Smernice klinične prakse za zdravljenje zapletov hobl. Stopnje in fenotipi Hobble: razlike, značilnosti diagnoze, zdravljenje Nacionalna priporočila za cepljenje za preprečevanje nalezljivih bolezni

Glavna naloga zdravljenja je preprečiti napredovanje bolezni. Cilji zdravljenja so naslednji (tabela 12)

Tabela 12. Glavni cilji zdravljenja

Glavne smeri zdravljenja:

I. Nefarmakološki učinki

• · Zmanjšanje vpliva dejavnikov tveganja.
• · Izobraževalni programi.

II. Zdravljenje z zdravili

Nefarmakološke metode izpostavljenosti so predstavljene v tabeli 13.

Tabela 13. Nefarmakološke metode izpostavljenosti

Pri bolnikih s hudim potekom bolezni (ZLATO 2 - 4) kot potrebne ukrepe uporabiti pljučno rehabilitacijo.

II. Zdravljenje z zdravili

Izbira količine farmakološke terapije je odvisna od resnosti klinični simptomi, vrednost post-bronhodilatacijskega FEV1 in pogostost poslabšanj bolezni.

Tabela 14. Načela zdravljenje z zdravili stabilni bolniki s KOPB glede na stopnjo dokazov

Tabela 15. Seznam esencialnih zdravil, registriranih v Rusiji in uporabljenih za osnovno terapijo bolnikov s KOPB

1DAI - inhalator z odmerjenim odmerkom; 2DPI - inhalator v prahu z odmerjenimi odmerki

Sheme farmakološke terapije za bolnike s KOPB, sestavljene ob upoštevanju celovite ocene resnosti KOPB (pogostost poslabšanj bolezni, resnost kliničnih simptomov, stopnja KOPB, določena s stopnjo okvare bronhialne prehodnosti) ) so navedene v tabeli 16.

Tabela 16. Sheme farmakološke terapije KOPB (GOLD 2013)

* - KDAH - kratkodelujoči antiholinergiki; KDBA-kratkodelujoči β2-agonisti; LABA-dolgo delujoči β2-agonisti; DDAH - dolgotrajni antiholinergiki; ICS - inhalacijski glukokortikosteroidi; PDE -4 - zaviralci fosfodiesteraze - 4.

Druga zdravljenja: kisikova terapija, ventilacijska podpora in kirurško zdravljenje.

Terapija s kisikom

Ugotovljeno je bilo, da dolgotrajno dajanje kisika (> 15 ur na dan) poveča preživetje pri bolnikih s kronično dihalno odpovedjo in hudo hipoksemijo v mirovanju (B, 2 ++).

Prezračevanje podpora

Neinvazivno prezračevanje se pogosto uporablja pri bolnikih z izredno hudo stabilno KOPB.

Kombinacija NIV z dolgotrajno terapijo s kisikom je lahko učinkovita pri izbranih bolnikih, zlasti v prisotnosti očitne dnevne hiperkapnije.

Operacija:

Operacija zmanjšanja volumna pljuč (LUOL) in presaditev pljuč.

Operacija OUOL se izvede z odstranitvijo dela pljuč, da se zmanjša hiperinflacija in doseže učinkovitejše črpanje dihalnih mišic. Uporablja se pri bolnikih z emfizemom zgornjega režnja in nizko toleranco vadbe.

Presaditev pljuč lahko izboljša kakovost življenja in uspešnost pri skrbno izbranih bolnikih z zelo hudo KOPB. Merila za izbiro so FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 mm Hg pri dihanju zraka v prostoru in pljučni hipertenziji (Pra> 40 mm Hg).

Razvrstitev KOPB (kronične obstruktivne pljučne bolezni) je široka in vključuje opis najpogostejših stopenj razvoja bolezni in variant, v katerih se pojavi. In čeprav vsi bolniki ne napredujejo v KOPB po istem scenariju in ne morejo vsi razlikovati določene vrste, razvrstitev vedno ostaja pomembna: večina bolnikov se prilega vanj.

KOPB stopnje

Prvo klasifikacijo (spirografsko razvrstitev KOPB), ki je določala stopnje KOPB in njihova merila, je leta 1997 predlagala skupina znanstvenikov, združenih v odbor, imenovan "Svetovna pobuda za KOPB" (v angleščini ime zveni "Global Initiative" za kronično obstruktivno pljučno bolezen "in skrajšano na ZLATO). Po njenem mnenju obstajajo štiri glavne stopnje, od katerih vsako določa predvsem FEV - torej obseg prisilnega izdiha v prvi sekundi:

• KOPB 1 stopnja se ne razlikuje po posebnih simptomih. Lumen bronhijev se je precej zožil, zračni tok tudi ni zelo opazno omejen. Bolnik nima težav Vsakdanje življenje, dispneja se pojavi le med aktivno telesno aktivnostjo in moker kašelj - le občasno, z veliko verjetnostjo ponoči. Na tej stopnji le nekateri gredo k zdravniku, običajno zaradi drugih bolezni.
• KOPB 2. stopnje postane bolj izrazita. Zasoplost se začne takoj, ko se poskušate ukvarjati s telesno aktivnostjo, zjutraj se pojavi kašelj, ki ga spremlja opazno sproščanje sluzi - včasih gnojno. Pacient opazi, da je postal manj trdoživ, in se začne ponavljati bolezni dihal- od preprostega ARVI do bronhitisa in pljučnice. Če razlog za odhod k zdravniku ne postane sum na KOPB, potem bolnik prej ali slej še vedno pride do njega zaradi sočasnih okužb.
• KOPB 3. stopnje je opisana kot huda stopnja - če ima bolnik dovolj moči, se lahko prijavi za invalidnost in samozavestno počaka, da mu izdajo potrdilo. Zasoplost se pojavi tudi pri manjših fizičnih naporih - vse do vzpona po stopnicah. Bolnik je omotičen, v očeh potemni. Kašelj se pojavlja pogosteje, vsaj dvakrat na mesec, postane paroksizmalen in ga spremljajo bolečine v prsih. Hkrati se spremeni videz - prsni koš se razširi, vene nabreknejo na vratu, koža spremeni odtenek bodisi v modrikasto ali rožnato. Telesna teža se močno zmanjša ali močno zmanjša.
• KOPB 4. stopnje pomeni, da lahko pozabite na vsako delovno zmogljivost - pretok zraka, ki vstopa v pljuča pacienta, ne presega trideset odstotkov zahtevane prostornine. Vsak fizični napor - do preoblačenja ali higienskih postopkov - povzroči zasoplost, piskanje v prsih, omotico. Dihanje samo po sebi je težko, ostro. Pacient mora stalno uporabljati jeklenko s kisikom. V najslabših primerih je potrebna hospitalizacija.

Vendar je GOLD leta 2011 prišel do zaključka, da so taka merila preveč nejasna in je napačno postavljati diagnozo izključno na podlagi spirometrije (s katero se določi volumen izdiha). Poleg tega se pri vseh bolnikih bolezen ni razvijala zaporedno, od lahke do hude stopnje - v mnogih primerih je bilo nemogoče določiti stopnjo KOPB. Razvit je bil vprašalnik CAT, ki ga bolnik izpolni sam in omogoča natančnejšo določitev stanja. V njem je treba bolnika na lestvici od enega do pet ugotoviti, kako hudi so njegovi simptomi:

• kašelj - ena ustreza izjavi "brez kašlja", pet "stalno";
• sputum - ena je "ni sputuma", pet je "sputum nenehno odhaja";
• občutek tesnosti v prsih - "ne" in "zelo močno";
• težko dihanje - od "brez zadihanosti" do "zasoplost pri najmanjšem naporu";
• vsakodnevna dejavnost - od "brez omejitev" do "zelo omejeno";
• zapustiti hišo - od »samozavestno iz potrebe« do »niti iz nuje«;
• spanje - od "dobrega spanca" do "nespečnosti";
• energije - od "polne energije" do "sploh ni moči".

Rezultat se določi z točkovanjem. Če jih je manj kot deset, bolezen skoraj nima vpliva na bolnikovo življenje. Manj kot dvajset, a več kot deset - ima zmeren vpliv. Manj kot trideset - ima močan vpliv. Več kot trideset - ima velik vpliv na življenje.

Upoštevajo se tudi objektivni kazalci bolnikovega stanja, ki jih je mogoče zabeležiti s pomočjo naprav. Glavni med njimi sta napetost kisika in nasičenost hemoglobina. Pri zdravem človeku prva vrednost ne pade pod osemdeset, druga pa ne pod devetdeset. Pri bolnikih se glede na resnost stanja številke razlikujejo:

• z relativno lahkim - do osemdeset in devetdeset v prisotnosti simptomov;
• v zmerni resnosti - do šestdeset osemdeset;
• v hudih primerih - manj kot štirideset in približno petinšestdeset.

Po ZLOTU 2011 KOPB nima več faz. Obstajajo le stopnje resnosti, ki kažejo, koliko zraka vstopi v pljuča. Splošni zaključek o bolnikovem stanju ne izgleda tako, kot da je "na določeni stopnji KOPB", ampak kot "v določeni skupini tveganja za poslabšanja, škodljive posledice in smrt zaradi KOPB". Štirje so.

• Skupina A - majhno tveganje, malo simptomov. Bolnik spada v skupino, če ni imel več kot enega poslabšanja v enem letu, na CAT je dosegel manj kot deset točk, zasoplost pa se pojavi le med naporom.
• Skupina B - nizko tveganje, številni simptomi. Bolnik spada v skupino, če ni bilo več kot enega poslabšanja, vendar se pogosto pojavi zasoplost in CAT je dosegel več kot deset točk.
• Skupina C - visoko tveganje, malo simptomov. Pacient spada v skupino, če je imel več kot eno poslabšanje na leto, pri naporu se pojavi zasoplost, na CAT pa manj kot deset točk.
• Skupina D - tveganje je veliko, simptomov je veliko. Več kot eno poslabšanje, zasoplost se pojavi pri najmanjšem fizičnem naporu, pri CAT pa več kot deset točk.

Razvrstitev, čeprav je bila narejena tako, da je maksimalno upoštevala stanje določenega bolnika, še vedno ni vključevala dveh pomembnih kazalnikov, ki vplivata na bolnikovo življenje in sta navedena pri diagnozi. To so fenotipi KOPB in sočasne bolezni.

Fenotipi KOPB

Pri kronični obstruktivni pljučni bolezni obstajata dva glavna fenotipa, ki določata, kako bolnik izgleda in kako bolezen napreduje.

Bronhitski tip:

• Vzrok. Povzroča ga kronični bronhitis, ki se ponavlja vsaj dve leti.
• Spremembe v pljučih. Fluorografija kaže, da so stene bronhijev odebeljene. Spirometrija kaže, da je pretok zraka oslabljen in le delno vstopi v pljuča.
• Klasična starost odkrivanja bolezni je petdeset ali več.
• Značilnosti pacientovega videza. Bolnika odlikuje izrazita cianotična barva kože, prsni koš je v obliki cevi, telesna teža se običajno poveča zaradi povečan apetit in se lahko približa meji debelosti.
• Glavni simptom je paroksizmalni kašelj z izločanjem obilnega gnojnega izpljunka.
• Okužbe so pogoste, ker bronhi ne morejo izločiti patogena.
• Pljučna deformacija srčne mišice je pogosta.

Cor pulmonale je sočasni simptom, pri katerem se desni prekat poveča in srčni utrip pospeši - na ta način telo poskuša nadomestiti pomanjkanje kisika v krvi:

• Rentgensko slikanje. Vidimo lahko, da je srce deformirano in povečano, risba pljuč pa okrepljena.
• Razpršena zmogljivost pljuč - to je čas, potreben za vstop molekul plina v kri. Običajno, če se zmanjša, le rahlo.
• Napoved. Po statističnih podatkih ima bronhitični tip višjo smrtnost.

Ljudje imenujejo bronhitični tip "modri edem" in to je dokaj natančen opis - bolnik s to vrsto KOPB je običajno bledo modr, s prekomerno telesno težo, nenehno kašlja, a močan - zadihanost ga ne zadene tako zelo kot bolnike s druga vrsta.

Emfizematozna vrsta:

• Vzrok. Vzrok je kronični pljučni emfizem.
• Spremembe v pljučih. Na fluorografiji je jasno razvidno, da se pregrade med alveoli uničijo in nastanejo votline, napolnjene z zrakom - bule. S spirometrijo se zabeleži hiperventilacija - kisik vstopi v pljuča, vendar se ne absorbira v kri.
• Klasična starost odkrivanja bolezni je šestdeset let in več.
• Značilnosti pacientovega videza. Pacient ima rožnato barvo kože, prsni koš je prav tako sodovit, vene nabreknejo na vratu, telesna teža se zaradi zmanjšanega apetita zmanjša in se lahko približa meji nevarnih vrednosti.
• Glavni simptom je zasoplost, ki se lahko pojavi tudi v mirovanju.
• Okužbe so redke, saj se pljuča še vedno spopadajo s filtracijo.
• Cor pulmonale deformacija je redka, pomanjkanje kisika ni tako izrazito.
• Rentgensko slikanje. Na sliki so bule in deformacije srca.
• Difuzijska zmogljivost - očitno močno zmanjšana.
• Napoved. Po statističnih podatkih ima ta vrsta daljšo pričakovano življenjsko dobo.

Ljudje imenujejo emfizematozni tip "roza puffer" in to je tudi precej natančno: bolnik s to vrsto hodla je ponavadi tanek, z nenaravno rožnato barvo kože, se nenehno zaduši in raje ne zapusti hiše več.

Če ima bolnik kombinacijo obeh simptomov, govorijo o mešanem fenotipu KOPB - pojavlja se precej pogosto v najrazličnejših različicah. tudi v Zadnja leta Znanstveniki so odkrili več podtipov:

• S pogostimi poslabšanji. Namesti se, če je bolnik vsaj štirikrat na leto poslan v bolnišnico s poslabšanji. Pojavlja se v stopnjah C in D.
• Z bronhialno astmo. Pojavi se v tretjini primerov - pri vseh simptomih KOPB bolnik doživi olajšanje, če uporablja zdravila za boj proti astmi. Ima tudi astmatične napade.
• Zgodaj. Razlikuje se v hitrem napredku in je razložena z genetsko nagnjenostjo.
• V mladosti. KOPB je bolezen starejših, lahko pa se pojavi tudi pri mlajših. V tem primeru je praviloma večkrat nevarnejša in ima visoko stopnjo umrljivosti.

Povezane bolezni

S KOPB ima bolnik veliko možnosti, da trpi ne le zaradi same ovire, ampak tudi zaradi bolezni, ki jo spremljajo. Med njimi:

• Bolezni srca in ožilja, od koronarne arterijske bolezni do srčnega popuščanja. Pojavijo se v skoraj polovici primerov in so razloženi zelo preprosto: s pomanjkanjem kisika v telesu srčno -žilni sistem doživlja velike obremenitve: srce se hitreje premika, kri teče hitreje po žilah in lumen žil se zoži. Čez nekaj časa pacient začne opažati bolečine v prsih, utrip, utrujenost, glavobole in povečano zasoplost. Tretjina bolnikov s KOPB, ki jih spremljajo bolezni srca in ožilja, umre zaradi njih.
• Osteoporoza. Pojavi se v tretjini primerov. Ne usodno, ampak zelo neprijetno in izzvano tudi zaradi pomanjkanja kisika. Njegov glavni simptom so krhke kosti. Posledično je bolnikova hrbtenica upognjena, drža se poslabša, bolijo hrbet in okončine, opazijo se nočni krči v nogah in splošna šibkost. Zmanjša vzdržljivost, gibljivost prstov. Vsak zlom se zdravi zelo dolgo in je lahko usoden. Težave z prebavila- zaprtje in driska, ki nastanejo zaradi pritiska ukrivljene hrbtenice na notranje organe.
• Depresija. Pojavi se pri skoraj polovici bolnikov. Njegove nevarnosti so pogosto podcenjene, pacient pa medtem trpi zaradi nizkega tona, pomanjkanja energije in motivacije, samomorilnih misli, povečana tesnoba, občutek osamljenosti in težave pri učenju. Vse se vidi v mračni luči, razpoloženje ostaja nenehno depresivno. Razlog je tako pomanjkanje kisika kot vpliv KOPB na vse življenje pacienta. Depresija ni usodna, vendar jo je težko zdraviti in znatno zmanjša užitek, ki bi ga bolnik lahko dobil iz življenja.
• Okužbe. Pojavi se pri sedemdesetih odstotkih bolnikov in v tretjini primerov povzroči smrt. To je razloženo z dejstvom, da so pljuča, prizadeta s KOPB, zelo občutljiva na kateri koli patogen in je v njih težko odstraniti vnetje. Poleg tega je vsako povečanje proizvodnje sputuma zmanjšanje pretoka zraka in tveganje za razvoj dihalne odpovedi.
• Sindrom apneje v spanju. Z apnejo bolnik ponoči preneha dihati za več kot deset sekund. Zaradi tega trpi zaradi stalne lakote s kisikom in lahko celo umre zaradi odpovedi dihanja.
• Rak. Je pogosta in v enem od petih primerov povzroči smrt. Tako kot okužbe je razloženo z ranljivostjo pljuč.

Pri moških KOPB pogosto spremlja impotenca, pri starejših pa katarakta.

Diagnoza in invalidnost

Oblikovanje diagnoze KOPB pomeni celotno formulo, ki ji sledijo zdravniki:

1. ime bolezni - kronična bolezen pljuča;
2. Fenotip KOPB - mešani, bronhitični, emfizematozni;
3. resnost kršitve bronhialne prehodnosti - od blage do izjemno hude;
4. resnost simptomov KOPB - določi CAT;
5. pogostnost poslabšanj je več kot dve pogosti, manj redki;
6. spremljajoče bolezni.

Posledično, ko pregled po načrtu mine, pacient dobi diagnozo, ki se na primer sliši takole: "kronična obstruktivna pljučna bolezen bronhitičnega tipa, II stopnja oslabljene bronhialne prehodnosti s hudimi simptomi, pogosti poslabšanj, ki jih poslabša osteoporoza. "

Na podlagi rezultatov pregleda se sestavi režim zdravljenja in bolnik lahko uveljavlja invalidnost - hujša kot je KOPB, večja je verjetnost, da bo prva skupina dostavljena.

In čeprav KOPB ni ozdravljena, mora bolnik storiti vse, kar je v njegovi moči, da ohrani svoje zdravje na določeni ravni - potem pa se bosta povečala tako kakovost kot dolžina njegovega življenja. Glavna stvar je ostati optimističen v procesu in ne zanemariti nasvetov zdravnikov.

27. januar 2017 Novo poročilo Delovne skupine za strategijo diagnosticiranja, zdravljenja in preprečevanja KOPB (GOLD) za leto 2017 (GOLD) je izhajalo iz sodelovanja 22 strokovnjakov s področja kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB). To poročilo temelji na znanstvenih publikacijah o tem vprašanju, ki so bile objavljene pred oktobrom 2016. Hkrati je bila objavljena na spletu v American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine in objavljena na spletnem mestu GOLD. Posodobljene smernice obravnavajo nedavni razvoj v diagnostiki, strategijah zmanjševanja stopnjevanja terapije, možnosti zdravljenja brez zdravil in vlogo sočasnih bolezni pri zdravljenju bolnikov s KOPB.

Tako kot doslej novo poročilo priporoča presejanje KOPB pri bolnikih z anamnezo dejavnikov tveganja za KOPB, zasoplostjo, kroničnim kašljem ali tvorbo sputuma. V tem primeru je kot diagnostično merilo priporočljivo uporabiti vrednost razmerja volumna prisilnega izdiha v 1 sekundi (FEV1) do prisilne vitalne zmogljivosti (FVC) po inhalaciji bronhodilatatorja, enako< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.

Ena ključnih sprememb v novem dokumentu je ločitev ocene simptomov od ocene spirometrije. Kljub temu, da je preučevanje funkcije zunanje dihanje ostaja potreben za diagnozo, glavni cilji pregleda so oceniti simptome, tveganje poslabšanj ter stopnjo vpliva bolezni na splošno zdravje pacientov. Na podlagi teh parametrov lahko bolnike nato razvrstimo v skupine A, B, C in D, v skladu s katerimi je predpisano zdravljenje. Tako spirometrija ostaja diagnostično orodje in označevalec resnosti obstrukcije, vendar ni več potrebna za vodenje odločitev o farmakoterapiji, razen na recept za roflumilast. Tudi spirometrični pragi ostajajo pomembni za nefarmakološka zdravljenja, kot sta zmanjšanje volumna pljuč in presaditev pljuč.

Druga sprememba se nanaša na opredelitev poslabšanja, ki je zdaj oblikovana na enostavnejši in bolj praktičen način. Razširila se je tudi baza dokazov za zdravljenje preprečevanja poslabšanj.

Drugi nov vidik poročila GOLD je podrobna razprava o strategijah intenziviranja zdravljenja in zmanjševanju stopnjevanja, medtem ko so se prejšnja poročila osredotočala predvsem na priporočila za začetek terapije. Skupaj z vključitvijo algoritmov za okrepitev in deintenziviranje zdravljenja so strokovnjaki spremenili razpravo o možnostih zdravljenja in odstranili prvo vrstico alternativne možnosti terapijo. Dokument zdaj vključuje dodatno utemeljitev za priporočena zdravila za začetek terapije in možne alternative za vse kategorije bolnikov (ABCD). Smernica daje velik poudarek tudi uporabi kombiniranih bronhodilatatorjev kot zdravljenja prve izbire.

Posodobljene smernice vsebujejo tudi podrobno analizo nefarmakoloških možnosti zdravljenja, razen cepljenja proti gripi in pnevmokokom, da se zmanjša tveganje za okužbe spodnjih dihal. Prenehanje kajenja ostaja najpomembnejši vidik vsakega načrta zdravljenja, zelo koristna pa je tudi pljučna rehabilitacija. Slednje razumemo kot kompleksen poseg, ki temelji na temeljiti oceni bolnikovega stanja in je prilagojen njegovim potrebam. Vključuje lahko komponente, kot so telesno usposabljanje, izobraževanje (vključno s samopomočjo), posegi, katerih cilj je doseči vedenjske spremembe za izboljšanje telesnega in psihološkega počutja ter povečanje spoštovanja zdravljenja. Pljučna rehabilitacija lahko zmanjša tveganje ponovnega sprejema in smrtnosti pri bolnikih po nedavnem poslabšanju, vendar obstajajo dokazi, da lahko začetek pred odpustom bolnika poveča smrtnost.

Vdihavanje kisika lahko izboljša stopnjo preživetja pri bolnikih s hudo hipoksemijo v mirovanju, vendar dolgotrajno zdravljenje s kisikom pri bolnikih s stabilna KOPB in zmerna ali stresno povzročena hipoksemija ne podaljša njihove življenjske dobe ali zmanjša tveganje hospitalizacije. Koristnost asistiranega prezračevanja ostaja nejasna, čeprav bi morali bolniki z dokazano obstruktivno apnejo v spanju uporabljati neprekinjene stroje s pozitivnim tlakom v dihalnih poteh, da povečajo preživetje in zmanjšajo tveganje hospitalizacije.

Kot je navedeno zgoraj, je pomemben del novega dokumenta namenjen diagnosticiranju in zdravljenju sočasnih bolezni pri bolnikih s KOPB. Poleg pomembnosti prepoznavanja in zdravljenja obstruktivne apneje v spanju, ki je bila obravnavana zgoraj, poročilo GOLD obravnava pomen ozaveščenosti o spremljajočih srčno -žilnih boleznih, osteoporozi, tesnobi in depresiji, gastroezofagealnem refluksu in njihovem ustreznem zdravljenju.

V primerjavi s prejšnjimi poročili so podrobneje obravnavane preverjene kirurške tehnike, kot so operacija zmanjšanja volumna pljuč, bullektomija, presaditev pljuč in nekateri bronhoskopski posegi. Vse je treba upoštevati pri izbranih bolnikih z ustreznimi indikacijami.

Podrobneje je postal tudi razdelek o paliativni oskrbi. Razpravlja se o hospic oskrbi in drugih vprašanjih ob koncu življenja, pa tudi o optimalnih strategijah za obvladovanje simptomov, kot so težko dihanje, bolečina, tesnoba, depresija, utrujenost in motnje hranjenja.

Načeloma se nova poročila GOLD objavijo letno, če je potrebno, vendar se besedilo bistveno spremeni le enkrat na nekaj let, saj se nabere velika količina novih informacij, kar je treba upoštevati pri klinična praksa... Ta posodobitev je rezultat druge načrtovane večje revizije in avtorji upajo, da bo zaradi njihovega dela vodnik bolj praktičen in lažji za uporabo v različnih kliničnih situacijah.

5
1 FSBEI V RNIMU njih. N.I. Pirogov, Ministrstvo za zdravje Rusije, Moskva
2 FSBI "Raziskovalni inštitut za pulmologijo" FMBA Rusije, Moskva
3 FSBEI HE USMU Ministrstvo za zdravje Rusije, Jekaterinburg
4 FSAEI VO Prva moskovska državna medicinska univerza poimenovana po I. M. Sechenov, Ministrstvo za zdravje Rusije (Univerza Sechenov), Moskva
5 FSBSI "TsNIIT", Moskva

Za citiranje: Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Zvezni klinične smernice o diagnozi in zdravljenju kronične obstruktivne pljučne bolezni // BC. 2014. št.5. Str. 331

1. Metodologija

1. Metodologija
Metode za zbiranje / izbiro dokazov:
... iskanje v elektronskih bazah podatkov.
Opis metod za zbiranje / izbiro dokazov:
... podlaga za priporočila so publikacije, ki so vključene v zbirke podatkov Cochrane Library, EMBASE in MEDLINE. Globina iskanja je bila 5 let.
Metode za oceno kakovosti in trdnosti dokazov:
... soglasje strokovnjakov;
... ocena pomembnosti v skladu z bonitetno shemo (tabela 1).
Metode za analizo dokazov:
... pregledi objavljenih metaanaliz;
... sistematični pregledi s tabelami dokazov.
Opis metod za analizo dokazov.
Pri izbiri publikacij kot možnih virov dokazov se prouči metodologija, uporabljena v vsaki študiji, da se zagotovi njena veljavnost. Rezultat študije vpliva na raven dokazov, dodeljenih publikaciji, kar posledično vpliva na moč priporočil, ki iz nje izhajajo.
Metodološka študija temelji na več ključnih vprašanjih, ki se osredotočajo na tiste značilnosti zasnove študije, ki pomembno vplivajo na veljavnost rezultatov in zaključkov. Ta ključna vprašanja se lahko razlikujejo glede na vrsto raziskave in vprašalnike, ki se uporabljajo za standardizacijo postopka ocenjevanja publikacij. Smernice so uporabile vprašalnik MERGE Oddelka za zdravje NSW. Ta vprašalnik je namenjen podrobni oceni in prilagoditvi v skladu z zahtevami Ruskega dihalnega društva, da bi dosegli optimalno ravnovesje med metodološko strogostjo in praktično uporabo.
Na proces ocenjevanja lahko nedvomno vpliva subjektivni dejavnik. Da bi zmanjšali potencialno pristranskost, je bila vsaka študija ocenjena neodvisno, torej vsaj dva neodvisna člana delovne skupine. O vseh razlikah v ocenah je že razpravljala celotna skupina kot celota. Če ni bilo mogoče doseči soglasja, je bil vključen neodvisni strokovnjak.
Tabele dokazov:
... tabele dokazov so izpolnili člani delovne skupine.
Metode, ki se uporabljajo za oblikovanje priporočil:
... soglasje strokovnjakov.
Ključna priporočila:
Moč priporočil (AD), ravni dokazov (1 ++, 1+, 1-, 2 ++, 2+, 2-, 3, 4) in kazalniki točk dobre prakse so navedeni v besedilu priporočil (Tabeli 1 in 2).

2. Opredelitev kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB) in epidemiologija
Opredelitev:
KOPB je bolezen, za katero je značilna obstruktivna okvara ventilacijske funkcije, delno reverzibilna, ki običajno napreduje in je povezana s povečanim kroničnim vnetnim odzivom pljuč na delovanje patogenih delcev ali plinov. Pri nekaterih bolnikih lahko poslabšanja in sočasne bolezni vplivajo na splošno resnost KOPB.
Tradicionalno KOPB združuje kronični bronhitis in pljučni emfizem.
Kronični bronhitis je običajno klinično opredeljen kot kašelj, ki proizvaja sputum vsaj 3 mesece. v naslednjih 2 letih. Emfizem je morfološko opredeljen kot prisotnost trajne ekspanzije dihalnega trakta distalno od terminalnih bronhiol, povezano z uničenjem sten alveolov, ki ni povezano s fibrozo. Pri bolnikih s KOPB sta najpogosteje prisotna oba stanja in jih je klinično težko razlikovati.
KOPB ne vključuje bronhialna astma(BA) in druge bolezni, povezane s slabo reverzibilno bronhialno obstrukcijo (cistična fibroza, bronhiektazija, obliteracijski bronhiolitis).

Epidemiologija
Razširjenost
KOPB je trenutno svetovni problem. V nekaterih državah po svetu je razširjenost KOPB zelo velika (v Čilu več kot 20%), v drugih je nižja (v Mehiki približno 6%). Razlogi za to variabilnost so razlike v življenjskem slogu ljudi, njihovem vedenju in stiku z različnimi škodljivimi snovmi.
Ena globalna študija (projekt BOLD) je ponudila edinstveno priložnost za oceno razširjenosti KOPB z uporabo standardiziranih vprašalnikov in testov pljučne funkcije pri odraslih, starejših od 40 let, v razvitih državah in državah v razvoju. Prevalenca KOPB II. Stopnje in višja (GOLD 2008) je po študiji BOLD med starejšimi od 40 let znašala 10,1 ± 4,8%, vključno z moškimi - 11,8 ± 7,9%in ženskami - 8,5 ± 5,8%. Po epidemiološki študiji o razširjenosti KOPB v regiji Samara (prebivalci 30 let in več) je bila razširjenost KOPB v splošnem vzorcu 14,5%(pri moških - 18,7%, pri ženskah - 11,2%). Po rezultatih druge ruske študije, opravljene v regiji Irkutsk, je bila razširjenost KOPB pri ljudeh, starejših od 18 let, med mestnim prebivalstvom 3,1%, med podeželskim prebivalstvom - 6,6%. Prevalenca KOPB se je s starostjo povečevala: v starostni skupini od 50 do 69 let je za to boleznijo trpelo 10,1% moških v mestu in 22,6% na podeželju. Skoraj vsak drugi moški, starejši od 70 let, ki živi na podeželju, je bil diagnosticiran s KOPB.

Smrtnost
Po podatkih WHO je KOPB trenutno četrti vodilni vzrok smrti na svetu. Vsako leto zaradi KOPB umre približno 2,75 milijona ljudi, kar predstavlja 4,8% vseh vzrokov smrti. V Evropi se stopnja umrljivosti zaradi KOPB zelo razlikuje: od 0,2 na 100 tisoč prebivalcev v Grčiji, na Švedskem, Islandiji in Norveškem do 80 na 100 tisoč prebivalcev v Ukrajini in Romuniji.
V obdobju od 1990 do 2000 umrljivost od bolezni srca in ožilja(KVČB) na splošno in možganska kap sta se zmanjšala za 19,9%oziroma 6,9%, medtem ko se je umrljivost zaradi KOPB povečala za 25,5%. Posebno izrazito povečanje umrljivosti zaradi KOPB je opaženo pri ženskah.
Napovedovalci umrljivosti pri bolnikih s KOPB so dejavniki, kot so resnost bronhialne obstrukcije, prehransko stanje (indeks telesne mase (ITM)), telesna vzdržljivost po testu 6-minutne hoje in resnost zasoplosti, pogostost in resnost poslabšanja, pljučna hipertenzija.
Glavni vzroki smrti pri bolnikih s KOPB so odpoved dihanja (DN), pljučni rak, KVB in tumorji druge lokalizacije.
Družbeno-ekonomski pomen KOPB
V razvitih državah skupni gospodarski stroški, povezani s KOPB, v strukturi pljučnih bolezni zasedajo drugo mesto po pljučnem raku in prvo mesto pri neposrednih stroških, ki za 1,9 -krat presegajo neposredne stroške BA. Ekonomski stroški na bolnika, povezanega s KOPB, so trikrat višji kot pri bolniku z astmo. Nekaj ​​poročil o neposrednih zdravstvenih stroških za KOPB kaže, da je več kot 80% materialnih virov predstavlja bolnišnično oskrbo bolnikov in manj kot 20% ambulantno oskrbo. Ugotovljeno je bilo, da 73% stroškov - za 10% bolnikov s hudo boleznijo. Največjo gospodarsko škodo povzroča zdravljenje poslabšanj KOPB. V Rusiji je ekonomsko breme KOPB, upoštevajoč posredne stroške, vključno z odsotnostjo z dela (odsotnost z dela) in predsodkom (manj učinkovito delo zaradi slabega zdravja), 24,1 milijarde rubljev.

3. Klinična slika KOPB
KOPB se v pogojih izpostavljenosti dejavnikom tveganja (tako aktivno kot pasivno, eksogena onesnaževala, bioorganska goriva itd.) Običajno razvija počasi in postopoma napreduje. Posebnost klinične slike je, da bolezen dolgo časa poteka brez izrazitih kliničnih manifestacij (3, 4; D).
Prvi znaki, s katerimi bolniki gredo k zdravniku, so kašelj, pogosto s tvorbo sputuma in / ali zasoplost. Ti simptomi so najbolj izraziti zjutraj. V hladnih letnih časih se pojavljajo »pogosti prehladi«. To je klinična slika začetka bolezni.
Kronični kašelj - običajno prvi simptom KOPB - bolniki in zdravniki pogosto podcenjujejo, saj velja za pričakovano posledico kajenja in / ali izpostavljenosti neugodnim okoljskim dejavnikom. Običajno imajo bolniki majhno količino viskoznega sputuma. Povečanje proizvodnje kašlja in sputuma se najpogosteje pojavi v zimskih mesecih, med nalezljivimi poslabšanji.
Zasoplost je najpomembnejši simptom KOPB (4; D). Pogosto je to razlog za iskanje zdravniške pomoči in glavni razlog, ki omejuje bolnikovo delovno aktivnost. Vpliv dispneje na zdravje se oceni z vprašalnikom Britanskega sveta za medicinske raziskave (mMRC). Dispneja se sprva opazi pri relativno visokih stopnjah telesne aktivnosti, na primer pri teku po ravni podlagi ali hoji po stopnicah. Z napredovanjem bolezni se zasoplost povečuje in lahko celo omeji dnevno aktivnost, kasneje pa se pojavi v mirovanju, zaradi česar mora bolnik ostati doma (tabela 3). Poleg tega je ocena dispneje na lestvici mMRC občutljivo orodje za napovedovanje preživetja bolnikov s KOPB.
Pri opisovanju klinike za KOPB je treba upoštevati značilnosti te bolezni: njen subklinični začetek, odsotnost posebnih simptomov in enakomerno napredovanje bolezni.
Resnost simptomov se razlikuje glede na fazo poteka bolezni (stabilen potek ali poslabšanje). Stabilno je treba obravnavati kot stanje, pri katerem se resnost simptomov ne spremeni bistveno v tednih ali celo mesecih, v tem primeru pa je napredovanje bolezni mogoče zaznati le z dolgotrajnim (6-12 mesecev) dinamičnim opazovanjem potrpežljiv.
Poseben učinek na klinično sliko imajo poslabšanja bolezni - občasno nastajajoče poslabšanje stanja (traja vsaj 2-3 dni), ki ga spremlja povečanje intenzivnosti simptomov in funkcionalnih motenj. Med poslabšanjem pride do povečanja resnosti hiperinflacije in tako imenovanih "zračnih pasti" v kombinaciji z zmanjšanim izdihavalnim tokom, kar vodi v povečano dispnejo, ki jo običajno spremlja pojav ali povečano piskanje na daljavo, občutek stiskanja v prsih in zmanjšanje tolerance do vadbe. Poleg tega se povečuje intenzivnost kašlja, količina sputuma, narava njegovega ločevanja, spreminjajo se barva in viskoznost (močno povečajo ali zmanjšajo). Hkrati se poslabšajo kazalniki delovanja zunanjega dihanja (FVD) in krvnih plinov: zmanjšajo se kazalniki hitrosti (volumen prisilnega izdiha v 1 s (FEV1) itd.), Lahko se pojavi hipoksemija in celo hiperkapnija. Poslabšanja se lahko začnejo postopoma, postopoma, za njih pa je značilno hitro poslabšanje bolnikovega stanja z razvojem akutne dihalne odpovedi, redkeje - odpoved desnega prekata.
Potek KOPB je zamenjava stabilne faze in poslabšanje bolezni, vendar v različni ljudje poteka neenakomerno. Vendar je napredovanje KOPB običajno, še posebej, če je bolnik še naprej izpostavljen vdihavanju patogenih delcev ali plinov. Klinična slika bolezni je resno odvisna tudi od fenotipa bolezni in obratno, fenotip določa značilnosti kliničnih manifestacij KOPB. Dolga leta obstaja delitev bolnikov na emfizematozne in bronhitne fenotipe.
Za bronhitski tip je značilna prevlada znakov bronhitisa (kašelj, tvorba sputuma). Emfizem je v tem primeru manj izrazit. Nasprotno, pri emfizematoznem tipu je emfizem vodilna patološka manifestacija, zadihanost prevladuje nad kašljem. Vendar pa je v klinični praksi zelo redko mogoče razlikovati emfizematozni ali bronhitni fenotip KOPB v tako imenovani "čisti" obliki (pravilneje bi bilo govoriti o pretežno bronhitičnem ali pretežno emfizematoznem fenotipu bolezni). Podrobneje so značilnosti fenotipov predstavljene v tabeli 4.
Če prevlade enega ali drugega fenotipa ni mogoče izolirati, je treba govoriti o mešanem fenotipu. V kliničnem okolju so pogostejši bolniki z mešano boleznijo.
Poleg zgoraj navedenih se trenutno razlikujejo še drugi fenotipi bolezni. To se nanaša predvsem na tako imenovani fenotip prekrivanja (kombinacija KOPB in AD). Bolnike s KOPB in BA je treba skrbno razlikovati. Toda kljub pomembnim razlikam pri kroničnem vnetju pri teh boleznih so lahko nekateri bolniki s KOPB in AD prisotni hkrati. Ta fenotip se lahko razvije pri bolnikih z astmo, ki kadijo. Poleg tega je bilo kot rezultat obsežnih študij dokazano, da ima lahko približno 20-30% bolnikov s KOPB reverzibilno bronhialno obstrukcijo, v celični sestavi pa se med vnetjem pojavijo eozinofili. Nekatere od teh bolnikov lahko pripišemo tudi fenotipu "KOPB + BA". Ti bolniki se dobro odzivajo na zdravljenje s kortikosteroidi.
Drugi fenotip, o katerem so govorili v zadnjem času, so bolniki s pogostimi poslabšanji (2 ali več poslabšanj na leto ali 1 ali več poslabšanj, ki vodijo v bolnišnico). Pomen tega fenotipa je določen z dejstvom, da bolnik zapusti poslabšanje z zmanjšanimi funkcionalnimi parametri pljuč, pogostost poslabšanj pa neposredno vpliva na pričakovano življenjsko dobo bolnikov, potreben je individualni pristop k zdravljenju. Izolacijo številnih drugih fenotipov je treba dodatno pojasniti. Več nedavnih študij je opozorilo na razliko v klinične manifestacije KOPB med moškimi in ženskami. Kot se je izkazalo, je za ženske značilen izrazitejši odziv dihalnih poti, opažajo izrazitejšo zasoplost pri istih stopnjah bronhialne obstrukcije kot pri moških itd. Z enakimi funkcionalnimi parametri se oksigenacija pri ženskah pojavlja bolje kot pri moških . Pri ženskah pa pogosteje opažajo razvoj poslabšanj, ki kažejo manjši učinek telesne vzgoje v rehabilitacijskih programih, kakovost življenja (QOL) pa ocenjujejo po standardnih vprašalnikih.
Dobro je znano, da imajo bolniki s KOPB številne zunajpljučne manifestacije bolezni zaradi sistemskega učinka kroničnega vnetja, značilnega za KOPB. Najprej gre za disfunkcijo perifernih skeletnih mišic, kar pomembno prispeva k zmanjšanju tolerance do vadbe. Kronično vztrajno vnetje ima pomembno vlogo pri poškodbah žilnega endotela in razvoju ateroskleroze pri bolnikih s KOPB, kar posledično prispeva k rasti KVB ( arterijska hipertenzija(AH), ishemična bolezen srčno popuščanje (CHD), akutni miokardni infarkt (AMI), srčno popuščanje (HF)) pri bolnikih s KOPB in povečuje tveganje smrtnosti. Spremembe prehranskega stanja so jasno vidne. Zmanjšano prehransko stanje pa lahko služi kot neodvisen dejavnik tveganja za smrt bolnikov. Sistemsko vnetje prispeva tudi k razvoju osteoporoze. Bolniki s KOPB imajo izrazitejše znake osteoporoze v primerjavi z istimi starostnimi skupinami ljudi brez KOPB. V zadnjem času so opozorili na dejstvo, da se poleg policitemije pri bolnikih s KOPB v 10-20% primerov pojavi tudi anemija. Njegov vzrok ni popolnoma razumljen, vendar obstaja razlog za domnevo, da je to posledica sistemskega učinka kroničnega vnetja pri KOPB.
Pomemben vpliv na klinično sliko bolezni imajo nevropsihične motnje, ki se kažejo z zmanjšanjem spomina, depresijo, pojavom "strahov" in motnjami spanja.
Za bolnike s KOPB je značilen pogost razvoj sočasnih bolezni, ki se pojavljajo pri starejših bolnikih, ne glede na prisotnost KOPB, če pa je prisotna, je verjetnejša (IHD, AH, vaskularna ateroskleroza spodnje okončine itd.). Druge sočasne bolezni (diabetes mellitus (DM), gastroezofagealna refluksna bolezen, adenom prostate, artritis) lahko sobivajo s KOPB, saj so del procesa staranja in pomembno vplivajo tudi na klinično sliko pri bolniku s KOPB.
V procesu naravnega razvoja KOPB se lahko klinična slika spremeni ob upoštevanju zapletov bolezni: pljučnice, pnevmotoraksa, akutnega DN (ARF), trombembolije pljučna arterija(PE), bronhiektazije, pljučna krvavitev, razvoj cor pulmonale in njegova dekompenzacija s hudo cirkulacijsko insuficienco.
Če povzamemo opis klinične slike, je treba poudariti, da je resnost kliničnih manifestacij bolezni odvisna od številnih zgoraj navedenih dejavnikov. Vse to skupaj z intenzivnostjo vpliva dejavnikov tveganja, stopnjo napredovanja bolezni ustvarja videz pacienta v različnih obdobjih njegovega življenja.

4. Načela diagnoze
Za pravilno diagnozo KOPB se je treba najprej zanesti na ključne (glavne) določbe, ki izhajajo iz opredelitve bolezni. Diagnozo KOPB je treba upoštevati pri vseh bolnikih s kašljem, sputumom ali dispnejo in dejavniki tveganja za KOPB. V resničnem življenju naprej zgodnje faze bolezni, se kadilec ne smatra za bolnega, ker kašelj meni za normalno stanje, če njegova delovna aktivnost še ni bila oslabljena. Tudi videz zasoplosti, ki se pojavi med vadbo, obravnava kot posledica starosti ali treniranja.
Ključni anamnestični dejavnik, ki pomaga pri postavitvi diagnoze KOPB, je ugotovitev dejstva, da je pri vdihavanju izpostavljen dihalnim organom patogenih povzročiteljev, predvsem tobačnega dima. Pri ocenjevanju stanja kajenja je vedno naveden indeks kajenja (leta pakiranja). Pri zbiranju anamneze je treba veliko pozornosti nameniti tudi prepoznavanju epizod pasivnega kajenja. To velja za vse starostne skupine, vključno z izpostavljenostjo ploda tobačnemu dimu in utero, ki je posledica kajenja nosečnice same ali tistih okoli nje. Poklicna izpostavljenost inhalaciji skupaj s kajenjem velja za dejavnik, ki prispeva k KOPB. To skrbi različne oblike onesnaženje v zraku na delovnem mestu, vključno s plini in aerosoli, ter izpostavljenost dima iz fosilnih goriv.
Zato mora diagnoza KOPB vključevati naslednja področja:
- ugotavljanje dejavnikov tveganja;
- objektivizacija simptomov obstrukcije;
- spremljanje dihalne funkcije pljuč.
Iz tega sledi, da diagnoza KOPB temelji na analizi več stopenj:
- izdelava ustnega portreta pacienta na podlagi informacij, pridobljenih iz pogovora z njim (skrbno zbiranje anamneze);
- objektivni (fizični) pregled;
- rezultate laboratorijskih in instrumentalnih raziskav. Diagnozo KOPB je treba vedno potrditi s podatki spirometrije. Postbronhodilatacijske vrednosti FEV1/ prisilna vitalna zmogljivost (FVC)<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
Ker KOPB nima posebnih manifestacij in je spirometrični indikator diagnostično merilo, lahko bolezen dolgo ostane nediagnosticirana. Problem poddiagnoze je povezan tudi z dejstvom, da se mnogim ljudem s KOPB zaradi odsotnosti zasoplosti na določeni stopnji razvoja bolezni ne počuti slabo in ne sodijo v vidno polje zdravnika. Iz tega sledi, da se v veliki večini primerov diagnoza KOPB izvede na onesposobitvenih stopnjah bolezni.
Podroben pogovor z vsakim bolnikom, ki kadi, bo prispeval k zgodnjemu odkrivanju bolezni, saj je z aktivnim spraševanjem in odsotnostjo pritožb mogoče prepoznati znake, značilne za razvoj kroničnega vnetja v bronhialnem drevesu, predvsem kašlja.
Med pogovorom s pacientom lahko za diagnozo KOPB * uporabite vprašalnik (tabela 5).
V procesu nastajanja nepopravljivih sprememb v bronhialnem drevesu in pljučnem parenhimu se pojavi zasoplost (v pogovoru s pacientom je treba oceniti njeno resnost, povezavo s telesno aktivnostjo itd.).
V zgodnjih fazah bolezni (če bolnik iz nekega razloga še vedno pride v vidno polje zdravnika) pregled ne odkrije nobenih nepravilnosti, značilnih za KOPB, vendar odsotnost kliničnih simptomov ne izključuje njene prisotnosti. S povečanjem emfizema in nepopravljivo sestavino bronhialne obstrukcije lahko pride do izdiha skozi tesno zaprte ali zložene ustnice, kar kaže na izrazit izdih majhnih bronhijev in upočasni pretok izdihanega zraka, kar olajša stanje bolnikov. Drugi znaki hiperinflacije so lahko v obliki sode prsni koš, vodoravna smer reber, zmanjšanje srčne otopelosti.
Vključitev mišic Scalenae in Sternocleidomastoideus v dejanje dihanja je pokazatelj nadaljnjega poslabšanja kršitve mehanike dihanja in povečanja obremenitve dihalnega aparata. Drug znak je lahko paradoksno gibanje sprednje trebušne stene - njeno umikanje med vdihom, kar kaže na utrujenost diafragme. Izravnavanje diafragme vodi do umika spodnjih reber med vdihavanjem (Hooverjev znak) in širjenja kifosternalnega kota. Z utrujenostjo dihalnih mišic se pogosto pojavi hiperkapnija, ki zahteva ustrezno oceno.
Pri fizičnem pregledu bolnikov je možno objektivizirati prisotnost bronhialne obstrukcije s poslušanjem suhega piskanja, s tolkalom pakiran tolkalni zvok potrjuje prisotnost hiperinflacije.
Med laboratorijskimi diagnostičnimi metodami je treba opraviti preiskave, ki vključujejo klinični krvni test in citološki pregled sputuma. S hudim emfizemom in starostjo mladega bolnika je treba določiti α1-antitripsin. S poslabšanjem bolezni sta najpogostejša nevtrofilna levkocitoza s prebadanjem in povečanjem ESR. Prisotnost levkocitoze služi kot dodaten argument v prid infekcijskemu faktorju kot vzroku za poslabšanje KOPB. Odkrijemo lahko tako anemijo (posledica splošnega vnetnega sindroma) kot policitemijo. Politemični sindrom (povečano število rdečih krvnih celic, visoka raven hemoglobina -
> 16 g / dl pri ženskah in> 18 g / dl pri moških, povečanje hematokrita> 47% pri ženskah in> 52% pri moških) lahko kaže na obstoj hude in dolgotrajne hipoksemije.
Citološki pregled sputuma daje informacije o naravi vnetnega procesa in stopnji njegove resnosti. Določanje atipičnih celic poveča onkološko budnost in zahteva uporabo dodatnih preglednih metod.
Kulturno mikrobiološko preiskavo sputuma je priporočljivo izvesti z nenadzorovanim napredovanjem infekcijskega procesa in uporabiti za izbiro racionalno zdravljenje z antibiotiki... Za isti namen se opravi bakteriološka študija bronhialne vsebine, pridobljene med bronhoskopijo.
Pri vseh bolnikih s domnevno diagnozo KOPB je treba opraviti rentgensko slikanje prsnega koša. Ta metoda ni občutljivo orodje za postavitev diagnoze, vendar vam omogoča, da izključite druge bolezni, ki jih spremljajo podobni klinični simptomi (tumor, tuberkuloza, kongestivno srčno popuščanje itd.), Med poslabšanjem pa prepoznate pljučnico, plevralni izliv, spontani pnevmotoraks itd. Poleg tega je mogoče odkriti naslednje radiološke znake obstrukcije bronhijev: sploščenje kupole in omejevanje gibljivosti diafragme med dihalnimi gibi, spremembe velikosti spredaj-zadaj prsna votlina, širitev retrosternalnega prostora, navpična razporeditev srca.
Bronhoskopski pregled služi kot dodatna metoda za diagnosticiranje KOPB za izključitev drugih bolezni in stanj s podobnimi simptomi.
Elektrokardiografija in ehokardiografija se izvajata za izključitev srčnega izvora respiratornih simptomov in za ugotavljanje znakov hipertrofije desnega srca.
Vsi bolniki, za katere obstaja sum, da imajo KOPB, morajo imeti spirometrijo.

5. Funkcionalni diagnostični testi
spremljanje poteka KOPB
Spirometrija je glavna metoda za diagnosticiranje in dokumentiranje sprememb pljučne funkcije pri KOPB. Na podlagi kazalnikov spirometrije je bila zgrajena klasifikacija KOPB glede na resnost obstruktivnih motenj ventilacije. Omogoča vam izključitev drugih bolezni s podobnimi simptomi.
Spirometrija je najprimernejši začetni test za oceno prisotnosti in resnosti obstrukcije dihalnih poti.

Metodologija
... Obstajajo različna priporočila za uporabo spirometrije kot metode diagnosticiranja in ugotavljanja resnosti obstruktivne pljučne bolezni.
... Študija pljučne funkcije z metodo prisilne spirometrije se lahko šteje za dokončano, če so doseženi 3 tehnično sprejemljivi dihalni manevri. V tem primeru je treba rezultate ponoviti: največji in naslednji indeksi FVC ter najvišji in naslednji indeksi FEV1 se morajo razlikovati za največ 150 ml. V primerih, ko vrednost FVC ne presega 1000 ml, največja dovoljena razlika za FVC in FEV1 ne sme presegati 100 ml.
... Če po treh poskusih ni mogoče ponoviti rezultatov, je treba dihalne maneve nadaljevati do 8 poskusov. Več dihalnih manevrov lahko vodi do utrujenosti pacienta in v redkih primerih do zmanjšanja FEV1 ali FVC.
... Če vrednosti zaradi večkratnih prisilnih manevrov padejo za več kot 20% od začetne vrednosti, je treba zaradi varnosti pacientov nadaljnje testiranje ustaviti, dinamiko kazalnikov pa je treba prikazati v poročilu. Poročilo mora vsebovati grafične rezultate in številčne vrednosti vsaj treh najboljših poskusov.
... Rezultati poskusov, ki so tehnično sprejemljivi, vendar ne izpolnjujejo merila ponovljivosti, se lahko uporabijo pri pisanju poročila, ki navaja, da se ne da ponoviti.
Spirometrične manifestacije KOPB
Med spirometrijo se KOPB kaže kot omejitev izdihanega zraka zaradi povečanega upora dihalnih poti (slika 1).
Za obstruktivno vrsto motenj ventilacije je značilno zmanjšanje razmerja kazalcev FEV1 / FVC<0,7.
Obstaja ekspiracijski del krivulje »tok - volumen« in njeno spuščajoče se koleno dobi vbočeno obliko. Kršitev linearnosti spodnje polovice krivulje pretok-volumen je značilna značilnost obstruktivnih motenj prezračevanja, tudi če je razmerje FEV1 / FVC> 0,7. Resnost sprememb je odvisna od resnosti obstruktivnih motenj.
Z napredovanjem bronhialne obstrukcije pride do nadaljnjega zmanjšanja ekspiracijskega toka, povečanja "zračnih pasti" in hiperinflacije v pljučih, kar vodi v zmanjšanje indeksov FVC. Za izključitev mešanih obstruktivno-omejevalnih motenj je treba s bodypletizmografijo izmeriti skupno pljučno kapaciteto (TEL).
Za oceno resnosti emfizema je treba pregledati OEL in difuzijski DSL.

Reverzibilni test (bronhodilatacijski test)
Če se med začetno spirometrično študijo zabeležijo znaki bronhialne obstrukcije, je priporočljivo opraviti test reverzibilnosti (bronhodilatacijski test), da se ugotovi stopnja reverzibilnosti obstrukcije pod vplivom bronhodilatatornih zdravil.
Za preučitev reverzibilnosti obstrukcije se izvajajo testi z inhalacijskimi bronhodilatatorji, ocenjuje se njihov učinek na indeks FEV1. Ni priporočljivo uporabljati drugih kazalnikov krivulje »pretok - volumen«, ki so v glavnem izpeljani in izračunani iz FVC.

Metodologija
... Pri izvajanju testa je priporočljivo uporabljati kratkodelujoče bronhodilatatorje v največjem enkratnem odmerku:
- za agoniste β2 - salbutamol 400 mcg;
- za antiholinergična zdravila - ipratropijev bromid 160 mcg.
... V nekaterih primerih je možno uporabiti kombinacijo antiholinergičnih zdravil in kratkodelujočih β2-agonistov v navedenih odmerkih. Aerosolne inhalatorje z odmerjenimi odmerki je treba uporabljati z distančnikom.
... Po 15 minutah je treba ponoviti spirometrično študijo. po vdihavanju
β2-agonisti ali po 30-45 minutah. po vdihavanju antiholinergičnih zdravil ali njihovi kombinaciji z
β2-agonisti.

Merila za pozitiven odziv
Šteje se, da je bronhodilatacijski test pozitiven, če po vdihavanju bronhodilatatornega sredstva koeficient bronhodilatacije (CBD) doseže ali preseže 12%in je absolutno povečanje 200 ml ali več:
CBD = (FEV1 po (ml) - ref. FEV1 (ml) / ref. FEV1 (ml)) x 100%

Absolutni dobiček (ml) = FEV1 po (ml) - FEV1 ref. (ml),
kjer je FEV1 ref. - vrednost spirometričnega indikatorja pred inhalacijo bronhodilatatorja, FEV1 po - vrednost indikatorja po inhalaciji bronhodilatatorja.

Za zaključek pozitivnega bronhodilatatornega testa morata biti izpolnjena oba merila.
Pri ocenjevanju bronhodilatatornega testa je pomembno upoštevati neželene učinke srčno-žilnega sistema: tahikardija, aritmija, povišan krvni tlak, pa tudi pojav simptomov, kot sta vznemirjenost ali tremor.
Tehnično variabilnost rezultatov spirometrije je mogoče zmanjšati z redno kalibracijo opreme, skrbnim informiranjem pacientov in usposabljanjem osebja.

Dolžne vrednosti
Ustrezne vrednosti so odvisne od antropometričnih parametrov, predvsem višine, spola, starosti, rase. Hkrati je treba upoštevati tudi posamezne spremembe norme. Tako se bodo pri ljudeh z izhodiščnimi kazalniki nad povprečjem, z razvojem pljučne patologije, ti kazalniki znižali glede na izhodiščno vrednost, vendar lahko še vedno ostanejo v populacijski normi.
Spremljanje (serijske študije)
Spremljanje spirometričnih parametrov (FEV1 in FVC) zanesljivo odraža dinamiko sprememb pljučne funkcije med dolgotrajnim opazovanjem, vendar je treba upoštevati verjetnost tehnične in biološke variabilnosti rezultatov.
Pri zdravih posameznikih se spremembe FVC in FEV1 štejejo za klinično pomembne, če med ponavljajočimi se študijami v enem dnevu razlika preseže 5%, v nekaj tednih - 12%.
Povečanje stopnje zmanjšanja pljučne funkcije (več kot 40 ml / leto) ni obvezen znak KOPB. Poleg tega je ni mogoče potrditi posamično, saj dovoljena stopnja variabilnosti kazalnika FEV1 v eni študiji znatno presega to vrednost in znaša 150 ml.
Spremljanje vršnega izdiha (PSV)
PSV se uporablja za izključitev povečane dnevne variabilnosti kazalnikov, ki je bolj značilna za astmo in odziv na zdravljenje z zdravili.
Najboljši kazalnik se zabeleži po treh poskusih prisilnega manevra s premorom največ 2 s po vdihavanju. Manever se izvaja sede ali stoje. Več meritev se izvede, če razlika med dvema največjima vrednostma PSV presega 40 l / min.
PSV se uporablja za oceno variabilnosti pretoka zraka pri več meritvah, opravljenih v najmanj 2 tednih. Povečana variabilnost se lahko zabeleži z dvojnimi meritvami v enem dnevu. Pogostejše meritve izboljšajo rezultat. V tem primeru se poveča natančnost merjenja, zlasti pri bolnikih z zmanjšano skladnostjo.
Spremenljivost PSV je najbolje izračunati kot razliko med najvišjo in najnižjo vrednostjo kot odstotek povprečnega ali največjega dnevnega PSV.
Zgornja meja normalne vrednosti za variabilnost od največjega kazalnika je približno 20% pri 4 ali več meritvah v enem dnevu. Pri dvojnih meritvah pa je lahko nižja.
Variabilnost PSV se lahko poveča pri boleznih, pri katerih se najpogosteje izvaja diferencialna diagnoza astme. Zato je v klinični praksi nižja stopnja specifičnosti povečane variabilnosti PSV kot v populacijskih študijah.
Vrednosti PSV je treba razlagati ob upoštevanju klinične situacije. Študija PSV se uporablja samo za spremljanje bolnikov z že ugotovljeno diagnozo KOPB.

6. Diferencialna diagnoza KOPB
Glavna naloga diferencialna diagnoza KOPB - izključitev bolezni s podobnimi simptomi. Kljub precej določenim razlikam med AD in KOPB v mehanizmih razvoja, kliničnih manifestacijah in načelih preprečevanja in zdravljenja imata ti dve bolezni nekaj skupnih značilnosti. Poleg tega je možna tudi kombinacija teh bolezni pri eni osebi.
Diferencialna diagnoza BA in KOPB temelji na združevanju osnovnih kliničnih podatkov, rezultatov funkcionalnih in laboratorijskih testov. Značilnosti vnetja pri KOPB in AD so prikazane na sliki 2.
Vodilna izhodišča za diferencialno diagnozo teh bolezni so podana v tabeli 6.
Na določenih stopnjah razvoja KOPB, zlasti pri prvem srečanju s pacientom, ga je treba razlikovati od številnih bolezni s podobnimi simptomi. Njihova glavna Lastnosti so prikazani v tabeli 7.
Diferencialna diagnoza na različnih stopnjah razvoja KOPB ima svoje značilnosti. Z blagim potekom KOPB je glavna stvar ugotoviti razlike od drugih bolezni, povezane z dejavniki agresije v okolju, ki se pojavljajo subklinično ali z nizkimi simptomi. Najprej to velja za različne variante kroničnega bronhitisa. Težave nastanejo pri izvajanju diferencialna diagnoza pri bolnikih s hudo KOPB. Ne določa le resnost bolnikovega stanja, resnost nepopravljivih sprememb, temveč tudi velik nabor spremljajočih bolezni (koronarna bolezen, hipertenzija, presnovne bolezni itd.).

7. Sodobna klasifikacija KOPB.
Celovita ocena resnosti bolezni
Razvrstitev KOPB (tabela 8) je v zadnjih letih temeljila na kazalnikih funkcionalno stanje pljuč, na podlagi vrednosti post-bronhodilatacijskega FEV1 so v njem ločili 4 stopnje bolezni.
Strokovna komisija v programu GOLD 2011 je zavrnila uporabo izraza "stopnje", saj ta kazalnik temelji le na vrednosti FEV1 in ni bil ustrezen za opredelitev resnosti bolezni. Nedavne študije so pokazale, da uprizoritev ni prisotna v vseh primerih bolezni. Ni dokazov o resničnem obstoju faz KOPB (prehod iz ene stopnje v drugo s sodobno terapijo). Hkrati vrednosti FEV1 ostajajo pomembne, saj odražajo stopnjo (od blage - oziroma stopnje I do izjemno hude - stopnje IV) resnosti omejitve pretoka zraka. Uporabljajo se pri celoviti oceni resnosti bolnikov s KOPB.
V reviziji dokumenta GOLD leta 2011 je bila predlagana nova klasifikacija na podlagi celovite ocene resnosti bolnikov s KOPB. Upošteva ne le resnost bronhialne obstrukcije (stopnjo oslabljene bronhialne prehodnosti) glede na rezultate spirometrične študije, temveč tudi klinične podatke o bolniku: število poslabšanj KOPB na leto in resnost kliničnega pregleda simptomi glede na rezultate mMRC (tabela 3) in ocenjevalnega testa KOPB (CAT) (tabela 9).
Znano je, da so "zlati standard" za oceno učinka simptomov na kakovost življenja rezultati dihalnega vprašalnika bolnišnice sv. Jurija (SGRQ), njegove lestvice "simptomi". V klinični praksi je našel širšo uporabo ocenjevalni test CAT, v zadnjem času pa tudi klinični vprašalnik za KOPB (CCQ).
V GOLD 2013 je ocena simptomov bolj razširjena z uporabo lestvice CCQ, ki omogoča objektivizacijo simptomov tako v enem dnevu kot v zadnjem tednu in jim daje ne le kvalitativne, ampak tudi klinične značilnosti (tabela 10).
Končni rezultat se izračuna iz vsote točk, prejetih pri odgovoru na vsa vprašanja, in se deli z 10. S svojo vrednostjo<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
Razvrstitev KOPB ob upoštevanju priporočil programa GOLD je predstavljena v tabeli 11.
Pri ocenjevanju tveganja je priporočljivo izbrati najvišjo stopnjo glede na omejitev pretoka zraka GOLD ali zgodovino poslabšanj.
Nova izdaja GOLD 2013 je dodala določbo, ki navaja, da je treba bolnika, če je imel v preteklem letu celo eno poslabšanje, ki je privedlo do hospitalizacije (tj. Hudo poslabšanje), napotiti v skupino z visokim tveganjem.
Tako integralna ocena moči vpliva KOPB na določenega bolnika združuje oceno simptomov s spirometrično klasifikacijo z oceno tveganja poslabšanj.
Glede na to bi lahko bila diagnoza KOPB videti tako:
"Kronična obstruktivna pljučna bolezen ...", ki ji sledi ocena:
- resne (I-IV) kršitve bronhialne prehodnosti;
- resnost kliničnih simptomov: huda (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), blaga (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- pogostnost poslabšanj: redki (0-1), pogosti (≥2);
- fenotip KOPB (če je mogoče);
- sočasne bolezni.
Vloga spremljajočih bolezni je pri ocenjevanju resnosti KOPB izjemno velika, a tudi v zadnjem priporočilu GOLD iz leta 2013 ni našla dostojnega mesta v zgornji klasifikaciji.
8. Stabilna terapija KOPB
Glavna naloga zdravljenja je preprečiti napredovanje bolezni. Cilji zdravljenja so opisani v tabeli 12.
Glavne smeri zdravljenja:
I. Nefarmakološki učinki:
- zmanjšanje vpliva dejavnikov tveganja;
- izobraževalni programi.
Nefarmakološke metode izpostavljenosti so predstavljene v tabeli 13.
Pri bolnikih s hudo boleznijo (ZLATO 2-4) je treba kot nujen ukrep uporabiti pljučno rehabilitacijo.

II. Zdravljenje z zdravili
Izbira količine farmakološke terapije temelji na resnosti kliničnih simptomov, vrednosti post-bronhodilatatornega FEV1 in pogostosti poslabšanj bolezni (preglednice 14, 15).
Sheme farmakološke terapije za bolnike s KOPB, sestavljene ob upoštevanju celovite ocene resnosti KOPB (pogostost poslabšanj bolezni, resnost kliničnih simptomov, stopnja KOPB, določena s stopnjo okvare bronhialne prehodnosti) ), so navedene v tabeli 16.
Druga zdravljenja vključujejo terapijo s kisikom, podporo dihal in operacijo.
Terapija s kisikom
Ugotovljeno je bilo, da dolgotrajno dajanje kisika (O2) (> 15 ur / dan) poveča preživetje pri bolnikih s kronično DN in hudo hipoksemijo v mirovanju (B, 2 ++).
Dihalna podpora
Neinvazivno prezračevanje (NVL) se pogosto uporablja pri bolnikih z izredno hudo stabilno KOPB.
Kombinacija NVL z dolgotrajno terapijo s kisikom je lahko učinkovita pri izbranih bolnikih, zlasti v prisotnosti očitne dnevne hiperkapnije.
Operacija
Kirurgija za zmanjšanje volumna pljuč (LUOL)
OUOL se izvede z odstranitvijo dela pljuč, da se zmanjša hiperinflacija in doseže učinkovitejše črpanje dihalnih mišic. Uporablja se pri bolnikih z emfizemom zgornjega režnja in nizko toleranco vadbe.
Presaditev pljuč
Presaditev pljuč lahko izboljša kakovost življenja in učinkovitost pri skrbno izbranih bolnikih z zelo hudo KOPB. Merila za izbiro so FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 mmHg Umetnost. zrak v dihalnem prostoru in pljučna hipertenzija (Pra> 40 mm Hg).
9. Poslabšanje KOPB
Opredelitev in pomen poslabšanj KOPB
Razvoj poslabšanj je značilna značilnost poteka KOPB. Po definiciji GOLD (2013): "Poslabšanje KOPB je akutni dogodek, za katerega so značilni poslabšanje simptomov dihal, ki presegajo njihova običajna dnevna nihanja in povzročijo spremembo uporabljene terapije."
Poslabšanje KOPB je eden najpogostejših razlogov za paciente, ki iščejo nujno medicinsko pomoč. Pogost razvoj poslabšanj pri bolnikih s KOPB vodi v dolgotrajno poslabšanje (do nekaj tednov) kazalnikov dihalne funkcije in izmenjave plinov, hitrejše napredovanje bolezni, znatno znižanje kakovosti življenja bolnikov in je povezano z znatni gospodarski stroški zdravljenja. Poleg tega poslabšanje KOPB vodi v dekompenzacijo sočasnih kroničnih bolezni. Huda poslabšanja KOPB so vodilni vzrok smrti pri bolnikih. V prvih 5 dneh od začetka poslabšanj se tveganje za razvoj AMI poveča več kot 2 -krat.
Razvrstitev poslabšanj KOPB
Ena najbolj znanih klasifikacij resnosti poslabšanj KOPB, ki jo je delovna skupina predlagala za opredelitev poslabšanj KOPB, je predstavljena v tabeli 17.
Steer et al. razvil novo lestvico za ocenjevanje prognoze bolnikov s poslabšanjem KOPB, sprejetih v bolnišnico. Ugotovljenih je bilo 5 najmočnejših napovedovalcev smrti: 1) resnost dispneje po lestvici eMRCD; 2) eozinopenija periferne krvi (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Ta lestvica je pokazala odlično diskriminatorno sposobnost napovedovanja smrti med poslabšanjem KOPB.
Vzroki za poslabšanja
Najpogostejši vzroki za poslabšanje KOPB so bakterijske in virusne okužbe dihal ter onesnaževalci zraka, vendar vzrokov za približno 20-30% poslabšanj ni mogoče ugotoviti.
Med bakterijami pri poslabšanju KOPB imajo največjo vlogo netipizirana Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae in Moraxella catarrhalis. Študije, ki so vključevale bolnike s hudimi poslabšanji KOPB, so pokazale, da je pri teh bolnikih verjetneje, da imajo gram-negativne enterobakterije in Pseudomonas aeruginosa (tabela 18).
Rinovirusi so eden najpogostejših vzrokov akutnih respiratornih virusnih okužb in so lahko pomemben vzrok za poslabšanje KOPB. Opaženo je bilo, da se poslabšanja KOPB najpogosteje razvijejo v jesensko-zimskih mesecih. Povečanje števila poslabšanj KOPB je lahko povezano s povečanjem razširjenosti respiratornih virusnih okužb v zimskih mesecih in povečanjem občutljivosti epitelija zgornjih dihal nanje v hladni sezoni.
Stanja, ki lahko spominjajo na poslabšanja in / ali poslabšajo njihov potek, vključujejo pljučnico, PE, kongestivno srčno popuščanje, aritmije, pnevmotoraks in plevralni izliv. Ta stanja je treba razlikovati od poslabšanj in, če so prisotni, opraviti ustrezno zdravljenje.
10. Terapija za poslabšanje KOPB
Taktika vodenja bolnikov s KOPB z različno resnostjo poslabšanja je predstavljena v tabeli 19.
Vdihavanje bronhodilatatorjev
Dajanje inhalacijskih bronhodilatatorjev je ena glavnih povezav pri zdravljenju poslabšanja KOPB (A, 1 ++). Tradicionalno se bolnikom s poslabšano KOPB predpisujejo bodisi hitrodelujoči agonisti β2 (salbutamol, fenoterol) bodisi hitro delujoči antiholinergiki (ipratropijev bromid). Učinkovitost β2-agonistov in ipratropijevega bromida pri poslabšanju KOPB je približno enaka (B, 2 ++), prednost agonistov β2 je hitrejši začetek delovanja, antiholinergična zdravila pa imajo visoko varnost in dobro toleranco. Danes mnogi strokovnjaki menijo, da je kombinirana terapija z β2-agonistom / ipratropijevim bromidom optimalna strategija za obvladovanje poslabšanj KOPB (B, 2 ++), zlasti pri zdravljenju bolnikov s KOPB s hudimi poslabšanji.
GKS
Glede na klinične študije o poslabšanju KOPB, ki zahtevajo hospitalizacijo bolnikov, sistemski kortikosteroidi skrajšajo čas do remisije, izboljšajo pljučno funkcijo (FEV1) in zmanjšajo hipoksemijo (PaO2), lahko pa tudi zmanjšajo tveganje za zgodnji ponovitev in neuspeh zdravljenja ter skrajšajo dolžina bivanja v bolnišnici (A, 1+). Običajno se priporoča potek peroralne terapije s prednizolonom v odmerku 30-40 mg / dan 5-14 dni (B, 2 ++). Po zadnjih podatkih se bolniki s poslabšanjem KOPB in krvno eozinofilijo> 2% najbolje odzovejo na sistemsko GCS (C, 2+).
Varnejša alternativa sistemskim kortikosteroidom med poslabšanjem KOPB so inhalacijski kortikosteroidi, zlasti nebulizirani kortikosteroidi (B, 2 ++).
Antibiotska terapija (ABT)
Ker bakterije niso vzrok vseh poslabšanj KOPB (50%), je pomembno ugotoviti indikacije za predpisovanje ABT pri razvoju poslabšanj. Trenutne smernice priporočajo predpisovanje antibiotikov bolnikom z najhujšimi poslabšanji KOPB, na primer s poslabšanjem tipa I po klasifikaciji Anthonisen (tj. S povečano dispnejo, povečanim volumnom in stopnjo gnojnega sputuma) ali s tipom II (2 od 2 3 od navedenih funkcij) (B, 2 ++). Pri bolnikih s podobnimi scenariji poslabšanj KOPB so antibiotiki najučinkovitejši, saj je vzrok za takšna poslabšanja bakterijska okužba. Priporočljivo je tudi predpisovanje antibiotikov bolnikom s hudim poslabšanjem KOPB, ki potrebujejo invazivno ali NVL (D, 3). Uporaba biomarkerjev, kot je C-reaktivni protein (CRP), pomaga izboljšati diagnozo in pristope k zdravljenju pri bolnikih s poslabšano KOPB (C, 2+). Povečanje ravni CRP ≥ 15 mg / L med poslabšanjem KOPB je občutljiv znak bakterijske okužbe.
Izbira najprimernejših antibiotikov za zdravljenje poslabšanj KOPB je odvisna od številnih dejavnikov, kot so resnost KOPB, dejavniki tveganja za slabe rezultate zdravljenja (na primer starost, nizke vrednosti FEV1, prejšnja pogosta poslabšanja in sočasne bolezni prejšnjega ABT (D, 3)).
Za blaga in zmerna poslabšanja KOPB brez dejavnikov tveganja je priporočljivo predpisati sodobne makrolide (azitromicin, klaritromicin), cefalosporine (cefiksim itd.) (Preglednica 18). Pri bolnikih s hudimi poslabšanji KOPB in dejavniki tveganja (B, 2 ++) se kot zdravila prve izbire priporočajo bodisi amoksicilin / klavulanat ali respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin ali moksifloksacin). Z velikim tveganjem za okužbo s P. aeruginosa - ciprofloksacin in druga zdravila z antipseudomonalno aktivnostjo (B, 2 ++).

Terapija s kisikom
Hipoksemija predstavlja resnično grožnjo za bolnikovo življenje; zato je kisikova terapija prednostna naloga pri zdravljenju ARF v prisotnosti KOPB (B, 2 ++). Cilj kisikove terapije je doseči PaO2 znotraj 55-65 mm Hg. Umetnost. in SaO2 88-92%. Pri ARF pri bolnikih s KOPB se za dajanje O2 najpogosteje uporabljajo nosne kanile ali Venturijeva maska. Ko se O2 daje skozi kanile, pretok O2 1-2 l / min zadostuje za večino bolnikov (D, 3). Venturijeva maska ​​velja za najprimernejšo metodo dostave O2, saj omogoča zagotavljanje dokaj natančnih vrednosti frakcije O2 v vdihani zmesi (FiO2), ki ni odvisna od minutnega prezračevanja in bolnikovega vdihavalnega toka. V povprečju kisikova terapija s FiO2 24% poveča PaO2 za 10 mm Hg. Art. In s FiO2 28% - za 20 mm Hg. Umetnost. Po začetku ali spremembi režima zdravljenja s kisikom v naslednjih 30-60 minutah. za nadzor PaCO2 in pH (D, 3) je priporočljiva analiza plinov arterijske krvi.

NVL
NVL - pomoč pri prezračevanju brez nastavitve umetnih dihalnih poti. Razvoj te nove smeri dihalne podpore omogoča varno in učinkovito razbremenitev dihalnih mišic, obnovo izmenjave plinov in zmanjšanje dispneje pri bolnikih z ARF. Med NVL se odnos bolnik -respirator izvaja z nosnimi ali obraznimi maskami (redkeje - čelade in ustniki), bolnik je pri zavesti, praviloma uporaba sedativov in mišičnih relaksantov ni potrebna. Druga pomembna prednost NVL je možnost njegove hitre prekinitve in takojšnje nadaljevanje, če je potrebno. Indikacije in kontraindikacije za NVL so navedene spodaj.
Merila za vključitev NVL v ARF v prisotnosti KOPB so:
1. Simptomi in znaki ARF:
- huda zasoplost v mirovanju;
- hitrost dihanja> 24, udeležba pomožnih dihalnih mišic pri dihanju, trebušni paradoks.
2. Znaki motenj izmenjave plinov:
- PaCO2> 45 mm Hg. Art., PH<7,35;
- PaO2 / FiO2<200 мм рт. ст.
Merila za izključitev NLV pri ARF so:
1. Prenehanje dihanja.
2. Nestabilna hemodinamika (hipotenzija, nenadzorovane aritmije ali miokardna ishemija).
3. Nezmožnost zagotavljanja zaščite za dihalne poti (kašelj in motnje požiranja).
4. Prekomerna bronhialna sekrecija.
5. Znaki oslabljene zavesti (vznemirjenost ali depresija), nezmožnost pacienta za sodelovanje z zdravstvenim osebjem.
Bolniki z ARF, ki potrebujejo nujno intubacijo sapnika in invazivno podporo dihanja, veljajo za neprimerne kandidate za to metodo dihalne podpore (C, 2+). NVL je edina dokazana terapija, ki lahko zmanjša smrtnost pri bolnikih s KOPB z ARF (A, 1 ++).
Invazivna respiratorna podpora
Mehansko prezračevanje je indicirano pri bolnikih s KOPB z ARF, pri katerih medicinsko ali drugo konzervativno zdravljenje (NVL) ne vodi do nadaljnjega izboljšanja stanja (B, 2 ++). Indikacije za prezračevanje morajo upoštevati ne le pomanjkanje učinka konzervativnih metod terapije, resnost funkcionalnih kazalcev, temveč tudi hitrost njihovega razvoja in potencialno reverzibilnost procesa, ki je povzročil ARF.
Absolutni znaki mehanskega prezračevanja pri ARF v ozadju poslabšanja KOPB so:
1) zastoj dihanja;
2) izrazite motnje zavesti (stupor, koma);
3) nestabilna hemodinamika (SBP)<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160 / min.);
4) utrujenost dihalnih mišic.
Relativne indikacije za mehansko prezračevanje pri ARF v ozadju poslabšanja KOPB so:
1) hitrost dihanja> 35 / min;
2) pH arterijske krvi<7,25;
3) PaO2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
Pri predpisovanju dihalne podpore se praviloma opravi celovita klinična in funkcionalna ocena bolnikovega stanja. Odvajanje od mehanskega prezračevanja se mora pri bolnikih s KOPB začeti čim prej (B, 2 ++), saj vsak dodatni dan invazivne respiratorne podpore znatno poveča tveganje zapletov mehanskega prezračevanja, zlasti na primer pljučnice, povezane z ventilatorjem (A, 1+) ...
Metode mobilizacije in odstranjevanja
bronhialni izločki
Prekomerna proizvodnja izločanja in njegova slaba evakuacija iz dihalnih poti sta lahko resna težava za mnoge bolnike s hudim poslabšanjem KOPB.
Glede na nedavne študije terapija z mukoaktivnimi zdravili (acetilcistein, karbocistein, erdostein) pospešuje odpravo poslabšanj KOPB in dodatno prispeva k zmanjšanju resnosti sistemskega vnetja (C, 2+).
Z poslabšanjem KOPB je mogoče s posebnimi metodami za izboljšanje drenažne funkcije dihalnih poti doseči znatno izboljšanje stanja. Na primer, visokofrekvenčno tolkalno prezračevanje pljuč je metoda dihalne terapije, pri kateri se majhne količine zraka ("tolkala") dovajajo pacientu z visoko nastavljivo frekvenco
(60-400 ciklov / min.) In nadzorovana raven tlaka skozi poseben odprt dihalni krog (fazitron). Tolkala se lahko prenašajo skozi masko, ustnik, endotrahealno cev in traheostomijo. Druga metoda so visokofrekvenčna nihanja (nihanja) prsne stene, ki se skozi prsni koš prenašajo v dihalne poti in tok plina, ki teče skozi njih. Visokofrekvenčne vibracije nastajajo z napihljivim telovnikom, ki se tesno prilega prsnemu košu in je povezan z zračnim kompresorjem.

11. KOPB in sočasne bolezni
KOPB skupaj s hipertenzijo, ishemično boleznijo srca in sladkorno boleznijo predstavlja vodilno skupino kroničnih bolezni - predstavljajo več kot 30% vseh drugih človeških patologij. KOPB se pogosto kombinira s temi boleznimi, kar lahko znatno poslabša prognozo pri bolnikih.
Najpogostejše sočasne bolezni pri KOPB so predstavljene v tabeli 20.
Pri bolnikih s KOPB se tveganje smrti poveča s povečanjem števila sočasnih bolezni in ni odvisno od vrednosti FEV1 (slika 3).
Vsi vzroki smrti pri bolnikih s KOPB so prikazani v tabeli 21.
Po velikih populacijskih študijah je tveganje smrti zaradi KVB pri bolnikih s KOPB 2-3 krat večje kot pri bolnikih iste starostne skupine in brez KOPB in je približno 50% celotnega števila smrti.
Kardiovaskularna bolezen je glavna patologija, ki spremlja KOPB. To je verjetno skupina najpogostejših in najresnejših bolezni, ki soobstajajo s KOPB. Med njimi je treba izpostaviti ishemično srčno bolezen, kronično srčno popuščanje, atrijsko fibrilacijo, hipertenzijo, ki je najverjetneje najpogostejši spremljevalec KOPB.
Zdravljenje takih bolnikov je pogosto sporno: zdravila (zaviralci angiotenzinske konvertaze, zaviralci β), ki se uporabljajo za koronarno arterijsko bolezen in / ali hipertenzijo, lahko poslabšajo potek KOPB (tveganje za nastanek kašlja, zasoplost, videz ali povečanje bronhialne obstrukcije) in zdravila, predpisana za približno KOPB (bronhodilatatorji, GCS), lahko škodljivo vplivajo na potek srčno -žilne patologije (tveganje za nastanek srčnih aritmij, zvišan krvni tlak). Vendar pa je treba zdravljenje KVB pri bolnikih s KOPB izvajati v skladu s standardnimi priporočili, saj ni dokazov, da bi jih morali ob prisotnosti KOPB obravnavati drugače. Če je treba bolnikom s KOPB s sočasno boleznijo srca in ožilja predpisati zaviralce β, je treba dati prednost selektivnim zaviralcem β.
Osteoporoza in depresija sta pomembni sočasni bolezni, ki ju pogosto spregledamo. Vendar so povezani z nižjimi kazalniki zdravstvenega stanja in slabo prognozo. Izogibati se je treba imenovanju ponavljajočih se sistemskih kortikosteroidov za poslabšanja, saj njihova uporaba znatno poveča tveganje za osteoporozo in zlome.
V zadnjih letih so pogosti primeri kombinacije presnovnega sindroma in sladkorne bolezni pri bolnikih s KOPB. Diabetes mellitus pomembno vpliva na potek KOPB in poslabša prognozo bolezni. Pri bolnikih s KOPB v kombinaciji s sladkorno boleznijo tipa 2 je DN bolj izrazit, poslabšanja so pogostejša, obstaja hujši potek koronarne bolezni srca, prisotnost kroničnih HF in AH, pljučna hipertenzija narašča z manjšo stopnjo hiperinflacije.
Pri bolnikih z blago KOPB je pljučni rak najpogostejši vzrok smrti. Pri bolnikih s hudo KOPB zmanjšano delovanje pljuč bistveno omejuje možnost operacije pljučnega raka.

12. Rehabilitacija in izobraževanje bolnikov
Pljučna rehabilitacija je eno od priporočenih dodatnih zdravljenj za bolnike s KOPB, začenši od stopnje II bolezni. Izkazalo se je, da je učinkovit pri izboljšanju tolerance do vadbe (A, 1 ++), vsakodnevnih aktivnosti, zmanjšanju zaznavanja zadihanosti (A, 1 ++), resnosti tesnobe in depresije (A, 1+), zmanjšanje števila in trajanja hospitalizacij (A, 1 ++), čas okrevanja po odpustu iz bolnišnice in na splošno povečanje QoL (A, 1 ++) in preživetje (B, 2 ++).
Pljučna rehabilitacija je celovit program posegov, ki temelji na terapiji, osredotočeni na pacienta, ki poleg fizičnega usposabljanja vključuje izobraževalne in psihosocialne programe, namenjene izboljšanju telesne in čustvene blaginje pacientov ter zagotavljanju pacientove dolgoročne spoštovanja zdravja. spodbujanje vedenja.
V skladu s priporočili ERS / ATS za leto 2013 bi bilo treba rehabilitacijski tečaj nadaljevati
6-12 tednov (najmanj 12 lekcij, 2 rubljev / teden, trajanje 30 minut ali več) in vključujejo naslednje komponente:
1) fizično usposabljanje;
2) popravek prehranskega stanja;
3) izobraževanje pacientov;
4) psihosocialna podpora.
Ta program se lahko izvaja tako ambulantno kot v bolnišnici.
Glavna sestavina pljučne rehabilitacije je telesni trening, ki lahko poveča učinkovitost dolgo delujočih bronhodilatatorjev (B, 2 ++). Še posebej pomemben je celosten pristop k njihovemu izvajanju, ki združuje vaje za moč in vzdržljivost: hojo, vadbo mišic zgornjih in spodnjih okončin s pomočjo ekspanderja, dumbbells, step-trenerjev, vadbo na kolesarskem ergometru. Med temi treningi so pri delu vključene tudi različne skupine sklepov in razvijajo se fine motorične sposobnosti rok.
Vse vaje je treba kombinirati z dihalnimi vajami, katerih cilj je razviti pravilen vzorec dihanja, kar prinaša dodatne koristi (C, 2+). Poleg tega bi morale dihalne vaje vključevati uporabo posebnih simulatorjev (Threshold PEP, IMT), ki pri delu različno vključujejo dihalne mišice vdiha in izdiha.
Popravek prehranskega stanja bi moral biti usmerjen v ohranjanje mišične moči z zadostno količino beljakovin in vitaminov v prehrani.
Poleg telesne rehabilitacije je treba veliko pozornost nameniti ukrepom, namenjenim spreminjanju vedenja bolnikov, tako da jih naučimo spretnosti samoprepoznavanja sprememb v poteku bolezni in metodam njihovega odpravljanja.

* Kronične bolezni dihalnih poti, Vodnik za zdravnike primarne zdravstvene oskrbe, 2005.

Nove klinične smernice za zdravljenje kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB) pri ambulantnih bolnikih priporočajo uporabo peroralnih kortikosteroidov in antibiotikov za zdravljenje poslabšanj. Posodobljena priporočila obravnavajo tudi uporabo neinvazivne mehanske ventilacije pri hospitaliziranih bolnikih z akutno hiperkapnično dihalno odpovedjo, ki je nastala med poslabšanjem KOPB.

Novi dokument je bil objavljen v marčevski številki European Respiratory Journal in temelji na pregledu razpoložljivih raziskav strokovnjakov iz Evropskega dihalnega društva in Ameriškega torakalnega društva. Ta smernica o klinični praksi razširja trenutne smernice GOLD, objavljene v začetku tega leta.

Strokovni odbor se je pri oblikovanju teh priporočil osredotočil na 6 glavnih vprašanj, povezanih z zdravljenjem KOPB: uporabo peroralnih kortikosteroidov in antibiotikov, uporabo peroralnih ali intravenskih steroidov, uporabo neinvazivne mehanske ventilacije, rehabilitacijo po odpustu iz bolnišnice in uporabo programov za zdravljenje pacientov na domu.

1. Kratek tečaj ( Days14 dni) so peroralni kortikosteroidi indicirani za ambulantne bolnike s poslabšanjem KOPB.
2. Naveden je recept antibiotikov za ambulantne bolnike s poslabšanjem KOPB.
3. Pri bolnikih, hospitaliziranih zaradi poslabšanja KOPB, imajo peroralni kortikosteroidi prednost pred intravenskimi zdravili, razen če je motena gastrointestinalna disfunkcija.
4. Bolnike, ki so bili na urgenci ali na splošnem oddelku, je treba povedati o zdravljenju, ki ga potrebujejo doma.
5. Pljučno rehabilitacijo je treba začeti v 3 tednih po odpustu iz bolnišnice, kjer so se bolniki poslabšali COOLD
6. ali po koncu adaptacijskega obdobja po odpustu, vendar ne med bivanjem v bolnišnici.

Diskusija

• Strokovni odbor ugotavlja, da je dajanje kortikosteroidov 9-14 dni povezano z izboljšanjem pljučne funkcije in zmanjšanjem sprejema v bolnišnico. Hkrati podatki o vplivu na umrljivost niso bili pridobljeni.
• Izbira antibiotika mora temeljiti na lokalni dovzetnosti za zdravila. V tem primeru antibiotično terapijo spremlja podaljšanje časa med poslabšanji KOPB, hkrati pa povečanje pogostosti neželenih učinkov (predvsem iz prebavil).
• Pljučno rehabilitacijo, ki vključuje vadbo, je priporočljivo začeti med 3 in 8 tedni po odpustu iz bolnišnice. Čeprav rehabilitacija, ki se je začela med zdravljenjem, povečuje sposobnost vadbe, je bila povezana s povečano smrtnostjo.