Puncția pericardică poate fi efectuată cu:
A) scop terapeutic cu acumulare de sânge, lichid seros, puroi în cavitatea pericardică cu dezvoltarea tamponadei cardiace (revărsat pericardic, leziuni cardiace)
b) în scop diagnostic pentru determinarea tipului de exudat cu pericardită de revărsat
Poziția pacientului: pe spate cu capul ridicat al mesei de operație.
Anestezie: anestezie locală cu soluție de novocaină 0,5%.
Tehnica puncției pericardice conform lui Larrey:
1. Un ac gros gros este folosit pentru a străpunge peretele toracic anterior în colțul stâng dintre coasta VII și procesul xifoid al sternului și avansează acul perpendicular pe peretele antero-lateral al abdomenului la o adâncime de 1,5 cm.
2. Apoi acul este înclinat și la un unghi de 45 față de suprafața corpului este avansat paralel cu suprafața posterioară a sternului până când pătrunde în sinusul anterior-inferior al pericardului (senzația de pulsație indică apropierea de vârful acului spre inimă).
3. Puncția se realizează cu tragerea constantă înapoi a pistonului seringii. Apariția sângelui sau a lichidului în seringă indică faptul că acesta a pătruns în cavitatea pericardică.
Operații pentru rănile inimii.
Rănile cardiace sunt însoțite de trei simptome principale:
a) sângerări intratoracice
b) tamponare pericardică
c) încălcarea activității cardiace.
Cel mai adesea, ventriculul drept este deteriorat, care se învecinează cu cea mai mare parte a suprafeței sale de peretele toracic anterior.
În caz de leziuni cardiace, este necesar:
1. Introduceți înlocuitori de plasmă cu jet intravenos sau sânge pentru a umple volumul de sânge circulant
2. Eliminați hemopericardul și eliminați tamponarea cardiacă prin puncția pericardului (îndepărtarea chiar și a 10-15 ml de sânge din cavitatea pericardică crește tensiunea arterială la 70-80 mm Hg)
3. Efectuați toracotomia imediată cu sutura plăgii inimii.
Orez a - cusături pe o rană a inimii; degetul mare acoperă deschiderea plăgii și oprește sângerarea. Orez b - suturi pe miocard fără a deteriora artera coronară atunci când inima este rănită în apropierea acesteia; Suturile în formă de U trec sub artera coronară
Tehnica de suturare a rănilor cardiace:
1. Toracotomie anterolaterală stângă în spațiul intercostal 4-5 (dacă este necesar, incizia se extinde datorită intersecției mai multor cartilaje intercostale)
2. Deschiderea pericardului în fața sau în spatele nervului frenic, aspirația sângelui și îndepărtarea cheagurilor sale
3. Dacă se constată o rană cardiacă care sângerează, aceasta este suturată. Pentru a face acest lucru, patru degete ale mâinii stângi sunt așezate pe peretele din spate al inimii, fixate și ușor ridicate spre chirurg, apăsând rana cu degetul mare și oprind sângerarea. Mâna dreaptă se aplică pe rană cu ace atraumatice, asistentul le leagă.
Pentru rănile mari lacerate ale inimii, se aplică o coardă circulară largă sau sutură în formă de U, pentru rănile atriale - o sutură cu coardă, când rana este situată lângă arterele coronare - suturi în formă de U sub arterele coronare , atunci când erupți suturi suprapuse - suturi în formă de U pe tampoane din teflon ... Cu un scop hemostatic, este, de asemenea, posibil să se fixeze peliculă de fibrină, autotesut (mușchi, pericard) pe rană. 4. După sutura plăgii care sângerează, inima este examinată în căutarea altor răni (în special pe peretele din spate).
5. Pericardul este suturat cu suturi rare întrerupte pentru a asigura un flux adecvat de sânge rezidual din pericard.
6. Revizuirea cavității pleurale, drenarea sinusurilor pleurale.
7. Sutura rănii cufăr strat cu strat lăsând strâns drenajul în cavitatea pleurală.
Aceasta înseamnă introducerea unui ac în cavitatea pericardică pentru a elimina excesul de lichid acumulat sau pentru a colecta exsudatul pentru cercetare diagnostic... Puncția pericardului se efectuează conform indicațiilor pentru pericardită purulentă, pentru a clarifica cauza producției crescute de revărsat pleural, cu acumulare de sânge în cavitatea pericardică, aer în caz de deteriorare a cavității pleurale sau a peretelui toracic în timpul traumatismului.
O indicație urgentă pentru puncția pericardică este o afecțiune care pune viața în pericol - tamponarea cardiacă. În cazul dezvoltării tamponării - un blocaj complet al activității cardiace datorită comprimării inimii de conținutul sacului pericardic, medicul trebuie să acționeze foarte repede, ceea ce înseamnă că trebuie să stăpânească perfect tehnica puncției pericardice. În medicina modernă, tehnica puncției pericardice conform lui Marfan este utilizată activ.
1 Tehnica manipulării
Atunci când efectuează o puncție conform lui Marfan, medicul efectuează o puncție într-un punct special - sub procesul xifoid. Este necesar să înțelegem clar că locul puncției este realizat strict în mijlocul acestui reper anatomic, nici în partea stângă, nici în dreapta acestuia. Poziția de mijloc a acului de puncție introdus asigură pătrunderea acestuia în cavitatea pericardică din regiunea ventriculului drept. Acul de puncție steril trebuie avansat încet și lin, la un unghi de 30-45. Acul este îndreptat mai întâi oblic în sus, apoi ușor înapoi.
Când se apropie de regiunea inimii, medicul poate simți pulsația transmisă, precum și senzația de a depăși un fel de obstacol atunci când este perforat direct de frunza pericardică exterioară. Când intră în cavitatea pericardică, conținutul existent este îndepărtat odată cu mișcările de aspirație ale seringii atașate la ac. Adesea, un cateter este introdus printr-un ac în cavitatea pericardică, fixat pentru un anumit timp (până la 72 de ore) pentru a asigura drenarea cavității și îndepărtarea exsudatului.
Dacă pacientul este în stare gravă, se pot face perfuzii intrapericardice în timpul puncției și a inserării cateterului. medicamente: prednisolon, hidrocortizon, antibiotice.
2 Pregătirea pacientului
O manipulare atât de complexă, destul de periculoasă, precum puncția pericardică necesită pregătirea pacientului. Înainte de manipulare, pacientul trebuie să facă un EchoCG, radiografia OGK, ECG. Dacă situația este urgentă, lista examenelor de diagnostic se reduce la radiografie sau alte metode disponibile în arsenalul medicului. Pacientul este așezat pe spate, ridicând patul în regiunea capului. Cu o jumătate de oră înainte de puncție, pacientului i se injectează 1 ml promedol 2% și 0,1% 0,5 ml atropină în scopul anesteziei și sedării.
Pielea de pe piept este expusă, linia de păr existentă este rasă, câmpul operator este tratat cu un antiseptic, iar anestezia locală se efectuează cu 1% lidocaină subcutanat. Pe măsură ce acul se deplasează spre interior, se injectează în mod constant un anestezic, astfel încât procedura să fie delicată pentru pacient în ceea ce privește durere... Tot timpul de la începutul puncției până la finalizarea acesteia, se efectuează monitorizarea ECG; prin schimbarea complexelor de pe ECG, se poate judeca tehnica corectă pentru efectuarea manipulării sau despre posibilele sale încălcări.
De exemplu, apariția unei creșteri a segmentului ST pe cardiogramă indică faptul că acul a intrat în contact cu miocardul, iar deteriorarea mușchiului inimii în timpul puncției pericardului este o complicație periculoasă a acestuia. Procedura poate fi efectuată și sub control cu ultrasunete. Aparatul cu ultrasunete vă permite să controlați cursul acului de puncție, precum și să identificați locurile în care se află acumulările maxime de lichid pericardic. De asemenea, poziția cateterului sau a acului este monitorizată atunci când se efectuează o puncție cu o metodă cu raze X cu contrast.
3 Complicații
Punctul de acces la pericard conform lui Marfan este relativ sigur: acest acces, cu tehnica corectă, minimizează posibilitatea deteriorării organelor mediastinului, pleurei și vaselor mari. În ciuda metodelor instrumentale de monitorizare a performanțelor tehnice ale puncției conform lui Marfan, apar complicații în timpul implementării acesteia. Complicațiile posibile în timpul puncției pericardice includ:
- deteriorarea vaselor mari, miocardului, organelor mediastinale cu un punct Marfan incorect definit și o încălcare gravă a tehnologiei, care este o eroare medicală;
- dezvoltarea aritmiilor;
- deriva de infecție în timpul puncției.
Pericardiocenteza- puncția cavității pericardice în scop diagnostic și / sau terapeutic.
Pericardiocenteza este utilizată pentru a trata pacienții cu pericardită exudativă acută și cronică rezistentă la tratament medicamentos, dacă se suspectează un revărsat purulent. Din motive de sănătate, pericardiocenteza se efectuează cu tamponare cardiacă. Dacă revărsatul nu încalcă hemodinamica, atunci este rațional să se efectueze pericardiocenteza atunci când frunzele pericardice sunt la o distanță mai mare de 20 mm în diastolă.
În scop diagnostic, puncția pericardică este efectuată pentru a clarifica etiologia pericarditei și pentru a efectua un tratament etiotrop. Puncția pericardului face posibilă efectuarea unei game largi de studii cu conținutul aspirat al cămășii cardiace: citologic, bacteriologic, imunologic, biochimic etc.
Adesea, numai pericardiocenteza face posibilă clarificarea naturii revărsării în cavitatea pericardică, adică pentru a determina diagnosticul exact (chilopericard, hidropericard, colesterol, bacterian, pericardită tuberculoasă etc.). În era preecografică, pericardiocenteza a fost efectuată pentru a diferenția revărsatul pericardic de cardiomegalie de o geneză diferită.
Contraindicațiile pericardiocentezei sunt:
- coagulopatie (trombocite - 1,3? -control);
- starea după operația de altoire a bypass-ului arterelor coronare din cauza riscului de deteriorare a grefelor;
- hemopericardul traumatic acut;
- ruperea unui anevrism al ventriculului inimii;
- disecarea anevrismului aortic (risc de creștere a gradului de disecție);
- o cantitate mică de revărsat pericardic (- fără revărsare anterioară sau revărsat limitat.
Pregătirea pentru pericardiocenteză
Puncția pericardului la copiii mici se recomandă să se efectueze sub anestezie cu mască cu oxid de azot fluorotan când anestezistul este gata să treacă la anestezie endotraheală cu ventilație mecanică.
În scopul anesteziei în timpul puncției pericardice la copiii mai mari, se efectuează anestezie locală cu novocaină sau soluție de lidocaină 1%.
Pericardiocenteza la copii se efectuează în decubit dorsal și cu capătul patului ridicat la 45 °. În acest caz, picioarele trebuie extinse astfel încât să nu interfereze cu rotația seringii în momentul puncției.
Această poziție asigură scurgerea revărsării în părțile posterioare ale cămășii inimii - zona în care se efectuează puncția.
Facilitează controlul puncției inserării acului prin electrocardiografie, radiografie, ecocardiografie. Conform indicațiilor de urgență, este posibil să se efectueze o puncție printr-o metodă oarbă, concentrându-se asupra localizarea anatomică inima si pericardul.
Există multe modalități de a introduce acul pentru puncție.
Anterior, puncția cu abordările Riolanus și Delorm a fost efectuată de-a lungul suprafeței anterioare a inimii, unde exsudatul s-a acumulat ultima și în cantitate minima... Acesta din urmă se referă la punctele de puncție conform lui Pirogov, Karavaev și Shaposhnikov. În plus, puncțiile parasternale anterioare sunt mai susceptibile de a deteriora mușchiul inimii sau vasele coronare. Accesul la dreapta sternului conform lui Shaposhnikov duce aproape întotdeauna la deteriorarea pleurei drepte și, eventual, a stratului cortical al plămânului drept.
Cele mai frecvente abordări de puncție, care și-au păstrat relevanța în timpul nostru, sunt așa-numitele abordări inferioare (subxifoidale) conform lui Larrey și Marfan. Punctul lui Larrey este situat în stânga procesului xifoid, vizavi de cartilajul coastei VII. Punctul lui Marfan este situat sub procesul xifoid.
Aceste abordări ocolesc zonele vulnerabile ale mediastinului anterior (pleură, plămân, coronarian, pericardic și artere toracice interne), riscul de perforație cardiacă este minim. De asemenea, accesul Curschmann nu și-a pierdut semnificația - 2-3 cm medial de marginea stângă a matității absolute în al cincilea sau al șaselea spațiu intercostal; acul este trecut în sus și în interior, aproximativ în direcția coloanei vertebrale.
Cu această abordare, acul trece transpleural și, prin urmare, revărsatul pleural poate fi confundat cu pericardic. Cu pericardiocenteză prin punctul Larrey, pericardul este străpuns cu un ac la suprafața inferioară posterioară a inimii, în vârf; aici revărsatul se acumulează devreme, deci acest punct este cel mai de preferat pentru puncție. Punctul lui Marfan este situat la dreapta, ceea ce determină punctul de intrare preferat în cavitatea pericardică din regiunea ventriculului drept mai vulnerabil.
Când este perforat din accesele inferioare, o seringă cu anestezic este injectată în punctul Larrey sau Marfan la un unghi de 30-45 grade, după puncția aponevrozei mușchiului rectus abdominis, acul este îndreptat în sus de-a lungul suprafeței posterioare a stern. Când este perforat prin metoda orb, unghiul inferior al scapulei servește drept punct de referință pentru direcția acului. Anestezicul este injectat continuu pe măsură ce acul avansează.
Mișcarea acului trebuie să fie lentă, pistonul seringii este strâns constant în așteptarea lichidului pericardic. Când acul este adus în pericard, este posibilă senzația de pulsație cardiacă transmisă printr-o seringă. Și direct o puncție a cămășii inimii este simțită ca depășirea unui obstacol, după care lichidul pericardic apare în seringă prin tragerea pistonului. Aspirarea revărsării trebuie făcută încet pentru a preveni dezvoltarea sindromului de decompresie acută, dar cât mai atent posibil.
Pentru cea mai bună evacuare a exsudatului, precum și pentru a minimiza riscul de recurență, în special cu revărsări mari, este rațional să se efectueze drenajul cavității pericardice după puncția pericardului.
Pentru a face acest lucru, un conductor moale în formă de J este trecut printr-un ac introdus în cavitatea pericardică, după care acul este îndepărtat încet. Pielea din zona firului de ghidare este tăiată cu aproximativ 5 mm, iar cateterul este introdus de-a lungul firului de ghidare în cavitatea cămășii inimii, după care firul de ghidare este îndepărtat și cateterul este fixat pe piele. Cateterul poate rămâne în cavitatea pericardică timp de 72 de ore, crescând și mai mult riscul de complicații infecțioase. Sunt utilizate în mod obișnuit două tipuri diferite de catetere: curbate (coadă) și drepte. Cateterul curbat se îndoaie și are un vârf moale.
Un cateter drept are mai multe perforații pe suprafața sa, care ajută la creșterea drenajului și la reducerea probabilității de blocare. Aspirarea revărsării din pericard se efectuează la fiecare 6 ore. În plus față de aspirația revărsării, pot fi introduse enzime proteolitice (urokinază, streptokinază) în cavitatea pericardică printr-un cateter, care contribuie la diluarea exsudatului purulent și previn formarea aderențelor pericardice, citostatice, în caz de pericardită tumorală, lipirea cu oxigen a foilor pericardice etc.
Complicațiile posibile ale pericardiocentezei includ ruperea și perforarea miocardului și a arterei coronare, embolie aeriană, pneumotorax, aritmii (de obicei bradicardie vasovagală) și puncție cavitate abdominală sau organe abdominale.
Pentru a facilita pericardiocenteza și a minimiza posibilele complicații, puncția se efectuează sub controlul diferitelor studii: ECG, fluoroscopie cu contrast, ecocardiografie, cateterism cardiac.
Pentru monitorizarea ECG, electrodul cu clemă de tip „Aligator” al înregistratorului ECG este conectat la partea metalică a acului. Semnele activității electrice încep să se înregistreze pe monitor atunci când acul intră în contact cu epicardul. Modificări ale ECG sub forma unei expansiuni a complexului QRS, modificări în segmentul ST, aritmii ventriculare indică contactul acului cu miocardul, care necesită tragerea acului în cavitatea pericardică; absența contactului acului cu miocardul este indicată de dispariția modificărilor ECG.
Controlul cu raze X vă permite să determinați dimensiunea cavității pericardice, poziția acului și drenajul. Când se injectează un agent de contrast, detectarea unei acumulări lente de contrast în părțile inferioare ale cavității pericardice indică poziția corectă a acului, dacă contrastul dispare imediat, aceasta indică faptul că acul se află într-una din camerele inima.
Metoda cu ultrasunete de control la îndepărtarea fluidului din cavitatea pericardică permite puncția dintr-un punct selectat optim de-a lungul celei mai scurte traiectorii, monitorizând în permanență traseul acului, determinând locul unde se detectează acumularea maximă de exsudat, în special cu acumulări delimitate de revărsat.
Cateterismul cardiac drept monitorizează scăderea presiunii atriale drepte în timp ce revărsatul este îndepărtat.
Una dintre cele mai recente realizări este controlul pericardiocentezei efectuat prin intermediul tomografiei computerizate.
Cuprinsul subiectului „Puncții”:1.
2.
3.
4.
Puncția pericardului produs în scopul îndepărtării exsudatului din cavitatea pericardică.
Punct de puncție pericardic (Punctul Larrey) corespunde vârfului unghiului dintre arcul costal stâng (atașarea cartilajului coastei VII la stern) și baza procesului xifoid din stânga. Lungimea totală a injecției acului nu depășește 6 cm - 1,5-2 cm pe piele cu anestezic + 3,5-4 cm pentru trecerea mușchilor, diafragma și pătrunderea în pericard.
O importanță secundară este Punctul Marfan pentru puncția pericardului - când acul este injectat imediat sub procesul xifoid și se deplasează de-a lungul liniei strict mediane până la capătul capului. Lungimea totală a acului este de 5 cm la pacienții subțiri și de până la 10 cm la pacienții supraponderali. Poziția pacientului este aceeași ca și pentru puncția în punctul Larrey.
În chirurgia de urgență, contează punct de puncție Pirogov-Delorma când acul este introdus strict perpendicular pe piept chiar la marginea stângă a sternului în spațiul intercostal IV-V. Adâncimea injecției acului nu depășește 3-4 cm.
Puncția pericardului din dreapta sternului este simetrică cu punctul de puncție al Pirogov-Delorma se numește Punctele Voynich-Syanozhetsky.
Punct puncția lui Kurshman are o importanță istorică, deoarece își asumă un punct de puncție în spațiul intercostal V-VI 2,5 cm medial de matitatea cardiacă absolută dezvăluită de percuție. Punctele de puncție pericardică transsternală - Deso, Laenek, Riolan - au o semnificație istorică similară - astăzi nimeni nu va încerca să pună pericardul prin stern.
Vom analiza în detaliu punctul de puncție preferat al pericardului de către chirurgi - Punctul Larrey... După anestezie locală cu novocaină, un ac lung conectat la o seringă este introdus în punctul de puncție în direcția craniană la un unghi de 45 ° față de suprafața corpului. Pierceți pielea, țesutul subcutanat, mușchiul rectus abdominis cu aponevroză.
După puncția peretelui anterior tecile mușchiului rectus abdominis schimbă direcția seringii și a acului paralel cu planul sternului, apoi mută acul în sus cu 2-3 cm. Direcția acului este de jos în sus și oarecum posterior. În acest caz, acul trece prin fasciculele musculare ale diafragmei sternale, suprafața inferioară a pericardului. Sentimentul de pulsație indică apropierea inimii.
Când avansați acul, pistonul seringii este tras periodic înapoi pentru a se fixa moment de puncție pericardică, după care trebuie oprit avansul acului pentru a evita deteriorarea inimii. Lichidul din cavitatea pericardică este aspirat foarte încet pentru a nu perturba munca inimii.
Video de antrenament al puncției pericardice în punctul lui Larrey
Accesați secțiunea celorlalți.Din manipularile cardiologice, este foarte important să se stăpânească tehnica puncției pericardice. Această procedură trebuie efectuată în cazuri de urgență cu tamponare cardiacă, precum și cu pericardită de revărsat. În ambele cazuri, această manipulare poate fi singura modalitate de a salva viața pacientului.
Fig. 51. Puncte de puncție ale cavității pericardice: I - Sharpe; II - Pirogov; III - Dielafoy; IV - Potexen-Reeder; V - Kurshman; VI - Delorma-Mignon; VII - Larrey; VIII - Marfana; IX - Beitso; X - Voynich-Syanozhetskiy; XI - Roberta; XII - Shaposhnikova
Indicații:
· Pericardită purulentă.
Pericardită gravă care provoacă tamponare cardiacă
· Primirea revărsatului pericardic în scop diagnostic.
Contraindicații:
· Relativ - starea după operația de altoire a bypass-ului arterelor coronare din cauza riscului de deteriorare a șunturilor.
Echipament:
2. Anestezic.
3. Prosoape sterile, șervețele, bile de tifon.
4. Ac pentru injectare intradermică și subcutanată de anestezic.
5. Ac lung (7,5 cm).
6. Seringă 20 ml.
7. Monitor ECG.
8. Clemă sterilă de aligator.
9. Soluție antiseptică pentru igienizarea cavității pericardice.
10. Antibiotic pentru injectare în cavitatea pericardică.
11. Mănuși sterile.
Anestezie:
Soluție de lidocaină 1% sau soluție de novocaină 0,5%
Poziţie:
Întins pe spate, cu capătul patului ridicat cu 30 °.
Tehnica de executare:
Pentru puncția pericardului, este necesar să se facă o radiografie toracică, să se contureze limitele umbrei inimii și localizarea sinusului costofrenic. Puncția se efectuează mai bine sub controlul ultrasunetelor.
1. Puneți mănuși sterile, tratați cu un antiseptic și limitați cu un prosop steril locul puncției dorite - zona procesului xifoid al sternului - în timpul puncției pericardului conform lui Larrey sau Marfan.
2. Anesteziați locul puncției.
3. Pentru monitorizarea ECG, atașați firul din piept la ac cu o clemă de aligator.
4. Potrivit lui Larrey, puncția se realizează în colțul format de procesul xifoid al sternului și cartilajul coastei VII - sau sub procesul xifoid de-a lungul liniei mediane - conform lui Marfan, cu un ac de calibru 25 7- Lung de 8 cm atașat la o seringă.
5. De-a lungul Larrey, direcționați acul posterior de stern, abrupt în sus paralel cu sternul, precedând avansarea acului cu o soluție anestezică, creând în mod constant un vid în seringă. La o adâncime de 3-4 cm, se simte trecerea unui obstacol - pericardul.
Fig. 52. Puncția pericardului Fig. 53. Schema puncției pericardice
de Larrey de Larrey
6. Aspirarea poate produce sânge sau revărsat. Golirea ar trebui să fie cât mai lentă posibil și nu complet din cauza riscului de deteriorare a miocardului. Creșterea segmentului ST pe ECG indică contactul acului cu miocardul.
7. Apariția deformării complexului QRS pe ECG indică contactul acului cu epicardul.
8. În prezența exsudatului purulent, cavitatea pericardică trebuie igienizată cu soluții antiseptice (dioxidină etc.), iar volumul antisepticului injectat nu trebuie să depășească volumul revărsării evacuate.
9. Înainte de a finaliza puncția, injectați un antibiotic cu spectru larg în cavitatea pericardică.
10. Pentru drenaj continuu, un cateter de teflon # 16 poate fi utilizat folosind metoda Seldinger.
Posibile erori și complicații:
Trebuie amintit că a.mamaria interna este situată la 1,5-2,0 cm în afară de marginea sternului. Cu o puncție conform lui Larrey și Marfan, este posibilă deteriorarea arterei toracice interne sau a venei, inimii și pleurei, prin urmare, această manipulare se efectuează în sala de operație în prezența unui anestezist.
1. Pentru hemotorax sau pneumotorax, faceți o radiografie toracică de urmărire. Dacă este necesar, scurgeți cavitatea pleurală.
2. Afectarea arterei coronare sau a miocardului care a cauzat stop cardiac necesită utilizarea unor măsuri de resuscitare (toracotomie de urgență și masaj cardiac direct). Este necesară monitorizarea continuă a ECG.
3. Încălcarea ritmului inimii. Scoateți acul, injectați medicamente antiaritmice.
10.2. PUNCTIA PLEURALA
Adesea, chirurgii generali trebuie să se ocupe de leziunile și bolile toracice atunci când apare nevoia de puncție și drenaj al cavității pleurale. Aceste proceduri sunt destul de responsabile, în același timp, implementarea lor în timp util și corectă este o sarcină importantă și vă permite să salvați viața pacientului.
Indicații:
În scopuri terapeutice:
Pneumotorax spontan;
· Hemopneumotorax cu leziuni toracice închise;
· Pneumotorax tensionat;
· Piopneumotorax acut;
Pyotorax;
· Pleurezie de diferite etiologii.
În scopuri de diagnostic:
· Examenul citologic și bacteriologic al revărsatului pleural.
Contraindicații: Nu.
Echipament:
1. Antiseptic pentru tratarea pielii.
2. Antiseptic pentru igienizarea cavității pleurale (dioxidină etc.).
3. Anestezic.
4. Bile sterile de tifon.
5. Mănuși sterile.
6. Seringă 20 ml.
7. Ace nr. 15, 18 și 22.
8. Robinet sau tub de cauciuc cu canulă.
9. Pensete.
11. Aspirare electrică sau sub vid.
12. Tencuială bactericidă.
Anestezie:
Soluție de novocaină 0,5% sau soluție de lidocaină 1%.
Poziţie:
Stând cu mâinile în față pe o masă sau cu brațele încrucișate pe piept.
Tehnica de executare:
1. Determinați punctul de puncție al cavității pleurale pe baza fluoroscopiei multiaxiale.
2. În caz de pneumotorax, puncția se efectuează în spațiul intercostal II de-a lungul liniei midclaviculare.
3. În prezența revărsat seros, puroi sau sânge, puncție în spațiul intercostal VII sau VIII de-a lungul liniei axilare medii sau posterioare, sau în spațiul intercostal V-VI de-a lungul liniei axilare anterioare.
4. Puneți mănuși sterile, tratați zona puncției propuse cu un antiseptic pentru piele.
5. Amorțiți pielea, țesutul subcutanat și mușchii intercostali.
6. Atașați seringa la un ac cu robinet sau la un tub de cauciuc cu o canulă și faceți o puncție de-a lungul marginii superioare a coastei, avansați acul, creând un vid în seringă.
7. Pătrunderea în cavitatea pleurală se simte ca o „scufundare în gol”.
8. Când conținutul pleural apare în seringă, nu mișcați acul.
9. Dacă există mult aer sau revărsat pleural, atașați o ventuză de vid la supapă sau tubulatură sau aspirați cu o seringă de 20 ml.
10. Dacă aspirația conținutului cavității pleurale se realizează cu o seringă, atunci când umpleți seringa, închideți supapa sau puneți o clemă pe tubul de drenaj. Scoateți seringa și goliți conținutul, apoi reconectați seringa și deschideți sistemul.
11. După sfârșitul aspirației cavității pleurale, igienizați cu un antiseptic și injectați un antibiotic cu spectru larg.
12. Aplicați un pansament aseptic pe locul puncției.
Complicații și eliminarea lor:
Deteriorarea vaselor intercostale duce uneori la sângerări semnificative în cavitatea toracică, prin urmare, este necesar să se monitorizeze hemodinamica pacientului. Dacă apar simptome generale de sângerare, repetați puncția pleurală. Cu sângerări semnificative, toracotomia și ligarea vasului sângerând sunt necesare.
Dacă plămânul este deteriorat, în seringă va apărea descărcare hemoragică cu bule de aer. Trebuie să schimbați direcția acului.
Dacă, în timpul manipulării, aerul este permis să pătrundă în cavitatea pleurală și s-a format un pneumotorax semnificativ, este necesară puncția sau drenajul cavității pleurale în spațiul intercostal II.
Cu puncții în spațiile intercostale inferioare, acul poate pătrunde prin diafragmă în organele abdominale (ficat, splină). În același timp, creând un vid în seringă, obțineți sânge - în acest caz, este necesar să schimbați locul puncției. Este necesară observarea dinamică a pacientului. Sângerarea se poate opri spontan, dar dacă apar simptome generale de sângerare, efectuați o ecografie abdominală, posibil necesitând laparoscopie sau laparotomie.
Dacă, în timpul evacuării exsudatului pleural, apare o tuse cu spută sângeroasă sau spumoasă seroasă, amețeli, durere puternicăîn piept sau un amestec de sânge în lichidul care curge, este necesar să opriți manipularea și să efectuați o terapie simptomatică.
Odată cu evacuarea rapidă a unei cantități semnificative de exsudat, mai ales dacă evacuarea se efectuează printr-o aspirație electrică, poate apărea o deplasare bruscă a organelor mediastinale în poziția lor anterioară, ceea ce duce la tulburări grave ale circulației sângelui - colaps, leșin, dificultăți severe de respirație și insuficiență cardiacă acută. Dezvoltarea acestor complicații necesită terapie simptomatică.
Evacuarea rapidă a conținutului cavității pleurale poate duce la ruperea vaselor superficiale situate sub pleură sau la ruperea aderențelor vasculare. În acest caz, există o clinică de sângerare internă. Monitorizați parametrii hemodinamici. Dați terapie hemodinamică. Este posibil să aveți nevoie de o intervenție chirurgicală.
O scădere bruscă a presiunii intrapleurale poate duce la ruperea plămânului comprimat, în special în acele locuri care, datorită prezenței unui focar patologic, au cea mai mică rezistență (cavități situate superficial, focare bronhopneumonice). În aceste cazuri, se infectează cavitatea pleurala... Se poate produce ruperea vaselor intracavernice, ducând la hemoragie pulmonară masivă. Este necesară o bronhoscopie urgentă, eventual o operație de urgență.
Regula de bază care să permită evitarea celor specificate în paragrafe. 5,6,7,8 complicații, este îndepărtarea lentă a unei cantități semnificative de exsudat, fără aspirație forțată. Este necesar să eliberați 1000 ml în decurs de 20 de minute. Nu eliberați mai mult de 1500 ml la un moment dat. Și la pacienții cu cardio concomitent sever - boli vasculare volumul lichidului evacuat nu trebuie să depășească 1000 ml.
