Polifarmacia: l'aspetto geriatrico del problema. Accademia medica russa di formazione professionale continua Terapia combinata e polifarmacia

Polifarmacia è un termine medico generalmente noto solo a farmacologi e medici.

Tuttavia, le persone con malattie croniche, e in particolare gli anziani, lo incontrano abbastanza spesso.

Che cos'è, come si manifesta la polifarmacia negli anziani, quali sono le cause dello sviluppo della malattia, come correggere la situazione - ti parleremo di tutto di seguito.

Cos'è la polifarmacia

La polifarmacia medicinale è un termine medico che significa che al paziente vengono prescritti molti farmaci contemporaneamente, che assume.

Il più delle volte si verifica in persone gravemente malate e anziani.

Quando si cura una malattia in un ospedale, in media, a un paziente vengono prescritti almeno 7 farmaci e nell'unità di terapia intensiva questa cifra è ancora più alta.

Il problema della polifarmacia in medicina sta diventando sempre più importante e preoccupa i medici che pensano.

Le ragioni di questo fenomeno sono le seguenti:

l'industria farmaceutica produce sempre più medicinali per varie malattie, la maggior parte dei quali possono essere acquistati senza prescrizione medica;
ristretta specializzazione dei medici che, nelle loro prescrizioni, non sempre tengono conto dei farmaci prescritti da altri specialisti;
atteggiamento irresponsabile dei pazienti nei confronti del proprio corpo, quando non informano il medico sui farmaci che stanno assumendo da soli;
la crescente popolarità dell'automedicazione.

Spesso, più malattie in una persona anziana costringono il medico a prescriverne un gran numero medicinali, e poi si parla di polifarmacia forzata a causa dello stato di salute.

Ma i tipi di polifarmacia comprendono anche la farmacomania, quando una persona anziana continua, per abitudine, a curarsi con un rimedio da tempo inefficace nel suo stato o prende qualcosa su consiglio di amici perché lo ha aiutato. Tale automedicazione è molto pericolosa, soprattutto se ci sono diversi farmaci.

Polifarmacia e vecchiaia

La polifarmacia è più comune nei pazienti più anziani per diversi motivi:

numero malattie croniche aumenta con l'invecchiamento;
la funzionalità degli organi diminuisce, il che provoca anche la prescrizione di ulteriori farmaci;
la quantità di sangue circolante nel corpo diminuisce e la funzione metabolica del fegato si indebolisce;
l'emergere della farmacomania quando il paziente assume farmaci non prescritti dal medico.

Gli integratori alimentari dovrebbero essere aggiunti anche ai farmaci, che possono anche interagire con i farmaci.

Molte persone anziane vengono trattate con le erbe. Un tale "cocktail" di varie sostanze sufficientemente attive non può che rappresentare un pericolo per il corpo.

I dati statistici mostrano che la politerapia dei farmaci nei pazienti di età inferiore ai 65 anni è del 56% e, dopo il superamento di questo limite di età, è già del 73%.

Le gravi conseguenze dell'interazione di diversi farmaci si manifestano più spesso proprio nella vecchiaia. Se un paziente anziano assume più di 3 farmaci contemporaneamente, si verificano 10 volte più spesso rispetto ai giovani.

Quali sono i pericoli dell'assunzione di più farmaci nelle persone anziane?

Ogni farmaco ha non solo indicazioni per l'uso, ma anche controindicazioni ed effetti collaterali.

È molto difficile prevedere cosa accadrà se il corpo incontra una dozzina di sostanze chimiche diverse che possono interagire tra loro.

Negli ospedali e nei centri geriatrici, dove il medico fissa gli appuntamenti, il problema della polifarmacia viene risolto da uno specialista: un farmacologo. Viene chiamato per una consultazione se il paziente ha bisogno di molti farmaci contemporaneamente.

In regime ambulatoriale, questo non viene fatto e se un paziente anziano si prescrive un trattamento da solo, le conseguenze catastrofiche sono semplicemente inevitabili:

reazioni allergiche, fino a shock anafilattico e necrosi epidermica;
ridotta immunità;
transizione Malattia acuta in forma cronica;
medicinale.

A causa della vecchiaia, tutte queste conseguenze della polifarmacoterapia sono difficili da trattare, prolungandone la durata e, in alcuni casi, l'assunzione di molti farmaci porta alla morte del paziente.

Farmacisti e medici hanno farmaci noti da tempo che possono sia potenziare l'azione dell'altro sia neutralizzarla. E alcuni di loro sono semplicemente incompatibili tra loro.

Come interagiscono alcuni farmaci

Ecco alcuni esempi di farmaci incompatibili tra loro:

la benzilpenicillina non viene utilizzata in combinazione con vitamine del gruppo B ed E, con cloramfenicolo ed eparina;
il bicarbonato non viene somministrato contemporaneamente ad acido ascorbico, clorpromazina, insulina;
i sali di calcio, magnesio e alluminio riducono l'assorbimento degli antibiotici nel tratto intestinale;
l'eufillina e la strofantina si inattivano a vicenda;
l'attività terapeutica dei farmaci assorbiti nell'intestino sarà inferiore quando appuntamento simultaneo lassativi;
l'aspirina e la caffeina, assunte contemporaneamente, interagiscono per formare sostanze tossiche;
se bevi contemporaneamente ipnotici e sedativi, la vitamina D viene distrutta nel corpo, che è responsabile dell'assorbimento del calcio - per la condizione dei denti e delle articolazioni;
FANS e sulfonamidi, presi insieme, aumentano la tossicità di questi ultimi;
La ciclofosfamide potenzia l'azione dell'insulina, che può portare al coma diabetico.

Anche le erbe ordinarie, se combinate con le medicine, possono causare effetti indesiderati:

la radice di valeriana e gli antidepressivi sono incompatibili;
l'echinacea non si beve con agenti antimicotici;
non combinare antidepressivi e erba di San Giovanni, può anche ridurre l'effetto dei contraccettivi;
ginseng con caffeina provoca irritabilità e con inibitori MAO - psicosi maniacale.

Nelle istruzioni per i farmaci c'è sempre una sezione sulla loro compatibilità con altri farmaci, ma ne vengono prodotti sempre di più, quindi è impossibile prendere completamente in considerazione le interazioni farmacologiche. E la reazione individuale di ciascun organismo ai farmaci non può essere scartata.

Conclusione

Polifarmacia medicinale in età avanzata - problema serio.

La sua eliminazione dipende non solo dalle corrette prescrizioni mediche, ma anche dal buon senso del paziente stesso.

Video: Dr. Krylov Consilium - Polifarmacia

La polifarmacia è la nomina simultanea di un numero considerevole di procedure o farmaci alla stessa persona. Molto spesso, questo fenomeno è vissuto da donne in gravidanza, disabili o anziani. Fondamentalmente, i medici raccomandano ai pazienti diversi farmaci che devono assumere.

Definizione

È risaputo che il business farmaceutico è considerato uno dei più redditizi. Al giorno d'oggi, le farmacie operano praticamente a ogni angolo, spesso anche 24 ore su 24. Va notato che è possibile acquistare qualsiasi medicinale senza problemi, ma i loro prezzi aumentano del 20-25% all'anno, ma ciò non spaventa le persone moderne, poiché la pubblicità è strutturata in modo tale che ogni persona possa stabilire una diagnosi e prescrivere il trattamento.

Di conseguenza, dopo aver visitato il medico che ha prescritto la terapia, molto spesso una notevole quantità di farmaci aggiuntivi il paziente si prescrive da solo, e vi si aggiunge anche l'uso di contraccettivi ormonali orali. La raccolta di così tanti farmaci è ciò che la polifarmacia è in farmacologia.

Perché non mescolare?

Molte persone credono che vari farmaci di origine naturale possano migliorare significativamente il processo di guarigione. Pertanto, così spesso le persone iniziano ad automedicarsi acquistando farmaci naturali. Ma non dovresti farlo. Devi sapere che anche gli estratti di erbe sono inclusi con altri componenti. Di conseguenza, una combinazione di farmaci selezionati in modo improprio a volte assomiglia a un esperimento chimico fallito e può causare un'"esplosione" nel corpo. Ad esempio, se un paziente prende "Paracetamolo" e insieme a lui decide di bere un estratto vegetale di ginkgo biloba da bere, allora una tale polifarmacia medicinale assottiglierà perfettamente il sangue e, naturalmente, ne impedirà la coagulazione. Ciò può causare un problema serio in caso di lesioni, che si tradurrà in gravi emorragie.

Lo stesso vale per gli integratori alimentari. A prima vista, non causerà nulla di pericoloso prendere diverse capsule che non contengono nulla di chimico, ma se esposte ai componenti del farmaco, potrebbero entrare in una reazione errata.

cause

1. Mancanza di conoscenze e competenze, incertezza della diagnosi, mancanza di informazioni sull'approccio ottimale per la diagnosi appropriata nella persona che prescrive il medicinale: tutto ciò alla fine porta alla polifarmacia in medicina.
2. Promozione di farmaci antiestetica e inappropriata. La maggior parte delle persone che prescrivono farmaci riceve informazioni più spesso da e non da fonti indipendenti. Questo spesso porta a un uso eccessivo dei componenti.
3. Guadagno dalla vendita. In molti paesi, i rivenditori di farmaci distribuiscono farmaci al banco poiché il loro reddito è direttamente correlato al numero di vendite. Porta anche al loro uso eccessivo da parte della popolazione.
4. Quantità illimitata: in molti paesi vengono rilasciati senza il documento richiesto, questo vale principalmente per gli antibiotici. In futuro, tutto ciò porta al loro uso eccessivo e al mancato rispetto dei dosaggi.
5. Pesante onere per gli operatori sanitari. Molti medici hanno poco tempo per un controllo di qualità, il che porta a una diagnosi errata.
6. Farmaci piuttosto costosi. Nel caso in cui una persona non disponga di fondi sufficienti per il farmaco prescritto, vengono invece acquistati quelli alternativi, compresi quelli di qualità non garantita.

Tipi di interazioni farmacologiche

La polifarmacia è mescolare che può essere utile o meno:

1. Le medicine si completano a vicenda.
2. Gli effetti si moltiplicano (potenziamento). Ad esempio, possiamo offrire una combinazione di "Warfarin" e "Aspirina", che può causare sanguinamento attivo.
3. L'efficienza diminuisce o diminuisce a zero dopo l'introduzione del secondo farmaco (inibizione/antagonismo). Alcuni farmaci per il bruciore di stomaco (antiacidi) riducono attivamente il flusso di antibiotici nel flusso sanguigno, così come i farmaci che fluidificano il sangue, riducendo così la loro efficacia.

Automedicazione

Il problema principale dei policlinici statali è la presenza di alcune difficoltà nel raggiungere i medici. Ci sono molte ragioni per questo, ma di conseguenza, il paziente non vuole aspettare e si automedica. Molto spesso, i consumatori ricevono informazioni da Internet, di conseguenza, a causa della loro ignoranza, causano essi stessi la polifarmacia con i farmaci.

I siti medici più popolari diventano durante un'esacerbazione raffreddore... Molto spesso si consiglia di prendere:

immunomodulatori;
agenti antivirali;
antistaminici;
preparati per il ripristino della microflora intestinale.

Sebbene fondamentalmente nessuno dei farmaci sia necessario per il paziente. Di conseguenza, con un comune raffreddore, una persona assume 5 o più farmaci. Questa è la polifarmacia, che è causata dall'automedicazione, può essere piuttosto problematica e portare molti risultati negativi.

svantaggi

Il rischio di conseguenze indesiderate aumenta di 6 volte. Se il paziente assume più di 3 componenti contemporaneamente, la probabilità di reazioni avverse aumenta di 10 volte.
Quando vengono utilizzati 2 farmaci, le interazioni farmacologiche sono provocate nel 6% dei casi. Se prendi 5 farmaci insieme, questo parametro raggiunge il 50%, nel caso del 10 - 100%.
Gli effetti collaterali aumentano la mortalità nelle persone anziane (oltre gli 80 anni).

Polifarmacia nell'anziano

Molto spesso, una tale situazione è forzata, quando tali pazienti hanno diverse malattie. In questo caso, il medico cerca di curare tutti i disturbi contemporaneamente e di prevenire possibili complicazioni... Ma raramente tengono conto della diminuzione del risultato terapeutico sullo sfondo di un cambiamento nel metabolismo dei farmaci dovuto a l'età cambia nell'organismo.

La maggior parte dei farmaci è prodotta dalla conversione sintetica di vari componenti chimici. Tuttavia, l'uso improprio dei farmaci provoca interazioni farmacologiche inaspettate. Di conseguenza, le reazioni chimiche avvengono non solo tra i farmaci originali, ma anche tra i loro metaboliti attivi. A causa di ciò, si provoca la formazione di complessi altamente allergenici, che possono provocare gravi dermatiti bollose generalizzate e necrolisi epidermica, soprattutto in età avanzata.

La terapia combinata e la polifarmacia in questo caso sono la stessa cosa e derivano dalla scelta sbagliata dei componenti medicinali, quando al paziente vengono prescritti farmaci opzionali e unidirezionali. E anche tra gli anziani della società c'è un problema come la farmacomania. Questa condizione è l'abitudine di usare determinati farmaci, anche se non sono necessari al momento o sono semplicemente inefficaci.

Categoria di rischio, donne in gravidanza e bambini

La prescrizione di un gran numero di farmaci per gli anziani è facile da spiegare. Di solito, coloro che hanno raggiunto un'età rispettabile hanno diverse malattie croniche contemporaneamente, ognuna delle quali richiede una terapia. Ma come spiegare la polifarmacia in farmacologia, che colpisce donne in gravidanza e bambini? Dopo aver contattato una clinica per bambini con ARVI, i genitori ricevono un elenco di cinque o anche più farmaci. Antipiretici, antivirali, interferoni, espettoranti, anestetici locali, vitamine e l'elenco non finisce mai.

La situazione in ostetricia non è molto migliore. Nonostante il fatto che l'effetto della maggior parte dei farmaci al momento della gravidanza non sia stato studiato a sufficienza, i farmaci vengono prescritti senza stint. Negli ultimi 30 anni, il numero di donne in gravidanza che assumono più di quattro farmaci contemporaneamente è aumentato di oltre il 30%. Già nel primo trimestre, la maggior parte delle donne con gravidanza normale usa multivitaminici, progesterone, integratori di calcio, antispastici e sedativi. Per periodi più gravi, l'assorbimento delle compresse aumenta solo. Va notato che i maggiori esperti raccomandano solo l'uso di acido folico, il resto dei componenti viene assunto solo secondo le indicazioni.

Regole per l'assunzione di droghe

Polifarmacia e terapia combinata in farmacologia sono due concetti simili, tra i quali a volte è molto difficile tracciare il confine. Tali condizioni non hanno sempre un effetto positivo sulla salute umana, pertanto la corretta somministrazione dei farmaci è molto importante per i pazienti:

È necessario seguire rigorosamente le raccomandazioni e le istruzioni del medico per il farmaco.
Non dovresti auto-medicare, articoli sulla salute o pubblicità in TV non sono un motivo per prescriverti un trattamento personale. È necessaria la consultazione con un medico.
L'effetto del farmaco sarà solo quando viene assunto contemporaneamente, in questo caso la concentrazione dei componenti sarà uniforme per tutta la giornata.
È necessario prestare attenzione all'ora in cui è necessario assumere il farmaco, poiché diversi farmaci non hanno un effetto terapeutico pronunciato in nessun periodo del giorno o della notte. Si raccomanda l'uso di antidolorifici durante la notte, poiché il dolore di solito aumenta in questo momento e vasodilatatori - al mattino. Gli antistaminici vengono utilizzati la sera, poiché di notte si forma meno dell'ormone che inibisce le reazioni allergiche.
Il trattamento iniziato deve essere sempre portato a termine, anche se non sono presenti sintomi della malattia e lo stato di salute è migliorato.
Quando vengono prescritti più farmaci, devono essere assunti separatamente, con un breve intervallo di tempo.
Si consiglia di masticare i preparati per compresse, poiché il loro effetto inizierà già nella cavità orale.
La polifarmacia delle malattie del tratto gastrointestinale è molto comune, quindi, quando si trattano tali disturbi, è imperativo consultare un medico.
Tutti i farmaci devono essere assunti con un drink.
È severamente vietato utilizzare prodotti scaduti. Il risultato innocuo sarà l'inefficacia del trattamento e la cosa peggiore è un danno irreparabile alla salute.

Attività dell'OMS

La polifarmacia è un problema serio in questo momento. Pertanto, al fine di migliorare l'uso dei farmaci sanitari), vengono svolte le seguenti attività:

monitora l'uso globale dei componenti medicinali;
fornisce e sostiene i paesi nel controllo del consumo di droga, nonché i nuovi sviluppi nel corretto uso delle droghe;
distribuisce e sviluppa programmi di formazione per gli operatori sanitari nazionali sul miglioramento e il controllo dell'uso della pillola a tutti i livelli.

Conclusione

Oggi il problema della polifarmacia è molto acuto. Devi sapere che il trattamento avrà successo solo se usi il minor numero di farmaci possibile e rigorosamente secondo la prescrizione del medico. Gli studi hanno dimostrato che nelle persone anziane che hanno gravi manifestazioni di disturbi, con l'abolizione di tutti i farmaci, c'è un significativo miglioramento delle loro condizioni.

Non per niente l'OMS sostiene uno stile di vita sano e l'attività fisica. Si noti che gli atleti e le persone che monitorano la loro salute fisica usano molto meno farmaci e più invecchiano, più il loro numero diminuisce.

L.B.Lazebnik, Yu.V. Konev, V.N.Drozdov, L.I. Efremov
Dipartimento di Gerontologia e Geriatria, Università Statale di Medicina e Odontoiatria di Mosca; Dipartimento organizzativo e metodologico per la terapia del Dipartimento della salute di Mosca; Istituto Centrale di Ricerca di Gastroenterologia

Polifarmacia [da "poli" - molti e "pragma" - oggetto, cosa; sinonimo - politerapia, eccesso di cure, polifarmacia, "polifarmacia" (inglese)] - la ridondanza delle prescrizioni mediche è stata e rimane un problema molto diffuso e poco studiato nella medicina clinica moderna.

La più famosa polifarmacia di farmaci o farmaci (polifarmacia, polifarmacoterapia) - la nomina simultanea di più farmaci nei pazienti anziani. Lo "sciopero medicinale massiccio" (termine dell'autore), di regola, riceve il contingente più vulnerabile di pazienti, ad es. persone che soffrono di polimorbilità - diverse malattie che si verificano contemporaneamente in diverse fasi e stadi. Molto spesso si tratta di pazienti anziani.

Il numero di malattie per paziente in un ospedale geriatrico è mostrato in Fig. 1.

È interessante notare che con l'aumentare dell'età, l'indice "numero di malattie / un paziente" diminuisce. Ci sono diverse ragioni per questo. In primo luogo, le persone con meno malattie croniche sopravvivono fino alla vecchiaia. In secondo luogo, è noto che alcune malattie croniche con l'età subiscono l'involuzione o scompaiono (ad esempio l'ulcera duodenale). In terzo luogo, sotto l'influenza del trattamento, molte malattie acquisiscono una forma clinica diversa ("farmaco" o "polimorfosi iatrogena"). Esempi sono la trasformazione della forma del dolore. malattia ischemica cuore indolore con il trattamento a lungo termine con farmaci antianginosi o la scomparsa degli attacchi di angina e la normalizzazione della pressione sanguigna dopo l'impianto di un pacemaker.

È la polimorbilità, che costringe il paziente ad essere osservato contemporaneamente da medici di diverse specialità, che è la ragione per la polifarmacoterapia farmacologica come pratica consolidata, poiché ciascuno degli specialisti che osservano il paziente, secondo gli standard o la pratica consolidata, è obbligato a soddisfare le prescrizioni mirate.

Nella fig. 2 mostra i profili dei medici che osservano contemporaneamente un paziente ambulatoriale anziano in uno dei policlinici di Mosca.

La nostra pluriennale esperienza nella valutazione da parte di esperti clinici della qualità delle cure mediche e diagnostiche mostra che nella maggior parte dei casi il principio a cui si ispira il medico curante quando prescrive contemporaneamente più farmaci al paziente riflette il suo desiderio di curare tutte le malattie nel paziente contemporaneamente (preferibilmente, il prima possibile) e allo stesso tempo per prevenire tutte le possibili complicanze (preferibilmente più affidabili).

Guidato da queste buone intenzioni, il medico prescrive i farmaci a lui noti secondo i soliti schemi (a volte "dalla pressione", "dalla stitichezza", "dalla debolezza", ecc.), allo stesso tempo combinando sconsideratamente in generale consigli corretti numerosi consulenti che, come già accennato in precedenza, ritengono obbligatorio introdurre trattamenti aggiuntivi in base al proprio profilo.

Ad esempio, diamo la nomina simultanea di un veterano disabile della Grande Guerra Patriottica ( viene sulla fornitura di farmaci nell'ambito del sistema DLO) 27 diversi farmaci nella quantità di oltre 50 compresse al giorno e il paziente non solo ha insistito per riceverli, ma ha anche preso tutto! Il paziente soffriva di dodici malattie ed è stato osservato da otto specialisti (terapeuta, cardiologo, gastroenterologo, neurologo, endocrinologo, urologo, oculista e otorinolaringoiatra), ognuno dei quali ha prescritto il "suo" trattamento, senza nemmeno tentare di correlarlo in qualche modo con le raccomandazioni di altri specialisti. Naturalmente, il terapeuta ha lanciato l'allarme. Credimi, ci è voluto molto lavoro per convincere il paziente a rifiutare di assumere un'enorme quantità di farmaci. L'argomento principale per lui era la necessità di "sentirsi dispiaciuto per il fegato".

Il problema della polifarmacoterapia si pone da tempo.

Essendo il capo del Dipartimento di Farmacologia dell'Accademia medica militare nel 1890-1896, IP Pavlov scrisse una volta: "... Quando vedo una ricetta contenente una prescrizione di tre o più farmaci, penso: che forza oscura è contenuta dentro!" È interessante notare che la miscela proposta da I.P. Pavlov nello stesso periodo, che porta il suo nome, conteneva solo due farmaci (bromuro di sodio e caffeina), che agivano in direzioni diverse sullo stato funzionale del sistema nervoso centrale.

Un altro premio Nobel, il medico, batteriologo e biochimico tedesco Paul Ehrlich sognava di creare una medicina che, come una "proiettile magica", uccidesse tutte le malattie del corpo senza causare il minimo danno.

Secondo I.P. Pavlov, la somministrazione simultanea di tre o più farmaci al paziente dovrebbe essere considerata polifarmacia e, secondo P.Erlich, più di uno.

Ci sono diverse ragioni per la polifarmacoterapia, sia oggettive che soggettive.

La prima ragione oggettiva è, come abbiamo già indicato, la polimorbilità senile ("eccesso di patologia"). La seconda ragione oggettiva in geriatria è l'assenza, l'indebolimento o l'inversione dell'effetto finale atteso di un farmaco a causa di un cambiamento nel metabolismo del farmaco in un corpo avvizzito con cambiamenti che si sviluppano naturalmente - un indebolimento dei processi metabolici nel fegato e nei tessuti (compreso il attività del citocromo P450), diminuzione del volume ematico circolante, diminuzione della clearance renale, ecc.

Ricevendo un effetto insufficiente o perverso dei farmaci prescritti, il medico cambia spesso il trattamento nella direzione di aumentare il numero di compresse o sostituire il farmaco con uno "più forte". Di conseguenza, si sviluppa una patologia iatrogena, che in precedenza era chiamata "malattia da farmaci". Ora un termine del genere non esiste: si parla di effetti "indesiderabili" o "collaterali" dei farmaci, nascondendo dietro i termini l'incapacità o la riluttanza a vedere l'azione sistemica del principio attivo sul corpo umano nel suo insieme.

Un'attenta analisi del graduale sviluppo di numerose malattie negli anziani consente di identificare sindromi che caratterizzano gli effetti sistemici dei farmaci nel corpo di una persona anziana: psicogena, cardiogena, pneumogena, digestiva, enterogena, epatogena, otogena, ecc.

Queste sindromi, causate da un'esposizione prolungata ai farmaci sul corpo, appaiono clinicamente e sono considerate dal medico come una malattia in sé o come una manifestazione dell'invecchiamento naturale. Riteniamo che il medico che riflette sull'essenza delle cose dovrebbe prestare attenzione ai tassi accelerati di sviluppo della sindrome appena registrata e cercare di collegarlo almeno cronologicamente al momento dell'inizio dell'assunzione di questo farmaco. È il tasso di sviluppo della "malattia" e questa connessione che possono dire al medico la vera genesi della sindrome, sebbene il compito non sia facile.

Questi effetti sistemici finali che si sviluppano durante l'uso prolungato, spesso a lungo termine di farmaci da parte dell'anziano, sono quasi sempre percepiti dal medico come una manifestazione dell'invecchiamento dell'organismo o l'aggiunta di una nuova malattia e comportano sempre una prescrizione aggiuntiva di farmaci mirati a curare una "malattia appena scoperta".

Così, assunzione a lungo termine gli antispastici o alcuni farmaci antipertensivi possono portare a costipazione atonica, seguita da prolungata e senza successo, il più delle volte automedicazione con lassativi, quindi a diverticolosi intestinale, diverticolite, ecc. Allo stesso tempo, il medico non presume che la stitichezza abbia modificato la flora intestinale, il grado di iperendotossinemia sia aumentato, il che aggrava l'insufficienza cardiaca. La tattica del medico è di intensificare il trattamento dell'insufficienza cardiaca. La previsione è chiara. Ci sono dozzine di tali esempi.

La somministrazione simultanea di farmaci porta a interazioni farmacologiche nel 6% dei pazienti, 5 aumenta la loro frequenza al 50%, quando si assumono 10 farmaci, il rischio di interazioni farmacologiche raggiunge il 100%.

Negli Stati Uniti, ogni anno vengono ricoverati fino a 8,8 milioni di pazienti, di cui 100-200mila muoiono a causa dello sviluppo di reazioni avverse correlate ai farmaci.

Il numero medio di farmaci assunti dai pazienti anziani (sia prescritti dai medici che assunti autonomamente) è stato di 10,5, mentre nel 96% dei casi i medici non sapevano esattamente cosa stavano assumendo i loro pazienti.

Nella fig. 3 mostra la quantità media giornaliera di farmaci assunti dai pazienti in un ospedale geriatrico (secondo il nostro dipendente O.M. Mikheev).

Le persone fisicamente più attive assumevano meno farmaci, e con l'aumentare dell'età la quantità di farmaci consumati diminuiva, il che conferma la ben nota verità: meno malati vivono più a lungo.

Le ragioni oggettive della polifarmacoterapia farmacologica sono soggettive: iatrogene, causate dalle prescrizioni di un operatore medico e non conformi, dovute alle azioni del paziente che riceve il trattamento.

La base delle cause iatrogene è, prima di tutto, un modello di tattiche terapeutiche e diagnostiche: il trattamento dovrebbe essere complesso, patogenetico (con un impatto sui principali collegamenti della patogenesi) e l'esame dovrebbe essere il più completo possibile. Queste, in linea di principio, basi assolutamente corrette sono poste nei programmi di formazione universitaria di un medico, nei programmi e nell'istruzione post-laurea.

Insegnare l'interazione dei farmaci non può essere considerato sufficiente, i medici sono estremamente deboli nelle questioni del rapporto tra farmaci, integratori alimentari e orari dei pasti. Spesso un medico prende una decisione sulla nomina di un farmaco, essendo sotto l'influenza suggestiva di informazioni ricevute di recente sulle proprietà miracolose di un'altra novità farmaceutica, confermate dai risultati "unici" del prossimo studio multicentrico. Tuttavia, a fini pubblicitari, tace sul fatto che i pazienti siano stati inclusi in tale studio secondo criteri rigorosi, escludendo, di regola, un decorso complicato della malattia di base o la presenza di altre malattie "concomitanti".

Con rammarico, dobbiamo ammettere che nei programmi di istruzione pre e post-laurea, viene prestata pochissima attenzione al problema della compatibilità dei farmaci in vivo e alle questioni dell'uso a lungo termine di questo farmaco o dei farmaci di questo farmaco gruppo non viene affatto toccato. Le opportunità di autoformazione di un medico in questo settore sono limitate. Non tutti hanno accesso alle tabelle di compatibilità per due farmaci, e per quanto riguarda tre o più, sembra che la moderna farmacologia clinica non abbia ancora iniziato a cercare una risposta a questa domanda vitale.

Allo stesso tempo, va notato che noi stessi possiamo formarci un'idea di questo solo sulla base di una lunga esperienza. Argomenti ragionevoli basati sull'osservazione a lungo termine hanno permesso di abbandonare le raccomandazioni per l'uso permanente della terapia sostitutiva con estrogeni; diffidare delle raccomandazioni per l'uso permanente degli inibitori della pompa protonica, ecc.

Volens nolens, anche un medico pensante altamente istruito che inizia a curare un paziente con polimorbilità, è costretto a lavorare ogni volta nel sistema cibernetico della "scatola nera". situazioni in cui il decisore sa cosa sta inserendo nel sistema e cosa dovrebbe ottenere in uscita, ma non ha idea dei processi intrasistema.

Il motivo principale della polifarmacoterapia da parte del paziente è la mancanza di compliance rispetto alle prescrizioni mediche.

Secondo i nostri studi, fino al 30% dei pazienti non ha compreso le spiegazioni del medico in merito ai nomi, al regime farmacologico e agli obiettivi del trattamento e quindi ha iniziato ad automedicarsi. Circa il 30%, dopo aver ascoltato il medico e aver concordato con lui, rifiuta autonomamente il trattamento prescritto per motivi finanziari o di altro tipo e lo modifica, preferendo integrare il trattamento raccomandato con farmaci o mezzi usuali (in realtà inefficaci), che gli è stato consigliato di uso da parte di amici, vicini, parenti o altri medici (compresi ambulanza) lavoratori.

Un ruolo significativo nella perversione del trattamento è svolto anche dalla pubblicità aggressiva degli integratori alimentari, che vengono presentati dai media come "un rimedio unico ..." ("ordina urgentemente, le scorte sono limitate ..."). L'effetto di unicità è esaltato dal richiamo alla misteriosa antica origine orientale, africana o "Cremlino". La "garanzia" dell'effetto a volte è data dal nome del prodotto o da una raccomandazione ipocrita di consultare un medico che, anche con un grande desiderio, non troverà alcuna informazione oggettiva su questo rimedio miracoloso. I riferimenti alla popolarità del "rimedio antico da" nel paese dichiarato di origine si rivelano insostenibili: le domande poste in questo paese su questo "rimedio" suscitano sconcerto tra la popolazione locale.

Nella nostra pratica, facciamo appello al buon senso: consigliamo ai nostri pazienti di non credere alla pubblicità che emana dai media su questi farmaci miracolosi, li convinciamo che il produttore dovrebbe prima di tutto informare la comunità professionale sulla reale efficacia del farmaco, e non alla radio o alla televisione.

Considerato tutto quanto sopra, non si può che accogliere favorevolmente la creazione del Membro Corrispondente con a capo. RAMS prof. V.K. Lepakhin del Centro federale per il monitoraggio della sicurezza dei medicinali di Roszdravnadzor.

La nostra pluriennale esperienza ci consente di presentare la nostra visione delle opzioni farmacoterapeutiche per la polimorbilità (Fig. 4).

Evidenziamo varianti razionali e irrazionali della farmacoterapia per la polimorbilità. La condizione per l'applicazione di successo e il raggiungimento dell'obiettivo con un'opzione razionale è la competenza del medico e del paziente. In questo caso, l'effetto è ottenibile con l'uso della tecnologia del suono, quando, per necessità clinica e sicurezza farmacologica, al paziente vengono prescritti contemporaneamente più farmaci o forme.

In presenza di diverse malattie, è necessario prescrivere farmaci con una comprovata mancanza di interazione. Per ottenere un effetto maggiore nel trattamento di una malattia al fine di potenziare un effetto, i farmaci unidirezionali vengono prescritti sotto forma di diverse forme di dosaggio con nomi diversi o sotto forma di forme di dosaggio finite di produzione industriale (ad esempio, un angiotensina- inibitore dell'enzima di conversione e un diuretico in una compressa - "polipillole", sotto forma di compresse di diversi preparati medicinali che differiscono per composizione chimica, ma sigillati in un blister, anche con un'indicazione del tempo di somministrazione, ecc.).

Un'altra opzione per la farmacoterapia razionale per la polimorbilità è il principio della monoterapia multiuso che stiamo sviluppando, ad es. realizzazione simultanea scopo terapeutico se il farmaco ha un effetto sistemico.

Pertanto, le indicazioni contenute nelle raccomandazioni europee e nazionali per la nomina dell'α-bloccante adrenergico doxazosina agli uomini affetti da ipertensione arteriosa e iperplasia prostata, sono stati sviluppati in dettaglio dal nostro dipendente E.A. Klimanova, che ha anche dimostrato che con la nomina di questo farmaco è possibile correggere forme lievi di insulino-resistenza e iperglicemia. Un altro nostro collaboratore, MI Kadiskaya, fu il primo a mostrare gli effetti sistemici non antilipidemici delle statine, che in seguito furono chiamate pleiotropiche.

Riteniamo che sia proprio la monofarmacoterapia polivalente che consentirà in gran parte di evitare quelle varianti irrazionali della farmacoterapia per la polimorbilità, che sono presentate nelle colonne di destra dello schema e che sono state menzionate sopra.

Pertanto, riteniamo che la polifarmacoterapia debba essere considerata la nomina di più di due farmaci di diversa composizione chimica contemporaneamente o per 1 giorno.

La polifarmacoterapia giustificata nella pratica clinica moderna, a condizione che sia sicura e appropriata, non solo è possibile e accettabile, ma necessaria in situazioni difficili e difficili.

Irragionevole, incompatibile, simultaneo o entro 1 giorno prescritto un gran numero di farmaci a un paziente dovrebbe essere considerato polifarmacoterapia irrazionale o "polifarmacia farmacologica".

È opportuno richiamare l'opinione del famoso terapeuta I. Magyar (1987), il quale, partendo dal principio dell'unità del processo terapeutico e diagnostico, suggerì un'interpretazione più ampia del concetto di “polifarmacia”. Ritiene che la polifarmacia terapeutica sia spesso preceduta dalla polifarmacia diagnostica (azioni eccessive di un medico volte a diagnosticare malattie, compreso l'uso di metodi di ricerca ultramoderni, di norma, costosi) e dalla polifarmacia diagnostica e terapeutica, strettamente intrecciate e provocanti a vicenda, danno luogo a innumerevoli iatrogenie. Entrambi i tipi di polifarmacia sono generati, di regola, dal "pensiero medico indisciplinato".

Ci sembra che questo problema così complesso richieda uno studio e una discussione speciali.

Da un lato, bisogna ammettere che molti medici, soprattutto giovani, poco competenti nelle metodologie della diagnostica clinica e nella non intercambiabilità e complementarità delle diverse metodiche diagnostiche, preferiscono prescrivere esami "aggiuntivi" ("strumentalismo" " dall'ignoranza!), Avendo ricevuto una conclusione, spesso non preoccuparti nemmeno di familiarizzare con essa. Inoltre, un raro medico nella pratica moderna accompagna un paziente durante le manipolazioni diagnostiche, si limita a una conclusione già pronta e non approfondisce la struttura degli indicatori originali.

L'enorme carico di lavoro dei laboratori e dei servizi di diagnostica tecnica è dovuto agli standard e agli schemi diagnostici approvati, che non sempre tengono conto delle capacità materiali, tecniche ed economiche di una determinata struttura sanitaria.

La componente diagnostica del costo del trattamento e del processo diagnostico è in costante aumento, le esigenze finanziarie dell'assistenza sanitaria moderna non possono essere sostenute dalle economie anche dei paesi altamente sviluppati.

D'altra parte, qualsiasi medico può facilmente dimostrare che l'esame diagnostico "aggiuntivo" da lui prescritto era estremamente necessario in quanto finalizzato e, in linea di principio, sarà giusto.

Ogni medico può fornire più di un esempio quando è stata scoperta una malattia grave o prognosticamente sfavorevole durante una manipolazione diagnostica casuale ("per ogni evenienza"!). Ognuno di noi è un sostenitore di una ricerca del cancro precoce e continua.

I moderni sistemi diagnostici sono praticamente sicuri per la salute, le manipolazioni utilizzate nella loro implementazione sono facilmente tollerate, in modo che il concetto di "beneficio-danno" diventi condizionale.

Apparentemente, quando si parla di aspetti moderni della "polifarmacia diagnostica", si dovrebbe tenere presente la giustificazione "obiettivo-costo".

Usiamo volutamente il termine “scopo”, che in alcuni manuali di farmacoeconomia viene sostituito dal termine “opportunità”. Alcuni politici-economisti che non sono pronti per ruoli chiave sostituiscono facilmente l'"opportunità" economica al concetto etico di "scopo". Quindi, secondo l'opinione di alcuni di loro, la fornitura statale del trattamento e del processo diagnostico è inappropriata, ecc.

L'obiettivo è individuare una malattia cronica il prima possibile. Pertanto, la conclusione stessa suggerisce che è necessario condurre una visita medica dettagliata, che è multipla per tutta la vita di una persona, ad es. esame medico, che implica l'ottenimento obbligatorio di risultati utilizzando tecnologie di laboratorio, endoscopiche e radioattive.

Sulla base dell'esperienza di Mosca, riteniamo che questa opzione per lo sviluppo dell'assistenza sanitaria sia possibile.

Offriamo la nostra classificazione diverse opzioni polifarmacia (Fig. 5).

Riteniamo che al fine di prevenire ingiustificate polifarmacie diagnostiche e terapeutiche nelle persone di età più avanzata, il medico curante debba attenersi alle seguenti disposizioni fondamentali.

Il rischio dell'esame dovrebbe essere inferiore al rischio di una malattia non identificata.
Il pre-esame deve essere nominato principalmente per confermare, ma non per respingere la diagnosi preliminare, che deve essere giustificata.
Segui la regola formulata dal famoso terapista e farmacologo clinico BE Votchal: "Meno farmaci: solo ciò che è assolutamente necessario". L'assenza di indicazioni dirette per la prescrizione del farmaco è una controindicazione.
Aderire a un "regime a basso dosaggio" per quasi tutti i farmaci, ad eccezione degli antibatterici ("solo una dose fa un veleno una medicina"; ma è vero anche il contrario: "solo una dose fa di un veleno una medicina").
È corretto scegliere le modalità di rimozione dei farmaci dal corpo di una persona anziana, dando la preferenza ai farmaci con due o più vie di escrezione.
Ogni nomina di un nuovo farmaco deve essere attentamente valutata tenendo conto delle caratteristiche dell'azione del farmaco (farmacocinetica e farmacodinamica) e dei cosiddetti effetti collaterali. Si noti che il paziente stesso dovrebbe familiarizzare con loro. Quando si prescrive un nuovo medicinale, è necessario pensare se vale la pena cancellarne uno "vecchio".

La presenza in un paziente anziano di patologie multiple, mosaicismo e offuscamento delle manifestazioni cliniche, un complesso e bizzarro intreccio di disturbi, sintomi e sindromi causati dalle manifestazioni cliniche dei processi di invecchiamento, malattie croniche ed effetti medicinali (Fig. 6) rendono il trattamento un processo creativo in cui la migliore soluzione è possibile solo attraverso il pensiero del medico.

Sfortunatamente, gli specialisti moderni, specialmente quelli ristretti, hanno iniziato a dimenticare la semplice regola sviluppata da tempo che consente di evitare la politerapia dei farmaci: un paziente (ovviamente, tranne che per le situazioni urgenti) non dovrebbe ricevere più di 4 farmaci contemporaneamente e problemi di l'aumento del volume del trattamento dovrebbe essere risolto congiuntamente da diversi specialisti (consultazione) ... Con una discussione congiunta, è più facile prevedere una possibile interazione farmacologica, una reazione dell'intero organismo.

Nel trattare ogni singolo paziente si dovrebbe agire secondo i vecchi comandamenti: "est modus in rebus" (osservare la misura) e "non nocere" (non nuocere).

Letteratura

Dizionario enciclopedico di termini medici. MEDpress, 1989.
Lazebnik L.B. Geriatria pratica. M., 2002.
Lazebnik L.B., Konev Yu.V., Mikheeva O.M. Monoterapia polivalente con adrenorecettori α nella pratica geriatrica. M., 2006.
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Tokmachev Yu.K., Lazebnik L.B., Tereshchenko S.N. Cambiamenti nello stato funzionale del corpo in pazienti con cardiopatia ischemica dopo l'impianto di vari tipi di pacemaker. Circolazione. 1989; 1: 57-9.
Bashkaeva M.Sh., Milyukova O.M., Lazebnik L.B. Dipendenza del numero di farmaci giornalieri assunti dall'attività funzionale dell'anziano. Clinica. gerontolo. 1998; 4: 38-42.
Mokhov A.A. Problemi di contenzioso nei casi di risarcimento del danno causato alla salute o alla vita di un cittadino durante la prestazione di cure mediche... Tesoro. Giusto. 2005; 4.
Ostroumova O.D. Caratteristiche del trattamento malattia cardiovascolare nella vecchiaia. Cuore. insufficiente 2004; 2: 98-9.
Klimanova E.A. Monoterapia con doxazosina bloccante alfa-adrenergico per l'ipertensione arteriosa e l'iperplasia prostatica benigna negli uomini anziani. Dis. ... Cand. miele. scienze. 2003.
Kadiskaya M.I. Effetti non lipidici delle statine e dei fibrati nella prevenzione secondaria della malattia coronarica nelle donne. Dis. ... Cand. miele. scienze. 1999.
Bleuler 1922 (citato da: Elshtein N.V. Errori in gastroenterologia. Tallinn, 1991; 189-90).
Magyar I. Diagnosi differenziale delle malattie degli organi interni. Ed. Accademia delle Scienze dell'Ungheria, 1987; I-II: 1155.
Lazebnik L.B., Gainulin Sh.M., Nazarenko I.V. e altre misure organizzative per combattere l'ipertensione arteriosa. Cresciuto. cardiologia zhurn. 2005; 5: 5-11.
ESSERE. Problemi e metodi della terapia moderna. Atti del XVI Congresso Nazionale dei Medici. M.: Medicina, 1972; 215-9.

Il numero di malattie per paziente in un ospedale geriatrico è mostrato in Fig. 1.

È interessante notare che con l'aumentare dell'età, l'indice "numero di malattie / un paziente" diminuisce. Ci sono diverse ragioni per questo. In primo luogo, le persone con meno malattie croniche sopravvivono fino alla vecchiaia. In secondo luogo, è noto che alcune malattie croniche con l'età subiscono l'involuzione o scompaiono (ad esempio l'ulcera duodenale). In terzo luogo, sotto l'influenza del trattamento, molte malattie acquisiscono una forma clinica diversa ("farmaco" o "polimorfosi iatrogena"). Esempi sono la trasformazione di una forma dolorosa di malattia coronarica in una forma indolore durante il trattamento a lungo termine con farmaci antianginosi o la scomparsa degli attacchi di angina e la normalizzazione della pressione sanguigna dopo l'impianto di un pacemaker.

Nella fig. 2 mostra i profili dei medici che osservano contemporaneamente un paziente ambulatoriale anziano in uno dei policlinici di Mosca.

Guidato da queste buone intenzioni, il medico prescrive i farmaci a lui noti secondo i soliti schemi (a volte "dalla pressione", "dalla stitichezza", "dalla debolezza", ecc.), combinando allo stesso tempo sconsideratamente le raccomandazioni generalmente corrette di numerosi consulenti che considerano come già accennato in precedenza, l'introduzione obbligatoria di trattamenti aggiuntivi in base al loro profilo.

A titolo di esempio, citiamo la prescrizione simultanea di 27 farmaci diversi a un disabile della Grande Guerra Patriottica (si tratta di fornitura di farmaci con il sistema DLO) in una quantità superiore a 50 compresse al giorno, e il paziente non solo ha insistito per riceverli, ma ha anche preso tutto! Il paziente soffriva di dodici malattie ed è stato osservato da otto specialisti (terapeuta, cardiologo, gastroenterologo, neurologo, endocrinologo, urologo, oculista e otorinolaringoiatra), ognuno dei quali ha prescritto il "suo" trattamento, senza nemmeno tentare di correlarlo in qualche modo con le raccomandazioni di altri specialisti. Naturalmente, il terapeuta ha lanciato l'allarme. Credimi, ci è voluto molto lavoro per convincere il paziente a rifiutare di assumere un'enorme quantità di farmaci. L'argomento principale per lui era la necessità di "sentirsi dispiaciuto per il fegato".

Il problema della polifarmacoterapia si pone da tempo.

Secondo I.P. Pavlov, la somministrazione simultanea di tre o più farmaci al paziente dovrebbe essere considerata polifarmacia e, secondo P.Erlich, più di uno.

Ci sono diverse ragioni per la polifarmacoterapia, sia oggettive che soggettive.

Quindi, l'uso a lungo termine di antispastici o di alcuni farmaci antipertensivi può portare a costipazione atonica, seguita da automedicazione prolungata e senza successo con lassativi, quindi a diverticolosi intestinale, diverticolite, ecc. Allo stesso tempo, il medico non presume che la stitichezza abbia modificato la flora intestinale, il grado di iperendotossinemia sia aumentato, il che aggrava l'insufficienza cardiaca. La tattica del medico è di intensificare il trattamento dell'insufficienza cardiaca. La previsione è chiara. Ci sono dozzine di tali esempi.

Negli Stati Uniti, ogni anno vengono ricoverati fino a 8,8 milioni di pazienti, di cui 100-200mila muoiono a causa dello sviluppo di reazioni avverse correlate ai farmaci.

Nella fig. 3 mostra la quantità media giornaliera di farmaci assunti dai pazienti in un ospedale geriatrico (secondo il nostro dipendente O.M. Mikheev).

Il motivo principale della polifarmacoterapia da parte del paziente è la mancanza di compliance rispetto alle prescrizioni mediche.

La nostra pluriennale esperienza ci consente di presentare la nostra visione delle opzioni farmacoterapeutiche per la polimorbilità (Fig. 4).

Un'altra opzione per la farmacoterapia razionale per la polimorbilità è il principio della monoterapia multiuso che stiamo sviluppando, ad es. raggiungimento simultaneo dell'obiettivo terapeutico in presenza di un effetto sistemico del dato farmaco.

Pertanto, le indicazioni incluse nelle raccomandazioni europee e nazionali per la nomina di un bloccante α-adrenergico doxazosina a uomini affetti da ipertensione arteriosa e iperplasia prostatica sono state sviluppate in dettaglio dal nostro dipendente EA Klimanova, che ha anche dimostrato che con la nomina di questo farmaco, è possibile correggere forme lievi di insulino-resistenza e iperglicemia. Un altro nostro dipendente, M.I. Kadiskaya, fu il primo a mostrare gli effetti sistemici non antilipidemici delle statine, in seguito chiamate pleiotropiche.

Pertanto, riteniamo che la polifarmacoterapia debba essere considerata la nomina di più di due farmaci di diversa composizione chimica contemporaneamente o per 1 giorno.

La polifarmacoterapia giustificata nella pratica clinica moderna, a condizione che sia sicura e appropriata, non solo è possibile e accettabile, ma necessaria in situazioni difficili e difficili.

Irragionevole, incompatibile, simultaneo o entro 1 giorno prescritto un gran numero di farmaci a un paziente dovrebbe essere considerato polifarmacoterapia irrazionale o "polifarmacia farmacologica".

Ci sembra che questo problema così complesso richieda uno studio e una discussione speciali.

Apparentemente, quando si parla di aspetti moderni della "polifarmacia diagnostica", si dovrebbe tenere presente la giustificazione "obiettivo-costo".

Sulla base dell'esperienza di Mosca, riteniamo che questa opzione per lo sviluppo dell'assistenza sanitaria sia possibile.

Offriamo la nostra classificazione di diverse varianti di polifarmacia (Fig. 5).

Il rischio dell'esame dovrebbe essere inferiore al rischio di una malattia non identificata.
Il pre-esame deve essere nominato principalmente per confermare, ma non per respingere la diagnosi preliminare, che deve essere giustificata.
Segui la regola formulata dal famoso terapista e farmacologo clinico BE Votchal: "Meno farmaci: solo ciò che è assolutamente necessario". L'assenza di indicazioni dirette per la prescrizione del farmaco è una controindicazione.
Aderire a un "regime a basso dosaggio" per quasi tutti i farmaci, ad eccezione degli antibatterici ("solo una dose fa un veleno una medicina"; ma è vero anche il contrario: "solo una dose fa di un veleno una medicina").
È corretto scegliere le modalità di rimozione dei farmaci dal corpo di una persona anziana, dando la preferenza ai farmaci con due o più vie di escrezione.
Ogni nomina di un nuovo farmaco deve essere attentamente valutata tenendo conto delle caratteristiche dell'azione del farmaco (farmacocinetica e farmacodinamica) e dei cosiddetti effetti collaterali. Si noti che il paziente stesso dovrebbe familiarizzare con loro. Quando si prescrive un nuovo medicinale, è necessario pensare se vale la pena cancellarne uno "vecchio".

Nel trattare ogni singolo paziente si dovrebbe agire secondo i vecchi comandamenti: "est modus in rebus" (osservare la misura) e "non nocere" (non nuocere).

Letteratura

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Tokmachev Yu.K., Lazebnik L.B., Tereshchenko S.N. Cambiamenti nello stato funzionale del corpo in pazienti con cardiopatia ischemica dopo l'impianto di vari tipi di pacemaker. Circolazione. 1989; 1: 57-9.
Bashkaeva M.Sh., Milyukova O.M., Lazebnik L.B. Dipendenza del numero di farmaci giornalieri assunti dall'attività funzionale dell'anziano. Clinica. gerontolo. 1998; 4: 38-42.
Mokhov A.A. Problemi di contenzioso nei casi di risarcimento del danno causato alla salute o alla vita di un cittadino durante la prestazione di cure mediche. Tesoro. Giusto. 2005; 4.
Ostroumova O.D. Peculiarità della cura delle malattie cardiovascolari in età avanzata. Cuore. insufficiente 2004; 2: 98-9.
Klimanova E.A. Monoterapia con doxazosina bloccante alfa-adrenergico per l'ipertensione arteriosa e l'iperplasia prostatica benigna negli uomini anziani. Dis. ... Cand. miele. scienze. 2003.
Kadiskaya M.I. Effetti non lipidici delle statine e dei fibrati nella prevenzione secondaria della malattia coronarica nelle donne. Dis. ... Cand. miele. scienze. 1999.
Bleuler 1922 (citato da: Elshtein N.V. Errori in gastroenterologia. Tallinn, 1991; 189-90).
Magyar I. Diagnosi differenziale delle malattie degli organi interni. Ed. Accademia delle Scienze dell'Ungheria, 1987; I-II: 1155.
Lazebnik L.B., Gainulin Sh.M., Nazarenko I.V. e altre misure organizzative per combattere l'ipertensione arteriosa. Cresciuto. cardiologia zhurn. 2005; 5: 5-11.
ESSERE. Problemi e metodi della terapia moderna. Atti del XVI Congresso Nazionale dei Medici. M.: Medicina, 1972; 215-9.

Dipartimento di Psichiatria e Narcologia, Istituto di educazione al bilancio dello Stato federale istruzione superiore Università statale di San Pietroburgo

RIEPILOGO: L'articolo affronta il problema dell'uso di combinazioni di antipsicotici. Ad oggi, il divario tra i risultati della medicina basata sull'evidenza e la reale pratica quotidiana del medico della terapia combinata con antipsicotici è piuttosto ampio. Sulla base dei dati della letteratura, viene presentata una panoramica delle cause e delle conseguenze negative della politerapia antipsicotica, nonché vengono descritte le situazioni cliniche in cui è giustificata. I risultati della ricerca consentono di raccomandare la terapia antipsicotica combinata per i pazienti che non sono stati aiutati da almeno tre cicli di monoterapia antipsicotica, inclusa la clozapina; se possibile, aumentare la terapia antipsicotica con farmaci di altre classi; se la polifarmacia antipsicotica è inevitabile, tenere in considerazione le dosi dei farmaci (equivalenti di risperidone e clorpromazina). Vale la pena sottolineare che la maggior parte dei pazienti in terapia di combinazione antipsicotica è in grado di passare in sicurezza alla monoterapia antipsicotica, riducendo così i costi del trattamento e aumentando la compliance.

La terapia combinata dei disturbi psicotici nelle diverse fasi del trattamento può essere di almeno tre tipi: una combinazione di antipsicotici e tecniche di riabilitazione psicoterapeutica; metodo di potenziamento - una combinazione di antipsicotici e altri tipi di farmaci psicotropi - antidepressivi, stabilizzatori dell'umore e tranquillanti; una combinazione di due o più farmaci antipsicotici. Una caratteristica della fase moderna della psicofarmacoterapia è la massiccia polifarmacia, cioè l'uso diffuso di varie combinazioni di farmaci psicotropi. Fino all'80-90% dei pazienti, sia ospedalieri che ambulatoriali, riceve due o più psicofarmaci contemporaneamente.

Le linee guida cliniche per l'uso ottimale degli psicofarmaci sono ampiamente disponibili, ma la loro prescrizione nel mondo reale della pratica quotidiana di solito differisce dagli algoritmi proposti. La polifarmacia, i farmaci antipsicotici ad alte dosi e il trattamento di mantenimento con benzodiazepine o anticolinergici non sono ben documentati e possono causare gravi effetti avversi.

La politerapia antipsicotica è intesa come la nomina combinata di due o più farmaci antipsicotici. Le opinioni sul criterio temporale per stabilire la polifarmacia differiscono: alcuni autori hanno considerato la terapia combinata per 14 giorni come polifarmacia, altri - 60 o 90 giorni. E. Leckman-Westin et al (2014) hanno espresso l'opinione che la misura più appropriata e opportuna sia un periodo superiore a 90 giorni con una possibile interruzione di 32 giorni, poiché tale periodo è caratterizzato da una sensibilità del 79,4% e da una specificità del 99,1%. Possono verificarsi brevi episodi di assunzione di una combinazione di antipsicotici quando si cambia terapia, passando da un farmaco all'altro, il che è coerente con le attuali strategie di trattamento.

La polifarmacia antipsicotica continua ad essere un fenomeno diffuso sia nella pratica clinica nazionale che estera. La prevalenza della polifarmacia degli antipsicotici, secondo vari studi, varia dal 7 al 50% e nella maggior parte delle fonti varia dal 10 al 30%. Un'analisi di un numero significativo di studi con quasi 1,5 milioni di partecipanti (82,9% - pazienti con schizofrenia) ha mostrato che la frequenza media della polifarmacia antipsicotica nel mondo è del 19,6%. L'opzione di terapia combinata più comunemente usata è una combinazione di antipsicotici di prima e seconda generazione (42,4%), seguita da una combinazione di due antipsicotici di prima generazione (19,6%), seguita da antipsicotici di seconda generazione (1,8%). Durante il periodo dagli anni '70 agli anni 2000, la frequenza media d'uso della polifarmacia antipsicotica non è cambiata in modo significativo (1970-1979: 28,8%; 1980-1989: 17,6%; 1990-1999: 22,0%; 2000-2009: 19,2% , p = 0,78). Tuttavia, ci sono notevoli differenze nelle regioni: in Asia e in Europa, la polifarmacia si trova più spesso che in Nord America, in Asia - più spesso che in Oceania. Le differenze nella prevalenza della polifarmacia possono essere spiegate da diverse caratteristiche demografiche e cliniche dei campioni, nonché da diverse durate degli studi. La maggiore prevalenza di polifarmaci antipsicotici si osserva nei pazienti negli ospedali psichiatrici (più della metà dei pazienti). La sua prescrizione è correlata all'uso di antipsicotici e correttori di prima generazione, alla presenza di una diagnosi di schizofrenia, all'uso meno frequente di antidepressivi e all'uso più frequente di forme prolungate di antipsicotici.

I risultati di un'indagine sugli psichiatri domestici hanno permesso di confutare l'assunto che la ragione per l'uso di alte dosi e combinazioni di antipsicotici, così come la ragione per lo sviluppo di risultati di trattamento infruttuosi, nella maggior parte dei casi è solo un corso sfavorevole della malattia e/o la relativa resistenza di alcuni pazienti alla monoterapia antipsicotica a dosi moderate. ... Secondo i dati disponibili, il 40% degli psichiatri preferisce utilizzare una combinazione di antipsicotici "classici" per alleviare le riacutizzazioni. Il 10% dei medici preferisce aggiungere un secondo antipsicotico al regime di trattamento se il primo non è efficace e la stragrande maggioranza degli specialisti aumenta la dose. Il 7,5% dei medici intervistati è favorevole all'uso di combinazioni di antipsicotici per la prevenzione delle recidive della malattia. Si è scoperto che gli psichiatri che lavorano nei reparti maschili preferiscono utilizzare combinazioni di due o più antipsicotici (principalmente quelli tradizionali) per alleviare le esacerbazioni della schizofrenia, ma praticamente non usano la monoterapia con antipsicotici di seconda generazione per questi scopi. Probabilmente, questo tipo di preferenza è dovuto al desiderio di ridurre rapidamente il comportamento disorganizzato, l'impulsività e l'aggressività, che sono noti per essere più pronunciati nei pazienti di sesso maschile. Un certo ruolo, a quanto pare, è giocato dall'angoscia che si verifica negli psichiatri quando lavorano con il contingente più grave di pazienti. La maggior parte dei medici che lavorano nei reparti femminili dell'ospedale preferisce usare la monoterapia con un antipsicotico di prima generazione, sebbene tra loro ci siano anche sostenitori della polifarmacia. Solo gli psichiatri che lavorano nel reparto di riabilitazione hanno optato per la monoterapia. Tra gli psichiatri con più di 10 anni di esperienza lavorativa, la percentuale di "polipragmatica" raggiunge il suo massimo, apparentemente a causa di stereotipi di trattamento obsoleti.

La mancanza di validità della polifarmacia antipsicotica è fuori dubbio. La terapia di combinazione è spesso prescritta senza una giustificazione sufficiente e la possibilità di interazioni farmacologiche è sottovalutata. Pertanto, circa un quinto dei pazienti ambulatoriali con schizofrenia, insieme agli antipsicotici prolungati, riceve anche antipsicotici tradizionali o, recentemente, antipsicotici atipici per via orale, che possono neutralizzare completamente le caratteristiche positive della loro azione clinica.

L'evidenza dell'efficacia della polifarmacia si trova solo in piccoli studi clinici controllati randomizzati, case report e spesso si basa sull'esperienza personale del medico. Gli studi preclinici sulle combinazioni di antipsicotici sono in gran parte assenti, sebbene si stiano esplorando opzioni per l'aumento della terapia antipsicotica con farmaci di altre classi. Si presta molta attenzione all'identificazione del potenziale antipsicotico dei composti, si studiano gli animali effetti collaterali tuttavia, questo non si applica alla terapia antipsicotica combinata.

Attualmente non c'è consenso sulle conseguenze della politerapia antipsicotica. La maggior parte degli studi mostra che la politerapia antipsicotica è associata a una serie di conseguenze negative, tra cui un aumento del rischio di effetti collaterali rispetto alla monoterapia e un aumento dei costi sanitari.

Sull'esempio dell'analisi di 575 case histories, E.V. Snedkov e K. Badri hanno dimostrato che l'uso di combinazioni di farmaci antipsicotici è associato a una qualità inferiore delle remissioni, che può essere dovuta a una serie di fattori, tra cui la maggiore gravità dello stato mentale, la presenza di resistenza terapeutica e il basso livello del paziente conformità. La probabilità di sviluppare effetti collaterali aumenta in proporzione al numero di farmaci prescritti.

Gli effetti indesiderati più convincenti della politerapia antipsicotica sono stati dimostrati per gli effetti collaterali extrapiramidali associati all'uso di farmaci anticolinergici per aumentare i livelli di prolattina. Entrambi questi effetti collaterali possono essere attribuiti alla dose totale più elevata e al blocco del recettore della dopamina. Sebbene ridurre la dose di ciascun farmaco quando combinato può aiutare a ridurre gli effetti collaterali, la probabilità della loro efficacia può essere ridotta più probabilmente. La discrepanza nei dati sulla frequenza dell'acatisia nella polifarmacia antipsicotica è evidenza a favore dell'ipotesi che sia principalmente associata non al sistema dopaminergico. Ciò è coerente con la frequente mancanza di effetto dei farmaci anticolinergici, in contrasto con i beta-bloccanti e le benzodiazepine. Inoltre, la politerapia antipsicotica è associata ad un aumentato rischio di sindrome metabolica. La necessità di evitare la politerapia antipsicotica è supportata dall'evidenza di un aumentato rischio di effetti collaterali come parkinsonismo, iperprolattinemia, ipersalivazione, sedazione e sonnolenza, deterioramento cognitivo, diabete mellito e possibilmente dislipidemia.

Si noti che quando vengono prescritti due o più antipsicotici contemporaneamente, la maggior parte dei medici non tiene conto degli equivalenti di clorpromazina, che diventa il più ragione comune terapia irrazionale e, di conseguenza, l'effetto neurotossico di dosi totali elevate e ultra elevate sulle funzioni integrative (frontali), rallentando i processi di recupero, peggiorando la qualità delle remissioni, lo sviluppo di effetti collaterali mentali e somatoneurologici.

Allo stesso tempo, non si può escludere l'effetto della coorte: l'orientamento morale e psicologico dell'individuo allo standard di comportamento caratteristico del gruppo sociale a cui appartiene (questo significa stile di vita, non rispetto della dieta e fumo, un livello di istruzione inferiore dei pazienti). I dati sono considerati ambigui per quanto riguarda l'aumento di peso, il prolungamento dell'intervallo QT e un aumento del rischio di mortalità. Mancano dati conclusivi sulle potenziali proprietà di dipendenza e sulle possibili conseguenze negative come discinesia tardiva, sindrome neurolettica maligna, agranulocitosi, morte cardiaca improvvisa, convulsioni e livelli elevati degli enzimi epatici.

È stato suggerito che la politerapia è associata ad un aumentato rischio di mortalità nei malati di mente. Secondo la letteratura raggiunge il doppio della frequenza rispetto alla popolazione generale e non è spiegabile con l'aumento del rischio di suicidio. Le persone con schizofrenia hanno maggiori probabilità di soffrire di malattie cardiovascolari e diabete. Ciò è dovuto sia allo stile di vita, alle abitudini alimentari, al fumo, al livello di istruzione inferiore, sia alla terapia antipsicotica, che provoca, ad esempio, prolungamento dell'intervallo QT e tachicardia ventricolare di tipo "piroetta". È stato dimostrato che il rischio di morte per patologia cardiovascolare aumenta con l'aumento della dose di un antipsicotico, indipendentemente dalla sua generazione. Tuttavia, nei pazienti con schizofrenia che non ricevono antipsicotici, il tasso di mortalità è 10 volte superiore rispetto a quelli sottoposti a farmacoterapia. Gli effetti a lungo termine della polifarmacia da questo punto di vista non sono ben compresi. Vi sono prove di un aumento del rischio di morte con un aumento del numero di antipsicotici utilizzati.

Lo studio del deficit cognitivo ha mostrato che esso dipende dalla dose dei farmaci (equivalenti di risperidone e clorpromazina) e non direttamente dal numero di farmaci prescritti (dosi superiori a 5-6 mg di risperidone equivalenti erano associati a punteggi BACS inferiori). È importante notare che con una combinazione di farmaci antipsicotici, le dosi prescritte sono spesso superiori a quelle raccomandate.

I dati sugli effetti avversi della polifarmacia antipsicotica sono scarsi e incoerenti. La maggior parte degli studi erano studi basati su casi o descrittivi, spesso con una piccola dimensione del campione e nessun gruppo di controllo. Alcuni ricercatori non hanno mostrato alcun effetto o addirittura miglioramento delle condizioni dei pazienti in termini di effetti collaterali con la terapia con determinate combinazioni di antipsicotici e/o dopo l'aggiunta di un secondo antipsicotico o la riduzione della dose del primo antipsicotico. Ad esempio, una combinazione di due antipsicotici con una riduzione della dose del farmaco originale può aiutare a normalizzare i livelli di glucosio durante il trattamento con clozapina o i livelli di prolattina e la gravità dei disturbi extrapiramidali associati alla terapia con risperidone, mantenendo un livello sufficiente di blocco della trasmissione della dopamina, e quindi efficacia terapeutica. Molti studi hanno riportato che l'aumento della terapia antipsicotica con l'aripiprazolo antipsicotico di seconda generazione porta ad una diminuzione degli effetti collaterali come sedazione e sonnolenza, ipersalivazione, aumento di peso, dislipidemia, iperprolattinemia e disfunzione sessuale, probabilmente a causa delle sue proprietà di un agonista parziale di recettori della dopamina 2. tipo. Non è chiaro come l'uso di aripiprazolo possa favorire la perdita di peso e ridurre i disturbi metabolici associati a clozapina e olanzapina. Alcuni studi hanno mostrato un effetto positivo sul livello di glucosio dell'aggiunta di quetiapina al regime di trattamento riducendo la dose di clozapina, sul livello di prolattina e sui disturbi extrapiramidali - la combinazione di ziprasidone o basse dosi di aloperidolo con basse dosi di risperidone. Uno studio in cui risperidone o ziprasidone è stato somministrato in combinazione con clozapina ha mostrato che i pazienti hanno continuato ad aumentare di peso e non ci sono state differenze significative negli effetti collaterali. Non è noto se un farmaco antipsicotico con un basso rischio di effetti collaterali sarà osservato con antipsicotici con un basso rischio di effetti collaterali quando non è noto l'aumento di clozapina o olanzapina senza riduzione della dose. I risultati di una meta-analisi indicano un effetto positivo della politerapia antipsicotica con clozapina.

La popolarità della polifarmacia è spiegata dal fatto che, purtroppo, un terzo dei pazienti non riesce a ottenere una risposta completa alla terapia antipsicotica. Nelle Linee guida per la psicofarmacoterapia dello Schizophrenic Patient Outcomes Group, le raccomandazioni sulle strategie di potenziamento indicano che molti pazienti hanno una risposta incompleta alla monoterapia. In questi casi, la polifarmacia fa parte delle strategie della clozapina. Nella pratica clinica, nel 60% dei casi, la clozapina viene prescritta non in monoterapia, ma in combinazione con altri antipsicotici. Sebbene la ricerca scientifica di base suggerisca che l'aumento della clozapina con altri antipsicotici promuove un maggiore legame dei recettori della dopamina, la sua efficacia non è stata sufficientemente dimostrata negli studi clinici. La maggior parte della ricerca si è concentrata sulla combinazione di clozapina e risperidone. La combinazione di risperidone con clozapina è stata studiata in studi randomizzati, controllati con placebo. Solo in uno di essi la terapia combinata differiva significativamente nel suo effetto sulla gravità dei disturbi psicopatologici. In generale, gli studi su questa combinazione di farmaci non hanno dimostrato un livello adeguato di efficacia e sicurezza per l'inclusione nelle raccomandazioni per il trattamento di pazienti con schizofrenia terapeuticamente resistente. Nessuna differenza rispetto al placebo con aumento della clozapina è stata mostrata anche per amisulpride e aripiprazolo. Recenti meta-analisi sull'aumento della clozapina e sull'efficacia della polifarmacia suggeriscono che i benefici potrebbero essere scarsi o nulli. Esistono più ragioni per aumentare un antipsicotico con farmaci psicotropi di altre classi, come i normotimici.

Come esempi dell'uso della polifarmacia nella pratica clinica, ci sono diversi schemi discussi in stampa sulla base dei risultati delle osservazioni cliniche retrospettive. Pertanto, l'aggiunta di tioridazina a risperidone o olanzapina nel periodo iniziale di terapia ha permesso di fermare l'ansia e l'agitazione. Altre segnalazioni hanno fornito un'esperienza positiva con l'aggiunta a breve termine di un antipsicotico per alleviare i sintomi maniacali atipici in seguito alla somministrazione di risperidone o olanzapina. In questo caso, è impossibile giudicare se questo effetto sia una conseguenza di un'azione farmacologica o se sia un fenomeno spontaneo nell'ambito della dinamica della patologia schizoaffettiva. Non discute la possibilità di passare a un altro farmaco antipsicotico atipico, aggiungere uno stabilizzatore dell'umore o ottimizzare il dosaggio dell'agente inizialmente scelto.

La combinazione di due o più antipsicotici tipici nella maggior parte dei casi non ha indicazione. Ci sono poche prove a sostegno dell'uso di combinazioni di antipsicotici quando la monoterapia è stata efficace. Sebbene tali strategie farmacologiche combinate siano ampiamente utilizzate nella pratica clinica, sono al di fuori del focus delle linee guida per la diagnosi e il trattamento della schizofrenia.

La transizione dalla polifarmacia antipsicotica alla monoterapia antipsicotica è stata presa in considerazione in un numero molto limitato di studi. In alcuni di essi, il 50-67% dei pazienti è stato sottoposto con successo a tale correzione della psicofarmacoterapia. Non ci sono state differenze significative nel numero di ricoveri e nella gravità dei sintomi tra i gruppi di pazienti che hanno continuato a ricevere i due farmaci e sono passati alla monoterapia. La maggior parte dei pazienti tra coloro che hanno subito un'ulteriore correzione del trattamento, dopo essere passati alla monoterapia, è tornata alla terapia con la combinazione iniziale di farmaci. Allo stesso tempo, vi sono prove che in caso di cambio del medico curante in pazienti che ricevono più di un antipsicotico, gli psichiatri non sono inclini a trasferirli in monoterapia.

Va notato che negli standard nazionali per il trattamento della schizofrenia non ci sono raccomandazioni sul numero di farmaci prescritti, vengono fornite solo le dosi raccomandate di antipsicotici. Ci sono indicazioni sull'uso della terapia di combinazione con clozapina con un altro antipsicotico di seconda generazione (preferibilmente amisulpride [livello di evidenza C], risperidone [C], aripiprazolo [D]) per la schizofrenia resistente al trattamento, che può avere vantaggi rispetto alla monoterapia.

Secondo gli esperti nazionali, negli standard nazionali della terapia antipsicotica, dovrebbero essere stabilite alcune restrizioni riguardo al dosaggio dei farmaci e all'uso della polifarmacia; i range di dosaggio raccomandati degli antipsicotici classici dovrebbero essere rivisti al ribasso, e il potenziamento dell'effetto sedativo, se necessario, dovrebbe essere preferibilmente ottenuto combinando antipsicotici con psicofarmaci di altre classi (ad esempio con stabilizzatori dell'umore e/o ansiolitici).

Nel complesso, i risultati di un'analisi sistematica degli effetti collaterali associati alla politerapia antipsicotica indicano che quest'area rimane poco conosciuta. Inoltre, non tutte le combinazioni di farmaci antipsicotici sono uguali. Gli antipsicotici vengono utilizzati per ridurre i sintomi psicopatologici e la sofferenza del paziente e, idealmente, migliorarne la qualità della vita e il funzionamento sociale. Poiché non vi sono prove che la polifarmacia antipsicotica sia superiore a quella osservata con la monoterapia, il suo uso non può essere raccomandato.

Sebbene molte organizzazioni e istituzioni abbiano iniziato a implementare politiche per prevenire l'uso della polifarmacia antipsicotica, ci sono poche prove a sostegno del loro divieto nei singoli casi. Attualmente non ci sono dati sufficienti per valutare i potenziali rischi, benefici e fattori di mediazione dell'esito associati alla politerapia antipsicotica.

Sembra ragionevole raccomandare una terapia antipsicotica combinata per i pazienti che non sono stati aiutati da almeno tre cicli di monoterapia antipsicotica, inclusa la clozapina. In altri casi, la durata della polifarmacia dovrebbe essere basata sulla necessità clinica: quando si cambia terapia o quando si superano resistenze terapeutiche. È importante tenere presente che la maggior parte dei pazienti sottoposti a terapia antipsicotica combinata è in grado di passare alla monoterapia antipsicotica.

Raccomandazioni metodologiche per eliminare la pratica della prescrizione subottimale di farmaci, sviluppate sulla base di linee guida Maudsley (2001) on Prescribing indicano che la polifarmacia, cioè l'uso di due sostanze della stessa classe, dovrebbe essere evitata a meno che non ci sia un database che supporti la pratica (ad esempio, una combinazione di stabilizzatori dell'umore), o prove di un beneficio specifico per il paziente.

Pertanto, possiamo affermare un divario tra i risultati della medicina basata sull'evidenza e l'effettiva pratica quotidiana di un medico in relazione alla terapia combinata con antipsicotici. La maggior parte degli psichiatri usa la polifarmacia, ma va tenuto presente che il passaggio sequenziale da un farmaco antipsicotico a un altro può essere più efficace della terapia di combinazione e il trattamento antipsicotico combinato può essere uno dei modi per superare gli stati terapeuticamente resistenti. È preferibile considerare l'aggiunta di basse dosi di antipsicotici a un antipsicotico di seconda generazione per un breve periodo.

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POLIFARMACIA ANTIPSICOTICA: PRO E CONTRO

Nataliia Petrova, Mariia Dorofeikova

Dipartimento di psichiatria e narcologia, SaintKPetersburg State University, St.KPetersburg, Russia

RIEPILOGO. Questa recensione affronta il problema della polifarmacia antipsicotica. Attualmente esiste un ampio divario tra i risultati della medicina basata sull'evidenza e la pratica quotidiana di un medico riguardo all'uso combinato di antipsicotici. Sulla base della revisione della letteratura viene presentata una panoramica delle cause e delle conseguenze negative della politerapia antipsicotica, i casi in cui è giustificata. I risultati della ricerca consentono di consigliare un farmaco antipsicotico combinato in pazienti che hanno fallito almeno tre cicli di monoterapia, inclusa la clozapina; se possibile, per aumentare la terapia antipsicotica con altre classi di farmaci; quando la polifarmacia è inevitabile, tenere in considerazione le dosi (equivalenti di risperidone e clorpromazina). Vale la pena sottolineare che la maggior parte dei pazienti sottoposti a un ciclo di farmaci antipsicotici combinati può passare in sicurezza alla monoterapia antipsicotica, riducendo così il costo del trattamento e aumentando la compliance.

PAROLE CHIAVE: schizofrenia, antipsicotici, polifarmacia.

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