Показания для эрадикационной терапии инфекции Н. pylori

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки как в стадии обострения, так и в стадии ремиссии, а также после лечения осложнений - осложненные формы.

МАLТома (редкая опухоль - В-клеточная лимфома, происходящая из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками).

Атрофический гастрит.

Состояние после резекции желудка по поводу рака;

Близкое родство с лицами, страдающими раком желудка (то есть, эрадикация H. pylori показана лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка).

Желание пациента (после полной консультации врача).

Приведенный выше перечень показаний был предложен участниками Маастрихтской конференции еще в 2000 году. За прошедшие 5 лет удалось накопить достаточно новых фактов, которые подтверждают правильность выбора этих состояний для обязательной противогеликобактерной терапии. Объективно показано, что именно уничтожение H. pylori при язвенной болезни приводит не только к успешному заживлению язвы, но к существенному снижению частоты рецидивов заболевания, а также к предотвращению осложнений заболевания. Эрадикационная терапия H. pylori при атрофическом гастрите, у родственников больных раком желудка, а также после резекции желудка по поводу рака расценивается как профилактическое мероприятие по предотвращению предраковых изменений слизистой оболочки желудка и собственно рака.

Синдром диспепсии (боли и дискомфорт в эпигастральной области) служит одной из наиболее частых причин обращения к врачу общей практики и к гастроэнтерологу. Следует ли планировать как необходимые мероприятия диагностику H. pylori и антигеликобактерную терапию при наличии синдрома диспепсии. Международные эксперты предлагают выделять две клинические ситуации: 1) синдром диспепсии, причина которого не установлена; 2) установленный диагноз функционального заболевания - функциональной диспепсии. При первом обращении к врачу по поводу диспепсии ("неустановленная" диспепсия) лицам до 45 лет без настораживающих симптомов (потеря веса, лихорадка, дисфагия, признаки кровотечения) рекомендуется не проводить эндоскопическое исследование, и следовать стратегии "test-and-treat". "Test-and-treat" подразумевает диагностику H. pylori неинвазивным методом (не требующим проведения эндоскопического исследования с биопсией) и назначения эрадикационной терапии при положительном результате. В странах с высокой частотой распространения инфекции H. pylori (к таким странам относится и Россия) такой подход позволяет экономить ресурсы здравоохранения и добиваться положительного клинического эффекта от эмпирической противогеликобактерной терапии.

Эрадикационная терапия H. pylori должна расцениваться как приемлемый метод лечения функциональной диспепсии, особенно в странах с высокой частотой инфекции. В качестве доказательной базы этого утверждения приведем данные систематического обзора Кохрейновского фонда (P. Moayyedi, S. Soo, J. Deeks et al.s 2006). Анализ 13 рандомизированных контролируемых исследований (с числом пациентов 3186) показал, что снижение относительного риска возникновения диспептических жалоб у пациентов, прошедших эрадикацию Н. pylori, происходит на 8% (95% CI = 3% - 12%) по сравнению с группой, получавшей плацебо . NNT (для излечения 1 случая диспепсии) составило 18 (95% CI = 12 - 48). Положительный эффект антигеликобактерной терапии у больных функциональной диспепсией статистически значимый, хотя и незначительный. Это, видимо, и обусловило рекомендательный (но не обязательный) характер назначения эрадикационной терапии при функциональной диспепсии.

Благодаря высокой частоте актуальными проблемами современной гастроэнтерологии можно назвать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и гастропатию, индуцированную нестероидными противовоспалительными средствами . Значение H. pylori в патогенезе этих заболеваний спорно, и проведение антигеликобактерной терапии должно быть подчинено ряду положений.

Эрадикация H. pylori не провоцирует развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эрадикация H. pylori не оказывает влияние на результат применения базисных препаратов для лечения рефлюксной болезни - ингибиторов протонной помпы. Диагностика H. pylori не должна расцениваться как рутинное исследование при рефлюксной болезни пищевода, однако определение H. pylori и противогеликобактерную терапию следует проводить у больных, нуждающихся в длительном поддерживающем приеме ингибиторов протонной помпы.

Эта рекомендация основана на интересном взаимоотношении хронического гастрита, вызванного H. pylori, и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, требующей лечения ингибитором протонной помпы. Около 10 лет назад были опубликованы данные об ускоренном развитии атрофии (особенно в теле желудка) при длительной терапии блокаторами Н2-рецеторов гистамина и ингибиторами протонной помпы . Атрофический гастрит - это предраковое заболевание, что ставит под сомнение безопасность применения этих мощных антисекреторных средств. При более подробном изучении взаимоотношения атрофического гастрита и ингибиторов протонной помпы, оказалось, что лекарственные средства не оказывают никакого влияния на морфологию слизистой оболочки желудка. Причина хронического гастрита - инфекция H. pylori. Ингибитор протонной помпы, оказывая существенное влияние на рН желудка , защелачивают микроокружение бактерии, делая их жизнеспособность практически невозможной. При монотерапии ингибитором протонной помпы H. pylori перераспределяется по слизистой оболочке желудка - из антрального отдела переходят в тело желудка с более низкими значениями рН, там же и происходит активизация воспаления.

B.E. Schenk и соавт. (2000) исследовали характеристики гастрита при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в течение 12 месяцев лечения омепразолом 40 мг в трех группах: 1) H. pylori-позитивным больным провели эрадикационную терапию; 2) H. pylori-позитивные больные вместо эрадикационной терапии получали плацебо; 3) пациенты исходно без инфекции H. pylori. При сохранении H. pylori активность воспаления увеличилась в теле желудка, уменьшилась в антральном отделе, при успешной эрадикации H. pylori - активность воспаления уменьшилась и в теле желудка, и в антральном отделе; у больных исходно без инфекции H. pylori - никаких гистологических изменений не было выявлено. Таким образом, никакой связи между прогрессированием атрофического гастрита и приемом омепразола нет. Прогрессирование атрофического гастрита происходит лишь на фоне наличия инфекции H. pylori. Это и обусловило появление рекомендации сначала уничтожить микроорганизм, а лишь затем назначать ингибиторы протонной помпы на длительный срок при рефлюксной болезни пищевода.

Взаимоотношения гастропатии, индуцированной нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС), и H. pylori авторы международных рекомендаций также суммировали в нескольких положениях.

Эрадикация H. pylori показана лицам, которые вынуждены длительно принимать НПВС, но этого курса недостаточно для предотвращения возникновения язв.

Перед началом курса НПВС следует провести антигеликобактерную терапию для профилактики язвообразоваиия и кровотечения.

При необходимости длительного приема аспирина и при наличии кровотечения в анамнезе следует проводить тест для определения инфекции H. pylori и при положительном результате назначать антигеликобактерное лечение.

При необходимости длительного приема НПВС и наличии язвенной болезни и/или кровотечения поддерживающая терапия ингибиторами протонной помпы более эффективна, чем эрадикация инфекции H. pylori (для предотвращения язвообразоваиия и кровотечения).

Впервые в рекомендациях. Маастрихт - 3 в качестве показаний для эрадикационной терапии проанализированы внежелудочные заболевания, которые через ряд патогенетических механизмов могут быть связаны с инфекцией H. pylori. Так лечение может быть назначено при железодефицитной анемии, причина которой не установлена, или при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре. Несмотря на то, что уровень научной доказательности не самый высокий и степень настоятельности рекомендации также не максимальна, эти положения, безусловно, взвешенные и имеют под собой определенный фундамент. Так у существенного процента больных (50%) с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой после успешной эрадикацоинной терапии инфекции H. pylori удается добиться нормализации уровня тромбоцитов.

Схемы лечения для эрадикационной терапии инфекции Н. pylori

В качестве терапии первой линии предлагаются следующие трехкомпонентные схемы лечения (см. табл. 1): ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозировке 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом. В нашей стране это обусловлено в первую очередь уровнями резистентности штаммов H. pylori к антибактериальным агентам. Так процент резистентных к метронидазолу штаммов (у взрослых пациентов) в 2005 году составил 54,8%, а резистентных к кларитромицину - 19,3% (Л.В. Кудрявцева, 2006: персональное сообщение).

Таблица 1. Схемы эрадикационной терапии инфекции H. pylori (1-й линии)

В случае отсутствия успеха лечения предусмотрена терапия второй линии - четырехкомпонентная схема лечения: ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозировке 2 раза в день + висмута субсалицилат /субцитрат 120 мг 4 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день + тетрациклин 500 мг 4 раза в день (см. табл. 2). Одним из новых положений Маастрихтского консенсуса 3 служит указание на возможность применения квадротерапии в определенных клинических ситуациях как терапии первой линии (альтернативная терапия первой линии).

Таблица 2. Схемы четырехкомпонентной эрадикационной терапии инфекции H. pylori (2-й линии)

Претерпели ли изменения представления об оптимальной терапии первой линии за 5 лет истекшие со времени принятия Маастрихтского консенсуса 2? Одно из современных положений Маастрихта 3 то, что комбинация "ингибитор протонной помпы - кларитромицин - амоксициллин или метронидазол" остается рекомендуемой терапией первой линии для популяций с частотой резистентных штаммов к кларитромицину менее 15 - 20%. В популяциях с частотой резистентности к метронидазолу менее 40% предпочтительнее схема "ингибитор протонной помпы - кларитромцин - метронидазол". Приведенные выше отечественные данные по антибиотикорезистентности акцентируют наше внимание именно на схеме "ингибитор протонной помпы - кларитромицин - амоксициллин".

Минимальная продолжительность тройной терапии составляет 7 дней. Однако, спо современным данным оказалось, что для схемы "ингибитор протонной помпы - кларитромицин - амоксициллин или метронидазол" 14-дневный курс лечения более эффективен, чем 7-дневный (на 12%; 95% CI 7 - 17%). Тем не менее 7-дневная тройная терапия может быть принята, если местные исследования показывают, что она высокоэффективна, и служит более экономичным выбором в странах с низким уровнем затрат на здравоохранение.

Таким образом, следует сделать заключение о том, что круг показаний для проведения эрадикационной терапии H. pylori расширяется. Стандартизованная тройная терапия остается надежным инструментом в лечении заболеваний, ассоциированных с H. pylori.

Эрадикационная терапия инфекции Helicobacter pylori.

Т.Л. Лапина.

Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им. И.М. Сеченова.

Определение

Приемлемой схемой эрадикации Helicobacter pylori (Hp) считается лечебный режим, обеспечивающий не менее чем 80 % эффективно подтверждённого повторным обследованием излечения от хеликобактерной инфекции и заживления язвы или гастрита , имеющий продолжительность не более 14 суток и обладающий приемлемо низкой токсичностью (побочные эффекты должны развиваться не более чем у 10-15 % больных и в большинстве случаев не быть столь серьёзными, чтобы требовать досрочного прекращения лечения).

Постоянно разрабатываются новые схемы и протоколы эрадикации хеликобактера. При этом преследуется несколько целей:

• повышение удобства лечения для больных и степени соблюдения ими лечебного режима:
  • устранение необходимости в строгой «противоязвенной» диете благодаря применению мощных ингибиторов протонного насоса ;
  • уменьшение продолжительности лечения (с 14 до 10, затем 7 дней);
  • сокращение числа одновременно принимаемых наименований лекарств за счёт применения комбинированных препаратов;
  • сокращение количества приёмов в сутки за счёт применения пролонгированных форм препаратов или препаратов с большим периодом полувыведения (T 1/2);
• уменьшение вероятности нежелательных побочных эффектов;
• преодоление растущей устойчивости хеликобактера к антибиотикам ;
• удовлетворение потребности в альтернативных схемах лечения при наличии аллергии к каким-либо из компонентов стандартной схемы либо при неудаче первоначального режима лечения.

Требования к схемам эрадикационной терапии

Идеальной эрадикационной терапией можно считать терапию, отвечающую следующим требованиям:

• Постоянно высокий уровень эрадикации Hр
• Простой режим приема (удобство)
• Низкая частота побочных эффектов
• Экономичность
• Минимальное влияние резистентных штаммов на частоту эрадикации
• Эффективное воздействие на язвенный процесс.

Решения Маастрихтских согласительных конференций в отношении эрадикации Нр

Европейской группой по изучению Helicobacter pylori был организован ряд согласительных конференций с участием ведущих экспертов , на которых на основе стандартов доказательной медицины и большого количества контролируемых клинических испытаний вырабатывались подходы к лечению хеликобактерных инфекций. Первая конференция проходила в голландском городе Маастрихте в 1996 году . По месту её проведения рекомендации, принятые в 1996, и 2005 годах , называются, соответственно, «Маастрихт-I», «Маастрихт-II» и «Маастрихт-III», несмотря на то, что конференция 17-18 марта 2005 года («Маастрихт-III») была во Флоренции .

Консенсусом «Маастрихт-II» было определено, что ни одна из схем эрадикации Нр не даёт гарантии уничтожения инфекции и поэтому в схемах эрадикации были сформулированы несколько «линий». Предполагается, что больной должен быть первоначально пролечен по одной из эрадикационных схем «первой линии», а при неудачном лечении - по одной из схем «второй линии».

Первая линия

Трёхкомпонентная терапия, включающая препараты:

• один из ингибиторов протонного насоса (ИПН) в «стандартной дозировке» (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, или рабепразол 20 мг 2 раза в день) не менее 7 дней или
  • ранитидина висмута цитрат (400 мг 2 раза в день) 28 дней +
• кларитромицин (500 мг 2 раза в день) 7 дней +
• амоксициллин (1000 мг 2 раза в день) или метронидазол (500 мг 2 раза в день) 7 дней.

Метронидазол

Вторая линия

Четырёхкомпонентная терапия:

• один из ИПН в «стандартной дозировке» не менее 10 дней +
• висмута субсалицилат/субцитрат (120 мг 4 раза в день) 10 дней +
• метронидазол (500 мг 3 раза в день) 10 дней +
• тетрациклин (500 мг 4 раза в день) 10 дней.

Схемы, рекомендуемые для эрадикации Нр Научным обществом гастроэнтерологов России

В связи с различной резистентностью к антибиотикам в разных регионах мира, распространённостью различных штаммов Нр, генетическими особенностями населения, в разных странах или группах стран вырабатываются свои рекомендации в отношении эрадикации Нр. Некоторые из этих параметров, в частности, резистентность Нр к определенным антибиотикам, меняется с течением времени. Выбор конкретной схемы определяется также индивидуальной непереносимостью больного к препаратам, а также чувствительностью штаммов Нр, которыми инфицирован больной. На X съезде Научного общества гастроэнтерологов России 5 марта 2010 года были приняты следующие схемы эрадикации Нр:

Первая линия

Вариант 1

Трёхкомпонентная терапия, включающая перечисленные ниже препараты, которые принимаются в течение 10-14 дней:

• один из ИПН в «стандартной дозировке» 2 раза в день +
• амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
• кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день) или нифурател (400 мг 2 раза в день).

Вариант 2

Четырёхкомпонентная терапия, включающая в дополнении к препаратам варианта 1 препарат висмута , её продолжительность также 10-14 дней:

• висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза.

Вариант 3

Если у больного имеется подтверждённая внутрижелудочной рН-метрией атрофия слизистой оболочки желудка с ахлоргидрией и ему, таким образом, нецелесообразно назначать кислотоподавляющие препараты (ИПН или Н2-блокаторы), применяется третий вариант (продолжительностью 10-14 дней):

• амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
• кларитромицин (500 мг 2 раза в день), или джозамицин (1000 мг 2 раза в день), или нифурател (400 мг 2 раза в день) +

Вариант 4

Если пожилым больным невозможна полноценная эрадикационная терапия, применяют усечённые схемы:

• Вариант 4А, длительность терапии 14 дней:
  • один из ИПН в «стандартной дозировке» +
  • амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
  • висмута трикалия дицитрат (120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день).

• Вариант 4Б: висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день в течение 28 дней. При наличии болей в области желудка - короткий курс ИПН.

Вариант 5

При наличии аллергии к большому числу антибиотиков или если пациент отказывается от приёма антибактериальных препаратов, назначают курс продолжительностью 14 дней без антибиотков:

• один из ИПН в «стандартной дозировке» +
• 30%-ный водный раствор прополиса (100 мл два раза в день натощак).

Вторая линия

Эрадикация Нр по схемам второй линии проводится в случае неуспеха терапии по одной их схем первой линии.

Вариант 1

Классическая четырёхкомпонентная схема, длительность терапии 10-14 дней:

• один из ИПН в «стандартной дозировке» +
• метронидазол (по 500 мг 3 раза в день) +
• тетрациклин (500 мг 4 раза в день).

Вариант 2

Четырёхкомпонентная схема, длительность терапии 10-14 дней:

• один из ИПН в «стандартной дозировке» +
• висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
• амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
• нитрофурановый препарат : нифурател (400 мг 2 раза в день) или фуразолидон (100 мг 4 раза в день).

Вариант 3

Четырёхкомпонентная схема, длительность терапии 14 дней:

• один из ИПН в «стандартной дозировке» +
• висмута трикалия дицитрат (по 120 мг 4 раза в день) +
• амоксициллин (500 мг 4 раза в день или 1000 мг 2 раза в день) +
• рифаксимин (400 мг 2 раза в день).

Третья линия

Проводится только при отсутствии результата от эрадикации Нр по второй линии и после определения чувствительности микроорганизма к определённым антибиотикам.

Исторические сведения

Исторически первой схемой эрадикации Hp была схема, применённая Барри Маршаллом для самолечения гастрита , который он вызвал у себя, преднамеренно выпив чашку Петри с культурой Helicobacter pylori . Эта схема состояла из препарата висмута (висмута субсалицилата) и

Термин эрадикация чрезвычайно редок и применяется в двух случаях. Рассмотрим один случай. Второй же контекст касается рака. Почему медиков так пугает эрадикация хеликобактер пилори, важно выяснить. Сегодня считается, что эта маленькая бактерия – первый шаг на пути в миллион миль по направлению к раку. Развитие ситуации выглядит так: гастрит, язва, раковая опухоль.

То и другое пока что пугает людей, потому что единая схема лечения попросту отсутствует. Да-да, схема эрадикации ещё требует доработки. Главная проблема, в том, что микроб быстро адаптируется к новым антибиотикам и перестаёт на них реагировать. Выведены культуры с полиустойчивостью. Это важный факт, потому что до сих пор применимые пути лечения основывались на применении сразу двух антибиотиков по принципу «не понос, так золотуха». Если один препарат даст сбой, то второй уж наверняка достигнет цели.

Напомним, что микроб впервые выращен в 1982 году. До этого попытки крушились неудачами. Пророщенный штамм позволил изучить helicobacter pylori, тогда ещё не имевший даже собственного названия. По внешнему виду и некоторым другим признакам палочку окрестили кампилобактером, но позже выяснилось, что различия столь велики, что такая классификация не считается и не называется правомерной. Так хеликобактер получил собственное название за наличие своеобразных образований спиралевидной формы.

Мы не зря затронули тему выращивания в пробирке. Первая культура взята у больного, находившегося в австралийской клинике, и исследована на чувствительность к антибиотикам. Это позволило избавить страдальца при помощи одного-единственного препарата. К лечению прибавили и препарат висмута. Барри Маршалл добровольно заразил себя гастритом, а потом вылечил указанным методом. Внимание вопрос! Почему нельзя выполнить тест на чувствительность к антибиотикам, касаемый разных случаев.

Причины непопулярности у медиков бактериологического анализа

В описанной выше схеме эрадикация helicobacter pylori проводилась по чёткому пути. Заранее проверяется чувствительность культуры к антибиотикам. Это значит, что Барри Маршалл бил наверняка, применяя метронидазол. Однако для такой продуманной тактики придётся выполнять ряд шагов:

1. Сдать биопсию в кабинете гастроэнтеролога.
2. Подождать результатов выращивания культуры на питательной среде.

Общие принципы

Мы видели, что на основе бактериологического теста вылечиваются при помощи одного антибиотика. Однако в долгосрочной перспективе. Поэтому врач, учитывая, что резистентность культуры проявляется к одному лекарству, назначает сразу два. Если это не помогает, к лечению прибавляется сравнительно токсичный препарат висмута. Но последние исследования показывают, что и этого мало. Так что медики по-прежнему ищут решения.

Альтернативное лечение

Эрадикационная терапия вредна и не всегда достигает успеха. Поэтому учёные исследуют пути уничтожения бактерии природными компонентами, прежде, травами и прочими растениями. Установлено также, что помогают мёд и прополис. Они ингибируют размножение микроба.

Пути действия природных компонентов пока что мало изучены. Часть из них вступает в реакцию с уреазой, делая невозможным производство аммиака, повышающего уровень рН вокруг бактерии и затрудняющий уничтожение инфекции собственными силами организма. Подавляет инфекцию и спирт, но эффективность ниже, нежели у прополиса. Да, и если бы помогал 40% раствор, то не было бы среди нас 70-80% больных и носителей. Потому что “заливают за воротник” многие.

Итак, схема эрадикации инфекции хеликобактер пилори изучается и разрабатывается.

Catad_tema Язвенная болезнь - статьи

Выбор схемы эрадикационной терапии при helicobacter pylori в случае необходимости повторного лечения

Т. Лапина, кандидат медицинских наук,
ММА им. И. М. Сеченова

Лечение при инфекции Helicobacter pylori (Hp) можно считать детально разработанным: по комбинации лекарственных средств, их дозам и продолжительности курса оно стандартизировано. В России эта терапия утверждена в соответствующих стандартах медицинской помощи и Формулярной системе. Национальные рекомендации многих европейских стран и отечественные стандарты по диагностике и лечению при Нр основаны на алгоритмах, разработанных под эгидой Европейской группы по изучению этой инфекции. Поскольку первые конференции по выработке данного консенсуса прошли в Маастрихте, рекомендации носят название Маастрихтских (конференции проходили в 1996, 2000 и 2005 гг.).

Схемы эрадикационной терапии строго регламентированы, кажется, что такое лечение не должно вызывать вопросов. Однако выполнение любого стандарта на практике не всегда сопровождается стопроцентной эффективностью. Большинство наиболее острых вопросов касаются выбора схемы лечения после неудачи первой (а иногда второй и третьей) попытки.

Почему же при Нр иногда требуется проведение повторного курса эрадикационной терапии (в англоязычной литературе для его обозначения используют термин «терапия второй, третьей линии»)? В качестве показателя, свидетельствующего об оптимальности схемы лечения, все Маастрихтские рекомендации называют 80% эрадикацию Нр. Это означает, что процент эрадикации микроорганизма по критерию intention-to-treat должен быть равен или превышать 80%. Этот «целевой» процент успешной эрадикации предложен на основании анализа данных множества клинических исследований различных схем лечения, их доступности и переносимости; он учитывает и характеристики Нр (чувствительность микроорганизма к лекарственным средствам, особенности среды обитания). Стабильно высокий процент уничтожения микроорганизма должен быть легко воспроизводим при лечении в разных популяциях и разных регионах и странах.

Решающее значение имеет, безусловно, терапия первой линии, которая должна быть нацелена на достижение эрадикации Hр у максимального числа больных. В качестве терапии первой линии Маастрихтские рекомендации III предлагают следующие трехкомпонентные схемы лечения (табл. 1): ингибитор протонной помпы в стандартной дозировке 2 раза в день+кларитромицин – 500 мг 2 раза в день+амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день или метронидазол – 400 или 500 мг 2 раза в день. Минимальная продолжительность тройной терапии – 7 дней, однако оказалось, что для данной схемы более эффективен 14-дневный курс лечения (на 12%; 95% доверительный интервал – ДИ: 7–17%) . Тем не менее 7-дневная тройная терапия может быть признана приемлемой, если местные исследования показывают, что она высокоэффективна. Рекомендуется одинаковая терапия первой линии для всех стран, хотя в разных странах могут быть одобрены разные дозы лекарственных средств .

Таблица 1. Схемы стандартной тройной терапии при Нр

Четырехкомпонентная схема лечения включает в себя ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день+висмута субсалицилат/трикалия дицитрат – 120 мг 4 раза в день+метронидазол – 500 мг 3 раза в день+тетрациклин – 500 мг 4 раза в день (табл. 2). В Маастрихтских рекомендациях II за четырехкомпонентной схемой была закреплена позиция терапии второй линии . Одно из новых положений Маастрихтских рекомендаций III – возможность применения такой схемы в определенных клинических ситуациях, как терапии первой линии (альтернативная терапия первой линии) .

Таблица 2. Схемы четырехкомпонентной эрадикационной терапии при Нр

Почему претерпели изменения представления об оптимальной терапии первой линии в Маастрихтских рекомендациях? Почему поиск лучших режимов лечения не прекращается? Появились результаты клинических исследований стандартной тройной терапии (ингибитор протонной помпы +амоксициллин+кларитромицин) в разных странах, согласно которым «целевая» эрадикация не достигается, т.е. она ниже 80% . Наиболее значимая причина снижения эффективности стандартной эрадикационной терапии – резистентность микроорганизма к антимикробным агентам. В Маастрихтских рекомендациях III большое внимание уделено вопросам планирования лечения в зависимости от чувствительности Hp к антибактериальным средствам. Так, комбинация «ингибитор протонной помпы+кларитромицин+амоксициллин или метронидазол» остается рекомендуемой терапией первой линии для популяций с частотой резистентных штаммов к кларитромицину менее 15–20%. В популяциях с частотой резистентности к метронидазолу менее 40% предпочтительнее схема «ингибитор протонной помпы+кларитроми-цин+метронидазол» .

Остановимся подробнее на проблеме резистентности Hp к антибиотикам. Согласно международным данным, резистентность Нр к амоксициллину либо равна 0, либо она менее 1%. Имеются крайне редкие сообщения о формировании резистентности из-за мутации pbp-1A-гена. Таким образом, резистентность к амоксициллину – крайне редкое явление, не имеющее клинического значения. Такую же редкость представляет собой резистентность к тетрациклину, которая во многих странах вообще не описана. Она обусловлена мутацией 3 смежных нуклеотидов в гене 16S rRNA (AGA 926–928→TTC). По экспериментальным данным, если мутация возникает лишь в 1 или 2 из этих нуклеотидов, резистентность клинически незначима; лишь тройственная мутация приводит к стабильной резистентности, которая способна оказать влияние на исходы лечения .

Принципиальное значение имеет чувствительность Hp к кларитромицину и метронидазолу. Количество резистентных штаммов Hp к кларитромицину, по данным мультицентрового европейского исследования, в среднем составляет 9,9% (95% ДИ: 8,3–11,7). Выявлены существенные различия этого показателя: в странах Северной Европы частота резистентности к кларитромицину низкая (4,2%; 95% ДИ: 0–10,8%); в Центральной и Восточной Европе она выше (9,3%; 95% ДИ: 0–22%) и самая высокая – на юге Европы (18%; 95% ДИ: 2,1–34,8%) (рис. 1) . Риск возникновения резистентности к кларитромицину связан с частотой назначения макролидов в данной группе населения. В связи с тем что в ряде европейских стран в педиатрической практике широко назначали макролиды по поводу, например, респираторных заболеваний, частота резистентности штаммов Hp к кларитромицину у детей весьма высока, что делает проблемой выбор тактики эрадикационной терапии.

Рис. 1. Распространенность штаммов Hp, резистентных к макролидам, в европейских странах (по Glupczynski Y. и соавт., 2000)

Ответственна за резистентность к кларитромицину мутация гена 23S rDNA, которая ведет к нарушению пространственной конфигурации рибосомы. Признано, что она способствует развитию перекрестной резистентности к макролидным антибиотикам; вместе с тем не ясно, все ли макролиды, разными путями проникающие в слизистую оболочку желудка, могут приводить к селекции резистентных штаммов in vivo.

Различны и данные о влиянии резистентности к кларитромицину на исходы эрадикационной терапии. Максимальный из описанных эффектов следующий: 87,8% эрадикации Hp при наличии чувствительных штаммов, 18,3% – при наличии резистентных штаммов .

Количество штаммов Hp, резистентных к метронидазолу, в Европе и США колеблется от 20 до 40%. Известно, что в развивающихся странах число метронидазолрезистентных штаммов выше. Наибольшее значение для селекции резистентных штаммов имеет применение метронидазола в популяции. Механизм формирования резистентности к метронидазолу до конца не ясен: подозревают изменения гена rdxA, но точные мутации не известны .

Наблюдение (1996–2001) за динамикой резистентности к производным нитроимидазола (метронидазол), макролидам (кларитромицин) и β-лактамам (амоксициллин) у штаммов Hp, выделенных в Москве, показало, что она отличается от таковой в Европе (рис. 2). Так, во взрослой популяции уровень первичной резистентности Hp к метронидазолу уже в 1996 г. превысил среднеевропейский показатель (25,5%) и составил 36,1%. На протяжении 1996–1999 гг. отмечалось увеличение числа первично резистентных штаммов Hp к метронидазолу, а затем оно не выявлялось .

Рис. 2. Динамика резистентности (в %) к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину у штаммов Hp, выделенных от взрослых в Москве в 1996–2001 гг. (Кудрявцева Л., 2004)

В отличие от данных, полученных в Европе в 1996 г., где во взрослой популяции уровень первичной резистентности Hp к макролидам (кларитромицин) составлял 7,6%, в Москве в то время штаммов Hp, резистентных к этому антибиотику, выявлено не было. Относительный прирост количества штаммов Hp, первично резистентных к кларитромицину, среди взрослой популяции за 1-й год наблюдения составил 8%, за 2-й – 6,4%, за 3-й – 2,7%. В 2000 г. уровень резистентности Hp к кларитромицину несколько снизился: если в 1999 г. он составлял 17,1%, то в 2000 г. – 16,6%. В 2001 г. наметилась явная тенденция к снижению этого показателя (13,8%).

В 1996 г. в Москве было выделено 3 штамма Hp, резистентных к амоксициллину; в дальнейшем такие находки не повторялись, и эти данные можно считать единственными в РФ и уникальными .

Последние доступные данные о чувствительности Hp к антибиотикам в Москве относятся к 2005 г. : у взрослых количество резистентных к метронидазолу штаммов составило 54,8%, к кларитромицину – 19,3%; у детей – соответственно 23,8 и 28,5% (Кудрявцева Л., 2006: персональное сообщение).

Таким образом, исходя из последних данных, в России сложились неблагоприятные условия для проведения стандартной тройной терапии вследствие высоких показателей резистентности Нр и к кларитромицину, и к метронидазолу. Тем не менее результаты отечественных клинических исследований свидетельствуют о большем значении для исходов терапии в нашей стране резистентности к метронидазолу, чем к кларитромицину. Чрезвычайное распространение штаммов, резистентных к метронидазолу, значительно ограничивает использование этого антибактериального агента. Так, по данным В. Ивашкина и соавт., в контролируемом исследовании схема «ингибитор протонной помпы+амоксициллин+метронидазол» (одобренная Маастрихтскими рекомендациями I и исключенная их вторым пересмотром) была успешной лишь в 30% случаев . Что же касается резистентности к макролидам, то следует помнить, что контингент больных, из биопсийного материала которых были выделены штаммы для определения резистентности, был особый, в частности среди них было много стационарных пациентов. Кроме того, при анализе штаммов, полученных от лиц, проживающих в разных городах РФ, были выявлены существенные различия. Так, штаммов Hp, резистентных к кларитромицину, в Абакане зарегистрировано не было (табл. 3) . Это заставляет предположить, что их распространенность за пределами Москвы и Санкт-Петербурга ниже среднеевропейского уровня.

Таблица 3. Частота антибиотикорезистентности Hp в разных городах России в 2001 г. (Кудрявцева Л. и соавт., 2004)

Не следует забывать, что обеспечивают высокий процент уничтожения Нр не только антибактериальные компоненты схемы лечения, но и ингибиторы протонной помпы. Было убедительно доказано, что без ингибитора протонной помпы при применении только 2 тех же антибиотиков в тех же дозировках эрадикация Нр снижается на 20–50%. Именно ингибиторы протонной помпы служат базисными препаратами схемы, обеспечивая путем мощного подавления желудочной секреции благоприятные условия для реализации действия антибиотиков. Если качество ингибитора протонной помпы низкое и он мало влияет на интрагастральный рН, то и процент эрадикации микроорганизма не будет достигать «целевого» рубежа. С другой стороны, высокий антихеликобактерный эффект свидетельствует об успешном контроле желудочной секреции ингибитором протонной помпы и о качестве этого лекарственного средства.

В большом числе отечественных клинических исследований продемонстрирована успешность стандартной тройной терапии даже при ее 7-дневной продолжительности. Так, в работе В. Пасечникова и соавт. (2004) больные с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (92 человека) получали стандартную тройную терапию в течение 7 дней: Омез® (омепразол, «Д-р Редди`с Лабораторис Лтд.») в дозе 40 мг/сут в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут) и кларитромицином (1000 мг/сут). Затем была проведена рандомизация: пациенты 1-й группы продолжали получать омепразол (40 мг/сут) еще 2 нед; пациенты 2-й группы не получали никакого лечения. Эрадикация Hp была успешной у 82,6% больных (intention-to-treat; per protocol – 91,6%). В 1-й группе она составила 84,2% (intention-to-treat; per protocol – 92,8%), во 2-й – 82,2% (intention-to-treat; per protocol – 90,2%). Принципиальное значение имеет тот факт, что заживление язвы достигнуто у 91,5% больных, получавших монотерапию Омезом® после антихеликобактерного курса, и у 93,3% больных, получавших только недельный курс эрадикации Hp и никакого лечения в дальнейшем . Таким образом, в данном исследовании 7-дневная стандартная тройная терапия способствовала достижению «целевого» процента эрадикации и более того – заживлению язвы даже без продолжения монотерапии омепразолом, что косвенно свидетельствует об эффективности антихеликобактерного курса.

Предпринимаются самые разные попытки повысить эффективность стандартной тройной терапии. Так, имеются данные о том, что сочетание антихеликобактерной схемы с пробиотиком приводит к повышению показателя эрадикации Hp и снижает частоту нежелательных явлений . Недавно в Москве было предпринято исследование с добавлением к стандартной тройной терапии пребиотика лактулозы (Нормазе). Омез® (40 мг/сут) в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут) и кларитромицином (1000 мг/сут) назначали на 12 дней и в одной группе больных сочетали с Нормазе. Эрадикация Hp в этой группе достигнута в 85% случаев, в другой – в 90% случаев (различие недостоверно). Несмотря на то что лактулоза не способствовала увеличению эрадикации Hp (процент все же превзошел «целевой» рубеж), она уменьшила частоту нарушений стула и метеоризм .

Терапия первой линии – стандартная тройная – не утратила актуальности для России. От точного соблюдения этого стандарта врачом и пациентом зависит успех эрадикации Нр. Чем выше ее показатель, тем меньше вероятность повторного лечения. Наиболее обоснованным способом повышения эффективности стандартной тройной терапии следует признать увеличение ее продолжительности до 14 дней .

Как надо планировать терапию второй линии при неудаче применения первой линии? Следует избегать назначения антибиотиков, которые пациент уже получал. Это – один из основополагающих (но не общепризнанных) постулатов, на которых строится такое планирование . С точки зрения экспертов – авторов Маастрихтских рекомендаций III, наиболее правильным выбором в данной ситуации является квадротерапия с препаратом висмута . К такому же выводу пришли и авторы Американских рекомендаций по диагностике и лечению Hp . При анализе нескольких десятков клинических исследований с применением квадротерапии в качестве терапии второй линии средний показатель эрадикации микроорганизма составил 76% (60–100%) . Данная схема доступна, относительно дешева и эффективна. К ее недостаткам относят большое число таблеток и капсул, которые приходится принимать ежедневно (до 18 штук в сутки), четырехкратный режим дозирования и сравнительно часто развивающиеся нежелательные явления .

В некоторых странах препараты висмута недоступны, и в качестве схем второй линии Маастрихтские рекомендации III предлагают варианты тройной терапии : ингибитор протонной помпы и амоксициллин, а в качестве антибактериального агента фигурируют тетрациклин или метронидазол . В России нет систематизированного опыта использования таких схем, хотя имеются данные о весьма низкой эффективности 7-дневной тройной терапии: ингибитор протонной помпы+амоксициллин+метронидазол .

В группе больных с неудавшимся курсом стандартной тройной терапии 12-дневное лечение ингибитором протонной помпы в сочетании с амоксициллином и рифабутином (150 мг) привело к эрадикации Hp в 91% случаев, причем доказанная резистентность к метронидазолу и кларитромицину не сказалась на результате . Привлекательная сторона применения рифабутина – очень малая вероятность формирования резистентности к нему Hp (описана лишь в единичных случаях). Механизм формирования резистентности (перекрестной ко всем рифамицинам) – это точечная мутация rpoB-гена . Маастрихтские рекомендации III настаивают на осторожном назначении этого антибиотика, так как его широкое применение может привести к селекции резистентных штаммов Mycobacteria.

Удобной в применении и достаточно эффективной кажется тройная терапия с левофлоксацином: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут) и левофлоксацином (500 мг/сут). В качестве терапии второй линии после неудачной стандартной тройной терапии эта схема дает высокий результат . Но с применением левофлоксацина связана проблема формирования резистентности к хинолонам вследствие целого ряда мутаций гена gyrA. В недавно опубликованном французском исследовании, в котором изучали большое число штаммов Hp, резистентность выявлена у 17,2% из них . В работе итальянских авторов (с гораздо меньшим числом изученных штаммов) резистентность к левофлоксацину установлена в 30,3% случаев; показатель успешной эрадикации чувствительного к данному антибиотику микроорганизма – 75% против 33,3% при наличии резистентности .

В последних рекомендациях экспертов и обзорах по данной проблеме очень пристальное внимание уделяется новой схеме эрадикации Hp – последовательной терапии . Курс последовательной терапии занимает 10 дней: на первые 5 дней назначают ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут); затем в течение еще 5 дней – ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с кларитромицином (1000 мг/сут) и тинидазолом (1000 мг/сут). В итальянском исследовании при последовательной терапии эрадикация Hp (intention-to-treat) составила 91 против 78% в группе сравнения (10-дневная стандартная тройная терапия). В группе пациентов, инфицированных штаммами, резистентными к кларитромицину, этот показатель достиг 89 против 29%.

Для исключения неудачи в эрадикации Hp стандартную тройную терапию следует назначать в полном объеме по дозам и при возможности – на 14 дней. Выбор схем лечения в случае неудачи терапии первой линии достаточно широк и позволяет учесть индивидуальные особенности пациента.

ЛИТЕРАТУРА
1. Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л., Бондаренко О. Ю. и соавт. Азитромицин в эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori: итоги клинического испытания и фармако-экономические аспекты // Рос. журн. гастроэнт., гепатол., колопроктол. – 2001; XI: 2 (приложение № 13б); 58–63.
2. Кудрявцева Л. В. Региональные генотипы и уровни резистентности к антибактериальным препаратам Helicobacter pylori. Автореф. … докт. мед. наук. – М., 2004. – С. 40.
3. Минушкин О. Н., Зверков И. В., Ардатская М. Д. и соавт. Эрадикационное лечение с нормазой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2007; 5: 21–25.
4. Пасечников В. Д., Минушкин О. Н., Алексеенко С. А. и соавт. Является ли эрадикация Helicobacter pylori достаточной для заживления язв двенадцатиперстной кишки? // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2004; 5: 27–31.
5. Borody T. J., Pang G., Wettstein A. R. et al. Efficacy and safety of rifabu-tin-containing «rescue-therapy» for resistant Helicobacter pylori infection // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2006; 23: 481–488.
6. Cattoir V., Nectoux J., Lascols C. et al. Update on fluoroquinolone resistance in Helicobacter pylori: new mutations leading to resistance and first description of a gyrA polymorphism associated with hypersusceptibility // Int. J. Antimicrob. Agents. – 2007; 29: 389–396.
7. Chey W. D., Wong B. C. Y. et al. American College of Gastroenterology Guideline on the management of Helicobacter pylori infection // Am. J. Gastroent. – 2007; 102: 1808–1825.
8. Cheng H. C., Chang W. L., Chen W. Y. et al. Levofloxacin-containing triple therapy to eradicate the persistent H. pylori after a failed conventional triple therapy // Helicobacter. – 2007; 12: 359–363.
9. Current European concept in the management of Helicobacter pylori infection. The Maasticht Consensus Report. The European Helicobacter pylori study group (EHPSG) // Gut. – 1997; 41: 8–13.
10. Di Mario F., Cavallaro L. G., Scarpignato C. ‘Rescue’ therapies for the management of Helicobacter pylori infection // Dig. Dis. – 2006; 24: 113–130.
11. Egan B. J., Katicic M., O’Connor H. J. et al. Treatment of Helicobacter pylori // Helicobacter. – 2007; 12: 31–37.
12. Ford A., Moayyedi P. How can the current strategies for Helicobacter pylori eradication therapy be improved? // Can. J. Gastroenterol. – 2003; 17 (Suppl. B): 36–40.
13. Glupczynski Y., Megraud F., Lopez-Brea M. et al. European multicenter survey of in vitro antimicrobial resistance in Helicobacter pylori // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. – 2000; 11: 820–823.
14. Graham D. Y., Lu H., Yamaoka Y. A report card to grade Helicobacter pylori therapy // Helicobacter. – 2007; 12: 275–278.
15. Hojo M., Miwa H., Nagahara A. et al. Pooled analysis on the efficacy of the second-line treatment regimens for Helicobacter pylori infection // Scand. J. Gastroenterol. – 2001; 36: 690–700.
16. Malfertheiner P., Megraud F., O`Morain C. et al. Current concept in the management of Helicobacter pylori infection - the Maasticht 2 – 2000 Consensus Report // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2002; 16: 167–180.
17. Malfertheiner P., Megraud F., O`Morain C. et al. Current concept in the management of Helicobacter pylori infection: the Maasticht III Consensus Report // Gut. – 2007; 56: 772–781.
18. Megraud F. H. pylori antibiotic resistance: prevalence, importance, and advances in testing // Gut. – 2004; 53: 1374–1384.
19. Perna F., Zullo A., Ricci C. et al. Levofloxacin-based triple therapy for Helicobacter pylori re-treatment: role of bacterial resistance // Dig. Liver. Dis. – 2007; 39: 1001–1005.
20. Tong J. L., Ran Z. H., Shen J. et al. Meta-analysis: the effect of supplementation with probiotics on eradication rates and adverse events during Helicobacter pylori eradication therapy // Aliment Pharmacol Ther. – 2007; 15: 155–168.
21. Vaira D., Zullo A., Vakil N. et al. Sequential therapy versus standard triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized trial // Ann. Intern. Med. – 2007; 146: 556–563.

Обновлено: 24.10.2019 11:00:12

Эксперт: Борис Каганович

*Обзор лучших по мнению редакции сайт. О критериях отбора. Данный материал носит субъективный характер, не является рекламой и не служит руководством к покупке. Перед покупкой необходима консультация со специалистом.

Прочитав эту статью, человек без медицинского образования может не только понять, что представляет собой хеликобактерная инфекция, но главное - зачем её нужно лечить, и как её нужно лечить в соответствии с современными представлениями. Поэтому если врач просто предлагает вам «пропить антибиотик» чтобы избавиться от хеликобактер пилори, то после ознакомления с этой статьей, вы, конечно, убежите от такого врача, как от чумы, и будете искать настоящего специалиста. Лечение хеликобактерной инфекции дело непростое, но обо всём по порядку.

Вначале казалось невероятным, что в кислой среде желудка, которая способна растворять даже железные опилки, может жить и размножаться какой-либо микроорганизм. Потом это стало доказанным фактом. Это нежный, завернутый в спираль микроорганизм - хеликобактер пилори. Вначале их считали случайной находкой, затем – безвредными сапрофитами. Но потом эти микробы стали всё чаще встречаться у пациентов с болями в животе, с отрыжкой, изжогой и другими симптомами верхней, или желудочной диспепсии.

Но в разы возросло значение этого возбудителя инфекции, когда была установлена тесная взаимосвязь наличия хеликобактера с развитием язвенной болезни желудка и злокачественными новообразованиями этого органа у носителей хеликобактера. Специалисты-онкологи считают наличие хеликобактерной инфекции ярко выраженным канцерогеном 1-го уровня.

Важно, что выявить наличие этой инфекции в настоящее время очень просто. Существует особый уреазный дыхательный тест. Это очень эффективный и неинвазивный способ, для него нужно только лишь «подышать в трубочку». Этот тест может сделать каждый, и узнать, находится ли человек в группе риска.

Но, к сожалению, «наши люди» не придают значения профилактике, и часто попадают на операционный стол уже с осложнениями – например, язвой желудка. Поэтому в том случае, если человек старше 50-55 лет, если у него уже выявлены симптомы диспептических расстройств, и у врача есть «настороженность на онкологию», (например, есть потеря массы тела, аппетита, наличие симптомов железодефицитной анемии), то уже нужно выполнять гастроэндоскопию с биопсией.

Доказано , что наличие длительно протекающей хеликобактерной инфекции способно вызывать не только язву желудка и двенадцатиперстной кишки, а также рак желудка. Хеликобактерная инфекция может вызывать железодефицитную анемию, падение тромбоцитов в плазме крови, вызывать хронический дефицит витамина B12, который проявляется неврологическими расстройствами.

Поэтому лечение хеликобактерной инфекции дело важное, хотя и не простое. Сама процедура уничтожения этого микроорганизма называется эрадикацией, что в переводе с латинского – «искоренение». Это неслучайный термин. Просто так, путем назначения какого-либо одного лекарства, «на авось» уничтожить хеликобактерную инфекцию, для которой суровые условия желудочного сока – это норма, невозможно. Существует много схем эрадикации, которые все признаны, «работают», и применяются при наличии тех или иных показаний. Но прежде, чем переходить к лекарствам, необходимо точно определить показания к лечению.

Кому показано лечение?

В современном мире, странах с высоким уровнем медицины, существует профилактическая направленность лечения. Это означает, что какого-либо состояния лучше совсем не допускать, чем лечить потом развившуюся болезнь, затрачивая большие деньги. Поэтому в том случае, если человек, не имеющий никаких жалоб, самостоятельно решает обследоваться на хеликобактерную инфекцию и она подтверждается, то возможно проведение лечения с профилактической целью, чтобы снизить риск развития серьезных заболеваний впоследствии.

Если же у пациента уже существуют какие-либо симптомы, то в таком случае лечение тем более показано, и в первую очередь, при таких состояниях, как:

1. наличие выраженных симптомов диспепсии, таких как изжога, тошнота, вздутие живота и тяжесть в желудке после еды;
2. тупые, нелокализованные, блуждающие боли или дискомфорт в эпигастрии;
3. подташнивание и горечь во рту;
4. наличие диагностированной язвенной болезни желудка и или двенадцатиперстной кишки на фоне выявленной хеликобактерной инфекции;
5. особая лимфома, или опухоль, ассоциированная со слизистой оболочкой желудка, так называемая МАLT – лимфома;
6. известно, что хеликобактерная инфекция повышает риск развития эрозивного гастрита и язвенной болезни при длительном приеме нестероидных противовоспалительных средств, таких как аспирин, и особенно индометацин и диклофенак. Поэтому в том случае, если у пациента доказано наличие хеликобактерной инфекции, и он готовится длительно получать нестероидные противовоспалительные средства, например при наличии диагноза ревматоидного артрита, то ему также необходимо превентивное лечение;
7. при наличии доказанной кишечной метаплазии, или атрофии эпителия, выявленной при гастродуоденоскопии;
8. если у пациента - носителя хеликобактерной инфекции есть ближайшие родственники - родители, или братья и сёстры, у которых был выявлен рак желудка или в семье имелись случаи смерти от этого заболевания;
9. при наличии железодефицитной анемии неясной этиологии, при исключении других причин, а также при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре;
10. ещё одним показанием для назначения схемы эрадикации является выставленный диагноз болезни Менетрие, или гипертрофического гастрита. При этом заболевании слизистая оболочка желудка увеличивается, образует складки, в ней развиваются кистозные образования и различные аденомы. Известно, что болезнь Менетрие считается факультативным (необязательным) предраковым состоянием.

Современная гастроэнтерология не стоит на месте, и постоянно подбираются наилучшие схемы эрадикации. Ведь этот микроорганизм, так, как и все другие микробы, виновные в развитие тех или иных заболеваний, постоянно совершенствуется, и резистентность, то есть устойчивость хеликобактера к антибиотикам постепенно возрастает. Поэтому основой данной статьи будет так называемый «маастрихтский консенсус V» от 2015 года.

По данным этого авторитетного собрания гастроэнтерологов, результаты которого приняты к действию во многих странах мира, в том числе и в Российской Федерации, и рекомендованы всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), своевременное лечение хеликобактерной инфекции, или эрадикация:

1. уменьшает риск развития злокачественных новообразований желудка почти на 35%;
2. уже диагностированные предраковые болезни желудка перестают прогрессировать;
3. если по данным гастроскопии была выявлена атрофия желудка, то такая атрофия исчезает, и слизистая оболочка желудка восстанавливается;

Наконец, своевременная эрадикация хеликобактерной инфекции выгодна экономически и пациенту и врачу, поскольку стоимость её чрезвычайно низка по сравнению со стоимостью лечения развернутого случая язвы или рака желудка, причиной которых и бывает эта инфекция.

Обзор препаратов для лечения хеликобактерной инфекции (хеликобактер пилори)

Основные лекарства для эрадикации

Вначале мы перечислим основные группы лекарственных средств, которые применяются по той или иной схеме для эрадикации хеликобактерной инфекции. Прочитав этот обзор, пациент примерно поймёт, из каких средств будет выбирать лечащий врач-гастроэнтеролог. Все нижеперечисленные лекарства представляют собой препараты в таблетках или в капсулах, для лечения хеликобактерной инфекции не применяются уколы, капельницы или какие-либо иные формы парентерального введения. Вполне достаточно или обычных таблеток, или таблеток, покрытых оболочкой, или кишечнорастворимых капсул.

Все перечисленные лекарства зарегистрированы на территории Российской Федерации, Вначале в перечне приводится международное непатентованное наименование (МНН), а затем перечень синонимов различных лекарств с одним и тем же действующим веществом, которые выпускаются различными фирмами. Как правило, самый дорогой препарат - это оригинальный, то есть разработанный впервые, наиболее надёжный и применяющий наиболее чистую субстанцию. Как известно, лечиться оригинальным лекарством всегда лучше для здоровья, но это может быть невыгодно для кармана. Конечно, существует и качественные дженерики, которые, хотя и производятся не компанией, выпустившей оригинальный препарат, но зато надежными компаниями-производителями с хорошей репутацией и хорошим качеством лекарственных субстанций.

Также в перечне приводится минимальная стоимость, а также разброс цен. Стоимость средства, который назначается для эрадикации, дана с указанием необходимого количества лекарства. Цены перечня актуальны для аптек различной формы собственности на территории Российской Федерации для осени 2019 года.

Далее, после перечня лекарственных средств, будут непосредственно рассказано о различных схемах, поэтому не следует самому пытаться создавать себе схемы эрадикации из лекарств, которые приведены ниже, или применять какой-либо один препарат. Это грубая ошибка и не что иное, как самолечение.

ИПП – ингибиторы протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы уменьшают кислотность желудочного сока, и лечат такой симптом, как изжогу. Существует несколько поколений этих лекарств, и чем далее по перечню расположены лекарственные средства этой группы, тем оно современнее и эффективнее.

История ингибиторов протонной помпы началась с омепразола, который впервые был создан в Швеции в 1979 году под наименованием «Лосик». Продаваться он начал с 1988 года, поскольку в течение 9 лет проходили различные клинические испытания, и сразу создал фурор. С внедрением этого лекарственного препарата началась эра средств, которые смогли доказанно контролировать концентрацию кислоты желудочного сока. Применение антисекреторных препаратов в терапии гастрита и язвенной болезни, описанных ниже, в конце концов, привело к уменьшению числа оперативных вмешательств по поводу язвы, и сделало возможным при ранней диагностике консервативное лечение этого тяжелого заболевания. Все нижеперечисленные лекарственные средства применяются в тех или иных схемах эрадикации.

Следует отметить, что препарат самого последнего поколения ИПП, зарегистрированный в России (Дексилант), пока не применяется в схемах эрадикационной терапии. Им лечат эрозивный эзофагит, а также гастроэзофагеально-рефлюксную болезнь. Поэтому не стоит считать, что самое лекарственное средство будет лучше всего. Поэтому необходимо слушаться указаний лечащего врача, и если вы приобретете одну упаковку Дексиланта для «самопальной» эрадикации, то вы просто зря потратите 2000 рублей.

Омепразол (Гастрозол, Омез, Ортанол, Ультоп)

Омепразол принадлежит к первому поколению ингибиторов протонной помпы, и он с успехом применяется в схемах эрадикационной терапии, особенно в их «бюджетном» варианте. Омепразол выпускается в капсулах по 20 мг, его действие - уменьшать активность водородно-калиевой АТФазы – фермента, принимающего участие в синтезе соляной кислоты. В результате кислотность желудочного сока уменьшается.

Омепразол действует довольно быстро, и максимальное действие наблюдается через 2 часа. Действие препарата постепенно снижается, но даже через сутки после приёма разовой дозы соляная кислота не достигает 50% от её нормальной концентрации, то есть происходит надежное ингибирование половины секреции. Омепразол обычно принимается один раз в сутки, но в схемах эрадикации – дважды в сутки, и максимальный эффект в связи с накоплением препарата наблюдается где-то через 4-5 дней. Препарат полностью трансформируется в печени с участием система цитохромов, и выводится почками.

Противопоказан этот препарат у детей, беременных и в период грудного вскармливания, с осторожностью применяется при печеночной и почечной недостаточности. Из побочных эффектов наиболее часто встречается крапивница, иногда диарея или запор. Также не чаще, чем в 1% случаев может быть боль в животе, метеоризм, эпизоды подташнивания. Все остальные побочные эффекты возникают очень редко, например, боли в суставах, сухость во рту или снижение лейкоцитов в периферической крови.

Применять Омепразол необходимо по той схеме, которую предложит врач гастроэнтеролог, но обычно это приём дважды в сутки в дозе 20 мг в течении одной или двух недель, и обязательно в комбинации с другими лекарственными препаратами. Один Омепразол, так же как любой другой ингибитор протонной помпы, даже самый современный, не может справиться с хеликобактерной инфекцией. Важно, что принимать Омепразол можно вместе с пищей, это не влияет на качество лечения.

Наиболее известный препарат из этой группы - это Омез, который выпускается индийской лабораторией Доктор Реддис. Стоимость одной упаковки из 30 капсул омепразола по 20 мг каждая обойдется в районе от 130 до 167 руб. Это недорогой препарат.

Пантопразол (Нольпаза)

Нольпаза - это средство второго поколения, пантопразол. В таблетке его содержится 22 мг, и действует он на тот же самый фермент – водородно-калиевую АТФазу. Пантопразол так же быстро всасывается, и прием пищи не влияет на качество лечения. Так же, как омепразол, он трансформируется в печени и выводится через почки. В отличие от омепразола, он может применяться у пациентов с хронической почечной недостаточностью, и даже у тех лиц, которые находятся на гемодиализе. Также пантопразол может применяться у пациентов с циррозом печени, что бывает нечасто.

Лекарство выпускается в таблетках, которые растворяются в кишечнике, и применяется в схемах эрадикации в сочетании с двумя антибиотиками. Так же, как и у омепразола, к противопоказаниям относятся беременность, период лактации и детский возраст до 18 лет, в связи с малым количеством накопленных данных.

Из побочных реакций чаще всего встречаются диарея и головная боль, которая развивается не чаще, чем у 1% пациентов. К другим побочным эффектом можно отнести нарушение сна, вздутие живота и сухость во рту, метеоризм и запор, а также повышение концентрации печеночных трансаминаз. Может возникнуть кожная сыпь. В том случае, если Нольпазу или другие аналоги пантопразола получает пациент с ВИЧ-инфекцией, на фоне атазанавира, то необходимо корригировать это лечение. Для схемы эрадикации препарат применяется так же, как и Омепразол, по одной таблетке 40 мг 2 раза в день, курс лечения - также от 1 до 2 недель.

Выпускает Нольпазу компания КРКА. Одну упаковку препарата, рассчитанную на две недели лечения по схемам эрадикации, то есть 28 таблеток по 40 мг каждая, можно приобрести в аптеках от 370 до 430 рублей. Индийский препарат Панум, который выпускается компанией Unic, можно приобрести ещё дешевле - по цене от 230 до 417 руб. в той же дозе.

Лансопразол (Геликол, Ранзап, Ланзоптол, Ланцид, Эпикур)

Ингибиторы протонной помпы третьего поколения, такие, как Эпикур и Ланцид, также работают с калий-натриевой АТФазой на последней стадии образования соляной кислоты. В результате снижается как общая, базальная, так и стимулированная секреция желудочного сока. Как и в случае омепразола, эффект развивается постепенно, и достигает максимума на 4 день приема. Препарат также связывается с белками плазмы на 98%, при прохождении через печень он трансформируется и выводится почками.

Так же, как и в предыдущем случае, средство применяется для эрадикационной терапии. Нельзя применять детям, беременным, кормящим матерям, а также лицам с проявлением печеночной или почечной недостаточности. Поэтому в случае такой патологии Нольпаза будет выгоднее. К побочным эффектам можно отнести головную боль, головокружение сонливость, диарею, кожные аллергические реакции, а также ринит и фарингит.

Особенностью лансопразола является необходимость применять препарат утром натощак. В случае эрадикации необходимо принимать лекарство по 30 мг дважды в день в течение до 2 недель, в соответствии с рекомендациями гастроэнтеролога.

Стоимость отечественного препарата Эпикур, как раз в этой дозировке, в количестве14 штук, то есть на одну неделю эрадикации, составляет от 370 до 580 руб. Соответственно, для проведения полноценной схемы необходимо две такие упаковки. То есть нужно ориентироваться где-то на 1000 рублей. Индийский препарат Ланцид обойдется значительно дешевле. Одна упаковка индийского лансопразола - в дозировке 30 мг № 30, то есть её хватит для полноценной двухнедельной схемы эрадикации. При этом её стоимость колеблется от 330 до 415 руб. В итоге препарат обойдётся вдвое дешевле.

Рабепразол (Берета, Париет, Зульбекс, Рабелок, Разо, Ульцернил, Хайрабезол)

Ингибиторы или блокаторы протонного насоса 4 поколения известны, пожалуй, самым дорогим препаратом из всей этой группы ИПП. Это Париет, оригинальный рабепразол. Он применяется, конечно, не только для лечения хеликобактерной инфекции, но также и при язвенной болезни в стадии обострения, при эрозивном гастрите, при синдроме Золлингера-Эллисона, и в других случаях. Он очень хорошо снимает изжогу и боль, и многими считается самым эффективным и безопасным из всех ИПП.

Применяется он при схеме эрадикации по 20 мг в 2 раза в день, по той схеме, которая назначена гастроэнтерологом, и обязательно с назначением соответствующих антибиотиков, о которых речь будет идти ниже. Важно, что эрадикационная схема с применением Париета, короче, чем в других случаях, и составляет всего лишь 7 дней, но это все равно делает ее самой дорогой. Сколько будет стоить искоренение хеликобактерной инфекции с применением Париета?

Стандартная упаковка, содержащая таблетки необходимой концентрации в количестве 14 штук для этой схемы, будет стоить от 1950 и до 2400руб. Этот препарат выпускается компанией Бушу Фармасьютикалз, и может производиться в Японии, Швейцарии, Бельгии под патронажем компании Janssen Cilag, то есть Johnson &Johnson, Россия. Такая международная кооперация является нередкой в фармацевтической промышленности.

Париет применяется в таблетках целиком, в любое время суток и вне зависимости от приема пищи, что очень удобно. Как и в предыдущих случаях, препарат противопоказан при беременности и грудном вскармливании, также в детском возрасте, при гиперчувствительности к действующему веществу рабепразолу, и с осторожностью - при тяжелой почечной недостаточности. Побочные эффекты на Париет выражены слабо, преходящи, и Париет обычно переносится очень хорошо без каких-либо нарушений жизнедеятельности организма. В том же случае, если такие эффекты и возникают, то не чаще, чем в одном случае на 1000 человек, принимающих Париет. Это действительно очень хорошая переносимость, препарат оправдывает свою цену. Если же и возникали какие-либо нарушения то это- головная боль, расстройства стула, сухость во рту и запор. Конечно, если затраты на здоровье считаются чрезмерными, то можно подобрать и более дешёвый рабепразол. Так, лекарство под названием Разо производства Индии будет стоить всего лишь от 320 до 450 руб., при этом в пачке будет не 14 таблеток, а тридцать.

Эзомепразол (Нексиум, Эманера)

Нексиум - это уже пятое поколение ингибиторов протонной помпы, или эзомепразол. Применяется так же, как и в предыдущих случаях для схем эрадикации, в дозе 20 мг 2 раза в сутки в течение 1 недели. Упаковка этого лекарственного средства, рассчитанная на две схемы эрадикации, (то есть 28 таблеток в упаковке) обойдется от 214 до 250 руб., препарат выпускается фирмой Аstrazeneca в Швеции. Существуют и другие аналоги, например Эманера из Словении, которая примерно находится в том же ценовом диапазоне.

Препарат действует быстро и длительно. При ежедневном приеме максимальное развитие эффекта наблюдается на пятый день, доказано, что даже после стимуляции пентагастрином кислотность желудочного сока снижается на 90%. Эффективности этого препарата хорошо показывает его назначение при язвенной болезни. После эрадикационного курса не требуется никаких больше препаратов (обволакивающих) для последующего заживления язвы, обычно Нексиум хорошо справляется самостоятельно.

Также это средство эффективно при кровотечениях из пептических. Это лекарство показано для длительного применения НПВС, оно значительно снижает риск возникновения язвы желудка. Противопоказания и побочные эффекты у этого препарата примерно те же, что и у предыдущих лекарственных средств, а из побочных эффектов чаще всего отмечалась головная боль и дискомфорт в животе.

Антибактериальные средства

Переходим ко второму компоненту схем эрадикационной терапии, который не менее важен, чем ингибиторы протонной помпы. Снижение желудочной секреции позволяет «выбить из-под ног» у хеликобактер пилори почву, резко изменив её условия существования, создав ей дискомфорт. Что касается антибактериальных препаратов, то именно они непосредственно губительно действуют на различные формы жизни хеликобактера. Существует ограниченное количество антибактериальных средств из различных групп, которые успешно апробированы международным сообществом гастроэнтерологов для лечения хеликобактерной инфекции. Это антибиотики кларитромицин и амоксициллин, метронидазол, древний, но довольно эффективный антибиотик тетрациклин, который тоже нашел свое применение, а также препарат из группы фторхинолонов - левофлоксацин. Рассмотрим коротко эти лекарственные средства для современных схем и протоколов эрадикации.

Кларитромицин (Клацид, Клабакс, Клабакт, Экозитрин)

Кларитромицин относится к антибиотикам-макролидам. Спектр его применения чрезвычайно широк, мы не будем перечислять его эффективность в отношении тех или иных микроорганизмов, укажем только, что хеликобактер пилори является высокочувствительной к кларитромицину. Однако, в настоящее время её чувствительность постепенно снижается, и лечение с назначением кларитромицина следует проводить с учетом зоны проживания пациента. Имеются регионы, в которых преимущественно встречается хеликобактерная инфекция с высокой устойчивостью к кларитромицину, и тогда с самого начала нужно использовать другие схемы. А есть регионы, в которых, по эпидемиологическим данным, хеликобактер пилори чувствительна к Кларитромицину. В случае высокой чувствительности практически 85-90 % процентов пациентов будут успешно излечены.

Кларитромицин применяется в течение недели, два раза в день. Обычная дозировка – по 500 мг. Одним из наиболее эффективных и высокоочищенных препаратов - это итальянский Клацид. Препарат противопоказан к применению совместно с алкалоидами спорыньи для лечения мигрени, у беременных и кормящих женщин, детям до 3 лет. У пациентов серьезным нарушением функции печени нужно соблюдать осторожность. Клацид, расфасованный в количестве 14 таблеток по 500 мг, как раз для схемы эрадикационной терапии, обойдтся от 650 до 850 руб., аналогичный отечественный препарат Экозитрин, выпускаемый компанией АВВА-Рус, будет стоить от 370 до 420 руб.

Пожалуй, наиболее дешевым можно считать Кларитросин, отечественной компании Синтез, но тут есть подвох. Упаковка в 10 таблеток будет стоить от 230 до 300 руб., но потом вам придется купить ещё одну упаковку, что найти недостающие четыре таблетки для завершения двух дней схемы. В результате вы потратите примерно столько же денег, как и случае качественного итальянского Клацида.

Амоксициллин

Амоксициллин - это полусинтетический пенициллин, который очень быстро всасывается в кровь, а выделяется почками. Амоксициллин в схемах эрадикационной терапии назначается в больших дозировках: 1000 мг, то есть 1 г дважды в день. Лечение продолжается неделю, то есть на курс как раз потребуется 14 г амоксициллина.

Пожалуй, наилучшим выбором можно считать препарат Флемоксин Солютаб, который выпускается как раз в дозировке 1000 мг в растворимых диспергируемых таблетках, в упаковке этих таблеток 20 штук, то есть 6 штук ещё останется. Стоимость этого препарата от 370 до 450 руб.,в прекрасном европейском качестве. Выпускает его компания Астеллас, Нидерланды. Второй вариант - это Амоксициллин Сандоз, который выпускается в Австрии. Качество его ничуть не хуже, а стоимость значительно ниже, от 150 до 175 руб. Дозировка та же самая. Единственный недостаток - в упаковке 12 таблеток, то есть придётся искать ещё две дополнительные таблетки, или покупать снова, как и в случае с Кларитросином, новую упаковку, поэтому лучше остановить свой выбор на Флемоксине.

Противопоказан Флемоксин в случае чувствительности к полусинтетическим пенициллинам, с большой осторожностью его нужно назначать пациентам, у которых диагностирован лимфолейкоз, и наличие хронической почечной недостаточности. Средство можно применять при беременности и кормлении грудью, но другие препараты, входящие в схемы эрадикации, при беременности применять нельзя. Поэтому лучше пролечиться от хеликобактерной инфекции женщинам в иной период жизни. Также препарат может вызывать побочные эффекты, но обычно он переносится хорошо. Прием пищи не влияет на лечение, одна таблетка растворяется в стакане воды и выпивается два раза в день.

Тетрациклин

Старый добрый недорогой тетрациклин - антибиотик широкого спектра действия, и хоть редко, но применяется в особых схемах эрадикации. Противопоказан он в случае почечной недостаточности, при значительном снижении количества лейкоцитов, при беременности и грудном вскармливании, с осторожностью назначают его при выраженном нарушении функции печени.

Тетрациклин, который, пожалуй, весь производится практически весь в Российской Федерации, никак не могут адаптировать и расфасовать удобно для схем эрадикации. Он должен применяться в высокой дозировке, по 500 мг 4 раза в день, то есть по 2 г ежедневно в течение 10 дней. Таким образом, общее количество тетрациклина на курс составит 20 г. Выпускается же он в таблетках по 100 мг, в упаковке по 20 таблеток. Поэтому на курс лечения необходимо 10 пачек препарата, а ежедневно нужно глотать 20 таблеток, и принимать его часто. Утром и в обед, вечером и на ночь - каждый раз по пять таблеток. Пожалуй, это самый неудобный вариант лекарства, которое может встретиться в схеме эрадикации. С учётом того, что производится он или в Белоруссии, или Тюменским химфармзаводом, то о европейском качестве и говорить не приходится.

Метронидазол

Метронидазол для искоренения хеликобактерной инфекции широко применяется так же, как и Кларитромицин, по 500 мг 2 раза в день в течение недели. Строго говоря, он не является антибиотиком, и влияет на микроорганизмы своей нитрогруппой, содержащей азот. Так, метронидазол выпускает компания Такеда, и стоит он очень дёшево, одной упаковки в 20 таблеток хватит на курс эрадикации, и обойдется он не дороже 80 руб.

Во время приема метронидазола следует соблюдать особую осторожность. Во время лечения метронидазолом категорически запрещается употреблять алкоголь, поскольку он может вызывать антабусоподобную (или тетурамоподобную) реакцию. Она связана с неполным окислением алкоголя и накоплением в крови уксусного альдегида. Это приводит к затруднению дыхания, покраснению лица, токсическому влиянию на печень при совместном приеме алкоголя на фоне лечения метронидазолом.

Противопоказан он к применению в случае лейкопении, при эпилепсии и печёночной недостаточности, в первом триместре беременности, и при кормлении грудью. На фоне приема метронидазола может быть металлический привкус и сухость во рту, диарея, головокружение, боли в суставах. В том случае, если схема эрадикации совместно предполагает прием амоксициллина, и метронидазола, то возраст пациента должен быть старше 18 лет. На фоне приема метронидазола моча может окрашиваться в красноватый или коричневый цвет, это временное явление и этого не стоит пугаться.

Левофлоксацин (Глево, Ремедиа, Таваник)

Наконец, в схемах эрадикации применяется фторхинолон левофлоксацин, одним из лучших представителей считается препарат Таваник. Это антибактериальное средство широкого спектра действия, которое нарушает синтез ДНК микроорганизмов. Левофлоксацин эффективен, особенно при резистентности инфекции к кларитромицину. Назначается Левофлоксацин по 500 мг 2 раза в день, также в течение недели или 10 дней, по решению гастроэнтеролога.

Упаковка Таваника, рассчитанная на 5 дней (10 таблеток) в схеме эрадикации, будет стоить от 670 до 900 руб, а полное лечение – 1500-2000 рублей. Производит Таваник компания Санофи из Франции. Самым дешевым аналогом может быть Глево индийской компании Генмарк. Одна такая упаковка из 25 таблеток по 500 мг, которой хватит для схемы, будет стоить не дороже 210 руб.

При назначении Таваника и Глево следует учитывать такие противопоказания, как миастения, эпилепсия, возраст до 18 лет и непереносимость фторхинолонов, беременность и период грудного вскармливания. Очень большая осторожность нужна, если есть предрасположенность к судорогам, нарушение функции почек.

Комбинированные лекарства: три в одном

Пилобакт

Справедливости ради нужно назвать комбинированный препарат, который называется Пилобакт. Его создали предприимчивые индейцы, компания Сан фармасьютикал. В его состав сразу входят кларитромицин, омепразол и тинидазол. Есть и Пилобакт-АМ (кларитромицин, омепразол и амоксициллин). Таким образом, готовая схема эрадикации в «одном флаконе». Применять этот препарат необходимо в течение 7 дней, средство состоит из таблеток и капсул. Капсулы и таблетки маркированы надписью «утро» и «вечер» отдельным цветом, красным и синим.

Стоит такой препарат примерно в районе 1100 руб. за упаковку таблеток и капсул, как раз рассчитанную на курс терапии. Однако, все три субстанции будут индийского качества, хотя они неплохие. Но если человек может потратить на своё лечение столько, сколько нужно, то конечно, гастроэнтеролог назначит по отдельности высококачественные антибиотики и блокаторы протонного насоса.

Препараты висмута

Наконец, последней группой препаратов, которые применяются для эрадикации, являются соединения висмута. Висмут - это элемент таблицы Менделеева, металл, который проявляет ряд удивительных неметаллических свойств. В кислых условиях желудка средства, содержащие висмут, покрывают его защитной плёнкой. Под этой пленкой хорошо рубцуется язва, если она есть, а слизистая защищается от вредных факторов. Под слоем висмута увеличивается количество слизи, уменьшается выработка пепсина. Сам висмут обладает противомикробной активностью глубоко внутри слоя слизи, куда лекарственные препараты из крови могут попадать плохо. Важно, что препараты висмута, если их применять изолированно, угнетают активность микроба, но при этом не изменяют свойства желудочного сока, и не влияют на пищеварение. Однако прием препаратов висмута может окрашивать кал в черный цвет.

Эти лекарства в резерве. Их назначают, если хеликобактерная инфекция весьма устойчива к кларитромицину. Висмут же может уничтожить различные её формы, как кокковые, так и вегетативные. Мы не будем перечислять большое количество препаратов висмута, я скажем только, что применяются:

субнитрат висмута или Бисмофальк;

комплексные дешевые «древние» препараты Викалин и Викаир, которые выпускаются в России. Это дешевые лекарственные средства, упаковка в 20 таблеток не превышает стоимости 170 руб., но они обычно грубоваты и плохо переносятся многими;

Де-нол

Классическим препаратом висмута считается коллоидный субцитрат висмута в соединении с калием. Он продаётся под известной торговой маркой Де-нол, он выпускается в России под контролем компании Астеллас. Также этот препарат известен под названием Эскейп.

Взрослым Де-нол назначают до еды по одной таблетке четыре раза в сутки, и на ночь. Возможны и другие схемы. Препараты нельзя принимать больше 2 месяцев, но эрадикация длится гораздо короче. Стоимость препарата зависит от дозировки, но средняя цена упаковки из 32 таблеток по 120 мг не превышает обычно 300 руб.;

в международных рекомендациях можно встретить ещё субсалицилат висмута, соединение металла с салициловой кислотой. Это соединение обладает выраженной активностью в отношении хеликобактер пилори, но в Российской Федерации оно применяется редко.

Срок приема соединений висмута в схемах эрадикации определяется врачом. Висмут нельзя принимать во время беременности и в период грудного вскармливания, и нельзя применять его слишком долго, поскольку он накапливается в центральной нервной системе с постепенным развитием симптомов энцефалопатии.

Как лечить хеликобактер правильно?

Теперь вы знаете, какими лекарственными препаратами необходимо «вытравливать» из организма хеликобактерную инфекцию. Осталось выбрать схему терапии. Если известно, что в данном регионе страны выявлен уровень резистентности микробов к кларитромицину больше 15%, то приходится применять альтернативные схемы эрадикации. Бывает у микробов и резистентность к метронидазолу, а иногда и двойная резистентность. Но это, конечно, сложности и тонкости, забота врача.

Итак, Существует несколько линий лечение, и первая из них - универсальная. Это линия включает в себя один из блокаторов протонной помпы, кларитромицин, амоксициллин или метронидазол. Стандартная длительность лечения - неделя, но если её увеличить до 2 недель, То и эффективность её повышается.

Следующая линия также включает в себя ингибитор протонной помпы, метронидазол и тетрациклин, но затем добавляется еще и препарат висмута в дозе 120 мг 4 раза в день. Такая четырехкомпонентная схема (квадросхема) продолжается в течение 10 дней. Как было сказано выше, соли висмута назначаются в том случае, если устойчивость хеликобактерная инфекции является довольно высокой, именно поэтому сюда не включается кларитромицин.

Вот альтернативный протокол, который называется «последовательная терапия». В начале пациент на протяжении 5 дней принимает ингибитор протонной помпы, например омепразол и амоксициллин, а затем в течение 5 дней продолжается первая схема: продолжается прием омепразола, а также добавляется кларитромицин и метронидазол с отменой амоксициллина. Если же регион проживания характеризуется высокой степенью сопротивляемости кларитромицину, тогда вместо него в схему эрадикации добавляется левофлоксацин.

Гастроэнтерологи и эпидемиологии продолжали «ломать голову»: как уничтожить такую маленькую, но такую стойкую хеликобактер пилори. Дальше была разработана так называемая сопутствующая терапия, а затем объединение двух видов: последовательной и сопутствующей. В первом случае пациенту назначается ингибитор протонного насоса, кларитромицин, амоксициллин и метронидазол в течение 10 дней.

В случае объединения последовательной и сопутствующей терапии в течение недели пациент принимает ингибитор протонного насоса и амоксициллин, а затем добавляют метронидазол и кларитромицин с определенными тонкостями. Это довольно высокоэффективная тактика, до 99% излечения, причём при этом уничтожались штаммы хеликобактер даже с двойной резистентностью.

Как усилить схему лечения?

Продолжая сражаться с хеликобактерной инфекцией, используют и другие лекарственные препараты. Есть схемы с применением антибиотика рифабутина (2500 руб.) и фуразолидона. Применяется двухкомпонентная терапия в высоких дозах, и другие схемы.

Кроме препаратов висмута, показано в сложных случаях применения гастропротектора ребапимида (Ребагита). Его включение в схемы эрадикации позволяет повысить эффективность лечения на 12%. Также повышает эффективность лечения добавление пробиотиков, бифидобактерий и лактобактерий.

Очень важно использовать только международно принятые протоколы лечения, международно утверждённые дозировки, а также важно применять только оригинальные препараты. Конечно, дженерики, вроде бы эффективны, но диапазон этой эффективности очень большой – от достойной до полной фальсификации. К сожалению, речь не идет об одновременной фармацевтической, терапевтической и биологической эквивалентности с оригинальным препаратом. Сравнивается только «биоэквивалентность». Поэтому в том случае, если пациент не имеет возможности приобрести действительно работающие препараты, а вынуждены ограничиться только лишь самыми дешёвыми дженериками, то в итоге и хеликобактерная инфекция не будет уничтожена. Микроорганизм, в конце концов, у этого пациента будет уже обучен противостоять слабым и низкокачественным лекарственным препаратам, приобретя дополнительную резистентность.

В заключение следует предостеречь, что, несмотря на полноценное лечение, можно заразиться хеликобактерной инфекцией повторно. К сожалению, до сих пор не изобретена настоящая вакцина против хеликобактер пилори. А существующие и широко рекламируемые пищевые добавки в виде препарата Хелинорм, содержащего «особые лактобактерии» не имеют доказанной эффективности. Хелинорм выпускается под патронажем Нижфарма, но является обычной пищевой добавкой. Однако это не мешает производителю за упаковку из 28 капсул просить от 1400 до 1900 руб. Этот препарат не входит ни в одну схему эрадикации, и его наименование практически не встречаются в современных обзорах, посвящённым лечению этой инфекции.