Стратификация на риска. Стратификация на риска в сърдечно -съдовата хирургия. II. Увреждане на целевите органи

Тази скала се основава на известния модел Framingham и се използва за оценка на общия десетгодишен сърдечно-съдов риск и влияе върху тактиката на лечение и подбора на определени лекарства. За разлика от това, той показва не само риска от смърт от сърдечно -съдови заболявания съдови заболявания... Общата стратификация на риска определя шанса за възникване на всяко сърдечно -съдово събитие: появата на ново заболяване и смърт от всяка сърдечна причина в рамките на следващите 10 години. Оценката на риска може да се извърши само в края на пълен преглед. В същото време нисък риск-по-малко от 15%, среден 15-20%, висок 20-30% и много висок повече от 30% съответстват.
В повечето случаи тази скала отнема време и медицински ресурси за използване. Следователно постът е предназначен повече за медицински персонал и студенти по медицина.

Критерии за стратификация на риска

Забележка: * при диагностициране на МС се използват критериите, посочени в тази таблица в подраздел "Метаболитен синдром".

Стратификация на риска при пациенти с хипертония *

Забележка:
* Точността на определяне на общия сърдечно -съдов риск директно зависи от това колко завършен е клиничният, инструментален и биохимичен преглед на пациента. Без данни за сърдечен и съдов ултразвук за диагностициране на LVH и удебеляване на стената (или плака) на каротидните артерии, до 50% от пациентите с хипертония могат погрешно да бъдат категоризирани като нисък или среден риск, вместо висок или много висок;
** добавете. - допълнителен риск

Съкращения и обяснение на термините:
BP - артериално налягане: горно - систолично (SBP) и долно - диастолично (DBP).
пулс BP = SBP - DBP (обикновено 60 mm Hg и по -малко).
DLP - дислипопротеинемия: всяко нарушение в метаболизма на мазнините в тялото.
TC, общ холестерол. Увеличаването му най -често се интерпретира като DLP в малките градове.
LDL холестерол - липопротеинов холестерол с ниска плътност, атерогенен холестерол, "лош холестерол". Увеличението на този показател в момента е най -корелирано с увеличаване на риска и най -често се оценява. Това е LDL холестерол, който се отлага в стените на артериите, образувайки плаки. Други видове холестерол практически не се отлагат в съдовете.
HDL холестерол - липопротеинов холестерол с висока плътност, неатерогенен холестерол, "добър холестерол". Той не само не се отлага в стените на кръвоносните съдове, но и забавя проникването на LDL холестерола в съдовата стена. Намаляването му, заедно с повишаване на LDL холестерола, увеличава риска.
TG - триглицериди. Те могат да се отлагат в съдовата стена, като LDL холестерол.
Плазмената глюкоза - резултат от кръвен тест за глюкоза („захар“) „върха на пръста“.
IGT - нарушен глюкозен толеранс. Състояние, когато кръвната захар на гладно е нормално, а след хранене / натоварване с глюкоза - повишено.
ССЗ - сърдечно -съдови заболявания.
АО - абдоминално затлъстяване.
OT - обиколка на талията.
SD - диабет.
МС - метаболитен синдром (или "квартет на смъртта") - повишена глюкоза + повишено кръвно налягане + нарушен липиден метаболизъм + абдоминално затлъстяване.
LVH - хипертрофия на лявата камера. Удебеляването на стените на лявата камера почти винаги е неблагоприятен фактор.
Знакът Соколов -Лион (сумата от S във V1 и съотношението на R във V5 към R във V6), както и продуктът на Корнел (сумата от R в AVL и S в V3, умножена по продължителността на QRS) - се изчисляват от ЕКГ.
Ултразвук - ултразвуково изследване.
Ехокардиографията е правилното име за ултразвук на сърцето.
LVMI - индекс на миокардна маса на лявата камераTIM е дебелината на интимно-медийните артерии. Като цяло това е дебелината на вътрешния слой на артериите. Колкото по -голяма е атеросклеротичната плака, толкова по -голяма е тя.
Скоростта на разпространение на импулсната вълна се измерва с подходящо устройство.
Индекс на глезена / рамото - съотношението на обиколката на глезена към обиколката на горната част на ръката.
GFR е скоростта на гломерулна филтрация. Тези. колко бързо бъбреците превръщат кръвната плазма в урина.
Формула MDRD (mg / dl / 1,72 кв. М.) (Не е предназначена за деца под 18 години и възрастни над 70 години, както и за оценка на здрави бъбреци):

CHF - хронична сърдечна недостатъчност.
RF - рисковите фактори са изброени в съответната позиция.
POM - увреждане на целевите органи. Дисфункция на отделните органи поради артериална хипертония.
Свързаните с ACS клинични състояния се появяват, когато ПОМ станат отделно заболяване.
АХ - артериална хипертония.
Допълнителният риск означава, че за всеки вариант на рискови фактори, увреждане на целевите органи и свързаните с тях клинични състояния, рискът от сърдечно -съдово събитие ще бъде по -висок от средния за популацията.

Има две скали за оценка на риска от сърдечно -съдови заболявания - скала, базирана на резултатите от проучването Framingham, която ви позволява да изчислите 10 -годишния риск от големи коронарни събития (смърт от коронарна болест на сърцето, нефатален миокарден инфаркт) и SCORE скала (Систематична оценка на коронарния риск), която дава възможност да се определи 10 -годишен риск от фатални сърдечносъдови събития. Скалата SCORE е предназначена да определи стратегията първична профилактикасред пациентите от европейското население. Той отчита риска не само от коронарна болест на сърцето, но и всички сърдечно-съдови събития, като взема предвид коронарните и некоронарните рискови фактори.

За да се оцени рискът от развитие на ССЗ, най -оптимално е да се използва SCORE скалата, която е дадена в европейските насоки за превенция на ССЗ.

SCORE Система за оценка на риска

Всички тези показатели на тази система бяха изчислени въз основа на данни от 12 европейски епидемиологични проучвания. Системата е представена от две таблици за изчисляване на риска в страни с ниски и високи нива на риск. В допълнение към разделението на цветовете по ниво на риск, всяка клетка от графиката съдържа номер за по -точна количествена оценка на риска. Индикаторът на риска е вероятността от смърт от всяко ССЗ през следващите 10 години от живота на пациента. Цифрата от 5% или повече се приема като висок риск.

Приоритетни групи пациенти за превенция на ССЗ (Европейски насоки 2003):

1. Пациенти с прояви на коронарна, периферна или церебрална атеросклероза.
2. Пациенти без симптоми на ССЗ, но с висок риск от развитие на фатални съдови събития поради:
   • комбинация от няколко рискови фактора (вероятността от развитие на фатални съдови събития през следващите 10 години е ≥ 5%)
   • Значително изразени единични рискови фактори (общ холестерол ≥ 8 mmol / l, LDL холестерол ≥ 6 mmol / l)
   • BP ≥ 180/110 mm Hg. Изкуство.
   • захарен диабет тип 2 или тип 1 с микроалбуминурия.
3. Близки роднини на пациенти с ранно развитие CVD.

По -долу са дадени цветни таблици за изчисляване на риска от ССЗ. Те вземат предвид пола на пациента, възрастта, общия холестерол, кръвното налягане, пушенето. В зеленоотбелязва се нисък риск, тъмнокафяв - висок (Таблица 3).

Таблица 3. Таблица на 10-годишния фатален риск от ССЗ (Европейско кардиологично дружество, 2003 г. (12 европейски кохорти, включително Русия))

Трябва да се отбележи, че рискът от ССЗ, изчислен от SCORE, може да бъде подценен, когато:

• Преглед на възрастен пациент
• Предклинична атеросклероза
• Неблагоприятна наследственост
• Намаляване на HDL холестерола, повишаване на TG, CRP, apoB / Lp (a)
• Затлъстяване и физическо бездействие.

Критерии за определяне на тежестта на риска от ССЗ

: наличието на 2 или повече рискови фактора в комбинация с исхемична болест на сърцето (инфаркт на миокарда, нестабилна стенокардия, стабилна стенокардия, претърпена байпас на коронарна артерия или транслуминална коронарна ангиопластика, документирана клинично значима миокардна исхемия). Високият риск включва също наличието на 2 или повече рискови фактора в комбинация със заболявания, еквивалентни по отношение на риска от коронарна артериална болест: периферна атеросклероза на долните крайници, аортна аневризма, атеросклероза на каротидните артерии (преходна исхемична атака или инсулт поради увреждане на сънните артерии или стесняване на лумена на каротидната артерия> 50%), захарен диабет. Рискът от развитие на тежка коронарна артериална болест в рамките на 10 години е> 20%.

: наличието на 2 или повече рискови фактора. Рискът от развитие на тежка коронарна артериална болест в рамките на 10 години е 10-20%.

наличието на 2 или повече рискови фактора. Рискът от развитие на тежка коронарна артериална болест в рамките на 10 години<10%.

: 0-1 рисков фактор. Оценката на риска от ИБС в тази група не се изисква.

Основните рискови фактори, които влияят на целевите нива на LDL-C, са (NCEP ATP III):

• Пушене на цигари
• Хипертония (АД над 140/90 mm Hg) или антихипертензивна терапия
• Нисък HDL холестерол (<40 мг/дл)
• Фамилна анамнеза за ранно развитие на исхемична болест на сърцето (1 степен на връзка; до 55 години при мъжете, до 65 години при жените)
• Възраст (мъже над 45 години, жени над 55 години)

Трябва да се отбележи, че така наречените нови липидни и нелипидни рискови фактори понастоящем са общопризнати:

• Триглицериди
• Остатъци от липопротеини
• Липопротеин (а)
• Малки LDL частици
• HDL подтипове
• Аполипопротеини: В и А-I
• Съотношение: LDL холестерол / HDL холестерол

• Хомоцистеин
• Тромбогенни / антитромбогенни фактори (тромбоцити и коагулационни фактори, фибриноген, активиран фактор VII, инхибитор на активиране на плазминоген-1, тъканен плазминогенен активатор, фактор на von Willebrand, фактор V Leiden, протеин С, антитромбин III)
• Възпалителни фактори
• Повишена глюкоза на гладно

Нивото на холестерола, LDL холестерола, HDL холестерола може също да се използва за определяне на риска от ССЗ (Таблица 4).

Таблица 4. Определяне на риска от ССЗ въз основа на липидния профил на LDL холестерола (mmol / l)

Фигура 8. Тактика на лечение на пациенти без клинични прояви на коронарна артериална болест и други ССЗ, въз основа на изчислението на рисковата категория


По този начин изчислението на риска за конкретен пациент трябва да се прави във всички случаи. Съответно, препоръките и тактиката на лечение трябва да бъдат разработени, като се вземе предвид рискът, тъй като този подход намалява вероятността от сърдечно -съдови заболявания и техните усложнения.

Библиография

1. ЕВРОПЕЙСКИ НАСОКИ ЗА ПРЕВЕНЦИЯТА НА ССЗ Третата съвместна работна група на европейските общества за превенция на сърдечно -съдови заболявания в клиничната практика, 2003 г.
2. NCEP ATPIII: JAMA, 16 май 2001 г., 285 (19), стр. 2486-97

© С. Ж. Уразалина, 2012 г. УДК 616.1-02]: 005

С. Ж. Уразалина *

СТРАТИФИКАЦИЯ НА СЪРДОВАСКУЛАРНИЯ РИСК, ТЕКУЩОТО СЪСТОЯНИЕ НА ПРОБЛЕМА

Федерална държавна институция Руски кардиологичен изследователски и производствен комплекс на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия, Москва

* Уразалина Сауле Жаксиликовна, канд. пчелен мед. науки, докторант. E-taD: [email protected]

Прогнозата въз основа на счетоводството и оценката на риска е от основно значение за превенцията на сърдечно -съдови заболявания (ССЗ), включително остри сърдечно -съдови събития (инфаркт на миокарда - МИ, инсулт и внезапна сърдечна смърт - ССД), които остават основните причини за заболеваемостта и смъртността в развитите страни . Най -новите европейски проучвания показват, че до 7% от всички смъртни случаи на лица на възраст от 1 до 35 години са свързани със СКЗ, тази цифра е значително по -висока, отколкото в предишни проучвания.

В същото време има известна несъответствие в систематизирането на списъка и класификацията на системата за риск от ССЗ както от местни, така и от чуждестранни автори.

Сърдечно -съдови рискови фактори, техният принос за размера на риска

Рисковият фактор е характерна и съществена характеристика на индивида и неговата среда, която определя увеличаването на вероятността от поява, развитие и неблагоприятен изход при човек на всяко заболяване.

Обърнете внимание, че отделен рисков фактор определя само една от различните причини за развитието на болестта и по този начин се различава от причинителя. По отношение на ССЗ рисковият фактор определя увеличаването на вероятността от ССЗ или усложнен ход (остро сърдечно -съдово събитие) на съществуващо заболяване.

Въз основа на горното определение най -очевидните дихотомии на рискови фактори са:

♦ вътрешни (характеристики на организма и личността) и външни (местообитания и начин на живот) фактори;

♦ прости и сложни (сложни) фактори;

♦ рискови фактори за заболеваемост и смъртност;

♦ значителни и незначителни (първични и вторични), т.е. фактори, които пряко влияят върху риска от развитие на заболяването, и вторични фактори, които модулират стойностите на първичното;

♦ променливи и неизменни, тоест фактори, които могат да бъдат повлияни (начин на живот), и такива, които не могат да бъдат променени (пол, възраст, генетика). Допълнителна класификация на вътрешните фактори

рискът от ССЗ води до разпределяне на биохимични, физиологични, психологически (особено нервите -

организация) и индивидуални (пол и възраст, социални и т.н.) фактори. Външните рискови фактори са разделени на две големи групи - характеристики на начина на живот на човека (диета, режим на дейност) и местообитание (фактори на околната среда и социални фактори).

На практика пациентите често имат два или три или повече едновременно действащи рискови фактори, повечето от които са взаимосвързани. Ролята на всеки от тези фактори може да бъде незначителна, но поради тяхното комбинирано влияние един върху друг може да има висок риск от развитие на ССЗ. В тази връзка от голямо значение е оценката на общия сърдечносъдов риск (CVR), чиято степен зависи от наличието или отсъствието на съпътстващи рискови фактори, увреждане на целевите органи и свързаните с тях клинични състояния. В момента има повече от 200 такива фактора.

Анализът на наличната литература показва, че в чуждестранната практика, в допълнение към горното, се е развила допълнителна класификация на рисковите фактори за ССЗ, предполагаща разделянето им на традиционни (т.е. общопризнати, конвенционални) и нови (нови). Към днешна дата са предложени повече от 100 нови различни рискови фактора за подобряване на съществуващите системи за стратификация, но консенсусните конференции през 1998 и 2002 г. не препоръчват нито един от новите фактори поради липсата на убедителна доказателствена база за прогнозиране на развитието на усложнения. Следователно при по -нататъшно разглеждане на рисковите фактори за ССЗ ще се придържаме към посоченото разделение.

Традиционни рискови фактори

Анализът на наличните произведения на местни и чуждестранни автори ни позволява да констатираме значителни несъответствия в приписването на някои фактори на ССЗ на традиционните. По този начин редица фактори, които вече са станали традиционни за чуждестранните изследователи, все още не са получили признание в руската литература. Независимо от това, анализът на пресечните точки на списъците с фактори, предложени от различни автори, направи възможно да се отдели следният списък с традиционни рискови фактори за ССЗ (представен в съответствие с класификацията, обсъдена по -горе). I. Вътрешни рискови фактори 1. Физиологични ♦ Повишен индекс на телесна маса (ИТМ) и затлъстяване. Съпътстващи заболявания,

особено сърдечно -съдови, като правило, се развиват при пациенти със затлъстяване в млада възраст. Този фактор е свързан с 44% от случаите на диабет и с 23% от коронарната болест на сърцето (ИБС). В Русия този фактор е най -често срещан; в проучването той е отбелязан при 35,3% от анкетираните.

♦ Повишено ниво кръвно налягане(BP), артериална хипертония (AH). AH се открива при 25-30% от възрастното население на индустриално развитите страни и е един от най-важните рискови фактори. В резултат на проучването, повишено кръвно налягане в Русия е отбелязано при 12,7% от анкетираните. Хипертонията в различни възрастови групи до голяма степен определя сърдечносъдовата заболеваемост и смъртност. Сред хипертонията с по -високо ниво на кръвно налягане делът на хората с нисък риск от смърт (по -малко от 5%) от сърдечно -съдови заболявания намалява, а делът на хората с висок риск от смърт, надвишаващ 5%, се увеличава. Повишеното систолично кръвно налягане е свързано с 51% от инсултите (цереброваскуларни заболявания) и 45% от смъртните случаи от коронарна артериална болест.

♦ Съпътстващи заболявания, възпаления и инфекции (диабет, инсулинова резистентност, ревматоиден артрит, асимптоматично увреждане на прицелните органи). Пациентите със захарен диабет в сравнение с тези без диабет имат многократно (2-8 пъти) повишен риск от бъдещи сърдечно-съдови събития. 75% от всички смъртни случаи от коронарна артериална болест са свързани с диабет при пациенти. Предшестващо ССЗ или бъбречно заболяване (камерна хипертрофия, удебеляване на стената на каротидната артерия, плака, повишена артериална скованост, микроалбуминурия или протеинурия и др.) Са критерии за класифициране на хората като висок и много висок риск.

2. Биохимичен

♦ Хиперхолестеролемия. В световен мащаб една трета от случаите на коронарна болест на сърцето са свързани с високи нива на общ холестерол (ТС) в кръвта, което също увеличава риска от ССЗ, инсулт и други съдови заболявания. Хиперхолестеролемията се открива при 4,4% от изследваните по време на клиничния преглед в Русия.

♦ Хипергликемия. Високата кръвна захар се свързва с всички смъртни случаи от диабет, 22% от смъртните случаи от коронарна болест на сърцето и 16% от смъртните случаи от инсулт. Хипергликемията се открива при 1,6% от изследваните по време на клиничния преглед в Русия.

♦ Нарушения на спектъра на липопротеините (LP), дислипидемия, хиперхомоцистеинемия. Този фактор се изразява в ниско ниво на LP с висока плътност (HDL), високо ниво на LP с ниска плътност (LDL) и триглицериди - TG (аполипопротеин А - апоА ​​и аполипопротеин В - апоВ). Ниското ниво на HDL се характеризира с ниска скорост на метаболизъм на холестерола (CS) на нивото на клетъчната мембрана, променяйки трансмембранния потенциал и утежнявайки клетъчния енергиен дефицит. Като цяло, увеличаването на HDL от 1 mg / dL е свързано с 2-3% намаление на риска от общо CVD. Дислипидемията играе основна роля в развитието на атеросклероза и свързаното с нея ССЗ. Тези рискови фактори в момента са противоречиви и редица изследователи ги класифицират като нови.

3. Персонализирани

Група от отделни фактори се характеризира с тяхната неизменност, тоест невъзможност за промяна на стойностите на техните показатели.

♦ Пол. При мъжете рискът от ССЗ е по -висок.

♦ Възраст. Рискът от заболеваемост и смъртност от ССЗ нараства с възрастта.

♦ Семейна и индивидуална анамнеза, като фамилна анамнеза за ранна коронарна атеросклероза.

♦ Генетично предразположение. Генетичните фактори могат да определят практически всички други вътрешни рискови фактори.

II. Външни рискови фактори

1. Начин на живот

♦ Тютюнопушене, включително пасивно пушене. ИБС се свързва с 35-40% от всички смъртни случаи, свързани с тютюнопушенето. Други 8% от смъртните случаи са свързани с пасивно пушене. Разпространението на този рисков фактор в Русия е 25,3%.

♦ Диетични фактори. Диета с високо съдържание на наситени мазнини води до повишаване на нивата на холестерола. Недостатъчната консумация на плодове и зеленчуци, според някои оценки, може да бъде причина за около 11% от смъртните случаи от коронарна болест на сърцето. Яденето на солени храни увеличава риска от хипертония и в резултат на това сърдечно -съдови заболявания.

♦ Нивото и естеството на физическата активност. Физическото бездействие и заседналият начин на живот са причина за до 30% от случаите на коронарна болест на сърцето и 27% от случаите на диабет. Редица скорошни проучвания оспорват конвенционалната мъдрост относно ползите от продължителните, енергични упражнения за предотвратяване на ССЗ. Така че за мъже и жени се показват само 30 минути дневно ходене, за да се осигури необходимото състояние. на сърдечно-съдовата система.

2. Екологични фактори

♦ Психосоциални и екологични фактори. Наличието на депресия и психически стрес е благоприятно за увеличаване на CVR. Невропсихичният стрес значително увеличава нуждата на сърцето от кислород и утежнява миокардната исхемия, свързва се с развитието на метаболитен синдром и индуцирането на камерни аритмии. Стресът е признат рисков фактор за остри сърдечносъдови събития. Повишено ниво на тревожност се наблюдава при 10,5-21% от населението (19-20% от жените и 8-10% от мъжете), докато пациентите с хипертония имат повишено ниво на реактивната тревожност (умерено-при 48%, висока - 43,5%) и лична тревожност (умерена - при 41,5%, висока - при 55,5%).

7 рискови фактора - тютюнопушене, високо кръвно налягане, висок ИТМ, хиперхолестеролемия, хипергликемия, ниска консумация на плодове и зеленчуци и физическа неактивност - представляват 61% от смъртните случаи от ССЗ, които от своя страна представляват около 30% от всички смъртни случаи по целия свят .... Същите рискови фактори заедно определят повече от 75% от смъртните случаи от исхемична и хипертонична болест на сърцето. Комбинация от рискови фактори, включително тютюнопушене и затлъстяване, с ниски нива на индекс на скоростта на вентрикуларна активация, е свързана с най -ниските нива на преживяемост на пациентите.

Определен брой смъртни случаи от коронарна артериална болест могат да бъдат предотвратени чрез понижаване на кръвното налягане или нивата на холестерола, но при наличието на каквато и да е форма на коронарна артериална болест при мъжете на възраст над 60 години, традиционните рискови фактори не допринасят статистически значимо за увеличаването на смъртността и само ниските нива на HDL холестерол, ниските нива са значителни. apoA1 и увеличаване на съотношението apoB / apoA1.

В съвременните условия обаче дефиницията на традиционните рискови фактори не е достатъчна, за да се предвиди появата на сърдечно -съдови усложнения. По -специално, проследяването само на традиционните рискови фактори няма да позволи идентифицирането на по -голямата част от пациентите, за които се прогнозира, че ще получат инфаркт в близко бъдеще. Следователно няма да им бъде предложено адекватно превантивно лечение. Следователно през последните години се появиха доказателства, че стратификацията на риска може да бъде подобрена чрез оценка на редица нови рискови фактори.

Нови рискови фактори

Значително количество научни медицински публикации през последното десетилетие са посветени на нови фактори на ССЗ, които са преди всичко обещаващи предиктори за коронарна артериална болест, атеросклероза и остри сърдечно -съдови събития, както и данни за прогнозиране на резултата от ССЗ при пациенти. Първоначално новите рискови фактори се разглеждат само като допълнителни в съществуващите стандартни модели за изчисляване на рисковете въз основа на традиционните фактори, тъй като те до голяма степен корелират с тях и служат за подобряване на точността на изчисленията в подгрупи заболявания, по -специално за повишаване на надеждността на прилагане байесов критерий. Напоследък обаче бяха предложени редица нови фактори като кандидати за ролята на признаци на сърдечно -съдови заболявания и рискови фактори за ССЗ и техните усложнения, които могат да се използват в системите за стратификация на риска при лица без клинични прояви на ССЗ.

Биохимичните маркери на хронично възпаление, състоянието на електрическата активност на сърцето като интегрален маркер за стабилността на клетъчните мембрани на кардиомиоцитите, имунологичните фактори и редица други се считат за нови фактори на CVR. Въз основа на горното разделение списъкът на най -обсъжданите нови рискови фактори е следният.

1. Биохимични (лабораторни) маркери

♦ Повишено ниво на силно чувствителни С-реактивен протеин(SRB). Доказано е, че повишаването на нивото на CRP е независим фактор за атеросклеротичния риск и лошия резултат при пациенти след сърдечно -съдово събитие.

♦ Повишени нива на липопротеин-асоциирана фосфолипаза (LP-PLA2), която играе важна роля в патогенезата на нестабилността на атеросклеротичната плака и следователно е потенциален маркер за риск.

♦ Повишените нива на хомоцистеин се измерват в серума от черния дроб. Този индикатор може да се използва като непрекъсната променлива при оценката на CVR.

♦ Концентрация на лекарството (а). Концентрацията на този LP в кръвта определя честотата на ССЗ.

Той показва нивото на CVR при възрастното население, независимо от възрастта, диетата, физическата активност, пушенето или липсата на тютюнопушене, консумацията на алкохол и пола.

♦ Липиден спектър (апопротеини apoA, apoB, apoC, TG, остатъци от LP, малки частици LDL, HDL подтипове, съотношението на LDL холестерол към HDL холестерол - LDL холестерол / HDL холестерол).

♦ Тромбогенни / антитромбогенни фактори (тромбоцити и коагулационни фактори, фибриноген, активиран фактор VII, инхибитор на плазминогенен активатор-1, тъканен плазминогенен активатор, фактор на von Willebrand, фактор Leiden V, протеин С, антитромбин III).

2. Физиологични (инструментални) фактори

♦ Дебелината на интимно-медийния комплекс (TIM) на каротидните артерии. Индикаторът се измерва в специализирани центрове в режим на ултразвук с висока разделителна способност в точките на каротидните артерии. В момента тече дискусия за прогнозните свойства и еднородността на измерването на този индикатор.

♦ Глезно-брахиален индекс (ABI), изчислен като съотношението на систоличното кръвно налягане във всеки глезен към систоличното кръвно налягане в дясната ръка.

♦ коронарен калциев индекс, който оценява съдържанието на калций в стените на коронарните артерии. Изчислява се в точки въз основа на резултатите от обработката на рентгенови изображения или чрез измерване по метода на електронно-лъчевата компютърна томография. Понастоящем не са установени стандарти за този показател.

♦ Скорост на пулсовата вълна (PWV). Много проучвания показват високата значимост на този показател като маркер за увреждане на атеросклерозата на съдовата стена и съответно на риска от заболеваемост и смъртност от ССЗ, включително при пациенти с асимптоматична атеросклероза.

На практика оценката и счетоводството на всеки един рисков фактор е безперспективно и се извършва в комплекс, което е отразено в редица скали за оценка на риска от ССЗ. В същото време е препоръчително да се вземе предвид съдържанието и характеристиките на прилаганите скали за стратификация на риска от ССЗ.

Сравнителен анализ на съвременните скали, използвани за стратификация на SSR

Понастоящем оценката на общия риск се превръща в необходимо условие за надеждното определяне на вероятността от сърдечно-съдови събития през следващите 5-10 години при пациенти със съществуващо ССЗ и при тези без клинични прояви на сърдечно-съдова патология.

Има няколко модела за изчисляване на риска за населението. Всички те се основават на многовариантния анализ на риска от заболяване при големи популации, които са подложени на дългосрочно проследяване.

Тези системи със сигурност не могат да се считат за перфектни. На първо място, те вземат предвид не всички известни в момента рискови фактори. Акцентът е върху фактори като кръвно налягане, серумен общ холестерол, тютюнопушене, възраст и пол, а не по -малко важни рискови фактори като фамилна анамнеза, затлъстяване, наднормено тегло и други не се вземат предвид.

Xia. Същото може да се каже и за възникващите рискови фактори; тяхното използване при оценка на риска с помощта на известни системи не е предвидено. Друг проблем е, че повечето от тези системи не отчитат регионалните характеристики, моделите на хранене и някои други фактори, които несъмнено влияят върху прогнозата. И накрая, значителен недостатък на много системи е, че те основно отчитат коронарните събития, ИМ, стенокардията и следователно са фокусирани главно върху определянето на риска не от всички ССЗ, а от коронарна болест.

1. Скала за оценка на риска от Framingham

Скалата за оценка на риска от Framingham (RRF) е

вид многовариантна интелектуална оценка на нивото на риск от сърдечно -съдови събития въз основа на традиционните фактори на сърдечно -съдовата недостатъчност, които успешно се използват от здравните специалисти като предиктори за сърдечно -съдови заболявания; Ефективността на интервенциите за промяна на факторите в тези модели е доказана, поради което се признава, че везни като SDF трябва да се използват за определяне на риска при лица без симптоми на ССЗ.

Много проучвания са доказали високата стойност на тази система за оценка на риска при различни демографски и етнически групи. Силата на предсказване на SDF варира в зависимост от местоположението на пациентите. И така, директно във Фрамингъм е 0,79 за мъжете и 0,83 за жените, а в Ню Йорк - 0,68 за двата пола. Силата на прогнозиране на RCF в Дания е 0,75, в Италия - 0,72, във Франция - 0,68, във Великобритания - 0,62. Преглед на 27 проучвания, използващи RCF в точки, показва, че съотношението на предвидените и действителните събития варира от подценяване от около 0,43 при високорискова популация до над 2,87 при популация с нисък риск.

Тъй като SDF е съставен въз основа на проучване, проведено в САЩ във Фрамингъм, неговите данни са най -надеждни директно за тази област. Това обаче не означава, че не може да се прилага в други региони и дори държави. Много модификации на тази система дават възможност да се използва по целия свят и да се прилага за черно -бели популации в Европа, американци от Азия, индийци, както и жители на някои азиатски страни (например Китай).

Понастоящем има достатъчен брой публикации, показващи, че когато се използват данни от SDF, например в европейския регион, наблюдаваният абсолютен риск често е значително по -нисък от този, предвиден с помощта на алгоритъма Framingge, т.е., реалният абсолютен риск е надценен.

През годините Европейското общество

високото кръвно налягане (ESH) и Европейското кардиологично дружество (ESC) се ръководят от препоръките на СЗО и Международното дружество по хипертония (ISH), като леко ги адаптират, за да вземат предвид ситуацията в Европа. През 2003 г. беше взето решение да се публикуват собствени препоръки за ESH / ESC, тъй като насоките на WHO / ISH са предназначени за държави, които се различават значително по организацията на медицинските грижи и икономическото състояние и съдържат някои препоръки за диагностика и лечение, които може да са недостатъчни.

но адекватно за европейските страни. Насоките за ESH / ESC от 2003 г. бяха добре приети от медицинската общност и бяха широко цитирани в медицинската литература през последните години. От 2003 г. обаче подходите към диагностиката и лечението на хипертонията се промениха, което послужи като основа за преразглеждане на тези препоръки.

Дълго време единственият или основен критерий за оценка на необходимостта от антихипертензивна терапия и избор на нейната схема беше кръвното налягане. Въпреки че този подход продължава в доклада JNC 7, насоките на ESH / ESC от 2003 г. показват, че общата CVR трябва да се има предвид при диагностицирането и лечението на хипертония. Това се дължи на факта, че само малка част от пациентите с хипертония имат изолирано повишаване на кръвното налягане, докато по -голямата част от пациентите имат допълнителни CVR фактори.

Насоките за ESH / ESC от 2003 г. категоризират общия CVR въз основа на насоките на WHO / ISH, включително пациенти с "нормално" или "високо нормално" кръвно налягане. Тази класификация се запазва в тези насоки. Термините "нисък", "среден", "висок" и "много висок" риск отразяват приблизителния риск от сърдечно -съдови заболявания и смъртност през следващите 10 години, подобно на увеличаването на CVR, което се оценява въз основа на данни от проучването Framingham или модела SCORE. Терминът „допълнителен“ или „добавен“ показва, че във всички категории относителният риск е по -висок от средния.

Основните клинични параметри, които трябва да се използват за стратификация на риска, включват рискови фактори (демографски, антропометрични, фамилна анамнеза за ранно ССЗ, кръвно налягане, тютюнопушене, нива на глюкоза и липиди), увреждане на целевите органи, захарен диабет и свързаните с тях клинични състояния, подчертани в насоките 2003 (виж таблицата).

Изпълнението на препоръките на ESH / ESC включва следните етапи от диагностичния преглед: измерване на кръвното налягане, установяване на фамилна и медицинска история, физически преглед, лабораторни изследвания, генетичен анализ и идентифициране на признаци на увреждане на целевите органи (сърце, кръвоносни съдове , бъбреци, мозък и фундус).

Трябва да обърнете внимание на следните точки:

1. Метаболитният синдром е комбинация от фактори, които често са свързани с високо кръвно налягане и значително повишават CVR. Това не означава, че това е независима нозологична форма.

2. Освен това се подчертава значението на идентифицирането на увреждане на целевите органи, тъй като техните асимптоматични промени показват прогресията на изместванията в сърдечно -съдовия континуум и значително увеличаване на риска в сравнение с това при наличието само на рискови фактори.

3. Списъкът с маркери за увреждане на бъбреците е разширен, като включва креатининов клирънс, който се изчислява по формулата на Cockcroft-Gault, или скоростта на гломерулна филтрация, изчислена

Системата за прогнозни фактори по скалата на EOAG / EOK 2003

Рискови фактори

♦ Стойности на систоличното и диастоличното кръвно налягане

♦ Пулсово кръвно налягане (за възрастни хора)

♦ Възраст> 55 за мъже и> 65 за жени

♦ Пушене

♦ Дислипидемия (CS> 5.0 mmol / L или LDL холестерол> 3.0 mmol / L) или HDL холестерол< 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин или ТГ >1,7 mmol / L

♦ Плазмената глюкоза на гладно 5.6-6.9 mmol / l

♦ Нарушен глюкозен толеранс

♦ Коремно затлъстяване (обиколка на талията> 102 см при мъжете и> 88 см при жените)

♦ Фамилна анамнеза за ранно ССЗ (< 55 лет у мужчин и < 65 лет у женщин)

Асимптоматично увреждане на прицелните органи

♦ ЕКГ признаци на хипертрофия на лявата камера - LV (индекс на Соколов -Лион> 38 mm, индекс на Cornell> 2440 mm ms)

♦ Ехокардиографски признаци на LV хипертрофия (индекс на миокардна маса на LV> 125 g / m2 при мъже и> 110 g / m2 при жени)

♦ Удебеляване на стената на каротидната артерия (IM> 0,9 mm) или плака

♦ kfSPV> 12 m / s

♦ глезенно-брахиален индекс (ABI)< 0,9

♦ Леко повишаване на плазмените нива на креатинин- до 115-133 mmol / l при мъжете и 107-124 mmol / l при жените

♦ Ниска прогнозна скорост на гломерулна филтрация (< 60 мл/ мин) или низкий клиренс креатинина (< 60 мл/мин)

♦ Микроалбуминурия 30-300 mg / ден или съотношение албумин / креатинин> 22 mg / g при мъже и> 31 mg / g при жени

Диабет

♦ Плазмената глюкоза на гладно> 7,0 mmol / L при многократни измервания

♦ Плазмената глюкоза след тренировка> 11 mmol / L

Сърдечно -съдови заболявания и нефропатия

♦ Цереброваскуларни заболявания: исхемичен инсулт, мозъчен кръвоизлив, преходна исхемична атака

♦ Сърдечни заболявания: ИМ, ангина пекторис, сърдечна недостатъчност, коронарна реваскуларизация

♦ Бъбречно увреждане: диабетна нефропатия, нарушена бъбречна функция, протеинурия

♦ Поражение на периферните артерии

♦ Тежка ретинопатия: кръвоизливи и ексудати, подуване на зрителната папила

съгласно формулата MNL, тъй като тези показатели позволяват по -точна оценка на CVR, свързана с бъбречна дисфункция.

4. Микроалбуминурията понастоящем се счита за необходим компонент от оценката на увреждането на прицелните органи, предвид простотата и относителната евтиност на метода за неговото определяне.

5. Концентричната хипертрофия на лявата камера е структурен параметър, който причинява по -значително увеличение на CVR.

7. Увеличението на скоростта на пулсовата вълна се дължи на броя на рисковите фактори, който е ранен знакувеличаване на сковаността на големите артерии, въпреки че този метод не е широко достъпен в клиничната практика.

8. Нисък глезенно-брахиален индекс (ABI< 0,9) - достаточно простой показатель атеросклероза и повышенного общего ССр.

9. Увреждането на целевите органи се препоръчва да се оценява не само преди (с цел стратификация на риска), но и по време на лечението, тъй като регресията на хипертрофията на лявата камера и намаляването на протеинурията отразяват защитен ефект върху сърдечно -съдовата система.

10. Има основание да се включи повишен сърдечен ритъм (ЧСС) като рисков фактор, тъй като той е свързан с риска от ССЗ и смъртност, както и с общата смъртност. Увеличаването на сърдечната честота увеличава риска от развитие на хипертония и често се комбинира с метаболитни нарушенияи метаболитен синдром. Предвид широкия диапазон обаче нормални стойностиПулс в покой (60-90 / min), в момента е невъзможно да се идентифицират показатели, които биха могли да подобрят точността на стратификацията на общия CVR.

11. Основните критерии за идентифициране на групи с висок и много висок риск в разглежданата скала са:

♦ систолично кръвно налягане> 180 mm Hg. Изкуство. и / или диастолично кръвно налягане> 110 mm Hg. Чл., Както и систолично кръвно налягане> 160 mm Hg. Изкуство. в комбинация с ниско диастолично кръвно налягане< 70 мм рт. ст.;

♦ захарен диабет;

♦ метаболитен синдром;

♦ съществуващо ССЗ или бъбречно заболяване;

♦ три или повече фактора на ККП;

♦ поне един от следните показатели за асимптоматично увреждане на прицелните органи: електрокардиографски (особено при претоварване) или ехокардиографски признаци на хипертрофия на лявата камера; ехографски признаци на удебеляване на стената или плаката на каротидната артерия; повишена артериална скованост; умерено повишаване на серумните нива на креатинин; намалена скорост на гломерулна филтрация или креатининов клирънс; микроалбуминурия или протеинурия. Трябва да се отбележи, че наличието на множество

рискови фактори, захарен диабет или увреждане на таргетните органи ясно показва висок риск, дори при високо нормално кръвно налягане.

Предложените препоръки имат специфични концептуални ограничения. По този начин общата CVR е силно зависима от възрастта. Младите възрастни (особено жените) рядко имат висок риск дори с повече от един рисков фактор, но имат ясно повишен относителен риск (в сравнение с връстниците). За разлика от това, повечето хора на възраст над 70 години често имат висок общ риск, въпреки че той не е значително увеличен в сравнение с пациентите на същата възраст. В резултат на това средствата се изразходват главно за възрастни хора, които имат ограничена продължителност на живота въпреки лечението, докато малко внимание се обръща на млади хора с висок относителен риск. Ако не се лекува, продължителното излагане на рискови фактори може да доведе до частично необратими промени и евентуално намаляване на продължителността на живота.

относителен риск. За тази цел може да се използва индексът HeartScore (www.escardio.org), като се вземат предвид препоръките за превенция на ССЗ в клиничната практика, предложени от четвъртата съвместна работна група на европейските общества. 3. SCORE скала (2003)

Най -лесната за използване е предлаганата в момента европейска система SCORE. Тази система, приета през 2003 г. от Европейското дружество по кардиология, и резултатите от която вече са докладвани на Европейския конгрес по кардиология през 2005 г., е създадена въз основа на резултатите от 12 епидемиологични европейски проучвания, включително руски, включващи 250 000 пациенти, 3 милиона човеко-години наблюдение и регистриране на 7000 фатални сърдечносъдови събития.

Системата е представена от две таблици за изчисляване на риска в страни с ниски и високи нива на риск. В допълнение към разделението на цветовете по ниво на риск, всяка клетка от графиката съдържа номер за по -точна количествена оценка на риска. Скалата включва фактори на ССЗ като възраст, пол, ниво на общия холестерол, систолично кръвно налягане и пушене. Индикаторът на риска е вероятността от смърт от всяко ССЗ през следващите 10 години от живота на пациента. Рискът се счита за нисък (< 1%) и средним, если при проекции данных пациента на карту SCORE он составляет менее 5%, высоким, если он находится в пределах 5-9%, и очень высоким, если равен 10% или более.

Тази система е по -прогресивна, тъй като е лишена от някои недостатъци на другите системи. Първо, той може да се използва за изчисляване на CVR, а не само на риска от коронарна болест на сърцето, което разширява неговата приложимост. В допълнение, той е първият, който се опитва да отчете регионалните особености, тъй като предлага различни таблици за изчисляване на риска за различни региони с висок и нисък риск в Европа.

Значителна разлика в тази система е, че показателите за риск са изчислени не въз основа на данните от проучването Framingham, а въз основа на данни от 12 европейски епидемиологични проучвания.

Характеристиките на системата SCORE включват нейната приложимост само за хора без клинични прояви на ССЗ, лекота на използване и наличието на специални версии за страни с повишена и намалена сърдечно -съдова смъртност. За страни, принадлежащи към зоната с висок риск (страни от Северна и Източна Европа, бившите републики на СССР), високият риск надвишава 5%, умереният (междинен) е 2-4%, а ниският е по-малък от 2 % от вероятността от смърт от ССЗ през следващите 10 години. Тази система обаче отчита само риска от фатален изход на заболяването.

Скалата за оценка на риска SCORE, включена в европейските насоки за превенция на ССЗ в клиничната практика, 2003 г., въпреки всичките си очевидни предимства, има редица ограничения. Рискът от ССЗ, изчислен чрез SCORE, може да бъде подценен, когато: преглед на възрастен пациент, предклинична атеросклероза, неблагоприятна наследственост, намаляване на HDL холестерола, увеличаване на съдържанието на TG, CRP, apoV / Lp (a), затлъстяване и хиподинамия. Въпреки този факт, може да се заключи, че през

Лекарите разполагат с прост инструмент за определяне на общия риск от фатално ССЗ, който може да се използва директно на работното място по време на амбулаторни срещи - SCORE скалата.

4. Скала ATP III

Панелът III за лечение на възрастни в Националната програма за обучение по холестерол е разработен като инструмент за оценка на риска от тежест на ССЗ за 10-годишен период въз основа на SDF, използвайки данни за размера на популацията и рентабилността на оценката.

В проучванията, водещи до тази програма, концепцията за съдова възраст е утвърдена. В същото време беше отбелязано, че ART III поставя жените и младите мъже в групата с нисък риск от ССЗ (< 10%), даже если они имеют несколько факторов риска.

Последната версия на NCEP ATP III (въз основа на 5- и 10-годишни проучвания) включва такива CVR фактори като възраст (за мъже над 45 години, за жени над 55 години), пол, ниво на общ холестерол, HDL холестерол, систоличен кръвно налягане и пушене. Нивото на GCS е включено в тази система поради факта, че базата данни, получена в проучването Framingham, показва по -висока връзка с CVR от нивото на LDL. Захарният диабет според тази система се счита за еквивалентен на ССЗ, поради което пациентите с това заболяване се класифицират като високорискови.

Разликата между тази система е, че тя разграничава "средно-висок" риск (който се определя от 10% от риска от 10-годишна смъртност), за разлика от високия риск (20% риск). Тази категория, според авторите, е необходима за подобряване на качеството на профилактиката и лечението на ССЗ на ниво както на медицинското обслужване, така и на здравната организация.

При почти всички комбинации от рискови фактори, дори и при екстремни стойности, непушачите под 45 години и почти всички жени под 65 години имат 10-годишен риск под 10%. По този начин много млади, високорискови пациенти са сред тези, които не се нуждаят от превантивна терапия. Разбира се, тези данни изискват прекласификация, за да се определи по -надеждно нивото на риск.

Системата за идентифициране на рискови групи в програмата ATP III съвпада със системата за идентифициране на рискови групи по скалата SCORE.

NCEP-ATP III отбелязва необходимостта и голямото значение на търсенето на биомаркери, които повишават или намаляват нивото на HDL.

5. PROCAM модел

Този модел, препоръчан от Международното дружество за атеросклероза за изчисляване на риска, се основава на резултатите от епидемиологично проучване, в което са участвали 40 000 пациенти. С помощта на нови алгоритми стана възможно да се разпознае предклиничният стадий на атеросклероза. Скалата PROCAM е по -важна за употреба при пациенти с метаболитни нарушения или захарен диабет. Тази система взема предвид възрастта, пушенето, нивата на LDL и HDL, систоличното кръвно налягане, фамилната анамнеза за ССЗ (МИ), захарния диабет и нивата на TG. В този случай се изчисляват точките, определени за всеки рисков фактор: възраст - от 0 до 26, ниво на LDL холестерол - от 0 до 20, HDL холестерол - от 0 до 11, TG - от 0 до 4, пушене - от 0 до 8, захарен диабет - от 0 до 6, наследственост -

от 0 до 4, систолично кръвно налягане - от 0 до 8. В крайна сметка данните се събират и резултатът се проверява спрямо таблицата, която показва 10 -годишния риск за даден брой точки.

6. Система за стратификация на риска D "Agustino Скорошна публикация на R. D" Agostino et al. отваря възможността за въвеждане на нов унифициран алгоритъм за оценка на риска от ССЗ в клиничната практика. Авторите смятат, че този алгоритъм е универсален инструмент за оценка на сърдечно -съдовия риск и ще бъде полезен за лекарите. Генерална репетиция... Авторите на изследването разработиха алгоритъм за оценка на общия CVR отделно за мъже и жени. Според получените данни рискът от развитие на ССЗ се определя от фактори като възраст, ниво на общия холестерол в кръвта, ниво на HDL холестерол, систолично кръвно налягане, употреба на антихипертензивни лекарства, пушене, захарен диабет. В зависимост от наличието (тежестта) на този или онзи фактор е направено изчисляването на точки, чиято сума дава възможност да се определи степента на риск и „сърдечно -съдовата възраст“ на пациента.

Тази скала ви позволява приблизително да оцените CVR дори при първото посещение при лекаря и да определите необходимостта от допълнителни изследвания. Този алгоритъм за определяне на CVS обаче не се е утвърдил в реалната практика поради ниската си точност, поради факта, че има чисто косвен характер, тъй като не съдържа нито един параметър, който директно описва свойствата на артериалната стена.

Така в съвременните условия дефиницията на традиционните рискови фактори не е достатъчна, за да се предвиди появата на сърдечно -съдови усложнения. Следователно е обещаващо да се използват редица нови фактори като кандидати за ролята на признаци на увреждане на сърдечно -съдовата система, които могат да се използват в системите за стратификация на риска при лица без клинични прояви на ССЗ. Разглежданите съвременни системи за стратификация на SSR не могат да се считат за перфектни, тъй като не всички известни понастоящем рискови фактори се вземат предвид при тях, но акцентът се поставя върху традиционните фактори. В същото време най -обещаващото от гледна точка на усъвършенстването и използването на нови рискови фактори за ССЗ е скалата на препоръките на EHS / ESC (2003, 2007).

ЛИТЕРАТУРА

1. АкчуринР. С., Борисенко А.П., БураковскиВ. I. Болести на сърцето и кръвоносните съдове: Ръководство за лекари / Под ред. Е. И. Чазова. - М.: Медицина, 1992.- Т. 2.

2. Антонишева О. В., Козловски В. И. // Вестн. ВСМУ - 2010. - Т. 9, No 2. - С. 1-8.

3. Барбараш Л. С., Шафранская К.С., Иванов С.В., и др. // Патология на кръвообращението и кардиохир. - 2010. - No 2. - С. 52-56.

4. Давидович И. М., Афонасов О. В., Зубок В. А. и др. // Consilium medicum. - 2010. - Т. 12, No 1. - С. 19-22.

5. Кухарчук В. В., Сусеков А. В., Зубарева М. Ю. и др. // Кърдиова-Скур. ter. и превенция. - 2009. - No 8 (6). - С. 192-276.

6. Лазебник Л. Б., Гайнулин Ш. М. Актуални въпроси на кардиологията, неврологията и психиатрията. - М., 2005.- С. 78-85.

7. Левашов С. Ю. Характеристики на връзката на „традиционните“ рискови фактори и първото производно на ЕКГ в развитието на коронарна атеросклероза, първичен инфаркт на миокарда и прогнозиране на резултатите от стабилна стенокардия (клинични, епидемиологични и експериментални изследвания) : Резюме на дипломната работа. dis. ... д -р мед. науки. - М., 2009.

8. Оганов Р. Г., Фомина И. Г. Сърдечно заболяване: Ръководство за лекари. - М.: Litterra, 2006.

9. Райфай Н. // Клинична лаборатория. консултация. - 2009. - No 4. - С. 10-11.

10. Симонова Г. И., Никитин Ю. П., Глушанина О. М. и др. // Бул. SB RAMS. - 2006. - No 4. - С. 88-92.

11. Сторожаков Г. И., Горбаченков А. А. Насоки за кардиология: Урок... - М.: GEOTAR-Media, 2008.- Т. 1.

12. Танцирева И. V. Принос на "традиционните" и "новите" рискови фактори за прогнозиране на преживяемостта при мъже на възраст 60 и повече години с коронарна болест на сърцето: Резюме на дипломната работа. dis. ... д -р мед. науки. - Тюмен, 2010.

13. Чепурина Н.А., Шалнова С.А., Деев А.Д. // Исхемична болестсърца. - 2009. - No 1. - С. 15-20.

14. Altunkan S., Oztas K., Seref B. // Eur. J. Стажант. Med. - 2005. - Т. 16, No 8. - С. 580-584.

15. BonowR. О., MannD. Л., ZipesD. P. et al. Сърдечно заболяване на Браунвалд: Учебник по сърдечно -съдова медицина. - 9 -то издание - Elsevier, 2011.

16. Buckley D. I., Fu R., Freeman M. et al. // Ан. Стажант. Med. -

2009. - Т. 151, No 7. - С. 483-495.

17. Chambless L. E., Folsom A. R., Sharrett A. R. et al. // J. Clin. Епидемиол. - 2003. - Т. 56, No 9. - С. 880-890.

18. Conroy R. M., Pyörälä K., Fitzgerald A. P. // Eur. Сърце. Й. - 2003. - Т. 24. - С. 987-1003.

19. D "Agostino R. B., Ramachandran Sr., Vasan S. // Тираж. -

2008. - Т. 117. - С. 743-753.

20. Farpour-Lambert N. J., Aggoun Y., Marchand L. M. et al. // J. Am. Coll. Кардиол. - 2009. - Т. 54, No 25.-P. 2396-2406.

21. Folsom A. R., Aleksic N., Catellier D. et al. // Am. Heart J. - 2002. - Т. 144, No 2. -П. 233-238.

22. Глобални рискове за здравето: Смъртността и тежестта на заболяването, дължащи се на избрани основни рискове. Женева, Швейцария: Световна здравна организация, 2009. - С. 62.

23. Greenland P., Alpert J. S., Beller G. A. et al. // J. Am. Coll. Кардиол. -

2010. - Т. 56, No 25.- С. 2182-2199.

24. Група за сътрудничество по изследване на защитата на сърцето // J. Intern. Med. -

2011. - Т. 268, No 4. - С. 348-358.

25. Helfand M., Buckley D. I., Freeman M. et al. // Ан. Стажант. Med. -

2009. - Т. 151, No 7. - С. 496-507.

26. Kozakova M., Palombo C., Mhamdi L. et al. // Удар. - 2007. - Т. 38, No 9. - С. 2549-2555.

27. Lakoski S. G., Cushman M., Criqui M. и др. // Am. Heart J. 2006. - Т. 152, No 3. - С. 593-598.

28. Libby P., Ridker P. M., Hansson G. K. // J. Am. Coll. Кардиол. -

2009. - Т. 54. - С. 2129-2138.

29. Лойд-Джоунс Д. М. // Тираж. - 2010. - Т. 121.-С. 1768-1777.

30. Lorenz M. W., Kegler S., Steinmetz H. et al. // Удар. - 2006. - Т. 37, No 1. - С. 87-92.

31. Групата за сътрудничество по проучвания Lp-PLA2. // Ланцет. - 2011. - Т. 375, N 9725. - С. 1536-1544.

32. Mancia G., Backer G., Dominiczak A. et al. // Евро. Heart J. - 2007. - Т. 28. - С. 1462-1536.

33. Marques-Vidal P., Rodondi N., Bochud M. и др. // Евро. J. Cardiovasc. Предотвратявам. Рехабилитация. - 2008. - Т. 15, No 4. - С. 402-408.

34. NordestgaardB. G., Chapman M. J., Ray K. et al. // Евро. Сърце J. -

2010. - Т. 31, No 23. -С. 2844-2853.

35. Пенчина М. J., D "Agostino R.B., Larson M. G. et al. // Тираж. -

2009. - Т. 119. - С. 3078-3084.

36. Serban C., Susan L., Mateescu R. et al. // Med. Surg. Res. -

2010. - N 2. - С. 98-99.

37. Sharrett A. R., Ballantyne C. M., Coady S. A. et al. // Тираж. - 2001. - Т. 104, No 10. - С. 1108-1113.

38. Song H. G., Kim E. J., Seo H. S. et al. // Int. J. Cardiol. - 2010. - Т. 139, No 3. - С. 263-268.

39. Taylor-Piliae R. E., Fair J. M., Varady A. N. et al. // Am. Сърце J. -

2011. - Т. 161, No 5. - С. 579-585.

40. Трети доклад от Националната образователна програма за холестерол (NCEP) Експертна група за откриване, оценка и лечение на висок кръвен холестерол при възрастни (Панел за лечение на възрастни III) окончателен доклад // Тираж. - 2002. - Т. 106, No 25. -П. 3143-3421.

41. van Popele N. M., Mattace-Raso F. U., Vliegenthart R. et al. // J. Hypertens. - 2006. - Т. 24, No 12. - С. 2371-2376.

Артериална хипертония. Определение. Класификация. Стратификация на риска.

Артериалната хипертония е синдром на повишено кръвно налягане над 140/90 mm Hg. Артериалната хипертония може да бъде диагностицирана както в рамките на хипертонията, така и да бъде открита при симптоматична хипертония.

КЛАСИФИКАЦИЯ артериална хипертониявъз основа на нивото на BP.

Изолирана систолична артериална хипертония 140 или повече; По -малко от 90

Стратификация на риска

Рискови фактори: Увреждане на целевите органи, Систолично и диастолично кръвно налягане, Възраст над 55 години за мъже и 65 години за жени, Пушене, Дислипидемия (обща концентрация на холестерол над 6,5 mmol / L или LDL холестерол над 4,0 mmol / L или HDL по -малко от 1,0 mmol / L при мъжете и по -малко от 1,2 mmol / L при жените) *

* Тези нива на общ холестерол и LDL холестерол се използват за стратифициране на риска от хипертония.

Ранно сърдечно -съдово заболяване при близки роднини (под 55 години за мъже и 65 за жени)

Коремно затлъстяване (обиколка на талията 102 см или повече при мъжете, 88 см или повече при жените)

Концентрацията на С-реактивен протеин в кръвта е 1 mg / dl и повече **

Увреждане на целевите органи:

Хипертрофия на лявата камера (ЕКГ: индекс на Соколов-Лион повече от 38 mm, индекс на Cornell повече от 2440 mm / ms; EchoCG: индекс на миокардна маса на лявата камера е 125 g / m2 или повече при мъжете, 110 g / m2 или повече при жените)

Ултразвукови признаци на удебеляване на артериалната стена или наличие на атеросклеротична плака

Леко повишаване на концентрацията на креатинин в кръвта (115-133 μmol / l), микроалбуминурия.

Свързани клинични състояния:

Захарен диабет: венозна плазмена глюкоза на гладно 7,0 mmol / L или повече, Цереброваскуларно заболяване: исхемичен инсулт, хеморагичен инсулт, преходен мозъчно -съдов инцидент

Сърдечни заболявания: инфаркт на миокарда, стенокардия, хронична сърдечна недостатъчност

Бъбречно заболяване: диабетна нефропатия, бъбречна недостатъчност (концентрацията на креатинин в кръвта е повече от 133 μmol / L при мъжете, повече от 124 μmol / L при жените), протеинурия (повече от 300 mg / ден)

Болест на периферните артерии

Тежка ретинопатия: кръвоизливи или ексудати, подуване на зрителното зърно.

2. Хипертония: етиология, патогенеза, рискови фактори,.

Хипертонията е хронично протичащо заболяване, чиято основна проява е синдромът на артериалната хипертония, който не е свързан с наличието на патологични процеси,

Рисковите фактори включват прекомерно потребление трапезна сол, затлъстяване, повишена активност на ренин-ангиотензия-алдостерон и симпатични системи... състояние като инсулинова резистентност - състояние, при което

има нарушение на тъканната чувствителност към инсулин. В резултат на това компенсаторно

производството на инсулин и неговото съдържание в кръвта се увеличават. Това явление се нарича хиперинсулинизъм. , генетично предразположение, ендотелна дисфункция (изразена чрез промени в нивото на ендотслин и азотен оксид), ниско тегло при раждане и естеството на вътрематочното хранене, нервно -съдови аномалии.

Основното причина за хипертония- намаляване на лумена на малките съдове. В основата на патогенеза: увеличаване на обема на минутата сърдечен дебити съпротивлението на периферното съдово легло. Има нарушения в регулирането на периферния съдов тонус от висшите центрове на мозъка (хипоталамус и продълговатия мозък). Наблюдава се спазъм на артериоли в периферията, включително бъбречната, което причинява образуването на дискинетични и дисциркулаторни синдроми. Секрецията на неврохормони от системата ренин-ангиотензин-алдостерон се увеличава. Алдостеронът, участващ в минералния метаболизъм, причинява задържане на вода и натрий в съдовото легло. Инертните съдови стени се удебеляват, луменът им се стеснява, което фиксира високо ниво на общото периферно съдово съпротивление и прави артериалната хипертония необратима.

Рискови фактори: психоемоционален стрес, повишен прием на сол, наследственост, захарен диабет, атеросклероза, затлъстяване, бъбречни заболявания, менопауза, възраст, алкохолизъм, тютюнопушене, физическа неактивност.

3 Клинична картина и диагностични тестовес артериална хипертония.

Етап I (лесно)- периодично повишаване на кръвното налягане (диастолично налягане - повече от 95 mm Hg) с възможно нормализиране на хипертонията без медикаментозно лечение... По време на криза пациентите се оплакват главоболие, замаяност, усещане за шум в главата. Кризата може да бъде разрешена чрез обилно уриниране. Обективно, само стесняване на артериолите, разширяване на венули и кръвоизливи във фундуса могат да бъдат открити без друга органна патология. Няма хипертрофия на миокарда на лявата камера.

Етап II (умерен)- стабилно повишаване на кръвното налягане (диастолично налягане - от 105 до 114 mm Hg). Кризата се развива на фона на високото кръвно налягане, след разрешаването на кризата налягането не се нормализира. Определят се промени във фундуса, признаци на хипертрофия на миокарда на лявата камера, чиято степен може да бъде непряко оценена чрез рентгенови и ехокардиографски изследвания.

Етап III (тежък)- стабилно повишаване на кръвното налягане (диастоличното налягане е повече от 115 mm Hg). Кризата се развива и на фона на високото кръвно налягане, което не се нормализира след разрешаване на кризата. Промените във фундуса в сравнение с II стадий са по-изразени, развиват се артерио- и артериолосклероза, към хипертрофия на лявата камера се добавя кардиосклероза. Вторични промени се появяват в други вътрешни органи.

Клиника - главоболие - възниква главно сутрин, може да бъде придружено от замаяност, залитане при ходене, усещане за запушване или шум в ушите и т.н. - проблясване на мухи, поява на кръгове, петна, усещане за воал, мъгла пред очите, при тежко протичане на заболяването - прогресивна загуба на зрение

Болката в областта на сърцето е умерено интензивна, по -често в областта на върха на сърцето, появява се след емоционален стрес и не е свързана с физически стрес; могат да бъдат дългосрочни, необлекчаващи нитрати, но намаляващи след прием на успокоителни

Сърцебиене

2. Обективно: може да се открие повишено телесно тегло, с развитие на ХСН - акроцианоза, задух, периферен оток, перкусия на границите на сърцето - разширяването им наляво с хипертрофия на миокарда.

При диагностицирането на хипертония се разграничават две нива на преглед на пациента:

А) амбулаторно - план за изследване:

1) Лабораторни методи: UAC, OAM, BAC (общи липиди, холестерол, глюкоза, урея, креатинин, протеинограма, електролити - калий, натрий, калций)

2) Инструментални методи: - ЕКГ (за оценка на степента на миокардна хипертрофия, определяне на исхемични промени)

Реоенцефалография (за определяне на вида на мозъчната хемодинамика) - рентгенография на гръдния кош, - изследване на фундуса от офталмолог, - стрес тестове

Ако е възможно, препоръчително е също така да се извършат: Ехо-КГ, ултразвук на бъбреците, изследване на щитовидната жлеза, тетраполярна реоплатизмография (за определяне на вида на хемодинамичното разстройство)

Б) стационарен: допълнителен преглед на пациента се извършва от всички възможни методис цел потвърждаване на хипертонията и установяване на нейната стабилност, изключване на вторичния й произход, идентифициране на рискови фактори, увреждане на прицелните органи, съпътстващи клинични състояния.

Разпространение. Причини за възникване

Патофизиология

Стратификация на риска от внезапна сърдечна смърт

Предотвратяване на внезапна сърдечна смърт