La ponction péricardique peut être réalisée avec :
une) but thérapeutique avec accumulation de sang, de liquide séreux, de pus dans la cavité péricardique avec développement d'une tamponnade cardiaque (épanchement péricardique, lésion cardiaque)
b) à des fins de diagnostic pour déterminer le type d'exsudat avec épanchement péricardite
Position du patient :à l'arrière avec la tête surélevée de la table d'opération.
Anesthésie: anesthésie locale avec une solution de novocaïne à 0,5%.
Technique de ponction péricardique selon Larrey :
1. Une longue aiguille épaisse est utilisée pour percer la paroi thoracique antérieure dans le coin gauche entre la côte VII et le processus xiphoïde du sternum et faire avancer l'aiguille perpendiculairement à la paroi antéro-latérale de l'abdomen jusqu'à une profondeur de 1,5 cm.
2. Ensuite, l'aiguille est inclinée et à un angle de 45° par rapport à la surface du corps est avancée vers le haut parallèlement à la surface postérieure du sternum jusqu'à ce qu'elle pénètre dans le sinus antéro-inférieur du péricarde (la sensation de pulsation indique la proximité de la pointe de l'aiguille vers le cœur).
3. La ponction est réalisée en tirant constamment sur le piston de la seringue. L'apparition de sang ou de liquide dans la seringue indique qu'elle est entrée dans la cavité péricardique.
Opérations pour les blessures du cœur.
Les plaies cardiaques s'accompagnent de trois symptômes principaux :
a) saignement intrathoracique
b) tamponnade péricardique
c) violation de l'activité cardiaque.
Le plus souvent, le ventricule droit est endommagé, qui jouxte la majeure partie de sa surface à la paroi thoracique antérieure.
En cas de lésions cardiaques, il faut :
1. Introduire des substituts de plasma par jet intraveineux ou du sang pour reconstituer le volume sanguin circulant
2. Éliminer l'hémopéricarde et éliminer la tamponnade cardiaque par ponction du péricarde (le retrait même de 10 à 15 ml de sang de la cavité péricardique augmente la pression artérielle à 70-80 mm Hg)
3. Effectuer une thoracotomie immédiate avec suture de la plaie cardiaque.
Riz a - points de suture sur une plaie cardiaque; le pouce couvre l'ouverture de la plaie et arrête le saignement. Riz b - sutures sur le myocarde sans endommager l'artère coronaire lorsque le cœur est blessé à proximité; Des sutures en forme de U passent sous l'artère coronaire
Technique de suture des plaies cardiaques :
1. Thoracotomie antérolatérale gauche dans l'espace intercostal 4-5 (si nécessaire, l'incision est élargie en raison de l'intersection de plusieurs autres cartilages intercostaux)
2. Ouverture du péricarde devant ou derrière le nerf phrénique, aspiration du sang et élimination de ses caillots
3. Si une plaie cardiaque saignante est détectée, elle est suturée. Pour ce faire, quatre doigts de la main gauche sont placés sur la paroi arrière du cœur, fixés et légèrement surélevés vers le chirurgien, en appuyant sur la plaie avec le pouce et en arrêtant le saignement. La main droite est appliquée sur la plaie avec des aiguilles atraumatiques, l'assistant les attache.
Pour les grandes plaies lacérées du cœur, une large suture circulaire en bourse ou en forme de U est appliquée, pour les plaies auriculaires - une suture en bourse, lorsque la plaie est située près des artères coronaires - des sutures en forme de U sous les artères coronaires , lors de l'éruption de sutures superposées - sutures en U sur coussinets en téflon ... A visée hémostatique, il est également possible de fixer un film de fibrine, autotissu (muscle, péricarde) sur la plaie. 4. Après suture de la plaie saignante, le cœur est examiné à la recherche d'autres plaies (en particulier sur la paroi arrière).
5. Le péricarde est suturé avec des points de suture interrompus clairsemés pour assurer un drainage adéquat du sang résiduel du péricarde.
6. Révision de la cavité pleurale, drainage des sinus pleuraux.
7. Suturer la plaie coffre couche par couche en laissant un drainage serré dans la cavité pleurale.
Cela signifie insérer une aiguille dans la cavité péricardique afin d'éliminer l'excès de liquide accumulé ou de recueillir l'exsudat pour recherche diagnostique... La ponction du péricarde est réalisée selon les indications de la péricardite purulente, afin de clarifier la cause de la production accrue d'épanchement pleural, avec accumulation de sang dans la cavité péricardique, d'air en cas de lésion de la cavité pleurale ou de la paroi thoracique lors d'un traumatisme .
Une indication urgente pour la ponction péricardique est une affection potentiellement mortelle - la tamponnade cardiaque. Dans le cas du développement de la tamponnade - un blocage complet de l'activité cardiaque dû à la compression du cœur par le contenu du sac péricardique, le médecin doit agir très rapidement, ce qui signifie qu'il doit parfaitement maîtriser la technique de la ponction péricardique. En médecine moderne, la technique de ponction péricardique selon Marfan est activement utilisée.
1 Technique de manipulation
Lors d'une ponction selon Marfan, le médecin effectue une ponction à un point spécial - sous le processus xiphoïde. Il faut bien comprendre que le site de ponction est réalisé strictement au milieu de ce repère anatomique, ni à gauche ni à droite de celui-ci. La position médiane de l'aiguille de ponction insérée assure sa pénétration dans la cavité péricardique dans la région du ventricule droit. L'aiguille de ponction stérile doit être avancée lentement et en douceur à un angle de 30-45. L'aiguille est d'abord dirigée obliquement vers le haut, puis légèrement vers l'arrière.
À l'approche de la région du cœur, le médecin peut ressentir la pulsation transmise, ainsi que la sensation de surmonter un obstacle lorsqu'il est percé directement par la feuille péricardique externe. Lorsqu'il pénètre dans la cavité péricardique, le contenu existant est éliminé par des mouvements d'aspiration de la seringue fixée sur l'aiguille. Souvent, un cathéter est inséré à travers une aiguille dans la cavité péricardique, fixé pendant un certain temps (jusqu'à 72 heures) pour assurer le drainage de la cavité et l'élimination de l'exsudat.
Dans un état grave du patient, des perfusions intrapéricardiques peuvent être effectuées pendant la ponction et l'insertion du cathéter. médicaments: prednisolone, hydrocortisone, antibiotiques.
2 Préparation du patient
Une manipulation aussi complexe et plutôt dangereuse que la ponction péricardique nécessite une préparation du patient. Avant la manipulation, le patient doit faire un EchoCG, une radiographie de l'OGK, un ECG. Si la situation est urgente, la liste des examens diagnostiques est réduite à la radiographie ou à d'autres méthodes disponibles dans l'arsenal du médecin. Le patient est placé sur le dos, soulevant le lit dans la région de la tête. Une demi-heure avant la ponction, le patient est injecté avec 1 ml de promedol à 2% et 0,1% 0,5 ml d'atropine à des fins d'anesthésie et de sédation.
La peau de la poitrine est exposée, la racine des cheveux existante est rasée, le champ opératoire est traité avec un antiseptique et une anesthésie locale est réalisée avec de la lidocaïne à 1 % par voie sous-cutanée. Au fur et à mesure que l'aiguille se déplace vers l'intérieur, un anesthésique est constamment injecté afin que la procédure soit douce pour le patient en termes de la douleur... Tout le temps, du début de la ponction à sa fin, une surveillance ECG est effectuée ; par le changement des complexes sur l'ECG, on peut juger de la technique correcte pour effectuer la manipulation ou de ses éventuelles violations.
Par exemple, l'apparition d'une élévation du segment ST sur le cardiogramme indique que l'aiguille est entrée en contact avec le myocarde et que les lésions du muscle cardiaque lors de la ponction du péricarde en sont une complication dangereuse. La procédure peut également être réalisée sous contrôle échographique. L'appareil à ultrasons vous permet de contrôler le trajet de l'aiguille de ponction, ainsi que d'identifier les endroits où se trouvent les accumulations maximales de liquide péricardique. En outre, la position du cathéter ou de l'aiguille est surveillée lors de la réalisation d'une ponction avec une méthode de radiographie avec contraste.
3 complications
Le point d'accès au péricarde selon Marfan est relativement sûr : cet accès, avec la bonne technique, minimise la possibilité de dommages aux organes du médiastin, de la plèvre et des gros vaisseaux. Malgré les méthodes instrumentales de suivi des performances de ponction du technicien selon Marfan, des complications surviennent lors de sa mise en œuvre. Les complications possibles lors de la ponction péricardique comprennent :
- dommages aux gros vaisseaux, au myocarde, aux organes médiastinaux avec un point Marfan mal défini et une violation flagrante de la technologie, qui est une erreur médicale;
- le développement d'arythmies;
- dérive de l'infection lors de la ponction.
Péricardiocentèse- ponction de la cavité péricardique à des fins diagnostiques et/ou thérapeutiques.
La péricardiocentèse est utilisée pour traiter les patients atteints de péricardite exsudative aiguë et chronique résistante à traitement médical, si vous suspectez un épanchement purulent. Pour des raisons de santé, la péricardiocentèse est réalisée avec tamponnade cardiaque. Si l'épanchement ne viole pas l'hémodynamique, il est alors rationnel de procéder à une péricardiocentèse lorsque les feuilles péricardiques sont distantes de plus de 20 mm en diastole.
À des fins de diagnostic, une ponction péricardique est réalisée pour clarifier l'étiologie de la péricardite et effectuer un traitement étiotrope. La ponction du péricarde permet de réaliser un large éventail d'études avec le contenu aspiré de la chemise cardiaque : cytologique, bactériologique, immunologique, biochimique, etc.
Souvent, seule la péricardiocentèse permet de préciser la nature de l'épanchement dans la cavité péricardique, c'est-à-dire. pour déterminer le diagnostic exact (chylopéricarde, hydropéricarde, cholestérol, péricardite bactérienne, tuberculeuse, etc.). À l'ère pré-échographique, la péricardiocentèse a été réalisée pour différencier l'épanchement péricardique de la cardiomégalie d'une genèse différente.
Les contre-indications à la péricardiocentèse sont :
- coagulopathie (plaquettes - 1,3? -témoin);
- l'état après l'intervention d'un pontage aorto-coronarien en raison du risque d'endommagement des greffons ;
- hémopéricarde traumatique aigu;
- rupture d'un anévrisme du ventricule cardiaque ;
- anévrisme aortique disséquant (risque d'augmentation du degré de dissection) ;
- une petite quantité d'épanchement péricardique (- pas d'épanchement antérieur ou épanchement limité.
Préparation à la péricardiocentèse
Il est recommandé d'effectuer la ponction du péricarde chez les jeunes enfants sous anesthésie au masque avec du protoxyde d'azote fluoré lorsque l'anesthésiste est prêt à passer à l'anesthésie endotrachéale avec ventilation mécanique.
Aux fins de l'anesthésie lors de la ponction péricardique chez les enfants plus âgés, une anesthésie locale avec une solution de novocaïne ou de lidocaïne à 1% est réalisée.
La péricardiocentèse chez les enfants est réalisée en décubitus dorsal et avec la tête du lit relevée à 45 º. Dans ce cas, les pattes doivent être allongées pour ne pas gêner la rotation de la seringue au moment de la ponction.
Cette position assure la sortie de l'épanchement dans les parties postérieures de la chemise cardiaque - la zone où la ponction est effectuée.
Facilite le contrôle de la perforation de l'insertion de l'aiguille par électrocardiographie, radiographie, échocardiographie. Selon les indications d'urgence, il est possible d'effectuer une ponction par une méthode à l'aveugle, en se concentrant sur localisation anatomique coeur et péricarde.
Il existe de nombreuses façons d'insérer l'aiguille pour la ponction.
Auparavant, la ponction lors des approches Riolanus et Delorm était réalisée le long de la surface antérieure du cœur, là où l'exsudat s'accumulait en dernier et en quantité minimum... Ce dernier fait référence aux points de ponction selon Pirogov, Karavaev et Shaposhnikov. De plus, les ponctions parasternales antérieures sont plus susceptibles d'endommager le muscle cardiaque ou les vaisseaux coronaires. L'accès au droit du sternum selon Shaposhnikov entraîne presque toujours des lésions de la plèvre droite et, éventuellement, de la couche corticale du poumon droit.
Les approches de ponction les plus courantes, qui ont conservé leur pertinence à notre époque, sont les approches dites inférieures (sous-xiphoïdales) selon Larrey et Marfan. La pointe de Larrey est située à gauche de l'apophyse xiphoïde, en face du cartilage de la côte VII. La pointe de Marfan est située sous le processus xiphoïde.
Ces voies d'abord contournent les zones vulnérables du médiastin antérieur (plèvre, poumon, artères coronaires, péricardique et thoracique interne), le risque de perforation cardiaque est minime. De plus, l'accès de Curschmann n'a pas perdu sa signification - 2-3 cm en dedans du bord gauche de matité absolue dans le cinquième ou sixième espace intercostal; l'aiguille est passée vers le haut et vers l'intérieur, approximativement dans la direction de la colonne vertébrale.
Avec cette approche, l'aiguille passe par voie transpleurale et, par conséquent, l'épanchement pleural peut être confondu avec le péricarde. Avec la péricardiocentèse par le point de Larrey, le péricarde est percé d'une aiguille à la face postérieure inférieure du cœur, à l'apex ; ici, l'épanchement s'accumule tôt, ce point est donc le plus préférable pour la ponction. Le point de Marfan est situé à droite, ce qui détermine le point d'entrée préféré dans la cavité péricardique dans la région du ventricule droit le plus vulnérable.
Lors de la perforation des accès inférieurs, une seringue avec un anesthésique est injectée dans le point de Larrey ou de Marfan à un angle de 30 à 45 degrés, après avoir perforé l'aponévrose du muscle droit de l'abdomen, l'aiguille est dirigée vers le haut le long de la surface postérieure du sternum. Lors de la perforation par la méthode aveugle, l'angle inférieur de l'omoplate sert de point de référence pour la direction de l'aiguille. L'anesthésique est injecté en continu pendant que l'aiguille se déplace.
Le mouvement de l'aiguille doit être lent, le piston de la seringue est constamment serré en prévision du liquide péricardique. Lorsque l'aiguille est amenée au péricarde, une sensation de pulsation cardiaque transmise par une seringue est possible. Et directement, une perforation de la chemise cardiaque est ressentie comme un obstacle, après quoi du liquide péricardique apparaît dans la seringue en tirant sur le piston. L'aspiration de l'épanchement doit être effectuée lentement pour éviter le développement d'un syndrome de décompression aiguë, mais aussi soigneusement que possible.
Pour la meilleure évacuation de l'exsudat, ainsi que pour minimiser le risque de récidive, notamment en cas d'épanchement important, il est rationnel de réaliser un drainage de la cavité péricardique après ponction du péricarde.
Pour ce faire, un conducteur souple en forme de J est passé à travers une aiguille insérée dans la cavité péricardique, après quoi l'aiguille est lentement retirée. La peau dans la zone du fil-guide est coupée d'environ 5 mm et le cathéter est inséré le long du fil-guide dans la cavité de la chemise cardiaque, après quoi le fil-guide est retiré et le cathéter est fixé à la peau. Le cathéter peut rester dans la cavité péricardique pendant 72 heures, augmentant encore le risque de complications infectieuses. Deux types différents de cathéters sont couramment utilisés : courbes (queue de cochon) et droites. Le cathéter incurvé se plie et possède une pointe souple.
Un cathéter droit a de multiples perforations sur sa surface qui aident à augmenter le drainage et à réduire le risque de blocage. L'aspiration de l'épanchement du péricarde est effectuée toutes les heures 6. En plus de l'aspiration de l'épanchement, des antibiotiques, des enzymes protéolytiques (urokinase, streptokinase) peuvent être introduits dans la cavité péricardique à travers le cathéter, ce qui contribue à la dilution de l'exsudat purulent et empêche la formation d'adhérences péricardiques, cytostatiques, en cas de péricardite tumorale, collage à l'oxygène de feuilles péricardiques, etc.
Les complications possibles de la péricardiocentèse comprennent la rupture et la perforation du myocarde et de l'artère coronaire, une embolie gazeuse, un pneumothorax, des arythmies (généralement une bradycardie vasovagale) et une ponction cavité abdominale ou des organes abdominaux.
Pour faciliter la péricardiocentèse et minimiser les complications possibles, la ponction est réalisée sous le contrôle de diverses études : ECG, fluoroscopie de contraste, échocardiographie, cathétérisme cardiaque.
Pour la surveillance ECG, la pince électrode de type "Alligator" de l'enregistreur ECG est connectée à la partie métallique de l'aiguille. Des signes d'activité électrique commencent à s'enregistrer sur le moniteur lorsque l'aiguille entre en contact avec l'épicarde. Des modifications de l'ECG sous la forme d'une expansion du complexe QRS, des modifications du segment ST, des arythmies ventriculaires indiquent le contact de l'aiguille avec le myocarde, ce qui nécessite de tirer l'aiguille dans la cavité péricardique; l'absence de contact de l'aiguille avec le myocarde est indiquée par la disparition des modifications de l'ECG.
Le contrôle fluoroscopique permet de déterminer la taille de la cavité péricardique, la position de l'aiguille et le drainage. Lorsqu'un agent de contraste est injecté, la détection d'une lente accumulation de contraste dans les parties inférieures de la cavité péricardique indique la bonne position de l'aiguille, si le contraste disparaît immédiatement, cela indique que l'aiguille est dans l'une des chambres de la cœur.
La méthode de contrôle par ultrasons lors de l'élimination du liquide de la cavité péricardique permet la ponction à partir d'un point sélectionné de manière optimale le long de la trajectoire la plus courte, en surveillant en permanence le trajet de l'aiguille, en déterminant l'endroit où l'accumulation maximale d'exsudat est détectée, en particulier avec des accumulations délimitées d'épanchement.
Le cathétérisme cardiaque droit surveille la diminution de la pression auriculaire droite pendant que l'épanchement est retiré.
L'une des dernières réalisations est le contrôle de la péricardiocentèse réalisée au moyen de la tomodensitométrie.
Table des matières du sujet "Punctures." :1.
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Ponction du péricarde produit afin d'éliminer l'exsudat de la cavité péricardique.
Point de ponction péricardique (Larrey pointe) correspond au sommet de l'angle entre l'arc costal gauche (rattachement du cartilage de la côte VII au sternum) et la base de l'apophyse xiphoïde à gauche. La longueur totale de l'injection de l'aiguille ne dépasse pas 6 cm - 1,5-2 cm sur la peau avec anesthésique + 3,5-4 cm pour le passage des muscles, du diaphragme et la pénétration dans le péricarde.
D'importance secondaire est pointe Marfan pour la ponction du péricarde - lorsque l'aiguille est injectée immédiatement sous le processus xiphoïde et se déplace le long de la ligne strictement médiane jusqu'à la tête. La longueur totale de l'aiguille est de 5 cm chez les patients minces et jusqu'à 10 cm chez les patients en surpoids. La position du patient est la même que pour la ponction au point de Larrey.
En chirurgie d'urgence, c'est important point de ponction Pirogov-Delorma, lorsque l'aiguille est insérée strictement perpendiculairement à la poitrine juste au bord gauche du sternum dans l'espace intercostal IV-V. La profondeur de l'injection de l'aiguille ne dépasse pas 3-4 cm.
La ponction du péricarde à droite du sternum est symétrique au point de ponction de Pirogov-Delorma s'appelle Points Voynich-Syanozhetsky.
Point crevaison de Kurshman est d'importance historique, car elle suppose un point de ponction dans l'espace intercostal V-VI à 2,5 cm médialement de la matité cardiaque absolue révélée par la percussion. Les points de ponction péricardique transsternal - Deso, Laenek, Riolan - ont une signification historique similaire - aujourd'hui, personne n'essaiera de percer le péricarde à travers le sternum.
Nous analyserons en détail le point de ponction préféré du péricarde par les chirurgiens - Larrey pointe... Après anesthésie locale à la novocaïne, une longue aiguille reliée à une seringue est insérée au point de ponction dans le sens crânien à un angle de 45° par rapport à la surface du corps. Percer la peau, le tissu sous-cutané, le muscle droit de l'abdomen avec aponévrose.
Après ponction de la paroi antérieure les gaines du muscle droit de l'abdomen changent la direction de la seringue et de l'aiguille parallèlement au plan du sternum, puis déplacent l'aiguille de 2-3 cm vers le haut.La direction de l'aiguille est de bas en haut et un peu en arrière. Dans ce cas, l'aiguille traverse les faisceaux musculaires du diaphragme sternal, la surface inférieure du péricarde. La sensation de pulsation indique la proximité du cœur.
Lors de l'avancement de l'aiguille, le piston de la seringue est périodiquement tiré en arrière pour fixer moment de la ponction péricardique, après quoi l'avance de l'aiguille doit être arrêtée pour éviter d'endommager le cœur. Le liquide de la cavité péricardique est aspiré très lentement afin de ne pas perturber le travail du cœur.
Vidéo d'entraînement de la ponction péricardique au point de Larrey
Visitez la section autres.A partir des manipulations cardiologiques, il est très important de maîtriser la technique de la ponction péricardique. Cette procédure doit être réalisée en cas d'urgence avec tamponnade cardiaque, ainsi qu'avec péricardite épanchement. Dans les deux cas, cette manipulation peut être le seul moyen de sauver la vie du patient.
51. Points de ponction de la cavité péricardique : I - Sharpe ; II - Pirogov ; III - Dielafoy ; IV - Potexen-Reeder; V - Kourshman ; VI - Delorma-Mignon ; VII - Larrey ; VIII - Marfana ; IX - Beitso ; X - Voynich-Syanozhetskiy; XI - Roberta; XII - Chapochnikova
Les indications:
· Péricardite purulente.
Péricardite séreuse provoquant une tamponnade cardiaque
· Recevoir un épanchement péricardique à des fins diagnostiques.
Contre-indications :
· Relatif - l'état après l'opération de pontage aorto-coronarien en raison du risque d'endommagement des shunts.
Équipement:
2. Anesthésique.
3. Serviettes, serviettes, boules de gaze stériles.
4. Aiguille pour injection intradermique et sous-cutanée d'anesthésique.
5. Aiguille longue (7,5 cm).
6. Seringue 20 ml.
7. Moniteur ECG.
8. Pince crocodile stérile.
9. Solution antiseptique pour l'assainissement de la cavité péricardique.
10. Antibiotique pour injection dans la cavité péricardique.
11. Gants stériles.
Anesthésie:
Solution de lidocaïne à 1 % ou solution de novocaïne à 0,5 %
Position:
Allongé sur le dos, tête de lit relevée de 30°.
Technique d'exécution :
Pour la ponction du péricarde, il est nécessaire de faire une radiographie du thorax, de définir les limites de l'ombre du cœur et l'emplacement du sinus costophrénique. La ponction est mieux réalisée sous le contrôle des ultrasons.
1. Mettez des gants stériles, traitez avec un antiseptique et limitez avec une serviette stérile le site de la ponction proposée - la zone du processus xiphoïde du sternum - lors de la ponction du péricarde selon Larrey ou Marfan.
2. Anesthésiez le site de ponction.
3. Pour la surveillance ECG, fixez le fil de dérivation thoracique à l'aiguille à l'aide d'une pince crocodile.
4. Selon Larrey, la ponction est réalisée dans le coin formé par l'apophyse xiphoïde du sternum et le cartilage de la côte VII - ou sous l'apophyse xiphoïde le long de la ligne médiane - selon Marfan, avec une aiguille de calibre 25 7- 8 cm de long attaché à une seringue.
5. Le long de Larrey, dirigez l'aiguille vers l'arrière du sternum, fortement vers le haut parallèlement au sternum, précédant l'avancée de l'aiguille avec une solution anesthésique, créant constamment un vide dans la seringue. À une profondeur de 3 à 4 cm, le passage d'un obstacle se fait sentir - le péricarde.
52. Ponction du péricarde Fig. 53. Schéma de ponction péricardique
par Larrey par Larrey
6. L'aspiration peut produire du sang ou un épanchement. La vidange doit être aussi lente que possible et pas complètement en raison du risque de lésion myocardique. La montée du segment ST sur l'ECG indique le contact de l'aiguille avec le myocarde.
7. L'apparition de la déformation du complexe QRS sur l'ECG indique le contact de l'aiguille avec l'épicarde.
8. En présence d'exsudat purulent, la cavité péricardique doit être désinfectée avec des solutions antiseptiques (dioxidine, etc.), et le volume de l'antiseptique injecté ne doit pas dépasser le volume de l'épanchement évacué.
9. Avant de terminer la ponction, injectez un antibiotique à large spectre dans la cavité péricardique.
10. Pour un drainage continu, un cathéter en téflon n° 16 peut être utilisé selon la méthode de Seldinger.
Erreurs et complications possibles :
Il faut se rappeler que a.mamaria interna est situé à 1,5-2,0 cm vers l'extérieur du bord du sternum. Avec une ponction selon Larrey et Marfan, des lésions de l'artère ou de la veine thoracique interne, du cœur et de la plèvre sont possibles, par conséquent, cette manipulation est effectuée au bloc opératoire en présence d'un anesthésiste.
1. En cas d'hémothorax ou de pneumothorax, effectuez une radiographie pulmonaire de suivi. Si nécessaire, drainer la cavité pleurale.
2. Les dommages à l'artère coronaire ou au myocarde qui ont causé un arrêt cardiaque nécessitent l'utilisation de mesures de réanimation (thoracotomie d'urgence et massage cardiaque direct). Une surveillance ECG continue est requise.
3. Violation du rythme cardiaque. Retirez l'aiguille, injectez des médicaments antiarythmiques.
10.2. PONCTION PLEURALE
Souvent, les chirurgiens généralistes doivent faire face à des blessures et à des maladies thoraciques lorsque le besoin de ponction et de drainage de la cavité pleurale se fait sentir. Ces procédures sont tout à fait responsables, en même temps, leur mise en œuvre rapide et correcte est une tâche importante et vous permet de sauver la vie du patient.
Les indications:
A des fins thérapeutiques :
Pneumothorax spontané;
· Hémopneumothorax avec lésions thoraciques fermées ;
· Pneumothorax tendu;
· Pyopneumothorax aigu;
Pyothorax ;
· Pleurésie d'étiologies diverses.
A des fins diagnostiques :
· Examen cytologique et bactériologique de l'épanchement pleural.
Contre-indications : Non.
Équipement:
1. Antiseptique pour le traitement du cuir.
2. Antiseptique pour l'assainissement de la cavité pleurale (dioxidine, etc.).
3. Anesthésique.
4. Boules de gaze stériles.
5. Gants stériles.
6. Seringue 20 ml.
7. Aiguilles n°15, 18 et 22.
8. Robinet ou tube en caoutchouc avec canule.
9. Pince à épiler.
11. Aspiration électrique ou à vide.
12. Plâtre bactéricide.
Anesthésie:
Solution de novocaïne à 0,5 % ou solution de lidocaïne à 1 %.
Position:
Assis avec vos mains sur une table devant vous ou croisez les bras sur votre poitrine.
Technique d'exécution :
1. Déterminer le point de ponction de la cavité pleurale sur la base d'une fluoroscopie multiaxiale.
2. En cas de pneumothorax, la ponction est réalisée dans l'espace intercostal II le long de la ligne médioclaviculaire.
3. En présence d'épanchement séreux, de pus ou de sang, ponctionner dans l'espace intercostal VII ou VIII le long de la ligne axillaire moyenne ou postérieure, ou dans l'espace intercostal V-VI le long de la ligne axillaire antérieure.
4. Mettez des gants stériles, traitez la zone de ponction proposée avec un antiseptique cutané.
5. Engourdir la peau, le tissu sous-cutané et les muscles intercostaux.
6. Fixez la seringue à une aiguille avec un robinet ou à un tube en caoutchouc avec une canule et faites une piqûre le long du bord supérieur de la côte, avancez l'aiguille, créant un vide dans la seringue.
7. La pénétration dans la cavité pleurale est ressentie comme un « plongeon dans le vide ».
8. Si le contenu pleural apparaît dans la seringue, ne déplacez pas l'aiguille.
9. S'il y a beaucoup d'air ou d'épanchement pleural, fixez une ventouse à la valve ou à la tubulure ou aspirez avec une seringue de 20 ml.
10. Si l'aspiration du contenu de la cavité pleurale est effectuée avec une seringue, alors lors du remplissage de la seringue, fermez la valve ou placez une pince sur le tube de drainage. Retirez la seringue et videz le contenu, puis reconnectez la seringue et ouvrez le système.
11. Après la fin de l'aspiration de la cavité pleurale, désinfecter avec un antiseptique et injecter un antibiotique à large spectre.
12. Appliquer un pansement aseptique sur le site de ponction.
Complications et leur élimination :
Les dommages aux vaisseaux intercostaux entraînent parfois des saignements importants dans cavité thoracique, par conséquent, il est nécessaire de surveiller l'hémodynamique du patient. Si des symptômes généraux de saignement apparaissent, répétez la ponction pleurale. En cas de saignement important, une thoracotomie et une ligature du vaisseau saignant sont nécessaires.
Si le poumon est endommagé, une décharge hémorragique avec des bulles d'air apparaîtra dans la seringue. Besoin de changer la direction de l'aiguille.
Si, lors de la manipulation, de l'air pénètre dans la cavité pleurale et qu'un pneumothorax important s'est formé, une ponction ou un drainage de la cavité pleurale dans l'espace intercostal II est nécessaire.
Avec des ponctions dans les espaces intercostaux inférieurs, l'aiguille peut pénétrer à travers le diaphragme dans les organes abdominaux (foie, rate). Dans le même temps, en créant un vide dans la seringue, prélevez du sang - dans ce cas, il est nécessaire de changer le site de ponction. L'observation dynamique du patient est nécessaire. Le saignement peut s'arrêter spontanément, mais si des symptômes hémorragiques généraux apparaissent, effectuez une échographie abdominale, nécessitant éventuellement une laparoscopie ou une laparotomie.
Si, lors de l'évacuation de l'exsudat pleural, apparaît une toux avec crachats sanglants ou mousseux séreux, vertiges, forte douleur dans la poitrine ou un mélange de sang dans le liquide qui s'écoule, il est nécessaire d'arrêter la manipulation et d'effectuer un traitement symptomatique.
Avec l'évacuation rapide d'une quantité importante d'exsudat, surtout si l'évacuation est effectuée par une aspiration électrique, un déplacement soudain des organes médiastinaux peut se produire à leur position précédente, ce qui entraîne de graves troubles de la circulation sanguine - effondrement, évanouissement, essoufflement sévère et insuffisance cardiaque aiguë. Le développement de ces complications nécessite un traitement symptomatique.
L'évacuation rapide du contenu de la cavité pleurale peut conduire à la rupture des vaisseaux superficiels situés sous la plèvre ou à la rupture des adhérences vasculaires. Dans ce cas, il existe une clinique d'hémorragie interne. Surveiller les paramètres hémodynamiques. Donner une thérapie hémodynamique. Vous pourriez avoir besoin d'une intervention chirurgicale.
Une diminution soudaine de la pression intrapleurale peut entraîner une rupture du poumon comprimé, en particulier dans les endroits qui, en raison de la présence d'un foyer pathologique, ont le moins de résistance (cavités situées superficiellement, foyers broncho-pneumoniques). Dans ces cas, il s'infecte cavité pleurale... Une rupture des vaisseaux intracaverneux peut survenir, entraînant une hémorragie pulmonaire massive. Une bronchoscopie urgente est nécessaire, éventuellement une opération d'urgence.
La règle de base permettant d'éviter celles spécifiées dans les paragraphes. 5,6,7,8 complications, est l'élimination lente d'une quantité importante d'exsudat, sans aspiration forcée. Il est nécessaire de libérer 1000 ml dans les 20 minutes. Ne pas distribuer plus de 1500 ml à la fois. Et chez les patients présentant une cardiopathie concomitante sévère - maladies vasculaires le volume de liquide évacué ne doit pas dépasser 1000 ml.
