Izbor lijekova ovisno o uzročniku. Šta je racionalna antibiotska terapija, njeni principi i preporuke Pneumonija i SIDA

Za koje se preporučuje antibiotska profilaksa

Operacije i stanja,

Operacije s rizikom od mikrobne kontaminacije smatraju se onima koje se izvode s otvaranjem lumena ili kontaktom sa šupljim organima dišnog, mokraćnog ili gastrointestinalnog trakta. Šok i / ili slaba opskrba krvlju tkivima na mjestu operacije povećavaju rizik od zaraznih komplikacija.

Upotrebu antibiotika za profilaksu treba započeti dovoljno rano kako bi se osigurala terapijska koncentracija lijeka u tkivima i u tijelu tijekom operacije. Ponovljena intraoperativna primjena antibiotika potrebna je za održavanje njegove odgovarajuće koncentracije u tkivima. U profilaksi treba uzeti u obzir trajanje operacije i poluvrijeme eliminacije antibiotika. U postoperativnom razdoblju antibiotici se propisuju u roku od 48 sati kako bi se smanjio rizik od postoperativnih zaraznih komplikacija i razvoj rezistencije na antibiotike u mikroorganizmima koji ih uzrokuju.

Prilikom odabira antibiotika uvijek je potrebno težiti bakteriološkoj potvrdi dijagnoze prije početka liječenja. Preliminarni bakteriološki rezultati obično se pojavljuju nakon 12 sati. Međutim, u praksi se često pojavljuju situacije kada je potrebno propisati terapiju antibioticima prije razjašnjenja etiologije bolesti i utvrđivanja osjetljivosti na antibiotike.

U takvim slučajevima koristi se princip empirijske ili početne antimikrobne terapije. Uz empirijsku antibiotsku terapiju propisuju se antibiotici širokog spektra. U tom slučaju treba isključiti mogućnosti prirodne rezistencije patogena na antibiotike:

- mikroorganizam nema cilj za djelovanje antibiotika (u mikoplazmozi su svi b-laktami nedjelotvorni);

-enzimska inaktivacija antibiotika (za infekcije uzrokovane sojevima koji proizvode b-laktamazu, potrebno je koristiti antibiotike zaštićene inhibitorima).

Potrebno je objediniti empirijsku antibiotsku terapiju zasnovanu na raspodjeli osnovnih lijekova, ograničavanju upotrebe i jasnom razdvajanju rezervnih lijekova, širokoj upotrebi "postupne" terapije antibioticima.

Preporučljivo je koristiti oblike empirijske kemoterapije, koji su pripremljeni na osnovu podataka iz periodičnih skrining studija osjetljivosti na antibiotike najznačajnijih patogena. Međutim, u slučaju bolničkih infekcija važno je samo praćenje mikrobiološke situacije u određenoj ustanovi.

U slučaju teškog toka zarazne bolesti ako je nemoguće odrediti osjetljivost na antibiotike, koriste se rezervni antibiotici.

Uz empirijski recept antibiotika, posebno je važno kontrolirati učinkovitost antibakterijska sredstva... Uz kliničku kontrolu dinamike infektivnog procesa, koristi se i bakteriološka izolacija patogena, određivanje njegove osjetljivosti na antibiotike. Prilikom pojašnjavanja bakteriološke dijagnoze početna terapija prilagođava se uzimajući u obzir svojstva antibiotika i antibiogram izoliranog patogena.

2. Klinički princip predlaže:

a) tačna klinička dijagnoza;

b) uzimajući u obzir dob pacijenta, popratne bolesti (kako bi se smanjio toksični učinak propisanog antibiotika), alergijsku anamnezu, premorbidnu pozadinu, stanje imuniteta, individualne karakteristike pacijent (novorođene bebe mogu biti "nehotični" primaoci antibiotika propisanih dojilja);

c) otklanjanje razloga koji ometaju liječenje (drenaža apscesa, uklanjanje prepreka u urinarnom i respiratornom traktu).

U praksi, glavna kontrola terapije antibioticima je klinička, kada se kontrolira dinamika toka zarazne bolesti. Glavni kriterij efikasnosti terapije antibioticima i prestanka uzimanja antibiotika je regresija klinički simptomi: smanjenje stepena opijenosti sa smanjenjem tjelesne temperature. Efikasnost propisanog antibiotika procjenjuje se u roku od 3-4 dana. Očuvanje individualnih laboratorijskih i / ili radioloških promjena nije osnova za nastavak terapije antibioticima.

U nedostatku kliničkog učinka, treba razmisliti o tome postoji li bakterijska infekcija, je li ispravno postavljena dijagnoza i izabran lijek, nije li se pridružila superinfekcija, je li nastao apsces, je li groznica uzrokovana sam antibiotik?

3. Farmakološki princip uključuje uvođenje optimalnih doza lijeka s optimalnom učestalošću i najprikladnijim metodama.

Pojedinačne i dnevne doze antibiotika odabiru se uzimajući u obzir dob i tjelesnu težinu, lokalizaciju i težinu infektivnog procesa.

Postizanje terapijske koncentracije lijeka u krvi i tkivima i održavanje na konstantnoj razini tijekom cijelog tijeka liječenja važno je za uklanjanje patogena, smanjenje rizika stvaranja rezistencije u bakterijama i potpuno izlječenje bez recidiva i komplikacije.

Ova okolnost također određuje učestalost propisivanja antibiotika: 4-6 puta dnevno. Zgodna je upotreba savremenih prolog lijekova koji se uzimaju 1-2 puta dnevno.

Treba imati na umu da u novorođenčadi (zbog nezrelosti izlučujuće funkcije jetre i bubrega) i u teškom tijeku zaraznih bolesti (u pratnji metabolički poremećaji- hipoksija, acidoza), povećava se nakupljanje antibiotika, pa se učestalost njihovog imenovanja smanjuje na 2 puta dnevno. Kriterij korektan tretman- kontrola koncentracije antibiotika u plazmi.

Učinkovite koncentracije antibiotika u žarištu infekcije osiguravaju se ne samo njegovom primjenom u potrebnoj dozi, već i načinom primjene (oralno, parenteralno, lokalno). Tijekom terapije moguća je sekvencijalna promjena načina primjene, na primjer, intravenozno, a zatim i enteralno, kao i kombinacija lokalnih i općih antibiotika. U teškim slučajevima bolesti, antibiotici se propisuju parenteralno, što osigurava brzo prodiranje lijeka u krv i tkiva.

Trajanje terapije antibioticima određuje se pojedinačno, ovisno o njenoj učinkovitosti (procjenjuje se prema kliničkim i laboratorijskim parametrima). Terapija antibioticima mora se nastaviti sve dok se ne postigne stabilan terapijski učinak (očigledan oporavak pacijenta), zatim još 3 dana kako bi se izbjegao recidiv. Ako je antibiotik učinkovit protiv etiološkog uzročnika, to postaje očito 5 dana nakon prestanka uzimanja (iznimke: trbušni tifus, tuberkuloza, infektivni endokarditis).

Promjena antibiotika u drugu grupu provodi se u nedostatku kliničkog učinka kada je nemoguće procijeniti osjetljivost patogena na antibiotike: kod akutnih gljivično -upalnih bolesti - nakon 5-7 dana; s pogoršanjem kroničnih procesa - nakon 10-12 dana.

Prilikom odabira antibiotika uzima se u obzir proces interakcije antibiotika s "metama", koji je podijeljen u 3 kronološke faze: farmakoceutsku, farmakokinetičku i farmakodinamičku.

U farmaceutskoj fazi oslobađanje aktivnog aktivna tvar koja postaje dostupna za usisavanje. Kao rezultat interakcije sa sastojcima hrane i probavnim sokovima, neki antibiotici mogu promijeniti aktivnost:

- antibiotici iz serije tetraciklina vežu se na kalcij mliječnih proizvoda, pa bi pri uzimanju tetraciklina njihovu upotrebu trebalo ograničiti;

- tetraciklini tvore kelate s metalima, pa se u prisutnosti kalcija, magnezija, željeza ili hrane bogate ovim mineralima, kao i antacida koji sadrže aluminij u crijevima, apsorpcija tetraciklina može smanjiti za 50% ili više;

- pod utjecajem hrane smanjuje se apsorpcija penicilina, tetraciklina, kloramfenikola, makrolida, rifamicina; naprotiv, pod utjecajem kiselog sadržaja želuca povećava se apsorpcija benzilpenicilina, makrolida, linkozamida.

U farmakokinetičkoj fazi(od trenutka kada se lijek pojavi u krvi do nestanka) opaža se apsorpcija, distribucija, metabolizam i izlučivanje lijeka.

Dovoljna apsorpcija je preduvjet za dobar terapeutski učinak. Uz intravaskularnu primjenu antibiotika, dolazi do izravnog kontakta s patogenom koji cirkulira u krvi, brže prodiranje u žarište infekcije. Kada se daje supkutano ili intramuskularno, brzina apsorpcije antibiotika je direktno proporcionalna njegovoj rastvorljivosti u vodi i lipidima.

Uz parenteralnu primjenu antibiotika, njihova bioraspoloživost također ovisi o brzini prevladavanja BBB -a. Eritromicin, kloramfenikol, rifampicin, pefloksacin lako prodiru u centralni nervni sistem. BBB propusnost za penicilin, cefalosporine, tetraciklin je ograničena. Propustljivost BBB -a raste s razvojem infektivnog procesa. Kako se pacijent oporavlja, propusnost BBB se smanjuje, pa prema tome prerano ukidanje antibiotika može dovesti do recidiva.

Također se uzimaju u obzir zone maksimalne akumulacije i putevi eliminacije antibiotika. Na primjer, tetraciklini u smislu nakupljanja i izlučivanja najefikasniji su za liječenje bolesti jetre i bilijarnog trakta, aminoglikozidi - za liječenje gnojnog osteomijelitisa, kloramfenikol - za liječenje lokalnih pioupalnih procesa i za liječenje crijevnih infekcija.

Klinička efikasnost antibiotika uvelike je određena njegovom distribucijom u organima i tkivima, njegovom sposobnošću da prodre u fiziološke i patološke barijere u tijelu. Može se promijeniti sa zatajenjem jetre, s oštećenjem funkcije izlučivanja bubrega. Antibiotici se mogu deaktivirati enzimskim sistemima tijela, vezani krvlju i tkivnim proteinima.

Koncentracija antibiotika može se smanjiti u žarištima infekcije (sinusitis, apscesi) zbog smanjenja njihove penetracije kroz upalne barijere. Stoga je učinkovitije davati antibiotike izravno na mjesto infekcije (na primjer, u obliku aerosola za respiratorne bolesti). Slabo prodiranje lijeka u mjesto infekcije može se primijetiti zbog nedovoljne opskrbe krvlju, stvaranja biološke barijere (granulacija, prisutnost fibrinoznih naslaga, nekroza tkiva) oko mjesta infekcije.

U tijelu se antibiotici metaboliziraju, što rezultira stvaranjem neaktivnih, a ponekad i otrovnih proizvoda. Stoga je preporučljivo odabrati najaktivniji i najmanje toksični antibiotik za pacijenta.

U farmakodinamičkoj fazi(od nekoliko sati do nekoliko dana) antibiotik stupa u interakciju s mikroorganizmom. Farmakodinamika lijeka ovisi o dobi pacijenta, težini, visini, bubrežnoj funkciji, nutritivnom statusu i istovremenoj primjeni drugih lijekova.

Određeni sastojci hrane (prženo meso, prokulice, alkohol, hrana bogata bjelančevinama i niskim udjelom ugljikohidrata) mogu povećati brzinu metabolizma antibiotika aktiviranjem enzima jetre. Nasuprot tome, konzumiranje hrane bogate ugljikohidratima i siromašne proteinima smanjuje metaboličke procese antibiotika.

Pri uzimanju antibiotika moguće je smanjiti učinkovitost oralnih kontraceptiva zbog smanjenja reaktivacije konjugiranih steroida koje luči žuč.

Snaga antibiotika određena je:

- oblik doziranja koji osigurava potrebnu koncentraciju antibiotika u žarištu infekcije i dostupnost antibiotika;

- optimalna doza antibiotika;

- poštivanje vremenskih intervala za uvođenje antibiotika, što je bitno za održavanje konstantne koncentracije antibiotika u makroorganizmu;

- rani početak liječenja i dovoljno dugo trajanje liječenja;

- integritet antibiotika u žarištu infekcije, što je posljedica brzine njegovog metabolizma i eliminacije;

- interakcija antibiotika s drugim droge uz istovremenu upotrebu. Povećan rizik od nuspojava zbog kombinacije lijekova s ​​antibioticima postoji kod starijih osoba, kao i onih koji pate od zatajenja bubrega i jetre.

Postoji koncept "hemoterapeutske rezistencije makroorganizma", kada odsutnost rezultata liječenja nije povezana s antibiotikom, već je određena smanjenjem reaktivnosti pacijentovog tijela. Antibiotici često nemaju konačni dezinfekcijski učinak kod zaraznih bolesti koje se javljaju u pozadini upotrebe glukokortikosteroida, citostatika, s popratnom radijacijskom bolešću. Stoga se upotreba etiotropnih lijekova nužno mora kombinirati s aktivnom patogenetskom terapijom usmjerenom na poboljšanje zaštitne sile makroorganizam.

4. Epidemiološki princip ima za cilj spriječiti odabir mutanata patogena otpornih na antibiotike.

Široka i neadekvatna upotreba antibiotika, odabir rezistentnih sojeva i njihova epidemijska distribucija glavni su razlozi za rast rezistencije uzročnika infekcije (Tabela 54).

Antimikrobna terapija (AT) - vrsta terapije koja uključuje upotrebu antimikrobnih lijekova (AMP) - grupa lijekovi(Lijekovi), čije je djelovanje selektivno usmjereno na suzbijanje vitalne aktivnosti uzročnika zaraznih bolesti, poput bakterija, gljivica, protozoa, virusa. Selektivno djelovanje shvaća se kao aktivnost samo u odnosu na uzročnike infekcije uz održavanje vitalnosti stanica domaćina, a djelovanje ne na sve, već na određene rodove i vrste mikroorganizama.

Svi AMP -ovi, unatoč razlikama u kemijskoj strukturi i mehanizmu djelovanja, imaju niz specifičnih svojstava: meta za njihovo djelovanje nije u ljudskim tkivima, već u stanici mikroorganizma; aktivnost ove grupe lijekova nije konstantna, ali se vremenom smanjuje, što je posljedica stvaranja rezistencije / rezistencije na lijekove u mikroorganizama.

Napredak na području kliničke mikrobiologije, koji je značajno proširio razumijevanje uzročnika zaraznih bolesti, kao i stalnu potrebu za novim klasama AMP-a, zbog širenja patogena otpornih na antibiotike i rastućih zahtjeva za sigurnošću farmakoterapije , pretvorili su AMP u najbrojniju grupu lijekova. Tako se u Ruskoj Federaciji trenutno koristi više od 30 AMP grupa, a ukupan broj lijekova (isključujući generičke) prelazi 200.

AMP, kao i drugi lijekovi, podijeljeni su u grupe i klase (penicilini, cefalosporini, makrolidi itd.). Ova podjela je od velikog značaja sa stanovišta razumijevanja općenitosti mehanizama djelovanja, spektra djelovanja, farmakokinetičkih svojstava, prirode nuspojava (AD).

Treba napomenuti da mogu postojati značajne razlike u farmakodinamici i farmakokinetici između AMP -a iste generacije ili klase, koje se malo razlikuju po kemijskoj strukturi. Stoga je netočno smatrati ih zamjenjivima.

Vrste antimikrobne terapije i kriteriji odabira AMP -a

AT može biti etiotropan i empirijski. Etiotropni AT je ciljana upotreba AMP -a koji su aktivni protiv utvrđenog uzročnika infekcije. Ova vrsta AT -a je najracionalnija jer vam omogućuje da odaberete lijekove uskog spektra s najoptimalnijim omjerom učinkovitosti / sigurnosti.

Empirijski AT je upotreba AMP -a prije dobijanja informacija o uzročniku infektivnog procesa i njegovoj osjetljivosti na AMP. On čini osnovu moderne terapije za infekcije stečene u zajednici. Empirijski AT se provodi uzimajući u obzir najvjerojatnije uzročnike ove infekcije i njihovu sumnju na osjetljivost na dostupne AMP. Istodobno, ako je moguće, treba uzeti u obzir lokalne podatke o rezistenciji potencijalnih patogena na antibiotike. Ima ih nekoliko opšta načela imenovanje sistemskih AMP -a, osiguravajući njihovu najefikasniju upotrebu u kliničku praksu:

• Precizno dijagnosticirano, omogućujući vam da s jedne strane odredite lokalizaciju zaraznog procesa, s druge strane, navodnog patogena.
• Opravdanje upotrebe AMP -a... Neke bakterijske i mnoge virusne infekcije ne zahtijevaju posebno liječenje. Istovremeno, njihova upotreba doprinosi odabiru sojeva mikroorganizama otpornih na antibiotike i stvara potencijalni rizik od razvoja HP.
• Odabir optimalne kombinacije AMP / AMP uzimajući u obzir prirodu infekcije, njenu lokalizaciju i težinu toka, kao i individualne karakteristike pacijenta i farmakološka svojstva LS Poznato je da se većina današnjih zaraznih bolesti može uspješno liječiti jednim lijekom (monoterapija), međutim u određenim slučajevima treba koristiti dva ili više AMP -a istovremeno (kombinirana terapija).

Kombinacijom nekoliko AMP -a moguće je dobiti in vitro različiti efekti u odnosu na određeni mikroorganizam: aditivno djelovanje, sinergizam, antagonizam. Postoji nekoliko indikacija za korištenje AMP kombinacija:

1. Sprječavanje stvaranja rezistencije mikroorganizama na AMP... Unatoč činjenici da je ova indikacija jedna od najčešćih pri propisivanju kombiniranog AT -a, prednosti ovog pristupa dokazane su samo u određenim kliničkim situacijama - tuberkuloza, invazivna infekcija Pseudomonas aeruginosa. Ista indikacija temelji se na upotrebi rifampicina u kombinaciji s drugim AMP za liječenje stafilokoknih infekcija.
2. Liječenje infekcija polimikrobne etiologije... Za brojne polimikrobne infekcije dovoljna je upotreba monoterapije AMP -om. Istodobno, u nekim slučajevima (na primjer, s intraabdominalnim infekcijama uzrokovanim mješovitom aerobnom i anaerobnom mikroflorom), postaje potrebno koristiti kombinacije lijekova. Istovremeno, treba napomenuti da postoje alternative ovom pristupu u obliku propisivanja karbapenema, penicilina zaštićenih inhibitorima ili anti-anaerobnih fluorokinolona (moksifloksacin).
3. Empirijska terapija u pacijenata s neutropenijom ili neobjašnjivim infekcijama... Ako je potrebno započeti terapiju prije nego što se dobiju rezultati mikrobiološke studije, preporučljivo je propisati kombinaciju AMP -a, koja vam omogućuje da pokrijete što širi raspon sumnjivih patogena. Nakon toga, nakon dobivanja rezultata mikrobiološke studije, moguće je prebaciti pacijenta na monoterapiju.
4. Sinergizam... Upotreba sinergijskih AMP kombinacija in vitro Za liječenje infekcija uzrokovanih mikroorganizmima sa smanjenom osjetljivošću izuzetno je atraktivan pristup. Međutim, u uslovima in vivo samo s ograničenim brojem infekcija, kombinirana je AT bila učinkovitija od monoterapije. Jedan od najilustrativnijih primjera je terapija enterokoknog endokarditisa. Liječenje ove bolesti penicilinima u monoterapiji dovodi do visoka frekvencija nedjelotvornost zbog činjenice da enterokoki imaju smanjenu prirodnu osjetljivost na ovaj lijek. Dodavanje gentamicina ili streptomicina penicilinu rezultira in vitro, i in vivo do sinergije sa postignućem klinička efikasnost, slično onom kod streptokoknog endokarditisa. Veća klinička efikasnost sinergijskih kombinacija AMP in vitro u usporedbi s monoterapijom pokazano je kod pacijenata sa stanjima imunodeficijencije.

Istovremeno, treba imati na umu da je kombinirani AT obično skuplja terapijska alternativa. Osim toga, kombinirana upotreba nekoliko AMP -a povećava vjerojatnost razvoja ADR -a, a u slučaju njihove pojave, izuzetno je teško odrediti koji je specifični lijek povezan s ARS -om. Potrebno je izbjegavati upotrebu neistraženih kombinacija AMP -a jer mogu oslabiti jedni druge i pogoršati ishod pacijenta.

• Odabir optimalnog režima doziranja(pojedinačna doza, učestalost primjene) i način primjene, indikacije za praćenje njegove koncentracije u serumu krvi.
• Određivanje trajanja AT... Uz nekoliko iznimaka, optimalno trajanje AT -a još uvijek nije u potpunosti određeno zbog nedostatka kliničkih studija usmjerenih na proučavanje ovog pitanja. Preporučeno trajanje AT uglavnom se temelji na analizi kliničkog iskustva u liječenju pacijenata sa specifičnom infekcijom i može ovisiti o mnogim faktorima - uzročniku, lokaciji infekcije, stanju imunološki sistem, prisutnost značajnih komorbiditeta i komplikacija. Za pacijente s blagim infekcijama, trajanje uzimanja AMP-a obično ne prelazi 7-14 dana, u literaturi se pojavljuje sve više studija koje ukazuju na mogućnost još većeg smanjenja trajanja upotrebe AMP-a u respiratorne infekcije; a jedna doza fosfamicina je visoko učinkovita terapijska alternativa za liječenje akutnog nekompliciranog cistitisa. U isto vrijeme, pacijenti s imunosupresijom, nekim bakterijskim (osteomijelitis, endokarditis, hronični prostatitis) i virusne infekcije (hronični hepatitis, HIV infekcija), potrebni su dugi kursevi AT.

Najvažnije karakteristike AMP -a i faktori pacijenata koji određuju izbor AMP -a predstavljeni su u tabeli. Racionalni AT trebao bi osigurati najveći mogući klinički lijek (taktički cilj) i najmanji rizik od razvoja i širenja rezistencije na antibiotike (strateški cilj). Budući da na tržištu obično postoji nekoliko terapijskih alternativa za liječenje iste infekcije sa sličnim mikrobiološkim i kliničkim karakteristikama, cijena terapije i jednostavnost upotrebe igraju važnu ulogu u izboru AMP -a.

Tablica. Faktori značajni pri izboru AMP -a za empirijski AT

Dob pacijent je jedan od bitnih faktora pri izboru AMP -a. Dakle, kod dece rane godine i starijih pacijenata, postoje neke posebnosti u etiologiji infekcija, što je u prvom slučaju posljedica intrauterine infekcije i nedovoljne zrelosti imunološkog sustava, u drugom - prisutnost kroničnih popratnih bolesti i fiziološko slabljenje protuinfektivne obrane faktori. Vjerojatnost infekcije mikroorganizmima s određenim mehanizmima sekundarne rezistencije može ovisiti i o dobi. Dakle, poznati faktor rizika za otkrivanje rezistencije na penicilin S. pneumoniae je mlađe od 2 godine i starije od 65 godina.

Farmakokinetika AMP -a također se može promijeniti s godinama. Stoga je pH želučanog soka u djece mlađe od 3 godine i u ljudi starijih od 60 godina veći nego u drugim dobnim skupinama. To posebno uzrokuje povećanje apsorpcije oralnih penicilina u njima. Drugi primjer je funkcija bubrega koja je oštećena kod novorođenčadi i starijih pacijenata. Kao rezultat toga, doza AMP -a, koja se izlučuje uglavnom putem bubrega, mora se korigirati proporcionalno stupnju smanjenja glomerularne filtracije. Novorođenčad se također razlikuje po nezrelosti enzimskih sistema jetre, promjeni u distribuciji AMP -a zbog veći volumen izvanstanična tekućina, manji sadržaj albumina u krvnoj plazmi. Starije osobe često primaju druge lijekove zbog prisutnosti kroničnih komorbiditeta, pa su i u većoj opasnosti interakcije lijekova, i NR na AMP -u se pouzdano češće bilježe u njima. Određeni AMP (na primjer, fluorokinoloni) nisu odobreni za upotrebu kod djece, drugi imaju dobna ograničenja (posebno, tetraciklini se ne koriste kod djece mlađe od 8 godina). Prilikom odabira AMP -a i kod djece i kod starijih pacijenata, posebnu pažnju treba obratiti na pogodnost propisanog AT režima. Za djecu, kada se uzimaju oralno, upotreba posebnih doznih oblika za djecu je relevantna; kod starijih pacijenata treba nastojati propisati AMP 1-2 puta dnevno, što povećava usklađenost s terapijom.

Genetske i metaboličke osobine... Genetske i metaboličke osobine također mogu imati značajan utjecaj na upotrebu ili podnošljivost nekih AMP -a. Na primjer, brzina konjugacije i biološke inaktivacije izoniazida genetski je određena. Takozvani "brzi acetilatori" najčešći su u azijskoj populaciji, "spori" u Sjedinjenim Državama i Sjevernoj Europi. Sulfonamidi, kloramfenikol i neki drugi lijekovi mogu uzrokovati hemolizu kod osoba s nedostatkom glukoza-6-fosfat dehidrogenaze.

Analiza prethodni prijem AMP -a omogućuje procjenu njihove tolerancije, uključujući prisutnost i prirodu alergijskih reakcija. Osim toga, činjenica nedavnog unosa AMP-a (1-3 mjeseca prije razvoja ove epizode infekcije) značajna je sa stanovišta procjene strukture potencijalnih patogena i profila njihove rezistencije na antibiotike.

Mesto infekcije igra ključnu ulogu u izboru načina empirijskog AT, jer određuje strukturu patogena i njihovu osjetljivost na AMP. Infekcije stečene u zajednici razvijaju se kod izvanbolničkih pacijenata. Nozokomijalne infekcije uključuju infekcije koje su se razvile kod pacijenta najmanje 48 sati nakon hospitalizacije, pod uvjetom da nisu primijećeni znakovi infekcije po prijemu u bolnicu, a pacijent nije bio u inkubacijskom razdoblju zarazne bolesti. Ova kategorija također uključuje infekcije nastale prethodnom hospitalizacijom (≤90 dana) i zarazne bolesti kod zdravstvenih radnika. Posljednjih se godina, uz tradicionalni izraz "bolnička infekcija", koristio i izraz "infekcije povezane s pružanjem medicinske skrbi", koji potpunije odražava činjenicu da je infekcija povezana s boravkom pacijenta u bolnici. Ova kategorija posebno uključuje infekcije koje se razvijaju kod pojedinaca u dugotrajnim ustanovama (starački domovi, osobe s invaliditetom, bolnice itd.). Struktura uzročnika infekcija stečenih u zajednici i njihov profil osjetljivosti na AMP, u pravilu su lako predvidljivi i ne zahtijevaju dodatna istraživanja. Etiologija bolničkih infekcija ovisi o mnogim faktorima - profilu bolnice, populaciji pacijenata, politici korištenja AMP -a. Bolničke infekcije mogu biti uzrokovane takozvanim „oportunističkim“ patogenima s relativno niskom virulencijom, koji su rasprostranjeni u okolišu, otporni na mnoge vanjske faktore i brzo stječu rezistenciju na AMP.

Izbor AMP -a za empirijsku terapiju bolničkih infekcija nije lak zadatak. Uključuje redovno praćenje strukture patogena i rezistencije na antibiotike u određenoj zdravstvenoj ustanovi strukturne jedinice, koji bi trebao uključivati ​​procjenu prevalencije sojeva enterobakterija koje proizvode β-laktamaze proširenog spektra (ESBL), MRSA, razinu proizvodnje metalobetalaktamaza među P. aeruginosa i Acinetobacter spp., otpornost uzročnika bolničkih infekcija na fluorokinolone, aminoglikozide i peniciline zaštićene inhibitorima.

Lokalizacija infekcije iznimno je važna točka ne samo pri odabiru određenog AMP -a, već i na način njegove primjene i režim doziranja. Da bi se osiguralo učinkovito uklanjanje patogena, koncentracija AMP -a u žarištu infekcije mora doseći odgovarajuću razinu (barem ne nižu od IPC -a u odnosu na patogen). Koncentracije AMP -a nekoliko puta veće od MIC -a, u pravilu, pružaju veću kliničku efikasnost, ali ih je teško postići u brojnim žarištima. Najveći problem za postizanje terapijskih koncentracija i efikasno uklanjanje patogena predstavljaju infekcije u takozvanim "barijernim" organima (infekcije centralnog nervnog sistema, prostate, očna jabučica), lokusi s poremećenim opskrbom krvlju (apscesi), u prisutnosti stranih tela(šantovi, umjetni zglobovi itd.) Serumske koncentracije AMP -a najčešće se koriste za predviđanje kliničke učinkovitosti. Međutim, njihova prediktivna vrijednost u većini slučajeva (s izuzetkom bakteremije) je relativna, jer se može značajno razlikovati od koncentracije AMP -a u tkivu.

Ozbiljnost infekcije igra odlučujuću ulogu u određivanju vremena početka AT -a i puta primjene AMP -a. Poznato je da je pacijentima s teškim infekcijama preporučljivo propisati AMP što je prije moguće od trenutka postavljanja dijagnoze, jer to značajno poboljšava prognozu. Dakle, vremenski interval za donošenje odluke o pokretanju AT u sepsi ne bi trebao biti duži od 60 minuta, u slučaju pneumonije stečene u zajednici kod hospitaliziranih pacijenata - 4 sata. Izbor optimalnog načina primjene AMP -a određen je ozbiljnošću kliničkih manifestacija infekcije i mogućnošću oralne primjene lijekova, koji pak ovise o općem stanju pacijenta i popratnim bolestima. Kod pacijenata s blagim infekcijama, AMP se primjenjuju oralno, pri čemu se prednost daje lijekovima s visokom i predvidljivom bioraspoloživošću, koja ne ovisi o unosu hrane i drugim lijekovima. Kod teških, posebno po život opasnih infekcija (sepsa, meningitis itd.), AT treba započeti intravenoznim AMP-om. U budućnosti, s kliničkim poboljšanjem, moguće je prebaciti pacijenta na oralnu primjenu istog ili sličnog AMP -a u spektru. Ovaj režim liječenja poznat je kao "postepena" terapija, a iako je jednako učinkovit kao i parenteralna primjena, pruža značajnu uštedu troškova i ranije otpuštanje iz bolnice. Treba napomenuti da liječenje pacijenata u bolnici ne mora uvijek započeti parenteralnom primjenom AMP -a; kod osoba s blagom infekcijom i povoljnom premorbidnom pozadinom AT se može započeti odmah oralnim doznim oblicima lijekova.

U iznimno rijetkim slučajevima moguća je intratekalna ili intraventrikularna primjena nekih AMP-a koji slabo prodiru kroz krvno-moždanu barijeru u liječenju meningitisa uzrokovanog sojevima patogena otpornih na više lijekova. U isto vrijeme, intravenozna primena AMP vam omogućuje postizanje terapijskih koncentracija u pleuralnoj, perikardijalnoj, peritonealnoj ili sinovijalnoj šupljini, zbog čega se ne preporučuje njihovo uvođenje izravno u gore navedena područja.

Funkcija jetre i bubrega jedan je od najvažnijih faktora pri odlučivanju o izboru AMP -a, posebno ako su visoke koncentracije lijeka u serumu ili tkivu potencijalno toksične. Budući da se većina AMP djelomično ili potpuno izlučuje putem bubrega, ako je njihova funkcija narušena, mnogi od njih zahtijevaju prilagodbu režima doziranja (doze i / ili učestalosti primjene). S obzirom na stupanj utjecaja zatajenja bubrega na izlučivanje AMP -a, može se podijeliti u 3 grupe:

1. Lijekovi koji se koriste u uobičajenoj dozi. To uključuje, na primjer, većinu makrolida, ceftriakson, cefoperazon, fenoksimetilpenicilin, klindamicin.
2. Lijekovi koji su kontraindicirani kod zatajenja bubrega, jer se izlučuju urinom u aktivnom obliku i karakteriziraju ih posebno izražena kumulacija u slučaju oštećenja bubrežne funkcije. Ova grupa uključuje nefluorirane kinolone, nitrofurantoin, sulfonamide, tetraciklin.
3. Lijekovi čiji režim doziranja varira ovisno o stupnju zatajenja bubrega.

Inaktivacija nekih AMP (makrolida, linkozamida, tetraciklina itd.) Može se značajno usporiti u slučaju poremećaja funkcije jetre. Treba napomenuti da se u uvjetima zatajenja jetre, pri uzimanju takvih AMP -a zbog sve većeg "opterećenja" na hepatocite, povećava rizik od razvoja jetrene kome. Stoga je, u prisutnosti kliničkih i / ili laboratorijskih znakova zatajenja jetre, potrebno korigirati režim doziranja ili odbiti uzimanje AMP -a, koji se intenzivno metaboliziraju u jetri. Nema jasnih preporuka za prilagođavanje doze AMP -a kod zatajenja jetre, obično se u slučaju teške bolesti jetre dnevna doza smanjuje za 50%.

Trudnoća i dojenje... Izbor AMP -a kod trudnica i dojilja također predstavlja određene poteškoće. Vjeruje se da svi AMP -ovi, u određenom ili drugom stupnju, mogu proći kroz placentu, zbog čega njihovo imenovanje trudnicama može imati izravan učinak na fetus. Međutim, stupanj penetracije AMP -a i "posljedice" za fetus mogu značajno varirati. Trenutno se koristi nekoliko klasifikacija za utvrđivanje sigurnosti upotrebe AMP -a u trudnica. Kategorije rizika koje je razvila FDA (američka Uprava za hranu i lijekove) postale su raširene u Ruskoj Federaciji. U skladu s donjim kriterijima, svi AMP -i su podijeljeni u 5 kategorija prema riziku upotrebe u fetusa:

A- u kontroliranim studijama na trudnicama nije utvrđen rizik od štetnih učinaka na fetus. Štetan učinak na fetus nije vjerojatan.

V- studije na životinjama nisu otkrile rizik za fetus; u studijama na životinjama prikupljeni su podaci o neželjenim učincima na fetus, ali ti podaci nisu potvrđeni u kontroliranim studijama na trudnicama.

WITH- studije na životinjama otkrile su štetan učinak na fetus, nije bilo kontroliranih studija na trudnicama, potencijalne koristi povezane s upotrebom lijekova u trudnica mogu opravdati njegovu upotrebu, unatoč mogući rizik, ili studije na životinjama i trudnicama nisu provedene.

D- postoje dokazi o riziku od štetnih učinaka lijekova na ljudski fetus, međutim, potencijalne koristi povezane s upotrebom lijekova u trudnica mogu opravdati njegovu upotrebu, unatoč mogućem riziku (situacija koja prijeti životu žene, u koji su drugi lijekovi nedjelotvorni ili se ne mogu koristiti).

NS- studije na životinjama i klinička ispitivanja otkrile su razvojne poremećaje fetusa i / ili postoje dokazi o riziku od štetnih učinaka lijekova na ljudski fetus, dobiveni na temelju iskustva s upotrebom lijekova kod ljudi; rizik povezan s upotrebom lijekova u trudnica nadmašuje moguću korist. Ova skupina lijekova kontraindicirana je kod trudnica i žena u reproduktivnom dobu koje ne koriste odgovarajuće metode kontracepcije.

Unatoč gotovo potpunom odsustvu klinički potvrđenih podataka o teratogenom potencijalu AMP -a kod ljudi, studije na životinjama, kao i analiza praktičnog iskustva primjene u okviru epidemioloških studija, mogu biti izvor informacija. Dakle, danas je poznato da je većina penicilina i cefalosporina sigurna za fetus kada se koristi kod trudnica. U isto vrijeme, na primjer, metronidazol je imao teratogeni učinak na glodavce, pa se ne preporučuje propisivanje trudnicama u prvom tromjesečju.

Gotovo svi AMP -ovi prelaze u majčino mlijeko. Količina lijeka koja prodire u mlijeko ovisi o stupnju njegove ionizacije, molekularnoj težini, topljivosti u vodi i lipidima. U većini slučajeva koncentracija AMP -a u majčinom mlijeku je prilično niska. Međutim, čak i niske koncentracije određenih lijekova mogu dovesti do štetnih posljedica po dijete. Tako, na primjer, čak i niske koncentracije sulfonamida u majčinom mlijeku mogu dovesti do povećanja razine nevezanog bilirubina u krvi (istiskujući ga iz veze s albuminom) u nedonoščadi.

Treba naglasiti da je, u nedostatku pouzdanih podataka o sigurnosti jednog ili drugog AMP -a u trudnica i / ili dojilja, bolje suzdržati se od njihove uporabe. Osim toga, imenovanje bilo kojeg AMP -a u ovoj kategoriji pacijenata treba pažljivo pratiti zbog nedostatka lijekova s ​​dokazanom sigurnošću za fetus u kontroliranim ispitivanjima (kategorija A).

Vrednovanje efikasnosti antimikrobne terapije

Glavna metoda za procjenu učinkovitosti AT kod određenog pacijenta je praćenje kliničkih simptoma i znakova bolesti, kao i rezultata parakliničkih metoda ispitivanja. Za neke AMP -e (na primjer, aminoglikozide, vankomicin), njihove serumske koncentracije mogu se pratiti kako bi se spriječio razvoj toksičnih učinaka, osobito u pacijenata s oštećenom funkcijom bubrega.

Druga metoda praćenja učinkovitosti terapije je određivanje titra baktericidnog seruma (koristi se u bolesnika s osteomijelitisom, bakteremijom i infektivnim endokarditisom). Princip metode temelji se na inkubaciji serijskog razrjeđenja seruma pacijenta s bakterijskom suspenzijom patogena kako bi se utvrdilo maksimalno razrjeđivanje pri kojem se suzbija rast ili dolazi do smrti mikroorganizma izoliranog od pacijenta. Prema rezultatima multicentrične studije, vršni i rezidualni titri, barem 1:64 i 1:32, su prediktori efikasnosti terapije. infektivni endokarditis... Međutim, zbog relativno niske standardizacije metode, nije našla široku primjenu u kliničkoj praksi.

Učinkovitost empirijski propisanih antitijela procjenjuje se unutar 48-72 sata od početka liječenja, uz dovoljan klinički odgovor, antitijela se nastavljaju, u nedostatku željenog učinka, revidiraju se. Promjena AT režima provodi se u slučaju dokumentirane kliničke nedjelotvornosti, razvoja HPA uzrokovanog AMP -om koji ugrožava zdravlje ili život pacijenta, pri upotrebi lijekova koji imaju ograničenja u trajanju upotrebe zbog kumulativne toksičnosti (na primjer, aminoglikozidi, kloramfenikol).

U slučaju nedjelotvornosti, promjeni AMP -a treba pristupiti smisleno, uzimajući u obzir posebnosti kliničke slike bolesti i karakteristike lijeka. Kvarovi AT -a mogu biti povezani s mnogo razloga. U ovom slučaju, prije svega, potrebno je procijeniti ispravnost dijagnoze, budući da mnoge neinfektivne bolesti uzrokuju kliničke simptome slične infekcijama. Nedostatak učinka izvedenog AT -a može biti povezan s pogrešnim odabirom AMP -a, koji je izveden bez uzimanja u obzir njegove prirodne aktivnosti i razine rezistencije na antibiotike ključnih patogena, kasnog početka liječenja, upotrebe niskih doza, neracionalan način primjene i nedovoljno trajanje kursa AT.

Efikasnost AMP -a može se smanjiti sa istovremeni termin drugi lijekovi koji imaju antagonizam ili utječu na metabolizam i izlučivanje AMP -a. Čak i uz odgovarajuću osjetljivost patogena na AMP, mogući su nezadovoljavajući rezultati liječenja zbog slabog prodiranja lijeka u mjesto infekcije zbog njegovih fizičko -kemijskih svojstava, nedovoljne opskrbe krvlju, stvaranja biološke barijere oko mjesta infekcije , i superinfekcija.

Treba napomenuti da se vrućica, koja je jedna od ključnih kliničkih manifestacija infekcije, može razviti uz upotrebu AMP -a. Upotrebu etiotropnih sredstava treba nadopuniti odgovarajućom terapijom detoksikacije, kao i upotrebom lijekova ili patogenetske terapije koja poboljšava prognozu (vazopresori, terapija kisikom, deksametazon, aktivirani protein C itd.). Jednako je važno uzeti u obzir usklađenost s terapijom.

Empirijski i etiotropni recept za antibiotike

Antibiotici (iz drugih grčkih? NfYa - protiv + vYapt - života) su tvari prirodnog ili polusintetičkog porijekla koje potiskuju rast živih stanica, najčešće prokariotskih ili protozoa. Neki antibiotici imaju snažan supresivni učinak na rast i reprodukciju bakterija, a istovremeno relativno malo ili bez oštećenja stanica makroorganizama, pa se stoga koriste kao lijekovi. U liječenju se neki antibiotici koriste kao citotoksični lijekovi onkološke bolesti... Antibiotici obično ne utječu na viruse i stoga nisu korisni u liječenju bolesti uzrokovanih virusima (npr. Gripa, hepatitis A, B, C, vodene kozice, herpes, rubeola, ospice). Međutim, brojni antibiotici, prvenstveno tetraciklini, djeluju i na velike viruse. Trenutno u kliničkoj praksi postoje tri načela propisivanja antibakterijskih lijekova:

• 1. Etiotropna terapija;
• 2. Empirijska terapija;
• 3. Preventivna upotreba AMP -a.

Etiotropna terapija je ciljana upotreba antimikrobnih lijekova zasnovana na izolaciji uzročnika iz žarišta infekcije i određivanju njegove osjetljivosti na antibiotike. Dobivanje točnih podataka moguće je samo uz pravilnu provedbu svih veza bakterioloških istraživanja: od uzimanja kliničkog materijala, transporta do bakteriološke laboratorije, identifikacije patogena do utvrđivanja njegove osjetljivosti na antibiotike i tumačenja rezultata.

Drugi razlog za potrebu utvrđivanja osjetljivosti mikroorganizama na antibakterijske lijekove je pribavljanje epidemioloških / epizootijskih podataka o strukturi i otpornosti uzročnika infekcije. U praksi se ti podaci koriste za empirijsko propisivanje antibiotika, kao i za formiranje bolničke evidencije. Empirijska terapija je upotreba antimikrobnih lijekova dok se ne stekne znanje o patogenu i njegovoj osjetljivosti na ove lijekove. Empirijski propisivanje antibiotika temelji se na poznavanju prirodne osjetljivosti bakterija, epidemiološkim podacima o rezistenciji mikroorganizama u regiji ili bolnici, kao i na rezultatima kontroliranih kliničkih ispitivanja. Nesumnjiva prednost empirijskog propisivanja antibiotika je mogućnost brzog početka terapije. Osim toga, ovaj pristup eliminira troškove dodatnih istraživanja. Međutim, s nedjelotvornošću antibiotske terapije, infekcije, kada je teško pretpostaviti patogen i njegovu osjetljivost na antibiotike, nastoje provesti etiotropnu terapiju. Najčešće se u ambulantnoj fazi medicinske njege, zbog nedostatka bakterioloških laboratorija, koristi empirijska antibiotska terapija koja zahtijeva od liječnika da poduzme čitav niz mjera, a svaka njegova odluka određuje učinkovitost propisanog liječenja.

Postoje klasični principi racionalne empirijske terapije antibioticima:

• 1. Uzročnik mora biti osjetljiv na antibiotik;
• 2. Antibiotik mora stvoriti terapijske koncentracije na mjestu infekcije;
• 3. Nemoguće je kombinirati baktericidne i bakteriostatske antibiotike;
• 4. Nemojte dijeliti antibiotike sa sličnim nuspojave.

Algoritam za propisivanje antibiotika je niz koraka koji vam omogućuju da odaberete jedan ili dva od hiljadu registriranih antimikrobnih lijekova koji zadovoljavaju kriterije efikasnosti:

Prvi korak je sastavljanje liste najverovatnijih patogena.

U ovoj fazi postavlja se samo hipoteza koja bakterija može uzrokovati bolest kod određenog pacijenta. Opći zahtjevi za "idealnu" metodu identifikacije patogena su brzina i jednostavnost upotrebe, visoka osjetljivost i specifičnost te niska cijena. Međutim, još nije bilo moguće razviti metodu koja zadovoljava sve ove uvjete. Trenutno mrlja po Gramu, razvijena krajem 19. stoljeća, u većoj mjeri zadovoljava gore navedene zahtjeve, te se naširoko koristi kao brza metoda za preliminarnu identifikaciju bakterija i nekih gljivica. Bojanje po Gramu omogućuje vam da odredite tinktorska svojstva mikroorganizama (tj. Sposobnost percepcije boje) i odredite njihovu morfologiju (oblik).

Drugi korak je sastavljanje liste antibiotika koji su aktivni protiv patogena za koje se sumnja da su u prvoj fazi. Za to se iz generiranog pasoša rezistencije odabiru mikroorganizmi u skladu s patologijom koja najpotpunije zadovoljava karakteristike predstavljene u prvom koraku.

Treći korak - za antibiotike aktivne protiv vjerovatnih patogena, procjenjuje se sposobnost stvaranja terapijskih koncentracija na mjestu infekcije. Lokalizacija infekcije je izuzetno važna tačka u odlučivanju ne samo o izboru određenog AMP -a. Da bi se osigurala učinkovitost terapije, koncentracija AMP -a u žarištu infekcije mora doseći odgovarajući nivo (u većini slučajeva barem jednak MIC (minimalna inhibitorna koncentracija) u odnosu na patogen). Koncentracije antibiotika koje su nekoliko puta veće od MIC -a, u pravilu, pružaju veću kliničku učinkovitost, ali ih je često teško postići u brojnim žarištima. Istovremeno, nemogućnost stvaranja koncentracija jednakih minimalnoj inhibitornoj koncentraciji ne dovodi uvijek do kliničke neučinkovitosti, budući da subinhibitorne koncentracije AMP -a mogu uzrokovati morfološke promjene, otpornost na opsonizaciju mikroorganizama, a također dovesti do povećane fagocitoze i unutarstanične lize bakterija u polimorfonuklearnim leukocitima. Ipak, većina stručnjaka u području zarazne patologije vjeruje da bi optimalna antimikrobna terapija trebala dovesti do stvaranja koncentracija AMP -a u žarištima infekcije, koje prelaze MIC za patogen. Na primjer, ne prodiru svi lijekovi u organe zaštićene histohematogenim barijerama (mozak, intraokularno područje, testisi).

Četvrti korak je uzeti u obzir faktore povezane s pacijentom - dob, funkciju jetre i bubrega, fiziološko stanje. Starost pacijenta, vrsta životinje jedan je od bitnih faktora pri izboru AMP -a. To, na primjer, uzrokuje kod pacijenata s visokom koncentracijom želučanog soka, posebno povećanje njihove apsorpcije oralnih penicilina. Smanjeni rad bubrega je još jedan primjer. Kao rezultat toga, doze lijekova, čiji je glavni put izlučivanja putem bubrega (aminoglikozidi, itd.), Trebaju biti podložne odgovarajućoj korekciji. Osim toga, određeni broj lijekova nije odobren za upotrebu u određenim starosnim grupama (na primjer, tetraciklini kod djece mlađe od 8 godina itd.). Genetske i metaboličke osobine također mogu imati značajan utjecaj na upotrebu ili toksičnost nekih AMP -a. Na primjer, brzina konjugacije i biološke inaktivacije izoniazida genetski je određena. Takozvani "brzi acetilatori" najčešći su u azijskoj populaciji, "spori" u Sjedinjenim Državama i Sjevernoj Europi.

Sulfonamidi, kloramfenikol i neki drugi lijekovi mogu uzrokovati hemolizu u pacijenata s nedostatkom glukoza-6-fosfat dehidrogenaze. Izbor lijekova kod trudnica i životinja u laktaciji također predstavlja određene poteškoće. Vjeruje se da su svi AMP sposobni proći kroz placentu, ali stupanj penetracije među njima značajno varira. Kao rezultat toga, upotreba AMP -a u trudnica osigurava njihov izravan učinak na fetus. Unatoč gotovo potpunom odsustvu klinički potvrđenih podataka o teratogenom potencijalu antibiotika kod ljudi, iskustvo pokazuje da je većina penicilina, cefalosporina i eritromicina sigurna za upotrebu u trudnica. U isto vrijeme, na primjer, metronidazol je imao teratogeni učinak na glodavce.

Gotovo svi AMP -ovi prelaze u majčino mlijeko. Količina lijeka koja prodire u mlijeko ovisi o stupnju njegove ionizacije, molekularnoj težini, topljivosti u vodi i lipidima. U većini slučajeva koncentracija AMP -a u majčinom mlijeku je prilično niska. Međutim, čak i niske koncentracije određenih lijekova mogu dovesti do štetnih učinaka na bebu. Tako, na primjer, čak i male koncentracije sulfonamida u mlijeku mogu dovesti do povećanja razine nevezanog bilirubina u krvi (istiskujući ga iz povezanosti s albuminom. Sposobnost jetre i bubrega pacijenta da metaboliziraju i eliminiraju korišteni AMP jedan je od najvažnijih čimbenika pri donošenju odluke o njihovom imenovanju, posebno ako su visoke koncentracije lijeka u serumu ili tkivu potencijalno toksične. U slučaju oštećenja bubrežne funkcije, većina lijekova zahtijeva prilagodbu doze. Za ostale lijekove (npr. eritromicin), prilagođavanje doze Izuzeci od gore navedenih pravila su lijekovi koji imaju dvostruki način izlučivanja (na primjer, cefoperazon), čija je prilagodba doze potrebna samo u slučaju kombiniranog oštećenja funkcije jetre i bubrega.

Peti korak je izbor AMP -a na osnovu težine toka infektivnog procesa. Antimikrobna sredstva mogu imati baktericidno ili bakteriostatsko djelovanje u smislu dubine njihovog djelovanja na mikroorganizam. Baktericidni učinak dovodi do smrti mikroorganizma, jer, na primjer, djeluju beta-laktamski antibiotici, aminoglikozidi. Bakteriostatski učinak je privremeno suzbijanje rasta i reprodukcije mikroorganizama (tetraciklini, sulfonamidi). Klinička efikasnost bakteriostatskih agenasa ovisi o aktivnom učešću u uništavanju mikroorganizama vlastitim odbrambenim mehanizmima domaćina.

Štoviše, bakteriostatski učinak može biti reverzibilan: kada se lijek otkaže, mikroorganizmi nastavljaju svoj rast, infekcija opet daje kliničke manifestacije... Stoga se bakteriostatički lijekovi trebaju koristiti dulje kako bi se osigurala konstantna terapijska razina koncentracije lijeka u krvi. Bakteriostatski lijekovi se ne smiju kombinirati s baktericidnim lijekovima. To je zbog činjenice da su baktericidni agensi učinkoviti protiv aktivno razvijajućih mikroorganizama, a usporavanje njihovog rasta i razmnožavanja statičkim agensima stvara otpornost mikroorganizama na baktericidna sredstva. S druge strane, kombinacija dva baktericidna sredstva općenito je vrlo učinkovita. Na temelju prethodno navedenog, u teškim infektivnim procesima prednost se daje lijekovima koji imaju baktericidni mehanizam djelovanja i, shodno tome, imaju brži farmakološki učinak. U blažim oblicima mogu se koristiti bakteriostatski AMP -i, za koje će se odgoditi farmakološki učinak, što zahtijeva kasniju procjenu kliničke učinkovitosti i duže tijekove farmakoterapije.

Šesti korak - sa liste antibiotika sastavljene u drugom, trećem, četvrtom i petom koraku odaberite lijekove koji ispunjavaju sigurnosne zahtjeve. Neželjene nuspojave (ADR) razvijaju se u prosjeku kod 5% pacijenata koji su primali antibiotike, što u nekim slučajevima dovodi do produljenja perioda liječenja, povećanja troškova liječenja, pa čak i smrti. Na primjer, upotreba eritromicina u trudnica u trećem tromjesečju uzrokuje razvoj pilorospazma u novorođenčadi, što dalje zahtijeva invazivne metode pregleda i korekciju novonastale bolesti pluća. Ako se NCD razviju pri uporabi kombinacije AMP -a, iznimno je teško utvrditi koji ih lijek uzrokuje.

Sedmi korak - među lijekovima koji su prikladni u smislu efikasnosti i sigurnosti, prednost se daje lijekovima sa užim antimikrobnim spektrom. Time se smanjuje rizik od rezistencije na patogene.

Osmi korak - AMP s najoptimalnijim načinom primjene odabire se od preostalih antibiotika. Oralni unos lijek je prihvatljiv za umjerene infekcije. Parenteralna primjena često je potrebna u akutnim zaraznim stanjima koja zahtijevaju hitnu terapiju. Poraz nekih organa zahtijeva posebne načine davanja, na primjer, u kičmeni kanal s meningitisom. U skladu s tim, za liječenje određene infekcije, liječnik se nalazi pred zadatkom da odredi najoptimalniji način njegove primjene za određenog pacijenta. U slučaju odabira određenog načina primjene, liječnik mora biti siguran da se AMP uzima u strogoj skladu s receptima. Tako se, na primjer, apsorpcija nekih lijekova (na primjer, ampicilina) značajno smanjuje kada se uzimaju s hranom, dok se kod fenoksimetilpenicilina takva ovisnost ne primjećuje. Osim toga, istodobna primjena antacida ili lijekova koji sadrže željezo značajno smanjuje apsorpciju fluorokinolona i tetraciklina zbog stvaranja netopljivih spojeva - helata. Međutim, ne mogu se svi AMP -ovi koristiti oralno (npr. Ceftriakson). Osim toga, za liječenje pacijenata s teškim infekcijama, češće se koristi parenteralna primjena lijekova, što omogućuje postizanje većih koncentracija. Dakle, natrijeva sol cefotaksima može se učinkovito koristiti intramuskularno, budući da ovaj način primjene postiže svoje terapijske koncentracije u krvi. U iznimno rijetkim slučajevima, intratekalna ili intraventrikularna primjena određenih AMP-a (na primjer, aminoglikozida, polimiksina), koji slabo prodiru kroz krvno-moždanu barijeru, moguća je u liječenju meningitisa uzrokovanog multirezistentnim sojevima. Istodobno, intramuskularna i intravenozna primjena antibiotika omogućuje postizanje terapijskih koncentracija u pleuralnoj, perikardijalnoj, peritonealnoj ili sinovijalnoj šupljini. Zbog toga se ne preporučuje davanje lijekova direktno u gore navedena područja.

Deveti korak je izbor AMP -a, za koje je dopuštena mogućnost primjene postupne antibiotske terapije. Najlakši način za postizanje zajamčene administracije pravi antibiotik pacijentu, ovo je parenteralna primjena od savjesnog ljekara. Bolje je koristiti lijekove koji su efikasni ako se daju jednom ili dva puta. Međutim, parenteralni način primjene skuplji je od oralne primjene, prepun je komplikacija nakon injekcije i neugodan je za pacijente. Takvi se problemi mogu zaobići ako postoje oralni antibiotici koji ispunjavaju prethodne zahtjeve. S tim u vezi, posebno je relevantna upotreba postupne terapije-dvostupanjska primjena antiinfektivnih lijekova s ​​prijelazom s parenteralnog na, po pravilu, oralni način primjene što je prije moguće, uzimajući u obzir kliničko stanje pacijent. Glavna ideja postupne terapije je skratiti trajanje parenteralne primjene antiinfektivnog lijeka, što može dovesti do značajnog smanjenja troškova liječenja, smanjenja duljine boravka u bolnici, uz održavanje visoke kliničke vrijednosti efikasnost terapije. Postoje 4 mogućnosti stepenaste terapije:

• - Ja - opcija. Parenteralna i oralna primjena istog antibiotika, oralni antibiotik ima dobru bioraspoloživost;
• - II - Parenteralna i oralna primjena istog antibiotika - oralni lijek ima nisku bioraspoloživost;
• - III - Za parenteralnu i oralnu primjenu propisuju se različiti antibiotici - oralni antibiotik ima dobru bioraspoloživost;
• - IV - Za parenteralnu i oralnu primjenu propisuju se različiti antibiotici - oralni lijek ima nisku bioraspoloživost.

S teorijskog gledišta, prva je opcija idealna. Druga mogućnost postupne terapije prihvatljiva je za infekcije blage do umjerene težine, kada je patogen visoko osjetljiv na oralni antibiotik koji se koristi, a pacijent nema imunodeficijenciju. U praksi se najčešće koristi treća opcija budući da nisu svi parenteralni antibiotici oralni. Opravdano je u drugoj fazi postupne terapije koristiti oralni antibiotik najmanje iste klase kao i parenteralni lijek, jer upotreba antibiotika druge klase može uzrokovati kliničku nedjelotvornost zbog rezistencije patogena na njega, neekvivalentna doza ili nove nuspojave. Važan faktor u postupnoj terapiji je vrijeme prelaska pacijenta na oralni način primjene antibiotika; stadij infekcije može poslužiti kao referentna točka. U liječenju postoje tri faze infektivnog procesa:

• -I faza traje 2-3 dana i karakterizira je nestabilna klinička slika, uzročnik i njegova osjetljivost na antibiotik, u pravilu, nisu poznati, antibiotska terapija je empirijska, najčešće se propisuje lijek širokog spektra;
• - U II stadijumu klinička slika se stabilizira ili poboljšava, može se utvrditi patogen i njegova osjetljivost, što omogućava korekciju terapije;
• - U fazi III dolazi do oporavka i može se završiti antibiotska terapija.

Postoje klinički, mikrobiološki i farmakološki kriteriji za prebacivanje pacijenta u drugu fazu postupne terapije.

Odabir optimalnog antibiotika za postupnu terapiju nije lak zadatak. Postoje određene karakteristike "idealnog" oralnog antibiotika za drugu fazu postupne terapije:

• - oralni antibiotik je isti kao i parenteralni;
• - Dokazana klinička efikasnost u liječenju ove bolesti;
• - Dostupnost različitih oralnih oblika (tablete, rastvori itd.);
• - Visoka bioraspoloživost;
• - Nedostatak interakcija lijekova na nivou apsorpcije;
• - Dobra oralna tolerancija;
• - Dug interval doziranja;
• - Jeftino.

Prilikom odabira oralnog antibiotika potrebno je uzeti u obzir njegov spektar djelovanja, farmakokinetičke karakteristike, interakciju s drugim lijekovima, toleranciju, kao i pouzdane podatke o njegovoj kliničkoj učinkovitosti u liječenju specifična bolest... Jedan antibiotik je bioraspoloživost.

Prednost treba dati lijeku s najvećom bioraspoloživošću, to se mora uzeti u obzir pri određivanju doze. Prilikom propisivanja antibiotika, liječnik mora biti siguran da će njegova koncentracija na mjestu infekcije premašiti minimalnu inhibitornu koncentraciju (MIC) za patogen. Uz ovo, treba uzeti u obzir i farmakodinamičke parametre kao što su vrijeme zadržavanja koncentracije iznad MIC -a, područje ispod farmakokinetičke krivulje, područje ispod farmakokinetičke krivulje iznad MIC -a i drugi. Nakon odabira oralnog antibiotika i prelaska pacijenta u drugu fazu postupne terapije, potrebno je nastaviti dinamičko praćenje njegovog kliničkog stanja, tolerancije na antibiotike i pridržavanja terapije. Koračna terapija pruža kliničke i ekonomske koristi i pacijentu i bolnici. Prednosti za pacijenta povezane su sa smanjenjem broja injekcija, što čini liječenje ugodnijim i smanjuje rizik od komplikacija nakon injekcije-flebitisa, apscesa nakon injekcije, infekcija povezanih s kateterom. Dakle, postepena terapija može se koristiti u bilo kojoj zdravstvenoj ustanovi, ne zahtijeva dodatna ulaganja i troškove, već samo zahtijeva promjenu uobičajenih pristupa liječnika prema antibiotskoj terapiji.

Deseti korak je odabir najjeftinijeg od preostalih antibiotika. S izuzetkom benzilpenicilina, sulfonamida i tetraciklina, AMP su skupi lijekovi. Kao posljedica toga, neracionalna upotreba kombinacija može dovesti do značajnog i neopravdanog povećanja troškova terapije pacijenata.

Jedanaesti korak je osigurati da je na raspolaganju pravi lijek. Ako se prethodni i sljedeći koraci odnose na medicinska pitanja, tada često nastaju organizacijski problemi. Stoga, ako se liječnik ne potrudi uvjeriti ljude od kojih ovisi dostupnost potrebnih lijekova, tada su svi prethodno opisani koraci nepotrebni.

Dvanaesti korak je utvrđivanje efikasnosti terapije antibioticima. Glavna metoda za procjenu učinkovitosti antimikrobne terapije kod određenog pacijenta je praćenje kliničkih simptoma i znakova bolesti 3. dana („pravilo 3. dana“). Njegova suština je procijeniti ima li pacijent pozitivnu dinamiku drugog ili trećeg dana. Na primjer, možete procijeniti kako se temperaturna krivulja ponaša. Za neke antibiotike (na primjer, aminoglikozide) preporučuje se praćenje koncentracije u serumu kako bi se spriječio razvoj toksičnih učinaka, posebno kod pacijenata s oštećenom funkcijom bubrega.

Trinaesti korak je potreba za kombiniranom antimikrobnom terapijom. Unatoč činjenici da se većina zaraznih bolesti može uspješno liječiti jednim lijekom, postoje određene indikacije za propisivanje kombinirane terapije.

Kombinacijom nekoliko AMP -a moguće je in vitro postići različite efekte u odnosu na određeni mikroorganizam:

• - Aditivni (indiferentni) efekat;
• - Sinergizam;
• - Antagonizam.

Aditivni učinak se kaže ako je aktivnost AMP -a u kombinaciji ekvivalentna njihovoj ukupnoj aktivnosti. Potencirani sinergizam znači da je aktivnost lijekova u kombinaciji veća od njihove ukupne aktivnosti. Ako su dva lijeka antagonisti, tada je njihova aktivnost u kombinaciji niža nego kada se koriste odvojeno. Moguće varijante farmakološkog učinka uz kombiniranu primjenu antimikrobnih lijekova. Ovisno o mehanizmu djelovanja, svi AMP -i mogu se podijeliti u tri grupe:

• - Grupa I - antibiotici koji ometaju sintezu mikrobne stijenke tokom mitoze. (Penicilini, cefalosporini, karbapenemi (tienam, meropenem), monobaktami (aztreonam), ristomicin, glikopeptidni lekovi (vankomicin, teikoplanin));
• - Grupa II - antibiotici koji ometaju funkciju citoplazmatske membrane (polimiksini, lijekovi iz poliena (nistatin, levorin, amfotericin B), aminoglikozidi (kanamicin, gentamin, netilmicin), glikopeptidi));
• - III grupa - antibiotici koji ometaju sintezu proteina i nukleinske kiseline(hloramfenikol, tetraciklin, linkozamidi, makrolidi, rifampicin, fuzidin, griseofulvin, aminoglikozidi).

Zajedničkim imenovanjem antibiotika iz grupe I dolazi do sinergizma prema vrsti sabiranja (1 + 1 = 2).

Antibiotici iz grupe I mogu se kombinirati s lijekovima iz grupe II, dok su njihovi efekti pojačani (1 + 1 = 3), ali se ne mogu kombinirati s lijekovima iz grupe III, koji narušavaju diobu mikrobnih stanica. Antibiotici II grupe mogu se kombinovati međusobno i sa lijekovima grupe I i III. Međutim, sve ove kombinacije su potencijalno toksične, a zbir terapijskog učinka uzrokovat će zbrajanje toksičnog učinka. Antibiotici grupe III mogu se međusobno kombinirati ako utječu na različite podjedinice ribosoma, a učinci se sažimaju.

Podjedinice ribosoma:

• - Levomycetin - 50 S podjedinica;
• - Linkomicin - 50 S podjedinica;
• - Eritromicin - 50 S podjedinica;
• - Azitromicin - 50 S podjedinica;
• - Roksitromicin - 50 S podjedinica;
• - Fusidin - 50 S podjedinica;
• - Gentamicin - 30 S podjedinica;
• - Tetraciklin - 30 S podjedinica.

Inače, ako dva AMP -a djeluju na istu podjedinicu ribosoma, tada postoji ravnodušnost (1 + 1 = 1) ili antagonizam (1 + 1 = 0,75).

Četrnaesti korak je nastavak terapije ili, ako je potrebno, njeno prilagođavanje. Ako se u prethodnom koraku otkrije pozitivna dinamika, liječenje se nastavlja. U suprotnom slučaju treba promijeniti antibiotike.

Zamjena jednog AMP -a drugim opravdana je u sljedećim slučajevima:

• - u slučaju neefikasnosti liječenja;
• - s razvojem nuspojava uzrokovanih antibiotikom koje ugrožavaju zdravlje ili život pacijenta;
• - kada koristite lijekove koji imaju ograničenja u trajanju upotrebe, na primjer, za aminoglikozide.

U nekim slučajevima potrebno je revidirati cjelokupnu taktiku upravljanja pacijentima, uključujući pojašnjavanje dijagnoze. Ako trebate odabrati novi lijek, vratite se na korak broj jedan i ponovo navedite sumnjive mikrobe. Do tada bi mikrobiološki rezultati mogli stići na vrijeme. Oni će pomoći ako je laboratorija uspjela identificirati patogene i postoji povjerenje u kvalitetu analiza. Međutim, čak ni dobra laboratorija nije uvijek u mogućnosti izolirati patogene, a onda je sastavljanje liste vjerovatnih patogena opet spekulativno. Zatim se ponavljaju svi drugi koraci, od prvog do dvanaestog. Odnosno, algoritam za odabir antibiotika radi u zatvorenoj petlji, sve dok postoji potreba za propisivanjem antimikrobnih lijekova. Podsjetio bih da je najlakše promijeniti AMP, a najteže je razumjeti zašto je potrebno promijeniti AMP (značajne interakcije AMP -a s drugim lijekovima, neadekvatan izbor, slaba usklađenost pacijenata, niska koncentracije u oštećenim organima itd.).

Zaključak

Na papiru, algoritam izgleda vrlo glomazno, ali u stvari, uz malo vježbe, cijeli ovaj lanac misli skroluje kroz um brzo i gotovo automatski. antibiotik za terapiju bakterija

Naravno, neki od koraka u propisivanju antibiotika ne događaju se u mislima, već zahtijevaju stvarnu interakciju između nekoliko ljudi, na primjer, između liječnika i domaćina.

No pravovremeni i pravilan plan liječenja pomaže smanjiti materijalne troškove i ubrzati oporavak pacijenta uz minimalne nuspojave korištenja ovih lijekova.

Rana antibiotska terapija obično ovisi o rezultatima bojenja po Gramu iscjetka iz donjih dišnih putova, kao i o kliničkom stanju. Neke uobičajene kombinacije antibiotika zasnovane na bojenju prema Gramu prikazane su u Tabeli 1. 44-5. Doze antibiotika date su u poglavlju 47.

GRAFIČKE BAKTERIJE

U ovom slučaju zanima nas koji su lijekovi sposobni aktivno utjecati na patogene vrste Pseudomonas, i koje su preporuke za kombiniranje aminoglikozida s penicilinima s antipseudomonalnom aktivnošću ili s cefalosporinskim ceftazidimom treće generacije. Ako se pokaže da su neke od gram-negativnih bakterija izoliranih iz pleuralne tekućine anaerobne, tada se može propisati visoko aktivan beta-laktamski antibiotik širokog spektra imipenem u kombinaciji s aminoglikozidom. Iako je kombinirana antibiotska terapija sa bolnička upala plućačesto opravdan rizikom od visokog mortaliteta, nema dokaza da daje bolje rezultate u liječenju teške upale pluća (uzrokovane gram-negativnim organizmima, a nije popraćena neutropenijom) od primjene samog lijeka.

GRAM-POZITIVNE BAKTERIJE

Uzročnik je Staphylococcus aureus, posebno njegovi sojevi otporni na meticilin. Vjerovatno jedini učinkovit lijek za gram-pozitivne koke je vankomicin.

Tablica 44-5

Empirijska antibiotska terapija

ANAEROBNI MIKROORGANIZMI

Većina pneumonija uzrokovanih anaerobnim mikroorganizmima ima polimikrobnu etiologiju. Osim toga, 15% bakterijskih kultura sadrži Bacteroidesfragilis. Do sada je benzilpenicilin ostao lijek izbora za takve bolesti, čak i kada B .fragilis - samo jedan od uzročnika upale pluća s polimikrobnom etiologijom. Međutim, sada postoji trend prema korištenju drugih lijekova u liječenju hospitaliziranih pacijenata. Klindamicin (300 mg), metronidazol (250-500 mg) i imipenem (1 g) imaju visoku antibakterijsku aktivnost protiv anaeroba kada se primjenjuju intravenozno (nakon 6 sati).

Tab. 9-1. Empirijski antibiotici za uobičajene infekcije

Tab. 9-2. Kratice za tab. 9-1

Određene vrste antibiotika

Lijekovi označeni s (H) ili se pretežno koriste ili imaju posebne prednosti za upotrebu kod neurohirurških pacijenata.

Penicilini

Većina nije efikasna protiv Pseudomonas aeruginosa (čak su i najefikasniji antipseudomonalni penicilini slabiji od cefalosporina treće generacije).

Oralni penicilini

Dikloksacilin

Najjači protiv stafilokoka je PNC RO. Za MUSS koristite IV vankomicin.

L Odrasli: 125-500 mg PO svakih 6 sati prije jela. Djeca: 12,5-50 mg / kg / d PO, podijeljeno svakih 6 sati.

Cloxacillin

Manje aktivan od dikloksacilina. Jeftinije; prisutnost hrane u želucu ne ometa apsorpciju.

L 250-500 mg PO ili IM svakih 6 sati

H Amoksicilin + klavulanska kiselina (Augmentin®)

Dobra priprema za RO. Ima dobro anti-anaerobno i antistafilokokno djelovanje. Hrana ne utiče na apsorpciju. Dostupni obrasci prikazani su u tabeli. 9-3.

L Odrasli: 250 ili 500 mg PO svakih 8 sati (Napomena: upotrijebite odgovarajuće tablete od 250 ili 500 mg kako biste izbjegli dvostruku dozu klavulanata). Djeca: 20-40 mg / kg / d amoksicilina, podijeljeno svakih 8 sati.

Tab. 9-3. Dostupni oblici Augmentin®

Ampicilin i amoksicilin

Ranije su se koristili umjesto PNT-G za H. gripu, ali trenutno izolirani sojevi na njih su osjetljivi samo u ∼65% slučajeva. Može biti efikasan za sojeve Gram (-) kod urinarnih infekcija.

Penicilin G (PNC G)

Lijek izbora za liječenje streptokoknih infekcija (uključujući β-streptokok). Nedostaci: 1) raspada se pod djelovanjem želučanog soka, 2) uništava se penicilinazom, 3) uzrokuje alergijske reakcije∼10% stanovništva.

L Niske doze: 2,4 miliona jedinica dnevno
L Velika doza: 24 miliona jedinica dnevno; s normalnom bubrežnom funkcijom, može se primijeniti najmanje svaka 4 sata. Velike doze za djecu: 200.000-300.000 jedinica / kg / d.

Nafcillin (Unipen®), oksacilin (Bactocil®)

Nafcillin i oxacillin su slični. Kod oksacilina neutropenija je rjeđa.

L Odrasli: 1 g IV svaka 4 sata (umjerena infekcija); do 2 g svaka 4 sata (teška infekcija).

Ticarcillin (Ticar®)

L Odrasli: 3 g IV (x2 h) svaka 4 sata (ukupno 250-300 mg / kg / d). Napomena: sadrži 5,2-6,5 meq Na / g. Djeca (
Ticarcillin + klavulanska kiselina (Timentin®)

Nema posebnih prednosti. Ticarcillin nije jako moćan antipseudomonalni lijek, a klavulanat nije od posebne pomoći u povećanju antipseudomonalne aktivnosti.

Opskrba: ampule od 3 g tikarcilina + 0,1 g klavulanata.

L 3 g tikarcilina + 0,1 g klavulanata IV svakih 4-6 sati (obično se piše kao "3,1 g IV svaka 4 sata") ili 6 + 0,2 g svakih 6 sati.

Ampicilin + sulbaktam (Unasyn®)

Dobra droga protiv β-laktamaza-pozitivnih H. flu i S. aureus. Nema dovoljno aktivnosti protiv Pseudomonas aeruginosa.

L Odrasli: 1-3 g ampicilina IV svakih 6 sati (proizvodi se u omjeru od 1 g ampicilina do 0,5 g sulbaktama).

Tab. 9-4. Klasifikacija cefalosporina

Cefalosporini

Grupe i pojedinačni nazivi cefalosporina dati su u tabeli. 9-4. Od cefalosporina četvrte generacije, samo je cefipim (Maxipime®) odobren za upotrebu u Sjedinjenim Državama.

Aktivnost sljedećih generacija lijekova protiv streptokoka i stafilokoka aureusa koji proizvode pecillinase postupno se smanjuje. Preparati treće generacije povećavaju aktivnost protiv enterobakterija i posebno otporne Pseudomonas aeruginosa.

Nijedan lijek nema dovoljnu aktivnost protiv enterokoka (Strep. Faecalis), MUSS-a (minimalna inhibitorna koncentracija ≥2 µg / ml) ili koagulaze-negativnih penicilina rezistentnih Staphylococcus S. pneumoniae i Listeria monocytogenes.

Oralni cefalosporini

Cefradin (Velocef®) i cefaleksin (Keflex®)

Slični lekovi. Slabo djelovanje protiv stafilokoka (bolje je umjesto toga koristiti dikloksacilin).

Cefaclor®, cefiksim (Suprax®)

Imaju slične aktivnosti. Bolje za H. gripu, loše za stafilokoke, ali skuplje od dva prethodna lijeka. Indikacije: hronični trom sinusitis kod pacijenata sa alergijom na PNC.

Cefpodoksim (Vantin®)

Posjeduje dobru aktivnost protiv stafilokoka osjetljivih na meticilin, S. pneumonije i H. influence.

L Odrasli: za infekcije kože, 400 mg PO svakih 12 sati x 7-14 dana, Za nekomplicirane urinarne infekcije, 100 mg PO svakih 12 sati x 7 dana. Djeca: at akutni otitis media srednje uho 10 mg / kg PO q 24 h x 5-10 d.

Opskrba: Tab od 100 i 200 mg, oralna suspenzija 50 mg / 5 ml i 100 mg / 5 ml.

Cefdinir (Omnicef®)

Slično cefpodiksimu.

L Odrasli: 300 mg PO q 12 h ili 600 mg PO qid. Djeca: 7 mg / kg PO q 12 h ili 14 mg / kg PO q 24 h

Opskrba: 300 mg kapsule i 125 mg / 5 ml suspenzije.

Cefalosporini prve generacije

Dobra aktivnost protiv stafilokoka i koagulaza negativnih streptokoka. Slabo djelovanje protiv enterokoka, koagulaza negativnih stafilokoka (izuzetak: može se koristiti za koagulaza negativni stafilokok. Epidermatis), anaeroba (izuzetak: može se koristiti za klostridije), H. gripa, enterobaktera, serratija, Pseudomonas aeruginosa. ∼75-85% sojeva E. coli ostaje osjetljivo na ove lijekove.

H cefazolin (Ancef®, Kefzol®)

Dobar lijek za preoperativnu profilaksu. Potvrđen visok nivo koncentracije u mozgu. Slabo prodire u likvor (stoga nije pogodan za meningitis). Prednosti u odnosu na druge cefalosporine: visoki nivoi u plazmi (80 µg / ml), dug poluživot (1,8 sati) (može se primijeniti svakih 8 sati).

L Odrasli: 1 g IV svakih 8 sati Djeca: 0-7 dana → 40 mg / kg / dan, podijeljeno svakih 12 sati; dojenčad → 60 mg / kg / dan podijeljeno svakih 8 sati; djeca → 80 mg / kg / d podijeljeno svakih 6 sati.

Cefapirin (Cefadyl®), cefalotin (Keflin®), cefradin (Velocef®)

Ova tri lijeka su zapravo zamjenjiva.

L Prilikom zaobilaženja: 25 mg / kg (do 1 g) IV prije operacije i 6 sati nakon nje.

L Za opšta upotreba: 10-20 mg / kg IV svakih 6 sati

Cefalosporini druge generacije

Nešto su aktivniji protiv B. fragils i Gram (-) štapova. Nije tako dobro za H. flu kao lijekovi treće generacije. Slaba aktivnost protiv Pseudomonas aeruginosa i većine enterobakterija. Nijedan lijek ne prodire u centralni nervni sistem u dovoljnoj količini (čak ni cefuroksim, koji je najbolji u ovoj grupi, slabo prodire). Nijedan lijek iz ove grupe više se ne preporučuje za liječenje meningitisa.

Cefuroksim (Zinacef®)

L 75 mg / kg IV svakih 8 sati (maksimalno do 1,5 g IV svakih 8 sati).

Cefalosporini treće generacije

Imaju aktivnost jednaku aminoglikozidima protiv E. coli, Klebsiella i Proteus. Samo ceftazidim ima dovoljnu aktivnost protiv Pseudomonas aeruginosa. Dobri lijekovi za "ozbiljne" infekcije (npr. Meningitis, endokarditis ili osteomijelitis). PD: proljev (pseudomembranozni kolitis), krvarena dijateza, razvoj superinfekcija (enterobakterija, perzistentna Pseudomonas aeruginosa, enterokoki, gljivice).

H ceftazidim (Fortaz®)

Efektivno sa bolnička infekcija... Jedan od najboljih lijekova za liječenje Pseudomonas aeruginosa (velike se doze dobro podnose). Nema dovoljnu aktivnost protiv stafilokoka. Dobro prodire u centralni nervni sistem. PD: s produljenom uporabom moguć je razvoj neutropenije (na primjer, u liječenju osteomijelitisa).

L Odrasli: 1-2 g IV ili IM svakih 6-8 sati (za infekcije koje nisu opasne po život, 1 g svakih 8 sati). Djeca: 0-4 sedmice → 60 mg / kg / dan, podijeljeno svakih 12 sati; djeca → 150 mg / kg / dan podijeljeno na svakih 8 sati (maksimalno 6 g / dan).

H Ceftriakson (Rocefin®)

Dobro prodire u likvor; koristi se za infekcije centralnog nervnog sistema, kao i u kasnoj fazi lajmske bolesti. Dugi poluživot omogućuje primjenu svakih 12-24 sata. Za razliku od većine cefalosporina, izlučivanje jako ovisi o jetri, pa se kod zatajenja bubrega može koristiti u istoj dozi. Sinergijski s aminoglikozidima. PD: može uzrokovati zadebljanje žuči.

L Odrasli: 1 g i.v. 1 r / d (može se primijeniti svakih 12 sati). Ukupna dnevna doza Djeca (za liječenje meningitisa): Početna doza od 75 mg / kg / dan, zatim 100 mg / kg / dan, podijeljena svakih 12 sati.

Cefotaksim (Claforan®)

L Odrasli: od 1 g IV svakih 8-12 sati (za nekomplicirane infekcije umjerene težine) do 2 g svaka 4 sata (za infekcije opasne po život). Djeca: za liječenje meningitisa: 50 mg / kg IV svakih 6 sati; sve ostale bolesti: u dobi od 0-7 dana, 50 mg / kg IV svakih 12 sati; preko 7 dana: 50 mg / kg svakih 12 sati

Moksalaktam (Moxam®)

Odličan lijek za liječenje anaerobnih infekcija, uključujući centralni nervni sistem. Opća upotreba ograničena je problemima povezanim sa zgrušavanjem krvi, ali oni se vide samo pri vrlo visokim dozama; s tim u vezi, pri teškom liječenju anaerobne infekcije lijek treba koristiti s oprezom. PD: kada se koriste prekomjerne doze, moksalaktam potiskuje proizvodnju protrombina u jetri (za sprječavanje hipotrombinemije, propisuje vitamin K u dozi od 10 mg / tjedan) i uzrokuje oštećenje funkcije trombocita u odraslih u dozi> 4 g / dx> 3 d (praćenje parametri zgrušavanja su potrebni kada se prekorače te doze i vrijeme).

L Odrasli: od 1 g IV svakih 8 sati 2 g svaka 4 sata (vidi PD gore). Djeca: u dobi od 0-7 dana, 50 mg / kg IV svakih 12 sati; preko 7 dana: 50 mg / kg svakih 8 sati

Makrolidi, vankomicin, hloramfenikol

N Vankomicin (Vancocin®)

Lijek izbora za stafilokoknu infekciju u onim slučajevima kada se radi o MUSS -u (ako nije, tada su najbolji rezultati pri upotrebi PUSP -a) ili kada je pacijent alergičan na PNC ili njegove derivate. Prilikom liječenja infekcije Staphylococcus aureus otporne na više lijekova, može biti potreban dodatni rifampin. Slabo djelovanje protiv G (-) organizama. Dugi poluživot.

L Odrasli: za teške infekcije počnite s 1 g IV svakih 8 sati. Cilj je postići maksimalnu koncentraciju od 20-40 µg / kg (toksičnost> 50; ototoksični i nefrotoksični učinci, koji su obično reverzibilni pri vršnim koncentracijama> 200 µg / kg ) i minimalnom koncentracijom od 5-10 (toksični učinak ako je> 10).

RO doza za pseudomembozni kolitis: 125 mg PO 4 puta dnevno tokom 7-10 dana (neki izvori preporučuju duži tretman, ali to nije potrebno).

Djeca: u dobi od 0-7 dana, 50 mg / kg / dan podijeljeno sa svakih 12 sati; preko 7 dana: → 45 mg / kg / dan, podijeljeno svakih 12 sati.

Klindamicin (Cleocin®)

Efikasan protiv Gram (+) koka (dobro se apsorbuje iz gastrointestinalnog trakta, može se koristiti za liječenje RO, slabo prodire u likvor), anaeroba, Bacteroides fragilis, Toxoplasma gondii. Ima bakteriostatski (ali ne i baktericidni) učinak na većinu patogena, pa se rijetko koristi sam (može se koristiti u kombinaciji s rifampinom za RO liječenje stafilokokne infekcije rane).

L RO: 150-450 mg svakih 6 sati IV ili IM: 150-900 mg svakih 8 sati

Opskrba: kapsule od 75, 160 i 300 mg.

Hloramfenikol (Chloromycetin®)

Efikasan protiv Gram (+) i Gram (-) koka. Savršeno prodire u cerebrospinalnu tekućinu (čak i sa ne upaljenim membranama). RO obrazac nije lako dostupan u Sjedinjenim Državama.

L Odrasli: RO: 250-750 mg svakih 6 sati (može biti vrlo teško pronaći ovaj oblik komercijalno u SAD-u). I / O: 50 mg / kg / dan, podijeljeno svakih 6 sati. Djeca: 0-7 d → 25 mg / kg / d PO ili IV 1 r / d. Dojenčad → 50 mg / kg / d PO ili IV podijeljeno svakih 12 sati.Djeca (za meningitis) → 100 mg / kg / d IV podijeljeno sa svakih 6 sati.

Aminoglikozidi

Kada se intravenozno primjenjuje, samo amikacin prodire u cerebrospinalnu tekućinu u dovoljnoj količini (i to samo u prisutnosti upale membrana). Monoterapija nije adekvatna za bilo koju infekciju. Su dobre dodatne lekove za borbu protiv stafilokoka i gram (-) štapića, uključujući osjetljivu Pseudomonas aeruginosa. Nedostatak efikasnosti protiv streptokoka. Svi lijekovi imaju oto- i nefrotoksične učinke, koji se, međutim, obično primjećuju pri duljoj upotrebi (> 8 dana). Posjedujte više brza akcija nego β-laktami, pa se mogu koristiti za početak liječenja sepse, a zatim, nakon ∼2-3 d, preći na cefalosporine. Aktivnost se povećava u alkalnom okruženju, a smanjuje u kiselom okruženju, kao i u prisutnosti gnoja i / ili anaeroba (stoga mogu biti neučinkoviti za liječenje infekcija rana; za to, fluorokinoloni mogu biti učinkovitiji).

Doze su naznačene za idealna težina telo. Nakon treće injekcije potrebno je odrediti razinu lijeka u krvi i prilagoditi dozu. Kod zatajenja bubrega, MORA se smanjiti doza svih lijekova.

Gentamicin (Garamycin®)

L Odrasli: s normalnom bubrežnom funkcijom, početna doza je 2 mg / kg IV, zatim doze održavanja od 1-1,6 mg / kg svakih 8 sati. svakih 12 sati

Tobramicin (Nebcin®)

Najbolji aminoglikozid za liječenje Pseudomonas aeruginosa (ali nije tako dobar kao ceftazidim).

L Odrasli: s normalnom bubrežnom funkcijom, početna doza od 2 mg / kg IV, zatim doze održavanja od 1-1,6 mg / kg svakih 8 sati.Za starije od 60 L, iste doze, ali svakih 12 sati. Pratite i prilagodite nivo lijek (željeni maksimalni nivo 7,5-10 μg / ml, min -
Amikacin

Ima veću aktivnost protiv Gram (-) štapića od gentamicina i tobramicina.

L Odrasli: s normalnom bubrežnom funkcijom 15 mg / kg / dan IV, podijeljeno svakih 8 sati.Za starije od 60 L, ista doza, ali svakih 12 sati.Pratite i prilagodite nivo lijeka (željeni maksimalni nivo 15-30 μg / ml).

Sulfonamidi

Trimetoprim / sulfametoksazol (Bactrim®, Septra®)

Napomena: kod zatajenja bubrega, dozu treba smanjiti (bez obzira na način primjene). Efikasan za dugotrajnu terapiju sa malim dozama urinarne infekcije (npr. Kod pacijenata sa stalnim urinarnim kateterom).

L Odrasli: za urinarne infekcije, 1 dvostruka doza (160 mg TMP + 800 mg SMZ) PO svakih 12 sati. Suspenzija sadrži 40 mg TMP + 200 mg SMZ u 5 ml (1 kašičica); stoga ekvivalentna doza od 20 ml svakih 12 sati Maksimalna dnevna doza: 320 mg TMP + 1600 mg SMZ.

L Deca: za urinarne infekcije i otitis media 8-10 mg / kg / d TMP RO svakih 12 sati.

L IV (nije za uzrast, svakih 5 ml sadrži 80 mg TMP + 400 mg SMZ; od treba miješati u 125 ml 5% -tne otopine glukoze (ako postoji ograničenje zapremine ubrizgane tekućine, tada 75 ml može može se koristiti, ali uvod bi trebao biti x2 sata) .Doza je određena sadržajem TMP-a. U teškim urinarnim infekcijama: 8-10 mg / kg / dan (maksimalno 60 ml / dan), podijeljeno sa svakih 6, 8 ili 12 sati po izboru x14 dana Za upalu pluća uzrokovanu Pneumocystis carinii (u pacijenata sa AIDS-om pentamidin je lijek izbora): 15-20 mg / kg / dan, podijeljeno svakih 6 ili 8 sati x ≤14 dana.

Carbapenems

Jedini lijek koji je trenutno dostupan je tienamicin. Kako bi se smanjila nefrotoksičnost, isporučuje se u obliku imipenema (kombinacija tienamicina sa cilastatinom, inhibitorom bubrežnih enzima).

Imipenem-cilastatin (Primaxin®)

AB najšireg spektra djelovanja. Dobro za opću upotrebu, ali slabo prodire u likvor. Vrlo dobra anaerobna aktivnost. Neki problemi kada se koriste u slučaju MUSS, MUKS, non-Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas ili corynebacteria. Zbog pojave određene rezistencije, preporučuje se upotreba samo kada je to zaista potrebno kako bi se spriječio odabir otpornih sojeva.

PD: PAŽNJA: poznati su napadi nuspojava imipenem-cilastatin, u nekim slučajevima su se javili kod velikih doza lijeka u pacijenata sa bubrežna insuficijencija(kada je bilo potrebno smanjenje doze). Pacijenti s nižim pragom napada mogu biti izloženi povećanom riziku. Može se pojaviti enterokolitis C. difficile. Ne smije se kombinirati s derivatima PNC -a ili cefalosporinima.

L Odrasli: 0,5-1 g IV x 30 min svakih 6 sati (da biste smanjili rizik od napada, nemojte prekoračiti 500 mg tokom 6 sati, osim u bilo kojim neobičnim situacijama). Djeca: 0-7 dana → 50 mg / kg / dan podijeljeno na svakih 12 sati.Doba 3 godine → 60 mg / kg / dan IV podijeljeno na svakih 6 sati.

Monobaktami

Aztreonam (Azactam®)

Koristi su zanemarive. Spektar djelovanja sličan je gentamicinu, ali je toksičnost manja. Suzbija samo aerobne vrste Gram (-), često efikasne protiv enterobakterija otpornih na β-laktam. Osrednje dejstvo protiv Pseudomonas aeruginosa (∼ kao kombinacija β-laktama AB + aminoglikozida).

Fluorokinoloni

Visoko dobra efikasnost protiv H. flu, Bramhamelle, enterobacteriaceae, Gram (-) štapića. Vrlo dobro za Pseudomonas aeruginosa, koagulaza-pozitivan stafilokok. Nepouzdan protiv streptokoka (npr. Sa pneumokoknim meningitisom), MUSS, MUKS. Ne preporučuje se za uzrast
Ciprofloksacin (Cipro®)

Iako ciprofloksacin ima proto-Pseudomonas aeruginosa učinak, njegova upotreba nije dovoljna za infekciju mekih tkiva Pseudomonas aeruginosa (npr. infekcija rane). Apsorpcija s PO ↓ uz istovremenu primjenu lijekova poput antacida (npr. Maalox®), sukralfata (Carafate®) ili vitamina s mineralima. Ovi učinci mogu se izbjeći davanjem ovih lijekova 6 sati ili 2 sata nakon ciprofloksacina. Ranitidin ne utječe na bioraspoloživost lijeka. Ciproflokasacin povećava poluživot teofilina i može dovesti do povećanja njegove razine.

L 500 mg PO svakih 12 sati (za teške infekcije: 750 mg PO svakih 12 sati). IV: 400 mg IV svakih 12 sati (injekcija x60 min). RO je poželjniji osim ako se ne može koristiti (efikasnost je ista, ali je IV oblik skuplji). Opskrba: tab od 250, 500 i 750 mg.

Ofloksacin (Floxin®)

Slično ciprofloksacinu. L 400 mg PO q 12 h

Greenberg. Neurokirurgija