تتنوع الصورة السريرية للانسداد المعوي ، والتي ترتبط بطبيعة الانسداد المعوي ومرحلة العملية المرضية. قيادة أعراض:آلام في البطن ، احتباس الغازات ، عدم خروج البراز ، زيادة حركية الأمعاء أو (في الحالات المتقدمة) الغياب التام لها ، الانتفاخ ، الغثيان ، القيء ، النبض السريع. طبيعة هذه الأعراض ، شدة مظاهرها تختلف اختلافا كبيرا تبعا لنوع الانسداد. يُعتقد أنه كلما ارتفع مكان العائق ، زادت مشاركة المساريق المعوية في العملية ، وكلما كان الألم أكثر حدة وشدة ، وكلما كانت الأعراض أكثر وضوحًا. غالبًا ما تكون شدة الأعراض وشدتها متقطعة وتعتمد على مرحلة المرض.

أولى علامات الانسداد وأكثرها ثباتًا هي متلازمة الألم... يقيم المؤلفون تواتر وأهمية هذه الميزة بطرق مختلفة. في و. ستروشكوف و E.V. لاحظ Lutsevich (1976) متلازمة الألم في المرضى الذين يعانون من انسداد معوي حاد في 100 ٪ من الحالات. ن. أعطى سامارين (1952) أهمية كبيرة لخصائص الألم للتشخيص التفريقي للاختناق وأشكال الانسداد. وأشار إلى ظهور حاد شبيه بالصدمة لمتلازمة الألم في الانسداد المختنق ، وعلى العكس من ذلك ، تطوره البطيء والتدريجي في حالة الانسداد المعوي. يميل عدد من المؤلفين (MM Bocher، 1982؛ OS Kochnev، 1984؛ N. Hegglin، 1980) إلى إجراء المزيد من التفاصيل عن المتوازيات السريرية والممرضة لمتلازمة الألم ، مع إبراز الألم "الجسدي" و "الحشوي". يتم تحديد الألم المستمر الذي له موضع واضح من قبلهم على أنه ألم "جسدي" ينبع من أي منطقة من الجلد أو الأنسجة العضلية. عادة ما يكون هذا الألم جرحًا أو حارقًا ويكون دائمًا. يعكس الألم "الحشوي" التعاسة اعضاء داخلية... يمكن أن تكون طبيعتها مختلفة. الانقباضات الدورية ، بالتناوب مع فترات شبه مؤلمة ، هي سمة من سمات هزيمة الأعضاء الداخلية المجوفة وتسمى "المغص" (N. Hegglin ، 1980). الآلام "الحشوية" المستمرة بدون توطين واضح ، مملة ، تشير إلى فرط التمدد المستمر للأعضاء المجوفة (OS Kochnev ، 1984). تم تقييم انتقال الألم "الحشوي" إلى ألم "جسدي" من قبل هؤلاء المؤلفين على أنه علامة غير مواتية لانتقال العملية من الأعضاء الداخلية إلى الصفاق. يبدو ، انطلاقا من هذه المواقف متلازمة الألم، من الممكن ، على أساس البيانات السريرية ، وضع فكرة واضحة إلى حد ما عن طبيعة ومرحلة التغيرات المرضية فيما يتعلق بالانسداد المعوي الحاد.

يجب أن تكون البداية الحادة مع الانتقال السريع من الألم "الحشوي" إلى "الجسدي" أكثر خصائص أشكال الانسداد المختنق ، مصحوبة بتطور التهاب الصفاق. يجب أن يشير التطور البطيء للألم "الحشوي" مع التغيير التدريجي في طبيعته من المغص إلى متلازمة الألم المستمر إلى شكل انسداد معرق. في بعض الأحيان ، في الواقع ، يمكن تتبع مثل هذه المتوازيات السريرية والممرضة بوضوح تام. ومع ذلك ، في معظم الحالات ، لا يمكن تحديد طبيعة متلازمة الألم بوضوح في الممارسة العملية ، مما يرفع المنطق أعلاه إلى مستوى المقارنات السريرية والممرضة غير الموثوقة. هذا لا يقلل بأي شكل من الأشكال من أهمية متلازمة الألم كواحدة من أهم علامات الإصابة بالانسداد المعوي الحاد ، والتي تحدد دواعي الاستشفاء الفوري للمريض في مستشفى جراحي لإجراء فحص سريري أعمق. في الوقت نفسه ، عند مناقشة الأهمية التشخيصية لمتلازمة الألم ، أود أن ألفت الانتباه إلى مدى تعقيد تقييمها. لذلك ، فإن المظاهر السريرية لالتهاب الأمعاء والقولون الحاد معروفة جيدًا ، وعادة ما تسببها عدوى السالمونيلا ، والتي غالبًا ما يبدأ تطورها قبل ظهور الإسهال بألم شديد في البطن. أما بالنسبة للألم الحاد المستمر والمتزايد ببطء في البطن ، فمن المرجح أن يكون مرتبطًا بعدد من الألم الحاد و الأمراض المزمنةتجويف البطن. وبالتالي ، فإن متلازمة الألم ، حتى مع مراعاة خصائصها النوعية ، لا يمكن أن تكون دائمًا معيارًا واضحًا للانسداد المعوي الحاد.

الانتفاخ(انتفاخ البطن) هو سمة خاصة للانسداد أشكال الانسداد. الانتفاخ المنتظم مع الألم أكثر شيوعًا مع انسداد الأمعاء الدقيقة. نادرا ما يلاحظ انتفاخ البطن مع انسداد مساريقي معوي وشرياني وريدي عالي. الانتفاخ في منطقة واحدة أكثر شيوعًا مع انسداد القولون.

احتباس الغازات وفشل البراز- من أعراض الانسداد المتكررة والمهمة. في هذه الحالة المرضية ، لا يشارك عادةً الجزء البعيد من الأمعاء ، الموجود أسفل العائق ، في العملية. لذلك ، في حالة الانسداد المعوي ، خاصةً بأشكاله العالية ، في البداية يعاني بعض المرضى من الغازات وهناك كرسي. عند تنفيذ تدابير علاجية محافظة ، يمكن أيضًا مغادرة محتويات الأمعاء.

التمعج المعويمع الانسداد الانسدادي في بداية المرض ، يتم شدته ، وأحيانًا مسموع من مسافة بعيدة ، وأحيانًا تكون الموجات التمعجية مرئية حتى للعين. عادة ما يكون ظهور التمعج مصحوبًا بزيادة في الآلام المغص ، والنهاية مصحوبة بتوقفها أو ضعفها بشكل كبير. في وقت لاحق ، يتم استبدال التمعج المؤلم بالراحة النسبية أو الكاملة.

استفراغ و غثيان -أعراض متقطعة وتلاحظ في 50-60٪ من الحالات. كلما ارتفع مستوى الانسداد ، زاد ظهورها في وقت أبكر. مع الخنق أشكال الانسداد ، عادة ما يلاحظ القيء في وقت واحد مع الألم وهو ذو طبيعة انعكاسية. المقيئات الأولى تتكون الكتل من محتويات المعدة مع خليط من الصفراء ، في يتم إضافة المزيد من محتويات الأمعاء لهم. في وقت لاحق ، يكتسب القيء رائحة برازية. مع أشكال الانسداد الانسدادي ، لا يحدث القيء على الفور ، ولكن بمجرد أن يبدأ ، يصبح مستمرًا.

نبضمع انسداد معوي حاد في بداية المرض ، كقاعدة عامة ، يكون أكثر شيوعًا ، مع تدهور حالة المريض ، يصبح أكثر تواترًا ، يصبح ملء ضعيف ، مما يشير إلى ظهور التسمم.

يتم إعطاء أهمية في التشخيص المبكر للانسداد المعوي الحاد متلازمة فال.حدد E. Val أثناء الخنق والانفتال 4 علامات موضعية للانسداد: عدم تناسق مرئي للبطن وحركة الأمعاء ، انتفاخ معوي مرن ناعم ملموس والتهاب طبلة مسموع أثناء الإيقاع.

شكل وعدم تناسق البطنتعتمد على موقع العائق. عادة ما يكون تضخم البطن المنتظم سمة من سمات الشلل الجزئي المعوي والأشكال المنخفضة من انسداد الأمعاء الغليظة. مع الانسداد العالي ، يتم تضخيم البطن في الطابق العلوي ، مع الانفتال ، يكون النتوء المتوسط ​​ملحوظًا عادةً ، مع وجود غشاء ، يكون عدم التناسق في كثير من الأحيان في المنطقة الحرقفية اليمنى. الجس في المراحل الأوليةيمكن تحديد الحلقات المعوية المنتفخة وأورام التجويف البطني.

في حالة الانسداد يكشف الانسداد عن طريق الجس مع ارتجاج طفيف في جدار البطن عن ضوضاء تناثر السوائل المتراكمة في تجويف الحلقة المعوية الممتدة ، - أعراض ماثيو-سكلياروف.يمكنك أن تجد حركية معوية مرئية ، والتي غالبًا ما تكون أسوأ بعد ملامسة البطن - أعراض خرطوم.مع الإيقاع والاستماع المتزامن لحلقة معوية مغلقة وممتدة بشكل مفرط مع الغازات والمحتويات السائلة ، يتم تحديد الصوت المعدني أحيانًا - أعراض كيفول.في كثير من الأحيان ، يتم اكتشاف "صوت هبوط" - أعراض Spasokukotsky ،ضجيج انفجار الفقاعة - أعراض ويلس.مع انسداد الخنق ، يتم ملاحظته في بعض الأحيان أعراض تشوغيف:يستلقي المريض على ظهره مع ثني الأطراف السفلية عند مفاصل الركبة وسحبها إلى المعدة ؛ يظهر شريط عرضي عميق على البطن.

من خلال الفحص الرقمي للمستقيم ، غالبًا ما يكون من الممكن ملامسة حلقة منتفخة من الأمعاء الدقيقة. (أعراض الذهب) ،انتفاخ وتورم في جدران الأمعاء ، والتي تكون بمثابة علامة على تراكم السوائل في الحوض الصغير.

مع الانغلاف ، قد يكون هناك أعراض بابوق:إذا لم يكن هناك دم في ماء الشطف ، قم بجس البطن لمدة 5 دقائق ، وبعد حقنة شرجية متكررة ، قد يبدو الماء مثل شرائح اللحم. في حالة الانغلاف اللفائفي الحرقفي بسبب حركة الجزء المصاب من الأمعاء ، تكون الحفرة الحرقفية اليمنى فارغة عند الجس - أعراض شمعون دانس.مع انفتال وعقدة القولون السيني ، تكون أمبولة المستقيم فارغة ، وتفتقد فتحة الشرج - من أعراض مستشفى Obukhov... يتميز هذا المرض أيضًا بـ أعراض Tsege-Manteuffel:لا يمكن حقن أكثر من 500 مل من السوائل في المستقيم.

1. كوزين م.أمراض جراحية. الطبعة الثالثة ، القس. و أضف. م: الطب 2002 ؛ 784.
2. Savelyev قبل الميلاددليل جراحة الجهاز الطارئ تجويف البطن... M: دار النشر "Triada-X" ، 2004 ؛ 640.
3. الأمراض الجراحية: كتاب مدرسي. في مجلدين ، V.Savelyeva ، A.I. Kirienko ، ed. إد. الثاني ، مراجعة. M: GEOTAR-Media 2006.Vol.2 ؛ 400.
4. كتيب الطبيب ممارسة عامة... في مجلدين. Paleeva N.R.، ed. T. 2. M: "EKSMO-press" 2000 ؛ 991.
5. إرمولوف أ.س ، رودين إ.ب. ، أويون د. اختيار الطريقة العلاج الجراحيالانسداد مع أورام القولون. الجراحة 2004 ؛ 2: 4-7.
6. كوشنيف أو إس.جراحة الطوارئ الجهاز الهضمي... قازان: قازان. un-t 1984 ؛ 288.
7. بارفينوف أ. علم الأمعاء: دليل للأطباء. الطبعة الثانية ، القس. و أضف. M: LLC "MIA" 2009 ؛ 880.
8. مونيوز إم تي ، سوليس هيروزو ج. انسداد الأمعاء المزمن الزائف. Rev Esp Enferm Dig 2007 ؛ 99 (2): 100-111.
9. Maglinte D.D. ، Heitkamp ED ، Howard JT ، Kelvin M.F ، Lappas C.J. المفاهيم الحالية في تصوير انسداد الأمعاء الدقيقة. راديول كلين إن آم 2003 ؛ 41: 263-283.
10. Dedouit F.، Otal P.صور في الطب السريري. انسداد الأمعاء الصغيرة. إن إنجل جي ميد 2008 ؛ 358 (13): 1381.
11. تومسون دبليو إم ، كيلاني آر كيه ، سميث بي بي ، توماس جيه ، جافي تي إيه ، ديلونج دي إم ، بولسون إي كيه. دقة التصوير الشعاعي للبطن في حالة انسداد الأمعاء الدقيقة الحاد: هل تجربة المراجع مهمة؟ AJR Am J Roentgenol 2007 ؛ 188 (3): W233-W238.
12. Maras-Simunic M. ، Druzijanic N. ، Simunic M. ، Roglic J. ، Tomic S. ، Perko Z. استخدام التصوير المقطعي المحوسب للقولون المعدل متعدد الكواشف لتقييم انسداد القولون الحاد وتحت الحاد الناجم عن سرطان القولون والمستقيم: دراسة جدوى. ديس القولون المستقيم 2009 ؛ 52 (3): 489-495.
13. ميف الرابع ، ديتشيفا دي تي ، أندريف دي إن ، بينكينا تي في ، سينينا يوس. متغير دورة سرطان القنوات الصفراوية: مراجعة الأدبيات والملاحظة السريرية الخاصة. Oncol الحديثة 2012 ؛ 3: 69-76.
14. رومانو س. ، بارتوني ز. ، رومانو ل. نقص التروية واحتشاء الأمعاء المرتبط بالانسداد. راديول كلين نورث آم 2008 ؛ 46 (5): 925-942.
15. Topuzov E.G.، Plotnikov Yu.V.، Abdulaev M.A. سرطان القولون معقد بسبب انسداد الأمعاء (التشخيص والعلاج وإعادة التأهيل). SPb 1997 ؛ 154.
16. ليم ج.الفحص بالموجات فوق الصوتية لأمراض الجهاز الهضمي. J كوري ميد سسي 2000 ؛ 15: 371-379.
17. لاسون أ ، لورين آي ، نيلسون أ ، نيلسون ب. الموجات فوق الصوتية في علوص gallsone: تحدي تشخيصي. Eur J Surg 1995 ؛ 161 (4): 259-263.
18. Ogata M.، Imai S.، Hosotani R.، Aoyama H.، Hayashi M.، Ishikawa T. تصوير البطن بالموجات فوق الصوتية لتشخيص انسداد الأمعاء الغليظة. سورج تودي 1994 ؛ 24 (9): 791-794.
19. حفني أ.ف. ، كور ب. ، أبو زيدان ف.م. دور الموجات فوق الصوتية في علاج انسداد الأمعاء. J Emerg Trauma Shock 2012 ؛ 5 (1): 84-86.
20. ميف الرابع ، سامسونوف أ.أ ، ديتشيفا دي تي ، أندريف د. متلازمة الإمساك. ميد فيستن MVD 2012 ؛ 59 (4): 42-45.
21. Zielinski M.D.، Bannon M.P. الإدارة الحالية لانسداد الأمعاء الدقيقة. أدف سورج 2011 ؛ 45: 1-29.
22. باتكي م ، كابيل إم إس. العلوص الأديناميكي وانسداد القولون الزائف الحاد. ميد كلين نورث آم 2008 ؛ 92 (3): 649-670.
23. هارولد ب.العلاج العاجل لمرضى الانسداد المعوي. ممرضة طارئة 2011 ؛ 19 (1): 28-31.
24. Sule A.Z.، Ajibade A.انسداد الأمعاء الغليظة لدى البالغين: مراجعة للتجربة السريرية. آن عفر ميد 2011 ؛ 10 (1): 45-50.

يحدث الانسداد المعوي عند إيقاف تجويف الأمعاء بسبب الأورام المنبثقة من جدار الأمعاء ، والتضيق الندبي في تجويف الأمعاء بعد التئام القرحة أو التدخلات الجراحية ، وحصى المرارة التي اخترقت جدار المرارة والأمعاء ؛ coprolites ، تشابك الأسكاريس. ابتلاع الأجسام الغريبة. يمكن أن يحدث الانسداد الانسدادي أيضًا بسبب إغلاق تجويف الأمعاء من الخارج عندما يتم ضغطه عن طريق التصاقات أو أورام أو أكياس كبيرة منبثقة من الأعضاء المجاورة. عدة حلقات من الأمعاء ، وانحباس الحلقات المعوية في اللعبة من بوابات المضغ مع الفتق الخارجي والداخلي ، انحباس الأمعاء مع التصاقات المساريقي.الانسداد الميكانيكي المشترك للأمعاء يشمل الانغلاف - إدخال أمعاء إلى أخرى. في هذه الحالة ، تسد الأمعاء المخترقة تجويف الأمعاء الأخرى (يحدث الانسداد). إلى جانب انسداد تجويف الأمعاء ، يوجد أيضًا ضغط لأوعية المساريق ، الحلقة المنحلة (الخنق) ، ويميز عدد من المؤلفين الانسداد المعوي اللاصق. في الوقت نفسه ، يتم التأكيد فقط على اللحظة المسببة لظهور الانسداد - وجود التصاقات في تجويف البطن ، والتي قد تكون نتيجة للتدخلات الجراحية أو الأمراض الالتهابية لأعضاء البطن. يمكن أن يستمر الانسداد المعوي اللاصق وفقًا لنوع الانسداد أو الخنق ، ويتميز الانسداد المعوي الديناميكي إما بالتشنج المستمر أو شلل جزئي في الأمعاء. تستند الاضطرابات الوظيفية التي تؤدي إلى الانسداد الديناميكي إلى العمليات الالتهابية الحادة في التجويف البطني (التهاب المرارة ، التهاب البنكرياس ، التهاب الزائدة الدودية ، التهاب الصفاق) والأنسجة خلف الصفاق (التهاب حُجْبُ الكُلى ، إلخ) ؛ الإصابات والعمليات الجراحية ، والتسمم ، واضطرابات الدورة الدموية الحادة في أعضاء البطن (تجلط الدم المساريقي ، واحتشاء الطحال) ، والأورام الدموية في البطن ، وما إلى ذلك ، يمكن أن تؤدي الاضطرابات الأيضية (السكري ، والغيبوبة اليوريمية) ، والتسمم (الرصاص ، المورفين) إلى تطور ديناميكي. المسببات المرضية المعوية في مسببات الانسداد المعوي الحاد ، يتم تمييز مجموعتين من العوامل: المؤهبة والمنتجة. lei في تجويف البطن.التغيرات المرضية المكتسبة هي التصاقات ، تندب ، التصاقات نتيجة لعملية التهابية سابقة أو صدمة ، ارتشاح التهابي ، ورم دموي منبثق من جدار الأمعاء والأعضاء المحيطة به ، والأورام ، والأجسام الغريبة ، وحصى المرارة وحصى البراز. الضغط الناتج عن حركة الحلقات المعوية ؛ الحمل الزائد في الجهاز الهضمي ، إلخ. الاضطرابات الفيزيولوجية المرضية العامة في الانسداد المعوي الحاد ناتجة بشكل رئيسي عن فقدان كمية كبيرة من الماء ، والكهارل ، والبروتينات ، والإنزيمات ، واضطرابات القاعدة الحمضية ، والتسمم وعمل العامل البكتيري. تعتمد شدة هذه الاضطرابات على نوع ومستوى الانسداد ، وكذلك على الوقت المنقضي منذ ظهور المرض. ومن المعروف أنه خلال النهار في الشخص السليم ، 8 إلى 10 لترات من العصارات الهضمية التي تحتوي على كمية كبيرة من العصارات الهضمية. يتم إفراز كمية من الإنزيمات والبروتينات والإلكتروليتات في تجويف المعدة والأمعاء. في ظل الظروف العادية ، يتم امتصاص معظمها في الأجزاء العلوية من الجهاز الهضمي في حالة انسداد الانسداد الحاد في الأمعاء فوق العائق ، تبدأ الغازات في التراكم ، وتنتفخ الحلقات المعوية وتتعطل عمليات الامتصاص. في هذا الصدد ، لا يتم إعادة امتصاص العصارات الهضمية ، يحدث ما يسمى ب "عزل" السوائل في الفضاء "الثالث" ، ويتم إيقافها عن عمليات التمثيل الغذائي. يرجع عزل السوائل في الفضاء "الثالث" إلى ركود محتويات الأمعاء في الحلقة المقربة ، وضغط الأوعية في الطبقة تحت المخاطية للأمعاء مع الوذمة وتعرق البلازما في جدار الأمعاء وتجويفها وتجويف البطن. نتيجة للتخمير والتعفن ، تتشكل المواد الفعالة تناضحيًا في الحلقة الأمامية للأمعاء نتيجة للتخمير والتسوس ، مما يعزز عزل السوائل ، والذي يسهل أيضًا إطلاق الأمينات الحيوية (الهيستامين ، التربتامين ، السيروتونين) . ، من ناحية ، يؤدي إلى الجفاف الشديد ، ومن ناحية أخرى ، فإنه يخلق عبئًا ميكانيكيًا ثقيلًا على جدار الأمعاء ، مما يؤدي إلى الضغط على أوعية الطبقة تحت المخاطية ، وخاصة الأوردة. إذا لم يتم إجراء تخفيف الضغط في الوقت المناسب ، فقد تحدث تغيرات نخرية في جدار الأمعاء وقد يحدث ثقب. هذا الأخير ، بسبب السمات الهيكلية لأوعية جدار الأمعاء ، يتطور غالبًا في المناطق المقابلة لمكان دخول الأوعية المساريقية. استجابة للحمل الميكانيكي للمعدة والأمعاء بالمحتويات الغازية والسائلة ، يحدث تهيج في مركز القيء ويحدث قيء متكرر. يحدث القيء مع انسداد مرتفع (الأمعاء الدقيقة) في وقت أبكر من الانسداد المنخفض. ونتيجة "الحبس" في تجويف الأمعاء والخسارة مع القيء ، يتطور الجفاف الشديد. انسداد ، يمكن أن يصل انخفاض حجم السائل خارج الخلية إلى 50٪ أو المزيد. فقدان الماء والكهارل (لوحظ بالفعل في أول 24 ساعة) يؤدي إلى اضطرابات الدورة الدموية ، وانخفاض في الترشيح الكبيبي في الكلى وانخفاض في إخراج البول. استجابة للجفاف الحاد ، انخفاض في حجم خارج الخلية قطاع وفقدان أيونات الصوديوم ، وزيادة إنتاج وإفراز الألدوستيرون ، ونتيجة لذلك ينخفض ​​إفراز أيونات الصوديوم والكلور عن طريق التبليل ، ويتم الاحتفاظ بها في الجسم. ومع ذلك ، بالتوازي مع هذه العملية ، هناك زيادة في إفراز البوتاسيوم في البول ، والذي لا يتأثر بآلية الألدوستيرون. يؤدي فقدان أيونات البوتاسيوم مع القيء والبول بسرعة كبيرة إلى نقص البوتاسيوم في الجسم وتطور نقص بوتاسيوم الدم ، والبوتاسيوم هو الكاتيون الخلوي الرئيسي ، وقيمته الوظيفية عالية للغاية بالنسبة للجسم. يشارك البوتاسيوم في جميع عمليات تقليل الأكسدة ، وهو جزء من جميع الأنظمة الأنزيمية ، ويشارك في تخليق البروتينات ، والجليكوجين ، ويؤثر على الحالة الوظيفية للجهاز العصبي والعضلي. في حالات نقص بوتاسيوم الدم ، تتطور اضطرابات فسيولوجية مرضية شديدة. أهمها انخفاض ضغط الدم العضلي ، وضعف انعكاسات الأوتار ، الضعف الشديد ، اللامبالاة ، اضطرابات القلب والأوعية الدموية (انخفاض ضغط الدم ، اضطرابات في النظم) ، انخفاض توتر عضلات الأمعاء ، شلل جزئي في الأمعاء. للحفاظ على التوازن واستعادة تركيز البوتاسيوم الطبيعي في الدم في البلازما وفي السائل خارج الخلية ، يبدأ الجسم في استهلاك خلايا البوتاسيوم. في هذه الحالة ، هناك حركة للبوتاسيوم من الخلية إلى السائل خارج الخلية وأيونات الصوديوم والهيدروجين من السائل خارج الخلية إلى الخلية. فيما يتعلق بحركة هذه الأيونات في الجسم ، تتغير الحالة الحمضية القاعدية ، والتي تتكون من قلاء خارج الخلية وحماض داخل الخلايا. في هذا الصدد ، يحدث فقدان الماء والإلكتروليتات والبروتين بكميات أقل مما يحدث في حالة الانسداد العالي. لهذا السبب ، مع هذا النوع من الانسداد في الفترة المبكرة ، لا يتم ملاحظة اضطرابات القلب والأوعية الدموية الشديدة ، وعدم توازن الكهارل والتغيرات في الحالة الحمضية القاعدية.في المستقبل ، بسبب زيادة تكاليف الطاقة وتعطيل عملية الامتصاص ، الجليكوجين الموجود تختفي الاحتياطيات في الجسم بسرعة. بعد zaglycogen ، لتغطية تكاليف الطاقة ، يبدأ استهلاك الدهون والبروتينات الخلوية.عند حرق البروتينات والدهون ، تتراكم منتجات التمثيل الغذائي الحمضي في الجسم ويتم إطلاق الماء الداخلي (عند حرق 1 غرام من الدهون ، 1 مل من الماء الداخلي اطلق سراحه). تتغير الحالة الحمضية القاعدية ، حيث يتم استبدال القلاء خارج الخلوي ، الذي كان موجودًا في الفترة المبكرة من الانسداد ، بالحماض. هذا الأخير ، بسبب الانخفاض الحتمي في إدرار البول ، يصبح غير معوض ، كما يؤدي تكسير البروتينات الخلوية إلى إطلاق كميات كبيرة من البوتاسيوم الخلوي. مع قلة البول والبوتاسيوم. مثل المستقلبات الحمضية ، يتم الاحتفاظ بها في الجسم ، وفي المراحل المتأخرة من الانسداد ، يتم استبدال نقص بوتاسيوم الدم بفرط بوتاسيوم الدم. هذا الأخير هو أيضا خطير جدا على الجسم. في حالات فرط بوتاسيوم الدم ، يعاني نشاط القلب والأوعية الدموية وتضعف الحالة الوظيفية للجهاز العصبي المركزي والمحيطي. يظهر عدم انتظام ضربات القلب وإحصار القلب والرجفان الأذيني والتشنجات والغيبوبة. الاختلافات في الاضطرابات الأيضية مع انسداد الأمعاء المرتفع والمنخفض ، والتي لوحظت في الفترة المبكرة ، في فترة لاحقة ، في حالة الانسداد المعوي المختنق الحاد ، تحدث مثل هذه الاضطرابات الأيضية كما هو الحال في الانسداد الانسدادي الحاد ، ومع ذلك ، مع الاختناق ، يحدث انخفاض أكبر في حجم الدورة الدموية. بسبب الانضغاط والأضرار التي تلحق بالأوعية المساريقية (الأوردة الرقيقة في المقام الأول) ، يمكن أن يتراكم أكثر من 38٪ من الدم المتدفق في الأوعية في تجويف الأمعاء المختنق ، وفي جدرانها وتجويف البطن في الحالات الشديدة. انسداد الخنق (عقدة ، الانفتال أو التعدي على عدة حلقات معوية). في التسبب في الاضطرابات العامة في الخنق ، والاستجابات للتهيج المؤلم الناجم عن انضغاط أو التواء الضفائر العصبية من مساريق الأمعاء ، وكذلك التغيرات النخرية في جدار الأمعاء مع التهاب الصفاق اللاحق والتسمم مهم. التشريح المرضي. تحدث التغييرات الأكثر وضوحًا في انسداد الأمعاء المتدرج. تتميز باضطرابات الدورة الدموية وتدفق الليمفاوية ، والعمليات التدميرية التدميرية والتفاعلات الالتهابية. تعتمد درجة التغيرات في جدار الأمعاء على توقيت الخنق ، لكن لا يوجد تطابق واضح هنا. قد يترافق ذلك مع درجات متفاوتة من انضغاط الأوعية الوريدية في المنطقة المختنقة. والتغيرات الأكثر وضوحًا تكون في أقسام الأمعاء المختنق ، في موقع توطين أخاديد الخنق وفي قسم التقريب من الأمعاء. تخضع الحلقات المعوية لقسم التقريب لتغييرات مرضية بدرجة أقل. التغييرات في حلقة الأمعاء المختنق ، انظر قسم "الفتق المختنق". في الحلقات المعوية من قسم التقريب في الساعات الأولى من المرض ، هناك زيادة التمعج وتوسيع تجويف الحلقات المعوية. يوجد في جدران الأمعاء عدد كبير من الأوردة ، تتحول إلى ركود في الدم. تتطور الوذمة في جميع طبقات جدار الأمعاء. يظهر النخر على الغشاء المخاطي. يحدث نزيف في الطبقات المخاطية وتحت المخاطية ، والتي لها أشكال وأحجام مختلفة. في المراحل اللاحقة من الانسداد ، تظهر ثقوب على الحلقة المقربة للأمعاء. تكون التغيرات النخرية أكثر وضوحًا في الغشاء المخاطي ، فهي تنتشر على مسافة قريبة أكثر من منطقة النخر المرئية أثناء الفحص الخارجي بمقدار 40-60 سم. التغيرات في الأعضاء الداخلية في انسداد الأمعاء الحاد غير محددة وتعكس ظاهرة صدمة نقص حجم الدم والاضطرابات الأيضية و العيادة والتشخيص. الأعراض الرئيسية للانسداد المعوي الحاد: آلام المغص (تظهر آلام في وقت الموجة التمعجية ، يحددها تسمع تجويف البطن ، والتقيؤ ، وفرط التنفس ، واحتباس البراز والغازات. وقد لوحظت هذه الأعراض في جميع أشكال انسداد الأمعاء ، ولكن تختلف درجة شدتها وتعتمد على نوع الانسداد وطبيعته ، والمستوى والمصطلحات التي مرت منذ بداية المرض. الألم هو أول أعراض الانسداد المعوي الحاد وأكثرها استمرارًا. تبدأ فجأة ، وغالبًا بدون سبب واضح. في حالة الانسداد الانسدادي ، يكون الألم متشنجًا. بين فترات الانقباضات ، يمكن أن يختفي الألم تمامًا لفترة قصيرة (من 2 إلى 3 دقائق). مع انسداد الخنق ، عندما تختنق الأمعاء مع المساريق والأوعية والأعصاب التي تمر من خلالها ، تكون الآلام شديدة للغاية ، وبعيدًا عن فترة الانقباضات ، لا تختفي الآلام تمامًا وتكون ذات طبيعة حادة ثابتة. يحدث القيء عند معظم المرضى (70٪) مع انسداد معوي حاد ، مع انسداد شديد يتكرر القيء ولا يريح. مع انسداد منخفض ، يكون القيء نادرًا وقد يكون غائبًا في بعض الأحيان في الفترة المبكرة. مع الأشكال المتقدمة للانسداد المعوي ، يكون للقيء خاصية "البراز" بسبب التحلل التعفن لمحتويات الجزء الأمامي من الأمعاء. يعتبر احتباس البراز والغازات من الأعراض المهمة ، ولكنها ليست موثوقة تمامًا من أعراض المرض. في الساعات الأولى للمرض ، يمكن أن يكون البراز مستقلاً ، ويمكن للغازات أن تتسرب جزئيًا ، وذلك إما بسبب الإغلاق غير الكامل لأمعاء التجويف ، أو عن طريق إفراغ محتويات الأمعاء الموجودة أسفل العائق. إن إفراغ الأمعاء من محتويات هؤلاء المرضى لا يخفف من المعاناة ولا يجلب الشعور بالإفراغ التام. مع الأشكال المنخفضة من انسداد القولون (القولون السيني) ، لا يوجد عادة براز ، وتكون الحالة العامة مع انسداد الأمعاء شديدة لدى معظم المرضى. المرضى يتخذون وضعية قسرية ، قلقون. درجة حرارة الجسم في بداية المرض طبيعية أو غير طبيعية (35.5-35.8 درجة مئوية). مع مضاعفات الانسداد بسبب التهاب الصفاق ، ترتفع درجة حرارة الجسم إلى 38-40 درجة مئوية. يمكن أن يتذبذب النبض وضغط الدم. تسرع القلب الشديد وانخفاض الدرجات ضغط الدمتدل على نقص حجم الدم أو الصدمة الإنتانية ، فاللسان ذو الصورة السريرية الواضحة جاف ومغطى بطبقة صفراء. في المراحل النهائية من المرض ، تظهر تشققات في الغشاء المخاطي والقلاع ، مما يشير إلى التسمم الشديد والجفاف ووجود التهاب الصفاق. السمات المميزة انسداد معوي حاد ، وتختلف شدة هذه الأعراض. فقط مع انسداد الأمعاء الدقيقة العالية ، يمكن أن يكون انتفاخ البطن غائبًا ، مع وجود انسداد في الأجزاء السفلية من الأمعاء الدقيقة ، ويلاحظ انتفاخ بطني متماثل. يتم التعبير عن عدم تناسق البطن في انسداد القولون. اعتمادًا على مستوى الانسداد ، قد يتورم النصف الأيمن من القولون فقط أو القولون بأكمله. في المصطلحات اللاحقة ، عندما يكون الصمام اللفائفي (صمام بوهينيا) غير كافٍ ، يصبح البطن منتفخًا بشكل متماثل. مع انفتال القولون السيني ، يلاحظ تورم في الأجزاء العلوية من النصف الأيمن أو الأيسر من البطن ، ثم يأخذ البطن مظهرًا "منحرفًا". عند الفحص ، يكون التمعج المعوي مرئيًا في بعض الأحيان. تظهر أعراض "التمعج المرئي" بشكل خاص في أشكال الانسداد الانسدادي تحت الحاد والمزمن ، حيث يتطور تضخم الطبقة العضلية للأمعاء المتقاربة. في هذه الحالة ، يمكن إرجاع الموجة التمعجية في المرضى النحيفين الذين لديهم جدار بطني متوتر إلى مستوى الانسداد ، وعادة ما يكون جدار البطن الملامس السطحي ناعمًا وغير مؤلم. يمكن أن يجد الجس العميق أحيانًا ألمًا شديدًا في موقع الحلقات المعوية التي تعرضت للاختناق. في عدد من المرضى ، من الممكن جس حلقة أمعاء ثابتة وممتدة على شكل بالون (أعراض فاليا) ، مع قرع يُسمع فوقه صوت طبلي مع مسحة معدنية (أعراض كيفول إيجابية). في المراحل المتأخرة من المرض ، مع انتفاخ قوي في الأمعاء ، يتم تحديد صلابة مميزة لجدار البطن (أحد الأعراض الإيجابية لموندور) ، والتي تشبه عند الجس تناسق الكرة المنتفخة. الضوضاء التمعجية في يتم تكثيف الساعات الأولى من المرض ، وغالبًا ما يتم سماعها من مسافة بعيدة. مع التسمع ، من الممكن تحديد زيادة التمعج (الهادر ، نقل الدم ، الغرغرة ، ضوضاء السقوط). التمعج العنيف هو أكثر خصائص الانسداد. مع الاختناق ، لوحظ زيادة في الضوضاء التمعجية في بداية المرض. في وقت لاحق ، بسبب نخر الأمعاء والتهاب الصفاق ، تضعف الضوضاء التمعجية وتختفي (من أعراض "الصمت الخطير") ، أثناء تسمع البطن ، يمكن سماع نفخات التنفس والقلب بوضوح (الأعراض الإيجابية لـ Lothissen). عند النقر على البطن فوق الحلقات المعوية الممتدة ، يتم تحديد التهاب الحنجرة المرتفع. في الوقت نفسه ، تسمع "ضوضاء" فوق الحلقات المعوية الممدودة ، مما يشير إلى تراكم السائل والغاز في الحلقة الأمامية. في فحص الاصبعيمكن أن يحدد المستقيم أحيانًا سبب الانسداد: الورم ، والبراز ، والجسم الغريب ، وفي حالة الانغلاف ، أو الدم ، أو المحتويات الدموية. مع انفتال القولون السيني ، غالبًا ما يتم ملاحظة توسع يشبه البالون في أمبولة المستقيم وفجوة في فتحة الشرج بسبب ضعف نبرة العضلة العاصرة للمستقيم (أعراض إيجابية لمستشفى أبوخوف). l ، أو 5-6 مليون في 1 mm3) ، زيادة في محتوى الهيموغلوبين ، ومستوى مرتفع من الهيماتوكريت ، وفي مراحل لاحقة مع تطور التغيرات الالتهابية ، زيادة عدد الكريات البيضاء - 10-20 * 109 / لتر (10000-20.000 في 1 مم 3) وزيادة في ESR. فيما يتعلق بالتغيرات الفيزيولوجية المرضية الشديدة بالفعل في المراحل المبكرة من المرض في البحوث المخبرية هناك انخفاض في حجم البلازما المنتشرة ، ودرجات مختلفة من الجفاف ، وانخفاض في محتوى البوتاسيوم وكلوريد الدم ، ونقص بروتينات الدم ، وآزوت الدم ، وتغيرات في الحالة الحمضية القاعدية بجانب كل من القلاء والحماض. مع ازدياد مدة المرض ، تزداد هذه التغيرات ، وأثناء الانسداد المعوي الحاد ، من المعتاد التمييز بين ثلاث فترات: الفترة الأولى (الأولية) تحدد بانسداد خانق ، وتسود متلازمة الألم واضطرابات الانعكاس العام. الفترة الثانية متوسطة. تسود اضطرابات الدورة الدموية في الأمعاء ، واضطرابات حركتها ، واضطرابات استقلاب الماء والملح والبروتين والاضطرابات الأولية للحالة الوظيفية للأعضاء الحيوية. الفترة الثالثة (النهائية) هي فترة التهاب الصفاق والتسمم الشديد. لوحظت انتهاكات شديدة لجميع الوظائف الحيوية للجسم. في كثير من الأحيان اضطرابات التوازن التي لا رجعة فيها. التشخيص: على أساس التاريخ والفحص السريري. له أهمية خاصة في انسداد الأمعاء الحاد هو فحص بالأشعة السينية ، والذي يجب إجراؤه بعد الاشتباه بالمرض.تجويف البطن وفي حالات التشخيص على النقيض دراسة الامعاء الدقيقة والغليظة عن طريق فحص الامعاء والري .. مسح البطن بالأشعة السينية من اجل الحصول على مزيد من المعلومات يتم إجراؤه في الوضع الرأسي والأفقي (الوضع اللاحق) للموضوع. تم العثور على حلقات منفصلة من القولون ، مليئة بالسوائل والغاز. عادة ، الغاز موجود فقط في القولون. يشير الغاز في الأمعاء الدقيقة إلى وجود انسداد. تراكمات الهكتارات فوق مستويات السوائل الأفقية لها مظهر مميز للأوعية المقلوبة (أوعية Kloyber) ، وهي إحدى العلامات الإشعاعية المبكرة لانسداد الأمعاء الحاد ، وتظهر أثناء الخنق بعد 1-2 ساعة من ظهور المرض ، و التحمل - بعد 3-5 ساعات من حجم غابة Kloyber وشكلها وموقعها ، يمكن للمرء أن يحكم على مستوى الانسداد. في حالة انسداد الأمعاء الدقيقة ، يكون وعاء Kloyber صغيرًا ، وعرض مستوى السائل الأفقي أكبر من ارتفاع عمود الغاز فوقه ، وتكون مستويات السائل الأفقية متساوية. على خلفية الغاز ، تكون ثنايا الغشاء المخاطي (طيات Kerkring) مرئية بوضوح ، تأخذ شكل حلزوني ممتد. مع انسداد الصائم ، يتم تحديد مستويات السائل الأفقي في المراق الأيسر والمنطقة الشرسوفية مع وجود انسداد في الدقاق الطرفي ، توجد مستويات السوائل في الميزوغاستريوم. في حالة انسداد الأمعاء الدقيقة ، باستثناء أوعية Kloyber ، تظهر في الصور الشعاعية الحلقات المعوية الممتدة بالغاز وتتخذ شكل "أقواس" أو "أنابيب أعضاء". يسود ارتفاع أوعية Kloyber على عرض غاز Nafone ؛ تظهر الطيات نصف القمرية للغشاء المخاطي ("gaustra"). لا تحتوي مستويات السوائل على سطح مستوٍ ("مرآة") ، ويرجع ذلك إلى وجود قطع كثيفة من البراز في الأمعاء الغليظة تطفو على سطح محتوى الأمعاء السائل. تستخدم الحالات دراسة تباين للقولون والدقيق . في حالة انسداد الأمعاء الدقيقة ، يتيح تنظير الأمعاء الكشف عن توسع الأمعاء فوق موقع العائق ، والممر المطول لعامل التباين على طول الأمعاء (أكثر من 4 ساعات). يُنصح باستخدام عوامل التباين القابلة للذوبان في الماء. في حالة انسداد الأمعاء الغليظة ، يساعد التنظير الشعاعي في تحديد مستوى وسبب الانسداد.يمكن للأشعة الكشف عن عيوب التضييق والحشو الناتجة عن وجود ورم في الأمعاء ، وتضيق القولون السيني البعيد في شكل "المنقار" خلال عيوب ملء الانفتال في شكل "هاف مون" ، "بيدنت" ، "ترايدنت" مع انغلاف اللفائفي. في بعض المرضى ، يجب استخدام تنظير المستقيم والقولون للتشخيص المبكر لانسداد القولون وأسبابه. عمليًا المهم هو التشخيص التفريقي بين انسداد معوي ميكانيكي وديناميكي. يعد التشخيص الدقيق قبل الجراحة أمرًا مهمًا للغاية ، نظرًا لاختلاف التكتيكات وطرق التحضير والعلاج قبل الجراحة لهذين النوعين من الانسداد ، فعلى عكس الانسداد المعوي الميكانيكي مع انسداد شلل ديناميكي ، يكون ألم البطن عادةً ثابتًا ، ولا يتم التعبير عن اشتداد تقلصاتهم هناك. هي أعراض المرض الأساسي الذي تسبب في العلوص الديناميكي ... مع انسداد مشلول ، يكون البطن منتفخًا بشكل متساوٍ ، ناعم ، التمعج منذ البداية ضعيف أو غائب (مهم جدًا). مع انسداد تشنجي مؤلم ، لا يكون البطن منتفخًا ، وأحيانًا يتم سحبه للداخل. غالبًا ما ترتبط الأخطاء في تشخيص الانسداد المعوي بنقص المراقبة الديناميكية للمريض مع صورة سريرية غير واضحة للمرض. يجب أن تشمل الملاحظة الإيتوديناميكية الجس ، والإيقاع ، وتسمع البطن ، بالإضافة إلى التنظير الفلوري البسيط المتكرر لأعضاء البطن. العلاج: يجب أن يكون ممرضًا ويتم إجراؤه مع مراعاة التغيرات الموضعية في تجويف الأمعاء والبطن ، والاضطرابات الفيزيولوجية المرضية العامة في الجسم. قبل بدء العلاج ، يجب أن تفهم بوضوح نوع الانسداد الذي يتعين عليك التعامل معه. في حالة انسداد الخنق أو الاشتباه المعقول في ذلك ، يشار إلى عملية طارئة ، بسبب التأخير تدخل جراحييمكن أن يؤدي إلى نخر الأمعاء والتهاب الصفاق المنتشر. يُسمح فقط بالتحضير قصير المدى قبل الجراحة من أجل وضع المريض في حالة قابلة للتشغيل. في حالة انسداد الأمعاء ، يمكنك محاولة استخدام العلاج المحافظ من أجل القضاء على الانسداد المعوي مع التخلص من السبب الذي تسبب في ذلك لاحقًا. لهذا الاستعمال: الشفط المستمر لمحتويات المعدة والأمعاء. يسمح لعدد من المرضى باستعادة الوظيفة الحركية للمعدة والأمعاء بوحدتهم ، وعند تفريغ محتويات المعدة والاثني عشر والأمعاء الدقيقة ، غالبًا ما يتم الحصول على نتائج جيدة بواسطة مسبار رفيع مزدوج التجويف ببالون مطاطي قابل للنفخ مثبتة في نهايتها (مسبار ميلر أبوت): موشور سيفون ، يسمح بانسداد معوي للورم الانسدادي ؛ إزالة الغازات والمحتويات المعوية خلف المنطقة الضيقة ؛ يسمح الحقن الوريدي لمحاليل البولي أيونات واستبدال البلازما باستعادة حجم الدورة الدموية والقضاء على الاضطرابات المائية. ضغط تناضحي مرتفع في تجويف الأمعاء) ، لذلك يجب استخدامها مع محاليل استبدال البلازما والبلازما. يجب أن يتم تنفيذ التأثير الواضح لمدة لا تزيد عن ساعتين معاملة متحفظةبعد الفترة المحددة ، يكون خطيرًا بسبب إمكانية حدوث تغييرات لا رجعة فيها في الأمعاء في تجويف البطن والأعضاء الحيوية. لتحديد فعالية العلاج المحافظ ، يسمح الفحص بالأشعة السينية لأعضاء البطن ؛ يشير الحفاظ على مستويات الأمعاء الدقيقة عادة إلى عدم وجود نتيجة للعلاج المحافظ. موانع مطلقة لطريقة العلاج المحافظة باعتبارها العلاج الرئيسي للأمعاء الانسداد علامات على زيادة التسمم والتهاب الصفاق ، والعلاج الجراحي هو الطريقة الرئيسية. عملية لجميع أنواع الانسداد الميكانيكي ، باستثناء تلك القليلة التي يمكن القضاء عليها عن طريق التدابير المحافظة (انظر أعلاه) النوع الرئيسي للتخدير في عمليات انسداد الأمعاء الحاد هو التخدير داخل القصبة الهوائية مع استخدام مرخيات العضلات. يوفر هذا النوع من التخدير عمقًا كافيًا للتخدير واسترخاءًا جيدًا لعضلات جدار البطن ، ويعتمد الوصول الفوري للانسداد المعوي على طبيعة الانسداد في الأمعاء وموقعه. الأكثر استخدامًا هو فتح البطن في خط الوسط الواسع ، والذي يسمح بأقل قدر من الصدمات وبسرعة أكبر لإكمال مراجعة كاملة وإجراء الحجم المطلوب من الجراحة. الأمعاء الدقيقة والغليظة ، منطقة الضفيرة الشمسية 100-150 مل من محلول 0.25 ٪ نوفوكايين. يمنع هذا الإجراء تطور الصدمة أثناءها وفي المدى القصير بعدها ، ويتم تحديد مكان الانسداد في الأمعاء من خلال حالة الحلقات المعوية. فوق موقع الانسداد ، تكون الحلقات المعوية منتفخة ، وأسفلها في حالة من الانهيار ، وغالبًا ما يكون من الصعب إجراء مراجعة تفصيلية وبعض أماكن الانسداد بسبب التورم الحاد في الأمعاء. لهذا السبب ، حتى قبل المراجعة ، يقومون بفك ضغط الحلقات المعوية المتورمة. يتم تفريغ الحلقات المتورمة من الأمعاء الدقيقة أثناء العملية إما من خلال أنبوب مطاطي رفيع يتم إدخاله مسبقًا من خلال الفم (أنبوب ميلر أبوت) ، أو باستخدام أنبوب خاص ثنائي اللمعان يتم إدخاله أثناء العملية. العلاج الجراحي الانسداد المعوي الميكانيكي الحاد: 1) القضاء على الانسداد الميكانيكي أو إنشاء مسار التفافي لمحتويات الأمعاء. في حالة انسداد الأمعاء الدقيقة ، يجب على المرء أن يسعى جاهداً من أجل القضاء التام على السبب الذي تسبب في حدوثه ، حتى استئصال الأمعاء بفرض مفاغرة بين الأمعاء (تشريح التصاقات ، واستئصال الأمعاء بالورم ، وتشريح الأمعاء). الأمعاء مع إزالة حصوة المرارة ، وما إلى ذلك). لا تنطبق هذه القاعدة على انسداد القولون ، حيث يؤدي الفرض المتزامن لمفاغرة معوية إلى قصور الغرز وتطور التهاب الصفاق. في الحالات الشرقية ، يكون أكثر ملاءمة: أ) على مرحلتين و ب) عمليات ثلاثية المراحل.عملية على مرحلتين - استئصال الأمعاء الحاملة للورم ، مع فرض فتحة شرج غير طبيعية على الحلقة المقربة ، المرحلة الثانية - فرض مفاغرة بين الحلقة المقربة والتفريغ عملية على ثلاث مراحل - تفريغ فتحة الشرج غير الطبيعية العنقية القريبة من موقع الانسداد ؛ استئصال جزء من القولون مع وجود ورم مع فرض مفاغرة بين الأمعاء ؛ إغلاق فتحة الشرج أو فتحة الشرج غير الطبيعية .2. إزالة المناطق النخرية أو المشتبه بها من الأمعاء ، وقد تنشأ الحاجة إلى الاستئصال مع كل من الخنق والانسداد الانسدادي (نخر في حلقة الأمعاء). للحصول على علامة على عدم صلاحية حلقة الأمعاء ، انظر "فتق مقيد" .3. يساعد تفريغ الجزء المتوسع من الأمعاء على استعادة دوران الأوعية الدقيقة في جدار الأمعاء ، ونغمة جدار الأمعاء والتمعج. يمكن تفريغ الجزء المتوسّع عن طريق إدخال عبر الأنف إلى الأمعاء الدقيقة أثناء إجراء المجسات المثقوبة أو إدخال تحقيقات مماثلة من خلال فغر المعدة أو الفغر المعدي.لا ينتهي علاج المرضى الذين يعانون من الإزالة الجراحية للانسداد. في فترة ما بعد الجراحة ، يتم إجراء العلاج الممرض وفقًا لنفس المبادئ كما في فترة ما قبل الجراحة. وتتمثل المهمة الرئيسية للإدارة بعد الجراحة في القضاء على الاضطرابات الفيزيولوجية المرضية الشديدة ، واستعادة استقلاب الماء والملح والبروتين والكربوهيدرات الطبيعي. من الأهمية بمكان التدابير التي تهدف إلى التنشيط المبكر للتمعج المعوي ، وإزالة السموم ، والوقاية من الانصمام الخثاري والمضاعفات الالتهابية. من أجل استعادة الوظيفة الحركية للمعدة والأمعاء في فترة ما بعد الجراحة ، يتم إجراء شفط مستمر (لمدة 3-4 أيام) لمحتويات الجهاز الهضمي من خلال أنبوب أنفي معدي ، ويتم وصف أدوية مضادات الكولينستريز ، وجلسات التحفيز الكهربائي المعوي. يتحقق من خلال استعادة إدرار البول الطبيعي الذي يتطلب الماء. يتم تحقيق تأثير جيد لإزالة السموم من خلال تحفيز إدرار البول القسري عن طريق إدخال اللازكس (30-40 مجم) مع تخفيف الدم المعتدل. بدائل البلازما الاصطناعية (rheopolyglucin ، hemodez) هي مواد ماصة جيدة للسموم ، وتعزز إفرازها عن طريق الكلى ، ويتم الوقاية من مضاعفات الانسداد التجلطي من خلال مجموعة من الإجراءات: الضغط المرن للأوردة الأطراف السفلية، نظام فعال ، تعيين العوامل المضادة للصفيحات ، مضادات التخثر للعمل المباشر وغير المباشر. لمكافحة العدوى والوقاية منها ، يتم وصف المضادات الحيوية ذات مجموعة واسعة من الإجراءات: عن طريق الوريد ، وعضلًا ومحليًا في التجويف البطني من خلال أجهزة التهوية الدقيقة التي يتم إدخالها في التكهن: معدل الوفيات بعد العمليات للانسداد المعوي الحاد لا يزال مرتفعا ويبلغ متوسطه 13-18٪. لتقليل معدل الوفيات بعد الجراحة ، فإن تنظيم توفير الرعاية الطبية الطارئة له أهمية كبيرة. يعد الاستشفاء المبكر والجراحة المبكرة أمرًا أساسيًا لتحقيق نتيجة علاج ناجحة. وفقًا للإحصاءات الكبيرة ، يبلغ معدل الوفيات بين المرضى الذين يعانون من انسداد معوي حاد ، والذين خضعوا للجراحة في أول 6 ساعات ، 3.5٪ ، وبين أولئك الذين خضعوا للجراحة بعد 24 ساعة - 24.7٪ أو أكثر.

الفصل 4 - تنظيم وملء ونقل مكونات الدم

ماتياس إبرهارت ، تورستن ماير

تورستن ماير

4.1 العلاج بالتسريب

4.1.1. علم وظائف الأعضاء والفيزيولوجيا المرضية لتوازن سوائل الجسم

أسس فسيولوجية

تبلغ نسبة الماء في الوزن الكلي للجسم حوالي 60٪ لدى البالغين وتعتمد على العمر والجنس والسمنة (الشكل 4-ل).

2 يوجد ثلث كل مياه الجسم في الفضاء داخل الخلايا والثلث - في الفضاء خارج الخلية (انظر الشكل 4-1).

يتم تسهيل الاحتفاظ بالسوائل في قاع الأوعية الدموية عن طريق الضغط الاسموزي الغروي (في البلازما الطبيعية 24-28 مم زئبق) لبروتينات البلازما ، 80٪ منه بسبب الألبومين (الجدول 4-1).

الأسمولية في البلازما عند مستوى جلوكوز بلازما الدم الطبيعي واليوريا = (Na + + K +) x2. عادي - 285-295 ملم / لتر.

يشترك الجهاز العصبي والخلطي (نظام الرينينجيوتنسين - الألدوستيرون) ، ADH ، عامل الناتريوتريك الأذيني ، الإريثروبويتين ، والجهاز الودي في الحفاظ على حجم سائل ثابت وتركيز إلكتروليت.

الجدول 4-1. إجمالي حجم الدم

أرز. 4-1. توزيع الماء (60٪ من وزن الجسم) في حجرات فردية.

تجفيف

الجفاف متساوي التوتر

نقص السوائل في الفضاء خارج الخلية

المسببات:القيء والإسهال وانسداد الأمعاء والناسور ،

المصارف ، المجسات ، التهاب الصفاق ، تناول مدرات البول ، بوال ، حروق ،

فقدان الدم.

الاعراض المتلازمة: التعب ، اللامبالاة ، الغيبوبة ، قلة البول ، انخفاض تورم الجلد ، ضغط الدم ، عدم انتظام دقات القلب.

التشخيص:Na + - 135-145 مليمول / لتر ، أسمولية البلازما - 270-290 موس / لتر ، الهيماتوكريت T.

علاج او معاملة:إدخال محاليل متوازنة من الشوارد بحجم 1.5-2.4 لتر / م 2 من سطح الجسم يوميًا.

الجفاف الناتج عن ارتفاع ضغط الدم

نقص السوائل في الفضاء داخل وخارج الخلية المسببات:عدم كفاية تناول السوائل ، فقدان السوائل منخفضة التوتر مع الإسهال ، التعرق المفرط ، إدرار البول التناضحي (جلوكوز البلازما T ، اليوريا T) ، داء السكريالنوع الثاني.

الاعراض المتلازمة: اللامبالاة ، التشنجات ، الغيبوبة (جفاف خلايا الدماغ) ، انخفاض تورم الجلد ، ضعف البلع ، العطش ، قلة البول.

التشخيص:Na +> 145 ملي مول / لتر ، أسمولية البلازما> 290 موس / لتر ، الهيماتوكريت T.

علاج او معاملة:إدخال محلول جلوكوز 5٪ * بماء نقي ؛ من الضروري تقليل تركيز Na ببطء ، بمعدل حوالي 0.5 مليمول / (lxh).

الجفاف منخفض التوتر

نقص الصوديوم

المسببات:الإمداد بالمياه النظيفة للتعويض عن التعرق ، والخسائر عبر الجهاز الهضمي ؛ فقدان الكهارل أثناء إدرار البول التناضحي (جلوكوز البلازما T ، اليوريا T) ، قصور الغدة الكظرية ، بوال البول ، الاستخدام المطول لمدرات البول ، إصابات الدماغ الرضية.

الاعراض المتلازمة: اللامبالاة ، التشنجات ، الغيبوبة ، الصدمة (وذمة خلايا الدماغ) ، انخفاض تورم الجلد ، انخفاض ضغط الدم ، عدم انتظام دقات القلب ، قلة البول.

التشخيص:نا +<135 ммоль/л, осмолярность плазмы <270 мосм/л, гематокрит Т.

علاج او معاملة:مقدمة متوازنة لمحلول كلوريد الصوديوم 0.9٪

عوز Na + = (Na + due - Na + حقيقي × 0.2 × وزن الجسم (كجم).

انتباه:مع التعويض السريع لنقص الصوديوم ، هناك خطر حدوث خلل وظيفي في جذع الدماغ [الحد الأقصى لمعدل الحقن 0.5 مليمول / (lhh)].فرط

فرط سوائل متساوي التوتر

السوائل الزائدة في الفضاء خارج الخلية

المسببات:الإفراط في تناول محاليل الإلكتروليت ، القلب ، الكلى ، الفشل الكبدي ، نقص بروتين الدم.

الاعراض المتلازمة: الوذمة ، الانصباب ، زيادة الوزن.

التشخيص:احتباس الصوديوم بشكل أساسي ، الأسمولية في البلازما 270-290 موس / لتر ، الهيماتوكريت ↓

علاج او معاملة:مدرات البول ، ترشيح الدم ، غسيل الكلى ، تقييد السوائل.

ارتفاع ضغط الدم

الصوديوم الزائد

المسببات:مرض كونيس ، مرض كوشينغ ، تناول الجلوكوكورتيكويد ، الإفراط في تناول المحاليل المحتوية على الصوديوم.

الاعراض المتلازمة: قلق ، تشنجات ، غيبوبة (جفاف خلايا المخ) ، ارتفاع الحرارة ، وذمة.

التشخيص:Na +> 145 ملي مول / لتر ، أسمولية البلازما> 290 موس / لتر ، الهيماتوكريت ط.

علاج او معاملة:إدخال محلول جلوكوز 5 ٪ ؛ من الضروري تقليل تركيز Na ببطء ، بمعدل حوالي 0.5 مليمول / (لتر × ح) ؛ مدرات البول ، ترشيح الدم ، غسيل الكلى.

فرط التوتر

السوائل الزائدة

المسببات:الإفراط في تناول الماء في الجسم ، فرط إفراز الهرمون المضاد لإدرار البول أو ADH (متلازمة الأباعد الورمية ، TBI ، تأثير الأدوية الدوائية) ، استئصال البروستاتا عبر الإحليل ، التدخلات التنظيرية للرحم ، القلب ، فشل الكبد.

الاعراض المتلازمة: اللامبالاة ، التشنجات ، الغيبوبة ، الصدمة (وذمة خلايا المخ) ، القيء ، الغثيان ، ضغط الدم ، الوذمة.

التشخيص:نا +<135 ммоль/л, осмолярность плазмы <270 мосм/л, гематокрит ↓.

علاج او معاملة:مدرات البول ، غسيل الكلى ، ترشيح الدم ، محلول كلوريد الصوديوم 5.85٪ - تعويض تركيز الصوديوم حتى 130 مليمول / لتر.

4.1.2. توازن سوائل الجسم قبل وأثناء العملية

عجز ما قبل الجراحة

الأسباب:نقص السوائل بسبب الامتناع عن الطعام ، فقدان السوائل بشكل غير طبيعي (على سبيل المثال ، مع الحمى والقيء والإسهال وانسداد الأمعاء والتهاب البنكرياس والصدمة).

علاج او معاملة:تعويض العجز عن طريق زيادة حجم الحقن بمقدار 3-4 مرات.

الملاحظة:من أجل تقييم أفضل لنقص السوائل في المرضى المصابين بأمراض خطيرة ، يتم استخدام مراقبة مكثفة حتى قبل تلقي أدوية التخدير (قياس ضغط الدم وضغط إسفين الشريان الرئوي و CVP).توسع الأوعية نتيجة استخدام العقاقير المخدرة والتخدير

الأسباب:تأثير المخدرات الودي.

علاج او معاملة

قبل البدء في التخدير ، حيث يمكن أن يتأثر الحبل الشوكي (← تأثير انحلال الودي) ، يتم إجراء كمية كافية من العلاج بالتسريب (على سبيل المثال ، التخدير فوق الجافية في التوليد).

يتم تعويض تأثير الأدوية المثبطة للقلب والتوسع الوعائي للتخدير عن طريق تجديد حجم السائل (بمعدل 5-7 مل / كجم تقريبًا من البلورات عند وضع المريض في التخدير).

يحتاج المرضى المصابون بمرض الشريان التاجي وفشل القلب وتصلب الشرايين إلى تعويض النقص في الحجم قبل بدء التخدير (يمكن أن يكون رد فعل الجهاز القلبي الوعائي واضحًا جدًا).فقدان الحجم أثناء العملية

الأسباب:فقدان السوائل ، مثل الدم ، السائل الاستسقائي ، الانصباب الجنبي ، السوائل المعدية المعوية ، البول ، العرق (يعتمد على

من درجة الحرارة) ، فقد السوائل أثناء التهوية الميكانيكية.

علاج او معاملة:يعتمد العلاج بالتسريب أثناء الجراحة على حجم التدخل ويجب أن يكون متوازنًا (الجدول 4-2). ! يجب تسجيل أي فقد للسوائل من قبل طبيب التخدير وتعويضه. (يجب ألا ننسى الخسائر في الستائر الجراحية وعلى أرضية غرفة العمليات!) يمكن للمريض أن يتحمل فقدان الدم جيدًا إذا تم الحفاظ على مستوى BCC عند مستوى ثابت. مع وجود كمية قليلة من الدم واحتياطيات القلب المحفوظة ، فإن محتوى الهيموجلوبين البالغ 7.5 جم / لتر مقبول (المراقبة: S v O 2 ، شرائط الاختبار).عزل السوائل في "الفضاء الثالث"

في حالة تلف الأنسجة بسبب الصدمة الشديدة والحروق وحجم الجراحة الكبير (جراحة البطن) ، فإن عزل السوائل في "الفضاء الثالث" يزيد قليلاً (الاستجابة الالتهابية الجهازية).

4.1.3. علاج السوائل بعد الجراحة التشخيص

أخذ التاريخ الدقيق: الاضطرابات العصبية (القلق ، النعاس ، الغيبوبة ، النوبات) ، العطش ، تناول الأدوية (على سبيل المثال ، مدرات البول ، الأنسولين ، الجلوكوكورتيكويد ، حاصرات بيتا) ، الأمراض (الكلوي ، قصور القلب ، السكري ، الفشل الكبدي) ، اضطرابات الغدد الصماء (فشل الغدة الكظرية ، فشل الغدة النخامية الأمامية).

أعراض

نقص السوائل ، مثل جفاف الأغشية المخاطية والقيء والإسهال والتعرق المفرط وطيات الجلد غير المتوسعة والاضطرابات العصبية.

السوائل الزائدة ، على سبيل المثال ، الوذمة ، زيادة الدورة الدموية في الأوردة الوداجية ، حشرجة على الرئتين ، استسقاء ، أعراض عصبية.

مؤشرات الدورة الدموية: تغير في معدل ضربات القلب ، ضغط الدم ، مؤشر الصدمة> 1 ، منحنى ضغط الدم ("تغير الضغط الانقباضي" ، "التأرجح" ، الشكل 4-2) ، CVP ، ضغط انسداد الشريان الرئوي ، إفراز البول.

أرز. 4-2. يعكس تغير الضغط الانقباضي الفرق بين الضغط الانقباضي الأقصى والأدنى خلال دورة تهوية واحدة. قد تشير الزيادة في "تباين الضغط الانقباضي" إلى زيادة في نقص حجم الدم.

بيانات المختبر: تركيز الإلكتروليتات ، الألبومين ، البروتين الكلي ، اليوريا ، الكرياتينين ، جلوكوز البلازما ، الهيماتوكريت ، تكوين غازات الدم ، الأسمولية في البول والبلازما.احتياج السوائل أثناء الجراحة

العلاج المناسب بالسوائل ضروري للحفاظ على تروية الأعضاء الكافية. تعكس معادلة Fick قيمة MOC لإمداد الأكسجين. نقص / نقص السوائل ، توسع الأوعية الدموية ، والاكتئاب القلبي عن طريق الأدوية يقلل من النتاج القلبي ويقلل من إمداد الأنسجة بالأكسجين.

معادلة فيك:

استهلاك الأكسجين (VO 2)= SI x (Hb x 13) χ (S a O 2 - S V O 2). النظام الدولي = MOS: مساحة سطح الجسم.

حساب حجم التسريب أثناء العملية

الحجم المطلوب للحفاظ على التروية:

+ تعويض العجز قبل الجراحة ؛

+ التعويض عن توسع الأوعية المرتبط بحقن المخدرات ؛

+ تعويض عن خسائر السوائل ؛

+ تعويض المصادرة في "الفضاء الثالث".

الحجم المطلوب للحفاظ على نضح الأنسجة

يمكنك الحساب وفقًا لقاعدة 4-2-1: لأول 10 كجم من وزن الجسم - 4 مل ، للثاني 10 كجم - 2 مل ، لكل كيلوغرام لاحق - 1 مل من السائل. وبالتالي ، يحتاج المريض الذي يزن 70 كجم إلى 110 مل من السوائل في الساعة (انظر الجدول 4-2).

في المرضى الذين يعانون من قصور القلب أو غسيل الكلى ، يمكن أن يؤدي تعويض نقص السوائل بسرعة كبيرة إلى الوذمة الرئوية.

الأطفال حساسون للغاية لفقدان السوائل: الامتناع عن تناول السوائل أثناء النهار عند الأطفال والرضع يمكن أن يؤدي إلى انخفاض بنسبة 10٪ في وزن الجسم (العواقب: عدم استقرار الدورة الدموية ، الحماض ، الفشل الكلوي ، انظر 10.4.6) (الجدول 4-3 ).

إدارة أثناء الجراحة

بالنسبة للتدخلات الجراحية التي يفترض أن يكون فيها فقدان كبير للسوائل أو لمدة تزيد عن 3 ساعات ، يجب إدخال قسطرة بولية. يعتبر التبول الكافي [(مل / (كجم × ح)] في الكلى السليمة أفضل مؤشر على العلاج الكافي بالسوائل.

علاج فقدان الدم الحاد (مخطط تدريجي)

حساب المقدار فقد الدم باستخدام صيغة الهيماتوكريت

اشتباه في فقدان الدم= [(الهيماتوكريت (صحيح)- الهيماتوكريت (الهدف)): الهيماتوكريت (المتوسط)] NS إجمالي حجم الدم.

الهيماتوكريت (متوسط)= الهيماتوكريت (صحيح)+ الهيماتوكريت (الهدف): 2 (انظر الجدول 4.1).

فقدان الدم<30% (<1000 мл) компенсируют при помощи коллоидных кровезамещающих жидкостей с дополнительным введением кристаллоидных растворов.

فقدان BCC> 40٪ (<2500 мл) требует в зависимости от клинической картины дополнительной трансфузии эритроцитарной массы (Hb <9 г/дл).

فقدان السوائل> 70٪ (<4500 мл): дополнительно необходимо возмещение посредством вливания свежезамороженной плазмы.

فقدان السوائل> 80٪ (> 4500 مل): يجب تسريب الصفائح الدموية.

يمكن أن يكون للتقييم غير الصحيح لتوازن السوائل أثناء العملية عواقب وخيمة في علاج تسرع القلب: على سبيل المثال ، يمكن أن يؤدي استخدام حاصرات بيتا أو الأدوية المضادة لاضطراب النظم في حالات نقص حجم الدم إلى تطور قصور القلب الحاد.

4.1.4. حلول التسريب

المحاليل البلورية

الأسمولية: متساوي التوتر (270-310 موس / كغ) ، مفرط التوتر (> 300 موس / كغ) ، ناقص التوتر (<280 мосм/кг).

عن طريق محتوى المنحل بالكهرباء: ممتلئ (120-160 مليمول / لتر من الكاتيونات) ، 2/3 (90-120 مليمول / لتر من الكاتيونات) ، 1/2 (60-90 مليمول / لتر من الكاتيونات) ، 1/3 (<60 ммоль/л катионов) растворы.

دواعي الإستعمال:الجفاف ، استبدال الحجم الأولي ، تخفيف الدواء ، الوقاية من تجلط القسطرة الوريدية (الجداول 4-4).

لاستبدال السوائل بأشباه البلورات ، من الضروري إدخال حجم أكبر 3-4 مرات من فقد الدم الفعلي. في غضون بضع دقائق ، يتم توزيع السائل المحقون بالتساوي بين الفراغات داخل الأوعية وبين الخلايا. محلول فسيولوجي (0.9٪ محلول كلوريد الصوديوم)متساوي التوتر للبلازما ، يحتوي على 154 ملي مول / لتر Na و 154 ملي مول / لتر Cl - (لا يتوافق مع تركيز البلازما الفسيولوجي).

دواعي الإستعمال:نقص صوديوم الدم ، نقص صوديوم الدم ، نقص صوديوم الدم ، جفاف ارتفاع ضغط الدم ، نقص كلور الدم (مع الفقد المطول لعصير المعدة ، عند الأطفال الذين يعانون من تشنج البواب) ؛ يوصف أيضًا للمرضى المعرضين لخطر الإصابة بفرط بوتاسيوم الدم (على سبيل المثال ، مرض الكلى في نهاية المرحلة ، ومرض الحروق).

الموانع: فرط متساوي التوتر مع إدخال كمية كبيرة من المحلول الملحي فقط ، هناك خطر الإصابة بالحماض المفرط الكلور.

حل رينجر *

الحل فسيولوجي. بالمقارنة مع محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪ ، فإنه يحتوي على نسبة أقل من الصوديوم ، في حين أن K + و Ca 2 + موجودان بالإضافة إلى ذلك. الكاتيونات: Na + - 130 ملي مول / لتر ، K + - 4 ملي مول / لتر ، كا 2 + - 6 ملي مول / لتر ؛ الأنيونات: Cl - -109 مليمول / لتر ، لاكتات - 28 مليمول / لتر (من حيث التركيب ، محلول رينجر * أكثر فسيولوجية من محلول كلوريد الصوديوم 0.9٪). لا تخلط محلول رينجر مع الفوسفات. آلية العمل:صفات سيئة التنظيم. دواعي الإستعمال:فقدان السوائل خارج الخلية ، استبدال الحجم الأولي ، نقص السكر في الدم ، جفاف ضغط الدم ، قلاء خفيف كلور الدم.

آثار جانبية: في حالة الجرعة الزائدة ، يتطور فرط حجم الدم مع قصور القلب ، وذمة رئوية ، وفرط بوتاسيوم الدم مع فشل كلوي.

عندما تكون وظائف الكبد سليمة ، يتحول اللاكتات إلى بيكربونات. مع إدخال كميات كبيرة أو مع الاستخدام المطول ، يجب استبدال محلول رينجر * بمحلول كلوريد الصوديوم بنسبة 0.9٪. يوصف بحذر في حالة فشل الكبد (من المحتمل أن يكون الحماض اللبني). 5٪ محلول جلوكوز *

يحتوي 1000 مل من المحلول على 50 مجم من الجلوكوز. المحلول منخفض التوتر ولا يحتوي على إلكتروليتات.

آلية العمل: في عملية التمثيل الغذائي ، يتكون الماء "النقي".

دواعي الإستعمال:التغذية الوريدية (محتوى منخفض من السعرات الحرارية) ، فقدان الماء (الجفاف الناتج عن ارتفاع ضغط الدم) ، ارتفاع ضغط الدم ، نقص السكر في الدم.

الموانع: فقدان السوائل متساوي التوتر.

آثار جانبية: بسبب إدخال كمية كبيرة من المحلول ، ينخفض ​​تركيز الصوديوم في البلازما ويقل خطر الإصابة بفرط التوتر وتشكيل الوذمة.

الحلول الغروية

المحاليل الغروية المتماثلة أو الأجنبية التي لا تحتوي على عناصر مشكلة تزيد من الضغط الاسموزي الغرواني للبلازما وبالتالي تحتفظ بالسوائل في قاع الأوعية الدموية ("موسع البلازما")أو لها نفس الخصائص الغروانية التناضحية مثل البلازما (بدائل البلازما). عادةً ما يكون لهذه المحاليل وزن جزيئي محدد جيدًا ، وهي غير قادرة على الانتشار الحر عبر الأغشية ولا تخترق غشاء الكبيبات الكلوية.

بدائل البلازما الطبيعية: مثل الألبومين البشري.

بدائل البلازما الاصطناعية: على سبيل المثال مشتقات النشا والجيلاتين.

المزايا على منتجات الدم: إمكانية الإنتاج غير المحدود ، عدم وجود خطر الإصابة (بالمستوى الحالي للمعرفة) ، التكلفة المنخفضة ، وقت التخزين الطويل.

العيوب بالمقارنة مع مشتقات الدم: خطر حدوث -

phylaxis ، تراكم ، تأثير سلبي على تخثر الدم.

الحل المثالي لاستبدال البلازما الغروية يجب أن:

تحسين حالة ديناميكا الدم الناجم عن نقص حجم الدم ، وخاصة في الأوعية الدموية الدقيقة ؛

الحفاظ على آليات تنظيمية متجانسة ؛

البقاء في السرير الوعائي حتى يحدث استقرار الدورة الدموية ؛

تقليل والقضاء على الجفاف.

لا تكون مسببة للحساسية.

الزلال البشري (5 ، 20٪ محلول)

الألبومين هو جزء أساسي من جزء بروتين البلازما ، ويؤثر على احتياطي الأحماض الأمينية ، ونقل الأدوية ، وسعة التخزين ، وضغط الأورام.

تحتوي المحاليل على نسبة عالية نسبيًا من الصوديوم (130-160 مليمول / لتر) والبوتاسيوم (<2,5 ммоль/л).

الدوائية: مدة العمل (تعتمد بشدة على الصورة السريرية) هي طبيعية حتى 16 ساعة ، مع نقص ألبومين الدم (مرض الحروق ، التهاب الصفاق) أقصر بكثير (3-4 ساعات). يتوافق التأثير الحجمي لمحلول الألبومين البشري بنسبة 5٪ مع 70٪.

دواعي الإستعمال:صدمة نقص حجم الدم ، لعلاجها حيث تكون المحاليل البلورية والغروانية الاصطناعية غير كافية أو تم الوصول إلى أقصى جرعة من المحاليل الغروية الاصطناعية ، مما يجعل من المستحيل إعطائها.

محلول 5٪ من الألبومين البشري: فقدان البروتينات من قاع الأوعية الدموية مع نقص متزامن في حجم السوائل.

20٪ محلول ألبومين بشري: نقص ألبومين الدم الواضح ، علاج مفرط التوهج.

أمراض الكبد مع ضعف تخليق الألبومين ، المتلازمة الكلوية ، العلاج البديل لفصل البلازما ، انخفاض تركيز الألبومين في إصابات الدماغ الرضحية ، استبدال البروتين في مرض الحروق.

نظام الجرعات: حسب الصورة السريرية. آثار جانبية:ردود الفعل التحسسية نادرة ، لا يوجد خطر من الإصابة بالعدوى ، ولكن يجب توثيق إعطاء الدواء بعناية (قانون نقل الدم 7/98) ، حيث أن الألبومين ينتج من الدم وهناك بعض مخاطر الإصابة بالبريون.

يجب تحديد المؤشرات بدقة بسبب التكلفة العالية (لا تنطبق على أدوية الخط الأول لسداد الحجم).

في أمراض الكبد والمتلازمة الكلوية ، لا ينبغي تحقيق تركيز طبيعي للألبومين في الدم (يكفي أن يكون أكثر من 20 جم / لتر).

لا يؤدي إدخال محلول الألبومين البشري إلى تقليل معدل الوفيات في المرضى الذين يعانون من زيادة نفاذية جدار الشعيرات الدموية ، ولا سيما في حالات القصور الرئوي الحاد (إصابة الرئة الحادة ، ومتلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين) ، ولكنه يزيد من خطر الإصابة بالوذمة الخلالية.

يقلل الألبومين البشري ، كمحلول بديل للحجم عن طريق ترقق الدم ، من تركيز عوامل التخثر والهيموجلوبين.

نشا هيدروكسي إيثيل

الغروانية الاصطناعية. هناك العديد من الحلول المتاحة تجاريًا (انظر الجداول 4-4) ، تختلف في درجة الهيدروكسي إيثيل والوزن الجزيئي. تركيز الصوديوم 154 مليمول / لتر.

الجدول 4-4. الجرعات ، التأثير على حجم ومدة عمل بدائل الدم

الدوائية: دمرها الأميليز. يتراكم مؤقتًا في الجهاز الشبكي البطاني وتفرز عن طريق الكلى.

دواعي الإستعمال:نقص حجم الدم ، صدمة نقص حجم الدم ، اضطرابات الدورة الدموية المركزية والمحيطية (← تمييع الدم ← انخفاض لزوجة الدم وتجمع كريات الدم الحمراء مع الأدوية ذات الوزن الجزيئي المنخفض) ، توسع الدم الحاد الطبيعي.

نظام الجرعات: 20 ، 33 أو 66 مل / كغ (10 ، 6 و 3 ٪ من محلول نشا هيدروكسي إيثيل) يتوافق مع 1.5-2.0 جم / كجم ، في حالة الصدمة ، تعتمد الجرعة على الصورة السريرية. (انتباه:تخثر الدم!) تنخفض الجرعة في حالة الفشل الكلوي.

آثار جانبية: تفاعلات تأقانية (الأكثر ندرة بين جميع المحاليل الغروانية) ، حكة (علاج: 0.05٪ مرهم مع كبخاخات * موضعيًا أو نالتريكسون بالداخل ، 50 مجم / يوم مرة واحدة ؛ مضادات الهيستامين غير فعالة) ، فرط أميلاز الدم ، تثبيط تخليق الألبومين ، حمل الصوديوم ، تغييرات في تجلط الدم (الإطالة المحتملة لـ APTT ، التأثير على تراكم الصفائح الدموية ، على سبيل المثال ، عندما يتم إعطاء الديسموبريسين على خلفية من النزيف مع نشا هيدروكسي إيثيل) ، انخفاض في إطلاق الوسطاء في الصدمة ، متلازمة استجابة جهازية للالتهاب و تعفن الدم (انخفاض في الأنسجة وذمة الرئة).

لا يمكن استخدامها لاستبدال الحجم أثناء الجراحة في زراعة الكلى والفشل الكلوي. أنت بحاجة إلى استخدام حلول أخرى.

مع إدخال نشا هيدروكسي إيثيل ، من الضروري مراقبة تناول السوائل في وقت واحد.

زيادة معدل ترسيب كرات الدم الحمراء (ESR) ، وكوليسترول الأميلاز والبلازما.

نظرًا للعدد القليل من الآثار الجانبية ، يُفضل العلاج بالأدوية ذات الوزن الجزيئي المنخفض والمتوسط ​​(على سبيل المثال ، هيدروكسي إيثيل النشا 70: 0.5 ؛ 130: 0.5 ؛ 200: 0.5).

10٪ محلول ديكستران 40 * ، 6٪ محلول ديكستران 60 و 70 *

عديد السكاريد ذو الوزن الجزيئي العالي ، الرقم (x1000) بعد الاسم يعكس الوزن الجزيئي.

آلية العمل: مادة غروانية قادرة على الاحتفاظ بالسوائل في قاع الأوعية الدموية (مفرط التوهج). تبلغ فعالية الانتفاخ الأولية حوالي 120٪ (6٪ محلول ديكستران 60-70 *) و 175٪ (10٪ محلول ديكستران 40 *).

الدوائية: مدة العمل تعتمد على الوزن الجزيئي: 10٪ محلول ديكستران 40 * - 3-4 ساعات ، 6٪ محلول ديكستران 60-70 - 4-6 ساعات.

دواعي الإستعمال:تختلف ، تعتمد على الوزن الجزيئي.

10 ٪ محلول ديكستران 40: العلاج والوقاية من اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة ، والوقاية من تجلط الدم ، واستبدال الحجم ، وفقدان السمع ، واضطرابات الدورة الدموية الطرفية والمركزية.

6 ٪ محلول ديكستران 60 و 75: العلاج والوقاية من صدمة نقص حجم الدم ، والتوسع الدموي الحاد الطبيعي.

نظام الجرعات: ما لا يزيد عن 1.5 جم / كجم من وزن الجسم يوميًا. آثار جانبية:تفاعلات تأقية وتأقية. خطر الحمل الزائد الحاد. السمية الكلوية. الميل إلى النزيف ، خاصة بعد إدخال كمية كبيرة من ديكسترانس منخفض الوزن الجزيئي ("التفاف" كريات الدم الحمراء والصفائح الدموية). أقوى الغرويات الصناعية تؤثر على تخثر الدم. قد يؤثر على نتائج المختبر (الجلوكوز ، ESR ، الأحماض الدهنية ، الكوليسترول ، الفركتوز ، الثقل النوعي للبول).

من أجل تجنب تفاعلات الحساسية والتأقانية ، يوصى بإعطاء هابتين-ديكستران أحادي التكافؤ (بروميت؟) بجرعة 3 جم / لتر ديكستران (20 مل). ومع ذلك ، حتى هذا لا يضمن الحماية الكاملة. في السنوات الأخيرة ، تم تقليل المؤشرات بشكل كبير بسبب الآثار الجانبية المهددة في غياب المزايا العلاجية على المحاليل الغروانية الأخرى. بدائل الدم القائمة على الجيلاتين

شبكة بولي ببتيد من الكولاجين البقري. الوزن الجزيئي 35 ؛ التركيز 3.0-5.5٪ تركيز الصوديوم 145 ملي مول / لتر.

الدوائية: مدة العمل 1.5 ساعة ؛ تفرز بشكل رئيسي من خلال الكلى ، جزء صغير - إنزيمي ومن خلال الجهاز الهضمي.

آلية العمل: محلول مساوي حجم الدم الغرواني. دواعي الإستعمال:نقص حجم الدم (صدمة) ، تعويض عن تثبيط الجهاز العصبي السمبثاوي (على سبيل المثال ، في العمود الفقري وفوق الجافية

التخدير) ، تمييع الدم الحاد المعياري.

نظام الجرعات: بجرعة كافية لتعويض نقص الحجم (1.5-2 مرة أكثر من حجم فقد السوائل) ؛ لا يوجد حد أقصى للجرعة لأن الدواء له تأثير ضئيل على تخثر الدم.

آثار جانبية: تفاعلات تأقية ، إفراز الهيستامين ، انخفاض تخليق الألبومين ، زيادة إنتاج البول ، حمل الصوديوم.

تفاعل الأدوية: جليكوسيدات القلب (زيادة التأثير بسبب التركيز العالي للكالسيوم).

بعد التعويض الأولي عن نقص الحجم ، من الأفضل استبدال الجيلاتين بأدوية أخرى (مدة دورانه في الدم أقصر من تلك الخاصة بالغرويات الأخرى).

ميزة محاليل التسريب التي تحتوي على الجيلاتين هي تأثير ضئيل للغاية على تخثر الدم وغياب السمية الكلوية (الإفراز السريع عن طريق الكلى).

ماتياس إبرهارت

4.2 نقل الدم ومكوناته

4.2.1. وسائط نقل الدم

الجدول 4-5. خصائص ومؤشرات استخدام عمليات نقل الدم المختلفة

الأربعاء

التدابير التحضيرية ونقل الدم

مكونات الدم ومشتقاته هي أدوية خاضعة للتسجيل الإلزامي ، وقواعد تصنيعها واستخدامها موصوفة في "مرسوم استلام الدم ومكوناته واستخدام منتجات الدم (العلاج بالدم)" (Deutscher rtzteverlag، Kln، April ، 2005). صدر قانون نقل الدم في أوائل يوليو 1998.

المتطلبات

يجب على الطبيب المختص التقدم بطلب للحصول على مشتقات الدم ومشتقات الدم. من الضروري الإشارة إلى الاسم واللقب وتاريخ ميلاد المريض والتشخيص السريري وتاريخ نقل الدم ونتائج الاختبار المصلي لفصيلة الدم ودرجة الاستعجال وتاريخ نقل الدم وكمية الدواء.

البحوث المخبرية

فحص فصيلة الدم والأجسام المضادة: من الضروري للمرضى الذين قد يصابون بمضاعفات أثناء التدخلات المخططة التي تتطلب نقل الدم الفوري. يتم إجراء تحديد فصيلة الدم وفقًا لنظام AB0 وتحديد عامل Rh واختبار الأجسام المضادة واختبار التوافق في مختبر المستشفى (الجدول 4-6).

يجب تأكيد نتيجة اختبار الأجسام المضادة الإيجابية مسبقًا.

يجب أن تؤخذ الأجسام المضادة الباردة (anti-H مع فصيلة الدم A1 ، anti-P1 ، -Le (a) ، -Le (b) ، -M ، -N في حالة عدم وجود الأجسام المضادة IgG) في الاعتبار في التدخلات الوقائية الروتينية. في حالات الطوارئ ، يمكن إهمالها لتقديم أسرع رعاية ممكنة للمريض. يجب أولاً طلب منتجات الدم الخاصة بك.

الجدول 4-6. مخطط التوافق لنقل الدم لمجموعة غير متطابقة

يجب أن تكون أنابيب التجميع موسومة بشكل واضح (الاسم ، اللقب ، تاريخ الميلاد ، رقم الباركود أو ملصق المريض). الطبيب الذي وقع على الطلب هو المسؤول عن هوية فصيلة الدم.

الأدوية المعلبة

يتم إرفاق وثيقة مرفقة بكل دواء.

مع عمليات نقل أخرى ، يجب إجراء اختبار مصلي للتوافق مع جزء جديد من الدم في موعد لا يتجاوز 72 ساعة من أجل تغطية الأجسام المضادة المهمة لنقل الدم التي يمكن أن تكونت بعد نقل الدم خلال الأسابيع الأربعة الماضية.

نقل الدم

مراقبة:قبل نقل الدم ، يكون الطبيب المسؤول ملزمًا بالتحقق شخصيًا مما إذا كان الدواء مخصصًا لهذه إعادة-

penta ، هل تتوافق فصيلة الدم الموجودة على ملصق الدواء مع فصيلة الدم المحددة مسبقًا للمتلقي ، وما إذا كان رقم الدواء يتطابق مع الرقم الموجود في المستند المصاحب. بالإضافة إلى ذلك ، يجب التحقق من تاريخ انتهاء الصلاحية وسلامة الحزمة وصلاحية عينة التوافق.

اختبار التوافق AB0 (على جانب سرير المريض): يجب على الطبيب المسؤول أن يقوم بذلك مباشرة قبل نقل الدم (يجب تسجيله كتابةً!). ليست هناك حاجة لتحديد فصيلة الدم لكتلة كرات الدم الحمراء بشكل مستقل ، ولكن يجب عليك التحقق منها مرة أخرى (باستثناء مستحضرات الدم الخاصة بك!).

تقنية التنفيذ: يتم نقل مكونات الدم من قبل الطبيب المسؤول من خلال منفذ وريدي آمن (مثل قسطرة وريدية 17G ، باللون الأصفر).

يُسكب 50 مل باستمرار من خلال نظام نقل مرشح (نصف ممتلئ).

تتم مراقبة حالة المريض أثناء وبعد نقل الدم (الحالة الصحية للمريض المتاح للتلامس ، ضغط الدم ، النبض ، درجة الحرارة ، تغيرات الجلد).

يتم تسخين منتجات الدم فقط لمؤشرات خاصة (نقل الدم على نطاق واسع ، ونقل الدم عند الأطفال حديثي الولادة ، والمرضى الذين يعانون من الأجسام المضادة الباردة) باستخدام أجهزة معتمدة (على سبيل المثال ، Plasmatherm ، Barkey). انتباه: استخدام حمام مائي غير مقبول!

! عمليات نقل الدم على نطاق واسع (الجراحة) (الجدول 4-7)

ما لا يقل عن اثنين من الوصول الوريدي عالي السعة (على سبيل المثال ، قسطرة وريدية 14 جم بني ، 16 جم رمادي).

التسريب تحت ضغط صفعة خاصة.

القاعدة الأساسية: بعد إدخال خمس جرعات من خلايا الدم الحمراء ، يتم حقن البلازما الطازجة المجمدة (على سبيل المثال ، جرعة واحدة من البلازما المجمدة حديثًا لجرعتين من خلايا الدم الحمراء).

الجدول 4-7. منتجات الدم اللازمة للجراحة الاختيارية

انتباه

من الضروري الانتباه إلى نقص عوامل التخثر والصفائح الدموية ؛ الحماض (مثبت).

لا تضيف أي أدوية أو محاليل التسريب لمنتجات الدم والبلازما.

لمنع الحمل الزائد (خاصة في القلب والفشل الكلوي) ، يجب تمديد وقت نقل الدم إلى 3-4 ساعات ؛ خلاف ذلك ، تدار مدرات البول عن طريق الوريد.

عند حساب توازن السوائل ، يجب مراعاة الحجم المحسوب.

يجب تخزين كيس فارغ من منتج الدم في الثلاجة لمدة 24 ساعة (توضيح تفاعلات نقل الدم المحتملة). نقل الدم في حالات الطوارئ

دواعي الإستعمال:يقتصر على المؤشرات الحيوية. الصعوبات التنظيمية والرقابة وحدها تبرر عدم الحاجة إليها في حالة الطوارئ. لا يمكن اعتبار متطلبات الدم المعلب لعملية مخططة ، والتي يتم إدخال المريض قبلها مباشرة إلى المستشفى ، حالة طارئة (انظر الجدول 4-5).

المتطلباتيجب أن يتم التصريح من قبل الطبيب المعالج ، موضحًا التشخيص (الأولي) وعلامة "الطوارئ". في المواقف الحرجة ، يمكنك الطلب عبر الهاتف.

متطلبات وجود كتلة كريات الدم الحمراء متوافقة مع فصيلة الدم: يتم تحديد فصيلة الدم. فقط بعد أن يتم إخراج الدم المعلب من نفس المجموعة أو الدم الأكثر توافقًا. الوقت المطلوب حوالي 15 دقيقة.

المجموعة 0 (I) ، متطلبات الدم الخاصة ب Rh من أجل النقل الفوري: يتم صرف الدم المعلب مباشرة قبل تحديد المجموعة والاختبار المتقاطع. أمضى الوقت بحد أقصى 5 دقائق.

تحضير

من الضروري إجراء تحديد فصيلة الدم على الفور باستخدام مادة مناسبة للبحث (إجراء حتى لو كان المريض لديه شهادة فصيلة دم).

إذا أمكن ، يجب أخذ عينة دم للدراسات المناعية قبل بدء التسريب أو من خلال الوصول الثاني (تشويه نتائج البحث).

يجب الإبلاغ عن اضطرابات التخثر مثل العلاج بمضادات التخثر أو نقل بدائل البلازما.

تأكيد الهوية (عينة الدم<->المريض) مهم بشكل خاص. يجب ألا تحيد بأي حال من الأحوال عن تسلسل الإجراءات المقبول عمومًا! يجب إجراء اختبار التوافق AB0 مع دم المريض في حالة الطوارئ وتسجيله في السجلات الطبية.

خطر محدد لنقل الدم على نطاق واسع وفي حالات الطوارئ (وفقًا لـ Kretschmer et al.): نقل الدم في الوقت المناسب ، ونقص وفرط حجم الدم ، ونقل الدم الخاطئ ، وانخفاض درجة حرارة الجسم ، واضطرابات الإرقاء ، وتحول منحنى ربط الأكسجين إلى اليسار ، والحماض ، وفرط بوتاسيوم الدم ، ونقص كالسيوم الدم (تفاعل مع السترات) ، واضطرابات التروية الرئوية ، انحلال الدم.

! جميع الادعاءات التي تم الإعلان عنها كحالة طارئة ، وليس في حالة الطوارئ السريرية ، ولكن بسبب الإشراف التنظيمي ، تتداخل مع توفير الرعاية للمرضى المعرضين بالفعل للخطر. لا يُسمح باستخدام ما يسمى بالعقاقير العالمية [كتلة كرات الدم الحمراء من المجموعة 0 (I) Rh- والبلازما الطازجة المجمدة IV (AB)] إلا في حالات الطوارئ بكميات قليلة ، لأن هذه الأدوية تعاني من نقص دائم.

تحديد عامل ال Rh

بعد 2-4 أشهر من نقل الدم غير المتوافق مع العامل الريصي (D) ، يوصى بإجراء اختبارات مصلية لتحديد الأجسام المضادة المحتملة. بعد العثور على هذه الأجسام المضادة ، يجب عليك توضيح الموقف وإجراء محادثة توضيحية مع المريض!

البحث اللاحق هناك حاجة ماسة إلى تكوين الأجسام المضادة. يتم إنتاجها في موعد لا يتجاوز 8 أسابيع وفي موعد لا يتجاوز 4 أشهر بعد نقل الدم غير المتوافق مع العامل الريصي. في الخلاصة ، تجدر الإشارة إلى الحاجة إلى دراسة تكوين الأجسام المضادة وخطر تأخر انحلال الدم مع انخفاض تركيز الهيموجلوبين.

شهادة فصيلة الدم (للحالات الطارئة): إذا تم الكشف عن الأجسام المضادة ، يجب على المريض الحصول على شهادة مناسبة من قسم نقل الدم وأمراض الدم.

مؤشرات نقل الصفائح الدموية

! الحاجة الماسة للصفائح الدموية (عند التركيز<10 9 /л) из-за опасности кровотечения!

اضطرابات تكوين الصفائح الدموية: مع اللوكيميا والعلاج الكيميائي. مع نزيف إذا كان تركيز الصفائح الدموية أقل من 20 9 / لتر. بتركيز صفيحات أقل من 10 9 / لتر بدون نزيف. يتم تمديد المؤشرات في وجود عوامل الخطر (العمر أكثر من 60 عامًا ، الحمى الإنتانية ، تاريخ النزيف).

فقدان الدم الحاد أو اعتلال التخثر الاستهلاكي: بدءا من تركيز الصفائح الدموية<50 9 /л; только после того, как стабилизируется потенциал ингибиторов факторов свёртыва- ния (при необходимости AT III), и после введения гепарина в малых дозах.

! الموانع: قلة الصفيحات المناعية ، مثل مرض ويرلهوف. لا ينبغي أن تدار كوسيلة وقائية. التقديم ممكن فقط مع موضعي ، غير قابل لوقف النزيف أو الجراحة (تحتاج إلى توضيح وقت النزيف).

تحضير:نوع HLA (HLA - مستضدات كريات الدم البيضاء البشرية) في جميع المرضى الذين يتلقون الاستبدال المزمن قبل نقل الدم الأول.

مراقبة فعالية العلاج: زيادة تركيز الصفائح الدموية بجرعة معيارية (ست جرعات من كتلة الصفائح الدموية الطبيعية أو جرعة واحدة من كتلة الصفائح الدموية المفصولة) بمقدار (20-30) 9 / لتر 1 و 24 ساعة بعد نقل الدم. (انتباه:حمض أسيتيل الساليسيليك والهيبارين يثبطان وظيفة الصفائح الدموية.)

قلة الصفيحات التي يسببها الهيبارين

عادة ما تتعايش قلة الصفيحات (مع أو بدون نزيف) ومضاعفات الانصمام الخثاري.

المسببات: تنشيط الصفائح الدموية بوساطة الهيبارين والمعقد المناعي.

العلاج: يجب إلغاء الهيبارين واستبداله بمضادات التخثر الأخرى ، مثل danaparoid (Orgaran؟) أو الهيرودين المعدّل وراثيًا.

مع نقل كتلة الصفائح الدموية ، التدهور ممكن.

4.2.2. تفاعلات ما بعد نقل الدم مقدمة وعلم المسببات

تفاعل غير انحلالي شديد الحرارة (زيادة درجة حرارة الجسم> 1 درجة مئوية): عندما يدخل المحتوى داخل الخلايا من الكريات البيض و / أو الصفائح الدموية (على سبيل المثال ، السيتوكينات) إلى دم المتلقي أو في وجود أجسام مضادة تم تكوينها سابقًا للكريات البيض والصفائح الدموية وبروتينات البلازما ؛ البذر البكتيري لكتلة الصفائح الدموية أو كرات الدم الحمراء (نادر).

قشعريرة:تفاعلات حساسية غير محددة.

فرفرية ما بعد نقل الدم: يرتبط بالأجسام المضادة المضادة للصفيحات (غالبًا ما يكون مضادًا لـ PLA I - منشط البلازمينوجين).

فشل الجهاز التنفسي الحاد المرتبط بنقل الدم (الوذمة الرئوية غير القلبية): الأجسام المضادة للخلايا الحبيبية المنقولة بالبلازما المانحة.

رد فعل الكسب غير المشروع مقابل المضيف: في المرضى الذين يعانون من ضعف المناعة ، في العلاقة بين المتبرع والمتلقي بسبب قدرة الخلايا الليمفاوية على التكاثر.

تفاعلات تأقية: في المرضى الذين يعانون من نقص IgA الخلقي.

تفاعلات عدم التوافق: انحلال الدم داخل الأوعية الدموية مع عدم توافق فصيلة الدم. مع عدم توافق AB0 - تفاعلات خاطفة مبكرة (معدل وفيات تصل إلى 20٪) ، مع عدم توافق عامل Rh ومستضدات أخرى ، تأخر التفاعلات في غضون أسبوع بعد نقل الدم.

تسمم السيترات: بعد نقل البلازما الطازجة المجمدة عند الخدج وحديثي الولادة ، في المرضى الذين يعانون من اختلال وظيفي حاد في الكبد.

فرط بوتاسيوم الدم المرتبط بنقل الدم: عند الأطفال الخدج ، والمرضى الذين يعانون من انقطاع البول ، وعمليات نقل الدم الطارئة والواسعة.

العدوى المنقولة بالنواقل (على سبيل المثال ، HBV ، HCV ، HIV) تنتقل عن طريق نقل مكونات الدم المصابة (كرات الدم الحمراء ، كتلة الصفائح الدموية).الاعراض المتلازمة

الأعراض الأولية

المريض واعي: ألم حارق في الوريد الذي يتم من خلاله نقل الدم ، قلق ، شعور بالتصلب ، غثيان ، قشعريرة وحمى ، عرق بارد ، تسرع التنفس ، صداع ، ألم في أسفل الظهر ، صدري ، مفاصل.

أثناء التخدير: انحلال الدم ، بيلة دموية ، انخفاض ضغط الدم ، عدم انتظام دقات القلب.

مع المسار الإضافي للعملية: الصدمة (انظر 8.3.1) ، استهلاك تجلط الدم مع نزيف غزير ، قلة الصفيحات ،

نقص الفيبرينوجين مع وجود علامات على تكوين منتجات تسوسها ؛ يتغير وقت التخثر وقيمة Quick و APTT ووقت الثرومبين بشكل مرضي.علاج او معاملة

من الضروري وقف نقل الدم وتعبئة الأدوية

الدم في ظروف معقمة. ! متابعة مكثفة لجميع عمليات نقل الدم الشديدة

تفاعلات.

علاج بالصدمة الكهربائية:العلاج بالتسريب (المحاليل الغروية) والكاتيكولامينات: على سبيل المثال ، الإبينفرين بجرعة 0.05-0.2 مجم في الوريد ، الدوبامين عن طريق المرطبات بجرعة 10 مجم / (كجم دقيقة) (انظر 8.3.1).

إدرار البول:فوروسيميد 20 مجم (على سبيل المثال ، لازيكس *) و 125-250 مل من محلول مانيتول 20٪ بمعدل أكثر من 100 مل / ساعة.

يراقب:مراقبة الدورة الدموية المتقدمة ، القسطرة الوريدية عالية السعة ، تحليل غازات الدم المنتظم وتركيز الكهارل.

توصيل الأكسجين: التكيف مع الحاجة (زيادة تحويل الدم الرئوي).

مضادات التخثر: هيبارين الصوديوم بجرعة 20 ألف وحدة دولية / يوم للوقاية من تعاطي تجلط الدم.

القشرانيات السكرية: بجرعات كبيرة ، على سبيل المثال ، ميثيل بريدنيزولون 0.5-1 جم عن طريق الوريد (أوربازون *). انتباه:لها تأثير طويل الأمد.

قلونة البول (مثير للجدل).التشخيص

تحضيرات الدم: منتجات الدم المعبأة المعقمة مع 10 مل من الدم الكامل و 5 مل من الدم مع إضافة حمض الإيثيلين ديامين رباعي الخليك (EDTA) فورايتم إرسالها إلى بنك الدم مع مستند مرفق وبيانات عن كمية الدم التي تم نقلها بالفعل.

البحث المخبري: تعداد الدم الكامل ، حالة نظام التخثر ، بما في ذلك الفيبرينوجين ومنتجاته المتحللة ؛ أيضا تركيز البيليروبين ، اليوريا ، هابتوجلوبين ، تفاعل كومبس المباشر.

البول:تركيز الهيموجلوبين ودراسة الرواسب. ! يجب أخذ عينات من الدم والبول قبل بدء العلاج.

السبب الأكثر شيوعًا هو الارتباك عند اختبار التوافق. يجب إجراء الاختبار دائمًا بجانب سرير المريض.

يتم التعرف على تفاعلات عدم التوافق في مريض مخدر في وقت لاحق ، ويفضل نقل الدم بعد الجراحة.

4.2.3. نقل الدم لشهود يهوه

سؤال متوتر حول حق المريض في تقرير المصير والمبدأ الطبي للحرية في اختيار العلاج.

جوهر المشكلة:تستبعد المعتقدات الدينية لشهود يهوه إمكانية الإعطاء بالحقن للدم الكامل والجسيمات والبلازما. يتم أيضًا رفض تحضير مستحضرات الدم الخاصة بالنقل اللاحق ، لأن هذا الدم سيترك الجسم لفترة طويلة. صحيح ، كثير

يعترف الشهود بالدورة الدموية خارج الجسم إذا تم إغلاق الدورة الدموية خارج الجسم (إعادة تسريب الدم ، تمدد الدم المتساوي الحجم) ، أو إدخال مكونات البلازما (عوامل التخثر ، الألبومين البشري ، Ig).

الأساس القانوني

البالغون: يحظر الدستور نقل شهود يهوه إلى البالغين ، على أساس الحق في تقرير المصير والحق في خصوصية جسد المرء.

الأطفال: نظرًا لأنهم هم أنفسهم ليس لديهم الحق في الموافقة على العلاج ، فمن الضروري بموجب القانون طلب إذن من المحكمة لنقل الدم ضد إرادة الوالدين (1666 القانون المدني الألماني). إذا كانت هناك حاجة لاتخاذ إجراء عاجل ولا توجد طريقة لانتظار قرار المحكمة ، يحق للطبيب إجراء نقل الدم وفقًا لواجبه في تقديم المساعدة وضد إرادة الوالدين. وإلا فسيواجه تهماً جنائية بعدم تقديم المساعدة.

حل ممكن: أثناء الاستشارة قبل الجراحة ، يجب على الطبيب والمريض مناقشة الطرق البديلة (على سبيل المثال ، إعطاء جرعات عالية من إرثروبويتين قبل الجراحة ، وإعطاء أبروتينين أثناء العملية لتقليل فقدان الدم) وطرق تقليل فقد الدم (استخدام جهاز القلب والرئة وانخفاض -أنظمة خراطيم الحجم ، إعادة استخدام الدم من المصارف). يجب اعتبار انخفاض الهيماتوكريت أمرًا طبيعيًا.

مزيد من المعلومات - في خدمة المعلومات

مستشفيات شهود يهوه: أم شتاينفيلز ، 65618 زلترس /

نيدرسلترس ، هاتف: (06483) / 41-29-91 أو 41-0.

4.2.4. الجوانب القانونية

حل؟ 6 القضاء المدني الألماني

المحكمة العليا (17/12/1991).

إيضاح:يجب إخطار المريض قبل إجراء عملية مخططة ، أثناء أو بعد إجراء عملية نقل الدم ، بخطر الإصابة بالتهاب الكبد وعدوى فيروس نقص المناعة البشرية من خلال نقل دم شخص آخر. بالإضافة إلى ذلك ، يجب أن يكون على دراية بإمكانية نقل دمه كبديل لنقل دم شخص آخر.

وظائف أطباء التخدير في مجال نقل الدم

تحديد مؤشرات لنقل الدم.

تنظيم توصيل الكمية المطلوبة من مشتقات الدم في الوقت المناسب قبل التدخل الجراحي على نطاق واسع.

إجراء اختبار مطابقة فصيلة الدم ومراقبة نقل الدم.

تخطيط وتنفيذ أنشطة حفظ الدم.

4.2.5. إعادة ضخ الدم ونقل الدم الذاتي

حافظ الخلية(جهاز لإعادة ضخ الدم).

مبدأ:تحضير الدم من منطقة العملية أو من ثقب النزيف ونقله فوراً إلى المريض.

مزايا

التوافق المناعي الكامل للدم المستلم.

حاجة أقل لدم المتبرع ، وخطر ضئيل لانتقال الأمراض المعدية ، وتخفيف أقل للدم أثناء التدخلات باستخدام الدورة الدموية خارج الجسم.

يسهل الوصول إليه في حالات الطوارئ.

! إنه مقبول بشكل عام من قبل شهود يهوه. دواعي الإستعمال:يتم استخدامه اليوم للتدخلات الجراحية مع فقدان الدم بشكل كبير (> 1000 مل).

جراحة القلب والأوعية الدموية: التدخلات باستخدام الدورة الدموية خارج الجسم ، مع تمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي الصدري والبطن ، وجراحة الأوعية الدموية الحشوية ، وإعادة بناء الأوعية المحيطية.

الجراحة العامة وحالات الطوارئ: جراحة الكبد والقنوات الصفراوية وزراعة الأعضاء وإصابات البطن والصدر.

أمراض النساء: الحمل خارج الرحم ، استئصال الرحم.

جراحة المخ والأعصاب: عمليات أورام المخ الحميدة وتمدد الأوعية الدموية.

جراحة المسالك البولية: استئصال البروستاتا (فقط للأورام الحميدة).

جراحة العظام: تقويم مفاصل الورك والركبة بالكامل وجراحة العمود الفقري.

! الموانع: تدخلات الأورام ، البذر البكتيري (الإنتان). انتباه:عدم كفاية إفراز مضادات التخثر في المرضى الذين يعانون من تجلط الدم.

تقنية التنفيذ

يتم جمع الدم المتسرب أثناء العملية بجهاز خاص في حاوية معقمة يمكن التخلص منها ، ويتم تصفيتها وغسلها ثم إعادة سكبها إلى المريض. يتم جمع الدم بواسطة شفاطة جراحية ، ثم تتم معالجته بالهيبارين ثم يتم نقله باستخدام مضخة تفريغ إلى خزان حيث يتم تنظيفه من خلال مرشحات من التلوث ودخول فقاعات الهواء إلى النظام عند استخدام الشفاطة. تبدأ دورة تحضير الدم بمجرد تراكم كمية كافية من الدم في الحاوية لملء الجرس الدوار.

تقدم

مرحلة الملء: يتم نقل الدم من الخزان إلى الجرس ، حيث تترسب مكونات الدم بعد الطرد المركزي بما يتناسب مع كتلتها. تكون الأجزاء المكونة للكتلة الأكبر في الخارج ، بينما تترسب الأجزاء الأصغر على طول القطر الداخلي ؛ يحدث بترتيب معين: خلايا الدم الحمراء وخلايا الدم البيضاء والصفائح الدموية والبلازما.

مرحلة الغسل: غسل كريات الدم الحمراء المركزة بمحلول كلوريد الصوديوم. نتيجة للتخفيف والطرد المركزي المتكرر ، تتم إزالة الشوائب غير المرغوب فيها من الدم ، على وجه الخصوص: شظايا الخلايا ، والهيموجلوبين الحر ، ومضادات التخثر ، والإنزيمات الخلوية والبلازما المنشطة ، والشظايا المتبقية من جزيئات البروتين ، ومنتجات تحلل الفيبرينوجين والبكتيريا.

مرحلة التفريغ: يدخل الدم المغسول من الجرس إلى الخزان لإعادة تسريبه.

الهيبارين

تحضير محلول الهيبارين: يسترشد بحقيقة أن 3 وحدة دولية من هيبارين الصوديوم كافية لمنع تخثر 1 مل من الدم ، يتم تخفيف 30 ألف وحدة دولية من هيبارين الصوديوم في 1 لتر من محلول كلوريد الصوديوم 0.9 ٪.

قبل البدء في جمع الدم: "جهز" خزان الدم بـ 250 مل من محلول الهيبارين هذا.

أثناء جمع الدم: بمعدل 60-100 نقطة تقريبًا في الدقيقة ؛ بالإضافة إلى ذلك ، يجب رج مجموعة الحقن من حين لآخر لتجنب ترسب هيبارين الصوديوم على جوانب الحاوية. في أغلب الأحيان ، يكون 50 مل من محلول التركيز المحدد (أي 1.5 ألف وحدة دولية من هيبارين الصوديوم) كافياً لمنع تخثر 500 مل من الدم.

معدل المد و الجزر: كلما زاد معدل تدفق الخلية ، انخفض الهيماتوكريت. هذا هو السبب في أنه في مرحلة الملء ، يجب أن تكون السرعة منخفضة قدر الإمكان من أجل الحفاظ على أعلى مستوى ممكن من الهيماتوكريت (الجدول 4-8).

يعتمد الحصول على كريات الدم الحمراء المغسولة على دقة الشفط ونموذج الشفاط الفراغي (الشفط تحت جر 30-60 مم زئبق). إعادة التسريب:قضاء في غضون 6 ساعات (خطر التلوث). انتباه:أثناء إعادة التسريب ، تذكر توصيل مرشح بقطر مسامي يبلغ 40 ميكرون.

الجدول 4-8. اعتماد الهيماتوكريت على معدل تدفق "حافظ الخلايا"

الحفاظ على الدم من أجل نقل الدم الذاتي

يتطلب الحفاظ على دم المرء قبل الجراحة جهودًا تنظيمية كبيرة. يرتبط ارتباطًا وثيقًا بالوقت المتوقع للعملية ويتطلب التعاون بين الأقسام المعنية (التخدير ، الجراحة ، نقل الدم).

دواعي الإستعمال:التدخلات الجراحية المخطط لها (انظر أعلاه).

موانع

مطلق: أمراض القلب والأوعية الدموية الشديدة ، فشل الجهاز التنفسي ، الهيماتوكريت<34%, патология свёрты- вающей системы крови, острые инфекционные заболевания.

النسبي: IHD ، قصور القلب المعوض ، اضطرابات الجهاز التنفسي المعتدلة ، الحمل ، الشيخوخة والشيخوخة.

من الضروري أن تأخذ في الاعتبار

تقييم الحاجة إلى دمك (يمكنك تحضير 2-4 جرعات من مشتقات الدم ، 500 مل لكل منها).

يجب أن يؤخذ معدل تجديد الدم في الاعتبار.

العمر الافتراضي لمنتجات الدم ، اعتمادًا على المثبت ، هو 39-45 يومًا.

يجب أن تكون منتجات الدم موسومة بشكل مقروء (لتجنب الأخطاء).

الفترة الفاصلة بين التبرع بالدم هي 7-10 أيام.

من الضروري تحفيز تكون الكريات الحمر بكبريتات الحديد * 300 مل / يوم عن طريق الفم (على سبيل المثال ، سيفيرو *) ، في حالات خاصة يمكن وصف إرثروبويتين * (إريبرو *).

يعتبر الفصل إلى مكونات الدم (كتلة كرات الدم الحمراء ، والبلازما الطازجة المجمدة) معيارًا في طب نقل الدم ، ولكنه ليس شرطًا أساسيًا لنقل الدم.

يعد الترشيح المتسلسل للدم الكامل ضروريًا في جميع الحالات التي يتعذر فيها الفصل إلى مكونات.

اختبارات الدم المصلية (الأجسام المضادة لفيروس نقص المناعة البشرية ، HB S Ag ، مضادات التهاب الكبد C).

تخفيف الدم قبل الجراحة جوهر الطريقة

الحصول على كريات الدم الحمراء الخاصة بك باستخدام أخذ عينات الدم قبل الجراحة ، واسترداد حجم الدم باستخدام المحاليل الغروية.

أثناء العملية ، هناك فقدان للدم المستنفد في كريات الدم الحمراء.

إعادة تسريب مستحضرات الدم الذاتي بعد فقدان الدم. المتطلبات الأساسية: Normovolemia ، الأداء الطبيعي

أنظمة القلب والأوعية الدموية والجهاز التنفسي.

دواعي الإستعمال:استحالة اتخاذ تدابير أخرى للحفاظ على الدم ؛ كمكمل للطرق الأخرى ؛ مع كثرة الحمر.

موانع

المطلق: فقر الدم (خضاب الدم<11,5 г/л, гематокрит <35%), нарушения системы свёртывания, заболевания сердца (сердечная недостаточность, ИБС), масса тела менее 35 кг.

النسبي: نقص حجم الدم ، أمراض الرئة ، الشيخوخة ، اختلال وظيفي حاد في الكبد.

تنفيذ:يتم تحديد التوقيت بشكل فردي (قبل / بعد إدخال التخدير ، قبل بدء العملية) بالتوازي مع إنهاء إدخال المحاليل الغروانية. من الضروري التحكم في تركيز الهيموغلوبين والهيماتوكريت في نهاية تخفيف الدم. يتم إجراء إعادة نقل الدم بترتيب عكسي.

تحديد واضح لمنتجات الدم (اسم المريض ، تاريخ الميلاد ، فصيلة الدم ، الطبيب المسؤول ، التاريخ).

اختبار بجانب السرير إذا تم إجراء إعادة نقل الدم من قبل طبيب آخر أو غرفة عمليات.

المراقبة أثناء الجراحة: BP ، ECG (معدل ضربات القلب) ، الهيماتوكريت ، إدرار البول ، CVP.

رتبة

المزايا: تحسين دوران الأوعية الدقيقة مع انخفاض لزوجة الدم ، والوقاية من الجلطات الدموية في المرضى الذين يعانون من قصور الشرايين المحيطية ، وزيادة التبول ، وتقليل فقدان الدم والأضرار ذات الصلة.

العيوب: خطر الحمل الزائد للسوائل خارج الخلية بعد العملية الجراحية ، وذمة رئوية ، وخطر زيادة تواتر داخل-

انخفاض في ضغط الدم ، احتمال عدم توازن المنحل بالكهرباء.

الهيماتوكريت الأمثل

تعيين الهيماتوكريت ، والذي ، في حالة عدم وجود نقص تأكسج الدم الشرياني بسبب ترقق الدم أو زيادة السيولة ، يوفر قدرة نقل مثالية للأكسجين. القيمة تقع في حدود 25-30٪.

أي انتهاك لتدفق الدم في نظام دوران الأوعية الدقيقةيمر بأربع مراحل:
1. انتهاك الخصائص الريولوجية للدم (التجميع).
2. مصادرة الدم.
3. نقص حجم الدم.
4. ضرر معمم لدوران الأوعية الدقيقة والتمثيل الغذائي.

المصادرة- تراكم الدم في الشعيرات الدموية واستبعاده من مجرى الدم العام. الفرق بين الحبس والترسيب هو أن الخصائص الفيزيائية والكيميائية للدم في المستودع ليست مضطربة وأن الدم الذي يتم إلقاؤه منه يمكن استخدامه على الفور. يجب أن يمر الدم المحتجز من خلال مرشح شعري رئوي. هناك لا يتم تطهيرها فقط من تكتلات الخلايا ، وقطرات الدهون ، والببتيدات النشطة وغيرها من المستقلبات الخطرة ، ولكن أيضًا يتم تطبيع خصائص التخثر ، وتكوين البروتين ، وما إلى ذلك.

مبادئ علاج اضطرابات الخواص الريولوجية للدم
1. العلاج بالتسريب بغرض تعويض نقص السوائل بالاشتراك مع استخدام ديكسترانس منخفض الوزن الجزيئي.
2. زيادة سرعة تدفق الدم.
3. استخدام مضادات التخثر.

تصنيف الصدمة

وفقًا للمفاهيم الحديثة للعوامل المسببة والممرضة الرئيسية لتطور الصدمة ، يمكن تصنيفها إلى واحدة من ثلاث فئات ، اعتمادًا على انتهاك واحد أو آخر من مكونات الدورة الدموية:
1. صدمة نقص حجم الدم (ما بعد النزف).
2. صدمة قلبية.
3. صدمة الأوعية الدموية(صدمة مرتبطة بانخفاض مقاومة الأوعية الدموية).

متنوع صدمة نقص حجم الدمالصدمة والحروق. تشمل أنواع الصدمات الوعائية الصدمة الإنتانية والصدمة التأقية.

في المقابل ، كل نوع من أنواع الصدمات هذه له تصنيفها السريري المفصل... في الجراحة ، كان تصنيف صدمة نقص حجم الدم بواسطة GA Ryabov (1979 ، انظر الجدول 18) واسع الانتشار ؛ في أمراض القلب ، يُعرف تصنيف الصدمة القلبية بواسطة E.I.Chazov (1969) بشكل عام ، إلخ.