Arterijska hipertenzija in diabetes mellitus

Diabetes mellitus in arterijska hipertenzija sta dve medsebojno povezani patologiji, ki imata močan medsebojno okrepitveni škodljivi učinek, usmerjen na več ciljnih organov hkrati: srce, ledvice, možganske žile, žile mrežnice. Glavni vzroki za visoko invalidnost in umrljivost bolnikov sladkorna bolezen s sočasno arterijsko hipertenzijo so: ishemična bolezen srca, akutni miokardni infarkt, cerebrovaskularna nesreča, končna odpoved ledvic. Ugotovljeno je bilo, da se je zvišanje diastoličnega krvnega tlaka (BPd) povečalo za vsakih 6 mm Hg. poveča tveganje za koronarno arterijsko bolezen za 25%, tveganje za možgansko kap H za 40%. Hitrost začetka terminala odpoved ledvic z nenadzorovanim krvnim tlakom se dvigne 3-4 krat. Zato je izredno pomembno zgodnje prepoznavanje in diagnosticiranje sladkorne bolezni in pridruževanja arterijska hipertenzija, da bi pravočasno predpisali ustrezno zdravljenje in ustavili razvoj hudih vaskularnih zapletov.

Arterijska hipertenzija otežuje potek DM 1 in DM 2. Diabetična nefropatija je glavni vzrok za razvoj AH pri bolnikih z DM 1. Njegov delež je približno 80% med vsemi drugimi vzroki za povišan krvni tlak. V primeru diabetesa mellitusa 2 se, nasprotno, v 70-80% primerov odkrije esencialna hipertenzija, ki je pred razvojem sladkorne bolezni, le pri 30% bolnikov pa se arterijska hipertenzija razvije kot posledica okvare ledvic.

Zdravljenje arterijska hipertenzija(AH) ni namenjen le zmanjšanju krvni pritisk(BP), pa tudi odpravo dejavnikov tveganja, kot so kajenje, hiperholesterolemija, diabetes mellitus

Kombinacija sladkorna bolezen in neobdelano arterijska hipertenzija je najbolj neugoden dejavnik razvoja ishemična bolezen srce, možganska kap, odpoved srca in ledvic. Približno polovica bolnikov s sladkorno boleznijo ima arterijsko hipertenzijo.

Kaj je sladkorna bolezen?

Sladkor je glavni vir energije, "gorivo" za telo. V krvi se sladkor nahaja v obliki glukoze. Kri prenaša glukozo v vse dele telesa, zlasti v mišice in možgane, ki jih glukoza oskrbuje z energijo.

Insulin je snov, ki pomaga glukozi vstopiti v celico, da izvede življenjski proces. Sladkorna bolezen se imenuje "sladkorna bolezen", ker bolezen povzroči, da telo ne more vzdrževati normalne ravni glukoze v krvi. Sladkorna bolezen tipa II je posledica nezadostne proizvodnje insulina ali nizke občutljivosti celic na insulin.

Kakšne so začetne manifestacije diabetesa mellitusa?

Začetni znaki bolezni so žeja, suha usta, pogosto uriniranje, srbeča koža, šibkost. V tem primeru potrebujete krvni sladkor.

Kateri so dejavniki tveganja za razvoj sladkorne bolezni tipa 2?

Dednost. Ljudje, ki imajo v družinski anamnezi diabetes mellitus, so bolj dovzetni za razvoj sladkorne bolezni.

Prenajedanje in prekomerna telesna teža. Prenajedanje, zlasti presežek ogljikovih hidratov v hrani, in debelost ni le dejavnik tveganja za sladkorno bolezen, ampak tudi poslabša potek te bolezni.

Arterijska hipertenzija. Kombinacija hipertenzije in sladkorne bolezni poveča tveganje za koronarno srčno bolezen, kap, odpoved ledvic za 2-3 krat. Raziskave so pokazale, da lahko zdravljenje hipertenzije znatno zmanjša to tveganje.

Starost. Sladkorna bolezen tipa se pogosto imenuje tudi sladkorna bolezen starejših. V starosti 60 let ima vsak 12. človek sladkorno bolezen.

Ali imajo ljudje s sladkorno boleznijo povečano tveganje za razvoj arterijske hipertenzije?

Sladkorna bolezen vodi do žilnih poškodb (arterij velikega in majhnega kalibra), kar še dodatno prispeva k razvoju ali poslabšanju poteka arterijske hipertenzije. Sladkorna bolezen prispeva k razvoju ateroskleroze. Eden od razlogov za zvišanje krvnega tlaka pri bolnikih s sladkorno boleznijo je ledvična patologija.

Vendar je polovica bolnikov s sladkorno boleznijo v času odkrivanja visokega krvnega sladkorja že imela arterijsko hipertenzijo. Razvoj hipertenzije pri sladkorni bolezni je mogoče preprečiti, če upoštevate priporočila za spoštovanje zdrav načinživljenje. Če imate sladkorno bolezen, je zelo pomembno, da redno merite krvni tlak in upoštevate zdravnikova navodila glede prehrane in zdravljenja.

Kakšna je ciljna raven krvnega tlaka pri sladkorni bolezni?

Ciljni krvni tlak je optimalna raven krvnega tlaka, katerega doseganje lahko znatno zmanjša tveganje za nastanek srčno -žilnih zapletov. S kombinacijo sladkorne bolezni in hipertenzije je ciljna raven krvnega tlaka nižja od 130/85 mm Hg.

Kakšna so merila tveganja za razvoj ledvične patologije v kombinaciji s sladkorno boleznijo in hipertenzijo?

Če v urinu odkrijete celo majhno količino beljakovin, obstaja veliko tveganje za nastanek ledvične bolezni. Obstaja veliko metod za preverjanje delovanja ledvic. Najenostavnejša in najpogostejša je določitev ravni kreatinina v krvi. Pomembni testi za redno spremljanje so določanje glukoze in beljakovin v krvi, urinu. Če so ti testi normalni, obstaja poseben test za odkrivanje majhne količine beljakovin v urinu - mikroalbuminurija - začetna okvara delovanja ledvic.

Kakšna so zdravila za sladkorno bolezen brez zdravil?

Spremembe življenjskega sloga vam bodo pomagale ne le nadzorovati krvni tlak, ampak tudi vzdrževati normalno raven sladkorja v krvi. Te spremembe vključujejo: strogo upoštevanje prehranskih priporočil, redno hujšanje psihične vaje, zmanjšanje količine zaužitega alkohola, opustitev kajenja.

Katera antihipertenzivna zdravila so prednostna pri kombinaciji hipertenzije in diabetesa mellitusa?

Nekatera antihipertenzivna zdravila lahko negativno vplivajo na presnovo ogljikovih hidratov, zato izbira droge ki ga individualno opravi zdravnik. V tej situaciji imajo prednost skupina selektivnih agonistov imidazolinskih receptorjev (na primer Physiotens) in antagonisti receptorjev AT, ki blokirajo delovanje angiotenzina (močnega krčnega žila).

Za preprečevanje in zdravljenje hipertenzija in diabetes mellitus tipa 2

Vzroki za razvoj arterijske hipertenzije pri diabetes mellitusu

Diabetes mellitus (DM), kot ga opredeljuje I. I. Dedov, je sistemska heterogena bolezen, ki jo povzroča absolutna (tip 1) ali relativna (tip 2) pomanjkanje insulina, ki najprej povzroči kršitev presnove ogljikovih hidratov, nato pa vse vrste presnovnih snovi, kar na koncu vodi v poraz vseh funkcionalnih sistemov telesa (1998).

Per Zadnja leta Sladkorna bolezen je priznana kot svetovna neinfekcijska patologija. Vsako desetletje se število ljudi s sladkorno boleznijo skoraj podvoji. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) je bilo leta 1994 po vsem svetu število bolnikov s sladkorno boleznijo približno 110 milijonov, leta 2000 približno 170 milijonov, leta 2008 - 220 milijonov, predvidoma pa bo do leta 2035 to število preseglo 300 milijonov ljudi . IN Ruska federacija po podatkih državnega registra je bilo leta 2008 registriranih približno 3 milijone bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2.

Med potekom bolezni se lahko pojavijo akutni in pozni vaskularni zapleti. Pogostost akutni zapleti, ki vključujejo hipoglikemično in hiperglikemično komo, se je v zadnjih letih zaradi izboljšanja terapije s sladkorno boleznijo znatno zmanjšala. Smrtnost bolnikov zaradi takšnih zapletov ne presega 3%. Povečanje pričakovane življenjske dobe bolnikov s sladkorno boleznijo je poudarilo problem poznih žilnih zapletov, ki ogrožajo zgodnjo invalidnost, poslabšajo kakovost življenja bolnikov in skrajšajo njihovo trajanje. Vaskularni zapleti določajo statistiko obolevnosti in umrljivosti pri sladkorni bolezni. Patološke spremembe v žilni steni motijo prevodne in dušilne funkcije žil.

Diabetes mellitus in arterijska hipertenzija (AH) sta dve medsebojno povezani patologiji, ki imata močan medsebojno okrepitveni škodljivi učinek, usmerjen na več ciljnih organov hkrati: srce, ledvice, možganske žile in mrežnico.

Približno 90% populacije bolnikov s sladkorno boleznijo ima sladkorno bolezen tipa 2 (neodvisno od insulina), več kot 80% bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 trpi za hipertenzijo. Kombinacija sladkorne bolezni in hipertenzije vodi v zgodnjo invalidnost in smrt bolnikov. AH otežuje potek sladkorne bolezni tipa 1 in sladkorne bolezni tipa 2. Popravek krvnega tlaka (BP) je glavna skrb pri zdravljenju sladkorne bolezni.

Vzroki za razvoj arterijske hipertenzije pri diabetes mellitusu

Mehanizmi razvoja hipertenzije pri sladkorni bolezni tipa 1 in tipa 2 so različni.

Pri sladkorni bolezni tipa 1 je hipertenzija posledica diabetične nefropatije - 90% vseh drugih vzrokov za povišan krvni tlak. Diabetična nefropatija (DN) je skupni koncept, ki združuje različne morfološke variante poškodb ledvic pri sladkorni bolezni, vključno z arteriosklerozo ledvične arterije, okužbo sečil, pielonefritisom, papilarno nekrozo, aterosklerotično nefroangiosklerozo itd. Enotne klasifikacije ni. Mikroalbuminurija ( v zgodnji fazi DN) se odkrije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 s trajanjem bolezni manj kot 5 let (po raziskavah EURODIAB), zvišanje krvnega tlaka pa praviloma opazimo 10–15 let po nastopu sladkorne bolezni .

Razvojni proces DN lahko predstavimo kot interakcijo med sprožilnim vzrokom, dejavniki napredovanja in napredovalnimi »posredniki«.

Sprožilni dejavnik je hiperglikemija. To stanje ima škodljiv učinek na mikrovaskulaturo, vključno z žilami glomerulov. V pogojih hiperglikemije se aktivirajo številni biokemični procesi: neencimska glikozilacija beljakovin, zaradi česar se konfiguracije beljakovin bazalne membrane kapilar (BMC) glomerula in mezangija motijo. izguba naboja in selektivnost velikosti BMC; motena je poliolna pot presnove glukoze - pretvorba glukoze v sorbitol s sodelovanjem encima aldoza reduktaze. Ta proces se večinoma pojavlja v tkivih, ki ne potrebujejo prisotnosti insulina za prodor glukoze v celice ( živčna vlakna, leča, vaskularni endotel in celice ledvičnih glomerulov). Posledično se v teh tkivih kopiči sorbitol, izčrpajo se rezerve znotrajceličnega mio-inozitola, kar vodi v motnje znotrajcelične osmoregulacije, edem tkiva in razvoj mikrovaskularnih zapletov. Ti procesi vključujejo tudi neposredno toksičnost za glukozo, povezano z aktivacijo encimske protein kinaze C, kar vodi v povečanje prepustnosti žilnih sten, pospešitev procesov utrjevanja tkiv in motnje znotrajorganske hemodinamike.

Hiperlipidemija je še en sprožilni dejavnik: za sladkorno bolezen tipa 1 in sladkorno bolezen tipa 2 sta najbolj značilni motnji presnove lipidov kopičenje aterogenega holesterola lipoproteinov nizke gostote (LDL) in zelo nizke gostote (VLDL) ter trigliceridov v krvnem serumu. Dokazano je, da ima dislipidemija nefrotoksični učinek. Hiperlipidemija povzroči poškodbe endotelnega kapilara, poškodbe bazalne membrane glomerulov, proliferacijo mezangija, kar vodi do glomeruloskleroze in posledično do proteinurije.

Posledica teh dejavnikov je napredovanje endotelne disfunkcije. Hkrati je biološka uporabnost dušikovega oksida motena zaradi zmanjšanja njegove tvorbe in povečanja uničenja, zmanjšanja gostote muskarinom podobnih receptorjev, katerih aktivacija vodi do sinteze NO, povečanja aktivnost encima, ki pretvarja angiotenzin, na površini endotelijskih celic, ki pospešuje pretvorbo angiotenzina I v angiotenzin II, pa tudi proizvodnjo endotelina I in drugih vazokonstriktorskih snovi. Povečanje tvorbe angiotenzina II vodi do krča eferentnih arteriol in povečanja razmerja premera aferentne in eferentne arteriole na 3-4: 1 (običajno je ta številka 2: 1) in kot posledično se razvije intraglomerularna hipertenzija. Učinki angiotenzina II vključujejo tudi stimulacijo zožitve mezangialnih celic, zaradi česar se zmanjša hitrost glomerularne filtracije, poveča se prepustnost bazalne membrane glomerulov, to pa prispeva k nastanku mikroalbuminurije (MAU) ) najprej pri bolnikih s sladkorno boleznijo, nato pa huda proteinurija. Beljakovine se odlagajo v mesangiju in intersticijskem tkivu ledvic, aktivirajo se rastni faktorji, proliferacija in hipertrofija mezangija, pride do hiperprodukcije osnovne snovi bazalne membrane, kar vodi v sklerozo in fibrozo ledvičnega tkiva.

Snov, ki ima pri sladkorni bolezni tipa 1 ključno vlogo pri napredovanju odpovedi ledvic in hipertenzije, je ravno angiotenzin II. Ugotovljeno je bilo, da je lokalna koncentracija angiotenzina II v ledvicah tisočkrat večja od njegove vsebnosti v plazmi. Mehanizmi patogenega delovanja angiotenzina II niso posledica le njegovega močnega vazokonstriktorskega delovanja, temveč tudi proliferativne, prooksidantne in protrombogene aktivnosti. Visoka aktivnost ledvičnega angiotenzina II povzroča razvoj intraglomerularne hipertenzije, spodbuja sklerozo in fibrozo ledvičnega tkiva. Hkrati ima angiotenzin II škodljiv učinek na druga tkiva, v katerih je njegova aktivnost visoka (srce, žilni endotel), vzdržuje visok krvni tlak, povzroča procese preoblikovanja srčne mišice in napredovanje ateroskleroze. Razvoj arterioskleroze in ateroskleroze spodbujajo tudi vnetje, povečanje produkta kalcija in fosforja ter oksidativni stres.

Pri sladkorni bolezni tipa 2 je razvoj hipertenzije v 50-70% primerov pred kršitvijo presnove ogljikovih hidratov. Te bolnike že dolgo opazujejo z diagnozo "esencialna hipertenzija" ali "hipertenzija". Praviloma gre za prekomerno telesno težo, motnje presnove lipidov, kasneje se kažejo znaki oslabljene tolerance na ogljikove hidrate (hiperglikemija kot odziv na obremenitev z glukozo), ki se nato pri 40% bolnikov spremeni v podrobno sliko sladkorne bolezni tipa 2. Leta 1988 je G. Reaven predlagal, da razvoj vseh zgoraj navedenih motenj (hipertenzija, dislipidemija, debelost, oslabljena toleranca na ogljikove hidrate) temelji na enem samem patogenetskem mehanizmu - neobčutljivosti perifernih tkiv (mišic, maščob, endotelijskih celic) na delovanje insulina (tako imenovana insulinska rezistenca). Ta kompleks simptomov se imenuje "sindrom insulinske rezistence", "metabolični sindrom" ali "sindrom X". Inzulinska rezistenca vodi do razvoja kompenzacijske hiperinzulinemije, ki lahko dolgo časa vzdržuje normalno presnovo ogljikovih hidratov. Hiperinzulinemija pa sproži celotno kaskado patološki mehanizmi kar vodi v razvoj hipertenzije, dislipidemije in debelosti. Povezava med hiperinzulinemijo in hipertenzijo je tako močna, da je mogoče v bližnji prihodnosti napovedati razvoj hipertenzije pri visoki koncentraciji insulina v plazmi.

Hiperinzulinemija povečuje krvni tlak po več mehanizmih:

- insulin poveča aktivnost simpatoadrenalnega sistema;

- insulin poveča reabsorpcijo natrija in tekočine v proksimalnih ledvičnih tubulih;

- insulin kot mitogeni dejavnik povečuje proliferacijo gladkih mišičnih celic žil, kar zožuje njihov lumen;

-insulin blokira aktivnost Na-K-ATPaze in Ca-Mg-ATPaze, s čimer se poveča znotrajcelična vsebnost Na + in Ca ++ ter poveča občutljivost žil na učinke vazokonstriktorjev.

Tako je hipertenzija pri sladkorni bolezni tipa 2 del splošnega kompleksa simptomov, ki temelji na insulinski rezistenci.

Kaj povzroča razvoj same insulinske rezistence, ostaja nejasno. Rezultati študij v poznih 90. letih kažejo, da razvoj periferne insulinske rezistence temelji na hiperaktivnosti sistema renin-angiotenzin. Angiotenzin II v visokih koncentracijah tekmuje z insulinom na ravni substratov insulinskih receptorjev (IRS 1 in 2), s čimer blokira post-receptorsko signalizacijo insulina na celični ravni. Po drugi strani pa obstoječa insulinska rezistenca in hiperinzulinemija aktivirata receptorje AT1 za angiotenzin II, kar vodi do uresničevanja mehanizmov razvoja hipertenzije, kronične bolezni ledvic in aterosklerozo.

Tako pri sladkorni bolezni tipa 1 in sladkorni bolezni tipa 2 pomembno vlogo pri razvoju hipertenzije, srčno-žilnih zapletov, odpovedi ledvic in napredovanju ateroskleroze igra visoka aktivnost sistema renin-angiotenzin in njegov končni produkt, angiotenzin II. .

Za preprečevanje in zdravljenje hipertenzija in diabetes mellitus tipa 2 doma uporabite zapestje in nos tipa Pulse Laser MED-MAG.

Klinične značilnosti hipertenzije pri sladkorni bolezni

Nočnega znižanja krvnega tlaka

Dnevno spremljanje krvnega tlaka pri zdravih ljudeh razkriva nihanja vrednosti krvnega tlaka v različnih obdobjih dneva. Najvišjo raven krvnega tlaka opazimo podnevi, najnižjo pa med spanjem. Razlika med dnevnimi in nočnimi vrednostmi krvnega tlaka mora biti najmanj 10%. Dnevna nihanja krvnega tlaka so odvisna od aktivnosti simpatičnega in parasimpatičnega živčnega sistema. V nekaterih primerih pa se lahko moti normalen dnevni ritem nihanj krvnega tlaka, kar vodi do neprimerno visokih vrednosti krvnega tlaka ponoči. Če bolniki s hipertenzijo vzdržujejo normalen ritem nihanj krvnega tlaka, se takšni bolniki uvrstijo v kategorijo "dippers" (dippers). Tisti bolniki, ki med nočnim spanjem nimajo znižanega krvnega tlaka, so razvrščeni kot "ne-potapljači".

Pregled bolnikov s sladkorno boleznijo s hipertenzijo je pokazal, da jih večina spada v kategorijo "ne-potapljačev", torej nimajo normalnih fiziološki upad raven krvnega tlaka ponoči. Očitno te motnje povzročajo poškodbe avtonomnega živčnega sistema (avtonomna polinevropatija), ki je izgubil sposobnost uravnavanja žilnega tonusa.

Tako sprevržen cirkadiani ritem krvnega tlaka je povezan z največjim tveganjem za srčno-žilne zaplete tako pri bolnikih s sladkorno boleznijo kot pri bolnikih brez sladkorne bolezni.

Posturalna hipertenzija z ortostatsko hipotenzijo

Ortostatske spremembe krvnega tlaka (pa tudi izkrivljanje cirkadianega ritma krvnega tlaka) so povezane z zapletom, značilnim za diabetes mellitus - avtonomno polinevropatijo, zaradi katere je motena inervacija žil in vzdrževanje njihovega tonusa. Prisotnost ortostatske hipotenzije se lahko sumi po značilnih bolnikovih pritožbah zaradi omotice in temnenja v očeh z močnim dvigom iz postelje. Da ne bi zamudili razvoja tega zapleta in izbrali pravo antihipertenzivno terapijo, je treba raven sladkorja v krvi pri bolnikih s sladkorno boleznijo vedno meriti v dveh položajih - ležečem in sedečem.

Hipertenzija na beli halji

V nekaterih primerih imajo bolniki zvišanje krvnega tlaka le v prisotnosti zdravnika ali medicinskega osebja, ki izvaja meritve. Hkrati v mirnem domačem okolju raven krvnega tlaka ne presega normalne vrednosti... V teh primerih govorijo o tako imenovani hipertenziji belega plašča, ki se najpogosteje razvije pri osebah z labilnim živčnim sistemom. Pogosto takšna čustvena nihanja krvnega tlaka povzročijo hiperdiagnozo hipertenzije in neupravičeno predpisovanje antihipertenzivne terapije, medtem ko je večina učinkovito zdravilo lahko blago pomirjevalno zdravljenje. Metoda dnevnega ambulantnega spremljanja krvnega tlaka pomaga diagnosticirati hipertenzijo na belem plašču.

Pojav hipertenzije v belem plašču ima klinični pomen in zahteva globljo raziskavo, saj je možno, da imajo takšni bolniki veliko tveganje za razvoj prave hipertenzije in s tem večje tveganje za razvoj srčno -žilne in ledvične patologije.

Za preprečevanje in zdravljenje hipertenzija in diabetes mellitus tipa 2 doma uporabite zapestje in nos tipa Pulse Laser MED-MAG.

Zdravljenje arterijske hipertenzije pri diabetes mellitusu

Potreba po agresivnem antihipertenzivnem zdravljenju pri bolnikih s sladkorno boleznijo je nedvomna. Vendar pa je diabetes mellitus, ki je kompleksna bolezen presnovne motnje in patologija več organov, postavlja zdravnikom številna vprašanja:

- Na kateri ravni krvnega tlaka je treba začeti zdravljenje?

- Do katere ravni je varno znižati sistolični in diastolični krvni tlak?

- Katera zdravila je glede na sistemsko naravo bolezni bolje predpisati za sladkorni diabet?

- Katere kombinacije zdravil so sprejemljive pri zdravljenju arterijske hipertenzije pri diabetes mellitusu?

Na kakšni ravni krvnega tlaka pri bolnikih s sladkorno boleznijo je treba začeti zdravljenje?

Leta 1997 je 6. zasedanje Združenega nacionalnega odbora ZDA za diagnostiko, preprečevanje in zdravljenje arterijske hiperntonije priznalo, da je pri bolnikih s sladkorno boleznijo kritična raven krvnega tlaka za vse starostne skupine, nad katero je treba začeti zdravljenje, sistolična krvni tlak> 130 mm Hg. in krvni tlak> 85 mm Hg. Že rahlo preseganje teh vrednosti pri bolnikih s sladkorno boleznijo poveča tveganje za srčno -žilne katastrofe za 35%. Hkrati je bilo dokazano, da ima stabilizacija krvnega tlaka ravno na tej ravni in spodaj pravi organo-zaščitni učinek.

Do katere ravni je varno znižati diastolični krvni tlak?

Pred kratkim, leta 1997, je bila zaključena še večja študija, katere namen je bil ugotoviti, kakšna je raven krvnega tlaka (<90, <85 или <80 мм рт.ст.) необходимо поддерживать для достижения наименьшей сердечно-сонсудистой заболеваемости и смертности. Из почти 19.000 больных, включенных в исследование, 1501 человек составляли больные сахарнным диабетом с АГ. В этом исследовании было показано, что оптинмальный уровень АД, при котором наблюдалось наименьшее число сердечно-сосудистых катастроф, соответствовал 83 мм рт.ст. Сниженние АД до этого уровня сопровождалось уменьшением риска развинтия сердечно-сосудистых заболевний на 30%, а у больных сахарным диабетом — почти на 50%. Даже более интенсивное снижение АД до 70 мм рт.ст. у больных сахарным диабетом сопровождалось сниженинем смертности этих больных от ИБС.

Pri odločanju o napredovanju ledvične patologije se postavlja tudi vprašanje optimalne ravni krvnega tlaka. Prej je veljalo, da je pri kronični ledvični odpovedi, ko je sklerozirana večina glomerulov, treba vzdrževati višji sistemski krvni tlak, da se zagotovi ustrezna ledvična perfuzija in ohrani preostala funkcija filtracije. Vendar je analiza rezultatov nedavnih prospektivnih študij pokazala, da vrednosti krvnega tlaka presegajo 120 in 80 mm Hg. tudi na stopnji kronične ledvične odpovedi le pospešijo napredovanje ledvične patologije. Zato je treba tako v najzgodnejših fazah okvare ledvic kot v fazi kronične ledvične odpovedi za upočasnitev napredovanja DNK vzdrževati krvni tlak na ravni, ki ne presega 120 in 80 mm Hg.

Načela kombinirane antihipertenzivne terapije pri diabetes mellitusu

Potek arterijske hipertenzije pri diabetes mellitusu, zapletenem zaradi diabetične nefropatije, je pogosto težko nadzorovati. Pri 20-60% bolnikov monoterapija niti z najmočnejšimi zdravili ne more stabilizirati krvnega tlaka na potrebni ravni (130/85 mm Hg). V tem primeru je za dosego tega cilja prikazano imenovanje kombinacije več antihipertenzivnih zdravil različnih skupin. Pokazalo se je, da so pri bolnikih s hudo ledvično odpovedjo (s serumskim kreatininom> 500 μmol / l) zdravniki prisiljeni uporabiti kombinacijo več kot 4 antihipertenzivnih zdravil.

Najučinkovitejše kombinacije zdravil za zdravljenje arterijske hipertenzije pri diabetes mellitusu vključujejo kombinacijo zaviralca ALP in diuretika, zaviralca ACE in antagonista kalcija.

Po rezultatih multicentričnih študij je uspešen nadzor krvnega tlaka na ravni, ki ne presega 130/85 mm Hg. vam omogoča, da se izognete hitremu napredovanju žilnih zapletov sladkorne bolezni in podaljšate bolnikovo življenje za 15 - 20 let.

Za preprečevanje in zdravljenje hipertenzija in diabetes mellitus tipa 2 doma uporabite zapestje in nos tipa Pulse Laser MED-MAG.

<< Nazaj na publikacije

Kako znižati visok krvni tlak pri sladkorni bolezni tipa 2?

Lep pozdrav vsem bralcem bloga! Kot sem včeraj obljubil, za vas objavljam drugi del baleta Marlezon. Šalim se, seveda. Drugi del članka je namenjen problemu kombinacije hipertenzije in sladkorne bolezni.

Za tiste, ki so zamudili zadnji članek, bom povedal, da sem v njem opisal tipične napake in stališča glede zdravljenja sladkorne bolezni ter dal tudi nekaj preprostih, tako kot svet, nasvetov o načinih za znižanje visokega krvnega tlaka pri sladkorni bolezni, ki niso zdravila, članek je tukaj.

Danes bomo govorili o zdravilih, ki so na žalost običajno nepogrešljiva. In ker je v večini primerov treba jemati zdravila "za pritisk", naredimo to zavestno, vedoč, kaj jemljemo in zakaj. Na koncu je to vaše zdravje in najprej ga potrebujete, ne zdravnik ali sosed na spletnem mestu. Torej, vzemite iz predalov, torbic in škatel vsa zdravila "za pritisk".

Razumeli bomo, kaj pijete, za kakšen namen in kako to zdravilo vpliva na presnovo ogljikovih hidratov in lipidov, saj imajo ti kazalniki vlogo pri imenovanju pri bolniku s sladkorno boleznijo tipa 2. Poleg tega vam bom pokazal, da lahko tudi antihipertenzivna zdravila poleg neposrednega učinka "zniževanja pritiska".

Preden preučim skupine zdravil, vas želim opozoriti na naslednje. Trenutno obstaja veliko zdravil, ki znižujejo visok krvni tlak. Le najlepše farmacevtsko podjetje ne izda svojega zdravila. Zato je lahko veliko trgovskih imen in seveda jih ne morem poznati na pogled. Glavna stvar za vas ni ime zdravila, ampak njegova učinkovina.

Na škatli z zdravilom je z velikimi črkami zapisano trgovsko ime, tik pod njim pa z drobnim tiskom ime aktivne snovi. On mora oceniti vaše zdravilo, jaz pa bom uporabil ta imena in navedel primere nekaterih trgovskih imen. Če ni označeno na ovojnini, bo nujno navedeno v opombi k zdravilu na samem začetku, na primer aktivna sestavina je enalapril.

Skupine antihipertenzivnih zdravil

Med zdravili, ki znižujejo krvni tlak, so zdravila za nujno enkratno znižanje krvnega tlaka in za dolgotrajno dajanje vsak dan. O tem sem že govoril v zadnjem članku. Ne bom se podrobneje zadrževal na prvi skupini. Vsi jih poznate. To so zdravila, katerih trajanje delovanja ne presega 6 ur. V bistvu hitro znižuje visok krvni tlak:

kaptopril (Capoten, Alkadil, Angiopril-25 itd.)
nifedipin (Cordafen, Cordaflex, Cordipine itd.)
klonidin (klonidin)
anaprilin
andipal
itd.

Bolj nas ne zanima, kako znižati že tako visok tlak, ampak kako poskrbeti, da se sploh ne dvigne. In za to obstajajo sodobna in ne tako dolgotrajna zdravila. Navedel bom glavne skupine, nato pa vam bom podrobneje povedal o vsaki od njih.

Skupine antihipertenzivnih zdravil za redni dnevni vnos so naslednje (ta imena so navedena tudi v opisu zdravila):

diuretiki
zaviralci beta
zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE)
Zaviralci receptorjev angiotenzina II (ARB)
zaviralci kalcijevih kanalov (antagonisti kalcija)
zaviralci alfa
stimulansi imidazolinskih receptorjev
zaviralci renina

Kot lahko vidite, je skupin veliko in imena so zelo zapletena in nejasna. Skratka, vsako zdravilo blokira ali stimulira različne recepte, ki sodelujejo pri uravnavanju krvnega tlaka. Ker imajo različni ljudje različne mehanizme za razvoj hipertenzije, bo tudi mesto uporabe zdravila različno.

Katerega izbrati, da ne naredimo napak in ne škodimo? Izbira ni lahka, saj obstajajo nekatere omejitve pri diabetes mellitusu. Zato morajo vsa izbrana zdravila izpolnjevati naslednje zahteve:

1. visoka aktivnost z najmanj stranskimi učinki

2. brez vpliva na krvni sladkor in lipide

3. prisotnost zaščitnega učinka na srce in ledvice (kardio- in nefroprotektivni učinki)

Nato vam bom poenostavljeno povedal, kako deluje to ali ono zdravilo, in tudi, ali ga lahko uporabljajo bolniki s sladkorno boleznijo. Sprva sem hotel podrobno pisati, potem pa sem mislil, da vam ni treba vedeti o raziskavah in poskusih. Zato bom takoj zapisal svoje zaključke in priporočila. In oprostite mi, če se nekam pojavijo medicinski izrazi, včasih brez njih ne morete živeti. V REDU?

Zaviralci ACE

Zaviralci ACE (zaviralci ali zaviralci angiotenzinske konvertaze) so prva izbira za bolnike s hipertenzijo in sladkorno boleznijo. Ta skupina zdravil blokira encim, ki spodbuja sintezo angiotenzina II, ki zožuje krvne žile in povzroči, da nadledvične žleze izločajo hormon aldosteron, ki zadrži natrij in vodo. Ko jemljete zaviralce ACE, se žile razširijo, presežek natrija in vode pa se preneha kopičiti, zaradi česar se tlak zmanjša.

Z drugimi besedami, takoj ko oseba prvič pride na sestanek in ji odkrijejo sladkorno bolezen in hipertenzijo, se kot prvo zdravilo predpišejo zdravila iz skupine zaviralcev ACE. Zlahka jih je razlikovati od drugih zdravil. Vsa imena aktivnih snovi v tej skupini se končajo z "-pril".

Na primer:

enalapril (Renitek)
perindopril (Prestarium)
kinapril (Akcupro)
ramipril (Tritace)
fosinopril (monopril)
trandolapril (Gopten)
itd.

Zakaj ravno ta skupina? Ker ima ta skupina antihipertenzivnih zdravil zelo izrazit nefroprotektivni učinek, ki vztraja ne glede na stopnjo znižanja tlaka. Upočasnijo napredovanje ledvične patologije (nefropatije) že v fazi mikroalbuminurije, tudi če ni visokega krvnega tlaka. Zato vsem bolnikom predpisujem letni test mikroalbuminurije, ker je ta stopnja še vedno reverzibilna. In če ga najdem, predpisujem zelo majhne odmerke zaviralca ACE, tudi če je tlak normalen. Takšni odmerki ne znižujejo krvnega tlaka pod normalno, je popolnoma varen.

Poleg tega ima kinapril (Akcupro) dodatno zaščitno lastnost na notranji steni krvnih žil, s čimer ga ščiti pred nastankom aterosklerotičnih plakov in zmanjšuje tveganje za srčne in možganske kapi, torej ima kardioprotektivni učinek. Zaviralci ACE ne vplivajo na presnovo ogljikovih hidratov in lipidov, zmanjšujejo odpornost tkiva na inzulin.

Pri zdravljenju s temi zdravili je nujno, da se držimo diete brez soli, to je, da ne jemo slane hrane in ničesar ne dodajamo.

Pri uporabi zaviralcev pri bolnikih z odpovedjo ledvic je potrebno stalno spremljanje ravni kalija, saj lahko ta zdravila nekoliko upočasnijo izločanje kalija iz telesa.

Čeprav so zdravila v tej skupini tako dobra, niso primerna za vsakogar. Nekateri ljudje kmalu po začetku jemanja razvijejo hud kašelj, ki zahteva njegovo popolno odpoved. Redko opazimo popolno neobčutljivost za zdravilo. Eno zdravilo se uporablja za bolnike z zmerno hipertenzijo (krvni tlak do 140/90 mm Hg), če je tlak višji, dodajte drugo skupino zdravil (glejte spodaj).

Zaviralci ACE začnejo delovati precej počasi. Po približno 2 tednih vzeti odmerek zdravila razkrije svoj polni učinek, in če se tlak ni vrnil v normalno stanje, sta po 2 tednih potrebna povečanje odmerka in ocena učinkovitosti. Če kljub temu ni bilo mogoče doseči ciljne ravni krvnega tlaka (manj kot 130/80 mm Hg), se temu odmerku doda zdravilo druge skupine.

Priporočam izbiro originalnih zdravil, ne generičnih. Zgornja trgovska imena so originalna zdravila. Imajo približno enako učinkovitost, o zapletenosti lahko vprašate svojega kardiologa. Poleg tega je bolje izbrati zdravilo z enim odmerkom, to je 24 urno delovanje. Tako ne boste pozabili vzeti tabletke, odvečna kemija pa ne bo vstopila v telo.

Kontraindikacije

2. nosečnost in dojenje

Diuretiki

V medicini obstaja več vrst diuretikov, ki vplivajo na različne dele ledvičnih tubulov, zato je njihov učinek nekoliko drugačen. Diuretiki se ne uporabljajo kot monoterapija, le kot del kombinirane, sicer bo učinek zelo nizek.

Najpogosteje se uporabljajo:

tiazid (hipotiazid)
povratna zanka (furosemid in lasix)
tiazidom podoben (indapamid)
veroshpiron, ki varčuje s kalijem

Diuretiki povečajo učinek zaviralca ACE, zato je pri zdravnikih zelo pogosta kombinacija zdravljenja s pritiskom. Toda tudi tukaj obstajajo nekatere omejitve, poleg tega pa imajo šibko zaščito ledvic. Naročite se na nove članke v spletnem dnevniku... da jih prejmete na vaš e -poštni naslov.

Tiazidni diuretiki(hipotiazid) je treba pri bolnikih s sladkorno boleznijo uporabljati previdno, ker lahko visoki odmerki (50-100 mg / dan) zvišajo raven sladkorja in holesterola. In tudi v primeru odpovedi ledvic (CRF), kar ni redko pri sladkorni bolezni, lahko zavirajo že tako šibko delovanje ledvic. Zato se pri teh bolnikih tiazidni diuretiki ne uporabljajo, uporabljajo pa se drugi (glej spodaj). Kontraindicirani so pri protinu. Za varen odmerek hipotiazida za diabetika velja le 12,5 mg / dan.

Zank diuretiki uporabljamo manj pogosto, saj močno spodbujajo diurezo in odstranjujejo kalij, kar lahko ob nenadzorovanem jemanju povzroči hipokalemijo in srčne aritmije. Zelo dobro pa delujejo z zaviralcem ACE pri bolnikih z odpovedjo ledvic, ker izboljšajo delovanje ledvic. Lahko se jemlje za kratek čas ob hudi oteklini. Seveda se v tem primeru kalij dopolni z dodatnimi zdravili. Furosemid in lasix ne vplivata na raven sladkorja v krvi in lipidov, vendar nimata zaščitnega učinka na ledvice.

Tiazidom podobni diuretiki zelo pogosto predpisani skupaj z zaviralci ACE. Pozdravljam to kombinacijo, ker imajo ti diuretiki blag diuretični učinek, malo vplivajo na izločanje kalija in ne vplivajo na delovanje ledvic in raven glukoze z lipidi. Poleg tega ima indapamid nefroprotektivni učinek na kateri koli stopnji okvare ledvic. Osebno najraje predpisujem dolgotrajno zdravilo-Arifon-retard 2,5 mg 1-krat zjutraj.

Zdravilo, ki varčuje s kalijem - veroshpiron včasih predpišejo zdravniki, vendar se je treba spomniti, da je kontraindiciran pri odpovedi ledvic, pri kateri se v telesu že kopiči kalij. V tem primeru bo obratno, hiperkalemija, ki je lahko usodna. Za zdravljenje hipertenzije pri bolnikih s sladkorno boleznijo veroshpiron močno odsvetujemo.

Zaključek... najbolj optimalen diuretik za osebo s sladkorno boleznijo in hipertenzijo je indapamid, v primeru kronične odpovedi ledvic pa je bolje uporabiti diuretike z zanko.

Zaviralci receptorjev angiotenzina II (ARB)

Druga skupina zdravil prvega tipa, kot so zaviralci ACE, so zaviralci receptorjev angiotenzina II (ARB). Lahko jih predpišemo takoj, ko odkrijemo visok krvni tlak, ali v primeru slabe tolerance, namesto zaviralcev, na primer ob pojavu kašlja. Po mehanizmu delovanja se nekoliko razlikujejo od zaviralcev, vendar je končni učinek enak - zmanjšanje aktivnosti angiotenzina II. Imena je tudi enostavno razlikovati. Vse učinkovine se končajo z "-sartan" ali "-zartan".

Na primer:

losartan (Cozaar)
valsartan (Diovan)
Telmisartan (Pritor)
irbesartan (april)
eprosartan (Teveten)
kandesartan (Atacand)

In spet sem navedel originalna zdravila, generike pa lahko najdete tudi sami, zdaj jih je vedno več. ARB so enako učinkoviti kot zaviralci ACE. Imajo tudi nefroprotektivni učinek in jih lahko predpišemo ljudem z mikroalbuminurijo pri normalnem tlaku. ARB ne vplivajo negativno na presnovo ogljikovih hidratov in lipidov ter zmanjšujejo odpornost proti insulinu.

Vendar se še vedno razlikujejo od zaviralcev ACE. Zaviralci receptorjev angiotenzina lahko zmanjšajo hipertrofijo levega prekata in to naredijo z največjo učinkovitostjo v primerjavi z drugimi skupinami zniževalcev. Zato se sartani, kot jih imenujejo tudi, predpisujejo s povečanjem velikosti levega prekata, ki pogosto spremlja hipertenzijo in srčno popuščanje.

Ugotovljeno je bilo, da bolniki ARB najbolje prenašajo v primerjavi z zaviralci ACE. Pri odpovedi ledvic je zdravilo predpisano previdno. Dokazan preventivni učinek v smislu razvoja sladkorne bolezni pri bolniku s hipertenzijo in oslabljeno toleranco za glukozo.

Sartani so dobro kombinirani z diuretiki in če pri monoterapiji ni mogoče doseči cilja (krvni tlak manjši od 130/80 mm Hg), je priporočljivo, da jim predpišemo enega od diuretikov, na primer indapamid.

Kontraindikacije

1. dvostranska stenoza ledvične arterije

2. nosečnost in dojenje

Torej, to je zaenkrat vse. Za danes imate hrano za um. In jutri vas čakajo znani in kontroverzni zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, izvedeli boste, katero zdravilo je dobro za združevanje sladkorne bolezni, hipertenzije in adenoma prostate, kateri antagonist kalcija ne povzroča edemov, in še veliko drugih koristnih informacij. Jutri upam, da bom popolnoma zaprl temo tandemskega zdravljenja hipertenzije in diabetesa mellitusa.

To je zame vse, vendar se ne poslovim, ampak vsem rečem "Se vidimo jutri!".

Zdravljenje arterijske hipertenzije pri diabetes mellitusu

Poteshkina N.G. Mirina E. Yu.

Sladkor sladkorna bolezen(DM) je najpogostejša endokrina bolezen. Število ljudi, ki trpijo zaradi te bolezni, nenehno narašča. Trenutno je diabetes mellitus in njegovi zapleti kot vzrok umrljivosti v populaciji na drugem mestu, takoj za onkološkimi boleznimi. Kardiovaskularna patologija, ki je prej zasedla to linijo, se je premaknila na tretje mesto, saj je v mnogih primerih pozni makrovaskularni zaplet sladkorne bolezni.

Pri 30-40% bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1 in pri več kot 70-80% bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 opazimo prezgodnjo invalidnost in zgodnjo smrt zaradi kardiovaskularnih zapletov. Ugotovljeno je bilo, da se je diastolični krvni tlak povečal za vsakih 6 mm Hg. poveča tveganje za nastanek koronarne bolezni srca za 25%, tveganje za nastanek možganske kapi za 40%.

Pri sočasni sladkorni bolezni tipa 2 se tveganje za nastanek koronarne arterijske bolezni in možganske kapi poveča 2-3 krat, odpoved ledvic - 15-20 krat, slepota - 10-20 krat, gangrena - 20 -krat. Pri kombinaciji SD in arterijska hipertenzija(AH) se tveganje za te zaplete 2-3 krat poveča tudi ob zadovoljivi kompenzaciji presnove ogljikovih hidratov.

Tako je popravljanje hipertenzije naloga, ki ni nič manj pomembna od kompenzacije presnovnih motenj, in jo je treba izvajati hkrati z njo.

Pri sladkorni bolezni tipa 1 je glavna patogenetska povezava pri razvoju hipertenzije napredovanje diabetično nefropatija, ko se zmanjša izločanje kalija v urinu in hkrati poveča njegova reabsorpcija v ledvičnih tubulih. Zaradi povečanja vsebnosti natrija v vaskularnih celicah se v vaskularnih celicah kopičijo kalcijevi ioni, kar na koncu privede do povečanja občutljivosti receptorjev žilnih celic na zožilne hormone (kateholamin, angiotenzin II, endotelin I), kar povzroči vazospazem in vodi do povečanja skupnega perifernega upora (OPSS).

Obstaja mnenje, da razvoj hipertenzije in diabetično nefropatija pri sladkorni bolezni tipa 1 je medsebojno povezana in nanjo vplivajo pogosti genetski dejavniki.

Pri sladkorni bolezni tipa 2 je glavno izhodišče za natančno zvišanje krvnega tlaka insulinska rezistenca in kompenzacijska hiperinzulinemija, ki sta tako kot hipertenzija običajno pred klinično manifestacijo sladkorne bolezni. Leta 1988 je G. Reaven vzpostavil povezavo med neobčutljivostjo perifernih tkiv na delovanje insulina in takšnimi kliničnimi manifestacijami, kot so debelost, dislipidemija in motena presnova ogljikovih hidratov. Kot veste, se sindrom imenuje "metabolični", "X sindrom".

Presnovni sindrom (MS) združuje številne presnovne in klinične ter laboratorijske spremembe:

Trebušna debelost;

Odpornost proti insulinu;

Hiperinzulinemija;

Motena toleranca za glukozo / sladkorna bolezen tipa 2;

- arterijska hipertenzija;

Dislipidemija;

Kršitev hemostaze;

Hiperurikemija;

Mikroalbuminurija.

Glede na število glavnih dejavnikov tveganja za razvoj koronarne arterijske bolezni (trebušna debelost, okvarjena toleranca za glukozo ali sladkorna bolezen tipa 2, dislipidemija in hipertenzija) se MS imenuje smrtonosni kvartet.

Ena od glavnih sestavin MS in patogeneze sladkorne bolezni tipa 2 je insulinska rezistenca - kršitev porabe glukoze v jetrih in perifernih tkivih (jetrno in mišično tkivo). Kot je navedeno zgoraj, je kompenzacijski mehanizem tega stanja hiperinzulinemija, ki zagotavlja zvišanje krvnega tlaka na naslednji način:

Insulin poveča aktivnost simpato-nadledvičnega sistema;

Insulin poveča reabsorpcijo natrija in tekočine v proksimalnih ledvičnih tubulih;

Insulin kot mitogeni dejavnik povečuje proliferacijo žilnih gladkih mišičnih celic, kar zožuje njihov lumen;

Inzulin blokira aktivnost Na + -K + -ATPaze in Ca2 + -Mg2 + -ATPaze, s čimer se poveča znotrajcelična vsebnost Na + in Ca2 + ter poveča občutljivost žil na učinke vazokonstriktorjev.

Ne smemo pa pozabiti na tako pozen zaplet sladkorne bolezni, kot je srčno -žilna oblika avtonomne nevropatije.

Ob prisotnosti tega hudega zapleta je najpogostejša pritožba omotica pri spreminjanju položaja telesa - ortostatska hipotenzija, ki je posledica kršitve inervacije žil in ohranjanja njihovega tonusa. Ta zaplet otežuje tako diagnozo kot zdravljenje AG.

Zdravljenje arterijska Kot smo že omenili, je treba hipertenzijo izvajati hkrati z antihiperglikemično terapijo. To je zelo pomembno sporočiti pacientom zdravljenje AG, tako kot SD, poteka neprekinjeno in vse življenje. In prva točka v zdravljenje Hipertenzija, tako kot vsaka kronična bolezen, nikakor ni zdravljenje z zdravili. Znano je, da je do 30% hipertenzije odvisno od natrija, zato je namizna sol popolnoma izključena iz prehrane takih bolnikov. Posebno pozornost je treba nameniti dejstvu, da je v naši prehrani praviloma veliko skritih soli (majoneza, solatni prelivi, siri, konzervirana hrana), ki jih je treba tudi omejiti.

Naslednja točka za rešitev tega problema je zmanjšanje telesne teže v prisotnosti debelosti. Pri debelih bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2, hipertenzijo ali hiperlipidemijo zmanjšanje telesne mase za približno 5% začetne teže vodi do:

Izboljšanje kompenzacije SD;

Znižanje krvnega tlaka za 10 mm Hg;

Izboljšanje lipidnega profila;

Zmanjšanje tveganja prezgodnje smrti za 20%.

Izguba teže je tako za pacienta kot za zdravnika težka naloga, saj slednji zahteva veliko potrpljenja, da bolniku razloži potrebo po teh ukrepih brez zdravil, da pregleda svojo običajno prehrano, izbere optimalno, razmisli o možnostih za redno (pravilnost je predpogoj) telesno aktivnost. Od pacienta je potrebno razumevanje in potrpežljivost, da lahko vse to začne uporabljati v življenju.

Za kakšna zdravila zdravljenje Ali je hipertenzija boljša pri sladkorni bolezni? Daleč številka ena so zaviralci ACE ali antagonisti receptorjev angiotenzina II tipa 1. Do nedavnega je veljalo, da je zaviralce ACE bolje dati pri sladkorni bolezni tipa 1, glede na njihov izrazit nefroprotektivni učinek, zato je pri ljudeh s sladkorno boleznijo tipa 2 bolje začeti zdravljenje z zaviralci receptorjev angitensina II. Leta 2003 je odbor strokovnjakov Vseslovenskega znanstvenega združenja za kardiologijo v 2. reviziji ruskih priporočil za preprečevanje, diagnozo in zdravljenje arterijska hipertenzija menil, da je priporočljivo obe skupini zdravil priporočiti kot prvo linijo za zdravljenje hipertenzije v ozadju diabetično nefropatija s katero koli vrsto sladkorne bolezni.

Glede na te nizke ciljne ravni krvnega tlaka (130/80 mmHg) bi moralo skoraj 100% bolnikov prejeti kombinirano zdravljenje. S čim je bolje kombinirati? Če ima bolnik koronarno bolezen srca, srčno popuščanje, potem zaviralce b.

Zelo pogosto je zavrnitev jemanja zaviralcev b posledica dejstva, da zdravila v tej skupini prikrivajo simptome hipoglikemije. Študija na več kot 13 tisoč starejših bolnikih s hipertenzijo ni ugotovila statistično pomembne spremembe tveganja za hipoglikemijo pri uporabi insulina ali sulfonilsečnine s katerim koli razredom antihipertenzivnih zdravil v primerjavi z bolniki, ki niso prejemali antihipertenzivnega zdravljenja. Poleg tega je bilo tveganje za hudo hipoglikemijo pri bolnikih, ki so jemali zaviralce b, manjše kot pri drugih skupinah antihipertenzivnih zdravil. Po 9 letih UKPDS ni ugotovil razlike v številu ali resnosti epizod hipoglikemije med skupinami atenolola in kaptoprila. Učinek visoko selektivnega zaviralca b-bisoprolola (Concor) na ravni glukoze v krvi pri bolnikih s sočasno sladkorno boleznijo tipa 2 je proučeval zlasti H.U. Janka idr. Po 2-tedenskem zdravljenju z bisoprololom (Concor) je bila koncentracija glukoze v krvi ocenjena 2 uri po jemanju zdravila ali placeba, medtem ko v skupini z bisoprololom in placebom ni bilo pomembnih razlik v spremembi ravni glukoze. Pridobljeni podatki so avtorjem omogočili zaključek, da v ozadju zdravljenja z bisoprololom (Concor) pri bolnikih s sladkorno boleznijo hipoglikemija ni opažena in prilagoditev odmerka peroralnih antidiabetikov ni potrebna. Concor je presnovno nevtralen.

Nedavne študije kažejo, da se tveganje za nastanek srčno-žilnih zapletov po zdravljenju s kaptoprilom in atenololom ni bistveno razlikovalo, čeprav so menili, da zaviralci b z sladkorna bolezen kontraindicirano. Toda zaviralci b v patogenezi sladkorne bolezni imajo svoje točke uporabe: ventrikularna aritmija, poškodba miokarda, zvišan krvni tlak. Zato zaviralci b izboljšajo prognozo pri sladkorni bolezni. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo in začetno ishemijo miokarda je napoved bolezni in umrljivosti podobna kot pri bolniku s postinfarktno kardiosklerozo. Če ima bolnik s sladkorno boleznijo koronarno arterijsko bolezen, je potrebna uporaba zaviralcev b. Višja kot je selektivnost zaviralcev b, manj bo stranskih učinkov. Zato ima zelo selektiven zaviralec b zaviralcev Concor pri bolnikih s sladkorno boleznijo številne prednosti. Negativen učinek zaviralcev b na presnovo lipidov prav tako praktično ni pri imenovanju bisoprolola (Concor). S povečanjem pretoka krvi v sistemu mikrocirkulacije bisoprolol (Concor) zmanjša ishemijo tkiva, kar posredno vpliva na izboljšanje izrabe glukoze. Hkrati obstajajo vsi pozitivni učinki in znatno zmanjšanje tveganja za srčno -žilne zaplete.

Tako začnemo zdravljenje hipertenzije pri sladkorni bolezni katere koli vrste z nizom dietnih in fizičnih ukrepov, takoj povežemo terapijo z zdravili, ki jo začnemo z zaviralci ACE ali zaviralci receptorjev angiotenzina II, h kateri moramo dodati še tako visoko selektivno b- blokator kot Concor ... Zaviralci kalcijevih kanalčkov in diuretiki se lahko po potrebi vključijo v to kombinacijo.

Vendar pa bo pogovor o zdravljenju hipertenzije pri sladkorni bolezni tipa 2 nepopoln, če ne omenimo zdravil, s katerimi bi se po številnih študijah moralo začeti zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2 - z bigvanidi, ki znatno zmanjšajo odpornost proti insulinu in s tem zmanjšajo tveganje kardiovaskularnih zapletov. Hkrati se presnova lipidov normalizira: raven trigliceridov in lipoproteinov nizke gostote se zmanjša, raven prostih maščobnih kislin in raven lipoproteinov visoke gostote se poveča.

Tako bi moral biti pristop k zdravljenju hipertenzije pri sladkorni bolezni večfaktorski, pri čemer se ne uporabljajo le standardna antihipertenzivna zdravila, ampak tudi tista zdravila, ki vplivajo na primarne dejavnike tveganja in sprožilne mehanizme - odpornost proti insulinu in hiperinzulinemijo.

Literatura

1. Butrova S.A. Učinkovitost zdravila Glucophage pri preprečevanju sladkor sladkorna bolezen tipa 2. // Russian Medical Journal. - T.11. - št. 27. - 2003. - S. 1494-1498.

2. Dedov I.I. Shestakova M.V. Sladkor sladkorna bolezen. Vodnik za zdravnike. - M. - 2003. - S. 151-175, 282-292.

3. Dedov I.I. Shestakova M.V. Maksimova M.A. "Zvezni ciljni program sladkor diabetes ", M 2002

4. Kures V.G., Ostroumova O.D. in drugih zaviralcev β pri zdravljenju arterijska hipertenzija pri bolnikih v sladkor diabetes: kontraindikacija ali izbira zdravila? - Rak na dojki

5. Sladkor sladkorna bolezen Poročilo študijske skupine WHO Tehnično poročilo Serija 947, prevod iz angleščine - Moskva 1999

6. Debelost. Presnovni sindrom. Sladkorna bolezen tipa 2. Uredil akad. RAMS. I. I. Dedov. M.- 2000.- S. 111.

7. Chugunova L.A. Shamkhalova M.Sh. Shestakova M.V. Terapevtska taktika za diabetes mellitus tipa 2 z dislipidemijo (po rezultatih velikih mednarodnih študij), inf. sist.

8. Raziskovalna skupina za program preprečevanja sladkorne bolezni. N EnglJ Med 2002; 346: 393-403.

9. Howard B.V. Patogeneza diabetične dislipidemije. Diabetes Rev 1995; 3: 423-432.

10. Laakso M. Epidemiologija diabetične dislipidemije. Diabetes Rev 1995; 3: 408-422.

11. Kristianson K. et al. J. Hypertens. 1995; 13: 581586.

12. Koyama K. Chen G. Lee Y. Unger R.H. Tkivni trigliceridi, insulinska rezistenca in proizvodnja insulina: posledice za hiperinzulinemijo debelosti // Am. J. Physiol. - 1997. - letn. 273. - str. 708-713.

13. Manzato E. Zambon A. Lapolla A. et al. Nenormalnosti lipoproteinov pri dobro zdravljenih bolnikih s sladkorno boleznijo tipa II. Diabetes Care 1993; 16: 469-475.

14. Stamler J. Vaccaro O. Neaton J.D. et al. za raziskovalno skupino za posredovanje z več dejavniki tveganja: Diabetes, drugi dejavniki tveganja in 12-letna srčno-žilna umrljivost pri moških, pregledanih v preskušanju za posredovanje z več dejavniki tveganja. Diabetes Care 1993; 16: 434-444.

15. Vreče F.M. Pfeffer M.A. Moye L.A. et al. za preiskovalce preskušanja holesterola in ponavljajočih se dogodkov. Učinek pravastatina na koronarne dogodke po miokardnem infarktu pri bolnikih s povprečno koncentracijo holesterola. N Engl J Med 1996; 335: 1001-1009.

16. Študijska skupina Združenega kraljestva za bodočo sladkorno bolezen: Strog nadzor krvnega tlaka in tveganje za makrovaskularne in mikrovaskularne zaplete pri sladkorni bolezni tipa 2: UKPDS 38. BMJ 317: 703-713, 1998.

17. Watanabe K. et al. J. Hypertens. 1999; 11: 11611168.

Farmacevtska industrija napreduje. Razvijajo se nova zdravila in izboljšujejo obstoječa zdravila, ki pomagajo znižati in uravnavati krvni tlak. Njihovo delovanje se podaljša, kar omogoča zmanjšanje odmerka in povečanje intervala med odmerki. Ta dejavnik ugodno vpliva na zmanjšanje stranskih zapletov pri jemanju zdravil.

Podatki o lastnostih in učinkovitosti vsakega posameznega zdravila, ki jih ima bolnik, bodo omogočili pravo izbiro glede na poseben vzrok hipertenzije pri diabetes mellitusu.

Pred začetkom uporabe zdravil je treba opraviti diagnostiko vseh organov, da se izključijo morebitni zapleti. Navodila za zdravilo navajajo neželene učinke za vsak organ posebej. Če primerjamo te dejavnike, urejajo njihovo uporabo s ponudbo in odmerkom.

Pri določanju odmerka predpisanega zdravila upoštevajte možno kombinacijo z drugimi zdravili, kar vam omogoča povečanje učinka izpostavljenosti med zdravljenjem.

Diabetes mellitus postaja glavni dejavnik pri pojavu hipertenzije. Zdravila, predpisana za njegovo normalizacijo, so namenjena predvsem delovanju srčno -žilnega sistema, presnovnemu procesu in ravni sladkorja v krvi. Ko se vsi ti kazalniki vrnejo v normalno stanje, se bo raven tlaka znižala.

Zaradi sladkorne bolezni so poškodovana živčna vlakna in njihovi konci. Ta dejavnik vpliva na stene krvnih žil. Prenehajo biti elastični in ne ustvarjajo potrebnega fiziološkega dejavnika za gibanje krvi po njih.

V ležečem položaju tlak postane bistveno višji kot pri pacientu, ko sedi ali stoji. V tem primeru je treba biti pozoren na očiten proces vaskularne nevropatije.

Glavne vrste

Vsa uporabljena zdravila imajo poseben poudarek na določenem vzroku pritiska in so razdeljena na naslednje vrste učinkov:

Zaviralci beta.
Zaviralci angiotenzinske konvertaze.
Zaviralci kalcijevih kanalov so antagonisti kalcija.
Zaviralci alfa.

Podroben opis vsake vrste

Zaviralci beta

Zdravila v tej skupini vključujejo:

Nadolol;
Propranolol;
Timonol;
Pindolon;
Bisopropol;
Metopropol sukcinat;
Nebivolod;
Karvedilol;
Labetalol.

Terapija s temi vrstami zdravil zmanjšuje tveganje smrtnosti pri bolnikih s srčnimi napadi v anamnezi.

Zaviralci angiotenzinske konvertaze

Zdravila te skupine se uporabljajo za zdravljenje srca. Zmanjšajo stres nanj z zmanjšanjem pretoka krvi na enoto časa. Možna stranska dejavnika, na primer zaviranje sinteze ledvic, ki se pojavi pri sladkorni bolezni, blokirajo ta zdravila.

Te vključujejo naslednje vrste:

Kapoten;
Enam;
Sem se opravičil;
Lotenzil;
Monopril;
Altais;
Accupril;
Aseon;
Mavic;
Univas.

Možni stranski učinki jemanja zdravila, na katere je treba biti pozoren, vključujejo:

srbenje;
pordelost na koži;
omotica;
šibkost.

Zaviralci kalcijevih kanalčkov - antagonisti kalcija

Kalcifikacija žil vodi do njihovega zoženja. Za preprečevanje in zdravljenje te vrste bolezni so v tej skupini na voljo naslednja zdravila:

Adalat;
Vero-nifedipin;
Kalzigrad;
Zenifed;
Cordaflex;
Corinfar;
Cordipin;
Nicardia;
Nifadil;
Nifedex;
Nifedikor;
Nifecard;
Osmo;
Nifelat;
Fenigidin.

Zdravila se hitro izločijo iz telesa, zato jih je treba jemati vsake 4 ure.

Video: O uporabi antihipertenzivnih zdravil

Zaviralci alfa

Zdravila v tej skupini imajo lastnosti osrednjega delovanja. Pogosto se uporabljajo za poškodbe živčnih vlaken in njihovih končičev pri sladkorni bolezni. Zmanjšujejo duševni stres, tesnobo, krvni tlak in tonizirajo periferne vene. Ugodno vplivajo na krvne žile, prispevajo k zdravljenju ateroskleroze v zgodnjih fazah. Obstaja več kot 25 vrst zdravil podobnega delovanja, ki pomagajo bolnikom.

Najpogosteje uporabljeni imajo naslednja imena:

Glicin;
Espumisan;
Bioparox;
Diazolin.

Catad_tema Zapleti sladkorne bolezni - članki

Catad_tema Arterijska hipertenzija - članki

Patogeneza arterijske hipertenzije pri diabetes mellitusu in stranski učinki uporabljenih antihipertenzivnih zdravil

Pregled literature Mravyan S.P., Kalinin A.P.
MONIKI jih. M.F. Vladimirski

Zaradi staranja prebivalstva v ekonomsko razvitih državah je prišlo do znatnega povečanja obeh primerov arterijske hipertenzije (AH) in diabetesa mellitusa, neodvisnega od insulina (NIDDM). Po mnenju številnih raziskovalcev je lahko 35-75% zapletov sladkorne bolezni iz srčno-žilnega sistema ali ledvic povezanih s hipertenzijo. AH opazimo pri osebah s sladkorno boleznijo, 2 -krat pogosteje v primerjavi z drugimi skupinami ljudi. Življenjski slog in dednost sta pomembna pri razvoju obeh bolezni. Hipertenzija prispeva tudi k razvoju diabetične retinopatije, vodilnega vzroka slepote v Združenih državah. Na podlagi teh premislekov je treba čim prej diagnosticirati hipertenzijo in diabetes mellitus ter jih aktivno zdraviti.

Večina bolnikov z NIDDM, ki predstavlja približno 90% ljudi s sladkorno boleznijo in hipertenzijo, ima esencialno hipertenzijo. Diabetična nefropatija se pojavi pri tretjini bolnikov z insulinsko odvisno sladkorno boleznijo (IDDM) in pri 20% z NIDDM, ki je pomemben patogenetski dejavnik pri razvoju hipertenzije. Za AH v kombinaciji z diabetično nefropatijo je značilno zadrževanje tekočine in natrija, povečanje skupnega perifernega upora. Za bolnike s sladkorno boleznijo je značilen razvoj sistolične hipertenzije, dodatek avtonomne nevropatije pa določa redek pojav ortotične hipotenzije pri njih.

Mehanizme patogeneze vaskularnih motenj pri bolnikih s sladkorno boleznijo s hipertenzijo lahko predstavimo na naslednji način:
1. Povečanje adhezije in agregacije trombocitov;
2. Anomalije koagulacijskega sistema;
3. Patologija lipoproteinov;
4. Endotelna disfunkcija;
5. Inzulinu podoben rastni faktor-1 in krčna žila;
6. Vpliv hiperglikemije na vaskularne nenormalnosti pri diabetes mellitusu in hipertenziji.

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo so hemodinamske motnje v ledvičnih žilah in sistemski krvni obtok v marsičem podobne. Prikazana je splošnost funkcionalnih in morfoloških sprememb v mikrocirkulaciji mrežnice in ledvičnih glomerulov. Pojav albuminurije pri bolnikih s sladkorno boleznijo ne kaže le na razvoj nefropatije, ampak tudi na proliferativno retinopatijo. Podobno kot pri spremembah v glomerularnem aparatu se mikrocirkulacijske spremembe v mrežnici pojavijo nekaj let pred razvojem retinopatije. Hiperperfuzijo mrežnice z razširitvijo arterij in žil so odkrili pri bolnikih s prvimi znaki IDDM, v fazi, ko retinopatija ni odkrita ali minimalno izražena. Podobno hiperperfuzijo opazimo v kapilarah kože in podkožni maščobi podlakti pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Teorijo glomerularne hiperfiltracije podpirajo poročila o povečanem pretoku plazme v ledvicah pri večini bolnikov z IDDM brez albuminurije. Povečanje filtracije v ledvicah se pojavi akutno po razvoju IDDM in ga posredujejo naslednji dejavniki: hiperglikemija, hiperinzulinemija, zvišane ravni številnih hormonov (rastni hormon, glukagon, natriuretični peptid, insulinu podoben rastni faktor-1) , ketonska telesa in DR.

Motnje avtoregulacije perifernega kapilarnega krvnega pretoka ustrezajo mikrocirkulacijskim lezijam glomerularnega aparata. Transkapilarno sproščanje albumina (TBA) posredno odraža prehod albumina iz krvne plazme v ledvice in druga tkiva ter velja za označevalec žilnih poškodb v mikrocirkulacijski postelji. Pri bolnikih z dolgotrajnim IDDM ni prišlo do sprememb v TBA in brez znakov zapletov bolezni. Hkrati so ugotovili povečanje TBA pri bolnikih z napredovalo nefropatijo in pri bolnikih brez hipertenzije, vendar z mikroalbuminurijo. Na raven TBA vplivajo različni dejavniki. Tako pomembna nihanja glikemije v kratkem času prispevajo k povečanju vaskularne prepustnosti pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Prisotnost hipertenzije pri esencialni hipertenziji povzroči povečanje TVA in med temi kazalniki obstaja neposredna povezava. Vendar zmerna hipertenzija pri IDDM ne velja za začetni trenutek pri prehodu albumina skozi kapilarno membrano. Pri teh bolnikih so povečanje TBA opazili le s povečano proteinurijo. V primerih izrazite hipertenzije (esencialna ali diabetes mellitus) povečanje TVA v večji meri odraža hemodinamske motnje v mikrovaskulaturi kot poškodbe ledvične filtracijske sposobnosti. Tako se je pokazalo, da so mehanizmi začetka in vzdrževanja hipertenzije pri bolnikih z IDDM in diabetično nefropatijo drugačni od tistih pri bolnikih brez albuminurije.

Na podlagi teh podatkov se teorija generalizirane hiperperfuzije obravnava kot osnova za patogenezo zapletov sladkorne bolezni v obliki mikroangiopatije mrežnice, ledvičnih glomerulov in periferne žilne postelje. Dolgoročna posledica hude hiperglikemije je povečanje volumna zunajcelične tekočine, kar vodi do zmanjšanja vsebnosti renina in povečanja vsebnosti natrijevo-uretičnega peptida v krvni plazmi, ki skupaj s spremenjenimi vrednostmi drugih vazoaktivnih hormonov, vodijo v generalizacijo opažene vazodilatacije. Splošna vazodilatacija povzroči odebelitev bazalne membrane v vseh kapilarah in zvišanje kapilarnega tlaka v ledvicah in mrežnici.

Adhezija in agregacija trombocitov se znatno povečata pri bolnikih s sladkorno boleznijo in pri hipertenziji. Mehanizmi, ki so odgovorni za agregacijo trombocitov pri obeh boleznih, so precej povezani. Očitno ima pri teh boleznih določeno vlogo medcelični metabolizem dvovalentnih kationov. V zgodnjih fazah aktivacije trombocitov se velik pomen pripisuje znotrajceličnim ionom kalcija in magnezija. Agregacija trombocitov je povezana s povečanjem vsebnosti znotrajceličnega kalcija, potrebnega za začetek tega procesa. Povečanje vsebnosti znotrajceličnega magnezija in vitro zavira učinek agregacije trombocitov. V velikem številu študij pri hipertenziji in sladkorni bolezni so odkrili povečanje vsebnosti kalcija in zmanjšanje koncentracije magnezija v trombocitih. Tako lahko neravnovesje v medcelični vsebnosti dvovalentnih kationov igra vlogo pri povečanju agregacije trombocitov pri bolnikih s sladkorno boleznijo in hipertenzijo.

Nenormalnosti trombocitov pri bolnikih s sladkorno boleznijo in hipertenzijo lahko predstavimo na naslednji način:
1. Povečana adhezija trombocitov;
2. Povečana agregacija trombocitov;
3. Zmanjšanje življenjske dobe trombocitov;
4. Povečana nagnjenost k nastanku krvnih strdkov in vitro;
5. Povečanje proizvodnje trombocitov tromboksana in drugih vazokonstrikcijskih prostanoidov;
6. Zmanjšanje proizvodnje prostaciklina in drugih vazodilatacijskih prostanoidov s trombociti;
7. Kršitev homeostaze dvovalentnih kationov v trombocitih;
8. Povečanje neencimske glikolize beljakovin trombocitov, vključno z glikoproteini IIB in IIIA.

Pri bolnikih s sladkorno boleznijo se odnos med koagulacijskim in antikoagulacijskim sistemom vzdržuje z več mehanizmi. Hiperkoagulacija in okvara sistema fibrinolize v kombinaciji s hiperaktivacijo trombocitov pri bolnikih s sladkorno boleznijo vodijo do hipertenzije, glikemičnih in lipidemičnih motenj z manifestacijami žilnih okvar. Tako pri bolnikih s sladkorno boleznijo, zlasti s poškodbami endotelijskih celic, mikro- in makrovaskularnimi motnjami ter z nezadovoljivo hipoglikemično terapijo, opazimo povečanje aktivnosti številnih sestavin koagulacijskega sistema, vključno s faktorjem von Willebranda, nastanek trombina in rast okluzivnih žilnih lezij pri bolnikih s sladkorno boleznijo.

Povečanje vezave fibrinogena in agregacije trombocitov pri bolnikih s sladkorno boleznijo kot odziv na izpostavljenost adenozin difosfatu ali kolagenu je posredovano s povečanjem proizvodnje prostaglandina H2, tromboksana A2 ali obojega. Številni avtorji so pokazali, da je lahko povečanje proizvodnje tromboksana bolj verjetno povezano z visokimi koncentracijami glukoze in lipidov (ali obeh) v krvi, kot pa s povečanjem interakcije trombocitov in sten krvnih žil. Vendar pa so veljavnost teh študij in vitro kasneje izpodbijale študije in vivo. Pri določanju izločanja večine encimskih presnovkov tromboksana B z urinom pri bolnikih s sladkorno boleznijo z retinopatijo ali brez nje in v kontrolni skupini niso bile ugotovljene statistično pomembne razlike.

Motnje lipoproteinov in patologijo koagulacijskega sistema, ki povzročajo odpornost proti insulinu in hipertenzijo pri NIDI, lahko predstavimo na naslednji način:
1. Povečanje vsebnosti lipoproteinov zelo nizke gostote (VLDL), lipoproteinov nizke gostote (LDL) in lipoproteinov (a) v krvni plazmi;
2. Zmanjšanje vsebnosti lipoproteinov visoke gostote (HDL);
3. Povečanje vsebnosti trigliceridov v krvni plazmi;
4. Povečana oksidacija lipoproteinov;
5. Povečana glikoliza lipoproteinov;
6. Povečanje vsebnosti izdelkov LDL;
7. Zmanjšanje aktivnosti lipoprotein lipaze;
8. Rast inhibitorja fibrinogena in aktivatorja plazminogena-1;
9. Zmanjšanje vsebnosti aktivatorja plazminogena in fibrinolitične aktivnosti;
10 Znižanje ravni angiotenzina III, beljakovin C in S.

S sladkorno boleznijo in hipertenzijo se razvijejo številne anatomske in funkcionalne motnje vaskularnega endotela:
1. Povečanje vsebnosti von Willebrandovega faktorja v krvni plazmi;
2. Povečanje izražanja, sinteze in vsebnosti endotelina-1 v krvni plazmi;
3. omejevanje proizvodnje prostaciklina;
4. Zmanjšanje proizvodnje endotelno odvisnega sprostitvenega faktorja (NO) in zmanjšanje občutljivosti nanj;
5. Poškodba fibrinolitične aktivnosti;
6. Kršitev razgradnje plazmina z glikiranim fibrinom;
7. Povečanje površine endotelijskih celic trombomodelina;
8. Povečanje prokoagulantne aktivnosti endotelijskih celic;
9. Povečanje ravni končnih produktov glikozilacije.

Prisotnost hiperglikemije je lahko odvisna od endotelijske funkcije. Na izoliranih odsekih žil, pridobljenih pri živalih s sladkorno boleznijo, je bila prikazana kršitev endotelno odvisne relaksacije, ki bi jo lahko povzročila tudi inkubacija normalnih žil pri visoki koncentraciji glukoze. Hiperglikemija aktivira proteinsko kinazo C v endotelijskih celicah, kar lahko povzroči povečanje proizvodnje vazokonstrikcijskih prostaglandinov, endotelina in encima, ki pretvarja angiotenzin, ki imajo neposreden ali posreden škodljiv učinek na vazomotorno reaktivnost. Poleg tega hiperglikemija moti proizvodnjo matriksa v endotelijskih celicah, kar lahko povzroči povečanje debeline glavne membrane. Hiperglikemija poveča sintezo kolagena tipa IV in fibronektina v endotelijskih celicah s povečanjem aktivnosti encimov, ki sodelujejo pri sintezi kolagena. Hiperglikemija prav tako zavira replikacijo in povzroči rast odmrlih endotelijskih celic, verjetno zaradi povečane oksidacije in glikolize.

Številni presnovni in hemodinamski dejavniki lahko vplivajo na endotelno disfunkcijo pri bolnikih s sladkorno boleznijo in hipertenzijo. Hiperholesterolemija in po možnosti hipertrigliceridemija poslabšata endotelno odvisno sprostitev. Tako insulin kot insulinu podoben rastni faktor (IGF) lahko delujeta na endotelijske celice s spodbujanjem sinteze DNK. Obstaja hipoteza, da je endotelijska disfunkcija pri sladkorni bolezni povezana s povečanjem aktivnosti proteinske kinaze C v žilnem endoteliju, kar vodi v povečanje žilnega tonusa in razvoj ateroskleroze.

IGF-1 izražajo, sintetizirajo in izločajo gladke mišične celice. IGF-1, tako kot insulin, poveča aktivnost gladkih mišičnih celic K-Na-ATPaze in zmanjša krčljivost žil.

Vztrajna hiperglikemija poslabša žilne bolezni, povezane s sladkorno boleznijo in hipertenzijo. V visokih koncentracijah ima glukoza neposreden (neodvisno od osmolalnosti) toksičen učinek na vaskularne endotelijske celice. Ta strupeni učinek lahko povzroči zmanjšanje endotelno odvisne vaskularne relaksacije, povečanje vazokonstrikcije, stimulacijo hiperplazije gladkih mišičnih celic, preoblikovanje žil in razvoj ateroskleroze.

Hiperglikemija poveča tudi nastanek produktov glikozilacije, ki se nabirajo v žilni steni. Neencimska glikozilacija beljakovin gre skozi tri stopnje, ki so in vivo odvisne od stopnje in trajanja hiperglikemije, razpolovne dobe proteina in prepustnosti tkiva za prosto glukozo. S številnimi mehanizmi lahko proteini neencimske glikozilacije vplivajo na ključne procese aterogeneze in vaskularnega remodeliranja. Pokazano je razmerje med kopičenjem končnih beljakovinskih produktov glikozilacije in vaskularnimi boleznimi. Tako stalna hiperglikemija vodi v povečano proizvodnjo zunajceličnega matriksa in proliferacijo gladkih mišičnih celic s hipertrofijo in preoblikovanjem žil. Hiperglikemija je povezana z zmanjšanjem elastičnosti vezivnega tkiva sten arteriol in povečanjem pulznega tlaka. Poleg tega hiperglikemija vodi do povečane filtracije glukoze, ki stimulira transporter natrija in glukoze v proksimalnem tubulu. Zadrževanje natrija zaradi hiperglikemije lahko pojasni splošno povečanje natrija pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Na kršitev izločanja natrija pri IDDM vplivajo številni patogenetski dejavniki, povezani s povečanjem reabsorpcije natrija v ledvičnih tubulih. Reabsorpcija natrija se poveča v prisotnosti glukoze in ketonskih teles. Pri uporabi insulina in vivo so opazili učinek proti natrijevemu uretiku, insulin pa spodbuja le reabsorpcijo natrija v proksimalnih ali distalnih ledvičnih tubulih.

Razmislek o razmerju med sladkorno boleznijo in hipertenzijo izvajajo vsi avtorji s poudarkom na poškodbah ledvic. Diabetična nefropatija je vodilni vzrok napredovale ledvične bolezni v Združenih državah. AH je pomemben dejavnik tveganja za napredovanje ledvične okvare pri diabetes mellitusu. Nazadnje ima lahko ocena razmerja med sladkorno boleznijo, hipertenzijo in diabetično nefropatijo bistveno vlogo pri izbiri racionalne terapije z zdravili.

Smrtnost in umrljivost pri bolnikih z NIDDM in IDDM v veliki meri določa razvoj diabetične nefropatije. Na primer, pri bolnikih z IDDM s prehodno proteinurijo je smrtnost 37-80-krat večja kot v splošni populaciji zdravih ljudi.

Patogeneza diabetične nefropatije je bila raziskana že prej. Bolniki z genetsko nagnjenostjo k diabetes mellitusu, hipertenziji ali obema boleznima so bolj ranljivi za žilne lezije z razvojem pomembne hiperglikemije kot bolniki z enako stopnjo hiperglikemije, vendar brez genetske predispozicije.

Subklinična stopnja nefropatije, za katero je značilna mikroalbuminurija, je pred hipertenzijo ali pa se njen razvoj pojavi skupaj s povišanjem krvnega tlaka. Uporaba 24-urnega spremljanja krvnega tlaka pri bolnikih z IDDM z mikroalbuminurijo brez hipertenzije je pokazala fiziološko nočno znižanje krvnega tlaka. Ta okoliščina je tesno povezana z razvojem avtonomne nevropatije, ki lahko s spremembo dnevnega profila krvnega tlaka vpliva na razvoj diabetične nefropatije.

Patogeneza vpliva hiperinzulinemije in insulinske rezistence na razvoj hipertenzije ni popolnoma razumljena. Vendar je bilo ugotovljeno, da lahko hiperinzulinemija povzroči učinke vaskularnega remodeliranja in aterosklerotičnih sprememb do hipertenzije.

Tako pri IDDM v odsotnosti diabetične nefropatije krvni tlak najpogosteje ostaja normalen, vendar se kmalu dvigne (v 1-2 letih) po nastopu znakov začetne stopnje nefropatije - mikroalbuminurije od 30 do 300 mg / dan - in hitro napreduje, ko se pojavijo klinični znaki, nefropatija in odpoved ledvic. To kaže, da so osnovni ledvični parenhimski mehanizmi v osnovi hipertenzije.

Nasprotno, pri NIDDM se lahko hipertenzija razvije pred pojavom simptomov diabetične nefropatije in je v 50% primerov že prisotna pri bolnikih z NIDDM, pa tudi pri nekaterih drugih presnovnih motnjah, na primer debelosti in dislipidemiji. To nakazuje, da morajo takšni bolniki pred nastopom sladkorne bolezni že imeti določene hormonske in presnovne motnje v okviru hipertenzije, pa tudi dejstvo, da imata obe bolezni skupne patofiziološke osnove.

Izbira antihipertenzivnega zdravila za diabetes mellitus

Diuretiki

Uporaba zdravil te skupine pri bolnikih s sladkorno boleznijo je glede na opaženo zadrževanje natrija in tekočine pri bolnikih z IDDM in NIDDM povsem upravičena.

Vendar pa visoki odmerki tiazidnih diuretikov (50 mg hidroklorotiazida ali enakovredni odmerki drugih diuretikov) povečajo koncentracijo glukoze na tešče in koncentracijo glikoziliranega hemoglobina ter oslabijo peroralno in intravensko toleranco za glukozo. Domnevni mehanizmi oslabljene tolerance glukoze med zdravljenjem s tiazidnimi diuretiki vključujejo zmanjšanje izločanja insulina in zmanjšanje občutljivosti tkiva na delovanje insulina (insulinska rezistenca)

Poleg tega lahko uporaba tiazidnih diuretikov poveča tveganje za diabetes mellitus pri starejših in starejših. V 10-letni študiji tiazidni diuretiki povečujejo tveganje za diabetes mellitus tipa II, ne glede na druge dejavnike tveganja. Nazadnje, glede na retrospektivno študijo, tiazidni diuretiki pospešujejo razvoj diabetične nefropatije pri bolnikih s sladkorno boleznijo s hipertenzijo.

Tako se pri zdravljenju arterijske hipertenzije pri bolnikih s sladkorno boleznijo lahko uspešno uporabljajo le zančni diuretiki in tiazidom podobna zdravila. Prvi nimajo diabetogenega učinka, ne motijo presnove lipidov in ugodno vplivajo na ledvično hemodinamiko. Slednje ne vplivajo na presnovo ogljikovih hidratov in lipidov ter ne poslabšajo filtracijske funkcije ledvic, zaradi česar so varne za uporabo pri bolnikih s kronično odpovedjo ledvic.

zaviralci b

Tako kot tiazidni diuretiki imajo tudi zaviralci b vrsto neželenih presnovnih učinkov: poslabšajo toleranco ogljikovih hidratov, povečajo odpornost proti insulinu in imajo hiperlipidemični učinek. V bistvu so vsi presnovni učinki zaviralcev b povezani z blokado b2-adrenergičnih receptorjev. Zanimivo je, da zaviralci b z lastno simpatikomimetično aktivnostjo nimajo velikega vpliva na presnovo ogljikovih hidratov.

Ustvarjanje selektivnih zaviralcev b je v veliki meri omogočilo premagovanje neželenih presnovnih učinkov te skupine zdravil. Pomembno pa je vedeti, da se s povečanjem odmerka kardioselektivnega zaviralca b učinek kardioselektivnosti "izgubi". Pri bolnikih z IDDM s pogostimi hipo- in hiperglikemijo ter pri bolnikih z okvarjenim prepoznavanjem hipoglikemičnih stanj (zaradi razvoja avtonomne nevropatije) ni priporočljivo predpisovati zaviralcev b. Subjektivni občutki razvoja hipoglikemije so povezani z aktivacijo adrenergičnih receptorjev. Blokada slednjega lahko privede do razvoja kome brez subjektivnih predhodnikov.

a-blokatorji

Ta zdravila ne motijo presnove lipidov, ampak zmanjšujejo aterogenost seruma z znižanjem ravni LDL in trigliceridov. Pomemben stranski učinek zaviralcev a je razvoj posturalne hipotenzije. Pogosto otežuje potek sladkorne bolezni zaradi razvoja avtonomne polinevropatije.

Sredstva z centralnim delovanjem

Zdravila s centralnim delovanjem imajo številne neželene učinke, ki so lahko pri bolnikih s sladkorno boleznijo zelo nezaželeni (zaspanost, sedacija, suha usta, hud odtegnitveni sindrom in izzivanje hipertenzivne krize).

Nova skupina zdravil te serije - antagonisti 12 -imidazolinskih receptorjev (moksonidin) - so brez teh stranskih učinkov in so se pri bolnikih s sladkorno boleznijo izkazali z najboljše strani.

Kalcijevi antagonisti

Zdravila te skupine nimajo vpliva na presnovo ogljikovih hidratov in lipidov, zato jih lahko varno in z veliko učinkovitostjo uporabljamo pri bolnikih s sladkorno boleznijo in hipertenzijo.

Zaviralci ACE

V zadnjih letih so ta zdravila postala priljubljena zaradi visoke hipotenzivne aktivnosti in malo stranskih učinkov. Tako kot antagonisti kalcija so presnovno nevtralni, odpravljajo odpornost proti insulinu in lahko obnovijo zgodnji vrh izločanja insulina. Zaviralci ACE imajo močan organoprotektivni učinek, kar je še posebej pomembno pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki trpijo zaradi poškodb srca, ledvic in žil mrežnice. Poleg tega imajo zdravila v tej skupini antiproliferativni učinek na gladke mišične celice arteriol.

Edina kontraindikacija za uporabo zaviralcev ACE pri bolnikih s sladkorno boleznijo je dvostranska stenoza ledvične arterije. Ta zaplet je treba upoštevati pri bolnikih s splošno aterosklerozo.

Tako se pri bolnikih z diabetično nefropatijo lahko zaviralci ACE ter verapamil in diltiazem štejejo za antihipertenzivna zdravila prve linije. Če učinkovitost monoterapije z zaviralci ACE ni zadostna, je treba dodati kalcijev antagonist ali diuretik (predvsem indapamid). Predstavljeni podatki kažejo, da se pristopi k zdravljenju hipertenzije pri bolnikih s sladkorno boleznijo bistveno razlikujejo od pristopov k zdravljenju nezapletene hipertenzije. Zadnja trditev v veliki meri temelji na zdravnikovem poznavanju stranskih učinkov širokega spektra uporabljenih antihipertenzivnih zdravil.

LITERATURA

1. Ametov A.S., Balabolkin M.I., Moiseev B.C. Sladkorna bolezen tipa II: presnovni vidik in vaskularni zapleti // Klin. farmakol. in terapijo. 1994. N3. S.64-65.
2. Gromnatsky N.I., Melchinskaya E.N. Stanje presnove lipidov pri bolnikih s sladkorno boleznijo s sočasno hipertenzijo // Diagnostika, primarna. in sekundarno. preprečevanje ishemične bolezni srca in hipertenzije: (klinične in eksperimentalne raziskave. Kursk, 1994. P.35-37.
3. Demidova T.Yu. Značilnosti patogeneze arterijske hipertenzije in uporaba zaviralcev ACE pri bolnikih z različnimi kliničnimi oblikami sladkorne bolezni tipa II: Povzetek diplomske naloge. dis. Kand. med. znanosti. Moskva, 1997, 22 s.
4. Jonssen D., Derks F. Hipertenzija in diabetes // Diabetografija. 1995. N2. S.4-6.
5. Zimin Yu.V. Arterijska hipertenzija pri diabetes mellitusu: značilnosti patogeneze in zdravljenja (pregled) // Ter. arhiv. 1999. N10. S.15-20.
6. Orlov S.N., Postnov I.Y., Pokudin N.I., Kukharenko V.Yu. Transport kationov in kalcijeva hemoliza v eritrocitih pri hipertenzivnih bolnikih in podganah s spontano hipertenzijo (primerjalna analiza) // Kardiologija. 1989. N7. S.89-95.
7. Oslopov V.N., Talantov V.V., Khasanov E.N. Medsebojna povezanost arterijske hipertenzije in sladkorne bolezni s stališča oslabljenega transporta ionov skozi celično membrano // Zakon. klinična vprašanja diabetologija. Znanstveno dela. Kazan, 1994. Zvezek 3. S.22-27.
8. Preobrazhensky D.V., Sidorenko B.A. Arterijska hipertenzija pri diabetes mellitusu / ruska med. Dnevnik. 340-344
9. Shestakova M.V., Shamkhalova M.Sh., Ukhanova T.Yu. et al. Glyurenorm pri diabetični nefropatiji: vpliv na funkcionalno stanje ledvic in žilnega endotela // Probl. endokrinol. 1996. N2. S.8-11.
10. Šestakova M.V. Arterijska hipertenzija in diabetes mellitus: mehanizmi razvoja in taktike zdravljenja / Diabetes mellitus. 1999. N3. S. 19-23.
11. Alessandrini P., McRae J., Feman S., FitzGerald G.A. Biosinteza tromboksana in funkcija trombocitov pri diabetes mellitusu tipa I // N. Engl. J. Med. -1988. Letnik 319. Str. 208-212.
12. Andersen A. R., Sandahl Christiansen J., Andersen J. K., Kreiner S. et al. Diabetična nefropatija pri tipu I (od insulina odvisna sladkorna bolezen): epidemiološka študija // Diahetologia. -1983. Letnik 37. P.1499-1504.
13. Anderson S., Brenner B.M. Eksperimentalna sladkorna bolezen in hipertenzivna vaskularna bolezen // V: Patofiziologija hipertenzije, diagnoza in upravljanje. Ed. avtorja Laragh J.H., Brenner B.M. New York: Raven Press. 1990. P. 1677-1687.
14. Barkis G.L. Patogeneza hipertenzije pri sladkorni bolezni // Diabetes Rev. 1995. letnik 3. P.460-476.
15. Borch-Jehnsen K., Andersen P. K., Deckert T. Učinek proteinurije na relativno umrljivost pri sladkorni bolezni tipa I (odvisni od insulina) // Diabetologia. 1985. letnik 28. P. 590-596.
16. Cagliero E., Roth T., Roy S., Lorenzi M. Značilnosti in mehanizmi prekomerne ekspresije komponent bazalne membrane v kultiviranih človeških endotelijskih celicah, povzročenih z visoko glukozo // Diabetes. 1991. letnik 40. P.102-110.
17. Bolezni srca in ožilja in njihovi dejavniki tveganja pri IDDM v Evropi. EURODIAB IDDM. Groop za študijo zapletov / Koivisto V.A. et al. // Skrb za sladkorno bolezen. 1996. letnik. 19. N7. P.689-697.
18. Carmassi F., Morale M., Puccetti R. et al. Okvara koagulacije in fibrinolitičnega sistema pri insulinsko odvisni sladkorni bolezni // Tromb. Res. 1992. letnik 67. P.643-654.
19. Predsednik H., Sowers J.R. Nacionalno izobraževalno poročilo o visokem krvnem tlaku o hipertenziji pri sladkorni bolezni // Hipertenzija. 1994. letnik 23. Str. 145-158.
20. Creager M. A., Cooke G. P., Mendelsohn M. et al. Motena vazodilatacija žil odpornosti podlakti pri hiperholesterolemičnih ljudeh // J. Clin. Naložite. 1990. letnik 86. P.228-234.
21. Cuncha-Vaz J.G., Fonseca J.R., Abreu J.R.F., Lima J.J.R. Študije o pretoku krvi v mrežnici. II. Diabetična retinopatija // Arch. Oftalmol. 1978. Vo.96. P.809-811.
22. Davi G., Catalano I., Averna M., Notarbartolo A. et al. Biosinteza tromboksana in funkcija trombocitov pri sladkorni bolezni tipa II // N. Engl. J. Med. 1990. letnik 322. P. 1769-1774.
23. Di Mino G., Silver M.J., Cerbone A.M. et al. Povečana vezava fibrinogena na trombocite pri sladkorni bolezni: vloga prostaglandinov in tromboksana // Kri. 1985. letnik 65. P.156-162.
24. Epstein, M. Sladkorna bolezen in hipertenzija: slabi spremljevalci, J. o hipertenziji. 1997. zvezek L5 (dopolnitev 2). S55-S62.
25. Epstein M., Sowers J.R. Sladkorna bolezen in hipertenzija // Hipertenzija. 1992. letnik. 19.P.403-418.
26. Erne P., Bolli P., Burgisser E., Buchler F.R. Korelacija trombocitnega kalcija s krvnim tlakom: učinek antihipertenzivne terapije // N. Engl. J. Med. 1984. letnik. 310. P.1084-1088.
27. Paris J., Vagn Nielsen H., Henriksen O., Parving H.-H. et al. Motena avtoregulacija krvnega pretoka v skeletnih mišicah in podkožju pri dolgotrajnih bolnikih s sladkorno boleznijo tipa I (odvisnih od insulina) z mikroangiopatijo // Diabetologia. 1983. letnik 25. P.486-488.
28. Fioretto P., Sambataro M., Copollina M.R. et al. Vloga atrijskega natriuretičnega peptida v patogenezi natrijeve retenzije pri IDDM z in brez glomerularne hiperfiltracije // Diabetes. 1992. letnik 41. P.936-945.
29. Gianturco S.H., Bradley W.A. Celični mehanizmi, ki jih posreduje lipoprotein za aterogenezo pri hipertrigliceridemiji // Semin. Tromb. Najmočnejši. 1988. letnik. 14. str. 165-169.
30. Harris R.C., Brenner B.M., Seifert J.L. Izmenjava natrija in vodika ter transport glukoze v membranskih žilah mikrovirusov ledvic pri podganah s sladkorno boleznijo // J. Clin. Naložite. 1987. letnik. 77. P.724-733.
31. Houston M.C. Učinek antihipertenzivnih zdravil na intoleranco za glukozo pri hipertenzivnih nediabetikih in diabetikih / Amer. Srce J. 1988. letnik. 115. str.540-656
32. Ibbotson S.H., Wairnsley D., Davis J.A., Grant P.J. Ustvarjanje trombinske aktivnosti v povezavi s faktorjem VIII: koncentracije in vaskularni zapleti pri diabetesu mellitusu tipa I (inzulin) // Diabetologia. 1992. letnik 35. P.863-867.
33. Inoguchi T., Xia P., Kunisaki M., Higashi S. et al. Učinek insulina na proteinsko kinazo C in diaciiglicerol, ki ga povzročata sladkorna bolezen in glukoza v žilnih tkivih // Am. J. Physiol., 1994., letnik 267. P. E369-E379.
34. King G. L., Goodman A. D., Buzrey S., Masis A. et al. Receptorji in učinki insulina in rastnim faktorjem, ki spodbujajo rast, na celice iz kapilar mrežnice in aorte goveda // J. Clin. Naložite. 1985. letnik. 75. str. 1028-1036.
35. Kohner E.M., Hamilton A.M., Saunders S.J. et al. Pretok krvi v mrežnici pri sladkorni bolezni // Dabetologia. 1975. letnik 11. P.27-33.
36. Levy J., Gavin J. R. III., Sowers J. R. Diabetes mellitus: bolezen nenormalne celične presnove kalcija // Am. J. Med. 19994. letnik 96. P.260-273.
37. Lorenzi M., Cagloero E., Toledo S. Toksičnost glukoze za človeške endotelijske celice v kulturi: zapoznela replikacija, moten celični cikel in pospešena smrt // Diabetes. 1985. letnik 34. P.621-627.
38. Makimattila S., Mantysaari M., Groop P.H. et al. Hiperreaktivnost na nitrovasodilatatorje v krvnih žilah podlakti je povezana z avtonomno disfunkcijo pri diabetes mellitusu, odvisnem od insulina // Cirkulacija. 1997. letnik 95. P.618-625.
39. Modan M., Halkin H., Lusky A., Segal P. et al. Za hiperinzulinemijo so značilne skupno motene ravni VLDL, LDL in HDL v plazmi // Arterioskleroza. 1988. letnik 8. P.227-236.
40. Monteagudo P. T., Nybrega J., Cezarini P. R. et al. Spremenjen profil krvnega tlaka, avtonomna nevropatija in nefropatija pri bolnikih s sladkorno boleznijo, odvisnih od insulina // Eur. J. Endocrinol -1996. -Zvezek 135. P.683-688.
41. Gorčica J.F., Packham M.A. Trombociti in diabetes mellitus // N. Engl. J. Med. 1984. letnik 311. P665-667.
42. Nadler J. L., Malayan S., Luong H., Shaw S. et al. Dokazi, da ima medcelično pomanjkanje prostega magnezija ključno vlogo pri povečani reaktivnosti trombocitov pri sladkorni bolezni tipa II // Diabetes Care. 1992. letnik. 15.P.835-841.
43. Nelson R.G., Pettit D.J., Carraher M.J .. Baird H.R. et al. // Učinek proteinurije na smrtnost pri NIDDM // Diabetes. 1988. letnik 37. P.1499-1504.
44. Noorgaard H. Hipertenzija pri sladkorni bolezni, odvisni od insulina // Dan. Med. Bik. 1996. letnik 43. P.21-38.
45. Pasi K.J., Enayat M.S., Horrocks P.M., Wright A.D. et al. Kvalitativne in kvantitativne nepravilnosti antigena von Willebranda pri bolnikih s sladkorno boleznijo // Thromb. Res. 1990. letnik 59. P.581-591.
46. Phillips G.B., Jing T.-Y., Resnick L.M., Barbagallo M. et al. Spolni gormoni in gemostatični dejavniki tveganja za koronarno srčno bolezen pri moških s hipertenzijo // J. Hypertens. 1993. letnik 11. P.699-702.
47. Pool P.E. Primer presnovne hipertenzije: je čas za prestrukturiranje paradigme hipertenzije? // Progr. Kardiovasc. Dis. 1993. letnik 36. P.1-38.
48. Sowers J., Epstein M. Diabetes mellitus in z njimi povezana hipertenzija, žilne bolezni in nefropatija: posodobitev // Hipertenzija. 1995. letnik 26. Str.869-879.
49. Sowers J., Epstein M. Diabetes mellitus in hipertenzija: nove terapevtske perspektive // Cardiovasc. Drug Rev. 1995. letnik 13. P.149-210.
50. Sowers J.R., Sowers P.S., Peuler J.D. Vloga insulinske rezistence in hiperinzulinemije pri razvoju hipertenzije in ateroskleroze // J. Lab. Clin. Med. 1994. letnik 23. P.647-652.
51. Sowers J.R., Standley P.R., Ram J.L., Jacober S. Hiperinzulinemija, insulinska rezistenca in hiperglikemija: dejavniki, ki prispevajo k patogenezi hipertenzije in ateroskleroze // Am. J. Hypertens. 1993. letnik 6 (dopoln.). P.260S-270S.
52. Spallone V., Gambardella S., Maiello M.R. et al. Razmerje med avtonomno nevropatijo, 24-urnim profilom krvnega tlaka in nefropatijo pri normotenzivnih bolnikih z IDDM // Diab. Nega. 1994. letnik. 17.P.578-584.
53. Skarfors E.T., Selenus K.I., Lithell H.O. Dejavniki tveganja za razvoj insulinsko neodvisne sladkorne bolezni pri moških srednjih let / Britanci. Med. J. 1991. letnik 303. Str.755-760.
54. Standley P.R., Ali S., Bapna C., Sowers J.R. Povečan odziv trombocitnega citosolnega kalcija na lipoprotein nizke gostote pri sladkorni bolezni tipa II s hipertenzijo in brez nje // Am. J. Hypertens. 1993. letnik 6. P.938-943.
55. Standley P.R., Gangasani S., Prakash R., Sowers J.R. Meritve kalcija pri človeških trombocitih: metodološki premisleki in primerjave z mobilizacijo kalcija v gladkih mišičnih celicah žil // Am. J. Hypertens. 1991. letnik.4. P.546-549.
56. Testamariam B., Brown M.L., Cohen R.A. Povišana glukoza poslabša endotelijsko odvisno sprostitev z aktiviranjem proteinske kinaze C. // J. Clin. Naložite. 1991. letnik 87. P.1643-1648.
57. Vigstrup J., Mogensen C.E. Proliferativna diabetična retinopatija: ogroženi bolniki, ugotovljeni z zgodnjim odkrivanjem mikroalbuminurije // Acta Ophthalmol. 1985. letnik 63. 530-534.
58. Vlassara H. Nedavni napredek glede biološkega in kliničnega pomena napredne glikozilacije in produktov // J. Lab. Clin. Med. 1994. letnik. 124. P. 19-30.
59. Walker W.G., Herman J., Yin D.P. et al. Diuretiki pospešujejo diabetično nefropatijo pri hipertenzivnih in insulinsko odvisnih osebah / Trans. Amer. Izr. Phys. 1987. letnik. 100. P.305-315.
60. Zatz R., Brenner B.M. Patogeneza diabetične mikroangiopatije: hemodinamski pogled // Am. J. Med. 1986. letnik 80. P.443-453.
61, Zavaroni I., Bonora E., Pagliara M. et al. Dejavniki tveganja za koronarno arterijsko bolezen pri zdravih osebah s hiperinzulinemijo in normalno toleranco za glukozo // N. Engl. J. M. 1989. letnik 320. P.702-706.

Arterijska hipertenzija pri diabetes mellitusu: epidemiologija, patogeneza in standardi zdravljenja

M. V. Šestakova

Endokrinološko raziskovalno središče Ruske akademije medicinskih znanosti (direktor - akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, prof. I. I. Dedov), Moskva

Url

Seznam okrajšav:

Prevalenca diabetesa mellitusa (DM)
V zadnjih nekaj desetletjih je sladkorna bolezen prevzela razsežnosti svetovne nenalezljive epidemije. Prevalenca sladkorne bolezni se podvoji vsakih 10-15 let. Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije je bilo leta 1990 po vsem svetu število bolnikov s sladkorno boleznijo 80 milijonov ljudi, leta 2000 - 160 milijonov, do leta 2025 pa naj bi to število preseglo 300 milijonov ljudi. Približno 90% celotne populacije bolnikov s sladkorno boleznijo je bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 (prej imenovano diabetes mellitus, ki ni odvisen od insulina), približno 10% pa je bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 1 (diabetes mellitus, odvisen od insulina). Več kot 70–80% bolnikov s sladkorno boleznijo tipa 2 ima arterijsko hipertenzijo (AH). Kombinacija teh dveh med seboj povezanih patologij ogroža prezgodnjo invalidnost in smrt bolnikov zaradi kardiovaskularnih zapletov. Pri sladkorni bolezni tipa 2 brez spremljajoče hipertenzije se tveganje za nastanek koronarne bolezni srca in možganske kapi poveča za 2-3 krat, odpoved ledvic za 15-20 krat, popolna izguba vida za 10-20 krat, gangrena za 20 -krat. Ko se hipertenziji doda DM, se tveganje za te zaplete poveča za 2-3 krat tudi ob zadovoljivem nadzoru presnovnih motenj. Tako popravljanje krvnega tlaka (BP) postaja najpomembnejša naloga pri zdravljenju bolnikov s sladkorno boleznijo.

Mehanizmi za razvoj hipertenzije pri diabetes mellitusu
Mehanizmi razvoja hipertenzije pri sladkorni bolezni tipa 1 in tipa 2 so različni. S sladkorno boleznijo tipa 1 razvoj hipertenzije je 90% neposredno povezan z napredovanjem ledvične patologije (diabetična nefropatija). Pri tej kategoriji bolnikov se zvišanje krvnega tlaka opazi praviloma 10–15 let po nastopu sladkorne bolezni in časovno sovpada s pojavom mikroalbuminurije ali proteinurije, tj. z znaki ledvične okvare pri sladkorni bolezni. Ledvična geneza hipertenzije pri sladkorni bolezni tipa 1 je posledica visoke aktivnosti tkivnega sistema renin-angiotenzin. Ugotovljeno je bilo, da je lokalna koncentracija angiotenzina II v ledvicah tisočkrat večja od njegove vsebnosti v plazmi. Mehanizmi patogenega delovanja angiotenzin II ni posledica le njegovega močnega vazokonstriktorskega delovanja, temveč tudi proliferativne, prooksidantne in protrombogene aktivnosti. Visoka aktivnost ledvičnega angiotenzina II povzroča razvoj intraglomerularne hipertenzije, spodbuja sklerozo in fibrozo ledvičnega tkiva. Hkrati ima angiotenzin II škodljiv učinek na druga tkiva, v katerih je njegova aktivnost visoka (srce, žilni endotel), vzdržuje visok krvni tlak, povzroča procese preoblikovanja srčne mišice in napredovanje ateroskleroze.
Tabela 1. Tveganje za napredovanje vaskularnih zapletov sladkorne bolezni, odvisno od ravni glikemije *

Tveganje	НВА1с (%)	Glikemija na tešče (mmol / L)	Glikemija 2 uri po jedi (mmol / l)
Kratek	6,5 Ј	Ј 5,5	Ј 7,5
Zmerno	> 6,5-7,5	> 5,5-6,5	> 7,5-9,0
Visoko	> 7,5	> 6,5	> 9,0
* Tukaj in v tabeli. 2, 3: Podatki Evropske skupine za politiko sladkorne bolezni 1998-1999.

Tabela 2. Tveganje za napredovanje vaskularnih zapletov sladkorne bolezni, odvisno od lipidnega spektra krvnega seruma

Tveganje	TOC (mmol / l)	LDLP (mmol / l)	HDL holesterol (mmol / l)	TG (mmol / l)
Kratek	< 4,8	< 3,0	> 1,2	< 1,7
Zmerno	4,8-6,0	3,0-4,0	1,0-1,2	1,7-2,2
Visoko	> 6,0	> 4,0	< 1,0	> 2,2
Opomba. Skupni holesterol - skupni holesterol, LDL -C - lipoproteinski holesterol nizke gostote, HDL -holesterol - lipoproteinski holesterol visoke gostote, TG - trigliceridi.

Tabela 3. Tveganje za napredovanje vaskularnih zapletov sladkorne bolezni, odvisno od ravni krvnega tlaka

Tveganje	Sistolični krvni tlak (mm Hg)	Diastolični krvni tlak (mmHg.)
Kratek	130 Ј	80 Ј
Zmerno	> 130-140	> 80-85
Visoko	> 140	> 85

Tabela 4. Sodobne skupine antihipertenzivov

droge

Skupina	Zdravilo
*Diuretiki:*
- tiazid	Hidroklorotiazid
- zank	Furosemid
- podobni tiazidom	Indapamid
- varčevanje s kalijem	Spironolakton
b *-blokatorji*
- neselektivno	Propranolol, oksprenolol
	Nadolol
- kardioselektivno	Atenolol, metoprolol
	Karvedilol, nebivolol

a *-blokatorji*	Doksazosin
*Ca antagonisti*
- dihidropiridin	Nifedipin, felodipin,
	amlodipin
- nedihidropiridin	Verapamil, diltiazem

*Zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACE)*
	Kaptopril
	Enalapril
	Perindopril
	Ramipril
	Fosinopril
	Trandolapril

	Losartan
	Valsartan
	Irbesartan
	Telmisartan


- agonisti 2 -receptorjev	Klonidin, metildopa
- agonisti I 2 -timidazola-	Moksonidin
novih receptorjev

S sladkorno boleznijo tipa 2 razvoj hipertenzije v 50-70% primerov pred kršitvijo presnove ogljikovih hidratov. Te bolnike že dolgo opazujejo z diagnozo "esencialna hipertenzija" ali "hipertenzija". Praviloma gre za prekomerno telesno težo, motnje presnove lipidov, kasneje se kažejo znaki oslabljene tolerance ogljikovih hidratov (hiperglikemija kot odziv na obremenitev z glukozo), ki se nato pri 40% bolnikov spremeni v podrobno sliko sladkorne bolezni tipa 2. Leta 1988 G Reaven je predlagal, da razvoj vseh zgoraj navedenih motenj (hipertenzija, dislipidemija, debelost, oslabljena toleranca na ogljikove hidrate) temelji na enem samem patogenetskem mehanizmu - neobčutljivosti perifernih tkiv (mišic, maščob, endotelijskih celic) na delovanje insulina ( tako imenovani insulinska rezistenca- IR). Ta kompleks simptomov se imenuje "sindrom insulinske rezistence", "metabolični sindrom" ali "sindrom X". IR vodi do razvoja kompenzacijske hiperinzulinemije, ki lahko dolgo časa vzdržuje normalno presnovo ogljikovih hidratov. Hiperinzulinemija pa sproži celo vrsto patoloških mehanizmov, ki vodijo v razvoj hipertenzije, dislipidemije in debelosti. Povezava med hiperinzulinemijo in hipertenzijo je tako močna, da je mogoče v bližnji prihodnosti napovedati razvoj hipertenzije pri visoki koncentraciji insulina v plazmi. Hiperinzulinemija povečuje krvni tlak po več mehanizmih:

insulin poveča aktivnost simpatoadrenalnega sistema;
insulin poveča reabsorpcijo natrija in tekočine v proksimalnih ledvičnih tubulih;
insulin kot mitogeni dejavnik povečuje proliferacijo gladkih mišičnih celic žil, kar zožuje njihov lumen;
insulin blokira aktivnost Na-K-ATPaze in Ca-Mg-ATPaze, s čimer se poveča znotrajcelična vsebnost Na + in Ca ++ ter poveča občutljivost žil na učinke vazokonstriktorjev.

Tako je hipertenzija pri diabetes mellitusu tipa 2 del splošnega kompleksa simptomov, ki temelji na IR.
Kaj povzroča razvoj same IR, ostaja nejasno. Rezultati študij v poznih 90. letih kažejo, da razvoj periferne IR temelji na hiperaktivnost sistema renin-angiotenzin. Angiotenzin II v visokih koncentracijah tekmuje z insulinom na ravni substratov insulinskih receptorjev (IRS 1 in 2), s čimer blokira post-receptorsko signalizacijo insulina na celični ravni. Po drugi strani pa obstoječa IR in hiperinzulinemija aktivirata receptorje AT1 angiotenzina II, kar vodi v izvajanje mehanizmov za razvoj hipertenzije, ledvične patologije in ateroskleroze.
Tako pri sladkorni bolezni tipa 1 in sladkorni bolezni tipa 2 pomembno vlogo pri razvoju hipertenzije, srčno-žilnih zapletov, odpovedi ledvic in napredovanju ateroskleroze igra visoka aktivnost sistema renin-angiotenzin in njegov končni produkt, angiotenzin II. .
Tabela 5. Organoprotektivni učinek antihipertenzivnih zdravil *

Skupina zdravil	Kardioprotektivni učinek	Nefroprotektivni učinek
Diuretiki
zaviralci b
a -blokatorji
Antagonisti Ca (dihidropiridini)
Antagonisti Ca (nedihidropiridini)
Zaviralci ACE
Antagonisti receptorjev angiotenzina	+/ ?	+/ ?
Sredstva z centralnim delovanjem		+/ ?
* "Hipertenzija". Spremljevalec pri Brenner & Rector's "The Bidney", 2000.

Klinične značilnosti hipertenzije pri sladkorni bolezni

Nočnega znižanja krvnega tlaka

Dnevno spremljanje krvnega tlaka pri zdravih ljudeh razkriva nihanja vrednosti krvnega tlaka v različnih obdobjih dneva. V tem primeru je najvišja raven krvnega tlaka zabeležena podnevi, najnižja pa ponoči med spanjem. Razlika med dnevnimi in nočnimi vrednostmi krvnega tlaka mora biti najmanj 10%. Dnevna nihanja krvnega tlaka so pod nadzorom zunanjih in notranjih fizioloških dejavnikov, odvisno od aktivnosti simpatičnega in parasimpatičnega živčnega sistema. V nekaterih primerih pa se lahko moti normalen dnevni ritem nihanj krvnega tlaka, kar vodi do neprimerno visokih vrednosti krvnega tlaka ponoči. Če bolniki s hipertenzijo vzdržujejo normalen ritem nihanj krvnega tlaka, se takšni bolniki uvrstijo v kategorijo "dippers" (dippers). V kategorijo spadajo isti bolniki, ki med nočnim spanjem nimajo znižanja krvnega tlaka "ne-potapljači" (neddippers).
Pregled bolnikov s sladkorno boleznijo s hipertenzijo je pokazal, da jih večina spada v kategorijo "ne-potapljačev", tj. nimajo normalnega fiziološkega znižanja krvnega tlaka ponoči. Očitno te motnje povzročajo poškodbe avtonomnega živčnega sistema (avtonomna polinevropatija), ki je izgubil sposobnost uravnavanja žilnega tonusa.
Tako sprevržen cirkadiani ritem krvnega tlaka je povezan z največjim tveganjem za srčno-žilne zaplete tako pri bolnikih s sladkorno boleznijo kot pri bolnikih brez sladkorne bolezni.

Posturalna hipertenzija z ortostatsko hipotenzijo

Ta pogost zaplet, opažen pri bolnikih s sladkorno boleznijo, bistveno otežuje diagnozo in zdravljenje hipertenzije. V tem stanju se določi visoka raven krvnega tlaka v ležečem položaju in njegovo močno znižanje med prehodom bolnika v sedeči ali stoječi položaj.
Ortostatske spremembe krvnega tlaka (pa tudi izkrivljanje cirkadianega ritma krvnega tlaka) so povezane z zapletom, značilnim za diabetes mellitus - avtonomno polinevropatijo, zaradi katere je motena inervacija žil in vzdrževanje njihovega tonusa. Prisotnost ortostatske hipotenzije se lahko sumi po značilnih bolnikovih pritožbah zaradi omotice in temnenja v očeh z močnim dvigom iz postelje. Da ne bi zamudili razvoja tega zapleta in izbrali pravo antihipertenzivno terapijo, je treba raven sladkorja v krvi pri bolnikih s sladkorno boleznijo vedno meriti v dveh položajih - ležečem in sedečem.

Hipertenzija na beli halji

V nekaterih primerih imajo bolniki zvišanje krvnega tlaka le v prisotnosti zdravnika ali medicinskega osebja, ki izvaja meritve. Hkrati v mirnem domačem okolju raven krvnega tlaka ne presega normalnih vrednosti. V teh primerih govorijo o tako imenovani hipertenziji belega plašča, ki se najpogosteje razvije pri osebah z labilnim živčnim sistemom. Pogosto takšna čustvena nihanja krvnega tlaka vodijo do prevelike diagnoze hipertenzije in neupravičenega predpisovanja antihipertenzivnega zdravljenja, medtem ko je lahko blago pomirjevalno zdravljenje najučinkovitejše zdravilo. Metoda dnevnega ambulantnega spremljanja krvnega tlaka pomaga diagnosticirati hipertenzijo na belem plašču.
Pojav hipertenzije v belem plašču ima klinični pomen in zahteva podrobnejšo študijo, saj je možno, da imajo takšni bolniki veliko tveganje za razvoj prave hipertenzije in s tem večje tveganje za razvoj srčno-žilnih in ledvičnih patologij.

Zdravljenje hipertenzije pri sladkorni bolezni

Cilji zdravljenja

Zdravljenje bolnikov s sladkorno boleznijo zasleduje glavni cilj - preprečiti razvoj ali upočasniti napredovanje hudih vaskularnih zapletov sladkorne bolezni (diabetična nefropatija, retinopatija, kardiovaskularni zapleti), od katerih vsak ogroža pacienta bodisi s hudo invalidnostjo (izguba vida, amputacija okončin) ali smrt (končna odpoved ledvic, srčni infarkt, kap). Zato bi moralo biti zdravljenje takšnih bolnikov usmerjeno v odpravo vseh dejavnikov tveganja za nastanek žilnih zapletov. Takšni dejavniki vključujejo: hiperglikemijo, dislipidemijo, hipertenzijo. Tabela V tabelah 1, 2 in 3 so navedena merila za minimalno in največje tveganje za nastanek žilnih zapletov sladkorne bolezni, odvisno od ravni glikemije, spektra lipidov v krvi in vrednosti krvnega tlaka.
Kot izhaja iz tabele. 3, pri bolnikih s sladkorno boleznijo je mogoče preprečiti napredovanje žilnih zapletov le, če raven krvnega tlaka ni večja od 130/80 mm Hg. Ti podatki so bili pridobljeni iz multicentričnih kontroliranih randomiziranih preskušanj (MDRD, HOT, UKPDS, HOPE). Poleg tega je retrospektivna analiza študije MDRD pokazala, da se lahko pri bolnikih s kronično odpovedjo ledvic (CRF) in proteinurijo več kot 1 g na dan (ne glede na etiologijo ledvične patologije) napredovanje CRF upočasni le, če raven tlaka se vzdržuje največ 125/75 mm Hg.

Izbira antihipertenzivnega zdravila

Izbira antihipertenzivnega zdravljenja pri bolnikih s sladkorno boleznijo ni lahka, saj ta bolezen nalaga številne omejitve pri uporabi določenega zdravila ob upoštevanju spektra njegovih stranskih učinkov, predvsem pa vpliva na presnovo ogljikovih hidratov in lipidov. Pri izbiri optimalnega antihipertenzivnega zdravila pri bolniku s sladkorno boleznijo je vedno treba upoštevati povezane žilne zaplete. Zato morajo antihipertenzivi, ki se v praksi uporabljajo za zdravljenje bolnikov s sladkorno boleznijo, izpolnjevati povečane zahteve:
a) imajo visoko antihipertenzivno delovanje z najmanj stranskimi učinki;
b) ne motijo presnove ogljikovih hidratov in lipidov;
c) imajo organoprotektivni učinek (kardio in nefroprotekcijo).
Trenutno sodobna antihipertenzivna zdravila na domačem in svetovnem farmacevtskem trgu predstavlja sedem glavnih skupin. Te skupine so navedene v tabeli. 4.
Tabela 5 prikazuje primerjalne značilnosti navedenih razredov antihipertenzivnih zdravil glede na njihov organoprotektivni učinek pri bolnikih s sladkorno boleznijo.
Zavihek. 5 je bil sestavljen na podlagi analize številnih randomiziranih preskušanj in metaanalize kliničnih preskušanj različnih skupin antihipertenzivnih zdravil pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 in 2, diabetično nefropatijo in kardiovaskularnimi zapleti.
Iz predstavljene analize izhaja, da Zaviralci ACE so zdravila prve izbire pri bolnikih s sladkorno boleznijo s hipertenzijo, diabetično nefropatijo, kardiovaskularnimi zapleti. Zaviralci ACE upočasnijo napredovanje ledvične patologije pri bolnikih s sladkorno boleznijo na stopnji mikroalbuminurije tudi pri normalnem krvnem tlaku. To kaže, da ima ta skupina zdravil poseben nefroprotektivni učinek, ki ni odvisen od znižanja sistemskega krvnega tlaka. Ca antagonisti nondihidropiridinske serije (verapamil, diltiazem) so skoraj blizu moči nefroprotektivnega delovanja zaviralcev ACE. Nefroprotektivna aktivnost skupineb -blokatorji in diuretiki slabši od zaviralcev ACE za 2-3 krat.

Taktika predpisovanja antihipertenzivne terapije za sladkorno bolezen

Shema postopnega dajanja antihipertenzivnega zdravljenja bolnikom s sladkorno boleznijo je prikazana na sliki.
Pri zmernem zvišanju krvnega tlaka (do 140/90 mm Hg) je predpisana monoterapija z zaviralci ACE s postopnim povečevanjem odmerka, dokler ni dosežen ciljni krvni tlak (< 130/80 мм рт.ст.). Если целевой уровень АД не достигнут, прибегают к комбинированной терапии: ингибитор АПФ + диуретик. Диуретики потенциируют гипотензивный эффект ингибиторов АПФ. Однако есть определенные ограничения в приеме тиазидных диуретиков при СД. В больших дозах (более 50–100 мг/сут) тиазиды обладают гипергликемическим и гиперлипидемическим действием. Кроме того, тиазиды угнетают фильтрационную функцию почек у больных с ХПН. Поэтому комбинация ингибиторов АПФ с тиазидами возможна только у больных с сохранной азотовыделительной функцией почек, при этом дозы тиазидных диуретиков не должны превышать 25 мг/сут. У больных СД с ХПН ингибиторы АПФ комбинируют с петлевыми диуретиками (фуросемид), которые способствуют поддержанию скорости клубочковой фильтрации.
V primeru neučinkovitosti zdravljenja (če ciljna raven krvnega tlaka ni dosežena< 130/80 мм рт.ст.) к терапии добавляют антагонисты Са. Максимальным нефропротективным эффектом обладает комбинация ингибитора АПФ с недигидропиридинами (верапамилом, дилтиаземом). В случае необходимости (при отсутствии достаточного снижения АД) возможна комбинация антагонистов Са дигидропиридинового и недигидропиридинового ряда. Сочетание ингибиторов АПФ и b -blokatorji so indicirani, če ima bolnik tahikardijo (pulz več kot 84 utripov na minuto), manifestacije ishemične bolezni srca in postinfarktno kardiosklerozo. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo je priporočljivo uporabljati kardioselektivno b blokatorji, ki v manjši meri kot neselektivna zdravila negativno vplivajo na presnovo ogljikovih hidratov in lipidov. Po podatkih raziskav je največja kardioselektivnost iz skupine b blokatorji imajo nebivolol. Predpostavlja se, da bo to zdravilo imelo najbolj ugoden učinek pri bolnikih s sladkorno boleznijo zaradi svoje edinstvene sposobnosti, da stimulira izločanje endotelijskega sprostitvenega faktorja - dušikovega oksida. Za potrditev te hipoteze pa so potrebne prospektivne študije. Pri osebah z labilnim potekom sladkorne bolezni (nagnjenost k hipoglikemičnim stanjem) je predpisan sestanek b blokatorji so nezaželeni, saj ta zdravila blokirajo subjektivne občutke hipoglikemije, otežujejo izhod iz tega stanja in lahko povzročijo razvoj hipoglikemične kome.
V nekaterih primerih je pri bolnikih s sladkorno boleznijo kombinacija zgornje antihipertenzivne terapije z a - adrenergični zaviralci, zlasti v prisotnosti sočasne benigne hiperplazije prostate. Ta zdravila zmanjšujejo IR tkivo in normalizirajo presnovo lipidov. Vendar je njihova uporaba povezana s tveganjem ortostatske hipotenzije, ki pogosto otežuje potek sladkorne bolezni.
Sredstva z centralnim delovanjem(klonidin, metildopa) se zaradi velikega števila stranskih učinkov ne uporabljajo kot trajna antihipertenzivna terapija. Njihova uporaba je možna le za lajšanje hipertenzivnih kriz. Nova skupina zdravil z osrednjim delovanjem - agonisti I. 2 imidazolinski receptorji(moksonidin) - so brez številnih stranskih učinkov, povezanih s klonidinom, lahko odpravijo IR, povečajo izločanje insulina, zato se priporočajo kot zdravila izbire pri zdravljenju blage in zmerne hipertenzije pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2.
V zadnjih 5 letih se je na svetovnem farmacevtskem trgu pojavila nova skupina antihipertenzivi - antagonisti receptorjev angiotenzina tipa I. Rezultati študij kažejo na visoko antihipertenzivno aktivnost teh zdravil, podobno kot zaviralce ACE, antagoniste Ca in b -blokatorji. Vprašanje ostaja: "Ali bodo antagonisti receptorjev angiotenzina lahko presegli ali bili enakovredni po nefro- in kardioprotektivnem učinku zaviralcem ACE pri bolnikih s sladkorno boleznijo?" Odgovor na to vprašanje bomo dobili po zaključku več velikih kliničnih preskušanj o uporabi losartana (študija RENAAL), valsartana (študija ABCD-2V) in irbesartana (študija IDNT) pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 z diabetično nefropatijo.
Po večcentričnih študijah je za vzdrževanje ciljne ravni krvnega tlaka pri 70% bolnikov potrebna kombinacija 3-4 antihipertenzivnih zdravil.
Ohranjanje krvnega tlaka< 130/80 мм рт.ст. у больных СД позволяет снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений на 35–40% (данные UKPDS, HOT). При этом риск прогрессирования патологии почек снижается в 5– 6 раз по сравнению с больными с неконтролируемым АД и в 3krat v primerjavi z bolniki s koncentracijo krvnega tlaka 140/90 mm Hg.

Sladkorna bolezen in visok krvni tlak sta dve tesno povezani bolezni. Obe kršitvi imata močan deformirajoč učinek, ki se medsebojno krepi in vpliva na:

možganske žile,
srce,
očesne žile,
ledvice.

Glavni vzroki invalidnosti in umrljivosti pri bolnikih s sladkorno boleznijo z arterijsko hipertenzijo so:

Srčni napad,
Koronarna bolezen srca,
Motnje krvnega obtoka v možganih
Ledvična odpoved (terminalna).

Znano je, da se zvišanje krvnega tlaka na vsakih 6 mm Hg. povečuje verjetnost koronarne bolezni srca za 25%; tveganje za možgansko kap se poveča za 40%.

Stopnja nastanka končne ledvične odpovedi z visokim arterijskim tlakom se poveča 3 ali 4-krat. Zato je zelo pomembno pravočasno prepoznati pojav sladkorne bolezni s spremljajočo arterijsko hipertenzijo. To je potrebno za predpisovanje ustreznega zdravljenja in preprečevanje razvoja resnih vaskularnih zapletov.

Arterijska hipertenzija poslabša napredovanje vseh vrst sladkorne bolezni. Pri diabetikih tipa 1 arterijska hipertenzija tvori diabetično nefropatijo. Ta nefropatija predstavlja 80% primerov vzrokov za visok krvni tlak.

V primeru sladkorne bolezni tipa 2 se esencialna hipertenzija diagnosticira v 70-80% primerov, kar je znanilec razvoja diabetesa mellitusa. Pri približno 30% ljudi se arterijska hipertenzija pojavi zaradi okvare ledvic.

Zdravljenje hipertenzije pri diabetes mellitusu ne zadeva le znižanja krvnega tlaka, ampak tudi odpravo negativnih dejavnikov, kot so:

kajenje,
zvišanje krvnega sladkorja;

Kombinacija nezdravljene arterijske hipertenzije in sladkorne bolezni je najbolj neugoden dejavnik pri nastanku:

Kapi,
Koronarna bolezen srca
Odpoved ledvic in srca.

Približno polovica diabetikov ima tudi arterijsko hipertenzijo.

Diabetes mellitus: kaj je to?

Kot veste, je sladkor ključni dobavitelj energije, nekakšno "gorivo" za človeško telo. V krvi je sladkor v obliki glukoze. Kri prenaša glukozo v vse organe in sisteme, zlasti v možgane in mišice. Tako se organi oskrbijo z energijo.

Insulin je snov, ki pomaga glukozi vstopati v celice vse življenje. Bolezen se imenuje "sladkorna bolezen", ker s sladkorno boleznijo telo ne more dosledno vzdrževati zahtevane ravni glukoze v krvi.

Pomanjkanje občutljivosti celic na insulin in njegova nezadostna proizvodnja sta vzrok za nastanek sladkorne bolezni tipa 2.

Primarne manifestacije

Nastanek sladkorne bolezni se kaže:

suhost v ustih,
stalna žeja
povečano uriniranje
šibkost
srbeča koža.

Ko se pojavijo zgornji simptomi, je pomembno, da se preveri koncentracija sladkorja v krvi.

Sodobna medicina je opredelila več glavnih dejavnikov tveganja za nastanek sladkorne bolezni tipa 2:

Arterijska hipertenzija. Pri kompleksu sladkorne bolezni in hipertenzije obstaja tveganje za pojav:
Prekomerna telesna teža in prenajedanje. Prekomerna količina ogljikovih hidratov v prehrani, prenajedanje in posledično debelost so dejavnik tveganja za nastanek bolezni in njen hud potek.
Dednost. V nevarnosti za razvoj bolezni so ljudje s sorodniki, ki trpijo za sladkorno boleznijo različnih oblik.
kap,
odpoved ledvic.
Raziskave kažejo, da je ustrezno zdravljenje hipertenzije jamstvo za znatno zmanjšanje tveganja za razvoj zgoraj navedenih zapletov.
Starost. Sladkorno bolezen tipa 2 imenujemo tudi »sladkorna bolezen starejših«. Po statističnih podatkih je vsak 12. človek, star 60 let, bolan.

Diabetes mellitus je bolezen, ki prizadene tako velike kot majhne žile. Sčasoma to vodi v razvoj ali poslabšanje poteka arterijske hipertenzije.

Med drugim sladkorna bolezen vodi v aterosklerozo. Pri diabetikih ledvična bolezen vodi do zvišanja krvnega tlaka.

Približno polovica diabetikov je že imela odkritje visokega krvnega sladkorja. Preprečuje nastanek hipertenzije, če upoštevate nasvete o zdravem načinu življenja.

Pomembno , sistematično spremljati krvni tlak z ustreznimi zdravili in prehrano.

Ciljni krvni tlak pri diabetes mellitusu

Ciljni krvni tlak se nanaša na raven krvnega tlaka, ki lahko znatno zmanjša možnosti za srčno -žilne zaplete. S kombinacijo krvnega tlaka in sladkorne bolezni je ciljna raven krvnega tlaka nižja od 130/85 mm Hg.

Razlikujejo se merila tveganja za ledvične patologije v kombinaciji s sladkorno boleznijo in arterijsko hipertenzijo.

Če se pri analizi urina odkrije majhna koncentracija beljakovin, obstaja veliko tveganje za nastanek ledvične patologije. Zdaj obstaja več medicinskih metod za analizo razvoja ledvične disfunkcije.

Najpogostejša in najpreprostejša preskusna metoda je določitev ravni kreatinina v krvi. Pomembni redni kontrolni testi so preiskave krvi in urina za določanje beljakovin in glukoze. Če so ti testi normalni, potem obstaja test za določitev majhne količine beljakovin v urinu - mikroalbuminurija, - primarna okvara delovanja ledvic.

Zdravljenje diabetesa mellitusa brez zdravil

Popravek običajnega načina življenja bo omogočil ne le nadzor krvnega tlaka, temveč tudi vzdrževanje optimalne ravni glukoze v krvi. Te spremembe predvidevajo:

skladnost z vsemi prehranskimi zahtevami,
izguba teže,
stalne športne aktivnosti,
prenehati kaditi in zmanjšati količino zaužitega alkohola.

Nekatera antihipertenzivna zdravila lahko negativno vplivajo na presnovo ogljikovih hidratov. Zato je treba imenovanje terapije izvesti po individualnem pristopu.

V tem primeru imajo prednost skupina selektivnih agonistov imidazolinskih receptorjev, pa tudi antagonisti receptorjev AT, ki blokirajo delovanje angiotenzina, močnega krčnega žilnega sredstva.

Zakaj se pri diabetes mellitusu razvije arterijska hipertenzija

Mehanizmi razvoja arterijske hipertenzije pri tej bolezni tipa 1 in 2 so različni.

Arterijska hipertenzija pri sladkorni bolezni tipa 1 je posledica diabetične nefropatije - približno 90% primerov. Diabetična nefropatija (DN) je kompleksen koncept, ki združuje morfološke različice deformacije ledvic pri diabetes mellitusu in pri:

pielonefritis,
papilarna nekroza,
arterioskleroza ledvične arterije,
okužbe sečil
aterosklerotična nefroangioskleroza.

Sodobna medicina ni ustvarila enotne klasifikacije. Mikroalbuminurija se nanaša na zgodnjo stopnjo diabetične nefropatije in je diagnosticirana pri diabetikih tipa 1, ki trajajo manj kot pet let (raziskava EURODIAB). Povišanje krvnega tlaka je običajno opaženo 15 let po nastopu sladkorne bolezni.

Sprožilni faktor DN je hiperglikemija. To stanje poškoduje žile glomerulov in mikrovaskulature.

Pri hiperglikemiji se aktivira ne-encimska glikozilacija beljakovin:

poti beljakovin bazalne membrane kapilar mezangija in glomerula so deformirane,
izgubi se selektivnost naboja in velikosti BMC,
poliolna pot presnove glukoze se spremeni in se spremeni v sorbitol z neposredno udeležbo encima aldoz reduktaze.

Postopki praviloma potekajo v tkivih, ki ne potrebujejo sodelovanja insulina za vnos glukoze v celice, na primer:

očesna leča,
vaskularni endotel,
živčna vlakna
celice ledvičnih glomerulov.

V tkivih se nabira sorbitol, znotrajcelični mio-inozitol se izčrpa, vse to moti znotrajcelično osmoregulacijo, vodi do edema tkiva in pojava mikrovaskularnih zapletov.

Ti procesi vključujejo tudi neposredno toksičnost za glukozo, ki je povezana z delovanjem encima protein kinaze C. To so:

povzroči povečanje prepustnosti žilnih sten,
pospešuje proces utrjevanja tkiva,
krši intraorgansko hemodinamiko.

Hiperlipidemija je še en sprožilni dejavnik. Za diabetes mellitus obeh vrst so značilne motnje presnove lipidov: kopičenje trigliceridov in v serumu aterogeni lipoproteinski holesterol nizke gostote in zelo nizke gostote.

Dislipidemija je nefrotoksična, hiperlipidemija pa:

poškodbe endotela kapilar,
poškoduje bazalno membrano glomerulov in proliferacijo mezangija, kar vodi do glomeruloskleroze in proteinurije.

Zaradi vseh dejavnikov začne endotelna disfunkcija napredovati. Biološka uporabnost dušikovega oksida se zmanjša, saj se njegova tvorba zmanjšuje in njegova deformacija narašča.

Poleg tega se zmanjša gostota muskarinskim receptorjem, njihova aktivacija vodi do sinteze NO, povečanja aktivnosti encima, ki pretvarja angiotenzin, na površini endotelijskih celic.

Ko se angiotenzin II začne pospešeno tvoriti, to vodi v krče eferentnih arteriol in povečanje razmerja premera aferentne in eferentne arteriole na 3-4: 1, zaradi česar se pojavi intraglomerularna hipertenzija.

Značilnosti angiotenzina II vključujejo tudi stimulacijo zožitve mezangialnih celic, zato:

hitrost glomerularne filtracije se zmanjša,
poveča se prepustnost bazalne membrane glomerulov,
najprej se pri ljudeh s sladkorno boleznijo pojavi mikroalbuminurija (MAU), nato pa huda proteinurija.

Arterijska hipertenzija je tako resna, da se pri bolniku, ki ima veliko količino inzulina v plazmi, domneva, da bo kmalu razvil arterijsko hipertenzijo.

Odtenki zdravljenja kompleksa arterijske hipertenzije in sladkorne bolezni

Nobenega dvoma ni, da je za diabetike potrebna zelo aktivna antihipertenzivna terapija, je treba jemati tablete za visok krvni tlak pri diabetes mellitusu. Vendar pa ta bolezen, ki je kombinacija presnovnih motenj in patologije več organov, odpira številna vprašanja, na primer:

Na kakšni ravni krvnega tlaka se začne zdravljenje z zdravili in drugimi zdravili?
Do katere ravni se lahko znižata diastolični in sistolični krvni tlak?
Katera zdravila je glede na sistemsko naravo situacije najbolje jemati?
Katera zdravila in njihove kombinacije so dovoljene pri zdravljenju kompleksa sladkorne bolezni in arterijske hipertenzije?
Kakšna je raven krvnega tlaka kot dejavnik pri začetku zdravljenja?

Leta 1997 je Združeni nacionalni odbor ZDA za preprečevanje in zdravljenje hipertenzije priznal, da je za sladkorne bolnike vseh starosti raven krvnega tlaka, nad katero morate začeti zdravljenje:

BP> 130 mm Hg
BP> 85 mm Hg

Že rahlo preseganje teh vrednosti pri diabetikih poveča tveganje za bolezni srca in ožilja za 35%. Dokazano je, da stabilizacija krvnega tlaka na tej ravni in pod njo prinaša poseben organoprotektivni rezultat.

Optimalni diastolični krvni tlak

Leta 1997 je bila zaključena obsežna študija, katere namen je bil ugotoviti, kakšna je raven krvnega tlaka (<90, <85 или <80 мм рт.ст.) нужно поддерживать, чтобы снизить риски появления сердечно-сосудистых заболеваний и смертности.

V poskusu je sodelovalo skoraj 19 tisoč bolnikov. Od tega je 1501 ljudi imelo tako sladkorno bolezen kot arterijsko hipertenzijo. Znano je, da je bila raven krvnega tlaka, pri kateri se je pojavilo najmanjše število bolezni srca in ožilja, 83 mm Hg.

Znižanje krvnega tlaka na to raven je spremljalo zmanjšanje tveganja za bolezni srca in ožilja, za najmanj 30%, pri sladkornih bolnikih pa za 50%.

Bolj občutno znižanje krvnega tlaka na 70 mm Hg. pri diabetikih je spremljalo zmanjšanje umrljivosti zaradi koronarne bolezni srca.

Ko govorimo o razvoju ledvične patologije, je treba upoštevati koncept idealne ravni krvnega tlaka. Prej je veljalo, da je treba na stopnji CRF, ko je večina glomerulov skleroziranih, vzdrževati višjo raven sistemskega krvnega tlaka, kar bo zagotovilo ustrezno perfuzijo ledvic in ohranilo preostalo ohranitev preostale filtracijske funkcije.

Kljub temu so nedavne prospektivne študije pokazale, da vrednosti krvnega tlaka, višje od 120 in 80 mm Hg, tudi v fazi kronične odpovedi ledvic pospešujejo nastanek progresivne ledvične patologije.

Zdravljenje arterijske hipertenzije in diabetes mellitus. Arterijska hipertenzija pri diabetes mellitusu: epidemiologija, patogeneza in standardi zdravljenja. Zdravljenje hipertenzije z zdravili

Arterijska hipertenzija in diabetes mellitus

Vzroki za razvoj arterijske hipertenzije pri diabetes mellitusu

Klinične značilnosti hipertenzije pri sladkorni bolezni

Zdravljenje arterijske hipertenzije pri diabetes mellitusu

Načela kombinirane antihipertenzivne terapije pri diabetes mellitusu

Kako znižati visok krvni tlak pri sladkorni bolezni tipa 2?

Skupine antihipertenzivnih zdravil

Zaviralci ACE

Diuretiki

Zaviralci receptorjev angiotenzina II (ARB)

Zdravljenje arterijske hipertenzije pri diabetes mellitusu

Glavne vrste

Podroben opis vsake vrste

Zaviralci beta

Zaviralci angiotenzinske konvertaze

Zaviralci kalcijevih kanalčkov - antagonisti kalcija

Zaviralci alfa

Patogeneza arterijske hipertenzije pri diabetes mellitusu in stranski učinki uporabljenih antihipertenzivnih zdravil

Arterijska hipertenzija pri diabetes mellitusu: epidemiologija, patogeneza in standardi zdravljenja

M. V. Šestakova

Endokrinološko raziskovalno središče Ruske akademije medicinskih znanosti (direktor - akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, prof. I. I. Dedov), Moskva

Url

Diabetes mellitus: kaj je to?

Primarne manifestacije

Ciljni krvni tlak pri diabetes mellitusu

Zdravljenje diabetesa mellitusa brez zdravil

Zakaj se pri diabetes mellitusu razvije arterijska hipertenzija

Odtenki zdravljenja kompleksa arterijske hipertenzije in sladkorne bolezni

Optimalni diastolični krvni tlak