Най -простият и бърз начиндостъп за въвеждане лекарства- да се извърши катетеризация. Те използват главно големи и централни съдове, като вътрешната горна куха вена или югуларната вена. Ако няма достъп до тях, тогава се намират алтернативни опции.
Защо се извършва
Феморалната вена се намира в областта на слабините и е една от основните магистрали, които осъществяват изтичането на кръв от долните крайницичовек.
Катетеризацията на бедрената вена е животоспасяваща, тъй като е на достъпно място и в 95% от случаите манипулациите са успешни.
Показанията за тази процедура са:
- невъзможност за прилагане на лекарства в югуларната, горната куха вена;
- хемодиализа;
- извършване на реанимационни действия;
- съдова диагностика (ангиография);
- необходимостта от инфузионни инфузии;
- сърдечна стимулация;
- ниско кръвно налягане с нестабилна хемодинамика.
Подготовка за процедурата
За пункция на бедрената вена пациентът се поставя на диван в легнало положение и се иска да се протегне и леко да разтвори краката си. Под долната част на гърба се поставя гумена ролка или възглавница. Повърхността на кожата се третира с асептичен разтвор, ако е необходимо, косата се обръсва и мястото на инжектиране се ограничава със стерилен материал. Преди да използвате иглата, намерете вена с пръст и проверете за пулсация.
Оборудването на процедурата включва:
- стерилни ръкавици, превръзки, салфетки;
- болкоуспокояващо;
- 25 игли за катетеризация, спринцовки;
- размер на иглата 18;
- катетър, гъвкав проводник, разширител;
- скалпел, шев материал.
Елементите за катетеризация трябва да са стерилни и достъпни за лекаря или медицинската сестра.
Техника, поставяне на катетър на Seldinger
Селдингер е шведски рентгенолог, който през 1953 г. разработва метод за катетеризация на големи съдове с помощта на проводник и игла.Пункция на бедрената артерия по неговия метод се извършва и до днес:
- Пространството между срамната артикулация и предната илиачна част на гръбначния стълб условно е разделено на три части. Бедрената артерия се намира на кръстопътя на медиалната и средната третина на тази област. Съдът трябва да се избута странично, тъй като вената тече успоредно.
- Мястото на пункция се инжектира от двете страни, като се прави подкожна анестезия с лидокаин или други обезболяващи.
- Иглата се вкарва под ъгъл от 45 градуса на мястото на пулсацията на вената, в областта на ингвиналната връзка.
- Когато се появи кръв с тъмен черешов цвят, пункционната игла се води по съда с 2 мм. Ако няма кръв, трябва да повторите процедурата от самото начало.
- Иглата се държи с лявата ръка неподвижна. Гъвкав проводник се вкарва в нейната канюла и напредва през разреза във вената. Нищо не трябва да пречи на движението в съда; ако има съпротива, е необходимо леко да завъртите инструмента.
- След успешно поставяне, иглата се отстранява чрез натискане на мястото на инжектиране, за да се избегне хематом.
- На проводника се поставя дилататор, който предварително изрязва мястото на въвеждане със скалпел и се вкарва в съда.
- Дилататорът се отстранява и катетърът се поставя на дълбочина 5 cm.
- След успешна подмяна на водещия проводник с катетър, към него е прикрепена спринцовка и буталото е издърпано към себе си. Ако се подава кръв, тогава инфузията с изотоничен разтвор се свързва и фиксира. Свободното преминаване на лекарството показва, че процедурата е била правилна.
- След манипулация на пациента се предписва почивка в леглото.
Поставяне на катетър под ЕКГ контрол
Използването на този метод намалява броя на усложненията след манипулация и улеснява проследяването на състоянието на извършената процедура., чиято последователност е следната:
- Катетърът се почиства с изотоничен разтвор с помощта на гъвкав проводник. Иглата се вкарва през щепсела и тръбата се напълва с разтвор на NaCl.
- Олово „V“ се довежда до канюлата на иглата или се фиксира със скоба. Устройството включва режим "гръден кабел". Друг начин предлага свързване на проводник дясна ръкакъм електрода и включете проводник номер 2 на кардиографа.
- Когато краят на катетъра се намира в дясната камера на сърцето, комплексът QRS на монитора става по -висок от нормалното. Намалете комплекса, като регулирате и дърпате катетъра. Висока P вълна показва местоположението на апарата в атриума. По -нататъшната посока до дължина 1 см води до подравняване на зъба според нормата и правилното разположение на катетъра във вената кава.
- След извършените манипулации тръбата се зашива или фиксира с превръзка.
Възможни усложнения
При извършване на катетеризация не винаги е възможно да се избегнат усложнения:
- Най -честите неприятна последицаостава пробиване на задната стена на вената и в резултат на това образуването на хематом. Има моменти, когато е необходимо да се направи допълнителен разрез или пункция с игла, за да се отстрани кръвта, която се е натрупала между тъканите. На пациента се предписва почивка на легло, плътно превръзка, топъл компрес към областта на бедрото.
- Образуването на тромб във феморалната вена има висок риск от усложнения след процедурата. В този случай кракът се поставя върху повдигната повърхност, за да се намали подуването. Предписани лекарства, които разреждат кръвта и насърчават резорбцията на кръвни съсиреци.
- Слединжекционният флебит е възпалителен процес върху венозната стена. Общото състояние на пациента се влошава, появява се температура до 39 градуса, вената прилича на турникет, тъканите около нея се подуват и стават горещи. На пациента се дава антибиотична терапияи лечение с нестероидни лекарства.
- Въздушната емболия е навлизането на въздух във венозен съд чрез игла. Резултатът от това усложнение може да бъде внезапна смърт... Симптомите на емболия са слабост, влошаване на общото състояние, загуба на съзнание или конвулсии. Пациентът се прехвърля в интензивното отделение и се свързва с дихателния апарат на белите дробове. С навременна помощ състоянието на човека се нормализира.
- Инфилтрация - въвеждането на лекарството не във венозен съд, а под кожата. Може да доведе до некроза на тъканите и хирургическа интервенция... Симптомите са подуване и зачервяване на кожата. Ако възникне инфилтрация, е необходимо да се направят абсорбиращи се компреси и да се отстрани иглата, като се спре потока на лекарството.
Съвременната медицина не стои неподвижна и непрекъснато се развива, за да спаси възможно най -много животи. Не винаги е възможно да се предостави помощ навреме, но с въвеждането на най -новите технологии смъртността и усложненията след сложни манипулации се намаляват.
ПОКАЗАНИЯТА за катетеризация могат да бъдат:
Недостъпност на периферните вени за инфузионна терапия;
Дългосрочни операции с голяма загуба на кръв;
Необходимостта от инфузионна терапия с голям обем;
Необходимостта от парентерално хранене, включително преливане на концентрирани, хипертонични разтвори;
Необходимостта от диагностични и контролни изследвания, измерване на CVP (централно венозно налягане).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ за PV катетеризация са:
Синдром на горната вена кава:
Синдром на Paget-Schroeter (остра тромбоза на подключичната вена);
Остри нарушения на системата за коагулация на кръвта в посока на хипокоагулация;
Локални възпалителни процеси на места за венозна катетеризация;
Тежка дихателна недостатъчност с белодробен емфизем;
Двустранен пневмоторакс;
Травма на ключицата.
В случай на неуспешна CPV или нейната невъзможност, вътрешните и външните яремни или бедрени вени се използват за катетеризация.
Субклавиалната вена започва от долната граница на 1 ребро, огъва се отгоре, отклонява се навътре, надолу и леко напред в точката на прикрепване към 1 ребро на предния скален мускул и навлиза гръдна кухина... Зад стерноклавикуларната става те се свързват с вътрешната югуларна вена и образуват брахиоцефалната вена, която в медиастинума образува горната куха вена в медиастинума с едноименната отляво. Ключицата се намира пред PV. Най -високата точка на PT е анатомично определена на нивото на средата на ключицата в горната й граница.
Странично от средата на ключицата вената се намира отпред и надолу от субклавиалната артерия. Медиално зад вената има снопове на предния скален мускул, субклавиалната артерия и след това куполът на плеврата, който се издига над гръдната част на ключицата. PT тече пред френичния нерв. Отляво гръдният лимфен канал се влива в брахиоцефалната вена.
За CPV са необходими лекарства: разтвор на новокаин 0,25% - 100 ml; разтвор на хепарин (5000 единици в 1 ml) - 5 ml; 2% разтвор на йод; 70 ° алкохол; антисептик за лечение на ръцете на лекаря, извършващ операцията; cleol. стерилни инструменти: скалпел; спринцовка 10 ml; инжекционни игли (подкожни, интравенозни) - 4 броя; игла за пункционна катетеризация на вените; хирургическа игла; държач за игла; ножици; хирургически скоби и пинсети, 2 броя; интравенозен катетър с канюла, запушалка и направляващ проводник, съответно, по дебелината на диаметъра на вътрешния лумен на катетъра и два пъти по дължината му; контейнер за упойка, бикс с чаршаф, пелена, марлева маска, хирургически ръкавици, превръзка (топки, салфетки).
Техника на катетеризация
Стаята, в която се извършва CPV, трябва да бъде със стерилна операционна: съблекалня, реанимация или операционна.
При подготовката за CPV пациентът е поставен на операционната маса с глава, спусната с 15 °, за да се предотврати въздушна емболия.
Главата е обърната в посока, обратна на пробитата, ръцете са изпънати по тялото. При стерилни условия сто са покрити с горните инструменти. Лекарят мие ръцете си както преди нормална операция, слага ръкавици. Операционното поле се обработва два пъти с 2% разтвор на йод, покрива се със стерилна пелена и отново се третира със 70 ° спирт.
Подклавиален достъп С помощта на спринцовка с тънка игла 0,5% разтвор на прокаин се инжектира интрадермално, за да се създаде „лимонова кора“ в точка, разположена на 1 см под ключицата по линията, разделяща средната и вътрешната трета на ключицата. Иглата напредва медиално към горния ръб на стерноклавикуларната става, като непрекъснато изпраща предварително разтвор на прокаин. Иглата се прекарва под ключицата и там се инжектира остатъкът от прокаин. Иглата се отстранява с остра игла на Толстой, ограничавайки дълбочината на поставянето й с показалеца, кожата се пробива на дълбочина 1–1,5 см на мястото на „лимоновата кора“. Иглата се отстранява В спринцовка с вместимост 20 ml се взема 0,9% разтвор на натриев хлорид до половината, поставя се не много остра (за да се избегне пробиване на артерията) игла с дължина 7-10 cm с тъп скосен край На. Посоката на скосяването трябва да бъде отбелязана върху канюлата. Когато иглата е поставена, нейният скос трябва да бъде ориентиран в каудално-медиалната посока. Иглата се вкарва в пункция, предварително направена с остра игла (виж по -горе), докато дълбочината на възможното поставяне на иглата трябва да бъде ограничена от показалеца (не повече от 2 cm). Иглата се придвижва медиално към горния ръб на стерноклавикуларната става, като периодично издърпва буталото назад, като проверява притока на кръв в спринцовката. В случай на повреда, иглата се връща напред, без да се отстранява напълно, и опитът се повтаря, като се променя посоката на напредване с няколко градуса. Веднага след като кръвта се появи в спринцовката, част от нея се инжектира обратно във вената и отново се всмуква в спринцовката, опитвайки се да получи надежден обратен кръвен поток. В случай на получаване положителен резултатпомолете пациента да задържи дъха си и да извади спринцовката от иглата, като притиска дупката й с пръст. Въведете водач в иглата с леки винтови движения до половината; дължината му е малко повече от два пъти дължината на катетъра. Пациентът отново е помолен да задържи дъха си, проводникът се отстранява, като затваря отвора на катетъра с пръст, след което върху последния се поставя гумена запушалка. След това на пациента се позволява да диша. Ако пациентът е в безсъзнание, всички манипулации, свързани с разхлабването на лумена на иглата или катетъра, разположени в субклавиалната вена, се извършват по време на издишване.Катетърът се свързва с инфузионната система и се фиксира към кожата с един копринен шев. Нанесете асептична превръзка.
Усложнения на CPV
Неправилно положение на проводника и катетъра.
Това води до:
Нарушения на сърдечния ритъм;
Перфорация на стената на вената, сърцето;
Миграция на вени;
Паравазално приложение на течности (хидроторакс, инфузия на фибри);
Усукване и възли на катетъра.
В тези случаи е необходима корекция на позицията на катетъра, помощта на консултанти и евентуално отстраняването му, за да се избегне влошаване на състоянието на пациента.
Пробиването на субклавиалната артерия обикновено не води до сериозни последици, ако навреме се идентифицира чрез пулсираща яркочервена кръв.
За да се избегне въздушна емболия, системата трябва да бъде плътно запечатана. След катетеризация обикновено се прави рентгенова снимка на гръдния кош, за да се изключи евентуален пневмоторакс.
При продължително присъствие на катетъра в PV, могат да възникнат следните усложнения:
Венозна тромбоза.
Катетърна тромбоза,
Тромботична и въздушна емболия, инфекциозни усложнения (5 - 40%), като нагнояване, сепсис и др.
За да се предотвратят тези усложнения, е необходимо правилно да се грижи за катетъра. Преди всички манипулации трябва да измиете ръцете си със сапун, да ги подсушите и да ги третирате със 70 ° спирт. Носят се стерилни гумени ръкавици за предотвратяване на СПИН и серумен хепатит. Стикерът се сменя ежедневно, кожата около катетъра се третира с 2% разтвор на йод, 1% брилянтно зелен разтвор или метиленово синьо. Инфузионната система се сменя ежедневно. След всяка употреба катетърът се промива с разтвор на хепарин, за да се създаде "хепаринова ключалка". Трябва да се внимава катетърът да не се напълни с кръв. Смяната на катетъра се извършва по проводника след 5 - 10 дни с цялата превенция на усложненията. Ако това се случи, катетърът се отстранява незабавно.
По този начин CPV е доста сложна операция, която има свои показания и противопоказания. При индивидуални характеристикина пациента, нарушение на техниката на катетеризация, пропуски в грижите за катетъра, могат да възникнат усложнения с увреждане на пациента, поради което са създадени инструкции за всички нива на медицинския персонал, участващ в това (лекуващият лекар, екипът провеждане на CPV, медицинска сестраманипулационен шкаф). Всички усложнения трябва да бъдат записани и разглобени подробно в отдела.
Достъпът до PV може да бъде както субклавиален, така и надключичен. Първият е най -често срещаният (вероятно поради по -ранното му въвеждане). Има много точки за пункция и катетеризация на подключичната вена, някои от тях (кръстени на авторите) са показани на фигурата
Широко се използва точката Абаниака, която се намира на 1 см под ключицата по линията, разделяща вътрешната и средната третина на ключицата (в субклавиалната ямка). От моя собствен опит може да се намери точката (това е особено важно при пациенти със затлъстяване), ако вторият пръст на лявата ръка (с CPV вляво) е поставен в прореза на гръдната кост на гръдната кост, а първият и третият до плъзнете се по долния и горния ръб на ключицата, докато първият пръст влезе в субклавиалната ямка. Иглата за пробиване на PV трябва да бъде насочена под ъгъл 45 спрямо ключицата в проекцията на стерноклавикуларната връзка между ключицата и 1 -вото ребро (по линията, свързваща първия и втория пръст); не трябва да се пробива по -дълбоко .
ПРИЗНАВАНЕ НА ФУНКЦИЯТА НА АРТЕРИЯТА И ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА ЕМБОЛИЗМА НА ВЪЗДУХА.
Всички пациенти с нормални кръвно наляганеи нормално напрежение на кислорода в кръвта, пункцията на артерията се разпознава лесно от пулсиращия поток и ярко червеноцвета на кръвта. При пациенти с дълбока хипотония или значителна артериална десатурация тези признаци може да липсват. Ако има някакво съмнение относно това къде се намира водещата игла - във вена или артерия, трябва да се постави еднолуменен катетър номер 18, наличен в повечето комплекти, през метален водач в съда. Тази стъпка не изисква използването на разширител. Катетърът може да бъде свързан към преобразувател на налягане за идентифициране на венозна пулсова вълна и венозно налягане. Възможно е да се вземат две идентични кръвни проби едновременно за определяне на кръвни газове от катетъра и от всяка друга артерия. Ако съдържанието на газ е значително различно, катетърът е във вената.
Пациентите със спонтанно дишане имат отрицателно венозно налягане гръден кошв момента на вдишване. Ако катетърът комуникира свободно с външен въздух, това отрицателно налягане може да изтегли въздух във вената, което води до въздушна емболия. Дори малко количество въздух може да бъде фатално, особено ако се пренесе в системната циркулация чрез дефект на предсърдната или камерната преграда. За да се предотврати подобно усложнение, устата на катетъра трябва да бъде затворена през цялото време, а по време на катетеризацията пациентът трябва да е в позиция Trandelenburg. Ако все пак възникне въздушна емболия, за да се предотврати навлизането на въздух в изходящия тракт на дясната камера, пациентът трябва да бъде поставен в позиция Trandelenburg с наклонено тяло наляво. За да се ускори резорбцията на въздуха, трябва да се предпише 100% кислород. Ако катетърът е в сърдечната кухина, трябва да се използва въздушна аспирация.
ПРОФИЛАКТИЧНА ЦЕЛ НА АНТИБИОТИКИТЕ.
Повечето проучвания за профилактичната употреба на антибиотици показват, че тази стратегия е придружена от намаляване на инфекциозните усложнения с засягане на кръвния поток. Използването на антибиотици обаче не се препоръчва, тъй като насърчава активирането на чувствителни към антибиотици микроорганизми.
Грижа за мястото за манипулиране
Мехлеми, подкожни маншети и превръзки
Прилагането на антибиотичен мехлем (например, базитрамицин, мупироцин, неомицин или полимиксин) към мястото на катетъра увеличава честотата на гъбична колонизация на катетъра, насърчава устойчиви на антибиотици бактерии и не намалява броя на инфекциите на кръвообращението, свързани с катетъра. Тези мехлеми не трябва да се използват. По същия начин използването на подкожни маншети, импрегнирани със сребро, не намалява честотата на инфекции с катетър в кръвния поток и поради това не се препоръчва. Тъй като данните за оптималния тип превръзка (марля спрямо прозрачни материали) и оптималната честота на превръзка са противоречиви, не могат да се направят препоръки, основани на доказателства.
Венозната катетеризация (централна или периферна) е манипулация, която ви позволява да осигурите пълен венозен достъп до кръвния поток при пациенти, изискващи продължителна или непрекъсната интравенозна инфузия, както и с цел по-бърза спешна помощ.
Венозните катетри са централни и периферни,съответно първите се използват за пункция на централните вени (субклавиална, югуларна или бедрена) и могат да бъдат инсталирани само от реаниматор-анестезиолог, а вторите се инсталират в лумена на периферната (лакътната) вена. Последната манипулация може да се извърши не само от лекар, но и от медицинска сестра или анестезиолог.
Централен венозен катетърпредставлява дълга гъвкава тръба (около 10-15 см), която е здраво поставена в лумена на голяма вена. В този случай е осигурен специален достъп, тъй като централните вени са разположени доста дълбоко, за разлика от периферните подкожни вени.
Периферен катетърпредставена от по -къса куха игла с тънка игла за стилет, разположена вътре, която се използва за пробиване на кожата и венозната стена. Впоследствие иглата на стилета се отстранява и в лумена на периферната вена остава тънък катетър. Достъпът до подкожната вена обикновено не е труден, така че процедурата може да се извърши от медицинска сестра.
Предимства и недостатъци на техниката
Безспорното предимство на катетеризацията е изпълнението бърз достъпкъм кръвния поток на пациента. Освен това, когато катетърът е поставен, необходимостта от ежедневна венозна пункция се елиминира с цел интравенозна капкова инфузия. Тоест, достатъчно е пациентът да постави катетър веднъж, вместо да се налага да „убожда“ вената отново всяка сутрин.
Също така, предимствата включват достатъчна активност и мобилност на пациента с катетъра, тъй като пациентът може да се движи след инфузията и няма ограничения за движението на ръката с инсталиран катетър.
Сред недостатъците може да се отбележи невъзможността за продължително присъствие на катетъра в периферната вена (не повече от три дни), както и риска от усложнения (макар и изключително нисък).
Показания за поставяне на катетър във вена
Често при спешни условия достъпът до съдовото легло на пациента е невъзможен по други методи по много причини (шок, колапс, ниско кръвно налягане, срутени вени и др.). В този случай, за да се спаси животът на тежък пациент, е необходимо да се прилагат лекарства, така че те незабавно да навлязат в кръвта. И тук идва централната венозна катетеризация. Поради това, основната индикация за поставяне на катетър в централната вена е осигуряването на спешна и спешна помощ в условията на интензивното отделение или отделение, където се провежда интензивна терапия за пациенти със сериозни заболявания и нарушения на жизнените функции.
Понякога може да се направи катетеризация на бедрената вена, например, ако лекарите извършват ( изкуствена вентилациябелите дробове + непряк масаж на сърцето), а друг лекар осигурява венозен достъп и в същото време не пречи на колегите си с манипулации върху гърдите. Също така, катетеризацията на бедрената вена може да се опита в линейка, когато периферните вени не могат да бъдат намерени и е необходимо прилагане на лекарството в спешен режим.
катетеризация на централната вена
В допълнение, за настройка на централната венозен катетърсъществуват следните индикации:
- Операция на отворено сърце с помощта на сърдечно-белодробна машина (AIC).
- Достъп до кръвния поток при критично болни пациенти в интензивно отделение и интензивно лечение.
- Инсталиране на пейсмейкър.
- Въвеждане на сондата в сърдечните камери.
- Измерване на централно венозно налягане (CVP).
- Провеждане на рентгенови контрастни изследвания на сърдечно-съдовата система.
Инсталирането на периферен катетър е показано в следните случаи:
- Ранно започване на флуидна терапия на етапа на линейката медицински грижи... При постъпване в болница, пациент с вече инсталиран катетър продължава започнатото лечение, като по този начин спестява време за поставяне на капкомер.
- Инсталиране на катетър за пациенти, които планират обилни и / или денонощни инфузии на лекарства и медицински разтвори (физиологичен разтвор, глюкоза, разтвор на Рингер).
- Интравенозни инфузии за пациенти в хирургична болница, когато може да се наложи операция по всяко време.
- Използването на интравенозна анестезия за малки хирургични интервенции.
- Инсталиране на катетър за родилки в началото на раждането, така че да няма проблеми с венозния достъп по време на раждането.
- Необходимостта от многократно вземане на проби от венозна кръв за изследване.
- Преливане на кръв, особено многократни.
- Невъзможността за хранене на пациента през устата и след това с помощта на венозен катетър е възможно да се извърши парентерално хранене.
- Интравенозна рехидратация за дехидратация и електролитни промени при пациента.
Противопоказания за венозна катетеризация
Инсталирането на централен венозен катетър е противопоказано, ако пациентът има възпалителни промени в кожата на субклавиалната област, в случай на нарушения на кървенето или нараняване на ключицата. Поради факта, че катетеризацията на субклавиалната вена може да се извърши както отдясно, така и отляво, наличието на едностранен процес няма да попречи на инсталирането на катетъра от здравата страна.
От противопоказанията за периферен венозен катетър може да се отбележи, че пациентът има лакътна вена, но отново, ако има нужда от катетеризация, тогава манипулацията може да се извърши на здрава ръка.
Как се извършва процедурата?
Не се изисква специална подготовка за катетеризация както на централните, така и на периферните вени. Единственото условие при започване на работа с катетър е пълното спазване на правилата за асептика и антисептика, включително третиране на ръцете на персонала, който инсталира катетъра, и внимателно третиране на кожата в зоната, където ще се извършва венозна пункция навън. За работа с катетър, разбира се, е необходимо с помощта на стерилни инструменти - комплект за катетеризация.
Централна венозна катетеризация
Катетеризация на субклавиална вена
По време на катетеризацията на субклавиалната вена (с „субклавиална“, в жаргона на анестезиолозите) се изпълнява следният алгоритъм:
Видео: Катетеризация на подклавиална вена - Видео за обучение
Вътрешна катетеризация на югуларна вена
вътрешна катетеризация на югуларна вена
Катетеризацията на вътрешните югуларни вени е малко по -различна в техниката:
- Положението на пациента и облекчаването на болката са същите като при катетеризация на субклавиалната вена,
- Лекарят, намиращ се на главата на пациента, определя мястото на пункцията - триъгълник, образуван от краката на стерноклеидомастоидния мускул, но на 0,5-1 см навън от гръдната част на ключицата,
- Иглата се поставя под ъгъл 30-40 градуса към пъпа,
- Останалите стъпки в манипулацията са същите като при катетеризация на субклавиалната вена.
Катетеризация на бедрена вена
Катетеризацията на бедрената вена се различава значително от описаните по -горе:
- Пациентът е поставен по гръб с изпънато бедро навън,
- Визуално измерете разстоянието между предната илиачна част на гръбначния стълб и срамната симфиза (срамна симфиза),
- Получената стойност се разделя на три трети,
- Намерете границата между вътрешната и средната трета,
- Определете пулсацията на бедрената артерия в ингвиналната ямка в получената точка,
- Бедрената вена се намира 1-2 см по-близо до гениталиите,
- Венозният достъп се осъществява с помощта на игла и водач под ъгъл 30-45 градуса към пъпа.
Видео: Катетеризация на централната вена - Инструкционен филм
Катетеризация на периферни вени
От периферните вени най -предпочитани по отношение на пункцията са страничните и медиалните вени на предмишницата, междинната улнарна вена и вената на задната част на ръката.
катетеризация на периферни вени
Алгоритъмът за въвеждане на катетър във вената на ръката е следният:
- След третиране на ръцете с антисептични разтвори се избира необходимия катетър. Обикновено катетрите са маркирани според размера и имат различни цветове - лилаво за най -късите катетри с малък диаметър и оранжево за най -дългите с голям диаметър.
- На рамото на пациента над мястото на катетеризация се поставя турникет.
- Пациентът е помолен да „работи“ с юмрук чрез свиване и разтваряне на пръстите си.
- След палпация на вената кожата се третира с антисептик.
- Извършва се пункция на кожата и вените с игла стилет.
- Иглата на стилета се изважда от вената, докато канюлата на катетъра се вкарва във вената.
- След това към катетъра се свързва интравенозна инфузионна система и се вливат лекарствени разтвори.
Видео: пункция и катетеризация на кубиталната вена
Грижи за катетър
За да се сведе до минимум рискът от усложнения, катетърът трябва да се грижи правилно.
Първо, периферният катетър трябва да се постави за не повече от три дни. Тоест, катетърът може да стои във вената не повече от 72 часа. Ако пациентът се нуждае от допълнително вливане на течности, първият катетър трябва да се отстрани, а вторият да се постави на другата ръка или вена. За разлика от периферните, централен венозен катетър може да остане във вената до два до три месеца, но подлежи на седмична подмяна на катетъра с нов.
Второ, щепселът на катетъра трябва да се промива с хепаринизиран разтвор на всеки 6-8 часа. Това е за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци в лумена на катетъра.
Трето, всички манипулации с катетъра трябва да се извършват в съответствие с правилата на асептиката и антисептиците - персоналът трябва внимателно да борави с ръцете си и да работи с ръкавици, а мястото за катетеризация трябва да бъде защитено със стерилна превръзка.
Четвърто, за да се предотврати случайно изрязване на катетъра, е строго забранено използването на ножици при работа с катетъра, например за подрязване на лепилото, с което превръзката е фиксирана към кожата.
Изброените правила при работа с катетър могат значително да намалят честотата на тромбоемболични и инфекциозни усложнения.
Възможни ли са усложнения по време на венозна катетеризация?
Поради факта, че катетеризацията на вените е намеса в човешкото тяло, е невъзможно да се предвиди как тялото ще реагира на тази интервенция. Разбира се, по -голямата част от пациентите не изпитват никакви усложнения, но в изключително редки случаи това е възможно.
Така че, при инсталиране на централен катетър, редки усложнения са увреждане на съседни органи - субклавиална, каротидна или бедрена артерия, брахиален сплит, перфорация (перфорация) на плевралния купол с проникване на въздух в плеврална кухина(пневмоторакс), нараняване на трахеята или хранопровода. Въздушната емболия също принадлежи към този вид усложнения - проникването на въздушни мехурчета от околната среда в кръвния поток. Предотвратяването на усложнения е технически правилната катетеризация на централната вена.
При инсталиране както на централни, така и на периферни катетри са възможни тромбоемболични и инфекциозни усложнения.В първия случай е възможно и развитие на тромбоза, във втория - системно възпаление до (отравяне на кръвта). Превенцията на усложненията е внимателно наблюдение на зоната на катетеризация и своевременно отстраняване на катетъра при най -малките локални или общи промени - болка по протежение на катетеризираната вена, зачервяване и подуване на мястото на пункцията, повишена телесна температура.
В заключение трябва да се отбележи, че в повечето случаи катетеризацията на вените, особено периферните, преминава за пациента без следа, без никакви усложнения. Но терапевтичната стойност на катетеризацията трудно може да бъде надценена, тъй като венозният катетър позволява количеството лечение, което е необходимо за пациента във всеки отделен случай.
Позиция на пациента:хоризонтално, под раменния пояс ("под лопатките") ролката може да бъде пропусната. Главният край на масата е спуснат 25-30 градуса (позиция Тренделенбург). Горният крайник отстрани на пункцията се довежда до тялото, раменният пояс се спуска, като асистентът дърпа горния крайник надолу, главата се завърта в обратна посока с 90 градуса. В случай на тежко състояние на пациента, пункцията може да се извърши в полуседнало положение.
Позиция на лекар- заставане отстрани на пункцията.
Предпочитана страна: право (обосновка - вижте по -горе).
Иглата се инжектира в точката Йофе, който се намира в ъгъла между страничния ръб на ключичната педикула на стерноклеидомастоидния мускул и горния ръб на ключицата. Иглата е насочена под ъгъл 40-45 градуса спрямо ключицата и 15-20 градуса спрямо предната част на шията. По време на преминаването на иглата в спринцовката се създава лек вакуум. Обикновено е възможно да се влезе във вената на разстояние 1-1,5 см от кожата. Линеен водач се вкарва през лумена на иглата на дълбочина 10-12 cm, след което иглата се отстранява, докато водачът се придържа и остава във вената. След това катетърът се придвижва по водещия проводник чрез завинтване на движенията до предварително посочената дълбочина. Ако катетърът не преминава свободно във вената, той може да бъде улеснен, като го завъртите около оста си (внимателно). След това проводникът се отстранява и в катетъра се вкарва канюла.
Техника на перкутанна пункция и катетеризация на подключичната вена по принципа "катетър през катетър"
Пункцията и катетеризацията на субклавиалната вена могат да се извършват не само съгласно принципа на Селдингер ("катетър по водача"), но и според принципа Катетър през катетър ... Последната техника стана възможна благодарение на новите технологии в медицината. Пункцията на субклавиалната вена се извършва с помощта на специална пластмасова канюла (външен катетър), поставена върху игла за катетеризация на централната вена, която служи като пробит стилет. При тази техника атравматичният преход от иглата към канюлата е изключително важен и в резултат на това ниската устойчивост на преминаване на катетъра през тъканите и по -специално през стената на субклавиалната вена. След като канюлата с иглата за стилет влезе във вената, спринцовката се изважда от павилиона с иглата, канюлата (външен катетър) се държи и иглата се отстранява. Специален вътрешен катетър с дорник се преминава през външния катетър до желаната дълбочина. Дебелината на вътрешния катетър съответства на диаметъра на лумена на външния катетър. Павилионът на външния катетър е свързан чрез специална фиксация към павилиона на вътрешния катетър. Мандринът се извлича от последния. На павилиона се поставя запечатан капак. Катетърът е фиксиран към кожата.
Изисквания за грижа за катетъра
Преди всяко въвеждане на лекарство в катетъра трябва да се получи свободен кръвен поток от него със спринцовка. Ако това се провали и течността се инжектира свободно в катетъра, това може да се дължи на:
с излизането на катетъра от вената;
с наличието на висящ кръвен съсирек, който, когато се опитва да вземе кръв от катетъра, действа като клапан (рядко се наблюдава);
с факта, че разрезът на катетъра опира в стената на вената.
Този катетър не може да се влива. Необходимо е първо да го затегнете леко и отново да опитате да вземете кръв от него. Ако това се провали, тогава катетърът трябва да бъде отстранен безусловно (опасност от паравенозна инжекция или тромбоемболия). Необходимо е катетърът да се отстрани от вената много бавно, създавайки отрицателно налягане в катетърасъс спринцовка. С тази техника понякога е възможно да се извлече висящ кръвен съсирек от вена. В тази ситуация е категорично неприемливо премахването на катетъра от вената с бързи движения, тъй като това може да причини тромбоемболия.
За да се избегне тромбоза на катетъра след диагностично вземане на кръвни проби и след всяка инфузия, незабавно го изплакнете с всеки инфузионен разтвор и не забравяйте да инжектирате в него антикоагулант (0,2-0,4 ml). Кръвни съсиреци могат да възникнат, когато тежка кашлицапациента поради притока на кръв в катетъра. Това се отбелязва по -често на фона на бавна инфузия. В такива случаи е необходимо да се добави хепарин към преливания разтвор. Ако течността е била инжектирана в ограничено количество и не е имало постоянна инфузия на разтвора, може да се използва така наречената хепаринова ключалка („хепаринова тапа“): след края на инфузията, 2000 - 3000 U (0,2 - 0,3 ml) хепарин в 2 ml се инжектира във физиологичен разтвор на катетъра и се затваря със специална запушалка или тапа. По този начин е възможно да се запази съдовата фистула за дълго време. Оставането на катетъра в централната вена осигурява внимателна грижа за кожата на мястото на пункцията (ежедневна антисептична обработка на мястото на пункция и ежедневна смяна на асептичната превръзка). Продължителността на престоя на катетъра в субклавиалната вена, според различни автори, варира от 5 до 60 дни и трябва да се определя по терапевтични показания, а не предпазни мерки(В. Н. Родионов, 1996).
За пункция и катетеризация на централните вени най -често се използва дясната подключична вена или вътрешната югуларна.
Централният венозен катетър е дълга, гъвкава тръба, която се използва за катетеризация на централните вени.
Централните вени включват горната и долната куха вена. От името става ясно, че долната куха вена събира венозна кръв от долните части на тялото, горната съответно на главата и горната част. И двете вени се вливат в дясното предсърдие. Горната куха вена се предпочита при поставяне на централен венозен катетър. достъпът е по -близо и в същото време се запазва мобилността на пациента.
Дясната и лявата субклавиална вена и дясната и лявата вътрешна югуларна вена се вливат в горната куха вена.
Дясната и лявата субклавиална, вътрешните шийни вени и горната куха вена са показани в синьо.
Показания и противопоказания
Има следните индикации за централна венозна катетеризация:
- Сложни операции с възможна масивна загуба на кръв;
- Операция на отворено сърце с AIK и сърдечна хирургия като цяло;
- Необходимост от интензивно лечение;
- Парентерално хранене;
- Възможност за измерване на CVP (централно венозно налягане);
- Възможност за многократно вземане на кръвни проби за контрол;
- Въвеждане на електростимулатор на сърцето;
- Рентген - контрастно изследване на сърцето;
- Проучване на сърдечните кухини.
Противопоказания
Противопоказания за централна венозна катетеризация са:
- Нарушение на кръвосъсирването;
- Възпалителни на мястото на пункцията;
- Травма на ключицата;
- Двустранен пневмоторакс и някои други.
Трябва обаче да разберете, че противопоказанията са относителни, т.к ако катетърът трябва да бъде поставен по здравословни причини, тогава това ще стане при всякакви обстоятелства, т.к за спасяване на живота на човек в спешен случай е необходим венозен достъп)
За катетеризация на централна (голяма) вена може да бъде избран един от следните методи:
1. През периферните вени на горния крайник, по -често лакътя. Предимството в този случай е простотата на изпълнение, катетърът се предава към устата на горната куха вена. Недостатъкът е, че катетърът може да издържи не повече от два до три дни.
2. През субклавиалната вена отдясно или отляво.
3. През вътрешната югуларна вена, също отдясно или отляво.
Усложненията на централната венозна катетеризация включват появата на флебит, тромбофлебит.
За пункционна катетеризация на централните вени: югуларни, субклавиални (и между другото, артерии) се използва методът на Селдингер (с ръководство), чиято същност е следната:
1. Вена се пробива с игла, през нея се прокарва водач на дълбочина 10 - 12 см.,
3. След това проводникът се отстранява, катетърът се фиксира към кожата с пластир.
Катетеризация на субклавиална вена
Пункцията и катетеризацията на подключичната вена могат да се извършват над- и субклавиално, отдясно или отляво - няма значение. Подключичната вена е с диаметър 12 -25 мм при възрастен, фиксирана от мускулно -лигаментния апарат между ключицата и първото ребро, практически не се срутва. Вената има добър кръвен поток, което намалява риска от тромбоза.
Техниката за извършване на катетеризация на субклавиалната вена (субклавиална катетеризация) включва инжектиране на пациента с локална анестезия. Операцията се извършва при условия на пълна стерилност. Описани са няколко точки за достъп за подклавиална венозна катетеризация, но аз предпочитам точката Абаниака. Намира се на границата на вътрешната и средната третина на ключицата. Процентът на успешните катетеризации достига 99-100%.
След обработката на операционното поле, покрийте операционната зона със стерилна пелена, оставяйки отворена само операционната площадка. Пациентът лежи на масата, главата е завъртена максимално в посока, обратна на операцията, ръката е отстрани на пункцията по тялото.
Нека разгледаме подробно етапите на субклавиална катетеризация:
1. Локална анестезия на кожата и подкожната тъкан в областта на пункцията.
2. С помощта на спринцовка от 10 ml от специален комплект с новокаин и поставена игла с дължина 8-10 см. Пробиваме кожата, като постоянно инжектираме новокаин за анестезия и измиваме лумена на иглата, преместваме иглата напред. На дълбочина 2 - 3 - 4 cm, в зависимост от конституцията на пациента и точката на инжектиране, усещане за пробиване на връзката между първото ребро и ключицата, продължаваме внимателно, като едновременно с това дърпаме буталото на спринцовката към себе си и напред, за да се промие лумена на иглата.
3. След това има усещане за пробиване на венозната стена, като едновременно с това дърпаме буталото на спринцовката към себе си, получаваме тъмна венозна кръв.
4. Най -опасният момент е предотвратяването на въздушна емболия: молим пациента, ако е в съзнание, да не диша дълбоко, изключете спринцовката, затворете павилиона на иглата с пръст и бързо вкарайте проводника през иглата, сега той е метална струна (по-рано само въдица) прилича на китара, до необходимата дълбочина, вижте 10-12.
5. Извадете иглата, плъзнете катетъра до необходимата дълбочина по водещия проводник с въртеливи движения, отстранете водещия проводник.
6. Свържете спринцовката с физиологичен разтвор, проверете свободния поток на венозна кръв през катетъра, изплакнете катетъра, в него не трябва да има кръв.
7. Фиксираме катетъра с копринен шев към кожата, т.е. шием кожата, връзваме възлите, след това завързваме възлите около катетъра и за надеждност връзваме възлите около катетърния павилион. Всички с една и съща нишка.
8. Готово. Прикрепяме капкомер. Важно е върхът на катетъра да не е в дясното предсърдие, риск от аритмия. Добър и достатъчен в устието на горната куха вена.
При катетеризация на субклавиалната вена са възможни усложнения, в ръцете на опитен специалист те са минимални, но помислете за тях:
- Пункция на субклавиалната артерия;
- Травма на брахиалния сплит;
- Увреждане на купола на плеврата с последващ пневмоторакс;
Увреждане на трахеята, хранопровода и щитовидната жлеза; - Въздушна емболия;
- Лево увреждане на гръдния лимфен канал.
Усложненията могат да бъдат свързани и с позицията на катетъра:
- Перфорация на венозната стена, или атриум, или вентрикул;
- Администриране на паравазална течност;
- Аритмия;
- Венозна тромбоза;
- Тромбоемболия.
Съществува и възможност за усложнения, причинени от инфекция (нагнояване, сепсис)
Между другото, катетър във вена с добра грижа може да бъде до два до три месеца. По -добре е да се сменя по -често, веднъж на една до две седмици, промяната е проста: в катетъра се вкарва проводник, катетърът се отстранява и нов се поставя по протежение на проводника. Пациентът може дори да ходи с IV в ръка.
Вътрешна катетеризация на югуларна вена
Показанията за катетеризация на вътрешната югуларна вена са същите като за катетеризация на субклавиалната вена.
Предимството на катетеризацията на вътрешната югуларна вена е, че в този случай рискът от увреждане на плеврата и белите дробове е много по -малък.
Недостатъкът е, че вената е подвижна, така че пункцията е по -трудна, докато сънната артерия се намира наблизо.
Техника на пункция и катетеризация на вътрешната вратна вена: лекарят застава до главата на пациента, иглата се инжектира в центъра на триъгълника, който е заобиколен от краката на стерноклеидомастоидния мускул (при хората от стерноклеидомастоидния мускул) и 0,5-1 см странично, т.е. навън от гръдната част на ключицата. Посоката е каудална т.е. около опашната кост, под ъгъл 30-40 градуса спрямо кожата. Необходима е и локална анестезия: спринцовка с новокаин, техниката е подобна на субклавиална пункция. Лекарят усеща два „провала“ на пункция на шийната фасция и венозната стена. Проникване във вената на дълбочина 2 - 4 см. По -нататък, както при катетеризация на субклавиалната вена.
Интересно е да се знае: има наука за топографската анатомия и така точката на сливане на горната куха вена в дясното предсърдие в проекция върху повърхността на тялото съответства на кръстовището на второто ребро отдясно с гръдната кост.
Създадох този проект, за да ви разкажа на прост език за упойката и анестезията. Ако сте получили отговор на въпроса си и сайтът е бил полезен за вас, ще се радвам да получа подкрепа, това ще помогне за по -нататъшното развитие на проекта и ще компенсира разходите по поддръжката му.
