسي. خلال الارتجاع التالي ، يحدث شفط دقيق لمحتويات المعدة ، مما يؤدي إلى تطور التهاب مزمن في الشعب الهوائية.

فيما يتعلق بالآليات المذكورة أعلاه ، تم تحديد شكل منفصل من مرض الربو القصبي الناجم عن الارتجاع.
المظهر التالي للارتجاع المعدي المريئي هو سعال متكرر "لا سبب له". في ما يقرب من 80 ٪ من الحالات ، يرتبط مثل هذا السعال لدى المريض بوجود ارتجاع المريء ، مما قد يؤدي إلى خطأ في التشخيص وتعيين علاج غير مناسب.

آلية حدوث السعال المزمن هي أيضا منعكس. تتهيج مستقبلات الجهاز التنفسي العلوي والمريء أثناء الارتجاع وتنقل النبضات العصبية على طول الألياف العصبية الواردة إلى مركز السعال. يرتبط به مركز التحكم في التنفس. لذلك ، على طول المسارات الصادرة العكسية ، ينتقل الدافع ليس فقط إلى عضلات المريء ، ولكن أيضًا إلى عضلات الحجاب الحاجز والبلعوم والشعب الهوائية والعضلات الهيكلية.

بناءً على ما سبق ، يخضع المريض المصاب بمظاهر تنفسية خارج المريء لفحص مفصل: مسح مع تحديد الشكاوى (يجب استبعاد التدخين ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين) ، ودراسة وظيفة التنفس الخارجي ، وفحص بالأشعة السينية لـ أعضاء الصدر. إذا تم الكشف عن تغييرات عند التحقق من وظائف التنفس الخارجي ، يجب أن يخضع المريض لاختبارات دوائية باستخدام ناهضات بيتا الأدرينالية. ستكون المرحلة الأخيرة من المسح هي مراقبة الأس الهيدروجيني و FGS.

المجموعة التالية من المظاهر خارج المريء هي قلبية. هذه الأعراض شائعة. بعد الفحص ، يتم الكشف عن أمراض القلب لدى هؤلاء المرضى فقط في 65 ٪ من الحالات. في بقية المرضى ، يتم الكشف عن أمراض المريء.

ألم القص يجب أن ينبه المريض ، لأن في كثير من الأحيان تعتبر علامات الذبحة الصدرية. ومع ذلك ، كما أظهرت نتائج العديد من الدراسات ، في ثلث هذه الحالات ، يعاني المريض من أمراض المريء ، وفي الغالبية العظمى يكون مرض ارتجاع المريء.

ستساعد طرق الفحص الخاصة في تحديد التشخيص بدقة. سيساعد تنظير المريء في تحديد التغيرات الالتهابية والمدمرة في الغشاء المخاطي للمريء ، والتي تسبب ألمًا في الصدر. ولكن يجب أن نتذكر: في أكثر من نصف حالات ارتجاع المريء ، لا توجد تغيرات شكلية مميزة.

لذلك ، سيكون من المبرر إجراء فحص بالأشعة السينية لأعضاء الصدر لتحديد فتق فتحة المريء في الحجاب الحاجز ، كأحد الأسباب المحتملة لارتجاع المريء.

ستسمح مراقبة درجة الحموضة في المريء بتسجيل المصادفة في وقت الارتجاع وألم الصدر (لتأكيد تشخيص مرض الجزر المعدي المريئي).

آلية تطور الألم خلف القص هي كما يلي: مع الارتداد التالي ، يتم إلقاء محتويات المعدة الحمضية في المريء ، مما يؤدي إلى تهيج مستقبلاتها. نتيجة لذلك ، تتعطل حركة الأعضاء ، وتحدث موجات تمعجية فوضوية من النهاية البعيدة للمريء ، وتشنج عضلي في جدرانه ، وتزداد نبرة العضلة العاصرة للمريء السفلية. كل ما سبق يسبب ألمًا شديدًا خلف القص.
متلازمة الألم التي تحدث على خلفية الارتجاع مصحوبة بزيادة الحساسية الحشوية. يمكن أن يتسبب المنعكس الحشوي الحشوي في ضعف تدفق الدم التاجي وتطور نقص تروية عضلة القلب.

بالإضافة إلى آلام خلف القص ، فإن المظاهر القلبية خارج المريء هي اضطرابات النظم والتوصيل. يتم تسجيل الانقباضات في كثير من الأحيان. دائمًا ما تكون اضطرابات النظم المرتبطة بالارتجاع المعدي المريئي مصحوبة بأعراض الاضطرابات اللاإرادية: القلق ، والقشعريرة ، والخوف ، والتعرق المفرط ، وضيق التنفس ، وعدم الاستقرار العاطفي.

يكمن مسار تطور عدم انتظام ضربات القلب أيضًا من خلال تكوين قوس انعكاسي: يتسبب الارتداد في تهيج النهاية البعيدة للمريء ، حيث توجد المنطقة الانعكاسية. نتيجة لذلك ، ينشأ رد الفعل الحشوي الحشوي ، والذي يتحقق من خلال العصب المبهم ، ويؤدي إلى تشنج الأوعية التاجية ونقص التروية.

مظاهر المرض من أعضاء الأنف والأذن والحنجرة

إن تواتر أمراض الحنجرة والفم والبلعوم الناجم عن الارتجاع مرتفع للغاية.

تشمل مظاهر ارتجاع المريء من أجهزة الأنف والأذن والحنجرة ما يلي:

• السعال المزمن المستمر
• خلل النطق؛
• صوت أجش؛
• ألم عند البلع.
• تشنج الحنجرة
• زيادة إنتاج المخاط
• قلة الصوت
• ألم الأذن؛
• إلتهاب الحلق؛
• الم الرقبة.

يمكن أن يسبب ارتجاع المريء أمراضًا مختلفة في البلعوم والحنجرة:

1. تشكيل التهاب الحنجرة المزمن والتهاب البلعوم.
2. السرطان والورم الحليمي في الحنجرة.
3. تضخم الحنجرة.
4. العيوب التقرحية والورم الحبيبي في الطيات الصوتية.
5. في الأطفال حديثي الولادة ، المضاعفات المتكررة هي الصرير ، الالتهاب الرئوي المتكرر ، التهاب بطانة الحنجرة.

لوحظ تلف شديد في الغشاء المخاطي للفم مع ارتفاع نسبة الارتجاع والتعرض لفترات طويلة لارتجاع الحمض الذي يحتوي على الأحماض الصفراوية وعصير المعدة والتريبسين والبيبسين.

أصبحت الدرجة العالية من الأضرار التي لحقت بأعضاء الأنف والأذن والحنجرة والتردد العالي لهذه الحالة المرضية في ارتجاع المريء سببًا لإدراج استشارة طبيب الأنف والأذن والحنجرة في خوارزمية الفحص للمرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء. على العكس من ذلك ، إذا كان لعلم أمراض الأنف والأذن والحنجرة دورة مطولة ولا يستجيب بشكل جيد للعلاج ، فيجب إعطاء المريض استشارة إضافية مع أخصائي أمراض الجهاز الهضمي.

مشاكل الأسنان شائعة أيضًا لدى مرضى الارتجاع المعدي المريئي.

1. أمراض الأنسجة الرخوة في تجويف الفم (التهاب الفم القلاعي ، والإحساس بالحرقان في اللسان والتغيرات في حليماته).
2. التهاب اللثة (التهاب اللثة ، التهاب اللثة).
3. الأضرار التي لحقت مينا من المسببات غير نخر (تآكل).
4. رائحة الفم الكريهة (رائحة الفم الكريهة).

يرتبط تطور أمراض تجويف الفم ارتباطًا مباشرًا بدرجة حموضة اللعاب وخصائصه الفيزيائية والكيميائية (التركيب المعدني واللزوجة).
تتغير تركيبة وخصائص اللعاب بما يتناسب مع مدة وشدة مسار الارتجاع المعدي المريئي. يساعد العلاج الصحيح للمرض الأساسي على تقليل حدوث المضاعفات.

يمكن أن يحدث ارتجاع المريء عند الأطفال في أعمار مختلفة. تعتمد العيادة بشكل أكبر على عمر الطفل. الأطفال من المجموعة الأصغر معرضون لظهور أعراض عامة أو أعراض خارج المريء ، وكذلك قلس وقيء. كلما كبر الطفل ، زادت أعراض المريء في العيادة.

علامات المرض عند الأطفال

1. حرقة من المعدة. يتجلى ذلك عندما يتم إلقاء محتويات المعدة في المريء البعيد. يتم تحقيق ذلك على خلفية انخفاض تطهير المريء وانتهاك حركته. يعتقد بعض المؤلفين أن تكرار وشدة حرقة المعدة ليس لهما قيمة تشخيصية لتقييم درجة الضرر الذي يصيب الغشاء المخاطي للمريء.
2. التجشؤ. العرض المتكرر (في حوالي 80٪ من الحالات) هو انعكاس لقصور العضلة العاصرة للمريء ، يزداد مع تغير في وضع الجسم ، مع فيض في المعدة.
3. أعراض خارج المريء الكاذبة عند الأطفال - ألم خلف عظم الصدر أو في المنطقة الشرسوفية. شروط الحدوث: تغير في وضع الجسم ، بعد الأكل ، والإفراط في الأكل ، والسعال المستمر ، والنشاط البدني. يمكن أن يصاحب الألم ارتجاع المريء دون ظهور علامات واضحة على حدوث تغيرات في الغشاء المخاطي ، وفي هذه الحالة تكون ذات طبيعة وظيفية.
4. غالبًا ما ترتبط مظاهر الربو القصبي بارتجاع المريء. له آليتان رئيسيتان للتطور: الانعكاس والطموح أثناء الارتجاع.
5. عسر البلع أو اضطراب البلع. Odinophagy (وجع عند البلع).
6. "القلس السلبي" نموذجي للأطفال الصغار. يتجلى كعرض من أعراض "وسادة مبللة".
7. الخوف من الأكل (اضطرابات البلعمة).
8. نقص المغذيات بسبب القيء المتكرر.
9. صوت أجش وسعال مستمر.

في الأطفال ، يمكن أن يكون للارتجاع المعدي المريئي مضاعفات خطيرة ، خاصة إذا استغرق مسارًا طويلًا وشديدًا. بعضها خبيث ، تضيق المريء ، تقرح. إذا تم طرح عصير الاثني عشر في المريء ، يتطور التهاب المريء القلوي. في الأمراض المزمنة للجهاز الهضمي (القرحة الهضمية ، التهاب المعدة ، التهاب المعدة والأمعاء) ، يكون للمحتويات الحمضية للمعدة تأثير مستمر على الغشاء المخاطي لمري القلب ، وهو وسيلة مباشرة لتطوير ارتجاع المريء.

تختلف شدة المضاعفات الرئوية الناتجة عن الطموح المجهري في شدتها من السعال الوسواسي إلى الربو القصبي الحاد أو الالتهاب الرئوي أو التهاب الشعب الهوائية.

أسباب تطور الارتجاع المعدي المريئي هي نفسها عند البالغين والأطفال. في السنوات الأخيرة ، ازداد عدد الأطفال الذين يعانون من هذا المرض. العمليات الالتهابية المعتمدة على الحمض في المريء هي في المقام الأول بين الأمراض العامة لهذا العضو. في الأساس ، يتم الجمع بين ارتجاع المريء وأمراض أخرى لأعضاء وأنظمة مختلفة للشخص.

يمكن تقسيم جميع مظاهر الارتجاع المعدي المريئي إلى مجموعتين: الأعراض النموذجية وغير النمطية (المريء ، خارج المريء).

حرقة من المعدة- هذا هو أكثر الأعراض المميزة للارتجاع المعدي المريئي ويحدث عند 97٪ من المرضى. الحموضة المعوية هي إحساس حارق خلف عظمة الصدر ينتشر نحو الفم. من المهم بشكل أساسي التمييز بين حرقة المعدة والذبحة الصدرية في مرض الشريان التاجي. السمة المميزة للحموضة المعوية في الارتجاع المعدي المريئي هي اعتمادها الواضح على وضعية الجسم: فهي تحدث إما عند الانحناء أو الاستلقاء في الليل (غالبًا ما تؤدي أعراض الارتجاع إلى اضطراب النوم).

عسر البلع- عرض خطير (30٪ من المرضى) لا يمكن تجاهله بسبب قد يكون بسبب تطور تضيق هضمي أو سرطان المريء.

أودينوفاجي- الشعور بالألم عند مرور الطعام عبر المريء. سبب الألم هو تلف الغشاء المخاطي (البديل التآكل للارتجاع المعدي المريئي) أو توسع الفراغات بين الخلايا (البديل غير التآكل للارتجاع المعدي المريئي).

ألم الصدر غير التاجي. أكثر من 70٪ من حالات آلام القلب مرتبطة بأمراض الجهاز الهضمي العلوي. نظرًا لأن قياس الأس الهيدروجيني اليومي هو طريقة أرخص وأكثر أمانًا من تصوير الأوعية التاجية أو اختبار الإجهاد ، فمن المنطقي إجراء مراقبة لدرجة الحموضة داخل المريء كمرحلة أولى في حالة ألم القلب غير الواضح.

المضاعفات

1. المريء

تآكل وتقرح المريء(2-17٪ من المرضى) قد يصاحبها نزيف ، لكن العَرَض الرئيسي هو الألم الشديد الذي لا يلين.

نزيف من تقرحات وتقرحات المريء(1-2٪ من المرضى) المزمنة والمتكررة تؤدي إلى فقر الدم الناجم عن نقص الحديد.

تضيق وتضيقات المريءيتطور في 4-20 ٪ من المرضى الذين يعانون من أشكال التآكل والتقرح من ارتجاع المريء ، انثقاب المريء- في أقل من 0.2٪ من المرضى.

متلازمة باريت هي قرحة معدية مزمنة في المريء السفلي مع ظهارة تشبه ظهارة الغشاء المخاطي للقلب.

مريء باريت (الحؤول المعوي الصغير لظهارة المريء) يتشكل في 0.4-2٪ من السكان ، ولكن بين مرضى الارتجاع المعدي المريئي ، كلاهما تآكل وغير تآكل ، يحدث في 8-20٪.

مريء باريت هو حالة سرطانية. على سبيل المثال ، يتطور السرطان الغدي بدون مريء باريت بمعدل 0.07٪ سنويًا ، وعلى خلفية مريء باريت - 0.5٪ سنويًا. إن تشخيص سرطان المريء الغدي ضعيف للغاية ، حيث يبلغ معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات 10-17٪ فقط.

ترتبط عوامل الخطر التالية بتطور مريء باريت:

• تجربة مرض ارتجاع المريء على المدى الطويل. يزداد خطر الإصابة بمريء باريت 3 مرات بعد 5 سنوات من ظهور أعراض ارتجاع المريء ، و 6.4 مرة بعد 10 سنوات (Rex D.K. et al ، 2003).
• ذكر الجنس (10: 1).
• العمر فوق 55.
• التدخين.
• بدانة.

يتم التشخيص بالتنظير الداخلي ويتم تأكيده من خلال الفحص النسيجي لخزعات الغشاء المخاطي للمريء. في حالة عدم وجود خلل التنسج ، يوصى بالملاحظة الديناميكية مع التحكم بالمنظار كل 2-3 سنوات ، في حالة خلل التنسج منخفض الدرجة - بعد 6 أشهر في السنة الأولى ثم سنويًا ، وفي حالة خلل التنسج عالي الدرجة ، يكون العلاج الفعال مبين.

يتم إعطاء الأفضلية لاستئصال الترددات الراديوية بالمنظار ، والذي يقضي على خلل التنسج في 94٪ من الحالات ، وفي 82٪ يعالج مريء باريت (Rees J.R.E. et al ، 2010).

2. خارج المريء

أزمة.بالعودة إلى عام 1892 ، ربط الطبيب الأمريكي البارز ويليام أوسلر (ويليام أوسلر ، 1849-1919) هجومًا بالاختناق لأول مرة مع شفط محتويات المعدة في الشعب الهوائية. حاليًا ، مصطلح " الربو الناجم عن الارتجاع"، عندما يعمل الارتجاع المعدي المريئي كمحفز لهجوم تشنج قصبي ، والذي يتطور بشكل رئيسي في الليل. وفقًا للأدبيات العلمية ، فإن 80٪ من مرضى الربو القصبي لديهم شكل من أشكال ارتجاع المريء.

ومع ذلك ، لا ينبغي المبالغة في دور الجزر المعدي المريئي. على سبيل المثال ، لم يؤد إعطاء أوميبرازول للمرضى الذين يعانون من الربو الخاضع للسيطرة إلى تحسين السيطرة على مرض الرئة ، حتى في المجموعة الفرعية مع الارتجاع المريئي الموثق (American Lung Association Asthma Clinical Research Centre ، 2009).

كيف تشك في أن ارتجاع المريء هو سبب للربو؟

• أعراض الربو الليلي!
• تطور الربو عند البالغين.
• الربو القصبي مقاوم للعلاج القياسي وسيئ السيطرة عليه.
• لا يوجد سبب آخر للإصابة بالربو.

علم أمراض الأنف والأذن والحنجرةمع ارتجاع المريء يتجلى في السعال والتهاب الحلق وجفاف الحلق وبحة الصوت في الصباح (التهاب الحنجرة الخلفي). حوالي 78 ٪ من المرضى الذين يعانون من بحة مزمنة لديهم شكل من أشكال أعراض ارتجاع المريء. وفقًا للأدبيات الأجنبية ، فإن مرضى الارتجاع المعدي المريئي لديهم مخاطر عالية للإصابة بسرطان الحنجرة والحبال الصوتية.

تلف الأسنانيحدث بسبب تدمير مينا الأسنان بسبب محتويات المعدة العدوانية. لذلك ، غالبًا ما يصاب مرضى ارتجاع المريء بالتسوس وتآكل الأسنان. في حالات نادرة ، يتطور التهاب الفم القلاعي.

تاريخ إنشاء الملف: 05 سبتمبر 2011
تم تعديل المستند: 05 سبتمبر 2011
حقوق الطبع والنشر Vanyukov D.A.