Smjernice kliničke prakse za liječenje komplikacija hobl. Hobble stupnjevi i fenotipovi: razlike, značajke dijagnoze, liječenje Nacionalne preporuke za cijepljenje radi sprječavanja zaraznih bolesti

Glavni zadatak liječenja je spriječiti napredovanje bolesti. Ciljevi liječenja su sljedeći (Tabela 12)

Tabela 12. Glavni ciljevi liječenja

Glavni pravci liječenja:

I. Nefarmakološki efekti

• · Smanjenje uticaja faktora rizika.
• · Obrazovni programi.

II. Liječenje lijekovima

Nefarmakološke metode izlaganja prikazane su u tablici 13.

Tabela 13. Nefarmakološke metode izlaganja

Kod pacijenata sa teškim tokom bolesti (ZLATO 2 - 4) kao neophodne mere treba primijeniti plućnu rehabilitaciju.

II. Liječenje lijekovima

Izbor količine farmakološke terapije ovisi o težini klinički simptomi, vrijednost post-bronhodilatacijskog FEV1 i učestalost pogoršanja bolesti.

Tabela 14. Principi medikamentozna terapija stabilni pacijenti sa KOPB -om prema nivoima dokaza

Tabela 15. Spisak esencijalnih lekova registrovanih u Rusiji koji se koriste za osnovnu terapiju pacijenata sa KOPB

1DAI - inhalator sa izmjerenom dozom; 2DPI - inhalator u prahu s odmjerenom dozom

Sheme farmakološke terapije za pacijente s KOPB -om, sastavljene uzimajući u obzir sveobuhvatnu procjenu težine KOPB -a (učestalost pogoršanja bolesti, težinu kliničkih simptoma, stadij KOPB -a, određen stupnjem oštećenja bronhijalne prohodnosti ) date su u Tabeli 16.

Tabela 16. Sheme farmakološke terapije KOPB (ZLATO 2013)

* - KDAH - antiholinergici kratkog dejstva; KDBA-β2-agonisti kratkog dejstva; LABA-β2-agonisti dugog djelovanja; DDAH - antiholinergici dugog djelovanja; ICS - inhalacijski glukokortikosteroidi; PDE -4 - inhibitori fosfodiesteraze - 4.

Ostali tretmani: terapiju kisikom, ventilacijsku podršku i kirurško liječenje.

Terapija kiseonikom

Utvrđeno je da dugotrajna primjena kisika (> 15 sati dnevno) povećava preživljavanje u bolesnika s kroničnom respiratornom insuficijencijom i teškom hipoksemijom u mirovanju (B, 2 ++).

Ventilacija podrška

Neinvazivna ventilacija široko se koristi kod pacijenata s izuzetno teškom stabilnom KOPB.

Kombinacija NIV-a s dugotrajnom terapijom kisikom može biti učinkovita kod odabranih pacijenata, posebno u prisutnosti otvorene dnevne hiperkapnije.

Hirurgija:

Operacija smanjenja volumena pluća (LUOL) i transplantacija pluća.

OUOL operacija se izvodi uklanjanjem dijela pluća kako bi se smanjila hiperinflacija i postiglo učinkovitije pumpanje respiratornih mišića. Koristi se kod pacijenata s emfizemom gornjeg režnja i niskom tolerancijom na vježbe.

Transplantacija pluća može poboljšati kvalitetu života i performanse kod pažljivo odabranih pacijenata s vrlo teškom KOPB. Kriterijumi za izbor su FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 mm Hg pri udisanju sobnog zraka i plućnoj hipertenziji (Pra> 40 mm Hg).

Klasifikacija KOPB -a (kronične opstruktivne plućne bolesti) je široka i uključuje opis najčešćih stadija razvoja bolesti i varijanti u kojima se javlja. Iako svi pacijenti ne napreduju do KOPB -a prema istom scenariju i ne mogu svi razlikovati određeni tip, klasifikacija uvijek ostaje relevantna: većina pacijenata se u nju uklapa.

Stadiji KOPB -a

Prvu klasifikaciju (spirografsku klasifikaciju KOPB -a), koja je odredila stadijume KOPB -a i njihove kriterije, predložila je još 1997. grupa naučnika ujedinjenih u odbor pod nazivom "Svjetska inicijativa za KOPB" (na engleskom naziv zvuči kao "Globalna inicijativa" za hroničnu opstruktivnu bolest pluća "i skraćeno ZLATO). Prema njezinim riječima, postoje četiri glavne faze, od kojih je svaka uglavnom određena FEV -om, odnosno volumenom prisilnog izdaha u prvoj sekundi:

• KOPB 1 stepen ne razlikuje se po posebnim simptomima. Lumen bronhija je prilično sužen, protok zraka također nije primjetno ograničen. Pacijent nema poteškoća u Svakodnevni život, dispneja se javlja samo tijekom aktivne tjelesne aktivnosti, a mokar kašalj - samo povremeno, s velikom vjerojatnošću noću. U ovoj fazi samo nekoliko odlazi liječniku, obično zbog drugih bolesti.
• KOPB 2 stupnja postaje izraženiji. Nedostatak daha počinje odmah pri pokušaju bavljenja fizičkom aktivnošću, ujutro se pojavljuje kašalj, popraćen zamjetnim oslobađanjem flegma - ponekad gnojnog. Pacijent primjećuje da je postao manje izdržljiv i počinje patiti od ponavljanja respiratorne bolesti- od jednostavnog ARVI -ja do bronhitisa i upale pluća. Ako razlog odlaska liječniku ne postane sumnja na KOPB, pacijent prije ili kasnije ipak dođe do njega zbog popratnih infekcija.
• KOPB 3 stupnja opisuje se kao teška faza - ako pacijent ima dovoljno snage, može se prijaviti za invalidnost i pouzdano čekati da mu se izda potvrda. Kratkoća daha pojavljuje se čak i pri manjim fizičkim naporima - sve do penjanja uz stepenice. Pacijent ima vrtoglavicu, potamni u očima. Kašalj se javlja češće, najmanje dva puta mjesečno, postaje paroksizmalan i popraćen je bolovima u prsima. Istodobno se mijenja i izgled - grudi se šire, vene bubre na vratu, koža mijenja nijansu u plavkastu ili ružičastu. Tjelesna težina se ili naglo smanjuje ili naglo smanjuje.
• KOPB 4. faze znači da možete zaboraviti na bilo koji radni kapacitet - protok zraka koji ulazi u pluća pacijenta ne prelazi trideset posto potrebne zapremine. Svaki fizički napor - do presvlačenja ili higijenskih postupaka - uzrokuje otežano disanje, piskanje u grudima, vrtoglavicu. Disanje samo po sebi je teško, grubo. Pacijent mora stalno koristiti bocu s kisikom. U najgorim slučajevima potrebna je hospitalizacija.

Međutim, 2011. godine GOLD je došao do zaključka da su takvi kriteriji previše nejasni i da je netočno postavljati dijagnozu isključivo na osnovu spirometrije (pomoću koje se određuje ekspiracijski volumen). Štoviše, nisu svi pacijenti razvili bolest uzastopno, od blagih do teških stadija - u mnogim slučajevima nije bilo moguće odrediti stadij KOPB -a. Razvijen je CAT upitnik koji popunjava sam pacijent i omogućava vam da potpunije utvrdite stanje. U njemu se pacijent mora odrediti na skali od jedan do pet, koliko su jaki njegovi simptomi:

• kašalj - jedan odgovara izjavi "nema kašlja", pet "stalno";
• ispljuvak - jedan je „nema ispljuvka“, pet je „ispljuvak konstantno odlazi“;
• osjećaj stezanja u grudima - "ne" i "vrlo jako", respektivno;
• otežano disanje - od "bez nedostatka daha" do "otežano disanje pri najmanjem naporu";
• svakodnevne aktivnosti - od "bez ograničenja" do "vrlo ograničeno";
• napuštanje kuće - od „samouvjereno iz potrebe“ do „čak ni iz nužde“;
• spavanje - od "dobrog sna" do "nesanice";
• energije - od "pune energije" do "uopće nema snage".

Rezultat se utvrđuje bodovanjem. Ako ih ima manje od deset, bolest gotovo da nema utjecaja na život pacijenta. Manje od dvadeset, ali više od deset - ima umjeren utjecaj. Manje od trideset - ima snažan utjecaj. Više od trideset - ima veliki utjecaj na život.

Također, uzimaju se u obzir objektivni pokazatelji stanja pacijenta, koji se mogu zabilježiti uz pomoć uređaja. Glavni među njima su napetost kisika i zasićenje hemoglobina. Kod zdrave osobe prva vrijednost ne pada ispod osamdeset, a druga ne pada ispod devedeset. Kod pacijenata, ovisno o težini stanja, brojevi variraju:

• sa relativno laganim - do osamdeset i devedeset u prisustvu simptoma;
• u toku umerene težine - do šezdeset i osamdeset;
• u teškim slučajevima - manje od četrdeset i sedamdeset pet.

Nakon ZLATA 2011, KOPB više nema faze. Postoje samo stupnjevi ozbiljnosti koji ukazuju na to koliko zraka ulazi u pluća. Opći zaključak o stanju pacijenta ne izgleda kao da je "u određenoj fazi KOPB -a", već kao da je "u određenoj rizičnoj skupini za egzacerbacije, štetne posljedice i smrt uslijed KOPB -a". Ima ih četiri.

• Grupa A - nizak rizik, malo simptoma. Pacijent pripada grupi ako nije imao više od jednog pogoršanja u godini dana, postigao je manje od deset bodova na CAT -u, a otežano disanje javlja se samo tijekom napora.
• Grupa B - nizak rizik, mnogi simptomi. Pacijent pripada grupi ako nije bilo više od jednog pogoršanja, ali se često javlja otežano disanje, a CAT je postigao više od deset bodova.
• Grupa C - visok rizik, malo simptoma. Pacijent pripada grupi ako je imao više od jednog pogoršanja godišnje, otežano disanje se javlja tijekom napora, a na CAT manje od deset bodova.
• Grupa D - rizik je visok, ima mnogo simptoma. Više od jednog pogoršanja, otežano disanje javlja se pri najmanjem fizičkom naporu, a na CAT -u više od deset bodova.

Klasifikacija, iako je napravljena tako da maksimalno uzima u obzir stanje određenog pacijenta, ipak ne uključuje dva važna pokazatelja koji utječu na život pacijenta i naznačeni su u dijagnozi. To su fenotipi KOPB -a i komorbiditeti.

Fenotipi KOPB

Kod kronične opstruktivne plućne bolesti postoje dva glavna fenotipa koji određuju kako pacijent izgleda i kako bolest napreduje.

Bronhitski tip:

• Uzrok. Uzrok je kronični bronhitis, koji se ponavlja najmanje dvije godine.
• Promjene u plućima. Fluorografija pokazuje da su zidovi bronhija zadebljani. Spirometrija pokazuje da je protok zraka oslabljen i samo djelomično ulazi u pluća.
• Klasična dob otkrivanja bolesti je pedeset ili starija.
• Karakteristike izgleda pacijenta. Pacijenta odlikuje izražena plavkasta boja kože, prsa su u obliku bačve, tjelesna težina se obično povećava zbog povećan apetit i može se približiti granici pretilosti.
• Glavni simptom je kašalj, paroksizmalan, s oslobađanjem obilnog gnojnog ispljuvka.
• Infekcije su česte jer bronhi ne mogu filtrirati patogen.
• Plućna deformacija srčanog mišića je česta.

Cor pulmonale je popratni simptom kod kojeg se povećava desna komora i ubrzava rad srca - na ovaj način tijelo pokušava nadoknaditi nedostatak kisika u krvi:

• X-ray. Može se vidjeti da je srce deformirano i povećano, a iscrtavanje pluća pojačano.
• Difuzni kapacitet pluća - odnosno vrijeme potrebno molekulama plina da uđu u krv. Normalno, ako se smanji, onda samo neznatno.
• Prognoza. Prema statistikama, bronhitički tip ima veću smrtnost.

Ljudi bronhitički tip zovu "plavi edem" i ovo je prilično precizan opis - pacijent s ovom vrstom KOPB -a obično je blijedoplav, s prekomjernom težinom, stalno kašlje, ali snažan - nedostatak daha ga ne pogađa toliko kao pacijente s druga vrsta.

Emfizematozna vrsta:

• Uzrok. Uzrok je kronični plućni emfizem.
• Promjene u plućima. Na fluorografiji se jasno vidi da su pregrade između alveola uništene i nastaju šupljine ispunjene zrakom - bule. Spirometrijom se bilježi hiperventilacija - kisik ulazi u pluća, ali se ne apsorbira u krv.
• Klasično doba otkrivanja bolesti je šezdeset i više godina.
• Karakteristike izgleda pacijenta. Pacijent ima ružičastu boju kože, grudi su također u obliku bačve, vene bubre na vratu, tjelesna težina se smanjuje zbog smanjenog apetita i može se približiti granici opasnih vrijednosti.
• Glavni simptom je nedostatak daha, koji se može pojaviti čak i u mirovanju.
• Infekcije su rijetke, jer pluća još uvijek podnose filtraciju.
• Cor pulmonale deformitet je rijedak, nedostatak kisika nije toliko izražen.
• X-ray. Na slici su bule i deformiteti srca.
• Kapacitet difuzije - očigledno uvelike smanjen.
• Prognoza. Prema statistikama, ova vrsta ima duži životni vijek.

U narodu emfizematozni tip zovu "ružičasti pufer", što je također vrlo točno: pacijent s ovom vrstom hodla obično je mršav, s neprirodno ružičastom bojom kože, stalno se guši i radije ne želi više izlaziti iz kuće.

Ako pacijent ima kombinaciju obje vrste simptoma, oni govore o mješovitom fenotipu KOPB -a - često se javlja u raznim varijacijama. takođe u posljednjih godina Naučnici su identifikovali nekoliko podtipova:

• Uz česte egzacerbacije. Postavlja se ako se pacijent šalje u bolnicu s egzacerbacijama najmanje četiri puta godišnje. Javlja se u fazama C i D.
• Sa bronhijalnom astmom. Javlja se u trećini slučajeva - sa svim simptomima KOPB -a, pacijent osjeća olakšanje ako koristi lijekove za borbu protiv astme. Ima i astmatične napade.
• Rano. Razlikuje se brzim napretkom i objašnjava se genetskom predispozicijom.
• U mladosti. KOPB je bolest starijih osoba, ali se može pojaviti i kod mlađih osoba. U ovom slučaju, u pravilu je mnogo puta opasniji i ima visoku stopu smrtnosti.

Povezane bolesti

S KOPB -om, pacijent ima velike šanse patiti ne samo od same opstrukcije, već i od bolesti koje je prate. Među njima:

• Kardiovaskularne bolesti, od koronarne arterijske bolesti do zatajenja srca. Javljaju se u gotovo polovici slučajeva i mogu se objasniti vrlo jednostavno: s nedostatkom kisika u tijelu, kardiovaskularni sistem prolazi kroz velika opterećenja: srce se brže kreće, krv brže teče kroz vene, a lumen krvnih žila se sužava . Nakon nekog vremena pacijent počinje primjećivati ​​bolove u prsima, otkucaje srca, glavobolje i povećanu otežano disanje. Trećina pacijenata s KOPB -om koji su popraćeni kardiovaskularnim bolestima umire od njih.
• Osteoporoza. Javlja se u trećini slučajeva. Nije smrtonosno, ali vrlo neugodno i izazvano nedostatkom kisika. Njegov glavni simptom su lomljive kosti. Zbog toga je pacijentova kičma savijena, držanje pogoršano, leđa i udovi povrijeđeni, uočeni su noćni grčevi u nogama i opća slabost. Smanjuje izdržljivost, pokretljivost prstiju. Svaki prijelom zarasta vrlo dugo i može biti fatalan. Problemi sa gastrointestinalnog trakta- zatvor i proljev, koji su uzrokovani pritiskom zakrivljene kralježnice na unutarnje organe.
• Depresija. Javlja se kod gotovo polovice pacijenata. Često se njegove opasnosti i dalje podcjenjuju, a pacijent u međuvremenu pati od niskog tonusa, nedostatka energije i motivacije, suicidalnih misli, povećana anksioznost, osjećaj usamljenosti i poteškoće u učenju. Sve se vidi u mračnom svjetlu, raspoloženje ostaje stalno depresivno. Razlog je i nedostatak kisika i utjecaj koji KOPB ima na cijeli život pacijenta. Depresija nije smrtonosna, ali ju je teško liječiti i značajno smanjuje zadovoljstvo koje bi pacijent mogao izvući iz života.
• Infekcije. Javlja se u sedamdeset posto pacijenata i uzrokuje smrt u trećini slučajeva. To se objašnjava činjenicom da su pluća zahvaćena KOPB -om vrlo osjetljiva na bilo koji patogen, te je u njima teško ukloniti upalu. Štoviše, svako povećanje proizvodnje sputuma smanjuje protok zraka i rizik od razvoja respiratorne insuficijencije.
• Sindrom apneje u snu. S apnejom, pacijent prestaje disati noću duže od deset sekundi. Kao rezultat toga, pati od stalnog nedostatka kisika i može čak umrijeti od respiratorne insuficijencije.
• Rak. Uobičajeno je i uzrokuje smrt u jednom od pet slučajeva. Objašnjava se, poput infekcija, ranjivošću pluća.

Kod muškaraca, KOPB je često popraćen impotencijom, a kod starijih osoba uzrokuje kataraktu.

Dijagnoza i invaliditet

Formulacija dijagnoze KOPB -a podrazumijeva cijelu formulu koju liječnici slijede:

1. naziv bolesti - hronična bolest pluća;
2. Fenotip HOBP - mješoviti, bronhitički, emfizematozni;
3. ozbiljnost povrede bronhijalne prohodnosti - od blage do izuzetno teške;
4. ozbiljnost simptoma KOPB - određuje CAT;
5. učestalost egzacerbacija je više od dva česta, manje rijetka;
6. prateće bolesti.

Kao rezultat toga, kada pregled prema planu prođe, pacijent dobiva dijagnozu koja zvuči, na primjer, ovako: "kronična opstruktivna plućna bolest bronhitičkog tipa, II stupanj narušene prohodnosti bronha s teškim simptomima, česti egzacerbacije, pogoršane osteoporozom. "

Na osnovu rezultata pregleda, sastavlja se režim liječenja i pacijent može tvrditi da je invaliditet - što je KOPB ozbiljniji, veća je vjerovatnoća da će prva grupa biti isporučena.

Iako se KOPB ne izliječi, pacijent mora učiniti sve što je u njegovoj moći da održi svoje zdravlje na određenom nivou - a tada će se i kvaliteta i dužina njegova života povećati. Glavna stvar je ostati optimističan u procesu i ne zanemariti savjete ljekara.

27. januara 2017 Objavljen je izvještaj Radne grupe o globalnoj strategiji za dijagnostiku, liječenje i prevenciju KOPB -a (ZLATO) iz 2017. godine, koji je rezultat zajedničkog rada 22 stručnjaka u području kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB). Ovaj izvještaj zasnovan je na naučnim publikacijama o ovom pitanju koje su objavljene prije oktobra 2016. Istovremeno je objavljen na internetu u American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine i objavljen na web stranici GOLD. Ažurirane smjernice bave se nedavnim razvojem dijagnostike, strategijama deeskalacije terapije, mogućnostima liječenja bez lijekova i ulogom komorbiditeta u liječenju pacijenata sa KOPB-om.

Kao i prije, novi izvještaj preporučuje skrining na KOPB kod pacijenata sa anamnezom faktora rizika za KOPB, otežanog disanja, hroničnog kašlja ili stvaranja sputuma. U ovom slučaju, kao dijagnostički kriterij, preporučuje se koristiti vrijednost omjera volumena prisilnog izdisaja u 1 sekundi (FEV1) i forsiranog vitalnog kapaciteta (FVC) nakon udisanja bronhodilatatora, jednaku< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.

Jedna od ključnih promjena u novom dokumentu je odvajanje procjene simptoma od procjene spirometrije. Unatoč činjenici da je proučavanje funkcije spoljno disanje ostaje neophodan za dijagnozu, glavni ciljevi pregleda su procjena simptoma, rizik od egzacerbacija, kao i stupanj utjecaja bolesti na opće zdravstveno stanje pacijenata. Na temelju ovih parametara pacijenti se tada mogu klasificirati u grupe A, B, C i D, prema kojima je propisano liječenje. Stoga spirometrija ostaje dijagnostički alat i marker ozbiljnosti opstrukcije, ali više nije potrebna za donošenje odluka o farmakoterapiji, osim na recept za roflumilast. Također, spirometrijski pragovi ostaju relevantni za nefarmakološke tretmane kao što su smanjenje volumena pluća i transplantacija pluća.

Druga promjena odnosi se na definiciju pogoršanja, koja je sada formulirana na jednostavniji i praktičniji način. Proširena je i baza dokaza za liječenje prevencije pogoršanja.

Još jedan novi aspekt GOLD izvješća je detaljna rasprava o strategijama intenziviranja liječenja i deeskalacije, dok su se raniji izvještaji uglavnom fokusirali na preporuke za početak terapije. Uz uključivanje algoritama za pojačavanje i deintenziviranje liječenja, stručnjaci su izmijenili raspravu o mogućnostima liječenja i uklonili prvu liniju iz alternativne opcije terapiju. Dokument sada uključuje dodatno obrazloženje za preporučene lijekove za početak terapije i moguće alternative za sve kategorije pacijenata (ABCD). Smjernice također stavljaju veliki naglasak na upotrebu kombiniranih bronhodilatatora kao lijeka prve linije.

Ažurirane smjernice također pružaju detaljnu analizu nefarmakoloških mogućnosti liječenja osim cijepljenja protiv gripe i pneumokoka kako bi se smanjio rizik od infekcija donjih dišnih putova. Prestanak pušenja ostaje najvažniji aspekt svakog plana liječenja, a plućna rehabilitacija je također izuzetno korisna. Ovo posljednje shvaćeno je kao složena intervencija zasnovana na temeljitoj procjeni stanja pacijenta i prilagođena njegovim potrebama. Može uključivati ​​komponente kao što su fizički trening, obrazovanje (uključujući samopomoć), intervencije usmjerene na postizanje promjena u ponašanju radi poboljšanja fizičke i psihičke dobrobiti i povećanje pridržavanja liječenja. Plućna rehabilitacija ima potencijal smanjiti rizik ponovnog prihvata i mortaliteta kod pacijenata nakon nedavnog pogoršanja, ali postoje dokazi da započinjanje prije otpusta pacijenta može dovesti do povećanja mortaliteta.

Udisanje kisika može poboljšati stopu preživljavanja u pacijenata s teškom hipoksemijom u mirovanju, ali dugotrajna terapija kisikom u onih s stabilna KOPB i umjerena ili stres izazvana hipoksemija ne produljuje njihov životni vijek niti smanjuje rizik od hospitalizacije. Korisnost asistirane ventilacije ostaje nejasna, iako bi pacijenti s dokazanom opstrukcijskom apnejom u snu trebali koristiti kontinuirane aparate s pozitivnim tlakom u dišnim putovima kako bi povećali preživljavanje i smanjili rizik od hospitalizacije.

Kao što je gore spomenuto, važan dio novog dokumenta posvećen je dijagnostici i liječenju komorbiditeta kod pacijenata s KOPB -om. Osim važnosti identificiranja i liječenja opstruktivne apneje u snu o kojoj je gore bilo riječi, GOLD izvještaj razmatra važnost svijesti o popratnim kardiovaskularnim bolestima, osteoporozi, anksioznosti i depresiji, gastroezofagealnom refluksu i njihovom odgovarajućem liječenju.

U usporedbi s prethodnim izvještajima, detaljnije se raspravlja o dokazanim kirurškim tehnikama, poput operacije smanjenja volumena pluća, bullektomije, transplantacije pluća i nekih bronhoskopskih intervencija. Sve to treba uzeti u obzir kod odabranih pacijenata s odgovarajućim indikacijama.

Odeljak o palijativnoj nezi takođe je postao detaljniji. Raspravlja se o hospicijskoj skrbi i drugim pitanjima na kraju života, kao i o optimalnim strategijama za upravljanje simptomima kao što su nedostatak daha, bol, anksioznost, depresija, umor i poremećaji prehrane.

U načelu, novi GOLD izvještaji objavljuju se godišnje ako je potrebno, ali tekst prolazi kroz značajne promjene samo jednom svakih nekoliko godina jer se nakuplja značajna količina novih informacija, što se mora uzeti u obzir u kliničku praksu... Ovo ažuriranje rezultat je još jedne planirane velike revizije, a autori se nadaju da će kao rezultat njihovog rada vodič biti praktičniji i lakši za upotrebu u raznim kliničkim situacijama.

5
1 FSBEI U RNIMU -u. N.I. Pirogov, Ministarstvo zdravlja Rusije, Moskva
2 FSBI "Istraživački institut za pulmologiju" FMBA Rusije, Moskva
3 FSBEI HE USMU Ministarstvo zdravlja Rusije, Jekaterinburg
4 FSAEI VO Prvi Moskovski državni medicinski univerzitet nazvan po I. M. Sechenov, Ministarstvo zdravlja Rusije (Univerzitet Sechenov), Moskva
5 FSBSI "TsNIIT", Moskva

Za citat: Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Federal kliničke smjernice o dijagnostici i liječenju kronične opstruktivne plućne bolesti // BC. 2014. broj 5. P. 331

1. Metodologija

1. Metodologija
Metode koje se koriste za prikupljanje / odabir dokaza:
... pretraživanje u elektronskim bazama podataka.
Opis metoda koje se koriste za prikupljanje / odabir dokaza:
... baza dokaza za preporuke su publikacije uključene u Cochrane Library, EMBASE i MEDLINE baze podataka. Dubina pretraživanja bila je 5 godina.
Metode koje se koriste za procjenu kvalitete i snage dokaza:
... konsenzus stručnjaka;
... procjena značaja u skladu sa šemom ocjenjivanja (Tabela 1).
Metode koje se koriste za analizu dokaza:
... pregledi objavljenih metaanaliza;
... sistematski pregledi sa tablicama dokaza.
Opis metoda korištenih za analizu dokaza.
Prilikom odabira publikacija kao potencijalnih izvora dokaza, ispituje se metodologija korištena u svakoj studiji kako bi se osiguralo da je valjana. Ishod studije utječe na razinu dokaza dodijeljenu publikaciji, što opet utječe na snagu preporuka koje iz nje proizlaze.
Metodološka studija zasnovana je na nekoliko ključnih pitanja koja se fokusiraju na one karakteristike dizajna studije koje imaju značajan utjecaj na valjanost rezultata i zaključaka. Ova ključna pitanja mogu se razlikovati ovisno o vrsti istraživanja i upitnicima koji se koriste za standardizaciju procesa ocjenjivanja publikacija. Smjernice su koristile MERGE upitnik Ministarstva zdravlja NSW -a. Ovaj upitnik je namijenjen detaljnoj procjeni i prilagođavanju u skladu sa zahtjevima Ruskog respiratornog društva kako bi se postigla optimalna ravnoteža između metodološke strogosti i praktične primjene.
Na proces ocjenjivanja nesumnjivo može utjecati subjektivni faktor. Kako bi se smanjila potencijalna pristrasnost, svaku studiju su evaluirali nezavisno, odnosno, najmanje dva nezavisna člana radne grupe. O svim razlikama u procjenama već je raspravljala cijela grupa u cjelini. Ako nije bilo moguće postići konsenzus, uključen je nezavisni stručnjak.
Tabele dokaza:
... tablice dokaza su popunili članovi radne grupe.
Metode korištene za formuliranje preporuka:
... konsenzus stručnjaka.
Ključne preporuke:
Snaga preporuka (AD), nivoi dokaza (1 ++, 1+, 1-, 2 ++, 2+, 2-, 3, 4) i pokazatelji dobre prakse dati su u tekstu preporuke (Tabele 1 i 2).

2. Definicija kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) i epidemiologija
Definicija:
KOPB je bolest koju karakterizira opstruktivno oštećenje ventilacijske funkcije, djelomično reverzibilno, koje obično napreduje i povezano je s povećanim kroničnim upalnim odgovorom pluća na djelovanje patogenih čestica ili plinova. Kod nekih pacijenata, egzacerbacije i komorbiditeti mogu utjecati na ukupnu težinu KOPB -a.
Tradicionalno, KOPB kombinira kronični bronhitis i plućni emfizem.
Kronični bronhitis obično se klinički definira kao kašalj koji proizvodi sputum najmanje 3 mjeseca. u naredne 2 godine. Emfizem se morfološki definira kao prisutnost trajnog širenja respiratornog trakta distalno od terminalnih bronhiola, povezano s uništavanjem stijenki alveola, nije povezano s fibrozom. U bolesnika s KOPB -om najčešće su prisutna oba stanja i klinički ih je teško razlikovati.
KOPB ne uključuje bronhijalna astma(BA) i druge bolesti povezane sa slabo reverzibilnom bronhijalnom opstrukcijom (cistična fibroza, bronhiektazije, obliteracijski bronhiolitis).

Epidemiologija
Prevalencija
HOBP je trenutno globalni problem. U nekim zemljama svijeta prevalencija KOPB -a je vrlo velika (preko 20% u Čileu), u drugima je manja (oko 6% u Meksiku). Razlozi za ovu varijabilnost su razlike u načinu života ljudi, njihovom ponašanju i kontaktu s raznim štetnim agensima.
Jedna globalna studija (BOLD projekat) pružila je jedinstvenu priliku za procjenu prevalencije KOPB -a korištenjem standardiziranih upitnika i testova plućne funkcije kod odraslih preko 40 godina u razvijenim zemljama i zemljama u razvoju. Prevalencija KOPB stadija II i više (GOLD 2008), prema BOLD studiji, među osobama starijim od 40 godina bila je 10,1 ± 4,8%, uključujući muškarce - 11,8 ± 7,9%i žene - 8,5 ± 5,8%. Prema epidemiološkom istraživanju o prevalenciji KOPB -a u Samarskoj regiji (stanovnici 30 godina i stariji), prevalencija KOPB -a u ukupnom uzorku bila je 14,5%(među muškarcima - 18,7%, među ženama - 11,2%). Prema rezultatima drugog ruskog istraživanja provedenog u regiji Irkutsk, prevalencija KOPB -a kod ljudi starijih od 18 godina među gradskim stanovništvom bila je 3,1%, među ruralnim stanovništvom - 6,6%. Prevalencija KOPB -a se povećavala sa godinama: u starosnoj grupi od 50 do 69 godina, 10,1% muškaraca u gradu i 22,6% u ruralnim područjima patilo je od ove bolesti. Gotovo svaki drugi muškarac stariji od 70 godina koji živi u ruralnim područjima dijagnosticiran je od KOPB -a.

Mortality
Prema WHO -u, KOPB je trenutno četvrti vodeći uzrok smrti u svijetu. Oko 2,75 miliona ljudi godišnje umre od KOPB -a, što čini 4,8% svih uzroka smrti. U Evropi, stopa mortaliteta od KOPB -a značajno varira: od 0,2 na 100 hiljada stanovništva u Grčkoj, Švedskoj, Islandu i Norveškoj do 80 na 100 hiljada u Ukrajini i Rumuniji.
U periodu od 1990. do 2000. godine mortalitet od kardiovaskularne bolesti(KVB) općenito i moždani udar smanjeni su za 19,9 odnosno 6,9%, dok je mortalitet od KOPB porastao za 25,5%. Posebno izražen porast mortaliteta od KOPB -a zabilježen je među ženama.
Prediktori mortaliteta kod pacijenata sa KOPB-om su faktori kao što su težina bronhijalne opstrukcije, nutritivni status (indeks tjelesne mase (BMI)), fizička izdržljivost prema 6-minutnom testu hodanja i težina otežanog disanja, učestalost i težina egzacerbacije, plućna hipertenzija.
Glavni uzroci smrti kod pacijenata sa KOPB su respiratorna insuficijencija (DN), rak pluća, KVB i tumori druge lokalizacije.
Društveno-ekonomski značaj KOPB-a
U razvijenim zemljama, ukupni ekonomski troškovi povezani s KOPB -om u strukturi plućnih bolesti zauzimaju drugo mjesto nakon raka pluća i prvo mjesto po direktnim troškovima, premašujući direktne troškove BA za 1,9 puta. Ekonomski troškovi po pacijentu povezani s KOPB -om tri su puta veći nego za pacijenta s BA. Nekoliko izvještaja o direktnim medicinskim troškovima za KOPB sugerira da više od 80% materijalnih resursačini bolničku njegu pacijenata i manje od 20% ambulantnu njegu. Utvrđeno je da 73% troškova - za 10% pacijenata s teškom bolešću. Najveća ekonomska šteta dolazi od liječenja egzacerbacija KOPB -a. U Rusiji, ekonomsko opterećenje KOPB -a, uzimajući u obzir indirektne troškove, uključujući odsustvovanje (izostanak s posla) i prezentiranje (manje efikasan rad zbog lošeg zdravlja), iznosi 24,1 milijardu rubalja.

3. Klinička slika KOPB -a
U uvjetima izloženosti faktorima rizika (pušenje, aktivno i pasivno, egzogeni zagađivači, bioorganska goriva itd.), KOPB se obično razvija sporo i napreduje postupno. Posebnost kliničke slike je u tome što bolest dugo traje bez izraženih kliničkih manifestacija (3, 4; D).
Prvi znakovi s kojima pacijenti odlaze liječniku su kašalj, često s stvaranjem sputuma, i / ili otežano disanje. Ovi simptomi su najizraženiji ujutro. U hladnim sezonama javljaju se "česte prehlade". Ovo je klinička slika početka bolesti.
Hronični kašalj - obično prvi simptom KOPB -a - pacijenti i liječnici često potcjenjuju jer se smatra očekivanom posljedicom pušenja i / ili izloženosti nepovoljnim faktorima okoline. Obično pacijenti imaju malu količinu viskoznog sputuma. Povećanje proizvodnje kašlja i sputuma javlja se najčešće u zimskim mjesecima, tijekom zaraznih egzacerbacija.
Kratkoća daha je najvažniji simptom KOPB -a (4; D). Često je to razlog traženja medicinske pomoći i glavni razlog koji ograničava pacijentovu radnu aktivnost. Utjecaj dispneje na zdravlje procjenjuje se pomoću upitnika Britanskog vijeća za medicinska istraživanja (mMRC). Dispneja se u početku primjećuje s relativno visokim nivoom fizičke aktivnosti, poput trčanja na ravnom terenu ili hodanja uz stepenice. Kako bolest napreduje, otežano disanje se povećava i čak može ograničiti dnevne aktivnosti, a kasnije se javlja u mirovanju, prisiljavajući pacijenta da ostane kod kuće (Tabela 3). Osim toga, procjena dispneje na skali mMRC -a osjetljiv je alat za predviđanje preživljavanja pacijenata s KOPB -om.
Prilikom opisivanja klinike za KOPB potrebno je uzeti u obzir značajke karakteristične za ovu bolest: njezin subklinički početak, odsustvo specifičnih simptoma i stalni napredak bolesti.
Ozbiljnost simptoma varira ovisno o fazi tijeka bolesti (stabilan tijek ili pogoršanje). Stabilnim se treba smatrati stanje u kojem se ozbiljnost simptoma ne mijenja značajno tjednima ili čak mjesecima, pa se u ovom slučaju progresija bolesti može otkriti samo uz dugotrajno (6-12 mjeseci) dinamičko promatranje pacijent.
Poseban učinak na kliničku sliku imaju pogoršanja bolesti - periodično nastajuća pogoršanja stanja (koja traju najmanje 2-3 dana), praćena povećanjem intenziteta simptoma i funkcionalnih poremećaja. Tijekom pogoršanja dolazi do povećanja ozbiljnosti hiperinflacije i takozvanih "zračnih zamki" u kombinaciji sa smanjenim protokom izdisaja, što dovodi do povećanog otežanog disanja, što je obično popraćeno pojavom ili intenziviranjem udaljenog piskanja , osjećaj kompresije u grudima i smanjenje tolerancije na vježbe. Osim toga, povećava se intenzitet kašlja, mijenja se količina sputuma, priroda njegovog odvajanja, boja i viskoznost (naglo se povećava ili smanjuje). Istodobno, pokazatelji funkcije vanjskog disanja (FVD) i krvnih plinova se pogoršavaju: pokazatelji brzine (volumen prisilnog izdisaja u 1 s (FEV1) itd.) Se smanjuju, može doći do hipoksemije, pa čak i hiperkapnije. Egzacerbacije mogu početi postupno, postupno, a mogu se karakterizirati brzim pogoršanjem stanja pacijenta s razvojem akutnog respiratornog zatajenja, rjeđe - zatajenja desne komore.
Tijek KOPB -a je izmjena stabilne faze i pogoršanje bolesti, ali u različitih ljudi odvija se neujednačeno. Međutim, progresija KOPB -a je uobičajena, osobito ako je pacijent i dalje izložen udisanju patogenih čestica ili plinova. Klinička slika bolesti također ozbiljno ovisi o fenotipu bolesti, i obrnuto, fenotip određuje značajke kliničkih manifestacija KOPB -a. Dugi niz godina postoji podjela pacijenata na emfizematozne i bronhitne fenotipove.
Bronhitski tip karakterizira prevladavanje znakova bronhitisa (kašalj, stvaranje sputuma). Emfizem je u ovom slučaju manje izražen. U emfizematoznom tipu, naprotiv, emfizem je vodeća patološka manifestacija, nedostatak daha prevladava nad kašljem. Međutim, u kliničkoj praksi vrlo je rijetko razlikovati emfizematozni ili bronhitički fenotip KOPB-a u takozvanom "čistom" obliku (bilo bi ispravnije govoriti o pretežno bronhitičkom ili pretežno emfizematoznom fenotipu bolesti). Detaljnije, karakteristike fenotipova prikazane su u tablici 4.
Ako je nemoguće izolirati prevlast jednog ili drugog fenotipa, treba govoriti o mješovitom fenotipu. U kliničkom okruženju, pacijenti sa mješovitom vrstom bolesti su češći.
Osim gore navedenih, trenutno se razlikuju i drugi fenotipi bolesti. To se prvenstveno odnosi na takozvani fenotip preklapanja (kombinacija KOPB i AD). Potrebno je pažljivo razlikovati pacijente sa KOPB i BA. No, unatoč značajnim razlikama u kroničnoj upali kod ovih bolesti, neki pacijenti s KOPB -om i AD -om mogu biti prisutni istovremeno. Ovaj fenotip se može razviti kod pacijenata koji pate od astme. Uz to, kao rezultat opsežnih studija, pokazano je da oko 20-30% pacijenata s KOPB-om može imati reverzibilnu bronhijalnu opstrukciju, a eozinofili se pojavljuju u staničnom sastavu tijekom upale. Neki od ovih pacijenata se također mogu pripisati fenotipu "HOBP + BA". Ovi pacijenti dobro reagiraju na terapiju kortikosteroidima.
Drugi fenotip o kojem se nedavno govorilo su pacijenti s čestim egzacerbacijama (2 ili više egzacerbacija godišnje ili 1 ili više egzacerbacija koje vode do hospitalizacije). Važnost ovog fenotipa određena je činjenicom da pacijent napušta egzacerbaciju sa smanjenim funkcionalnim parametrima pluća, a učestalost egzacerbacija izravno utječe na očekivani životni vijek pacijenata, potreban je individualni pristup liječenju. Izolacija brojnih drugih fenotipova zahtijeva daljnja pojašnjenja. Nekoliko nedavnih studija skrenulo je pažnju na razliku u kliničke manifestacije KOPB između muškaraca i žena. Kako se pokazalo, žene karakterizira izraženija hiperreaktivnost dišnih puteva, bilježe izraženiji nedostatak daha na istim razinama bronhijalne opstrukcije kao i kod muškaraca itd. Uz iste funkcionalne parametre, oksigenacija se kod žena javlja bolje nego kod muškaraca . Međutim, kod žena se češće primjećuje razvoj egzacerbacija, oni pokazuju manji učinak fizičkog treninga u programima rehabilitacije, a kvalitetu života (QoL) procjenjuju niže prema standardnim upitnicima.
Dobro je poznato da pacijenti s KOPB -om imaju brojne izvanplućne manifestacije bolesti zbog sistemskog učinka kronične upale svojstvene KOPB -u. Prije svega, ovo se odnosi na disfunkciju perifernih skeletnih mišića, što značajno doprinosi smanjenju tolerancije na vježbe. Kronična uporna upala igra važnu ulogu u oštećenju vaskularnog endotela i razvoju ateroskleroze u pacijenata s KOPB -om, što zauzvrat doprinosi rastu KVB -a ( arterijska hipertenzija(AH), ishemijska bolest srčana insuficijencija (CHD), akutni infarkt miokarda (AMI), srčana insuficijencija (HF)) kod pacijenata sa KOPB -om i povećava rizik od mortaliteta. Promjene u nutritivnom statusu su jasno vidljive. S druge strane, smanjeni nutritivni status može poslužiti kao neovisni faktor rizika za smrt pacijenata. Sistemska upala također doprinosi razvoju osteoporoze. Pacijenti s KOPB -om imaju izraženije znakove osteoporoze u usporedbi s istim dobnim skupinama ljudi bez KOPB -a. Nedavno je skrenuta pažnja na činjenicu da se pored policitemije kod pacijenata sa KOPB-om, anemija javlja i u 10-20% slučajeva. Njegov uzrok nije u potpunosti razjašnjen, ali postoji razlog da se vjeruje da je to posljedica sistemskog učinka kronične upale kod KOPB -a.
Značajan utjecaj na kliničku sliku bolesti imaju neuropsihički poremećaji, koji se manifestuju smanjenjem pamćenja, depresijom, pojavom "strahova" i smetnjama u spavanju.
Pacijente s KOPB -om karakterizira čest razvoj popratnih bolesti koje se javljaju kod starijih pacijenata bez obzira na prisutnost KOPB -a, ali ako je prisutan, to je vjerojatnije (IHD, AH, vaskularna ateroskleroza donji udovi itd.). Ostale komorbiditeti (dijabetes melitus (DM), gastroezofagealna refluksna bolest, adenom prostate, artritis) mogu koegzistirati s KOPB -om, jer su dio procesa starenja i također imaju značajan utjecaj na kliničku sliku bolesnika s KOPB -om.
Tijekom prirodnog razvoja KOPB -a, klinička slika se može promijeniti uzimajući u obzir komplikacije bolesti: pneumonija, pneumotoraks, akutni DN (ARF), tromboembolija plućna arterija(PE), bronhiektazije, plućno krvarenje, razvoj cor pulmonale i njegova dekompenzacija s teškim zatajenjem cirkulacije.
Sumirajući opis kliničke slike, valja naglasiti da težina kliničkih manifestacija bolesti ovisi o mnogim od gore navedenih faktora. Sve to, uz intenzitet utjecaja faktora rizika, brzinu napredovanja bolesti, stvara izgled pacijenta u različitim razdobljima njegova života.

4. Principi dijagnoze
Za ispravnu dijagnozu KOPB -a potrebno je, prije svega, osloniti se na ključne (glavne) odredbe koje proizlaze iz definicije bolesti. Dijagnozu KOPB -a treba razmotriti kod svih pacijenata s kašljem, sputumom ili dispnejom i faktorima rizika za KOPB. U stvarnom životu rane faze bolesti, pušač se ne smatra bolesnim, jer kašalj smatra normalnim stanjem, ako mu radna aktivnost još nije narušena. Čak i pojavu nedostatka daha, koja se javlja tijekom fizičkog napora, on smatra kao rezultat starosti ili treniranja.
Ključni anamnestički faktor koji pomaže u postavljanju dijagnoze KOPB -a je utvrđivanje činjenice inhalacijske izloženosti respiratornim organima patogenim uzročnicima, prvenstveno duhanskom dimu. Prilikom procjene statusa pušenja uvijek se navodi indeks pušenja (godine pakovanja). Prilikom prikupljanja anamneze veliku pozornost treba posvetiti i identificiranju epizoda pasivnog pušenja. Ovo se odnosi na sve starosne grupe, uključujući izloženost fetusa duvanskom dimu in utero kao posljedicu pušenja od strane same trudnice ili onih oko nje. Profesionalna izloženost udisanju, zajedno s pušenjem, smatra se doprinosećim faktorom KOPB -a. Ovo se tiče različite forme zagađenja u zraku na radnom mjestu, uključujući plinove i aerosole, te izloženost dimovima iz fosilnih goriva.
Stoga bi dijagnoza KOPB -a trebala uključivati ​​sljedeća područja:
- identifikacija faktora rizika;
- objektiviziranje simptoma opstrukcije;
- praćenje respiratorne funkcije pluća.
Slijedi da se dijagnoza KOPB -a temelji na analizi nekoliko faza:
- stvaranje usmenog portreta pacijenta na osnovu informacija prikupljenih iz razgovora s njim (pažljivo prikupljanje anamneze);
- objektivni (fizički) pregled;
- rezultate laboratorijskih i instrumentalnih istraživanja. Dijagnozu KOPB -a uvijek treba potvrditi spirometrijskim podacima. Postbronhodilatacijske vrijednosti FEV1/ prisilni vitalni kapacitet (FVC)<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
Zbog činjenice da KOPB nema specifične manifestacije, a spirometrijski pokazatelj služi kao dijagnostički kriterij, bolest može ostati nedijagnosticirana dugo vremena. Problem poddijagnoze povezan je i s činjenicom da se mnogi ljudi s KOPB -om ne osjećaju mučninom zbog odsutnosti otežanog disanja u određenoj fazi razvoja bolesti i ne spadaju u vidno polje liječnika. Iz ovoga proizlazi da se u velikoj većini slučajeva dijagnoza KOPB -a postavlja u onesposobljavajućim fazama bolesti.
Rano otkrivanje bolesti olakšat će detaljan razgovor sa svakim pacijentom pušačem, jer je uz aktivno ispitivanje i odsustvo pritužbi moguće identificirati znakove karakteristične za razvoj kronične upale u bronhijalnom stablu, prvenstveno kašlja.
Tokom razgovora sa pacijentom, možete koristiti upitnik za dijagnozu KOPB * (Tabela 5).
U procesu stvaranja nepovratnih promjena na bronhijalnom stablu i plućnom parenhimu pojavljuje se nedostatak zraka (u razgovoru s pacijentom potrebno je procijeniti njegovu težinu, povezanost s tjelesnom aktivnošću itd.).
U ranim fazama bolesti (ako iz nekog razloga pacijent i dalje dolazi u vidno polje liječnika), pregled ne otkriva abnormalnosti karakteristične za KOPB, međutim, odsutnost kliničkih simptoma ne isključuje njegovu prisutnost. S povećanjem emfizema i nepovratnom komponentom bronhijalne opstrukcije, može doći do izdisaja kroz čvrsto zatvorene ili presavijene usne, što ukazuje na izražen ekspiratorni kolaps malih bronhija i usporava protok izdahnutog zraka, što olakšava stanje pacijenata. Drugi znakovi hiperinflacije mogu biti u obliku bačve prsa, vodoravni smjer rebara, smanjenje srčane tuposti.
Uključivanje mišića Scalenae i Sternocleidomastoideus u čin disanja pokazatelj je daljnjeg pogoršanja kršenja mehanike disanja i povećanja opterećenja respiratornog aparata. Drugi znak može biti paradoksalno kretanje prednjeg trbušnog zida - njegovo povlačenje tokom udisanja, što ukazuje na umor dijafragme. Izravnavanje dijafragme dovodi do povlačenja donjih rebara tijekom udisanja (Hooverov znak) i širenja kifosternalnog kuta. Uz umor respiratornih mišića, često se javlja hiperkapnija, što zahtijeva odgovarajuću procjenu.
Prilikom fizičkog pregleda pacijenata moguće je objektivizirati prisutnost bronhijalne opstrukcije slušanjem suhog piskanja, a udaraljkama zvuk udaraljke u kutiji potvrđuje prisutnost hiperinflacije.
Od laboratorijskih dijagnostičkih metoda, testovi koji se moraju obaviti uključuju klinički test krvi i citološki pregled sputuma. Kod teškog emfizema i dobi mladog pacijenta potrebno je odrediti α1-antitripsin. S pogoršanjem bolesti, neutrofilna leukocitoza s ubodnim pomakom i povećanjem ESR -a najčešće su. Prisutnost leukocitoze služi kao dodatni argument u prilog infektivnog faktora kao uzroka pogoršanja KOPB -a. Mogu se otkriti i anemija (posljedica općeg upalnog sindroma) i policitemija. Politetemijski sindrom (povećan broj crvenih krvnih zrnaca, visok nivo hemoglobina -
> 16 g / dl kod žena i> 18 g / dl kod muškaraca, povećanje hematokrita> 47% kod žena i> 52% kod muškaraca) može ukazivati ​​na postojanje teške i produžene hipoksemije.
Citološki pregled sputuma daje informacije o prirodi upalnog procesa i stupnju njegove težine. Određivanje atipičnih ćelija povećava onkološku budnost i zahtijeva upotrebu dodatnih metoda ispitivanja.
Kulturno mikrobiološko ispitivanje sputuma preporučljivo je provesti uz nekontrolirano napredovanje infektivnog procesa i koristiti za selekciju racionalna antibiotska terapija... U istu svrhu provodi se bakteriološko ispitivanje bronhijalnog sadržaja dobivenog tijekom bronhoskopije.
Rentgen grudnog koša treba obaviti kod svih pacijenata s pretpostavljenom dijagnozom KOPB-a. Ova metoda nije osjetljivo oruđe za postavljanje dijagnoze, ali vam omogućuje da isključite druge bolesti popraćene sličnim kliničkim simptomima (tumor, tuberkuloza, kongestivno zatajenje srca itd.), A tijekom pogoršanja identificirati upalu pluća, pleuralni izljev, spontani pneumotoraks, itd. Osim toga, mogu se otkriti sljedeći radiološki znakovi bronhijalne opstrukcije: spljoštavanje kupole i ograničenje pokretljivosti dijafragme pri respiratornim pokretima, promjene veličine prednje-stražnje strane grudnu šupljinu, proširenje retrosternalnog prostora, vertikalni raspored srca.
Bronhoskopski pregled služi kao dodatna metoda za dijagnosticiranje KOPB -a radi isključivanja drugih bolesti i stanja sa sličnim simptomima.
Elektrokardiografija i ehokardiografija rade se kako bi se isključilo srčano podrijetlo respiratornih simptoma i identificirali znakovi hipertrofije desnog srca.
Svi pacijenti za koje se sumnja da imaju KOPB trebaju imati spirometriju.

5. Funkcionalni dijagnostički testovi
praćenje toka HOBP
Spirometrija je glavna metoda za dijagnosticiranje i dokumentiranje promjena u plućnoj funkciji kod KOPB -a. Na temelju pokazatelja spirometrije izgrađena je klasifikacija KOPB -a prema težini opstruktivnih poremećaja ventilacije. Omogućuje vam isključivanje drugih bolesti sa sličnim simptomima.
Spirometrija je poželjan početni test za procjenu prisutnosti i težine opstrukcije dišnih putova.

Metodologija
... Postoje različite preporuke za upotrebu spirometrije kao metode dijagnoze i određivanja težine opstruktivne plućne bolesti.
... Proučavanje plućne funkcije metodom prisilne spirometrije može se smatrati završenim ako se dobiju 3 tehnički prihvatljiva manevra disanja. U tom slučaju, rezultati se trebaju ponoviti: maksimalni i sljedeći indeksi FVC, kao i maksimalni i sljedeći indeksi FEV1, ne smiju se razlikovati za najviše 150 ml. U slučajevima kada vrijednost FVC ne prelazi 1000 ml, najveća dopuštena razlika za FVC i FEV1 ne smije prelaziti 100 ml.
... Ako se ponovljivi rezultati ne dobiju nakon 3 pokušaja, manevre disanja treba nastaviti do 8 pokušaja. Više maneva disanjem može dovesti do umora pacijenta i, u rijetkim slučajevima, smanjenja FEV1 ili FVC.
... Ako vrijednosti padnu za više od 20% od početne vrijednosti kao rezultat ponavljanih prisilnih manevara, daljnja ispitivanja treba prekinuti u interesu sigurnosti pacijenata, a dinamika pokazatelja treba se odraziti u izvještaju. Izvještaj mora prikazati grafičke rezultate i numeričke vrijednosti najmanje 3 najbolja pokušaja.
... Rezultati pokušaja koji su tehnički prihvatljivi, ali ne zadovoljavaju kriterij ponovljivosti mogu se koristiti u pisanju izvještaja koji ukazuje da se ne mogu ponoviti.
Spirometrijske manifestacije KOPB -a
Tijekom spirometrije, KOPB se očituje kao ograničenje ekspiracijskog protoka zraka zbog povećanog otpora dišnih putova (slika 1).
Opstruktivni tip poremećaja ventilacije karakterizira smanjenje omjera pokazatelja FEV1 / FVC<0,7.
Primjećuje se udubljenje ekspiracijskog dijela krivulje "protok-volumen", a njegovo silazno koljeno dobiva konkavni oblik. Povreda linearnosti donje polovice krivulje protok-volumen karakteristična je karakteristika opstruktivnih poremećaja ventilacije, čak i kada je omjer FEV1 / FVC> 0,7. Ozbiljnost promjena ovisi o ozbiljnosti opstruktivnih poremećaja.
S progresijom bronhijalne opstrukcije dolazi do daljnjeg smanjenja ekspiracijskog protoka, povećanja "zračnih zamki" i hiperinflacije pluća, što dovodi do smanjenja indeksa FVC. Da bi se isključili mješoviti opstruktivno-restriktivni poremećaji, potrebno je mjeriti ukupni kapacitet pluća (TEL) bodyplethysmografijom.
Kako bi se procijenila ozbiljnost emfizema, potrebno je ispitati OEL i difuzijski DSL.

Reverzibilni test (bronhodilatacijski test)
Ako se tijekom početne spirometrijske studije zabilježe znakovi bronhijalne opstrukcije, preporučljivo je provesti test reverzibilnosti (bronhodilatacijski test) kako bi se utvrdio stupanj reverzibilnosti opstrukcije pod utjecajem bronhodilatacijskih lijekova.
Da bi se proučila reverzibilnost opstrukcije, provode se testovi s inhalacijskim bronhodilatatorima, procjenjuje se njihov učinak na indeks FEV1. Ne preporučuje se korištenje drugih pokazatelja krivulje „protok - volumen“, koji su uglavnom izvedeni i izračunati iz FVC -a.

Metodologija
... Prilikom provođenja testa preporučuje se upotreba kratkodjelujućih bronhodilatatora u najvećoj pojedinačnoj dozi:
- za β2 -agoniste - salbutamol 400 mcg;
- za antiholinergičke lijekove - ipratropij bromid 160 mcg.
... U nekim slučajevima moguće je koristiti kombinaciju antiholinergičnih lijekova i kratkodjelujućih β2-agonista u navedenim dozama. Aerosolni inhalatori s odmjerenim dozama moraju se koristiti sa odstojnikom.
... Ponovljeno spirometrijsko ispitivanje mora se provesti nakon 15 minuta. nakon udisanja
β2-agonisti ili nakon 30-45 minuta. nakon udisanja antiholinergičkih lijekova ili njihove kombinacije s
β2-agonisti.

Kriteriji za pozitivan odgovor
Bronhodilatacijski test smatra se pozitivnim ako nakon inhalacije bronhodilatatora koeficijent bronhodilatacije (CBD) dostigne ili pređe 12%, a apsolutno povećanje je 200 ml ili više:
CBD = (FEV1 nakon (ml) - ref. FEV1 (ml) / ref. FEV1 (ml)) x 100%

Apsolutni dobitak (ml) = FEV1 nakon (ml) - FEV1 ref. (ml),
gdje je FEV1 ref. - vrijednost spirometrijskog indikatora prije inhalacije bronhodilatatora, FEV1 nakon - vrijednost indikatora nakon inhalacije bronhodilatatora.

Da bi se zaključio pozitivan bronhodilatatorni test, moraju se zadovoljiti oba kriterija.
Prilikom ocjenjivanja bronhodilatacijskog testa važno je uzeti u obzir nuspojave kardiovaskularnog sistema: tahikardija, aritmija, povišeni krvni tlak, kao i pojava simptoma poput uznemirenosti ili tremora.
Tehnička varijabilnost rezultata spirometrije može se svesti na minimum redovnom kalibracijom opreme, pažljivim uputama pacijenata i naprednom obukom osoblja.

Dospjele vrijednosti
Pravilne vrijednosti ovise o antropometrijskim parametrima, uglavnom visini, spolu, dobi, rasi. Istovremeno, treba uzeti u obzir i pojedinačne varijacije norme. Dakle, kod ljudi s osnovnim pokazateljima iznad prosječnog nivoa, s razvojem plućne patologije, ti će se pokazatelji smanjiti u odnosu na početne vrijednosti, ali i dalje mogu ostati unutar populacijske norme.
Monitoring (serijske studije)
Praćenje spirometrijskih parametara (FEV1 i FVC) pouzdano odražava dinamiku promjena plućne funkcije tijekom dugotrajnog promatranja, međutim potrebno je uzeti u obzir vjerojatnost tehničke i biološke varijabilnosti rezultata.
U zdravih osoba, promjene u FVC i FEV1 smatraju se klinički značajnima ako tijekom ponovljenih studija u roku od 1 dana razlika prelazi 5%, u roku od nekoliko tjedana - 12%.
Povećanje stope smanjenja plućne funkcije (više od 40 ml godišnje) nije obavezan znak KOPB -a. Osim toga, ne može se potvrditi pojedinačno, jer dopušteni nivo varijabilnosti pokazatelja FEV1 unutar jedne studije značajno prelazi ovu vrijednost i iznosi 150 ml.
Praćenje vršnog ekspiratornog protoka (PSV)
PSV se koristi za isključivanje povećane dnevne varijabilnosti pokazatelja, koja je karakterističnija za astmu i odgovor na terapiju lijekovima.
Najbolji pokazatelj bilježi se nakon 3 pokušaja izvođenja manevra s pauzom koja ne prelazi 2 s nakon udisanja. Manevar se izvodi sjedeći ili stojeći. Dodatna mjerenja se izvode ako razlika između 2 maksimalne vrijednosti PSV prelazi 40 l / min.
PSV se koristi za procjenu varijabilnosti protoka zraka u više mjerenja obavljenih najmanje 2 sedmice. Povećana varijabilnost može se zabilježiti dvostrukim mjerenjima u roku od 1 dana. Češća mjerenja poboljšavaju rezultat. Povećanje preciznosti mjerenja u ovom slučaju postiže se posebno kod pacijenata sa smanjenom usklađenošću.
Varijabilnost PSV -a najbolje je izračunati kao razliku između maksimalne i minimalne vrijednosti u postotku prosječnog ili maksimalnog dnevnog PSV -a.
Gornja granica normalne vrednosti za varijabilnost od maksimalnog pokazatelja je oko 20% kada se 4 ili više mjerenja provede u roku od 1 dana. Međutim, može se smanjiti ako se koriste dvostruka mjerenja.
Varijabilnost PSV -a može se povećati kod bolesti s kojima se najčešće provodi diferencijalna dijagnoza astme. Stoga u kliničkoj praksi postoji niži nivo specifičnosti povećane varijabilnosti PSV -a nego u populacijskim studijama.
Vrijednosti PSV -a treba tumačiti uzimajući u obzir kliničku situaciju. PSV studija primjenjiva je samo za praćenje pacijenata s već utvrđenom dijagnozom KOPB -a.

6. Diferencijalna dijagnoza KOPB -a
Glavni zadatak diferencijalna dijagnoza KOPB - isključivanje bolesti sa sličnim simptomima. Unatoč sasvim jasnim razlikama između AD i KOPB -a u mehanizmima razvoja, kliničkim manifestacijama i principima prevencije i liječenja, ove dvije bolesti imaju neke zajedničke značajke. Osim toga, moguća je i kombinacija ovih bolesti kod jedne osobe.
Diferencijalna dijagnoza BA i KOPB temelji se na integraciji osnovnih kliničkih podataka, rezultata funkcionalnih i laboratorijskih ispitivanja. Značajke upale kod KOPB -a i AD prikazane su na slici 2.
Vodeća polazišta za diferencijalnu dijagnozu ovih bolesti dana su u tablici 6.
U određenim fazama razvoja KOPB -a, osobito pri prvom susretu s pacijentom, postaje potrebno razlikovati ga od niza bolesti sa sličnim simptomima. Njihov glavni karakteristike prikazane su u Tabeli 7.
Diferencijalna dijagnoza u različitim fazama razvoja KOPB -a ima svoje karakteristike. Uz blagi tijek KOPB -a, najvažnije je identificirati razlike u odnosu na druge bolesti povezane s faktorima agresije na okoliš, koje se javljaju subklinički ili sa slabim simptomima. Prije svega, to se odnosi na različite varijante kroničnog bronhitisa. Poteškoće nastaju pri izvođenju diferencijalna dijagnoza kod pacijenata sa teškom KOPB. Određuje se ne samo težinom stanja pacijenta, težinom nepovratnih promjena, već i velikim skupom popratnih bolesti (koronarna bolest, hipertenzija, metaboličke bolesti itd.).

7. Savremena klasifikacija KOPB.
Sveobuhvatna procjena ozbiljnosti bolesti
Klasifikacija KOPB -a (Tabela 8) posljednjih se godina temeljila na pokazateljima funkcionalno stanje pluća, na temelju post-bronhodilatacijskih vrijednosti FEV1, u njemu su razlikovane 4 faze bolesti.
Stručno povjerenstvo u programu GOLD 2011 odbilo je koristiti izraz „stadijumi“, budući da se ovaj pokazatelj temelji samo na vrijednosti FEV1 i nije bio adekvatan za karakterizaciju težine bolesti. Nedavna istraživanja pokazala su da staging nije prisutan u svim slučajevima bolesti. Ne postoje dokazi o stvarnom postojanju stadija KOPB -a (prijelaz iz jedne faze u drugu sa modernom terapijom). Istovremeno, vrijednosti FEV1 ostaju relevantne, jer odražavaju stupanj (od blagog, odnosno stupnja I do izuzetno teškog - stadija IV) ozbiljnosti ograničenja protoka zraka. Koriste se u sveobuhvatnoj procjeni težine pacijenata sa KOPB.
U reviziji GOLD dokumenta 2011. godine predložena je nova klasifikacija na osnovu integralne procjene težine pacijenata sa KOPB. Ne uzima u obzir samo težinu bronhijalne opstrukcije (stupanj narušene bronhijalne prohodnosti) prema rezultatima spirometrijske studije, već i kliničke podatke o pacijentu: broj pogoršanja KOPB -a godišnje i težinu kliničke slike simptomi prema rezultatima mMRC -a (tablica 3) i testa procjene KOPB -a (CAT) (tablica 9).
Poznato je da su "zlatni standard" za procjenu učinka simptoma na kvalitet života rezultati respiratornog upitnika bolnice St. George (SGRQ), njegove skale "simptomi". U kliničkoj praksi, CAT test procjene našao je širu primjenu, a odnedavno i Klinički upitnik za KOPB (CCQ).
U ZLATU 2013, procjena simptoma je proširenija korištenjem CCQ ljestvice, koja omogućava objektiviziranje simptoma i za 1 dan i za posljednju sedmicu te im daje ne samo kvalitativne, već i kliničke karakteristike (Tablica 10).
Konačna ocjena računa se od zbira bodova dobijenih pri odgovaranju na sva pitanja i dijeli se sa 10. Sa svojom vrijednošću<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
Klasifikacija KOPB -a, uzimajući u obzir preporuke programa GOLD, prikazana je u Tabeli 11.
Pri procjeni rizika, preporučuje se odabir najviše ocjene prema GOLD ograničenju protoka zraka ili istoriji pogoršanja.
Novo izdanje ZLATA 2013 dodalo je odredbu u kojoj se navodi da ako je pacijent imao čak i jedno pogoršanje u prethodnoj godini koje je dovelo do hospitalizacije (tj. Ozbiljno pogoršanje), pacijenta treba uputiti u visokorizičnu skupinu.
Dakle, integralna procjena jačine utjecaja KOPB -a na određenog pacijenta kombinira procjenu simptoma sa spirometrijskom klasifikacijom s procjenom rizika od egzacerbacija.
Uz to, dijagnoza KOPB -a bi mogla izgledati ovako:
"Hronična opstruktivna plućna bolest ..." nakon čega slijedi procjena:
- ozbiljne (I-IV) povrede bronhijalne prohodnosti;
- ozbiljnost kliničkih simptoma: teški (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), blagi (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- učestalost egzacerbacija: rijetka (0-1), česta (≥2);
- fenotip HOBP (ako je moguće);
- prateće bolesti.
Uloga popratnih bolesti izuzetno je velika u procjeni ozbiljnosti KOPB -a, ali čak ni u najnovijoj GOLD preporuci iz 2013. nije našla dostojno mjesto u gornjoj klasifikaciji.
8. Stabilna terapija KOPB -a
Glavni zadatak liječenja je spriječiti napredovanje bolesti. Ciljevi liječenja opisani su u tablici 12.
Glavni pravci liječenja:
I. Nefarmakološki efekti:
- smanjenje uticaja faktora rizika;
- obrazovni programi.
Nefarmakološke metode izlaganja prikazane su u tablici 13.
U pacijenata s teškom bolešću (ZLATO 2-4), plućnu rehabilitaciju treba koristiti kao neophodnu mjeru.

II. Liječenje lijekovima
Izbor količine farmakološke terapije temelji se na ozbiljnosti kliničkih simptoma, vrijednosti post-bronhodilatatora FEV1 i učestalosti pogoršanja bolesti (tablice 14, 15).
Sheme farmakološke terapije za pacijente s KOPB -om, sastavljene uzimajući u obzir sveobuhvatnu procjenu težine KOPB -a (učestalost pogoršanja bolesti, težinu kliničkih simptoma, stadij KOPB -a, određen stupnjem oštećenja bronhijalne prohodnosti ), date su u Tabeli 16.
Ostali tretmani uključuju terapiju kisikom, respiratornu podršku i operaciju.
Terapija kiseonikom
Utvrđeno je da dugotrajna primjena kisika (O2) (> 15 h / dan) povećava preživljavanje u bolesnika s kroničnom DN i teškom hipoksemijom u mirovanju (B, 2 ++).
Respiratorna podrška
Neinvazivna ventilacija (NVL) široko se koristi kod pacijenata s izuzetno teškom stabilnom KOPB.
Kombinacija NVL-a sa dugotrajnom terapijom kiseonikom može biti efikasna kod odabranih pacijenata, posebno u prisustvu očigledne hiperkapnije tokom dana.
Hirurgija
Operacija smanjenja volumena pluća (LUOL)
OUOL se izvodi uklanjanjem dijela pluća kako bi se smanjila hiperinflacija i postiglo učinkovitije pumpanje respiratornih mišića. Koristi se kod pacijenata s emfizemom gornjeg režnja i niskom tolerancijom na vježbe.
Transplantacija pluća
Transplantacija pluća može poboljšati kvalitet života i performanse kod pažljivo odabranih pacijenata sa vrlo teškom KOPB. Kriterijumi za izbor su FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 mmHg Art. vazduh u prostoriji za disanje i plućna hipertenzija (Pra> 40 mm Hg).
9. Pogoršanje KOPB -a
Definicija i značaj egzacerbacija KOPB -a
Razvoj egzacerbacija karakteristična je karakteristika tijeka KOPB -a. Prema definiciji GOLD -a (2013): "Pogoršanje KOPB -a je akutni događaj karakteriziran pogoršanjem respiratornih simptoma koji nadilaze normalne dnevne fluktuacije i dovode do promjene korištene terapije."
Pogoršanje KOPB -a jedan je od najčešćih razloga za pacijente koji traže hitnu medicinsku pomoć. Česti razvoj egzacerbacija u bolesnika s KOPB -om dovodi do produženog pogoršanja (do nekoliko tjedana) pokazatelja respiratorne funkcije i izmjene plinova, bržeg napredovanja bolesti, značajnog smanjenja kvaliteta života pacijenata i povezano je s značajne ekonomske troškove liječenja. Štoviše, egzacerbacije KOPB -a dovode do dekompenzacije popratnih kroničnih bolesti. Teška pogoršanja KOPB -a vodeći su uzrok smrti pacijenata. U prvih 5 dana od početka egzacerbacija, rizik od razvoja AMI povećava se više od 2 puta.
Klasifikacija egzacerbacija KOPB -a
Jedna od najpoznatijih klasifikacija ozbiljnosti egzacerbacija KOPB-a, koju je predložila radna grupa za definisanje egzacerbacija KOPB-a, predstavljena je u Tabeli 17.
Steer i dr. razvila je novu skalu za procjenu prognoze pacijenata sa pogoršanjem KOPB primljenih u bolnicu. Identificirano je 5 najjačih prediktora smrti: 1) ozbiljnost dispneje prema skali eMRCD; 2) eozinopenija periferne krvi (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Ova skala je pokazala odličnu diskriminatornu sposobnost predviđanja smrti tokom pogoršanja KOPB -a.
Uzroci pogoršanja
Najčešći uzroci pogoršanja KOPB-a su bakterijske i virusne respiratorne infekcije i zagađivači atmosfere, ali se razlozi za oko 20-30% egzacerbacija ne mogu utvrditi.
Među bakterijama u pogoršanju KOPB -a najveću ulogu imaju netipizirani Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae i Moraxella catarrhalis. Studije koje su uključivale pacijente s teškim egzacerbacijama KOPB-a pokazale su da je vjerojatnije da će takvi pacijenti imati gram-negativne enterobakterije i Pseudomonas aeruginosa (Tablica 18).
Rinovirusi su jedan od najčešćih uzroka akutnih respiratornih virusnih infekcija i mogu biti značajan uzrok pogoršanja KOPB -a. Uočeno je da se egzacerbacije KOPB-a najčešće razvijaju u jesensko-zimskim mjesecima. Povećanje broja pogoršanja KOPB -a može biti povezano sa povećanjem prevalencije respiratornih virusnih infekcija u zimskim mjesecima i povećanjem osjetljivosti epitela gornjih dišnih putova na njih u hladnoj sezoni.
Stanja koja mogu nalikovati egzacerbacijama i / ili pogoršati njihov tijek uključuju upalu pluća, PE, kongestivno zatajenje srca, aritmije, pneumotoraks, pleuralni izljev. Ova stanja treba razlikovati od egzacerbacija i, ako postoje, treba provesti odgovarajuće liječenje.
10. Terapija za pogoršanje KOPB -a
Taktika liječenja pacijenata s KOPB -om s različitom težinom pogoršanja predstavljena je u tablici 19.
Inhalacijski bronhodilatatori
Primjena inhalacijskih bronhodilatatora jedna je od glavnih karika u liječenju pogoršanja KOPB -a (A, 1 ++). Tradicionalno, pacijentima s pogoršanom KOPB propisuju se ili brzo djelujući β2-agonisti (salbutamol, fenoterol) ili brzo djelujući antiholinergici (ipratropij bromid). Učinkovitost β2-agonista i ipratropij bromida u pogoršanju KOPB-a približno je ista (B, 2 ++), prednost β2-agonista je brži početak djelovanja, a antikolinergički lijekovi su visoke sigurnosti i dobre tolerancije. Danas mnogi stručnjaci smatraju da je kombinirana terapija s β2-agonistom / ipratropij bromidom optimalna strategija za upravljanje egzacerbacijama KOPB-a (B, 2 ++), posebno u liječenju pacijenata s teškim egzacerbacijama.
GKS
Prema kliničkim studijama o pogoršanju KOPB -a, koje zahtijevaju hospitalizaciju pacijenata, sistemski kortikosteroidi skraćuju vrijeme remisije, poboljšavaju funkciju pluća (FEV1) i smanjuju hipoksemiju (PaO2), a također mogu smanjiti rizik od ranog recidiva i neuspjeha liječenja, skratiti dužina boravka u bolnici (A, 1+). Obično se preporučuje tijek oralne terapije prednizolonom u dozi od 30-40 mg / dan tijekom 5-14 dana (B, 2 ++). Prema posljednjim podacima, pacijenti s pogoršanjem KOPB -a i eozinofilijom u krvi> 2% imaju najbolji odgovor na sistemski GCS (C, 2+).
Sigurnija alternativa sistemskim kortikosteroidima tijekom pogoršanja KOPB -a su inhalacijski kortikosteroidi, posebno nebulizirani kortikosteroidi (B, 2 ++).
Antibiotska terapija (ABT)
Budući da bakterije nisu uzrok svih egzacerbacija KOPB -a (50%), važno je utvrditi indikacije za propisivanje ABT -a u razvoju egzacerbacija. Trenutne smjernice preporučuju propisivanje antibiotika pacijentima s najtežim egzacerbacijama KOPB -a, na primjer, s pogoršanjem tipa I prema Anthonisen klasifikaciji (tj. S povećanom dispnejom, povećanjem volumena i stupnjem gnojnog sputuma) ili s tipom II (2 od 3 od navedenih funkcija) (B, 2 ++). Kod pacijenata sa sličnim scenarijima pogoršanja KOPB -a, antibiotici su najefikasniji, jer je uzrok takvih egzacerbacija bakterijska infekcija. Također se preporučuje propisivanje antibiotika pacijentima s teškim pogoršanjem KOPB -a kojima je potrebna invazivna ili NVL (D, 3). Korištenje biomarkera kao što je C-reaktivni protein (CRP) pomaže u poboljšanju dijagnoze i pristupa liječenju pacijenata s pogoršanom KOPB (C, 2+). Povećanje razine CRP -a od ≥15 mg / L tijekom pogoršanja KOPB -a osjetljiv je znak bakterijske infekcije.
Izbor najprikladnijih antibiotika za liječenje egzacerbacija KOPB -a ovisi o mnogim faktorima, kao što su težina KOPB -a, faktori rizika za loše ishode liječenja (na primjer, starost, niske vrijednosti FEV1, prethodna česta pogoršanja i popratne bolesti). prethodnog ABT -a (D, 3)).
Za blaga i umjerena pogoršanja KOPB -a bez faktora rizika, preporučuje se propisivanje modernih makrolida (azitromicin, klaritromicin), cefalosporina (cefiksim itd.) (Tablica 18). Amoksicilin / klavulanat ili respiratorni fluorokinoloni (levofloksacin ili moksifloksacin) preporučuju se kao lijekovi prve linije za pacijente s teškim egzacerbacijama KOPB-a i faktorima rizika (B, 2 ++). U velikom riziku od infekcije P. aeruginosa - ciprofloksacin i drugi lijekovi s antipseudomonalnom aktivnošću (B, 2 ++).

Terapija kiseonikom
Hipoksemija predstavlja stvarnu prijetnju po život pacijenta, stoga je terapija kisikom prioritet u liječenju ARF -a u prisutnosti KOPB -a (B, 2 ++). Cilj terapije kisikom je postići PaO2 unutar 55-65 mm Hg. Art. i SaO2 88-92%. Za ARF u pacijenata s KOPB -om, nosne kanile ili Venturijeva maska ​​najčešće se koriste za isporuku O2. Kada se O2 daje kroz kanile, protok O2 od 1-2 l / min dovoljan je za većinu pacijenata (D, 3). Venturijeva maska ​​smatra se poželjnom metodom isporuke O2, jer omogućuje pružanje prilično točnih vrijednosti frakcije O2 u inhalacijskoj smjesi (FiO2), koja ne ovisi o minutnoj ventilaciji i inhalacijskom protoku pacijenta. U prosjeku, terapija kisikom s FiO2 24% povećava PaO2 za 10 mm Hg. Art. I sa FiO2 28% - za 20 mm Hg. Art. Nakon početka ili promjene režima terapije kisikom u sljedećih 30-60 minuta. preporučuje se analiza plina arterijske krvi za kontrolu PaCO2 i pH (D, 3).

NVL
NVL - pomoć za ventilaciju bez postavljanja veštačkih disajnih puteva. Razvoj ovog novog smjera respiratorne podrške omogućuje sigurno i učinkovito rasterećenje respiratornih mišića, obnavljanje izmjene plinova i smanjenje dispneje u pacijenata s ARF -om. Za vrijeme NVL -a odnos pacijent - respirator provodi se nosnim maskama ili maskama za lice (rjeđe - kacigama i nastavcima za usta), pacijent je pri svijesti, u pravilu nije potrebna upotreba sedativa i lijekova za opuštanje mišića. Druga važna prednost NVL -a je mogućnost njegovog brzog prestanka, kao i trenutnog nastavka, ako je potrebno. Indikacije i kontraindikacije za NVL navedene su u nastavku.
Kriteriji uključivanja NVL -a u ARF u prisutnosti KOPB -a su:
1. Simptomi i znakovi ARF -a:
- ozbiljan nedostatak daha u mirovanju;
- brzina disanja> 24, učešće pomoćnih respiratornih mišića u disanju, abdominalni paradoks.
2. Znaci poremećaja izmjene plina:
- PaCO2> 45 mm Hg. Art., PH<7,35;
- PaO2 / FiO2<200 мм рт. ст.
Kriteriji isključenja za NLV u ARF -u su:
1. Prestanak disanja.
2. Nestabilna hemodinamika (hipotenzija, nekontrolisane aritmije ili ishemija miokarda).
3. Nemogućnost zaštite respiratornog trakta (kašalj i poremećaji gutanja).
4. Prekomjerna bronhijalna sekrecija.
5. Znakovi oslabljene svijesti (uznemirenost ili depresija), nemogućnost pacijenta da sarađuje sa medicinskim osobljem.
Pacijenti s ARF -om kojima je potrebna hitna intubacija dušnika i invazivna respiratorna podrška smatraju se neprikladnim kandidatima za ovu metodu respiratorne podrške (C, 2+). NVL je jedina dokazana terapija koja može smanjiti smrtnost kod pacijenata sa HOBP sa ARF (A, 1 ++).
Invazivna respiratorna podrška
Mehanička ventilacija je indicirana za pacijente s KOPB -om s ARF -om, kod kojih medicinska ili druga konzervativna terapija (NVL) ne dovodi do daljnjeg poboljšanja stanja (B, 2 ++). Indikacije za ventilaciju trebaju uzeti u obzir ne samo nedostatak učinka konzervativnih metoda terapije, ozbiljnost funkcionalnih pokazatelja, već i brzinu njihovog razvoja i potencijalnu reverzibilnost procesa koji je izazvao ARF.
Apsolutne indikacije za mehaničku ventilaciju u ARF -u na pozadini pogoršanja KOPB -a su:
1) zastoj disanja;
2) izraženi poremećaji svijesti (stupor, koma);
3) nestabilna hemodinamika (SBP)<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160 / min.);
4) umor respiratornih mišića.
Relativne indikacije za mehaničku ventilaciju u ARF -u u pozadini pogoršanja KOPB -a su:
1) brzina disanja> 35 / min;
2) pH arterijske krvi<7,25;
3) PaO2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
U pravilu se pri propisivanju respiratorne potpore provodi sveobuhvatna klinička i funkcionalna procjena stanja pacijenta. Odvikavanje od mehaničke ventilacije trebalo bi započeti što je prije moguće u bolesnika s KOPB-om (B, 2 ++), jer svaki dodatni dan invazivne respiratorne potpore značajno povećava rizik od komplikacija mehaničke ventilacije, posebno poput upale pluća povezane s ventilatorom (A, 1+) ...
Metode mobilizacije i uklanjanja
bronhijalne sekrecije
Prekomjerna proizvodnja sekreta i njegova loša evakuacija iz dišnih putova mogu biti ozbiljan problem za mnoge pacijente s teškim pogoršanjem KOPB -a.
Prema nedavnim studijama, terapija mukoaktivnim lijekovima (acetilcistein, karbocistein, erdostein) ubrzava rješavanje egzacerbacija KOPB -a i daje dodatni doprinos smanjenju težine sistemske upale (C, 2+).
Uz pogoršanje KOPB -a, značajno poboljšanje stanja može se postići primjenom posebnih metoda za poboljšanje funkcije drenaže dišnih putova. Na primjer, visokofrekventna perkusijska ventilacija pluća metoda je respiratorne terapije u kojoj se male količine zraka ("udaraljke") isporučuju pacijentu na visokoj podesivoj frekvenciji
(60-400 ciklusa / min.) I kontrolirani nivo pritiska kroz poseban otvoreni krug disanja (fazitron). Udaraljke se mogu isporučiti kroz masku, usnik, endotrahealnu cijev i traheostomiju. Druga metoda su visokofrekventne oscilacije (oscilacije) grudnog koša, koje se prenose kroz grudi do disajnih puteva i protok gasa koji prolazi kroz njih. Visokofrekventne vibracije stvaraju prsluk na napuhavanje koji čvrsto pristaje uz grudi i povezan je sa kompresorom za zrak.

11. KOPB i komorbiditeti
KOPB, uz hipertenziju, ishemijsku bolest srca i dijabetes melitus, vodeća je skupina kroničnih bolesti - one čine više od 30% svih drugih ljudskih patologija. KOPB se često kombinira s ovim bolestima, što može značajno pogoršati prognozu kod pacijenata.
Najčešći komorbiditeti u KOPB -u prikazani su u tablici 20.
Kod pacijenata s KOPB -om, rizik od smrti raste s brojem popratnih bolesti i ne ovisi o vrijednosti FEV1 (slika 3).
Svi uzroci smrti kod pacijenata sa KOPB prikazani su u Tabeli 21.
Prema velikim populacijskim studijama, rizik od smrti od KVB-a u bolesnika s KOPB-om 2-3 je puta veći nego u bolesnika iste starosne skupine i bez KOPB-a i iznosi približno 50% od ukupnog broja umrlih.
Kardiovaskularne bolesti su glavna patologija koja prati KOPB. Ovo je vjerojatno grupa najčešćih i najozbiljnijih bolesti koje koegzistiraju s KOPB -om. Među njima treba istaknuti ishemijsku bolest srca, kroničnu srčanu insuficijenciju, atrijalnu fibrilaciju, hipertenziju koja je, najvjerojatnije, najčešći pratilac KOPB -a.
Liječenje takvih pacijenata često postaje kontroverzno: lijekovi (inhibitori angiotenzin konvertirajućeg enzima, β-blokatori) koji se koriste za koronarnu arterijsku bolest i / ili hipertenziju mogu pogoršati tijek KOPB-a (rizik od razvoja kašlja, otežanog disanja, izgleda ili povećanje bronhijalne opstrukcije), a lijekovi propisani za KOPB (bronhodilatatori, GCS) mogu negativno utjecati na tijek kardiovaskularne patologije (rizik od razvoja srčanih aritmija, povišen krvni tlak). Međutim, liječenje KVB -a u bolesnika s KOPB -om treba provoditi u skladu sa standardnim preporukama, jer nema dokaza da ih treba tretirati drugačije u prisutnosti KOPB -a. Ako je potrebno propisati β-blokatore pacijentima s KOPB-om sa popratnom kardiovaskularnom patologijom, prednost treba dati selektivnim β-blokatorima.
Osteoporoza i depresija važni su komorbiditeti koji se često zanemaruju. Međutim, oni su povezani s nižim pokazateljima zdravstvenog stanja i lošom prognozom. Treba izbjegavati imenovanje ponovljenih ciklusa sistemskih kortikosteroida za egzacerbacije, jer njihova upotreba značajno povećava rizik od osteoporoze i prijeloma.
Posljednjih godina sve su učestaliji slučajevi kombinacije metaboličkog sindroma i dijabetesa u pacijenata s KOPB -om. Dijabetes melitus ima značajan utjecaj na tijek KOPB -a i pogoršava prognozu bolesti. U bolesnika s KOPB -om u kombinaciji s dijabetesom tipa 2 DN je izraženiji, egzacerbacije su češće, postoji teži tijek koronarne bolesti srca, prisutnost kroničnih HF i AH, plućna hipertenzija raste s blažom hiperinflacijom.
Kod pacijenata sa blagom KOPB, karcinom pluća je najčešći uzrok smrti. U pacijenata s teškom KOPB, smanjena funkcija pluća značajno ograničava mogućnost operacije raka pluća.

12. Rehabilitacija i edukacija pacijenata
Plućna rehabilitacija jedan je od preporučenih dodatnih tretmana za pacijente s KOPB -om, počevši od stadija II bolesti. Pokazalo se da je učinkovit u poboljšanju tolerancije na vježbe (A, 1 ++), dnevne aktivnosti, smanjenju percepcije nedostatka daha (A, 1 ++), ozbiljnosti anksioznosti i depresije (A, 1+), smanjenje broja i trajanja hospitalizacija (A, 1 ++), vremena oporavka nakon otpusta iz bolnice i općenito povećanje QoL -a (A, 1 ++) i preživljavanja (B, 2 ++).
Plućna rehabilitacija je sveobuhvatan program intervencija koji se temelji na terapiji usmjerenoj na pacijenta i uključuje, osim fizičke obuke, obrazovne i psihosocijalne programe osmišljene za poboljšanje fizičke i emocionalne dobrobiti pacijenata i osiguravanje dugotrajnog pridržavanja zdravlja pacijenta- promovisanje ponašanja.
U skladu sa preporukama ERS / ATS 2013, rehabilitacijski kurs treba nastaviti
6-12 nedelja (najmanje 12 lekcija, 2 rublje / tjedno, trajanje 30 minuta ili više) i uključuju sljedeće komponente:
1) fizički trening;
2) korekcija nutritivnog statusa;
3) edukacija pacijenata;
4) psihosocijalna podrška.
Ovaj se program može provoditi i ambulantno i u bolničkom okruženju.
Glavna komponenta plućne rehabilitacije je fizički trening koji može povećati efikasnost bronhodilatatora dugog djelovanja (B, 2 ++). Integrirani pristup njihovoj provedbi posebno je važan, kombinirajući vježbe za snagu i izdržljivost: hodanje, vježbanje mišića gornjih i donjih ekstremiteta uz pomoć ekspandera, bučica, trenažera, vježbe na biciklističkom ergometru. Tijekom ovih treninga u rad su uključene i različite grupe zglobova te se razvijaju fine motoričke sposobnosti ruku.
Sve vježbe treba kombinirati s vježbama disanja čiji je cilj razvoj pravilnog obrasca disanja, što donosi dodatne koristi (C, 2+). Osim toga, vježbe disanja trebaju uključivati ​​upotrebu posebnih simulatora (Threshold PEP, IMT), koji različito uključuju respiratorne mišiće za udisanje i izdisaj u rad.
Korekcija nutritivnog statusa trebala bi biti usmjerena na održavanje mišićne snage s dovoljnom količinom proteina i vitamina u prehrani.
Osim fizičke rehabilitacije, veliku pažnju treba posvetiti mjerama usmjerenim na promjenu ponašanja pacijenata poučavajući ih vještinama samoprepoznavanja promjena u toku bolesti i metodama njihove korekcije.

* Hronične bolesti disajnih puteva, Vodič za lekare primarne zdravstvene zaštite, 2005.

Nove kliničke smjernice za liječenje kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB) kod ambulantnih pacijenata preporučuju upotrebu oralnih kortikosteroida i antibiotika za liječenje egzacerbacija. Ažurirane preporuke također se bave primjenom neinvazivne mehaničke ventilacije u hospitaliziranih pacijenata s akutnom hiperkapničkom respiratornom insuficijencijom koja je nastala tijekom pogoršanja KOPB-a.

Novi dokument objavljen je u martovskom izdanju European Respiratory Journal, a zasnovan je na pregledu dostupnih istraživanja stručnjaka iz Evropskog respiratornog društva i Američkog torakalnog društva. Ova smjernica kliničke prakse proširuje se na trenutne smjernice GOLD -a objavljene ranije ove godine.

U izradi ovih preporuka stručni odbor usredotočio se na 6 glavnih pitanja vezanih za liječenje KOPB-a: korištenje oralnih kortikosteroida i antibiotika, upotreba oralnih ili intravenskih steroida, upotreba neinvazivne mehaničke ventilacije, rehabilitacija nakon otpusta iz bolnice i korištenje programa kućnog liječenja pacijenata.

1. Kratak kurs ( ⩽14 dana) oralni kortikosteroidi su indicirani za ambulantne bolesnike s pogoršanom KOPB.
2. Indiciran je recept antibiotika za ambulantne bolesnike s pogoršanjem KOPB -a.
3. Kod pacijenata hospitaliziranih zbog pogoršanja KOPB -a, oralni kortikosteroidi imaju prednost nad intravenoznim lijekovima, osim ako je poremećena gastrointestinalna disfunkcija.
4. Pacijente koji su bili na hitnoj pomoći ili općem odjeljenju treba reći o tretmanu koji im je potreban kod kuće.
5. Plućnu rehabilitaciju treba započeti u roku od 3 sedmice nakon otpusta iz bolnice, gdje su pacijenti imali pogoršanje COULD
6. ili nakon završetka perioda adaptacije nakon otpusta, ali ne i za vrijeme boravka u bolnici.

Diskusija

• Stručni odbor napominje da je primjena kortikosteroida 9-14 dana povezana s poboljšanom funkcijom pluća i smanjenim prijemom u bolnicu. Međutim, podaci o utjecaju na mortalitet nisu pribavljeni.
• Izbor antibiotika treba temeljiti na lokalnoj osjetljivosti na lijekove. U ovom slučaju, antibiotsku terapiju prati povećanje vremena između pogoršanja KOPB -a, ali istovremeno povećanje učestalosti nuspojava (prvenstveno iz gastrointestinalnog trakta).
• Plućna rehabilitacija, koja uključuje vježbe, preporučuje se započeti između 3 i 8 sedmica nakon otpusta iz bolnice. Iako rehabilitacija započeta tijekom liječenja povećava vježbe, ona je povezana s povećanjem mortaliteta.