Moderne smjernice za vođenje bolesnika sa hobl. Stabilan kurs hobl terapije. Glavni pravci liječenja

Glavni zadatak liječenja je spriječiti napredovanje bolesti. Ciljevi liječenja su sljedeći (tabela 12)

Tabela 12. Glavni ciljevi liječenja

Glavni smjerovi liječenja:

I. Nefarmakološki efekti

• · Smanjenje uticaja faktora rizika.
• · Obrazovni programi.

II. Tretman lijekovima

Nefarmakološke metode izlaganja prikazane su u tabeli 13.

Tabela 13. Nefarmakološke metode izlaganja

Kod pacijenata sa teškim tokom bolesti (GOLD 2 - 4) as neophodne mere treba primijeniti plućnu rehabilitaciju.

II. Tretman lijekovima

Odabir količine farmakološke terapije temelji se na težini kliničkih simptoma, vrijednost post-bronhodilatirajućeg FEV1 i učestalost egzacerbacija bolesti.

Tabela 14. Principi terapija lijekovima stabilni pacijenti sa HOBP prema nivoima dokaza

Tabela 15. Spisak esencijalnih lekova registrovanih u Rusiji i koji se koriste za osnovnu terapiju pacijenata sa HOBP

1DAI - inhalator sa doziranim dozama; 2DPI - inhalator praška sa doziranim dozama

Sheme farmakološke terapije za pacijente s KOPB, sastavljene uzimajući u obzir sveobuhvatnu procjenu težine KOPB (učestalost egzacerbacija bolesti, težina kliničkih simptoma, stadij KOPB, određen stepenom oštećenja bronhijalne prohodnosti ) date su u tabeli 16.

Tabela 16. Šeme farmakološke terapije HOBP (GOLD 2013)

* - KDAH - kratkodjelujući antiholinergici; KDBA - β2-agonisti kratkog djelovanja; LABA - dugodjelujući β2-agonisti; DDAH - dugodjelujući antiholinergici; ICS - inhalacijski glukokortikosteroidi; PDE-4 - inhibitori fosfodiesteraze - 4.

Ostali tretmani: terapija kiseonikom, podrška ventilaciji i hirurško lečenje.

Terapija kiseonikom

Utvrđeno je da dugotrajna primjena kisika (>15 sati dnevno) povećava preživljavanje kod pacijenata s kroničnom respiratornom insuficijencijom i teškom hipoksemijom u mirovanju (B, 2++).

Ventilacija podrška

Neinvazivna ventilacija se široko koristi kod pacijenata sa izuzetno teškom stabilnom HOBP.

Kombinacija NIV sa dugotrajnom terapijom kiseonikom može biti efikasna kod odabranih pacijenata, posebno u prisustvu očigledne dnevne hiperkapnije.

operacija:

Operacija smanjenja volumena pluća (LUOL) i transplantacija pluća.

OUOL operacija se izvodi uklanjanjem dijela pluća kako bi se smanjila hiperinflacija i postiglo efikasnije pumpanje respiratornih mišića. Koristi se kod pacijenata sa emfizemom gornjeg režnja i niskom tolerancijom na fizičku aktivnost.

Transplantacija pluća može poboljšati kvalitetu života i performanse pažljivo odabranih pacijenata s vrlo teškom KOPB. Kriterijumi odabira su FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 mm Hg kod udisanja sobnog vazduha i plućne hipertenzije (Pra> 40 mm Hg).

5
1 FSBEI U RNIMU im. N.I. Pirogov, Ministarstvo zdravlja Rusije, Moskva
2 FSBI "Istraživački institut za pulmologiju" FMBA Rusije, Moskva
3 FSBEI HE USMU Ministarstvo zdravlja Rusije, Jekaterinburg
4 FSAEI VO Prvi Moskovski državni medicinski univerzitet po imenu I.M.Sechenov, Ministarstvo zdravlja Rusije (Sechenov University), Moskva
5 FSBSI "TsNIIT", Moskva

Za citiranje: Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Federalne kliničke smjernice za dijagnozu i liječenje kronične opstruktivne plućne bolesti // RMZh. 2014. br. 5. P. 331

1. Metodologija

1. Metodologija
Metode koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza:
... pretraživanje u elektronskim bazama podataka.
Opis metoda koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza:
... Baza dokaza za preporuke su publikacije uključene u Cochrane biblioteku, EMBASE i MEDLINE baze podataka. Dubina pretrage bila je 5 godina.
Metode koje se koriste za procjenu kvaliteta i snage dokaza:
... konsenzus stručnjaka;
... procjena značaja u skladu sa rejting šemom (Tabela 1).
Metode koje se koriste za analizu dokaza:
... pregledi objavljenih metaanaliza;
... sistematski pregledi sa tabelama dokaza.
Opis metoda korištenih za analizu dokaza.
Prilikom odabira publikacija kao potencijalnih izvora dokaza, metodologija korištena u svakoj studiji se ispituje kako bi se osigurala njena valjanost. Ishod studije utiče na nivo dokaza koji se pripisuju publikaciji, što zauzvrat utiče na snagu preporuka koje iz nje slede.
Metodološka studija se zasniva na nekoliko ključnih pitanja koja se fokusiraju na one karakteristike dizajna studije koje imaju značajan uticaj na validnost rezultata i zaključaka. Ova ključna pitanja mogu varirati u zavisnosti od vrste istraživanja i upitnika koji se koriste za standardizaciju procesa evaluacije publikacija. Smjernice su koristile MERGE upitnik Ministarstva zdravlja NSW. Ovaj upitnik je namijenjen za detaljnu procjenu i prilagođavanje u skladu sa zahtjevima Ruskog respiratornog društva kako bi se postigao optimalan balans između metodološke strogosti i praktične primjenjivosti.
Na proces ocjenjivanja nesumnjivo može utjecati subjektivni faktor. Da bi se potencijalna pristrasnost svela na najmanju moguću mjeru, svaka studija je ocijenjena nezavisno, odnosno od strane najmanje dva nezavisna člana radne grupe. O svim razlikama u procjenama već je raspravljala cijela grupa u cjelini. Ako je bilo nemoguće postići konsenzus, uključivao se nezavisni stručnjak.
Tabele dokaza:
... tabele sa dokazima su popunili članovi radne grupe.
Metode korištene za formuliranje preporuka:
... konsenzusom stručnjaka.
Ključne preporuke:
Jačina preporuka (AD), nivoi dokaza (1 ++, 1+, 1-, 2 ++, 2+, 2-, 3, 4) i indikatori poena dobre prakse dati su u tekstu preporuka (Tabela 1 i 2).

2. Definicija hronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) i epidemiologija
definicija:
KOPB je bolest koju karakterizira opstruktivno oštećenje ventilacijske funkcije, djelomično reverzibilno, koje obično napreduje i povezano je s pojačanim kroničnim upalnim odgovorom pluća na djelovanje patogenih čestica ili plinova. Kod nekih pacijenata, egzacerbacije i komorbiditeti mogu uticati na ukupnu težinu HOBP.
Tradicionalno, KOPB kombinuje hronični bronhitis i plućni emfizem.
Hronični bronhitis se obično klinički definira kao kašalj koji proizvodi sputum najmanje 3 mjeseca. u naredne 2 godine. Emfizem se morfološki definiše kao prisustvo trajne ekspanzije respiratornog trakta distalno od terminalnih bronhiola, povezano s destrukcijom zidova alveola, nije povezano s fibrozom. Kod pacijenata sa HOBP najčešće su prisutna oba stanja i prilično ih je teško klinički razlikovati.
HOBP ne uključuje bronhijalna astma(BA) i druge bolesti povezane sa slabo reverzibilnom bronhijalnom opstrukcijom (cistična fibroza, bronhiektazije, bronhiolitis obliterans).

Epidemiologija
Prevalencija
HOBP je trenutno globalni problem. U nekim zemljama svijeta prevalencija HOBP je vrlo visoka (preko 20% u Čileu), u drugim je niža (oko 6% u Meksiku). Razlozi za ovu varijabilnost su razlike u načinu života ljudi, njihovom ponašanju i kontaktu sa raznim štetnim agensima.
Jedna globalna studija (projekat BOLD) pružila je jedinstvenu priliku za procjenu prevalencije HOBP-a koristeći standardizirane upitnike i testove plućne funkcije u odrasloj populaciji preko 40 godina u razvijenim i zemljama u razvoju. Prevalencija HOBP II stadijuma i više (GOLD 2008), prema studiji BOLD, među osobama starijim od 40 godina bila je 10,1 ± 4,8%, uključujući muškarce - 11,8 ± 7,9% i žene - 8,5 ± 5,8%. Prema epidemiološkoj studiji o prevalenciji HOBP u Samarskom regionu (stanovnici 30 godina i stariji), prevalencija HOBP u opštem uzorku iznosila je 14,5% (među muškarcima - 18,7%, među ženama - 11,2%). Prema rezultatima druge ruske studije sprovedene u Irkutskoj regiji, prevalencija HOBP kod ljudi starijih od 18 godina među gradskim stanovništvom iznosila je 3,1%, među ruralnim stanovništvom - 6,6%. Prevalencija HOBP se povećavala sa godinama: u starosnoj grupi od 50 do 69 godina, od ove bolesti boluje 10,1% muškaraca u gradu i 22,6% u ruralnim područjima. Gotovo svaki drugi muškarac stariji od 70 godina koji živi u ruralnim područjima ima dijagnozu HOBP.

Mortalitet
Prema WHO, HOBP je trenutno četvrti vodeći uzrok smrti u svijetu. Oko 2,75 miliona ljudi umre od HOBP svake godine, što čini 4,8% svih uzroka smrti. U Evropi, stopa mortaliteta od HOBP značajno varira: od 0,2 na 100 hiljada stanovnika u Grčkoj, Švedskoj, Islandu i Norveškoj do 80 na 100 hiljada u Ukrajini i Rumuniji.
U periodu od 1990. do 2000. godine smrtnost od kardiovaskularne bolesti(KVB) općenito i moždani udar smanjeni su za 19,9 odnosno 6,9%, dok je mortalitet od HOBP povećan za 25,5%. Posebno je izražen porast mortaliteta od HOBP-a kod žena.
Prediktori mortaliteta kod pacijenata sa KOPB su faktori kao što su težina bronhijalne opstrukcije, nutritivni status (indeks telesne mase (BMI)), fizička izdržljivost prema 6-minutnom testu hodanja i jačina kratkoće daha, učestalost i težina egzacerbacije, plućna hipertenzija.
Glavni uzroci smrti pacijenata sa HOBP su respiratorna insuficijencija (DN), rak pluća, KVB i tumori druge lokalizacije.
Socio-ekonomski značaj HOBP
U razvijenim zemljama ukupni ekonomski troškovi povezani sa HOBP u strukturi plućnih bolesti zauzimaju 2. mjesto nakon karcinoma pluća i 1. mjesto u direktnim troškovima, nadmašujući direktne troškove BA za 1,9 puta. Ekonomski troškovi po pacijentu povezanom s HOBP-om su 3 puta veći nego za pacijenta sa BA. Nekoliko izvještaja o direktnim medicinskim troškovima za KOPB sugeriraju da više od 80% materijalna sredstva otpada na bolničku njegu pacijenata i manje od 20% na ambulantnu njegu. Utvrđeno je da 73% troškova - za 10% pacijenata sa teškim tokom bolesti. Najveća ekonomska šteta dolazi od liječenja egzacerbacija HOBP. U Rusiji, ekonomski teret HOBP, uzimajući u obzir indirektne troškove, uključujući izostanak (apsentizam) i prezentizam (manje efikasan rad zbog lošeg zdravlja) iznosi 24,1 milijardu rubalja.

3. Klinička slika HOBP
U uslovima izloženosti faktorima rizika (pušenje, aktivno i pasivno, egzogeni zagađivači, bioorganska goriva, itd.), HOBP se obično razvija sporo i postepeno napreduje. Posebnost kliničke slike je u tome dugo vrijeme bolest teče bez izraženih kliničkih manifestacija (3, 4; D).
Prvi znaci sa kojima pacijenti odlaze kod lekara su kašalj, često sa stvaranjem sputuma, i/ili otežano disanje. Ovi simptomi su najizraženiji u jutarnjim satima. U hladnim godišnjim dobima javljaju se "česte prehlade". Ovo je klinička slika početka bolesti.
Hronični kašalj – obično prvi simptom HOBP – pacijenti i liječnici često potcjenjuju jer se smatra očekivanom posljedicom pušenja i/ili izlaganja nepovoljnim faktorima okoline. Obično pacijenti imaju malu količinu viskoznog sputuma. Pojačanje kašlja i proizvodnje sputuma najčešće se javlja u zimskim mjesecima, tokom infektivnih egzacerbacija.
Kratkoća daha je najvažniji simptom HOBP (4; D). Često služi kao razlog za traženje medicinska pomoć i glavni razlog ograničavanja radne aktivnosti pacijenta. Utjecaj dispneje na zdravlje procjenjuje se korištenjem upitnika British Medical Research Council (mMRC). Dispneja se u početku opaža kod relativno visokog nivoa fizičke aktivnosti, kao što je trčanje po ravnom terenu ili hodanje uz stepenice. Kako bolest napreduje, otežano disanje se povećava i može čak ograničiti dnevnu aktivnost, a kasnije se javlja u mirovanju, prisiljavajući pacijenta da ostane kod kuće (Tabela 3). Osim toga, procjena dispneje prema mMRC skali je osjetljivo sredstvo za predviđanje preživljavanja pacijenata sa HOBP.
Prilikom opisivanja klinike HOBP potrebno je uzeti u obzir karakteristike karakteristične za ovu konkretnu bolest: njen subklinički početak, odsustvo specifičnih simptoma i stabilno napredovanje bolesti.
Ozbiljnost simptoma varira u zavisnosti od faze toka bolesti (stabilan tok ili egzacerbacija). Stabilnim treba smatrati stanje u kojem se težina simptoma ne mijenja značajno tokom sedmica ili čak mjeseci, au tom slučaju se progresija bolesti može otkriti samo dugotrajnim (6-12 mjeseci) dinamičkim promatranjem pacijent.
Poseban učinak na kliničku sliku imaju egzacerbacije bolesti - periodično pogoršanje stanja (u trajanju od najmanje 2-3 dana), praćeno povećanjem intenziteta simptoma i funkcionalnih poremećaja. U toku egzacerbacije dolazi do povećanja jačine hiperinflacije i tzv. "zračnih zamki" u kombinaciji sa smanjenim protokom izdisaja, što dovodi do pojačane otežane disanja, koja je obično praćena pojavom ili pojačanim dalekim zviždanjem, osjećaj kompresije u grudima, smanjenje tolerancije na fizička aktivnost... Osim toga, povećava se intenzitet kašlja, količina sputuma, priroda njegovog odvajanja, boja i viskoznost se mijenjaju (naglo se povećavaju ili smanjuju). Istovremeno, indikatori funkcije se pogoršavaju spoljašnje disanje(FVD) i plinovi u krvi: indikatori brzine se smanjuju (forsirani ekspiracijski volumen u 1 s (FEV1) itd.), može doći do hipoksemije, pa čak i hiperkapnije. Egzacerbacije mogu početi postupno, postupno, a mogu se okarakterizirati naglim pogoršanjem stanja pacijenta s razvojem akutne respiratorne insuficijencije, rjeđe - zatajenja desne komore.
Tok HOBP je smjena stabilne faze i pogoršanja bolesti, ali u različiti ljudi odvija se neravnomjerno. Međutim, napredovanje KOPB-a je uobičajeno, posebno ako pacijent i dalje bude izložen udahnutim patogenim česticama ili plinovima. Klinička slika bolesti takođe ozbiljno zavisi od fenotipa bolesti, i obrnuto, fenotip određuje karakteristike kliničkih manifestacija HOBP. Dugi niz godina postoji podjela pacijenata na emfizematozne i bronhitisne fenotipove.
Bronhitični tip karakterizira prevladavanje znakova bronhitisa (kašalj, proizvodnja sputuma). Emfizem je u ovom slučaju manje izražen. U emfizematoznom tipu, naprotiv, emfizem je vodeća patološka manifestacija, nedostatak daha prevladava nad kašljem. Međutim, u kliničku praksu vrlo rijetko je moguće razlikovati emfizematozni ili bronhitični fenotip HOBP u tzv. "čistom" obliku (ispravnije bi bilo govoriti o pretežno bronhitičnom ili pretežno emfizematoznom fenotipu bolesti). Detaljnije karakteristike fenotipova prikazane su u tabeli 4.
Ako je nemoguće izolirati prevlast jednog ili drugog fenotipa, treba govoriti o mješovitom fenotipu. U kliničkom okruženju češći su pacijenti s mješovitim tipom bolesti.
Pored navedenih, trenutno se razlikuju i drugi fenotipovi bolesti. To se prvenstveno odnosi na takozvani fenotip preklapanja (kombinacija HOBP i AD). Potrebno je pažljivo razlikovati pacijente sa HOBP i BA. Ali uprkos značajnim razlikama hronična upala sa ovim bolestima, kod nekih pacijenata, HOBP i astma mogu biti prisutni istovremeno. Ovaj fenotip se može razviti kod pacijenata sa astmom koji puše. Uz to, kao rezultat velikih studija, pokazalo se da oko 20-30% pacijenata sa KOPB-om može imati reverzibilnu bronhijalnu opstrukciju, a eozinofili se pojavljuju u ćelijskom sastavu tokom upale. Neki od ovih pacijenata se takođe mogu pripisati fenotipu "COPD + BA". Ovi pacijenti dobro reaguju na terapiju kortikosteroidima.
Još jedan fenotip o kojem se nedavno govori jesu pacijenti s čestim egzacerbacijama (2 ili više egzacerbacija godišnje, ili 1 ili više egzacerbacija koje dovode do hospitalizacije). Važnost ovog fenotipa određena je činjenicom da pacijent izlazi iz egzacerbacije sa smanjenim funkcionalnim parametrima pluća, a učestalost egzacerbacija direktno utječe na očekivani životni vijek pacijenata, potreban je individualni pristup liječenju. Izolacija brojnih drugih fenotipova zahtijeva dalje pojašnjenje. Nekoliko nedavnih studija skrenulo je pažnju na razliku u kliničke manifestacije HOBP između muškaraca i žena. Kako se pokazalo, žene se odlikuju izraženijom hiperreaktivnošću disajnih puteva, primjećuju izraženiju otežano disanje na istim nivoima bronhijalne opstrukcije kao kod muškaraca itd. Uz iste funkcionalne parametre, oksigenacija se kod žena javlja bolje nego kod muškaraca. . Međutim, kod žena se češće uočava razvoj egzacerbacija, pokazuju manji učinak fizičkog treninga u programima rehabilitacije, a kvalitet života (QOL) niže procjenjuju prema podacima standardnih upitnika.
Poznato je da pacijenti sa HOBP-om imaju brojne vanplućne manifestacije bolesti zbog sistemskog dejstva hronične upale svojstvene HOBP. To se prije svega tiče disfunkcije perifernih skeletnih mišića, što značajno doprinosi smanjenju tolerancije vježbanja. Kronična perzistentna upala igra važnu ulogu u oštećenju vaskularnog endotela i nastanku ateroskleroze kod pacijenata s KOPB, što zauzvrat doprinosi rastu KVB ( arterijska hipertenzija(ah), ishemijska bolest zatajenje srca (CHD), akutni infarkt miokarda (AMI), zatajenje srca (HF)) kod pacijenata sa HOBP i povećava rizik od smrtnosti. Jasno su vidljive promjene u nutritivnom statusu. Zauzvrat, smanjeni nutritivni status može poslužiti kao nezavisni faktor rizika za smrt pacijenata. Sistemska upala također doprinosi razvoju osteoporoze. Pacijenti sa HOBP imaju izraženije znakove osteoporoze u poređenju sa istim starosnim grupama osoba bez HOBP. U posljednje vrijeme se skreće pažnja da se pored policitemije kod pacijenata sa HOBP-om javlja anemija u 10-20% slučajeva. Njegov uzrok nije u potpunosti shvaćen, ali postoji razlog za vjerovanje da je rezultat sistemskog efekta kronične upale u HOBP.
Značajan uticaj na kliničku sliku bolesti imaju neuropsihički poremećaji koji se manifestuju smanjenjem pamćenja, depresijom, pojavom „strahova“ i poremećaja sna.
Bolesnike sa HOBP karakteriše čest razvoj pratećih bolesti koje se javljaju kod starijih pacijenata bez obzira na prisustvo HOBP-a, ali ako je prisutna veća je vjerovatnoća (IBS, AH, vaskularna ateroskleroza donjih udova i sl.). Druge komorbiditete (dijabetes melitus (DM), gastroezofagealna refluksna bolest, adenom prostate, artritis) mogu koegzistirati sa HOBP, budući da su dio procesa starenja i značajno utiču na kliničku sliku bolesnika s HOBP.
U toku prirodnog razvoja HOBP, klinička slika se može promeniti uzimajući u obzir komplikacije bolesti: pneumonija, pneumotoraks, akutni DN (ARF), tromboembolija plućna arterija(PE), bronhiektazije, plućne hemoragije, razvoj cor pulmonale i njegova dekompenzacija sa teškim zatajenjem cirkulacije.
Sumirajući opis kliničke slike, treba naglasiti da težina kliničkih manifestacija bolesti ovisi o mnogim od navedenih faktora. Sve to, uz intenzitet uticaja faktora rizika, brzinu progresije bolesti, stvara izgled pacijenta u različitim periodima njegovog života.

4. Principi dijagnoze
Za ispravnu dijagnozu HOBP potrebno je, prije svega, osloniti se na ključne (glavne) odredbe koje proizilaze iz definicije bolesti. Dijagnozu HOBP treba razmotriti kod svih pacijenata sa kašljem, sputumom ili dispnejom i faktorima rizika za HOBP. U stvarnom životu dalje ranim fazama bolesti, pušač sebe ne smatra bolesnim, jer kašalj smatra normalnim stanjem, ako mu radna aktivnost još nije narušena. Čak i pojavu otežanog disanja, koja se javlja tokom fizičkog napora, on smatra kao rezultat starosti ili detreninga.
Ključni anamnestički faktor koji pomaže u postavljanju dijagnoze HOBP je utvrđivanje činjenice o inhalacionoj izloženosti respiratornih organa patogenim agensima, prvenstveno duvanskom dimu. Prilikom procjene pušačkog statusa uvijek se navodi indeks osobe koja puši (pak-godina). Prilikom uzimanja anamneze veliku pažnju treba posvetiti i identifikaciji epizoda pasivno pušenje... Ovo se odnosi na sve starosne grupe, uključujući i izloženost fetusa duvanskom dimu u maternici kao rezultat pušenja od strane same trudnice ili onih oko nje. Profesionalna izloženost inhalaciji, zajedno sa pušenjem, smatra se faktorom koji doprinosi nastanku HOBP. Ovo se tiče različite forme kontaminacija vazduhom na radnom mestu, uključujući gasove i aerosole, i izloženost isparenjima iz fosilnih goriva.
Dakle, dijagnoza HOBP bi trebala uključivati ​​sljedeća područja:
- identifikacija faktora rizika;
- objektivizacija simptoma opstrukcije;
- praćenje respiratorne funkcije pluća.
Iz toga proizilazi da se dijagnoza HOBP zasniva na analizi više faza:
- kreiranje verbalnog portreta pacijenta na osnovu informacija dobijenih iz razgovora sa njim (pažljivo prikupljanje anamneze);
- objektivni (fizički) pregled;
- rezultati laboratorijskih i instrumentalnih istraživanja. Dijagnozu HOBP uvijek treba potvrditi spirometrijskim podacima. Postbronhodilatorne vrijednosti FEV1 / forsirani vitalni kapacitet (FVC)<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
Zbog činjenice da KOPB nema specifične manifestacije, a spirometrijski indikator služi kao dijagnostički kriterij, bolest može dugo ostati nedijagnostikovana. Problem nedovoljne dijagnoze povezan je i sa činjenicom da se mnoge osobe sa HOBP ne osjećaju bolesno zbog izostanka otežanog disanja u određenoj fazi razvoja bolesti i ne padaju u vidno polje ljekara. Iz ovoga proizlazi da se u ogromnoj većini slučajeva dijagnoza KOPB-a postavlja u onesposobljavajućim fazama bolesti.
Detaljan razgovor sa svakim pušačem doprinijet će ranom otkrivanju bolesti, jer je uz aktivno ispitivanje i odsustvo pritužbi moguće identificirati znakove karakteristične za razvoj kronične upale u bronhijalnom stablu, prvenstveno kašlja.
Tokom razgovora sa pacijentom možete koristiti upitnik za dijagnozu HOBP* (tabela 5).
U procesu formiranja nepovratnih promjena u bronhijalnom stablu i plućnom parenhima javlja se otežano disanje (u razgovoru s pacijentom potrebno je procijeniti njegovu težinu, povezanost s fizičkom aktivnošću itd.).
U ranoj fazi bolesti (ako pacijent iz nekog razloga ipak dođe u vidno polje liječnika), pregled ne otkriva nikakve abnormalnosti karakteristične za KOPB, međutim, odsustvo kliničkih simptoma ne isključuje njegovu prisutnost. S povećanjem emfizema i ireverzibilnom komponentom bronhijalne opstrukcije može doći do izdisaja kroz čvrsto zatvorene ili preklopljene usne, što ukazuje na izražen ekspiratorni kolaps malih bronha i usporava protok izdahnutog zraka, što olakšava stanje bolesnika. Ostali znaci hiperinflacije mogu biti bačvastog oblika prsa, horizontalni smjer rebara, smanjenje srčane tuposti.
Uključivanje mišića Scalenae i Sternocleidomastoideus u čin disanja pokazatelj je daljnjeg pogoršanja kršenja mehanike disanja i povećanja opterećenja na respiratorni aparat. Drugi znak može biti paradoksalno pomicanje prednjeg trbušnog zida - njegovo povlačenje tokom udisaja, što ukazuje na zamor dijafragme. Spljoštenje dijafragme dovodi do povlačenja donjih rebara tokom udisaja (Hooverov znak) i proširenja kifosternalnog ugla. Uz zamor respiratornih mišića često se javlja hiperkapnija, što zahtijeva odgovarajuću procjenu.
Fizikalnim pregledom pacijenata moguće je objektivizirati prisustvo bronhijalne opstrukcije slušanjem suhih zviždanja, a perkusijom, boksački perkusioni zvuk potvrđuje prisustvo hiperinflacije.
Od laboratorijskih dijagnostičkih metoda, pretrage koje se moraju obaviti uključuju kliničku analizu krvi i citološki pregled sputuma. Kod teškog emfizema i starosti mladog pacijenta potrebno je odrediti α1-antitripsin. Uz pogoršanje bolesti, najčešće se javlja neutrofilna leukocitoza s ubodom i povećanjem ESR. Prisustvo leukocitoze služi kao dodatni argument u korist infektivnog faktora kao uzroka pogoršanja HOBP. Mogu se otkriti i anemija (rezultat općeg upalnog sindroma) i policitemija. Policitemijski sindrom (povećan broj crvenih krvnih zrnaca, visok nivo hemoglobina -
> 16 g/dl kod žena i > 18 g/dl kod muškaraca, povećanje hematokrita > 47% kod žena i> 52% kod muškaraca) može ukazivati ​​na postojanje teške i produžene hipoksemije.
Citološki pregled sputuma daje informacije o prirodi upalnog procesa i stepenu njegove težine. Određivanje atipičnih ćelija povećava onkološku budnost i zahteva upotrebu dodatnih metoda ispitivanja.
Kulturološki mikrobiološki pregled sputuma je preporučljivo provoditi uz nekontrolisanu progresiju infektivnog procesa i koristiti za selekciju racionalna antibiotska terapija... U istu svrhu provodi se bakteriološka studija bronhijalnog sadržaja dobivenog tijekom bronhoskopije.
Rendgenski snimak grudnog koša treba uraditi kod svih pacijenata sa pretpostavljenom dijagnozom HOBP. Ova metoda nije osjetljiv alat za postavljanje dijagnoze, ali omogućava da se isključe druge bolesti praćene sličnim kliničkim simptomima (tumor, tuberkuloza, kongestivna srčana insuficijencija, itd.), te da se tokom egzacerbacije identificiraju upala pluća, pleuralni izljev, spontani pneumotoraks i dr. Osim toga, mogu se otkriti i sljedeći radiološki znaci bronhijalne opstrukcije: spljoštenje kupole i ograničenje pokretljivosti dijafragme pri respiratornim pokretima, promjene prednje-zadnje veličine grudnu šupljinu, proširenje retrosternalnog prostora, vertikalni raspored srca.
Bronhoskopski pregled služi kao dodatna metoda za dijagnosticiranje HOBP kako bi se isključile druge bolesti i stanja sa sličnim simptomima.
Elektrokardiografija i ehokardiografija se rade kako bi se isključilo srčano porijeklo respiratornih simptoma i identificirali znakovi hipertrofije desnog srca.
Svi pacijenti sa sumnjom na HOBP treba da imaju spirometriju.

5. Funkcionalni dijagnostički testovi
praćenje toka HOBP
Spirometrija je glavna metoda za dijagnosticiranje i dokumentiranje promjena u plućnoj funkciji kod KOPB-a. Na osnovu pokazatelja spirometrije izgrađena je klasifikacija HOBP prema težini opstruktivnih ventilacijskih poremećaja. Omogućava vam da isključite druge bolesti sa sličnim simptomima.
Spirometrija je preferirani početni test za procjenu prisutnosti i ozbiljnosti opstrukcije disajnih puteva.

Metodologija
... Postoje različite preporuke za upotrebu spirometrije kao metode dijagnoze i određivanja težine opstruktivne plućne bolesti.
... Proučavanje plućne funkcije metodom prisilne spirometrije može se smatrati završenim ako se dobiju 3 tehnički prihvatljiva manevra disanja. U ovom slučaju, rezultati bi trebali biti ponovljivi: maksimalni i sljedeći FVC indeksi, kao i maksimalni i sljedeći FEV1 indeksi ne bi se trebali razlikovati za najviše 150 ml. U slučajevima kada vrijednost FVC ne prelazi 1000 ml, maksimalna dozvoljena razlika za FVC i FEV1 ne bi trebala prelaziti 100 ml.
... Ako se nakon 3 pokušaja ne postignu ponovljivi rezultati, manevre disanja treba nastaviti do 8 pokušaja. Više manevara disanja može dovesti do umora pacijenta i, u rijetkim slučajevima, smanjenja FEV1 ili FVC.
... Ako vrijednosti padnu za više od 20% od početne vrijednosti kao rezultat ponovljenih prisilnih manevara, daljnje testiranje treba prekinuti u interesu sigurnosti pacijenata, a dinamiku pokazatelja treba odraziti u izvještaju. Izvještaj mora prikazati grafičke rezultate i numeričke vrijednosti najmanje 3 najbolja pokušaja.
... Rezultati pokušaja koji su tehnički prihvatljivi, ali ne ispunjavaju kriterij ponovljivosti, mogu se koristiti u pisanju izvještaja koji ukazuje da nisu reproducljivi.
Spirometrijske manifestacije HOBP
Tokom spirometrije, HOBP se manifestuje kao ograničenje ekspiratornog protoka vazduha zbog povećanog otpora disajnih puteva (slika 1).
Opstruktivni tip ventilacijskih poremećaja karakterizira smanjenje omjera FEV1 / FVC indikatora<0,7.
Primjećuje se depresija ekspiratornog dijela krivulje „protok-volumen“, a njeno silazno koleno poprima konkavni oblik. Povreda linearnosti donje polovine krivulje protok-volumen je karakteristična karakteristika opstruktivnih poremećaja ventilacije, čak i kada je omjer FEV1/FVC> 0,7. Ozbiljnost promjena ovisi o težini opstruktivnih poremećaja.
Sa progresijom bronhijalne opstrukcije dolazi do daljeg smanjenja ekspiratornog protoka, povećanja "zračnih zamki" i hiperinflacije pluća, što dovodi do smanjenja FVC indeksa. Da bi se isključili mješoviti opstruktivno-restriktivni poremećaji, potrebno je izmjeriti ukupni kapacitet pluća (TEL) bodipletizmografijom.
Da bi se procijenila težina emfizema, potrebno je ispitati OEL i difuzni DSL.

Test reverzibilnosti (test bronhodilatacije)
Ako se tijekom inicijalne spirometrijske studije zabilježe znaci bronhijalne opstrukcije, onda je preporučljivo uraditi test reverzibilnosti (bronhodilatatorni test) kako bi se utvrdio stupanj reverzibilnosti opstrukcije pod utjecajem bronhodilatatornih lijekova.
Za proučavanje reverzibilnosti opstrukcije provode se testovi s inhalacijskim bronhodilatatorima, procjenjuje se njihov učinak na indeks FEV1. Nije preporučljivo koristiti druge indikatore krivulje „protok – zapremina“, koji su uglavnom izvedeni i izračunati iz FVC-a.

Metodologija
... Prilikom provođenja testa preporučuje se korištenje kratkodjelujućih bronhodilatatora u maksimalnoj pojedinačnoj dozi:
- za β2-agoniste - salbutamol 400 mcg;
- za antiholinergike - ipratropijum bromid 160 mcg.
... U nekim slučajevima moguće je koristiti kombinaciju antiholinergika i kratkodjelujućih β2-agonista u naznačenim dozama. Aerosolni inhalatori sa doziranim dozama moraju se koristiti sa odstojnikom.
... Ponovljena spirometrijska studija mora se obaviti nakon 15 minuta. nakon udisanja
β2-agonisti ili nakon 30-45 minuta. nakon inhalacije antiholinergičkih lijekova ili njihove kombinacije sa
β2-agonisti.

Kriterijumi za pozitivan odgovor
Bronhodilatacijski test se smatra pozitivnim ako, nakon udisanja bronhodilatatora, koeficijent bronhodilatacije (CBD) dostigne ili pređe 12%, a apsolutno povećanje je 200 ml ili više:
CBD = (FEV1 nakon (ml) - FEV1 ref (ml) / FEV1 ref (ml)) x 100%

Apsolutni dobitak (ml) = FEV1 nakon (ml) - FEV1 ref. (ml),
gdje je FEV1 ref. - vrijednost spirometrijskog indikatora prije inhalacije bronhodilatatora, FEV1 nakon - vrijednost indikatora nakon inhalacije bronhodilatatora.

Da bi se zaključio pozitivan bronhodilatatorni test, moraju biti ispunjena oba kriterija.
Prilikom procjene bronhodilatatornog testa, važno je uzeti u obzir neželjene reakcije od kardiovaskularnog sistema: tahikardija, aritmija, povišen krvni pritisak, kao i pojava simptoma kao što su agitacija ili tremor.
Tehnička varijabilnost rezultata spirometrije može se minimizirati redovnom kalibracijom opreme, pažljivim brifingom pacijenata i obukom osoblja.

Dospjele vrijednosti
Odgovarajuće vrijednosti zavise od antropometrijskih parametara, uglavnom visine, spola, starosti, rase. Međutim, treba uzeti u obzir i pojedinačne varijacije u normi. Dakle, kod osoba s početnim pokazateljima iznad prosječnog nivoa, s razvojem plućne patologije, ovi pokazatelji će se smanjiti u odnosu na početnu liniju, ali i dalje mogu ostati unutar populacione norme.
Monitoring (serijske studije)
Praćenje spirometrijskih parametara (FEV1 i FVC) pouzdano odražava dinamiku promjena plućne funkcije tokom dugotrajnog posmatranja, međutim, potrebno je uzeti u obzir vjerovatnoću tehničke i biološke varijabilnosti rezultata.
Kod zdravih osoba, promjene u FVC i FEV1 smatraju se klinički značajnim ako nakon ponovljenih studija u roku od 1 dana razlika prelazi 5%, u roku od nekoliko sedmica - 12%.
Povećanje stope smanjenja plućne funkcije (više od 40 ml godišnje) nije obavezan znak HOBP. Osim toga, ne može se potvrditi pojedinačno, jer dozvoljeni nivo varijabilnosti indikatora FEV1 unutar jedne studije značajno premašuje ovu vrijednost i iznosi 150 ml.
Praćenje vršnog ekspiratornog protoka (PSV).
PSV se koristi za isključivanje povećane dnevne varijabilnosti indikatora, što je više karakteristično za astmu i odgovor na terapiju lijekovima.
Najbolji pokazatelj se bilježi nakon 3 pokušaja izvođenja prisilnog manevra s pauzom koja ne prelazi 2 s nakon udisaja. Manevar se izvodi dok se sjedi ili stoji. Dodatna mjerenja se obavljaju ako razlika između 2 maksimalne PSV vrijednosti prelazi 40 l/min.
PSV se koristi za procjenu varijabilnosti protoka zraka u višestrukim mjerenjima tokom najmanje 2 sedmice. Povećana varijabilnost može se zabilježiti dvostrukim mjerenjima u roku od 1 dana. Češća mjerenja poboljšavaju rezultat. Povećanje tačnosti mjerenja u ovom slučaju postiže se posebno kod pacijenata sa smanjenom komplijantom.
PSV varijabilnost se najbolje izračunava kao razlika između maksimalne i minimalne vrijednosti kao postotak u odnosu na prosječni ili maksimalni dnevni PSV.
Gornja granica normalne vrednosti za varijabilnost od maksimalnog indikatora je oko 20% kada se 4 ili više mjerenja provedu u roku od 1 dana. Međutim, može biti niža kada se koriste dvostruka mjerenja.
Varijabilnost PSV može biti povećana kod bolesti s kojima se najčešće provodi diferencijalna dijagnoza astme. Stoga u kliničkoj praksi postoji niži nivo specifičnosti povećane varijabilnosti PSV-a nego u populacijskim studijama.
Vrijednosti PSV-a treba tumačiti uzimajući u obzir kliničku situaciju. PSV studija je primjenjiva samo za praćenje pacijenata s već utvrđenom dijagnozom HOBP.

6. Diferencijalna dijagnoza HOBP
Glavni zadatak diferencijalna dijagnoza HOBP - isključivanje bolesti sa sličnim simptomima. I pored sasvim definitivnih razlika između AD i HOBP u mehanizmima razvoja, kliničkim manifestacijama i principima prevencije i liječenja, ove dvije bolesti imaju neke zajedničke karakteristike. Osim toga, moguća je i kombinacija ovih bolesti kod jedne osobe.
Diferencijalna dijagnoza BA i HOBP zasniva se na integraciji osnovnih kliničkih podataka, rezultata funkcionalnih i laboratorijskih pretraga. Karakteristike upale kod HOBP i BA prikazane su na slici 2.
Vodeće polazne tačke za diferencijalnu dijagnozu ovih bolesti date su u tabeli 6.
U određenim fazama razvoja KOPB-a, posebno pri prvom susretu sa pacijentom, postaje neophodno razlikovati ga od niza bolesti sa sličnim simptomima. Njihov glavni karakteristike prikazani su u tabeli 7.
Diferencijalna dijagnoza u različitim fazama razvoja HOBP ima svoje karakteristike. Kod blagog tijeka KOPB-a, glavna stvar je identificirati razlike od drugih bolesti povezanih s faktorima agresije okoline, koje se javljaju subklinički ili sa niskim simptomima. Prije svega, to se odnosi na različite varijante kroničnog bronhitisa. Poteškoće nastaju prilikom dirigovanja diferencijalna dijagnoza kod pacijenata sa teškom KOPB. Utvrđuje se ne samo težinom stanja pacijenta, težinom ireverzibilnih promjena, već i velikim brojem popratnih bolesti (koronarna arterijska bolest, hipertenzija, metaboličke bolesti itd.).

7. Moderna klasifikacija HOBP.
Sveobuhvatna procjena težine toka bolesti
Klasifikacija COPD (tabela 8) u poslednjih godina bila zasnovana na indikatorima funkcionalno stanje pluća, na osnovu postbronhodilatacionih vrednosti FEV1, u njemu su izdvojena 4 stadijuma bolesti.
Stručna komisija u programu GOLD 2011 odbila je da koristi termin „stadijumi“, jer se ovaj indikator zasniva samo na vrednosti FEV1 i nije bio adekvatan da okarakteriše težinu bolesti. Nedavne studije su pokazale da stadijum nije prisutan u svim slučajevima bolesti. Ne postoje dokazi za stvarno postojanje stadijuma HOBP (prelazak iz jednog stadijuma u drugi uz savremenu terapiju). U isto vrijeme, vrijednosti FEV1 ostaju relevantne, jer odražavaju stupanj (od blage - respektivno, stadijum I do izuzetno ozbiljnog - stepen IV) ozbiljnosti ograničenja brzine protoka zraka. Koriste se u sveobuhvatnoj procjeni težine pacijenata sa HOBP.
U reviziji GOLD dokumenta 2011. godine predložena je nova klasifikacija zasnovana na integralnoj procjeni težine pacijenata sa HOBP. Uzima u obzir ne samo težinu bronhijalne opstrukcije (stupanj poremećene bronhijalne prohodnosti) prema rezultatima spirometrijske studije, već i kliničke podatke o pacijentu: broj egzacerbacija KOPB godišnje i težinu kliničkih simptoma prema rezultatima mMRC (tabela 3) i testa procene COPD (CAT) (tabela 9).
Poznato je da su „zlatni standard“ za procjenu uticaja simptoma na kvalitet života rezultati respiratornog upitnika bolnice St. U kliničkoj praksi se sve više koristi CAT test procjene, a u novije vrijeme i Clinical COPD upitnik (CCQ).
U GOLD 2013, procjena simptoma je proširena korištenjem CCQ skale, koja omogućava objektivizaciju simptoma kako za 1 dan tako i za posljednju sedmicu i davanje im ne samo kvalitativnih, već i kliničkih karakteristika (tabela 10).
Konačan rezultat se izračunava iz zbira bodova dobijenih odgovorima na sva pitanja i dijeli sa 10. Sa svojom vrijednošću<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
Klasifikacija HOBP, uzimajući u obzir preporuke GOLD programa, prikazana je u tabeli 11.
U procjeni rizika, preporučuje se da se najviša ocjena odabere u skladu sa GOLD ograničenjem protoka zraka ili istorijom egzacerbacije.
U novom izdanju GOLD 2013 dodana je odredba koja kaže da ako je pacijent imao i jedno pogoršanje u prethodnoj godini koje je dovelo do hospitalizacije (tj. teška egzacerbacija), pacijent treba biti upućen u grupu visokog rizika.
Dakle, integralna procena jačine uticaja HOBP na određenog pacijenta kombinuje procenu simptoma sa spirometrijskom klasifikacijom sa procenom rizika od egzacerbacija.
Uz to, dijagnoza KOPB-a može izgledati ovako:
"Hronična opstruktivna plućna bolest..." praćena procjenom:
- ozbiljnost (I-IV) kršenja bronhijalne prohodnosti;
- ozbiljnost kliničkih simptoma: teški (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), blagi (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- učestalost egzacerbacija: rijetka (0-1), česta (≥2);
- fenotip HOBP (ako je moguće);
- prateće bolesti.
Uloga popratnih bolesti je izuzetno velika u procjeni težine HOBP, ali ni u najnovijoj GOLD preporuci iz 2013. godine nije našla dostojno mjesto u navedenoj klasifikaciji.
8. Stabilna terapija HOBP
Glavni zadatak liječenja je spriječiti napredovanje bolesti. Ciljevi liječenja opisani su u Tabeli 12.
Glavni smjerovi liječenja:
I. Nefarmakološki efekti:
- smanjenje uticaja faktora rizika;
- obrazovni programi.
Nefarmakološke metode izlaganja prikazane su u tabeli 13.
Kod pacijenata sa teškom bolešću (GOLD 2-4), plućnu rehabilitaciju treba koristiti kao nužnu mjeru.

II. Tretman lijekovima
Izbor količine farmakološke terapije zasniva se na težini kliničkih simptoma, vrednosti postbronhodilatacionog FEV1 i učestalosti egzacerbacija bolesti (tablice 14, 15).
Sheme farmakološke terapije za pacijente s KOPB, sastavljene uzimajući u obzir sveobuhvatnu procjenu težine KOPB (učestalost egzacerbacija bolesti, težina kliničkih simptoma, stadij KOPB, određen stepenom oštećenja bronhijalne prohodnosti ), date su u tabeli 16.
Ostali tretmani uključuju terapiju kiseonikom, respiratornu podršku i operaciju.
Terapija kiseonikom
Utvrđeno je da dugotrajna primjena kisika (O2) (>15 h/dan) povećava preživljavanje kod pacijenata s kroničnom DN i teškom hipoksemijom u mirovanju (B, 2++).
Respiratorna podrška
Neinvazivna ventilacija (NVL) se široko koristi kod pacijenata sa izuzetno teškom stabilnom HOBP.
Kombinacija NVL-a sa dugotrajnom terapijom kiseonikom može biti efikasna kod odabranih pacijenata, posebno u prisustvu očigledne dnevne hiperkapnije.
Operacija
Operacija smanjenja volumena pluća (LUOL)
OUOL se izvodi uklanjanjem dijela pluća kako bi se smanjila hiperinflacija i postiglo efikasnije pumpanje respiratornih mišića. Koristi se kod pacijenata sa emfizemom gornjeg režnja i niskom tolerancijom na fizičku aktivnost.
Transplantacija pluća
Transplantacija pluća može poboljšati kvalitet života i učinak kod pažljivo odabranih pacijenata s vrlo teškom KOPB. Kriterijumi odabira su FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 mmHg Art. kod udisanja sobnog vazduha i plućne hipertenzije (Pra> 40 mm Hg).
9. Egzacerbacija HOBP
Definicija i značaj egzacerbacija HOBP
Razvoj egzacerbacija je karakteristična karakteristika toka HOBP. Prema GOLD (2013) definiciji: "Egzacerbacija HOBP je akutni događaj karakteriziran pogoršanjem respiratornih simptoma koji nadilaze njihove uobičajene dnevne fluktuacije i dovode do promjene u režimu primijenjene terapije."
Pogoršanje HOBP je jedan od najčešćih razloga zbog kojih pacijenti traže hitnu medicinsku pomoć. Čest razvoj egzacerbacija kod pacijenata sa KOPB-om dovodi do dugotrajnog pogoršanja (do nekoliko sedmica) pokazatelja respiratorne funkcije i razmjene plinova, bržeg napredovanja bolesti, značajnog smanjenja kvaliteta života pacijenata i povezano je sa značajni ekonomski troškovi lečenja. Štaviše, egzacerbacije HOBP dovode do dekompenzacije popratnih hroničnih bolesti. Teške egzacerbacije HOBP su vodeći uzrok smrti pacijenata. U prvih 5 dana od početka egzacerbacija, rizik od razvoja AMI se povećava za više od 2 puta.
Klasifikacija egzacerbacija HOBP
Jedna od najpoznatijih klasifikacija težine egzacerbacija HOBP, koju je predložila radna grupa za definiciju egzacerbacija HOBP, prikazana je u Tabeli 17.
Steer et al. razvila je novu skalu za procjenu prognoze pacijenata sa egzacerbacijom HOBP primljenih u bolnicu. Identifikovano je 5 najjačih prediktora smrti: 1) težina dispneje prema eMRCD skali; 2) eozinopenija periferne krvi (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Ova skala je pokazala odličnu diskriminatornu sposobnost predviđanja smrti tokom egzacerbacije HOBP.
Uzroci egzacerbacija
Najčešći uzroci egzacerbacija HOBP su bakterijske i virusne respiratorne infekcije i atmosferski zagađivači, ali se ne mogu utvrditi razlozi za oko 20-30% egzacerbacija.
Među bakterijama u egzacerbaciji HOBP najveću ulogu imaju netipizirani Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae i Moraxella catarrhalis. Studije koje su uključivale pacijente sa teškim egzacerbacijama KOPB-a su pokazale da je kod takvih pacijenata veća vjerovatnoća da će imati gram-negativne enterobakterije i Pseudomonas aeruginosa (Tabela 18).
Rinovirusi su jedan od najčešćih uzročnika akutnih respiratornih virusnih infekcija i mogu biti značajan uzrok egzacerbacija KOPB-a. Uočeno je da se egzacerbacije HOBP najčešće razvijaju u jesensko-zimskim mjesecima. Povećanje broja egzacerbacija KOPB-a može biti povezano s povećanjem prevalencije respiratornih virusnih infekcija u zimskim mjesecima i povećanjem osjetljivosti epitela gornjih dišnih puteva na njih u hladnoj sezoni.
Stanja koja mogu ličiti na egzacerbacije i/ili pogoršati njihov tok uključuju upalu pluća, PE, kongestivno zatajenje srca, aritmije, pneumotoraks, pleuralni izljev. Ova stanja treba razlikovati od egzacerbacija i, ako postoje, provesti odgovarajuće liječenje.
10. Terapija egzacerbacije HOBP
Taktike vođenja pacijenata sa HOBP-om s različitom težinom egzacerbacije prikazane su u tabeli 19.
Inhalirani bronhodilatatori
Primjena inhalacijskih bronhodilatatora je jedna od glavnih karika u liječenju egzacerbacije HOBP (A, 1++). Tradicionalno, pacijentima sa pogoršanom KOPB-om se propisuju ili brzodjelujući β2-agonisti (salbutamol, fenoterol) ili brzodjelujući antiholinergici (ipratropij bromid). Efikasnost β2-agonista i ipratropijum bromida u egzacerbaciji HOBP je približno ista (B, 2++), prednost β2-agonista je brži početak dejstva, a antiholinergici su visoke bezbednosti i dobre tolerancije. Danas mnogi stručnjaci kombiniranu terapiju β2-agonistom/ipratropij bromidom smatraju optimalnom strategijom za liječenje egzacerbacija HOBP (B, 2++), posebno u liječenju bolesnika s HOBP s teškim egzacerbacijama.
GKS
Prema kliničkim studijama o egzacerbacijama HOBP, koje zahtijevaju hospitalizaciju pacijenata, sistemski kortikosteroidi skraćuju vrijeme remisije, poboljšavaju funkciju pluća (FEV1) i smanjuju hipoksemiju (PaO2), a također mogu smanjiti rizik od ranog recidiva i neuspjeha liječenja, skratiti dužina boravka u bolnici (A, 1+). Obično se preporučuje kurs oralne terapije prednizolonom u dozi od 30-40 mg/dan tokom 5-14 dana (B, 2++). Prema novijim podacima, pacijenti sa egzacerbacijom HOBP i eozinofilijom u krvi > 2% imaju najbolji odgovor na sistemski GCS (C, 2+).
Sigurnija alternativa sistemskim kortikosteroidima tokom egzacerbacije HOBP su inhalacijski kortikosteroidi, posebno nebulizirani kortikosteroidi (B, 2++).
Antibiotska terapija (ABT)
Kako bakterije nisu uzročnici svih egzacerbacija HOBP (50%), važno je utvrditi indikacije za propisivanje ABT u nastanku egzacerbacija. Trenutne smjernice preporučuju propisivanje antibiotika pacijentima s najtežim egzacerbacijama HOBP, na primjer, s egzacerbacijom tipa I prema Anthonisen klasifikaciji (tj. sa povećanom dispnejom, povećanim volumenom i stepenom gnojnog sputuma) ili sa tipom II (2 od 3 od navedenih karakteristika) (B, 2 ++). Kod pacijenata sa sličnim scenarijima egzacerbacija HOBP, antibiotici su najefikasniji, jer je uzrok ovakvih egzacerbacija bakterijska infekcija. Preporučuje se i propisivanje antibiotika pacijentima sa teškim pogoršanjem HOBP-a kojima je potrebna invazivna ili NVL (D, 3). Upotreba biomarkera, kao što je C-reaktivni protein (CRP), pomaže da se poboljšaju dijagnostika i pristupi liječenju kod pacijenata sa pogoršanom KOPB (C, 2+). Povećanje nivoa CRP od ≥15 mg/L tokom egzacerbacije HOBP je osetljiv znak bakterijske infekcije.
Izbor najprikladnijih antibiotika za liječenje egzacerbacija HOBP ovisi o mnogim faktorima, kao što su težina KOPB, faktori rizika za loše ishode liječenja (na primjer, starost, niske vrijednosti FEV1, prethodne česte egzacerbacije i prateće bolesti prethodnog ABT-a (D, 3)).
Za blage i umerene egzacerbacije HOBP bez faktora rizika preporučuje se prepisivanje savremenih makrolida (azitromicin, klaritromicin), cefalosporina (cefiksim i dr.) (tabela 18). Amoksicilin/klavulanat ili respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin ili moksifloksacin) preporučuju se kao lijekovi prve linije za pacijente sa teškim egzacerbacijama HOBP i faktorima rizika (B, 2++). Kod visokog rizika od infekcije P. aeruginosa - ciprofloksacin i drugi lijekovi s antipseudomonalnim djelovanjem (B, 2 ++).

Terapija kiseonikom
Hipoksemija predstavlja realnu opasnost po život pacijenta, stoga je terapija kiseonikom prioritetni tretman za ARF u uslovima HOBP (B, 2++). Cilj terapije kiseonikom je postizanje PaO2 unutar 55-65 mm Hg. Art. i SaO2 88-92%. Za ARF kod pacijenata sa HOBP najčešće se koriste nazalne kanile ili Venturi maska ​​za isporuku O2. Kada se O2 primjenjuje putem kanile, za većinu pacijenata je dovoljan protok O2 od 1-2 l/min (D, 3). Venturi maska ​​se smatra poželjnim načinom isporuke O2, jer omogućava da se osiguraju prilično točne vrijednosti frakcije O2 u inhaliranoj smjesi (FiO2), koja ne ovisi o minutnoj ventilaciji i pacijentovom inspiratornom protoku. U proseku, terapija kiseonikom sa FiO2 24% povećava PaO2 za 10 mm Hg. art., a sa FiO2 28% - za 20 mm Hg. Art. Nakon početka ili promjene režima terapije kiseonikom u narednih 30-60 minuta. Gasna analiza arterijske krvi preporučuje se za kontrolu PaCO2 i pH (D, 3).

NVL
NVL - pomoć pri ventilaciji bez postavljanja veštačkih disajnih puteva. Razvoj ovog novog pravca respiratorne podrške omogućava bezbedno i efikasno postizanje rasterećenja respiratornih mišića, obnavljanje razmene gasova i smanjenje dispneje kod pacijenata sa ARF. Za vrijeme NVL-a, odnos pacijent - respirator provodi se korištenjem nazalnih maski ili maski za lice (rjeđe - šlemova i pisača), pacijent je pri svijesti, u pravilu nije potrebna upotreba sedativa i lijekova za relaksaciju mišića. Još jedna važna prednost NVL-a je mogućnost njegovog brzog ukidanja, kao i trenutnog nastavka, ako je potrebno. Indikacije i kontraindikacije za NVL su date u nastavku.
Kriterijumi za uključivanje NLV u ARF u prisustvu HOBP su:
1. Simptomi i znaci ARF-a:
- teška kratkoća daha u mirovanju;
- brzina disanja > 24, učešće pomoćnih respiratornih mišića u disanju, abdominalni paradoks.
2. Znakovi poremećaja izmjene plina:
- PaCO2> 45 mm Hg. Art., pH<7,35;
- PaO2 / FiO2<200 мм рт. ст.
Kriterijumi za isključenje za NVL u ARF su:
1. Zaustavljanje disanja.
2. Nestabilna hemodinamika (hipotenzija, nekontrolisane aritmije ili ishemija miokarda).
3. Nemogućnost pružanja zaštite respiratornog trakta (poremećaji kašlja i gutanja).
4. Pretjerana bronhijalna sekrecija.
5. Znaci poremećaja svijesti (agitacija ili depresija), nesposobnost pacijenta da sarađuje sa medicinskim osobljem.
Pacijenti sa ARF koji zahtevaju hitnu trahealnu intubaciju i invazivnu respiratornu podršku smatraju se neprikladnim kandidatima za ovu metodu respiratorne podrške (C, 2+). NVL je jedina dokazana terapija koja može smanjiti mortalitet kod pacijenata sa HOBP sa ARF (A, 1++).
Invazivna respiratorna podrška
Mehanička ventilacija je indikovana za pacijente sa HOBP sa ARF, kod kojih medicinska ili druga konzervativna terapija (NVL) ne dovodi do daljeg poboljšanja stanja (B, 2++). Indikacije za ventilaciju trebaju uzeti u obzir ne samo nedostatak učinka konzervativnih metoda terapije, ozbiljnost funkcionalnih pokazatelja, već i brzinu njihovog razvoja i potencijalnu reverzibilnost procesa koji je izazvao ARF.
Apsolutne indikacije za mehaničku ventilaciju kod ARF u pozadini egzacerbacije HOBP su:
1) zastoj disanja;
2) izraženi poremećaji svijesti (stupor, koma);
3) nestabilna hemodinamika (SBP<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160 / min.);
4) umor respiratornih mišića.
Relativne indikacije za mehaničku ventilaciju kod ARF u pozadini pogoršanja HOBP su:
1) brzina disanja > 35/min;
2) pH arterijske krvi<7,25;
3) PaO2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
U pravilu, prilikom propisivanja respiratorne podrške, provodi se sveobuhvatna klinička i funkcionalna procjena statusa pacijenta. Odvikavanje od mehaničke ventilacije trebalo bi započeti što je ranije moguće kod pacijenata sa KOPB (B, 2++), budući da svaki dodatni dan invazivne respiratorne podrške značajno povećava rizik od komplikacija mehaničke ventilacije, posebno kao što je pneumonija uzrokovana respiratorom (A, 1+) ...
Metode mobilizacije i zbrinjavanja
bronhijalnog sekreta
Prekomjerna proizvodnja sekreta i njegova loša evakuacija iz disajnih puteva može biti ozbiljan problem za mnoge pacijente s teškim pogoršanjem HOBP.
Prema novijim studijama, terapija mukoaktivnim lijekovima (acetilcistein, karbocistein, erdostein) ubrzava rješavanje egzacerbacija HOBP i daje dodatni doprinos smanjenju težine sistemske upale (C, 2+).
Uz pogoršanje KOPB-a, značajno poboljšanje stanja može se postići posebnim metodama za poboljšanje drenažne funkcije dišnih puteva. Na primjer, visokofrekventna perkusiona ventilacija pluća je metoda respiratorne terapije u kojoj se male količine zraka ("perkusije") isporučuju pacijentu na visokoj, podesivoj frekvenciji
(60-400 ciklusa/min.) I kontrolisan nivo pritiska kroz poseban otvoreni krug za disanje (fazitron). Perkusija se može dati kroz masku, usnik, endotrahealnu cijev i traheostomiju. Druga metoda su visokofrekventne vibracije (oscilacije) zida grudnog koša koje se prenose kroz grudni koš na disajne puteve i protok gasa koji kroz njih prolazi. Visokofrekventne vibracije stvara prsluk na naduvavanje koji dobro pristaje oko grudi i povezan je sa zračnim kompresorom.

11. HOBP i komorbiditeti
HOBP, uz hipertenziju, ishemijsku bolest srca i dijabetes melitus, čine vodeću grupu kroničnih bolesti – čine više od 30% svih drugih ljudskih patologija. HOBP se često kombinuje sa ovim oboljenjima, što može značajno pogoršati prognozu pacijenata.
Najčešći komorbiditeti u HOBP-u prikazani su u tabeli 20.
Kod pacijenata sa HOBP, rizik od smrti raste sa brojem komorbiditeta i ne zavisi od vrednosti FEV1 (slika 3).
Svi uzroci smrti pacijenata sa HOBP prikazani su u tabeli 21.
Prema velikim populacionim studijama, rizik od smrti od KVB kod pacijenata sa HOBP je 2-3 puta veći nego kod pacijenata iste starosne grupe i bez HOBP i iznosi približno 50% od ukupnog broja umrlih.
Kardiovaskularne bolesti su glavna patologija koja prati HOBP. Ovo je vjerovatno grupa najčešćih i najozbiljnijih bolesti koje koegzistiraju sa HOBP. Među njima treba istaći ishemijsku bolest srca, hroničnu srčanu insuficijenciju, atrijalnu fibrilaciju, hipertenziju, koja je, najverovatnije, najčešći pratilac HOBP.
Često liječenje takvih pacijenata postaje kontroverzno: lijekovi (inhibitori enzima konvertujućeg angiotenzina, β-blokatori) koji se koriste za liječenje koronarne arterijske bolesti i/ili hipertenzije mogu pogoršati tok KOPB (rizik od kašlja, kratkog daha, pojave ili povećanje bronhijalne opstrukcije), te lijekovi propisani za liječenje HOBP (bronhodilatatori, GCS), mogu negativno utjecati na tok kardiovaskularne patologije (rizik od razvoja srčanih aritmija, povišen krvni tlak). Međutim, liječenje KVB kod pacijenata sa HOBP treba provoditi u skladu sa standardnim preporukama, jer ne postoje dokazi da ih treba drugačije liječiti u prisustvu HOBP. Ukoliko je potrebno propisati β-blokatore pacijentima s HOBP-om s pratećom kardiovaskularnom patologijom, prednost treba dati selektivnim β-blokatorima.
Osteoporoza i depresija važni su komorbiditeti koji se često zanemaruju. Međutim, oni su povezani sa nižim pokazateljima zdravstvenog statusa i lošom prognozom. Treba izbjegavati imenovanje ponovljenih kurseva sistemskih kortikosteroida za egzacerbacije, jer njihova primjena značajno povećava rizik od osteoporoze i prijeloma.
Posljednjih godina sve su češći slučajevi kombinacije metaboličkog sindroma i dijabetesa kod bolesnika s KOPB. Dijabetes melitus ima značajan uticaj na tok HOBP i pogoršava prognozu bolesti. Kod pacijenata sa HOBP u kombinaciji sa dijabetesom tipa 2, DN je izraženiji, egzacerbacije su češće, postoji teži tok koronarne bolesti, prisustvo hronične HF i AH, plućna hipertenzija raste sa manje izraženom hiperinflacijom.
Kod pacijenata sa blagom KOPB, rak pluća je najčešći uzrok smrti. Kod pacijenata sa teškom KOPB, smanjena funkcija pluća značajno ograničava mogućnost operacije raka pluća.

12. Rehabilitacija i edukacija pacijenata
Plućna rehabilitacija je jedan od preporučenih dodatnih tretmana za pacijente sa HOBP, počevši od II stadijuma bolesti. Pokazalo se djelotvornim u poboljšanju tolerancije na vježbanje (A, 1++), dnevne aktivnosti, smanjenju percepcije kratkog daha (A, 1++), jačine anksioznosti i depresije (A, 1+), smanjenje broja i trajanja hospitalizacija (A, 1 ++), vrijeme oporavka nakon otpusta iz bolnice i općenito povećanje kvaliteta života (A, 1 ++) i preživljavanja (B, 2 ++).
Plućna rehabilitacija je sveobuhvatan program intervencija zasnovan na terapiji usmjerenoj na pacijenta koji osim fizičke obuke uključuje edukativne i psihosocijalne programe koji su osmišljeni da poboljšaju fizičko i emocionalno blagostanje pacijenata i osiguraju pacijentovo dugotrajno pridržavanje zdravstvenog stanja. promovisanje ponašanja.
U skladu sa preporukama ERS/ATS 2013, rehabilitacijski kurs treba nastaviti za
6-12 sedmica (najmanje 12 lekcija, 2 rublje sedmično, trajanje 30 minuta ili više) i uključuju sljedeće komponente:
1) fizička obuka;
2) korekcija stanja uhranjenosti;
3) edukacija pacijenata;
4) psihosocijalna podrška.
Ovaj program se može izvoditi i ambulantno i u bolničkom okruženju.
Glavna komponenta plućne rehabilitacije je fizička obuka koja može povećati efikasnost dugodjelujućih bronhodilatatora (B, 2++). Posebno je važan integrirani pristup njihovoj provedbi, kombinirajući vježbe za snagu i izdržljivost: hodanje, trening mišića gornjih i donjih ekstremiteta uz pomoć traka za otpor, bučica, simulatora koraka, vježbe na biciklergometru. U toku ovih treninga u rad se uključuju i različite grupe zglobova, a razvijaju se i fine motoričke sposobnosti šake.
Sve vježbe treba kombinovati s vježbama disanja koje imaju za cilj razvijanje pravilnog obrasca disanja, što donosi dodatne prednosti (C, 2+). Osim toga, vježbe disanja treba da uključuju upotrebu posebnih simulatora (Threshold PEP, IMT), koji različito uključuju u rad inspiratorne i ekspiratorne respiratorne mišiće.
Korekcija nutritivnog statusa treba biti usmjerena na održavanje mišićne snage uz dovoljno proteina i vitamina u prehrani.
Osim fizičke rehabilitacije, veliku pažnju treba posvetiti mjerama koje imaju za cilj promjenu ponašanja pacijenata tako što će ih naučiti vještinama samoprepoznavanja promjena u toku bolesti i metodama njihove korekcije.

* Hronične bolesti disajnih puteva, Vodič za ljekare primarne zdravstvene zaštite, 2005.

Klasifikacija HOBP (hronična opstruktivna bolest pluća) je široka i uključuje opis najčešćih faza razvoja bolesti i varijanti u kojima se javlja. I iako svi pacijenti ne napreduju u HOBP prema istom scenariju i ne mogu svi razlikovati određeni tip, klasifikacija uvijek ostaje relevantna: većina pacijenata se uklapa u nju.

Stadije HOBP

Prvu klasifikaciju (spirografska klasifikacija HOBP), koja je odredila stadijume HOBP i njihove kriterijume, predložila je još 1997. godine grupa naučnika ujedinjenih u komitet pod nazivom „Svetska inicijativa za COPD“ (na engleskom naziv zvuči „Globalna inicijativa“). za hroničnu opstruktivnu bolest pluća" i skraćeno GOLD). Prema njenim riječima, postoje četiri glavne faze, od kojih je svaka određena uglavnom FEV-om - odnosno volumenom prisilnog izdisaja u prvoj sekundi:

• HOBP 1 stepen se ne razlikuje po posebnim simptomima. Lumen bronha je prilično sužen, protok zraka također nije jako primjetno ograničen. Pacijent ne osjeća teškoće u svakodnevnom životu, otežano disanje osjeća samo pri intenzivnoj fizičkoj aktivnosti, a vlažan kašalj samo povremeno, najvjerovatnije noću. U ovoj fazi, samo rijetki odlaze ljekaru, obično zbog drugih bolesti.
• HOBP stepen 2 postaje izraženiji. Kratkoća daha počinje odmah pri pokušaju bavljenja fizičkom aktivnošću, ujutro se pojavljuje kašalj, praćen primjetnim oslobađanjem sluzi - ponekad gnojnog. Pacijent primjećuje da je postao manje izdržljiv i počinje da pati od ponavljajućih respiratornih bolesti - od jednostavnih SARS-a do bronhitisa i upale pluća. Ako razlog za odlazak liječniku nije sumnja na HOBP, tada pacijent prije ili kasnije ipak dođe do njega zbog popratnih infekcija.
• HOBP stepen 3 opisuje se kao teški stadijum – ako pacijent ima dovoljno snage, može se prijaviti za invaliditet i sa sigurnošću čekati da mu se izda potvrda. Kratkoća daha pojavljuje se čak i uz manji fizički napor - sve do penjanja uz stepenice. Pacijent ima vrtoglavicu, tamni u očima. Kašalj se javlja češće, najmanje dva puta mjesečno, postaje paroksizmalan i praćen je bolovima u grudima. Istovremeno se mijenja izgled - prsa se šire, vene na vratu otiču, koža mijenja nijansu u plavkastu ili ružičastu. Tjelesna težina se ili naglo smanjuje ili naglo smanjuje.
• KOPB 4. faze znači da možete zaboraviti na svaki radni kapacitet - protok zraka koji ulazi u pluća pacijenta ne prelazi trideset posto potrebne zapremine. Svaki fizički napor - sve do presvlačenja ili higijenskih procedura - uzrokuje otežano disanje, piskanje u prsima, vrtoglavicu. Disanje je samo po sebi teško, oštro. Pacijent mora stalno koristiti bocu s kisikom. U najgorim slučajevima potrebna je hospitalizacija.

Međutim, 2011. GOLD je došao do zaključka da su takvi kriteriji previše nejasni, te da je netačno postavljati dijagnozu isključivo na osnovu spirometrije (koja se koristi za određivanje ekspiratornog volumena). Štaviše, nisu svi pacijenti razvili bolest sekvencijalno, od blage do teške faze - u mnogim slučajevima nije bilo moguće odrediti stadij HOBP. Razvijen je CAT upitnik, koji pacijent sam ispunjava i omogućava potpunije utvrđivanje stanja. U njemu se pacijent mora odrediti na skali od jedan do pet koliko su izraženi njegovi simptomi:

• kašalj - jedan odgovara izjavi "nema kašlja", pet "stalno";
• ispljuvak - jedan je „nema ispljuvaka“, pet je „sputum stalno odlazi“;
• osjećaj stezanja u grudima - "ne" i "veoma jak", respektivno;
• otežano disanje - od "uopšte nema kratkog daha" do "kratkoće daha pri najmanjem naporu";
• svakodnevne aktivnosti - od "bez ograničenja" do "veoma ograničenih";
• napuštanje kuće - od „samouvereno iz nužde“ do „čak ni iz nužde“;
• san - od "dobrog sna" do "nesanice";
• energije - od "puna energije" do "uopšte nema snage".

Rezultat se utvrđuje obračunom bodova. Ako ih je manje od deset, bolest gotovo da ne utiče na život pacijenta. Manje od dvadeset, ali više od deset - ima umjeren utjecaj. Manje od trideset - ima snažan uticaj. Više od trideset - ima ogroman uticaj na život.

Također se uzimaju u obzir objektivni pokazatelji stanja pacijenta koji se mogu snimiti uz pomoć uređaja. Glavni među njima su napetost kisika i zasićenost hemoglobinom. Kod zdrave osobe prva vrijednost ne pada ispod osamdeset, a druga ne ispod devedeset. Kod pacijenata, u zavisnosti od težine stanja, brojke variraju:

• sa relativno laganim - do osamdeset i devedeset u prisustvu simptoma;
• u toku srednje težine - do šezdeset i osamdeset;
• u teškim slučajevima - manje od četrdeset i oko sedamdeset pet.

Nakon GOLD 2011, HOBP više nema faze. Postoje samo stupnjevi težine koji pokazuju koliko zraka ulazi u pluća. A generalni zaključak o stanju pacijenta ne izgleda kao da je „u određenom stadijumu HOBP-a“, već kao da je „u određenoj rizičnoj grupi za egzacerbacije, štetne posledice i smrt zbog KOPB-a“. Ima ih četiri.

• Grupa A - nizak rizik, malo simptoma. Pacijent pripada grupi, ako nije imao više od jedne egzacerbacije u godini, postigao je manje od deset bodova na CAT-u, a otežano disanje se javlja samo pri naporu.
• Grupa B - nizak rizik, mnogo simptoma. Pacijent spada u grupu ako nije bilo više od jedne egzacerbacije, ali se često javlja nedostatak daha, a CAT je postigao više od deset bodova.
• Grupa C - visok rizik, malo simptoma. Pacijent spada u grupu ako je imao više od jedne egzacerbacije godišnje, otežano disanje se javlja pri naporu, a na CAT-u manje od deset bodova.
• Grupa D - rizik je visok, ima mnogo simptoma. Više od jedne egzacerbacije, otežano disanje se javlja pri najmanjem fizičkom naporu, a na CAT više od deset bodova.

Klasifikacija, iako je napravljena na način da se maksimalno uzme u obzir stanje određenog pacijenta, ipak nije uključila dva važna pokazatelja koji utiču na život pacijenta i koji su naznačeni u dijagnozi. To su fenotipovi HOBP i komorbiditeti.

Fenotipovi HOBP

Kod kronične opstruktivne bolesti pluća postoje dva glavna fenotipa koji određuju kako pacijent izgleda i kako bolest napreduje.

Bronhični tip:

• Uzrok. Uzrokuje ga kronični bronhitis, koji se ponavlja najmanje dvije godine.
• Promjene na plućima. Fluorografija pokazuje da su zidovi bronha zadebljani. Spirometrija pokazuje da je protok zraka oslabljen i samo djelimično ulazi u pluća.
• Klasično doba otkrivanja bolesti je pedeset ili više.
• Karakteristike pacijentovog izgleda. Bolesnika odlikuje izražena plavkasta boja kože, prsa su bačvastog oblika, tjelesna težina obično raste zbog povećanog apetita i može se približiti granici pretilosti.
• Glavni simptom je kašalj, paroksizmalan, s oslobađanjem obilnog gnojnog sputuma.
• Infekcije su česte jer bronhi ne mogu filtrirati patogena.
• Plućni deformitet srčanog mišića je čest.

Cor pulmonale je prateći simptom u kojem se povećava desna komora i ubrzava rad srca - na taj način tijelo pokušava nadoknaditi nedostatak kisika u krvi:

• rendgenski snimak. Vidi se da je srce deformisano i uvećano, a crtanje pluća je pojačano.
• Difuzni kapacitet pluća – to jest, vrijeme potrebno da molekuli plina uđu u krv. Normalno, ako se smanji, onda samo neznatno.
• Prognoza. Prema statistikama, bronhitis ima veću stopu mortaliteta.

Narod bronhitis naziva "plavim edemom" i to je prilično tačan opis - pacijent sa ovom vrstom HOBP je obično blijedoplav, prekomjerne težine, stalno kašlje, ali je energičan - nedostatak daha ga ne pogađa toliko kao pacijente sa druga vrsta.

Emfizematozni tip:

• Uzrok. Uzrok je kronični plućni emfizem.
• Promjene na plućima. Na fluorografiji se jasno vidi da su pregrade između alveola uništene i da se formiraju šupljine ispunjene zrakom - bule. Spirometrijom se bilježi hiperventilacija - kisik ulazi u pluća, ali se ne apsorbira u krv.
• Klasično doba otkrivanja bolesti je šezdeset i više.
• Karakteristike pacijentovog izgleda. Bolesnik ima ružičastu boju kože, prsa su takođe bačvastog oblika, vene otiču na vratu, tjelesna težina se smanjuje zbog smanjenog apetita i može se približiti granici opasnih vrijednosti.
• Glavni simptom je nedostatak daha, koji se može javiti čak i u mirovanju.
• Infekcije su rijetke, jer se pluća još uvijek nose sa filtracijom.
• Plućni deformitet je rijedak, nedostatak kisika nije toliko izražen.
• rendgenski snimak. Na slici su bule i deformiteti srca.
• Kapacitet difuzije - očigledno znatno smanjen.
• Prognoza. Prema statistikama, ovaj tip ima duži životni vijek.

U narodu emfizematozni tip nazivaju "pink puffer" i to je sasvim tačno: pacijent sa ovom vrstom hodla je obično mršav, neprirodno ružičaste boje kože, stalno se guši i više voli da ne izlazi iz kuće.

Ako pacijent kombinira znakove oba tipa, govori se o mješovitom fenotipu HOBP - javlja se prilično često u raznim varijacijama. Takođe, poslednjih godina naučnici su identifikovali nekoliko podtipova:

• Sa čestim egzacerbacijama. Postavlja se ako se pacijent sa egzacerbacijama šalje u bolnicu najmanje četiri puta godišnje. Javlja se u fazama C i D.
• Sa bronhijalnom astmom. Javlja se u trećini slučajeva – uz sve simptome KOPB-a, pacijent osjeća olakšanje ako koristi lijekove za borbu protiv astme. Ima i napade astme.
• Rano. Karakterizira ga brz napredak i posljedica je genetske predispozicije.
• U mladosti. HOBP je bolest starijih osoba, ali se može javiti i kod mlađih osoba. U ovom slučaju je, po pravilu, višestruko opasniji i ima visoku stopu smrtnosti.

Pridružene bolesti

Kod KOPB-a, pacijent ima veliku šansu da pati ne samo od same opstrukcije, već i od bolesti koje je prate. Među njima:

• Kardiovaskularne bolesti, od koronarne bolesti do srčane insuficijencije. Javljaju se u gotovo polovini slučajeva i mogu se vrlo jednostavno objasniti: s nedostatkom kisika u tijelu, kardiovaskularni sistem je podvrgnut velikim opterećenjima: srce se kreće brže, krv teče brže kroz vene, a lumen krvnih žila se sužava. . Nakon nekog vremena pacijent počinje primjećivati ​​bolove u grudima, lupanje pulsa, glavobolje i pojačanu otežano disanje. Od njih umire trećina pacijenata sa KOPB-om koji su praćeni kardiovaskularnim oboljenjima.
• Osteoporoza. Javlja se u trećini slučajeva. Nije smrtonosno, ali veoma neprijatno i takođe izazvano nedostatkom kiseonika. Njegov glavni simptom su krhke kosti. Kao rezultat toga, pacijentova kičma je savijena, držanje se pogoršava, leđa i udovi bole, uočavaju se noćni grčevi u nogama i opća slabost. Smanjuje izdržljivost, pokretljivost prstiju. Svaki prijelom zacjeljuje jako dugo i može biti fatalan. Često se javljaju problemi sa gastrointestinalnim traktom - zatvor i proljev, koji su uzrokovani pritiskom zakrivljene kralježnice na unutrašnje organe.
• Depresija. Javlja se kod skoro polovine pacijenata. Često se njegove opasnosti i dalje podcjenjuju, dok pacijent u međuvremenu pati od niskog tonusa, nedostatka energije i motivacije, suicidalnih misli, povećane anksioznosti, osjećaja usamljenosti i problema s učenjem. Sve se vidi u sumornom svjetlu, raspoloženje ostaje stalno potišteno. Razlog je kako nedostatak kisika, tako i utjecaj koji HOBP ima na cijeli život pacijenta. Depresija nije fatalna, ali se teško liječi i značajno smanjuje zadovoljstvo koje bi pacijent mogao dobiti od života.
• Infekcije. Javlja se kod sedamdeset posto pacijenata i uzrokuje smrt u trećini slučajeva. To se objašnjava činjenicom da su pluća zahvaćena HOBP-om vrlo osjetljiva na bilo koji patogen i teško je ukloniti upalu u njima. Štaviše, svako povećanje proizvodnje sputuma je smanjenje protoka zraka i rizik od razvoja respiratorne insuficijencije.
• Sindrom apneje u snu. Kod apneje, pacijent prestaje da diše noću duže od deset sekundi. Kao rezultat toga, pati od stalnog nedostatka kisika, a može čak i umrijeti od zatajenja disanja.
• Rak. Česta je i uzrokuje smrt u jednom od pet slučajeva. Objašnjava se, kao i infekcija, ranjivosti pluća.

Kod muškaraca HOBP je često praćen impotencijom, a kod starijih osoba postaje uzrok katarakte.

Dijagnoza i invalidnost

Formulacija dijagnoze KOPB-a podrazumijeva čitavu formulu koju liječnici slijede:

1. naziv bolesti je hronična bolest pluća;
2. Fenotip HOBP - mješoviti, bronhitis, emfizematozni;
3. ozbiljnost kršenja bronhijalne prohodnosti - od blage do izuzetno teške;
4. ozbiljnost simptoma HOBP - utvrđuje se CAT;
5. učestalost egzacerbacija je više od dva učestala, manje rijetka;
6. prateće bolesti.

Kao rezultat toga, kada je pregled prema planu prošao, pacijent dobija dijagnozu koja zvuči, na primjer, ovako: „hronična opstruktivna bolest pluća bronhitisa, II stepen poremećene bronhijalne prohodnosti sa izraženim simptomima, učestalim egzacerbacije, pogoršane osteoporozom."

Na osnovu rezultata pregleda sastavlja se režim liječenja i pacijent može tražiti invaliditet - što je HOBP teža, veća je vjerovatnoća da će prva grupa biti rođena.

I iako se KOPB ne izliječi, pacijent mora učiniti sve što je u njegovoj moći da održi svoje zdravlje na određenom nivou – i tada će mu se povećati i kvalitet i dužina života. Glavna stvar je ostati optimista u procesu i ne zanemariti savjete liječnika.

Nove kliničke smjernice za liječenje kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) u ambulantnim pacijentima preporučuju upotrebu oralnih kortikosteroida i antibiotika za liječenje egzacerbacija. Takođe, ažurirane preporuke se odnose na upotrebu neinvazivne mehaničke ventilacije kod hospitalizovanih pacijenata sa akutnom hiperkapničnom respiratornom insuficijencijom koja je nastala tokom egzacerbacije HOBP.

Novi dokument objavljen je u martovskom izdanju European Respiratory Journal i baziran je na pregledu dostupnih istraživanja stručnjaka iz Evropskog respiratornog društva i Američkog torakalnog društva. Ova smjernica za kliničku praksu proširuje trenutne GOLD smjernice objavljene ranije ove godine.

Prilikom izrade ovih preporuka, stručni komitet se fokusirao na 6 glavnih pitanja vezanih za liječenje egzacerbacija KOPB: primjena oralnih kortikosteroida i antibiotika, primjena oralnih ili intravenskih steroida, primjena neinvazivne mehaničke ventilacije, rehabilitacija nakon otpusta. iz bolnice i korištenje programa kućnog liječenja pacijenata.

1. Kratki kurs (⩽14 dana) oralnih kortikosteroida indiciran je za ambulantne pacijente s pogoršanom HOBP.
2. Indikovano je propisivanje antibiotika ambulantnim pacijentima sa pogoršanjem HOBP.
3. Kod pacijenata hospitaliziranih zbog egzacerbacije HOBP, oralni kortikosteroidi su poželjniji u odnosu na intravenske lijekove osim ako je gastrointestinalna disfunkcija ugrožena.
4. Pacijente koji su bili u hitnoj pomoći ili na opštem odeljenju treba reći o tretmanu koji im je potreban kod kuće.
5. Plućnu rehabilitaciju treba započeti u roku od 3 sedmice nakon otpusta iz bolnice, gdje su pacijenti bili sa pogoršanjem HOBP-a
6. ili nakon završetka perioda adaptacije nakon otpusta, ali ne tokom boravka u bolnici.

Diskusija

• Stručni komitet napominje da je primjena kortikosteroida u trajanju od 9-14 dana povezana s poboljšanom funkcijom pluća i smanjenim brojem prijema u bolnicu. Međutim, podaci o uticaju na mortalitet nisu dobijeni.
• Izbor antibiotika treba da se zasniva na lokalnoj osetljivosti na lek. U ovom slučaju, antibiotska terapija je praćena povećanjem vremena između egzacerbacija HOBP, ali istovremeno i povećanjem učestalosti neželjenih događaja (prvenstveno iz gastrointestinalnog trakta).
• Plućna rehabilitacija, koja uključuje vježbe, preporučuje se započeti između 3 i 8 tjedana nakon otpusta iz bolnice. Iako rehabilitacija započeta tijekom liječenja povećava sposobnost vježbanja, povezana je s povećanom smrtnošću.

Rusko respiratorno društvo

hronična opstruktivna bolest pluća

1. Metodologija

Metode koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza:

pretraživanje u elektronskim bazama podataka.

Opis metoda koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza:

Metode koje se koriste za procjenu kvaliteta i snage dokaza:

Konsenzus stručnjaka;

Metode koje se koriste za analizu dokaza:

Sistematski pregledi sa tabelama dokaza.

Opis metoda korištenih za analizu dokaza:

Prilikom odabira publikacija kao potencijalnih izvora dokaza, metodologija korištena u svakoj studiji se ispituje kako bi se osigurala njena valjanost. Ishod studije utiče na nivo dokaza koji se pripisuju publikaciji, što zauzvrat utiče na snagu preporuka koje iz nje slede.

Metodološka studija se zasniva na nekoliko ključnih pitanja koja se fokusiraju na one karakteristike dizajna studije koje imaju značajan uticaj na validnost rezultata i zaključaka. Ova ključna pitanja mogu varirati u zavisnosti od vrste istraživanja i upitnika koji se koriste za standardizaciju procesa evaluacije publikacija. Smjernice su koristile MERGE upitnik Ministarstva zdravlja NSW. Ovaj upitnik je dizajniran za detaljnu procjenu i prilagođavanje u skladu sa zahtjevima Ruskog respiratornog društva (RRO) kako bi se održao optimalni balans između metodološke strogosti i praktične primjene.

Na proces ocjenjivanja nesumnjivo može utjecati subjektivni faktor. Da bi se potencijalne greške svele na minimum, svaka studija je nezavisno procenjena, tj. najmanje dva nezavisna člana radne grupe. O svim razlikama u procjenama već je raspravljala cijela grupa u cjelini. Ako je bilo nemoguće postići konsenzus, uključivao se nezavisni stručnjak.

Tabele dokaza:

Dokazne tabele su popunili članovi radne grupe.

Metode korištene za formuliranje preporuka:

GoodPracticePoints (GPPs):

ekonomska analiza:

Nije vršena analiza troškova i nisu analizirane farmakoekonomske publikacije.

Eksterna evaluacija;

Interna recenzija kolega.

Ove smjernice su recenzirane u preliminarnoj verziji i od njih je zatraženo da komentarišu prvenstveno u kojoj mjeri je razumljivo tumačenje dokaza koji su u osnovi smjernica.

Pristigli su komentari ljekara primarne zdravstvene zaštite i okružnih terapeuta u vezi sa jasnoćom prezentacije preporuka i njihovom procjenom značaja preporuka kao radnog oruđa svakodnevne prakse.

Nacrt je također poslan nemedicinskom recenzentu na komentare iz perspektive pacijenta.

Predsjedavajući i članovi radne grupe pažljivo su prikupili komentare dobijene od eksperata i razmotrili ih. O svakoj stavci se raspravljalo i zabilježene su nastale promjene preporuka. Ako nisu napravljene nikakve izmjene, tada su evidentirani razlozi odbijanja izmjena.

Konsultacije i stručna procjena:

Preliminarna verzija je stavljena na široku raspravu na web stranici JPO tako da su osobe koje ne učestvuju na kongresu imale priliku da učestvuju u raspravi i poboljšanju preporuka.

Radna grupa:

Za konačnu reviziju i kontrolu kvaliteta, preporuke su ponovo analizirani od strane članova radne grupe, koji su došli do zaključka da su svi komentari i komentari stručnjaka uzeti u obzir, rizik od sistematskih grešaka u izradi preporuka bio je minimiziran.

2. Definicija HOBP i epidemiologija

Definicija

KOPB je bolest koja se može spriječiti i liječiti koju karakterizira uporno ograničenje protoka zraka koje obično napreduje i povezano je s izraženim kroničnim upalnim odgovorom pluća na patogene čestice ili plinove. Kod nekih pacijenata, egzacerbacije i komorbiditeti mogu uticati na ukupnu težinu HOBP (GOLD 2014).

Tradicionalno, KOPB kombinuje hronični bronhitis i plućni emfizem. Hronični bronhitis se obično klinički definiše kao prisustvo kašlja sa

proizvodnja sputuma najmanje 3 mjeseca u naredne 2 godine.

Emfizem se morfološki definiše kao prisustvo trajne dilatacije dišnih puteva distalno od terminalnih bronhiola, koja je povezana s destrukcijom zidova alveola, a nije povezana s fibrozom.

Kod pacijenata sa HOBP najčešće su prisutna oba stanja i u nekim slučajevima ih je prilično teško klinički razlikovati u ranim stadijumima bolesti.

HOBP ne uključuje bronhijalnu astmu i druge bolesti povezane sa slabo reverzibilnom bronhijalnom opstrukcijom (cistična fibroza, bronhiektazije, bronhiolitis obliterans).

Epidemiologija

Prevalencija

HOBP je trenutno globalni problem. U nekim zemljama svijeta prevalencija HOBP je vrlo visoka (preko 20% u Čileu), u drugim je niža (oko 6% u Meksiku). Razlozi za ovu varijabilnost su razlike u načinu života ljudi, njihovom ponašanju i kontaktu sa raznim štetnim agensima.

Jedna od globalnih studija (BOLD projekat) pružila je jedinstvenu priliku za procjenu prevalencije HOBP-a koristeći standardizirane upitnike i testove plućne funkcije u odrasloj populaciji preko 40 godina, kako u razvijenim tako iu zemljama u razvoju. Prevalencija HOBP stadijuma II i više (GOLD 2008), prema studiji BOLD, među osobama starijim od 40 godina bila je 10,1 ± 4,8%; uključujući muškarce - 11,8 ± 7,9% i žene - 8,5 ± 5,8%. Prema epidemiološkoj studiji o prevalenciji HOBP u Samarskom regionu (stanovnici 30 godina i stariji), prevalencija HOBP u opštem uzorku iznosila je 14,5% (muškarci - 18,7%, žene - 11,2%). Prema rezultatima druge ruske studije sprovedene u Irkutskoj regiji, prevalencija HOBP kod ljudi starijih od 18 godina među gradskim stanovništvom iznosila je 3,1%, među ruralnim stanovništvom - 6,6%. Prevalencija HOBP se povećavala sa godinama: u starosnoj grupi od 50 do 69 godina, od ove bolesti boluje 10,1% muškaraca u gradu i 22,6% u ruralnim područjima. Gotovo svaki drugi muškarac stariji od 70 godina koji živi u ruralnim područjima ima dijagnozu HOBP.

Mortalitet

Prema WHO, HOBP je trenutno četvrti vodeći uzrok smrti u svijetu. Oko 2,75 miliona ljudi umre od HOBP svake godine, što čini 4,8% svih uzroka smrti. U Evropi, mortalitet od HOBP značajno varira: od 0,20 na 100.000 stanovnika u Grčkoj, Švedskoj, Islandu i Norveškoj, do 80 na 100.000

v Ukrajina i Rumunija.

V period od 1990. do 2000. godine smrtnost od kardiovaskularne bolesti

v ukupno i od moždanog udara smanjen za 19,9% i 6,9%, respektivno, dok je mortalitet od KOPB-a povećan za 25,5%. Posebno je izražen porast mortaliteta od HOBP-a kod žena.

Prediktori mortaliteta kod pacijenata sa KOPB su faktori kao što su težina bronhijalne opstrukcije, nutritivni status (indeks telesne mase), fizička izdržljivost prema 6-minutnom testu hodanja i jačina kratkoće daha, učestalost i jačina egzacerbacija, plućna bolest. hipertenzija.

Glavni uzroci smrti pacijenata sa HOBP su respiratorna insuficijencija (DN), rak pluća, kardiovaskularne bolesti i tumori druge lokalizacije.

Socio-ekonomski značaj HOBP

V razvijenim zemljama, ukupni ekonomski troškovi povezani sa HOBP u strukturi plućnih bolesti su 2. mjesto nakon raka pluća i 1. mjesto

po direktnim troškovima, premašujući direktne troškove bronhijalne astme za 1,9 puta. Ekonomski troškovi po pacijentu povezanom s HOBP-om su tri puta veći nego za pacijenta s bronhijalnom astmom. Nekoliko izvještaja o direktnim medicinskim troškovima za HOBP ukazuje da je više od 80% zaliha u bolničkoj njezi, a manje od 20% u ambulantnoj njezi. Utvrđeno je da 73% troškova - za 10% pacijenata sa teškim tokom bolesti. Najveća ekonomska šteta dolazi od liječenja egzacerbacija HOBP. U Rusiji, ekonomski teret HOBP, uzimajući u obzir indirektne troškove, uključujući izostanak (apsentizam) i prezentizam (manje efikasan rad zbog lošeg zdravlja) iznosi 24,1 milijardu rubalja.

3. Klinička slika HOBP

U uslovima izloženosti faktorima rizika (pušenje – aktivno i pasivno, – egzogeni zagađivači, bioorganska goriva, itd.), HOBP se obično razvija sporo i postepeno napreduje. Posebnost kliničke slike je da bolest dugo vremena teče bez izraženih kliničkih manifestacija (3, 4; D).

Prvi znaci sa kojima pacijenti odlaze kod lekara su kašalj, često sa stvaranjem sputuma i/ili otežano disanje. Ovi simptomi su najizraženiji u jutarnjim satima. U hladnim godišnjim dobima javljaju se "česte prehlade". Ovo je klinička slika početka bolesti, koju liječnik smatra manifestacijom pušačkog bronhitisa, a dijagnoza HOBP u ovoj fazi praktički se ne postavlja.

Hronični kašalj - obično prvi simptom HOBP - često potcjenjuju i pacijenti, jer se smatra očekivanom posljedicom pušenja i/ili izloženosti nepovoljnim faktorima okoline. Obično pacijenti imaju malu količinu viskoznog sputuma. Pojačanje kašlja i proizvodnje sputuma najčešće se javlja u zimskim mjesecima, tokom infektivnih egzacerbacija.

Kratkoća daha je najvažniji simptom HOBP (4; D). Često je to razlog traženja medicinske pomoći i glavni razlog koji ograničava radnu aktivnost pacijenta. Uticaj dispneje na zdravlje procjenjuje se korištenjem upitnika Britanskog medicinskog savjeta (MRC). U početku se otežano disanje javlja kod relativno visokog nivoa fizičke aktivnosti, kao što je trčanje po ravnom terenu ili hodanje uz stepenice. Kako bolest napreduje, otežano disanje se povećava i može čak ograničiti dnevnu aktivnost, a kasnije se javlja u mirovanju, prisiljavajući pacijenta da ostane kod kuće (Tabela 3). Osim toga, procjena dispneje na MRC skali je osjetljivo sredstvo za predviđanje preživljavanja pacijenata sa HOBP.

Tabela 3. Skor dispneje prema skali Vijeća za medicinska istraživanja (MRC) Skala dispneje.

Prilikom opisivanja klinike HOBP potrebno je uzeti u obzir karakteristike karakteristične za ovu konkretnu bolest: njen subklinički početak, odsustvo specifičnih simptoma i stabilno napredovanje bolesti.

Ozbiljnost simptoma varira u zavisnosti od faze toka bolesti (stabilan tok ili egzacerbacija). Stabilnim treba smatrati stanje u kojem se težina simptoma ne mijenja značajno tokom sedmica ili čak mjeseci, au tom slučaju se progresija bolesti može otkriti samo dugotrajnim (6-12 mjeseci) dinamičkim promatranjem pacijent.

Značajan utjecaj na kliničku sliku imaju egzacerbacije bolesti - periodično pogoršanje stanja (u trajanju od najmanje 2-3 dana), praćeno povećanjem intenziteta simptoma i funkcionalnih poremećaja. Tokom egzacerbacije dolazi do povećanja izraženosti hiperinflacije i tzv. zračne zamke u kombinaciji sa smanjenim protokom izdisaja, što dovodi do pojačanog nedostatka zraka, što je obično praćeno pojavom ili intenziviranjem udaljenog zviždanja, osjećajem stezanja u grudima i smanjenjem tolerancije na vježbanje. Osim toga, dolazi do povećanja intenziteta kašlja, količine sputuma, prirode njegovog odvajanja, promjene boje i viskoziteta (naglo se povećava ili smanjuje). Istovremeno se pogoršavaju pokazatelji funkcije vanjskog disanja i plinova u krvi: indikatori brzine (FEV1, itd.) se smanjuju, može doći do hipoksemije, pa čak i hiperkapnije.

Tok KOPB-a je izmjena stabilne faze i pogoršanja bolesti, ali kod različitih osoba teče različito. Međutim, napredovanje KOPB-a je uobičajeno, posebno ako pacijent i dalje bude izložen udahnutim patogenim česticama ili plinovima.

Klinička slika bolesti takođe ozbiljno zavisi od fenotipa bolesti, i obrnuto, fenotip određuje karakteristike kliničkih manifestacija HOBP. Dugi niz godina postoji podjela pacijenata na emfizematozne i bronhitisne fenotipove.

Bronhitični tip karakterizira prevladavanje znakova bronhitisa (kašalj, proizvodnja sputuma). Emfizem je u ovom slučaju manje izražen. U emfizematoznom tipu, naprotiv, emfizem je vodeća patološka manifestacija, nedostatak daha prevladava nad kašljem. Međutim, u kliničkoj praksi vrlo je rijetko razlikovati emfizematozni ili bronhitični fenotip HOBP u tzv. „Čista“ forma (ispravnije bi bilo govoriti o pretežno bronhitičnom ili pretežno emfizematoznom fenotipu bolesti). Detaljnije karakteristike fenotipova prikazane su u tabeli 4.

Tabela 4. Klinički i laboratorijski znaci dva glavna fenotipa HOBP.

Ako je nemoguće izolirati prevlast jednog ili drugog fenotipa, treba govoriti o mješovitom fenotipu. U kliničkom okruženju češći su pacijenti s mješovitim tipom bolesti.

Pored navedenih, trenutno se razlikuju i drugi fenotipovi bolesti. To se prvenstveno odnosi na takozvani fenotip preklapanja (kombinacija HOBP i AD). Iako je potrebno pažljivo razlikovati bolesnike sa HOBP i bronhijalnom astmom i značajnu razliku u kroničnoj upali kod ovih bolesti, kod nekih pacijenata HOBP i astma mogu biti istovremeno prisutne. Ovaj fenotip se može razviti kod pušača s bronhijalnom astmom. Uz to, kao rezultat velikih studija, pokazalo se da oko 20-30% pacijenata sa KOPB-om može imati reverzibilnu bronhijalnu opstrukciju, a eozinofili se pojavljuju u ćelijskom sastavu tokom upale. Neki od ovih pacijenata se takođe mogu pripisati fenotipu "COPD + BA". Ovi pacijenti dobro reaguju na terapiju kortikosteroidima.

Još jedan fenotip o kojem se nedavno govori jesu pacijenti s čestim egzacerbacijama (2 ili više egzacerbacija godišnje, ili 1 ili više egzacerbacija koje dovode do hospitalizacije). Važnost ovog fenotipa određena je činjenicom da pacijent napušta egzacerbaciju sa smanjenim funkcionalnim parametrima pluća, a učestalost egzacerbacija direktno utiče na očekivani životni vijek pacijenata i zahtijeva individualni pristup liječenju. Izolacija brojnih drugih fenotipova zahtijeva dalje pojašnjenje. Nekoliko nedavnih studija skrenulo je pažnju na razliku u kliničkoj prezentaciji HOBP između muškaraca i žena. Kako se pokazalo, žene karakteriše izraženija hiperreaktivnost disajnih puteva, primećuju izraženiju otežano disanje na istim nivoima bronhijalne opstrukcije kao kod muškaraca itd. Uz iste funkcionalne parametre kod žena, oksigenacija se odvija bolje nego kod muškaraca. Međutim, kod žena se češće uočava razvoj egzacerbacija, pokazuju manji učinak fizičkog treninga u programima rehabilitacije, a kvalitet života niže procjenjuju prema podacima standardnih upitnika.

Poznato je da pacijenti sa HOBP-om imaju brojne vanplućne manifestacije bolesti zbog sistemskog dejstva hroničnog