Protok krvi u membrane kičmene moždine. Dijagram izvora opskrbe krvlju kičmene moždine. Diskusija Shema izvora opskrbe krvlju kičmene moždine

), polazi iz subklavijske arterije odmah nakon što napusti grudnu šupljinu. U svom toku, arterija je podijeljena na četiri dijela. Počevši od gornjeg medijalnog zida subklavijske arterije, vertebralna arterija je usmjerena prema gore i nešto pozadi, smještena iza zajedničke karotidne arterije duž vanjskog ruba dugog mišića vrata (prevertebralni dio, pars prevertebralis).

Zatim ulazi u otvor poprečnog nastavka VI vratnog pršljena i okomito se uzdiže kroz istoimene rupe svih vratnih kralježaka [poprečni nastavak (cervikalni) dio, pars transversaria (cervicalis)].

Izlazeći iz otvora poprečnog nastavka II vratnog pršljena, vertebralna arterija se okreće prema van; idući gore do otvora poprečnog nastavka atlasa, penje se i prolazi kroz njega (atlantski dio, pars atlantis)... Zatim slijedi medijalno u žlijebu vertebralne arterije na gornjoj površini atlasa, okreće se prema gore i, probijajući stražnju atlanto-okcipitalnu membranu i dura mater mozga, ulazi kroz foramen magnum u šupljinu lubanje, u subarahnoidalni prostor (intrakranijalni dio, pars intracranialis).

U kranijalnoj šupljini, krećući se prema nagibu prema gore i nešto naprijed, lijeva i desna vertebralna arterija konvergiraju, prateći površinu produžene moždine; na stražnjem rubu mosta mozga su međusobno povezani, tvoreći jednu neuparnu žilu - bazilarna arterija, a. basilaris... Potonji, nastavljajući svoj put uz padinu, nalazi se uz bazilarnu brazdu, donju površinu mosta i na svom prednjem rubu je podijeljen na dvije - desnu i lijevu - stražnju cerebralnu arteriju.

Od vertebralna arterija granaju se sljedeće grane.

1. Mišićne grane, rr. musculares, do prevertebralnih mišića vrata.
2. Spinalne (radikularne) grane, rr. spinales (radiculares), polaze od onog dijela vertebralne arterije koji prolazi kroz vertebralni arterijski foramen. Ove grane prolaze kroz intervertebralni foramen vratnih pršljenova u kičmeni kanal, gdje opskrbljuju krvlju kičmenu moždinu i njene membrane.
3. , parna soba, polazi sa svake strane vertebralne arterije u kranijalnoj šupljini, nešto iznad foramena magnuma. Spušta se, ulazi u kičmeni kanal i duž zadnje površine kičmena moždina, duž linije ulaska u njega stražnjih korijena (sulcus lateralis posterior), dopire do regije cauda equina; dotok krvi u kičmenu moždinu i njene membrane.

   Stražnje kičmene arterije anastomiraju među sobom, kao i sa spinalnim (radikularnim) granama od vertebralnih, interkostalnih i lumbalnih arterija (vidi sliku).

Prednja kičmena arterija, a. spinalis anterior, počinje od vertebralne arterije iznad prednje ivice foramena magnuma.

Spušta se naniže, na nivou raskrsnice piramida, spaja se sa istoimenom arterijom na suprotnoj strani, čineći jednu nesparenu žilu. Potonji se spušta duž prednje srednje fisure kičmene moždine i završava u području terminalnog filamenta; Krvlju opskrbljuje kičmenu moždinu i njene membrane i anastomozira sa spinalnim (radikularnim) granama iz vertebralnih, interkostalnih i lumbalnih arterija.

Posteriorna donja cerebelarna arterija, a. inferior posterior cerebelli(vidi sliku), grane u donjem stražnjem dijelu hemisfere malog mozga. Arterija daje niz malih grana: do horoidnog pleksusa IV ventrikula - vilozna grana četvrte komore, r. choroideus ventriculi quarti; To oblongata medulla – lateralne i medijalne moždane grane (grane do produžene moždine), rr. medullares laterales et mediales (rr. ad medullam oblongatum); do malog mozga - grana amigdale, r, tonsillae cerebelli.

Od unutrašnjeg dijela vertebralne arterije polaze meningealne grane, rr. meningei koje opskrbljuju krvlju dura mater zadnje jame.

Od bazilarna arterija(vidi sl.,) granaju se sljedeće grane.

1. Arterija lavirinta, a. labyrinthi, usmjeren je kroz unutrašnji slušni otvor i prolazi zajedno sa vestibularnim kohlearnim živcem, n. vestibulocochlearis, do unutrašnjeg uha.
2. Prednja donja cerebelarna arterija, a. inferior anterior cerebelli, - posljednja grana vertebralne arterije, također može polaziti od bazilarne arterije. On opskrbljuje krvlju anteroinferiorni dio malog mozga.
3. Mostne arterije, aa. pontis, uključeni su u supstancu mosta.
4. Gornja cerebelarna arterija, a. superiorni cerebelli, počinje od bazilarne arterije na prednjem rubu mosta, ide prema van i nazad oko cerebralnih pedunula i grana u području gornje površine malog mozga i u horoidnom pleksusu treće komore.
5. Srednje moždane arterije, aa. mesencephalicae, polaze od distalnog dijela bazilarne arterije, simetrično za 2-3 stabla do svake noge mozga.
6. Zadnja kičmena arterija, a. spinalis posterior, parna soba, leži medijalno od stražnjeg korijena duž posterolateralne brazde. Počinje od bazilarne arterije, ide prema dolje, anastomozirajući s istoimenom arterijom na suprotnoj strani; dotok krvi u kičmenu moždinu.

Stražnje cerebralne arterije, aa. cerebri posteriores(vidi sl. Zatim se omotavaju unazad i gore, savijaju se oko vanjske periferije cerebralnih pedunki i granaju se na bazalnoj i dijelom na gornjoj bočnoj površini okcipitalnog i temporalnog režnja moždanih hemisfera. Daju grane naznačenim dijelovima mozga, kao i stražnjoj perforiranoj tvari do čvorova velikog mozga, nogu mozga - noge grane, rr. pedunculares, i horoidni pleksus lateralnih ventrikula - kortikalne grane, rr. corticales.

Svaka stražnja moždana arterija uslovno je podijeljena na tri dijela: predkomunikacijski, koji ide od početka arterije do ušća stražnje komunikacione arterije i. communicans posterior (vidi sl.,,); postkomunikacija, koja je nastavak prethodne i prelazi u treći, završni (kortikalni), dio koji odaje grane na donje i medijalne površine temporalnog i okcipitalnog režnja.

ODGOVOR: Iz predkomunikacijskog dijela, pars precommunicalis, odlazak zadnje medijalne centralne arterije, aa. centrales posteromediales... Oni prodiru u stražnju perforiranu tvar i raspadaju se u niz malih stabljika; opskrbljuju krvlju ventrolateralna jezgra talamusa.

B. Postkomunikacijski dio, pars postcommunicalis, šalje sljedeće grane.

1. Posterolateralne centralne arterije, aa. centrales posterolaterales, predstavljeni su grupom malih grana, od kojih neke opskrbljuju krvlju lateralno koljeno tijelo, a neke završavaju u ventrolateralnim jezgrama talamusa.
2. Talamus grane, rr. thalamici, mali, češće odstupaju od prethodnih i dovode krv u donje medijalne dijelove talamusa.
3. Medijalne posteriorne grane vila, rr. choroidei posteriores mediales, idu do talamusa, opskrbljujući krvlju njegova medijalna i stražnja jezgra, približavaju se horoidnom pleksusu treće komore.
4. Lateralne stražnje vilozne grane, rr. choroidei posteriores laterales, dolaze do stražnjih dijelova talamusa, dopirući do horoidnog pleksusa treće komore i vanjske površine epifize.
5. Nožne grane, rr. pedunculares, snabdijevaju srednji mozak krvlju.

B. Završni dio (kortikalni), pars terminalis (corticalis), stražnja cerebralna arterija odaje dvije okcipitalne arterije - lateralnu i medijalnu.

1. Lateralna okcipitalna arterija, a. occipitalis lateralis, usmjeren prema stražnjem i vanjske strane i, granajući se u prednje, srednje i stražnje grane, šalje ih na donje i djelomično medijalne površine temporalnog režnja:

• prednje temporalne grane, rr. temporales anteriores, polaze u količini od 2-3, a ponekad sa zajedničkim deblom, a zatim, granajući, idu naprijed, idu duž donje površine temporalnog režnja. Oni opskrbljuju krvlju prednje dijelove parahipokampalnog girusa, dosežući udicu;
• temporalne grane (medijalni intermedijer), rr. temporales (intermedii mediales), usmjereni su prema dolje i anteriorno, raspoređeni u području lateralne occipitotemporalne vijuge i dosežu donje temporalne vijuge;
• zadnje temporalne grane, rr. temporales posteriores, samo 2-3, usmjereni su prema dolje i nazad, prolaze duž donje površine okcipitalnog režnja i raspoređeni su u području medijalnog okcipitalno-temporalnog girusa.

2. Medijalna okcipitalna arterija, a. occipitalis medialis, zapravo je nastavak zadnje moždane arterije. Od njega se odvaja niz grana do medijalne i donje površine okcipitalnog režnja:

• dorzalni ramus corpus callosum, r. corporis callosi dorsalis, - mala grana, usmjerena prema gore duž stražnjeg dijela cingularne vijuge i dopire do grebena corpus callosum, opskrbljuje ovo područje krvlju, anastomozira sa terminalnim granama corpus callosum arterije i. callosomarginalis;
• parijetalna grana, r. parietails, može se odvojiti i od glavnog debla i od prethodne grane. Poslano pomalo unazad i prema gore; opskrbljuje krvlju područje medijalne površine temporalnog režnja, u području anteroposteriornog dijela predklina;
• parijeto-okcipitalna grana, r. parietooccipitalis, polazi od glavnog trupa prema gore i straga, ležeći duž istoimenog utora, duž prednje-gornje ivice klina; opskrbiti ovo područje krvlju;
• spur grana, r. calcarinus, - mala grana, polazi od medijalne okcipitalne arterije nazad i prema dolje, ponavlja tok preponskog žlijeba. Prolazi duž medijalne površine okcipitalnog režnja; opskrba krvlju donjeg dijela klina;
• okcipitalno-temporalna grana, r. occipitotemporalis, polazi od glavnog trupa i ide prema dolje, nazad i prema van, ležeći duž medijalnog occipitotemporalnog girusa; snabdeva ovo područje.

Za normalno funkcionisanje centralnog nervnog sistema, dotok krvi u kičmenu moždinu mora biti dovoljan i bez ikakvih smetnji. Budući da se time osigurava opskrba nervnog tkiva hranjivim tvarima i kisikom. Također, uz normalnu opskrbu krvlju, metabolizam se odvija i metabolički proizvodi se izlučuju. Da bi podržala sve ove procese, kičmena moždina ima složenu anatomiju.

Također treba napomenuti da je kičmena moždina odgovorna za ispravnost mišićnih kontrakcija, zahvaljujući kojima se zglobovi kreću. Ako dođe do disfunkcije zglobova, problem može biti skriven iza nedovoljne opskrbe krvlju stanica kičmene moždine.

Shema arterija kičmene moždine je prilično komplicirana, jer su međusobno povezane zbog velikog broja anastomoza. To je mreža koja se bukvalno obavija oko površine kičmene moždine. Zove se Vasa corona. Njegova anatomija i struktura su složeni. Već iz ovog prstena odlaze žile, koje se nalaze okomito na glavna debla, ulaze u kičmeni kanal kroz kralježnice. Takođe ima mnogo anastomoza u sredini između ovih stabala. Od njih se formira kapilarna mreža. Karakteristično je da siva tvar ima gušću mrežu kapilara od bijele tvari.

Plovila

Snabdijevanje kičmene moždine krvlju je zbog:

Prednja kičmena arterija je neupareni sud koji sadrži različite segmentne grane nekoliko arterija. Perforirajuće arterije polaze od prednje strane i blizu svakog segmenta CM postoji jaz u koji ove žile ulaze. A onda ulaze u parenhim kičmene moždine.

Cirkulatorna mreža komunicira i sa drugim sudovima koji se nalaze iza kičmenog stuba. Ove žile opskrbljuju krvlju uglavnom bijelu tvar CM.

3 kičmene arterije su neophodne za adekvatnu opskrbu kičmene moždine krvlju, ali nisu dovoljne. To je zato što se arterije dalje udaljavaju od vratne kičme. Što je njihov lumen manji i otpor protoku krvi se povećava.

U dijelovima kičme, koji se nalaze ispod vratnog dijela, iz tog razloga dolazi do dodatnog dotoka krvi. Ove dodatne žile se protežu od grana aorte. Zovu se radikularno-spinalni.

V torakalna regija ove žile primaju krv iz grana vertebralnih i uzlaznih arterija. A u donjim dijelovima kičmene moždine krv dolazi iz arterija intervertebralnog i lumbalnog tipa. Takve žile prolaze kroz otvore između pršljenova i ulaze u mrežu koja obavija kičmenu moždinu.

Interkostalna arterija ima granu koja se zove dorso-spinalna arterija. Ona je pak podijeljena na 2 radikularno-spinalne arterije - prednju i stražnju. Njihova anatomija leži u činjenici da prolaze kroz otvor između pršljenova zajedno sa nervnim korenima.

Zone snabdevanja krvlju

Unutar kičmene moždine krv se opskrbljuje prema vrsti podjele u 3 zone. Prva zona sadrži većinu sive tvari. Naime, radi se o želatinoznoj tvari, prednjim, bočnim i stražnjim (samo njihova osnova) rogovima, Klarkovim stubovima. Ove strukture zauzimaju približno 2 / 3-4 / 5 prečnika kičmene moždine. Njihova lokacija je individualna za svaku osobu. Ova zona također uključuje dio bijele tvari... Strukture bijele tvari - prednje i stražnje (duboke i ventralne) vrpce. Prva zona se hrani krvlju uglavnom iz grana prednjeg tipa spinalne arterije.

Druga zona uključuje strukture kao što su stražnji rogovi i vrpce, ali u stražnjim rogovima to su samo njihovi vanjski dijelovi. U ovoj zoni, Gaulov snop je opskrbljen s više krvi, a Burdakhov snop je manje. Ovi snopovi se hrane iz grana anastomotskog tipa koje se protežu od zadnje kičmene arterije.

Treća zona uključuje strukture kao što su površinske podjele bijele tvari. I opskrbite ga rubnim arterijama.

Radikulomedularne žile

Radikulomedularne arterije kičmene moždine su žile koje opskrbljuju krvlju područja kičmene moždine koja se nalaze ispod.
pršljenova C3-C4. Svaka od ovih posuda podijeljena je u 2 grane: silazni i uzlazni. Ovo je dihotomna podjela. Ove grane se, zauzvrat, povezuju sa istim granama drugih radikulomedularnih arterija, koje se nalaze iznad i ispod.

Iz ovih sudova formiraju se anastomotski trakti. Prolaze duž kičmene moždine - 1 ispred i 2 pozadi. To su prednja i stražnja kičmena arterija. Duž toka ova 3 trakta nalaze se područja sa suprotnim protokom krvi. Takva mjesta se nalaze na mjestima gdje se radikulomedularne arterije dijele na grane.

Radikulomedularnih sudova može biti od 2 do 27. Ispred njih može biti 6-28, a broj stražnjih dostiže 15-20.

Struktura žila kičmene moždine može biti glavna i labava. Kod glavnog tipa radikulomedularnih arterija manje ih je do 5 prednjih i do 8 stražnjih. Ali labav tip karakterizira veći broj arterija - do 12 prednjih i više od 22 stražnje.

Najveće radikulomedularne žile nalaze se u sredini vratne kičme CM. Jedna od njih je arterija cervikalnog zadebljanja. A mogu se lokalizirati iu donjem torakalnom i gornjem lumbalnom dijelu. To uključuje arterije Lazortovog lumbalnog zadebljanja i veliku prednju Adamkevičovu arteriju.

Također, velike radikulomedularne arterije uključuju:

• Donja desprozh-Gatteronova arterija. Nemaju ga svi, ali oko 15% ljudi.
• Gornja pomoćna arterija, koja se nalazi na nivou D2-D. Ova arterija je prisutna samo uz glavnu strukturu opskrbe krvlju.

Nemaju svi ljudi sve ove arterije navedene gore. Ponekad ih ima samo nekoliko i to se ne smatra patologijom. I ponekad imaju sve, ali njihov promjer je mnogo manji. Lokacija ulaza ovih arterija je također individualna. Odnosno, mogu ući u kičmeni kanal u području različitih segmenata. Na primjer, Adamkevičeva žila može ući u regiju 9. torakalnog pršljena i ispod do 2. lumbalnog pršljena.

Liker i granulacija pahiona

Dotok krvi u kičmenu moždinu ima svoje karakteristike. To uključuje činjenicu da krv ne ulazi direktno u kičmenu moždinu u svom izvornom obliku. Krv prolazi kroz mnoge membrane i podjele i u procesu tog prolaska prelazi u drugo stanje. Odnosno, razgrađuje se i oni hranjivi sastojci koje sadrži ulaze u cerebrospinalnu tekućinu. On ih isporučuje u kičmenu moždinu.

CSF je cerebrospinalna tečnost koja cirkuliše između kičmene moždine i mozga. Ovu tečnost proizvode horoidni pleksusi, koji se nalaze u komorama mozga. Liker ispunjava komore, a zatim ulazi u kičmeni kanal. Ova supstanca u potpunosti okružuje CM. To jest, po svojoj strukturi je u limbu. CSF štiti kičmenu moždinu, sprečavajući oštećenje stvarajući apsorpciju udara. Ali osim toga, nosi i hranljive materije koje se ravnomerno apsorbuju mekana maramica mozak.

I već dolazi do odljeva cerebrospinalne tekućine u venske sinuse zbog granulacije, koja se javlja u arahnoidnoj membrani.

Neuromidatori

Neurotransmiteri takođe igraju veoma važnu ulogu u snabdevanju krvlju kičmene moždine. Ove strukture također potiču izlučivanje iz krvi. hranljive materije... Naime, njihova funkcija je razvijanje tajne. To je zbog sinteze proteinskih spojeva i polipeptida.

Bilo kakve smetnje u procesu opskrbe kičmene moždine krvlju su povezane s neuromidijatorima. Ili bolje rečeno, njihovim brojem i aktivnošću. Nalaze se u ćelijama nervnog tkiva.

Kršenja

Hipotenzija - niska krvni pritisak

Postoji nekoliko razloga zbog kojih dolazi do dotoka krvi u kičmenu moždinu. To mogu biti različiti poremećaji i bolesti kardiovaskularnog sistema. Ovi faktori uključuju:

• hipotenzija - nizak krvni pritisak;
• srčana bolest;
• aterosklerotična vaskularna bolest;
• vaskularna tromboza;
• aneurizma arterija kičmene moždine.

Vrlo često dolazi do kršenja opskrbe krvlju kičmene moždine iz 2 razloga. To uključuje osteohondrozu i aterosklerozu. Ove patologije su danas vrlo česte čak i među mladim ljudima.

Drugi razlog za kršenje opskrbe krvlju ove važne strukture tijela mogu biti lezije mišićno-koštanog sistema. Ovaj razlog se često dijagnosticira.

Vrlo je važno da je opskrba krvlju potpuna, jer svaka žila igra vrlo važnu ulogu u funkcionisanju CM. Ali vrlo često postoje različiti poremećaji opskrbe krvlju. Snabdijevanje krvlju je inhibirano zbog jakog grčenja mišića, hernije, rasta koštanog tkiva, proliferacija tumora, prisustvo ožiljaka. Također, do stiskanja može doći i zbog prijeloma kičme, dok komadić kosti može prekinuti dotok krvi.

Dotok krvi u mozak i kičmenu moždinu značajno je narušen ako je vertebralna arterija inhibirana ili potpuno blokirana, posebno u vratnoj kralježnici. Pošto obezbjeđuje krv ove 2 važne strukture ljudskog tijela.

Povreda kičmene moždine

Drugi faktor koji može dovesti do kršenja opskrbe krvlju SM su jatrogeni uzroci. Tada dolazi do kršenja zbog raznih dijagnostičko istraživanje ili hirurška intervencija... Na primjer, oni uključuju nepravilnu lumbalnu punkciju, ručnu terapiju.

Kritična stanja uključuju krvarenja zbog aneurizme, frakture. U ovom stanju postoji velika vjerovatnoća da će pacijent umrijeti.

Hematomijelija

Ova bolest je akutno kršenje opskrbe krvlju kičmene moždine. Češće dolazi do inhibicije protoka krvi, a rjeđe do krvarenja. Odnosno, hematomijelija je destrukcija zida žila koji se nalazi u kičmenom kanalu, dok se krvarenje javlja u kičmenoj moždini. To je zbog raznih mehaničkih oštećenja.

Za centralni nervni sistem stvaranje hematoma u kičmenoj moždini je veoma opasno. Razlozi takve lezije mogu biti ne samo mehaničko djelovanje, već i tumori, zarazne bolesti, poremećaji zgrušavanja krvi, flebitis. Postoje i slučajevi kada do krvarenja dolazi zbog određenih medicinskih zahvata.

Složenost ove bolesti leži u činjenici da nema vanjskih faktora. Simptomi se pojavljuju:

• poremećaji osjetljivosti;
• nedostatak koordinacije;
• paraliza udova;
• nehotično mokrenje i defekaciju.

Za otkrivanje akutnog kršenja opskrbe krvlju leđne moždine, magnetska rezonanca i kompjuterizovana tomografija... Druga važna studija je analiza cerebrospinalne tečnosti.

Venski sistem

Venski sistem kičmene moždine je veoma razvijen. To je zbog ogromnog broja krvnih žila koji ga hrane krvlju. Glavna venska stabla idu na isti način kao i arterijska, odnosno paralelno. Ova stabla su povezana sa venama koje se nalaze na dnu lubanje. Tako se dobija jedan kontinuirani put. Anatomija venskog sistema slična je anatomiji arterijskog sistema.

Kičma kod odrasle osobe sastoji se od 32-33 pršljena - 7 vratnih, 12 torakalnih, 5 lumbalnih, sakruma i trtične kosti. Sakrum se sastoji od 5 spojenih sakralnih pršljenova, a trtičnu kost čine 3-4 kokcigealna pršljena. Svaki pršljen se sastoji od masivnijeg dijela (tela pršljena) koji se nalazi kp ...

Vijesti o dijagramu izvora krvi kičmene moždine

• Yu. A. Zozulya, Yu. A. Orlov Institut za neurohirurgiju im AP Romodanova AMS Ukrajine, Kijev Urođene malformacije su jedan od glavnih uzroka smrtnosti i invaliditeta novorođenčadi. U Ukrajini je 2001. godine rođeno skoro 400 hiljada djece, od kojih je 48 hiljada imalo deformitete. Značajna mesta
• L. S. Manvelov, kandidat medicinskih nauka, Istraživački institut za neurologiju Ruske akademije medicinskih nauka, Moskva vaskularne lezije mozga i kičmene moždine“, koji je razvio Istraživački institut za neurologiju Ruske akademije medicinskih nauka, početne manifestacije nedovoljnog dotoka krvi u mozak (NPNCM) uključuju sindrom koji uključuje znakove uglavnom

Diskusija Shema izvora opskrbe krvlju kičmene moždine

• Nažalost, skenirane informacije u obliku slika i sam UZDG nisu mogli stati ne samo u okvire ovog foruma, već ih nije bilo moguće poslati poštom Yuriju Kušelu. Šaljem samo zaključke: (možda sam u UZDG-u prepisao da nešto nije u redu - užasno nerazumljiv rukopis). ZAKLJUČAK USDG

Kičmena moždina prima krv uglavnom iz dva izvora: iz nesparene prednja kičmena arterija i par stražnjih spinalnih arterija(Slika 16-8). Uparene zadnje kičmene arterije imaju bogatu kolateralnu mrežu i opskrbljuju bijelu i sivu tvar stražnje kičmene moždine. Stražnje spinalne arterije protežu se od arterija Willisovog kruga i imaju brojne kolaterale sa subklavijskim, interkostalnim, lumbalnim i sakralnim arterijama.

Rice. 16-4. Kičmena moždina

Rns. 16-5. Pršljen, ovojnica kičmene moždine, kičmeni nervi: presjek. (Od: Waxman S, G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22. izdanje. Appieton & Langc, 1995. Preštampano uz dozvolu.)

Zbog bogate kolateralne mreže, sa oštećenjem arterijskog segmenta, malo je vjerojatna ishemija kičmene moždine u bazenu stražnje kičmene arterije. Drugačija je situacija u bazenu nesparene prednje kičmene arterije, koja krvlju opskrbljuje ventralni dio kičmene moždine, nastaje kao rezultat fuzije dvije grane vertebralne arterije i ima brojne kolaterale sa segmentnim i radikularnim granama. vratne, torakalne (interkostalne arterije) i lumbosakralne kičme (Sl. 16-9). Stražnje-lateralne kičmene arterije - grane vertebralne arterije, prolazeći prema dolje, opskrbljuju krvlju gornje torakalne segmente. Neuparena segmentna grana aorte (Adamkevičeva arterija ili velika radikularna arterija) obezbjeđuje gotovo svu opskrbu krvlju u donjem torakalnom i lumbalnom segmentu. Oštećenje ove arterije povlači rizik od ishemije cijele donje polovice kičmene moždine. Adamkevičeva arterija prolazi kroz intervertebralni foramen, najčešće lijevo,

fiziologija

Fiziološki efekti centralne blokade nastaju zbog prekida aferentnih i eferentnih impulsa do vegetativnih i somatskih struktura. Somatske strukture primaju senzornu (senzornu) i motoričku (motornu) inervaciju, dok visceralne strukture primaju vegetativnu inervaciju.

Rice. 16-6. Dijagram interpozicije tijela kralježaka, segmenata, kičmene moždine i korijena kičmenih živaca koji izlaze iz njih. (Od: Waxman S. G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22. izdanje. Appieton & Lange, 1995. Reproducirano sa modifikacijom, uz dozvolu.)

Rice. 16-7. Regionalne razlike u strukturi kičmene moždine

Somatska blokada

Prevencija boli i opuštanje skeletnih mišića najvažniji su ciljevi centralne blokade. U subarahnoidalni prostor se nakon lumbalne punkcije ubrizgava lokalni anestetik odgovarajućeg trajanja djelovanja (koji se bira ovisno o trajanju operacije). Anestetik se pomeša sa cerebrospinalnom tečnošću i deluje na kičmenu moždinu. Širenje anestetika duž duge ose kičmene moždine zavisi od brojnih faktora, uključujući gravitaciju, pritisak cerebrospinalne tečnosti, položaj pacijentovog tela, temperaturu rastvora, itd. Lokalni anestetik se meša sa cerebrospinalnom tečnošću. , difundira i prodire u supstancu centralnog nervnog sistema. Za blokadu je potrebno da anestetik prodre u staničnu membranu i blokira natrijumske kanale aksoplazme. Ovaj proces se dešava samo pri određenoj minimalnoj graničnoj koncentraciji lokalnog anestetika (Km, od engleskog, minimalna koncentracija - minimalna koncentracija). Ali nervna vlakna nisu ujednačena. Postoje strukturne razlike između vlakana koja pružaju motornu, senzornu i simpatičku inervaciju.

Postoje tri vrste vlakana, označene A, B i C. Tip A ima podgrupe α, β, γ i δ . Funkcije vlakana, ovisno o vrsti i podgrupi, date su u tabeli. 16-1. Nervni korijen se sastoji od različitih vrsta vlakana, tako da početak anestezije neće biti trenutan. Drugim riječima, minimalna koncentracija lokalnog anestetika (Km) potrebna za prekid nervnog impulsa varira ovisno o vrsti vlakna (Poglavlje 14). Na primjer, mala i mijelinizirana vlakna lakše se blokiraju od velikih i nemijeliniziranih. Sada je jasno zašto A γ- i B-vlakna je lakše blokirati nego velika Aα i c-vlakna bez mijelina. Budući da se odvija difuzija i razrjeđivanje lokalnog anestetika, možda neće doći do potpune blokade najotpornijih vlakana. Kao rezultat toga, granica simpatičkog bloka (koja se procjenjuje po temperaturnoj osjetljivosti) može biti dva segmenta viša od granice senzornog bloka (bolna i taktilna osjetljivost), koja je zauzvrat dva segmenta viša od granice senzornog bloka. motorni blok. Segmenti u kojima je blokada jednih primljena, a do blokade drugih nije došlo, nazivaju se zona diferencijalne blokade. Prilikom procjene anestezije važno je imati na umu koji je blok postignut: temperaturni (simpatički), bol (senzorni, osjetljivi) ili motorni (motorni), jer maksimalna jačina svakog od njih nije ista u različitim segmentima.

Različiti stepen blokade somatskih vlakana može stvoriti kliničke probleme. Osjećaj jakog pritiska ili značajnog pokreta prenosi se kroz C-vlakna koja je teško blokirati. Isto tako, granica za blokadu motora može biti mnogo niža od one za senzorni blok. Posljedično, pacijent zadržava sposobnost kretanja u operiranom udu, što može ometati rad kirurga. Osim toga, posebno anksiozni pacijenti mogu percipirati taktilno

Rice. 16-8. Arterijski dotok krvi u kičmenu moždinu

senzacije od dodira kao bol. Sedacija i dobar psihološki kontakt sa anksioznim pacijentima sprečavaju neželjenu percepciju proprioceptivnog prijema kao bolnog.

Visceralni blok

Većina visceralnih efekata centralne blokade nastaje zbog prekida autonomne inervacije različitih organa.

Cirkulacija

Prekid simpatičkih impulsa uzrokuje hemodinamske promjene u kardiovaskularnom sistemu, čija je težina direktno proporcionalna stupnju simpatektomije lijekom. Simpatički trup je povezan sa torus-koabdominalnom kičmenom moždinom. Vlakna koja inerviraju glatke mišiće arterija i vena polaze od kičmene moždine na nivou TV-L I segmenata. Medicinskom simpatektomijom uz pomoć lokalnog anestetika pretežno je očuvan arterijski tonus (zbog djelovanja lokalnih medijatora), dok je venski tonus značajno smanjen. Totalna medikamentozna simpatektomija uzrokuje povećanje kapaciteta vaskularnog kreveta, praćeno smanjenjem venskog povratka i arterijskom hipotenzijom. Hemodinamske promjene tokom parcijalne simpatektomije (blokada do T VIII nivoa) obično se kompenzuju vazokonstrikcijama posredovanom simpatičkim vlaknima iznad nivoa blokade. Kod ljudi sa svijetlom kožom, vazokonstrikcija se može vidjeti golim okom. Simpatička vlakna, koji su dio torakalnih srčanih nerava (T 1 -T 4), nose impulse koji ubrzavaju rad srca. Uz visoku centralnu blokadu, tonična aktivnost vagusnog živca postaje neuravnotežena, što uzrokuje bradikardiju. Glava prema dolje i infuzija tekućine uzrokuju povećanje predopterećenja, venski povratak se povećava i minutni volumen srca normalizuje. Holi-blokatori eliminiraju bradikardiju.

Ekspresivnost arterijska hipotenzija određuje izbor mjere liječenja... Najosjetljiviji ciljni organi su srce i mozak. Umjereno smanjenje isporuke kisika srcu kompenzira se smanjenjem rada miokarda i njegove potrošnje kisika. Postopterećenje se značajno smanjuje, a smanjuje se i rad srca, povezan sa savladavanjem ukupnog perifernog vaskularnog otpora. Uz značajno i neliječeno smanjenje predopterećenja, ove kompenzacijske reakcije se ispostavljaju neodrživim. Autoregulacija cerebralne cirkulacije je mehanizam kojim je mozak u velikoj mjeri zaštićen od arterijske hipotenzije.

Kod zdravih ljudi cerebralni protok krvi ostaje nepromijenjen sve dok srednji arterijski tlak ne padne ispod 60 mm Hg. Art. (pogl. 25).

Liječenje i prevencija arterijske hipotenzije organski je povezana s razumijevanjem mehanizama njenog razvoja. Tečnost se infundira neposredno prije blokade i nakon toga tokom anestezije.

Rice. 16-9. Segmentno dotok krvi u kičmenu moždinu (A, B)

TABELA 16-1. Klasifikacija nervnih vlakana

Infuzija kristaloida u dozi od 10-20 ml/kg djelomično kompenzira taloženje krvi u venama zbog simpatektomije lijeka.

Liječenje uključuje niz mjera. Spuštanje glave (ili podizanje stopala) pojačava djelovanje infuzionih otopina, što doprinosi brzom povećanju predopterećenja. Kod teške bradikardije koriste se antiholinergici. Ako su ove mjere neučinkovite ili postoje kontraindikacije za masivne infuzije, tada se koriste adrenergički agonisti izravnog ili indirektnog djelovanja. Direktni adrenergični agonisti (npr. fenilefrin) vraćaju venski tonus, induciraju arteriolarnu vazokonstrikciju i povećavaju predopterećenje. Teoretski, nedostatak adrenomimetika direktnog djelovanja je povećanje naknadnog opterećenja, što dovodi do povećanja rada miokarda. Indirektni adrenergični agonisti (npr. efedrin) povećavaju kontraktilnost miokarda (centralni efekat) i izazivaju vazokonstrikciju (periferni efekat). Periferni učinak indirektnih adrenomimetika ne može se ostvariti kada su endogeni kateholamini iscrpljeni (na primjer, dugotrajnim liječenjem rezerpinom). Uz duboku arterijsku hipotenziju, primjena adrenalina omogućava obnavljanje koronarne perfuzije i sprječavanje srčanog zastoja uzrokovanog ishemijom miokarda.

Dah

Prekidanje impulsa motornih nerava trup, centralna blokada utiče na disanje. Interkostalni mišići obezbeđuju i udah i izdisaj, a mišići prednjeg trbušnog zida obezbeđuju prisilno izdisanje. Blokada će poremetiti funkciju interkostalnih mišića na nivou odgovarajućih segmenata, a funkcija trbušnih mišića će patiti u svim slučajevima (s izuzetkom, možda, posebno niske blokade). Funkcija dijafragme ne trpi, jer se prijenos nervnih impulsa duž freničnog živca rijetko prekida, čak i kod velikih blokada u vratnoj kralježnici. Ova stabilnost nije posljedica činjenice da otopina lokalnog anestetika ne može doći do segmenata kičmene moždine iz kojih polaze korijeni freničnog živca (C 3 -C 5), već nedovoljne koncentracije anestetika. Čak i uz totalnu spinalnu anesteziju, koncentracija anestetika je značajno niža od one pri kojoj je moguća blokada vlakana tipa Aα u freničnom živcu ili blokada respiratornog centra u moždanom deblu. Apneja, u kombinaciji s visokim centralnim blokom, je prolazna, traje mnogo kraće nego što anestetik nastavlja djelovati i najvjerojatnije je posljedica ishemije moždanog stabla zbog hipotenzije.

Čak i uz visoku blokadu na nivou torakalnih segmenata, sastav plina arterijske krvi ne razlikuje se od norme. Volumen dihanja, minut dihanja i maksimalni inspiratorni volumen obično zavise od funkcije dijafragme. Funkcionalni rezidualni kapacitet i forsirani ekspiratorni volumen smanjuju se proporcionalno smanjenju aktivnosti trbušnih i interkostalnih mišića. Kod zdravih osoba ne dolazi do poremećaja ventilacije, što se ne može reći za bolesnike s kroničnom opstruktivnom bolešću pluća, koji moraju koristiti pomoćne mišiće za aktivan izdisaj. Gubitak tonusa rectus abdominis mišića otežava njegovo popravljanje prsa, a gubitak tonusa interkostalnih mišića onemogućuje aktivno izdisanje, stoga kod kronične opstruktivne plućne bolesti centralna blokada može dovesti do smanjenja ventilacije. Rani znakovi ovog opadanja uključuju subjektivni osjećaj nedostatka zraka i pojačanu otežano disanje. Ove pojave mogu brzo napredovati do osjećaja gušenja i panike, iako oksigenacija i ventilacija ostaju na izvornom nivou. U konačnici, hiperkapnija se može pretvoriti u akutnu hipoksiju čak i uz terapiju kisikom. Pacijenti s teškim restriktivnim plućnim bolestima ili akutnim bronhospazmom, kod kojih su pomoćni mišići uključeni u čin inspiracije, također su u opasnosti zbog smanjenja tonusa međurebarnih i trbušnih mišića.

Regionalna anestezija je indikovana za pacijente s pratećim plućnim oboljenjima (nema potrebe za manipulacijama u dišnim putevima, nije potrebna mehanička ventilacija, nema povećanja ventilacijsko-perfuzijskog omjera) - ali samo pod uslovom da gornja granica motorna blokada ne prelazi nivo T segmenta VII. U slučajevima kada je potreban veći stepen blokade (operacije na organima gornjeg sprata trbušne duplje), izolovana regionalna anestezija nije tretman izbora za popratne plućne bolesti.

U neposrednom periodu nakon operacije organa grudnu šupljinu i gornje trbušne šupljine, regionalna anestezija (koja se izvodi samo ako je senzorna blokada bez motoričke blokade tehnički moguća) sprječava bol i povezano refleksno plitko disanje. U ovom slučaju moguće je produktivno kašljanje i duboko disanje, što vam omogućava evakuaciju sekreta respiratornog trakta i za sprečavanje nastanka atelektaze.

Prokrvljenost kičmene moždine, njenih membrana i korijena obavlja se brojnim žilama koje se protežu na nivou vrata vertebralne, štitaste i subklavijske arterije, na nivou torakalne i lumbalne kičmene moždine - od grana aorte (interkostalne i lumbalne arterije). Više od 60 uparenih segmentnih radikularnih arterija koje se formiraju u blizini intervertebralnog foramena imaju mali promjer (150-200 mikrona) i opskrbljuju krvlju samo korijene i membrane uz njih. U prokrvljenju same kičmene moždine uključeno je 5-9 nesparenih arterija velikog kalibra (400-800 mikrona), koje ulaze u kičmeni kanal na različitim nivoima, bilo kroz lijevi ili kroz desni intervertebralni foramen. Ove arterije se nazivaju radikularno-medularne ili trupne žile kičmene moždine. Velike radikularno-medularne arterije su promjenjivog broja i nalaze se u vratnoj kičmenoj moždini od 2 do 5, u torakalnoj - od 1 do 4, iu lumbalnoj - od 1 do 2.

Počevši od intrakranijalnog dijela vertebralne arterije, prednja kičmena arterija se proteže kaudalno do samo nekoliko cervikalnih segmenata. Ispod ne predstavlja jednu žilu, već je lanac anastomoza nekoliko velikih radikularno-medularnih arterija. Nije slučajno da se protok krvi u prednjoj kičmenoj arteriji odvija u različitim smjerovima: u vratnoj i gornjoj torakalnoj leđnoj moždini od vrha do dna, u srednjem i donjem torakalnom dijelu - odozdo prema gore, u lumbalnom i sakralnom dijelu. - dole i gore.

Postoje 3 vaskularne regije kičmene moždine:

1. Gornji (cerviko-dorzalni), koji hrani kičmenu moždinu u području segmenata C 1 - Th 3.

2. Srednji ili srednji - segmenti Th 4 - Th 8.

3. Donji ili lumbalni - ispod Th 9 segmenta.

Gornji vaskularni bazen ima najbolji uslovi kolateralna cirkulacija zbog ojačanja prednje spinalne arterije s nekoliko (do 5) nesparenih grana vertebralne i subklavijske arterije. Kolaterali na nivou srednjeg bazena su znatno lošiji, a opskrba krvlju Th 4 - Th 8 segmenata je znatno lošija. Lumbalno zadebljanje kičmene moždine i njen sakralni dio ponekad krvlju opskrbljuje samo jedna velika (do 2 mm u promjeru) Adamkevičeva arterija, koja najčešće ulazi u kičmeni kanal između I i II lumbalnog kralješka. U određenom broju slučajeva (od 4 do 25%), dodatna Degrozh-Gotteronova arterija, koja ulazi u kanal između IV i V lumbalnog kralješka, uključena je u dotok krvi u konus kičmene moždine.

Posljedično, uvjeti opskrbe krvlju različitih dijelova kičmene moždine nisu isti. Cervikalni i lumbalni opskrbljuju se krvlju bolje od krvi iz dojke. Kolaterale su izraženije na bočnim i stražnjim površinama kičmene moždine. Opskrba krvlju je najnepovoljnija na spoju vaskularnih bazena.

Unutar kičmene moždine mogu se razlikovati 3 relativno diskretne zone opskrbe krvlju:

1. Zona koju napajaju centralne arterije - grane prednje kičmene arterije. Zauzima od 2/3 do 4/5 promjera kičmene moždine, uključujući većinu sive tvari (prednji rogovi, baza stražnjih rogova, želatinasta supstanca, bočni rogovi, Klarkovi stubovi) i bijele tvari (prednje moždine, duboki lateralni i ventralni stražnji užad).

2. Zona koju opskrbljuje arterija stražnje brazde - grana stražnje kičmene arterije. Uključuje vanjske dijelove stražnjih rogova i stražnje vrpce. U ovom slučaju, Gaulleov snop je bolje opskrbljen krvlju od Burdachovog snopa - zbog anastomotskih grana iz suprotne stražnje kralježnične arterije.

3. Područje koje opskrbljuju marginalne arterije koje izlaze iz permedularne krune. Potonju čine male arterije koje su kolaterale prednje i zadnje kičmene arterije. Osigurava dotok krvi u površinske dijelove bijele tvari kičmene moždine, kao i kolateralnu vezu između ekstra- i intramedularne vaskulature, odnosno žila meke membrane i centralnih i perifernih arterija kičmene moždine. .

Vene koje ulaze u venski pleksus kičmene moždine su međusobno povezane u subarahnoidnom prostoru sa radikularnim arterijama. Odliv iz radikularnih vena vrši se u epiduralni venski pleksus, koji preko paravertebralnog venskog pleksusa komunicira sa donjom šupljom venom.