Cathétérisme de la veine sous-clavière selon le guide méthodologique de Seldinger. Techniques de cathétérisme de la veine fémorale. Cathétérisme de la veine jugulaire interne

Le plus simple et manière rapide accès pour présentation médicaments- réaliser un cathétérisme. Ils utilisent principalement de grandes et vaisseaux centraux, comme la veine cave supérieure interne ou la veine jugulaire. S'il n'y a pas d'accès à eux, des options alternatives sont trouvées.

Pourquoi est-il réalisé

La veine fémorale est située dans la région de l'aine et est l'une des principales autoroutes qui effectuent l'écoulement du sang de des membres inférieurs personne.

Le cathétérisme de la veine fémorale sauve des vies, car il se fait dans un lieu accessible, et dans 95% des cas, les manipulations sont réussies.

Les indications de cette procédure sont :

incapacité à administrer des médicaments dans la veine cave supérieure jugulaire;
hémodialyse;
effectuer des actions de réanimation;
diagnostic vasculaire (angiographie);
le besoin d'infusions d'infusions;
stimulation cardiaque;
pression artérielle basse avec hémodynamique instable.

Préparation de la procédure

Pour la ponction de la veine fémorale, le patient est placé sur un divan en décubitus dorsal et on lui demande d'étirer et d'écarter légèrement les jambes. Un rouleau ou un oreiller en caoutchouc est placé sous le bas du dos. La surface de la peau est traitée avec une solution aseptique, si nécessaire, les poils sont rasés et le site d'injection est limité avec un matériel stérile. Avant d'utiliser l'aiguille, trouvez une veine avec votre doigt et vérifiez la pulsation.

L'équipement de la procédure comprend:

gants stériles, bandages, serviettes;
analgésique;
Aiguilles de cathétérisme de calibre 25, seringues;
taille d'aiguille 18;
cathéter, fil flexible, dilatateur ;
scalpel, matériel de suture.

Les articles de cathétérisme doivent être stériles et à la portée du médecin ou de l'infirmière.

Technique, Insertion d'un cathéter de Seldinger

Seldinger est un radiologue suédois qui, en 1953, a développé une méthode de cathétérisme des gros vaisseaux à l'aide d'un fil-guide et d'une aiguille. La ponction de l'artère fémorale selon sa méthode est réalisée à ce jour :

L'espace entre l'articulation pubienne et l'épine iliaque antérieure est classiquement divisé en trois parties. L'artère fémorale est située à la jonction du tiers médial et moyen de cette région. Le vaisseau doit être poussé latéralement, car la veine est parallèle.
Le site de ponction est injecté des deux côtés, réalisant une anesthésie sous-cutanée avec de la lidocaïne ou d'autres analgésiques.
L'aiguille est insérée à un angle de 45 degrés au site de la pulsation de la veine, dans la région du ligament inguinal.
Lorsque du sang de couleur cerise foncé apparaît, l'aiguille de ponction est guidée le long du vaisseau de 2 mm. Si aucun sang n'apparaît, vous devez répéter la procédure depuis le début.
L'aiguille est tenue avec la main gauche immobile. Un fil flexible est inséré dans sa canule et avancé à travers la coupe dans la veine. Rien ne doit gêner le mouvement dans le vaisseau ; s'il y a une résistance, il est nécessaire de tourner légèrement l'instrument.
Après une insertion réussie, l'aiguille est retirée en appuyant sur le site d'injection pour éviter l'hématome.
Un dilatateur est placé sur le conducteur, pré-excise le point d'introduction avec un scalpel, et inséré dans le vaisseau.
Le dilatateur est retiré et le cathéter est inséré à une profondeur de 5 cm.
Après le remplacement réussi du fil de guidage par un cathéter, une seringue y est fixée et le piston est tiré vers lui-même. Si du sang est fourni, une perfusion avec une solution isotonique est connectée et fixée. Le libre passage du médicament indique que la procédure était correcte.
Après manipulation, le patient se voit prescrire un repos au lit.

Mise en place d'un cathéter sous contrôle ECG

L'utilisation de cette méthode réduit le nombre de complications post-manipulation et facilite le suivi de l'état de la procédure réalisée., dont la séquence est la suivante :

Le cathéter est nettoyé avec une solution isotonique à l'aide d'un fil de guidage flexible. L'aiguille est insérée à travers le bouchon et le tube est rempli de solution de NaCl.
Le fil « V » est amené à la canule de l'aiguille ou il est fixé avec une pince. L'appareil comprend le mode « plomb thoracique ». Une autre façon suggère de connecter un fil main droiteà l'électrode et allumez la dérivation numéro 2 sur le cardiographe.
Lorsque l'extrémité du cathéter est située dans le ventricule droit du cœur, le complexe QRS sur le moniteur devient plus élevé que la normale. Réduisez le complexe en ajustant et en tirant le cathéter. Une onde P élevée indique l'emplacement de l'appareil dans l'oreillette. Une direction supplémentaire sur une longueur de 1 cm conduit à l'alignement de la dent selon la norme et à l'emplacement correct du cathéter dans la veine cave.
Après les manipulations effectuées, le tube est suturé ou fixé avec un bandage.

Complications possibles

Lors de la réalisation d'un cathétérisme, il n'est pas toujours possible d'éviter les complications :

Le plus fréquent conséquence désagréable il reste une ponction de la paroi postérieure de la veine et, par conséquent, la formation d'un hématome. Il y a des moments où il est nécessaire de faire une incision ou une ponction supplémentaire avec une aiguille pour éliminer le sang qui s'est accumulé entre les tissus. Le patient se voit prescrire un repos au lit, un bandage serré, une compresse chaude sur la cuisse.
La formation de thrombus dans la veine fémorale présente un risque élevé de complications après la procédure. Dans ce cas, la jambe est placée sur une surface surélevée pour réduire l'enflure. Médicaments prescrits qui fluidifient le sang et favorisent la résorption des caillots sanguins.
La phlébite post-injection est un processus inflammatoire de la paroi veineuse. L'état général du patient s'aggrave, une température allant jusqu'à 39 degrés apparaît, la veine ressemble à un garrot, les tissus qui l'entourent gonflent et deviennent chauds. Le patient est donné thérapie antibactérienne et le traitement avec des médicaments non stéroïdiens.
L'embolie gazeuse est l'entrée d'air dans un vaisseau veineux par une aiguille. L'issue de cette complication peut être mort subite... Les symptômes de l'embolie sont une faiblesse, une détérioration de l'état général, une perte de conscience ou des convulsions. Le patient est transféré à l'unité de soins intensifs et connecté à l'appareil respiratoire des poumons. Avec une assistance rapide, l'état de la personne revient à la normale.
Infiltration - l'introduction du médicament non pas dans un vaisseau veineux, mais sous la peau. Peut entraîner une nécrose des tissus et intervention chirurgicale... Les symptômes sont un gonflement et une rougeur de la peau. En cas d'infiltration, il est nécessaire de réaliser des compresses résorbables et de retirer l'aiguille, arrêtant ainsi l'écoulement du médicament.

La médecine moderne ne reste pas immobile et évolue constamment pour sauver le plus de vies possible. Il n'est pas toujours possible de fournir une assistance à temps, mais avec l'introduction des dernières technologies, la mortalité et les complications après des manipulations complexes sont réduites.

Les INDICATIONS pour le cathétérisme peuvent être :

Inaccessibilité des veines périphériques pour le traitement par perfusion ;

Opérations à long terme avec perte de sang importante ;

La nécessité d'une thérapie par perfusion à grand volume ;

La nécessité d'une nutrition parentérale, y compris la transfusion de solutions hypertoniques concentrées ;

Nécessité d'études diagnostiques et de contrôle, mesure de la CVP (pression veineuse centrale).

LES CONTRE-INDICATIONS pour le cathétérisme PV sont :

Syndrome de la veine cave supérieure :

Syndrome de Paget-Schroeter (thrombose aiguë de la veine sous-clavière);

Violations brutales du système de coagulation sanguine dans le sens de l'hypocoagulation;

Processus inflammatoires locaux sur les sites de cathétérisme veineux ;

Insuffisance respiratoire sévère avec emphysème pulmonaire ;

Pneumothorax bilatéral ;

Blessure à la clavicule.

En cas d'échec de la CPV ou de son impossibilité, les veines jugulaires ou fémorales internes et externes sont utilisées pour le cathétérisme.

La veine sous-clavière part du bord inférieur d'une côte, se plie autour d'elle par le haut, dévie vers l'intérieur, vers le bas et légèrement vers l'avant au point d'attache à 1 côte du muscle scalène antérieur et pénètre cavité thoracique... Derrière l'articulation sternoclaviculaire, ils se connectent à la veine jugulaire interne et forment la veine brachiocéphalique, qui dans le médiastin forme la veine cave supérieure dans le médiastin avec la veine gauche du même nom. La clavicule est située en avant du PV. Le point le plus haut du PT est déterminé anatomiquement au niveau du milieu de la clavicule dans son bord supérieur.

Latéralement à partir du milieu de la clavicule, la veine est située en avant et en bas de l'artère sous-clavière. Médialement derrière la veine, il y a des faisceaux du muscle scalène antérieur, de l'artère sous-clavière et, ensuite, du dôme de la plèvre, qui s'élève au-dessus de l'extrémité sternale de la clavicule. Le PT passe devant le nerf phrénique. A gauche, le canal lymphatique thoracique se jette dans la veine brachiocéphalique.

Pour le CPV, des médicaments sont nécessaires: solution de novocaïne 0,25% - 100 ml; solution d'héparine (5000 unités dans 1 ml) - 5 ml; solution d'iode à 2 % ; 70° d'alcool ; antiseptique pour traiter les mains du médecin effectuant l'opération; cléol. instruments stériles : scalpel ; seringue 10 ml; aiguilles d'injection (sous-cutanées, intraveineuses) - 4 pièces; aiguille pour le cathétérisme de ponction des veines; aiguille chirurgicale; Porte-aiguille; les ciseaux; pinces chirurgicales et pincettes, 2 pièces; un cathéter intraveineux avec une canule, un bouchon et un fil de guidage, respectivement, de l'épaisseur du diamètre de la lumière interne du cathéter et deux fois plus long ; récipient pour anesthésique, bix avec drap, couche, masque de gaze, gants chirurgicaux, matériel de pansement (balles, serviettes).

Technique de cathétérisme

La salle où est réalisée la CPV doit être dotée d'un bloc opératoire de stérilité : loge, unité de réanimation ou salle d'opération.

En préparation à la CPV, le patient est placé sur la table d'opération avec la tête abaissée de 15° pour éviter une embolie gazeuse.

La tête est tournée dans le sens opposé à la percée, les bras sont étendus le long du corps. Dans des conditions stériles, une centaine est recouverte des outils ci-dessus. Le médecin se lave les mains comme avant une opération normale, met des gants. Le champ opératoire est traité deux fois avec une solution d'iode à 2%, recouvert d'une couche stérile et à nouveau traité avec de l'alcool à 70°.

Accès sous-clavier A l'aide d'une seringue à aiguille fine, une solution à 0,5 % de procaïne est injectée par voie intradermique pour créer une « croûte de citron » en un point situé à 1 cm sous la clavicule sur la ligne séparant le tiers médian et interne de la clavicule. L'aiguille est avancée médialement vers le bord supérieur de l'articulation sterno-claviculaire, pré-envoyant en continu une solution de procaïne. L'aiguille est passée sous la clavicule et le reste de la procaïne y est injecté. L'aiguille est retirée avec une aiguille pointue de Tolstoï, limitant la profondeur de son insertion avec l'index, la peau est percée à une profondeur de 1 à 1,5 cm à l'emplacement de la «peau de citron». L'aiguille est retirée Dans une seringue d'une contenance de 20 ml, une solution de chlorure de sodium à 0,9% est prise jusqu'à la moitié, une aiguille pas très pointue (pour éviter la ponction de l'artère) de 7-10 cm de long avec une extrémité franchement biseautée est mise au. La direction du biseau doit être marquée sur la canule. Lorsque l'aiguille est insérée, son biseau doit être orienté dans la direction caudale-médiale. L'aiguille est insérée dans une ponction préalablement réalisée avec une aiguille pointue (voir ci-dessus), tandis que la profondeur d'insertion possible de l'aiguille doit être limitée par l'index (pas plus de 2 cm). L'aiguille est avancée médialement vers le bord supérieur de l'articulation sterno-claviculaire, tirant périodiquement le piston vers l'arrière, vérifiant le flux sanguin dans la seringue. En cas d'échec, l'aiguille est avancée en arrière sans la retirer complètement, et la tentative est répétée en changeant le sens d'avance de plusieurs degrés. Dès que du sang apparaît dans la seringue, une partie est réinjectée dans la veine et à nouveau aspirée dans la seringue, en essayant d'obtenir un flux sanguin inversé fiable. En cas de réception résultat positif demander au patient de retenir son souffle et de retirer la seringue de l'aiguille en pinçant son trou avec un doigt.Introduire un fil-guide dans l'aiguille avec de légers mouvements de vissage jusqu'à la moitié ; sa longueur est légèrement supérieure à deux fois la longueur du cathéter. On demande à nouveau au patient de retenir sa respiration, le conducteur est retiré en fermant l'ouverture du cathéter avec un doigt, puis un bouchon en caoutchouc est mis sur ce dernier. Le patient est ensuite autorisé à respirer. Si le patient est inconscient, toutes les manipulations associées à la dépressurisation de la lumière de l'aiguille ou du cathéter situé dans la veine sous-clavière sont effectuées pendant l'expiration.Le cathéter est connecté au système de perfusion et fixé à la peau par un seul fil de soie. Appliquez un pansement aseptique.

Complications du CPV

Position incorrecte du fil-guide et du cathéter.

Cela mène à:

Troubles du rythme cardiaque ;

Perforation de la paroi de la veine, cœur ;

Migration des veines ;

Administration de fluide paravasal (hydrothorax, infusion de fibres);

Torsion et nouage du cathéter.

Dans ces cas, la correction de la position du cathéter, l'aide de consultants et, éventuellement, le retrait de celui-ci sont nécessaires pour éviter une détérioration de l'état du patient.

La ponction de l'artère sous-clavière n'entraîne généralement pas de conséquences graves si elle est identifiée à temps en pulsant du sang rouge vif.

Pour éviter l'embolie gazeuse, le système doit être hermétiquement fermé. Après le cathétérisme, une radiographie pulmonaire est généralement effectuée pour exclure un éventuel pneumothorax.

En cas de présence prolongée du cathéter dans le PV, les complications suivantes peuvent survenir :

Thrombose veineuse.

Thrombose du cathéter,

Embolie thrombotique et gazeuse, complications infectieuses (5 - 40 %), telles que suppuration, septicémie, etc.

Pour éviter ces complications, il est nécessaire de bien entretenir le cathéter. Avant toutes manipulations, vous devez vous laver les mains avec du savon, les sécher et les traiter avec de l'alcool à 70°. Des gants en caoutchouc stériles sont portés pour prévenir le SIDA et l'hépatite sérique. L'autocollant est changé quotidiennement, la peau autour du cathéter est traitée avec une solution d'iode à 2%, une solution de vert brillant à 1% ou de bleu de méthylène. Le système de perfusion est changé quotidiennement. Après chaque utilisation, le cathéter est rincé avec une solution d'héparine pour créer un « verrou d'héparine ». Il faut veiller à ce que le cathéter ne soit pas rempli de sang. Le changement de cathéter s'effectue le long du fil guide après 5 à 10 jours avec la prévention totale des complications. Le cas échéant, le cathéter est retiré immédiatement.

Ainsi, le CPV est une opération assez compliquée, qui a ses propres indications et contre-indications. À caractéristiques individuelles du patient, violation de la technique de cathétérisme, omissions dans la prise en charge du cathéter, des complications peuvent survenir avec des dommages au patient, par conséquent, des instructions ont été créées pour tous les niveaux du personnel médical impliqué dans cela (le médecin traitant, l'équipe conduire le CPV, infirmière armoire de manipulation). Toutes les complications doivent être enregistrées et démontées en détail dans le service.

L'accès au PV peut être à la fois sous-clavier et supraclaviculaire. Le premier est le plus courant (probablement en raison de son introduction antérieure). Il existe de nombreux points de ponction et de cathétérisme de la veine sous-clavière, certains d'entre eux (nommés d'après les auteurs) sont indiqués sur la figure

Le point d'Abaniaka est largement utilisé, qui est situé à 1 cm en dessous de la clavicule le long de la ligne séparant le tiers interne et moyen de la clavicule (dans la fosse sous-clavière). D'après ma propre expérience, le point peut être trouvé (ceci est particulièrement important chez les patients obèses) si le deuxième doigt de la main gauche (avec CPV à gauche) est placé dans l'encoche jugulaire du sternum, et le premier et le troisième à glisser le long des bords inférieur et supérieur de la clavicule jusqu'à ce que le premier doigt pénètre dans la fosse sous-clavière. L'aiguille pour la ponction du PV doit être dirigée à un angle de 45 par rapport à la clavicule dans la projection de la jonction sterno-claviculaire entre la clavicule et la 1ère côte (le long de la ligne reliant l'index et l'index), elle ne doit pas être perforée plus profondément .

RECONNAISSANCE DE LA FONCTION DES ARTÈRES ET PRÉVENTION DE L'EMBOLIE AÉRIENNE.

Tous les patients normaux pression artérielle et une tension d'oxygène normale dans le sang, la ponction de l'artère est facilement reconnaissable par le flux pulsé et rouge vif la couleur du sang. Cependant, chez les patients présentant une hypotension profonde ou une désaturation artérielle importante, ces signes peuvent être absents. En cas de doute sur l'emplacement de l'aiguille de guidage - dans une veine ou une artère, un cathéter à lumière unique numéro 18, disponible dans la plupart des kits, doit être inséré à travers un guide métallique dans le vaisseau. Cette étape ne nécessite pas l'utilisation d'un extenseur. Le cathéter peut être connecté à un transducteur de pression pour identifier l'onde de pouls veineux et la pression veineuse. Il est possible de prélever deux échantillons de sang identiques en même temps pour déterminer les gaz sanguins du cathéter et de toute autre artère. Si la teneur en gaz est significativement différente, le cathéter est dans la veine.

Les patients ayant une respiration spontanée ont une pression veineuse négative dans coffre au moment de l'inhalation. Si le cathéter communique librement avec l'air extérieur, cette pression négative peut aspirer de l'air dans la veine, entraînant une embolie gazeuse. Même une petite quantité d'air peut être fatale, surtout si elle est transférée dans la circulation systémique par le biais d'une communication interauriculaire ou ventriculaire. Pour éviter une telle complication, l'embouchure du cathéter doit être fermée à tout moment, et au moment du cathétérisme, le patient doit être en position Trandelenburg. Si une embolie gazeuse se produit, afin d'empêcher l'air de pénétrer dans la voie d'éjection du ventricule droit, le patient doit être placé en position Trandelenburg avec le corps incliné vers la gauche. Pour accélérer la résorption de l'air, 100 % d'oxygène doit être prescrit. Si le cathéter se trouve dans la cavité cardiaque, une aspiration d'air doit être utilisée.

BUT PRÉVENTIF DES ANTIBIOTIQUES.

La plupart des études sur l'utilisation prophylactique des antibiotiques ont montré que cette stratégie s'accompagnait d'une diminution des complications infectieuses avec atteinte sanguine. Cependant, l'utilisation d'antibiotiques est déconseillée car elle favorise l'activation de micro-organismes sensibles aux antibiotiques.

Entretien du site de manipulation

Pommades, brassards et bandages sous-cutanés

L'application d'une pommade antibiotique (p. ex., basitramycine, mupirocine, néomycine ou polymyxine) sur le site du cathéter augmente l'incidence de la colonisation fongique du cathéter, favorise les bactéries résistantes aux antibiotiques et ne réduit pas le nombre d'infections sanguines liées au cathéter. Ces onguents ne doivent pas être utilisés. De même, l'utilisation de brassards sous-cutanés imprégnés d'argent ne réduit pas l'incidence des infections des cathéters sanguins et n'est donc pas recommandée. Étant donné que les données sur le type de pansement optimal (gaze par rapport aux matériaux transparents) et la fréquence de pansement optimale sont incohérentes, des recommandations fondées sur des preuves ne peuvent pas être faites.

Le cathétérisme veineux (central ou périphérique) est une manipulation qui permet de fournir un accès veineux complet à la circulation sanguine chez les patients nécessitant une perfusion intraveineuse à long terme ou continue, ainsi que dans le but de fournir des soins d'urgence plus rapides.

Les cathéters veineux sont centraux et périphériques, en conséquence, les premiers sont utilisés pour percer les veines centrales (sous-clavière, jugulaire ou fémorale) et ne peuvent être installés que par un réanimateur-anesthésiste, tandis que les seconds sont insérés dans la lumière de la veine périphérique (ulnaire). Cette dernière manipulation peut être effectuée non seulement par un médecin, mais également par une infirmière ou un anesthésiste.

Cathéter veineux central est un long tube flexible (environ 10-15 cm), qui est fermement installé dans la lumière d'une grosse veine. Dans ce cas, un accès spécial est prévu, car les veines centrales sont situées assez profondément, contrairement aux veines saphènes périphériques.

Cathéter périphérique représenté par une aiguille creuse plus courte avec une fine aiguille stylet située à l'intérieur, qui est utilisée pour percer la peau et la paroi veineuse. Par la suite, l'aiguille du stylet est retirée et un cathéter mince reste dans la lumière de la veine périphérique. L'accès à la veine saphène n'est généralement pas difficile, la procédure peut donc être effectuée par une infirmière.

Avantages et inconvénients de la technique

L'avantage incontestable du cathétérisme est la mise en œuvre accès rapideà la circulation sanguine du patient. De plus, lorsque le cathéter est inséré, la nécessité d'une ponction veineuse quotidienne est éliminée dans le but d'une perfusion intraveineuse goutte à goutte. C'est-à-dire qu'il suffit au patient d'insérer un cathéter une fois, au lieu d'avoir à « piquer » à nouveau la veine chaque matin.

De plus, les avantages comprennent une activité et une mobilité suffisantes du patient avec le cathéter, puisque le patient peut se déplacer après la perfusion, et il n'y a aucune restriction sur le mouvement de la main avec le cathéter installé.

Parmi les insuffisances, on peut noter l'impossibilité de la présence à long terme du cathéter dans la veine périphérique (pas plus de trois jours), ainsi que le risque de complications (bien qu'extrêmement faible).

Indications pour insérer un cathéter dans une veine

Souvent, en cas d'urgence, l'accès au lit vasculaire du patient est impossible par d'autres méthodes pour de nombreuses raisons (choc, collapsus, hypotension artérielle, collapsus veineux, etc.). Dans ce cas, afin de sauver la vie d'un patient sévère, il est nécessaire d'administrer des médicaments afin qu'ils pénètrent immédiatement dans la circulation sanguine. Et c'est là qu'intervient le cathétérisme veineux central. Ainsi, la principale indication pour placer un cathéter dans la veine centrale est la fourniture d'une urgence et soin d'urgence dans les conditions de l'unité ou du service de soins intensifs, où une thérapie intensive est effectuée pour les patients atteints de maladies graves et de troubles des fonctions vitales.

Un cathétérisme de la veine fémorale peut parfois être effectué, par exemple, si les médecins effectuent ( ventilation artificielle poumons + massage cardiaque indirect), et un autre médecin fournit un accès veineux, et en même temps n'interfère pas avec ses collègues avec des manipulations sur la poitrine. En outre, le cathétérisme de la veine fémorale peut être tenté dans une ambulance lorsque les veines périphériques ne peuvent pas être trouvées et que l'administration du médicament est nécessaire en mode d'urgence.

cathétérisme veineux central

De plus, pour le réglage de la centrale cathéter veineux les indications suivantes existent :

Chirurgie à cœur ouvert utilisant un cœur-poumon artificiel (AIC).
Accès à la circulation sanguine chez les patients gravement malades en réanimation et soins intensifs.
Installation d'un stimulateur cardiaque.
Introduction de la sonde dans les cavités cardiaques.
Mesure de la pression veineuse centrale (PVC).
Réalisation d'études de contraste aux rayons X du système cardiovasculaire.

La pose d'un cathéter périphérique est indiquée dans les cas suivants :

Initiation précoce de la fluidothérapie au stade ambulancier soins médicaux... Lors de son admission à l'hôpital, un patient avec un cathéter déjà installé continue le traitement commencé, économisant ainsi du temps pour la mise en place d'un compte-gouttes.
Installation d'un cathéter pour les patients qui prévoient des perfusions abondantes et/ou 24h/24 de médicaments et de solutions médicales (solution saline, glucose, solution de Ringer).
Perfusions intraveineuses pour les patients dans un hôpital chirurgical, lorsqu'une intervention chirurgicale peut être nécessaire à tout moment.
L'utilisation de l'anesthésie intraveineuse pour les interventions chirurgicales mineures.
Installation d'un cathéter pour les femmes en travail au début du travail afin qu'il n'y ait pas de problèmes d'accès veineux pendant le travail.
Le besoin de prélèvements multiples de sang veineux pour la recherche.
Transfusions sanguines, surtout multiples.
L'impossibilité de nourrir le patient par la bouche, puis à l'aide d'un cathéter veineux, il est possible de procéder à une nutrition parentérale.
Réhydratation intraveineuse pour la déshydratation et les changements électrolytiques chez le patient.

Contre-indications au cathétérisme veineux

L'installation d'un cathéter veineux central est contre-indiquée si le patient présente des modifications inflammatoires de la peau de la région sous-clavière, en cas de troubles hémorragiques ou de lésion de la clavicule. Du fait que le cathétérisme de la veine sous-clavière peut être effectué à la fois à droite et à gauche, la présence d'un processus unilatéral n'interférera pas avec l'installation du cathéter du côté sain.

Parmi les contre-indications d'un cathéter veineux périphérique, on peut noter que le patient a une veine ulnaire, mais encore une fois, s'il y a un besoin de cathétérisme, alors la manipulation peut être effectuée sur un bras sain.

Comment se déroule la procédure ?

Une préparation spéciale pour le cathétérisme des veines centrales et périphériques n'est pas nécessaire. La seule condition pour commencer à travailler avec un cathéter est le plein respect des règles d'asepsie et d'antisepsie, y compris le traitement des mains du personnel installant le cathéter, et un traitement soigneux de la peau dans la zone où la ponction veineuse sera effectuée dehors. Bien entendu, travailler avec un cathéter est nécessaire à l'aide d'instruments stériles - un ensemble de cathétérisme.

Cathétérisme veineux central

Cathétérisme de la veine sous-clavière

Lors du cathétérisme de la veine sous-clavière (avec «sous-clavier», dans l'argot des anesthésistes), l'algorithme suivant est effectué:

Vidéo : Cathétérisme de la veine sous-clavière - Vidéo de formation

Cathétérisme de la veine jugulaire interne

cathétérisme de la veine jugulaire interne

La technique du cathétérisme de la veine jugulaire interne est légèrement différente :

La position du patient et l'anesthésie sont les mêmes que pour le cathétérisme de la veine sous-clavière,
Le médecin, étant à la tête du patient, détermine le site de ponction - un triangle formé par les jambes du muscle sternocléidomastoïdien, mais à 0,5-1 cm vers l'extérieur du bord sternal de la clavicule,
L'aiguille est insérée à un angle de 30-40 degrés vers le nombril,
Les autres étapes de la manipulation sont les mêmes que pour le cathétérisme de la veine sous-clavière.

Cathétérisme de la veine fémorale

Le cathétérisme de la veine fémorale diffère significativement de ceux décrits ci-dessus :

Le patient est placé sur le dos avec la cuisse étendue vers l'extérieur,
Mesurer visuellement la distance entre l'épine iliaque antérieure et la symphyse pubienne (symphyse pubienne),
La valeur résultante est divisée par les trois tiers,
Trouvez la frontière entre le tiers interne et le tiers médian,
Déterminer la pulsation de l'artère fémorale dans la fosse inguinale au point obtenu,
La veine fémorale est située à 1 à 2 cm plus près des organes génitaux,
L'accès veineux est réalisé à l'aide d'une aiguille et d'un fil guide à un angle de 30 à 45 degrés vers le nombril.

Vidéo : Cathétérisme veineux central - Film pédagogique

Cathétérisme veineux périphérique

Parmi les veines périphériques, les plus préférées en termes de ponction sont les veines latérales et médiales de l'avant-bras, la veine cubitale intermédiaire et la veine du dos de la main.

cathétérisme veineux périphérique

L'algorithme d'introduction d'un cathéter dans une veine du bras est le suivant :

Après avoir traité les mains avec des solutions antiseptiques, le cathéter requis est sélectionné. En règle générale, les cathéters sont marqués en fonction de leur taille et ont des couleurs différentes - violet pour les cathéters les plus courts avec un petit diamètre et orange pour les plus longs avec un grand diamètre.
Un garrot est appliqué sur l'épaule du patient au-dessus du site de cathétérisme.
Le patient est invité à « travailler » le poing en serrant et en desserrant les doigts.
Après palpation de la veine, la peau est traitée avec un antiseptique.
La ponction de la peau et des veines est réalisée avec une aiguille stylet.
L'aiguille du stylet est retirée de la veine tandis que la canule du cathéter est insérée dans la veine.
Ensuite, un système de perfusion intraveineuse est connecté au cathéter et des solutions médicinales sont perfusées.

Vidéo: ponction et cathétérisme de la veine cubitale

Soins au cathéter

Afin de minimiser le risque de complications, le cathéter doit être correctement entretenu.

Tout d'abord, un cathéter périphérique ne doit pas être placé plus de trois jours. C'est-à-dire que le cathéter peut rester dans la veine pendant pas plus de 72 heures. Si le patient a besoin d'une perfusion supplémentaire de fluides, le premier cathéter doit être retiré et le second placé sur l'autre bras ou veine. Contrairement aux périphériques, un cathéter veineux central peut rester dans la veine jusqu'à deux à trois mois, mais sous réserve d'un remplacement hebdomadaire du cathéter par un nouveau.

Deuxièmement, le bouchon du cathéter doit être rincé avec une solution héparinée toutes les 6 à 8 heures. Cela permet d'éviter la formation de caillots sanguins dans la lumière du cathéter.

Troisièmement, toute manipulation du cathéter doit être effectuée conformément aux règles d'asepsie et d'antiseptique - le personnel doit se manipuler les mains avec précaution et travailler avec des gants, et le site de cathétérisme doit être protégé avec un pansement stérile.

Quatrièmement, afin d'éviter toute coupure accidentelle du cathéter, il est strictement interdit d'utiliser des ciseaux lors du travail avec le cathéter, par exemple pour couper le pansement adhésif avec lequel le pansement est fixé sur la peau.

Les règles énumérées lors de l'utilisation d'un cathéter peuvent réduire considérablement l'incidence des complications thromboemboliques et infectieuses.

Des complications sont-elles possibles lors du cathétérisme veineux ?

Étant donné que le cathétérisme veineux est une intervention dans le corps humain, il est impossible de prédire comment le corps réagira à cette intervention. Bien sûr, la grande majorité des patients ne présentent aucune complication, mais dans des cas extrêmement rares, cela est possible.

Ainsi, lors de l'installation d'un cathéter central, des complications rares sont des dommages aux organes voisins - l'artère sous-clavière, carotide ou fémorale, le plexus brachial, la perforation (perforation) du dôme pleural avec pénétration d'air dans cavité pleurale(pneumothorax), lésion de la trachée ou de l'œsophage. L'embolie gazeuse appartient également à ce type de complications - la pénétration de bulles d'air de l'environnement dans la circulation sanguine. La prévention des complications est un cathétérisme veineux central techniquement correct.

Lors de l'installation de cathéters centraux et périphériques, les complications thromboemboliques et infectieuses sont redoutables. Dans le premier cas, le développement d'une thrombose est également possible, dans le second - une inflammation systémique jusqu'à (empoisonnement du sang). La prévention des complications est une observation attentive de la zone de cathétérisme et un retrait rapide du cathéter au moindre changement local ou général - douleur le long de la veine cathétérisée, rougeur et gonflement au site de ponction, fièvre.

En conclusion, il faut noter que dans la plupart des cas, le cathétérisme des veines, surtout périphériques, passe pour le patient sans laisser de trace, sans aucune complication. Mais la valeur thérapeutique du cathétérisme ne peut guère être surestimée, car le cathéter veineux permet la quantité de traitement qui est nécessaire pour le patient dans chaque cas individuel.

Position du patient : horizontal, sous la ceinture scapulaire ("sous les omoplates") le rouleau ne peut pas être placé. La tête de la table est abaissée de 25 à 30 degrés (position Trendelenburg). Le membre supérieur du côté de la ponction est amené au corps, la ceinture scapulaire est abaissée, l'assistant tirant le membre supérieur vers le bas, la tête est tournée de 90 degrés dans la direction opposée. En cas d'état grave du patient, une ponction peut être réalisée en position semi-assise.

Poste de médecin- debout sur le côté de la crevaison.

Côté préféré: droit (justification - voir ci-dessus).

L'aiguille est injectée au point Yoffe, qui est situé dans le coin entre le bord latéral de la jambe claviculaire du muscle sternocléidomastoïdien et le bord supérieur de la clavicule. L'aiguille est dirigée à un angle de 40 à 45 degrés par rapport à la clavicule et de 15 à 20 degrés par rapport à l'avant du cou. Lors du passage de l'aiguille dans la seringue, un léger vide est créé. Habituellement, il est possible de pénétrer dans la veine à une distance de 1 à 1,5 cm de la peau. À travers la lumière de l'aiguille, un guide de ligne est inséré à une profondeur de 10 à 12 cm, après quoi l'aiguille est retirée, tandis que le guide est collé et reste dans la veine. Ensuite, le cathéter est avancé le long du fil de guidage par des mouvements de vissage jusqu'à la profondeur précédemment indiquée. Si le cathéter ne passe pas librement dans la veine, cela peut être facilité en le tournant autour de son axe (avec précaution). Après cela, le fil de guidage est retiré et un embout de canule est inséré dans le cathéter.

Technique de ponction percutanée et de cathétérisme de la veine sous-clavière selon le principe du « cathéter par cathéter »

La ponction et le cathétérisme de la veine sous-clavière peuvent être effectués non seulement selon le principe de Seldinger ("cathéter le long du guide"), mais également selon le principe Cathéter par cathéter ... Cette dernière technique est devenue possible grâce aux nouvelles technologies en médecine. La ponction de la veine sous-clavière est réalisée à l'aide d'une canule en plastique spéciale (cathéter externe), placée sur une aiguille pour le cathétérisme des veines centrales, qui sert de stylet perforé. Dans cette technique, la transition atraumatique de l'aiguille à la canule est extrêmement importante et, par conséquent, la faible résistance au passage du cathéter à travers les tissus et, en particulier, à travers la paroi de la veine sous-clavière. Une fois que la canule avec l'aiguille du stylet est entrée dans la veine, la seringue est retirée du pavillon de l'aiguille, la canule (cathéter externe) est maintenue et l'aiguille est retirée. Un cathéter interne spécial avec un mandrin est passé à travers le cathéter externe à la profondeur souhaitée. L'épaisseur du cathéter interne correspond au diamètre de la lumière du cathéter externe. Le pavillon du cathéter externe est relié à l'aide d'une fixation spéciale au pavillon du cathéter interne. Le mandrin est extrait de ce dernier. Une couverture scellée est posée sur le pavillon. Le cathéter est fixé à la peau.

Exigences de soins de cathéter

Avant chaque introduction d'un médicament dans le cathéter, un flux sanguin libre doit en être obtenu à l'aide d'une seringue. Si cela échoue et que du liquide est injecté librement dans le cathéter, cela peut être dû à :

avec la sortie du cathéter de la veine;

avec la présence d'un caillot sanguin suspendu qui, en essayant d'obtenir du sang du cathéter, agit comme une valve (rarement observé);

avec le fait que la coupe du cathéter repose contre la paroi de la veine.

Ce cathéter ne peut pas être perfusé. Il faut d'abord le serrer légèrement et essayer à nouveau d'en prélever du sang. En cas d'échec, le cathéter doit être retiré sans condition (risque d'injection paraveineuse ou de thromboembolie). Il est nécessaire de retirer le cathéter de la veine très lentement, créant une pression négative dans le cathéter avec une seringue. Avec cette technique, il est parfois possible d'extraire un caillot de sang pendant d'une veine. Dans cette situation, il est catégoriquement inacceptable de retirer le cathéter de la veine avec des mouvements rapides, car cela peut provoquer une thromboembolie.

Pour éviter une thrombose du cathéter après un prélèvement sanguin diagnostique et après chaque perfusion, rincez-le immédiatement avec toute solution perfusée et assurez-vous d'y injecter un anticoagulant (0,2-0,4 ml). Des caillots sanguins peuvent se produire lorsque toux sévère le patient en raison de l'écoulement du sang dans le cathéter. Ceci est plus souvent noté dans le contexte d'une perfusion lente. Dans de tels cas, l'héparine doit être ajoutée à la solution transfusée. Si le liquide a été injecté en quantité limitée et qu'il n'y a pas eu d'infusion continue de la solution, le verrou d'héparine ("bouchon d'héparine") peut être utilisé : après la fin de la perfusion, 2000 - 3000 U (0,2 - 0,3 ml) d'héparine dans 2 ml est injecté dans la solution saline du cathéter et il est fermé avec un bouchon ou un bouchon spécial. Ainsi, il est possible de conserver longtemps la fistule vasculaire. Le maintien du cathéter dans la veine centrale permet de soigner soigneusement la peau du site de ponction (traitement antiseptique quotidien du site de ponction et changement quotidien du pansement aseptique). La durée de séjour du cathéter dans la veine sous-clavière, selon différents auteurs, varie de 5 à 60 jours et doit être déterminée par des indications thérapeutiques, et non mesures préventives(V.N. Rodionov, 1996).

Pour la ponction et le cathétérisme des veines centrales, la veine sous-clavière droite ou la jugulaire interne est le plus souvent utilisée.

Un cathéter veineux central est un long tube flexible utilisé pour cathétériser les veines centrales.

Les veines centrales comprennent les veines caves supérieure et inférieure. D'après le nom, il est clair que la veine cave inférieure recueille le sang veineux des parties inférieures du corps, respectivement supérieure de la tête et de la partie supérieure. Les deux veines se jettent dans l'oreillette droite. La veine cave supérieure est préférée lors de la mise en place d'un cathéter veineux central. l'accès est plus proche et en même temps la mobilité du patient est préservée.
Les veines sous-clavières droite et gauche et les veines jugulaires internes droite et gauche se jettent dans la veine cave supérieure.

Les veines sous-clavières droite et gauche, les veines jugulaires internes et la veine cave supérieure sont représentées en bleu.

Indications et contre-indications

Il existe les indications suivantes pour le cathétérisme veineux central :

Opérations complexes avec perte de sang massive possible ;
Chirurgie à cœur ouvert avec AIK et chirurgie cardiaque en général ;
Le besoin de soins intensifs;
Nutrition parentérale;
La capacité de mesurer la CVP (pression veineuse centrale);
Possibilité de prélèvements sanguins multiples pour le contrôle ;
Introduction d'un électrostimulateur du cœur ;
Radiographie - examen de contraste du cœur;
Sondage des cavités du cœur.

Contre-indications

Les contre-indications au cathétérisme veineux central sont :

Trouble de la coagulation sanguine ;
Inflammatoire au site de ponction ;
blessure à la clavicule ;
Pneumothorax bilatéral et quelques autres.

Cependant, vous devez comprendre que les contre-indications sont relatives, car si le cathéter doit être posé pour des raisons de santé, cela se fera en toutes circonstances, car pour sauver la vie d'une personne en cas d'urgence, un accès veineux est nécessaire)

Pour le cathétérisme veineux central (principal), l'une des méthodes suivantes peut être choisie :

1. Par les veines périphériques du membre supérieur, plus souvent le coude. L'avantage dans ce cas est la simplicité d'exécution, le cathéter est passé à l'embouchure de la veine cave supérieure. L'inconvénient est que le cathéter ne peut pas tenir plus de deux à trois jours.

2. Par la veine sous-clavière à droite ou à gauche.

3. Par la veine jugulaire interne, également à droite ou à gauche.

Les complications du cathétérisme veineux central comprennent la survenue de phlébite, thrombophlébite.

Pour le cathétérisme de ponction des veines centrales: jugulaire, sous-clavière (et, en passant, les artères), la méthode de Seldinger (avec un guide) est utilisée, dont l'essence est la suivante:

1. Une veine est perforée avec une aiguille, un fil de guidage y est passé à une profondeur de 10 à 12 cm.,

3. Après cela, le fil-guide est retiré, le cathéter est fixé à la peau avec un pansement.

Cathétérisme de la veine sous-clavière

La ponction et le cathétérisme de la veine sous-clavière peuvent être effectués sur et sous-clavière, à droite ou à gauche - cela n'a pas d'importance. La veine sous-clavière a un diamètre de 12 à 25 mm chez l'adulte. Elle est fixée par l'appareil musculo-ligamentaire entre la clavicule et la première côte, ne s'effondre pratiquement pas. La veine a une bonne circulation sanguine, ce qui réduit le risque de thrombose.

La technique de cathétérisme de la veine sous-clavière (cathétérisme sous-clavier) consiste à injecter au patient une anesthésie locale. L'opération est réalisée dans des conditions de stérilité totale. Plusieurs points d'accès pour le cathétérisme de la veine sous-clavière ont été décrits, mais je préfère le point Abaniaka. Il est situé à la frontière du tiers interne et moyen de la clavicule. Le pourcentage de cathétérismes réussis atteint 99-100 %.

Après avoir traité le champ opératoire, couvrez le champ opératoire avec une couche stérile, en ne laissant que le site opératoire ouvert. Le patient est allongé sur la table, la tête est tournée autant que possible dans le sens inverse de l'opération, la main est du côté de la ponction le long du corps.

Considérons en détail les étapes du cathétérisme sous-clavier:

1. Anesthésie locale de la peau et du tissu sous-cutané dans la zone de ponction.

2. Avec une seringue de 10 ml d'un kit spécial contenant de la novocaïne et une aiguille de 8 à 10 cm de long, percez la peau en injectant constamment de la novocaïne pour l'anesthésie et en lavant la lumière de l'aiguille, déplacez l'aiguille vers l'avant. A une profondeur de 2 - 3 - 4 cm, selon la constitution du patient et le point d'injection, une sensation de percement du ligament entre la première côte et la clavicule, continuer prudemment, tout en tirant le piston de la seringue vers nous et vers l'avant afin de rincer la lumière de l'aiguille.

3. Ensuite, il y a une sensation de percer la paroi veineuse, tout en tirant simultanément le piston de la seringue vers nous, nous obtenons du sang veineux sombre.

4. Le moment le plus dangereux est la prévention de l'embolie gazeuse: nous demandons au patient, s'il est conscient, de ne pas respirer profondément, déconnectez la seringue, fermez le pavillon de l'aiguille avec notre doigt et insérez rapidement le conducteur à travers l'aiguille, maintenant il est une corde en métal, (autrefois juste une ligne de pêche) ressemble à une guitare, à la profondeur requise, voir 10-12.

5. Retirer l'aiguille, faire glisser le cathéter jusqu'à la profondeur requise le long du fil-guide avec des mouvements rotatifs, retirer le fil-guide.

6. Connectez la seringue avec une solution saline, vérifiez la libre circulation du sang veineux à travers le cathéter, rincez le cathéter, il ne doit pas y avoir de sang dedans.

7. Nous fixons le cathéter avec une suture en soie sur la peau, c'est-à-dire. nous cousons la peau, faisons les nœuds, puis faisons les nœuds autour du cathéter, et pour plus de fiabilité, nous faisons les nœuds autour du pavillon du cathéter. Tous avec le même fil.

8. Terminé. Nous attachons un compte-gouttes. Il est important que l'extrémité du cathéter ne soit pas dans l'oreillette droite, risque d'arythmie. Bon et suffisant à l'ostium de la veine cave supérieure.

Avec le cathétérisme de la veine sous-clavière, des complications sont possibles, entre les mains d'un spécialiste expérimenté, elles sont minimes, mais considérez-les:

Ponction de l'artère sous-clavière ;
Traumatisme du plexus brachial ;
Dommages au dôme de la plèvre avec pneumothorax ultérieur;
Dommages à la trachée, à l'œsophage et à la glande thyroïde ;
Embolie gazeuse;
Dommage gauche au canal lymphatique thoracique.

Des complications peuvent également être liées à la position du cathéter :

Perforation de la paroi veineuse, soit de l'oreillette, soit du ventricule ;
Administration de fluide paravasal ;
Arythmie ;
Thrombose veineuse ;
Thromboembolie.

Il existe également une possibilité de complications causées par une infection (suppuration, septicémie)

Soit dit en passant, un cathéter dans une veine avec de bons soins peut durer jusqu'à deux à trois mois. Il est préférable de changer plus souvent, une fois toutes les une à deux semaines, le changement est simple : un fil-guide est inséré dans le cathéter, le cathéter est retiré et un nouveau est installé le long du fil-guide. Le patient peut même marcher avec une intraveineuse à la main.

Cathétérisme de la veine jugulaire interne

Les indications du cathétérisme de la veine jugulaire interne sont les mêmes que celles du cathétérisme de la veine sous-clavière.

L'avantage du cathétérisme de la veine jugulaire interne est que dans ce cas, le risque de lésion de la plèvre et des poumons est bien moindre.

L'inconvénient est que la veine est mobile, donc la ponction est plus difficile, alors que l'artère carotide est située à proximité.

La technique de ponction et de cathétérisme de la veine jugulaire interne : le médecin se tient à la tête du patient, l'aiguille est injectée au centre du triangle, qui est entouré par les pattes du muscle sternocléidomastoïdien (chez les personnes du muscle sternocléidomastoïdien) et 0,5-1 cm latéralement, c'est-à-dire vers l'extérieur de l'extrémité sternale de la clavicule. La direction est caudale, c'est-à-dire autour du coccyx, à un angle de 30-40 degrés par rapport à la peau. Une anesthésie locale est également nécessaire : une seringue avec de la novocaïne, la technique s'apparente à une ponction sous-clavière. Le médecin ressent deux "échecs" d'une ponction de l'aponévrose cervicale et de la paroi veineuse. Pénétration dans la veine à une profondeur de 2 à 4 cm En outre, comme pour le cathétérisme de la veine sous-clavière.

Il est intéressant de savoir : il existe une science de l'anatomie topographique, et ainsi, le point de confluence de la veine cave supérieure dans l'oreillette droite en projection sur la surface du corps correspond à la jonction de la deuxième côte à droite avec le sternum.

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