Polifarmacia, prescripción de fármacos que interactúan mal, información insuficiente de los médicos sobre más medios eficaces, control intradepartamental débil, falta de un vínculo entre el médico tratante y el farmacéutico reducen significativamente la efectividad de la farmacoterapia.
Experiencia de países extranjeros e instituciones médicas individuales. Federación Rusa demostró la viabilidad de introducir una nueva especialidad médica y un puesto: “farmacólogo clínico”. La introducción de especialistas en farmacología clínica en la atención médica práctica hizo posible mejorar la conducción de la farmacoterapia individual, contribuyó a la prevención, la detección y el tratamiento oportunos. efectos secundarios medicamentos, aseguró una preparación más rápida de las solicitudes de medicamentos y el control sobre la corrección de su uso ".
Por tanto, la importancia de la farmacología clínica en la medicina moderna viene determinada por:
Un número significativo de medicamentos en el mercado farmacéutico ruso;
Una gran cantidad de medicamentos con eficacia y seguridad no probadas;
Heterogeneidad de la población y variabilidad significativa en las respuestas determinadas genéticamente a la administración de fármacos;
Un excedente de información de baja calidad sobre medicamentos;
Falta de datos oficiales sistematizados sobre eficacia clínica drogas reproducidas;
Actualización constante de la gama de medicamentos;
El costo económico de la terapia con medicamentos.
El trabajo de un farmacólogo clínico también presupone la creación de ciertas condiciones para la implementación exitosa de sus deberes profesionales. Se trata de la provisión de un marco legal apropiado en un centro de salud: la emisión de órdenes y órdenes que definen la gama de derechos y obligaciones de un especialista, el sistema de relaciones entre un farmacólogo clínico y otros especialistas de una institución médica y profiláctica; equipo organizativo, técnico e instrumental de la oficina, departamento, laboratorio; disponibilidad de equipos informáticos, acceso a Internet.
¿Qué causó estos requisitos y por qué son obligatorios para un farmacólogo clínico?
La mejora continua de la formación profesional está asociada a las peculiaridades del trabajo de un especialista en este perfil.
Considerando que la designación de medicamentos de acuerdo con la Orden del Ministerio de Salud y Desarrollo Social No. 110 de 12.02.2007 "... se lleva a cabo sobre la base de la gravedad y naturaleza de la enfermedad ...", conocimiento de problemas relacionados con enfermedad específica, es fundamental a la hora de prescribir farmacoterapia. El mismo orden determina el procedimiento para la dosificación de DS: "Las dosis únicas, diarias y de curso cuando se prescriben medicamentos son determinadas por el médico tratante en función de la edad del paciente, la gravedad" y la naturaleza de la enfermedad de acuerdo con los estándares. atención médica... Y en este sentido, el papel del farmacólogo clínico como consultor y experto le obliga a guiarse en estos temas.
Todo lo anterior implica que el farmacólogo clínico es capaz de utilizar datos sobre la farmacodinámica y farmacocinética de un fármaco en relación con un caso clínico específico.
En la definición de V.A. Gusel e I.V. La farmacología clínica de Markova tiene las siguientes secciones:
Farmacodinámica;
Farmacocinética;
La interacción de drogas;
Efectos indeseables de las drogas y métodos de su prevención;
Métodos para monitorear la efectividad y seguridad de los medicamentos;
Métodos para ensayos clínicos de fármacos.
Se supone que la farmacodinámica explica en gran medida los mecanismos de desarrollo de los principales factores clínicos y efectos secundarios dependiendo de la edad, el sexo del paciente, la naturaleza de la enfermedad subyacente y la patología concomitante. El conocimiento de la farmacocinética le permite elegir el método óptimo de administración de medicamentos, su dosis, la posibilidad de uso combinado de medicamentos y las características de la dieta.
Dada la alta variabilidad de las características farmacocinéticas de los fármacos asociados al estado del organismo del paciente y dependientes de los mecanismos genéticos, la gravedad de la enfermedad, en algunos casos es necesario realizar un seguimiento farmacológico (determinación de la concentración de un fármaco en la sangre). Esto permite la individualización de la terapia de drogas, mejorar su eficiencia y seguridad. Este enfoque es esencial cuando se prescriben medicamentos con una "ventana terapéutica" o "rango terapéutico" estrechos, es decir, para sustancias con un rango de concentración pequeño que va desde causar un efecto terapéutico mínimo hasta la aparición de los primeros signos de efectos secundarios.
La farmacodinámica y la farmacocinética de los fármacos también se ven influidas por factores genéticos. Es la farmacocinética la que explica en gran medida las características individuales de la reacción al uso de fármacos, como sensibilidad baja o alta al fármaco, intolerancia. La farmacocinética es esencial para la individualización de la farmacoterapia y para determinar la idoneidad de prescribir varios medicamentos.
La coordinación con el jefe del departamento, y en casos de emergencia, con el médico responsable de guardia u otra persona autorizada por orden del médico jefe de una institución médica, así como un farmacólogo clínico, es necesaria en los siguientes casos:
a) el nombramiento simultáneo de cinco o más medicamentos para un paciente
La aparición de pautas que limitan el número de medicamentos recetados a la vez se asocia con la dificultad de determinar los posibles beneficios y daños de tales combinaciones, es decir, la dificultad de predecir los resultados de las interacciones medicamentosas. “Las interacciones medicamentosas se entienden como el efecto de una droga sobre los efectos de otra cuando se usa simultáneamente. Como resultado de la acción de uno de los fármacos (o de ambos), éste se debilita o potencia, o surge un nuevo efecto que no es característico de cada uno de ellos por separado ”(Farmacología Clínica según Goodman y Gilman, 2006). Según diversos autores, hasta un 25% de las combinaciones utilizadas son potencialmente peligrosas. El riesgo de desarrollar efectos secundarios aumenta en proporción al número de fármacos utilizados. Dado el uso generalizado de la polifarmacia (prescribiendo una cantidad irrazonablemente grande de medicamentos) y la politerapia (tratamiento simultáneo de todas las enfermedades presentes en el paciente), como se indica en la carta del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia de fecha 28 de diciembre de 2000, " Sobre las medidas para fortalecer el control sobre la prescripción de medicamentos ", los médicos de todas las especialidades, incluidos los farmacólogos clínicos, deben comprender las ineficiencias, los peligros potenciales y los costos económicos de tal enfoque.
El uso de medicamentos siempre conlleva un riesgo, pero el grado de riesgo cambia significativamente con un aumento en la cantidad de medicamentos recetados. Al mismo tiempo, debe recordarse que un efecto secundario es una propiedad integral de una droga, y la manifestación de su efecto dañino en el cuerpo puede y debe predecirse.
La tarea del médico es anticipar la posibilidad de reacciones secundarias adversas, prevenirlas y, si se desarrolla un efecto indeseable, poder eliminarlo.
En la Federación de Rusia, datos sistematizados sobre efectos secundarios. drogas no. Esta conectado con varias razones... El país no implementó la Orden del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia No. 114 del 14/04/97 "Sobre el establecimiento del Centro Federal para el Estudio de los Efectos Secundarios de los Medicamentos del Ministerio de Salud de Rusia". Hasta ahora, no se ha creado un sistema para identificar y contabilizar reacciones adversas adversas. Sin embargo, los médicos deben ser conscientes de que cuando se detecten reacciones adversas, deben “... informar al órgano ejecutivo federal, competente para ejercer el control y fiscalización estatal en el sector salud, y sus órganos territoriales sobre todos los casos de efectos secundarios de medicamentos y sobre las especificidades de las interacciones medicamentosas con otros medicamentos que no se corresponden con la información sobre medicamentos contenida en las instrucciones de uso ”(artículo 41 de la Ley Federal“ Sobre Medicamentos ”). Además en la Ley está escrito: “Por no informar u ocultar la información prevista en el párrafo 1 de este artículo, las personas a las que se les dio a conocer por la naturaleza de su actividad profesional, asumirá la responsabilidad disciplinaria, administrativa o penal de conformidad con la legislación de la Federación de Rusia ".
La asistencia médica a la población no es solo un problema clínico, sino también económico. Al respecto, conviene citar las palabras de A. Donabedian: "El mayor costo de la asistencia farmacológica se produce cuando el tratamiento se realiza de forma incorrecta".
Las personas responsables de la formulación de la política de medicamentos en el país, la región y el centro de salud específico están interesados en la evaluación económica de la farmacoterapia. Estimar el costo de la terapia con medicamentos es importante para toda la sociedad en general y para un paciente en particular en particular. La definición de uso racional de medicamentos, aceptada por la comunidad internacional: características individuales, en el momento adecuado y al menor costo ”(Managing Drug Supply, 1997) - también asume un valor económico.
La orientación económica del análisis de los regímenes de tratamiento propuestos permite correlacionar las posibilidades del estado y de personas específicas en el pago de medicamentos, al elegir medicamentos específicos al formar listas de formulario y preparar estándares de tratamiento.
Fueron estas circunstancias las que determinaron la necesidad del surgimiento y desarrollo de la farmacoeconomía. Según la definición de la Sociedad Internacional de Investigación Farmacoeconómica (ISPOR, 1998), "la Farmacoeconomía es un campo de estudio que evalúa las características de las personas, las empresas y el mercado en relación al uso de productos farmacéuticos, servicios médicos, programas y analiza el costo (costos) y consecuencias de los resultados de esta aplicación ". Con el fin de unificar los enfoques para la realización y el uso de los resultados de la investigación clínica y económica, el Ministerio de Salud de la Federación de Rusia con fecha 27 de mayo de 2002, No. 163, aprobó la norma de la industria “Investigación clínica y económica. Provisiones generales ". Una de las tareas que se deben resolver teniendo en cuenta lo establecido en este documento es "la justificación de la elección de medicamentos y tecnologías médicas para el desarrollo de documentos normativos que aseguren su uso racional".
Otra área de la medicina y la farmacia modernas, en la que se utiliza activamente la metodología de la farmacología clínica, son los ensayos clínicos de fármacos. El trabajo en esta área requiere de un farmacólogo clínico no solo conocimientos y habilidades en el campo de la medicina, sino también capacitación en temas legales y éticos.
Considerando que los ensayos clínicos en últimos años tienden a expandirse y se llevan a cabo en muchos establecimientos de salud, este tema debe estar bajo el control de los farmacólogos clínicos, lo que garantizará un desempeño investigativo de alta calidad y aumentará su seguridad para los pacientes.
La polifarmacia es un término médico que generalmente solo conocen los farmacólogos y médicos.
Sin embargo, las personas con enfermedades crónicas, y especialmente los ancianos, lo encuentran con bastante frecuencia.
Qué es esto, cómo se manifiesta la polifarmacia en los ancianos, cuáles son las causas del desarrollo de la enfermedad, cómo corregir la situación; le contaremos todo a continuación.
¿Qué es la polifarmacia?
La polifarmacia medicinal es un término médico que significa que al paciente se le recetan muchos medicamentos a la vez, que toma.
La mayoría de las veces ocurre en personas gravemente enfermas y ancianos.
Cuando se trata una enfermedad en un hospital, en promedio, a un paciente se le recetan al menos 7 medicamentos, y en la unidad de cuidados intensivos esta cifra es aún mayor.
El problema de la polifarmacia en la medicina es cada vez más importante y preocupa a los médicos pensantes.
Las razones de este fenómeno son las siguientes:
- la industria farmacéutica produce cada vez más medicamentos para diversas enfermedades, la mayoría de los cuales se pueden comprar sin receta;
- especialización estrecha de médicos que, en sus prescripciones, no siempre tienen en cuenta los medicamentos recetados por otros especialistas;
- actitud irresponsable de los pacientes hacia su propio cuerpo, cuando no informan al médico sobre los medicamentos que están tomando por su cuenta;
- la creciente popularidad de la automedicación.
A menudo, múltiples enfermedades en una persona mayor obligan al médico a recetar una gran cantidad de medicamentos, y luego se habla de polifarmacia forzada debido al estado de salud.
Pero los tipos de polifarmacia también incluyen la pharmacomania, cuando una persona mayor continúa, por costumbre, siendo tratada con un remedio que durante mucho tiempo ha sido ineficaz en su estado o toma algo por consejo de amigos porque les ayudó. Tal automedicación es muy peligrosa, especialmente si hay varios medicamentos.
Polifarmacia y vejez
La polifarmacia es más común en pacientes mayores por varias razones:
- número enfermedades crónicas aumenta con el envejecimiento;
- la funcionalidad de los órganos disminuye, lo que también provoca la prescripción de medicamentos adicionales;
- la cantidad de sangre que circula en el cuerpo disminuye y la función metabólica del hígado se debilita;
- la aparición de pharmacomania cuando el paciente toma medicamentos no recetado por un médico.
Los suplementos dietéticos también deben agregarse a los medicamentos, que también pueden interactuar con los medicamentos.
Muchas personas mayores se tratan con hierbas. Tal "cóctel" de diversas sustancias suficientemente activas no puede dejar de representar un peligro para el cuerpo.
Los datos estadísticos indican que la polifarmacia de los medicamentos en pacientes menores de 65 años es del 56%, y después del paso de este límite de edad, ya en el 73%.
Las consecuencias graves de la interacción de varios medicamentos se manifiestan con mayor frecuencia precisamente en la vejez. Si un paciente anciano toma más de 3 medicamentos al mismo tiempo, ocurren 10 veces más a menudo que los jóvenes.
¿Cuáles son los peligros de tomar múltiples medicamentos en las personas mayores?
Cada medicamento no solo tiene indicaciones de uso, sino también contraindicaciones y efectos secundarios.
Es muy difícil predecir lo que sucederá si el cuerpo se encuentra con una docena de sustancias químicas diferentes que pueden interactuar entre sí.
En los hospitales y centros geriátricos, donde el médico hace citas, el problema de la polifarmacia lo resuelve un especialista: un farmacólogo. Se le llama para consulta si el paciente necesita muchos medicamentos a la vez.
De forma ambulatoria, esto no se hace, y si un paciente anciano se prescribe un tratamiento por sí mismo, las consecuencias catastróficas son simplemente inevitables:
- reacciones alérgicas, hasta choque anafiláctico y necrosis epidérmica;
- inmunidad disminuida;
- transición enfermedad grave en forma crónica;
- medicinal.
Debido a la vejez, todas estas consecuencias de la polifarmacoterapia son difíciles de tratar, prolongando su duración y, en algunos casos, la ingesta de muchos fármacos provoca la muerte del paciente.
Los farmacéuticos y los médicos conocen desde hace mucho tiempo fármacos que pueden mejorar la acción de los demás y neutralizarla. Y algunos de ellos son simplemente incompatibles entre sí.
Cómo interactúan algunos medicamentos
A continuación, se muestran ejemplos de medicamentos que son incompatibles entre sí:
- bencilpenicilina no se usa junto con vitaminas del grupo B y E, con cloranfenicol y heparina;
- el bicarbonato no se administra simultáneamente con ácido ascórbico, clorpromazina, insulina;
- las sales de calcio, magnesio y aluminio reducen la absorción de antibióticos en el tracto intestinal;
- la eufilina y la estrofantina se inactivan mutuamente;
- la actividad terapéutica de los fármacos absorbidos en el intestino será menor con la administración simultánea de laxantes;
- la aspirina y la cafeína, tomadas al mismo tiempo, interactúan para formar sustancias tóxicas;
- si bebe hipnóticos y sedantes al mismo tiempo, la vitamina D se destruye en el cuerpo, que es responsable de la absorción de calcio, para el estado de los dientes y las articulaciones;
- Los AINE y las sulfonamidas, en conjunto, aumentan la toxicidad de estas últimas;
- La ciclofosfamida mejora la acción de la insulina, lo que puede provocar un coma diabético.
Incluso las hierbas comunes, cuando se combinan con medicamentos, pueden causar efectos indeseables:
- la raíz de valeriana y los antidepresivos son incompatibles;
- la equinácea no se bebe con agentes antifúngicos;
- no combine antidepresivos y hierba de San Juan, también puede reducir el efecto de los anticonceptivos;
- el ginseng con cafeína causa irritabilidad y con inhibidores de la MAO: psicosis maníaca.
En las instrucciones de los medicamentos siempre hay una sección sobre su compatibilidad con otros medicamentos, pero cada vez se producen más, por lo tanto, completamente. interacciones con la drogas es imposible de tener en cuenta. Y no se puede descartar la reacción individual de cada organismo a las drogas.
Conclusión
La polifarmacia medicinal en la vejez es un problema grave.
Su eliminación depende no solo de las prescripciones médicas correctas, sino también del sentido común del propio paciente.
Video: Dr. Krylov Consilium - Polifarmacia
L.B. Lazebnik, Yu.V. Konev, V.N. Drozdov, L.I. Efremov
Departamento de Gerontología y Geriatría, Universidad Estatal de Medicina y Odontología de Moscú; Departamento de Organización y Metodología de Terapia del Departamento de Salud de Moscú; Instituto Central de Investigaciones de Gastroenterología
Polifarmacia [de "poli" - muchos y "pragma" - objeto, cosa; sinónimo - politerapia, sobretratamiento, polifarmacia, "polifarmacia" (inglés)] - la redundancia de prescripciones médicas ha sido y sigue siendo un problema muy extendido y poco estudiado en la medicina clínica moderna.
La droga más famosa o la polifarmacia de drogas (polifarmacia, polifarmacoterapia): el nombramiento simultáneo de varios medicamentos en pacientes ancianos. "Huelga medicinal masiva" (término del autor), por regla general, recibe al contingente más vulnerable de pacientes, es decir, personas que padecen polimorbilidad: varias enfermedades que ocurren simultáneamente en diferentes fases y etapas. La mayoría de las veces se trata de pacientes de edad avanzada.
El número de enfermedades por paciente en un hospital geriátrico se muestra en la Fig. 1.
Es de destacar que con el aumento de la edad, el índice "número de enfermedades / un paciente" disminuye. Hay varias razones para esto. Primero, las personas con menos enfermedades crónicas sobreviven hasta la vejez. En segundo lugar, se sabe que algunas enfermedades crónicas con la edad experimentan involución o desaparecen (por ejemplo, úlcera duodenal). En tercer lugar, bajo la influencia del tratamiento, muchas enfermedades adquieren una forma clínica diferente ("fármaco" o "polimorfosis iatrogénica"). Algunos ejemplos son la transformación de la forma de dolor. enfermedad isquémica corazón indoloro con tratamiento a largo plazo con medicamentos antianginosos o la desaparición de los ataques de angina y la normalización presión arterial después de la implantación de un marcapasos.
Es la polimorbilidad, que obliga al paciente a ser observado simultáneamente por médicos de diversas especialidades, es el motivo de la polifarmacoterapia farmacológica como práctica establecida, ya que cada uno de los especialistas que observan al paciente, según los estándares o práctica establecida, está obligado a Cumplir con las prescripciones específicas.
En la Fig. 2 muestra los perfiles de los médicos que están observando simultáneamente a un paciente ambulatorio anciano en uno de los policlínicos de Moscú.
Nuestros muchos años de experiencia en la evaluación clínica experta de la calidad de la atención médica y diagnóstica muestran que, en la mayoría de los casos, el principio por el que el médico tratante se guía cuando prescribe varios medicamentos al paciente al mismo tiempo refleja su deseo de curar todas las enfermedades. en el paciente de inmediato (preferiblemente, lo antes posible), y al mismo tiempo para prevenir todas las posibles complicaciones (preferiblemente más confiable).
Guiado por estas buenas intenciones, el médico prescribe los medicamentos que conoce de acuerdo con los esquemas habituales (a veces "por presión", "por estreñimiento", "por debilidad", etc.), al mismo tiempo combinando irreflexivamente en general recomendaciones correctas numerosos consultores que, como ya se ha comentado anteriormente, consideran obligatorio introducir un tratamiento adicional según su perfil.
Como ejemplo, damos el nombramiento simultáneo de un veterano discapacitado de la Gran Guerra Patria ( Viene sobre la provisión de medicamentos bajo el sistema DLO) 27 medicamentos diferentes en la cantidad de más de 50 tabletas por día, y el paciente no solo insistió en recibirlos, ¡sino que también tomó todo! El paciente padecía doce enfermedades y fue observado por ocho especialistas (terapeuta, cardiólogo, gastroenterólogo, neurólogo, endocrinólogo, urólogo, oftalmólogo y otorrinolaringólogo), cada uno de los cuales prescribió "su" tratamiento, sin siquiera intentar relacionarlo de alguna manera con las recomendaciones de otros especialistas. Naturalmente, el terapeuta dio la alarma. Créame, me costó mucho trabajo convencer al paciente de que se negara a tomar una gran cantidad de medicamentos. El principal argumento para él era la necesidad de "sentir lástima por el hígado".
El problema de la polifarmacoterapia ha surgido durante mucho tiempo.
Siendo el jefe del Departamento de Farmacología de la Academia Médica Militar en 1890-1896, IP Pavlov escribió una vez: "... Cuando veo una receta que contiene una receta para tres o más medicamentos, pienso: qué fuerza oscura contiene ¡en eso!" Es de destacar que la mezcla propuesta por I.P. Pavlov en el mismo período, que lleva su nombre, contenía solo dos medicamentos (bromuro de sodio y cafeína), que actúan en diferentes direcciones sobre el estado funcional del sistema nervioso central.
Otro premio Nobel, el médico, bacteriólogo y bioquímico alemán Paul Ehrlich soñaba con crear un medicamento que, como una "bala mágica", matara todas las enfermedades del cuerpo sin causar el menor daño.
Según I.P. Pavlov, la administración simultánea de tres o más medicamentos al paciente debe considerarse polifarmacia y, según P. Erlich, más de uno.
Hay varias razones para la polifarmacoterapia, tanto objetivas como subjetivas.
El primer motivo objetivo es, como ya hemos indicado, la polimorbilidad senil ("exceso de patología"). La segunda razón objetiva en geriatría es la ausencia, el debilitamiento o la inversión del efecto final esperado de un fármaco debido a un cambio en el metabolismo del fármaco en un cuerpo que se marchita con cambios que se desarrollan naturalmente: un debilitamiento de los procesos metabólicos en el hígado y los tejidos (incluido el actividad del citocromo P450), disminución del volumen sanguíneo circulante, disminución del aclaramiento renal, etc.
Al recibir un efecto insuficiente o perverso de los medicamentos recetados, el médico a menudo cambia el tratamiento en la dirección de aumentar la cantidad de tabletas o reemplazar el medicamento por uno "más fuerte". Como resultado, se desarrolla una patología iatrogénica, que anteriormente se llamaba "enfermedad farmacológica". Ahora ese término no existe: hablan de efectos "indeseables" o "secundarios" de las drogas, escondiendo detrás de los términos la incapacidad o la falta de voluntad para ver la acción sistémica de la sustancia activa en el cuerpo humano en su conjunto.
Un análisis cuidadoso del desarrollo gradual de numerosas enfermedades en los ancianos permite identificar síndromes que caracterizan los efectos sistémicos de las drogas en el cuerpo de una persona anciana: psicógenos, cardiogénicos, pulmogénicos, digestivos, enterogénicos, hepatogénicos, otogénicos, etc.
Estos síndromes, causados por la exposición prolongada a fármacos en el cuerpo, tienen un aspecto clínico y el médico los considera una enfermedad en sí misma o una manifestación del envejecimiento natural. Creemos que el médico que piensa en la esencia de las cosas debe prestar atención a las tasas aceleradas de desarrollo del síndrome recién registrado y tratar de vincularlo al menos cronológicamente con el momento del inicio de la toma de este medicamento. Es la tasa de desarrollo de la "enfermedad" y esta conexión lo que puede decirle al médico la verdadera génesis del síndrome, aunque la tarea no es fácil.
Estos efectos sistémicos finales que se desarrollan durante el uso prolongado, a menudo a largo plazo de medicamentos por parte de los ancianos, casi siempre son percibidos por el médico como una manifestación del envejecimiento del cuerpo o la adición de una nueva enfermedad y siempre implican la prescripción adicional de medicamentos dirigidos. en curar una "enfermedad recién descubierta".
Por lo tanto, el uso prolongado de antiespasmódicos o algunos medicamentos antihipertensivos puede provocar estreñimiento atónico, seguido de una automedicación prolongada e infructuosa con laxantes, luego a diverticulosis intestinal, diverticulitis, etc. Al mismo tiempo, el médico no asume que el estreñimiento haya cambiado la flora intestinal, el grado de hiperendotoxinemia ha aumentado, lo que agrava la insuficiencia cardíaca. La táctica del médico es intensificar el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. El pronóstico es claro. Hay docenas de ejemplos de este tipo.
La administración simultánea de medicamentos conduce a interacciones medicamentosas en el 6% de los pacientes, 5 aumenta su frecuencia al 50%, cuando se toman 10 medicamentos, el riesgo de interacciones medicamentosas alcanza el 100%.
En los Estados Unidos, hasta 8,8 millones de pacientes son hospitalizados anualmente, de los cuales entre 100 y 200 mil mueren debido al desarrollo de reacciones adversas relacionadas con los medicamentos.
El número medio de medicamentos que tomaban los pacientes de edad avanzada (tanto recetados por los médicos como tomados de forma independiente) fue de 10,5, mientras que en el 96% de los casos, los médicos no sabían exactamente qué estaban tomando sus pacientes.
En la Fig. 3 muestra la cantidad diaria promedio de medicamentos que toman los pacientes en un hospital geriátrico (según nuestro empleado O.M. Mikheev).
Las personas físicamente más activas tomaron menos medicamentos y, con el aumento de la edad, la cantidad de medicamentos consumidos disminuyó, lo que confirma la conocida verdad: menos personas enfermas viven más tiempo.
Las razones objetivas para la polifarmacoterapia son subjetivas - iatrogénicas, causadas por las prescripciones de un trabajador médico, e insatisfactorias, debido a las acciones del paciente que recibe el tratamiento.
Las causas iatrogénicas se basan principalmente en el modelo de tácticas terapéuticas y de diagnóstico: el tratamiento debe ser complejo, patogénico (con un impacto en los principales eslabones de la patogenia) y el examen debe ser lo más completo posible. Estos, en principio, bases absolutamente correctas se establecen en los programas de formación de grado de un médico, programas y educación de posgrado.
La formación en la interacción de drogas no puede considerarse suficiente, las cuestiones de interacción de drogas, aditivos alimentarios y el momento de comer, los médicos saben muy poco. A menudo, un médico toma una decisión sobre el nombramiento de un medicamento, estando bajo la sugerente influencia de información recibida recientemente sobre las propiedades milagrosas de otra novedad farmacéutica, confirmada por los resultados "únicos" del próximo estudio multicéntrico. Sin embargo, con fines publicitarios, no dice nada sobre el hecho de que los pacientes fueron incluidos en dicho estudio de acuerdo con criterios estrictos, excluyendo, por regla general, un curso complicado de la enfermedad subyacente o la presencia de otras enfermedades "concomitantes".
Con pesar, tenemos que admitir que en los programas de educación pre y posgrado se presta muy poca atención al problema de la compatibilidad de los fármacos in vivo, y a los problemas del uso prolongado de este fármaco o fármacos de este tipo. grupo farmacológico no se ven afectados en absoluto. Las oportunidades de autoeducación de un médico en esta área son limitadas. No todo el mundo tiene acceso a las tablas de compatibilidad de dos fármacos y, en cuanto a tres o más, parece que la farmacología clínica moderna aún no ha comenzado a buscar una respuesta a esta cuestión vital.
Al mismo tiempo, debe tenerse en cuenta que nosotros mismos solo podemos formarnos una idea de esto sobre la base de una larga experiencia. Los argumentos razonables basados en la observación a largo plazo hicieron posible abandonar las recomendaciones para el uso de por vida de la terapia de reemplazo de estrógenos; desconfíe de las recomendaciones para el uso de inhibidores de por vida bomba de protones etc.
Volens nolens, incluso un médico pensante altamente educado que comienza a tratar a un paciente con polimorbilidad, cada vez se ve obligado a trabajar en el sistema cibernético de la "caja negra", es decir. situaciones en las que el tomador de decisiones sabe lo que está ingresando al sistema y lo que debería obtener en la salida, pero no tiene idea de los procesos dentro del sistema.
El principal motivo de la polifarmacoterapia por parte del paciente es el incumplimiento de las prescripciones médicas.
Según nuestros estudios, hasta un 30% de los pacientes no entendieron las explicaciones del médico sobre los nombres, el régimen de medicación y los objetivos del tratamiento, por lo que comenzaron a automedicarse. Alrededor del 30%, después de escuchar al médico y estar de acuerdo con él, rechaza de forma independiente el tratamiento prescrito por razones financieras o de otro tipo y lo cambia, prefiriendo complementar el tratamiento recomendado o con los medicamentos o medios habituales (de hecho ineficaces), que eran aconsejado para su uso por amigos, vecinos, parientes u otros médicos (incluyendo ambulancia) trabajadores.
También juega un papel importante en la perversión del tratamiento la publicidad agresiva de los complementos alimenticios, que los medios de comunicación presentan como "un remedio único ..." ("pedir urgentemente, el stock es limitado ..."). El efecto de la singularidad se ve reforzado por la referencia al misterioso origen oriental, africano o del "Kremlin". La "garantía" del efecto a veces se establece en el nombre del producto o en una recomendación hipócrita de consultar a un médico, quien, incluso con un gran deseo, no encontrará ninguna información objetiva sobre este remedio milagroso. Las referencias a la popularidad del "remedio antiguo" en el país de origen declarado resultan insostenibles: las preguntas que se hacen en este país sobre este "remedio" causan desconcierto entre la población local.
En nuestra práctica, apelamos al sentido común: aconsejamos a nuestros pacientes que no crean en la publicidad que emana de los medios de comunicación sobre estos medicamentos milagrosos, los convencemos de que el fabricante informaría en primer lugar a la comunidad profesional sobre la eficacia real del medicamento. y no en radio o televisión.
Teniendo en cuenta todo lo anterior, no se puede dejar de dar la bienvenida a la creación del Miembro Correspondiente encabezado. RAMS prof. V.K. Lepakhin del Centro Federal para el Control de la Seguridad de los Medicamentos de Roszdravnadzor.
Nuestros muchos años de experiencia nos permiten presentar nuestra visión de las opciones de farmacoterapia para la polimorbilidad (Fig. 4).
Destacamos las variantes racionales e irracionales de la farmacoterapia para la polimorbilidad. La condición para la aplicación exitosa y el logro del objetivo con una opción racional es la competencia del médico y del paciente. En este caso, el efecto se puede lograr con el uso de tecnología justificada, cuando, debido a la necesidad clínica y la seguridad farmacológica, al paciente se le prescriben simultáneamente varios medicamentos o formas.
En presencia de varias enfermedades, es necesario prescribir medicamentos con una falta probada de interacción. Para lograr un mayor efecto en el tratamiento de una enfermedad con el fin de potenciar un efecto, los medicamentos unidireccionales se prescriben en forma de varias formas de dosificación de diferentes nombres o en forma de formas de dosificación terminadas de producción en fábrica (por ejemplo, una angiotensina- conversión del inhibidor de la enzima y un diurético en una tableta - "policomprimidos", en forma de tabletas de varias preparaciones medicinales que difieren en la composición química, pero selladas en un blister, incluso con una indicación del momento de administración, etc.).
Otra opción de farmacoterapia racional para la polimorbilidad es el principio de monoterapia polivalente que estamos desarrollando, es decir logro simultáneo propósito terapéutico si la droga tiene un efecto sistémico.
Por lo tanto, incluido en el europeo y directrices nacionales Las indicaciones para el nombramiento de un bloqueador α-adrenérgico doxazosina para hombres que padecen hipertensión arterial e hiperplasia prostática fueron desarrolladas en detalle por nuestra empleada EA Klimanova, quien también demostró que con el nombramiento de este medicamento, la corrección de formas leves de resistencia a la insulina e hiperglucemia. es posible. Otro empleado nuestro, M.I. Kadiskaya, fue el primero en mostrar los efectos sistémicos no antipidémicos de las estatinas, más tarde llamadas pleiotrópicas.
Creemos que es precisamente la monofarmacoterapia polivalente la que permitirá en gran medida evitar esas variantes irracionales de la farmacoterapia para la polimorbilidad, que se presentan en las columnas de la derecha del esquema y que fueron mencionadas anteriormente.
Por lo tanto, creemos que la polifarmacoterapia debe considerarse la designación de más de dos medicamentos de diferente composición química a la vez o durante 1 día.
Polifarmacoterapia justificada de fármacos en la moderna Práctica clinica sujeto a su seguridad y viabilidad, no solo es posible y aceptable, sino necesario en situaciones difíciles y difíciles.
La polifarmacia irracional o la "polifarmacia farmacológica" deben ser consideradas como polifarmacoterapia irracional, incompatible, simultánea o en el plazo de 1 día prescrito una gran cantidad de medicamentos a un paciente.
Es oportuno recordar la opinión del célebre terapeuta I. Magyar (1987), quien, partiendo del principio de unidad del proceso terapéutico y diagnóstico, sugirió una interpretación más amplia del concepto de "polifarmacia". Él cree que la polifarmacia terapéutica a menudo está precedida por la polifarmacia diagnóstica (acciones excesivas de un médico destinadas a diagnosticar enfermedades, incluido el uso de métodos de investigación ultramodernos, por regla general, costosos), y la polifarmacia diagnóstica y terapéutica, estrechamente entrelazadas y provocando entre sí, dan lugar a innumerables iatrogenias. Ambos tipos de polifarmacia son generados, por regla general, por un "pensamiento médico indisciplinado".
Nos parece que este tema tan complejo requiere un estudio y una discusión especiales.
Por un lado, hay que admitir que muchos médicos, especialmente los jóvenes, son poco competentes en las técnicas. diagnostico clinico, no la intercambiabilidad y la complementariedad de los diferentes métodos de diagnóstico prefieren prescribir exámenes "adicionales" (¡"instrumentalismo" por ignorancia!), habiendo recibido una conclusión, a menudo ni siquiera se molestan en familiarizarse con ella. Además, un médico poco común en la práctica moderna acompaña a un paciente durante las manipulaciones de diagnóstico, se limita a una conclusión ya preparada y no profundiza en la estructura de los indicadores originales.
La enorme carga de trabajo de los laboratorios y los servicios de diagnóstico técnico se debe a los estándares y esquemas de diagnóstico aprobados, que no siempre tienen en cuenta las capacidades materiales, técnicas y económicas de una determinada instalación sanitaria.
El componente de diagnóstico del costo del proceso de tratamiento y diagnóstico aumenta constantemente, las necesidades financieras de la atención médica moderna no pueden ser sostenidas por las economías ni siquiera de los países altamente desarrollados.
Por otro lado, cualquier médico puede demostrar fácilmente que el examen de diagnóstico "adicional" que se le asignó fue extremadamente necesario por tener un propósito y, en principio, será correcto.
Cada médico puede dar más de un ejemplo cuando se descubrió una enfermedad grave o con un pronóstico desfavorable durante una manipulación diagnóstica aleatoria ("¡por si acaso!"). Cada uno de nosotros es partidario de una búsqueda temprana y continua del cáncer.
Los sistemas de diagnóstico modernos son prácticamente seguros para la salud, las manipulaciones utilizadas en su implementación son fácilmente toleradas, por lo que el concepto de "beneficio-daño" se vuelve condicional.
Aparentemente, cuando se habla de aspectos modernos de la "polifarmacia diagnóstica", se debe tener en cuenta la justificación del "costo-objetivo".
Usamos deliberadamente el término "finalidad", que se sustituye por el término "conveniencia" en algunos manuales de farmacoeconomía. Algunos políticos-economistas que no están preparados para desempeñar funciones clave sustituyen fácilmente el concepto ético de "propósito" por "conveniencia" económica. Entonces, según la opinión de algunos de ellos, la provisión estatal del proceso de tratamiento y diagnóstico es inadecuada, etc.
El objetivo es detectar una enfermedad crónica lo antes posible. Por lo tanto, la conclusión sugiere que es necesario realizar un examen médico detallado, que es múltiple a lo largo de la vida de una persona, es decir. examen clínico, que implica la recepción obligatoria de resultados mediante tecnologías de laboratorio, endoscópicas y de radiación.
Basándonos en la experiencia de Moscú, creemos que esta opción para el desarrollo de la salud es posible.
Ofrecemos nuestra clasificación diferentes opciones polifarmacia (Fig. 5).
Creemos que para prevenir la polifarmacia diagnóstica y terapéutica injustificada en personas de grupos de mayor edad, el médico tratante debe adherirse a las siguientes disposiciones fundamentales.
- El riesgo del examen debe ser menor que el riesgo de una enfermedad no identificada.
- El examen previo debe prescribirse principalmente para confirmar, pero no para rechazar el diagnóstico preliminar, que debe estar justificado.
- Siga la regla formulada por el conocido terapeuta y farmacólogo clínico BE Votchal: "Menos medicamentos: sólo lo absolutamente necesario". La ausencia de indicaciones directas para prescribir el medicamento es una contraindicación.
- Adhiérase a un "régimen de dosis baja" para casi todos los medicamentos, con la excepción de los medicamentos antibacterianos ("solo la dosis hace que el medicamento sea venenoso"; sin embargo, lo contrario también es cierto: "solo la dosis hace que el veneno sea el medicamento").
- Es correcto elegir las formas de eliminar las drogas del cuerpo de una persona mayor, dando preferencia a las drogas con dos o más formas de excreción.
- Cada nombramiento de un nuevo fármaco debe sopesarse cuidadosamente teniendo en cuenta las características de la acción del fármaco (farmacocinética y farmacodinamia) y los denominados efectos secundarios. Tenga en cuenta que el propio paciente debe estar familiarizado con ellos. Al recetar un nuevo medicamento, debe pensar si vale la pena cancelar uno "antiguo".
La presencia en un paciente anciano de patología múltiple, mosaicismo y difuminación de las manifestaciones clínicas, un entrelazamiento complejo y extraño de quejas, síntomas y síndromes causados por manifestaciones clínicas Los procesos de envejecimiento, las enfermedades crónicas y los efectos medicinales (Fig. 6), hacen del tratamiento un proceso creativo, en el que la mejor solución sólo es posible gracias al pensamiento del médico.
Desafortunadamente, los especialistas modernos, especialmente los estrechos, comenzaron a olvidar la regla simple desarrollada durante mucho tiempo que permite evitar la polifarmacia de medicamentos: un paciente (por supuesto, excepto en situaciones de urgencia) no debe recibir más de 4 medicamentos al mismo tiempo, y cuestiones de El aumento del volumen de tratamiento debe ser resuelto conjuntamente por varios especialistas (consulta) ... Con una discusión conjunta, es más fácil predecir una posible interacción farmacológica, una reacción de todo el organismo.
Al tratar a cada paciente individual, se debe actuar de acuerdo con los antiguos mandamientos: "est modus in rebus" (observar la medida) y "non nocere" (no hacer daño).
Literatura
- Diccionario enciclopédico de términos médicos. MEDpress, 1989.
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- Klimanova E.A. Monoterapia con bloqueador alfa-adrenérgico doxazosina para la hipertensión arterial y la hiperplasia prostática benigna en hombres mayores. Dis. ... Cand. miel. ciencias. 2003.
- Kadiskaya M.I. Efectos no lipídicos de las estatinas y los fibratos en la prevención secundaria de la enfermedad coronaria en mujeres. Dis. ... Cand. miel. ciencias. 1999.
- Bleuler 1922 (citado de: Elshtein N.V. Errores en gastroenterología. Tallin, 1991; 189-90).
- Magyar I.Diagnóstico diferencial de enfermedades órganos internos... Ed. Academia de Ciencias de Hungría, 1987; I-II: 1155.
- Lazebnik L.B., Gainulin Sh.M., Nazarenko I.V. y otras medidas organizativas para combatir la hipertensión arterial. Creció. cardiología zhurn. 2005; 5: 5-11.
- SER. Problemas y métodos de la terapia moderna. Actas del 16º Congreso de Médicos de toda la Unión. M.: Medicina, 1972; 215-9.
L.B. Lazebnik, Yu.V. Konev, V.N. Drozdov, L.I. Efremov
Departamento de Gerontología y Geriatría, Universidad Estatal de Medicina y Odontología de Moscú; Departamento de Organización y Metodología de Terapia del Departamento de Salud de Moscú; Instituto Central de Investigaciones de Gastroenterología
Polifarmacia [de "poli" - muchos y "pragma" - objeto, cosa; sinónimo - politerapia, sobretratamiento, polifarmacia, "polifarmacia" (inglés)] - la redundancia de prescripciones médicas ha sido y sigue siendo un problema muy extendido y poco estudiado en la medicina clínica moderna.
La droga más famosa o la polifarmacia de drogas (polifarmacia, polifarmacoterapia): el nombramiento simultáneo de varios medicamentos en pacientes ancianos. "Huelga medicinal masiva" (término del autor), por regla general, recibe al contingente más vulnerable de pacientes, es decir, personas que padecen polimorbilidad: varias enfermedades que ocurren simultáneamente en diferentes fases y etapas. La mayoría de las veces se trata de pacientes de edad avanzada.
El número de enfermedades por paciente en un hospital geriátrico se muestra en la Fig. 1.
Es de destacar que con el aumento de la edad, el índice "número de enfermedades / un paciente" disminuye. Hay varias razones para esto. Primero, las personas con menos enfermedades crónicas sobreviven hasta la vejez. En segundo lugar, se sabe que algunas enfermedades crónicas con la edad experimentan involución o desaparecen (por ejemplo, úlcera duodenal). En tercer lugar, bajo la influencia del tratamiento, muchas enfermedades adquieren una forma clínica diferente ("fármaco" o "polimorfosis iatrogénica"). Algunos ejemplos son la transformación de una forma dolorosa de enfermedad coronaria en una indolora durante el tratamiento a largo plazo con fármacos antianginosos o la desaparición de los ataques de angina y la normalización de la presión arterial tras la implantación de un marcapasos.
Es la polimorbilidad, que obliga al paciente a ser observado simultáneamente por médicos de diversas especialidades, es el motivo de la polifarmacoterapia farmacológica como práctica establecida, ya que cada uno de los especialistas que observan al paciente, según los estándares o práctica establecida, está obligado a Cumplir con las prescripciones específicas.
En la Fig. 2 muestra los perfiles de los médicos que están observando simultáneamente a un paciente ambulatorio anciano en uno de los policlínicos de Moscú.
Nuestros muchos años de experiencia en la evaluación clínica experta de la calidad de la atención médica y diagnóstica muestran que, en la mayoría de los casos, el principio por el que el médico tratante se guía cuando prescribe varios medicamentos al paciente al mismo tiempo refleja su deseo de curar todas las enfermedades. en el paciente de inmediato (preferiblemente, lo antes posible), y al mismo tiempo para prevenir todas las posibles complicaciones (preferiblemente más confiable).
Guiado por estas buenas intenciones, el médico prescribe los medicamentos que conoce de acuerdo con los esquemas habituales (a veces "por presión", "por estreñimiento", "por debilidad", etc.), al mismo tiempo combinando irreflexivamente las recomendaciones generalmente correctas de numerosos consultores, que consideran como ya se ha mencionado anteriormente, la obligada introducción de un tratamiento adicional según su perfil.
Como ejemplo, citamos la prescripción simultánea de 27 medicamentos diferentes a una persona discapacitada de la Gran Guerra Patria (estamos hablando de provisión de medicamentos bajo el sistema DLO) en una cantidad de más de 50 tabletas por día, y el paciente no solo insistió en recibirlos, ¡pero también se llevó todo! El paciente padecía doce enfermedades y fue observado por ocho especialistas (terapeuta, cardiólogo, gastroenterólogo, neurólogo, endocrinólogo, urólogo, oftalmólogo y otorrinolaringólogo), cada uno de los cuales prescribió "su" tratamiento, sin siquiera intentar relacionarlo de alguna manera con las recomendaciones de otros especialistas. Naturalmente, el terapeuta dio la alarma. Créame, me costó mucho trabajo convencer al paciente de que se negara a tomar una gran cantidad de medicamentos. El principal argumento para él era la necesidad de "sentir lástima por el hígado".
El problema de la polifarmacoterapia ha surgido durante mucho tiempo.
Siendo el jefe del Departamento de Farmacología de la Academia Médica Militar en 1890-1896, IP Pavlov escribió una vez: "... Cuando veo una receta que contiene una receta para tres o más medicamentos, pienso: qué fuerza oscura contiene ¡en eso!" Es de destacar que la mezcla propuesta por I.P. Pavlov en el mismo período, que lleva su nombre, contenía solo dos medicamentos (bromuro de sodio y cafeína), que actúan en diferentes direcciones sobre el estado funcional del sistema nervioso central.
Otro premio Nobel, el médico, bacteriólogo y bioquímico alemán Paul Ehrlich soñaba con crear un medicamento que, como una "bala mágica", matara todas las enfermedades del cuerpo sin causar el menor daño.
Según I.P. Pavlov, la administración simultánea de tres o más medicamentos al paciente debe considerarse polifarmacia y, según P. Erlich, más de uno.
Hay varias razones para la polifarmacoterapia, tanto objetivas como subjetivas.
El primer motivo objetivo es, como ya hemos indicado, la polimorbilidad senil ("exceso de patología"). La segunda razón objetiva en geriatría es la ausencia, el debilitamiento o la inversión del efecto final esperado de un fármaco debido a un cambio en el metabolismo del fármaco en un cuerpo que se marchita con cambios que se desarrollan naturalmente: un debilitamiento de los procesos metabólicos en el hígado y los tejidos (incluido el actividad del citocromo P450), disminución del volumen sanguíneo circulante, disminución del aclaramiento renal, etc.
Al recibir un efecto insuficiente o perverso de los medicamentos recetados, el médico a menudo cambia el tratamiento en la dirección de aumentar la cantidad de tabletas o reemplazar el medicamento por uno "más fuerte". Como resultado, se desarrolla una patología iatrogénica, que anteriormente se llamaba "enfermedad farmacológica". Ahora ese término no existe: hablan de efectos "indeseables" o "secundarios" de las drogas, escondiendo detrás de los términos la incapacidad o la falta de voluntad para ver la acción sistémica de la sustancia activa en el cuerpo humano en su conjunto.
Un análisis cuidadoso del desarrollo gradual de numerosas enfermedades en los ancianos permite identificar síndromes que caracterizan los efectos sistémicos de las drogas en el cuerpo de una persona anciana: psicógenos, cardiogénicos, pulmogénicos, digestivos, enterogénicos, hepatogénicos, otogénicos, etc.
Estos síndromes, causados por la exposición prolongada a fármacos en el cuerpo, tienen un aspecto clínico y el médico los considera una enfermedad en sí misma o una manifestación del envejecimiento natural. Creemos que el médico que piensa en la esencia de las cosas debe prestar atención a las tasas aceleradas de desarrollo del síndrome recién registrado y tratar de vincularlo al menos cronológicamente con el momento del inicio de la toma de este medicamento. Es la tasa de desarrollo de la "enfermedad" y esta conexión lo que puede decirle al médico la verdadera génesis del síndrome, aunque la tarea no es fácil.
Estos efectos sistémicos finales que se desarrollan durante el uso prolongado, a menudo a largo plazo de medicamentos por parte de los ancianos, casi siempre son percibidos por el médico como una manifestación del envejecimiento del cuerpo o la adición de una nueva enfermedad y siempre implican la prescripción adicional de medicamentos dirigidos. en curar una "enfermedad recién descubierta".
Por lo tanto, el uso prolongado de antiespasmódicos o algunos medicamentos antihipertensivos puede provocar estreñimiento atónico, seguido de una automedicación prolongada e infructuosa con laxantes, luego a diverticulosis intestinal, diverticulitis, etc. Al mismo tiempo, el médico no asume que el estreñimiento haya cambiado la flora intestinal, el grado de hiperendotoxinemia ha aumentado, lo que agrava la insuficiencia cardíaca. La táctica del médico es intensificar el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. El pronóstico es claro. Hay docenas de ejemplos de este tipo.
La administración simultánea de medicamentos conduce a interacciones medicamentosas en el 6% de los pacientes, 5 aumenta su frecuencia al 50%, cuando se toman 10 medicamentos, el riesgo de interacciones medicamentosas alcanza el 100%.
En los Estados Unidos, hasta 8,8 millones de pacientes son hospitalizados anualmente, de los cuales entre 100 y 200 mil mueren debido al desarrollo de reacciones adversas relacionadas con los medicamentos.
El número medio de medicamentos que tomaban los pacientes de edad avanzada (tanto recetados por los médicos como tomados de forma independiente) fue de 10,5, mientras que en el 96% de los casos, los médicos no sabían exactamente qué estaban tomando sus pacientes.
En la Fig. 3 muestra la cantidad diaria promedio de medicamentos que toman los pacientes en un hospital geriátrico (según nuestro empleado O.M. Mikheev).
Las personas físicamente más activas tomaron menos medicamentos y, con el aumento de la edad, la cantidad de medicamentos consumidos disminuyó, lo que confirma la conocida verdad: menos personas enfermas viven más tiempo.
Las razones objetivas para la polifarmacoterapia son subjetivas - iatrogénicas, causadas por las prescripciones de un trabajador médico, e insatisfactorias, debido a las acciones del paciente que recibe el tratamiento.
Las causas iatrogénicas se basan principalmente en el modelo de tácticas terapéuticas y de diagnóstico: el tratamiento debe ser complejo, patogénico (con un impacto en los principales eslabones de la patogenia) y el examen debe ser lo más completo posible. Estos, en principio, bases absolutamente correctas se establecen en los programas de formación de grado de un médico, programas y educación de posgrado.
La formación en la interacción de los medicamentos no puede considerarse suficiente; los médicos son extremadamente débiles en los temas de la relación entre los medicamentos, los suplementos nutricionales y los horarios de las comidas. A menudo, un médico toma una decisión sobre el nombramiento de un medicamento, estando bajo la sugerente influencia de información recibida recientemente sobre las propiedades milagrosas de otra novedad farmacéutica, confirmada por los resultados "únicos" del próximo estudio multicéntrico. Sin embargo, con fines publicitarios, no dice nada sobre el hecho de que los pacientes fueron incluidos en dicho estudio de acuerdo con criterios estrictos, excluyendo, por regla general, un curso complicado de la enfermedad subyacente o la presencia de otras enfermedades "concomitantes".
Con pesar, tenemos que admitir que en los programas de educación de pre y posgrado se presta muy poca atención al problema de la compatibilidad de los fármacos in vivo, y a las cuestiones del uso prolongado de este fármaco o fármacos de este tipo farmacológico. grupo no se abordan en absoluto. Las oportunidades de autoeducación de un médico en esta área son limitadas. No todo el mundo tiene acceso a las tablas de compatibilidad de dos fármacos y, en cuanto a tres o más, parece que la farmacología clínica moderna aún no ha comenzado a buscar una respuesta a esta cuestión vital.
Al mismo tiempo, debe tenerse en cuenta que nosotros mismos solo podemos formarnos una idea de esto sobre la base de una larga experiencia. Los argumentos razonables basados en la observación a largo plazo hicieron posible abandonar las recomendaciones para el uso de por vida de la terapia de reemplazo de estrógenos; desconfíe de las recomendaciones para el uso de por vida de inhibidores de la bomba de protones, etc.
Volens nolens, incluso un médico pensante altamente educado que comienza a tratar a un paciente con polimorbilidad, cada vez se ve obligado a trabajar en el sistema cibernético de la "caja negra", es decir. situaciones en las que el tomador de decisiones sabe lo que está ingresando al sistema y lo que debería obtener en la salida, pero no tiene idea de los procesos dentro del sistema.
El principal motivo de la polifarmacoterapia por parte del paciente es el incumplimiento de las prescripciones médicas.
Según nuestros estudios, hasta un 30% de los pacientes no entendieron las explicaciones del médico sobre los nombres, el régimen de medicación y los objetivos del tratamiento, por lo que comenzaron a automedicarse. Alrededor del 30%, después de escuchar al médico y estar de acuerdo con él, rechaza de forma independiente el tratamiento prescrito por razones financieras o de otro tipo y lo cambia, prefiriendo complementar el tratamiento recomendado o con los medicamentos o medios habituales (de hecho ineficaces), que eran recomendado para su uso por amigos, vecinos, parientes u otros trabajadores médicos (incluida la ambulancia).
También juega un papel importante en la perversión del tratamiento la publicidad agresiva de los complementos alimenticios, que los medios de comunicación presentan como "un remedio único ..." ("pedir urgentemente, el stock es limitado ..."). El efecto de la singularidad se ve reforzado por la referencia al misterioso origen oriental, africano o del "Kremlin". La "garantía" del efecto a veces se establece en el nombre del producto o en una recomendación hipócrita de consultar a un médico, quien, incluso con un gran deseo, no encontrará ninguna información objetiva sobre este remedio milagroso. Las referencias a la popularidad del "remedio antiguo" en el país de origen declarado resultan insostenibles: las preguntas que se hacen en este país sobre este "remedio" causan desconcierto entre la población local.
En nuestra práctica, apelamos al sentido común: aconsejamos a nuestros pacientes que no crean en la publicidad que emana de los medios de comunicación sobre estos medicamentos milagrosos, los convencemos de que el fabricante informaría en primer lugar a la comunidad profesional sobre la eficacia real del medicamento. y no en radio o televisión.
Teniendo en cuenta todo lo anterior, no se puede dejar de dar la bienvenida a la creación del Miembro Correspondiente encabezado. RAMS prof. V.K. Lepakhin del Centro Federal para el Control de la Seguridad de los Medicamentos de Roszdravnadzor.
Nuestros muchos años de experiencia nos permiten presentar nuestra visión de las opciones de farmacoterapia para la polimorbilidad (Fig. 4).
Destacamos las variantes racionales e irracionales de la farmacoterapia para la polimorbilidad. La condición para la aplicación exitosa y el logro del objetivo con una opción racional es la competencia del médico y del paciente. En este caso, el efecto se puede lograr con el uso de tecnología justificada, cuando, debido a la necesidad clínica y la seguridad farmacológica, al paciente se le prescriben simultáneamente varios medicamentos o formas.
En presencia de varias enfermedades, es necesario prescribir medicamentos con una falta probada de interacción. Para lograr un mayor efecto en el tratamiento de una enfermedad con el fin de potenciar un efecto, los medicamentos unidireccionales se prescriben en forma de varias formas de dosificación de diferentes nombres o en forma de formas de dosificación terminadas de producción en fábrica (por ejemplo, una angiotensina- conversión del inhibidor de la enzima y un diurético en una tableta - "policomprimidos", en forma de tabletas de varias preparaciones medicinales que difieren en la composición química, pero selladas en un blister, incluso con una indicación del momento de administración, etc.).
Otra opción de farmacoterapia racional para la polimorbilidad es el principio de monoterapia polivalente que estamos desarrollando, es decir logro simultáneo del objetivo terapéutico en presencia de un efecto sistémico del fármaco dado.
Así, las indicaciones incluidas en las recomendaciones europeas y nacionales para el nombramiento de un bloqueador α-adrenérgico doxazosina a hombres que padecen hipertensión arterial e hiperplasia prostática fueron desarrolladas en detalle por nuestra empleada EA Klimanova, quien también demostró que con el nombramiento de este fármaco , es posible corregir formas leves de resistencia a la insulina e hiperglucemia. Otro empleado nuestro, M.I. Kadiskaya, fue el primero en mostrar los efectos sistémicos no antipidémicos de las estatinas, más tarde llamadas pleiotrópicas.
Creemos que es precisamente la monofarmacoterapia polivalente la que permitirá en gran medida evitar esas variantes irracionales de la farmacoterapia para la polimorbilidad, que se presentan en las columnas de la derecha del esquema y que fueron mencionadas anteriormente.
Por lo tanto, creemos que la polifarmacoterapia debe considerarse la designación de más de dos medicamentos de diferente composición química a la vez o durante 1 día.
La polifarmacoterapia con fármacos justificada en la práctica clínica moderna, siempre que sea segura y apropiada, no solo es posible y aceptable, sino necesaria en situaciones difíciles y difíciles.
La polifarmacia irracional o la "polifarmacia farmacológica" deben ser consideradas como polifarmacoterapia irracional, incompatible, simultánea o en el plazo de 1 día prescrito una gran cantidad de medicamentos a un paciente.
Es oportuno recordar la opinión del célebre terapeuta I. Magyar (1987), quien, partiendo del principio de unidad del proceso terapéutico y diagnóstico, sugirió una interpretación más amplia del concepto de "polifarmacia". Él cree que la polifarmacia terapéutica a menudo está precedida por la polifarmacia diagnóstica (acciones excesivas de un médico destinadas a diagnosticar enfermedades, incluido el uso de métodos de investigación ultramodernos, por regla general, costosos), y la polifarmacia diagnóstica y terapéutica, estrechamente entrelazadas y provocando entre sí, dan lugar a innumerables iatrogenias. Ambos tipos de polifarmacia son generados, por regla general, por un "pensamiento médico indisciplinado".
Nos parece que este tema tan complejo requiere un estudio y una discusión especiales.
Por un lado, hay que admitir que muchos médicos, especialmente los jóvenes, poco competentes en los métodos de diagnóstico clínico, la no intercambiabilidad y la complementariedad de los diferentes métodos de diagnóstico prefieren prescribir exámenes "adicionales" (¡"instrumentalismo" por ignorancia!) , Habiendo recibido una conclusión, a menudo ni siquiera se molesta en familiarizarse con ella. Además, un médico poco común en la práctica moderna acompaña a un paciente durante las manipulaciones de diagnóstico, se limita a una conclusión ya preparada y no profundiza en la estructura de los indicadores originales.
La enorme carga de trabajo de los laboratorios y los servicios de diagnóstico técnico se debe a los estándares y esquemas de diagnóstico aprobados, que no siempre tienen en cuenta las capacidades materiales, técnicas y económicas de una determinada instalación sanitaria.
El componente de diagnóstico del costo del proceso de tratamiento y diagnóstico aumenta constantemente, las necesidades financieras de la atención médica moderna no pueden ser sostenidas por las economías ni siquiera de los países altamente desarrollados.
Por otro lado, cualquier médico puede demostrar fácilmente que el examen de diagnóstico "adicional" que se le asignó fue extremadamente necesario por tener un propósito y, en principio, será correcto.
Cada médico puede dar más de un ejemplo cuando se descubrió una enfermedad grave o con un pronóstico desfavorable durante una manipulación diagnóstica aleatoria ("¡por si acaso!"). Cada uno de nosotros es partidario de una búsqueda temprana y continua del cáncer.
Los sistemas de diagnóstico modernos son prácticamente seguros para la salud, las manipulaciones utilizadas en su implementación son fácilmente toleradas, por lo que el concepto de "beneficio-daño" se vuelve condicional.
Aparentemente, cuando se habla de aspectos modernos de la "polifarmacia diagnóstica", se debe tener en cuenta la justificación del "costo-objetivo".
Usamos deliberadamente el término "finalidad", que se sustituye por el término "conveniencia" en algunos manuales de farmacoeconomía. Algunos políticos-economistas que no están preparados para desempeñar funciones clave sustituyen fácilmente el concepto ético de "propósito" por "conveniencia" económica. Entonces, según la opinión de algunos de ellos, la provisión estatal del proceso de tratamiento y diagnóstico es inadecuada, etc.
El objetivo es detectar una enfermedad crónica lo antes posible. Por lo tanto, la conclusión sugiere que es necesario realizar un examen médico detallado, que es múltiple a lo largo de la vida de una persona, es decir. examen clínico, que implica la recepción obligatoria de resultados mediante tecnologías de laboratorio, endoscópicas y de radiación.
Basándonos en la experiencia de Moscú, creemos que esta opción para el desarrollo de la salud es posible.
Ofrecemos nuestra clasificación de diferentes variantes de polifarmacia (Fig. 5).
Creemos que para prevenir la polifarmacia diagnóstica y terapéutica injustificada en personas de grupos de mayor edad, el médico tratante debe adherirse a las siguientes disposiciones fundamentales.
- El riesgo del examen debe ser menor que el riesgo de una enfermedad no identificada.
- El examen previo debe prescribirse principalmente para confirmar, pero no para rechazar el diagnóstico preliminar, que debe estar justificado.
- Siga la regla formulada por el conocido terapeuta y farmacólogo clínico BE Votchal: "Menos medicamentos: sólo lo absolutamente necesario". La ausencia de indicaciones directas para prescribir el medicamento es una contraindicación.
- Adhiérase a un "régimen de dosis baja" para casi todos los medicamentos, con la excepción de los medicamentos antibacterianos ("solo la dosis hace que el medicamento sea venenoso"; sin embargo, lo contrario también es cierto: "solo la dosis hace que el veneno sea el medicamento").
- Es correcto elegir las formas de eliminar las drogas del cuerpo de una persona mayor, dando preferencia a las drogas con dos o más formas de excreción.
- Cada nombramiento de un nuevo fármaco debe sopesarse cuidadosamente teniendo en cuenta las características de la acción del fármaco (farmacocinética y farmacodinamia) y los denominados efectos secundarios. Tenga en cuenta que el propio paciente debe estar familiarizado con ellos. Al recetar un nuevo medicamento, debe pensar si vale la pena cancelar uno "antiguo".
La presencia en un paciente anciano de patología múltiple, mosaicismo y difuminación de las manifestaciones clínicas, un entrelazamiento complejo y extraño de quejas, síntomas y síndromes provocados por las manifestaciones clínicas de los procesos de envejecimiento, enfermedades crónicas y efectos medicinales (Fig.6) hacen del tratamiento un proceso creativo en el que la mejor solución es posible solo a través del pensamiento del médico.
Desafortunadamente, los especialistas modernos, especialmente los estrechos, comenzaron a olvidar la regla simple desarrollada durante mucho tiempo que permite evitar la polifarmacia de medicamentos: un paciente (por supuesto, excepto en situaciones de urgencia) no debe recibir más de 4 medicamentos al mismo tiempo, y cuestiones de El aumento del volumen de tratamiento debe ser resuelto conjuntamente por varios especialistas (consulta) ... Con una discusión conjunta, es más fácil predecir una posible interacción farmacológica, una reacción de todo el organismo.
Al tratar a cada paciente individual, se debe actuar de acuerdo con los antiguos mandamientos: "est modus in rebus" (observar la medida) y "non nocere" (no hacer daño).
Literatura
- Diccionario enciclopédico de términos médicos. MEDpress, 1989.
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- Klimanova E.A. Monoterapia con bloqueador alfa-adrenérgico doxazosina para la hipertensión arterial y la hiperplasia prostática benigna en hombres mayores. Dis. ... Cand. miel. ciencias. 2003.
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11/03/2014
Hoy, casi el 90% de los pacientes reciben cinco o más medicamentos al mismo tiempo. Al mismo tiempo, la designación de dos formas de dosificación aumenta el riesgo de efectos secundarios en un 3-5%, y cinco, en un 20%
Aspectos del problema de la polifarmacia
El enfoque más racional para el tratamiento de cualquier enfermedad es la terapia etiológica o patogénica: el impacto en la causa misma de la enfermedad o en los mecanismos fisiopatológicos subyacentes a su desarrollo. Con este enfoque, el nombramiento de un solo fármaco justificado etiológica o patogenéticamente puede salvar al paciente de muchas manifestaciones de la enfermedad y, por lo tanto, eliminar la necesidad de prescribir una gran cantidad de fármacos.
A su vez, la designación simultánea de una gran cantidad de medicamentos o procedimientos médicos al paciente, a menudo injustificada e irracional, se denominó "polifarmacia". En varias situaciones, la polifarmacia es causada por el deseo del médico de complacer al paciente ("un mal médico porque prescribió poco"), así como por la auto-prescripción de una gran cantidad de medicamentos, a menudo las "víctimas de la publicidad" prescriben sus propio tratamiento.
"Todos los medicamentos no indicados están contraindicados".
COME. Tareev
Desde el punto de vista del sentido común, la polifarmacia es un fenómeno negativo, ya que conduce a una introducción injustificada sustancias extrañas en el cuerpo y provoca un aumento en el costo del tratamiento.
La polifarmacia está estrechamente relacionada con el problema de las interacciones farmacológicas, que a menudo provocan efectos secundarios. Sin embargo, en algunas situaciones, las interacciones farmacológicas pueden ser clínicamente beneficiosas. La prescripción de dos fármacos provoca interacciones en el 6% de los pacientes, el uso de cinco fármacos aumenta su frecuencia hasta en un 50%, mientras que al utilizar 10 fármacos el riesgo de interacciones farmacológicas alcanza casi el 100%.
La polifarmacia imposibilita el control de la efectividad de la terapia, aumenta los costos de material, reduce el cumplimiento (adherencia al tratamiento).
El aspecto económico del problema es que la propagación de la polifarmacia agota los ya escasos recursos de la atención sanitaria doméstica y aumenta la carga económica de los pacientes.
Es posible limitar el uso injustificado de una gran cantidad de medicamentos si el médico usa en su práctica una gama limitada de medicamentos efectivos, conociendo las características de su farmacocinética y farmacodinamia, interacciones medicamentosas, matices de uso, tolerancia, etc.
En obstetricia y pediatría
Según los resultados del mayor estudio internacional realizado por la OMS con la participación de 14.778 mujeres embarazadas de 22 países, se encontró que el 86% de las mujeres tomaban al menos un medicamento. El número medio de fármacos utilizados fue de 2,9 (de 1 a 15).
Se obtuvieron datos más alarmantes en un estudio ruso: el 100% (543) de las mujeres embarazadas recibieron terapia con medicamentos, y solo el 1,5% de ellas tomaron vitaminas y minerales. Al mismo tiempo, al 62% de las mujeres embarazadas se les recetaron 6-15 medicamentos, al 15% - 16-20 y al 5% - 21-26.
Las principales complicaciones de la farmacoterapia en mujeres embarazadas son la interrupción del embarazo, la prematuridad, la prolongación, la muerte del feto o del recién nacido, la desnutrición intrauterina. Como resultado de los efectos secundarios de los medicamentos recetados a mujeres embarazadas, aumenta el riesgo de efectos teratogénicos, embriotóxicos y fetotóxicos en el feto, que se manifiestan, respectivamente, antes de la semana 3-5 de embarazo, la semana 3-8 o más tarde. . Los efectos embriotóxicos dañan el cigoto y el blastocisto, provocando la muerte del embrión. Los efectos teratogénicos interrumpen la maduración del embrión, provocando la muerte fetal o la aparición de múltiples malformaciones. La exposición fetotóxica causa un deterioro del desarrollo fetal al final del embarazo, provocando múltiples lesiones en sus órganos.
Además, la polifarmacia puede provocar disfunciones del sistema cardiovascular y sistemas respiratorios, así como el desarrollo de enfermedades agudas insuficiencia renal en mujeres embarazadas.
Cada vez más, los pediatras también hacen sonar la alarma, ya que la carga de medicamentos que reciben los niños suele ser excesiva e irrazonable. Un ejemplo típico es la prescripción para infecciones respiratorias agudas. fármaco antibacteriano y varios inmunomoduladores. Como sabe, los antibióticos no son seguros, especialmente en niños pequeños, y el efecto de los inmunomoduladores en estado inmunológico el niño es a menudo desconocido e impredecible. Ante esto, cualquier cita médica debe sopesarse y justificarse cuidadosamente.
El círculo vicioso de la polimorbilidad
Como regla general, el deseo del médico de recetar varios medicamentos al paciente a la vez se debe a la presencia en el paciente al mismo tiempo de signos de daño en varios órganos y sistemas (cardiovascular, digestivo, nervioso, etc.). Por tanto, es obvio que la polifarmacia está directamente relacionada con la polimorbilidad (la presencia de varias enfermedades en una persona) y es uno de los problemas urgentes de la medicina moderna, fundamentalmente gerontología y geriatría. El hecho es que debido a características de edad farmacocinética, el riesgo de reacciones adversas en pacientes de edad avanzada es de 5 a 7 veces mayor que en pacientes jóvenes, y con el uso de tres fármacos o más, 10 veces. Los médicos no siempre tienen en cuenta estos efectos secundarios, ya que los consideran una manifestación de polimorbilidad, lo que conlleva el nombramiento de aún más fármacos, cerrando el “círculo vicioso”. Cabe señalar que las interacciones medicamentosas que surgen en tal situación conducen a una disminución en la efectividad de la farmacoterapia.
A su vez, según los expertos, el tratamiento simultáneo de varias enfermedades requiere un análisis detallado de la compatibilidad de los fármacos y una cuidadosa adherencia a las reglas de la farmacoterapia racional, basado en el postulado del destacado farmacólogo clínico B.E. Votchala: "Si el medicamento no tiene efectos secundarios, debe pensar si tiene algún efecto".
Preparado por Alexandra Demetskaya,
Candó. biol. ciencias
Literatura
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2. La interacción de los fármacos y la eficacia de la farmacoterapia / L.V. Derimedved, I.M. Pertsev, E.V. Shuvanova y otros - Kh., 2002; Seguridad de los medicamentos. Manual de Farmacovigilancia / Ed. A.P. Viktorova, V.I. Maltseva, Yu.B. Belousov. - K., 2000.
3. Polifarmacia en obstetricia, perinatología y pediatría // Boletín Médico. - 2011; Asunto No. 557.
4. Strizhenok E.A. El uso de fármacos durante el embarazo: los resultados de un estudio farmacoepidemiológico multicéntrico / E.A. Strizhenok, I.V. Gudkov, L.S. Strachunsky // Microbiología clínica y quimioterapia antimicrobiana. - 2007; Núm. 2: 162-175.
Opinión experta:
Inna Lubyanova, Cand. miel. Sci., Investigador principal de la Clínica de Enfermedades Profesionales, Institución estatal "Instituto de Medicina Ocupacional de la Academia Nacional de Ciencias Médicas de Ucrania":
El deseo de mejorar la calidad de la cantidad de medicamentos recetados a menudo conduce al resultado opuesto. Por tanto, estoy categóricamente en contra de la polifarmacia, ya que tomar más de seis fármacos a la vez (incluso de diferentes grupos terapéuticos) puede resultar perjudicial para la salud. Esto se debe al hecho de que las drogas pueden neutralizar la acción entre sí o una de las ingredientes activos, o potenciar el efecto terapéutico, o provocar el desarrollo de efectos secundarios.
Me gustaría aconsejar a los farmacéuticos a los que se les pide que emitan más de cinco medicamentos, en primer lugar, pregunten al visitante a quién están destinados. Si esta cita es para una sola persona, el farmacéutico debe informar no solo cómo tomar este o aquel medicamento, sino también advertir sobre los posibles efectos secundarios. También es necesario recordar la compatibilidad de las drogas. Si un visitante solicita medicamentos de un grupo, el farmacéutico debe aconsejarle que consulte con el médico en qué orden deben tomarse los medicamentos recetados. Y, por supuesto, el farmacéutico no debe ofrecer al visitante medicamentos de acción unidireccional.
Me gustaría señalar que recientemente ha habido un aumento en el número de medicamentos combinados, los llamados "2 en 1" o incluso "3 en 1" para el tratamiento de ciertas enfermedades, en particular, hipertensión arterial, infecciones respiratorias y otros.Estas combinaciones aumentan el cumplimiento, promueven el logro del mejor efecto terapéutico y reducen la carga de fármaco en el cuerpo.
Sobre práctica general Entonces, con bastante frecuencia, la cantidad de medicamentos que toman nuestros compatriotas bien puede reemplazar el desayuno, el almuerzo y la cena. Al mismo tiempo, una persona, por regla general, no tiene tiempo para modificar el estilo de vida y, en consecuencia, para mejorar su calidad. Pero a menudo, un estilo de vida correcto le permite deshacerse de tomar medicamentos "innecesarios" y protegerse de los posibles efectos secundarios. Además, no se deben olvidar los métodos de tratamiento de fisioterapia, que pueden reemplazar una serie de medicamentos.
Por lo tanto, es necesario esforzarse por la ingesta mínima de medicamentos y, si es posible, utilizar al máximo los métodos de tratamiento no farmacológicos. Es por eso que siempre defiendo imagen saludable vida y renunciar a los malos hábitos, aconsejando a sus pacientes que estén más al aire libre y se llenen de emociones positivas.
“Practicante farmacéutico” No. 2 ′ 2014
