Артериална хипертония и захарен диабет

Захарният диабет и артериалната хипертония са две взаимосвързани патологии, които имат мощен взаимно подсилващ се увреждащ ефект, насочен към няколко целеви органа едновременно: сърце, бъбреци, мозъчни съдове, съдове на ретината. Основните причини за високата инвалидност и смъртност на пациентите захарен диабетсъс съпътстваща артериална хипертония са: исхемична болест на сърцето, остър миокарден инфаркт, мозъчно-съдов инцидент, краен стадий на бъбречна недостатъчност. Установено е, че повишаване на диастоличното кръвно налягане (BPd) за всеки 6 mm Hg. повишава риска от коронарна артериална болест с 25%, а риска от инсулт Н с 40%. Скоростта на началото на терминала бъбречна недостатъчностпри неконтролирано кръвно налягане се повишава 3-4 пъти. Ето защо е изключително важно рано да се разпознае и диагностицира както захарния диабет, така и присъединяването артериална хипертония, за да се предпише навреме подходящото лечение и да се спре развитието на тежки съдови усложнения.

Артериалната хипертония усложнява протичането както на DM 1, така и на DM 2. Диабетната нефропатия е основната причина за развитието на AH при пациенти със DM 1. Неговият дял е приблизително 80% сред всички други причини за повишено кръвно налягане. При захарен диабет 2, напротив, в 70-80% от случаите се открива есенциална хипертония, която предхожда развитието на самия диабет, а само 30% от пациентите развиват артериална хипертония в резултат на увреждане на бъбреците.

Лечение артериална хипертония(AH) е насочена не само към намаляване кръвно налягане(BP), но и корекция на рискови фактори като тютюнопушене, хиперхолестеролемия, захарен диабет

Комбинация захарен диабети нелекувани артериална хипертонияе най-неблагоприятният фактор за развитие исхемична болестсърдечна, инсулт, сърдечна и бъбречна недостатъчност. Приблизително половината от пациентите със захарен диабет имат артериална хипертония.

Какво е диабет?

Захарта е основният източник на енергия, "гориво" за тялото. В кръвта захарта се намира под формата на глюкоза. Кръвта пренася глюкозата до всички части на тялото, особено до мускулите и мозъка, които глюкозата доставя енергия.

Инсулинът е вещество, което помага на глюкозата да влезе в клетката за жизнения процес. Диабетът се нарича „захарна болест“, тъй като кара тялото да не може да поддържа нормални нива на кръвната захар. Захарен диабет тип II се причинява от недостатъчно производство на инсулин или ниска инсулинова чувствителност на клетката.

Какви са първоначалните прояви на захарен диабет?

Първоначалните прояви на заболяването са жажда, сухота в устата, често уриниране, сърбяща кожа, слабост. В тази ситуация се нуждаете от изследване на кръвната захар.

Какви са рисковите фактори за развитие на диабет тип 2?

Наследственост. Развитието на диабет е по-податливо на тези хора, които имат анамнеза за диабет в семейството.

Преяждане и наднормено тегло. Преяждането, особено излишъкът от въглехидрати в храната, и затлъстяването са не само рисков фактор за диабет, но и влошават хода на това заболяване.

Артериална хипертония. Комбинацията от хипертония и захарен диабет увеличава риска от развитие на коронарна болест на сърцето, инсулт, бъбречна недостатъчност 2-3 пъти. Изследванията показват, че лечението на хипертония може значително да намали този риск.

Възраст. Диабетът от типа също често се нарича диабет в напреднала възраст. На 60-годишна възраст всеки 12-и човек има захарен диабет.

Хората с диабет са изложени на повишен риск от развитие на хипертония?

Захарният диабет води до съдово увреждане (артерии с голям и малък калибър), което допълнително допринася за развитието или влошаването на хода на артериалната хипертония. Диабетът допринася за развитието на атеросклероза. Една от причините за повишаване на кръвното налягане при пациенти със захарен диабет е бъбречната патология.

Въпреки това, половината от пациентите със захарен диабет вече са имали артериална хипертония към момента на откриване на висока кръвна захар. Възможно е да се предотврати развитието на хипертония при диабет, ако се спазват препоръките за придържане здравословен начинживот. Ако имате диабет, много е важно редовно да проверявате кръвното си налягане и да следвате инструкциите на Вашия лекар относно диетата и лечението.

Какво е целевото ниво на кръвното налягане при захарен диабет?

Целевото кръвно налягане е оптималното ниво на кръвно налягане, чието постигане може значително да намали риска от развитие на сърдечно-съдови усложнения. При комбинация от захарен диабет и хипертония целевото ниво на кръвно налягане е по-малко от 130/85 mm Hg.

Какви са рисковите критерии за развитие на бъбречна патология в комбинация със захарен диабет и хипертония?

Ако се открие дори малко количество протеин в изследванията на урината ви, имате висок риск от развитие на бъбречно заболяване. Има много методи за изследване на бъбречната функция. Най-простото и често срещано е определянето на нивото на креатинина в кръвта. Важни изследвания за редовно наблюдение са определянето на глюкоза и протеин в кръвта, урината. Ако тези изследвания са нормални, има специален тест за откриване на малко количество протеин в урината – микроалбуминурия – първоначално увреждане на бъбречната функция.

Какви са немедикаментозните лечения за захарен диабет?

Промените в начина на живот ще ви помогнат не само да контролирате кръвното налягане, но и да поддържате нормални нива на кръвната захар. Тези промени включват: стриктно спазване на хранителните препоръки, загуба на тегло, редовно физически упражнения, намаляване на количеството консумиран алкохол, спиране на тютюнопушенето.

Какви антихипертензивни лекарства се предпочитат при комбинацията от хипертония и захарен диабет?

Някои антихипертензивни лекарства могат да повлияят неблагоприятно на метаболизма на въглехидратите, така че селекцията наркотициизвършва индивидуално от Вашия лекар. Предпочитание в тази ситуация се дава на група селективни агонисти на имидазолинов рецептор (например Physiotens) и антагонисти на AT-рецептори, които блокират действието на ангиотензин (мощен съдов констриктор).

За профилактика и лечение хипертонияи захарен диабет тип 2

Причини за развитие на артериална хипертония при захарен диабет

Захарният диабет (DM), както е дефиниран от I.I.Dedov, е системно хетерогенно заболяване, причинено от абсолютен (тип 1) или относителен (тип 2) инсулинов дефицит, който първо причинява нарушение на въглехидратния метаболизъм, а след това на всички видове метаболитни вещества, което в крайна сметка води до увреждане на всички функционални системи на тялото (1998).

Пер последните годиниЗахарният диабет е признат за световна неинфекциозна патология. Всяко десетилетие броят на хората с диабет почти се удвоява. По данни на Световната здравна организация (СЗО) през 1994 г. в света броят на пациентите с диабет е около 110 милиона, през 2000 г. около 170 милиона, през 2008 г. - 220 милиона, като се предполага, че до 2035 г. този брой ще надхвърли 300 милиона души. . V Руска федерацияспоред Държавния регистър през 2008 г. са регистрирани около 3 милиона пациенти с диабет тип 2.

В хода на заболяването могат да възникнат както остри, така и късни съдови усложнения. Честота остри усложнения, които включват хипогликемична и хипергликемична кома, през последните години значително намаля поради подобряването на терапията на диабета. Смъртността на пациентите от такива усложнения не надвишава 3%. Увеличаването на продължителността на живота на пациентите с диабет подчерта проблема с късните съдови усложнения, които представляват заплаха от ранна инвалидизация, влошават качеството на живот на пациентите и намаляват неговата продължителност. Съдовите усложнения определят статистиката на заболеваемостта и смъртността при диабет. Патологичните промени в съдовата стена нарушават проводимостта и амортизацията на съдовете.

Захарният диабет и артериалната хипертония (АХ) са две взаимосвързани патологии, които имат мощен взаимно подсилващ се увреждащ ефект, насочен към няколко целеви органа едновременно: сърцето, бъбреците, съдовете на мозъка и ретината.

Приблизително 90% от населението на пациентите с диабет имат диабет тип 2 (неинсулинозависим), повече от 80% от пациентите с диабет тип 2 страдат от хипертония. Комбинацията от диабет и хипертония води до ранна инвалидизация и смърт на пациентите. AH усложнява протичането както на диабет тип 1, така и на диабет тип 2. Корекцията на кръвното налягане (АН) е първостепенна задача при лечението на диабет.

Причини за развитие на артериална хипертония при захарен диабет

Механизмите на развитие на хипертония при диабет тип 1 и тип 2 са различни.

При диабет тип 1 хипертонията е следствие от диабетна нефропатия – 90% от всички останали причини за повишено кръвно налягане. Диабетната нефропатия (ДН) е събирателно понятие, което съчетава различни морфологични варианти на бъбречно увреждане при диабет, включително артериосклероза на бъбречната артерия, инфекция на пикочните пътища, пиелонефрит, папиларна некроза, атеросклеротична нефроангиосклероза и др. Няма единна класификация. Микроалбуминурия ( ранна фаза DN) се открива при пациенти с диабет тип 1 с продължителност на заболяването по-малко от 5 години (според проучванията на EURODIAB) и повишаване на кръвното налягане се забелязва като правило 10-15 години след началото на захарния диабет.

Процесът на развитие на DN може да бъде представен като взаимодействие между задействащата причина, факторите на прогресията и „медиаторите“ на прогресията.

Задействащият фактор е хипергликемията. Това състояние има увреждащ ефект върху микроваскулатурата, включително съдовете на гломерулите. При условия на хипергликемия се активират редица биохимични процеси: неензимно гликозилиране на протеини, в резултат на което се нарушават конфигурациите на протеините на базалната мембрана на капилярите (BMC) на гломерула и мезангиума, има загуба на заряд и селективност по размер на BMC; нарушен е полиолният път на метаболизма на глюкозата - превръщането на глюкозата в сорбитол с участието на ензима алдозоредуктаза. Този процес се случва главно в онези тъкани, които не изискват наличието на инсулин за проникване на глюкоза в клетките ( нервни влакна, леща, съдов ендотел и клетки на бъбречните гломерули). В резултат на това сорбитолът се натрупва в тези тъкани и запасите от вътреклетъчен мио-инозитол се изчерпват, което води до нарушаване на вътреклетъчната осморегулация, оток на тъканите и развитие на микроваскуларни усложнения. Също така, тези процеси включват директна глюкозна токсичност, свързана с активирането на ензима протеин киназа С, което води до увеличаване на пропускливостта на стените на съдовете, ускоряване на процесите на втвърдяване на тъканите и нарушаване на вътреорганната хемодинамика.

Хиперлипидемията е друг отключващ фактор: както за диабет тип 1, така и за диабет тип 2, най-характерните нарушения на липидния метаболизъм са натрупването на атерогенен липопротеинов холестерол с ниска плътност (LDL) и много ниска плътност (VLDL) и триглицериди в кръвния серум. Доказано е, че дислипидемията има нефротоксичен ефект. Хиперлипидемията причинява увреждане на капилярния ендотел, увреждане на базалната мембрана на гломерулите, пролиферация на мезангиума, което води до гломерулосклероза и, като следствие, протеинурия.

Резултатът от влиянието на тези фактори е прогресирането на ендотелната дисфункция. В същото време бионаличността на азотния оксид се нарушава поради намаляване на образуването му и увеличаване на разрушаването, намаляване на плътността на мускариноподобните рецептори, чието активиране води до синтеза на NO, увеличаване на активността на ангиотензин-конвертиращия ензим върху повърхността на ендотелните клетки, който катализира превръщането на ангиотензин I в ангиотензин II, както и производството на ендотелин I и други вазоконстрикторни вещества. Увеличаването на образуването на ангиотензин II води до спазъм на еферентните артериоли и увеличаване на съотношението на диаметъра на аферентните и еферентните артериоли до 3-4: 1 (обикновено тази цифра е 2: 1) и като В резултат се развива интрагломерулна хипертония. Ефектите на ангиотензин II включват също стимулиране на свиването на мезангиалните клетки, в резултат на което скоростта на гломерулна филтрация намалява, пропускливостта на гломерулната базална мембрана се увеличава, а това от своя страна допринася за появата на микроалбуминурия (MAU ) при пациенти с диабет и след това тежка протеинурия. В мезангиума и интерстициалната тъкан на бъбреците се отлага протеин, активират се растежни фактори, пролиферацията и хипертрофията на мезангиума, възниква хиперпродукция на основното вещество на базалната мембрана, което води до склероза и фиброза на бъбречната тъкан.

Веществото, което играе ключова роля в прогресирането както на бъбречна недостатъчност, така и на хипертония при диабет тип 1, е именно ангиотензин II. Установено е, че локалната бъбречна концентрация на ангиотензин II е хиляди пъти по-висока от съдържанието му в плазмата. Механизмите на патогенното действие на ангиотензин II се дължат не само на мощното му вазоконстрикторно действие, но и на пролиферативната, прооксидантна и протромбогенна активност. Високата активност на бъбречния ангиотензин II причинява развитие на интрагломерулна хипертония, насърчава склерозата и фиброзата на бъбречната тъкан. В същото време ангиотензин II има увреждащ ефект върху други тъкани, в които неговата активност е висока (сърце, съдов ендотел), поддържайки високо кръвно налягане, предизвиквайки процесите на ремоделиране на сърдечния мускул и прогресирането на атеросклерозата. Развитието на артериосклероза и атеросклероза също се насърчава от възпаление, увеличаване на калциево-фосфорния продукт и оксидативен стрес.

При диабет тип 2 развитието на хипертония в 50-70% от случаите предшества нарушение на въглехидратния метаболизъм. Тези пациенти се проследяват дълго време с диагноза "есенциална хипертония" или "хипертония". Като правило те са с наднормено тегло, нарушения на липидния метаболизъм, по-късно се проявяват признаци на нарушен въглехидратен толеранс (хипергликемия в отговор на натоварването с глюкоза), които след това при 40% от пациентите се трансформират в подробна картина на диабет тип 2. През 1988 г. G. Reaven предполага, че развитието на всички горепосочени нарушения (хипертония, дислипидемия, затлъстяване, нарушен въглехидратен толеранс) се основава на един единствен патогенетичен механизъм - нечувствителността на периферните тъкани (мускулни, мастни, ендотелни клетки) към действието на инсулин (т.нар. инсулинова резистентност). Този симптомокомплекс се нарича "синдром на инсулинова резистентност", "метаболитен синдром" или "Х синдром". Инсулинова резистентност води до развитие на компенсаторна хиперинсулинемия, която може да поддържа нормален въглехидратен метаболизъм за дълго време. Хиперинсулинемията от своя страна предизвиква цяла каскада патологични механизмикоето води до развитие на хипертония, дислипидемия и затлъстяване. Връзката между хиперинсулинемия и хипертония е толкова силна, че ако се открие висока плазмена концентрация на инсулин при пациент, е възможно да се предвиди развитието на хипертония при него в близко бъдеще.

Хиперинсулинемията осигурява повишаване на кръвното налягане чрез няколко механизма:

- инсулинът повишава активността на симпатоадреналната система;

- инсулинът повишава реабсорбцията на натрий и течности в проксималните бъбречни тубули;

- инсулинът като митогенен фактор засилва пролиферацията на съдовите гладкомускулни клетки, което стеснява лумена им;

- инсулинът блокира активността на Na-K-ATPase и Ca-Mg-ATPase, като по този начин увеличава вътреклетъчното съдържание на Na + и Ca ++ и повишава чувствителността на съдовете към ефектите на вазоконстрикторите.

По този начин хипертонията при диабет тип 2 е част от общия симптомокомплекс, който се основава на инсулиновата резистентност.

Какво причинява развитието на самата инсулинова резистентност остава неясно. Резултатите от проучвания в края на 90-те предполагат, че развитието на периферна инсулинова резистентност се основава на хиперактивност на ренин-ангиотензиновата система. Ангиотензин II във високи концентрации се конкурира с инсулина на ниво инсулинови рецепторни субстрати (IRS 1 и 2), като по този начин блокира пострецепторната сигнализация от инсулин на клетъчно ниво. От друга страна, съществуващата инсулинова резистентност и хиперинсулинемия активират АТ1 рецепторите на ангиотензин II, което води до внедряване на механизми за развитие на хипертония, хронични болестибъбреци и атеросклероза.

Така, както при диабет тип 1, така и при диабет тип 2, основна роля в развитието на хипертония, сърдечно-съдови усложнения, бъбречна недостатъчност и прогресиране на атеросклерозата играе високата активност на ренин-ангиотензиновата система и нейния краен продукт, ангиотензин II. .

За профилактика и лечение хипертонияи захарен диабет тип 2у дома използвайте импулсен лазер MED-MAG от тип на китката и носа.

Клинични характеристики на хипертонията при диабет

Няма понижаване на кръвното налягане през нощта

Ежедневното проследяване на кръвното налягане при здрави хора разкрива колебания в кръвното налягане в различни часове на деня. Максималното ниво на кръвното налягане се наблюдава през деня, а минималното - по време на сън. Разликата между дневните и нощните стойности на кръвното налягане трябва да бъде най-малко 10%. Ежедневните колебания на кръвното налягане зависят от активността на симпатиковата и парасимпатиковата нервна система. Въпреки това, в някои случаи нормалният дневен ритъм на колебанията на кръвното налягане може да бъде нарушен, което води до неоправдано високи стойности на кръвното налягане през нощта. Ако пациентите с хипертония поддържат нормален ритъм на колебания на кръвното налягане, тогава такива пациенти се класифицират като "dippers" (dippers). Тези пациенти, при които не се наблюдава понижение на кръвното налягане по време на нощния сън, се класифицират като „non-dippers” (nondippers).

Изследването на пациенти с диабет с хипертония показа, че повечето от тях принадлежат към категорията "не-капки", тоест нямат нормални физиологичен спаднивото на кръвното налягане през нощта. Очевидно тези нарушения са причинени от увреждане на вегетативната нервна система (автономна полиневропатия), която е загубила способността си да регулира съдовия тонус.

Такъв изкривен циркадианен ритъм на кръвното налягане е свързан с максимален риск от сърдечно-съдови усложнения както при пациенти с диабет, така и при пациенти без диабет.

Постурална хипертония с ортостатична хипотония

Ортостатичните промени в кръвното налягане (както и изкривяването на циркадния ритъм на кръвното налягане) са свързани с усложнение, характерно за захарния диабет - автономна полиневропатия, в резултат на което се нарушава инервацията на съдовете и поддържането на техния тонус. Наличието на ортостатична хипотония може да се подозира по типичните оплаквания на пациента от световъртеж и потъмняване в очите при рязко издигане от леглото. За да не се пропусне развитието на това усложнение и да се избере правилната антихипертензивна терапия, нивото на кръвното налягане при пациенти с диабет трябва винаги да се измерва в две позиции – легнало и седнало.

Хипертония върху бял халат

В някои случаи пациентите имат повишаване на кръвното налягане само в присъствието на лекар или медицински персонал, извършващ измерването. В същото време в спокойна домашна среда нивото на кръвното налягане не надхвърля нормални стойности... В тези случаи се говори за така наречената хипертония на бялата престилка, която се развива най-често при лица с лабилна нервна система. Често подобни емоционални колебания в кръвното налягане водят до хипердиагностика на хипертония и неоправдано предписване на антихипертензивна терапия, докато най- ефективно средство за защитаможе да бъде лека седативна терапия. Методът за амбулаторно ежедневно проследяване на кръвното налягане помага за диагностициране на хипертония върху бяла престилка.

Феноменът хипертония в бяла престилка има клинично значение и изисква по-задълбочено проучване, тъй като е възможно такива пациенти да имат висок риск от развитие на истинска хипертония и съответно по-висок риск от развитие на сърдечно-съдова и бъбречна патология.

Лечение на артериална хипертония при захарен диабет

Необходимостта от агресивно антихипертензивно лечение при пациенти с диабет е извън съмнение. Въпреки това, захарен диабет, който е сложно заболяване метаболитни нарушенияи многоорганна патология, поставя редица въпроси пред лекарите:

- При какво ниво на кръвното налягане е необходимо да се започне лечение?

- До какво ниво е безопасно да се понижи систолното и диастолното кръвно налягане?

- Какви лекарства е за предпочитане да се предписват при захарен дианбет, предвид системния характер на заболяването?

- Какви комбинации от лекарства са приемливи при лечение на артериална хипертония при захарен диабет?

При какво ниво на кръвно налягане при пациенти със захарен диабет трябва да започне лечението?

През 1997 г. 6-та среща на Съвместния национален комитет на САЩ за диагностика, превенция и лечение на артериална хипертония признава, че за пациенти със захарен диабет критичното ниво на кръвното налягане за всички възрастови групи, над което трябва да започне лечението, е систоличното. кръвно налягане > 130 mm Hg. и кръвно налягане > 85 mm Hg. Дори леко надвишаване на тези стойности при пациенти със захарен диабет увеличава риска от сърдечно-съдови катастрофи с 35%. В същото време е доказано, че стабилизирането на кръвното налягане точно на това ниво и по-ниско има реален органозащитен ефект.

До какво ниво е безопасно да се понижи диастолното кръвно налягане?

Съвсем наскоро, през 1997 г., беше завършено още по-голямо проучване, чиято цел беше да определи какво ниво на кръвното налягане (<90, <85 или <80 мм рт.ст.) необходимо поддерживать для достижения наименьшей сердечно-сонсудистой заболеваемости и смертности. Из почти 19.000 больных, включенных в исследование, 1501 человек составляли больные сахарнным диабетом с АГ. В этом исследовании было показано, что оптинмальный уровень АД, при котором наблюдалось наименьшее число сердечно-сосудистых катастроф, соответствовал 83 мм рт.ст. Сниженние АД до этого уровня сопровождалось уменьшением риска развинтия сердечно-сосудистых заболевний на 30%, а у больных сахарным диабетом — почти на 50%. Даже более интенсивное снижение АД до 70 мм рт.ст. у больных сахарным диабетом сопровождалось сниженинем смертности этих больных от ИБС.

Въпросът за оптималното ниво на кръвното налягане също се повдига при вземане на решение за прогресиране на бъбречната патология. По-рано се смяташе, че при хронична бъбречна недостатъчност, когато повечето от гломерулите са склерозирани, е необходимо да се поддържа по-високо системно кръвно налягане, за да се осигури адекватна бъбречна перфузия и да се поддържа остатъчна филтрационна функция. Въпреки това, анализ на резултатите от скорошни проспективни проучвания показа, че стойностите на кръвното налягане надвишават 120 и 80 mm Hg. дори на етапа на хронична бъбречна недостатъчност само ускоряват прогресирането на бъбречната патология. Следователно, както в най-ранните стадии на увреждане на бъбреците, така и в стадия на хронична бъбречна недостатъчност, за да се забави прогресията на ДН, е необходимо да се поддържа кръвното налягане на ниво, което не надвишава 120 и 80 mm Hg.

Принципи на комбинирана антихипертензивна терапия при захарен диабет

Ходът на артериалната хипертония при захарен диабет, усложнен от диабетна нефропатия, често става труден за контролиране. При 20-60% от пациентите монотерапията дори с най-мощните лекарства не е в състояние да стабилизира кръвното налягане на необходимото ниво (130/85 mm Hg). В този случай, за да се постигне тази цел, е показано назначаването на комбинация от няколко антихипертензивни лекарства от различни групи. Доказано е, че при пациенти с тежка бъбречна недостатъчност (със серумен креатинин> 500 μmol / l) лекарите са принудени да прибягват до комбинация от повече от 4 антихипертензивни лекарства.

Най-ефективните лекарствени комбинации за лечение на артериална хипертония при захарен диабет включват комбинацията от ALP инхибитор и диуретик, АСЕ инхибитор и калциев антагонист.

Според резултатите от многоцентрови проучвания, успешен контрол на кръвното налягане на ниво не надвишаващо 130/85 mm Hg. ви позволява да избегнете бързото прогресиране на съдовите усложнения на захарния диабет и да удължите живота на пациента с 15 - 20 години.

<< Обратно към публикации

Как да понижим високото кръвно налягане при диабет тип 2?

Поздрави на всички читатели на блога! Както обещах вчера, разпространявам за вас втората част от балета Марлезон. Шегувам се, разбира се. Втората част на статията е посветена на проблема за комбинацията от хипертония и захарен диабет.

За тези, които са пропуснали последната статия, ще кажа, че в нея описах типични грешки и нагласи по отношение на лечението на диабет, а също така дадох някои прости, като света, съвети за нелекарствени начини за намаляване на високото кръвно налягане при диабет, статията е тук.

Днес ще говорим за лекарства, които, за съжаление, обикновено са незаменими. И тъй като в повечето случаи е наложително да приемаме лекарства „за натиск“, нека го правим съзнателно, знаейки какво и защо приемаме. В крайна сметка това е вашето здраве и вие се нуждаете от него преди всичко, а не от лекар или съсед на сайта. Така че, извадете от чекмеджетата, чантите и кутиите всичките си лекарства "за натиск".

Ще разберем какво пиете, за каква цел и как това лекарство влияе върху метаболизма на въглехидратите и липидите, тъй като именно тези показатели играят роля при назначаването при пациент със захарен диабет тип 2. Освен това ще ви покажа, че антихипертензивните лекарства също могат, освен директния си ефект на „понижаване на налягането“.

Преди да разгледаме групите лекарства, искам да насоча вниманието ви към следното. В момента има много лекарства, които понижават високото кръвно налягане. Само най-мързеливата фармацевтична компания не пуска лекарството си. Следователно може да има много търговски наименования и, естествено, не мога да ги знам всички от поглед. Основното нещо за вас не е името на лекарството, а неговата активна съставка.

Върху кутията с лекарството с големи букви е изписано търговското наименование, а непосредствено под него, с дребен шрифт, името на активното вещество. Именно от него трябва да оцените вашето лекарство и аз ще използвам тези имена и ще дам примери за някои търговски наименования. Ако не е посочено на опаковката, тогава определено ще бъде посочено в анотацията към лекарството в самото начало, например активната съставка е еналаприл.

Групи антихипертензивни лекарства

Сред лекарствата, понижаващи кръвното налягане, има лекарства за спешно еднократно облекчаване на кръвното налягане и за продължително приложение всеки ден. Вече говорих за това в последната статия. Няма да се спирам подробно на първата група. Всички ги познавате. Това са лекарства, чиято продължителност на действие не надвишава 6 часа. Основно бързо намалява високото кръвно налягане:

каптоприл (Капотен, Алкадил, Ангиоприл-25 и др.)
нифедипин (Cordafen, Cordaflex, Cordipine и др.)
клонидин (клонидин)
анаприлин
andipal
и т.н.

Повече ни интересува не как да намалим и без това високото налягане, а как да се уверим, че то изобщо не се повишава. И за това има модерни и не толкова дългодействащи лекарства. Ще изброя основните групи, а след това ще ви разкажа по-подробно за всяка от тях.

Групите антихипертензивни лекарства за редовен ежедневен прием са както следва (тези имена са посочени и в описанието на лекарството):

диуретици
бета блокери
инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ инхибитори).
Ангиотензин II рецепторни блокери (ARBs)
блокери на калциевите канали (калциеви антагонисти)
алфа блокери
стимуланти на имидазолинови рецептори
ренин блокери

Както можете да видите, има много групи и имената са много сложни и неясни. Накратко, всяко лекарство блокира или стимулира различни рецепти, които участват в регулирането на кръвното налягане. Тъй като различните хора имат различни механизми за развитие на хипертония, точката на приложение на лекарството също ще бъде различна.

Кой да изберете, за да не правите грешки и да не навредите? Изборът не е лесен, тъй като има някои ограничения при захарен диабет. Следователно всички избрани лекарства трябва да отговарят на следните изисквания:

1.висока активност с минимум странични ефекти

2.без ефект върху кръвната захар и липидите

3.наличие на защитен ефект върху сърцето и бъбреците (кардио- и нефропротективни ефекти)

След това ще ви кажа с прости думи как действа това или онова лекарство, както и дали може да се използва от пациенти със захарен диабет. Първо исках да пиша подробно, но после си помислих, че не е нужно да знаете за изследвания и експерименти. Затова веднага ще напиша своите заключения и препоръки. И извинете, ако медицински термини излязат някъде, понякога не можете да живеете без тях. ДОБРЕ?

АСЕ инхибитори

АСЕ инхибиторите (инхибитори или блокери на ангиотензин-конвертиращия ензим) са първият избор за пациенти с хипертония и захарен диабет. Тази група лекарства блокира ензим, който насърчава синтеза на ангиотензин II, който свива кръвоносните съдове и кара надбъбречните жлези да отделят хормона алдостерон, който задържа натрий и вода. Когато приемате АСЕ инхибитори, съдовете се разширяват, а излишният натрий и вода спират да се натрупват, в резултат на което налягането намалява.

С други думи, веднага щом човек дойде на среща за първи път и му бъде поставена диагноза диабет и хипертония, за първото лекарство се предписват лекарства от групата на АСЕ инхибиторите. Те са лесни за разграничаване от другите лекарства. Всички наименования на активните вещества от тази група завършват с “-pril”.

Например:

еналаприл (Ренитек)
периндоприл (Prestarium)
квинаприл (Accupro)
рамиприл (Tritace)
фозиноприл (моноприл)
трандолаприл (гоптен)
и т.н.

Защо точно тази група? Тъй като тази група антихипертензивни лекарства има силно изразен нефропротективен ефект, който се запазва независимо от нивото на намаляване на налягането. Те забавят прогресирането на бъбречната патология (нефропатия) още в стадия на микроалбуминурия, дори и да няма високо кръвно налягане. Затова на всички пациенти предписвам ежегодно изследване за микроалбуминурия, защото този стадий все още е обратим. И ако се открие, предписвам много малки дози АСЕ инхибитор, дори ако налягането е нормално. Такива дози не понижават кръвното налягане под нормалното, то е напълно безопасно.

В допълнение, quinapril (Akcupro) има допълнително защитно свойство върху вътрешната стена на кръвоносните съдове, като по този начин го предпазва от образуване на атеросклеротични плаки и намалява риска от инфаркти и инсулти, т.е. има кардиопротективен ефект. АСЕ инхибиторите не повлияват въглехидратния и липидния метаболизъм, намаляват тъканната инсулинова резистентност.

При лечение с тези лекарства е задължително да се придържате към диета без сол, тоест не яжте солени храни и не добавяйте сол към нищо.

Когато се използват инхибитори при пациенти с бъбречна недостатъчност, е необходимо постоянно наблюдение на нивата на калий, тъй като тези лекарства имат способността до известна степен да забавят отделянето на калий от тялото.

И въпреки че лекарствата от тази група са толкова добри, не са подходящи за всеки. Някои хора развиват силна кашлица малко след началото на приема, което налага пълното му отмяна. Рядко се наблюдава пълна нечувствителност към лекарството. Едно лекарство се използва при пациенти с умерена хипертония (кръвно налягане до 140/90 mm Hg), ако налягането е по-високо, тогава се добавя лекарство от друга група (виж по-долу).

АСЕ инхибиторите започват да действат доста бавно. След около 2 седмици приетата доза от лекарството разкрива пълния му ефект и ако налягането не се е нормализирало, е необходимо увеличаване на дозата и оценка на ефективността след 2 седмици. Ако все пак не е било възможно да се достигне целевото ниво на кръвно налягане (по-малко от 130/80 mm Hg), тогава към тази доза се добавя лекарство от друга група.

Препоръчвам да изберете оригинални лекарства, а не генерици. Горните търговски наименования са оригинални лекарства. Те имат приблизително еднаква ефективност, можете да попитате вашия кардиолог за тънкостите. Освен това е по-добре да изберете лекарство с еднократна доза, т.е. 24-часово действие. Така няма да забравите да вземете хапче и излишната химия няма да влезе в тялото.

Противопоказания

2.бременност и кърмене

Диуретици

В медицината има няколко вида диуретични лекарства, които засягат различни части на бъбречните тубули и поради това ефектът им е малко по-различен. Диуретичните лекарства не се използват като монотерапия, а само като част от комбинирана, в противен случай ефектът ще бъде много слаб.

Най-често се използва:

тиазид (хипотиазид)
обратна връзка (фуроземид и лазикс)
тиазидоподобен (индапамид)
калий-съхраняващ (верошпирон)

Диуретиците засилват ефекта на ACE инхибитора, поради което е много често срещана комбинация от лечение с налягане при лекарите. Но и тук има някои ограничения, а освен това имат слаба защита на бъбреците. Абонирайте се за нови статии в блога... за да ги получите на имейла си.

Тиазидни диуретици(хипотиазид) трябва да се използва с повишено внимание при пациенти със захарен диабет, тъй като високи дози (50-100 mg / ден) могат да повишат нивата на захарта и холестерола. А също и при наличие на бъбречна недостатъчност (CRF), което не е необичайно за диабета, те могат да инхибират и без това слабата бъбречна функция. Следователно при тези пациенти не се използват тиазидни диуретици, а се използват други (вижте по-долу). Те са противопоказани при подагра. Безопасна доза хипотиазид за диабетик се счита за само 12,5 mg / ден.

Бримкови диуретициизползвани по-рядко, тъй като силно стимулират диурезата и премахват калия, който, ако се приема неконтролируемо, може да доведе до хипокалиемия и сърдечни аритмии. Но те работят много добре с АСЕ инхибитор при пациенти с бъбречна недостатъчност, защото подобряват бъбречната функция. Може да се приема за кратко време, когато има силен оток. Разбира се, в този случай калият се попълва с допълнителни лекарства. Фуроземид и лазикс не влияят на нивата на кръвната захар и липидите, но не оказват защитен ефект върху бъбреците.

Тиазидоподобни диуретицимного често се предписва в комбинация с ACE инхибитори. И аз приветствам тази комбинация, защото тези диуретици имат лек диуретичен ефект, имат малък ефект върху екскрецията на калий и не влияят на бъбречната функция и нивата на глюкоза/липиди. В допълнение, индапамид има нефропротективен ефект на всеки етап от увреждане на бъбреците. Лично аз предпочитам да предписвам лекарство с продължително действие - Arifon-retard 2,5 mg 1 път сутрин.

Калий-съхраняващо лекарство - верошпиронпонякога се предписва от лекари, но трябва да се помни, че е противопоказано при бъбречна недостатъчност, при която вече има натрупване на калий в тялото. В този случай ще бъде обратното, хиперкалиемия, която може да бъде фатална. За лечение на хипертония при пациенти с диабет, верошпирон не се препоръчва.

Изход... Най-оптималният диуретик за човек със захарен диабет и хипертония е индапамид, а ако има хронична бъбречна недостатъчност, е по-добре да се използват бримкови диуретици.

Ангиотензин II рецепторни блокери (ARBs)

Друга група лекарства под налягане от първа линия, като ACE инхибиторите, са ангиотензин II рецепторни блокери (ARBs). Могат да се предписват веднага при откриване на високо кръвно налягане или при лоша поносимост вместо инхибитори, например при поява на кашлица. По механизма на действие те се различават леко от инхибиторите, но крайният ефект е един и същ - намаляване на активността на ангиотензин II. Имената също са лесни за разграничаване. Всички активни съставки завършват с “-sartan” или “-zartan”.

Например:

лозартан (козаар)
валсартан (диован)
телмисартан (притор)
ирбесартан (април)
епросартан (Teveten)
кандесартан (Атаканд)

И отново посочих оригиналните лекарства и можете сами да намерите генерици, сега има все повече и повече от тях. ARB са толкова ефективни, колкото и АСЕ инхибиторите. Те имат и нефропротективен ефект и могат да се предписват на хора с микроалбуминурия при нормално налягане. ARB не влияят неблагоприятно на въглехидратния и липидния метаболизъм, а също така намаляват инсулиновата резистентност.

Но те все още са различни от АСЕ инхибиторите. Блокерите на ангиотензин рецепторите са в състояние да намалят левокамерната хипертрофия и правят това с максимална ефективност в сравнение с други групи понижаващи агенти. Ето защо сартаните, както ги наричат още, се предписват с увеличаване на размера на лявата камера, което често придружава хипертония и сърдечна недостатъчност.

Отбелязано е, че ARB се понасят най-добре от пациентите в сравнение с ACE инхибиторите. При бъбречна недостатъчност лекарството се предписва с повишено внимание. Доказан превантивен ефект по отношение на развитието на захарен диабет при пациент с хипертония и нарушен глюкозен толеранс.

Сартаните се комбинират добре с диуретици и ако е невъзможно да се постигне целта (кръвно налягане под 130/80 mm Hg), един от диуретиците, например индапамид, се препоръчва за монотерапия.

Противопоказания

1.двустранна стеноза на бъбречната артерия

2.бременност и кърмене

Така че, това е всичко за сега. Имате малко храна за ума си за днес. А утре ви очакват известните и противоречиви бета-блокери, ще разберете кое лекарство е добро за комбиниране на диабет, хипертония и аденом на простатата, кой калциев антагонист не предизвиква отоци и много друга полезна информация. Утре се надявам да затворя напълно темата за тандемното лечение на хипертония и захарен диабет.

Това е всичко за мен, но аз не се сбогувам, а казвам на всички „Ще се видим утре!“.

Лечение на артериална хипертония при захарен диабет

Потешкина Н.Г. Мирина Е.Ю.

захар диабет(DM) е най-често срещаното ендокринно заболяване. Броят на хората, страдащи от това заболяване, непрекъснато расте. В момента захарният диабет и неговите усложнения като причина за смъртност на населението са на второ място, на второ място след онкологичните заболявания. Сърдечно-съдовата патология, която преди това заемаше тази линия, се премести на 3-то място, тъй като в много случаи това е късно макросъдово усложнение на захарния диабет.

При 30-40% от пациентите с диабет тип 1 и повече от 70-80% от пациентите с диабет тип 2 се наблюдава преждевременна инвалидизация и ранна смърт от сърдечносъдови усложнения. Установено е, че повишаването на диастоличното кръвно налягане за всеки 6 mm Hg. увеличава риска от развитие на коронарна болест на сърцето с 25%, а риска от развитие на инсулт с 40%.

При диабет тип 2 без съпътстващ рискът от развитие на коронарна артериална болест и инсулт се увеличава 2-3 пъти, бъбречна недостатъчност - 15-20 пъти, слепота - 10-20 пъти, гангрена - 20 пъти. При комбиниране на SD и артериална хипертония(АХ) рискът от тези усложнения се увеличава 2-3 пъти дори при задоволителна компенсация на въглехидратния метаболизъм.

По този начин корекцията на хипертонията е задача не по-малко важна от компенсирането на метаболитните нарушения и трябва да се извършва едновременно с нея.

При диабет тип 1 основната патогенетична връзка в развитието на хипертонията е прогресията диабетикнефропатия, когато екскрецията на калий с урината намалява и в същото време се увеличава реабсорбцията му от бъбречните тубули. В резултат на увеличаване на съдържанието на натрий в съдовите клетки, калциевите йони се натрупват в съдовите клетки, което в крайна сметка води до повишаване на чувствителността на рецепторите на съдовите клетки към констриктивни хормони (катехоламин, ангиотензин II, ендотелин I), което причинява вазоспазъм и води до повишаване на общото периферно съпротивление (OPSS).

Има мнение, че развитието на хипертония и диабетикнефропатията при диабет тип 1 е взаимосвързана и се влияе от общи генетични фактори.

При диабет тип 2 основната отправна точка за точно повишаване на стойностите на кръвното налягане е инсулиновата резистентност и компенсаторната хиперинсулинемия, които, подобно на хипертонията, като правило, предхождат клиничната изява на диабета. През 1988 г. G. Reaven установява връзка между нечувствителността на периферните тъкани към действието на инсулина и такива клинични прояви като затлъстяване, дислипидемия и нарушен въглехидратен метаболизъм. Както знаете, синдромът се нарича "метаболитен", "X" синдром.

Метаболитният синдром (МС) съчетава редица метаболитни и клинични и лабораторни промени:

Абдоминално затлъстяване;

Инсулинова резистентност;

Хиперинсулинемия;

Нарушен глюкозен толеранс / диабет тип 2;

- артериалнахипертония;

Дислипидемия;

Нарушаване на хемостазата;

Хиперурикемия;

Микроалбуминурия.

Според броя на основните рискови фактори за развитие на коронарна артериална болест (абдоминално затлъстяване, нарушен глюкозен толеранс или диабет тип 2, дислипидемия и хипертония) МС се нарича смъртоносен квартет.

Един от основните компоненти на МС и патогенезата на диабет тип 2 е инсулиновата резистентност - нарушение на усвояването на глюкозата от черния дроб и периферните тъкани (черен дроб и мускулна тъкан). Както бе споменато по-горе, компенсаторният механизъм на това състояние е хиперинсулинемия, която осигурява повишаване на кръвното налягане, както следва:

Инсулинът повишава активността на симпато-надбъбречната система;

Инсулинът повишава реабсорбцията на натрий и течности в проксималните бъбречни тубули;

Инсулинът, като митогенен фактор, засилва пролиферацията на съдовите гладкомускулни клетки, което стеснява лумена им;

Инсулинът блокира активността на Na + -K + -ATPase и Ca2 + -Mg2 + -ATPase, като по този начин увеличава вътреклетъчното съдържание на Na + и Ca2 + и повишава чувствителността на съдовете към ефектите на вазоконстрикторите.

Въпреки това, не трябва да се забравя за такова късно усложнение на диабета като сърдечно-съдовата форма на автономна невропатия.

При наличието на това тежко усложнение най-честото оплакване е виене на свят при смяна на положението на тялото - ортостатична хипотония, която е следствие от нарушение на инервацията на съдовете и поддържането на техния тонус. Това усложнение усложнява както диагнозата, така и лечение AG.

Лечение артериалнахипертонията, както вече беше отбелязано, трябва да се провежда едновременно с антихипергликемичната терапия. Много е важно да предадете това на пациентите лечение AG, подобно на SD, се извършва непрекъснато и за цял живот. И първата точка в лечениеХипертонията, като всяко хронично заболяване, в никакъв случай не е лекарствена терапия. Известно е, че до 30% от хипертонията са зависими от натрий, следователно готварската сол е напълно изключена от диетата на такива пациенти. Трябва да обърнете специално внимание на факта, че в нашата диета, като правило, има много скрити соли (майонеза, салатни дресинги, сирене, консерви), които също трябва да бъдат ограничени.

Следващата точка за решаване на този проблем е намаляването на телесното тегло при наличие на затлъстяване. При пациенти със затлъстяване с диабет тип 2, хипертония или хиперлипидемия, намаляването на телесното тегло с около 5% от първоначалното тегло води до:

Подобряване на SD компенсацията;

Понижаване на кръвното налягане с 10 mm Hg;

Подобряване на липидния профил;

Намаляване на риска от преждевременна смърт с 20%.

Загубата на тегло е трудна задача както за пациента, така и за лекаря, тъй като последният изисква много търпение, за да обясни на пациента необходимостта от тези нелекарствени мерки, да преразгледа обичайната си диета, да избере оптималната, да разгледа възможностите за редовна (редовността е предпоставка) физическа активност. От пациента се изисква разбиране и търпение, за да започне да прилага всичко това в живота.

За какви лекарства лечениехипертонията е за предпочитане при диабет? Безспорно номер едно са ACE инхибиторите или ангиотензин II тип 1 рецепторни антагонисти. Доскоро се смяташе, че ACE инхибиторите са за предпочитане да се предписват при диабет тип 1, предвид техния изразен нефропротективен ефект и е за предпочитане да се започне терапия с ангитензин II рецепторни блокери при хора с диабет тип 2. През 2003 г. комисия от експерти на Всеруското научно дружество по кардиология във втората ревизия на руските препоръки за профилактика, диагностика и лечение артериална хипертониясчита за препоръчително да се препоръчат и двете групи лекарства като първа линия за лечение на хипертония на заден план диабетикнефропатия при всеки тип диабет.

Като се имат предвид тези ниски целеви нива на кръвното налягане (130/80 mmHg), почти 100% от пациентите трябва да получават комбинирана терапия. С какво е по-добре да се комбинира? Ако пациентът има коронарна болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, тогава b-блокери.

Много често отказът от приема на b-блокери се дължи на факта, че лекарствата от тази група маскират симптомите на хипогликемия. Проучване върху повече от 13 хиляди пациенти в напреднала възраст с хипертония не открива статистически значима промяна в риска от хипогликемия при използване на инсулин или сулфанилурейни производни с който и да е клас антихипертензивни лекарства в сравнение с пациенти, които не са получавали антихипертензивна терапия. Освен това рискът от тежка хипогликемия при пациенти, приемащи b-блокери, е по-нисък, отколкото при други класове антихипертензивни лекарства. След 9 години UKPDS не открива разлика в броя или тежестта на епизодите на хипогликемия между групите на атенолол и каптоприл. Ефектът на високоселективния b-блокер бисопролол (Concor) върху нивата на кръвната захар при пациенти със съпътстващ диабет тип 2 е изследван, по-специално от H.U. Янка и др. След 2-седмична терапия с бисопролол (Concor), концентрацията на глюкоза в кръвта е оценена 2 часа след приема на лекарството или плацебо, като няма значими разлики в промяната в нивата на глюкоза в групите на бисопролол и плацебо. Получените данни позволяват на авторите да заключат, че на фона на лечение с бисопролол (Concor) при пациенти с диабет не се наблюдава хипогликемия и не се налага корекция на дозата на пероралните антидиабетни лекарства. Concor е метаболитно неутрален.

Последните проучвания показват, че рискът от сърдечно-съдови усложнения е почти същият след лечение с каптоприл и атенолол, въпреки че се смята, че b-блокерите са диабетпротивопоказан. Но b-блокерите в патогенезата на диабета имат своите точки на приложение: камерна аритмия, увреждане на миокарда, повишено кръвно налягане. Ето защо b-блокерите подобряват прогнозата при диабет. При пациент с диабет и започваща миокардна исхемия, прогнозата за заболявания и смъртност е подобна на тази при пациент с постинфарктна кардиосклероза. Ако пациент с диабет има коронарна артериална болест, тогава е необходимо използването на b-блокери. И колкото по-висока е селективността на b-блокерите, толкова по-малко странични ефекти ще има. Ето защо високоселективният b-блокер Конкор има редица предимства при пациенти с диабет. Отрицателният ефект на b-блокерите върху липидния метаболизъм също практически отсъства при назначаването на бисопролол (Concor). Чрез увеличаване на притока на кръв в микроциркулационната система, бисопролол (Конкор) намалява тъканната исхемия, като индиректно влияе върху подобряването на усвояването на глюкозата. В същото време има всички положителни ефекти и значително намаляване на риска от сърдечно-съдови усложнения.

По този начин започваме лечението на хипертония при диабет от всякакъв тип с набор от диетични и физически мерки, незабавно свързващи лекарствената терапия, която започваме с АСЕ инхибитори или ангиотензин II рецепторни блокери, към които трябва да добавим такъв високо селективен b- блокер като Concor ... Блокери на калциевите канали и диуретици могат да бъдат включени в тази комбинация, ако е необходимо.

Разговорът за лечението на хипертония при диабет тип 2 обаче ще бъде непълен, без да се споменат лекарствата, с които според многобройни проучвания трябва да започне лечението на диабет тип 2 - с бигуаниди, които значително намаляват инсулиновата резистентност, като по този начин намаляват риска на сърдечно-съдови усложнения. В същото време липидният метаболизъм се нормализира: нивото на триглицеридите и липопротеините с ниска плътност намалява, нивото на свободните мастни киселини и нивото на липопротеините с висока плътност се повишава.

По този начин подходът към лечението на хипертонията при диабет трябва да бъде многофакторен, като се използват не само стандартни антихипертензивни лекарства, но и тези лекарства, които влияят на първичните рискови фактори и задействащи механизми – инсулинова резистентност и хиперинсулинемия.

литература

1. Бутрова С.А. Ефективността на Glucophage при превенция захардиабет тип 2 // Руски медицински журнал. - Т.11. - № 27. - 2003. - С. 1494-1498.

2. Дедов И.И. Шестакова М.В. захардиабет. Ръководство за лекари. - М. - 2003. - С. 151-175, 282-292.

3. Дедов И.И. Шестакова М.В. Максимова М.А. „Федерална целева програма захардиабет", М 2002

4. Курес В.Г., Остроумова О.Д. и други β-блокери при лечението артериална хипертонияпри пациенти в захардиабет: противопоказание или избор на лекарство? - рак на гърдата

5. захарДиабет Доклад на проучвателната група на СЗО Серия технически доклади 947 на английски - Москва 1999 г.

6. Затлъстяване. Метаболитен синдром. Захарен диабет тип 2. Под редакцията на акад. RAMS. И.И.Дедов. М. - 2000 .-- С. 111.

7. Чугунова Л.А. Шамхалова М.Ш. Шестакова М.В. Терапевтична тактика при захарен диабет тип 2 с дислипидемия (според резултатите от големи международни проучвания), инф. сист.

8. Изследователска група по програма за превенция на диабета. N EnglJ Med 2002; 346: 393-403.

9. Хауърд Б.В. Патогенеза на диабетна дислипидемия. Diabetes Rev 1995; 3: 423-432.

10. Laakso M. Епидемиология на диабетната дислипидемия. Diabetes Rev 1995; 3: 408-422.

11. Kristianson K. et al. J. Hypertens. 1995; 13: 581586.

12. Koyama K. Chen G. Lee Y. Unger R.H. Тъканни триглицериди, инсулинова резистентност и производство на инсулин: последици за хиперинсулинемия на затлъстяване // Am. J. Physiol. - 1997. - Кн. 273. - С. 708-713.

13. Manzato E. Zambon A. Lapolla A. et al. Липопротеинови аномалии при добре лекувани пациенти с диабет тип II. Diabetes Care 1993; 16: 469-475.

14. Stamler J. Vaccaro O. Neaton J.D. et al. за изследователската група за интервенция с множество рискови фактори: Диабет, други рискови фактори и 12-годишна сърдечно-съдова смъртност за мъже, изследвани в проучването за интервенция с множество рискови фактори. Diabetes Care 1993; 16: 434-444.

15. Чували Ф.М. Pfeffer M.A. Мой Л.А. et al. за изследователите на пробите за холестерол и повтарящи се събития. Ефектът на правастатин върху коронарните събития след инфаркт на миокарда при пациенти със средни нива на холестерол. N Engl J Med 1996; 335: 1001-1009.

16. Изследователска група за перспективен диабет в Обединеното кралство: Строг контрол на кръвното налягане и риск от макросъдови и микроваскуларни усложнения при диабет тип 2: UKPDS 38 BMJ 317: 703-713, 1998.

17. Watanabe K. et al. J. Hypertens. 1999; 11: 11611168.

Фармацевтичната индустрия върви напред. Разработват се нови лекарства и се подобряват съществуващите лекарства, за да помогнат за понижаване и регулиране на кръвното налягане. Тяхното действие става по-продължително, което дава възможност да се намали дозата и да се увеличи интервалът между дозите. Този фактор е благоприятен за намаляване на страничните усложнения от приема на лекарства.

Информацията за свойствата и ефикасността на всяко отделно лекарство, което пациентът притежава, ще позволи да се направи правилният избор по отношение на конкретната причина за хипертония при захарен диабет.

Преди да започнете употребата на лекарства, е необходимо да се подложите на диагностика на всички органи, за да се изключат възможни усложнения. Инструкциите за лекарството показват странични ефекти за всеки орган поотделно. Сравнявайки тези фактори, те регулират употребата им по асортимент и дозировка.

При определяне на дозировката на предписаното лекарство се взема предвид възможна комбинация с други лекарства, което прави възможно засилването на ефекта от експозицията по време на лечението.

Захарният диабет се превръща в основен фактор за проявата на хипертония. Лекарствата, предписани за нейното нормализиране, са насочени преди всичко към работата на сърдечно-съдовата система, метаболитния процес и нивата на кръвната захар. Когато всички тези показатели се върнат към нормалното, нивото на налягането ще намалее.

Вследствие на захарен диабет се увреждат нервните влакна и техните окончания. Този фактор засяга стените на кръвоносните съдове. Те престават да бъдат еластични и не създават необходимия физиологичен фактор за движението на кръвта през тях.

В легнало положение нивото на налягането става много по-високо, отколкото когато пациентът седи или се изправя. В този случай трябва да се обърне внимание на очевидния процес на съдова невропатия.

Основни видове

Всички използвани лекарства имат специфичен фокус върху конкретна причина за натиск и се подразделят на следните видове ефекти:

Бета-блокери.
Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим.
Блокерите на калциевите канали са калциеви антагонисти.
Алфа блокери.

Подробно описание на всеки вид

Бета-блокери

Лекарствата в тази група включват:

надолол;
пропранолол;
тимонол;
Пиндолон;
бисопропол;
Метопропол сукцинат;
Небиволод;
карведилол;
лабеталол.

Терапията с тези видове лекарства намалява риска от смъртност при пациенти с анамнеза за инфаркти.

Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим

Лекарствата от тази група се използват за лечение на сърцето. Те намаляват стреса върху него, като намаляват притока на кръв за единица време. Възможен страничен фактор, като инхибирането на бъбречния синтез, което се случва при диабет, се блокира от тези лекарства.

Те включват следните видове:

Капотен;
Енам;
Извиних се;
Лотензил;
моноприл;
Алтай;
Accupril;
Асеон;
Mavic;
Univas.

Възможни са странични ефекти от приема на лекарството, на които трябва да се обърне внимание, те включват:

сърбеж;
зачервяване на кожата;
световъртеж;
слабост.

Блокери на калциевите канали - калциеви антагонисти

Калцификацията на кръвоносните съдове води до тяхното стесняване. За профилактика и лечение на този вид заболяване се предлагат следните лекарства от тази група:

Адалат;
Веро-нифедипин;
Калзиград;
Зенифед;
Cordaflex;
Коринфар;
Кордипин;
никардия;
Нифадил;
Nifedex;
Нифедикор;
Nifecard;
Osmo;
Нифелат;
Фенигидин.

Лекарствата бързо се отделят от тялото, така че трябва да се приемат на всеки 4 часа.

Видео: За употребата на антихипертензивни лекарства

Алфа блокери

Лекарствата от тази група имат централно действие. Често се използват за увреждане на нервните влакна и техните окончания при диабет. Те намаляват психическия стрес, тревожността, кръвното налягане и тонизират периферните вени. Те имат благоприятен ефект върху кръвоносните съдове, допринасят за лечението на атеросклерозата в ранните етапи. Има повече от 25 вида лекарства с подобно действие в помощ на пациентите.

Най-често използваните имат следните имена:

глицин;
Еспумизан;
Биопарокс;
диазолин.

Catad_tema Диабетни усложнения - статии

Catad_tema Артериална хипертония - статии

Патогенеза на артериалната хипертония при захарен диабет и странични ефекти на използваните антихипертензивни лекарства

Литературен преглед Мравян С.П., Калинин А.П.
МОНИКИ ги. М.Ф. Владимирски

Във връзка със застаряването на населението на икономически развитите страни се наблюдава значително увеличение както на случаите на артериална хипертония (АХ), така и на инсулинонезависим захарен диабет (NIDDM). Според редица изследователи 35-75% от усложненията на диабета от сърдечно-съдовата система или бъбреците могат да бъдат свързани с хипертония. АХ се наблюдава при хора със захарен диабет, 2 пъти по-често в сравнение с други групи хора. Начинът на живот и наследствеността са важни за развитието на двете заболявания. Хипертонията също допринася за развитието на диабетна ретинопатия, водеща причина за слепота в Съединените щати. Въз основа на тези съображения, хипертонията и захарният диабет трябва да бъдат диагностицирани възможно най-рано и активно лекувани.

По-голямата част от пациентите с NIDDM, което представлява около 90% от хората със захарен диабет и хипертония, имат есенциална хипертония. Диабетната нефропатия се среща при една трета от пациентите с инсулинозависим захарен диабет (IDDM) и при 20% с NIDDM, като важен патогенетичен фактор за развитието на хипертония. АХ, комбинирана с диабетна нефропатия, се характеризира със задържане на течности и натрий и повишаване на общото периферно съпротивление. За пациенти със захарен диабет е характерно развитието на систолна хипертония, а добавянето на автономна невропатия определя рядката поява на ортостична хипотония при тях.

Механизмите на патогенезата на съдовите нарушения при пациенти със захарен диабет с хипертония могат да бъдат представени, както следва:
1. Повишаване на адхезията и агрегацията на тромбоцитите;
2. Аномалии на коагулационната система;
3. Патология на липопротеините;
4. Ендотелна дисфункция;
5. Инсулиноподобен растежен фактор-1 и съдова контрактилитет;
6. Влияние на хипергликемията върху съдовите аномалии при захарен диабет и хипертония.

При пациенти със захарен диабет хемодинамичните нарушения в съдовете на бъбреците и системното кръвообращение са в много отношения сходни. Показана е общостта на функционалните и морфологични промени в микроциркулацията на ретината и бъбречните гломерули. Появата на албуминурия при пациенти със захарен диабет показва не само развитие на нефропатия, но и пролиферативна ретинопатия. Подобно на промените в гломерулния апарат, микроциркулаторните промени в ретината настъпват няколко години преди развитието на ретинопатия. Хиперперфузия на ретината с дилатация на нейните артерии и вени е установена при пациенти с първи признаци на IDDM, в етапа, когато ретинопатията или не е открита, или е минимално изразена. Подобна хиперперфузия се наблюдава в капилярите на кожата и подкожната мастна тъкан на предмишницата при пациенти със захарен диабет. Теорията за гломерулната хиперфилтрация се подкрепя от съобщения за повишен плазмен поток в бъбреците на повечето пациенти с IDDM без албуминурия. Увеличаването на филтрацията в бъбреците настъпва рязко след развитието на IDDM и се медиира от следните фактори: хипергликемия, хиперинсулинемия, повишени нива на редица хормони (хормон на растежа, глюкагон, натриуретичен пептид, инсулиноподобен растежен фактор-1) , кетонни тела и DR.

Нарушенията на авторегулацията на периферния капилярен кръвен поток съответстват на микроциркулаторните лезии на гломерулния апарат. Транскапилярното освобождаване на албумин (TBA) индиректно отразява прехода на албумина от кръвната плазма към бъбреците и други тъкани и се счита за маркер за съдово увреждане в микроциркулаторното легло. Няма промени в TBA при пациенти с дългосрочен IDDM и няма признаци на усложнения на заболяването. В същото време е установено повишаване на TBA при пациенти с напреднала нефропатия и при пациенти без хипертония, но с микроалбуминурия. Различни фактори влияят на нивото на TBA. По този начин значителните колебания в гликемията за кратко време допринасят за увеличаване на съдовата пропускливост при пациенти с диабет. Наличието на хипертония при есенциална хипертония причинява повишаване на TVA и има пряка връзка между тези показатели. Въпреки това, умерената хипертония при IDDM не се счита за начален момент при преминаването на албумин през капилярната мембрана. При тези пациенти се наблюдава увеличение на TBA само при повишена протеинурия. В случаите на значителна хипертония (есенциална или захарен диабет) повишаването на TVA отразява в по-голяма степен хемодинамични нарушения в микроваскулатурата, отколкото увреждане на филтрационния капацитет на бъбреците. По този начин е доказано, че механизмите на иницииране и поддържане на хипертония при пациенти с IDDM и диабетна нефропатия са различни от тези при пациенти без албуминурия.

Въз основа на тези данни теорията за генерализираната хиперперфузия се разглежда като основа за патогенезата на усложненията на захарния диабет под формата на микроангиопатия на ретината, бъбречните гломерули и периферното съдово легло. Дългосрочна последица от тежка хипергликемия е увеличаване на обема на извънклетъчната течност, което води до намаляване на съдържанието на ренин и повишаване на съдържанието на натриев уретичен пептид в кръвната плазма, което, заедно с променените нива на други вазоактивни хормони, водят до генерализиране на наблюдаваната вазодилатация. Генерализираната вазодилатация причинява удебеляване на базалната мембрана във всички капиляри и повишаване на капилярното налягане в бъбреците и ретината.

Адхезията и агрегацията на тромбоцитите са значително повишени както при пациенти със захарен диабет, така и при хипертония. Механизмите, отговорни за агрегацията на тромбоцитите при двете заболявания, са доста взаимосвързани. Очевидно при тези заболявания вътреклетъчният метаболизъм на двувалентните катиони играе определена роля. В ранните етапи на активиране на тромбоцитите голямо значение се придава на вътреклетъчните калциеви и магнезиеви йони. Агрегацията на тромбоцитите е свързана с увеличаване на съдържанието на вътреклетъчен калций, необходим за инициирането на този процес. Увеличаването на съдържанието на вътреклетъчен магнезий in vitro има инхибиращ ефект върху агрегацията на тромбоцитите. В значителен брой проучвания, проведени при хипертония и захарен диабет, е установено повишаване на съдържанието на калций и намаляване на концентрацията на магнезий в тромбоцитите. По този начин, дисбалансът във вътреклетъчното съдържание на двувалентни катиони може да играе роля за увеличаване на агрегацията на тромбоцитите при пациенти със захарен диабет и хипертония.

Аномалиите на тромбоцитите при пациенти със захарен диабет и хипертония могат да бъдат представени по следния начин:
1. Повишена адхезия на тромбоцитите;
2. Повишена агрегация на тромбоцитите;
3. Намаляване живота на тромбоцитите;
4. Повишена склонност към образуване на кръвни съсиреци in vitro;
5. Увеличаване на производството на тромбоцити на тромбоксан и други вазоконстрикторни простаноиди;
6. Намаляване на производството на простациклин и други вазодилатиращи простаноиди от тромбоцитите;
7. Нарушаване на хомеостазата на двувалентните катиони в тромбоцитите;
8. Увеличаване на неензимната гликолиза на тромбоцитните протеини, включително гликопротеини IIB и IIIA.

При пациенти със захарен диабет връзката между коагулационната и антикоагулационната системи се поддържа по няколко механизма. Хиперкоагулацията и увреждането на фибринолизната система в комбинация с хиперактивиране на тромбоцитите при пациенти със захарен диабет водят до хипертония, гликемични и липидемични нарушения с прояви на съдово увреждане. Така при пациенти със захарен диабет, особено с увреждане на ендотелните клетки, микро- и макроваскуларни нарушения и при незадоволителна хипогликемична терапия, се наблюдава повишаване на активността на редица компоненти на коагулационната система, включително произведения фактор на фон Вилебранд от ендотела, образуването на тромбин и нарастването на оклузивни съдови лезии при пациенти със захарен диабет.

Увеличаването на свързването на фибриногена и агрегацията на тромбоцитите при пациенти с диабет в отговор на излагане на аденозин дифосфат или колаген се медиира чрез увеличаване на производството на простагландин Н2, тромбоксан А2 или и двете. Редица автори показват, че увеличаването на производството на тромбоксан може да бъде по-вероятно свързано с високи концентрации на глюкоза и липиди (или и двете) в кръвта, отколкото с увеличаване на взаимодействието на тромбоцитите и стените на кръвоносните съдове. Въпреки това, валидността на тези in vitro проучвания по-късно беше оспорена от in vivo проучвания. При определяне на екскрецията с урината на повечето от ензимните метаболити на тромбоксан В не са открити статистически значими разлики при пациенти с диабет със или без ретинопатия и в контролната група.

Липопротеиновите нарушения и патологията на коагулационната система, причиняващи инсулинова резистентност и хипертония при NIDI, могат да бъдат представени по следния начин:
1. Повишаване на съдържанието на липопротеини с много ниска плътност (VLDL), липопротеини с ниска плътност (LDL) и липопротеин (а) в кръвната плазма;
2. Намаляване на съдържанието на липопротеини с висока плътност (HDL);
3. Повишаване на съдържанието на триглицериди в кръвната плазма;
4. Повишено окисление на липопротеините;
5. Повишена гликолиза на липопротеините;
6. Повишаване съдържанието на LDL продукти;
7. Намаляване на активността на липопротеин липазата;
8. Растеж на фибриноген и инхибитор на плазминогенен активатор-1;
9. Намаляване на съдържанието на плазминогенен активатор и фибринолитична активност;
10 Намаляване на нивата на ангиотензин III, протеин C и S.

При захарен диабет и хипертония се развиват редица анатомични и функционални нарушения на съдовия ендотел:
1. Повишаване на съдържанието на фактор на фон Вилебранд в кръвната плазма;
2. Повишаване на експресията, синтеза и съдържанието на ендотелин-1 в кръвната плазма;
3. Ограничаване на производството на простациклин;
4. Намаляване на производството на ендотелиално-зависим релаксационен фактор (NO) и намаляване на чувствителността към него;
5. Увреждане на фибринолитичната активност;
6. Нарушаване на разграждането на плазмина от гликиран фибрин;
7. Увеличаване на ендотелната клетъчна повърхност на тромбомоделина;
8. Повишаване на прокоагулантната активност на ендотелните клетки;
9. Повишаване на нивото на крайните продукти на гликозилирането.

Наличието на хипергликемия може да зависи от ендотелната функция. На изолирани сегменти от съдове, получени от животни със захарен диабет, е показано нарушение на ендотелиум-зависимата релаксация, което също може да бъде причинено от инкубиране на нормални съдове при висока концентрация на глюкоза. Хипергликемията активира протеин киназа С в ендотелните клетки, което може да предизвика увеличаване на производството на вазоконстрикторни простагландини, ендотелин и ангиотензин-конвертиращия ензим, които имат пряк или косвен увреждащ ефект върху вазомоторната реактивност. Освен това хипергликемията пречи на производството на матрикс от ендотелните клетки, което може да доведе до увеличаване на дебелината на основната мембрана. Хипергликемията повишава синтеза на колаген тип IV и фибронектин от ендотелните клетки с повишаване на активността на ензимите, участващи в синтеза на колаген. Хипергликемията също така забавя репликацията и причинява растеж на мъртви ендотелни клетки, вероятно поради повишено окисление и гликолиза.

Редица метаболитни и хемодинамични фактори могат да повлияят на ендотелната дисфункция при пациенти с диабет и хипертония. Хиперхолестеролемията и евентуално хипертриглицеридемията нарушават ендотелиум-зависимата релаксация. Както инсулинът, така и инсулиноподобният растежен фактор (IGF) могат да действат върху ендотелните клетки чрез стимулиране на синтеза на ДНК. Има хипотеза, че ендотелната дисфункция при диабет е свързана с повишаване на активността на протеин киназа С в съдовия ендотел, което води до повишаване на съдовия тонус и развитие на атеросклероза.

IGF-1 се експресира, синтезира и секретира от гладкомускулните клетки. IGF-1, подобно на инсулина, повишава активността на K-Na-ATPase на гладкомускулните клетки и намалява съдовата контрактилитет.

Постоянната хипергликемия изостря съдовите заболявания, свързани със захарен диабет и хипертония. При високи концентрации глюкозата има пряк (независим от осмоларността) токсичен ефект върху съдовите ендотелни клетки. Този токсичен ефект може да доведе до намаляване на ендотелиум-зависимата съдова релаксация, увеличаване на вазоконстрикцията, стимулиране на хиперплазия на гладките мускулни клетки, съдово ремоделиране и развитие на атеросклероза.

Хипергликемията също така увеличава образуването на продукти на гликозилиране, които се натрупват в съдовата стена. Неензимното гликозилиране на протеини преминава през три етапа, които in vivo зависят от степента и продължителността на хипергликемията, полуживота на протеина и тъканната пропускливост за свободна глюкоза. Чрез редица механизми, протеините на неензимно гликозилиране са в състояние да повлияят на ключови процеси на атерогенезата и съдовото ремоделиране. Показана е връзката между натрупването на крайни протеинови продукти от гликозилирането и съдовите заболявания. По този начин, продължаващата хипергликемия води до повишено производство на извънклетъчен матрикс и пролиферация на гладкомускулни клетки с хипертрофия и съдово ремоделиране. Хипергликемията е свързана с намаляване на еластичността на съединителната тъкан на стените на артериолите и повишаване на пулсовото налягане. В допълнение, хипергликемията води до повишена филтрация на глюкоза, която стимулира натриево-глюкозния транспортер в проксималния тубул. Задържането на натрий, причинено от хипергликемия, може да обясни общото увеличение на съдържанието на натрий при пациенти с диабет. Нарушаването на екскрецията на натрий при IDDM се влияе от редица патогенетични фактори, свързани с увеличаване на реабсорбцията на натрий в бъбречните тубули. Реабсорбцията на натрий се засилва в присъствието на глюкоза и кетонни тела. Наблюдава се анти-натриев уретичен ефект, когато инсулинът се използва in vivo, а инсулинът насърчава само реабсорбцията на натрий в проксималните или дисталните бъбречни тубули.

Разглеждането на връзката между захарен диабет и хипертония от всички автори се извършва с акцент върху увреждането на бъбреците. Диабетната нефропатия е водещата причина за напреднало бъбречно заболяване в Съединените щати. АХ е значим рисков фактор за прогресиране на бъбречно увреждане при захарен диабет. И накрая, оценката на връзката между захарен диабет, хипертония и диабетна нефропатия може да играе съществена роля при избора на рационална лекарствена терапия.

Заболеваемостта и смъртността, както при пациенти с NIDDM, така и при IDDM, до голяма степен се определят от развитието на диабетна нефропатия. Например, при пациенти с IDDM с преходна протеинурия, смъртността е 37-80 пъти по-висока, отколкото в общата популация на здрави хора.

Патогенезата на диабетната нефропатия е проучена по-рано. Пациентите с генетична предразположеност към захарен диабет, хипертония или и двете заболявания са по-уязвими към съдови лезии с развитие на значителна хипергликемия, отколкото пациентите със същата степен на хипергликемия, но без генетично предразположение.

Субклиничният стадий на нефропатията, характеризиращ се с микроалбуминурия, или предшества хипертонията, или нейното развитие протича заедно с повишаване на кръвното налягане. Използването на 24-часов мониторинг на кръвното налягане при пациенти с IDDM с микроалбуминурия без хипертония разкрива физиологично нощно понижение на кръвното налягане. Това обстоятелство е тясно свързано с развитието на автономна невропатия, която може да повлияе на развитието на диабетна нефропатия чрез промяна в дневния профил на кръвното налягане.

Патогенезата на влиянието на хиперинсулинемията и инсулиновата резистентност върху развитието на хипертония не е напълно изяснена. Установено е обаче, че хиперинсулинемията може да доведе до хипертония чрез ефектите на съдовото ремоделиране и атеросклеротични промени.

По този начин, при IDDM при липса на диабетна нефропатия, кръвното налягане най-често остава нормално, но скоро се повишава (в рамките на 1-2 години) след появата на признаци на началния стадий на нефропатия - микроалбуминурия от 30 до 300 mg / ден - и бързо прогресира с появата на клинични признаци.нефропатия и бъбречна недостатъчност. Това показва, че основният бъбречен паренхимен механизъм(и) е в основата на хипертонията.

Обратно, при NIDDM хипертонията може да се развие преди появата на симптомите на диабетна нефропатия и в 50% от случаите вече е налице при пациенти с NIDDM, както и някои други метаболитни нарушения, например затлъстяване и дислипидемия. Това предполага, че такива пациенти преди появата на захарен диабет трябва вече да имат определени хормонални и метаболитни нарушения в рамките на хипертонията, както и факта, че и двете заболявания имат обща патофизиологична основа.

Избор на антихипертензивно лекарство за захарен диабет

Изборът на антихипертензивна терапия при пациенти със захарен диабет не е лесен, тъй като това заболяване налага редица ограничения върху употребата на определено лекарство, като се има предвид спектърът на неговите странични ефекти и преди всичко ефектът върху въглехидратите и липидите метаболизъм. При избора на оптимално антихипертензивно лекарство за захарен диабет е необходимо да се вземат предвид свързаните с тях съдови усложнения.

Диуретици

Използването на лекарства от тази група при пациенти със захарен диабет е напълно оправдано, като се има предвид наблюдаваната задръжка на натрий и течности при пациенти както с IDDM, така и с NIDDM.

Въпреки това, високи дози тиазидни диуретици (50 mg хидрохлоротиазид или еквивалентни дози на други диуретици) повишават нивата на глюкоза на гладно и концентрациите на гликозилиран хемоглобин и нарушават пероралния и интравенозния глюкозен толеранс. Предполагаемите механизми на нарушен глюкозен толеранс по време на лечение с тиазидни диуретици включват намаляване на инсулиновата секреция и намаляване на тъканната чувствителност към действието на инсулина (инсулинова резистентност)

В допълнение, употребата на тиазидни диуретици може да увеличи риска от захарен диабет при възрастни и стари хора. Според 10-годишно проучване тиазидните диуретици повишават риска от захарен диабет тип II, независимо от други рискови фактори. И накрая, според ретроспективно проучване, тиазидните диуретици ускоряват развитието на диабетна нефропатия при пациенти с диабет с хипертония.

По този начин при лечението на артериална хипертония при пациенти със захарен диабет могат успешно да се използват само бримкови диуретици и тиазидоподобни лекарства. Първите нямат диабетогенен ефект, не нарушават липидния метаболизъм и влияят благоприятно върху бъбречната хемодинамика. Последните не повлияват въглехидратния и липидния метаболизъм и не влошават филтриращата функция на бъбреците, което ги прави безопасни за употреба при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност.

b-блокери

Подобно на тиазидните диуретици, b-блокерите имат спектър от нежелани метаболитни ефекти: те нарушават въглехидратния толеранс, повишават инсулиновата резистентност и имат хиперлипидемичен ефект. По принцип всички метаболитни ефекти на b-блокерите са свързани с блокадата на b2-адренергичните рецептори. Интересно е, че b-блокерите с присъща симпатикомиметична активност имат малък ефект върху въглехидратния метаболизъм.

Създаването на селективни b-блокери до голяма степен направи възможно преодоляването на нежеланите метаболитни ефекти на тази група лекарства. Важно е обаче да запомните, че с увеличаване на дозата на кардиоселективния β-блокер ефектът на кардиоселективността се „загубва“. Не се препоръчва предписване на b-блокери на пациенти с IDDM с честа хипо- и хипергликемия, както и на пациенти с нарушено разпознаване на хипогликемични състояния (поради развитие на автономна невропатия). Субективните усещания за развиваща се хипогликемия са свързани с активирането на адренергичните рецептори. Блокадата на последния може да доведе до развитие на кома без субективни предшественици.

а-блокери

Тези лекарства не нарушават липидния метаболизъм, но намаляват серумната атерогенност чрез понижаване на нивата на LDL и триглицеридите. Значителен страничен ефект на a-блокерите е развитието на постурална хипотония. Често усложнява протичането на диабета поради развитието на автономна полиневропатия.

Лекарства с централно действие

Лекарствата с централно действие имат редица странични ефекти, които могат да бъдат много нежелани при пациенти със захарен диабет (сънливост, седация, сухота в устата, тежък синдром на отнемане и провокиране на хипертонични кризи).

Нова група лекарства от тази серия - антагонисти на 12-имидазолинови рецептори (моксонидин) - са лишени от тези странични ефекти и са се доказали от най-добрата страна при пациенти със захарен диабет.

Калциеви антагонисти

Лекарствата от тази група нямат ефект върху въглехидратния и липидния метаболизъм, поради което могат безопасно и с голяма ефективност да се използват при пациенти със захарен диабет и хипертония.

АСЕ инхибитори

През последните години тези лекарства станаха най-популярни поради високата си хипотензивна активност и малко странични ефекти. Подобно на калциевите антагонисти, те са метаболитно неутрални, елиминират инсулиновата резистентност и са в състояние да възстановят ранния пик на инсулиновата секреция. АСЕ инхибиторите имат мощен органопротективен ефект, който е от особено значение при пациенти със захарен диабет, страдащи от увреждане на сърцето, бъбреците и съдовете на ретината. В допълнение, лекарствата от тази група имат антипролиферативен ефект върху гладкомускулните клетки на артериолите.

Единственото противопоказание за употребата на ACE инхибитори при пациенти със захарен диабет е двустранна стеноза на бъбречната артерия. Това усложнение трябва да се има предвид при пациенти с генерализирана атеросклероза.

По този начин, при пациенти с диабетна нефропатия, АСЕ инхибиторите, както и верапамил и дилтиазем, могат да се считат за антихипертензивни лекарства от първа линия. В случай на недостатъчна ефективност на монотерапията с АСЕ инхибитори, трябва да се добави калциев антагонист или диуретик (предимно индапамид). Представените данни показват, че подходите за лечение на хипертония при пациенти със захарен диабет се различават значително от подходите за лечение на неусложнена хипертония. Последното твърдение до голяма степен се основава на познанията на практикуващия за страничните ефекти на широк спектър от използвани антихипертензивни лекарства.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ametov A.S., Balabolkin M.I., Moiseev B.C. Захарен диабет тип II: метаболитен аспект и съдови усложнения // Клин. фармакол. и терапия. 1994. N3. С.64-65.
2. Gromnatsky N.I., Melchinskaya E.N. Състоянието на липидния метаболизъм при пациенти със захарен диабет със съпътстваща хипертония // Диагностика, първична. и вторични. профилактика на исхемична болест на сърцето и хипертония: (клинични и експериментални изследвания. Курск, 1994. P.35-37.
3. Демидова Т.Ю. Особености на патогенезата на артериалната хипертония и употребата на АСЕ инхибитори при пациенти с различни клинични форми на захарен диабет тип II: Реферат на дисертацията. дис. канд. пчелен мед. науки. Москва, 1997 г. 22с.
4. Йонсен Д., Деркс Ф. Хипертония и диабет // Диабетография. 1995. N2. S.4-6.
5. Зимин Ю.В. Артериална хипертония при захарен диабет: особености на патогенезата и лечението (преглед) // Ter. архив. 1999. N10. S.15-20.
6. Орлов С.Н., Постнов И.Ю., Покудин Н.И., Кухаренко В.Ю. Транспорт на катиони и калциево-индуцирана хемолиза в еритроцити на пациенти с хипертония и плъхове със спонтанна хипертония (сравнителен анализ) // Кардиология. 1989. N7. С.89-95.
7. Ослопов В.Н., Талантов В.В., Хасанов Е.Н. Взаимовръзка на артериалната хипертония и захарния диабет от гледна точка на нарушен йонен транспорт през клетъчната мембрана // Акт. въпроси от клиниката диабетология. Научен. върши работа. Казан, 1994. Т.3. С.22-27.
8. Преображенски Д.В., Сидоренко Б.А. Артериална хипертония при захарен диабет / Руска мед. списание. 340-344
9. Шестакова М.В., Шамхалова М.Ш., Уханова Т.Ю. Glurenorm при диабетна нефропатия: влияние върху функционалното състояние на бъбреците и съдовия ендотел // Пробл. ендокринол. 1996. N2. S.8-11.
10. Шестакова М.В. Артериална хипертония и захарен диабет: механизми на развитие и тактика на лечение / Захарен диабет. 1999. N3. С. 19-23.
11. Alessandrini P., McRae J., Feman S., FitzGerald G.A. Биосинтеза на тромбоксан и функция на тромбоцитите при захарен диабет тип I // N. Engl. J. Med. -1988г. Vol.319. С.208-212.
12. Andersen A. R., Sandahl Christiansen J., Andersen J. K., Kreiner S. et al. Диабетна нефропатия при тип I (инсулинозависим диабет): епидемиологично проучване // Diahetologia. -1983г. Vol.37. P.1499-1504.
13. Anderson S., Brenner B.M. Експериментален диабет и хипертонична съдова болест // В: Патофизиология на хипертонията, диагностика и управление. Изд. от Laragh J.H., Brenner B.M. Ню Йорк: Raven Press. 1990. С. 1677-1687.
14. Баркис Г.Л. Патогенеза на хипертонията при диабет // Diabetes Rev. 1995. Том 3. С.460-476.
15. Borch-Jehnsen K., Andersen P.K., Deckert T. Ефектът на протеинурията върху относителната смъртност при захарен диабет тип I (инсулинозависим) // Diabetologia. 1985. Том 28. С. 590-596.
16. Cagliero E., Roth T., Roy S., Lorenzi M. Характеристики и механизми на индуцирана от висока глюкоза свръхекспресия на компоненти на базалната мембрана в култивирани човешки ендотелни клетки // Диабет. 1991. Т. 40. С.102-110.
17. Сърдечно-съдови заболявания и техните рискови фактори при IDDM в Европа. EURODIAB IDDM. Група за изследване на усложненията / Koivisto V.A. et al. // Грижа за диабета. 1996. том. 19. N7. P.689-697.
18. Carmassi F., Morale M., Puccetti R. et al. Нарушение на коагулацията и фибринолитичната система при инсулинозависим захарен диабет // Thromb. Рез. 1992. Т. 67. P.643-654.
19. Председател Х., Соуърс Дж.Р. Национална образователна програма за високо кръвно налягане доклад на работната група за хипертония при диабет // Хипертония. 1994. Том 23. С. 145-158.
20. Creager M. A., Cooke G. P., Mendelsohn M. et al. Нарушена вазодилатация на съдовете за съпротивление на предмишницата при хора с хиперхолестеролемия // J. Clin. Инвестирам. 1990. Том 86. С.228-234.
21. Cuncha-Vaz J.G., Fonseca J.R., Abreu J.R.F., Lima J.J.R. Изследвания върху кръвния поток в ретината. II. Диабетна ретинопатия // Арх. Офталмол. 1978. Т.96. P.809-811.
22. Davi G., Catalano I., Averna M., Notarbartolo A. et al. Биосинтеза на тромбоксан и функция на тромбоцитите при захарен диабет тип II // N. Engl. J. Med. 1990. Том 322. С. 1769-1774.
23. Di Mino G., Silver M.J., Cerbone A.M. et al. Повишено свързване на фибриноген с тромбоцитите при диабет: ролята на простагландините и тромбоксана // Кръв. 1985. Т. 65. С.156-162.
24. Епщайн, М. Диабет и хипертония: лошите спътници, Дж. на хипертонията. 1997. Том L5 (доп. 2). S55-S62.
25. Epstein M., Sowers J.R. Захарен диабет и хипертония // Хипертония. 1992. том. 19.С.403-418.
26. Erne P., Bolli P., Burgisser E., Buchler F.R. Корелация на тромбоцитния калций с кръвното налягане: ефект на антихипертензивната терапия // N. Engl. J. Med. 1984. том. 310. С.1084-1088.
27. Paris J., Vagn Nielsen H., Henriksen O., Parving H.-H. et al. Нарушена авторегулация на кръвния поток в скелетните мускули и подкожната тъкан при дългосрочни пациенти с диабет тип I (инсулинозависим) с микроангиопатия // Diabetologia. 1983. Т. 25. P.486-488.
28. Фиорето П., Самбатаро М., Кополина М.Р. et al. Роля на предсърдния натриуретичен пептид в патогенезата на задържане на натрий при IDDM със и без гломерулна хиперфилтрация // Диабет. 1992. Том 41. P.936-945.
29. Gianturco S.H., Bradley W.A. Липопротеин-медиирани клетъчни механизми за атерогенеза при хипертриглицеридемия // Semin. Тромб. Хемост. 1988. том. 14. С. 165-169.
30. Harris R.C., Brenner B.M., Seifert J.L. Обмен на натрий-водород и транспорт на глюкоза в бъбречни микровилусни мембранни съдове от плъхове със захарен диабет // J. Clin. Инвестирам. 1987. том. 77. С.724-733.
31. Хюстън M.C. Ефектът на антихипертензивните лекарства върху глюкозната непоносимост при хипертоници без диабет и диабетици / Amer. Heart J. 1988. Vol. 115. с.540-656
32. Ibbotson S.H., Wairnsley D., Davis J.A., Grant P.J. Генериране на тромбинова активност по отношение на фактор VIII: концентрации и съдови усложнения при захарен диабет тип I (инсулин-) // Diabetologia. 1992. Том 35. P.863-867.
33. Inoguchi T., Xia P., Kunisaki M., Higashi S. et al. Ефектът на инсулина върху протеин киназа С и диациглицерол, индуциран от диабет и глюкоза в съдовите тъкани // Am. J. Physiol. 1994. Vol. 267. P. E369-E379.
34. King G. L., Goodman A. D., Buzrey S., Masis A. et al. Рецептори и стимулиращи растежа ефекти на инсулин и инсулиноподобни растежни фактори върху клетки от говежди ретинални капиляри и аорта // J. Clin. Инвестирам. 1985. том. 75. С. 1028-1036.
35. Kohner E.M., Hamilton A.M., Saunders S.J. et al. Кръвоток в ретината при диабет // Dabetologia. 1975. Том 11. С.27-33.
36. Леви Дж., Гавин Дж. Р. III., Соуърс Дж. Р. Захарен диабет: заболяване на анормален клетъчен калциев метаболизъм // Am. J. Med. 19994. Том 96. С.260-273.
37. Lorenzi M., Cagloero E., Toledo S. Глюкозна токсичност за човешки ендотелни клетки в култура: забавена репликация, нарушен клетъчен цикъл и ускорена смърт // Диабет. 1985. Т. 34. P.621-627.
38. Makimattila S., Mantysaari M., Groop P.H. et al. Хиперреактивността към нитровазодилататори във васкулатурата на предмишницата е свързана с автономна дисфункция при инсулинозависим захарен диабет // Циркулация. 1997. Том 95. P.618-625.
39. Modan M., Halkin H., Lusky A., Segal P. et al. Хиперинсулинемията се характеризира със съвместно нарушени плазмени нива на VLDL, LDL и HDL // Артериосклероза. 1988. Том 8. С.227-236.
40. Monteagudo P. T., Nybrega J., Cezarini P. R. et al. Променен профил на кръвното налягане, автономна невропатия и нефропатия при инсулин-зависими пациенти с диабет // Eur. J. Endocrinol -1996. -Том 135. P.683-688.
41. Горчица J.F., Packham M.A. Тромбоцити и захарен диабет // N. Engl. J. Med. 1984. Т. 311. P665-667.
42. Nadler J. L., Malayan S., Luong H., Shaw S. et al. Доказателство, че вътреклетъчният дефицит на свободен магнезий играе ключова роля в повишената реактивност на тромбоцитите при захарен диабет тип II // Diabetes Care. 1992. том. 15.С.835-841.
43. Nelson R.G., Pettit D.J., Carraher M.J.. Baird H.R. et al. // Ефект на протеинурията върху смъртността при NIDDM // Диабет. 1988. Том 37. P.1499-1504.
44. Noorgaard H. Хипертония при инсулинозависим диабет // Дан. Мед. Бик. 1996. Том 43. С.21-38.
45. Pasi K. J., Enayat M. S., Horrocks P. M., Wright A.D. et al. Качествени и количествени аномалии на антигена на von Willebrand при пациенти със захарен диабет // Thromb. Рез. 1990. Том 59. С.581-591.
46. Phillips G.B., Jing T.-Y., Resnick L.M., Barbagallo M. et al. Полови хормони и gemostatic рискови фактори за коронарна болест на сърцето при мъже с хипертония // J. Hypertens. 1993. Том 11. P.699-702.
47. Пул П.Е. Случаят с метаболитната хипертония: време ли е да се преструктурира парадигмата на хипертонията? // Прогр. Сърдечно-съдови. Dis. 1993. Том 36. С.1-38.
48. Sowers J., Epstein M. Захарен диабет и свързана хипертония, съдови заболявания и нефропатия: актуализация // Хипертония. 1995. Том 26. P.869-879.
49. Sowers J., Epstein M. Захарен диабет и хипертония: възникващи терапевтични перспективи // Cardiovasc. Drug Rev. 1995. Том 13. С.149-210.
50. Sowers J.R., Sowers P.S., Peuler J.D. Роля на инсулиновата резистентност и хиперинсулинемията в развитието на хипертония и атеросклероза // J. Lab. Clin. Мед. 1994. Том 23. P.647-652.
51. Sowers J.R., Standley P.R., Ram J.L., Jacober S. Хиперинсулинемия, инсулинова резистентност и хипергликемия: допринасящи фактори в патогенезата на хипертонията и атеросклерозата // Am. J. Hypertens. 1993. Т. 6 (доп.). P.260S-270S.
52. Spallone V., Gambardella S., Maiello M.R. et al. Връзка между автономна невропатия, 24-часов профил на кръвното налягане и нефропатия при пациенти с нормотензивна IDDM // Диаб. Грижа. 1994. том. 17.С.578-584.
53. Skarfors E.T., Selenus K.I., Lithell H.O. Рискови фактори за развитие на неинсулинозависим диабет при мъже на средна възраст / Брит. Мед. J. 1991. Vol.303. С.755-760.
54. Standley P.R., Ali S., Bapna C., Sowers J.R. Повишени цитозолни калциеви отговори на тромбоцитите към липопротеини с ниска плътност при диабет тип II със и без хипертония // Am. J. Hypertens. 1993. Том 6. P.938-943.
55. Standley P.R., Gangasan S., Prakash R., Sowers J.R. Измервания на калций в тромбоцитите в човешките тромбоцити: методологични съображения и сравнения с мобилизацията на калций в съдовите гладкомускулни клетки // Am. J. Hypertens. 1991. Том 4. С.546-549.
56. Testamariam B., Brown M.L., Cohen R.A. Повишената глюкоза нарушава ендотелиум-зависимата релаксация чрез активиране на протеин киназа С. // J. Clin. Инвестирам. 1991. Том 87. P.1643-1648.
57. Vigstrup J., Mogensen C.E. Пролиферативна диабетна ретинопатия: рискови пациенти, идентифицирани чрез ранно откриване на микроалбуминурия // Acta Ophthalmol. 1985. Том 63. 530-534.
58. Vlassara H. Скорошен напредък в биологичното и клинично значение на напредналото гликозилиране и продукти // J. Lab. Clin. Мед. 1994. том. 124. С. 19-30.
59. Walker W.G., Herman J., Yin D.P. et al. Диуретиците ускоряват диабетната нефропатия при хипертонични инсулинозависими и неинсулинозависими субекти / Trans. амер. ст.н.с. физ. 1987. том. 100. С.305-315.
60. Zatz R., Brenner B.M. Патогенеза на диабетна микроангиопатия: хемодинамичен поглед // Am. J. Med. 1986. Том 80. P.443-453.
61, Zavaroni I., Bonora E., Pagliara M. et al. Рискови фактори за коронарна артериална болест при здрави хора с хиперинсулинемия и нормален глюкозен толеранс // N. Engl. J. M. 1989. Т. 320. С.702-706.

Артериална хипертония при захарен диабет: епидемиология, патогенеза и стандарти за лечение

М. В. Шестакова

Ендокринологичен изследователски център на Руската академия на медицинските науки (директор - акад. на Руската академия на медицинските науки, проф. И. И. Дедов), Москва

URL адрес

Списък на съкращенията:

Разпространение на захарен диабет (DM)
През последните няколко десетилетия диабетът придоби размерите на световна незаразна епидемия. Разпространението на диабета се удвоява на всеки 10-15 години. По данни на СЗО броят на болните от диабет в световен мащаб през 1990 г. е 80 милиона души, през 2000 г. - 160 милиона, а до 2025 г. се очаква този брой да надхвърли 300 милиона. Приблизително 90% от общата популация пациенти с диабет са пациенти с диабет тип 2 (наричан преди инсулинонезависим захарен диабет) и около 10% са пациенти с диабет тип 1 (инсулинозависим захарен диабет). Повече от 70-80% от пациентите с диабет тип 2 имат артериална хипертония (АХ). Комбинацията от тези две взаимосвързани патологии носи заплахата от преждевременна инвалидизация и смърт на пациенти от сърдечно-съдови усложнения. При диабет тип 2 без съпътстваща хипертония рискът от коронарна болест на сърцето (ИБС) и инсулт се увеличава 2-3 пъти, бъбречна недостатъчност с 15-20 пъти, пълна загуба на зрението 10-20 пъти, гангрена с 20 пъти. Когато към DM се добави хипертония, рискът от тези усложнения се увеличава 2-3 пъти дори при задоволителен контрол на метаболитните нарушения. По този начин корекцията на кръвното налягане (АН) се превръща в първостепенна задача при лечението на пациенти с диабет.

Механизми за развитие на хипертония при диабет
Механизмите за развитие на хипертония при диабет тип 1 и тип 2 са различни. С диабет тип 1развитието на хипертония е 90% пряко свързано с прогресията на бъбречната патология (диабетна нефропатия). При тази категория пациенти се наблюдава повишаване на кръвното налягане, като правило, 10-15 години след началото на захарния диабет и съвпада по време с появата на микроалбуминурия или протеинурия, т.е. с признаци на диабетно увреждане на бъбреците. Бъбречният генезис на хипертония при диабет тип 1 се дължи на високата активност на тъканната ренин-ангиотензиновата система. Установено е, че локалната бъбречна концентрация на ангиотензин II е хиляди пъти по-висока от съдържанието му в плазмата. Механизми на патогенно действие ангиотензин II се дължат не само на мощното му вазоконстрикторно действие, но и на пролиферативна, прооксидантна и протромбогенна активност. Високата активност на бъбречния ангиотензин II причинява развитие на интрагломерулна хипертония, насърчава склерозата и фиброзата на бъбречната тъкан. В същото време ангиотензин II има увреждащ ефект върху други тъкани, в които неговата активност е висока (сърце, съдов ендотел), поддържайки високо кръвно налягане, предизвиквайки процесите на ремоделиране на сърдечния мускул и прогресирането на атеросклерозата.
Таблица 1. Риск от прогресиране на съдовите усложнения на диабета, в зависимост от нивото на гликемия *

Риск	НВА1с (%)	Гликемия на гладно (mmol / L)	Гликемия 2 часа след хранене (mmol / l)
Къс	Ј 6,5	Ј 5,5	Ј 7,5
умерено	> 6,5-7,5	> 5,5-6,5	> 7,5-9,0
Високо	> 7,5	> 6,5	> 9,0
* Тук и в табл. 2, 3: Данни от Европейската група за диабетна политика 1998-1999.

Таблица 2. Риск от прогресиране на съдовите усложнения на диабета, в зависимост от липидния спектър на кръвния серум

Риск	TOC (mmol/l)	LDLP (mmol/l)	HDL холестерол (mmol/l)	TG (mmol/l)
Къс	< 4,8	< 3,0	> 1,2	< 1,7
умерено	4,8-6,0	3,0-4,0	1,0-1,2	1,7-2,2
Високо	> 6,0	> 4,0	< 1,0	> 2,2
Забележка. Общ холестерол - общ холестерол, LDL-C - липопротеинов холестерол с ниска плътност, HDL-холестерол - липопротеинов холестерол с висока плътност, TG - триглицериди.

Таблица 3. Риск от прогресиране на съдовите усложнения на диабета в зависимост от нивото на кръвното налягане

Риск	Систолично кръвно налягане (mm Hg)	BP диастолично (mmHg.)
Къс	Ј 130	£ 80
умерено	> 130-140	> 80-85
Високо	> 140	> 85

Таблица 4. Съвременни групи антихипертензивни

наркотици

Група	Лекарство
*диуретици:*
- тиазид	Хидрохлоротиазид
- примка	Фуросемид
- тиазидоподобни	Индапамид
- спестяващи калий	Спиронолактон
б *- Блокери*
- неселективен	Пропранолол, окспренолол
	надолол
- кардиоселективен	Атенолол, метопролол
	Карведилол, небиволол

а *- Блокери*	Доксазозин
*Ca антагонисти*
- дихидропиридин	нифедипин, фелодипин,
	амлодипин
- недихидропиридин	Верапамил, дилтиазем

*Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE).*
	Каптоприл
	Еналаприл
	Периндоприл
	Рамиприл
	Фозиноприл
	Трандолаприл

	Лосартан
	Валсартан
	Ирбесартан
	телмисартан


- агонисти на 2-рецептори	Клонидин, метилдопа
- агонисти I 2 -тимидазол-	моксонидин
нови рецептори

С диабет тип 2развитието на хипертония в 50-70% от случаите предшества нарушението на въглехидратния метаболизъм. Тези пациенти се проследяват дълго време с диагноза "есенциална хипертония" или "хипертония". Като правило те са с наднормено тегло, нарушения на липидния метаболизъм, по-късно се проявяват признаци на нарушен въглехидратен толеранс (хипергликемия в отговор на натоварването с глюкоза), които след това при 40% от пациентите се трансформират в подробна картина на диабет тип 2. През 1988 г., G Reaven предполага, че развитието на всички тези нарушения (хипертония, дислипидемия, затлъстяване, нарушен въглехидратен толеранс) се основава на един единствен патогенетичен механизъм - нечувствителността на периферните тъкани (мускулни, мастни, ендотелни клетки) към действието на инсулина (т.н. -Наречен инсулинова резистентност- IR). Този симптомокомплекс се нарича "синдром на инсулинова резистентност", "метаболитен синдром" или "Х синдром". IR води до развитие на компенсаторна хиперинсулинемия, която може да поддържа нормален въглехидратен метаболизъм за дълго време. Хиперинсулинемията от своя страна задейства цяла каскада от патологични механизми, водещи до развитие на хипертония, дислипидемия и затлъстяване. Връзката между хиперинсулинемия и хипертония е толкова силна, че ако се открие висока плазмена концентрация на инсулин при пациент, е възможно да се предвиди развитието на хипертония при него в близко бъдеще. Хиперинсулинемията осигурява повишаване на кръвното налягане чрез няколко механизма:

инсулинът повишава активността на симпатоадреналната система;
инсулинът повишава реабсорбцията на натрий и течности в проксималните бъбречни тубули;
инсулинът като митогенен фактор засилва пролиферацията на съдовите гладкомускулни клетки, което стеснява лумена им;
инсулинът блокира активността на Na-K-ATPase и Ca-Mg-ATPase, като по този начин повишава вътреклетъчното съдържание на Na + и Ca ++ и повишава чувствителността на съдовете към ефектите на вазоконстрикторите.

По този начин хипертонията при захарен диабет тип 2 е част от общия симптомокомплекс, който се основава на IR.
Какво причинява развитието на самия IR остава неясно. Резултатите от проучвания в края на 90-те предполагат, че развитието на периферната IR се основава на хиперактивност на ренин-ангиотензиновата система.Ангиотензин II във високи концентрации се конкурира с инсулина на ниво инсулинови рецепторни субстрати (IRS 1 и 2), като по този начин блокира пострецепторната сигнализация от инсулин на клетъчно ниво. От друга страна, съществуващите IR и хиперинсулинемия активират АТ1 рецепторите на ангиотензин II, което води до внедряване на механизми за развитие на хипертония, бъбречна патология и атеросклероза.
Така, както при диабет тип 1, така и при диабет тип 2, основна роля в развитието на хипертония, сърдечно-съдови усложнения, бъбречна недостатъчност и прогресиране на атеросклерозата играе високата активност на ренин-ангиотензиновата система и нейния краен продукт, ангиотензин II. .
Таблица 5. Органопротективен ефект на антихипертензивните лекарства *

Група лекарства	Кардиопротективен ефект	Нефропротективен ефект
Диуретици
b-блокери
а - Блокери
Ca антагонисти (дихидропиридини)
Ca антагонисти (недихидропиридини)
АСЕ инхибитори
Антагонисти на ангиотензин рецепторите	+/ ?	+/ ?
Лекарства с централно действие		+/ ?
* "Хипертония". Придружител на Brenner & Rector's "The Kidney", 2000 г.

Клинични характеристики на хипертонията при диабет

Няма понижаване на кръвното налягане през нощта

Ежедневното проследяване на кръвното налягане при здрави хора разкрива колебания в кръвното налягане в различни часове на деня. В този случай максималното ниво на кръвното налягане се отбелязва през деня, а минималното - през нощта по време на сън. Разликата между дневните и нощните стойности на кръвното налягане трябва да бъде най-малко 10%. Ежедневните колебания на кръвното налягане се контролират както от външни, така и от вътрешни физиологични фактори, в зависимост от дейността на симпатиковата и парасимпатиковата нервна система. Въпреки това, в някои случаи нормалният дневен ритъм на колебанията на кръвното налягане може да бъде нарушен, което води до неоправдано високи стойности на кръвното налягане през нощта. Ако пациентите с хипертония поддържат нормален ритъм на колебания на кръвното налягане, тогава такива пациенти се класифицират като "dippers" (dippers). Към тази категория принадлежат пациентите, които нямат понижение на кръвното налягане по време на нощен сън "non-dippers" (non-dippers).
Прегледът на пациенти с диабет с хипертония показа, че повечето от тях принадлежат към категорията на „не-dippers”, т.е. те нямат нормално физиологично понижение на кръвното налягане през нощта. Очевидно тези нарушения са причинени от увреждане на вегетативната нервна система (автономна полиневропатия), която е загубила способността си да регулира съдовия тонус.
Такъв изкривен циркадианен ритъм на кръвното налягане е свързан с максимален риск от сърдечно-съдови усложнения както при пациенти с диабет, така и при пациенти без диабет.

Постурална хипертония с ортостатична хипотония

Това често срещано усложнение, наблюдавано при пациенти с диабет, значително усложнява диагностиката и лечението на хипертонията. При това състояние се определя високо ниво на кръвно налягане в легнало положение и рязкото му намаляване по време на прехода на пациента в седнало или изправено положение.
Ортостатичните промени в кръвното налягане (както и изкривяването на циркадния ритъм на кръвното налягане) са свързани с усложнение, характерно за захарния диабет - автономна полиневропатия, в резултат на което се нарушава инервацията на съдовете и поддържането на техния тонус. Наличието на ортостатична хипотония може да се подозира по типичните оплаквания на пациента от световъртеж и потъмняване в очите при рязко издигане от леглото. За да не се пропусне развитието на това усложнение и да се избере правилната антихипертензивна терапия, нивото на кръвното налягане при пациенти с диабет трябва винаги да се измерва в две позиции – легнало и седнало.

Хипертония върху бял халат

В някои случаи пациентите имат повишаване на кръвното налягане само в присъствието на лекар или медицински персонал, извършващ измерването. В същото време в спокойна домашна среда нивото на кръвното налягане не надхвърля нормалните стойности. В тези случаи се говори за така наречената хипертония на бялата престилка, която се развива най-често при лица с лабилна нервна система. Често такива емоционални колебания в кръвното налягане водят до свръхдиагностициране на хипертония и неподходящо предписване на антихипертензивна терапия, докато леката седативна терапия може да бъде най-ефективното средство. Методът за амбулаторно ежедневно проследяване на кръвното налягане помага за диагностициране на хипертония върху бяла престилка.
Феноменът хипертония в бяла престилка има клинично значение и изисква по-задълбочено проучване, тъй като е възможно такива пациенти да имат висок риск от развитие на истинска хипертония и съответно по-висок риск от развитие на сърдечно-съдова и бъбречна патология.

Лечение на хипертония при диабет

Цели на лечението

Лечението на пациенти с диабет преследва основната цел - предотвратяване на развитието или забавяне на прогресията на тежки съдови усложнения на диабета (диабетна нефропатия, ретинопатия, сърдечно-съдови усложнения), всяко от които заплашва пациента или с тежко увреждане (загуба на зрение, ампутация на крайници) или смърт (последен стадий на бъбречна недостатъчност, инфаркт, инсулт). Следователно лечението на такива пациенти трябва да бъде насочено към премахване на всички рискови фактори за развитие на съдови усложнения. Тези фактори включват: хипергликемия, дислипидемия, хипертония. Таблица В таблици 1, 2 и 3 са посочени критериите за минимален и максимален риск от развитие на съдови усложнения на диабета в зависимост от нивото на гликемия, липидния спектър в кръвта и стойностите на кръвното налягане.
Както следва от таблицата. 3, при пациенти с диабет е възможно да се предотврати прогресията на съдовите усложнения само ако нивото на кръвното налягане се поддържа не повече от 130/80 mm Hg. Тези данни са получени от многоцентрови контролирани рандомизирани проучвания (MDRD, HOT, UKPDS, HOPE). Освен това ретроспективен анализ на проучването MDRD показа, че при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) и протеинурия повече от 1 g на ден (независимо от етиологията на бъбречната патология), прогресията на CRF може да се забави само ако кръвта ниво на налягане се поддържа не повече от 125/75 mm Hg.. st.

Избор на антихипертензивно лекарство

Изборът на антихипертензивна терапия при пациенти с диабет не е лесен, тъй като това заболяване налага редица ограничения върху употребата на определено лекарство, като се има предвид спектърът на неговите странични ефекти и преди всичко ефектът му върху въглехидратния и липидния метаболизъм . При избора на оптимално антихипертензивно лекарство при пациент с диабет винаги е необходимо да се вземат предвид свързаните с тях съдови усложнения. Следователно антихипертензивните лекарства, използвани в практиката за лечение на пациенти с диабет, трябва да отговарят на повишени изисквания:
а) имат висока антихипертензивна активност с минимум странични ефекти;
б) не нарушават въглехидратния и липидния метаболизъм;
в) имат органопротективен ефект (кардио и нефропротекция).
В момента съвременните антихипертензивни лекарства на вътрешния и световния фармацевтичен пазар са представени от седем основни групи. Тези групи са изброени в табл. 4.
Таблица 5 е показана сравнителна характеристика на изброените класове антихипертензивни лекарства по отношение на техния органопротективен ефект при пациенти с диабет.
Раздел. 5 е съставен на базата на анализ на множество рандомизирани проучвания и мета-анализ на клинични проучвания на различни групи антихипертензивни лекарства при пациенти с диабет тип 1 и 2, диабетна нефропатия и сърдечно-съдови усложнения.
От представения анализ следва, че АСЕ инхибиториса лекарствата на първи избор при пациенти със захарен диабет с хипертония, диабетна нефропатия, сърдечно-съдови усложнения. АСЕ инхибиторите забавят прогресията на бъбречното заболяване при пациенти с диабет в стадия на микроалбуминурия, дори при нормално кръвно налягане. Това показва, че тази група лекарства има специфичен нефропротективен ефект, който не зависи от понижаване на системното кръвно налягане. Ca антагонистиНедихидропиридиновите серии (верапамил, дилтиазем) са почти близки до силата на нефропротективния ефект на АСЕ инхибиторите. Нефропротективна активност на групатаб -блокери и диуретици по-нисък от АСЕ инхибиторите 2-3 пъти.

Тактика за предписване на антихипертензивна терапия за диабет

Схемата на поетапното предписване на антихипертензивна терапия за пациенти със захарен диабет е показана на фигурата.
При умерено повишаване на кръвното налягане (до 140/90 mm Hg) се предписва монотерапия с АСЕ инхибитори с постепенно титриране на дозата до достигане на целевото кръвно налягане (< 130/80 мм рт.ст.). Если целевой уровень АД не достигнут, прибегают к комбинированной терапии: ингибитор АПФ + диуретик. Диуретики потенциируют гипотензивный эффект ингибиторов АПФ. Однако есть определенные ограничения в приеме тиазидных диуретиков при СД. В больших дозах (более 50–100 мг/сут) тиазиды обладают гипергликемическим и гиперлипидемическим действием. Кроме того, тиазиды угнетают фильтрационную функцию почек у больных с ХПН. Поэтому комбинация ингибиторов АПФ с тиазидами возможна только у больных с сохранной азотовыделительной функцией почек, при этом дозы тиазидных диуретиков не должны превышать 25 мг/сут. У больных СД с ХПН ингибиторы АПФ комбинируют с петлевыми диуретиками (фуросемид), которые способствуют поддержанию скорости клубочковой фильтрации.
В случай на неефективност на лечението (ако целевото ниво на кръвното налягане не е достигнато< 130/80 мм рт.ст.) к терапии добавляют антагонисты Са. Максимальным нефропротективным эффектом обладает комбинация ингибитора АПФ с недигидропиридинами (верапамилом, дилтиаземом). В случае необходимости (при отсутствии достаточного снижения АД) возможна комбинация антагонистов Са дигидропиридинового и недигидропиридинового ряда. Сочетание ингибиторов АПФ и б -блокерите са показани, ако пациентът има тахикардия (пулс над 84 удара в минута), прояви на исхемична болест на сърцето и постинфарктна кардиосклероза. При пациенти с диабет се препоръчва използването на кардиоселективенб -блокери, които в по-малка степен от неселективните лекарства имат отрицателен метаболитен ефект върху въглехидратния и липидния метаболизъм. Според данните от изследванията, максималната кардиоселективност от групатаб -блокери притежава небиволол. Предполага се, че това лекарство ще има най-благоприятен ефект при пациенти с диабет поради уникалната си способност да стимулира секрецията на ендотелния релаксиращ фактор – азотен оксид. Необходими са обаче проспективни проучвания, за да се потвърди тази хипотеза. При лица с лабилен ход на диабет (склонност към хипогликемични състояния), назначаванетоб -блокерите са нежелателни, тъй като тези лекарства блокират субективните усещания за хипогликемия, затрудняват излизането от това състояние и могат да провокират развитието на хипогликемична кома.
В някои случаи, при пациенти с диабет, комбинация от горната антихипертензивна терапия са - адренергични блокери, особено при наличие на съпътстваща доброкачествена хиперплазия на простатата. Тези лекарства намаляват тъканната IR и нормализират липидния метаболизъм. Използването им обаче е свързано с риск от ортостатична хипотония, която често усложнява хода на диабета.
Лекарства с централно действие(клонидин, метилдопа) поради големия брой странични ефекти не се използват като постоянна антихипертензивна терапия. Използването им е възможно само за облекчаване на хипертонични кризи. Нова група лекарства с централно действие - агонисти И 2 имидазолинови рецептори(моксонидин) - са лишени от много от страничните ефекти, присъщи на клонидин, способни са да елиминират IR, да повишават инсулиновата секреция, поради което се препоръчват като лекарства на избор при лечение на лека и умерена хипертония при пациенти с диабет тип 2.
През последните 5 години на световния фармацевтичен пазар се появи нова група антихипертензивни лекарства - тип I ангиотензин рецепторни антагонисти.Резултатите от проучванията показват висока антихипертензивна активност на тези лекарства, подобна на АСЕ инхибиторите, антагонистите на Са иб -блокери. Въпросът остава открит: "Ще могат ли антагонистите на ангиотензин рецепторите да надминат или да бъдат еквивалентни по нефро- и кардиопротективен ефект на АСЕ инхибиторите при пациенти с диабет?" Отговорът на този въпрос ще бъде получен след приключването на няколко големи клинични проучвания за употребата на лосартан (проучване RENAAL), валсартан (проучване ABCD-2V) и ирбесартан (проучване IDNT) при пациенти с диабет тип 2 с диабетна нефропатия.
Според многоцентрови проучвания, за поддържане на целевото ниво на кръвното налягане при 70% от пациентите е необходимо да се предпише комбинация от 3-4 антихипертензивни лекарства.
Поддържане на кръвното налягане< 130/80 мм рт.ст. у больных СД позволяет снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений на 35–40% (данные UKPDS, HOT). При этом риск прогрессирования патологии почек снижается в 5– 6 раз по сравнению с больными с неконтролируемым АД и в 3пъти в сравнение с пациенти с ниво на кръвно налягане 140/90 mm Hg.

Захарният диабет и високото кръвно налягане са две тясно свързани заболявания. И двете нарушения имат мощен взаимно подсилващ се деформиращ ефект, който засяга:

мозъчни съдове,
сърце,
съдове на очите,
бъбреците.

Основните причини за инвалидност и смъртност сред пациентите с диабет с артериална хипертония са:

Сърдечен удар,
сърдечна исхемия,
Нарушения на кръвообращението в мозъка
Бъбречна недостатъчност (терминална).

Известно е, че повишаването на кръвното налягане за всеки 6 mm Hg. увеличава вероятността от коронарна болест на сърцето с 25% по-висока; рискът от инсулт се увеличава с 40%.

Скоростта на образуване на краен стадий на бъбречна недостатъчност с високо артериално налягане се увеличава 3 или 4 пъти. Ето защо е много важно своевременно да се разпознае появата на захарен диабет при съпътстваща артериална хипертония. Това е необходимо, за да се предпише адекватно лечение и да се блокира развитието на сериозни съдови усложнения.

Артериалната хипертония влошава прогресията на всички видове диабет. При диабетици тип 1 артериалната хипертония образува диабетна нефропатия. Тази нефропатия представлява 80% от случаите на причините за високо кръвно налягане.

При захарен диабет тип 2 в 70-80% от случаите се диагностицира есенциална хипертония, която е предвестник за развитието на захарен диабет. При около 30% от хората артериалната хипертония възниква поради увреждане на бъбреците.

Лечението на хипертония при захарен диабет се отнася не само за понижаване на кръвното налягане, но и за коригиране на такива негативни фактори като:

пушене,
скокове в кръвната захар;

Комбинацията от нелекувана артериална хипертония и захарен диабет е най-неблагоприятният фактор за образуването на:

удари,
Исхемична болест на сърцето
Неизправност на бъбреците и сърцето.

Около половината от диабетиците имат и артериална хипертония.

Захарен диабет: какво е това?

Както знаете, захарта е ключов доставчик на енергия, един вид "гориво" за човешкото тяло. В кръвта захарта присъства под формата на глюкоза. Кръвта транспортира глюкозата до всички органи и системи, по-специално до мозъка и мускулите. Така органите се снабдяват с енергия.

Инсулинът е вещество, което помага на глюкозата да навлезе в клетките за цял живот. Заболяването се нарича "захарна болест", тъй като при диабет тялото не може постоянно да поддържа необходимото ниво на глюкоза в кръвта.

Липсата на чувствителност на клетките към инсулин, както и неадекватното му производство са причините за образуването на захарен диабет тип 2.

Първични прояви

Образуването на захарен диабет се проявява:

суха уста
постоянна жажда
повишено уриниране
слабост
сърбяща кожа.

Когато се появят горните симптоми, е важно да се направи тест за кръвна захар.

Съвременната медицина идентифицира няколко основни рискови фактора за появата на захарен диабет тип 2:

Артериална хипертония. При комплекс от диабет и хипертония рискът от появата на:
Наднормено тегло и преяждане. Прекомерното количество въглехидрати в диетата, преяждането и в резултат на това затлъстяването са рисков фактор за появата на заболяването и неговото тежко протичане.
Наследственост. В риск за развитие на заболяването има хора с роднини, страдащи от диабет от различни форми.
удар,
бъбречна недостатъчност.
Изследванията показват, че адекватното лечение на хипертонията е гаранция за значително намаляване на риска от развитие на горните усложнения.
Възраст. Диабет тип 2 се нарича още „диабет на възрастните хора“. Според статистиката всеки 12-и човек на 60 години е болен.

Захарният диабет е заболяване, което засяга както големи, така и малки съдове. С течение на времето това води до развитие или влошаване на хода на артериалната хипертония.

Освен всичко друго, диабетът води до атеросклероза. При диабетиците бъбречното заболяване води до повишаване на кръвното налягане.

Около половината от диабетиците вече са имали артериална хипертония към момента на откриване на високи нива на кръвната захар. Предотвратява появата на хипертония, ако се спазват съветите за здравословен начин на живот.

Важно , системно следете кръвното налягане с подходящи лекарства и диета.

Целева кръвно налягане при захарен диабет

Целевото кръвно налягане се отнася до нивото на кръвното налягане, което може значително да намали шансовете за сърдечно-съдови усложнения. При комбинация от кръвно налягане и захарен диабет целевото ниво на кръвно налягане е по-малко от 130/85 mm Hg.

Разграничават се критериите за риск от бъбречни патологии при комбинация от захарен диабет и артериална хипертония.

Ако в анализа на урината се открие малка концентрация на протеин, тогава има високи рискове от образуване на бъбречна патология. Сега има няколко медицински метода за анализиране на развитието на бъбречна дисфункция.

Най-често срещаният и прост метод за изследване е да се определи нивото на креатинин в кръвта. Важни тестове за редовно наблюдение са изследванията на кръвта и урината за определяне на протеин и глюкоза. Ако тези изследвания са нормални, тогава има тест за определяне на малко количество протеин в урината - микроалбуминурия, - първично увреждане на бъбречната функция.

Нелекарствени лечения за диабет

Корекцията на обичайния начин на живот ще направи възможно не само да се поддържа кръвното налягане под контрол, но и да се поддържа оптимално ниво на глюкоза в кръвта. Тези промени предполагат:

спазване на всички хранителни изисквания,
отслабване,
постоянни спортни дейности,
спиране на тютюнопушенето и намаляване на количеството консумиран алкохол.

Някои антихипертензивни лекарства могат да имат отрицателен ефект върху въглехидратния метаболизъм. Следователно, назначаването на терапия трябва да се извършва с индивидуален подход.

В тази ситуация предпочитанието към групата на селективните агонисти на имидазолиновите рецептори, както и към рецепторните антагонисти на АТ, които блокират действието на ангиотензин, силен съдов констриктор.

Защо се развива артериална хипертония при захарен диабет

Механизмите на развитие на артериална хипертония при това заболяване от тип 1 и 2 са различни.

Артериалната хипертония при диабет тип 1 е следствие от диабетна нефропатия – около 90% от случаите. Диабетната нефропатия (ДН) е сложно понятие, което съчетава морфологични варианти на бъбречна деформация при захарен диабет и с:

пиелонефрит,
папиларна некроза,
артериосклероза на бъбречната артерия,
инфекции на пикочните пътища
атеросклеротична нефроангиосклероза.

Съвременната медицина не е създала единна класификация. Микроалбуминурията се отнася до ранния стадий на диабетната нефропатия и се диагностицира при диабетици тип 1 с продължителност по-малко от пет години (изследване на EURODIAB). Повишаване на кръвното налягане обикновено се забелязва 15 години след началото на захарния диабет.

Задействащият фактор за DN е хипергликемията. Това състояние уврежда съдовете на гломерулите и микроваскулатурата.

При хипергликемия се активира неензимното гликозилиране на протеини:

пътищата на протеините на базалната мембрана на капилярите на мезангиума и гломерула са деформирани,
селективността на заряда и размера на BMC се губи,
полиолният път на метаболизма на глюкозата претърпява промени и той се превръща в сорбитол, с прякото участие на ензима алдоза редуктаза.

Процесите, като правило, протичат в тъкани, които не изискват участието на инсулин за навлизането на глюкоза в клетките, например:

леща на окото,
съдов ендотел,
нервни влакна
клетки на гломерулите на бъбреците.

Тъканите натрупват сорбитол, вътреклетъчният мио-инозитол се изчерпва, всичко това нарушава вътреклетъчната осморегулация, води до оток на тъканите и появата на микроваскуларни усложнения.

Тези процеси включват и директна глюкозна токсичност, която е свързана с работата на ензима протеин киназа С. Това са:

провокира увеличаване на пропускливостта на съдовите стени,
ускорява процеса на втвърдяване на тъканите,
нарушава интраорганната хемодинамика.

Хиперлипидемията е друг провокиращ фактор. За захарен диабет и от двата типа има характерни нарушения на липидния метаболизъм: натрупване на триглицериди и в серума на атерогенен холестерол с ниска плътност и липопротеини с много ниска плътност.

Дислипидемията е нефротоксична, а хиперлипидемията:

увреждане на ендотела на капилярите,
уврежда базалната мембрана на гломерулите и пролиферацията на мезангиума, което води до гломерулосклероза и протеинурия.

В резултат на всички фактори ендотелната дисфункция започва да прогресира. Бионаличността на азотния оксид намалява, тъй като образуването му намалява и деформацията му се увеличава.

В допълнение, плътността на мускариноподобните рецептори намалява, тяхното активиране води до синтеза на NO, повишаване на активността на ангиотензин-конвертиращия ензим на повърхността на ендотелните клетки.

Когато ангиотензин II започне ускореното си образуване, това води до спазми на еферентните артериоли и увеличаване на съотношението на диаметъра на аферентните и еферентните артериоли до 3-4: 1, в резултат на което се появява интрагломерулна хипертония.

Характеристиките на ангиотензин II също включват стимулиране на свиване на мезангиалните клетки, следователно:

скоростта на гломерулна филтрация намалява,
пропускливостта на гломерулната базална мембрана се увеличава,
първо микроалбуминурия (MAU) се появява при хора със захарен диабет, а след това тежка протеинурия.

Артериалната хипертония е толкова сериозна, че когато пациентът има голям обем плазмен инсулин, се предполага, че скоро ще развие артериална хипертония.

Нюанси на лечение на комплекс от артериална хипертония и захарен диабет

Няма съмнение относно необходимостта от много активна антихипертензивна терапия за диабетици, необходимо е да се приемат хапчета за високо кръвно налягане при захарен диабет. Въпреки това, това заболяване, което е комбинация от метаболитни нарушения и многоорганна патология, повдига много въпроси, например:

При какво ниво на кръвното налягане започва медикаментозното и друго лечение?
До какво ниво могат да се понижат диастоличното и систолното кръвно налягане?
Какви лекарства е най-добре да се вземат предвид системния характер на ситуацията?
Какви лекарства и техните комбинации са разрешени при лечението на комплекс от захарен диабет и артериална хипертония?
Какво е нивото на кръвното налягане като фактор при започване на лечението?

През 1997 г. Съвместният национален комитет на САЩ за превенция и лечение на хипертония призна, че за диабетици от всички възрасти нивото на кръвното налягане, над което трябва да започнете лечение, е:

BP> 130 mm Hg
BP> 85 mm Hg

Дори леко надвишаване на тези стойности при диабетици увеличава риска от сърдечно-съдови заболявания с 35%. Доказано е, че стабилизирането на кръвното налягане на това и по-ниско ниво носи специфичен органопротективен резултат.

Оптимално диастолно кръвно налягане

През 1997 г. е завършено мащабно проучване, чиято цел е да се установи какво точно е нивото на кръвното налягане (<90, <85 или <80 мм рт.ст.) нужно поддерживать, чтобы снизить риски появления сердечно-сосудистых заболеваний и смертности.

В експеримента са участвали почти 19 хиляди пациенти. От тях 1501 души са имали както захарен диабет, така и артериална хипертония. Стана известно, че нивото на кръвното налягане, при което са настъпили минималният брой сърдечно-съдови заболявания, е 83 mm Hg.

Понижаването на кръвното налягане до това ниво е придружено от намаляване на риска от сърдечно-съдови заболявания, не по-малко от 30%, а при диабетици с 50%.

По-осезаемо понижение на кръвното налягане до 70 mm Hg. при диабетици е придружено от намаляване на смъртността от коронарна болест на сърцето.

Концепцията за идеалното ниво на кръвното налягане трябва да се има предвид, когато се говори за развитието на бъбречна патология. По-рано се смяташе, че на етапа на CRF, когато повечето гломерули са склерозирани, е необходимо да се поддържа по-високо ниво на системно кръвно налягане, което ще осигури адекватна бъбречна перфузия и запазване на остатъчното запазване на остатъчната филтрационна функция.

Въпреки това, последните проспективни проучвания показват, че стойностите на кръвното налягане над 120 и 80 mm Hg, дори в стадия на хронична бъбречна недостатъчност, ускоряват формирането на прогресираща бъбречна патология.