الربو القصبي كيفية علاج تفاقم. تفاقم الربو القصبي: العلاج والوقاية. تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن

مع فترة هدوء طويلة ، عندما تغيب الصورة السريرية لفترة مثيرة للإعجاب ، يبدو للمريض المصاب بالربو القصبي أن المرض قد انحسر و لن يكون هناك مزيد من التفاقم.علاوة على ذلك ، فإن الحالة الصحية لا تسبب شكاوى ، والقدرة على العمل تظل في مستوى لائق.

لكن هذه "مكر" المرض ، أن نوبة ربو تحدث فجأة ، بدون سبب واضح للوهلة الأولىأو حتى مع التلامس البسيط مع أحد مسببات الحساسية.

فهل من الممكن منع تفاقم الربو القصبي؟ تجنبه؟ أم أن الأمر يستحق ضبطه في عملية متعددة السنوات تتقدم باطراد؟

جوهر علم الأمراض

الربو القصبي – مرض مزمنوالتي تتميز بصورة إكلينيكية متغيرة: تفاقم المرض يتم استبداله بفترة راحة طويلة دون ظهور أي أعراض للربو. الفاصل يتبع مرة أخرى فترة حادةإلخ.

وعلى الرغم من أن المصادر الطبية غالبًا ما تصف الربو القصبي بأنه مرض التهابي يصيب الجهاز التنفسي (على وجه الخصوص ، شجرة الشعب الهوائية) ويصف عددًا من الأعراض والعلامات للمرض ، الرابط الرئيسي في علم الأمراض هو تشنج قصبي، وغالبًا ما يشار إليها باسم انسداد الشعب الهوائية / نوبة الربو /.

يتجلى في الشكلسعال جاف مؤلم وغير منتج ، مصحوبًا بانزعاج شديد في صدروكذلك ضرورة بذل جهد إضافي للزفير. نعم ، في حالة الربو القصبي ، فإن الزفير هو الذي يسبب صعوبات بسبب وذمة الأنسجة الملساء في الشعب الهوائية. للتخفيف من حالته ، يتخذ المريض على مستوى الآلة وضعية محددة نوعًا ما (orthopnea): الجلوس ، وفصل الساقين ، والانحناء قليلاً إلى الأمام وإراحة يديه على شيء ما. في هذا الوضع يسهل عليه الزفير ، على الرغم من أن هذا لا يمنع النوبة.

كما علامات التفاقم المصاحبةغالبًا ما يُنظر إلى الربو القصبي:

• ألم صدر؛
• الصفير عند الاستماع إلى القصبات الهوائية.
• ضعف التنفس
• إطلاق كمية ضئيلة من البلغم عديم اللون بعد نوبة السعال ؛
• التعب المزمن والنعاس.
• عدم انتظام دقات القلب.
• الشعور بضيق في التنفس.

لمسببات الحساسيةيمكن أيضًا ملاحظة الأمراض التهاب الأنف والطفح الجلدي والتمزق والعطس.

اعتمادًا على تواتر ومدة التشنج القصبي ، يميز الخبراء 4 درجات رئيسية من الشدةالأمراض:

• متقطع معتدل (تفاقم المرض لا يستمر طويلاً ، لا توجد عملياً أي نوبات ليلية) ؛
• معتدل مستمر (لوحظت العمليات المرضية عدة مرات في الأسبوع ، ورفاهية المريض تتدهور بشكل كبير) ؛
• متوسط ​​الثبات (لوحظ تشنج قصبي كل يوم تقريبًا ، وتقل قدرة المريض على العمل ، وتكرار انسداد الشعب الهوائية ليلاً يتجاوز مرة واحدة في الأسبوع) ؛
• شديدة مستمرة (تضطرب نوبات الربو كل يوم ، يعاني المريض من صعوبة في التنفس والتحرك بنشاط).

يمكن أن يكون سبب جميع أشكال التفاقم المذكورة عمليات مناعية وغير مناعية. نعم ، يتفاقم بسبب التعرض لجميع أنواع المواد المسببة للحساسية. غالبًا ما يتم استفزاز عدم الحساسية ، بدوره ، من خلال العديد من العوامل المنزلية أو الظروف الصحية العامة:

• أمراض الجهاز التنفسي المتكررة.
• التعب الجسدي المنتظم
• ظروف العمل الضارة في العمل ؛
• تغير حاد في الأحوال الجوية.
• استقبال المخدرات;
• الميل إلى إدمان الكحول وتدخين التبغ.
• الإلغاء المفاجئ للخاص الأدويةعلاج الربو القصبي.

الأهمية!يجب أن يكون مرضى الربو حذرين للغاية مع الأدوية ، لأن العديد منهم ، بدون بحث أولي ، لا يمكن أن يؤدي فقط إلى تفاقم المرض ، ولكن أيضًا يسبب صدمة الحساسية... غالبًا ما يطلق عليه الشكل السريري لمرض الربو ، والذي ، على الرغم من شدة المظاهر والتهديد الحقيقي لحياة المريض بسبب فشل الجهاز التنفسي الكلي ، يمكن إيقافه باستخدام حاصرات خاصة.

الشكل الثاني هو التمثيل الغذائي، ليس حادًا جدًا ، ولكنه عمليًا لا يفسح المجال للإغاثة السريعة ويتطلب نهجًا أكثر حرصًا في الظروف الثابتة.

كيف تخفف من تفاقم بسرعة؟

اعتمادًا على أصل مرض الربو ، تتغير أيضًا خوارزمية إزالة الأعراض الحادة.

نعم، لِعلاج الربو التحسسييكفي القضاء على مسببات الحساسية ، والتي يجب أن يتبعها تخفيف كبير لحالة المريض. يمكن القيام بذلك بمساعدة مضادات الهيستامين الخاصة (على شكل أقراص ، وحقن عضلي ، ورذاذ).

لمرضى الربو أمراض من أصل غير تحسسيسوف يكون مطلوب الأدوية-blockers. غالبًا ما تكون أكثر شيوعًا في شكل أجهزة الاستنشاق ، وينصح المرضى بحملها معهم لتجنب نوبة شديدة. نفس القدر من الأهمية هي: العلاج الفعال للأمراض الجهاز التنفسييمكن أن يثير هجوم الاختناق / السعال ، ورفض العادات السيئة ، وتغيير مكان الإقامة إلى مكان أكثر صداقة للبيئة ، وإنشاء نظام غذائي صحيح.

متي صدمة الحساسية يزداد خطر الوفاة بشكل كبير ، الأمر الذي يتطلب سيارة إسعاف فورية ، أي إعطاء محلول الأدرينالين تحت الجلد.

في أي حالة ، يجب أن يفهم المريض أن انسداد الشعب الهوائية أمر خطير حقًا ويتطلب استخدامًا دقيقًا للأدوية ، وتجنب مسببات الحساسية ، والإرهاق ، والانهيارات العصبية.

انتباه!تسليح نفسك بوكلاء الإيقاف ليس فقط المريض ، بل أحبائه أيضًا. في الواقع ، في وقت النوبة الحادة ، يمكن للذعر أن يمنع الشخص المصاب بالربو من توجيه نفسه وتوفير نفسه.

كيف يتم علاج تفاقم المرض؟

هذا لا يعني الراحة الفورية للتشنج القصبي أو الحاد رد فعل تحسسيعلى هذا "الممرض" أو ذاك ، أي علاج الربو القصبي. العلاج الذي يجب أن تكون نتيجته النهائية فترة "هدوء" مطلق وطويل دون صورة سريرية واضحة.

تقترح العديد من المصادر الطبية عدة أهداف رسميةالذي يحاولون تحقيقه من خلال تجميع خوارزمية للقضاء على تفاقم مرض الربو:

• القضاء الفعال على أعراض المرض.
• تحقيق السيطرة على الأعراض ؛
• استقرار الجهاز التنفسي والتهوية الرئوية.
• زيادة أداء المريض وتحسين سلامته ؛
• إزالة متلازمة انسداد الشعب الهوائية.
• التفاقم القادم / آثار جانبيةالعلاج الدوائي الفعال
• منع الموت.

لتنفيذ كل عنصر في هذه القائمة ، ستكون هناك حاجة إلى خطة عمل واضحة. ومع ذلك ، كما تظهر الممارسة ، فإن النصف الأول متطابق تقريبًا ، بغض النظر عن مسببات مرض الربو ، وكذلك شدته:

• استشارة متخصصة / دعوة منزلية لواء الخدمة ؛
• فحص مفصل للمريض (يفضل في المستشفى): تحليلات عامة(الدم / البول) ، الأشعة السينية ، تخطيط القلب ، اختبار الحساسية ؛
• دراسة نوبات التفاقم (مدتها ، وشدتها ، وأسباب حدوثها) ؛
• وصف الأدوية الخاصة ، والتحقق من استجابة الجسم لتحمل الفرد.

الأهمية!لن يضطر الطبيب إلى وصف الأدوية الفعالة فحسب ، بل سيضطر أيضًا إلى تعليم المريض كيفية استخدامها. نعم ، إذا كان تناول الحبوب أمرًا سهلاً ، فإن استخدام جهاز الاستنشاق / البخاخات / البخاخات يمكن أن يثير تساؤلات ، خاصة عند الأطفال الصغار وكبار السن.

بعد إجراء تشخيص دقيق ، سيتعين على الطبيب المعالج اختيار أكثر من غيره عقاقير فعالةلمريضك ، بالإضافة إلى إبداء عدد من التوصيات. لعلاج الربو التحسسي:

• تخلص من مسببات الحساسية إذا كانت معروفة بالفعل. في بعض الحالات ، لا يمكن القيام بذلك ، لذلك سيتعين عليك اتباع الحد الأدنى من تدابير السلامة على الأقل ، وكذلك تناول مضادات الهيستامين.
• احمل دائمًا مانع الاختناق المختار من قبل المتخصصين. بعد كل شيء ، في كثير من الأحيان الجهاز المناعيالكائن الحي يتفاعل بشكل حاد ليس حتى مع المادة المسببة للحساسية نفسها ، ولكن مع "مشتقاتها".

للربو غير التحسسي:

• القضاء على سبب تفاقم المرض (علاج أمراض الجهاز التنفسيالجهاز التنفسي ، والإقلاع عن الوجبات السريعة والإدمان ، وتغيير العمل / مكان الإقامة ، إذا كانت ظروفهم البيئية هي التي تسببت في تطور الربو القصبي).
• تناول الدواء بانتظام ، وامش أكثر في الهواء الطلق.
• الحد من النشاط البدني ، ولكن لا تستسلم على الإطلاق.

كيف تعالج التفاقم؟

يجب طرح هذا السؤال على أخصائي متمرس فقط ، ولكن ليس لموظف في سلسلة صيدليات. علاوة على ذلك ، ليس من الضروري التورط في العلاج الطب التقليديدون استشارة الطبيب مسبقًا.

هذا لا يعني أنه غير فعال فيما يتعلق بالربو القصبي. لا ، بعض العلاجات تساعد في منع تشنج القصبات وغيرها الاعراض المتلازمةالمرض ، على سبيل المثال مغليعرق السوس وجذر الزعتر وبراعم الصنوبر وفاكهة الشمر وأوراق الليلك الصغيرة ، صبغاتمن زيت الزيتون والثوم.

لكن!للقيام بذلك ، يجب أن تكون متأكدًا تمامًا من رد فعل إيجابي من الجسم على مكون أو آخر من مغلي الشفاء أو الصبغة.

سوف يتحول إلى أسرع التمثيل العلاجات التقليدية:

انتباه!يتم وصف جميع الأدوية على أساس فردي ، جرعة فردية. علاوة على ذلك ، يتم التحكم بصرامة في فعاليتها ووجود آثار جانبية من قبل المتخصصين.

جانب مهم في القضاء على تفاقم الربو القصبي هو موقف المريض. بعد كل شيء ، يمكن إثارة الصورة السريرية الرئيسية بدقة الجهاز العصبي... لهذا السبب ، يوصف للمريض الراحة والراحة ومركبات الفيتامينات للحفاظ على الجسم كله وتغذية عالية الجودة و علاج بالعقاقير... إذا تم استيفاء كل هذه الشروط ، فسوف ينحسر المرض بسرعة ، دون الاضطرار إلى تذكر نفسه.

فيديو مفيد

تأكد من مشاهدة الفيديو إذا كان لديك طفل في سن المدرسة:

في الواقع ، يتم تشخيص أي مريض يدخل وحدة العناية المركزة مع تفاقم الربو القصبي (BA) بحالة الربو من قبل المتخصصين. تم توضيح هذه المعايير في الإصدار العاشر من التصنيف الدولي للأمراض ، لكن هذا لا يسمح بالحكم بشكل موضوعي على مدى خطورة العملية. وتجدر الإشارة إلى أن تشخيص "حالة الربو" (AS) هو مصطلح جماعي يجمع بين تفاقم الربو متفاوتة الشدة. يقترح بعض الخبراء أن مصطلح "AS" في السنوات المقبلة لن يكون ذا صلة. في توصيات علاج الربو الصادرة عن جمعية GINA (المبادرة العالمية للربو) “حالة الربو! لم يذكر.

لكن هذه الوثائق هي التي شكلت الأساس للتوصيات الروسية لعلاج الربو. إن التحديد الصحيح للطبيب لشدة تفاقم الربو القصبي يجعل من الممكن تحسين العلاج ، للعثور على المرضى الذين يحتاجون إلى أقصى قدر من الاهتمام.

وفقًا للبيانات التي قدمها خبراء GINA ، تحتل روسيا المرتبة الأولى في العالم في معدل الوفيات بسبب الربو. يقول بعض الباحثين أن هذا لا يرجع فقط إلى جودة الرعاية ، بل إلى التشخيص الخاطئ للمرض. غالبًا ما يخطئ الأطباء في مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) ومرض الزهايمر. كما تعلم ، يعد الربو طويل الأمد أحد الأسباب الرئيسية لمرض الانسداد الرئوي المزمن. عندما يبلغ مريض الربو 60 عامًا أو أكثر ، لن يخطئ الأطباء إذا عكسوا مرض الانسداد الرئوي المزمن في التشخيص.

إذا كان عمر المريض لا يزيد عن 35-40 عامًا ، فيمكن استبعاد تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن. مشكلة تشخيص متباينفي الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 40 عامًا ، يكون الأمر معقدًا بسبب حقيقة أن الربو ومرض الانسداد الرئوي المزمن يمكن ملاحظتهما في وقت واحد. لكن غالبًا ما تكون مظاهر مرض الانسداد الرئوي المزمن ، حتى لو لم يكن المريض مريضًا أبدًا الربو القصبيتؤخذ لتفاقم الربو. هذه أسوأ حالة ، لأن علاج هذه الأمراض مختلف جدًا.

أيضا ، هذه الأمراض تختلف اختلافا كبيرا في نتائجها. يتميز مرض الانسداد الرئوي المزمن بتطور المرض وعدم قابلية الانعكاس. بالنسبة لمرض الزهايمر ، تكون الانعكاسية نموذجية ، وديناميات إيجابية جيدة للعلاج الذي يتم إجراؤه بشكل صحيح ، ودورة متموجة. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أنه إذا كان تفاقم الربو لا يفسح المجال للعلاج الموضح أدناه ، فمن المحتمل أن يكون المرض الرئيسي هو مرض الانسداد الرئوي المزمن.

أسباب تفاقم الربو القصبي

في أغلب الأحيان ، يكون السبب المسبب فيروسيًا ، في كثير من الأحيان - الالتهابات البكتيرية ، والظروف البيئية المعاكسة ، ومسببات الحساسية المختلفة ، والأخطاء في علاج الربو المشخص.

التفتيش والمراقبة

يخضع جميع المرضى للأشعة السينية للرئتين. مراقب ضغط الدم، معدل ضربات القلب ، غازات الدم ، تخطيط القلب ، ذروة معدل تدفق الزفير (PEF) ، إلكتروليتات الدم ، الهيماتوكريت ، الجلوكوز ، الكرياتينين ، تشبع الدم. كما يتم إجراء تقييم ديناميكي للأعراض السريرية.

يحدد الأطباء شدة التفاقم وفقًا للجدول:

علاج تفاقم الربو القصبي

لأية شدة من تفاقم الربو ، يتم وصف الستيرويدات القشرية ومستنشقات بيتا 2 المستنشقة. يجب أن يتم العلاج بهذا الترتيب:

• العلاج بالأوكسجين

يتخذ المريض وضعية جلوس أو شبه قسري. يجب على الطبيب المعالج أن يحذر الممرضات في الجناح من محاولة وضع المريض في وضع "الكذب".

نقص الأكسجة هو السبب الرئيسي للوفاة في نوبات الربو. لذلك ، إذا كان الشخص يعاني من نقص الأكسجة في الدم ، يجب وصف الأكسجين في أسرع وقت ممكن. يقوم الأطباء بضبط معدل توصيل الأكسجين لضمان مستوى SpO2 أكبر من 92٪. حتى تركيزات الأكسجين العالية (FiO2> 0.7) في خليط الجهاز التنفسي تزيد بشكل طفيف من PaCO2 ولا تؤدي إلى اكتئاب مركز الجهاز التنفسي.

• استنشاق موسعات الشعب الهوائية

من الجدير بالذكر أنه بالنسبة لاستنشاق موسعات الشعب الهوائية ، يمكن استخدام كل من البخاخات وأجهزة الاستنشاق بالجرعات المقننة بكفاءة متساوية. يتم اختيار موسعات الشعب الهوائية المستنشقة لعلاج تفاقم الربو القصبي بأي شدة. في معظم الحالات ، يمكن إعطاء المريض ناهضات بيتا 2 فقط.

في الحالات الشديدة ، يلزم استنشاق ناهضات بيتا 2 مع مضادات الكولين. يوصى باستخدام مزيج من ناهض بيتا 2 + مضادات الكولين (إبراتروبيوم بروميد) لتفاقم الربو الشديد. مع تأثير غير كاف للعلاج المستمر بمنبهات بيتا 2 ؛ في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 60 عامًا وفي أي عمر إذا لاحظ الطبيب علامات مرض الانسداد الرئوي المزمن لدى المريض.

إذا لم يأخذ المريض قبل دخوله إلى وحدة العناية المركزة منبهات بيتا 2 كما هو موصوف من قبل الطبيب ، أو تناولها بجرعات عادية ، فمن الأفضل الاستمرار في استنشاق ناهض بيتا 2 الذي كان في السابق أكثر فعالية في العلاج. هذا المريض (اسأل نفسه أو الأقارب).

• استخدام البخاخات

تستغرق عملية استنشاق الأدوية من خلال البخاخات وقتًا طويلاً ، ونقص التأكسج شائع لدى المرضى ، لذلك يوصى باستخدام البخاخات التي تعمل بالهواء المضغوط من خط الأكسجين.

في كثير من الأحيان يأخذون محاليل خاصة للاستنشاق:

ناهض انتقائي لمستقبلات بيتا 2 الأدرينالية. طريقة التطبيق: استخدام البخاخات. سديم 2.5 ملل يحتوي على 2.5 ملغ من السالبوتامول في محلول ملحي. يتم وصف 1-2 سدم (2.5-5.0 مجم) للاستنشاق بشكل غير مخفف. إذا لم يطرأ تحسن ، يكرر الأطباء استنشاق 2.5 مجم كل 20 دقيقة لمدة ساعة. بعد ذلك ، 2.5-10 مجم كل 1-4 ساعات حسب الحاجة ، أو 10-15 مجم لكل ساعة متواصلة.

يحتوي 1 مل (20 نقطة) من محلول الاستنشاق على 500 ميكروغرام من هيدروبروميد الفينوتيرول و 250 ميكروغرام من بروميد الإبراتروبيوم. يجب أن تستنشق 1 مل (20 نقطة) من بيرودوال في 3-4 مل من المحلول الفسيولوجي أو محلول 25٪ من كبريتات المغنيسيوم لمدة 5-10 دقائق ، حتى يتم استخدام المحلول بالكامل. إذا لم يكن هناك تحسن ، يلزم استنشاق ثانٍ بعد 20 دقيقة.

يتذكر الأطباء أن كبريتات المغنيسيوم توضح خصائص موسع الشعب الهوائية عند تناوله عن طريق الوريد وعند الاستنشاق. على الرغم من أن الدواء أقل فعالية إلى حد ما من ناهضات بيتا 2 ومضادات الكولين. ولكن إذا تم استخدام 5-8 مل من 25٪ كبريتات المغنيسيوم بدلاً من 0.9٪ كلوريد الصوديوم كمذيب لمنبهات بيتا 2 ، يمكن ملاحظة تأثير تحلل البروستات المفصلي الأكثر وضوحًا.

بروميد الابراتروبيوم بواسطة البخاخات: 0.5 ملليجرام كل 20 دقيقة حتى 3 جرعات ، بعد ذلك حسب الحاجة. بالنسبة لهذا الدواء ، عند تناوله عن طريق الاستنشاق ، يكون الامتصاص المنخفض للغاية من الغشاء المخاطي في الجهاز التنفسي نموذجيًا ، وبالتالي ليس له تأثير نظامي.

أجهزة الاستنشاق بالجرعات المقننة

من أجل الاستخدام الفعال لأجهزة الاستنشاق بالجرعات المقننة ، من المهم أن تكون مزودة بمباعد ، ويفضل أن يكون حجمه كبيرًا (0.5-1 لتر) ، لأن بعض الأشخاص يجدون صعوبة في تنسيق الاستنشاق مع الاستنشاق. في حالة عدم توفر فاصل ، يمكن تصنيعه بسرعة كبيرة من زجاجة بلاستيكية عادية أو أي حاوية مناسبة أخرى.

مع تفاقم الربو القصبي ، يتم وصف ناهضات بيتا 2 قصيرة المفعول - كبريتات تيربوتالين (جرعة واحدة - 250 ميكروغرام) ، سالبوتامول (جرعة واحدة - 100 ميكروغرام) ، (جرعة واحدة - 200 ميكروغرام) ، بيرودوال (جرعة واحدة من بيرودوال يحتوي على 0.05 ملغ فينوتيرول و 0.02 ملغ إبراتروبيوم بروميد). في البداية ، يستنشق المريض ، مع فاصل زمني من عدة ثوان بين الاستنشاق ، من أربع إلى ثماني جرعات من أحد الأدوية المذكورة أعلاه. بعد - 1-2 جرعة في 10-20 دقيقة حتى تتحسن الحالة أو ظهور آثار جانبية - عدم انتظام دقات القلب ، ورعاش شديد. بعد ذلك ، إذا لزم الأمر - 1-2 جرعات في 1-4 ساعات.

استنشاق بروميد الإبراتروبيوم من خلال جهاز الاستنشاق بالجرعات المقننة - 8 أنفاس كل 20 دقيقة ، إذا لزم الأمر ، كرر لمدة 3 ساعات.

المضاعفات

عند استخدام ناهضات بيتا 2 ، يجب مراعاة موانع الاستعمال لها: عدم انتظام ضربات القلب ، ارتفاع ضغط الدم الشديد ، وغيرها. تحتاج أيضًا إلى التحكم في تركيز البوتاسيوم في البلازما - قد يحدث نقص بوتاسيوم الدم. إذا أظهر المريض علامات جرعة زائدة من ناهضات بيتا 2 ، فيجب إيقافها على الفور. ولكن بعد 4-5 ساعات من الضروري البدء في تناول الأدوية مرة أخرى. يجب على المرضى الذين يعانون من تفاقم الربو تناول هذه الأدوية حتى تتحسن حالتهم بشكل دائم.

الستيرويدات القشرية

من المهم أن تؤخذ في الاعتبار: يتم وصف الكورتيكوستيرويدات لجميع المرضى الذين يعانون من تفاقم الربو القصبي ، بغض النظر عن شدته ، وبعد الدخول مباشرة ، دون تأخير. يلعب التشنج القصبي دورًا مهمًا في تطور تفاقم الربو ليس فقط عن طريق الالتهاب والوذمة وخلل الحركة في المجاري الهوائية الصغيرة وانسدادها بالبلغم اللزج. لذلك ، فإن الكورتيكوستيرويدات ، التي لها تأثير واضح مضاد للالتهابات ، مهمة في علاج الربو. يمكن إعطاء الكورتيكوستيرويدات إما عن طريق الوريد أو معويًا ، وسيكون التأثير هو نفسه.

يظهر تأثير مهم سريريًا بعد تناولها بعد 2-4 ساعات: في المتوسط ​​، بعد 1-6 ساعات بالإعطاء عن طريق الوريد. مع الإدارة المعوية - بعد ذلك بقليل. تشير الأبحاث إلى أن الجرعات المنخفضة نسبيًا من الكورتيكوستيرويدات (40-80 مجم / يوم) فعالة مثل الجرعات العالية نسبيًا من ميثيل بريدنيزولون - 200-300 مجم / يوم. لم يتم إثبات أن استخدام جرعات عالية جدًا (علاج النبض) من بريدنيزولون (1-2 جرام يوميًا) يمكن أن يحسن نتائج العلاج. أي أن هناك نوعًا من تأثير العتبة.

المرضى الذين يعانون من تفاقم خفيف إلى متوسط ​​يمكن أن يعينوا طريق الإعطاء المعوي أو الاستنشاق. الطريقة المختارة هي ميثيل بريدنيزولون أو بريدنيزولون معويًا بجرعة 60-80 مجم يوميًا لمدة 1-3 جرعات. بالنسبة لتفاقم الربو الحاد أو الذي يحتمل أن يكون مميتًا ، من الأفضل استخدام الطريق الوريدي لإعطاء الكورتيكوستيرويدات.

يختار معظم الخبراء جرعة 1.5-2 مجم / كجم يوميًا من بريدنيزولون الرابع ، مقسمة إلى 4 جرعات. في اليوم التالي ، يجب تكرار تناول الدواء - بنفس الجرعة وبنفس تواتر الإعطاء. في الأيام التالية ، يجب تقليل جرعة بريدنيزولون - بمقدار 60-90 مجم يوميًا عن طريق الوريد أو معويًا لمدة 5-7 أيام أو حتى تستقر حالة الشخص.

بدلاً من بريدنيزولون بنفس الفعالية تقريبًا ، يمكن وصف ديكساميثازون 4 مجم عن طريق الوريد 3 مرات في اليوم ، أو هيدروكورتيزون 125-250 مجم في الوريد 4 مرات في اليوم. عند مقارنته بالبريدنيزون ، يكون للديكساميثازون تأثير بيولوجي أطول. لهذا السبب ، يمكن أن تكون مدة الدورة أقل من 4-5 أيام. لا تحتاج الجرعة إلى التخفيض التدريجي. يجدر بنا أن نتذكر: في حالة التفاقم الشديد ، لا يصف الأطباء الكورتيكوستيرويدات المستنشقة إلا بعد تحسن مطرد في حالة المريض.

كبريتات الماغنيسيوم

تم تضمين إعطاء سلفات المغنيسيوم في الوريد في جميع التوصيات كعلاج ثانوي ، في كل من المرضى البالغين والأطفال. توصف كبريتات المغنيسيوم في حالة التأثير غير الكافي من استخدام ناهضات بيتا 2 ؛ مع تفاقم حاد للربو القصبي ، حيث يوجد انسداد قصبي شديد.

قبل تعيين كبريتات المغنيسيوم ، يجب القضاء على نقص حجم الدم ، يجب أن يكون SBP أعلى من 100 مم زئبق. فن. هام: إذا كان الشخص يعاني من نوبة قاتلة محتملة ، فلا يتم وصف كبريتات المغنيسيوم إلا بعد نقل الشخص إلى التنفس المتحكم فيه واستقرار الدورة الدموية.

ينصح معظم الخبراء بإدخال 2 جم من كبريتات المغنيسيوم في 20 دقيقة. وفقًا للرأي الشخصي لبعض الباحثين ، فإن طريقة إدخال كبريتات المغنيسيوم هذه فعالة: 20 مل من محلول 25 ٪ (5 جرام) يتم إعطاؤه عن طريق الوريد لمدة 15-20 دقيقة ، ثم التسريب في الوريد بمعدل 1-2 جم لكل ساعة حتى القضاء على التشنج القصبي. في الوقت نفسه ، وفقًا للباحثين ، لم يلاحظوا أبدًا زيادة في مستوى المغنيسيوم في الدم فوق المستوى العلاجي - 2-4 مليمول لكل لتر. يجب أن يكون تعيين كبريتات المغنيسيوم حذرًا إذا كان الشخص يعاني من أعراض الفشل الكلوي أو انخفاض ضغط الدم.

علاجات إضافية للتشنج القصبي

لا يتم وصف الأدوية التالية بشكل روتيني. إذا لم يكن هناك موسعات قصبية مستنشقة ، أو كان هناك تأثير كافٍ من العلاج بالاستنشاق ، أو إذا كان المريض غير قادر على أدائه بشكل فعال ، يستخدم الأطباء الحقن الوريدي لمنبهات بيتا 2: السالبوتامول (جرعة التحميل والمداومة) ، الإبينفرين (الأدرينالين). واليوم لا يستخدم الأطباء (يوفيللين Euphyllin) لعلاج تفاقم الربو ، لأنه يسبب عددًا من الآثار الجانبية الخطيرة ، بما في ذلك الرعشة ، وعدم انتظام دقات القلب ، والبراز الرخو.

في حالة التفاقم الشديد ، يكون للأمينوفيلين التأثير المطلوب في مثل هذه الحالات:

• إذا لم يكن هناك تأثير إيجابي مرئي في غضون ساعتين بعد تعيين ناهضات بيتا 2 ، عن طريق الحقن الوريدي لكبريتات المغنيسيوم ؛
• إذا لم يكن من الممكن استخدام موسعات الشعب الهوائية المستنشقة.

العلاج التنفسي

بالإضافة إلى العلاج الدوائي ، يحتاج العديد من المرضى إلى تهوية ميكانيكية.

التهوية غير الغازية (NIV)

بعض الباحثين لديهم شكوك كبيرة حول استصواب استخدام NIV في المرضى الذين يعانون من تفاقم قاتل للربو القصبي. ولكن وفقًا للمتحمسين الذين يستخدمون هذه الطريقة في حالة الربو ، كان من الممكن في كثير من الحالات تجنب التنبيب الرغامي والتهوية الميكانيكية الغازية.

تهوية اصطناعية (ميكانيكية) للرئتين

تبدأ التهوية في الظروف التالية:

• ظهور بوادر الغيبوبة (زرقة ، نعاس ، ارتباك) ؛
• عدم وجود تأثير من العلاج المستخدم حاليا ؛
• الصدر الغبي ، زرقة ، ضعف التنفس.
• زيادة فرط ثنائي أكسيد الكربون عن 60 ملم زئبق. فن. على خلفية نقص الأكسجة في الدم (PaO2 55-65 ملم زئبق ، SpO2 أقل من 90٪.)
• بطء القلب أو انخفاض ضغط الدم الشرياني.
• زيادة التعب والإرهاق لدى المريض.
• معدل ذروة تدفق الزفير أقل من 30٪ من القيمة المعتادة للمريض.

تقنية التهوية

من الأفضل ضخ 400-800 مل من المحاليل الملحية قبل بدء التهوية الميكانيكية لتقليل مخاطر انخفاض ضغط الدم. بعد التنبيب وبدء التهوية الميكانيكية ، بسبب التضخم المفرط للحويصلات الهوائية ، وزيادة الضغط داخل الصدر وارتفاع الزقزقة التلقائية ، هناك احتمال كبير لحدوث انخفاض حاد في ملء البطين الأيمن بالدم. ستكون النتيجة تطور انخفاض ضغط الدم. من الضروري تقديم الإسعافات الأولية الفورية مسبقًا لإعداد محلول فعّال من الكاتيكولامين (عادةً الإبينفرين (الأدرينالين) - تمييع 1 مجم من الإبينفرين في 10.0 0.9٪ من كلوريد الصوديوم). في حالة انخفاض ضغط الدم ، يوصى بحقن 0.5-1 مل في الوريد.

الأكسجة. من الأفضل إجراء التنبيب الرغامي باستنشاق الأكسجين بنسبة 100٪. لتقليل مقاومة الزفير ، يستخدم الأطباء أنبوبًا رغاميًا بأكبر قطر لشخص معين.

يتم إجراء الحث - 1-2 مجم لكل 1 كجم من جسم المريض أو البروبوفول - 1-3 مجم / كجم. بالنسبة للتخدير في أول 2-4 ساعات ، من الأفضل استخدام حقنة الكيتامين 2-4 مجم / كجم / ساعة ، حيث أن تأثيرها أكثر وضوحًا من المواد المنومة الأخرى. بعد بعض الاستقرار للمريض وتقليل التشنج القصبي ، عادةً ما يتم استخدام حقن الكيتامين أو البروبوفول أو خليطهما (الكيتوفول) للتخدير.عادةً ما يستخدم Succinylcholine 1.5 مجم / كجم كمرخي للعضلات للتنبيب.

مدة التهوية الميكانيكية هي 3-8 ساعات لمعظم المرضى الذين يعانون من تفاقم محتمل للوفاة وعادة لا يتم إجراؤها أكثر من 2-3 أيام. معايير نقل المريض إلى التنفس التلقائي تقليدية: ديناميكا الدم المستقرة ، والوعي الواضح للمريض ، وضغط التنفس في نظام التنفس للمريض بأقل من 25 مم من الماء. الفن. ، PaO2 أكثر من 65 ملم زئبق. الفن. ، SpO2 أكثر من 90٪ مع FiO2 30-40٪ ، هناك تنفس عفوي للشخص.

العلاج بالتسريب

هذه الطريقة مناسبة إذا كان المريض لا يستطيع شرب الماء بمفرده ، أو إذا سجل الطبيب علامات الجفاف وانخفاض ضغط الدم. غالبًا ما يعاني المرضى من فشل البطين الأيمن ، لذلك يُمنع استخدام فرط حجم الدم وكميات كبيرة من السوائل.

يتم إجراء التسريب باستخدام المحاليل الملحية القياسية: قبل بدء التهوية الميكانيكية ، بحجم 2-3 لترات في اليوم عن طريق الوريد أثناء التهوية الميكانيكية ، إذا لم يتم إدخال أنبوب الطعام والسائل.

تحت تفاقم الربو القصبيفهم نوبات الزيادة التدريجية في ضيق التنفس الزفيري ، والسعال ، والصفير ، أو مجموعات مختلفة من هذه الأعراض.

تتميز التفاقم بزيادة تدريجية في انسداد الشعب الهوائية ، والتي يتم تقييمها من خلال التغيير في حجم الزفير القسري في 1 ثانية. (FEV1) أو ذروة معدل تدفق الزفير (PSV) ، بالإضافة إلى زيادة تقلب PSV مع المراقبة اليومية لهذا المؤشر. تعكس هذه المؤشرات بشكل موضوعي شدة تفاقم الربو أكثر من الأعراض السريرية.

تصنيف شدة تفاقم الربو القصبي: حسب الشدة ، يمكنك التمييز بين نوبات الربو الخفيفة والمتوسطة والشديدة.

تفاقم خفيف: يتم الحفاظ على النشاط البدني ، وضيق التنفس عند المشي ، والتحدث - الجمل ، وقد يكون المريض مهتاجًا ، ويزداد معدل التنفس ، وعادة لا تشارك العضلات المساعدة في فعل التنفس ، وهناك القليل من الصفير أثناء سماع الرئتين ، عادة في نهاية الزفير ، يكون معدل ضربات القلب أقل من 100 في الدقيقة ، والنبض المتناقض غائب أو أقل من 10 ملم زئبق. الفن ، ذروة معدل تدفق الزفير (PSV) بعد أخذ موسع قصبي هو أكثر من 80 في المائة من أفضل القيم المناسبة أو الفردية للمريض ، Ra Oxygen هو المعيار ، والاختبار غير مطلوب عادة ، Ra هو ثاني أكسيد الكربون أقل من 45 ملم زئبق. فن. (وفقًا لتوصيات خبراء EPR-2 - 42 ملم زئبق) ، فإن Sa (تشبع) الأكسجين أكثر من 95 بالمائة.

تفاقم معتدل: النشاط البدني محدود ، وضيق في التنفس عند التحدث ، والتحدث - عبارات ، والمريض عادة ما يكون مضطربًا ، ويزداد معدل التنفس ، وغالبًا ما تشارك العضلات المساعدة في عملية التنفس ، أثناء تسمع الرئتين - بصوت عال ، صفير طوال الزفير بأكمله ، معدل ضربات القلب - 100-120 في الدقيقة ، قد يكون هناك نبضة متناقضة من 10-25 مم زئبق ، ذروة معدل تدفق الزفير (PSV) بعد أخذ موسع قصبي 60-80 في المائة من القيم المناسبة أو الفردية الأفضل للمريض (وفقًا لتوصيات خبراء EPR-2 - 50-80 بالمائة) ، أكسجين Ra أكثر من 60 ملم زئبق ، را ثاني أكسيد الكربون أقل من 45 ملم زئبق ، سا أكسجين 91-95 في المائة.

تفاقم شديد: انخفاض النشاط البدني أو غيابه بشكل حاد ، وضيق التنفس أثناء الراحة ، والكلام العامية - كلمات منفصلة ، والمريض مهتاج ، ومعدل التنفس أكثر من 30 في الدقيقة ، والعضلات المساعدة تشارك دائمًا في فعل التنفس ، أثناء تسمع الرئتين - بصوت عالٍ ، صوت صفير أثناء الاستنشاق والزفير ، معدل ضربات القلب أكثر من 120 في الدقيقة ، النبض المتناقض أكثر من 25 ملم زئبق. المادة ، ذروة معدل تدفق الزفير (PSV) بعد أخذ موسع قصبي أقل من 60 في المائة من أفضل القيم المناسبة أو الفردية للمريض (وفقًا لتوصيات EPR-2 ، أقل من 50 في المائة) أو 100 لتر في الدقيقة أو أن الاستجابة تدوم أقل من ساعتين ، وأوكسجين Ra أقل من 60 ملم زئبق ، ويكون الزرقة ممكنًا ، ورأس ثاني أكسيد الكربون أكثر من 45 ملم زئبق ، و Sa من الأكسجين أقل من 90 في المائة.

التفاقم الذي يهدد الحياة: انخفاض حاد في النشاط البدني أو غيابه ، وضيق في التنفس أثناء الراحة ، وغياب الكلام المنطوق ، واضطراب في الوعي (ذهول أو ذهول ، وقد يكون هناك غيبوبة) ، ويزداد معدل التنفس أو ينقص ، ومشاركة العضلات المساعدة في فعل التنفس - حركات متناقضة للصدر والبطن ، والصفير أثناء تسمع الرئتين ، والصفير غائب ، والتنفس ضحل ، والرئة "الصامتة" ، وبطء القلب ، وعدم وجود نبض متناقض يشير إلى إجهاد العضلات ، ومعدل تدفق الزفير بعد أخذ موسع قصبي أقل من 33 النسبة المئوية لأفضل القيم المناسبة أو الفردية للمريض ، وأكسجين Ra أقل من 60 ملم زئبق ، وزرقة ، وثاني أكسيد الكربون را أكثر من 45 ملم زئبق ، وأكسجين سا أقل من 90 في المائة.

يسمح لك وجود العديد من المعلمات (وليس بالضرورة جميعها) بإعطاء وصف عام للتفاقم. لم يتم التحقيق في العديد من هذه المعلمات بشكل منهجي وبالتالي فهي إرشادية فقط.

وتجدر الإشارة إلى أن شدة التفاقم ليست مرادفة لشدة مسار الربو القصبي ، على الرغم من وجود علاقة معينة بينهما. لذلك ، شكل خفيف من التفاقم ، كقاعدة عامة ، يتميز بأمراض خفيفة. في حالات الربو المعتدلة إلى الشديدة ، قد تحدث نوبات تفاقم خفيفة ، ومتوسطة ، وشديدة.

يتم تحديد أساليب علاج الربو القصبي حسب المرحلة التي يتم فيها: المنزل ، والإسعاف ، والمستشفى.

خوارزمية علاج تفاقم الربو القصبي ، بغض النظر عن شدته ، لها عدة مبادئ عامة:

1. في الفحص الأولي ، من الضروري تقييم شدة الهجوم ، وإجراء قياس تدفق الذروة ، إن أمكن ، قياس التأكسج النبضي (في المستشفى - تخطيط القلب ، والأشعة السينية ، ودراسة البوتاسيوم في الدم ، وغازات الدم).
2. إجراء فحص جسدي لتقييم شدة التفاقم وتحديد المضاعفات المحتملة (استرواح الصدر ، استرواح المنصف ، انخماص الرئة ، الالتهاب الرئوي ، إلخ).
3. تحديد طبيعة العلاج السابق (عدد جرعات موسع الشعب الهوائية ، مسار الإعطاء ، الوقت المنقضي منذ آخر استخدام لموسع الشعب الهوائية ، هل تم استخدام الكورتيكوستيرويدات السكرية (GCS) ، جرعاتها).
4. وضح مدة التفاقم وأسبابه المحتملة ، قبل دخول المستشفى لعلاج الربو القصبي ، ووجود حالة الربو (أو تفاقم الربو الحاد) في سوابق المريض.
5. إزالة مسببات الحساسية السببية أو مسببات التفاقم (إذا كانت معروفة).
6. إجراء علاج طارئ حسب شدة التفاقم. في سياق العلاج والمراقبة ، يمكن مراجعة شدة التفاقم.
7. المراقبة في ديناميات الأعراض السريرية ، مراقبة ذروة معدل تدفق الزفير (PSV) ، أكسجين سا ، غازات الدم.
8. تعليم المريض استخدام البخاخات وأجهزة الاستنشاق المقننة.

أثناء الفحص ، يتم الانتباه إلى وجود علامات في المريض تشير إلى تفاقم الربو الشديد أو الذي يهدد الحياة - ضعف الوعي ، وضيق شديد في التنفس ، مما يؤدي إلى نطق المريض فقط كلمات مفردة أو عبارات قصيرة ، المشاركة في تنفس العضلات المساعدة ، شحوب ، زرقة ، قلة ضوضاء الجهاز التنفسي عند التسمع ، انتفاخ تحت الجلد ، نبض متناقض أكثر من 25 مم زئبق. فن. (في حالات الطوارئ ، يتم تحديد النبض المتناقض من خلال نغمة كوروتكوف الأولى عند ارتفاع الشهيق وعند عمق الزفير - إذا كان الفرق أكثر من 12 مم زئبق ، فإن النبض المتناقض يعتبر موجبًا) ، ذروة معدل تدفق الزفير ( PSV) أقل من 50-60 بالمائة من القيمة المستحقة أو الأفضل للمريض ، أو أقل من 100 لتر في الدقيقة.

إذا تم تقييم الحالة الأولية للمريض على أنها خفيفة أو معتدلة ، فمن الضروري البدء في استنشاق ناهضات بيتا 2 إما من خلال جهاز الاستنشاق بالجرعات المقننة مع مباعد كبير الحجم (الجرعة الأولية 400-800 ميكروغرام) ، أو من خلال البخاخات (الأولية) جرعة 2.5-5 ملغ) ... بعد 15-20 دقيقة من الاستنشاق ، تم التوصل إلى استنتاج حول شدة تفاقم الربو القصبي.

خوارزمية لعلاج التفاقم الخفيف للربو القصبي في مرحلة "رعاية المرضى الخارجيين - الإسعاف"

إذا تم تقييم حالة المريض ، وفقًا للمعايير ، على أنها خفيفة (يكون PSV أكثر من 80٪ من القيمة المناسبة أو الفردية الأفضل بعد 20 دقيقة من استنشاق 400 ميكروغرام من ناهض بيتا 2 قصير المفعول من خلال فاصل أو 2.5 مجم من خلال البخاخات ، لا يوجد صفير أو ضيق في التنفس ، تأثير ناهضات بيتا 2 يستمر 4 ساعات).

في حالة التفاقم الخفيف ، يمكن للمريض إجراء دورة علاج التفاقم بشكل كامل من تلقاء نفسه وفقًا للخطة الموضوعة مسبقًا (ويفضل أن تكون مراقبة الطبيب خلال أول يومين أو ثلاثة أيام).

في حالة تفاقم الربو القصبي الخفيف ، يوصى بما يلي:

1. استمر في استنشاق بيتا 2 - ناهضات كل 3-4 ساعات لمدة 1-2 يوم.
2. للوقاية من نوبات ضيق التنفس ، من الضروري وصف أو تغيير العلاج المضاد للالتهابات: الكورتيكوستيرويدات المستنشقة بجرعات متوسطة أو عالية ، إذا لم يتلقها المريض من قبل ، أو زيادة جرعة الكورتيكوستيرويدات المستنشقة مرتين. ، إذا كان المريض قد تناولها بالفعل.
3. يجب أن يكون المريض تحت إشراف العيادة الخارجية لأخصائي أمراض الرئة أو المعالج لمراقبة فعالية العلاج.

خوارزمية لعلاج التفاقم المعتدل في مراحل "رعاية المرضى الخارجيين - الإسعاف"

إذا تم تقييم حالة المريض وفقًا للمعايير على أنها متوسطة (PSV أكثر من 50 ٪ ، ولكن أقل من 80 ٪ من القيمة المناسبة أو الأفضل بشكل فردي بعد استنشاق 400 ميكروغرام من ناهض بيتا 2 قصير المفعول من خلال فاصل أو 2.5 ملغ من خلال البخاخات) ، المريض:

1. استمرار استنشاق ناهضات بيتا 2 من خلال البخاخات (2.5 مجم) أو جهاز الاستنشاق بالجرعات المقننة مع مباعد كبير الحجم (400 ميكروغرام) ثلاث مرات في غضون ساعة.
2. وصف المنشطات الجهازية (30-60 مجم مرة واحدة).

مع وجود اتجاه إيجابي خلال ساعة (PSV أكثر من 80٪ من القيمة المناسبة أو الأفضل بشكل فردي) ، يمكن ترك المريض في المنزل.

يجب على المريض:

1. استمر في استنشاق بيتا 2 - ناهضات 2.5 ملغ من خلال البخاخات أو 400 ميكروغرام من خلال مباعد كل 4 ساعات لمدة يومين.
2. تناول المنشطات الجهازية بجرعة 40-60 مجم في جرعة واحدة أو جرعتين لمدة 3-10 أيام.

إذا كان المريض قد تلقى سابقًا الكورتيكوستيرويدات المستنشقة ، فمن المستحسن مضاعفة جرعته. إذا لم يأخذ المريض الكورتيكوستيرويدات المستنشقة ، فمن الضروري البدء في تناولها بجرعات متوسطة أو عالية.

يجب مراقبة المريض لمدة 3-7 أيام ، حيث لا يزال احتمال حدوث تفاقم متكرر.

إذا كان تأثير العلاج غير مكتمل أو غائب في غضون ساعة أخرى مع تفاقم معتدل ، فيجب على المريض طلب المساعدة الطبية على الفور ويجب دخوله إلى قسم أمراض الرئة أو وحدة العناية المركزة.

عند نقل مريض في سيارة إسعاف ، يستمر استنشاق ناهضات بيتا 2 ، ويضاف استنشاق atrovent ، والذي يتم إعطاؤه باستخدام البخاخات (0.5 مجم) أو مباعد (4-8 أنفاس) كل 30 دقيقة 3 مرات ، ثم كل 2-4 ساعات حسب الحاجة. يمكنك خلط السالبوتامول والأتروفينت في نفس البخاخات. العلاج بالأكسجين إن أمكن.

خوارزمية لعلاج التفاقم الشديد في مراحل "رعاية المرضى الخارجيين - الاسعاف - المستشفى"

إذا كان تأثير العلاج غير مكتمل أو غائب في غضون ساعة أخرى مع تفاقم معتدل ، إذا كان في البداية أو بعد الساعة الأولى من العلاج ، يُستنتج أن المريض يعانيثقيل(PSV أقل من 50-60٪ من المستحضر ، معدل التنفس أكثر من 25 في الدقيقة ، معدل ضربات القلب أكثر من 110 في الدقيقة ، ضيق التنفس أثناء المحادثة - عدم القدرة على نطق جملة ، جملة في زفير واحد)تهدد الحياة (PSV أقل من 33 ٪ من النوبات المتفاقمة ، "الرئة الغبية" ، الزرقة ، ضعف الجهد التنفسي ، بطء القلب أو انخفاض ضغط الدم ، الضعف العام ، الارتباك أو الغيبوبة) ، يجب على المريض طلب المساعدة الطبية على الفور ويجب دخول المستشفى في حالة رئوية أو مكثفة وحدة العناية ...

مؤشرات استشفاء مرضى الربو القصبي هي:

1. تفاقم الربو القصبي المعتدل في غياب مفعول العلاج خلال ساعة.
2. تفاقم الربو الحاد والمهدِّد للحياة .3. عدم وجود شروط لتقديم الرعاية المؤهلة والمراقبة للمريض بشكل ديناميكي في مرحلة العيادات الخارجية.
4. المرضى المعرضين لخطر الإصابة بنتائج غير مواتية للمرض.

عند جمع سوابق المريض مع تفاقم الربو القصبي ، من الضروري إجراء تحليل دقيق لوجود العوامل المرتبطة بتطور تفاقم يهدد الحياة (مجموعة مخاطرة لنتائج غير مواتية).

وتشمل هذه:

1. تاريخ من تفاقم الربو القصبي الذي يهدد الحياة.
2. تاريخ من نوبة تهوية ميكانيكية لتفاقم الربو القصبي.
3. تاريخ من استرواح الصدر أو استرواح المنصف.
4. الاستشفاء أو العلاج الطبي الطارئ خلال الشهر الماضي.
5. أكثر من استشفاء في العام الماضي.
6. أكثر من ثلاث مكالمات للرعاية الطبية الطارئة في العام الماضي.
7. استخدام أكثر من عبوتين من ناهضات بيتا قصيرة المفعول في الشهر الماضي.
8. الانخفاض الأخير أو التوقف الكامل للكورتيكوستيرويدات.
9. وجود أمراض مصاحبة (على سبيل المثال ، أمراض الجهاز القلبي الوعائي أو مرض الانسداد الرئوي المزمن).
10. مشاكل نفسية (إنكار المرض).
11. العوامل الاجتماعية والاقتصادية (الدخل المنخفض ، عدم توافر الأدوية).
12. انخفاض التقيد بالعلاج.

علاج التفاقم في المستشفى.

في حالة السورات الشديدة والمهددة للحياة ، يتم تقييم حالة المريض كل 15-30 دقيقة.

تشمل مراقبة المريض:

1. تقييم الأعراض السريرية
2. تحديد PSV أو FEV1
3. تحديد أكسجين سا وتكوين غازات الدم الشرياني عند أكسجين سا أقل من 92٪
4. تحديد الحالة الحمضية القاعدية
5. تحديد محتوى البوتاسيوم في مصل الدم
6. تخطيط القلب
7. الأشعة السينية لأعضاء الصدر (عند الدخول).

لا ينبغي أن يتأخر بدء العلاج بسبب القياسات المختبرية. يعد أخذ التاريخ والفحص البدني للمريض أثناء التفاقم مهمين لاختيار العلاج اللاحق.

عند الفحص الأولي للمريض ، من الضروري:

1. تقييم شدة التفاقم ، وإجراء قياس تدفق الذروة مع تحديد PSV.
2. تحديد طبيعة العلاج السابق: موسعات الشعب الهوائية ، القشرانيات السكرية وجرعاتها.
3. توضيح مدة تفاقم وأسبابه المحتملة ، قبل دخول المستشفى للربو القصبي ، وجود حالة الربو (أو TOA) في سوابق المريض.
4. إجراء فحص جسدي لتقييم شدة التفاقم وتحديد المضاعفات المحتملة (استرواح الصدر ، استرواح المنصف ، انخماص الرئة ، إلخ).

يلزم الاستنشاق المستمر للأكسجين المرطب باستخدام قثاطير الأنف أو أقنعة الفنتوري (40-60٪ أكسجين Fi) حتى يصل التشبع بالأكسجين إلى أكثر من 90٪.

يستمر أو يبدأ (إذا لم يتم وصف المريض من قبل) بتناول الكورتيكوستيرويدات الجهازية.

مؤشرات تعيين GCS لتفاقم الربو هي:

1. عدم فعالية استخدام ناهضات بيتا قصيرة المفعول.
2. نوبات الربو المعتدلة أو الشديدة أو المهددة للحياة.
3. المرضى الذين يعتمدون على الهرمونات.

1. يوصي خبراء EPR-2 بوصف الكورتيكوستيرويدات الجهازية (بريدنيزون ، بريدنيزولون ، ميثيل بريدنيزولون) 120-180 مجم / يوم عن طريق الفم في ثلاث أو أربع جرعات لمدة 48 ساعة ، ثم 60-80 مجم / يوم حتى يصل PSV إلى 70٪ من الجرعة المناسبة أو بشكل فردي أفضل مؤشر ، وبعد ذلك يتم الاحتفاظ بـ 40-60 مجم في اليوم عن طريق الفم في جرعة واحدة أو جرعتين. من الممكن استخدام هيدروكورتيزون 200 مجم في الوريد.

2. توصي الجمعيات البريطانية لأمراض الصدر والكندية بجرعات أخرى: 30-60 مجم / يوم من بريدنيزولون أو هيدروكورتيزون 200 مجم في الوريد كل 6 ساعات. يتم الحفاظ على الجرعة اليومية الموصوفة من الدواء دون انخفاض لمدة 7-14 يومًا أو حتى تختفي الأعراض الليلية للربو القصبي ، ويعود النشاط البدني إلى طبيعته ، ويزيد PSV إلى أفضل القيم للمريض (80٪ من الحد الأقصى للمؤشر ) ، متبوعًا بإلغاء الدواء بخطوة واحدة (إذا لم يتلق المريض من قبل الكورتيكوستيرويدات الجهازية كعلاج أساسي). في الوقت نفسه ، يشار بشكل خاص إلى إمكانية سحب الدواء من مرحلة واحدة مع مدة علاج GCS لمدة 15 يومًا أو أقل.

كعلاج موسع للقصبات ، يتم استخدام مزيج من ناهضات بيتا 2 ومضادات الكولين ، والتي يتم إعطاؤها من خلال البخاخات أو المباعدة كل 20 دقيقة لمدة ساعة أخرى.

إذا كانت الحالة السريرية للمريض قد تحسنت بعد 20 دقيقة من آخر استنشاق لـ PSV أكثر من 50٪ من القيمة المناسبة أو الأفضل على المستوى الفردي ، ثم يستمر استنشاق Ventolin (ربما بالاشتراك مع مضادات الكولين) عند 2.5 مجم من خلال البخاخات أو 400 ميكروغرام من خلال مباعد كل ساعة حتى PSV أكثر من 60-70٪ من المستحق ، ثم 2.5 مجم كل 6 ساعات (4 مرات في اليوم).

إذا بقيت 20 دقيقة بعد آخر استنشاق لـ Ventolin PSV أقل من 50٪ من القيمة المناسبة أو الأفضل بشكل فردي للمريض ، فكرر استنشاق Ventolin (يمكن الجمع بين مضادات الكولين) 2.5 مجم من خلال البخاخات أو 400 ميكروغرام من خلال مباعد كل 20 دقيقة خلال ساعة.

إذا بقيت PSV بعد 15-20 دقيقة من آخر استنشاق أقل من 50٪ من القيمة المناسبة أو الأفضل للمريض ، فيجب إدخال المريض إلى وحدة العناية المركزة.

مؤشرات نقل المريض إلى وحدة العناية المركزة هي:

1. تفاقم حاد للربو القصبي (في حالة عدم وجود تأثير العلاج نفذت في غضون 2-3 ساعات).
2. تفاقم الربو القصبي الذي يهدد الحياة مع ظهور علامات توقف التنفس الوشيك أو فقدان الوعي.

العلاج في وحدة العناية المركزة:

1. العلاج بالأكسجين.
2. إعطاء ناهضات بيتا 2 عن طريق الاستنشاق (كل 4-6 ساعات).
3. الستيرويدات القشرية السكرية عن طريق الفم (إذا كان المريض يستطيع البلع) أو بالحقن.
4. أمينوفيلين عن طريق الوريد 5-6 مجم / كجم كل 10-30 دقيقة (يتم تقليل الجرعة إذا أخذ المريض مستحضرات الثيوفيلين قبل الدخول) ، ثم يتم تقليل الجرعة إلى 0.6-1.0 مجم / كجم (720 مجم / يوم ، بحد أقصى يوميًا جرعة 2 جم).
5. ربما إدخال ناهضات بيتا بالحقن.
6. إذا كان العلاج غير فعال ، يشار إلى دعم الجهاز التنفسي.

مؤشرات لتهوية الرئة الاصطناعية (ALV):

1. إلزامي - ضعف الوعي ، السكتة القلبية ، عدم انتظام ضربات القلب القاتلة.
2. اختياري - زيادة في فرط ثنائي أكسيد الكربون والحماض التنفسي (الرقم الهيدروجيني أقل من 7.15) ، ونقص الأكسجة في الدم المقاوم ، والاكتئاب التنفسي ، والإثارة ، والتعب الواضح في عضلات الجهاز التنفسي.

نظرًا للعدد الكبير من المضاعفات ووفيات المرضى الذين يعانون من TOA أثناء التهوية الميكانيكية ، يوصى بتنفيذ تكتيكات نقص التهوية الخاضعة للرقابة (فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم) ، وتتمثل مهمتها في الحفاظ الصارم على ضغط الزفير النهائي لـ "الهضبة" لا أعلى من 30 سم ماء على الرغم من تدهور الأس الهيدروجيني وثاني أكسيد الكربون. 1 دقيقة ، تدفق الشهيق 80-100 لتر / دقيقة بيكربونات.

معايير التحويل من وحدة العناية المركزة:

1. راحة كاملة من حالة الربو (تفاقم الربو الحاد أو الذي يهدد الحياة.
2. الحد من شدة تفاقم الربو القصبي (NPV أقل من 25 في الدقيقة ، معدل ضربات القلب أقل من 110 في الدقيقة ، PSV أكثر من 250 لتراً في الدقيقة أو أكثر من 50٪ من القيمة المناسبة ، Ra أكسجين أكثر من 70 مم زئبق أو سا أكسجين أكثر من 92٪.

الخروج من المستشفى.

يجب وصف الأدوية الموصي بها للمريض عند التفريغ لمدة 12 ساعة على الأقل (يفضل 24 ساعة) قبل مغادرة المريض للمستشفى.

عند القيام بذلك ، من الضروري التأكد من أن هذا العلاج يتحكم في مسار المرض:

1. الحاجة إلى استخدام ناهضات بيتا 2 قصيرة المفعول عن طريق الاستنشاق ليس أكثر من كل 4 ساعات.
2. النشاط البدني الطبيعي للمريض.
3. لا يستيقظ المريض ليلا أو في ساعات الصباح الباكر.
4. النتائج السريرية طبيعية أو قريبة من الطبيعي.
5. بعد استنشاق ناهضات بيتا 2 قصيرة المفعول PSV و FEV1 أكثر من 70-80٪ من أفضل القيم المناسبة أو الأفضل للمريض
6. التشتت اليومي لـ PSV أقل من 20٪. في الوقت نفسه ، تجدر الإشارة إلى أنه في بعض المرضى ، يمكن أن ترتفع قيم PSV إلى المستوى المناسب ببطء (خاصة عندما يتعلق الأمر باختفاء الانخفاضات الصباحية) ، بينما تؤكد جميع المعايير الأخرى على توقيت التفريغ.
7. يعرف المريض كيف يستخدم بشكل صحيح جهاز توصيل الدواء الموصى به.
8. يتلقى المريض الستيرويدات عن طريق الفم أو الاستنشاق بالإضافة إلى موسعات الشعب الهوائية.
9. يفهم المريض كيفية العلاج بعد الخروج من المستشفى.
10. يمتلك المريض مقياس تدفق الذروة الذي يعرف المريض كيفية استخدامه.
11. المريض لديه خطة عمل مكتوبة لتفاقم الربو.

بعد الخروج من المستشفى ، يجب أن يكون المريض تحت إشراف معالج محلي أو أخصائي أمراض الرئة لمدة 4-6 أسابيع.

وبالتالي ، فإن التشخيص والعلاج الحديث لتفاقم الربو القصبي يشمل تقييم شدة حالة المريض باستخدام مؤشرات سالكية الشعب الهوائية ، وتعيين ناهضات بيتا 2 ومضادات الكولين التي يتم إعطاؤها من خلال البخاخات أو من خلال جهاز الاستنشاق بالجرعات المقننة مع - فاصل حجم ، بدلا من Euphyllin كعامل الخط الأول. للتخفيف من انسداد الشعب الهوائية.

نأمل أن يؤدي إدخال هذه الأساليب على نطاق واسع في الممارسة السريرية إلى زيادة فعالية علاج تفاقم الربو القصبي.

حالة ASTMATIC.

حالة الربو هي حالة "غير عادية" في نوبة الربو الشديدة ، ومقاومة للعلاج المعتاد للمريض مع موسعات الشعب الهوائية. يرتبط تكوين هذه المقاومة بالحصار الوظيفي التدريجي لمستقبلات ب الأدرينالية. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الاضطراب الواضح في النقل المخاطي الهدبي له أهمية كبيرة في حدوث حالة الربو.

حالة الربو هي حالة ربو قصبي متفاقمة لفترة طويلة ، والتي تعتمد على عملية انسداد الشعب الهوائية (توسع القصبات المخاطية) والمتلازمات السريرية الناتجة: الجهاز التنفسي ، وديناميك الدم ، و "اعتلال الدماغ بنقص التأكسج".

أصل الحالة الجمالية

من بين العوامل الرئيسية التي تؤدي إلى تطور التهاب الفقار اللاصق: التعرض المكثف لمسببات الحساسية ، والتهاب الشعب الهوائية أو الجيوب الأنفية ، والأمراض المعدية ، والأخطاء في علاج المرضى ، والضغط النفسي (الإجهاد) ، وتأثيرات الأرصاد الجوية السلبية. في ما يقرب من نصف الحالات ، لا يمكن تحديد سبب AS. يتم تشخيص أكثر من نصف حالات AS في مرضى الربو القصبي المعتمد على الستيرويد.

الأخطاء التكتيكية في العلاج الدوائي في مرضى الربو القصبي في ما يقرب من 70 ٪ من الحالات تصبح أسباب تطور AS. الانسحاب السريع أو غير المبرر لعقاقير الجلوكورتيكوستيرويد هو سبب AS في 17-24٪ من الحالات.

أيضًا ، في 16.5-52.3 ٪ من الملاحظات ، يتم تسهيل تطوير AS من خلال الاستخدام غير المنضبط لمحاكيات الودي المستنشقة. تتميز متلازمة "الارتداد" الملاحظة والمدروسة جيدًا بتفاقم تدريجي لنوبات الربو بسبب تأثير مضيق القصبات الناتج عن تراكم نواتج الأيض من ناهضات بيتا الأدرينالية. إلغاء استنشاق محاكيات الودي يمنع تطور AS. ومع ذلك ، تجدر الإشارة إلى أنه من الضروري التمييز بين متلازمة "الارتداد" وتدهور حالة المرضى بسبب عدم فعالية العلاج عن طريق الاستنشاق مع محاكيات الودي بسبب انسداد الشعب الهوائية الشديد أو مناورة التنفس غير السليمة أثناء الاستنشاق. يمكن أيضًا أن يحدث تطور حالة الربو عن طريق تناول العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ، حاصرات بيتا.

مسببات الأمراض من الحالة الجمالية

العنصر الرئيسي في الفيزيولوجيا المرضية لـ AS هو انسداد الشعب الهوائية الناجم عن وذمة جدار الشعب الهوائية ، والتشنج القصبي ، وضعف تصريف الشعب الهوائية ، وانسداد الشعب الهوائية مع السدادات المخاطية. كل هذا يؤدي إلى صعوبة استنشاق وتفعيل وإطالة الزفير ، والذي يتم تسجيله على شكل انخفاض في VC و FVC و FEV ومعدل تدفق الزفير الذروة (PSV).

بالإضافة إلى الانسداد القصبي الحاد في التسبب في التهاب الفقار اللاصق ، يلعب "التضخم المفرط" للرئتين دورًا مهمًا. عند الاستنشاق ، يحدث بعض التمدد في القصبات الهوائية ، ويستنشق المريض هواءًا أكثر مما لديه وقت للزفير من خلال المسالك الهوائية الضيقة المسدودة مع إفراز لزج للقصبة الهوائية. تؤدي محاولات المريض لزفير حجم المد والجزر بأكمله إلى زيادة حادة في الضغط داخل الجنبة وتطور ظاهرة الانهيار الزفيري للقصبات الصغيرة ، مما يؤدي إلى احتباس الهواء المفرط في الرئتين. في الوقت نفسه ، يتطور نقص تأكسج الدم الشرياني ، وتزداد مقاومة الأوعية الدموية الرئوية ، وتظهر علامات فشل البطين الأيمن ، وينخفض ​​مؤشر القلب بشكل حاد. بالإضافة إلى ذلك ، تتطور متلازمة التعب لعضلات الجهاز التنفسي بسبب العمل الضخم ، ولكن غير الفعال لعضلات الجهاز التنفسي. يرتفع سعر الأكسجين للتنفس ويتطور الحماض الاستقلابي.

يرتبط نقص تأكسج الدم الشرياني ، المصاحب لـ AS في حوالي 100 ٪ من الحالات ، أيضًا بعدم تجانس واضح لمناطق النسيج الرئوي وانتهاك حاد لعلاقات التهوية والتروية.
لوحظ أيضًا فرط ثنائي أكسيد الكربون في AS ، ولكن في عدد أقل بكثير من الحالات ، نتيجة لانخفاض التهوية السنخية بسبب انسداد الشعب الهوائية وإرهاق عضلات الجهاز التنفسي. غالبًا ما يصاحب الحماض التنفسي الناجم عن فرط ثنائي أكسيد الكربون قلاء استقلابي ، ولكن يُلاحظ أحيانًا تطور الحماض الأيضي بسبب نقص الأكسجة في الأنسجة لفترات طويلة وزيادة عمل الجهاز التنفسي.

غالبًا ما يكون AS مصحوبًا باضطرابات الدورة الدموية للمرضى. يرتبط هذا بزيادة ملحوظة في الضغط داخل الصدر ، خاصةً عند انتهاء الصلاحية ، وكذلك "تضخم مفرط" للرئتين ، مما يؤدي إلى انخفاض في الحشو الانبساطي للأذينين والقلب الأيمن ، وانهيار الوريد الأجوف السفلي . من ناحية أخرى ، هناك ظاهرة بروز الحاجز بين البطينين في القلب الأيسر وانخفاض في الملء الانبساطي للبطين الأيسر. بالإضافة إلى ذلك ، مع AS ، هناك سلبية واضحة للضغط داخل الجنبة أثناء الشهيق ، مما يؤدي إلى زيادة الحمل اللاحق على البطين الأيسر وتطور ما يسمى بالنبض "المتناقض" لتقلبات كبيرة في قيمة ضغط الدم الانقباضي في مراحل الشهيق والانتهاء. يشير الانخفاض في النبض "المتناقض" إما إلى انخفاض في انسداد الشعب الهوائية ، أو إلى وجود إجهاد واضح لعضلات الجهاز التنفسي واستحالة حدوث انخفاض كبير في الضغط داخل الجنبة أثناء الشهيق. غالبًا ما يؤدي فرط التنفس في الرئتين مع زيادة التعرق في AS إلى تطور نقص حجم الدم وزيادة سماكة الدم.

الصورة السريرية

ينقسم المسار السريري لـ AS إلى ثلاث مراحل (Chuchalin ، 1985).
تتميز المرحلة الأولى (التعويض النسبي) بتطور هجوم طويل الأمد غير مخفف للاختناق. المرضى واعون وكافون. يتم تمييز ضيق التنفس والزرقة والتعرق بشكل معتدل. قرع - صوت رئوي مع غطاء صندوق ، تسمعي - ضعف التنفس ، يتم إجراؤه في جميع الأقسام ، حشرجة جافة متناثرة. في هذه المرحلة ، غالبًا ما يتم ملاحظة فرط التنفس ونقص الأوكسجين ونقص الأكسجة المعتدل. يتم تقليل FEV إلى 30٪ من القيمة المستحقة. أكثر الأعراض إثارة للقلق هو نقص إفراز البلغم.

تتميز المرحلة الثانية (عدم المعاوضة أو "الرئة الصامتة") بحالة شديدة ، وزيادة أخرى في انسداد الشعب الهوائية (FEV ،< 20% от должной величины), гипервентиляция сменяется гиповентиляцией, усугуб­ляется гипоксемия, появляются гиперкапния и респираторный ацидоз. Аус­культативно выслушиваются зоны "немого" легкого при сохранении дис­танционных хрипов. Больной не может сказать ни одной фразы, не пере­водя дыхания. Грудная клетка эмфизематозно вздута, экскурсия ее почти незаметна. Пульс слабый, до 140 в мин, часто встречаются аритмии, гипо­тония.

تتميز المرحلة الثالثة (غيبوبة فرط التأكسج) بحالة خطيرة للغاية واضطرابات دماغية وعصبية. التنفس نادر ، ضحل. نبض خيطي ، انخفاض ضغط الدم ، انهيار.

ظاهرة تسمع "الرئة الصامتة". تطور الحماض التنفسي أو الأيضي أثناء العلاج. ومع ذلك ، في المرضى الذين يعانون من حالة خطيرة ، ليس من السهل تقييم العلامات السريرية في الديناميكيات ، وبالتالي ، في الوقت الحالي ، في AS ، فإن الطريقة الرئيسية التي تسمح بإجراء ذلك بسهولة وبسرعة هي قياس تدفق الذروة. تتضح الحالة القاسية للمريض من خلال: قيمة PSV أقل من 120 لتر / دقيقة ، أو استحالة أداء مناورة ذروة الجريان ، أو عدم وجود ديناميكيات إيجابية نتيجة العلاج.

يميز A.G. Chuchalin (1985) شكلين من AS: الحساسية والأيض.
يتميز الشكل التأقي لـ AS بالبدء السريع وزيادة انسداد الشعب الهوائية (بشكل رئيسي بسبب تشنج القصبات) ، والأعراض السريرية لـ AS ، وتطور نقص تأكسج الدم الشرياني. في الأساس ، هذا الشكل من AS هو رد فعل تحسسي من نوع الكاشف لعوامل خارجية مختلفة. كقاعدة عامة ، يتطور هذا النوع من AS نتيجة استخدام الأدوية التي يكون لدى المريض حساسية متزايدة تجاهها (المضادات الحيوية ، السلفوناميدات ، الأدوية البروتينية ، العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ، ديكسترانس ، الإنزيمات ، إلخ). بالإضافة إلى ذلك ، يحدث هذا النوع من AU عند استنشاق الهواء برائحة الطلاء والعطر ، وكذلك مع الصدمات العقلية. أقل شيوعًا هو الشكل الأيضي لـ AS ، والذي يتميز بالتطور التدريجي (على مدى عدة أيام) للأعراض السريرية لـ AS ، وانخفاض حجم النشاط البدني. في أغلب الأحيان ، يحدث تطور هذا النوع من AS بسبب: الاستخدام غير المنضبط للأدوية ، وخاصة الجلوكورتيكوستيرويدات والمهدئات ومضادات الهيستامين ، وتفاقم عدوى الشعب الهوائية. يتميز هذا الشكل من AS بمقاومة للتشنج القصبي.

تحدث وفاة مرضى AS نتيجة الانسداد القصبي التدريجي ، مع فشل الإجراءات العلاجية ، وكذلك بسبب اضطرابات الدورة الدموية الشديدة ، أو السكتة القلبية ، أو نتيجة استرواح الصدر. بالإضافة إلى ذلك ، غالبًا ما تؤدي الأخطاء التكتيكية للأطباء إلى الوفاة: الوصفات الطبية المتأخرة وغير الكافية لعقاقير الكورتيكوستيرويد ، والجرعة الزائدة من الثيوفيلين ، والجليكوزيدات ، ومقلدات الأدرينوم ، والمهدئات ، والإفراط في تناول السوائل ، وزيادة تشنج القصبات أثناء تنظير القصبات الصحي ، وتطور العدوى القصبية الرئوية على خلفية التهوية الميكانيكية .

أسباب الوفاة في حالة الربو:
1. حالة الربو التقدمية ، غير قابلة للعلاج
2. العلاج غير الكافي: عدم كفاية ، على سبيل المثال ، الاستخدام غير الكافي للستيرويدات
ضخمة جدًا ، على سبيل المثال ، جرعة زائدة من الإيزادرين ، الثيوفيلين
3. استخدام المهدئات أو الأدوية
4. أمراض الرئة المصاحبة: عدوى استنشاق القيء استرواح الصدر
5. عدم كفاية التهوية الميكانيكية أو تعطل جهاز التنفس الصناعي
6. اضطرابات الدورة الدموية:

• نقص حجم الدم والصدمة
• وذمة رئوية
• فرط حجم الدم
• الضغط الجنبي السلبي

7. توقف القلب المفاجئ

الاضطرابات المتعلقة بحالة الربو

حجم الأوعية الدموية الداخلية

يعتبر نقص حجم الدم مع انخفاض حجم الدم بنسبة 10٪ اضطرابًا شائعًا لدى مرضى الربو. ويصاحب ذلك زيادة في نسبة الهيماتوكريت وتركيز بروتينات بلازما الدم. سبب هذا الانخفاض الواضح في حجم البلازما غير واضح. قد يؤدي انخفاض حجم الأوعية الدموية إلى تأهب لانهيار الدورة الدموية.

كما تم وصف حدوث فرط حجم الدم ؛ في بعض المرضى الذين يعانون من حالة الربو ، يزداد تكوين الهرمون المضاد لإدرار البول. وبالتالي ، قد يحدث تسمم بالماء وفرط صوديوم الدم ، والذي يجب أن يؤخذ في الاعتبار كسبب محتمل للتغيير في حالة المريض.

وذمة رئوية

تؤدي زيادة كمية السوائل في الرئتين إلى زيادة انسداد القصبات الهوائية الصغيرة في حالة الربو وتضعف تبادل الغازات. بالإضافة إلى فرط حجم الدم ، يمكن أن تحدث الوذمة الرئوية عن طريق التهوية الميكانيكية. يؤدي الميل لإغلاق القصبات الهوائية الصغيرة إلى زيادة الشد المرن لأنسجة الرئة. وبالتالي فإن قيمة الضغط داخل الجنبة تكون أكثر سلبية عند الشهيق وتصبح إيجابية ببطء عند الزفير فقط أثناء انسداد الشعب الهوائية الحاد. في إحدى الدراسات ، تبين أن الضغط داخل الجنبة أثناء الشهيق والزفير عند الأطفال المصابين بالربو يتراوح من -7.7 إلى -25.5 سم عمود مائي بمعدل 5 سم عمود مائي.انخفاض الضغط داخل الجنبة يقلل أيضًا من قوة الجر المرن للأنسجة الرئتين ، مما يعزز تغلغل السائل المتورم في الرئتين.

عدم كفاية الغدة الكظرية

يجب أن يتلقى جميع مرضى الربو القصبي الذين عولجوا بالهرمونات في الماضي الكورتيكوستيرويدات بشكل منهجي في حالة الربو ، لأن وظيفة الغدد الكظرية قد تنخفض بشكل حاد أو تختفي تمامًا.

الجهاز العصبي المركزي

إذا تقدمت أعراض حالة الربو ، يصبح المريض عصبيًا ، ويشوش ذهنه. يمكن أن يصبح غير مبال ، حتى "تطور غيبوبة. السبب لذلك غير واضح. يمكن أن تكون العوامل التي تؤثر على حالة الجهاز العصبي المركزي هي فرط ثنائي أكسيد الكربون ونقص الأكسجة في الدم والضعف وتأثير التدابير العلاجية وربما تسمم الماء يمكن أن يلعب دورًا أيضًا. يعتبر ضعف وعي المريض علامة هائلة ، لا تعكس فقط خطورة حالة المريض ، ولكن أيضًا تجعل العلاج المناسب مستحيلًا.

اضطرابات التمثيل الغذائي

يتطور الحماض الأيضي دائمًا في حالة الربو نتيجة لزيادة محتوى الأحماض اللبنية والبيروفيك في الدم. يمكن أن تؤدي زيادة شدة تحلل السكر وتحلل السكر اللاهوائي في عضلات الجهاز التنفسي خلال فترة الانسداد الشديد للممرات الهوائية إلى حدوث تغيير في التوازن الحمضي القاعدي إلى الجانب الحمضي.

في المرضى الذين يعانون من حالة الربو ، يزداد نشاط أسبارتات أمينوترانسفيراز ، ونزعة هيدروجين اللاكتات والكرياتين فوسفوكيناز في مصل الدم بشكل ملحوظ. يظل تركيز أيونات Mq و K + في مصل الدم طبيعيًا. المتغير الرئيسي في مصل الدم هو 2،3-di-phosphoglycerate ، حيث يرتفع تركيزها إلى 17.5 ميكرولتر / جم Hb "عند الحد الأعلى للقاعدة إلى 16 ميكرو مول / جم Hb ؛ ربما ، هذه آلية تعويضية لـ تعزيز توصيل الأكسجين إلى الأنسجة أثناء حالة الربو.

تشخيص متباين

المريض الذي يشتكي من ضيق في التنفس والصفير ، إلى جانب الكشف الموضوعي عن صفير الزفير والإلهام المحدود ، يتم تشخيصه بالتأكيد بنوبة حادة من الربو القصبي ، والتي ، للأسف ، تنسى الأمراض الأخرى التي يمكن أن تؤدي إلى أعراض مماثلة.

إعاقة الطريق الجوي العلوي

يتسبب انسداد القصبة الهوائية داخل الصدر في الغالب في حدوث صفير الزفير ، والذي لا يمكن تمييزه عن الصفير في تشنج القصبات. قد يكون انسداد القصبة الهوائية بسبب تضيق القصبة الهوائية أو الشريان الرئوي الشاذ أو جسم غريب. يتم المساعدة في التشخيص من خلال توضيح بداية المرض ، ولكن لا يمكن تأكيد ذلك إلا من خلال تنظير القصبات.

على الرغم من أن الانسداد خارج الصدر للقصبة الهوائية أو الحنجرة يسبب في الغالب صعوبة في التنفس ، إلا أنه يمكن محاكاة الربو القصبي. لاحظنا انسدادًا ناتجًا عن إدخال حبة كبيرة في فم مريض مسن ، ويُنظر إليه على أنه "تشنج قصبي" وعولج بالتسريب الوريدي لأمينوفيلين.

شلل رئوي

قد يحدث ضيق في التنفس وأزيز الزفير مع الانسداد الرئوي. يتطلب التشخيص التفريقي عادة تصوير الأوعية الرئوية. سيظهر المسح التغييرات في كلتا العمليتين.

وذمة رئوية

غالبًا ما تكون الوذمة الرئوية مصحوبة بتورم في الفراغات المحيطة بالقصبة وظهور صفير عند التنفس. قد تترافق الوذمة مع زيادة الضغط في البطين الأيسر وقد تتطلب قسطرة في الشريان الرئوي باستخدام قسطرة بالون عائمة للتشخيص. يصعب تشخيص الوذمة الرئوية عند الضغط الطبيعي ، ولكن يمكن الاشتباه بها في الفحص السريري.

التهاب البلعوم

التهاب القصيبات الحاد أو التهاب القصيبات يمكن أن يحاكي الربو القصبي. يمكن أن يساعد فحص البلغم باستخدام صبغة جرام في إجراء التشخيص. دراسة الكريات البيض غير مجدية ، وغالبًا ما يتم ملاحظة زيادة عدد الكريات البيضاء في حالة عدم وجود عدوى رئوية.

تمزق الرئة

يمكن أن يضغط الهواء الموجود في الجزء الداخلي من الرئتين أو في المنصف على الشعب الهوائية ، مما يؤدي إلى محاكاة تشنج العضلات الملساء في القصبات الهوائية. يمكن أن يحدث صفير الزفير أيضًا مع استرواح الصدر.

شفط المعدة

يمكن أن يحدث ضيق التنفس وأزيز الزفير بسبب شفط محتويات المعدة. في الوقت نفسه ، لا تظهر التغييرات المميزة والتشخيص على الأشعة السينية للصدر ؛ وضع عن طريق طريقة القضاء.

المنتجات الطبية

يمكن للأدوية أن تسبب صورة سريرية مطابقة للصورة السريرية للربو القصبي ، بسبب فرط الحساسية تجاهها أو بشكل مباشر.

مبادئ وطرق علاج AS

عادة ما يكون علاج AS دواء. إذا فشل العلاج المحافظ ، فإن التهوية الميكانيكية هي الطريقة المفضلة. إن شدة وسرعة تطور الأعراض السريرية لـ AS تملي الحاجة إلى تقديم المساعدة للمرضى في وحدات العناية المركزة أو وحدات العناية المركزة.

المبادئ الرئيسية لعلاج AS هي: العلاج القوي بتوسيع الشعب الهوائية ، والبدء الفوري بإعطاء الجلوكورتيكوستيرويد ، والعلاج الفوري ، وسهولة الإجراءات للمريض ، وتصحيح الاضطرابات الثانوية لتبادل الغازات ، والحالة الحمضية القاعدية ، وديناميكا الدم ، إلخ.

الستيرويدات القشرية السكرية هي الدواء رقم واحد لـ AS. إنهم قادرون على القضاء على الحصار الوظيفي لمستقبلات بيتا الأدرينالية. يجب أن يبدأ إدخال هذه الأدوية على الفور ، ومع ذلك ، لا ينبغي اعتبار العلاج بالجلوكوكورتيكوستيرويد كعلاج وحيد ، حيث يجب توقع تأثير هذه الأدوية عند تناولها عن طريق الوريد في موعد لا يتجاوز ساعة إلى ساعتين. الجرعة المعتادة من الهيدروكورتيزون لـ AS هي 600-1200 مجم / يوم.

يتم إجراء العلاج باستخدام جلايكورتيكوستيرويدات reg os بمعدل 0.5 مجم / كجم من بريدنيزولون ، متبوعًا بتخفيض الجرعة التدريجي. إذا تم حقن الأدوية الهرمونية بجرعة كافية ، فإنك تستعيد التأثير الوقائي لمحاكيات الودي.

في حالة وجود حالة خطيرة للغاية للمرضى بسبب انسداد الشعب الهوائية العام المتزايد بسرعة ، مع فعالية منخفضة للتدابير العلاجية ، يشار إلى دورة علاج النبض باستخدام ميثيل بريدنيزولون (1000 مجم). تجربة استخدام علاج النبض في AS تشهد بشكل لا لبس فيه على الكفاءة العالية لهذه الطريقة في علاج هذه الفئة من المرضى.

يظل الثيوفيلين دواء يستخدم غالبًا في AS ، والجرعة الأولية من أمينوفيلين هي 5-6 مجم / كجم ؛ في المستقبل ، من المستحسن تقليله إلى 0.6-1.0 مجم / كجم. الجرعة اليومية القصوى من أمينوفيلين هي 2 جم ، ويتطلب استخدام مستحضرات الثيوفيلين مراقبة مستمرة لنشاط القلب بسبب عدم انتظام دقات القلب وعدم انتظام ضربات القلب. تم وصف الوفيات المرتبطة باستخدام مستحضرات الثيوفيلين في AS.

عندما يتم استعادة حساسية مستقبلات بيتا الأدرينالية ، فمن الممكن توصيل ناهضات بيتا 2 الأدرينالية بالعلاج. عادة ما يتم تناولها عن طريق الاستنشاق. استخدام ناهضات بيتا 2 الأدرينالية في شكل استنشاق الهباء الجوي الذي تم الحصول عليه باستخدام البخاخات (البخاخات) من التعديلات المختلفة ، والتي يمكن أن تولد الهباء الجوي بحجم جسيم من 0.5-5 ميكرون ، له آفاق كبيرة. في هذه الحالة ، يتم تحقيق إطالة الاستنشاق ، ولا توجد حاجة إلى التزامن الإلزامي للاستنشاق ورش الهباء الجوي ، ويتم ترطيب الجهاز التنفسي للمرضى ، ونتيجة لكل هذا ، يتم ملاحظة تحقيق توسع قصبي فعال.

مع شكل تأقي من AS ، يشار إلى إعطاء محلول الأدرينالين. عادة ما يتم إعطاؤه تحت الجلد. يفضل بعض الباحثين حقن محلول الأدرينالين عن طريق الوريد بـ AS بمعدل 0.1 مجم / كجم / دقيقة. ومع ذلك ، فإن هذا العلاج يترافق مع العديد من الآثار الجانبية ويتم تنفيذه في حالة فشل العلاج أو في وجود انهيار.

في حالة وجود علامات عدوى الشعب الهوائية وغياب الحساسية ، يتم وصف العلاج بالمضادات الحيوية.
يشار عادة إلى العلاج بالأكسجين لـ AS في حالة نقص تأكسج الدم الشرياني (PaO2 أقل من 60 ملم زئبق). عندما يتم تنفيذه مع محتوى أكسجين أقل من 30 ٪ ، كقاعدة عامة ، لا يلاحظ أي زيادة في فرط ثنائي أكسيد الكربون. يتم إجراء العلاج بالأكسجين باستخدام قنية أنفية أو قناع فنتوري بمعدل 1-5 لتر / دقيقة. تتم مراقبة قياس غازات الدم الشرياني بعد 20-30 دقيقة من بدء العلاج بالأكسجين ، والذي يعتبر فعالًا إذا كان من الممكن الحفاظ على مستوى PaO2 أكثر من 80 ملم زئبق. فن. و SatO2 ، أكثر من 90٪.

يشار إلى التهوية الرئوية المساعدة (IVL) في حالة استمرار نقص تأكسج الدم الشرياني ، وتطور فرط ثنائي أكسيد الكربون في الشرايين في المرضى الذين يعانون من العلاج بالأكسجين ، وكذلك التعب الشديد لعضلات الجهاز التنفسي. تتمثل المهمة الرئيسية لـ IVL في كسب الوقت للعلاج الدوائي الهائل الذي يهدف إلى القضاء على انسداد الشعب الهوائية ، دون كبح التنفس التلقائي للمريض. يتم إجراء IVL في وضعي الزناد والتكيف باستخدام أقنعة الوجه أو الأنف. من أجل منع الانهيار الزفيري للقصبات الهوائية الصغيرة ، وكذلك لتقليل استهلاك الطاقة المفرط للتنفس لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع مستوى الضغط الإيجابي التلقائي في نهاية الزفير ، يوصى باستخدام الضغط الإيجابي الخارجي أثناء الزفير في غضون 5-9 سم من الماء. فن. تحت سيطرة المعلمات الدورة الدموية.

مؤشرات نقل المريض إلى جهاز التنفس الصناعي للرئة (ALV) مع AS هي:

إلزامي:
1. انتهاك الوعي.
2. توقف القلب.
3. عدم انتظام ضربات القلب المميتة.

اختياري:
4. الحماض التدريجي (درجة الحموضة< 7,2);
5. فرط ثنائي أكسيد الكربون التدريجي.
6. نقص الأكسجة الحرارية.
7. تثبيط الجهاز التنفسي.
8. الإثارة.
9. التعب الشديد لعضلات الجهاز التنفسي.

المشكلة الرئيسية التي تنشأ أثناء التهوية الميكانيكية في المرضى الذين يعانون من AS هو منع زيادة "تضخم مفرط" في الرئتين. تحقيقا لهذه الغاية ، يوصى بالالتزام بالتكتيكات التالية: إجراء تهوية ميكانيكية ، ومنع تطور الضغط العالي في الشعب الهوائية (أقل من 35 سم من الماء) ، يجب ألا يتجاوز تردد التهوية 6-10 في الدقيقة ، المد والجزر الحجم - 6-8 مل / كغ. يؤدي هذا حتماً إلى انخفاض في التهوية السنخية الدقيقة وزيادة في فرط ثنائي أكسيد الكربون (فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم المسموح به أو المسموح به). يتم الحفاظ على المستوى المناسب من PaO2 عن طريق زيادة محتوى الأكسجين في الخليط المستنشق إلى أكثر من 60٪ ؛ يتم تصحيح انخفاض درجة الحموضة في الدم الشرياني أقل من 7.2 عن طريق إعطاء بيكربونات الصوديوم. تسمح استراتيجية نقص التهوية الخاضعة للرقابة بضمان مستوى مناسب من أكسجة الدم الشرياني ، مع تقليل مخاطر الإصابة بالرضح الضغطي الرئوي بشكل كبير ومضاعفات الدورة الدموية للتهوية الميكانيكية ، والتي غالبًا ما توجد في مرضى AS.

يشير تحليل أسباب وأنماط تطور AS إلى أن مساره يعتمد إلى حد كبير على سلوك الطبيب.
يوفر التشخيص المبكر والعلاج العقلاني السريع وقاية موثوقة لتطور التهاب الفقار اللاصق ، وفي المراحل اللاحقة تصبح فعالية العلاجمتردد.

للاقتباس:نيناشيفا ن. تفاقم الربو القصبي: العلاج والوقاية // قبل الميلاد. 2013. رقم 29. ص 1490

الربو القصبي هو مرض يتميز بتغير مساره. نوبات الربو شائعة في حياة المرضى الذين يعانون من هذا المرض.

تعريف المفهوم
وشدة الربو تفاقم
وفقًا لتعريف GINA ، فإن تفاقم الربو (الربو الحاد) هو نوبات من مظاهر الربو الواضحة: زيادة ضيق التنفس ، والسعال ، والصفير ، واحتقان الصدر ، أو أي مزيج من هذه الأعراض. قد تحدث ضائقة تنفسية وفشل تنفسي حاد. يتميز تفاقم BA بانخفاض معدل التدفق الحجمي لهواء الزفير ، والذي يمكن تحديده من خلال فحص وظيفة الرئتين لتقليل معدل تدفق الزفير الأقصى (PSV) أو حجم الزفير القسري في ثانية واحدة (FEV1). في وثيقة مشتركة بين الجمعية الأوروبية للجهاز التنفسي (ERS) والجمعية الأمريكية لأمراض الصدر (ATS) ، المكرسة لتعريف السيطرة على الربو وتفاقمه في التجارب السريرية والممارسة السريرية الحقيقية ، يُقترح التمييز بين التفاقم الحاد والمتوسط ​​للربو .
يُعرَّف التفاقم الشديد بأنه حدث يتطلب إجراءً فوريًا من الطبيب فيما يتعلق بالمريض من أجل منع تطور الفشل التنفسي الحاد والوفاة. يتضمن التفاقم الشديد استخدام الكورتيكوستيرويدات الجهازية (GCS) (أشكال عن طريق الفم أو بالحقن) ، أو زيادة جرعة الصيانة من GCS لمدة 3 أيام على الأقل ، و / أو الاستشفاء ، أو طلب المساعدة في حالات الطوارئ لتعيين GCS النظامية.
يُعرَّف التفاقم المعتدل للربو بأنه حدث يسبب قلق المريض ويتطلب تغييرًا في العلاج ، ولكنه ليس شديدًا. مع تفاقم معتدل ، هناك زيادة في الأعراض ، بما في ذلك. ليلي ، انخفاض وظائف الرئة ، زيادة الحاجة لمنبهات البيتا-2 قصيرة المفعول. يجب أن تستمر هذه التغييرات لمدة يومين على الأقل أو أكثر ، ولكن يجب ألا تكون واضحة بحيث تتطلب تعيين الكورتيكوستيرويدات الجهازية و / أو الاستشفاء.
لا ينصح باستخدام مصطلح "تفاقم معتدل" لأن من الصعب فصله عن حالة الفقد المؤقت للتحكم في AD ، وهو انعكاس شائع لتقلب مسار AD. يجب أن أقول إن هذه التوصيات تنطبق في المقام الأول على التجارب السريرية. في الممارسة السريرية العادية ، يتم تحديد شدة التفاقم من خلال شدة الأعراض (ضيق التنفس) ، وبيانات الفحص البدني (معدل التنفس (RR) ، والنبض ، والصورة السمعية ، ووجود نبض متناقض) ، ونتائج قياسات PSV ، والشرايين توتر الأكسجين (PaO2) و / أو توتر ثاني أكسيد الكربون في الدم الشرياني (PaCO2) ، درجة تشبع هيموجلوبين الدم الشرياني بالأكسجين ، تشبع الأكسجين (SpO2) (الجدول 1). فيما يلي معايير سورات الربو الشديدة والمهددة للحياة ، وفقًا للاتفاقية البريطانية لعلاج الربو.
معايير لتفاقم الربو الشديد:
... ايندهوفن 33-50٪ من الأفضل أو المستحق ؛
... RR ≥25 / دقيقة ؛
... معدل ضربات القلب (معدل ضربات القلب) ≥110 / دقيقة ؛
... الكلام المتقطع.
معايير التفاقم المهدِّد للحياة لدى مريض الربو الحاد:
... ايندهوفن<33% от лучшего или должного;
... SpO2<92%;
... PaO2<8 kPa;
... معدل PaCO2 (4.6-6.0 كيلو باسكال) ؛
... الرئة البكم
... زرقة.
... ضعف عضلات الجهاز التنفسي.
... عدم انتظام ضربات القلب.
... الإرهاق وضعف الوعي.
يمكن أن يختلف معدل تطور تفاقم الربو اختلافًا كبيرًا في المرضى المختلفين - من عدة دقائق أو ساعات إلى أسبوعين ، وكذلك وقت حل التفاقم - من 5 إلى 14 يومًا. يمكن أن تتطور نوبات الربو لدى أي مريض ، بغض النظر عن شدة المرض ، لكنها تعتبر مظهراً سريرياً متكرراً لدى مرضى الربو الذي يصعب السيطرة عليه. في سياق برنامج بحثي لدراسة الربو الحاد في الولايات المتحدة ، تبين أن المرضى الذين يعانون من الربو الحاد هم أكثر عرضة للإصابة بتفاقم المرض الذي يتطلب دخول المستشفى ، بما في ذلك. في وحدة العناية المركزة ، وكذلك تعيين التنفس الصناعي للرئتين ، مقارنة مع مرضى الربو الخفيف والمتوسط ​​(الشكل 1). كان التكرار السنوي لتفاقم الربو الحاد في المرضى الذين يعانون من الربو الخفيف والمتوسط ​​والشديد 5 ، 13 ، 54 ٪ ، وتفاقم قريب من الوفاة - 4 ، 6 ، 23 ٪ على التوالي. في الوقت نفسه ، من إجمالي عدد حالات الاستشفاء لتفاقم الربو ، يتم حساب 30-40 ٪ من قبل المرضى الذين يعانون من شكل خفيف من المرض.
تحتل الالتهابات الفيروسية التنفسية المرتبة الأولى بين أسباب تفاقم الربو. من المعروف أن 85٪ من نوبات تفاقم BA عند الأطفال و 60٪ لدى البالغين ناجمة عن فيروسات الجهاز التنفسي ، وخاصة فيروسات الأنف. بالإضافة إلى ذلك ، فإن التعرض لمسببات الحساسية ، وخاصة الاتصال المكثف ، يؤدي أيضًا إلى تفاقم الربو ، ويزيد الجمع بين هذين المحرضين من خطر التفاقم عدة مرات (OR 8.4؛ 95٪ CI، 2.1-32.8).
علاج تفاقم الربو عند البالغين
يجب على المرضى المعرضين لخطر الإصابة بتفاقم الربو الحاد والمميت أن يطلبوا المساعدة الطبية فورًا عند ظهور العلامات الأولية لتفاقم الحالة. تشمل هذه المجموعة المرضى التاليين:
- وجود تاريخ من نوبات الربو التي تهدد الحياة والتي تتطلب التنبيب والتهوية الاصطناعية ؛
- دخول المستشفى أو طلب المساعدة الطارئة لتفاقم الربو خلال العام الماضي ؛
- تلقي الكورتيكوستيرويدات عن طريق الفم باستمرار أو إلغائها مؤخرًا ؛
- عدم تلقي الكورتيكوستيرويدات المستنشقة (ICS) ؛
- مع حاجة عالية لمنبهات بيتا قصيرة المفعول (CDBA) (> جهاز استنشاق واحد / شهر) ؛
- الذين يعانون من مرض عقلي أو مشاكل نفسية (استخدام المهدئات والعقاقير المخدرة) ؛
- مع التقيد المنخفض بالعلاج وعدم تلبية وصفة الطبيب ؛
- مدخنون
- حساس تجاه Alternaria spp.
تحدد شدة التفاقم استراتيجية العلاج ونطاقه. يمكن علاج المرضى الذين يعانون من نوبات تفاقم خفيفة إلى متوسطة في العيادات الخارجية. المرضى الذين يعانون من التفاقم الحاد يجب أن يعالجوا في المستشفى في العناية المركزة. يعرض الجدول 2 الخيارات العلاجية الرئيسية والأدوية لعلاج نوبات الربو ، وفقًا لتوصيات GINA وجمعية أمراض الصدر البريطانية.
الجرعات العالية من ناهضات بيتا 2 المستنشقة هي الخط الأول من العلاج لتفاقم الربو ويجب وصفها في أقرب وقت ممكن! (مستوى الدليل أ.)
مع تفاقم الربو ، في كل حالة ، يلزم مراجعة العلاج الأساسي المضاد للربو للمريض وتحليل أسباب التفاقم المتطور.
مؤشرات إحالة المريض إلى وحدة العناية المركزة والعلاج الطارئ:
1) الحاجة إلى دعم التهوية ؛
2) مع تفاقم شديد أو يهدد الحياة وعدم الاستجابة للعلاج المستمر ، ويتجلى ذلك في:
- تدهور PSV ؛
- استمرار أو تفاقم نقص الأكسجة ؛
- فرط ثنائي أكسيد الكربون
- دراسة غازات الدم تظهر الرقم الهيدروجيني أو H + ؛
- الإرهاق وضعف التنفس.
- نعاس ، إرتباك ، تغير في الوعي.
- توقف التنفس.
كان العلاج بجرعات عالية من ICS ، المطبق باستخدام البخاخات ، ولا سيما بوديزونيد 2 أو 4 ملغ / يوم لمدة 4 جرعات ، فعالًا مثل العلاج باستخدام GCS عن طريق الفم (بريدنيزولون 40 ملغ / يوم). تمت دراسة إستراتيجية علاج التفاقم هذه بشكل أساسي عند الأطفال ، ومع ذلك ، في دراسة أجريت على البالغين ، فقد ثبت أيضًا أنها فعالة في تخفيف نوبات الربو المتفاوتة الشدة. تمت مقارنة استخدام معلق بوديزونيد (2 ملغ 2 مرات / يوم) من خلال البخاخات لمدة 5 أيام مع العلاج التقليدي لتفاقم الربو مع بريدنيزولون 15 ملغ 2 مرات / يوم في المرضى البالغين. أظهرت النتائج أن كلا الاستراتيجيتين في علاج تفاقم الربو كانا فعالين في تخفيف أعراض التفاقم واستعادة وظائف الرئة. ومع ذلك ، هناك حاجة إلى دراسات إضافية متعددة المراكز لتأكيد فعالية استراتيجية استخدام جرعات عالية من ICS في علاج تفاقم الربو.
الوقاية من تفاقم الربو
تتمثل أهداف علاج BA في تحقيق والحفاظ على السيطرة على المرض ، والتي تحددها الحد الأدنى (ليس أكثر من حالتين في الأسبوع) من أعراض النهار والحاجة إلى الأدوية للتخفيف منها ، وغياب الأعراض الليلية والحد من نشاط المريض ، وكذلك وظائف الرئة الطبيعية. يعد تقليل مخاطر التفاقم وتقليل وظائف الرئة وتطور الآثار الجانبية للأدوية غير المرغوب فيها (الشكل 2) من بين المكونات الهامة للسيطرة العامة على مرض الزهايمر.
ICS هي مجموعة الأدوية الدوائية الأكثر فاعلية في تحقيق السيطرة والوقاية من تفاقم BA في كل من الأطفال والبالغين. فهي فعالة بشكل خاص في التهاب الحمضات ، ومعايرة جرعة ICS وفقًا لمستوى الحمضات في البلغم المستحث تؤدي إلى تحكم مستقر وانخفاض في عدد حالات تفاقم الربو مقارنة بالإستراتيجية التقليدية القائمة على مراقبة الأعراض والرئة وظيفة. ومع ذلك ، فإن العلاج الأحادي باستخدام ICS ليس فعالًا في جميع المرضى في تحقيق السيطرة على مرض الزهايمر ، لأنه في الممارسة السريرية الروتينية ، هناك العديد من الأسباب لاستجابة منخفضة لـ ICS (الجدول 3).
كما يتضح من الجدول 3 ، في معظم الحالات ، تساعد ناهضات البيتا 2 طويلة المفعول (LABA) على تحسين الاستجابة لـ ICS. يظهر ICS و LABA تأثيرًا تكميليًا. يزيد ICS من التعبير عن جين مستقبلات الأدرينالية β2 ، وبالتالي تنشيط تخليق هذه المستقبلات وزيادة تعبيرها على غشاء الخلية ؛ بالإضافة إلى ذلك ، يمنع ICS تحسس مستقبلات β2 الأدرينالية. في الوقت نفسه ، ينشط LABA مستقبلات GCS غير النشطة ، مما يجعلها أكثر حساسية للتنشيط المعتمد على الستيرويد.
تتجلى الفعالية السريرية لعقاقير ICS / LABA المدمجة في تحقيق السيطرة في عدد أكبر من المرضى وانخفاض كبير في عدد حالات تفاقم الربو الشديدة ، والتي لوحظت لأول مرة في دراسة FACET. أظهرت أن إضافة فورموتيرول إلى جرعات منخفضة وعالية من بوديزونيد يؤدي إلى انخفاض كبير في عدد نوبات الربو لدى المريض كل عام (الشكل 3).
تم إثبات هذا التأثير في العديد من الدراسات التي فحصت مجموعات مختلفة من ICS و LABA. يتجلى التآزر بين عمل ICS و LABA فيما يتعلق بانخفاض التهاب الحمضات ، والوقاية من تشنج القصبات وتثبيط إعادة تشكيل جدار الشعب الهوائية ، مما يؤدي في النهاية إلى السيطرة الفعالة على الربو وتقليل مخاطر التفاقم.
بالنسبة للعقار المركب BUD / FOR (Symbicort®) ، يتم استخدام استراتيجية العلاج باستخدام جهاز الاستنشاق الفردي ، والذي يتمثل جوهره في استخدام الدواء للتحكم طويل المدى كعلاج أساسي ولتخفيف الأعراض الناشئة. أعراض الربو ، وهو أمر ممكن بسبب الظهور السريع لتأثير القصبات الهوائية من فورموتيرول (خلال 1-3 دقائق). بالإضافة إلى ذلك ، يتميز فورموتيرول بتأثير موسع للقصبات يعتمد على الجرعة ، على عكس السالميتيرول. الأساس المنطقي لاستراتيجية جهاز الاستنشاق الفردي ، بالإضافة إلى تأثيرات فورموتيرول ، هو التأثير الإضافي المضاد للالتهابات لاستنشاق ICS في وقت واحد مع فورموتيرول لتخفيف الأعراض ، والتي ، كما هو متوقع ، تتجلى في تأثير سريري إضافي - انخفاض في حدوث نوبات الربو.
تمت دراسة هذه الاستراتيجية في العديد من التجارب السريرية العشوائية المقارنة الكبيرة ، والتي أظهرت أن استخدام EUD / FOR في وضع الاستنشاق الفردي يقلل من حدوث التفاقم الشديد للربو الذي يتطلب دخول المستشفى وإدارة الكورتيكوستيرويدات الجهازية ، ويقلل من أعراض الربو ويحسن وظائف الرئة عند مقارنتها مع العلاج بأربعة أضعاف.جرعة من بوديزونيد أو استخدام BUD / FOR لعلاج الصيانة و CBAA لتخفيف الأعراض. لوحظ هذا التأثير في المرضى الذين يعانون من الربو الحاد والمتوسط ​​، لا يتم التحكم فيه بجرعات متوسطة من ICS أو مزيج منهم مع LABA ، والذين لديهم أيضًا تاريخ من التفاقم الشديد للربو.
في الوقت الحاضر ، آلية العمل الوقائي لاستراتيجية جهاز الاستنشاق الفردي فيما يتعلق بتفاقم الربو ليست مفهومة تمامًا. على ما يبدو ، فإن زيادة جرعة ICS في وقت واحد مع استنشاق LABA إضافي خلال فترة ظهور العلامات الأولى لتفاقم الربو (تستمر الزيادة في أعراض الربو عادة من 5 إلى 7 أيام) يمكن أن يمنع المزيد من التفاقم ، بشرط أن يشعر المريض ويقيمها بشكل كافٍ. أعراض. أظهر التحليل بأثر رجعي لـ 5 تجارب سريرية عشوائية كبيرة (> 12 ألف مريض) للفعالية النسبية لـ EUD / FOR ، المستخدمة في وضع الاستنشاق الفردي ، وأنظمة العلاج التقليدية المختلفة ، مزايا هذه الاستراتيجية في جميع مراحل العلاج (وفقًا لـ GINA) من حيث تقليل عدد حالات تفاقم الربو الحاد (شكل 4).
سبق ذكره أعلاه أن السبب الأكثر شيوعًا لتفاقم BA عند البالغين والأطفال هو التهابات الجهاز التنفسي الفيروسية ، والتي غالبًا ما تؤدي إلى فقدان السيطرة وتفاقم الحالة حتى في المرضى الذين يعانون من الربو الذي يتم التحكم فيه جيدًا. ظهر انخفاض في خطر تطورها على خلفية العلاج ICS / LABA مقارنةً بالعلاج الأحادي ICS ، والذي يشير مرة أخرى إلى التأثير المضاد للالتهابات للأدوية المدمجة. غالبًا ما يتطلب المسار المتغير لمرض الزهايمر استجابة سريعة لبداية أعراض التفاقم الأولي للمرض ، وفي هذا الصدد ، استخدام ICS "عند الطلب" (عند ظهور الأعراض) بعد أو في وقت واحد مع CBAA أو LABA (فورموتيرول) ) هي استراتيجية واعدة.
بحثت دراسة تحليلية بأثر رجعي واسعة النطاق في العلاقة بين التهابات الجهاز التنفسي (نزلات البرد) والتفاقم الشديد للربو في 12507 مريضًا شاركوا في 5 تجارب إكلينيكية عشوائية مزدوجة التعمية ، تم خلالها استخدام استراتيجية FUD / FORA في وضع الاستنشاق الفردي تم تقييمه بالمقارنة مع أنظمة العلاج الأخرى (ICS / LABA في نفس الجرعات الثابتة أو أعلى + CBAA أو فورموتيرول حسب الحاجة). تم اعتبار التفاقم الشديد للربو تفاقمًا يتطلب تعيين GCS النظامية لمدة 3 أيام أو أكثر و / أو الاستشفاء ، أو طلب المساعدة في حالات الطوارئ. يعتبر تفاقم الربو المرتبط بعدوى الجهاز التنفسي الحادة (ARI) تفاقمًا يتطور في غضون 14 يومًا من ظهور البرد.
كما هو متوقع ، أظهرت نتائج التحليل أن نسبة حدوث التهابات الجهاز التنفسي الحادة لم تختلف بين المرضى الذين يتلقون أنظمة مختلفة من العلاج المضاد للربو باستخدام ICS / LABA (20-22 ٪ من المرضى في السنة من المتابعة). لوحظت الزيادة في وتيرة التهابات الجهاز التنفسي الحادة في فترة الخريف والشتاء ، وكان متوسط ​​مدة التهابات الجهاز التنفسي الحادة 7 أيام. كان تواتر نوبات الربو الشديدة أقل بشكل ملحوظ بين المرضى الذين تلقوا BUD / FOR في وضع الاستنشاق الفردي ، مقارنة بالاستراتيجيات الأخرى + CBAA (9-13 و 12-22 ٪ ، على التوالي). خلال فترة التهابات الجهاز التنفسي الحادة ، لوحظت ميزة BUD / FOR في نظام الاستنشاق الفردي من حيث تقليل مخاطر تفاقم BA بنسبة 36 ٪ على نظام علاج الصيانة بجرعات ثابتة من ICS / LABA + CBAA كما هو مطلوب (الشكل 5). ). تم العثور على الحد الأقصى للاختلاف في تواتر النوبات الشديدة من الربو المصاحب لالتهاب الجهاز التنفسي الحادة بين أنظمة الاستنشاق الفردي BUD / FOR (تقليل التفاقم بنسبة 52 ٪) والجرعات الثابتة المكافئة من ICS / LABA + CBAA ، والتي قد تشير إلى أهمية زيادة في الوقت المناسب في العلاج المضاد للربو المضاد للالتهابات بمساعدة جرعات إضافية من ICS بالاشتراك مع LABA فيما يتعلق بالوقاية من تفاقم الربو.
استنتاج
يمكن أن تتطور نوبات الربو لدى أي مريض ، بغض النظر عن شدة المرض ، ولكن في كثير من الأحيان يعاني المرضى المصابون بالربو الشديد أو الذي يصعب السيطرة عليه. تعتبر الوقاية من تفاقم الربو مكونًا مهمًا للسيطرة الكاملة والمستقرة على المرض. ICS هي مجموعة الأدوية الدوائية الأكثر فاعلية في تحقيق السيطرة والوقاية من تفاقم BA في كل من الأطفال والبالغين. يكون الجمع بين ICS و LABA أكثر فعالية عند استخدامه بانتظام في المرضى الذين يعانون من أعراض الربو التي لا يتم التحكم فيها بواسطة العلاج الأحادي ICS. لقد أثبت استخدام BUD / FOR في وضع الاستنشاق الفردي أنه استراتيجية فعالة في تقليل وتيرة تفاقم الربو الحاد ، بما في ذلك. نتيجة التهابات الجهاز التنفسي الحادة.

المؤلفات
1. جينا www.ginasthmaorg.org.
2. Reddel H.K.، Taylor D.R.، Bateman E.D. وآخرون. بيان رسمي لجمعية أمراض الصدر الأمريكية / الجمعية الأوروبية للجهاز التنفسي: السيطرة على الربو وتفاقمه: توحيد نقاط النهاية لتجارب الربو السريرية والممارسة السريرية // Am J Respir Crit Care Med. 2009. المجلد. 180. ص 59-99.
3. الدليل الإرشادي البريطاني لإدارة الربو. دليل إكلينيكي وطني. www.brit-thoracic.org.uk.
4. مور دبليو سي ، بليكر إي آر ، كوران إيفريت دي وآخرون. توصيف النمط الظاهري للربو الحاد بواسطة برنامج أبحاث الربو الشديد التابع للمعهد القومي للقلب والرئة والدم // J Allergy Clin Immunol. 2007. المجلد. 119. ص 405-413.
5. Pendergraft TB ، Stanford R.H. ، Beasley R. et al. معدلات وخصائص عمليات الإدخال إلى وحدة العناية المركزة والتنبيب بين المستشفيات المتعلقة بالربو // آن الحساسية والربو إمونول. 2004. المجلد. 93. ص 29-35.
6. Johnston S. L. ، Pattemore P. K. ، Sanderson G. et al. العلاقة بين التهابات الجهاز التنفسي العلوي ودخول المستشفى للربو: تحليل الاتجاه الزمني // Am J Respir Crit Care Med. 1996. المجلد. 154. ص 654-660.
7. Johnston S. L. ، Pattemore P. K. ، Sanderson G. et al. دراسة مجتمعية لدور العدوى الفيروسية في تفاقم الربو لدى الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 9-11 سنة // BMJ. 1995. المجلد. 310. ص 1225-1229.
8. جرين آر إم ، كوستوفيتش أ ، ساندرسون جي وآخرون. التآزر بين المواد المسببة للحساسية والفيروسات وخطر دخول المستشفى مع الربو: دراسة الحالات والشواهد // BMJ. 2002. المجلد. 324. ص 763.
9. FitzGerald J.M، Shragge D.، Haddon J. et al. تجربة معشاة ذات شواهد للجرعة العالية ، بوديزونيد المستنشق مقابل بريدنيزولون عن طريق الفم في المرضى الذين خرجوا من قسم الطوارئ بعد تفاقم الربو الحاد // Can Respir J. 2000. Vol. 7 ص 61-67.
10. Volovitz B. استنشاق بوديزونيد في إدارة التدهور الحاد وتفاقم الربو: مراجعة للأدلة // Respir Med. 2007. المجلد. 101 (4). ر 685-695.
11. Chian C.F.، Tsai C.L.، Wu C.P. وآخرون. دورة لمدة خمسة أيام من تعليق استنشاق بوديزونيد فعالة مثل بريدنيزولون الفموي في علاج تفاقم الربو الحاد الخفيف إلى الحاد عند البالغين // Pulm Pharmacol Ther. 2011. المجلد. 24 (2). ر 256-260.
12. بيتمان إي دي ، ريديل إتش كيه ، فريكسون جي وآخرون. السيطرة الشاملة على الربو: العلاقة بين السيطرة الحالية والمخاطر المستقبلية // مجلة الحساسية والمناعة السريرية. 2010. المجلد. 125 (3). ر 600-608.
13. Green R. H. ، Brightling C. E. ، McKenna S. et al. تفاقم الربو وتعداد الحمضات البلغم: تجربة معشاة ذات شواهد // لانسيت. 2002. المجلد. 360.R. 1715-1721.
14. Pauwels R.A. ، Lofdahl CG ، Postma D.S. ، Tattersfield A.E. ، O'Byrne P. ، Barnes P.J. وآخرون. تأثير استنشاق فورموتيرول وبوديزونيد على تفاقم الربو. فورموتيرول والكورتيكوستيرويدات المؤسسة للعلاج (FACET) مجموعة الدراسة الدولية // N Engl J Med. 1997. المجلد. 337. ص 1405-1411.
15. بيتمان إي دي ، بوشي هـ ، بوسكيت ج وآخرون. هل يمكن تحقيق السيطرة على الربو المحدد بالمبادئ التوجيهية؟ دراسة السيطرة المثلى على الربو // Am J Respir Crit Care Med. 2004. المجلد. 170. ص 836-844.
16. ستانفورد آر إتش ، فولبريج إيه ، ريدل إيه ، ري جي جي ، ستيمبل دي إيه. دراسة قائمة على الملاحظة لجرعة ثابتة من تركيبة فلوتيكاسون بروبيونات / سالميتيرول أو بروبيونات فلوتيكاسون وحدها على النتائج المرتبطة بالربو // Curr Med Res Opin. 2008. المجلد. 24. ص 3141-3148.
17. Papi A. ، Paggiaro P. L. ، Nicolini G. et al. بيكلوميثازون / فورموتيرول مقابل العلاج المركب بوديزونيد / فورموتيرول في الربو // Eur Respir J. 2007. Vol. 29. ص 682-689.
18. O'Byrne P.M.، Bisgaard H.، Godard P.P. وآخرون. العلاج المركب بوديزونيد / فورموتيرول كدواء صيانة وتخفيف في الربو // Am J Respir Crit Care Med. 2005. المجلد. 171 ص 129-136.
19. ربيع K. F. ، Atienza T. ، Magyar P. وآخرون. تأثير بوديزونيد بالاشتراك مع فورموتيرول لعلاج مسكن في تفاقم الربو: دراسة عشوائية مزدوجة التعمية // لانسيت. 2006. المجلد. 368. ص 744-753.
20. Bousquet J.، Boulet L.P.، Peters M.J. وآخرون. بوديزونيد / فورموتيرول للصيانة والتخفيف من الربو غير المنضبط مقابل. جرعة عالية من السالميتيرول / فلوتيكاسون // Respir Med. 2007. المجلد. 101. ص 2437-2446.
21. بيتمان إي دي ، هاريسون تي دبليو ، كويرس إس وآخرون. تم تحقيق السيطرة الشاملة على الربو من خلال صيانة بوديزونيد / فورموتيرول وعلاج مسكن للمرضى في خطوات العلاج المختلفة // Respir Res. 2011. المجلد. 12 ، ص .38.
22. Prazma C. M. ، Kral K.M ، Gul N. et al. أدوية التحكم وتأثيرها على تفاقم الربو المرتبط مؤقتًا بالتهابات الجهاز التنفسي العلوي // Respir Med. 2010. المجلد. 104. ص 780-787.
23. بابي أ ، كانونيكا جي ، مايستريللي ب وآخرون. الإنقاذ من استخدام البيكلوميثازون والألبوتيرول في جهاز الاستنشاق الفردي للربو الخفيف // N Engl J Med. 2007. المجلد. 356. ر 2040-2052.
24. Calhoun W.J.، Ameredes B.T.، King T. وآخرون. مقارنة بين استراتيجيات الطبيب ، والعلامات الحيوية ، والاستراتيجيات القائمة على الأعراض لتعديل العلاج بالكورتيكوستيرويد المستنشق عند البالغين المصابين بالربو: تجربة BASALT العشوائية الخاضعة للرقابة // JAMA. 2012. المجلد. 308 (10). ر 987-997.
25. Papi A. ، Corradi M. ، Pigeon-Francisco C. et al. بيكلوميتازون فورموتيرول كعلاج للصيانة والتخفيف في مرضى الربو: تجربة عشوائية مزدوجة التعمية // لانسيت ريسبير ميد. 2013. المجلد. 1.R. 23-31.
26. Reddel H. ، Jenkins C. ، Quirce S. et al. تأثير علاجات الربو المختلفة على مخاطر التفاقم المرتبط بالبرد // Eur Respir J. 2011. Vol. 38. ص 584-593.

تفاقم الربو القصبي هو نوبات من الزيادة التدريجية في ضيق التنفس ، والسعال ، والصفير ، وضيق التنفس ، وضيق الصدر ، أو مزيج من هذه الأعراض (GINA ، 2006). أسباب التفاقم: ARVI ، تناول الأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ، المسكنات ، مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، استنشاق دخان التبغ والملوثات ، التلامس مع مسببات الحساسية ، الإجهاد ، مرض الجزر المعدي المريئي ، العلاج غير الكافي للربو القصبي. قبل البدء في العلاج ، من الضروري تقييم شدة التفاقم.

الجدول 7. شدة تفاقم الربو القصبي

مثال على التشخيص.

أساسيد: ربو قصبي ، داخلي ، غير منضبط ، تفاقم شديد ، DNIIIst.

الشكل 10. علاج المرضى الذين يعانون من تفاقم الربو القصبي (جينا ، 2006).

تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن

عند تقييم الأعراض السريرية ، يتم الانتباه إلى مشاركة العضلات المساعدة في عملية التنفس ، والحركات المتناقضة للصدر ، وظهور أو تفاقم الازرقاق المركزي ، وظهور الوذمة الطرفية ، وحالة ديناميكا الدم (عدم استقرار الدورة الدموية). تقييم وظيفة الجهاز التنفسي - انخفاض في PSV أقل من 100 لتر في الدقيقة أو FEV 1 أقل من 1 لتر ، pO 2<60 мм рт.ст., сатурация О 2 менее при дыхании комнатным воздухом говорит о тяжелом обострении ХОБЛ. ОФВ 1 на уровне 0,75 л или РаО 2 /FiО 2 32 кПа (240 мм рт. ст.) может хорошо переноситься лицами с тяжелой ХОБЛ, которые живут с этими показателями в стабильном состоянии, в то время как подобные параметры для тех, у кого в стабильном состоянии имеются чуть большие значения, например ОФВ 1 ~0,9 л или РаО 2 /FiО 2 ~ 38 кПа (282 мм рт. ст.), могут указывать на тяжелое обострение.

غازات الدم الشرياني.في المستشفى الذي يعاني من تفاقم شديد لمرض الانسداد الرئوي المزمن ، يكون تحديد مستوى غازات الدم الشرياني أمرًا إلزاميًا. إذا ، عند تنفس هواء الغرفة ، PaO 2<8 кПа (60 мм рт. ст.) и/или SaO 2 <90% (причем РаСО 2 может и превышать, и не превышать 6,7 кПа), то это указывает на дыхательную недостаточность. Кроме того, если РаО 2 < 6,7 кП (50 мм рт. ст.), РаСО 2 >9.3 كيلو باسكال (70 ملم زئبق) ودرجة الحموضة<7,3, то это указывает на угрожающее жизни состояние, которое требует оказания интенсивной терапии.

الاختبارات المعملية الأخرى. قد تظهر اختبارات الدم كثرة الحمر (الهيماتوكريت> 55٪) أو فقر الدم. عادة ما يكون عدد الكريات البيض غير مفيد للغاية. يعد وجود البلغم القيحي أثناء التفاقم سببًا كافيًا لبدء العلاج بالمضادات الحيوية. أكثر مسببات الأمراض شيوعًا في تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن هي Streptococcus pneumoniae و Haemophilisinfluenzae و Moraxella catarrhalis. يمكن أن تظهر الدراسات البيوكيميائية ما إذا كان سبب التفاقم هو اضطرابات الكهارل (نقص صوديوم الدم ، - كاليميا ، وما إلى ذلك) ، أو عدم تعويض مرض السكري أو سوء التغذية (نقص البروتين) ، ويمكن أن تتحدث أيضًا عن الحماض الأيضي.

مثال على التشخيص

المرض الرئيسي هو مرض الانسداد الرئوي المزمن ، الثالث ، التفاقم الشديد. المضاعفات: القلب الرئوي الحاد ، AHF. DNIIst.

علاج او معاملة

في البيت: يشمل تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن زيادة جرعة و / أو تكرار العلاج بموسع القصبات. إذا لم يتم استخدام الأدوية المضادة للكولين من قبل ، يتم تضمينها في العلاج حتى تتحسن الحالة. في الحالات الأكثر شدة ، يمكن وصف علاج البخاخات بجرعات عالية على أساس الحاجة لعدة أيام. ومع ذلك ، بعد هدوء النوبة الحادة ، لا ينصح بالاستخدام المطول لجهاز البخاخات للعلاج الروتيني. تم استخدام الكورتيكوستيرويدات الجهازية بنجاح لعلاج تفاقم مرض الانسداد الرئوي المزمن. إنها تقصر من وقت الهدوء وتساعد على استعادة وظائف الرئة بسرعة أكبر. ينبغي النظر في استخدامها مع FEV 1<50% от должного. Рекомендуется преднизолон в дозе 40 мг в сутки в течение 10 дней. Антибиотики эффективны тогда, когда у больного с усилившейся одышкой и кашлем нарастает объем и гнойность отходящей мокроты.

معالجة المريض المقيم

مؤشرات لدخول المستشفى

زيادة ملحوظة في شدة الأعراض ، مثل الظهور المفاجئ لضيق التنفس أثناء الراحة

مرض الانسداد الرئوي المزمن الشديد قبل التفاقم

المظاهر السريرية الجديدة (على سبيل المثال ، زرقة ، وذمة محيطية)

عدم القدرة على وقف التفاقم مع الأدوية المستخدمة أصلاً

أمراض مصاحبة خطيرة

عدم انتظام ضربات القلب التي ظهرت حديثًا

عدم اليقين التشخيصي

كبار السن

مساعدة غير كافية في المنزل

مؤشرات للإحالة إلى وحدة العناية المركزة

ضيق شديد في التنفس مع استجابة غير كافية للعلاج الأولي في حالات الطوارئ

وعي مشوش ، خمول ، غيبوبة

نقص تأكسج الدم المستمر أو المتفاقم (PaO 2<5,3 кПа, или 40 мм рт. ст.), и/или тяжелая/ухудшающаяся гиперкапния (PaCO 2 >8 كيلو باسكال ، أو 60 ملم زئبق. الفن) ، و / أو الحماض التنفسي الشديد / المتفاقم (الرقم الهيدروجيني<7,25), несмотря на оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию легких

علاج النوبات الشديدة ولكن التي لا تهدد الحياة

1. وصف العلاج بالأكسجين الموجه (2-5 لتر / دقيقة ، على الأقل 18 ساعة / يوم) وكرر قياسات غازات الدم الشرياني بعد 30 دقيقة

2. موسعات القصبات: زيادة الجرعة أو تكرار الإعطاء ، والجمع بين ناهضات بيتا 2 ومضادات الكولين ، واستخدام الفواصل أو البخاخات الضاغطة (إبراتروبيوم بروميد 0.25-0.5 مجم (20-40 نقطة) من خلال البخاخات مع O 2 بالاشتراك مع p- رامي من ناهضات بيتا 2 قصيرة المفعول: سالبوتامول 2.5-5 ملغ أو فينوتيرول 0.5-1.0 ملغ (10-20 نقطة) بعد 6 ساعات مزيج من ناهضات بيتا 2 وأدوية مضادات الكولين - محلول ثنائي 2 مل (40 نقطة) من خلال البخاخات مع O 2 ، ثم 1.5-2 مل بعد 6 ساعات خلال النهار)

ضع في اعتبارك ∕ في أمينوفيلين (أمينوفيلين 240 مجم / ساعة إلى 960 مجم / يوم بمعدل 0.5 مجم / كجم / ساعة تحت توجيه ECG)

3. أضف GCS عن طريق الفم أو في الوريد (40 مجم / يوم لمدة 10 أيام ، إذا كان من المستحيل الحقن في الوريد حتى 3 مجم / كجم / يوم)

4. إذا كانت هناك علامات لعدوى بكتيرية ، ففكر في المضادات الحيوية عن طريق الفم أو الوريد.

5. طوال فترة العلاج: مراقبة توازن السوائل والمغذيات ، والنظر في الهيبارين تحت الجلد ، وتحديد وعلاج الحالات المصاحبة (مثل قصور القلب ، وعدم انتظام ضربات القلب) ، ومراقبة حالة المريض بعناية