Атеросклероз - самостоятельное общее заболевание с хроническим течением, возникающее чаще у пожилых людей, хотя возможно его появление и в довольно молодом возрасте.
Церебральный атеросклероз сопровождается рядом нервно-психических изменений и при неблагоприятном течении может привести к выраженному слабоумию или даже смерти.
Клиническая картина церебрального атеросклероза различна в зависимости от периода заболевания, выраженности его, характера течения. Довольно часто заболевание дебютирует неврозоподобной симптоматикой в виде раздражительности, повышенной утомляемости, снижения работоспособности, особенно умственной. Больные становятся рассеянными, с трудом концентрируют внимание, быстро устают. Характерной особенностью начального церебросклероза является также усиление, как бы своеобразное шаржирование прежних черт личности: люди, ранее недоверчивые, становятся откровенно подозрительными, беспечные - еще более легкомысленными, экономные - очень скупыми, склонные к беспокойству - выраженно тревожными, недоброжелательные - откровенно злобными. Иными словами, то, что К. Шнейдер образно назвал «карикатурным искажением личности». По мере развития заболевания все более отчетливо выявляются нарушения памяти и снижение работоспособности.
Больные забывают, что им нужно сделать, не помнят, куда они положили ту или иную вещь, с большим трудом запоминают новое. Особенно слабеет память на текущие события (прошлое больные могут помнить довольно хорошо), имена и даты (нарушение хронологической ориентации). Это заставляет больных, обычно критически оценивающих свое состояние, все чаще прибегать к записной книжке. В некоторых случаях дело может дойти до возникновения типичного синдрома Корсакова. По мере прогрессирования болезни меняется и мышление больных: оно теряет прежнюю гибкость и подвижность. Появляются чрезмерная обстоятельность, заострение на каких-то деталях, многословие, больные со все большим трудом выделяют главное, переключаются с одной темы на другую (наступает тугоподвижность, или, как это иначе образно называют, окостенение мышления). Очень характерной чертой церебрального атеросклероза является возникновение выраженной эмоциональной лабильности - так называемого слабодушия.
Больные становятся слезливыми, легко умиляются, не могут без слез слушать музыку, смотреть фильм, плачут при малейшем огорчении или радости, легко переходят от слез к улыбке и наоборот. Именно эта чрезвычайная эмоциональная лабильность страдающих церебральным атеросклерозом породила известное выражение «на чувстве этих больных можно играть, как на клавишах». Типична также склонность к реакциям раздражения, постепенно усиливающимся вплоть до резких гневливых вспышек по самым незначительным поводам. Больные делаются все более трудными в общении с окружающими, у них развиваются эгоизм, нетерпеливость и требовательность; появляется чрезвычайная обидчивость. Выраженность нарушений мышления и памяти, эмоциональная несдержанность и особенности поведения говорят уже о наступлении так называемой атеросклеротической деменции, относящейся к разновидности лакуна рного (парциального, дисмнестического) слабоумия.
Церебральный атеросклероз может быть одной из причин эпилепсии, возникающей в пожилом возрасте. В ряде случаев появляется депрессия, нередко с повышенной мнительностью в отношении своего здоровья, а порой и с массой ипохондрических жалоб. Реже встречается эйфория. Иногда остро возникают (чаще ночью) состояния измененного сознания с бредом и галлюцинациями (зрительными и слуховыми), длящиеся обычно несколько часов, реже - дней. Могут возникать и длительные галлюцинации, преимущественно слуховые. Значительно чаще у больных с атеросклерозом мозговых сосудов отмечаются хронические бредовые состояния. Обычно это бред ревности, отношения, преследования, ипохондрический, сутяжный, но могут встречаться и бредовые идеи иного характера (бред изобретательства, любовный и т.д.). Нередко бред, возникший у больных с атеросклерозом, носит паранойяльный характер.
Характерным симптомом выраженного атеросклероза является инсульт. Происходит внезапное глубокое помрачение сознания, чаще всего кома. Могут быть состояния помрачения сознания в виде сопора или оглушения. Если поражение захватило жизненно важные центры, быстро наступает летальный исход. В иных случаях динамика состояния больного следующая: кома, длящаяся чаще всего от нескольких часов до нескольких дней, сменяется сопором, и лишь постепенно происходит прояснение сознания. В этом периоде постепенного выхода из коматозного состояния у больных наряду с дезориентировкой и спутанностью могут быть речевое и двигательное возбуждение, беспокойство, тревоги, страхи. Возможны и судорожные состояния. Последствиями инсультов бывают не только характерные неврологические нарушения (параличи, афазии, апраксии и т. д.), но часто и выраженные психические нарушения в виде так называемого постапоплексического слабоумия, носящего обычно также лакунарный характер.
Инсульты не всегда возникают внезапно, в ряде случаев им предшествуют продромальные явления (предынсультные состояния). Предвестники выражаются в виде головокружений, приливов крови к голове, шума в ушах, потемнения или мелькания мушек перед глазами, парестезии на той или иной половине туловища. Иногда появляются парезы, расстройства речи, зрения или слуха, сердцебиение. Предынсультные состояния не обязательно должны кончаться типичным инсультом, порой дело ограничивается лишь этими преходящими нарушениями. Инсульты могут возникать как внезапно, так и в связи с различными провоцирующими факторами: состояния психического напряжения (гнев, страх, тревога), половыми и алкогольными эксцессами, переполнением желудка, запорами.
Неврологические и соматические нарушения. Больные атеросклерозом часто испытывают головокружения, головные боли, шум в ушах (в виде гудков, свистков, шипения, постукивания и т. д.), нередко синхронный с пульсом. Характерны также жалобы на расстройства сна (заснув с вечера, больные обычно довольно скоро просыпаются и заснуть уже не могут, может быть также извращение ритма сна). При неврологическом обследовании часто обнаруживаются уменьшение величины зрачков и вялая их реакция на свет, тремор пальцев рук, нарушение координации тонких движений, повышение сухожильных рефлексов. По мере утяжеления заболевания неврологические нарушения становятся все более выраженными, особенно после инсультов, когда уже появляется грубая органическая симптоматика (паралич, афазия, апраксия и т.д.).
Из соматических нарушений обнаруживаются склеротические изменения периферических сосудов и внутренних органов (особенно сердца, аорты и почек), могут отмечаться повышение артериального давления, тахикардия, иногда периодически возникающее чейн-стоксово дыхание (при атеросклерозе артерий, питающих продолговатый мозг). Как на один из ранних симптомов церебрального атеросклероза указывают на парестезии, и в частности глоссалгию - длительные болевые ощущения в языке, обычно в виде чувства жжения. Характерен и внешний вид больных: человек выглядит старше своего возраста, кожа его желтеет, становится дряблой и морщинистой, отчетливо обозначаются плотные и извитые подкожные сосуды, особенно на висках.
№9. Психические нарушения в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы.
В отдаленном периоде после перенесенной черепно-мозговой травмы наблюдаются различные проявления негативных расстройств, обусловленные сформировавшимся дефектом. Выраженность сформировавшегося дефекта зависит от многих причин: выраженности черепно-мозговой травмы, объема повреждений мозга, возраста, в котором она произошла, своевременности и объема терапии, наследственных и личностных особенностей, установок личности, дополнительных экзогенных вредностей, соматического состояния и др.
Основным проявлением психических нарушений в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы является психоорганический синдром с различной его выраженностью. В зависимости от выраженности психоорганического синдрома и сопутствующих психопатологических синдромов выделяют четыре основных варианта расстройств: травматическая це-ребрастения, энцефалопатия, включающая различные варианты психопатоподобных нарушений, эпилептиформные пароксизмальные расстройства травматического генеза, травматическое слабоумие. Некоторые авторы выделяют травматические эндоформные психозы.
Травматическая церебрастения. Астения - наиболее частое расстройство. Она наблюдается в более 60% случаев и является как бы сквозным синдромом. Если в остром периоде часто преобладает адинамия, то в отдаленном периоде - раздражительность и истощаемость. Вспышки раздражительности, как правило, непродолжительны, после реакции раздражения или гнева больные обычно сожалеют о несдержанности. У больных часто обнаруживается недовольство собой и окружающими, готовность к эксплозивным реакциям. У больных достаточно постоянны вегетативные расстройства: колебания артериального давления, тахикардия, головокружение, головная боль, потливость; часто возникают вестибулярные расстройства: больные плохо переносят транспорт, не могут качаться на качелях. Бывает нарушен ритм сон - бодрствование. Больные отмечают ухудшение самочувствия при изменениях погоды. В ряде случаев церебрастенические расстройства достаточно быстро сглаживаются, однако выявляется невыносливость к дополнительным нагрузкам, характеризующая нестойкость компенсации.
Кроме того, характерной является торпидность и ригидность нервных процессов. После сравнительно легких черепно-мозговых травм больные утрачивают способность быстро переключаться с одного вида деятельности на другой. Вынужденная необходимость выполнять такую работу приводит к декомпенсации состояния и нарастанию выраженной церебрастенической симптоматики.
Выделяют два варианта травматической церебрастении: с преобладанием раздражительности или истощаемости и адинамичности. У больных последним вариантом преобладают вялость, медлительность, снижение интересов, жалобы на плохую память, быструю истощаемость и утомляемость. Работоспособность, как правило, нарушена, хотя объективные исследования не выявляют четких нарушений запоминания.
На фоне церебрастенических расстройств часто наблюдаются различные неврозоподобные симптомы, элементарные фобии, истерические реакции, вегетативные и соматические истерические расстройства, тревога и субдепрессивная симптоматика, вегетативные пароксизмальные приступы и др.
У детей при травматической церебрастении часто наблюдаются головные боли, которые возникают внезапно или при определенных условиях (в душном помещении, при беге, шуме), головокружения и вестибулярные расстройства встречаются реже. Собственно астения бывает слабо выражена, преобладает двигательная расторможенность, лабильность эмоций, возбудимость, вегетативно-сосудистые расстройства выражаются в усилении вазомоторных реакций, ярком дермографизме, тахикардии, гипергидрозе.
Травматическая энцефалопатия. Ведущими являются аффективные расстройства, характеризующиеся усилением и недифференцированностью эмоциальных реакций, которые включаются в клиническую картину психоорганического синдрома. Однако интеллектуально-мнестические расстройства не выражены, а основными проявлениями являются психопатоподобные формы поведения и отношения к окружающему. Наиболее часто встречаются истероформные и эксплозивные расстройства и их сочетание.
Условно выделяют травматическую энцефалопатию с психопатизацией и травматическую энцефалопатию с апатией. У больных с апатическим вариантом энцефалопатии выражены астенические расстройства, причем преобладает истощаемость и утомляемость. Такие больные вялые, бездеятельные, круг их интересов ограничен, они жалуются на нарушения памяти, затруднения при интеллектуальной деятельности. Часто больные непродуктивны не столько из-за интеллектуально-мнестических расстройств, сколько из-за истощаемости и аффективной лабильности.
Травматическая энцефалопатия с психопатоподобными расстройствами характеризуется преобладанием эмоциональной возбудимости над истощаемостью. Эмоциональные реакции, как правило, непосредственны в ответ на ситуацию и неадекватны по силе и выраженности. Они бывают с истерическим или взрывчатым радикалом. Интеллектуально-мнестические расстройства обычно негрубые, но из-за аффективных нарушений продуктивная деятельность бывает затруднена. Такие больные из-за аффективной насыщенности переживаний часто не могут принять правильное решение и «соскальзывают» на аффективную логику. Напряжение в интеллектуальной деятельности вызывает недовольство собой и реакции раздражения. Часто наблюдается ослабление запоминания из-за невозможности сосредоточения, затруднено и воспроизведение нужных именно в данный момент сведений. У больных обнаруживается инертность и ригидность мышления, склонность к застреванию на неприятных эмоциональных переживаниях.
На высоте аффективной реакции могут возникать истерические припадки.
У детей и подростков травматическая энцефалопатия также бывает представлена двумя основными вариантами: с апатико-адинамическим и гипердинамическим синдромами. Выделяют синдром с нарушениями влечений.
У детей с апатико-адинамическим синдромом наблюдаются вялость, апатия, медлительность, снижение активности и стремления к деятельности, контакты с окружающими обычно ограничены из-за быстрой истощаемости, несостоятельности и отсутствия интереса. Со школьной программой такие больные не справляются, но дисциплину не нарушают, окружающим не мешают и поэтому не вызывают нареканий у педагогов.
У детей с гипердинамическим синдромом преобладает двигательная расторможенность, суетливость, иногда с повышенным настроением с оттенком эйфории. Дети находятся в состоянии постоянного беспокойства, бегают, шумят, вертятся на стуле, часто вскакивают, хватают какие-то вещи, но тут же бросают. Их веселое настроение характеризуется неустойчивостью и беспечностью. Больные добродушны, внушаемы, иногда дурашливы. Эти состояния в отдаленном периоде могут быть более или менее длительными и стойкими. Наряду с отмеченными расстройствами у таких детей наблюдаются снижение критики, затруднения в усвоении нового материала. Дальнейшее развитие этих расстройств нередко приводит к более дифференцированному психопатоподобному поведению. Дети плохо уживаются в коллективе, не усваивают учебный материал, нарушают дисциплину, мешают окружающим, терроризируют учителей. В связи с тем что такие больные не предъявляют никаких жалоб на здоровье, неадекватное поведение длительное время не оценивается как болезненное и к ним предъявляются дисциплинарные требования.
В ряде случаев психопатоподобное поведение развивается после черепно-мозговой травмы, не проходя стадии гипо-и гипердинамических расстройств. На первый план выступают нарушения влечений: грубость, жестокость, наклонность к бродяжничеству, угрюмо-недовольное настроение. Интеллектуальная продуктивность снижена, утрачивается интерес к чтению, школе и вообще к любой познавательной деятельности, требующей интеллектуального напряжения. Характерна резко повышенная эффективность.
Эти расстройства наиболее полно характеризуют детский вариант травматической энцефалопатии.
Прогноз при этих расстройствах хуже, чем при цереб-растении, но, учитывая положительное влияние возрастного фактора и пластичность высших отделов ЦНС с широкими компенсаторными возможностями и активные лечебно-педагогические и реабилитационные мероприятия, можно на-
деяться на достаточно хорошую компенсацию у большинства детей и подростков.
Некоторые авторы наряду с типичными энцефалопати-ческими расстройствами в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы выделяют вариант циклотимоподобных расстройств, считая, что они с достаточным постоянством предшествуют некоторым формам психозов отдаленного периода. Циклотимоподобные расстройства обычно сочетаются с астеническими или психопатоподобными расстройствами. Субдепрессивные расстройства встречаются чаще, чем гипома-ниакальные, но и те и другие сопровождаются дисфориче-ским компонентом.
Для пониженного настроения характерна обидчивость, слезливость, ипохондрическая настроенность в отношении своего здоровья, иногда достигающая сверхценных идей со стремлением получить именно то лечение, которое, по их мнению, необходимо.
Гипоманиакальные состояния могут также сопровождаться сверхценным отношением к здоровью и сутяжным поведением, дисфориями, повышенной взрывчатостью и склонностью к конфликтам. Более или менее «чистые» гипоманиакальные состояния характеризуются восторженным отношением к окружающему, эмоциональной лабильностью, слабодушием. Продолжительность этих состояний различна, чаще встречаются монополярные приступы. Аффективные расстройства нередко приводят, к злоупотреблению алкоголем.
Эпилептиформные пароксизмальные расстройства (травматическая эпилепсия, травматическая энцефалопатия с эпилептиформными припадками). Возникновение па-роксизмальных расстройств может наблюдаться в различные сроки после перенесенной черепно-мозговой травмы, но чаще через несколько лет. Характерен полиморфизм паро-ксизмальных расстройств: встречаются генерализованные джексоновские и малые припадки. Относительно часто наблюдаются бессудорожные пароксизмы: малые припадки, абсансы, приступы каталепсии, так называемые эпилептические сны, разнообразные психосенсорные расстройства (метаморфопсии и расстройства схемы тела). У некоторых больных наблюдаются четкие вегетативные пароксизмы с выраженной тревогой, страхом, гиперпатией и общей гиперестезией.
Сумеречные помрачения сознания чаще возникают после судорожных припадков и обычно свидетельствуют о неблагоприятном течении заболевания. Возникающие сумеречные состояния, не связанные с судорожным припадком, часто обусловлены дополнительными экзогенными факторами и прежде всего алкогольной интоксикацией. Сумеречные состояния, обусловленные психической травматизацией, отличаются менее глубоким помрачением сознания, при этом с больным удается установить контакт. Длительность сумеречных состояний невелика, но иногда достигает нескольких часов.
В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы могут наблюдаться так называемые эндоформные психозы : аффективные и аффективно-бредовые.
Аффективно-бредовые психозы. Эти психозы протекают в виде монополярных маний или депрессий, причем чаще наблюдаются маниакальные состояния. Психоз характеризуется острым началом, типично чередование эйфории с гневливостью, мориоподобным дурашливым поведением. Маниакальному состоянию часто предшествуют экзогенные факторы (интоксикации, повторные травмы, оперативное вмешательство, соматическая болезнь).
Депрессивные состояния могут быть спровоцированы психическими травмами. В состоянии, кроме тоскливости, наблюдаются тревога, ипохондрические переживания с дис-форической оценкой своего состояния и окружающего.
Аффективно-бредовые психозы представляют собой сборную группу. Выделяют галлюцинаторно-бредовые и паранойяльные психозы, деление это условно, так как имеются различные переходные состояния.
Галлюцинаторно-бредовой психоз обычно возникает остро на фоне отчетливых проявлений травматической энцефалопатии с апатическими расстройствами. Провоцируют психоз соматические болезни, хирургические операции. В ряде случаев развитию психоза предшествует сумеречное состояние сознания. Бредовая система, как правило, отсутствует, бред конкретный, простой, галлюцинации истинные, психомоторное возбуждение сменяется заторможенностью, аффективные переживания обусловлены бредом и галлюцинациями.
Паранойяльные психозы развиваются чаще у мужчин спустя много (10 и более) лет после черепно-мозговой травмы и встречаются в зрелом и позднем возрасте. Типичны сверхценные и бредовые идеи ревности с сутяжными и кверулянтскими тенденциями. Наличие в преморбиде паранойяльных черт необязательно. Течение паранойяльного
психоза коррелирует с изменениями личности, ригидностью и аффективной насыщенностью переживаний, застреванием на аффективных отрицательных ситуациях. Паранойяльные идеи ревности могут усложняться паранойяльными идеями ущерба, отравления, преследования. Развитие психоза принимает хроническое течение и сопровождается формированием психоорганического синдрома.
Травматическое слабоумие. Наблюдается у 3-5% перенесших черепно-мозговую травму, у которых преобладает поражение лобных, лобно-базальных и базально-височных областей мозга. У некоторых больных травматическое слабоумие наступает после травматического психоза или является исходом травматической болезни с прогредиентным течением, обусловленным повторными травмами, или результатом развивающегося атеросклероза.
При травматическом слабоумии преобладают дисмнести-ческие расстройства, наблюдаются снижение уровня интересов, вялость, аспонтанность, слабодушие. У некоторых больных наблюдаются назойливость, эйфория, растормо-женность влечений, переоценка своих возможностей, грубая некритичность.
В 1929 г. Н. Martland описал энцефалопатию боксеров. После неоднократных травм у боксеров наступает состояние, напоминающее легкое опьянение, появляется замедленность и неловкость движений, нарушается равновесие, снижаются интеллектуальные возможности. В ряде случаев в отдаленном периоде развиваются паркинсонизм или эпилептифор-мные припадки.
Психические нарушения в позднем возрасте. Психические нарушения при черепно-мозговой травме у лиц пожилого возраста обычно сопровождаются потерей сознания. В остром периоде преобладают вегетативные и сосудистые расстройства, головокружение, колебания артериального давления, а тошнота и рвота встречаются относительно редко. В связи с неполноценностью сосудистой системы часто наблюдаются внутричерепные кровоизлияния, которые могут развиваться спустя некоторое время и сопровождаться клинической картиной, напоминающей опухоль, и проявляться эпилептиформными припадками.
В отдаленном периоде более постоянны стойкие астенические расстройства, вялость, адинамия и различные психопатологические симптомы. ЧМТ обычно усиливают сосудистую патологию.
Этиология и патогенез .
В остром периоде черепно-мозговой травмы все расстройства обусловлены механическим повреждением и отеком мозговой ткани, развивающимися гемодинамическими нарушениями и гипоксией мозга. Считают, что диффузный невоспалительный отек развивается в первые дни, достигая наибольшей выраженности к середине первой недели. Существует параллелизм между динамикой отека мозга и окончанием травматического психоза (К. Фауст).
Определенное значение придается блокаде проведения импульсов в синапсах, сдвигам в медиаторном обмене и нарушению функции ретикулярной формации ствола мозга и гипоталамуса.
При легких травмах мозга наблюдается незначительное нарушение структуры нервных клеток, которое может не привести к их гибели, функция их через некоторое время восстанавливается; при тяжелых травмах нервные клетки необратимо повреждаются и гибнут, место их замещается либо соединительной тканью (глиозный рубец), либо жидкостью (киста).
В ряде случаев наблюдается нарушение синаптических связей между нервными клетками - травматическая аси-напсия.
Патогенез психических нарушений отдаленного периода черепно-мозговой травмы различен, характер и выраженность расстройств обусловлены тяжестью травмы, возрастом больного, дополнительными вредностями. Большое значение имеют повторные травмы, присоединившийся алкоголизм и патологический сосудистый процесс.
Возникновение состояний помраченного сознания и па-роксизмальных расстройств связано чаще всего с ликворо-динамическими нарушениями и локализацией травматического поражения.
Дифференциальный диагноз.
В остром периоде черепно-мозговой травмы психические нарушения носят типичный экзогенный характер. Диагностические затруднения возникают при периодических травматических психозах. При аффективных приступах диагностическое значение имеет дисфорический характер аффективных расстройств; при аффективно-бредовых приступах бред в отличие от шизофрении характеризуется
простотой и конкретностью, более или менее постоянны жалобы церебрастенического характера и регредиентное течение заболевания.
Для подтверждения травматического поражения делают рентгенографию черепа. На снимках обнаруживаются травматические изменения в костях черепа. С помощью компьютерной томографии мозга выявляют диффузные изменения, кисты, гидроцефалию, скопление крови и ликвора в субдуральном и эпидуральном пространствах.
Прогноз
Прогноз болезни при черепно-мозговых травмах неоднозначен. Д. Е. Мелехов (1947) сформулировал признаки, свидетельствующие о благоприятном прогнозе: 1) полное стихание основного активного травматического процесса и его осложнений и отсутствие выраженных общемозговых нарушений; 2) локальность поражения и парциальность дефекта психики (изолированные явления выпадения, единственный синдром или нерезко выраженные изменения психики) ; 3) сравнительная сохранность интеллекта и социально-трудовых установок личности; 4) молодой возраст больного; 5) отсутствие тяжелых сопутствующих нервных и соматических заболеваний и выраженных черт психопатии у больного до травмы; 6) своевременное привлечение к труду в соответствии с интересами больного и в доступной профессии.
Показателями прогредиентного течения травматического процесса следует считать следующие: 1) продолжающееся снижение интеллекта с наступлением у некоторых больных органического слабоумия; 2) выраженные, стойкие или нарастающие изменения личности по органическому типу; 3) длительные или впервые возникающие через многие месяцы и годы после черепно-мозговой травмы психозы с галлюцинаторно-параноидными, ипохондрическими и депрессивными синдромами; 4) учащающиеся или впервые возникающие через несколько лет эпилептиформные проявления; 5) усиливающаяся астенизация больного со снижением работоспособности. Однако длительная терапия и правильное трудоустройство и при прогредиентном течении приводят к стабилизации и обратному развитию отдельных болезненных симптомов (Т. Б. Дмитриева).
Прогноз при последствиях черепно-мозговой травмы ухудшается в связи с присоединившимся алкоголизмом.
Лечение и реабилитация
В острый период черепно-мозговой травмы терапевтические мероприятия обусловлены тяжестью состояния. Перенесшие даже легкую травму должны быть госпитализиро-
ваны и соблюдать постельный режим в течение 7-10 дней, дети и пожилые люди нуждаются в более длительном пребывании в стационаре.
При симптомах, свидетельствующих о повышении внутричерепного давления, рекомендуется дегидратация (внутримышечно 10 мл 25% раствора сульфата магния, 1% раствор лазикса внутримышечно, спинномозговая пункция), при симптомах отека мозга назначают мочевину, маннитол. Для купирования вегетативных расстройств применяются транквилизаторы (седуксен, фенозепам и др.), для уменьшения гипоксии мозга рекомендуется оксибаротерапия. При продуктивной психопатологической симптоматике и возбуждении назначают нейролептики и большие дозы седуксена (до 30 мг внутримышечно).
В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы необходим комплекс терапевтических и реабилитационных мероприятий, который состоит из психотерапии, адекватного трудоустройства и реабилитации больного в социальном плане. Лекарственная терапия назначается в зависимости от преобладания в клинической картине той или иной симптоматики. Так, при лечении эпилептиформных расстройств рекомендуется противосудорожная терапия, при аффективных депрессивных расстройствах - антидепрессанты и т. д.
№10. Психические нарушения при гипертонической болезни
Клинические проявления
Наряду с заболеваниями сердца и почек для гипертонической болезни очень характерны церебральные расстройства. Выражаются они в различных типах нарушений мозгового кровообращения, начиная от легких гипертонических кризов и кончая самым тяжелым поражением - инсультом. Среди летальных исходов при гипертонической болезни количество случаев смерти вследствие расстройства мозгового кровообращения стоит на втором месте после случаев смерти от поражений сердца.
Помимо многочисленных неврологических нарушений, связанных с тем или иным типом расстройства мозгового кровообращения (более или менее стойкие очаговые поражения в виде парезов, параличей, изменений чувствительности, афазий, апраксии и т. д.), для гипертонической болезни характерны и разнообразные психические нарушения - так называемые гипертонические психозы . Психопатологические явления, возникающие вследствие гипертонической болезни, могут встречаться при любых формах и стадиях заболевания. Вместе с тем имеется определенная связь между характером психических нарушений и стадией гипертонической болезни. Например, неврозоподобная симптоматика более характерна для I (начальной) стадии заболевания, а развитие слабоумия наблюдается преимущественно в III (конечной) стадии. Наиболее часто гипертоническая болезнь вызывает следующие типы психических нарушений (Е. С. Авербух):
1) неврозоподобную и психопатоподобную симптоматику;
2) тревожно-депрессивные и тревожно-бредовые синдромы;
3) состояния помрачения сознания;
4) состояния слабоумия.
Помимо этих четырех групп психических нарушений встречаются и другие, менее частые расстройства: псевдопаралитический статус, напоминающий картину прогрессивного паралича, псевдотуморозный синдром, симулирующий клинику опухоли мозга, довольно редко возникающее маниакальное состояние.
Больные гипертонической болезнью очень часто предъявляют жалобы на раздражительность, головные боли, плохой сон, повышенную утомляемость и вялость, снижение работоспособности, становятся рассеянными, мнительными, слабодушными и плаксивыми, очень обидчивыми. У одних при этом преобладает астенический синдром, у других - раздражительность и вспыльчивость. Нередко возникают и разного рода навязчивые состояния: навязчивый счет, навязчивые воспоминания и сомнения и особенно мучительные для больных навязчивые страхи. Больные страдают от кардиофобии, испытывают навязчивый страх смерти, страх высоты, движущегося транспорта, большой толпы.
Психопатоподобные состояния при гипертонической болезни чаще всего возникают вследствие своеобразного заостроения прежних характерологических особенностей, подобно тому, что наблюдается в начальных стадиях церебрального атеросклероза и что К. Шнейдер назвал шаржированным карикатурным искажением личности. Больные становятся все более трудными в общении, у них легко возникают аффективные вспышки, они не терпят возражений, легко плачут.
Довольно типичной картиной, наблюдающейся у больных гипертонической болезнью, является снижение настроения. В одних случаях при этом преобладает тоскливо-подавленное состояние, в других - тревожность и беспокойство. Тревога чаще всего носит немотивированный характер, возникает внезапно, иногда ночью. У больных гипертонической болезнью может внезапно появиться сильный страх. Бредовые идеи нередко связаны с депрессивным состоянием. Наиболее часто встречаются ипохондрический бред, бред осуждения, отношения и преследования, могут возникать также идеи ревности и самообвинения, реже - бред иного характера.
Характерны состояния помраченного сознания. Наряду с синдромом оглушения в различных его степенях, начиная от обнубиляции((лат. obnubi-latiom - затуманивание) - легкая оглушенность или помрачение сознания с затруднением концентрации внимания и замедлением психических процессов) и кончая самым тяжелым нарушением - комой (при инсульте), могут возникать сумеречные состояния сознания, сновидные (онейроид), делириозные и аментивные состояния. Свойственные больным гипертонической болезнью нарушения памяти могут быть выражены в самой различной степени, начиная от легкой забывчивости и кончая грубыми мнестическими расстройствами. Может развиваться органический психосиндром. Иногда встречается типичный синдром Корсакова. В ряде случаев гипертоническая болезнь приводит к выраженному слабоумию. Деменция может возникнуть как в связи с инсультами (постинсультная или постапоплексическая деменция), так и без них.
Клинические особенности сосудистой деменции .
Когнитивные функции: меньшая выраженность расстройств долговременной памяти, общая замедленность психической деятельности, инертность мышления, персеверации (повторение уже сказанного, застревание ответов на вопросы), нарушение исполнительных функций.
Психопатологические симптомы: высокая частота психотических симптомов (бред - совокупность идей, суждений, не соответствующих действительности, полностью овладевающих сознанием больного и не коррегируемых при разубеждении и разъяснении, галлюцинации, расстройства сознания), высокая частота депрессии до 35% больных, эмоциональная лабильность.
постепенное. Явной манифестации заболевания в возрасте 50-65 лет предшествует длительный период псевдоневрастенических жалоб на головные боли, головокружение, шум в ушах, быструю утомляемость, эмоциональную лабильность. Характерны нарушения сна: больные подолгу не могут заснуть, часто просыпаются среди ночи, не чувствуют достаточного отдыха утром и днем испытывают сонливость. Поскольку атеросклеротические изменения нередко затрагивают сердце, жалобы на нарушения в его работе (одышка, тахикардия, нарушения сердечного ритма) нередко предшествуют или сопутствуют мозговым симптомам.
Признаком отчетливых органических изменений в мозге являются упорные жалобы на снижение памяти. В начале заболевания расстройства памяти проявляются гипомнезией и анэкфорией. Больные плохо запоминают новые имена, содержание прочитанных книг и просмотренных фильмов, нуждаются в постоянном напоминании. Позже наблюдается прогрессирующая амнезия в виде выпадения из памяти все более глубоких слоев информации (в соответствии с законом Рибо). Лишь на заключительных этапах болезни возможно формирование фиксационной амнезии и корсаковского синдрома. Характерны отчетливое критическое отношение к болезни, подавленность в связи с осознанием своего дефекта. Типичными для церебрального склероза являются слабодушие с утрированной сентиментальностью, слезливостью и выраженная эмоциональная лабильность. Нередко возникает депрессия как на фоне психотравмирующих событий, так и не связанная с какими-либо внешними причинами.
Признаком глубокого органического дефекта при церебральном атеросклерозе является формирование деменции. Быстрому развитию слабоумия способствуют преходящие нарушения мозгового кровообращения и гипертонические кризы. При безынсультном течении заболевания интеллектуальный дефект редко проявляется грубой деменцией. Чаще отмечаются нарастание беспомощности в связи с расстройствами памяти и заострение личностных черт в виде усиления характерных для пациента преморбидных особенностей личности (лакунар-ное слабоумие). При возникновении микроинсультов и мультиинфарктном поражении мозга возможны возникновение очаговой неврологической симптоматики и выпадение функции разрушенной части мозга. От атрофических процессов подобные расстройства отличаются выраженной асимметрией и локальностью симптоматики (спастические гемипарезы, псевдобульбарные расстройства). Изредка описываются сопутствующие деменции бредовые психозы с хроническим течением и преобладанием идей преследования и материального ущерба. Другим относительно стойким психозом может быть слуховой, зрительный или тактильный галлюциноз. Галлюцинации обычно являются истинными, усиливаются в вечернее время или на фоне ухудшения гемодинамики. В этот же период заболевания могут возникнуть эпилептические припадки.
Диагностика основывается на характерной клинической кар тине расстройств и анамнестических данных, подтверждающих наличие сосудистого заболевания. Нарушение мозгового кровообращения может быть подтверждено данными осмотра окулиста (склерозирование, сужение и извитость сосудов глазного дна), а также с помощью реоэнцефалографии и допплеро-графии сосудов головы. Данное заболевание следует дифференцировать от инициальных проявлений атрофических заболеваний головного мозга. При наличии признаков локального поражения мозга на ЭЭГ и знаков повышения внутричерепного давления следует исключить опухоль мозга. Необходимо учитывать, что клиническая картина психических расстройств при поражении сосудов различной природы (гипертоническая болезнь, сифилитический мезартериит, сахарный диабет, системные коллагенозы и др.) практически идентична описанной выше.
Лечение церебрального атеросклероза эффективно только на ранних этапах заболевания, когда адекватная терапия может существенно затормозить дальнейшее развитие процесса и способствовать лучшему самочувствию. Назначают сосудорасширяющие средства (кавинтон, ксантинола никотинат, циннари-зин, сермион, танакан), антикоагулянты и антиагреганты (аспирин, трентал), средства, регулирующие липидный обмен (клофибрат, липостабил). При сочетанной гипертонии важно назначение гипотензивных средств. Рибоксин и препараты АТФ могут способствовать улучшению не только сердечной, но и мозговой деятельности. Типичные ноотропы (пирацетам и пиридитол) нередко оказывают положительное действие, но их следует назначать осторожно, поскольку они могут вызвать повышение тревоги и бессонницу. Несколько лучше переносятся препараты с сопутствующим седативным и сосудорасширяющим эффектом (пикамилон, глицин). При нарушениях мозгового кровообращения широко используют аминалон и церебролизин. Безопасными средствами являются азафен, пиразидол, коаксил, герфонал, золофт и паксил. При лечении бессонницы и купировании острых психозов целесообразно использовать сочетание малых доз галоперидола и транквилизаторов в сочетании с вазотропной терапией.
При наличии стабильных признаков сосудистой деменции назначают психотропные симптоматические средства для коррекции расстройств поведения (сонапакс, неулептил, малые дозы галоперидола) и улучшения сна (имован, нозепам, ло-разепам).
Гипертоническая болезнь в большинстве случаев сочетается с атеросклерозом. В связи с этим симптоматика болезни бывает сходной с таковой при церебральном атеросклерозе. Особой психопатологией отличаются лишь расстройства, сопутствующие гипертоническим кризам. В этом периоде на фоне выраженных головных болей, головокружения нередко возникают элементарные зрительные обманы в виде мелькания мушек, тумана. Состояние характеризуется резким нарастанием тревоги, растерянности, страхом смерти. Возможно возникновение делириозных эпизодов и преходящих бредовых психозов.
При лечении больных с атеросклерозом и гипертонической болезнью следует учитывать психосоматический характер этих заболеваний. Приступам нередко предшествуют психотравмы и состояния эмоционального напряжения. Поэтому своевременное назначение транквилизаторов и антидепрессантов является эффективным способом предупреждения новых приступов болезни. Хотя лекарственное лечение сосудистых расстройств является основным методом, не следует пренебрегать психотерапией. В этом случае нужно использовать повышенную внушаемость больных. С другой стороны, повышенная внушаемость требует осторожности в обсуждении проявлений болезни с пациентом, поскольку избыточное внимание врача к тому или иному симптому может стать причиной ятрогении в виде ипохондрического развития личности.
Введение
При церебральном атеросклерозе рано возникают расстройства памяти, развивающиеся в определенной последовательности. Вначале -- это затруднения произвольной репродукции. Больной не может вспомнить нужное слово, фиксация внимания на этой задаче лишь ухудшает результаты. Только через некоторое время, иногда через несколько часов, когда поиск этого слова уже не актуален, оно само как бы всплывает в памяти больного. Затем выявляются затруднения удержания в памяти, ретенции, и позже присоединяются затруднения запоминания. Эта последовательность ослабления памяти у больных церебральным атеросклерозом легко прослеживается при обследовании с помощью несложных методик, направленных на запоминание десяти слов или неосмысленных звукосочетаний. Вначале ослабевает механическая и значительно позже -- смысловая, ассоциативная память.
Расстройства внимания типичны для больных с церебральным атеросклерозом. Уже при начальных явлениях церебрального атеросклероза обнаруживается быстрая утомляемость, проявляющаяся колебаниями внимания, невозможностью сосредоточения на исследовании. У лиц с начальными явлениями церебрального атеросклероза при сложной дифференцировочной работе с черно-красными таблицами отмечаются персеверация, значительно выраженная дивергенция рядов, нарушение дифференцировки цвета. В основе характерной для больных с церебральным атеросклерозом рассеянности лежат повышенная отвлекаемость, нарушение устойчивости внимания.
Цель контрольной работы - изучить подробнее особенности нарушения памяти и внимания у больных с церебральным атеросклерозом.
Психические расстройства при церебральном атеросклерозе
Церебральный атеросклероз сопровождается рядом нарушений психической деятельности, а при неблагоприятном течении может приводить к интеллектуально-мнестическим изменениям личности и развитию выраженного слабоумия.
Психические нарушения при церебральном атеросклерозе можно подразделить на два вида. К первому относятся наиболее часто встречающиеся непсихические нарушения психической деятельности, ко второму - психотические изменения ее, проявляющиеся различными патологическими синдромами.
Непсихические нарушения проявляются характерными неврозоподобными симптомокомплексами и их астенодепрессивными и астеноипохондрическими вариантами, а также явлениями навязчивых состояний (сомнений, страхов - фобий и т. д.) и психопатоподобными изменениями личности.
Неврастенический синдром сопровождается постепенным снижением работоспособности, общей слабостью, вялостью, недомоганием обычно с самого утра и усилением его к концу рабочего дня. Наряду с повышенной утомляемостью, снижением активности наблюдаются неустойчивость артериального давления, учащенное сердцебиение, нарушение аппетита, сна, усиление потливости. Больные с трудом засыпают, ночью часто пробуждаются, утром не испытывают чувства отдохнувшего человека, днем у них появляется сонливость. Кроме того они постоянно ощущают головную боль, локализующуюся преимущественно в области лба, затылка, чувство тяжести в голове, шум в ушах, головокружение.
Страдающие этим синдромом невыдержанны, раздражительны, аффективно неустойчивы, временами дисфоричны, слабодушны, очень чувствительны к незначительным психотравмирующим ситуациям, обидчивы, не способны к активному вниманию, к переключению с одного вида работы на другой. У них плохая память, замедленные реакции. Снижение работоспособности обычно зависит не только от общей астенизации организма, но и от изменения интеллектуально-мнестических функций. Они очень чувствительны к изменениям погоды, болезненно реагируют на колебания атмосферного давления. В это время у них еще более ухудшается самочувствие, усиливаются раздражительность, головная боль, еще более снижается работоспособность. Больные критически относятся к своему состоянию, чувствуют собственную неполноценность. Это приводит иногда к чрезмерно заниженной оценке своих способностей.
При развитии астенодепрессивной симптоматики у больных кроме указанных выше расстройств появляется грустное, тоскливое настроение, усиливающееся к вечеру и обостряющееся под влиянием даже незначительных психотравмирующих ситуаций. Оно сопровождается усилением головных болей, чувством тяжести в области сердца, ухудшением общего самочувствия. Больные пессимистически относятся к своему состоянию, к будущему. Следует отметить, что в клинической картине церебрального атеросклероа ведущее место занимает неврастеноподобный симптомокомплекс. Астенодепресивная, ипохондрическая симптоматика и навязчивые состояния лишь дополняют его.
Психопатоподобный синдром сосудистого генеза возникает в связи с изменениями психики возрастного характера и преморбидными особенностями личности. В результате происходит заострение тех черт характера, которые в прошлом были компенсированы, незаметны. К таковым следует отнести истерические проявления в виде повышенной эмоциональности, капризности, впечатлительности, ипохондрической настроенности. Пациенты описывают свои болезненные переживания красочно, демонстративно, требуют к себе повышенного внимания, могут бурно, истерически реагировать на психотравмирующие ситуации.
Пожилые люди, отличающиеся в молодости повышенной мнительностью, неуверенностью в себе, склонностью к тщательному обдумыванию своих поступков, на фоне развивающегося церебрального атеросклероза обнаруживают заострение психастенических черт характера. У них наряду со снижением памяти, ухудшением работоспособности появляются чрезвычайная подозрительность, склонность к кверулянству, сутяжничеству. Кроме психических расстройств при церебральном атеросклерозе наблюдаются неврологические и соматические нарушения. В первом случае отмечаются повышение и асимметрия сухожильных рефлексов, тремор пальцев рук, сужение и слабая реакция зрачков на свет. При тяжелых формах церебрального атеросклероза возможно развитие грубой неврологической симптоматики (параличи, парезы, апраксические и афазические расстройства и др.). Из соматических нарушений чаще обнаруживаются склеротические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, повышение артериального давления, ишемические расстройства. Внешне больные выглядят значительно старше своего возраста.
Психосоматические расстройства - группа болезненных состояний, возникающих при взаимодействии соматических и психических патогенных факторов. Проявляются они соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов.
Первоначально под психосоматическими расстройствами понимали заболевания, в патогенезе которых существенную роль играют неблагоприятные психотравмирующие воздействия (ишемическая болезнь сердца - ИБС, артериальная гипертензия язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма - БА, псориаз и др.). Современные классификации к психосоматическим расстройствам причисляют не только психосоматические заболевания в традиционном понимании этого термина, но и значительно более широкий круг нарушений. Например, соматизированные расстройства, патологические психогенные реакции на соматическое заболевание. К этому ряду относятся также нарушения, осложняющие некоторые методы лечения. В частности, депрессии и мнестические расстройства, развивающиеся после операции аортокоронарного шунтирования, аффективные, тревожные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ, психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией - нервная анорексия, булимия и др.
Частота психосоматических расстройств высока - от 15 до 50%, в общемедицинской практике. Однако об их распространенности с точностью судить трудно, поскольку эти больные нередко выпадают из поля зрения врачей (обращаются к знахарям, целителям, занимаются самолечением). Психические нарушения при психосоматических заболеваниях, нозогениях и органных неврозах ограничиваются преимущественно пограничными психическими расстройствами.
Понятием психосоматика объединяются ИБС, эссенциальная гипертония БА, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки некоторые эндокринные заболевания (гипертиреоз, диабет), нейродермит, псориаз и ряд других, в том числе аллергических заболеваний. Проявления соматической патологии при психосоматических заболеваниях не только психогенно провоцируются, но и усиливаются расстройствами соматопсихической сферы - феноменами соматической тревоги с витальным страхом, алгическими, вегетативными и конверсионными нарушениями. Формирование психопатологических образований этого ряда утяжеляет течение заболеваний, чаще приводит к инвалидизации, усложняет диагностику, видоизменяет ответ на терапию и повышает риск летального исхода.
Диагностикапсихосоматических заболеваний требует комплексного подхода с учетом как соматических, так и психопатологических проявлений болезни. Психические и соматические процессы тесно взаимосвязаны и нередко синергичны. Важным этапом диагностического процесса является оценка конституциональных особенностей пациента. Им принадлежит значимая роль в формировании психосоматических заболеваний.
Выделяются различные типы патохарактерологических акцентуаций в сфере соматопсихики «коронарная», «язвенная», «артритическая» личность). Среди личностных расстройств, относящихся к группе риска развития коронарной болезни, доминируют нетерпеливость, беспокойство, агрессивность, стремление к успеху, ускоренному темпу жизни и работы, сдержанность при внешних проявлениях эмоций. Таких индивидуумов относят к личностям типа А.
Органные неврозы - один из вариантов психосоматической патологии, структура которой определяется функциональными расстройствами внутренних органов (систем) при возможном участии пограничной психической и субклинической соматической патологии. Клинические проявления органных неврозов отличаются значительным полиморфизмом. В случаях с относительно изолированными нарушениями функций того или иного органа или системы выделяют отдельные варианты неврозов - кардионевроз (синдром д"Акосты), дыхательный невроз (синдром гипервентиляции), невроз раздраженного пищевода, раздраженного желудка (гастроневроз), раздраженной кишки (неязвенная диспепсия), раздраженной толстой кишки, раздраженного мочевого пузыря и т.д. Наиболее распространенные варианты органных неврозов - кардионевроз, гипервентиляционный синдром и синдром раздраженной толстой кишки (СРТК).
Кардионевроз. Симптомы кардионевроза встречаются среди населения в 21-56% случаях, диагностируются у 80% больных общемедицинской практики, обращающихся по поводу болей в области сердца, и у 10-61% лиц, направленных на ангиографию (отсутствие или клинически незначимый стеноз коронарных артерий). Нарушения функций сердечно-сосудистой системы традиционно рассматриваются в связи с тревогой и формируются преимущественно в структуре психогенно обусловленных транзиторных невротических реакций и тревожно-фобических расстройств.
Гипервентиляционный синдром Частота таких состояний в пульмонологических отделениях достигает 24-49%. Симптомы гипервентиляции, как правило, сочетаются с явлениями кардионевроза. Однако отмечается, что случаи с изолированными или преобладающими функциональными нарушениями дыхательной системы, сопряженные с тревожной патологией, наиболее часто выявляются у пациентов, поступивших в общесоматический стационар с диагнозом БА. Этот диагноз нередко бывает отвергнут в ходе дальнейшего клинического обследования.
Синдром раздраженной толстой кишки (СРТК) Распространенность симптомов CPTК среди населения оценивается примерно в 20% на протяжении жизни и в 8-19% на момент эпидемиологического исследования. Он представляет собой сложный психосоматический симптомокомплекс, в структуре которого интегрируются нарушения функций толстой кишки и различные психопатологические образования. Основными проявлениями СРТК являются нарушения моторной функции толстой кишки и абдоминалгии. Нарушения моторики толстой кишки проявляются изменениями стула. Чаще преобладают запоры, а случаи с преобладанием диареи и смешанные варианты распределяются примерно одинаково. Второй ведущий клинический признак СРТК болевой синдром: абдоминалгии, обостряющиеся на фоне позывов на дефекацию и редуцирующиеся непосредственно после дефекации.
Психические нарушения при атеросклерозе сосудов мозга
Атеросклероз – заболевание с хроническим течением, при котором многие сосуды, в том числе и церебральные, поражаются атеросклеротическими бляшками, которые суживают внутренний просвет артерий, что приводит к ухудшению кровоснабжения органов и вызывает различные нарушения.
Психические нарушения при церебральном атеросклерозе начинаются с раздражительности, неустойчивости эмоциональных проявлений, повышенной утомляемости, снижения активности и работоспособности. Особенно ухудшается интеллектуальная деятельность. Больные рассеяны, снижается активное внимание, темп мышления замедляется. Трудность сосредоточения внимания сочетается с затруднением воспроизведения недавних событий. С трудом переключаются с одного вида работы на другой, от умственной работы быстро устают. Пониженное настроение сочетается с чувством безнадежности и бесперспективности. По мере прогрессирования заболевания у больных меняется характер. Вначале усиливаются черты личности, которые раньше были компенсированы и незаметны. Затем происходит гротескное изменение прежних черт характера.
Наиболее частым нарушением является нарушение памяти. Особенно заметно снижение памяти на текущие события, имена, даты, цифры и номера телефонов. События давних лет больные помнят намного лучше. По мере развития заболевания у больных меняется мышление, которое теряет прежнюю гибкость и подвижность. Мышление и речь становятся чрезмерно обстоятельными. Не могут отделить главное от второстепенного, начав одну тему, с трудом переключаются на другую. Такие нарушения мышления называются тугоподвижностью или «окостенением» мышления .
Одной из характерных черт атеросклероза мозговых артерий является слабодушие (проявление эмоциональной лабильности, неустойчивости эмоций). В процессе болезни усиливается раздражительность, доходящая до степени гневливых вспышек по пустякам. Больные делаются эгоистичными, требовательными, нетерпеливыми, мнительными и крайне обидчивыми.
Выраженные нарушения памяти и мышления, эмоциональная несдержанность и нарушение поведения свидетельствуют об атеросклеротической деменции, т.е. приобретенном слабоумии.
Тяжелым осложнением атеросклероза мозговых сосудов является инсульт . В результате инсульта развиваются параличи . Обычно паралич захватывает одну половину тела и лица. Сюда же относится утрата больными способности говорить (афазия ), и утрата приобретенных навыков (апраксия ).
Психические нарушения при гепертонической болезни (ГБ). Гипертоническая болезнь характеризуется не только нарушением со стороны внутренних органов, но и психическими нарушениями. Наиболее частыми жалобами являются раздражительность, головные боли. Самочувствие ухудшается при колебаниях артериального давления и при гипертонических кризах. Усиливаются головные боли, преимущественно в области затылка, возникают приступы головокружения, могут быть обмороки. Изменяются процессы памяти. Нарушения памяти менее тяжелые, чем при атеросклерозе мозговых артерий.
Нередким психическим отклонением при ГБ являются навязчивые состояния– сомнения или воспоминания. Наиболее тягостны для больных навязчивые страхи (фобии), которых до болезни у них не наблюдалось. Самая частая из фобий– кардиофобия – страх неизлечимого заболевания сердца. Изменяется характер больных. Одним из наиболее частых нарушений является пониженное настроение. У некоторых больных подавленность сочетается с беспричинной тоской, у других - возникает немотивированная тревожность и беспокойство. Внезапный и ничем не обоснованный страх частый симптом при ГБ. У больных ГБ могут возникать и более тяжелые психические нарушения. Бредовые идеи ипохондрического содержания – патологическая убежденность в наличии у себя неизлечимого заболевания, бредовые идеи отношения – убежденность, что окружающие стали плохо относиться к больному. Бред ревности. Могут быть бредовые идеи осуждения, преследования, самообвинения. В третьей стадии ГБ возможно развитие слабоумия. При утяжелении ГБ. и гипертонических кризах может быть помрачнение сознания – от сравнительно легких, когда сознание неясное, неотчетливое, как будто заволокло легкое облачко (обнубиляции), до тяжелых форм – прекоматозного состояния и комы.
Старческое слабоумие (сенильная деменция). Обычно развивается в возрасте 65-85 лет. Развитие болезни постепенное, медленное. Начинается с изменения характера, вначале личностные черты заостряются, затем сглаживаются (нивелируются). Все больные сенильной деменцией похожи друг на друга. Больным старческим слабоумием свойственны эгоцентризм и черствость по отношению к своим близким, утрата отзывчивости, сочувствия и прежней способности эмоционально откликаться на события. Преобладает угрюмо-раздражительный фон настроения. Имеют стремление накапливать старые, никому не нужные вещи.
Все прежние интересы и увлечения пропадают. Наряду с этим возрастают элементарные биологические потребности. Появляется гиперсексуальность, обычно она сочетается с половым бессилием, поэтому чаще всего принимает извращенные формы. Больные старческим слабоумием бывают упрямыми и подозрительными со своими детьми, но крайне легковерными в отношениях с посторонними. Они легко поддаются чужому влиянию, часто во вред своим интересам.
Нарушения памяти. В первую очередь страдает механическая память. Не могут удерживать новую информацию. Затем возникает, так называемая фиксационная амнезия – больные не могут запомнить происходящего. Когда фиксационная амнезия становится выраженной, больные не помнят, какое сегодня число, день недели (дезориентировка во времени), не помнят своего адреса, не знают, где они в данный момент находятся (дезориентировка в окружающей обстановке). В дальнейшем они уже не помнят своих паспортных данных (дезориентировка в собственной личности). Может даже доходить до того, что больные не узнают своего отражения в зеркале.
Память опустошается по закономерностям прогрессирующей амнезии – запасы памяти утрачиваются в направлении, обратном приобретенным знаниям – от недавно приобретенных к более давним. Со временем память опустошается настолько, что больные не знают, сколько у них детей и как их зовут, не помнят своего возраста и профессии. Эти пробелы памяти они замещают представлениями о мнимых событиях своей жизни (замещающие конфабуляции). У некоторых больных возникает так называемый сдвиг ситуации в прошлое.
Нарушения мышления начинаются с утраты самых высших его форм – способности к обобщению и абстрагированию. Больные не понимают простейших вопросов, не способны осмыслить окружающую обстановку.
У больных наблюдается извращение формулы сна, днем они дремлют, клюют носом, даже если не надолго присели в кресло перед телевизором, а ночью не спят, бродят по дому. Если больные ночью спят, то утром часто жалуются, что всю ночь не смогли уснуть. Этот симптом называется отсутствием чувства сна.
Примерно у 10% больных старческим слабоумием развиваются психозы. Обычно бывает бред ущерба, отравления, ограбления, преследования, иногда возникают галлюцинации. По мере нарастания симптомов слабоумия, проявления психоза уменьшаются и со временем исчезают.
Некоторые пациенты доживают до маразма. В этом состоянии сохранны только биологические потребности. Больные молча, неподвижно лежат в кровати, чаще всего в позе эмбриона, безучастные ко всему окружающему.
Вопросы для самоконтроля:
1. Какие заболевания относят к психосоматическим?
2. Назовите характерологические черты, способствующие развитию сердечно – сосудистых заболеваний.
3. Каким образом меняется характер при церебральном атеросклерозе?
4. Сравните нарушения памяти при атеросклерозе и гипертонической болезни.
5. Назовите основные осложнения атеросклероза.
6. Назовите психические реакции при инсульте.
7. Назовите психопатологические проявления при стойкой гипертонии.
8. Определите закономерности распада личности при старческом слабоумии.
9. Каковы закономерности прогрессирующей амнезии.
10. Назовите психотические проявления сенильной деменции.
Атеросклероз – самостоятельное общее заболевание с хроническим течением, возникающее чаще у пожилых людей, хотя возможно его появление и в довольно молодом возрасте.
Церебральный атеросклероз сопровождается рядом нервнопсихических изменений и при неблагоприятном течении может привести к выраженному слабоумию или даже смерти.
Клиническая картина церебрального атеросклероза различна в зависимости от периода заболевания, выраженности его, характера течения. Довольно часто заболевание дебютирует неврозоподобной симптоматикой в виде раздражительности, повышенной утомляемости, снижения работоспособности, особенно умственной. Больные становятся рассеянными, с трудом концентрируют внимание, быстро устают. Характерной особенностью начального церебросклероза является также усиление, как бы своеобразное шаржирование прежних черт личности: люди, ранее недоверчивые, становятся откровенно подозрительными, беспечные – еще более легкомысленными, экономные – очень скупыми, склонные к беспокойству – выраженно тревожными, недоброжелательные – откровенно злобными.
По мере развития заболевания все более отчетливо выявляются нарушения памяти и снижение работоспособности. Больные забывают, что им нужно сделать, не помнят, куда они положили ту или иную вещь, с большим трудом запоминают новое. Особенно слабеет память на текущие события (прошлое больные могут помнить довольно хорошо), имена и даты (нарушение хронологической ориентации). Это заставляет больных, обычно критически оценивающих свое состояние, все чаще прибегать к записной книжке. В некоторых случаях дело может дойти до возникновения типичного синдрома Корсакова. По мере прогрессирования болезни меняется и мышление больных: оно теряет прежнюю гибкость и подвижность. Появляются чрезмерная обстоятельность, заострение на какихто деталях, многословие, больные со все большим трудом выделяют главное, переключаются с одной темы на другую. Очень характерной чертой церебрального атеросклероза является возникновение выраженной эмоциональной лабильности – так называемого слабодушия.
Больные становятся слезливыми, легко умиляются, не могут без слез слушать музыку, смотреть фильм, плачут при малейшем огорчении или радости, легко переходят от слез к улыбке и наоборот. Типична также склонность к реакциям раздражения, постепенно усиливающимся вплоть до резких гневливых вспышек по самым незначительным поводам. Больные делаются все более трудными в общении с окружающими, у них развиваются эгоизм, нетерпеливость и требовательность; появляется чрезвычайная обидчивость. Выраженность нарушений мышления и памяти, эмоциональная несдержанность и особенности поведения говорят уже о наступлении так называемой атеросклеротической деменции, относящейся к разновидности лакунарного (парциального, дисмнестического) слабоумия.
Церебральный атеросклероз может быть одной из причин эпилепсии, возникающей в пожилом возрасте. В ряде случаев появляется депрессия, нередко с повышенной мнительностью в отношении своего здоровья, а порой и с массой ипохондрических жалоб. Реже встречается эйфория. Иногда остро возникают состояния измененного сознания с бредом и галлюцинациями (зрительными и слуховыми), длящиеся обычно несколько часов, реже – дней. Могут возникать и длительные галлюцинации, преимущественно слуховые. Значительно чаще у больных с атеросклерозом мозговых сосудов отмечаются хронические бредовые состояния. Обычно это бред ревности, отношения, преследования, ипохондрический, сутяжный, но могут встречаться и бредовые идеи иного характера (бред изобретательства, любовный). Нередко бред, возникший у больных с атеросклерозом, носит паранойяльный характер.
Характерным симптомом выраженного атеросклероза является инсульт. Происходит внезапное глубокое помрачение сознания, чаще всего – кома. Могут быть состояния помрачения сознания в виде сопора или оглушения. Если поражение захватило жизненно важные центры, быстро наступает летальный исход. В иных случаях динамика состояния больного следующая: кома, длящаяся чаще всего от нескольких часов до нескольких дней, сменяется сопором, и лишь постепенно происходит прояснение сознания. В этом периоде постепенного выхода из коматозного состояния у больных наряду с дезориентировкой и спутанностью могут быть речевое и двигательное возбуждение, беспокойство, тревоги, страхи. Возможны и судорожные состояния. Последствиями инсультов бывают не только характерные неврологические нарушения (параличи, афазии, апраксии и т. д.), но часто и выраженные психические нарушения в виде так называемого постапоплексического слабоумия, носящего обычно также лакунарный характер.
Инсульты не всегда возникают внезапно, в ряде случаев им предшествуют продромальные явления (предынсультные состояния). Предвестники выражаются в виде головокружений, приливов крови к голове, шума в ушах, потемнения или мелькания мушек перед глазами, парестезии на той или иной половине туловища. Иногда появляются парезы, расстройства речи, зрения или слуха, сердцебиение. Предынсультные состояния не обязательно должны кончаться типичным инсультом, порой дело ограничивается лишь этими преходящими нарушениями. Инсульты могут возникать как внезапно, так и в связи с различными провоцирующими факторами: состояниями психического напряжения (гнев, страх, тревога), половыми и алкогольными эксцессами, переполнением желудка, запорами.
Неврологические и соматические нарушения. Больные атеросклерозом часто испытывают головокружения, головные боли, шум в ушах (в виде гудков, свистков, шипения, постукивания), нередко синхронный с пульсом. Характерны также жалобы на расстройства сна (заснув с вечера, больные обычно довольно скоро просыпаются и заснуть уже не могут, может быть также извращение ритма сна). При неврологическом обследовании часто обнаруживаются уменьшение величины зрачков и вялая их реакция на свет, тремор пальцев рук, нарушение координации тонких движений, повышение сухожильных рефлексов. По мере утяжеления заболевания, неврологические нарушения становятся все более выраженными, особенно после инсультов, когда уже появляется грубая органическая симптоматика (паралич, афазия, апраксия).
Из соматических нарушений обнаруживаются склеротические изменения периферических сосудов и внутренних органов (особенно сердца, аорты и почек), могут отмечаться повышение артериального давления, тахикардия, иногда периодически возникающее чейнстоксово дыхание (при атеросклерозе артерий, питающих продолговатый мозг). Как на одни из ранних симптомов церебрального атеросклероза указывают на парестезии и глоссалгию – длительные болевые ощущения в языке, обычно в виде чувства жжения. Характерен и внешний вид больных: человек выглядит старше своего возраста, кожа его желтеет, становится дряблой и морщинистой, отчетливо обозначаются плотные и извитые подкожные сосуды, особенно на висках.