Stratifikacija rizika. Stratifikacija rizika u kardiovaskularnoj hirurgiji. II. Oštećenje ciljanog organa

Ova skala je zasnovana na poznatom Framinghamskom modelu i koristi se za procjenu ukupnog desetogodišnjeg kardiovaskularnog rizika i utiče na taktiku liječenja i odabir određenih lijekova. Nasuprot tome, ne pokazuje samo rizik od smrti od kardiovaskularnih bolesti vaskularne bolesti... Ukupna stratifikacija rizika određuje mogućnost da se dogodi bilo koji kardiovaskularni događaj: pojava nove bolesti i smrt od bilo kojeg srčanog uzroka u narednih 10 godina. Procjena rizika se može izvršiti samo na kraju potpunog pregleda. Istovremeno, odgovara nizak rizik - manje od 15%, prosečan 15-20%, visok 20-30% i veoma visok više od 30%.
U većini slučajeva, za korištenje ove ljestvice potrebno je vrijeme i medicinski resursi. Stoga je post više namijenjen medicinskom osoblju i studentima medicine.

Kriterijumi stratifikacije rizika

Napomena: * kada se dijagnostikuje MS, koriste se kriterijumi navedeni u ovoj tabeli u pododeljku "Metabolički sindrom".

Stratifikacija rizika kod hipertenzivnih pacijenata *

Bilješka:
* Tačnost određivanja opšteg kardiovaskularnog rizika direktno zavisi od toga koliko je kompletan klinički, instrumentalni i biohemijski pregled pacijenta. Bez ultrazvučnih podataka srca i krvnih sudova za dijagnozu LVH i zadebljanja zida (ili plaka) karotidnih arterija, do 50% hipertenzivnih pacijenata može se pogrešno kategorizirati kao niski ili srednji rizik umjesto visokog ili vrlo visokog;
** dodati. - dodatni rizik

Skraćenice i objašnjenja pojmova:
BP - arterijski pritisak: gornji - sistolni (SBP) i donji - dijastolni (DBP).
puls BP = SBP - DBP (normalno 60 mm Hg i manje).
DLP - dislipoproteinemija: bilo koji poremećaj u metabolizmu masti u tijelu.
TC, ukupni holesterol. Njegovo povećanje se najčešće tumači kao DLP u malim gradovima.
LDL holesterol - holesterol lipoproteina niske gustine, aterogeni holesterol, "loš holesterol". Povećanje ovog pokazatelja trenutno je u najvećoj korelaciji sa povećanjem rizika i najčešće se procjenjuje. To je LDL holesterol koji se taloži u zidovima arterija, formirajući plakove. Druge vrste holesterola se praktički ne talože u krvnim sudovima.
HDL holesterol - holesterol lipoproteina visoke gustine, neaterogeni holesterol, "dobar holesterol". Ne samo da se ne taloži u zidovima krvnih sudova, već usporava i prodiranje LDL holesterola u vaskularni zid. Smanjenje istog, zajedno s povećanjem LDL kolesterola, povećava rizik.
TG - trigliceridi. Mogu se taložiti u vaskularnom zidu, poput LDL holesterola.
Glukoza u plazmi - rezultat krvnog testa za glukozu ("šećer") "vrhom prsta".
IGT - poremećena tolerancija glukoze. Stanje kada je glukoza u krvi natašte normalna, a nakon obroka/opterećenja glukozom - povećana.
KVB - kardiovaskularna bolest.
AO - abdominalna gojaznost.
OT - obim struka.
DM - dijabetes melitus.
MS - metabolički sindrom (ili "smrtni kvartet") - povećana glukoza + povišen krvni pritisak + poremećeni metabolizam lipida + abdominalna gojaznost.
LVH - hipertrofija lijeve komore. Zadebljanje zidova lijeve komore je gotovo uvijek nepovoljan faktor.
Sokolov-Lyon znak (zbir S u V1 i omjer R u V5 prema R u V6), kao i Cornell proizvod (zbir R u AVL i S u V3, pomnožen sa trajanjem QRS) - izračunavaju se iz EKG-a.
Ultrazvuk - ultrazvučni pregled.
Ehokardiografija je pravi naziv za ultrazvuk srca.
LVMI - indeks mase miokarda lijeve komoreTIM je debljina intima-medijskih arterija. Uglavnom, ovo je debljina unutrašnjeg sloja arterija. Što je aterosklerotski plak veći, to je veći.
Brzina širenja pulsnog talasa se meri odgovarajućim uređajem.
Indeks skočnog zgloba / ramena - Odnos obima skočnog zgloba i obima nadlaktice.
GFR je brzina glomerularne filtracije. One. kojom brzinom bubrezi pretvaraju krvnu plazmu u urin.
Formula MDRD (mg / dl / 1,72 sq. M.) (Nije namijenjena za djecu mlađu od 18 godina i starije od 70 godina, kao i za procjenu zdravih bubrega):

CHF - hronična srčana insuficijencija.
RF - faktori rizika su navedeni u odgovarajućem naslovu.
POM - oštećenje ciljnog organa. Disfunkcija pojedinih organa zbog arterijske hipertenzije.
Klinička stanja povezana sa ACS pojavljuju se kada POM postanu zasebna bolest.
AH - arterijska hipertenzija.
Dodatni rizik znači da će za bilo koju varijantu faktora rizika, oštećenje ciljnog organa i povezana klinička stanja, rizik od kardiovaskularnog događaja biti veći od prosjeka u populaciji.

Postoje dvije skale za procjenu rizika od KVB – skala zasnovana na rezultatima Framinghamske studije, koja vam omogućava da izračunate 10-godišnji rizik od velikih koronarnih događaja (smrt od koronarne bolesti srca, nefatalni infarkt miokarda) i SCORE skala (Systematic Coronary Risk Evaluation), koja omogućava određivanje 10-godišnjeg rizika od fatalnih kardiovaskularnih događaja. Skala SCORE je dizajnirana da odredi strategiju primarna prevencija među pacijentima evropske populacije. Uzima u obzir rizik ne samo od koronarne bolesti srca, već i svih kardiovaskularnih događaja, uzimajući u obzir koronarne i nekoronarne faktore rizika.

Za procjenu rizika od razvoja KVB najoptimalnije je koristiti SCORE skalu, koja je data u evropskim smjernicama za prevenciju KVB.

SCORE Sistem procjene rizika

Svi ovi pokazatelji ovog sistema izračunati su na osnovu podataka iz 12 evropskih epidemioloških studija. Sistem je predstavljen sa dvije tabele za izračunavanje rizika u zemljama sa niskim i visokim nivoom rizika. Pored podjele boja prema nivou rizika, svaka ćelija grafikona sadrži broj za precizniju kvantitativnu procjenu rizika. Pokazatelj rizika je vjerovatnoća smrti od bilo koje KVB u narednih 10 godina pacijentovog života. Cifra od 5% ili više se prihvata kao visok rizik.

Prioritetne grupe pacijenata za prevenciju KVB (Evropske smjernice 2003):

1. Bolesnici s manifestacijama koronarne, periferne ili cerebralne ateroskleroze.
2. Pacijenti bez simptoma KVB, ali s visokim rizikom od razvoja fatalnih vaskularnih događaja zbog:
   • kombinacija nekoliko faktora rizika (vjerovatnost razvoja fatalnih vaskularnih događaja u sljedećih 10 godina je ≥ 5%)
   • Značajno izraženi pojedinačni faktori rizika (ukupni holesterol ≥ 8 mmol/l, LDL holesterol ≥ 6 mmol/l)
   • BP ≥ 180/110 mm Hg. Art.
   • dijabetes melitus tipa 2 ili tipa 1 sa mikroalbuminurijom.
3. Bliski rođaci pacijenata sa rani razvoj CVD.

Ispod su tabele u boji za izračunavanje rizika od KVB. Uzimaju u obzir pol pacijenta, godine, nivo ukupnog holesterola, krvni pritisak, pušenje. U zelenoj boji bilježi se nizak rizik, tamnosmeđi - visok (tabela 3).

Tabela 3. Tabela desetogodišnjeg fatalnog rizika od KVB (Evropsko kardiološko društvo, 2003. (12 evropskih kohorti, uključujući Rusiju))

Treba napomenuti da se rizik od KVB izračunat pomoću SCORE može podcijeniti kada:

• Pregled starijeg pacijenta
• Pretklinička ateroskleroza
• Nepovoljna nasljednost
• Smanjenje HDL holesterola, povećanje TG, CRP, apoB/Lp (a)
• Gojaznost i fizička neaktivnost.

Kriterijumi za određivanje težine KVB rizika

: prisustvo 2 ili više faktora rizika u kombinaciji sa koronarnom bolešću (infarkt miokarda, nestabilna angina pektoris, stabilna angina pektoris, prethodna operacija koronarne premosnice ili transluminalna koronarna angioplastika, dokumentovana klinički značajna ishemija miokarda). Visoki rizik također uključuje prisustvo 2 ili više faktora rizika u kombinaciji sa bolestima koje su ekvivalentne u smislu rizika od koronarne arterijske bolesti: periferna ateroskleroza donjih udova, aneurizma aorte, ateroskleroza karotidnih arterija (prolazni ishemijski napad ili moždani udar zbog oštećenja karotidnih arterija ili suženja lumena karotidne arterije> 50%), dijabetes melitus. Rizik od razvoja teške koronarne arterijske bolesti unutar 10 godina je > 20%.

: prisustvo 2 ili više faktora rizika. Rizik od razvoja teške koronarne bolesti u roku od 10 godina je 10-20%.

prisustvo 2 ili više faktora rizika. Rizik od razvoja teške koronarne arterijske bolesti u roku od 10 godina<10%.

: 0-1 faktor rizika. Procjena rizika od IHD u ovoj grupi nije potrebna.

Glavni faktori rizika koji utiču na ciljne nivoe LDL-C su (NCEP ATP III):

• Pušenje cigareta
• Hipertenzija (krvni tlak veći od 140/90 mm Hg) ili antihipertenzivna terapija
• Nizak HDL holesterol (<40 мг/дл)
• Porodična anamneza ranog razvoja ishemijske bolesti srca (1 stepen veze; do 55 godina kod muškaraca, do 65 godina kod žena)
• Starost (muškarci preko 45 godina, žene preko 55 godina)

Treba napomenuti da su takozvani novi lipidni i nelipidni faktori rizika trenutno općenito priznati:

• Trigliceridi
• Ostaci lipoproteina
• lipoprotein (a)
• Male LDL čestice
• HDL podtipovi
• Apolipoproteini: B i A-I
• Odnos: LDL holesterol / HDL holesterol

• Homocistein
• Trombogeni/antitrombogeni faktori (trombociti i faktori koagulacije, fibrinogen, aktivirani faktor VII, inhibitor aktivacije plazminogena-1, tkivni aktivator plazminogena, von Willebrand faktor, faktor V Leiden, protein C, antitrombin III)
• Faktori upale
• Povećana glukoza natašte

Nivo holesterola, LDL holesterola, HDL holesterola se takođe može koristiti za određivanje rizika od KVB (Tabela 4).

Tabela 4. Određivanje rizika od KVB na osnovu lipidnog profila LDL holesterola (mmol/l)

Slika 8. Taktika vođenja pacijenata bez kliničkih manifestacija koronarne bolesti i drugih KVB, na osnovu izračunavanja kategorije rizika


Dakle, u svim slučajevima treba izvršiti proračun rizika za određenog pacijenta. U skladu s tim, preporuke i taktike liječenja treba razviti uzimajući u obzir rizik, jer ovaj pristup smanjuje vjerovatnoću KVB i njihovih komplikacija.

Bibliografija

1. EVROPSKE SMERNICE O PREVENCIJI KVB Treća zajednička radna grupa evropskih društava za prevenciju kardiovaskularnih bolesti u kliničkoj praksi, 2003.
2. NCEP ATPIII: JAMA, 16. maj 2001., 285 (19), str.2486-97

© S. Ž. Urazalina, 2012 UDK 616.1-02]: 005

S. Zh. Urazalina *

STRATIFIKACIJA KARDIOVASKULARNOG RIZIKA, TRENUTNO STANJE PROBLEMA

Federalna državna ustanova Ruski kardiološki istraživačko-proizvodni kompleks Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Rusije, Moskva

* Urazalina Saule Zhaksylykovna, Cand. med. nauka, doktorand. E-taD: [email protected]

Predviđanje zasnovano na računovodstvu i procjeni rizika ključno je za prevenciju kardiovaskularnih bolesti (KVB), uključujući akutne kardiovaskularne događaje (infarkt miokarda - MI, moždani udar i iznenadna srčana smrt - SCD), koji ostaju glavni uzroci morbiditeta i smrtnosti u razvijenim zemljama . Najnovije evropske studije pokazuju da je do 7% svih smrtnih slučajeva osoba starosti od 1 do 35 godina povezano sa ISS, što je znatno više nego u prethodnim studijama.

Istovremeno, postoji određena nedosljednost u sistematizaciji liste i klasifikacije sistema rizika od KVB, kako domaćih tako i stranih autora.

Kardiovaskularni faktori rizika, njihov doprinos veličini rizika

Faktor rizika je karakterističan i bitan znak pojedinca i njegovog okruženja, koji određuje povećanje vjerovatnoće pojave, razvoja i nepovoljnog ishoda kod osobe bilo koje bolesti.

Imajte na umu da jedan faktor rizika određuje samo jedan od različitih uzroka razvoja bolesti i samim tim se razlikuje od uzročnika. U odnosu na KVB, faktor rizika određuje povećanje vjerovatnoće KVB ili komplikovan tok (akutni kardiovaskularni događaj) postojeće bolesti.

Na osnovu gornje definicije, najočitije dihotomije faktora rizika su:

♦ unutrašnji (osobine organizma i ličnosti) i eksterni (stanište i način života) faktori;

♦ jednostavni i složeni (složeni) faktori;

♦ faktori rizika za morbiditet i mortalitet;

♦ značajni i beznačajni (primarni i sekundarni), odnosno faktori koji direktno utiču na rizik od razvoja bolesti, i sekundarni faktori koji moduliraju vrednosti primarnog;

♦ promjenjivi i nepromjenjivi, odnosno faktori na koje se može utjecati (način života), i oni na koje se ne može promijeniti (pol, godine, genetika). Dalja klasifikacija intrinzičnih faktora

rizik od KVB dovodi do oslobađanja biohemijskih, fizioloških, psiholoških (posebno nerava -

organizacija) i individualni (pol i dob, društveni, itd.) faktori. Eksterni faktori rizika dijele se u dvije velike grupe – karakteristike životnog stila osobe (ishrana, režim aktivnosti) i staništa (ekološki i društveni faktori).

U praksi, pacijenti često imaju dva ili tri ili više faktora rizika koji istovremeno djeluju, od kojih je većina međusobno povezana. Uloga svakog od ovih faktora može biti beznačajna, međutim, zbog njihovog kombinovanog uticaja jedan na drugi, može postojati visok rizik od razvoja KVB. U tom smislu, od velike je važnosti procjena opšteg kardiovaskularnog rizika (CVR), čiji stepen zavisi od prisustva ili odsustva pratećih faktora rizika, oštećenja ciljnog organa i pratećih kliničkih stanja. Trenutno postoji više od 200 takvih faktora.

Analiza dostupne literature pokazuje da se u stranoj praksi, pored navedenog, razvila i dodatna klasifikacija faktora rizika KVB, što implicira njihovu podjelu na tradicionalne (općepriznate, konvencionalne) i nove (nove). Do danas je predloženo više od 100 novih različitih faktora rizika za poboljšanje postojećih sistema stratifikacije, međutim, konsenzusne konferencije 1998. i 2002. godine nisu preporučile nijedan od novih faktora zbog nedostatka uvjerljive baze dokaza za predviđanje razvoja. komplikacija. Stoga ćemo se u daljem razmatranju faktora rizika za KVB pridržavati ove podjele.

Tradicionalni faktori rizika

Analiza dostupnih radova domaćih i stranih autora omogućava nam da konstatujemo značajna odstupanja u atribuciji pojedinih KVB faktora tradicionalnim. Dakle, niz faktora koji su već postali tradicionalni za strane istraživače još uvijek nisu dobili priznanje u ruskoj književnosti. Ipak, analiza ukrštanja lista faktora koje su predložili različiti autori omogućila je da se izdvoji sljedeća lista tradicionalnih faktora rizika za KVB (predstavljena u skladu sa klasifikacijom o kojoj je bilo riječi). I. Unutrašnji faktori rizika 1. Fiziološki ♦ Povećani indeks tjelesne mase (BMI) i gojaznost. Prateće bolesti,

posebno kardiovaskularni, u pravilu se razvijaju kod pretilih pacijenata u mladoj dobi. Ovaj faktor je povezan sa 44% slučajeva dijabetesa i 23% koronarne bolesti srca (CHD). U Rusiji je ovaj faktor najčešći; u studiji je zapažen kod 35,3% ispitanih.

♦ Povećani nivo krvni pritisak(BP), arterijska hipertenzija (AH). AH se otkriva u 25-30% odrasle populacije industrijaliziranih zemalja i jedan je od najvažnijih faktora rizika. Kao rezultat studije, povišen krvni tlak u Rusiji zabilježen je kod 12,7% ispitanih. Hipertenzija u različitim starosnim grupama u velikoj meri određuje kardiovaskularni morbiditet i mortalitet. Među hipertenzijom sa višim nivoom krvnog pritiska smanjuje se udio osoba s niskim rizikom od smrti (manje od 5%) od kardiovaskularnih bolesti, a povećava se udio osoba s visokim rizikom od smrti, većim od 5%. Povišeni sistolni krvni pritisak povezan je sa 51% moždanih udara (cerebrovaskularne bolesti) i 45% smrti od ishemijske bolesti srca.

♦ Popratne bolesti, upale i infekcije (dijabetes, insulinska rezistencija, reumatoidni artritis, asimptomatsko oštećenje ciljnog organa). Pacijenti sa dijabetes melitusom u poređenju sa onima bez dijabetesa imaju višestruko (2-8 puta) povećan rizik od budućih kardiovaskularnih događaja. 75% svih smrtnih slučajeva od koronarne arterijske bolesti povezano je sa dijabetesom kod pacijenata. Već postojeća KVB ili bolest bubrega (hipertrofija komore, zadebljanje zida karotidne arterije, plak, povećana ukočenost arterija, mikroalbuminurija ili proteinurija, itd.) su kriteriji za klasificiranje ljudi kao visokog i vrlo visokog rizika.

2. Biohemijski

♦ Hiperholesterolemija. Globalno, jedna trećina slučajeva koronarne bolesti srca povezana je sa visokim nivoom ukupnog holesterola (TC) u krvi, što takođe povećava rizik od KVB, moždanog udara i drugih vaskularnih bolesti. Hiperholesterolemija se nalazi kod 4,4% pregledanih tokom kliničkog pregleda u Rusiji.

♦ Hiperglikemija. Visok nivo glukoze u krvi povezan je sa svim smrtnim slučajevima od dijabetesa, 22% smrtnih slučajeva od koronarne bolesti srca i 16% smrtnih slučajeva od moždanog udara. Hiperglikemija se nalazi kod 1,6% pregledanih tokom kliničkog pregleda u Rusiji.

♦ Poremećaji spektra lipoproteina (LP), dislipidemija, hiperhomocisteinemija. Ovaj faktor se izražava u niskom nivou LP visoke gustine (HDL), visokom nivou LP niske gustine (LDL) i triglicerida – TG (apolipoprotein A – apoA i apolipoprotein B – apoB). Nizak nivo HDL karakteriše nisku stopu metabolizma holesterola (CS) na nivou ćelijske membrane, menjajući transmembranski potencijal i pogoršavajući ćelijski energetski deficit. Općenito, povećanje HDL-a od 1 mg/dL povezano je sa smanjenjem rizika od ukupnog KVB-a za 2-3%. Dislipidemija ima primarnu ulogu u razvoju ateroskleroze i pridružene KVB. Ovi faktori rizika su trenutno kontroverzni i brojni istraživači ih klasifikuju kao nove.

3. Prilagođeno

Grupu pojedinačnih faktora karakteriše njihova nepromjenjivost, odnosno nemogućnost promjene vrijednosti njihovih pokazatelja.

♦ Pol. Kod muškaraca je veći rizik od KVB.

♦ Starost. Rizik od morbiditeta i mortaliteta od KVB raste s godinama.

♦ Porodična i individualna anamneza, kao što je porodična anamneza rane koronarne ateroskleroze.

♦ Genetska predispozicija. Genetski faktori mogu odrediti gotovo sve druge unutrašnje faktore rizika.

II. Eksterni faktori rizika

1. Životni stil

♦ Pušenje duhana, uključujući pasivno pušenje. IHD je povezan sa 35-40% svih smrtnih slučajeva uzrokovanih pušenjem. Još 8% smrtnih slučajeva povezano je s pasivnim pušenjem. Prevalencija ovog faktora rizika u Rusiji je 25,3%.

♦ Dijetetski faktori. Ishrana bogata zasićenim mastima dovodi do povećanja nivoa holesterola. Nedovoljna konzumacija voća i povrća, prema nekim procjenama, može biti uzrok oko 11% smrtnih slučajeva od koronarne bolesti srca. Konzumiranje slane hrane povećava rizik od hipertenzije i, kao rezultat, KVB.

♦ Nivo i priroda fizičke aktivnosti. Tjelesna neaktivnost i sjedilački način života odgovorni su za do 30% slučajeva koronarne bolesti srca i 27% slučajeva dijabetesa. Brojne nedavne studije dovele su u pitanje konvencionalnu mudrost o prednostima produženog intenzivnog vježbanja u prevenciji KVB. Dakle, za muškarce i žene je prikazano samo 30 minuta dnevnog hodanja kako bi se osigurala potrebna kondicija. kardiovaskularnog sistema.

2. Faktori okoline

♦ Psihosocijalni i okolišni faktori. Prisustvo depresije i mentalnog stresa pogoduje povećanju CVR-a. Neuropsihički stres značajno povećava potrebu srca za kiseonikom i pogoršava ishemiju miokarda, povezan je sa razvojem metaboličkog sindroma i indukcijom ventrikularnih aritmija. Stres je priznati faktor rizika za akutne kardiovaskularne događaje. Povišen nivo anksioznosti primećuje se kod 10,5-21% populacije (19-20% žena i 8-10% muškaraca), dok pacijenti sa hipertenzijom imaju povećan nivo i reaktivne anksioznosti (umerena - u 48%, visoka - 43,5 %) i lična anksioznost (umjerena - u 41,5 %, visoka - u 55,5 %).

7 faktora rizika – pušenje duvana, visok krvni pritisak, visok BMI, hiperholesterolemija, hiperglikemija, niska konzumacija voća i povrća i fizička neaktivnost – čine 61% smrtnih slučajeva od KVB, što zauzvrat čini oko 30% svih smrti širom sveta.... Isti faktori rizika zajedno određuju više od 75% smrtnih slučajeva od ishemijske i hipertenzivne bolesti srca. Kombinacija faktora rizika, uključujući pušenje i gojaznost, sa niskim stopama indeksa stope ventrikularne aktivacije povezana je sa najnižim stopama preživljavanja pacijenata.

Određeni broj smrtnih slučajeva od koronarne bolesti može se spriječiti snižavanjem krvnog tlaka ili razine kolesterola, ali u prisustvu bilo kojeg oblika koronarne bolesti kod muškaraca starijih od 60 godina, tradicionalni faktori rizika ne daju statistički značajan doprinos povećanje mortaliteta, a samo nizak nivo HDL holesterola, niski nivoi su značajni.apoA1 i povećanje odnosa apoB/apoA1.

Međutim, u savremenim uslovima definicija tradicionalnih faktora rizika nije dovoljna da se predvidi nastanak kardiovaskularnih komplikacija. Posebno, praćenje samo tradicionalnih faktora rizika neće omogućiti identifikaciju većine pacijenata za koje se predviđa da će imati srčani udar u bliskoj budućnosti. Stoga im neće biti ponuđen adekvatan preventivni tretman. Stoga su se posljednjih godina pojavili dokazi da se stratifikacija rizika može poboljšati procjenom niza novih faktora rizika.

Novi faktori rizika

Značajna količina naučnih medicinskih publikacija u protekloj deceniji posvećena je novim CVR faktorima, koji su, pre svega, obećavajući prediktori koronarne arterijske bolesti, ateroskleroze i akutnih kardiovaskularnih događaja, kao i podacima za predviđanje ishoda KVB u pacijenata. U početku su se novi faktori rizika smatrali samo dodatnim u postojećim standardnim modelima za izračunavanje rizika na osnovu tradicionalnih faktora, budući da su u velikoj meri u korelaciji sa njima i služe za poboljšanje tačnosti proračuna u podgrupama bolesti, posebno za povećanje pouzdanosti Bayesian test. U posljednje vrijeme, međutim, predložen je niz novih faktora kao kandidata za ulogu znakova kardiovaskularnih bolesti i faktora rizika za KVB i njihove komplikacije, koji se mogu koristiti u sistemima stratifikacije rizika kod osoba bez kliničkih manifestacija KVB.

Kao novi faktori CVR smatraju se biohemijski markeri hronične upale, stanje električne aktivnosti srca kao integralni marker stabilnosti ćelijskih membrana kardiomiocita, imunološki faktori i niz drugih. Na osnovu gornje podjele, lista novih faktora rizika o kojima se najviše raspravlja je sljedeća.

1. Biohemijski (laboratorijski) markeri

♦ Povišen nivo visoko osetljivih C-reaktivni protein(SRB). Pokazalo se da je povećanje nivoa CRP nezavisan faktor aterosklerotskog rizika i lošeg ishoda kod pacijenata nakon kardiovaskularnog događaja.

♦ Povišeni nivoi fosfolipaze povezane sa lipoproteinom (LP-PLA2), koja igra važnu ulogu u patogenezi nestabilnosti aterosklerotskog plaka i stoga je potencijalni marker rizika.

♦ Povišeni nivoi homocisteina se mjere u serumu iz jetre. Ovaj indikator se može koristiti kao kontinuirana varijabla u procjeni CVR-a.

♦ Koncentracija lijeka (a). Koncentracija ovog LP u krvi određuje incidencu KVB.

Pokazuje nivo CVR-a u odrasloj populaciji bez obzira na dob, ishranu, fizičku aktivnost, pušenje ili nepušenje, konzumaciju alkohola i spol.

♦ Lipidni spektar (apoproteini apoA, apoB, apoC, TG, ostaci LP, male čestice LDL, HDL podtipovi, odnos LDL holesterola prema HDL holesterolu - LDL holesterol/HDL holesterol).

♦ Trombogeni / antitrombogeni faktori (trombociti i faktori zgrušavanja, fibrinogen, aktivirani faktor VII, inhibitor aktivatora plazminogena-1, tkivni aktivator plazminogena, von Willebrand faktor, Leiden faktor V, protein C, antitrombin III).

2. Fiziološki (instrumentalni) faktori

♦ Debljina intima-medijskog kompleksa (TIM) karotidnih arterija. Indikator se mjeri u specijalizovanim centrima ultrazvučnim skeniranjem visoke rezolucije na tačkama karotidnih arterija. Trenutno je u toku diskusija o prediktivnim svojstvima i uniformnosti mjerenja ovog indikatora.

♦ Gležanjsko-brahijalni indeks (ABI), izračunat kao omjer sistolnog krvnog tlaka na svakom zglobu prema sistolnom krvnom tlaku u desnoj ruci.

♦ Koronarni kalcijum indeks, koji procjenjuje sadržaj kalcija u zidovima koronarnih arterija. Izračunava se u bodovima na osnovu rezultata obrade rendgenskih snimaka ili mjerenjem metodom kompjuterske tomografije elektronskim snopom. Trenutno nisu uspostavljeni standardi za ovaj indikator.

♦ Brzina pulsnog talasa (PWV). Mnoga istraživanja pokazuju veliki značaj ovog pokazatelja kao markera oštećenja vaskularnog zida od ateroskleroze i, posljedično, rizika od morbiditeta i mortaliteta od KVB, uključujući i pacijente s asimptomatskom aterosklerozom.

U praksi, procena i obračun bilo kog faktora rizika nije obećavajuća i sprovodi se u kompleksu, što se ogleda u brojnim skalama za procenu rizika KVB. Istovremeno, preporučljivo je razmotriti sadržaj i karakteristike primijenjenih skala stratifikacije rizika od KVB.

Komparativna analiza savremenih skala korištenih za stratifikaciju RSB-a

Trenutno procena ukupnog rizika postaje neophodan uslov za pouzdano određivanje verovatnoće kardiovaskularnih događaja u narednih 5-10 godina kod pacijenata sa postojećim KVB i kod onih bez kliničkih manifestacija kardiovaskularne patologije.

Postoji nekoliko modela za izračunavanje populacijskog rizika. Svi su zasnovani na multivarijantnoj analizi rizika od bolesti u velikim populacijama koje su podvrgnute dugotrajnom praćenju.

Ovi sistemi se svakako ne mogu smatrati savršenim. Prije svega, oni ne uzimaju u obzir sve trenutno poznate faktore rizika. Akcenat je na faktorima kao što su krvni pritisak, ukupni holesterol u serumu, pušenje, godine i pol, a ne uzimaju se u obzir ne manje važni faktori rizika kao što su porodična anamneza, gojaznost, prekomerna težina i drugi.

Xia. Isto se može reći i za pojavne faktore rizika, njihova upotreba u procjeni rizika pomoću poznatih sistema nije predviđena. Drugi problem je što većina ovih sistema ne uzima u obzir regionalne karakteristike, obrasce ishrane i neke druge faktore koji nesumnjivo utiču na prognozu. I na kraju, značajan nedostatak mnogih sistema je što uglavnom uzimaju u obzir koronarne događaje, IM, anginu pektoris i stoga su uglavnom fokusirani na određivanje rizika ne svih KVB, već koronarne bolesti.

1. Framinghamska skala procjene rizika

Framinghamska skala ocjenjivanja rizika (RRF) je

vrsta multivarijantne intelektualne procene nivoa rizika od kardiovaskularnih događaja na osnovu tradicionalnih faktora CVR, koje zdravstveni radnici uspešno koriste kao prediktore KVB; Efikasnost intervencija za promjenu faktora u ovim modelima je dokazana, stoga je prepoznato da skale poput SDF treba koristiti za određivanje rizika kod osoba bez simptoma KVB.

Mnoge studije su dokazale visoku vrijednost ovog sistema procjene rizika u različitim demografskim i etničkim grupama. Prediktivna moć FSH varira u zavisnosti od toga gde pacijenti žive. Tako je direktno u Framinghamu 0,79 za muškarce i 0,83 za žene, au New Yorku - 0,68 za oba spola. Prediktivna moć RCF-a u Danskoj je 0,75, u Italiji - 0,72, u Francuskoj - 0,68, u Velikoj Britaniji - 0,62. Pregled 27 studija koje su koristile RCF u poenima pokazao je da se omjer predviđenih i stvarnih događaja kretao od podcijenjene vrijednosti od oko 0,43 u populaciji visokog rizika do viška od oko 2,87 u populaciji niskog rizika.

Budući da je SDF sastavljen na osnovu studije sprovedene u Sjedinjenim Državama u Framinghamu, njegovi podaci su najpouzdaniji direktno za ovo područje. Međutim, to ne znači da se ne može primijeniti u drugim regijama, pa čak i državama. Mnoge modifikacije ovog sistema omogućavaju njegovu upotrebu širom sveta i primenu na crno-bele populacije u Evropi, Amerikance Azije, Indijance, kao i stanovnike nekih azijskih zemalja (na primer, Kina).

Trenutno postoji dovoljan broj publikacija koje ukazuju da je kada se koriste SDF podaci, na primjer, u europskoj regiji, uočeni apsolutni rizik često značajno niži od predviđenog Framinggem algoritmom, odnosno da je stvarni apsolutni rizik precijenjen.

Tokom godina, Evropsko društvo

hipertenzije (ESH) i Evropskog kardiološkog društva (ESC) rukovodili su se preporukama Svjetske zdravstvene organizacije i Međunarodnog društva za hipertenziju (ISH), malo ih prilagođavajući situaciji u Europi. Godine 2003. odlučeno je da se objave vlastite ESH/ESC preporuke, budući da su smjernice SZO/ISH namijenjene zemljama koje se značajno razlikuju u organizaciji zdravstvene zaštite i ekonomskom statusu, te sadrže neke preporuke za dijagnostiku i liječenje koje mogu biti nedovoljne.

ali adekvatan za evropske zemlje. Smjernice ESH/ESC iz 2003. dobro su prihvaćene od strane medicinske zajednice i naširoko su citirane u medicinskoj literaturi posljednjih godina. Međutim, od 2003. godine pristupi dijagnostici i liječenju hipertenzije su se promijenili, što je poslužilo kao osnova za reviziju ovih preporuka.

Dugo vremena jedini ili glavni kriterij u procjeni potrebe za antihipertenzivnom terapijom i odabiru njezine sheme bili su pokazatelji krvnog tlaka. Iako je ovaj pristup nastavljen u JNC 7 izvještaju, smjernice ESH/ESC iz 2003. godine ukazuju da ukupni CVR treba uzeti u obzir u dijagnozi i liječenju hipertenzije. To je zbog činjenice da samo mali dio hipertoničara ima izolirani porast krvnog tlaka, dok velika većina pacijenata ima dodatne CVR faktore.

ESH / ESC smjernice iz 2003. kategoriziraju ukupni CVR na osnovu smjernica SZO / ISH, uključujući pacijente sa "normalnim" ili "visoko normalnim" krvnim tlakom. Ova klasifikacija je zadržana u ovim smjernicama. Izrazi "nizak", "srednji", "visok" i "veoma visok" rizik odražavaju približni rizik od KVB-a i mortaliteta u narednih 10 godina, slično povećanju CVR-a, koji se procjenjuje na osnovu podataka iz Framinghamske studije ili model SCORE. Termin "dodatni" ili "dodatni" označava da je u svim kategorijama relativni rizik veći od prosjeka.

Glavni klinički parametri koje treba koristiti za stratifikaciju rizika uključuju faktore rizika (demografski, antropometrijski, porodična anamneza ranih KVB, krvni pritisak, pušenje, nivo glukoze i lipida), oštećenje ciljnog organa, dijabetes melitus i povezana klinička stanja istaknuta u smjernicama 2003 (vidi tabelu).

Primjena ESH/ESC preporuka podrazumijeva sljedeće faze dijagnostičkog pregleda: mjerenje krvnog pritiska, utvrđivanje porodične i medicinske anamneze, fizikalni pregled, laboratorijske pretrage, genetske analize i utvrđivanje znakova oštećenja ciljnih organa (srce, krvni sudovi, bubrezi, mozak i fundus).

Morate obratiti pažnju na sljedeće tačke:

1. Metabolički sindrom je kombinacija faktora koji se često povezuju sa visokim krvnim pritiskom i značajno povećavaju CVR. To ne znači da je to samostalna nozološka forma.

2. Osim toga, naglašava se značaj identifikacije oštećenja ciljnih organa, jer njihove asimptomatske promjene ukazuju na progresiju pomaka unutar kardiovaskularnog kontinuuma i značajno povećanje rizika u odnosu na ono u prisustvu samo faktora rizika.

3. Lista markera oštećenja bubrega je proširena tako da uključuje klirens kreatinina, koji se izračunava po Cockcroft-Gault formuli, ili stopu glomerularne filtracije, izračunatu

Sistem prediktivnih faktora prema EOAG / EOK skali 2003

Faktori rizika

♦ Vrijednosti sistolnog i dijastolnog krvnog tlaka

♦ Pulsni krvni pritisak (za starije osobe)

♦ Starost > 55 za muškarce i > 65 za žene

♦ Pušenje

♦ Dislipidemija (CS> 5,0 mmol/L ili LDL holesterol> 3,0 mmol/L) ili HDL holesterol< 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин или ТГ >1,7 mmol / L

♦ Glukoza u plazmi natašte 5,6-6,9 mmol/l

♦ Narušena tolerancija glukoze

♦ Abdominalna gojaznost (obim struka > 102 cm kod muškaraca i > 88 cm kod žena)

♦ Porodična istorija ranih KVB (< 55 лет у мужчин и < 65 лет у женщин)

Asimptomatsko oštećenje ciljnog organa

♦ EKG znaci hipertrofije lijeve komore - LV (Sokolov-Lyon indeks> 38 mm, Cornell indeks> 2440 mm ms)

♦ Ehokardiografski znaci hipertrofije LV (indeks mase miokarda LV> 125 g/m2 kod muškaraca i> 110 g/m2 kod žena)

♦ Zadebljanje zida karotidne arterije (IM> 0,9 mm) ili plaka

♦ kfSPV> 12 m/s

♦ skočno-brahijalni indeks (ABI)< 0,9

♦ Blago povećanje nivoa kreatinina u plazmi - do 115-133 mmol/l kod muškaraca i 107-124 mmol/l kod žena

♦ Niska procijenjena brzina glomerularne filtracije (< 60 мл/ мин) или низкий клиренс креатинина (< 60 мл/мин)

♦ Mikroalbuminurija 30-300 mg/dan ili odnos albumin/kreatinin> 22 mg/g kod muškaraca i> 31 mg/g kod žena

Dijabetes

♦ Glukoza u plazmi natašte > 7,0 mmol/L na ponovljenim mjerenjima

♦ Glukoza u plazmi nakon vježbanja > 11 mmol/L

Kardiovaskularne bolesti i nefropatija

♦ Cerebrovaskularne bolesti: ishemijski moždani udar, cerebralno krvarenje, prolazni ishemijski napad

♦ Bolesti srca: IM, angina pektoris, zatajenje srca, koronarna revaskularizacija

♦ Oštećenje bubrega: dijabetička nefropatija, oštećena bubrežna funkcija, proteinurija

♦ Lezije perifernih arterija

♦ Teška retinopatija: hemoragije i eksudati, oticanje optičke papile

prema formuli MNL, budući da ovi pokazatelji omogućavaju precizniju procjenu CVR-a povezane s bubrežnom disfunkcijom.

4. Mikroalbuminurija se trenutno smatra neophodnom komponentom procene oštećenja ciljnog organa, s obzirom na jednostavnost i relativnu jeftinost metode za njeno određivanje.

5. Koncentrična hipertrofija lijeve komore je strukturni parametar koji uzrokuje značajnije povećanje CVR.

7. Broj faktora rizika uključuje povećanje brzine pulsnog talasa, tj rani znak povećanje krutosti velikih arterija, iako ova metoda nije široko dostupna u kliničkoj praksi.

8. Nizak skočno-brahijalni indeks (ABI< 0,9) - достаточно простой показатель атеросклероза и повышенного общего ССр.

9. Oštećenje ciljnih organa se preporučuje da se proceni ne samo pre (u cilju stratifikacije rizika), već i tokom lečenja, jer regresija hipertrofije leve komore i smanjenje proteinurije odražavaju zaštitni efekat na kardiovaskularni sistem.

10. Postoji razlog da se povišeni broj otkucaja srca (HR) uključi kao faktor rizika, jer je povezan sa rizikom od KVB i mortaliteta, kao i sa ukupnim mortalitetom. Povećanje broja otkucaja srca povećava rizik od razvoja hipertenzije i često se kombinuje sa metabolički poremećaji i metabolički sindrom. Međutim, s obzirom na širok raspon normalne vrednosti Broj otkucaja srca u mirovanju (60-90/min), u ovom trenutku je nemoguće identificirati indikatore koji bi mogli poboljšati tačnost stratifikacije općeg CVR-a.

11. Glavni kriterijumi za identifikaciju grupa visokog i veoma visokog rizika na skali koja se razmatra su:

♦ sistolni krvni pritisak > 180 mm Hg. Art. i/ili dijastolni krvni pritisak > 110 mm Hg. čl., kao i sistolni krvni pritisak > 160 mm Hg. Art. u kombinaciji sa niskim dijastoličkim krvnim pritiskom< 70 мм рт. ст.;

♦ dijabetes melitus;

♦ metabolički sindrom;

♦ postojeća KVB ili bolest bubrega;

♦ tri ili više faktora CCP;

♦ najmanje jedan od sljedećih pokazatelja asimptomatskog oštećenja ciljnog organa: elektrokardiografski (posebno kod preopterećenja) ili ehokardiografski znaci hipertrofije lijeve komore; ehografski znaci zadebljanja zida karotidne arterije ili plaka; povećana ukočenost arterija; umjereno povećanje nivoa kreatinina u serumu; smanjena brzina glomerularne filtracije ili klirens kreatinina; mikroalbuminurija ili proteinurija. Treba napomenuti da je prisustvo višestrukih

faktori rizika, dijabetes melitus ili oštećenje ciljnog organa jasno ukazuju na visok rizik, čak i kod visokog normalnog krvnog tlaka.

Predložene preporuke imaju specifična konceptualna ograničenja. Dakle, ukupni CVR u velikoj mjeri ovisi o dobi. Mlade odrasle osobe (posebno žene) rijetko imaju visok rizik čak i sa više od jednog faktora rizika, ali imaju jasno povećan relativni rizik (u poređenju sa vršnjacima). Nasuprot tome, većina ljudi starijih od 70 godina često ima visok ukupni rizik, iako nije značajno povećan u odnosu na pacijente iste dobi. Kao takva, sredstva se uglavnom troše na starije osobe koje uprkos liječenju imaju ograničen životni vijek, dok se malo pažnje posvećuje mladim ljudima sa visokim relativnim rizikom. Ako se ne liječi, produženo izlaganje faktorima rizika može dovesti do djelomično nepovratnih promjena i mogućeg smanjenja životnog vijeka.

relativni rizik. Za to se može koristiti HeartScore indeks (www.escardio.org), uzimajući u obzir preporuke za prevenciju KVB u kliničkoj praksi, koje je predložila četvrta zajednička radna grupa evropskih društava. 3. Skala OCJENA (2003.)

Najjednostavniji za korištenje je trenutno predloženi evropski SCORE sistem. Ovaj sistem, koji je 2003. godine usvojilo Evropsko kardiološko društvo, a čiji su rezultati već objavljeni na Evropskom kardiološkom kongresu 2005. godine, kreiran je na osnovu rezultata 12 epidemioloških evropskih studija, uključujući i rusku, u kojima je učestvovalo 250.000 pacijenata, 3 miliona čoveko-godina posmatranja i registracije 7000 fatalnih kardiovaskularnih događaja.

Sistem je predstavljen sa dvije tabele za izračunavanje rizika u zemljama sa niskim i visokim nivoom rizika. Pored podjele boja prema nivou rizika, svaka ćelija grafikona sadrži broj za precizniju kvantitativnu procjenu rizika. Skala uključuje faktore KVB kao što su starost, pol, nivo ukupnog holesterola, sistolni krvni pritisak i pušenje. Pokazatelj rizika je vjerovatnoća smrti od bilo koje KVB u narednih 10 godina pacijentovog života. Rizik se smatra malim (< 1%) и средним, если при проекции данных пациента на карту SCORE он составляет менее 5%, высоким, если он находится в пределах 5-9%, и очень высоким, если равен 10% или более.

Ovaj sistem je progresivniji, jer je lišen nekih nedostataka drugih sistema. Prvo, može se koristiti za izračunavanje CVR-a, a ne samo rizika od koronarne bolesti srca, što proširuje njegovu primjenu. Pored toga, prvi je koji pokušava da uzme u obzir regionalne specifičnosti, jer nudi različite tabele za izračunavanje rizika za različite regione visokog i niskog rizika u Evropi.

Značajna razlika ovog sistema je u tome što su pokazatelji rizika izračunati ne na osnovu podataka Framinghamske studije, već na osnovu podataka iz 12 evropskih epidemioloških studija.

Karakteristike SCORE sistema uključuju njegovu primenljivost samo za osobe bez kliničkih manifestacija KVB, jednostavnost upotrebe i dostupnost posebnih verzija za zemlje sa povećanim i smanjenim kardiovaskularnim mortalitetom. Za zemlje sa visokim rizikom (zemlje Severne i Istočne Evrope, bivše republike SSSR), visoki rizik prelazi 5%, umeren (srednji) je 2-4%, a nizak je manji od 2% verovatnoće smrti od bilo koje KVB u narednih 10 godina. Međutim, ovaj sistem uzima u obzir samo rizik od fatalnog ishoda bolesti.

Skala za procjenu rizika SCORE, uključena u Europske smjernice za prevenciju KVB u kliničkoj praksi, 2003. godine, uprkos svim očiglednim prednostima, ima niz ograničenja. Rizik od KVB, izračunat SCORE, može se podcijeniti kada: pregled starijeg pacijenta, pretklinička ateroskleroza, nepovoljna nasljednost, smanjenje HDL kolesterola, povećanje sadržaja TG, CRP, apoV/Lp (a), gojaznost i hipodinamija. Uprkos ovoj činjenici, može se zaključiti da u

Lekari imaju jednostavan alat za određivanje ukupnog rizika od fatalnih KVB koji se može koristiti direktno na radnom mestu tokom ambulantnih pregleda – skalu SCORE.

4. Skala ATP III

Nacionalni program edukacije o holesterolu Panel III za lečenje odraslih razvijen je kao alat za procenu rizika od ozbiljnosti KVB tokom 10-godišnjeg perioda na osnovu SDF-a koristeći podatke o veličini populacije i isplativosti procene.

U studijama koje su dovele do ovog programa potvrđen je koncept vaskularne starosti. Također je zapaženo da ART III stavlja žene i mladiće u nizak rizik od KVB (< 10%), даже если они имеют несколько факторов риска.

Najnovija verzija NCEP ATP III (bazirana na 5- i 10-godišnjim studijama) uključivala je CVR faktore kao što su starost (za muškarce starije od 45 godina, za žene starije od 55 godina), pol, nivo ukupnog holesterola, HDL holesterol, sistolni krvni pritisak i pušenje. Nivo GCS je uključen u ovaj sistem zbog činjenice da je baza podataka dobijena u Framinghamskoj studiji pokazala veću povezanost sa CVR od nivoa LDL. Dijabetes melitus se prema ovom sistemu smatra ekvivalentnim KVB, pa se pacijenti sa ovom bolešću svrstavaju u visokorizične.

Razlika između ovog sistema je u tome što razlikuje "srednji-visok" rizik (koji se definiše kao 10% rizika desetogodišnje smrtnosti), za razliku od visokog rizika (20% rizika). Ova kategorija je, prema mišljenju autora, neophodna za unapređenje kvaliteta prevencije i lečenja KVB kako na nivou medicinske službe tako i na nivou zdravstvene organizacije.

Za gotovo sve kombinacije faktora rizika, čak i sa ekstremnim vrijednostima, nepušači ispod 45 godina i gotovo sve žene ispod 65 godina imaju desetogodišnji rizik ispod 10%. Dakle, mnogi mladi, visokorizični pacijenti spadaju među one kojima nije potrebna preventivna terapija. Takvi podaci, naravno, zahtijevaju reklasifikaciju kako bi se pouzdanije odredio nivo rizika.

Sistem identifikacije rizičnih grupa u programu ATP III poklapa se sa sistemom identifikacije rizičnih grupa na SCORE skali.

NCEP-ATP III ističe potrebu i veliki značaj potrage za biomarkerima koji povećavaju ili smanjuju nivoe HDL-a.

5. PROCAM model

Ovaj model, koji je preporučilo Međunarodno društvo za aterosklerozu za izračunavanje rizika, zasnovan je na rezultatima epidemiološke studije u kojoj je učestvovalo 40.000 pacijenata. Uz pomoć novih algoritama postalo je moguće prepoznati pretklinički stadij ateroskleroze. PROCAM skala je važnija za upotrebu kod pacijenata sa metaboličkim poremećajima ili dijabetes melitusom. Ovaj sistem uzima u obzir starost, pušenje, nivoe LDL i HDL, sistolni krvni pritisak, porodičnu anamnezu KVB (MI), dijabetes melitus i nivoe TG. U ovom slučaju izračunavaju se bodovi za svaki faktor rizika: starost - od 0 do 26, nivo LDL holesterola - od 0 do 20, HDL holesterol - od 0 do 11, TG - od 0 do 4, pušenje - od 0 do 8, dijabetes melitus - od 0 do 6, nasljednost -

od 0 do 4, sistolni krvni pritisak - od 0 do 8. Na kraju se podaci zbrajaju i rezultat se provjerava u tabeli koja pokazuje 10-godišnji rizik za zadati broj bodova.

6. Sistem stratifikacije rizika D "Agustino Nedavna publikacija R. D" Agostino et al. otvara mogućnost uvođenja novog objedinjenog algoritma za procjenu rizika od KVB u kliničku praksu. Autori smatraju da je ovaj algoritam univerzalni alat za procjenu kardiovaskularnog rizika i da će biti koristan za ljekare. opšta praksa... Autori studije razvili su algoritam za procjenu ukupnog CVR-a odvojeno za muškarce i žene. Prema dobijenim podacima, rizik od razvoja KVB određivali su faktori kao što su starost, nivo ukupnog holesterola u krvi, sadržaj HDL holesterola, nivo sistoličkog krvnog pritiska, upotreba antihipertenzivnih lekova, pušenje i dijabetes melitus. Ovisno o prisutnosti (ozbiljnosti) ovog ili onog faktora, napravljen je izračun bodova, čiji zbir omogućava određivanje stupnja rizika i "kardiovaskularne dobi" pacijenta.

Ova skala vam omogućava da približno procijenite CVR već pri prvom posjetu liječniku i utvrdite potrebu za propisivanjem dodatnih studija. Međutim, ovaj algoritam za određivanje CVR nije zaživio u stvarnoj praksi zbog svoje niske točnosti, zbog činjenice da ima čisto indirektan karakter, jer ne sadrži niti jedan parametar koji direktno opisuje svojstva arterijskog zida.

Dakle, u savremenim uslovima definicija tradicionalnih faktora rizika nije dovoljna da se predvidi nastanak kardiovaskularnih komplikacija. Stoga je obećavajuće korištenje niza novih faktora kao kandidata za ulogu znakova oštećenja kardiovaskularnog sistema, koji se mogu koristiti u sistemima stratifikacije rizika kod osoba bez kliničkih manifestacija KVB. Razmatrani savremeni sistemi stratifikacije RSB-a ne mogu se smatrati savršenim, jer u njima nisu uzeti u obzir svi trenutno poznati faktori rizika, već je naglasak stavljen na tradicionalne faktore. Istovremeno, najperspektivnija sa stanovišta usavršavanja i upotrebe novih faktora rizika KVB je skala EHS/ESC preporuka (2003, 2007).

LITERATURA

1. AkchurinR. S., Borisenko A.P., BurakovskyV. I. Bolesti srca i krvnih sudova: Vodič za liječnike / Ed. E. I. Chazova. - M.: Medicina, 1992.-- T. 2.

2. Antonysheva OV, Kozlovsky VI // Vestn. VSMU - 2010. - T. 9, br. 2. - Str. 1-8.

3. Barbarash L. S., Shafranskaya K.S., Ivanov S.V., et al. // Patologija cirkulacije i kardiohir. - 2010. - br. 2. - S. 52-56.

4. Davidovič IM, Afonasov OV, Zubok VA i drugi // Consilium medicum. - 2010. - T. 12, br. 1. - S. 19-22.

5. Kukharchuk V. V., Susekov A. V., Zubareva M. Yu. et al. // Kardiova-Skur. ter. i prevenciju. - 2009. - br. 8 (6). - S. 192-276.

6. Lazebnik LB, Gainullin Sh. M. Aktuelni problemi kardiologije, neurologije i psihijatrije. - M., 2005.-- S. 78-85.

7. Levashov S. Yu. Karakteristike odnosa "tradicionalnih" faktora rizika i prvog derivata EKG-a u razvoju koronarne ateroskleroze, primarnog infarkta miokarda i predviđanju ishoda stabilne angine pektoris (klinička, epidemiološka i eksperimentalna istraživanja) : Sažetak teze. dis. ... Dr. med. nauke. - M., 2009.

8. Oganov RG, Fomina IG Bolest srca: Vodič za doktore. - M.: Litterra, 2006.

9. Raifay N. // Klinički laboratorij. konsultacije. - 2009. - br. 4. - S. 10-11.

10. Simonova GI, Nikitin Yu. P., Glushanina OM et al. // Bul. SB RAMS. - 2006. - br. 4. - S. 88-92.

11. Storozhakov G. I., Gorbachenkov A. A. Smjernice za kardiologiju: Tutorial... - M.: GEOTAR-Media, 2008.-- T. 1.

12. Tantsyreva I. V. Doprinos "tradicionalnih" i "novih" faktora rizika predviđanju preživljavanja muškaraca starijih od 60 godina sa koronarnom bolešću: Sažetak teze. dis. ... Dr. med. nauke. - Tjumenj, 2010.

13. Čepurina N.A., Šalnova S.A., Deev A.D. // Ishemijska bolest srca. - 2009. - br. 1. - S. 15-20.

14. Altunkan S., Oztas K., Seref B. // Eur. J. Intern. Med. - 2005. - Vol. 16, br. 8. - P. 580-584.

15. BonowR. O., MannD. L., ZipesD. P. et al. Braunwaldova bolest srca: Udžbenik kardiovaskularne medicine. - 9. izdanje. - Elsevier, 2011.

16. Buckley D.I., Fu R., Freeman M. et al. // Ann. Intern. Med. -

2009. - Vol. 151, br. 7. - P. 483-495.

17. Chambless L. E., Folsom A. R., Sharrett A. R. et al. // J. Clin. Epidemiol. - 2003. - Vol. 56, br. 9. - P. 880-890.

18. Conroy R. M., Pyörälä K., Fitzgerald A. P. // Eur. Srce. J. - 2003. - Vol. 24. - P. 987-1003.

19. D "Agostino R. B., Ramachandran Sr., Vasan S. // Tiraž. -

2008. - Vol. 117. - P. 743-753.

20. Farpour-Lambert N. J., Aggoun Y., Marchand L. M. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. - Vol. 54, br. 25.-P.2396-2406.

21. Folsom A. R., Aleksić N., Catellier D. et al. // Am. Heart J. - 2002. - Vol. 144, br. 2. -P.233-238.

22. Globalni zdravstveni rizici: Smrtnost i teret bolesti koji se mogu pripisati odabranim glavnim rizicima. Ženeva, Švicarska: Svjetska zdravstvena organizacija, 2009. - Str. 62.

23. Grenland P., Alpert J. S., Beller G. A. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. -

2010. - Vol. 56, br. 25.-P.2182-2199.

24. Suradnička grupa za proučavanje zaštite srca // J. Intern. Med. -

2011. - Vol. 268, br. 4. - P. 348-358.

25. Helfand M., Buckley D. I., Freeman M. et al. // Ann. Intern. Med. -

2009. - Vol. 151, br. 7. - P. 496-507.

26. Kozakova M., Palombo C., Mhamdi L. et al. // Stroke. - 2007. - Vol. 38, br. 9. - P. 2549-2555.

27. Lakoski S. G., Cushman M., Criqui M. et al. // Am. Heart J. 2006. - Vol. 152, br. 3. - P. 593-598.

28. Libby P., Ridker P. M., Hansson G. K. // J. Am. Coll. Cardiol. -

2009. - Vol. 54. - P. 2129-2138.

29. Lloyd-Jones, D. M. // Circulation. - 2010. - Vol. 121 .-- P. 1768-1777.

30. Lorenz M. W., Kegler S., Steinmetz H. et al. // Stroke. - 2006. - Vol. 37, br. 1. - P. 87-92.

31. Lp-PLA2 Studies Collaboration Group. // Lancet. - 2011. - Vol. 375, N 9725. - P. 1536-1544.

32. Mancia G., Backer G., Dominiczak A. et al. // EUR. Heart J. - 2007. - Vol. 28. - P. 1462-1536.

33. Marques-Vidal P., Rodondi N., Bochud M. et al. // EUR. J. Cardiovasc. Sprečiti. Rehabil. - 2008. - Vol. 15, br. 4. - P. 402-408.

34. NordestgaardB. G., Chapman M.J., Ray K. et al. // EUR. Srce J. -

2010. - Vol. 31, br. 23. -P.2844-2853.

35. Pencina M. J., D "Agostino R.B., Larson M. G. et al. // Circulation. -

2009. - Vol. 119. - P. 3078-3084.

36. Serban C., Susan L., Mateescu R. et al. // Med. Surg. Res. -

2010. - N 2. - Str. 98-99.

37. Sharrett A. R., Ballantyne C. M., Coady S. A. et al. // Circulation. - 2001. - Vol. 104, br. 10. - P. 1108-1113.

38. Song H. G., Kim E. J., Seo H. S. et al. // Int. J. Cardiol. - 2010. - Vol. 139, br. 3. - P. 263-268.

39. Taylor-Piliae R.E., Fair J.M., Varady A.N. et al. // Am. Srce J. -

2011. - Vol. 161, br. 5. - P. 579-585.

40. Treći izvještaj Nacionalnog programa edukacije o holesterolu (NCEP) Stručni panel o otkrivanju, evaluaciji i liječenju visokog kolesterola u krvi kod odraslih (Adult Treatment Panel III) završni izvještaj // Circulation. - 2002. - Vol. 106, br. 25. -P.3143-3421.

41. van Popele N. M., Mattace-Raso F. U., Vliegenthart R. et al. // J. Hypertens. - 2006. - Vol. 24, br. 12. - P. 2371-2376.

Arterijska hipertenzija. Definicija. Klasifikacija. Stratifikacija rizika.

Arterijska hipertenzija je sindrom povišenog krvnog pritiska iznad 140/90 mm Hg. Arterijska hipertenzija se može dijagnosticirati kako u okviru esencijalne hipertenzije, tako i kod simptomatske hipertenzije.

KLASIFIKACIJA arterijska hipertenzija na osnovu nivoa krvnog pritiska.

Izolovana sistolna arterijska hipertenzija 140 ili više; Manje od 90

Stratifikacija rizika

Faktori rizika: oštećenje ciljnog organa, sistolički i dijastolički krvni pritisak, dob preko 55 godina kod muškaraca i 65 godina kod žena, pušenje, dislipidemija (ukupna koncentracija holesterola preko 6,5 mmol/L, ili LDL holesterol preko 4,0 mmol/L, ili HDL manji od 1,0 mmol/ L kod muškaraca i manje od 1,2 mmol/L kod žena) *

* Ovi nivoi ukupnog holesterola i LDL holesterola se koriste za stratifikovanje rizika od hipertenzije.

Rane kardiovaskularne bolesti kod bliskih srodnika (mlađi od 55 godina za muškarce i 65 za žene)

Abdominalna gojaznost (obim struka 102 cm ili više kod muškaraca, 88 cm ili više kod žena)

Koncentracija C-reaktivnog proteina u krvi je 1 mg/dl i više**

Oštećenje ciljnog organa:

Hipertrofija lijeve komore (EKG: Sokolov-Lyon indeks više od 38 mm, Cornell indeks više od 2440 mm/ms; EchoCG: indeks mase miokarda lijeve komore je 125 g/m2 ili više kod muškaraca, 110 g/m2 ili više kod žena)

Ultrazvučni znaci zadebljanja arterijske stijenke ili prisutnosti aterosklerotskog plaka

Blago povećanje koncentracije kreatinina u krvi (115-133 μmol / l), mikroalbuminurija.

Povezana klinička stanja:

Dijabetes melitus: glukoza u venskoj plazmi natašte 7,0 mmol/L ili više, cerebrovaskularna bolest: ishemijski moždani udar, hemoragični moždani udar, prolazni cerebrovaskularni infarkt

Bolesti srca: infarkt miokarda, angina pektoris, hronična srčana insuficijencija

Bolesti bubrega: dijabetička nefropatija, zatajenje bubrega (koncentracija kreatinina u krvi je veća od 133 μmol/L kod muškaraca, više od 124 μmol/L kod žena), proteinurija (više od 300 mg/dan)

Bolest perifernih arterija

Teška retinopatija: hemoragije ili eksudati, edem optičke bradavice.

2. Hipertenzija: etiologija, patogeneza, faktori rizika,.

Hipertenzija je hronična bolest, čija je glavna manifestacija sindrom arterijske hipertenzije, koji nije povezan s prisustvom patoloških procesa,

Faktori rizika uključuju prekomjernu konzumaciju kuhinjske soli, gojaznost, povećanu aktivnost renin-angiotenzin-aldosterona i simpatičkih sistema... stanje kao što je insulinska rezistencija – stanje u kojem

postoji povreda osjetljivosti tkiva na inzulin. Kao rezultat toga, kompenzacijski

povećava se proizvodnja inzulina i njegov sadržaj u krvi. Ovaj fenomen se naziva hiperinzulinizam. , genetska predispozicija, endotelna disfunkcija (izražena promjenama u nivou endotslina i dušikovog oksida), niska porođajna težina i priroda intrauterine ishrane, neurovaskularne abnormalnosti.

Glavni uzrok hipertenzije- smanjenje lumena malih krvnih žila. U srcu patogeneza: povećanje jačine zvuka u minuti minutni volumen srca i otpor perifernog vaskularnog korita. Postoje poremećaji u regulaciji perifernog vaskularnog tonusa od strane viših centara mozga (hipotalamusa i oblongata medulla). Dolazi do spazma arteriola na periferiji, uključujući i bubrežnu, što uzrokuje nastanak diskinetičkih i discirkulacijskih sindroma. Povećava se lučenje neurohormona renin-angiotenzin-aldosteron sistema. Aldosteron, uključen u metabolizam minerala, uzrokuje zadržavanje vode i natrijuma u vaskularnom krevetu. Zidovi inertnih krvnih žila se zadebljavaju, lumen im se sužava, što fiksira visok nivo ukupnog perifernog vaskularnog otpora i čini arterijska hipertenzija nepovratan.

Faktori rizika: psihoemocionalni stres, povećan unos soli, nasljedstvo, dijabetes melitus, ateroskleroza, gojaznost, bolest bubrega, menopauza, godine, alkoholizam, pušenje, fizička neaktivnost.

3 Klinička slika i dijagnostičkih testova sa arterijskom hipertenzijom.

Faza I (lako)- periodično povećanje krvnog pritiska (dijastolički pritisak - više od 95 mm Hg) uz moguću normalizaciju hipertenzije bez liječenje lijekovima... Tokom krize pacijenti se žale na glavobolja, vrtoglavica, osećaj buke u glavi. Kriza se može riješiti obilnim mokrenjem. Objektivno se mogu otkriti samo suženje arteriola, proširenje venula i krvarenja u fundusu bez druge patologije organa. Nema hipertrofije lijeve komore.

II faza (umjerena)- stabilno povećanje krvnog pritiska (dijastolički pritisak - od 105 do 114 mm Hg. Art.). Kriza se razvija u pozadini visokog krvnog tlaka, nakon što se kriza riješi, pritisak se ne vraća u normalu. Utvrđuju se promjene na fundusu, znaci hipertrofije miokarda lijeve komore, čiji se stepen može indirektno procijeniti rendgenskim i ehokardiografskim studijama.

III stadijum (teški)- stabilno povećanje krvnog pritiska (dijastolički pritisak je veći od 115 mm Hg). Kriza se razvija i na pozadini visokog krvnog pritiska, koji se ne normalizuje nakon što kriza prestane. Promjene na fundusu u odnosu na stadijum II su izraženije, razvijaju se arterio- i arterioloskleroza, kardioskleroza se pridružuje hipertrofiji lijeve komore. Sekundarne promjene se javljaju u drugim unutrašnjim organima.

Klinika - glavobolje - javljaju se uglavnom ujutro, mogu biti praćene vrtoglavicom, teturanjem pri hodu, osjećajem začepljenosti ili buke u ušima i sl. - bljeskanje mušica, pojava krugova, fleka, osjećaj vela, magle pred očima, sa teškim tokom bolesti - progresivni gubitak vida

Bol u predjelu srca je umjereno intenzivan, češće u predjelu vrha srca, javlja se nakon emocionalnog stresa i nije povezan s fizičkim stresom; mogu biti dugotrajni, neublažujući nitrati, ali se smanjuju nakon uzimanja sedativa

Palpitacije

2. Objektivno: uočava se povećana tjelesna težina, uz razvoj CHF - akrocijanoza, otežano disanje, periferni edem, perkusija granica srca - njihovo širenje ulijevo sa hipertrofijom miokarda.

U dijagnostici hipertenzije razlikuju se dva nivoa pregleda pacijenata:

A) ambulantno - plan istraživanja:

1) Laboratorijske metode: UAC, OAM, BAC (ukupni lipidi, holesterol, glukoza, urea, kreatinin, proteinogram, elektroliti - kalijum, natrijum, kalcijum)

2) Instrumentalne metode: - EKG (za procjenu stepena hipertrofije miokarda, utvrđivanje ishemijskih promjena)

Reoencefalografija (za određivanje vrste cerebralne hemodinamike) - rendgenski snimak grudnog koša, - pregled fundusa kod oftalmologa, - testovi na stres

Ukoliko je moguće, preporučljivo je uraditi i: Echo-KG, ultrazvuk bubrega, pregled štitaste žlezde, tetrapolarnu reoplatizografiju (za utvrđivanje vrste hemodinamskog poremećaja)

B) stacionarno: dodatni pregled pacijenta obavljaju svi moguće metode u cilju potvrđivanja hipertenzije i utvrđivanja njene stabilnosti, isključivanja njenog sekundarnog porekla, identifikovanja faktora rizika, oštećenja ciljnih organa, pratećih kliničkih stanja.

Prevalencija. Uzroci nastanka

Patholphysiology

Stratifikacija rizika od iznenadne srčane smrti

Prevencija iznenadne srčane smrti