Артериална хипертония при захарен диабет: епидемиология, патогенеза и стандарти за лечение. Лечение на артериална хипертония при захарен диабет Характерна особеност на артериалната хипертония при захарен диабет е

Хипертонията е основната съпътстваща заболеваемост при диабетици. Според медицинската статистика повече от половината от хората с захарен диабетимат проблеми с налягането. Хипертонията усложнява лечението и протичането на основното заболяване, а усложненията могат да бъдат фатални.

Лечението на хипертония и захарен диабет е сложно и се състои от медикаменти, диета и промени в начина на живот.

При диабет тип 1 и тип 2 нормалното кръвно налягане се признава като показател не по -висок от 130/85 mm Hg. Основната причина за високо кръвно налягане при пациенти с диабет са метаболитни нарушения. Това води до намаляване на производството на основни хормони. Високото съдържание на кръвна захар нарушава целостта и еластичността на съдовите стени. Резултат: нарушен клетъчен метаболизъм, натрупване на течности и натрий, повишено кръвно налягане и риск от инсулт, остра сърдечна недостатъчност, инфаркт.

Гломерулна микроангиопатия или засягане на малки кръвоносни съдове причинява лоша бъбречна функция при пациенти с диабет тип 1. Това води до отделяне на протеини от тялото заедно с урината. Това обяснява продължителното високо кръвно налягане, което води до бъбречна недостатъчност. Ако артериалната хипертония не е свързана с диабет тип 1, тогава тези пациенти запазват всички бъбречни функции.

При втория тип диабет засегнатите бъбреци водят до развитие на опасни патологии при 20% от пациентите. Увеличаването на налягането се провокира от развитието на инсулинова резистентност - намаляване на чувствителността на тъканите към действието на инсулина. За да компенсира това, тялото започва да произвежда повече инсулин, което води до значително повишаване на кръвното налягане. С увеличаването на производството на инсулин натоварването на панкреаса се увеличава. След няколко години упорита работа тя престава да се справя с натоварването и нивата на кръвната захар се повишават още повече. Това е началото на диабет тип 2.

• Симпатиковата нервна система се активира,
• Бъбреците не могат да се справят със задачата да премахнат излишния натрий и течност от тялото,
• Натрият и калцият се депонират в клетките,
• Излишъкът от инсулин провокира удебеляване на стените на кръвоносните съдове, което води до загуба на еластичност и лоша проходимост.

С развитието на диабета луменът в съдовете се стеснява, което затруднява притока на кръв.

Друга опасност са мастните отлагания, от които страдат повечето пациенти. Мазнините отделят вещества в кръвта, които се увеличават кръвно налягане... Този процес се нарича метаболитен синдром.

Патогенезата на хипертонията

Неблагоприятните фактори, които увеличават вероятността от поява на хипертония, включват:

• Липса на микроелементи, витамини,
• Отравяне
• Чести стрес, липса на сън,
• Наднормено тегло,
• Неправилно хранене
• Атеросклероза.

Групата пациенти с повишен риск включва възрастни хора.

Основната характеристика на хипертонията при захарен диабет е намаляването на високото кръвно налягане през деня и повишаването му през нощта.

При пациенти с диабет високото кръвно налягане увеличава вероятността от развитие на опасни и тежки усложнения:

• 20 пъти по -висок риск от развитие бъбречна недостатъчност, гангрена и неизлечими язви,
• Рискът от увреждане на зрението до слепота се увеличава 16 пъти,
• Рискът от инфаркт и инсулт се увеличава 5 пъти.

Много пациенти със захарен диабет имат усложнение под формата на ортостатична хипотония. Характеризира се с резки спадове на кръвното налягане при ставане (от легло, диван, стол и др.). Това е придружено от потъмняване на очите, гадене, силно замаяност и припадък. Появява се поради нарушение на съдовия тонус, което се нарича диабетна невропатия.

Лечение на хипертония при захарен диабет тип 1 и тип 2

Ако имате високо кръвно налягане, трябва да се консултирате с лекар и да не се самолекувате. Това може да бъде фатално.

За диабетици лекуващият лекар използва:

• Лекарства: предписват се лекарства, които понижават кръвната захар и кръвното налягане,
• Диети: при диабет те са насочени към намаляване на приема на сол, захар,
• Физиотерапевтични упражнения за борба със затлъстяването,
• Организацията здравословен начинживот за пациента.

Медикаментозно лечение на хипертония

Изборът на лекарство трябва да бъде внимателен и въз основа на нивата на глюкозата, нивата на захарта и съпътстващите заболявания. Лекарството може да се предписва само в съответствие с правилата:

• Той трябва да понижава кръвното налягане постепенно в продължение на 2-4 месеца,
• Лекарството за хипертония не трябва да има много странични ефекти и да води до негативни последици,
• Лекарството не трябва да повишава нивата на кръвната захар и да влошава баланса му,
• Лекарството не трябва да повишава нивото на триглецеридор и холестерола в кръвта,
• Лекарството трябва да поддържа нормалната дейност на сърцето, бъбреците, кръвоносните съдове.

По -трудно е да се намерят лекарства за понижаване на кръвното налягане при диабет тип 2: нарушеният процес на въглехидратния метаболизъм дава много ограничения за употребата на лекарства.

Диуретици

Група от тези средства помага на тялото да се отърве от излишната течност, което води до намаляване на кръвното налягане. Тиазидни лекарства (хидрохлоротиазид, хипотиазид) с постоянен повишено нивозахарите намаляват риска от инфаркт и инсулт. Но те трябва да се приемат с повишено внимание: дневната доза е не повече от 12,5 mg. Предозирането (над 50 mg) ще доведе до значително повишаване на нивата на захарта. Този вид лекарство има ефект на противодействие на появата на усложнения: остра бъбречна недостатъчност. Противопоказания: хронична бъбречна недостатъчност. Същите противопоказания за калий-съхраняващи лекарства.

Цикличните диуретици се предписват рядко: те водят до диуреза и отделят големи количества калий. Това може да доведе до нарушаване на сърдечния ритъм, намаляване на калиевите йони в кръвта. В комбинация с АСЕ инхибитори те се предписват на пациенти с бъбречна недостатъчност. Lasix и Furosemide са най -безопасните - те не провокират повишаване на захарта, но също така не защитават бъбреците.

В случаите, когато хипертонията е придружена от 2 вида диабет, се предписва комбинация от диуретици с група АСЕ инхибитори. Едновременната употреба на диуретици и бета -блокери без лекарско наблюдение може да провокира рязко повишаване на нивата на глюкозата. При възрастните хора приемът на бета-блокерни диуретици може да намали вероятността от фрактури.

Назначаването на тиазидоподобни диуретици с АСЕ инхибитори е придружено от лек диуретичен ефект и практически не премахва калия от тялото. Малка доза от тези лекарства няма значителен ефект върху понижаването на захарта, хода на хипертонията и нивата на холестерола.

Инхибитори

АСЕ инхибиторите (еналаприл) са предназначени да блокират ензимите, които допринасят за производството на ангиотензин II. Този хормон намалява диаметъра на кръвоносните съдове и кара надбъбречните жлези да отделят повече алдостерон, който задържа натрий и течност. Използването на инхибитори разширява лумена в съдовете, в резултат на което излишната течност и натрий се отделят по -бързо. Това води до понижаване на кръвното налягане.

АСЕ инхибиторите, ангиотензин II рецепторните блокери улесняват работата на кардио - съдова системапри пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване. Приемането на лекарства води до забавяне на развитието на патологии. Лекарствата от тази група не провокират нарушения на липидния метаболизъм, нормализират тъканната чувствителност към ефектите на инсулина. За тяхното безопасно използване трябва да се спазват диети без сол: АСЕ инхибиторите пречат на отделянето на калий.

Бета -блокери

Селективни бета-блокери се предписват при хипертония и диабет, придружени от исхемия и сърдечна недостатъчност. Това лекарство се предписва и за хипертония степен 3. Бета-блокерите се предписват с анамнеза за коронарна болест на сърцето и за предотвратяване на миокарден инфаркт. С болести на сърдечно-съдовата системате значително намаляват риска от смърт. Група селективни лекарствапонижава кръвното налягане и няма отрицателни симптоми. Намаляването на кръвното налягане се дължи на блокадата на β1-рецепторите и е придружено от намаляване на честотата и силата на сърдечните контракции.

Неселективните бета-блокери не се предписват при диабет, защото водят до повишаване на захарта и лошия холестерол. Блокадата на β2 рецептори, които не се намират в сърцето и черния дроб, води до отрицателни резултати:

• Пристъпи на астма
• Вазоспазъм
• Спиране на процеса на разграждане на мазнините.

Тази група лекарства е най -ефективна за високо налягане... Калиевите антагонисти са блокери на калциевите канали в клетъчните мембрани, забавяйки притока на калциеви йони към гладкомускулните клетки. Продължителната употреба не причинява пристрастяване и влошаване на метаболизма, това води до повишаване на нивата на пикочна киселина и захар.

Редовният прием има положителни ефекти:

• Повишена физическа издръжливост,
• Намаляване на кислородните нужди на сърдечния мускул по време на физическа активност,
• Запушване на калциевите канали, което предотвратява проникването на течност в гладкомускулните клетки.
• Антагонистите и бета -блокерите не могат да се прилагат едновременно.

Противопоказания за употребата на антагонисти са възрастна възраст: колкото по -възрастен е човекът, толкова по -дълго е необходимо да се отстрани лекарството от тялото. Странични ефектиможе да има рязък спад на кръвното налягане, тахикардия, оток. Рядко се предписват лекарства за сърдечна недостатъчност, коронарна болест на сърцето, нестабилна стенокардия.

Агонисти

Група стимуланти води до отслабване на функциите на симпатиковата нервна система, намаляване на броя на сърдечните контракции и понижаване на кръвното налягане. Като резултат дългосрочен приемработата на сърцето и кръвоносните съдове се подобрява. Те са противопоказани при брадикардия, сърдечна недостатъчност, чернодробни заболявания.

Алфа блокери

Използването на алфа-адренергични рецептори води до намаляване на налягането, без да се увеличава сърдечната честота. Те са противопоказани при сърдечна недостатъчност и ортостатична хипотония.

Препаратите от групата на алфа-блокерите често се използват като адювант при комбинирано лечение и като еднократно облекчение при рязко повишаване на кръвното налягане. Употребата на лекарства провокира вазодилатация и стесняване на вените и артериите, намаляване на симпатиковия тонус. Те се предписват като профилактика на кризи, инсулти, заболявания на простатата.

Нелекарствено лечение на хипертония

Диета

Пациентите с хипертония с диабет трябва да се придържат към специална диета. Обикновено лекарите предписват нисковъглехидратни диети, които са насочени към понижаване на кръвната захар и нормализиране на кръвното налягане.

Основни хранителни правила:

• Консумация на основни витамини,
• Намаляване на дневната порция сол до 5 g,
• Отказ от мазнини,
• Отказ от храни, богати на натрий (осолена риба, хайвер, маслини, свинска мас, пушени меса и колбаси),
• Хранене поне 5 пъти на ден,
• Последното хранене трябва да е два часа преди лягане,
• Увеличаване на диетата на храни, съдържащи калций (сусам, твърдо сирене, билки, ядки, соя, боб, плодове, млечни продукти),
• Ядене на нискомаслени сортове речна и морска риба, морски дарове
• Включване на зеленчукови бульони в диетата,
• Включване в диетата на голямо количество плодове, сушени плодове и зеленчуци.

Здравословен начин на живот

Често е трудно да се убедят пациентите в ефективността и необходимостта от здравословен начин на живот. В такива случаи на пациентите се назначава посещение при психолог. Отказът от тютюнопушене и алкохол е стандарт. Въз основа на резултатите от тестовете и общото състояние лекарят предписва комплекс от физиотерапевтични упражнения.

Дълги разходки свеж въздухи скандинавско ходене, йога, плуване, лечебна конна езда. Хората с диабет и хипертония се нуждаят от слънчеви и въздушни бани. Препоръчва се да се откажете от работа през нощта и вечер, от повишен емоционален и физически стрес. Ако работата е заседнала, през деня трябва да намерите време за проста гимнастика, за да възстановите притока на кръв в шийни прешленигръбначния стълб. На всеки три часа работа трябва да има 20-25 минути почивка.

Артериална хипертония и захарен диабет

Захарният диабет и артериалната хипертония са две взаимосвързани патологии, които имат мощен взаимно подсилващ се увреждащ ефект, насочен към няколко целеви органа едновременно: сърце, бъбреци, мозъчни съдове, съдове на ретината. Основните причини за висока инвалидност и смъртност при пациенти със захарен диабет със съпътстваща артериална хипертония са: исхемична болест на сърцето, остър миокарден инфаркт, мозъчно-съдов инцидент, краен стадий на бъбречна недостатъчност. Установено е, че повишаването на диастоличното кръвно налягане (BPd) на всеки 6 mm Hg. увеличава риска от коронарна артериална болест с 25%, а риска от инсулт Н с 40%. Процентът на поява на краен стадий на бъбречна недостатъчност с неконтролирано кръвно налягане се увеличава 3-4 пъти. Ето защо е изключително важно да се разпознае и диагностицира както захарният диабет, така и свързаната с него артериална хипертония, за да се предпише своевременно подходящо лечение и да се спре развитието на тежки съдови усложнения.

Артериалната хипертония усложнява протичането както на DM 1, така и на DM 2. Диабетната нефропатия е основната причина за развитието на АХ при пациенти с DM 1. Делът му е приблизително 80% сред всички други причини за повишено кръвно налягане. При захарен диабет 2, напротив, в 70-80% от случаите се открива есенциална хипертония, която предхожда развитието на самия диабет, а само при 30% от пациентите артериалната хипертония се развива в резултат на увреждане на бъбреците.

Лечение артериална хипертония(AH) е насочена не само към понижаване на кръвното налягане (BP), но и към коригиране на рискови фактори като тютюнопушене, хиперхолестеролемия, захарен диабет

Комбинация захарен диабети нелекувани артериална хипертонияе най -неблагоприятният фактор за развитие исхемична болестсърце, инсулт, сърдечна и бъбречна недостатъчност. Приблизително половината от пациентите със захарен диабет имат артериална хипертония.

Какво е диабет?

Захарта е основният източник на енергия, "гориво" за тялото. В кръвната захар се намира под формата на глюкоза. Кръвта носи глюкоза до всички части на тялото, особено мускулите и мозъка, които глюкозата доставя с енергия.

Инсулинът е вещество, което помага на глюкозата да навлезе в клетката, за да осъществи жизнения процес. Диабетът се нарича "захарна болест", тъй като болестта води до невъзможност на организма да поддържа нормални нива на кръвната захар. Захарният диабет тип II се причинява от недостатъчно производство на инсулин или ниска инсулинова чувствителност на клетката.

Какви са първоначалните прояви на захарен диабет?

Първоначалните прояви на болестта са жажда, сухота в устата, често уриниране, сърбяща кожа, слабост. В тази ситуация се нуждаете от тест за кръвна захар.

Какви са рисковите фактори за развитие на диабет тип 2?

Наследственост. Хората, които имат фамилна анамнеза за захарен диабет, са по -податливи на развитие на диабет.

Преяждане и наднормено тегло. Преяждането, особено излишъкът от въглехидрати в храната, и затлъстяването е не само рисков фактор за диабет, но и влошава хода на това заболяване.

Артериална хипертония. Комбинацията от хипертония и захарен диабет увеличава риска от коронарна болест на сърцето, инсулт, бъбречна недостатъчност с 2-3 пъти. Изследванията показват, че лечението на хипертония може значително да намали този риск.

Възраст. Диабетът тип често се нарича и диабет в напреднала възраст. На 60 -годишна възраст всеки 12 -и човек страда от захарен диабет.

Хората с диабет са изложени на повишен риск от развитие на артериална хипертония?

Захарният диабет води до съдово увреждане (артерии с голям и малък калибър), което допълнително допринася за развитието или влошаването на хода на артериалната хипертония. Диабетът допринася за развитието на атеросклероза. Една от причините за повишаване на кръвното налягане при пациенти с диабет е бъбречната патология.

Половината от пациентите със захарен диабет обаче вече са имали артериална хипертония към момента на откриване на висока кръвна захар. Възможно е да се предотврати развитието на хипертония при диабет, ако следвате препоръките за придържане към здравословен начин на живот. Ако имате диабет, е много важно да проверявате редовно кръвното си налягане и да следвате указанията на Вашия лекар относно диетата и лечението.

Какво е целевото ниво на кръвното налягане при захарен диабет?

Целевото кръвно налягане е оптималното ниво на кръвното налягане, чието постигане може значително да намали риска от развитие на сърдечно -съдови усложнения. При комбинация от захарен диабет и хипертония целевото ниво на кръвното налягане е по -малко от 130/85 mm Hg.

Какви са критериите за риск за развитие на бъбречна патология в комбинация със захарен диабет и хипертония?

Ако в изследванията на урината се открие дори малко количество протеин, имате висок риск от развитие на бъбречно заболяване. Има много методи за изследване на бъбречната функция. Най -простото и често срещано е определянето на нивото на креатинина в кръвта. Важни тестове за редовно наблюдение са определянето на глюкоза и протеин в кръвта, урината. Ако тези тестове са нормални, има специален тест за откриване на малко количество протеин в урината - микроалбуминурия - първоначално увреждане на бъбречната функция.

Какви са нелекарствените лечения за захарен диабет?

Промените в начина на живот ще ви помогнат не само да контролирате кръвното налягане, но и да поддържате нормални нива на кръвната захар. Тези промени включват: стриктно спазване на диетичните препоръки, редовно отслабване физически упражнения, намаляване на количеството консумиран алкохол, спиране на тютюнопушенето.

Какви антихипертензивни лекарства се предпочитат в комбинацията от хипертония и захарен диабет?

Някои антихипертензивни лекарства могат да повлияят неблагоприятно метаболизма на въглехидратите, затова селекцията наркотицисе извършва индивидуално от Вашия лекар. Предпочитание в тази ситуация се дава на група селективни агонисти на имидазолиновите рецептори (например Physiotens) и антагонисти на AT рецептора, които блокират действието на ангиотензин (мощен съдов констриктор).

За профилактика и лечение хипертонияи захарен диабет тип 2

Причини за развитие на артериална хипертония при захарен диабет

Захарният диабет (DM), както е дефиниран от И. И. Дедов, е системно хетерогенно заболяване, причинено от абсолютен (тип 1) или относителен (тип 2) дефицит на инсулин, което първо причинява нарушение на въглехидратния метаболизъм, а след това всички видове метаболитни вещества, което в крайна сметка води до поражение на всички функционални системи на тялото (1998).

Пер последните годиниЗахарният диабет е признат за световна неинфекциозна патология. Всяко десетилетие броят на хората с диабет почти се удвоява. Според Световната здравна организация (СЗО), през 1994 г. в световен мащаб броят на пациентите с диабет е бил около 110 милиона, през 2000 г. около 170 милиона, през 2008 г. - 220 милиона, като се предполага, че до 2035 г. този брой ще надхвърли 300 милиона души . V Руска федерацияспоред Държавния регистър през 2008 г. са регистрирани около 3 милиона пациенти с диабет тип 2.

По време на заболяването могат да възникнат както остри, така и късни съдови усложнения. Честота остри усложнения, които включват хипогликемична и хипергликемична кома, през последните години значително намаля поради подобряването на диабетната терапия. Смъртността на пациентите от такива усложнения не надвишава 3%. Увеличаването на продължителността на живота на пациентите с диабет подчерта проблема с късните съдови усложнения, които представляват заплаха от ранно увреждане, влошават качеството на живот на пациентите и съкращават продължителността му. Съдовите усложнения определят статистиката на заболеваемостта и смъртността при диабет. Патологичните промени в съдовата стена нарушават проводимостта и амортизационните функции на съдовете.

Захарният диабет и артериалната хипертония (АХ) са две взаимосвързани патологии, които имат мощен взаимно подсилващ се увреждащ ефект, насочен към няколко целеви органа едновременно: сърцето, бъбреците, съдовете на мозъка и ретината.

Приблизително 90% от популацията на пациенти с диабет имат диабет тип 2 (независим от инсулин), повече от 80% от пациентите с диабет тип 2 страдат от хипертония. Комбинацията от диабет и хипертония води до ранна инвалидизация и смърт на пациенти. AH усложнява протичането както на диабет тип 1, така и на диабет тип 2. Корекцията на кръвното налягане (BP) е основна грижа при лечението на диабет.

Причини за развитие на артериална хипертония при захарен диабет

Механизмите на развитие на хипертония при диабет тип 1 и тип 2 са различни.

При диабет тип 1 хипертонията е следствие от диабетна нефропатия - 90% от всички други причини за повишено кръвно налягане. Диабетната нефропатия (DN) е колективно понятие, което съчетава различни морфологични варианти на бъбречно увреждане при диабет, включително атеросклероза на бъбречната артерия, инфекция на пикочните пътища, пиелонефрит, папиларна некроза, атеросклеротична нефроангиосклероза и др. Няма единна класификация. Микроалбуминурия ( ранна фаза DN) се открива при пациенти с диабет тип 1 с продължителност на заболяването по -малко от 5 години (според проучванията на EURODIAB) и повишаване на кръвното налягане се отбелязва, като правило, 10–15 години след началото на захарния диабет .

Процесът на развитие на DN може да бъде представен като взаимодействие между задействащата причина, прогресиращите фактори и прогресиращите „медиатори“.

Провокиращият фактор е хипергликемията. Това състояние има увреждащ ефект върху микроваскулатурата, включително съдовете на гломерулите. При условия на хипергликемия се активират редица биохимични процеси: неензимна гликозилиране на протеини, в резултат на което конфигурациите на протеините на базалната мембрана на капилярите (BMC) на гломерула и мезангиума се нарушават, има загуба на заряд и селективност на размера на BMC; полиолният път на глюкозния метаболизъм е нарушен - превръщането на глюкозата в сорбитол с участието на ензима алдоза редуктаза. Този процес се случва главно в тези тъкани, които не изискват присъствието на инсулин за проникването на глюкоза в клетките (нервни влакна, леща, съдов ендотел и клетки на бъбречните гломерули). В резултат на това в тези тъкани се натрупва сорбитол и запасите от вътреклетъчен мио-инозитол се изчерпват, което води до нарушаване на вътреклетъчната осморегулация, оток на тъканите и развитие на микроваскуларни усложнения. Също така, тези процеси включват директна глюкозна токсичност, свързана с активирането на ензим протеин киназа С, което води до увеличаване на пропускливостта на съдовите стени, ускоряване на процесите на втвърдяване на тъканите и нарушаване на вътреорганичната хемодинамика.

Хиперлипидемията е друг провокиращ фактор: както за диабет тип 1, така и за диабет тип 2, най -характерните нарушения на липидния метаболизъм са натрупването на атерогенен холестерол с ниска плътност (LDL) и много ниска плътност (VLDL) и триглицериди в кръвния серум. Доказано е, че дислипидемията има нефротоксичен ефект. Хиперлипидемията причинява увреждане на капилярния ендотел, увреждане на базалната мембрана на гломерулите, пролиферация на мезангиума, което води до гломерулосклероза и в резултат на това протеинурия.

Резултатът от въздействието на тези фактори е прогресията на ендотелната дисфункция. В същото време бионаличността на азотен оксид се нарушава поради намаляване на образуването му и увеличаване на разрушаването, намаляване на плътността на мускариноподобни рецептори, чието активиране води до синтеза на NO, увеличаване на активността на ангиотензин-конвертиращ ензим върху повърхността на ендотелните клетки, катализиращ превръщането на ангиотензин I в ангиотензин II, както и производството на ендотелин I и други вазоконстрикторни вещества. Увеличаването на образуването на ангиотензин II води до спазъм на еферентните артериоли и увеличаване на съотношението на диаметъра на аферентните и еферентните артериоли до 3-4: 1 (обикновено тази цифра е 2: 1) и в резултат на това , се развива интрагломеруларна хипертония. Ефектите на ангиотензин II включват също стимулиране на свиването на мезангиалните клетки, в резултат на което скоростта на гломерулната филтрация намалява, пропускливостта на основната мембрана на гломерулата се увеличава, а това от своя страна допринася за появата на микроалбуминурия (MAU ) при пациенти с диабет и след това тежка протеинурия. Протеинът се отлага в мезангиума и интерстициалната тъкан на бъбреците, активират се растежни фактори, пролиферация и хипертрофия на мезангиума, настъпва хиперпродукция на основното вещество на базалната мембрана, което води до склероза и фиброза на бъбречната тъкан.

Веществото, което играе ключова роля в прогресията както на бъбречна недостатъчност, така и на хипертония при диабет тип 1, е именно ангиотензин II. Установено е, че локалната бъбречна концентрация на ангиотензин II е хиляди пъти по -висока от съдържанието му в плазмата. Механизмите на патогенното действие на ангиотензин II се дължат не само на мощното му вазоконстрикторно действие, но и на пролиферативна, прооксидантна и протромбогенна активност. Високата активност на бъбречния ангиотензин II причинява развитието на интрагломеруларна хипертония, насърчава склерозата и фиброзата на бъбречната тъкан. В същото време ангиотензин II има увреждащ ефект върху други тъкани, в които неговата активност е висока (сърце, съдов ендотел), поддържайки високо кръвно налягане, причинявайки процесите на ремоделиране на сърдечния мускул и прогресията на атеросклерозата. Развитието на атеросклероза и атеросклероза също се насърчава от възпаление, увеличаване на калциево-фосфорния продукт и оксидативен стрес.

При диабет тип 2 развитието на хипертония в 50-70% от случаите предхожда нарушение на въглехидратния метаболизъм. Тези пациенти са наблюдавани дълго време с диагноза „есенциална хипертония“ или „хипертония“. По правило те са с наднормено тегло, нарушения на липидния метаболизъм, по -късно проявяват признаци на нарушена толерантност към въглехидратите (хипергликемия в отговор на натоварване с глюкоза), които след това при 40% от пациентите се трансформират в подробна картина на диабет тип 2. През 1988 г. Г. Reaven предполага, че развитието на всички горепосочени разстройства (хипертония, дислипидемия, затлъстяване, нарушена толерантност към въглехидрати) се основава на един -единствен патогенетичен механизъм - нечувствителността на периферните тъкани (мускули, мастни, ендотелни клетки) към действието инсулин (т. нар. инсулинова резистентност). Този симптомен комплекс се нарича "синдром на инсулинова резистентност", "метаболитен синдром" или "X синдром". Инсулиновата резистентност води до развитие на компенсаторна хиперинсулинемия, която може да поддържа нормален метаболизъм на въглехидратите за дълго време. Хиперинсулинемията от своя страна задейства цяла каскада патологични механизмиводещи до развитие на хипертония, дислипидемия и затлъстяване. Връзката между хиперинсулинемия и хипертония е толкова силна, че ако се установи висока плазмена концентрация на инсулин при пациент, е възможно да се предскаже развитието на хипертония при него в близко бъдеще.

Хиперинсулинемията осигурява повишаване на кръвното налягане чрез няколко механизма:

- инсулинът повишава активността на симпатоадреналната система;

- инсулинът повишава реабсорбцията на натрий и течност в проксималните бъбречни тубули;

- инсулинът като митогенен фактор засилва пролиферацията на съдовите гладкомускулни клетки, което стеснява техния просвет;

-инсулинът блокира активността на Na-K-ATPase и Ca-Mg-ATPase, като по този начин увеличава вътреклетъчното съдържание на Na + и Ca ++ и увеличава чувствителността на съдовете към въздействието на вазоконстриктори.

По този начин хипертонията при диабет тип 2 е част от общия комплекс от симптоми, който се основава на инсулинова резистентност.

Какво причинява развитието на самата инсулинова резистентност остава неясно. Резултатите от проучвания в края на 90-те години показват, че развитието на периферна инсулинова резистентност се основава на хиперактивност на системата ренин-ангиотензин. Ангиотензин II при високи концентрации се конкурира с инсулина на нивото на инсулиновите рецепторни субстрати (IRS 1 и 2), като по този начин блокира пост-рецепторната сигнализация от инсулина на клетъчно ниво. От друга страна, съществуващата инсулинова резистентност и хиперинсулинемия активират AT1 рецепторите на ангиотензин II, което води до прилагане на механизмите за развитие на хипертония, хронични болестибъбреци и атеросклероза.

По този начин, както при диабет тип 1, така и при диабет тип 2, основната роля в развитието на хипертония, сърдечно-съдови усложнения, бъбречна недостатъчност и прогресията на атеросклерозата се играе от високата активност на системата ренин-ангиотензин и нейния краен продукт, ангиотензин II .

За профилактика и лечение хипертонияи захарен диабет тип 2у дома използвайте Pulse Laser MED-MAG тип китка и нос.

Клинични особености на хипертонията при диабет

Няма понижаване на кръвното налягане през нощта

Ежедневното наблюдение на кръвното налягане при здрави хора разкрива колебания в стойностите на кръвното налягане по различно време на деня. Максималното ниво на кръвното налягане се наблюдава през деня, а минималното - по време на сън. Разликата между дневните и нощните стойности на кръвното налягане трябва да бъде най -малко 10%. Ежедневните колебания в кръвното налягане зависят от активността на симпатиковата и парасимпатиковата нервна система. В някои случаи обаче нормалният дневен ритъм на колебанията на кръвното налягане може да бъде нарушен, което води до неоправдано високи стойности на кръвното налягане през нощта. Ако пациентите с хипертония поддържат нормален ритъм на колебания в кръвното налягане, тогава такива пациенти се класифицират като „дипери“ (dippers). Тези пациенти, които нямат понижение на кръвното налягане по време на нощния сън, се класифицират като „непотопящи“ (непиперни).

Прегледът на пациенти с диабет с хипертония показа, че повечето от тях принадлежат към категорията на "не потапящите", тоест нямат нормални физиологичен упадъкнивото на кръвното налягане през нощта. Очевидно тези нарушения са причинени от увреждане на автономната нервна система (автономна полиневропатия), която е загубила способността да регулира съдовия тонус.

Такъв извратен циркаден ритъм на кръвното налягане е свързан с максималния риск от сърдечно-съдови усложнения както при пациенти с диабет, така и при пациенти без диабет.

Постурална хипертония с ортостатична хипотония

Това често усложнение, наблюдавано при пациенти с диабет, значително усложнява диагностиката и лечението на хипертония. При това състояние се определя високо ниво на кръвното налягане в легнало положение и рязкото му намаляване, когато пациентът се премести в седнало или изправено положение.

Ортостатичните промени в кръвното налягане (както и изкривяването на циркадния ритъм на кръвното налягане) са свързани с усложнение, характерно за захарния диабет - автономна полиневропатия, в резултат на което се нарушава инервацията на съдовете и поддържането на техния тонус. Наличието на ортостатична хипотония може да се подозира от типичните оплаквания на пациента за замаяност и потъмняване в очите при рязко издигане от леглото. За да не пропуснете развитието на това усложнение и да изберете правилната антихипертензивна терапия, нивото на кръвното налягане при пациенти с диабет винаги трябва да се измерва в две позиции - легнало и седнало.

Хипертония върху бяла роба

В някои случаи пациентите имат повишаване на кръвното налягане само в присъствието на лекар или медицински персонал, извършващ измерването. В същото време, в спокойна домашна обстановка, нивото на кръвното налягане не надхвърля нормални стойности... В тези случаи те говорят за т. Нар. Хипертония на бялото палто, която се развива най-често при хора с лабилни състояния нервна система... Често такива емоционални колебания в кръвното налягане водят до хипердиагностика на хипертония и неоправдано предписване на антихипертензивна терапия, докато най -много ефективно средство за защитаможе да бъде лека седативна терапия. Методът на амбулаторно ежедневно наблюдение на кръвното налягане помага за диагностициране на хипертония върху бяло палто.

Явлението хипертония в бяло палто има клинично значение и изисква по-задълбочено проучване, тъй като е възможно такива пациенти да имат висок риск от развитие на истинска хипертония и съответно по-висок риск от развитие на сърдечно-съдова и бъбречна патология.

За профилактика и лечение хипертонияи захарен диабет тип 2у дома използвайте Pulse Laser MED-MAG тип китка и нос.

Лечение на артериална хипертония при захарен диабет

Несъмнено е необходимостта от агресивно антихипертензивно лечение при пациенти с диабет. Захарният диабет обаче е сложно заболяване метаболитни нарушенияи патология на множество органи, поставя редица въпроси пред лекарите:

- При какво ниво на кръвното налягане е необходимо да се започне лечение?

- До какво ниво е безопасно да се понижи систоличното и диастоличното кръвно налягане?

- Какви лекарства е за предпочитане да се предписват за захарен диабет, предвид системния характер на заболяването?

- Какви комбинации от лекарства са приемливи при лечението на артериална хипертония при захарен диабет?

При какво ниво на кръвното налягане при пациенти със захарен диабет трябва да започне лечението?

През 1997 г. на 6 -тото заседание на Съвместния национален комитет на САЩ по диагностика, превенция и лечение на артериална хипертония се признава, че за пациенти със захарен диабет критичното ниво на кръвното налягане за всички възрастови групи, над което трябва да започне лечението, е систолично кръвно налягане> 130 mm Hg. и BP> 85 mm Hg. Дори леко превишаване на тези стойности при пациенти със захарен диабет увеличава риска от сърдечно -съдови катастрофи с 35%. В същото време е доказано, че стабилизирането на кръвното налягане точно на това ниво и по-ниско има реален органозащитен ефект.

До какво ниво е безопасно да се понижи диастоличното кръвно налягане?

Съвсем наскоро, през 1997 г., беше завършено още по -голямо проучване, чиято цел беше да определи какво ниво на кръвното налягане (<90, <85 или <80 мм рт.ст.) необходимо поддерживать для достижения наименьшей сердечно-сонсудистой заболеваемости и смертности. Из почти 19.000 больных, включенных в исследование, 1501 человек составляли больные сахарнным диабетом с АГ. В этом исследовании было показано, что оптинмальный уровень АД, при котором наблюдалось наименьшее число сердечно-сосудистых катастроф, соответствовал 83 мм рт.ст. Сниженние АД до этого уровня сопровождалось уменьшением риска развинтия сердечно-сосудистых заболевний на 30%, а у больных сахарным диабетом — почти на 50%. Даже более интенсивное снижение АД до 70 мм рт.ст. у больных сахарным диабетом сопровождалось сниженинем смертности этих больных от ИБС.

Въпросът за оптималното ниво на кръвното налягане също се повдига при вземане на решение за прогресията на бъбречната патология. Преди се смяташе, че при хронична бъбречна недостатъчност, когато повечето от гломерулите са склерозирани, е необходимо да се поддържа по -високо системно кръвно налягане, за да се осигури адекватна бъбречна перфузия и да се запази остатъчната филтрационна функция. Въпреки това, анализ на резултатите от последните проспективни проучвания показа, че стойностите на кръвното налягане надвишават 120 и 80 mm Hg. дори на етапа на хронична бъбречна недостатъчност само ускоряват прогресията на бъбречната патология. Следователно, както в най -ранните стадии на увреждане на бъбреците, така и на етапа на хронична бъбречна недостатъчност, за да се забави прогресията на DN, е необходимо да се поддържа кръвното налягане на ниво, което не надвишава 120 и 80 mm Hg.

Принципи на комбинирана антихипертензивна терапия при захарен диабет

Ходът на артериалната хипертония при захарен диабет, усложнен от диабетна нефропатия, често става труден за контролиране. При 20-60% от пациентите монотерапията дори с най-мощните лекарства не е в състояние да стабилизира кръвното налягане на необходимото ниво (130/85 mm Hg). В този случай за постигане на тази цел е показано назначаването на комбинация от няколко антихипертензивни лекарства от различни групи. Доказано е, че при пациенти с тежка бъбречна недостатъчност (със серумен креатинин> 500 μmol / l) лекарите са принудени да прибягват до комбинация от повече от 4 антихипертензивни лекарства.

Най -ефективните лекарствени комбинации за лечение на артериална хипертония при захарен диабет включват комбинацията от ALP инхибитор и диуретик, ACE инхибитор и калциев антагонист.

Според резултатите от многоцентрови проучвания, успешен контрол на кръвното налягане на ниво не надвишава 130/85 mm Hg. позволява да се избегне бързото прогресиране на съдови усложнения при захарен диабет и да се удължи живота на пациента с 15 - 20 години.

За профилактика и лечение хипертонияи захарен диабет тип 2у дома използвайте Pulse Laser MED-MAG тип китка и нос.

<< Обратно към Публикации

Как да намалим високото кръвно налягане при диабет тип 2?

Поздрави на всички читатели на блога! Както обещах вчера, публикувам втората част от балета на Марлезон за вас. Шегувам се, разбира се. Втората част на статията е посветена на проблема за комбинацията от хипертония и захарен диабет.

За тези, които са пропуснали последната статия, ще кажа, че в нея описах типични грешки и нагласи по отношение на лечението на диабета, а също така дадох някои прости, като света, съвети за немедикаментозни начини за намаляване на високото кръвно налягане при диабет, статията е тук.

Днес ще говорим за лекарства, които за съжаление обикновено са незаменими. И тъй като в повечето случаи е необходимо да приемаме лекарства „за натиск“, нека го правим съзнателно, знаейки какво приемаме и защо. В крайна сметка това е вашето здраве и първо имате нужда от него, а не от лекар или съсед на сайта. Така че, извадете от чекмеджетата, чантите и кутиите всичките си лекарства „за натиск“.

Ще разберем какво пиете, с каква цел и как това лекарство влияе върху въглехидратния и липидния метаболизъм, защото именно тези показатели играят роля при назначаването при пациент със захарен диабет тип 2. Освен това ще ви покажа, че антихипертензивните лекарства също могат, в допълнение към техния директен „понижаващ налягането“ ефект.

Преди да разгледам групите лекарства, искам да ви обърна внимание на следното. В момента има много лекарства, които понижават високото кръвно налягане. Само най -мързеливата фармацевтична компания не пуска своето лекарство. Следователно може да има много търговски наименования и, естествено, не мога да ги знам всички на око. Основното за вас не е името на лекарството, а неговата активна съставка.

На кутията с лекарството търговското наименование е изписано с големи букви, а непосредствено под него с дребен шрифт е наименованието на активното вещество. От него трябва да оцените вашето лекарство и аз ще използвам тези имена и ще дам примери за някои търговски наименования. Ако не е посочено на опаковката, то определено ще бъде посочено в анотацията към лекарството в самото начало, например активната съставка е еналаприл.

Групи антихипертензивни лекарства

Сред лекарствата, които понижават кръвното налягане, има лекарства за спешно еднократно облекчаване на кръвното налягане и за продължително приложение всеки ден. Вече говорих за това в последната статия. Няма да се спирам подробно на първата група. Всички ги познавате. Това са лекарства, чиято продължителност на действие не надвишава 6 часа. По принцип бързо намалява високото кръвно налягане:

• каптоприл (Капотен, Алкадил, Ангиоприл-25 и др.)
• нифедипин (Cordafen, Cordaflex, Cordipine и др.)
• клонидин (клонидин)
• анаприлин
• andipal
• и т.н.

Повече ни интересува не как да намалим и без това високото налягане, а как да се уверим, че то изобщо не се повишава. И за това има съвременни и не толкова дългодействащи лекарства. Ще изброя основните групи и след това ще ви разкажа по -подробно за всяка от тях.

Групите антихипертензивни лекарства за редовен дневен прием са следните (тези имена са посочени и в описанието на лекарството):

• диуретици
• бета -блокери
• инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ)
• Блокери на рецепторите на ангиотензин II (БРА)
• блокери на калциевите канали (калциеви антагонисти)
• алфа блокери
• стимуланти на имидазолиновите рецептори
• блокери на ренин

Както можете да видите, има много групи и имената са много сложни и неясни. Накратко, всяко лекарство блокира или стимулира различни рецепти, които участват в регулирането на кръвното налягане. Тъй като различните хора имат различни механизми за развитие на хипертония, точката на приложение на лекарството също ще бъде различна.

Кое да изберем, за да не правите грешки и да не навредите? Изборът не е лесен, защото има някои ограничения при захарния диабет. Следователно всички избрани лекарства трябва да отговарят на следните изисквания:

1. висока активност с минимум странични ефекти

2. няма ефект върху кръвната захар и липидите

3. наличието на защитен ефект върху сърцето и бъбреците (кардио- и нефропротективни ефекти)

След това ще ви кажа с прости думи как действа това или онова лекарство, както и дали може да се използва от пациенти с диабет. Първоначално исках да пиша подробно, но после реших, че не е нужно да знаете за изследвания и експерименти. Затова веднага ще напиша своите заключения и препоръки. И прости ми, ако някъде излязат медицински термини, понякога не можеш да живееш без тях. ДОБРЕ?

АСЕ инхибитори

АСЕ инхибиторите (инхибитори или блокери на ангиотензин конвертиращия ензим) са първият избор за пациенти с хипертония и захарен диабет. Тази група лекарства блокира ензим, който насърчава синтеза на ангиотензин II, който свива кръвоносните съдове и кара надбъбречните жлези да отделят хормона алдостерон, който задържа натрий и вода. Когато приемате АСЕ инхибитори, съдовете се разширяват и излишъкът от натрий и вода спира да се натрупва, в резултат на което налягането намалява.

С други думи, веднага щом човек дойде на среща за първи път и му се постави диагноза диабет и хипертония, първото лекарство се предписва от групата на АСЕ инхибиторите. Те са лесни за разграничаване от други лекарства. Всички имена на активни вещества в тази група завършват с „-прил“.

Например:

• еналаприл (Renitek)
• периндоприл (Prestarium)
• квинаприл (Akcupro)
• рамиприл (Tritace)
• фозиноприл (моноприл)
• трандолаприл (Gopten)
• и т.н.

Защо точно тази група? Тъй като тази група антихипертензивни лекарства има много изразен нефропротективен ефект, който продължава независимо от нивото на намаляване на налягането. Те забавят прогресията на бъбречно заболяване (нефропатия) вече на етапа на микроалбуминурия, дори ако няма високо кръвно налягане. Затова предписвам годишен тест за микроалбуминурия на всички пациенти, тъй като този етап все още е обратим. И ако се открие, предписвам много малки дози ACE инхибитор, дори ако налягането е нормално. Такива дози не понижават кръвното налягане под нормата, той е напълно безопасен.

В допълнение, квинаприл (Akcupro) има допълнително защитно свойство върху вътрешната стена на кръвоносните съдове, като по този начин го предпазва от образуването на атеросклеротични плаки и намалява риска от инфаркти и инсулти, т.е. има кардиопротективен ефект. АСЕ инхибиторите не повлияват въглехидратния и липидния метаболизъм, намаляват тъканната инсулинова резистентност.

При лечение с тези лекарства е наложително да се придържате към диета без сол, тоест да не ядете солени храни и да не добавяте сол към нищо.

Когато се използват инхибитори при пациенти с бъбречна недостатъчност, е необходимо постоянно проследяване на нивата на калий, тъй като тези лекарства имат способността да забавят до известна степен екскрецията на калий от организма.

И въпреки че лекарствата от тази група са толкова добри, тя не е подходяща за всички. Някои хора развиват тежка кашлица малко след началото на приема, което изисква пълното му отмяна. Рядко се наблюдава пълна нечувствителност към лекарството. Едно лекарство се използва за пациенти с умерена хипертония (АД до 140/90 mm Hg), ако налягането е по -високо, добавете друга група лекарства (вижте по -долу).

АСЕ инхибиторите започват да действат доста бавно. След около 2 седмици приетата доза от лекарството разкрива пълния си ефект и ако налягането не се е нормализирало, тогава е необходимо увеличаване на дозата и оценка на ефективността след 2 седмици. Ако въпреки това не беше възможно да се достигне целевото ниво на кръвното налягане (по -малко от 130/80 mm Hg), тогава към тази доза се добавя лекарство от друга група.

Препоръчвам да изберете оригинални лекарства, а не генерици. Горните търговски наименования са оригинални лекарства. Те имат приблизително същата ефективност, можете да попитате вашия кардиолог за тънкостите. Освен това е по -добре да изберете лекарство с единична доза, т.е. 24 -часово действие. Така че няма да забравите да вземете хапче и излишната химия няма да влезе в тялото.

Противопоказания

2. бременност и кърмене

Диуретици

В медицината има няколко вида диуретични лекарства, които засягат различни части на бъбречните тубули и следователно ефектът им е малко по -различен. Диуретичните лекарства не се използват като монотерапия, само като част от комбинирана, в противен случай ефектът ще бъде много нисък.

Най -често се използва:

• тиазид (хипотиазид)
• цикъл (фуроземид и лазикс)
• тиазидоподобни (индапамид)
• калий-съхраняващ (верошпирон)

Диуретиците усилват ефекта на АСЕ инхибитор, поради което е много често срещана комбинация от лечение на налягане при лекарите. Но дори и тук има някои ограничения, освен че имат слаба бъбречна защита. Абонирайте се за нови статии в блога... да ги получавате на имейла си.

Тиазидни диуретици(хипотиазид) трябва да се използва с повишено внимание при пациенти със захарен диабет, тъй като високите дози (50-100 mg / ден) могат да повишат нивата на захарта и холестерола. А също и при наличие на бъбречна недостатъчност (CRF), което не е необичайно за диабета, те могат да инхибират и без това слабата бъбречна функция. Следователно при тези пациенти не се използват тиазидни диуретици, но се използват други (вижте по -долу). Те са противопоказани при подагра. Безопасна доза хипотиазид за диабетик се счита само за 12,5 mg / ден.

Циклични диуретициизползвани по -рядко, тъй като силно стимулират диурезата и премахват калия, който, ако се приема неконтролируемо, може да доведе до хипокалиемия и сърдечни аритмии. Но те работят много добре с АСЕ инхибитор при пациенти с бъбречна недостатъчност, тъй като подобряват бъбречната функция. Може да се приема за кратко, когато има силно подуване. Разбира се, в този случай калият се попълва с допълнителни лекарства. Фуроземид и лазикс не влияят на нивата на кръвната захар и липидите, но нямат бъбречно-защитни свойства.

Тиазидоподобни диуретицимного често се предписва заедно с АСЕ инхибитори. Приветствам тази комбинация, защото тези диуретици имат лек диуретичен ефект, имат малък ефект върху екскрецията на калий и не влияят върху бъбречната функция и нивата на глюкозата с липиди. В допълнение, индапамид има нефропротективен ефект на всеки етап от увреждане на бъбреците. Лично аз предпочитам да предписвам дългодействащо лекарство-Арифон-ретард 2,5 mg 1 път сутрин.

Калий -съхраняващо лекарство - верошпиронпонякога се предписва от лекари, но трябва да се помни, че е противопоказан при бъбречна недостатъчност, при която вече има натрупване на калий в организма. В този случай ще бъде обратното, хиперкалиемия, която може да бъде фатална. За лечение на хипертония при пациенти с диабет, верошпирон не се препоръчва.

Изход... най -оптималният диуретик за човек със захарен диабет и хипертония е индапамид и ако има хронична бъбречна недостатъчност, е по -добре да се използват бримкови диуретици.

Блокери на рецепторите на ангиотензин II (БРА)

Друга група лекарства от първа линия, като АСЕ инхибитори, са ангиотензин II рецепторни блокери (ARBs). Те могат да бъдат предписани незабавно при откриване на високо кръвно налягане или в случай на лоша поносимост вместо инхибитори, например при поява на кашлица. По отношение на механизма на действие те се различават леко от инхибиторите, но крайният ефект е същият - намаляване на активността на ангиотензин II. Имената също са лесни за разграничаване. Всички активни съставки завършват на „-сартан“ или „-зартан“.

Например:

• лосартан (Козаар)
• валсартан (Диован)
• Телмисартан (Притор)
• ирбесартан (април)
• епросартан (Теветен)
• кандесартан (Атаканд)

И отново посочих оригиналните лекарства и сами можете да намерите генерични лекарства, сега има все повече и повече от тях. ARBs са толкова ефективни, колкото ACE инхибиторите. Те също имат нефропротективен ефект и могат да се предписват на хора с микроалбуминурия при нормално налягане. ARB не оказват неблагоприятно влияние върху въглехидратния и липидния метаболизъм, а също така намаляват инсулиновата резистентност.

Но те все още са различни от АСЕ инхибиторите. Блокерите на ангиотензиновите рецептори са в състояние да намалят хипертрофията на лявата камера и правят това с максимална ефективност в сравнение с други групи понижаващи агенти. Ето защо сартаните, както ги наричат, се предписват с увеличаване на размера на лявата камера, което често придружава хипертония и сърдечна недостатъчност.

Отбелязано е, че АРБ се понасят най -добре от пациентите в сравнение с АСЕ инхибиторите. При бъбречна недостатъчност лекарството се предписва с повишено внимание. Доказан превантивен ефект по отношение на развитието на захарен диабет при пациент с хипертония и нарушен глюкозен толеранс.

Сартаните се комбинират добре с диуретици и ако е невъзможно да се постигне целта (кръвно налягане по -малко от 130/80 mm Hg), се препоръчва да им се предпише един от диуретиците, например индапамид, за монотерапия.

Противопоказания

1. стеноза на двустранна бъбречна артерия

2. бременност и кърмене

Така че, това е всичко засега. Имате храна за ума за днес. И утре ви очакват известните и противоречиви бета-блокери, ще разберете кое лекарство е добро за комбиниране на диабет, хипертония и аденом на простатата, кой калциев антагонист не причинява оток и много друга полезна информация. Утре се надявам напълно да затворя темата за тандемното лечение на хипертония и захарен диабет.

Това е всичко за мен, но не казвам сбогом, а казвам на всички „Ще се видим утре!“.

Лечение на артериална хипертония при захарен диабет

Потешкина Н.Г. Мирина Е. Ю.

Захар диабет(DM) е най -често срещаното ендокринно заболяване. Броят на хората, страдащи от това заболяване, непрекъснато расте. В момента захарният диабет и неговите усложнения, като причина за смърт в населението, са на второ място, на второ място след онкологичните заболявания. Сърдечно -съдовата патология, която преди това заемаше тази линия, се премести на 3 -то място, тъй като в много случаи това е късно макроваскуларно усложнение на захарния диабет.

При 30-40% от пациентите с диабет тип 1 и повече от 70-80% от пациентите с диабет тип 2 се наблюдават преждевременна инвалидност и ранна смърт от сърдечно-съдови усложнения. Установено е, че повишаването на диастоличното кръвно налягане на всеки 6 mm Hg. увеличава риска от развитие на коронарна болест на сърцето с 25%, а рискът от развитие на инсулт с 40%.

При диабет тип 2 без съпътстващ риск от развитие на коронарна артериална болест и инсулт нарастват 2-3 пъти, бъбречна недостатъчност - 15-20 пъти, слепота - 10-20 пъти, гангрена - 20 пъти. При комбиниране на SD и артериална хипертония(AH) рискът от тези усложнения се увеличава 2-3 пъти дори при задоволителна компенсация на въглехидратния метаболизъм.

По този начин коригирането на хипертонията е задача, не по -малко важна от компенсацията на метаболитните нарушения, и трябва да се извършва едновременно с нея.

При диабет тип 1 основната патогенетична връзка в развитието на хипертонията е прогресията диабетикнефропатия, когато екскрецията на калий в урината намалява и в същото време се увеличава неговата реабсорбция от бъбречните тубули. В резултат на увеличаване на съдържанието на натрий в съдовите клетки, калциевите йони се натрупват в съдовите клетки, което в крайна сметка води до повишаване на чувствителността на рецепторите на съдовите клетки към ограничаващи хормони (катехоламин, ангиотензин II, ендотелин I), което причинява вазоспазъм и води до увеличаване на общото периферно съпротивление (OPSS).

Има мнение, че развитието на хипертония и диабетикнефропатията при диабет тип 1 е взаимосвързана и се влияе от общи генетични фактори.

При диабет тип 2 основната отправна точка за точно повишаване на кръвното налягане е инсулиновата резистентност и компенсаторната хиперинсулинемия, които, подобно на хипертонията, обикновено предхождат клиничната проява на диабета. През 1988 г. Г. Рейвън установява връзка между нечувствителността на периферните тъкани към действието на инсулина и такива клинични прояви като затлъстяване, дислипидемия и нарушен метаболизъм на въглехидратите. Както знаете, синдромът се нарича "метаболитен", "X синдром".

Метаболитният синдром (МС) съчетава редица метаболитни и клинични и лабораторни промени:

Коремно затлъстяване;

Инсулинова резистентност;

Хиперинсулинемия;

Нарушен глюкозен толеранс / диабет тип 2;

- артериалнахипертония;

Дислипидемия;

Нарушаване на хемостазата;

Хиперурикемия;

Микроалбуминурия.

Според броя на основните рискови фактори за развитието на коронарна артериална болест (абдоминално затлъстяване, нарушен глюкозен толеранс или диабет тип 2, дислипидемия и хипертония), МС се нарича смъртоносен квартет.

Един от основните компоненти на МС и патогенезата на диабет тип 2 е инсулиновата резистентност - нарушение на усвояването на глюкозата от черния дроб и периферните тъкани (чернодробна и мускулна тъкан). Както бе споменато по -горе, компенсаторният механизъм на това състояние е хиперинсулинемия, която осигурява повишаване на кръвното налягане, както следва:

Инсулинът повишава активността на симпато-надбъбречната система;

Инсулинът увеличава реабсорбцията на натрий и течност в проксималните бъбречни тубули;

Инсулинът, като митогенен фактор, засилва пролиферацията на съдовите гладкомускулни клетки, което стеснява техния просвет;

Инсулинът блокира активността на Na + -K + -ATPase и Ca2 + -Mg2 + -ATPase, като по този начин увеличава вътреклетъчното съдържание на Na + и Ca2 + и увеличава чувствителността на съдовете към въздействието на вазоконстриктори.

По този начин, както при диабет тип 1, така и при диабет тип 2, основната роля в развитието на хипертония, сърдечно-съдови усложнения, бъбречна недостатъчност и прогресията на атеросклерозата се играе от високата активност на системата ренин-ангиотензин и нейния краен продукт, ангиотензин II .

Не бива обаче да се забравя за такова късно усложнение на диабета като сърдечно -съдовата форма на автономна невропатия.

При наличието на това тежко усложнение най -честото оплакване е замаяност при смяна на положението на тялото - ортостатична хипотония, която е следствие от нарушение на инервацията на съдовете и поддържане на техния тонус. Това усложнение усложнява както диагнозата, така и лечение AG.

Лечение артериалнахипертонията, както вече беше отбелязано, трябва да се провежда едновременно с антихипергликемична терапия. Много е важно да предадете това на пациентите лечение AG, подобно на SD, се държи непрекъснато и за цял живот. И първата точка в лечениеХипертонията, както всяко хронично заболяване, в никакъв случай не е лекарствена терапия. Известно е, че до 30% от хипертонията са зависими от натрий, поради което трапезната сол е напълно изключена от диетата на такива пациенти. Трябва да обърнете специално внимание на факта, че в нашата диета, като правило, има много скрити соли (майонеза, дресинги за салати, сирена, консерви), които също трябва да бъдат ограничени.

Следващата точка за решаване на този проблем е намаляване на телесното тегло при наличие на затлъстяване. При пациенти със затлъстяване с диабет тип 2, хипертония или хиперлипидемия, намаляването на телесното тегло с около 5% от първоначалното тегло води до:

Подобряване на SD компенсацията;

Намаляване на кръвното налягане с 10 mm Hg;

Подобряване на липидния профил;

Намаляване на риска от преждевременна смърт с 20%.

Отслабването е трудна задача както за пациента, така и за лекаря, тъй като последният изисква много търпение, за да обясни на пациента необходимостта от тези немедикаментозни мерки, да преразгледа обичайната си диета, да избере оптималната, да обмисли възможностите за редовна (редовността е предпоставка) физическа активност. От пациента се изисква разбиране и търпение, за да започне да прилага всичко това в живота.

За какви лекарства лечениехипертонията е за предпочитане при диабет? Далеч номер едно са АСЕ инхибиторите или ангиотензин II рецепторни антагонисти. Доскоро се смяташе, че ACE инхибиторите са за предпочитане да се предписват при диабет тип 1, предвид изразения им нефропротективен ефект и е за предпочитане да се започне терапия с блокери на рецепторите на ангитензин II при хора с диабет тип 2. През 2003 г. комитет от експерти на Всеруското научно дружество по кардиология във втората ревизия на руските препоръки за превенция, диагностика и лечение артериална хипертониясчита за подходящо да препоръча и двете групи лекарства като първа линия за лечение на хипертония на заден план диабетикнефропатия с всякакъв вид диабет.

Предвид тези ниски целеви нива на кръвно налягане (130/80 mmHg), почти 100% от пациентите трябва да получат комбинирана терапия. С какво е по -добре да се комбинира? Ако пациентът има коронарна болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, тогава b-блокери.

Много често отказът от прием на b-блокери се дължи на факта, че лекарствата от тази група маскират симптомите на хипогликемия. Проучване върху повече от 13 хиляди пациенти в напреднала възраст с хипертония не установи статистически значима промяна в риска от хипогликемия при използване на инсулин или сулфонилурейни производни с който и да е клас антихипертензивни лекарства в сравнение с пациенти, които не са получавали антихипертензивна терапия. В допълнение, рискът от тежка хипогликемия при пациенти, приемащи b-блокери, е по-нисък, отколкото при други класове антихипертензивни лекарства. След 9 години UKPDS не установи разлика в броя или тежестта на епизодите на хипогликемия между групите с атенолол и каптоприл. Ефектът на високоселективния b-блокер бисопролол (Concor) върху нивата на кръвната захар при пациенти със съпътстващ диабет тип 2 е изследван по-специално от H.U. Янка и др. След 2-седмично лечение с бисопролол (Concor), концентрацията на кръвната захар се оценява 2 часа след приема на лекарството или плацебо, докато няма значителни разлики в промяната в нивата на глюкозата в групите бисопролол и плацебо. Получените данни позволиха на авторите да заключат, че на фона на лечение с бисопролол (Concor) при пациенти с диабет хипогликемия не се наблюдава и не се налага коригиране на дозата на перорални антидиабетни средства. Concor е метаболитно неутрален.

Последните проучвания показват, че рискът от сърдечно-съдови усложнения след лечение с каптоприл и атенолол не се различава значително, въпреки че се смята, че b-блокерите с диабетпротивопоказан. Но b-блокерите в патогенезата на диабета имат своите точки на приложение: камерна аритмия, увреждане на миокарда, повишено кръвно налягане. Ето защо b-блокерите подобряват прогнозата при диабет. При пациент с диабет и начална миокардна исхемия прогнозата за заболявания и смъртност е подобна на тази на пациент с постинфарктна кардиосклероза. Ако пациент с диабет има коронарна артериална болест, тогава е необходимо използването на b-блокери. И колкото по-висока е селективността на b-блокерите, толкова по-малко странични ефекти ще има. Ето защо високоселективният b-блокер Concor има редица предимства при пациенти с диабет. Негативният ефект на b-блокерите върху липидния метаболизъм също практически липсва при назначаването на бисопролол (Concor). Чрез увеличаване на притока на кръв в системата за микроциркулация, бисопролол (Concor) намалява тъканната исхемия, като косвено влияе върху подобряването на използването на глюкозата. В същото време има всички положителни ефекти и значително намаляване на риска от сърдечно -съдови усложнения.

Така започваме лечението на хипертония при диабет от всякакъв тип с набор от диетични и физически мерки, като незабавно свързваме медикаментозна терапия, която започваме с АСЕ инхибитори или блокери на рецепторите на ангиотензин II, към които трябва да добавим такъв високо селективен b- блокер като Concor ... Блокери на калциевите канали и диуретици могат да бъдат включени в тази комбинация при необходимост.

Разговорът за лечението на хипертония при диабет тип 2 обаче ще бъде непълен, без да се споменават лекарствата, с които според многобройни проучвания лечението на диабет тип 2 трябва да започне - с бигуаниди, които значително намаляват инсулиновата резистентност, като по този начин намаляват риска на сърдечно -съдови усложнения. В същото време липидният метаболизъм се нормализира: нивото на триглицеридите и липопротеините с ниска плътност намалява, нивото на свободните мастни киселини и нивото на липопротеините с висока плътност се увеличава.

По този начин подходът към лечението на хипертония при диабет трябва да бъде многофакторен, като се използват не само стандартни антихипертензивни лекарства, но и онези лекарства, които влияят на първичните рискови фактори и задействащи механизми - инсулинова резистентност и хиперинсулинемия.

Литература

1. Бутрова С.А. Ефективността на Glucophage в превенцията захардиабет тип 2. // Руски медицински вестник. - Т.11. - No 27. - 2003. - С. 1494-1498.

2. Дедов И.И. Шестакова М.В. Захардиабет. Ръководство за лекари. - М. - 2003. - С. 151-175, 282-292.

3. Дедов И.И. Шестакова М.В. Максимова М.А. „Федерална целева програма захардиабет ", М 2002

4. Курес В.Г., Остроумова О.Д. и други β-блокери в лечението артериална хипертонияпри пациенти в захардиабет: противопоказание или избор на лекарство? - рак на гърдата

5. Захардиабет Доклад на проучвателната група на СЗО Технически доклад Серия 947 превод от английски - Москва 1999

6. Затлъстяване. Метаболитен синдром. Захарен диабет тип 2. Редактирано от акад. RAMS. I.I.Dedov. М.- 2000.- С. 111.

7. Чугунова Л.А. Шамхалова М.Ш. Шестакова М.В. Терапевтична тактика за захарен диабет тип 2 с дислипидемия (според резултатите от големи международни изследвания), инф. sist.

8. Изследователска група по програма за превенция на диабета. N EnglJ Med 2002; 346: 393-403.

9. Хауърд Б.В. Патогенеза на диабетна дислипидемия. Diabetes Rev 1995; 3: 423-432.

10. Лааксо М. Епидемиология на диабетна дислипидемия. Diabetes Rev 1995; 3: 408-422.

11. Kristianson K. et al. J. Hypertens. 1995; 13: 581586.

12. Koyama K. Chen G. Lee Y. Unger R.H. Тъканни триглицериди, инсулинова резистентност и производство на инсулин: последици за хиперинсулинемията на затлъстяването // Am. J. Physiol. - 1997. - Т. 273. - С. 708-713.

13. Manzato E. Zambon A. Lapolla A. et al. Липопротеинови аномалии при добре лекувани пациенти с диабет тип II. Грижи за диабета 1993; 16: 469-475.

14. Stamler J. Vaccaro O. Neaton J.D. и др. за групата за изпитване на интервенция с множество рискови фактори: Диабет, други рискови фактори и 12-годишна сърдечно-съдова смъртност при мъже, прегледани в изпитването за интервенция с множество рискови фактори. Грижи за диабета 1993; 16: 434-444.

15. Sacks F.M. Pfeffer M.A. Moye L.A. и др. за изследователите на холестерола и повтарящите се събития. Ефектът на правастатин върху коронарните събития след инфаркт на миокарда при пациенти със средни нива на холестерол. N Engl J Med 1996; 335: 1001-1009.

16. Обединена кралска перспективна група за изследване на диабета: Стегнат контрол на кръвното налягане и риск от макроваскуларни и микроваскуларни усложнения при диабет тип 2: UKPDS 38. BMJ 317: 703-713, 1998.

17. Watanabe K. et al. J. Hypertens. 1999; 11: 11611168.

Комбинацията от заболявания като артериална хипертония и захарен диабет изисква специално внимание от страна на пациента и лекаря. Хипертонията не увеличава вероятността от диабет, но диабетът е известен рисков фактор за хипертония. Той е придружен от повишаване на кръвното налягане при поне една трета от пациентите. Хипертонията значително увеличава риска от увреждане на коронарните и бъбречните артерии при пациенти с диабет, което влошава прогнозата на заболяването. Ето защо навременното откриване и лечение на високо кръвно налягане е важно.

Прочетете в тази статия

Форми на заболяването

Повишеното ниво на глюкоза при диабет уврежда вътрешната повърхност на съдовото легло. Това нарушава производството на съдоразширяващи вещества в него, намалява еластичността на артериите и води до развитие на хипертония.

При увреждане на съдовете на бъбреците, което е характерно за диабета, възниква диабетна нефропатия. В същото време бъбреците започват да отделят много вазоконстрикторни вещества, които причиняват.

Основни цели на лечението

Хипертонията и захарният диабет се влошават взаимно. Прогресирането на патологията е придружено от увеличаване на риска от усложнения (инфаркт, инсулт, сърдечна недостатъчност) и бъбречна недостатъчност.

Лечението на артериалната хипертония при захарен диабет преследва следните основни цели:

• намаляване на риска от усложнения от страна на сърцето и кръвоносните съдове;
• намаляване на смъртността от тези усложнения;
• предотвратяване на бъбречна недостатъчност;
• подобряване на качеството на живот на пациента;
• поддържане на нормални нива на кръвната захар (неутрален ефект върху метаболизма на въглехидратите).

Терапията започва в ситуация, при която човек с диабет има ниво на налягане по -голямо или равно на 130/85 с няколко измервания. Необходимо е да се избере такава комбинация от лекарства за поддържане на кръвното налягане не повече от 130/80. В случай на тежко бъбречно увреждане, придружено от дневна екскреция на протеин над 1,0 g, кръвното налягане трябва да бъде достигнато не по -високо от 125/75 mm Hg. Изкуство.

Избор на лекарства

Лечението на хипертония при захарен диабет трябва да започне с инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ). Тяхната ефективност е доказана от международни изследвания.

В случай на недостатъчна ефективност на АСЕ инхибитор, към терапията се добавят калциеви антагонисти (амлодипин, фелодипин). Тази комбинация предпазва сърцето от вредното въздействие на излишната глюкоза.

Ако е необходимо, ACE инхибитор може да се комбинира с диуретици. Предпочитание трябва да се даде на индапамид, като най -неутрален от всички диуретици.

Ако артериалната хипертония при пациенти със захарен диабет се комбинира с коронарна болест на сърцето (стенокардия, инфаркт), към лечението трябва да се добавят бета-блокери. Трябва да изберете тези, които не влияят на метаболизма на въглехидратите. Тези лекарства включват кардиоселективни бета-блокери като бисопролол, карведилол, небиволол. Тези лекарства трябва да се използват за предотвратяване на инфаркти и внезапна смърт.

Изборът на лекарство зависи и от ефекта му върху бъбречната функция. Доказано е, че АСЕ инхибиторът и индапамид намаляват екскрецията на протеин в урината и по този начин предотвратяват развитието на бъбречна недостатъчност; калциевите антагонисти (и дилтиазем) имат същия ефект. Тези лекарства могат да се използват и в комплексното лечение на хипертония при диабет. При непоносимост към АСЕ инхибитори се предписват блокери на рецепторите за ангиотензин II - (валсартан).

Ефектът на лекарствата върху общото състояние

Някои лекарства за хипертония имат отрицателен ефект върху метаболизма на въглехидратите, затова не се препоръчват при диабет. Това важи и за бета-блокерите.

Най -често използваният тиазиден диуретик е хипотиазид. Това може да причини повишаване на концентрацията на кръвна захар на гладно и гликозилиран хемоглобин. На фона на неговото прилагане, толерантността () към глюкозата се влошава. Има случаи, когато по време на приема на хипотиазид се развива некетонемична хиперосмоларна кома. Това се дължи на потискане на секрецията на инсулин и намаляване на тъканната чувствителност към този хормон.

Бета-блокерите също влияят неблагоприятно върху хода на диабета. Тези лекарства:

• инхибира производството на инсулин;
• повишаване на тъканната резистентност към него (инсулинова резистентност);
• потискат усвояването на захарта от клетките;
• увеличаване на секрецията на растежен хормон - инсулинов антагонист.

В резултат на това нивата на глюкозата на гладно и след хранене се повишават. Съобщавани са случаи на диабетна кома.

Бета -блокерите маскират симптомите на липса на глюкоза в кръвта, което затруднява диагностицирането на хипогликемия. Те също така инхибират спешното освобождаване на въглехидрати от черния дроб, например по време на тренировка. Това води до по -често развитие на хипогликемични състояния.

Такива лекарства от тази група като пропранолол (обзидан), надолол и тимолол са противопоказани за хора с диабет. Изключително нежелателно е да се използват високи дози (повече от 25 mg) атенолол и метопролол.

Проучванията показват, че дори хората с нормални нива на кръвната захар при продължително лечение с тиазиди и бета-блокери имат по-висок риск от развитие на диабет, отколкото при АСЕ инхибитори.

Профилактика на хипертония при диабет

За да се избегнат сериозни усложнения на тези заболявания, пациентът трябва да намали консумацията на готварска сол и да увеличи физическата активност. Препоръчва се да ходите по 20 до 30 минути на ден или всякакви дейности на открито в продължение на 90 минути седмично. Препоръчително е да изоставите асансьора и да използвате колата, където можете да ходите.

Важно е да спазвате нискокалорична диета, като в диетата ограничавате солта, захарта, месото и тлъстите млечни продукти. Тези мерки са насочени към лечение на затлъстяването. Наднорменото тегло е важен фактор за появата и прогресията на диабета. Нормализирането на телесното тегло подобрява усвояването на глюкозата от тъканите и причинява значително понижаване на кръвното налягане.

• яжте повече зеленчуци и плодове;
• консумирайте само нискомаслени млечни продукти;
• избягвайте солени и пържени храни, използвайте на пара или печене по -често;
• яжте пълнозърнест хляб, кафяв ориз, тестени изделия само от твърда пшеница;
• намалете количеството приета храна;
• не забравяйте да закусите.

Често хората с диабет имат "маскирана" хипертония, която не се открива с редки измервания, но има лош ефект върху състоянието на кръвоносните съдове. Следователно всички пациенти с диабет трябва редовно да наблюдават ежедневно кръвното си налягане. Лечението трябва да започне вече с леко превишаване на нормалните стойности.

Хората с диабет трябва да измерват кръвното си налягане не само в седнало положение, но и в изправено положение. Това помага да се разпознае ортостатичната хипотония във времето, което изисква намаляване на дозата на антихипертензивни лекарства. Необходимо е да се следи нивото на холестерола в кръвта навреме, за да се предписват лекарства за понижаването му.

Захарният диабет често се усложнява от хипертония или вторична артериална хипертония. Комбинацията от тези две заболявания увеличава риска от усложнения от страна на сърцето, бъбреците, очите, мозъка и други органи. За да се избегне това, е необходимо да се следи режимът на дейност, хранене, да се преглеждат навреме и да се приемат лекарства, предписани от лекаря.

Прочетете също

Приемането на витамини за хипертония е съвсем разумно, тъй като е доказано, че те намаляват кръвното налягане. Какво трябва да пиете? Ще помогне ли магнезий В6 и неговите аналози?

Захарният диабет е хронично заболяване, което води до ранна инвалидизация и влошава качеството на живот на пациента. Диабетът винаги е придружен от усложнения с различна тежест, причинени от високи нива на кръвната захар. Артериалната хипертония при захарен диабет е едно от най -честите усложнения, което изисква подходящо лечение.

Захарният диабет е ендокринно заболяване, което води до нарушено производство на инсулин. Има два вида заболяване - диабет тип 1 и тип 2.

Диабетът тип 1 се характеризира с инсулинов дефицит, дължащ се на разрушаването на клетки, разположени в панкреаса, които произвеждат този хормон. Резултатът е пълна неспособност на организма да регулира нивата на глюкозата без външно снабдяване с инсулин (инжекция). Това заболяване се развива в млада възраст и остава с човек за цял живот. Ежедневните инжекции с инсулин са от съществено значение за поддържането на живота.

Диабет тип 2 е заболяване, придобито в напреднала възраст. Патологията се характеризира с нарушение на взаимодействието на клетките на тялото с хормон, произвеждан от панкреаса. В този случай се отделя достатъчно инсулин за контрол на нивата на глюкозата, но клетките не са чувствителни към ефектите на това вещество.

Артериалната хипертония е спътник на диабет тип 2, тъй като при заболяване тип 1 ежедневното приложение на инсулин осигурява пълен контрол върху функциите на жизненоважни органи.

Диабет тип 2 се нарича метаболитно заболяване. Развива се в резултат на затлъстяване, физическа неактивност, небалансирано хранене. В резултат на това метаболизмът на въглехидратите и мазнините се нарушава и нивото на глюкоза и холестерол в кръвта се увеличава. Повишените нива на глюкоза водят до нарушена съдова пропускливост. При декомпенсиран диабет тип 2, сърдечно -съдовата система се уврежда на първо място.

Диабет тип 2 обикновено се развива при хора със затлъстяване в по -напреднала възраст.

Причини за развитието на хипертония при диабет

Нарушаването на глюкозния толеранс води до развитие на редица неуспехи в работата на целия организъм. Голямата опасност за здравето и живота на пациента не е самият диабет тип 2, а усложненията от това заболяване, включително:

• ангиопатия;
• енцефалопатия;
• нефропатия;
• полиневропатия.

Един от факторите, утежняващи хода на заболяването и значително влошаващи качеството на живот на пациента, е артериалната хипертония.

Интересен факт: пациентите с диабет тип 2 изпитват хипертония в около 75% от случаите, докато инсулинозависимите заболявания представляват не повече от 30% от случаите на продължително високо кръвно налягане.

Високото кръвно налягане при захарен диабет се причинява от няколко фактора едновременно:

• нарушение на въглехидратния метаболизъм;
• задържане на течности в организма и неправилно функциониране на бъбреците;
• нарушение на структурата на кръвоносните съдове поради високи нива на глюкоза;
• метаболитни нарушения, които увеличават натоварването на миокарда.

Намаляването на чувствителността на тъканите към инсулин, произвеждан в тялото на пациента, винаги е следствие от метаболитни нарушения. Пациентите с диабет тип 2 са с наднормено тегло, което е един от факторите, предразполагащи към развитието на хипертония.

В допълнение към промените в структурата на кръвоносните съдове поради високата концентрация на глюкоза, функционалността на сърдечно -съдовата система се влияе отрицателно от нарушената бъбречна функция при захарен диабет.

По този начин основната причина за високото кръвно налягане при диабет е общото здравословно състояние на пациента. Трябва също да се има предвид, че средната възраст на диабетици тип 2 е 55 години, което само по себе си поставя пациента в риск от развитие на сърдечно -съдови заболявания.

Връзката между захарен диабет и хипертония налага редица ограничения при лечението. Изборът на лекарство за налягане при захарен диабет е трудна задача, с която може да се справи само специалист, тъй като някои антихипертензивни лекарства водят до повишаване на кръвната захар, което е опасно при декомпенсиран диабет.

Диабетът засяга много органи, включително сърдечно -съдовата система.

Защо хипертонията е особено опасна при диабет?

Захарният диабет и хипертонията са два "бавни убийци" на 21 -ви век. И двете заболявания не могат да бъдат излекувани веднъж завинаги. Диабетът тип 2 изисква постоянно спазване на диетата и мерки за нормализиране на метаболизма, а хипертонията изисква контрол на кръвното налягане с лекарства.

Обикновено лечението на хипертония започва с постоянно повишаване на налягането над 140 mm Hg. Ако пациентът няма други заболявания, се практикува диета и монотерапия с едно лекарство, за да се избегне развитието на странични ефекти. Често лекарите се опитват да отложат момента, в който пациентът ще трябва да премине към редовни антихипертензивни лекарства. Навременно откритата хипертония от 1 -ва степен може да бъде задържана за дълго време с помощта на диета и спорт. При диабет обаче хипертонията прогресира със зашеметяваща скорост.

Въпросът за лечение на артериална хипертония при захарен диабет е особено остър днес. Опасно е да се понижи високото кръвно налягане при диабет с лекарства, тъй като страничните ефекти при диабетици са особено остри. В същото време показателите за налягане при захарен диабет тип 2 се увеличават много бързо. Ако при здрав човек хипертонията може да прогресира с години, при пациенти с диабет няма такъв времеви резерв, болестта набира скорост в продължение на няколко месеца. В тази връзка предписването на медикаментозно лечение на хипертония при захарен диабет тип 2 се практикува още в началния стадий на заболяването. Постоянното повишаване на налягането до 130 до 90 при диабет означава необходимостта от приемане на лекарства за нормализирането му.

Високото кръвно налягане при захарен диабет е потенциално опасно с рисковете от развитие на следните състояния:

• инфаркт на миокарда;
• мозъчен инсулт;
• тежка бъбречна недостатъчност;
• загуба на зрение;
• хипертонична енцефалопатия.

Усложненията на високото кръвно налягане при захарен диабет тип 2 са трудни за лечение и в повечето случаи са необратими. Целта на лечението на артериалната хипертония при захарен диабет е едновременно нормализиране на кръвното налягане и нивата на кръвната захар. Важно е своевременно да се идентифицира началният стадий на хипертонията и да се вземат всички необходими мерки, за да се предотврати нейното прогресиране.

Статистиката ще ви помогне да разберете защо е толкова важно да започнете лечението навреме. Средно всеки трети човек страда от хипертония под една или друга форма. Това заболяване води до ранна инвалидизация и скъсява продължителността на живота средно със 7-10 години. Захарният диабет, придобит в по -напреднала възраст, е опасен с усложнения, които често са необратими. Малко хора с диабет тип 2 доживяват до 70 години. Постоянно високото кръвно налягане за диабетици с диабет тип 2 може да съкрати продължителността на живота с още 5 години. Именно сърдечносъдовите усложнения при диабет тип 2 причиняват смърт в 80% от случаите.

Усложненията са необратими и често завършват със смърт

Характеристики на лекарственото лечение

Основните точки на терапията с хипертония, които са напълно приложими при лечението на пациенти със захарен диабет:

• мониториране на кръвното налягане с лекарства;
• назначаването на диетична терапия;
• приемане на диуретици, за да се избегне подуване;
• корекция на начина на живот.

Таблетките за хипертония при захарен диабет трябва да се избират само от специалист. Хапчетата под налягане не трябва да взаимодействат с лекарства за диабет, които се предписват на пациента за контрол на нивата на кръвната захар. Изборът на лекарства се извършва съгласно следните критерии:

• ефективен контрол на показателите на кръвното налягане и предотвратяване на неговите скокове;
• защита на миокарда и кръвоносните съдове;
• без странични ефекти и добра поносимост;
• няма ефект върху метаболизма.

Някои лекарства за налягане при захарен диабет могат да провокират хипогликемия и протеинурия, за което се предупреждава в списъка с възможни странични ефекти. Тези състояния са потенциално опасни за диабетици и могат да доведат до опасни последици.

Необходимо е правилно лечение на високо кръвно налягане при диабет. Необходимо е да се подберат лекарства, които бавно намаляват кръвното налягане и предотвратяват внезапни скокове. Важно е да се отбележи, че рязкото спадане на кръвното налягане след прием на хапчето е сериозно предизвикателство за сърдечно -съдовата система.

Необходимо е да се лекува артериалната хипертония при захарен диабет с лекарства, които не влияят на бъбречната функция, тъй като този орган е един от най -уязвимите към нарушена инсулинова чувствителност.

Ако пациентът има както хипертония, така и захарен диабет, какви хапчета трябва да се пият, зависи от общото здравословно състояние. При захарен диабет, утежнен от хипертония, е необходимо да се постигне нормализиране на налягането с помощта на лекарства. За тази цел се предписват лекарства с удължено освобождаване, които осигуряват денонощен контрол на налягането:

• АСЕ инхибитори: Еналаприл и Ренитек;
• блокери на рецепторите на ангиотензин II: Kozaar, Lozap и Lozap Plus;
• калциеви антагонисти: фозиноприл, амлодипин.

АСЕ инхибиторите имат повече от 40 наименования, но за диабет се предписват лекарства на базата на еналаприл. Това вещество има нефропротективен ефект. АСЕ инхибиторите леко понижават кръвното налягане и не повишават кръвната захар, така че могат да се използват при диабет тип 2.

Блокерите на рецепторите на ангиотензин II не повлияват бъбречната функция. Kozaar и Lozap се предписват на пациенти с диабет, независимо от възрастта. Тези лекарства рядко провокират странични ефекти, нормализират активността на миокарда и имат продължителен ефект, поради което е възможно да се контролира налягането, като се приема само 1 таблетка от лекарството на ден.

Lozap Plus е комбиниран препарат, съдържащ блокер на ангиотензиновите рецептори и диуретик хидрохлоротиазид. Когато се постигне стабилна компенсация за захарен диабет, това лекарство е едно от най -добрите лекарства по избор, но при тежък диабет и висок риск от бъбречно увреждане лекарството не се предписва.

Калциевите антагонисти имат двойна функция за намаляване на кръвното налягане и защита на миокарда. Недостатъкът на такива лекарства е техният бърз хипотензивен ефект, поради което те не могат да се приемат при много високо налягане.

Хипертонията или артериалната хипертония при захарен диабет не се лекува с бета-блокери, тъй като лекарствата от тази група влияят отрицателно върху метаболизма и провокират хипогликемия.

Всяко лекарство за хипертония при захарен диабет трябва да се предписва само от лекуващия лекар. Възможността за използване на определено лекарство зависи от тежестта на диабета и наличието на усложнения от това заболяване при пациента.

Профилактика на хипертония

Тъй като хипертонията при диабет е пряка последица от високите нива на глюкоза, превенцията се свежда до изпълнението на всички препоръки на ендокринолога. Спазването на диета, нормализиране на метаболизма чрез премахване на наднорменото тегло, приемане на укрепващи лекарства и хипогликемични лекарства - всичко това ви позволява да постигнете устойчива компенсация за диабета, при която рискът от усложнения е минимален.

Захарен диабет тип 2, артериална хипертония и риск от сърдечно -съдови усложнения

O.A. Кисляк, Т.О. Мишляева, Н.В. Малишева

Руски държавен медицински университет

Захарният диабет (DM) е едно от най -често срещаните хронични заболявания и представлява сериозен проблем за общественото здраве, тъй като диабетът е свързан с намаляване на качеството на живот, ранна инвалидност и висока смъртност. Във всички страни се наблюдава увеличение на заболеваемостта от захарен диабет. Броят на пациентите със захарен диабет в момента се доближава до 200 милиона души, а по -голямата част (90%) от пациентите са пациенти със захарен диабет тип 2. Според прогнозите, ако се запазят такива темпове на растеж, до 2010 г. броят на пациентите със захарен диабет на планетата ще достигне 221 милиона души, а до 2025 г. се очаква повече от 300 милиона души да имат захарен диабет.

Захарният диабет тип 2 се характеризира с развитието на тежки инвалидизиращи усложнения, водещи до пълно увреждане и преждевременна смъртност. Според изследването Cost of Diabetes in Europe - Type 2 (CODE -2), което изследва разпространението на различни диабетни усложнения при пациенти със захарен диабет (средната възраст на изследваните е 67 години), 59% от пациентите са имали усложнения, и 23% от изследваните са имали 2, а 3% - 3 усложнения от диабет тип 2. Сърдечно -съдова патология е установена при 43%, цереброваскуларна - при 12% от пациентите. Установено е, че при съществуващ захарен диабет тип 2 рискът от развитие на сърдечно-съдова патология е 3-4 пъти по-висок, отколкото при неговото отсъствие. Пациентите със захарен диабет тип 2 имат същата степен на риск от преждевременна смърт като пациентите, които са имали миокарден инфаркт без захарен диабет. В повечето развити страни по света захарният диабет се нарежда на 3-4-то място в общата структура на смъртността и е водещата причина за слепота и увреждане на зрението при възрастното население.

Въпреки напредъка на медицината, захарният диабет остава едно от приоритетните заболявания, чието социално и медицинско значение е очевидно. Основната причина за смъртност при захарен диабет са съдовите усложнения, в патогенезата на които основна роля играят хипергликемията и нейните метаболитни ефекти. Рискът от макро- и микроангиопатия при пациенти със захарен диабет тип 2 зависи пряко от нивото на гликемия. Анализ на резултатите от Обединеното кралско проспективно диабетично проучване (UKPDS) показа, че повишаването на нивото на гликиран хемоглобин само с 1%увеличава риска от смъртност, свързана с диабет с 21%, инфаркт на миокарда - с 14%, периферни съдови заболяване - с 43%, микроваскуларни усложнения - с 37%, развитие на катаракта - с 19%. Честотата на всякакви усложнения от захарен диабет, включително смърт на пациенти, се увеличава пропорционално на средното ниво на гликиран хемоглобин HbA1c.

Смъртността от сърдечно -съдови заболявания сред пациентите със захарен диабет тип 1 и 2 е съответно 35 и 75%. Продължителността на живота при пациенти със захарен диабет тип 2 е по -кратка, а смъртността (като се вземе предвид възрастта) е почти два пъти по -висока, отколкото при пациенти без това заболяване.

Високият сърдечно -съдов риск при диабет се дължи на няколко фактора. Първо, много рискови фактори за сърдечно -съдови заболявания (ССЗ) присъстват при пациенти вече на етап преди диабет (фиг. 1). Известно е, че инсулиновата резистентност (IR) играе водеща роля в развитието на захарен диабет тип 2. В съвременната интерпретация инсулиновата резистентност трябва да се разбира като първично селективно и специфично нарушение на биологичното действие на инсулина, придружено от намаляване на консумацията на глюкоза от тъканите (главно скелетните мускули) и водещо до хронична компенсаторна хиперинсулинемия. В условия на инсулинова резистентност се наблюдава намаляване на доставката на глюкоза към инсулинозависимите тъкани (мускули, мастна тъкан), увеличаване на производството на глюкоза от черния дроб, което допринася за развитието на хипергликемия. При адекватна способност на | 3-клетките да компенсират повишаването на нивата на глюкозата чрез излишък от производство на инсулин, състоянието на нормогликемия остава. Въпреки това, впоследствие, с увеличаване на тежестта на инсулиновата резистентност, инсулино-секреторният капацитет на В-клетките се изчерпва и те престават да се справят с нарастващия глюкозен товар. Първоначално това се проявява с развитието на хипергликемия в постпрандиалния (след хранене) период. Пример за постпрандиална хипергликемия е нарушен глюкозен толеранс. При по-нататъшно прогресиране на нарушенията на инсулиновата секреция от β-клетките на панкреаса и персистираща инсулинова резистентност, нарушената глюкозна толерантност се превръща в захарен диабет тип 2. Установено е, че годишно нарушен глюкозен толеранс преминава в захарен диабет тип 2 при 4-9% от пациентите. По този начин, макроваскуларни усложнения

Ориз. 2. Глобален кардиометаболичен риск

Симптомите, които са проява на ССЗ, се появяват много по -рано от развитието на пълна картина на захарен диабет.

Второ, фактори като затлъстяване, артериална хипертония и дислипидемия могат да играят решаваща роля в развитието на усложнения от захарен диабет, причинени от атеросклероза. Много хора с диабет тип 2 имат множество рискови фактори за сърдечно -съдови заболявания преди диагнозата, включително, в допълнение към диабета, хиперлипидемия, хипертония и наднормено тегло. Така при всеки втори пациент със захарен диабет се разкрива дислипидемия и почти всички пациенти от тази категория са с наднормено тегло. Този "полигенен синдром", който включва хипертриглицеридемия, намаляване на нивото на липопротеини с висока плътност, абдоминално затлъстяване, артериална хипертония (АХ), нарушена глюкоза на гладно, като отделно понятие е въведено за първи път в научна употреба под наименованията "метаболитен трисиндром" , "синдром на изобилието" и по -късно като "метаболитен синдром". Отначало евентуалната връзка между компонентите на този синдром е игнорирана от мнозина, докато през 1988 г. G.M. Jaeauen et al. не изложи хипотеза за инсулиновата резистентност като основна причина за развитието на т. нар. метаболитен синдром. Големият интерес към проблема с метаболитния синдром през последното десетилетие се обяснява с широкото му разпространение сред населението (до 20%), както и с факта, че всички негови компоненти принадлежат към установените рискови фактори за сърдечно -съдови заболявания, в т.ч. остър коронарен синдром и инсулт. Увеличаването на общия индивидуален сърдечно -съдов риск с няколко пъти с комбинация от неговите фактори определя високата медицинска и социална значимост на метаболитния синдром. Освен това наличието на метаболитен синдром понастоящем се счита за основна причина за висок глобален кардиометаболичен риск, който съчетава риска от ССЗ и риска от развитие на захарен диабет (фиг. 2).

Артериалната хипертония е най -често при пациенти със захарен диабет тип 2. По този начин, в проучването iCRP8, беше анализирано от какви сърдечно -съдови заболявания пациентите, които за първи път са диагностицирани със захарен диабет, вече са болни. Оказа се, че артериалната хипертония се е появила при почти 65% от пациентите, доста често пациентите вече са имали инфаркт на миокарда в миналото (34%) или са имали

ЕКГ промени (33%). Заболявания на периферните съдове (макроангиопатия) са регистрирани при 46% от пациентите, а инсулт - при 38% от пациентите.

Артериалната хипертония се наблюдава при приблизително 75-80% от пациентите със захарен диабет тип 2 и е причина за смърт при повече от 50% от пациентите. Доказано е, че свързването на захарен диабет и артериална хипертония значително увеличава риска от неблагоприятен изход при пациентите. Комбинацията от тези заболявания е до известна степен естествена. Артериалната хипертония и захарният диабет са патогенетично свързани. Честото им съжителство се улеснява от взаимодействието на общи наследствени и придобити фактори. Сред тях следните се считат за най -важни: генетична предразположеност към високо кръвно налягане и захарен диабет; задържане на натрий в организма, както и ангиопатия и нефропатия, които допринасят за повишаване на кръвното налягане и развитието на захарен диабет; затлъстяване, особено абдоминално, което може да причини или да засили състоянието на инсулинова резистентност.

Анализирайки причините и честото съществуване на хипертония и диабет, много изследователи обърнаха внимание на възможните общи механизми на тяхното развитие, а именно на подобен комплекс от метаболитни нарушения. Няколко фактора участват в патогенезата на артериалната хипертония на фона на инсулинова резистентност при пациенти със захарен диабет тип 2. Обикновено инсулинът причинява вазодилатация, която при здрави индивиди, на фона на повишена симпатикова активност, също причинена от действието на инсулина, не е придружена от промяна в кръвното налягане. При пациенти с инсулинова резистентност вазодилатиращият ефект на инсулина се блокира и развитието на хиперинсулинемия активира редица механизми, които увеличават тоничното напрежение на съдовата стена. Инсулиновата резистентност е придружена от активиране на симпатиковата нервна система. Активирането на симпатиковата система води до увеличаване на контрактилитета на кардиомиоцитите и съдовите гладкомускулни клетки. Това е придружено от увеличаване на сърдечния дебит, увеличаване на общото периферно съдово съпротивление (OPSR) и нивата на кръвното налягане. В условия на хипергликемия, увеличаването на филтрацията на глюкоза в бъбречните гломерули е придружено от увеличаване на нейната реабсорбция заедно с натрий в проксималните тубули на нефрона. В резултат на това възниква хиперволемия, водеща до повишаване на TPR, сърдечния дебит и кръвното налягане. Ендотелната дисфункция играе важна роля в развитието на артериална хипертония при захарен диабет тип 2. При хиперинсулинемия се увеличава производството на вазоконстрикторни вещества от ендотела, по-специално ендотелин-1, тромбоксан А2 и намаляване на азотния оксид и простациклина, които имат съдоразширяващи ефекти. В допълнение, пациентите със захарен диабет имат повишена чувствителност към ангиотензин II и норепинефрин, които имат вазоконстрикторно действие. Тези промени могат да бъдат свързани и с недостатъчно производство на азотен оксид. Смята се, че нарушената вазодилатация и повишената вазоконстрикция водят до повишаване на съдовия тонус, увеличаване на общото периферно съдово съпротивление и в резултат на това до артериална хипертония. Активирането на глюкозния метаболизъм в чувствителните към инсулин клетки на вентромедиалния хипоталамус, индуцирано от хиперинсулинемия, е придружено от повишаване на активността на симпатиковите центрове на мозъка. В допълнение, потискане на инхибиторните

Кардиология

Диабет

Нормално кръвно налягане AH AH + захарен диабет

Ориз. 3. Разпространение на LVH в различни групи от населението

влияния от барорецепторния апарат на големи съдове. Но може би централната връзка в патогенезата на хипертонията при диабет е високата активност на системата ренин-ангио-тензин-алдостерон (RAAS).

Дневният профил на кръвното налягане при пациенти със захарен диабет има свои собствени характеристики и се различава от дневния профил на пациенти с артериална хипертония без метаболитни нарушения. Така на фона на метаболитни нарушения се открива по -високо средно ниво както на систолично, така и на диастолично кръвно налягане на ден, през деня и през нощта. При значително по -голям брой пациенти се наблюдава недостатъчно понижаване на кръвното налягане през нощта и нощна хипертония. Друга особеност на дневния профил на кръвното налягане при пациенти със захарен диабет е увеличаване на променливостта на систоличното и диастоличното кръвно налягане през деня и нощта. Пациентите със захарен диабет тип 2 и артериална хипертония също се характеризират с голяма стойност и скорост на сутрешното повишаване на кръвното налягане. Независимо от средното ниво на кръвното налягане, променливостта на излишното кръвно налягане и по -висока

Активиране на PPA1? Y в експеримент

^ mol / L EC50 Пиоглитазон 0.2 ^ mol / L EC50 Телмисартан 5.02 ^ mol / L EC50 Ирбесартан 26.97 ^ mol / L EC50 Лосартан> 50 ^ mol / L

,<У.

h ["Ts.O" ~ o

Ориз. 4. PPARy активиране с телмисартан

Бенсън С.Ц. и др. Хипертония. 2004; 43: 993-1002

Кой процент на сутрешното повишаване на кръвното налягане корелира с по -тежко общо увреждане на прицелните органи и се счита за фактор на лоша прогноза при пациенти с артериална хипертония. От друга страна, е показано, че захарният диабет (независимо от артериалната хипертония и затлъстяването) се комбинира с хипертрофия на миокарда на лявата камера (LVH) и повишена скованост на артериалната стена (фиг. 3).

Честото съжителство на артериална хипертония и захарен диабет, свързано с висок риск от сърдечно -съдови събития, диктува необходимостта от определяне на принципите на управление на пациенти с артериална хипертония и захарен диабет 2.

Много проучвания показват, че строгият контрол на кръвното налягане е важен за предотвратяване на сърдечно -съдови усложнения при пациенти с диабет. Значението на ефективния контрол на кръвното налягане за предотвратяване на сърдечно -съдови усложнения при пациенти с диабет е доказано в много завършени проучвания. Според многоцентровото рандомизирано проучване на UKPDS, включващо пациенти със захарен диабет тип 2 и високо кръвно налягане, строгият гликемичен контрол значително намалява честотата на микроваскуларни усложнения, а строгият контрол на кръвното налягане (по -малко от 144/82 mm Hg) значително и надеждно намалява риска на всички клинични усложнения, свързани с диабет, с 24%; смъртност от диабет с 32%; инсулт с 44%, диабетна ретинопатия и бъбречна недостатъчност с 37%, намалена зрителна острота с 47%. Един от най-важните изводи на това изследване е, че рискът от смъртност и развитието на микро- и макроваскуларни усложнения на диабета е значително намален при строг контрол на кръвното налягане в сравнение с контрола на кръвната захар. Проучването HOT (оптимално лечение при хипертония) доказва, че постигането на по -ниско целево кръвно налягане (диастолично кръвно налягане по -малко от 80 mm Hg) при пациенти с диабет тип 2 е придружено от допълнително намаляване на сърдечно -съдовия риск с 51%. Не по -малко впечатляващи резултати са получени в проучването ADVANCE (Действие при диабет и съдови заболявания: Претеракс и диамикрон MR контролирана оценка). Резултатите от проучването ADVANCE показват, че интензивната антихипертензивна терапия намалява общата смъртност с 14% и риска от сърдечно -съдова смъртност с 18%. В допълнение, вероятността от сърдечно -съдови усложнения се намалява с 14%, а бъбречните усложнения - с 21%.

При всички пациенти с диабет, когато е приложимо, трябва да се използват интензивни нефармакологични интервенции, като особено внимание се обръща на загуба на тегло и намаляване на солта.

Целевото кръвно налягане трябва да бъде<130/80 мм рт. ст., и антигипертензивное лечение должно начинаться уже при высоком нормальном уровне АД.

Всички ефективни и добре поносими лекарства могат да се използват за понижаване на кръвното налягане. Често са необходими комбинации от две или повече лекарства.

Наличните доказателства сочат, че понижаването на кръвното налягане има защитен ефект върху появата и развитието на нефропатия. Някои допълнителни нефрозащити могат да бъдат постигнати чрез използване на блокери на системата ренин-ангиотензин (рецепторни антагонисти

инхибитори на ангиотензин или инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим).

Блокерите на системата ренин-ангиотензин трябва да бъдат основният компонент на комбинираната терапия и са предпочитани за монотерапия.

Наличието на микроалбуминурия изисква използването на антихипертензивна терапия дори при високо нормално изходно кръвно налягане. Блокерите на ренин-ангиотензиновата система имат подчертан антипротеинуричен ефект и тяхното използване трябва да се предпочита.

Стратегиите за лечение трябва да са насочени към всички сърдечносъдови рискови фактори, включително употребата на статини.

Поради многото случаи на ортостатична хипотония, измерванията на кръвното налягане също трябва да се правят в изправено положение.

По този начин най -важният принцип, който трябва да се спазва при избора на антихипертензивен агент за диабет, е назначаването на лекарства, които блокират RAAS. Понастоящем лекарственият ефект върху RAAS може да се счита за утвърдена терапевтична техника, използвана за лечение на артериална хипертония и превенция на сърдечно -съдовата заболеваемост и сърдечно -съдовата смъртност (CVM). Както инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ), така и блокерите на ангиотензиновите рецептори (ARBs), които намаляват ефектите на ангиотензин II, се оказаха ефективни при контролиране на хипертонията. Като сартаните) не пречат на образуването и циркулацията на АТФ, но специфично инхибират свързването на пептида с AT1 рецепторите. В допълнение към ясния хипотензивен ефект, и двата класа лекарства имат способността да упражняват органозащитен ефект и да предотвратяват развитието на нови случаи на диабет.

Историята на развитието на ARBs е свързана с изясняване на ролята на различните АТР рецептори, във връзка с което подходите за блокиране на RAAS чрез рецепторната система AT1 изглеждат алтернативни на АСЕ инхибиторите. В момента е известно, че АТФ реализира своите ефекти чрез два типа рецептори - AT1 и AT2. Основните свойства на AT1 рецепторите са посредничество при вазоконстрикция и повишаване на кръвното налягане, реабсорбция на натрий в бъбречните тубули, клетъчна пролиферация, включително гладкомускулни клетки в кръвоносните съдове и сърцето, което води до всички неблагоприятни ефекти в процеса на сърдечно -съдов континуум. Интерес представляват данните, че при абдоминално затлъстяване и артериална хипертония се наблюдава увеличаване на експресията на гени за AT1 рецептори, което очевидно допринася за усилване на отрицателните ефекти на AT II.

Свойствата на AT2 рецепторите са в много отношения противоположни. Тяхното активиране насърчава клетъчната диференциация, регенерацията на тъканите, апоптозата и евентуално вазодилатацията, потиска клетъчния растеж. Следователно, използването на ARBs блокира AT1 рецепторите, като същевременно поддържа способността на циркулиращия ангиотензин II да взаимодейства с AT2 рецепторите, което допринася за допълнителни органозащитни ефекти. Основните разлики между ARBs и ACE инхибиторите са именно в запазването на функцията на AT2 рецепторите. Следователно тази нова група лекарства заема водещо място сред антихипертензивните лекарства в много страни и всяка година става все по -широко разпространена. За тази група лекарства в редица клинични проучвания

Лосартан Телмисартан

Глюкозен инсулин HOMA HbAic

индекс на гладно

Ориз. 5. Влиянието на телмисартан върху показатели, свързани с инсулинова резистентност Vitale C. et al. Cordiovasc Diabetol. 2005; 4: 6

nii (LIFE, RENAAL, DETAIL, AMADEO, IRMA-2 и др.) демонстрира изразени органопротективни свойства, които се проявяват в регресия на лезии на прицелни органи, свързани с диабет и метаболитен синдром, като хипертрофия на лявата камера и микроалбуминурия.

ARB са не само ефективни, патогенетично обосновани средства за контрол на кръвното налягане при диабет, но са в състояние да повлияят не само на кръвното налягане, но и на други компоненти на метаболитния синдром и диабет (нарушение на метаболизма на мазнините и въглехидратите). Този ефект е повече или по -малко характерен за повечето ARBs. Известно е, че процесът на диференциация на адипоцити до голяма степен зависи не само от влиянието на ATII, но и от активността на PPARy (рецептори, активирани от пролифератора на пероксизоми y), които напоследък се приписват на голямо значение. Добре известно е, че рецепторите y (PPARy), активирани с пероксизомен пролифератор, са установена терапевтична цел при лечението на инсулинова резистентност, захарен диабет и метаболитен синдром. Понастоящем рецепторните агонисти на PPARy (пиоглитазон, розиглитазон) се използват все по -често при диабет и метаболитен синдром. Установена е способността на лекарство от групата на ARB телмисартан (Mikardis) да активира значително PPARy рецепторите. Оказа се, че това е единственият ARB, способен да активира PPARy рецепторите при физиологични концентрации (Фиг. 4).

Последните проучвания показват, че телмисартан има подчертан положителен ефект върху инсулиновата резистентност и характеристиките на метаболизма на въглехидратите.

Преди лечението

След лечението

III!,! 0,75 2,4 1,9 1,68 1,59

HDL (mmol / L)

Ориз. 6. Динамика на показателите на липидния метаболизъм при пациенти с хипертония

и метаболитен синдром по време на лечение с телмисартан

(фиг. 5). Има доказателства за ясен положителен ефект на телмисартан върху липидния метаболизъм. Така че, в нашето проучване на ефектите на телмисартан при пациенти с метаболитен синдром е установено, че телмисартан в доза от 80 mg за 8 седмици има изразен ефект върху липидния метаболизъм, а именно върху нивото на общия холестерол, VLDL и най -много важното е, че на ниво триглицериди. (фиг. 6). Ако преди началото на проучването нивото на TG> 1,69 mmol / L е определено при 77% от пациентите, то след 8 седмици лечение с телмисартан, повишеното ниво на TG остава само при 45% от пациентите. Тези положителни метаболитни ефекти на телмисартан бяха придружени от неговия отчетлив и пълноценен антихипертензивен ефект. В нашето проучване беше установено, че дори монотерапията с телмисартан в доза от 80 mg на ден има антихипертензивен ефект при

жени с лека и умерена артериална хипертония и метаболитен синдром. Не само средният брой на SBP и DBP през всички периоди на деня е намалял значително, но и натоварването на налягането според IV показателя (индекс на времето за хипертония), което, както знаете, е особено важно от гледна точка на ефекта от повишеното кръвно налягане върху състоянието на целевите органи. И накрая, ние разкрихме значително и значително намаляване на нивото на микроалбуминурия при изследваните пациенти, което показва изразения му органопротективен ефект.

Програмата OCTAXET, която изследва ефекта на блокадата на RAAS на базата на телмисартан върху много компоненти на сърдечно-съдовия континуум и се очаква да приключи през 2008 г., ще предостави нови данни за резултатите от лечението на пациенти със сърдечно-съдови заболявания и захарен диабет.

1. King H, Aubert RE, Herman WH. Глобална тежест на диабета, 1995-2025 г. Разпространение, числени оценки и прогнози. Грижи за диабета 1998; 21: 1414-31.

2. Stratton IM, Adler AI, Neil AW, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, Hadden D, Turner RC, Holman RR: Асоциация на гликемия с макроваскуларни и микроваскуларни усложнения при диабет тип 2: проспективно обсервационно проучване (UKPDS 35) . BMJ 321: 405-412,2000.

3. Група за перспективно изследване на диабета във Великобритания (UKPDS). Строг контрол на кръвното налягане и риск от макроваскуларни и микроваскуларни усложнения

при диабет тип 2. UKPDS 38. Br. Med. J. 1998, 317, 705-713.

4. Чазова И.Е., Мичка В.Б Метаболитен синдром. МЕДИА МЕДИКА, Москва, 2004, 163 с.

5. Mancia G. Асоциацията на хипертонията и диабета: разпространение, сърдечно -съдов риск и защита чрез намаляване на кръвното налягане. Acta Diabetol.2005; 42: S17-S25.

Шестакова М.В. Захарен диабет и артериална хипертония.

В книгата: Ръководство за артериална хипертония. Под редакцията на академик Е.И. Чазов, професор И.Е. Часовой. МЕДИА МЕДИКА, Москва, 2005, 415-433.

7. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG et al. Ефекти от интензивно понижаване на кръвното налягане и ниски дози аспирин при пациенти с хипертония: основни резултати от HOT рандомизираното проучване. Lancet 1998; 351: 1755-62.

8. Група за проучване на ADVANCE обосновка и дизайн на проучването: ADVANCE рандомизирано проучване за понижаване на кръвното налягане и интензивен контрол на глюкозата при високорискови индивиди със захарен диабет тип 2. J Hypertens 2001;

9.2007 г. Насоки за лечение на артериална хипертония. Работната група за управление на артериалната хипертония на Европейското дружество по хипертония (ESH) и на Европейското дружество по кардиология (ESC). J. Hypertens 2007, 25, 1 105-1 187.