Polifarmacija: geriatrični vidik problema. Ruska medicinska akademija za stalno strokovno izobraževanje Kombinirana terapija in polifarmacija

Polifarmacija je medicinski izraz, ki ga običajno poznajo le farmakologi in zdravniki.

Kljub temu se ljudje s kroničnimi boleznimi, zlasti starejši, srečujejo s tem precej pogosto.

Kaj je to, kako se polifarmacija kaže pri starejših, kakšni so razlogi za razvoj bolezni, kako popraviti situacijo - o vsem vam bomo povedali v nadaljevanju.

Kaj je polifarmacija

Zdravilna polifarmacija je medicinski izraz, ki pomeni, da je bolniku naenkrat predpisanih veliko zdravil, ki jih jemlje.

Najpogosteje se pojavi pri hudo bolnih ljudeh in starejših.

Pri zdravljenju bolezni v bolnišnici je v povprečju enemu bolniku predpisano najmanj 7 zdravil, na oddelku za intenzivno nego pa je ta številka še višja.

Problem polifarmacije v medicini postaja vse pomembnejši in skrbi misleče zdravnike.

Razlogi za ta pojav so naslednji:

farmacevtska industrija proizvaja vse več zdravil za različne bolezni, večino jih je mogoče kupiti brez recepta;
ozka specializacija zdravnikov, ki v svojih receptih ne upoštevajo vedno zdravil, ki jih predpisujejo drugi specialisti;
neodgovoren odnos pacientov do lastnega telesa, ko zdravnika ne obvestijo o zdravilih, ki jih jemljejo sami;
vse večja priljubljenost samozdravljenja.

Pogosto številne bolezni pri starejši osebi prisilijo zdravnika, da predpiše veliko število zdravila, nato pa se pogovarjajo o prisilni polifarmaciji zaradi zdravstvenega stanja.

A med vrste polifarmacije spada tudi farmakomanija, ko se starejša oseba po navadi nadaljuje z zdravilom, ki je v njegovem stanju že dolgo neučinkovito ali po nasvetu prijateljev nekaj vzame, ker jim je pomagalo. Takšno samozdravljenje je zelo nevarno, še posebej, če obstaja več zdravil.

Polifarmacija in starost

Polifarmacija je pogostejša pri starejših bolnikih iz več razlogov:

številko kronične bolezni povečuje se s staranjem;
funkcionalnost organov se zmanjša, kar izzove tudi predpisovanje dodatnih zdravil;
količina krvi, ki kroži v telesu, se zmanjša, presnovna funkcija jeter pa oslabi;
pojav farmakomanije, ko bolnik jemlje zdravila, ki jih ni predpisal zdravnik.

K zdravilom je treba dodati tudi prehranska dopolnila, ki lahko vplivajo tudi na zdravila.

Mnogi starejši se zdravijo z zelišči. Takšen "koktajl" različnih dovolj aktivnih snovi ne more ne predstavljati nevarnosti za telo.

Statistični podatki kažejo, da je polifarmacija zdravil pri bolnikih, mlajših od 65 let, 56%, po prehodu te starostne meje pa že v 73%.

Hude posledice interakcije več zdravil se najpogosteje kažejo ravno v starosti. Če starejši bolnik vzame več kot 3 zdravila hkrati, se pojavijo 10 -krat pogosteje kot mladi.

Kakšne so nevarnosti uživanja več zdravil pri starejših?

Vsako zdravilo nima le indikacij za uporabo, ampak tudi kontraindikacije in stranske učinke.

Zelo težko je napovedati, kaj se bo zgodilo, če telo sreča ducat različnih kemikalij, ki lahko medsebojno delujejo.

V bolnišnicah in geriatričnih centrih, kjer zdravnik opravlja sestanke, problem polifarmacije reši specialist - farmakolog. Povabljen je na posvetovanje, če bolnik potrebuje veliko zdravil hkrati.

Ambulantno se to ne stori in če starejši bolnik sam predpiše zdravljenje, so katastrofalne posledice preprosto neizogibne:

alergijske reakcije, do anafilaktični šok in epidermalna nekroza;
zmanjšana imuniteta;
prehod akutna bolezen v kronični obliki;
zdravilno.

Zaradi starosti je vse te posledice polifarmakoterapije težko zdraviti, kar podaljša njeno trajanje, v nekaterih primerih pa jemanje številnih zdravil vodi do smrti pacienta.

Farmacevti in zdravniki že dolgo poznajo zdravila, ki lahko medsebojno okrepijo delovanje in ga nevtralizirajo. Nekateri med njimi so preprosto nezdružljivi.

Kako medsebojno delujejo nekatera zdravila

Tu so primeri zdravil, ki so med seboj nezdružljiva:

benzilpenicilin se ne uporablja skupaj z vitamini skupine B in E, s kloramfenikolom in heparinom;
bikarbonata ne dajemo hkrati z askorbinsko kislino, klorpromazinom, insulinom;
kalcijeve, magnezijeve in aluminijeve soli zmanjšajo absorpcijo antibiotikov v črevesnem traktu;
eufilin in strofantin se medsebojno inaktivirata;
terapevtska aktivnost zdravil, ki se absorbirajo v črevesju, bo nižja, ko hkraten sestanek odvajala;
aspirin in kofein, vzeta hkrati, tvorita strupene snovi;
če pijete hipnotike in pomirjevala hkrati, se v telesu uniči vitamin D, ki je odgovoren za absorpcijo kalcija - za stanje zob in sklepov;
NSAID in sulfonamidi skupaj povečajo toksičnost slednjih;
Ciklofosfamid poveča delovanje insulina, kar lahko vodi v diabetično komo.

Tudi navadna zelišča v kombinaciji z zdravili lahko povzročijo neželene učinke:

korenina baldrijana in antidepresivi so nezdružljivi;
ehinaceja se ne pije s protiglivičnimi sredstvi;
ne kombinirajte antidepresivov in šentjanževke, lahko tudi zmanjša učinek kontracepcijskih sredstev;
ginseng s kofeinom povzroča razdražljivost, z zaviralci MAO pa manično psihozo.

V navodilih za zdravila je vedno poglavje o njihovi združljivosti z drugimi zdravili, vendar jih je vedno več, zato je nemogoče v celoti upoštevati interakcije med zdravili. In individualne reakcije vsakega organizma na zdravila ni mogoče zanemariti.

Zaključek

Zdravilna polifarmacija v starosti - resen problem.

Njegova odprava ni odvisna le od pravilnih zdravniških receptov, ampak tudi od zdrave pameti samega bolnika.

Video: Zdravnik Krylov Consilium - polifarmacija

Polifarmacija je sočasno imenovanje velikega števila postopkov ali zdravil isti osebi. Najpogosteje ta pojav doživljajo nosečnice, invalidi ali starejši. V bistvu zdravniki bolnikom priporočajo več zdravil, ki jih morajo jemati.

Opredelitev

Znano je dejstvo, da farmacevtska dejavnost velja za eno najbolj donosnih. Danes lekarne delujejo praktično na vsakem vogalu, pogosto celo 24 ur na dan. Treba je opozoriti, da je mogoče brez težav kupiti katero koli zdravilo, vendar se njihove cene letno zvišajo za 20-25%, vendar to sodobnih ljudi ne prestraši, saj je oglas strukturiran tako, da lahko vsaka oseba postavi diagnozo in predpiše zdravljenje.

Posledično je po obisku zdravnika, ki je predpisal terapijo, zelo pogosto precejšnja količina dodatna zdravila pacient sam predpiše, tam pa je dodana celo uporaba peroralnih hormonskih kontraceptivov. Zbiranje toliko zdravil je tisto, kar je polifarmacija v farmakologiji.

Zakaj ne bi mešali?

Mnogi verjamejo, da lahko različna zdravila naravnega izvora znatno izboljšajo proces zdravljenja. Zato se ljudje tako pogosto začnejo samozdraviti z nakupom naravnih zdravil. Ampak tega ne bi smeli storiti. Vedeti morate, da so tudi zeliščni izvlečki vključeni v druge sestavine. Posledično je kombinacija nepravilno izbranih zdravil včasih podobna neuspešnemu kemičnemu poskusu in lahko povzroči "eksplozijo" v telesu. Na primer, če bolnik vzame "paracetamol" in se skupaj z njim odloči piti več rastlinskega izvlečka ginka bilobe, bo takšna medicinska polifarmacija popolnoma razredčila kri in seveda preprečila njeno strjevanje. To lahko povzroči resne težave v primeru poškodb, kar bo povzročilo hudo krvavitev.

Enako velja za prehranska dopolnila. Na prvi pogled ne bo povzročilo nič nevarnega, če bi vzeli več kapsul, ki ne vsebujejo nič kemičnega, vendar lahko ob izpostavljenosti sestavinam zdravila pridejo do napačne reakcije.

Vzroki

1. Pomanjkanje znanja in spretnosti, negotovost diagnoze, pomanjkanje informacij o optimalnem pristopu do ustrezne diagnoze pri osebi, ki predpisuje zdravilo - vse to na koncu vodi v polifarmacijo v medicini.
2. Neestetsko in neprimerno promoviranje drog. Večina posameznikov, ki predpisujejo zdravila, informacije najpogosteje prejemajo iz neodvisnih virov in ne. To pogosto vodi do prekomerne uporabe komponent.
3. Dobiček od prodaje. V mnogih državah prodajalci drog distribuirajo zdravila brez recepta, saj je njihov dohodek neposredno povezan s številom prodaje. To vodi tudi v njihovo prekomerno uporabo s strani prebivalstva.
4. Neomejena količina - v mnogih državah se izdajo brez zahtevanega dokumenta, to velja predvsem za antibiotike. V prihodnosti vse to vodi v njihovo pretirano uporabo in neupoštevanje odmerkov.
5. Veliko breme za zdravstvene delavce. Mnogi predpisovalci imajo zelo malo časa za kvaliteten pregled, kar vodi do napačne diagnoze.
6. Precej draga zdravila. V primeru, da oseba nima dovolj sredstev za predpisana zdravila, se namesto tega kupijo alternativna, vključno s tistimi, ki niso zajamčene kakovosti.

Vrste interakcij z zdravili

Polifarmacija je mešanje, ki je lahko koristno ali ne:

1. Zdravila se medsebojno dopolnjujejo.
2. Učinki se pomnožijo (potenciranje). Na primer, lahko ponudimo kombinacijo "varfarina" in "aspirina", ki lahko povzroči aktivno krvavitev.
3. Učinkovitost se po uvedbi drugega zdravila (inhibicija / antagonizem) zmanjša ali zmanjša na nič. Nekatera zdravila proti zgagi (antacidi) aktivno zmanjšujejo pretok antibiotikov v krvni obtok, pa tudi zdravila, ki redčijo kri, s čimer se zmanjša njihova učinkovitost.

Samozdravljenje

Glavni problem državnih poliklinik je prisotnost določenih težav pri dostopu do zdravnikov. Razlogov za to je veliko, zato pacient noče čakati in se zdravi. Najpogosteje potrošniki prejemajo informacije iz interneta, zato zaradi svoje nevednosti sami povzročajo polifarmacijo z zdravili.

Najbolj priljubljena medicinska mesta postanejo med poslabšanjem prehladi... Najpogosteje je priporočljivo jemati:

imunomodulatorji;
protivirusna sredstva;
antihistaminiki;
pripravki za obnovo črevesne mikroflore.

Čeprav na splošno pacient ne potrebuje nobenega zdravila. Posledično s prehladom oseba vzame 5 zdravil ali več. To je polifarmacija, ki jo povzroča samozdravljenje, lahko je precej problematična in prinaša številne negativne rezultate.

slabosti

Tveganje za neželene posledice se poveča 6 -krat. Če bolnik vzame več kot 3 sestavine hkrati, se verjetnost neželenih učinkov poveča 10 -krat.
Pri uporabi dveh zdravil pride do interakcij med zdravili v 6% primerov. Če skupaj vzamete 5 zdravil, ta parameter doseže 50%, v primeru 10 - 100%.
Neželeni učinki povečujejo smrtnost pri starejših (starejših od 80 let).

Polifarmacija pri starejših

Zelo pogosto je takšno stanje prisilno, ko imajo takšni bolniki več bolezni. V tem primeru zdravnik poskuša pozdraviti vse bolezni hkrati in preprečiti možni zapleti... Redko pa upoštevajo zmanjšanje terapevtskega rezultata v ozadju spremembe v presnovi zdravil zaradi starostne spremembe v organizmu.

Večina zdravil se proizvaja s sintetično pretvorbo iz različnih kemičnih sestavin. Vendar nepravilna uporaba drog povzroči nepričakovane interakcije z zdravili. Posledično kemične reakcije potekajo ne le med prvotnimi zdravili, ampak tudi med njihovimi aktivnimi presnovki. Zaradi tega nastanejo visoko alergeni kompleksi, ki lahko povzročijo hud bulozni generalizirani dermatitis in epidermalno nekrolizo, zlasti v starosti.

Kombinirana terapija in polifarmacija sta v tem primeru eno in isto in izhaja iz napačne izbire zdravilnih sestavin, ko je bolniku predpisana neobvezna in enosmerna zdravila. Tudi med starejšimi državljani družbe obstaja tak problem, kot je farmakomanija. Ta pogoj je navada uporabe določenih zdravil, tudi če trenutno niso potrebna ali pa so preprosto neučinkovita.

Kategorija tveganja, nosečnice in otroci

Predpisovanje velikega števila zdravil za starejše je enostavno razložiti. Običajno imajo tisti, ki so dosegli ugledno starost, več kroničnih bolezni hkrati, od katerih vsaka zahteva terapijo. Kako pa lahko v farmakologiji razložimo polifarmacijo, ki prizadene nosečnice in otroke? Ko se obrnejo na otroško kliniko z ARVI, starši prejmejo seznam petih ali celo več zdravil. Antipiretiki, protivirusna zdravila, interferoni, ekspektoransi, lokalni anestetiki, vitamini in seznamu ni konca.

Razmere v porodništvu niso veliko boljše. Kljub temu, da učinek večine zdravil v času nosečnosti ni bil dovolj preučen, se zdravila predpisujejo brez zadrževanja. V zadnjih 30 letih se je število nosečnic, ki jemljejo več kot štiri zdravila hkrati, povečalo za več kot 30%. Večina žensk z normalno nosečnostjo že v prvem trimesečju uživa multivitamine, progesteron, dodatke kalcija, antispazmodike in pomirjevala. V hujših obdobjih se absorpcija tablet le poveča. Treba je opozoriti, da vodilni strokovnjaki za uporabo priporočajo samo folno kislino, ostale komponente se jemljejo le v skladu z indikacijami.

Pravila za jemanje drog

Polifarmacija in kombinirana terapija v farmakologiji sta dva podobna koncepta, med katerima je včasih zelo težko izslediti črto. Takšna stanja ne vplivajo vedno pozitivno na zdravje ljudi, zato je pravilna uporaba zdravil zelo pomembna za bolnike:

Treba je dosledno upoštevati priporočila zdravnika in navodila za zdravilo.
Ne smete se samozdraviti, članki o zdravju ali oglasi na televiziji niso razlog za predpisovanje osebnega zdravljenja. Potreben je posvet z zdravnikom.
Učinek zdravila bo le, če ga vzamete hkrati, v tem primeru bo koncentracija sestavin enakomerna ves dan.
Paziti morate, kdaj morate vzeti zdravilo, saj različna zdravila nimajo izrazitega terapevtskega učinka v nobenem obdobju dneva ali noči. Zdravila proti bolečinam je priporočljivo uporabljati ponoči, saj se bolečina običajno poveča v tem času, vazodilatatorji pa - zjutraj. Antihistaminiki se uporabljajo zvečer, saj ponoči nastane manj hormona, ki zavira alergijske reakcije.
Začeto zdravljenje je treba vedno zaključiti, tudi če ni simptomov bolezni in se je zdravstveno stanje izboljšalo.
Ko je predpisanih več zdravil, jih je treba jemati ločeno, v kratkem časovnem intervalu.
Priporočljivo je žvečiti tabletne pripravke, saj se bo njihov učinek začel že v ustni votlini.
Polifarmacija bolezni prebavil je zelo pogosta, zato se je pri zdravljenju takšnih bolezni nujno treba posvetovati z zdravnikom.
Vsa zdravila je treba jemati s pijačo.
Strogo prepovedano je uporabljati izdelke, ki jim je potekel rok uporabe. Neškodljiv rezultat bo neučinkovitost zdravljenja, najslabša pa je nepopravljiva škoda za zdravje.

Dejavnosti WHO

Polifarmacija je trenutno resen problem. Zato se za izboljšanje uporabe zdravil za zdravje) izvajajo naslednje dejavnosti:

spremlja globalno uporabo zdravilnih sestavin;
zagotavlja in podpira države pri nadzoru nad uživanjem drog, pa tudi nov razvoj pravilne uporabe drog;
distribuira in razvija programe usposabljanja za nacionalne zdravstvene delavce za izboljšanje in nadzor uporabe tablet na vseh ravneh.

Zaključek

Danes je problem polifarmacije zelo akuten. Vedeti morate, da bo zdravljenje uspešno le, če uporabite čim manj zdravil in strogo po zdravnikovem receptu. Študije so pokazale, da se pri starejših ljudeh s hudimi manifestacijami bolezni z ukinitvijo vseh zdravil znatno izboljša njihovo stanje.

WHO ne zaman podpira zdrav način življenja in telesno aktivnost. Opozoriti je treba, da športniki in ljudje, ki spremljajo svoje telesno zdravje, uživajo veliko manj drog, in ko so starejši, bolj se njihovo število zmanjšuje.

L. B. Lazebnik, Yu.V. Konev, V. N. Drozdov, L. I. Efremov
Oddelek za gerontologijo in geriatrijo, Moskovska državna medicinska in zobozdravstvena univerza; Organizacijsko -metodološki oddelek za terapijo moskovskega oddelka za zdravje; Centralni raziskovalni inštitut za gastroenterologijo

Polifarmacija [iz "poli" - veliko in "pragma" - predmet, stvar; sinonim - politerapija, pretirano zdravljenje, polifarmacija, "polifarmacija" (angleščina)] - odveč zdravniških receptov je bil in ostaja zelo razširjen in slabo preučen problem v sodobni klinični medicini.

Najbolj znano zdravilo ali polifarmacija zdravil (polifarmacija, polifarmakoterapija) - sočasno imenovanje več zdravil pri starejših bolnikih. »Masovna zdravniška stavka« (avtorjev izraz) praviloma prejme najbolj ranljiv kontingent bolnikov, t.j. ljudje, ki trpijo zaradi polimorbidnosti - več bolezni se pojavlja hkrati v različnih fazah in fazah. Najpogosteje so to starejši bolniki.

Število bolezni na bolnika v geriatrični bolnišnici je prikazano na sl. 1.

Omeniti velja, da se s starostjo indeks "število bolezni / en bolnik" zmanjšuje. Za to obstaja več razlogov. Prvič, ljudje z manj kroničnimi boleznimi preživijo starost. Drugič, znano je, da se nekatere kronične bolezni s starostjo spremenijo ali izginejo (na primer razjeda dvanajstnika). Tretjič, pod vplivom zdravljenja mnoge bolezni pridobijo drugačno klinično obliko ("zdravilo" ali "jatrogena polimorfoza"). Primeri so preoblikovanje oblike bolečine. ishemična bolezen pri nebolečem srcu pri dolgotrajnem zdravljenju z antianginalnimi zdravili ali izginotju napadov angine in normalizaciji krvnega tlaka po implantaciji srčnega spodbujevalnika.

Prav polimorbidnost, ki bolnika prisili, da ga hkrati opazujejo zdravniki različnih specialnosti, je razlog za polifarmakoterapijo z zdravili kot ustaljeno prakso, saj je vsak od specialistov, ki bolnika opazuje, v skladu s standardi ali ustaljeno prakso, dolžan izpolnjujejo ciljne recepte.

Na sl. 2 prikazuje profile zdravnikov, ki sočasno opazujejo starejšega ambulantnega bolnika v eni od moskovskih poliklinik.

Naše dolgoletne izkušnje s klinično strokovno oceno kakovosti medicinske in diagnostične oskrbe kažejo, da v večini primerov načelo, ki ga vodi zdravnik pri predpisovanju več zdravil pacientu hkrati, odraža njegovo željo, da ozdravi vse bolezni pri bolniku naenkrat (po možnosti čim prej), hkrati pa preprečiti vse možne zaplete (po možnosti bolj zanesljive).

V skladu s temi dobrimi nameni zdravnik predpisuje zdravila, ki so mu znana, po običajnih shemah (včasih "zaradi pritiska", "zaradi zaprtja", "zaradi šibkosti" itd.), Hkrati pa jih na splošno premišljeno kombinirajo pravilna priporočilaštevilni svetovalci, ki, kot je že omenjeno, menijo, da je obvezno uvesti dodatno zdravljenje glede na njihov profil.

Kot primer podajamo sočasno imenovanje invalida Velike domovinske vojne ( prihaja o preskrbi z zdravili po sistemu DLO) 27 različnih zdravil v količini več kot 50 tablet na dan, bolnik pa ni le vztrajal pri njihovem prejemu, ampak je tudi vzel vse! Bolnik je trpel za dvanajstimi boleznimi, opazovalo pa ga je osem specialistov (terapevt, kardiolog, gastroenterolog, nevrolog, endokrinolog, urolog, oftalmolog in otorinolaringolog), od katerih je vsak predpisal "svoje" zdravljenje, ne da bi ga celo poskušal nekako povezati s priporočili drugi strokovnjaki. Seveda je terapevt dvignil alarm. Verjemite, bilo je potrebno veliko dela, da bi pacienta prepričali, da zavrne jemanje ogromne količine zdravil. Glavni argument zanj je bila potreba po "smilovanju jeter".

Problem polifarmakoterapije se pojavlja že dolgo.

Kot predstojnik oddelka za farmakologijo VMA v letih 1890-1896 je IP Pavlov nekoč zapisal: "... Ko vidim recept, ki vsebuje recept za tri ali več zdravil, pomislim: v čem je temna sila to! " Omeniti velja, da je mešanica, ki jo je v istem obdobju predlagal I. P. Pavlov, poimenovana po njem, vsebovala le dve zdravili (natrijev bromid in kofein), ki sta v različnih smereh delovali na funkcionalno stanje centralnega živčnega sistema.

Drugi Nobelov nagrajenec, nemški zdravnik, bakteriolog in biokemik Paul Ehrlich je sanjal o ustvarjanju zdravila, ki bi tako kot "čarobna krogla" ubilo vse bolezni v telesu, ne da bi povzročilo najmanjšo škodo.

Po mnenju I. P. Pavlova je treba za polifarmacijo obravnavati sočasno dajanje treh ali več zdravil bolniku, po P. Erlichu pa več kot enega.

Za polifarmakoterapijo z zdravili je več razlogov, tako objektivnih kot subjektivnih.

Prvi objektivni razlog je, kot smo že navedli, senilna polimorbidnost ("presežna patologija"). Drugi objektivni razlog v geriatriji je odsotnost, oslabitev ali obrat pričakovanega končnega učinka zdravila zaradi spremembe v presnovi zdravila v uvenulem telesu z naravno razvijajočimi se spremembami - oslabitev presnovnih procesov v jetrih in tkivih (vključno z aktivnost citokroma P450), zmanjšanje volumna obtočne krvi, zmanjšan ledvični očistek itd.

Ob prejemanju nezadostnega ali perverznega učinka predpisanih zdravil zdravnik pogosto spremeni zdravljenje v smeri povečanja števila tablet ali zamenjave zdravila z "močnejšo". Posledično se razvije jatrogena patologija, ki so jo prej imenovali "bolezen zdravil". Zdaj tak izraz ne obstaja: govorijo o "nezaželenih" ali "stranskih" učinkih zdravil, za izrazi pa skrivajo nezmožnost ali nepripravljenost, da bi videli sistemski učinek učinkovine na človeško telo kot celoto.

Natančna analiza postopnega razvoja številnih bolezni pri starejših omogoča prepoznavanje sindromov, ki označujejo sistemske učinke zdravil v telesu stare osebe - psihogene, kardiogene, pulmogene, prebavne, enterogene, hepatogene, otogene itd.

Ti sindromi, ki jih povzroča dolgotrajna izpostavljenost telesnim zdravilom, so klinično videti in jih zdravnik obravnava kot bolezen sama po sebi ali kot manifestacijo naravnega staranja. Menimo, da bi moral zdravnik, ki razmišlja o bistvu stvari, biti pozoren na pospešene stopnje razvoja na novo zabeleženega sindroma in ga poskušati vsaj kronološko povezati s časom začetka jemanja tega zdravila. Prav stopnja razvoja "bolezni" in ta povezava lahko zdravniku povesta pravi nastanek sindroma, čeprav naloga ni lahka.

Te končne sistemske učinke, ki se razvijejo pri dolgotrajni, pogosto dolgotrajni uporabi zdravil pri starejših, zdravnik skoraj vedno dojema kot manifestacijo staranja telesa ali dodatek nove bolezni in vedno vključuje dodatno predpisovanje zdravil, ki so pri ozdravitvi "na novo odkrite bolezni".

Torej, dolgotrajen vnos antispazmodiki ali nekatera antihipertenzivna zdravila lahko povzročijo atonično zaprtje, ki mu sledi dolgotrajno in neuspešno, najpogosteje samozdravljenje z odvajali, nato pa črevesna divertikuloza, divertikulitis itd. Hkrati zdravnik ne domneva, da je zaprtje spremenilo črevesno floro, stopnja hiperendotoksinemije se je povečala, kar poslabša srčno popuščanje. Zdravnikova taktika je okrepiti zdravljenje srčnega popuščanja. Napoved je jasna. Takšnih primerov je na desetine.

Hkratna uporaba zdravil vodi do interakcij z zdravili pri 6%bolnikov, 5 poveča njihovo pogostost na 50%, pri jemanju 10 zdravil tveganje za interakcije z zdravili doseže 100%.

V Združenih državah je letno hospitaliziranih do 8,8 milijona bolnikov, od katerih 100-200 tisoč umre zaradi razvoja neželenih učinkov, povezanih z zdravili.

Povprečno število zdravil, ki so jih vzeli starejši bolniki (tako predpisana s strani zdravnikov kot neodvisno), je bilo 10,5, medtem ko v 96% primerov zdravniki niso vedeli, kaj jemljejo njihovi bolniki.

Na sl. 3 prikazuje povprečno dnevno količino zdravil, ki jih bolniki jemljejo v geriatrični bolnišnici (po besedah našega zaposlenega O.M. Mikheeva).

Fizično aktivnejši ljudje so jemali manj zdravil, s starostjo pa se je količina porabljenih zdravil zmanjšala, kar potrjuje znano resnico: manj bolnih živi dlje.

Objektivni razlogi za polifarmakoterapijo z zdravili so subjektivni - jatrogeni, ki jih povzročajo recepti zdravstvenega delavca, in neskladni zaradi dejanj pacienta, ki se zdravi.

Osnova jatrogenih vzrokov je najprej model terapevtske in diagnostične taktike - zdravljenje bi moralo biti kompleksno, patogenetsko (z vplivom na glavne člene patogeneze), pregled pa čim bolj popoln. Ti načeloma so popolnoma pravilni temelji postavljeni v programih dodiplomskega usposabljanja zdravnika, programih in podiplomskem izobraževanju.

Izobraževanja o medsebojnem delovanju zdravil ni mogoče šteti za zadostno; zdravniki so zelo šibki pri vprašanjih razmerja med zdravili, prehranskimi dopolnili in časom obroka. Pogosto se zdravnik odloči o imenovanju zdravila, saj je pod sugestivnim vplivom nedavno prejetih informacij o čudežnih lastnostih druge farmacevtske novosti, kar potrjujejo "edinstveni" rezultati naslednje multicentrične študije. Vendar v oglaševalske namene molči o dejstvu, da so bili bolniki v takšno študijo vključeni po strogih merilih, pri čemer je praviloma izključen zapleten potek osnovne bolezni ali prisotnost drugih »sočasnih« bolezni.

Z obžalovanjem moramo priznati, da se v programih pred- in podiplomskega izobraževanja zelo malo pozornosti posveča problemu združljivosti zdravil in vivo ter vprašanjem dolgotrajne uporabe tega zdravila ali zdravil tega farmakološkega skupine se sploh ne dotikajo. Možnosti za samoizobraževanje zdravnika na tem področju so omejene. Vsi nimajo dostopa do preglednic združljivosti dveh zdravil, kar zadeva tri ali več, se zdi, da sodobna klinična farmakologija še ni začela iskati odgovora na to ključno vprašanje.

Hkrati je treba opozoriti, da si sami o tem lahko oblikujemo le na podlagi dolgih izkušenj. Razumni argumenti, ki temeljijo na dolgotrajnem opazovanju, so omogočili opustitev priporočil za vseživljenjsko uporabo nadomestnega estrogenskega zdravljenja; bodite previdni pri priporočilih za vseživljenjsko uporabo zaviralcev protonske črpalke itd.

Volens nolens, tudi visoko izobražen misleč zdravnik, ki začne zdraviti bolnika s polimorbidnostjo, je prisiljen vsakič delati v kibernetičnem sistemu "črne skrinjice". situacije, ko odločevalec ve, kaj vstopa v sistem in kaj bi moral dobiti na izhodu, vendar nima pojma o procesih znotraj sistema.

Glavni razlog za polifarmakoterapijo pri bolnikih je pomanjkanje skladnosti z zdravniškimi recepti.

Po naših raziskavah do 30% bolnikov ni razumelo zdravnikovih pojasnil glede imen, režima zdravljenja in ciljev zdravljenja, zato so se začeli samozdraviti. Približno 30%, potem ko je poslušalo zdravnika in se z njim strinjalo, samostojno zavrne predpisano zdravljenje iz finančnih ali drugih razlogov in ga spremeni, raje dopolni priporočeno zdravljenje ali z običajnimi (pravzaprav neučinkovitimi) zdravili ali sredstvi, ki so bila svetujejo, da jih uporabljajo prijatelji, sosedje, sorodniki ali drugi zdravniki (vključno reševalno vozilo) delavci.

Pomembno vlogo pri izkrivljanju zdravljenja ima tudi agresivno oglaševanje prehranskih dopolnil, ki jih mediji predstavljajo kot "edinstveno zdravilo ..." ("naroči nujno, zaloge so omejene ..."). Učinek edinstvenosti je okrepljen s sklicevanjem na skrivnostni starodavni vzhodni, afriški ali "kremaljski" izvor. "Garancija" učinka je včasih določena v imenu izdelka ali hinavskem priporočilu, da se posvetujete z zdravnikom, ki tudi z veliko željo ne bo našel nobenih objektivnih informacij o tem čudežnem zdravilu. Sklicevanje na priljubljenost "starodavnega zdravila iz" v deklarirani državi izvora se izkaže za nevzdržno: vprašanja, ki jih v tej državi postavljajo o tem "pravnem sredstvu", povzročajo zmedo pri lokalnem prebivalstvu.

V svoji praksi opozarjamo na zdravo pamet: pacientom svetujemo, naj ne verjamejo oglaševanju teh čudežnih zdravil iz medijev, prepričamo jih, da bo proizvajalec najprej obvestil strokovno skupnost o resnični učinkovitosti zdravila, in ne na radiu ali televiziji.

Glede na vse zgoraj navedeno ne moremo pozdraviti ustanovitve dopisnega člana. RAMS prof. V. K. Lepakhin iz Zveznega centra za spremljanje varnosti zdravil Roszdravnadzorja.

Naše dolgoletne izkušnje nam omogočajo, da predstavimo svojo vizijo farmakoterapevtskih možnosti za polimorbidnost (slika 4).

Izpostavljamo racionalne in iracionalne variante farmakoterapije za polimorbidnost. Pogoj za uspešno uporabo in doseganje cilja z racionalno možnostjo je usposobljenost zdravnika in pacienta. V tem primeru je učinek dosegljiv z uporabo zvočne tehnologije, ko zaradi klinične nujnosti in farmakološke varnosti bolniku hkrati predpišemo več zdravil ali oblik.

Ob prisotnosti več bolezni je treba predpisati zdravila z dokazano pomanjkljivo interakcijo. Da bi dosegli večji učinek pri zdravljenju ene bolezni, da bi okrepili en učinek, so enosmerna zdravila predpisana v obliki več dozirnih oblik različnih imen ali v obliki končnih dozirnih oblik tovarniške proizvodnje (na primer angiotenzin zaviralec pretvorbenega encima in diuretik v eni tableti - "polipili", v obliki tablet več zdravilnih pripravkov, ki se razlikujejo po kemijski sestavi, vendar zaprti v enem pretisnem omotu, tudi z navedbo časa dajanja itd.).

Druga možnost za racionalno farmakoterapijo za polimorbidnost je načelo večnamenske monoterapije, ki jo razvijamo, tj. hkratni dosežek terapevtski namenče ima zdravilo sistemski učinek.

Tako so indikacije, vključene v evropska in nacionalna priporočila za imenovanje zaviralca α-adrenergičnih receptorjev doksazosina pri moških, ki trpijo zaradi arterijska hipertenzija in hiperplazijo prostate, je podrobno razvila naša zaposlena E.A. Klimanova, ki je tudi pokazala, da je z imenovanjem tega zdravila možna korekcija blagih oblik insulinske rezistence in hiperglikemije. Drugi naš sodelavec, MI Kadiskaya, je prvi pokazal sistemske ne-lipidemične učinke statinov, ki so jih kasneje imenovali pleiotropni.

Menimo, da bo ravno večnamenska monofarmakoterapija v veliki meri omogočila izogibanje tistim neracionalnim različicam farmakoterapije za polimorbidnost, ki so predstavljene v desnih stolpcih sheme in so bile omenjene zgoraj.

Tako menimo, da je treba za polifarmakoterapijo razmisliti o imenovanju več kot dveh zdravil različne kemijske sestave hkrati ali za 1 dan.

Opravdana polifarmakoterapija z zdravili v sodobni klinični praksi, če je varna in ustrezna, ni le mogoča in sprejemljiva, ampak je nujna tudi v težkih in težkih situacijah.

Nerazumno, nezdružljivo, sočasno ali v enem dnevu predpisano veliko število zdravil enemu bolniku je treba obravnavati kot neracionalno polifarmakoterapijo ali "polifarmacijo z zdravili".

Primerno je spomniti se na mnenje slavnega terapevta I. Magyarja (1987), ki je na podlagi načela enotnosti terapevtskega in diagnostičnega procesa predlagal širšo razlago pojma "polifarmacija". Meni, da je terapevtski polifarmaciji pogosto predhodna diagnostična polifarmacija (pretirano ravnanje zdravnika, namenjeno diagnosticiranju bolezni, vključno z uporabo ultramodernih, praviloma dragih raziskovalnih metod), ter diagnostična in terapevtska polifarmacija, ki se tesno prepletata in izzivata, povzročata do neštetih jatrogenov. Obe vrsti polifarmacije praviloma nastaneta zaradi "nediscipliniranega medicinskega razmišljanja".

Zdi se nam, da to zelo zapleteno vprašanje zahteva posebno študijo in razpravo.

Po eni strani je treba priznati, da mnogi zdravniki, zlasti mladi, ki slabo poznajo metode klinične diagnostike ter nemenljivost in komplementarnost različnih diagnostičnih metod, raje predpisujejo "dodatne" preiskave ("instrumentalizem" "iz nevednosti!), ko ste prejeli zaključek, se pogosto niti ne trudite, da bi se z njim seznanili. Poleg tega redki zdravnik v sodobni praksi spremlja bolnika med diagnostičnimi manipulacijami, se omeji na že pripravljen zaključek in se ne poglablja v strukturo prvotnih kazalnikov.

Ogromna obremenitev laboratorijev in storitev tehnične diagnostike je posledica odobrenih standardov in diagnostičnih shem, ki ne upoštevajo vedno materialnih, tehničnih in ekonomskih zmogljivosti dane zdravstvene ustanove.

Diagnostična komponenta stroškov zdravljenja in diagnostičnega procesa se nenehno povečuje, finančnih potreb sodobnega zdravstva ne morejo vzdržati gospodarstva niti visoko razvitih držav.

Po drugi strani pa lahko vsak zdravnik zlahka dokaže, da je bil "dodatni" diagnostični pregled, ki ga je predpisal, izredno nujen, saj ima namen in bo načeloma prav.

Vsak zdravnik lahko navede več primerov, ko je bila med naključno ("za vsak slučaj"!) Odkrita huda ali prognostično neugodna bolezen!) Diagnostična manipulacija. Vsak od nas je podpornik zgodnjega in stalnega iskanja raka.

Sodobni diagnostični sistemi so praktično varni za zdravje, manipulacije, uporabljene pri njihovem izvajanju, se zlahka prenašajo, tako da postane pojem "korist-škoda" pogojen.

Očitno je treba pri govorjenju o sodobnih vidikih "diagnostične polifarmacije" upoštevati utemeljitev "cilj-cena".

Namerno uporabljamo izraz "namen", ki je v nekaterih priročnikih o farmakoekonomiji nadomeščen z izrazom "smotrnost". Nekateri politiki-ekonomisti, ki niso pripravljeni na ključne vloge, zlahka nadomestijo ekonomsko "smotrnost" z etičnim konceptom "namena". Torej je po mnenju nekaterih izmed njih državno zagotavljanje postopka diagnostike in zdravljenja neprimerno itd.

Cilj je čim prej odkriti kronično bolezen. Tako zaključek sam po sebi nakazuje, da je treba opraviti podroben zdravniški pregled, ki je večkrat v življenju osebe, t.j. klinični pregled, ki pomeni obvezno prejemanje rezultatov z uporabo laboratorijskih, endoskopskih in sevalnih tehnologij.

Na podlagi moskovskih izkušenj menimo, da je ta možnost za razvoj zdravstva možna.

Ponujamo našo klasifikacijo različne možnosti polifarmacija (slika 5).

Menimo, da se mora zdravnik, da bi preprečil neupravičeno diagnostično in terapevtsko polifarmacijo pri starejših, upoštevati naslednja temeljna določila.

Tveganje pregleda mora biti manjše od tveganja neznane bolezni.
Predhodni pregled je treba določiti predvsem za potrditev, ne pa za zavrnitev predhodne diagnoze, ki mora biti utemeljena.
Upoštevajte pravilo, ki ga je oblikoval znani terapevt in klinični farmakolog BE Votchal: "Manj zdravil: samo tisto, kar je nujno potrebno." Odsotnost neposrednih indikacij za predpisovanje zdravila je kontraindikacija.
Upoštevajte "režim nizkih odmerkov" za skoraj vsa zdravila, razen za antibakterijska zdravila ("le odmerek povzroči strup za zdravilo"; velja pa tudi obratno: "samo odmerek naredi strup zdravilo").
Pravilno je izbrati načine odstranjevanja zdravil iz telesa starejše osebe, pri čemer imajo prednost zdravila z dvema ali več načini izločanja.
Vsako imenovanje novega zdravila je treba skrbno pretehtati ob upoštevanju značilnosti delovanja zdravila (farmakokinetike in farmakodinamike) ter tako imenovanih stranskih učinkov. Upoštevajte, da mora biti pacient sam seznanjen z njimi. Pri predpisovanju novega zdravila morate razmisliti, ali je vredno odpovedati kakšno "staro".

Prisotnost pri starejšem bolniku več patologij, mozaicizem in zamegljenost kliničnih manifestacij, zapleteno in bizarno prepletanje pritožb, simptomov in sindromov, ki jih povzročajo klinične manifestacije procesov staranja, kroničnih bolezni in zdravilnih učinkov (slika 6), naredijo zdravljenje ustvarjalni proces, v katerem je najboljša rešitev možna le z razmišljanjem zdravnika.

Na žalost so sodobni strokovnjaki, zlasti ozki, začeli pozabljati na dolgo razvito preprosto pravilo, ki omogoča izogibanje polifarmaciji z zdravili: pacient (seveda, razen v nujnih primerih) ne sme prejeti več kot 4 zdravil hkrati, vprašanja povečanje obsega zdravljenja bi moralo skupaj rešiti več specialistov (posvet) ... S skupno razpravo je lažje napovedati možno interakcijo z zdravili, reakcijo celotnega organizma.

Pri zdravljenju vsakega posameznega bolnika je treba ravnati po starih zapovedih: "est modus in rebus" (upoštevaj ukrep) in "non nocere" (ne škodi).

Literatura

Enciklopedični slovar medicinskih izrazov. MEDpress, 1989.
Lazebnik L.B. Praktična gerijatrija. M., 2002.
Lazebnik L.B., Konev Yu.V., Mikheeva O.M. Večnamenska monoterapija z α-adrenoreceptorji v geriatrični praksi. M., 2006.
Lee E.D. Diagnostika in zdravljenje neboleče ishemije miokarda. Dis. ... dr. Med. Znanosti, 2005.
Tokmachev Yu.K., Lazebnik L.B., Tereshchenko S.N. Spremembe funkcionalnega stanja telesa pri bolnikih z ishemično boleznijo srca po implantaciji različnih vrst spodbujevalnikov. Kroženje. 1989; 1: 57-9.
Bashkaeva M.Sh., Milyukova O.M., Lazebnik L.B. Odvisnost števila dnevnih zdravil od funkcionalne aktivnosti starejših. Klinika. gerontol. 1998; 4: 38-42.
Mokhov A.A. Težave v sodnem postopku v primeru odškodnine za škodo, povzročeno zdravju ali življenju državljana med zagotavljanjem zdravstvena oskrba... Draga. prav. 2005; 4.
Ostroumova O.D. Značilnosti zdravljenja bolezni srca in ožilja v starosti. Srce. nezadostna 2004; 2: 98-9.
Klimanova E.A. Monoterapija z zaviralcem alfa-adrenergičnih receptorjev doksazosinom za arterijsko hipertenzijo in benigno hiperplazijo prostate pri starejših moških. Dis. ... Kand. med. znanosti. 2003.
Kadiskaya M.I. Nelipidni učinki statinov in fibratov pri sekundarnem preprečevanju koronarne bolezni pri ženskah. Dis. ... Kand. med. znanosti. 1999.
Bleuler 1922 (citirano po: Elshtein N.V. Errors in gastroenterology. Tallinn, 1991; 189-90).
Magyar I. Diferencialna diagnoza bolezni notranjih organov. Ed. Madžarska akademija znanosti, 1987; I-II: 1155.
Lazebnik L.B., Gainulin Sh.M., Nazarenko I.V. in drugi organizacijski ukrepi za boj proti arterijski hipertenziji. Odrasti. kardiologijo zhurn. 2005; 5: 5-11.
B.E. Problemi in metode sodobne terapije. Zbornik 16. vseslovenskega kongresa zdravnikov. M.: Medicina, 1972; 215-9.

Število bolezni na bolnika v geriatrični bolnišnici je prikazano na sl. 1.

Omeniti velja, da se s starostjo indeks "število bolezni / en bolnik" zmanjšuje. Za to obstaja več razlogov. Prvič, ljudje z manj kroničnimi boleznimi preživijo starost. Drugič, znano je, da se nekatere kronične bolezni s starostjo spremenijo ali izginejo (na primer razjeda dvanajstnika). Tretjič, pod vplivom zdravljenja mnoge bolezni pridobijo drugačno klinično obliko ("zdravilo" ali "jatrogena polimorfoza"). Primeri so preoblikovanje boleče oblike koronarne bolezni v nebolečo med dolgotrajnim zdravljenjem z antianginalnimi zdravili ali izginotje napadov angine in normalizacija krvnega tlaka po implantaciji srčnega spodbujevalnika.

Na sl. 2 prikazuje profile zdravnikov, ki sočasno opazujejo starejšega ambulantnega bolnika v eni od moskovskih poliklinik.

Na podlagi teh dobrih namenov zdravnik predpisuje zdravila, ki so mu znana po običajnih shemah (včasih "zaradi pritiska", "zaradi zaprtja", "zaradi šibkosti" itd.), Hkrati pa nepremišljeno združuje splošno pravilna priporočila številnih svetovalcev, ki menijo, kako je že omenjeno, obvezno uvedbo dodatnega zdravljenja glede na njihov profil.

Kot primer navajamo sočasno predpisovanje 27 različnih zdravil invalidu iz Velike domovinske vojne (govorimo o preskrbi z drogami po sistemu DLO) v količini več kot 50 tablet na dan, pacient pa ne le vztrajal pri njihovem prejemu, a tudi vzel vse! Bolnik je trpel za dvanajstimi boleznimi, opazovalo pa ga je osem specialistov (terapevt, kardiolog, gastroenterolog, nevrolog, endokrinolog, urolog, oftalmolog in otorinolaringolog), od katerih je vsak predpisal "svoje" zdravljenje, ne da bi ga celo poskušal nekako povezati s priporočili drugi strokovnjaki. Seveda je terapevt dvignil alarm. Verjemite, bilo je potrebno veliko dela, da bi pacienta prepričali, da zavrne jemanje ogromne količine zdravil. Glavni argument zanj je bila potreba po "smilovanju jeter".

Problem polifarmakoterapije se pojavlja že dolgo.

Po mnenju I. P. Pavlova je treba za polifarmacijo obravnavati sočasno dajanje treh ali več zdravil bolniku, po P. Erlichu pa več kot enega.

Za polifarmakoterapijo z zdravili je več razlogov, tako objektivnih kot subjektivnih.

Torej lahko dolgotrajna uporaba antispazmodikov ali nekaterih antihipertenzivnih zdravil povzroči atonično zaprtje, ki mu sledi dolgotrajno in neuspešno najpogosteje samozdravljenje z odvajali, nato pa črevesna divertikuloza, divertikulitis itd. Hkrati zdravnik ne domneva, da je zaprtje spremenilo črevesno floro, stopnja hiperendotoksinemije se je povečala, kar poslabša srčno popuščanje. Zdravnikova taktika je okrepiti zdravljenje srčnega popuščanja. Napoved je jasna. Takšnih primerov je na desetine.

Hkratna uporaba zdravil vodi do interakcij z zdravili pri 6%bolnikov, 5 poveča njihovo pogostost na 50%, pri jemanju 10 zdravil tveganje za interakcije z zdravili doseže 100%.

V Združenih državah je letno hospitaliziranih do 8,8 milijona bolnikov, od katerih 100-200 tisoč umre zaradi razvoja neželenih učinkov, povezanih z zdravili.

Na sl. 3 prikazuje povprečno dnevno količino zdravil, ki jih bolniki jemljejo v geriatrični bolnišnici (po besedah našega zaposlenega O.M. Mikheeva).

Fizično aktivnejši ljudje so jemali manj zdravil, s starostjo pa se je količina porabljenih zdravil zmanjšala, kar potrjuje znano resnico: manj bolnih živi dlje.

Objektivni razlogi za polifarmakoterapijo z zdravili so subjektivni - jatrogeni, ki jih povzročajo recepti zdravstvenega delavca, in neskladni zaradi dejanj pacienta, ki se zdravi.

Glavni razlog za polifarmakoterapijo pri bolnikih je pomanjkanje skladnosti z zdravniškimi recepti.

Po naših raziskavah do 30% bolnikov ni razumelo zdravnikovih pojasnil glede imen, režima zdravljenja in ciljev zdravljenja, zato so se začeli samozdraviti. Približno 30%jih po poslušanju zdravnika in dogovoru z njim samostojno zavrne predpisano zdravljenje iz finančnih ali drugih razlogov in ga spremeni, raje pa priporočeno zdravljenje dopolni z običajnimi (v resnici neučinkovitimi) zdravili ali sredstvi, ki so jim jih svetovali uporabljajo prijatelji, sosedje, sorodniki ali drugi zdravstveni delavci (vključno z reševalnimi vozili).

Glede na vse zgoraj navedeno ne moremo pozdraviti ustanovitve dopisnega člana. RAMS prof. V. K. Lepakhin iz Zveznega centra za spremljanje varnosti zdravil Roszdravnadzorja.

Naše dolgoletne izkušnje nam omogočajo, da predstavimo svojo vizijo farmakoterapevtskih možnosti za polimorbidnost (slika 4).

Druga možnost za racionalno farmakoterapijo za polimorbidnost je načelo večnamenske monoterapije, ki jo razvijamo, tj. hkratno doseganje terapevtskega cilja ob prisotnosti sistemskega učinka danega zdravila.

Tako je indikacije, vključene v evropska in nacionalna priporočila za imenovanje zaviralcev α-adrenergičnih receptorjev doksazosina pri moških, ki trpijo zaradi arterijske hipertenzije in hiperplazije prostate, podrobno razvila naša zaposlena EA Klimanova, ki je tudi pokazala, da je z imenovanjem tega zdravila , je mogoče odpraviti blage oblike insulinske rezistence in hiperglikemije. Drugi naš sodelavec, MI Kadiskaya, je prvi pokazal sistemske ne-lipidemične učinke statinov, ki so jih kasneje imenovali pleiotropni.