Linee guida cliniche per il trattamento delle complicanze di hobl. Gradi Hobl e fenotipi: differenze, caratteristiche della diagnosi, trattamento Raccomandazioni nazionali per la vaccinazione per prevenire le malattie infettive

Il compito principale del trattamento è prevenire la progressione della malattia. Gli obiettivi del trattamento sono i seguenti (Tabella 12)

Tabella 12. Principali obiettivi del trattamento

Le principali direzioni di trattamento:

I. Effetti non farmacologici

• · Ridurre l'influenza dei fattori di rischio.
• · Programmi educativi.

II. Trattamento farmacologico

I metodi di esposizione non farmacologici sono presentati nella tabella 13.

Tabella 13. Metodi di esposizione non farmacologici

Nei pazienti con un decorso grave della malattia (GOLD 2 - 4) as misure necessarie dovrebbe essere applicata la riabilitazione polmonare.

II. Trattamento farmacologico

La scelta della quantità di terapia farmacologica è basata sulla gravità sintomi clinici, il valore del FEV1 post-broncodilatatorio e la frequenza delle riacutizzazioni della malattia.

Tabella 14. Principi terapia farmacologica pazienti con BPCO stabile in base ai livelli di evidenza

Tabella 15. Elenco dei farmaci essenziali registrati in Russia e utilizzati per la terapia di base dei pazienti con BPCO

1DAI - inalatore dosato; 2DPI - inalatore a polvere predosato

Schemi di terapia farmacologica per pazienti con BPCO, compilati tenendo conto di una valutazione completa della gravità della BPCO (la frequenza delle esacerbazioni della malattia, la gravità dei sintomi clinici, lo stadio della BPCO, determinato dal grado di compromissione della pervietà bronchiale ) sono riportati nella tabella 16.

Tabella 16. Schemi di terapia farmacologica della BPCO (GOLD 2013)

* - KDAH - anticolinergici a breve durata d'azione; KDBA - 2-agonisti a breve durata d'azione; LABA - 2-agonisti a lunga durata d'azione; DDAH - anticolinergici a lunga durata d'azione; ICS - glucocorticosteroidi per via inalatoria; PDE-4 - inibitori della fosfodiesterasi - 4.

Altri trattamenti: ossigenoterapia, supporto ventilatorio e trattamento chirurgico.

Ossigenoterapia

È stato riscontrato che la somministrazione di ossigeno a lungo termine (> 15 ore al giorno) aumenta la sopravvivenza nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica e grave ipossiemia a riposo (B, 2++).

Ventilazione sostegno

La ventilazione non invasiva è ampiamente utilizzata nei pazienti con BPCO stabile estremamente grave.

La combinazione della NIV con l'ossigenoterapia a lungo termine può essere efficace in pazienti selezionati, specialmente in presenza di ipercapnia diurna conclamata.

Chirurgia:

Chirurgia di riduzione del volume polmonare (LUOL) e trapianto di polmone.

La chirurgia OUOL viene eseguita rimuovendo parte del polmone per ridurre l'iperinflazione e ottenere un pompaggio più efficiente dei muscoli respiratori. Viene utilizzato in pazienti con enfisema del lobo superiore e bassa tolleranza all'esercizio.

Il trapianto di polmone può migliorare la qualità della vita e le prestazioni in pazienti accuratamente selezionati con BPCO molto grave. I criteri di selezione sono FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 mm Hg quando si respira aria ambiente e ipertensione polmonare (Pra> 40 mm Hg).

La classificazione della BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva) è ampia e comprende una descrizione delle fasi più comuni di sviluppo della malattia e delle varianti in cui si manifesta. E sebbene non tutti i pazienti progrediscano verso la BPCO segua lo stesso scenario e non tutti possano distinguere un certo tipo, la classificazione rimane sempre rilevante: la maggior parte dei pazienti vi rientra.

Fasi della BPCO

La prima classificazione (classificazione spirografica della BPCO), che determinava le fasi della BPCO e i loro criteri, fu proposta nel 1997 da un gruppo di scienziati riuniti in un comitato chiamato "World COPD Initiative" (in inglese il nome suona "Global Initiative per la malattia polmonare ostruttiva cronica" e abbreviato in GOLD). Secondo lei, ci sono quattro fasi principali, ognuna delle quali è determinata principalmente dal FEV, cioè dal volume dell'espirazione forzata nel primo secondo:

• BPCO 1 grado non differisce nei sintomi speciali. Il lume dei bronchi si restringe un po ', anche il flusso d'aria non è molto notevolmente limitato. Il paziente non ha difficoltà a Vita di ogni giorno, la dispnea si manifesta solo durante l'attività fisica attiva e una tosse umida - solo occasionalmente, con un'alta probabilità di notte. In questa fase, solo pochi vanno dal medico, di solito a causa di altre malattie.
• La BPCO di grado 2 diventa più pronunciata. La mancanza di respiro inizia immediatamente quando si cerca di impegnarsi in attività fisica, al mattino appare una tosse, accompagnata da un notevole rilascio di catarro, a volte purulento. Il paziente si accorge di essere diventato meno resistente e inizia a soffrire di ripetitività problemi respiratori- dal semplice ARVI alla bronchite e alla polmonite. Se la ragione per andare dal medico non diventa sospetto di BPCO, prima o poi il paziente arriva ancora a lui a causa di infezioni concomitanti.
• La BPCO di grado 3 è descritta come una fase grave: se il paziente ha abbastanza forza, può richiedere la disabilità e attendere con fiducia che gli venga rilasciato un certificato. La mancanza di respiro appare anche con uno sforzo fisico minore - fino a salire una rampa di scale. Il paziente ha le vertigini, si scurisce negli occhi. La tosse compare più spesso, almeno due volte al mese, diventa parossistica ed è accompagnata da dolori al petto. Allo stesso tempo, l'aspetto cambia: il torace si espande, le vene si gonfiano sul collo, la pelle cambia tonalità in bluastra o rosata. Il peso corporeo diminuisce bruscamente o diminuisce bruscamente.
• Fase 4 BPCO significa che puoi dimenticare qualsiasi capacità lavorativa: il flusso d'aria che entra nei polmoni del paziente non supera il trenta percento del volume richiesto. Qualsiasi sforzo fisico - fino al cambio di vestiti o alle procedure igieniche - provoca mancanza di respiro, respiro sibilante al petto, vertigini. Il respiro in sé è pesante, aspro. Il paziente deve utilizzare costantemente una bombola di ossigeno. Nei casi peggiori è necessario il ricovero in ospedale.

Tuttavia, nel 2011, GOLD è giunto alla conclusione che tali criteri sono troppo vaghi ed è sbagliato fare una diagnosi esclusivamente sulla base della spirometria (con cui viene determinato il volume espiratorio). Inoltre, non tutti i pazienti hanno sviluppato la malattia in sequenza, da fasi lievi a fasi gravi - in molti casi era impossibile determinare lo stadio della BPCO. È stato sviluppato il questionario CAT, che viene compilato dal paziente stesso e consente di determinare la condizione in modo più completo. In esso, il paziente deve essere determinato su una scala da uno a cinque, quanto gravi sono i suoi sintomi:

• tosse - uno corrisponde all'affermazione "nessuna tosse", cinque "costantemente";
• espettorato: uno è "non c'è espettorato", cinque è "l'espettorato lascia costantemente";
• sensazione di oppressione al petto - rispettivamente "no" e "molto forte";
• mancanza di respiro - da "nessuna mancanza di respiro" a "mancanza di respiro al minimo sforzo";
• attività quotidiana - da "nessuna restrizione" a "molto limitata";
• uscire di casa - da "fiduciosamente per necessità" a "nemmeno per necessità";
• dormire - da "buon sonno" a "insonnia";
• energia - da "pieno di energia" a "senza forza".

Il risultato è determinato dal punteggio. Se ce ne sono meno di dieci, la malattia non ha quasi alcun effetto sulla vita del paziente. Meno di venti, ma più di dieci - ha un impatto moderato. Meno di trenta - ha un forte impatto. Più di trenta - ha un enorme impatto sulla vita.

Inoltre, vengono presi in considerazione indicatori oggettivi delle condizioni del paziente, che possono essere registrati con l'aiuto di dispositivi. I principali tra questi sono la tensione di ossigeno e la saturazione di emoglobina. In una persona sana, il primo valore non scende al di sotto di ottanta e il secondo non scende al di sotto di novanta. Nei pazienti, a seconda della gravità della condizione, i numeri variano:

• con relativamente leggero - fino a ottanta e novanta in presenza di sintomi;
• nel corso di moderata gravità - fino a sessanta e ottanta;
• nei casi più gravi - meno di quaranta e circa settantacinque.

Dopo GOLD 2011, la BPCO non ha più fasi. Ci sono solo gradi di gravità che indicano quanta aria entra nei polmoni. E la conclusione generale sulle condizioni del paziente non sembra "è in un certo stadio della BPCO", ma come "è in un certo gruppo a rischio di esacerbazioni, conseguenze avverse e morte a causa della BPCO". Ci sono quattro di loro.

• Gruppo A - basso rischio, pochi sintomi. Un paziente appartiene al gruppo se non ha avuto più di una riacutizzazione in un anno, ha ottenuto meno di dieci punti alla CAT e la mancanza di respiro si verifica solo durante lo sforzo.
• Gruppo B - basso rischio, molti sintomi. Il paziente appartiene al gruppo se non c'era più di una riacutizzazione, ma si verifica frequentemente mancanza di respiro e il CAT segna più di dieci punti.
• Gruppo C - alto rischio, pochi sintomi. Il paziente appartiene al gruppo se ha avuto più di una riacutizzazione all'anno, mancanza di respiro si verifica durante lo sforzo e su CAT meno di dieci punti.
• Gruppo D: il rischio è alto, ci sono molti sintomi. Più di un'esacerbazione, la mancanza di respiro si verifica al minimo sforzo fisico e su CAT più di dieci punti.

La classificazione, sebbene sia stata fatta in modo tale da tener conto al massimo delle condizioni di un particolare paziente, non includeva ancora due importanti indicatori che influenzano la vita del paziente e sono indicati nella diagnosi. Questi sono i fenotipi e le comorbidità della BPCO.

Fenotipi della BPCO

Nella broncopneumopatia cronica ostruttiva, ci sono due principali fenotipi che determinano l'aspetto del paziente e come progredisce la malattia.

Tipo bronchitico:

• Causa. È causata da bronchite cronica, che recidiva per almeno due anni.
• Cambiamenti nei polmoni. La fluorografia mostra che le pareti dei bronchi sono ispessite. La spirometria mostra che il flusso d'aria è indebolito ed entra solo parzialmente nei polmoni.
• L'età classica di rilevamento della malattia è di cinquant'anni o più.
• Caratteristiche dell'aspetto del paziente. Il paziente si distingue per un pronunciato colore della pelle bluastro, il torace è a forma di botte, il peso corporeo di solito aumenta a causa di aumento dell'appetito e potrebbe avvicinarsi al limite dell'obesità.
• Il sintomo principale è la tosse, parossistica, con il rilascio di abbondante espettorato purulento.
• Le infezioni sono comuni perché i bronchi non sono in grado di filtrare l'agente patogeno.
• La deformità polmonare del muscolo cardiaco è comune.

Il cuore polmonare è un sintomo concomitante in cui il ventricolo destro aumenta e la frequenza cardiaca accelera - in questo modo il corpo cerca di compensare la mancanza di ossigeno nel sangue:

• Raggi X. Si può vedere che il cuore è deformato e ingrandito e il disegno dei polmoni è migliorato.
• La capacità diffusa dei polmoni, ovvero il tempo necessario alle molecole di gas per entrare nel sangue. Normalmente, se diminuisce, solo leggermente.
• Previsione. Secondo le statistiche, il tipo bronchitico ha un tasso di mortalità più elevato.

La gente chiama il tipo bronchitico "edema blu" e questa è una descrizione abbastanza accurata - un paziente con questo tipo di BPCO è solitamente blu pallido, sovrappeso, tosse costantemente, ma vigoroso - la mancanza di respiro non lo colpisce tanto quanto i pazienti con un altro tipo.

Tipo enfisematoso:

• Causa. La causa è l'enfisema polmonare cronico.
• Cambiamenti nei polmoni. Alla fluorografia, si vede chiaramente che le partizioni tra gli alveoli vengono distrutte e si formano cavità piene d'aria - bolle. Con la spirometria, viene registrata l'iperventilazione: l'ossigeno entra nei polmoni, ma non viene assorbito nel sangue.
• L'età classica di rilevamento della malattia è di sessant'anni e più.
• Caratteristiche dell'aspetto del paziente. Il paziente ha un colore della pelle rosa, anche il torace è a forma di botte, le vene si gonfiano sul collo, il peso corporeo diminuisce a causa della diminuzione dell'appetito e può avvicinarsi al confine di valori pericolosi.
• Il sintomo principale è la mancanza di respiro, che può manifestarsi anche a riposo.
• Le infezioni sono rare, perché i polmoni sopportano ancora la filtrazione.
• La deformità del cuore polmonare è rara, la mancanza di ossigeno non è così pronunciata.
• Raggi X. L'immagine mostra bolle e deformità cardiache.
• Capacità di diffusione - ovviamente notevolmente ridotta.
• Previsione. Secondo le statistiche, questo tipo ha un'aspettativa di vita più lunga.

La gente chiama il tipo enfisematoso "pesce rosa" e anche questo è abbastanza esatto: un paziente con questo tipo di hodl è solitamente magro, con un colore della pelle innaturalmente rosa, soffoca costantemente e preferisce non uscire di casa ancora una volta.

Se un paziente combina segni di entrambi i tipi, parlano di un fenotipo misto di BPCO - si verifica abbastanza spesso in un'ampia varietà di variazioni. anche in l'anno scorso gli scienziati hanno identificato diversi sottotipi:

• Con frequenti esacerbazioni. Viene posizionato se il paziente viene inviato all'ospedale con esacerbazioni almeno quattro volte l'anno. Si verifica nelle fasi C e D.
• Con asma bronchiale. Si verifica in un terzo dei casi: con tutti i sintomi della BPCO, il paziente si sente sollevato se usa farmaci per combattere l'asma. Ha anche attacchi d'asma.
• Presto. Differisce in rapido progresso ed è spiegato da una predisposizione genetica.
• In gioventù. La BPCO è una malattia degli anziani, ma può manifestarsi anche nei giovani. In questo caso, è, di regola, molte volte più pericoloso e ha un alto tasso di mortalità.

malattie associate

Con la BPCO, il paziente ha una grande possibilità di soffrire non solo dell'ostruzione stessa, ma anche delle malattie che la accompagnano. Tra loro:

• Malattie cardiovascolari, dalla malattia coronarica allo scompenso cardiaco. Si verificano in quasi la metà dei casi e sono spiegati in modo molto semplice: con una mancanza di ossigeno nel corpo, il sistema cardiovascolare subisce carichi pesanti: il cuore si muove più velocemente, il sangue scorre più velocemente nelle vene e il lume dei vasi si restringe. Dopo qualche tempo, il paziente inizia a notare dolori al petto, pulsazioni, mal di testa e aumento della mancanza di respiro. Un terzo dei pazienti con BPCO che sono accompagnati da malattie cardiovascolari ne muore.
• Osteoporosi. Si verifica in un terzo dei casi. Non fatale, ma molto sgradevole e provocato anche dalla mancanza di ossigeno. Il suo sintomo principale sono le ossa fragili. Di conseguenza, la colonna vertebrale del paziente è piegata, la postura si deteriora, la schiena e gli arti fanno male, si osservano crampi notturni alle gambe e debolezza generale. Diminuisce la resistenza, la mobilità delle dita. Qualsiasi frattura guarisce per molto tempo e può essere fatale. Problemi con tratto gastrointestinale- costipazione e diarrea, che sono causate dalla pressione della colonna vertebrale curva sugli organi interni.
• Depressione. Si verifica in quasi la metà dei pazienti. Spesso i suoi pericoli rimangono sottovalutati e il paziente, nel frattempo, soffre di tono basso, mancanza di energia e motivazione, pensieri suicidi, aumento dell'ansia, sentimenti di solitudine e difficoltà di apprendimento. Tutto è visto in una luce cupa, l'umore rimane costantemente depresso. La ragione è sia la mancanza di ossigeno sia l'impatto che la BPCO ha sull'intera vita del paziente. La depressione non è fatale, ma è difficile da curare e riduce significativamente il piacere che il paziente potrebbe ricavare dalla vita.
• Infezioni. Si verifica nel settanta per cento dei pazienti e provoca la morte in un terzo dei casi. Ciò è spiegato dal fatto che i polmoni affetti da BPCO sono molto vulnerabili a qualsiasi agente patogeno ed è difficile rimuovere l'infiammazione in essi. Inoltre, qualsiasi aumento della produzione di espettorato è una diminuzione del flusso d'aria e il rischio di sviluppare insufficienza respiratoria.
• Sindrome delle apnee notturne. Con l'apnea, il paziente smette di respirare di notte per più di dieci secondi. Di conseguenza, soffre di una costante carenza di ossigeno e può persino morire di insufficienza respiratoria.
• Cancro. È comune e provoca la morte in un caso su cinque. È spiegato, come le infezioni, dalla vulnerabilità dei polmoni.

Negli uomini, la BPCO è spesso accompagnata da impotenza e nelle persone anziane provoca cataratta.

Diagnosi e disabilità

La formulazione della diagnosi di BPCO implica un'intera formula che i medici seguono:

1. nome della malattia - malattia cronica polmoni;
2. Fenotipo della BPCO: misto, bronchitico, enfisematoso;
3. la gravità della violazione della pervietà bronchiale - da lieve a estremamente grave;
4. gravità dei sintomi della BPCO - determinata dal CAT;
5. la frequenza delle esacerbazioni è più di due frequenti, meno rare;
6. malattie di accompagnamento.

Di conseguenza, quando l'esame secondo il piano è superato, il paziente riceve una diagnosi, che suona, ad esempio, così: "broncopneumopatia cronica ostruttiva di tipo bronchitico, II grado di pervietà bronchiale compromessa con sintomi gravi, frequenti esacerbazioni, aggravate dall'osteoporosi”.

Sulla base dei risultati dell'esame, viene elaborato un regime di trattamento e il paziente può richiedere l'invalidità - più grave è la BPCO, più è probabile che venga consegnato il primo gruppo.

E sebbene la BPCO non sia curata, il paziente deve fare tutto ciò che è in suo potere per mantenere la sua salute a un certo livello - e quindi aumenteranno sia la qualità che la durata della sua vita. La cosa principale è rimanere ottimisti nel processo e non trascurare i consigli dei medici.

27 gennaio 2017 È stato pubblicato un nuovo Rapporto del gruppo di lavoro sulla strategia globale 2017 per la diagnosi, il trattamento e la prevenzione della BPCO (GOLD), che è il risultato del lavoro collaborativo di 22 esperti nel campo della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO). Questo rapporto si basa su pubblicazioni scientifiche su questo tema, che sono state pubblicate prima di ottobre 2016. È stato contemporaneamente pubblicato online sull'American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine e pubblicato sul sito Web GOLD. Le linee guida aggiornate affrontano i recenti sviluppi nella diagnosi, nelle strategie terapeutiche di de-escalation, nelle opzioni di trattamento non farmacologico e nel ruolo delle comorbidità nella gestione dei pazienti con BPCO.

Come prima, il nuovo rapporto raccomanda lo screening per la BPCO nei pazienti con una storia di fattori di rischio per la BPCO, mancanza di respiro, tosse cronica o produzione di espettorato. In questo caso, come criterio diagnostico, si raccomanda di utilizzare il valore del rapporto tra il volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1) e la capacità vitale forzata (FVC) dopo l'inalazione di un broncodilatatore, pari a< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.

Uno dei cambiamenti chiave nel nuovo documento è la separazione della valutazione dei sintomi dalla valutazione della spirometria. Nonostante lo studio della funzione respirazione esterna rimane necessario per la diagnosi, gli obiettivi principali dell'esame sono valutare i sintomi, il rischio di esacerbazioni, nonché il grado di influenza della malattia sulla salute generale dei pazienti. Sulla base di questi parametri, i pazienti possono quindi essere classificati nei gruppi A, B, C e D, in base ai quali viene prescritto il trattamento. Pertanto, la spirometria rimane uno strumento diagnostico e un indicatore della gravità dell'ostruzione, ma non è più necessaria per guidare le decisioni sulla farmacoterapia, ad eccezione della prescrizione di roflumilast. Inoltre, le soglie spirometriche rimangono rilevanti per i trattamenti non farmacologici come la riduzione del volume polmonare e il trapianto di polmone.

Un altro cambiamento riguarda la definizione di aggravante, che ora viene formulata in modo più semplice e pratico. Anche la base di prove per il trattamento della prevenzione delle riacutizzazioni è stata ampliata.

Un altro nuovo aspetto del Rapporto GOLD è una discussione dettagliata sull'intensificazione del trattamento e sulle strategie di riduzione dell'escalation, mentre i rapporti precedenti si sono concentrati principalmente sulle raccomandazioni per l'inizio della terapia. Insieme all'inclusione di algoritmi per amplificare e de-intensificare il trattamento, gli esperti hanno modificato la discussione sulle opzioni di trattamento e hanno rimosso la prima riga da opzioni alternative terapia. Il documento ora include un razionale aggiuntivo per i farmaci raccomandati per l'inizio della terapia e le possibili alternative per tutte le categorie di pazienti (ABCD). La linea guida si concentra anche sull'uso di broncodilatatori combinati come prima linea di trattamento.

La guida aggiornata fornisce anche un'analisi dettagliata delle opzioni di trattamento non farmacologico diverse dalla vaccinazione contro l'influenza e lo pneumococco per ridurre il rischio di infezioni del tratto respiratorio inferiore. La cessazione del fumo rimane l'aspetto più importante di qualsiasi piano di trattamento e anche la riabilitazione polmonare è estremamente vantaggiosa. Quest'ultimo è inteso come un intervento complesso basato su una valutazione approfondita delle condizioni del paziente e adattato alle sue esigenze. Può includere componenti come l'allenamento fisico, l'educazione (incluso l'auto-aiuto), gli interventi volti a ottenere cambiamenti comportamentali per migliorare il benessere fisico e psicologico e aumentare l'aderenza al trattamento. La riabilitazione polmonare ha il potenziale per ridurre il rischio di riammissione e la mortalità nei pazienti dopo una recente riacutizzazione, ma vi sono prove che iniziare prima della dimissione del paziente può portare ad un aumento della mortalità.

L'inalazione di ossigeno può migliorare la sopravvivenza nei pazienti con grave ipossiemia a riposo, ma l'ossigenoterapia a lungo termine in quelli con BPCO stabile e l'ipossiemia moderata o indotta da stress non allunga la durata della loro vita e non riduce il rischio di ospedalizzazione. L'utilità della ventilazione assistita rimane poco chiara, sebbene i pazienti con comprovata apnea ostruttiva del sonno debbano utilizzare macchine a pressione positiva continua delle vie aeree per aumentare la sopravvivenza e ridurre il rischio di ospedalizzazione.

Come accennato in precedenza, una parte importante del nuovo documento è dedicata alla diagnosi e al trattamento delle comorbilità nei pazienti con BPCO. Oltre all'importanza di identificare e trattare l'apnea ostruttiva del sonno discussa sopra, il Rapporto GOLD discute l'importanza della consapevolezza delle malattie cardiovascolari concomitanti, dell'osteoporosi, dell'ansia e della depressione, del reflusso gastroesofageo e del loro trattamento appropriato.

Rispetto ai rapporti precedenti, vengono discusse in modo più dettagliato tecniche chirurgiche comprovate, come la chirurgia di riduzione del volume polmonare, la bullectomia, il trapianto di polmone e alcuni interventi broncoscopici. Tutti dovrebbero essere considerati in pazienti selezionati con indicazioni appropriate.

Anche la sezione sulle cure palliative è diventata più dettagliata. Vengono discusse l'assistenza in hospice e altri problemi di fine vita, nonché strategie ottimali per la gestione di sintomi come mancanza di respiro, dolore, ansia, depressione, affaticamento e disturbi alimentari.

In linea di principio, i nuovi rapporti GOLD vengono pubblicati annualmente, se necessario, ma il testo subisce modifiche significative solo una volta ogni pochi anni poiché si accumula una quantità significativa di nuove informazioni, che devono essere prese in considerazione in pratica clinica... Questo aggiornamento è il risultato di un'altra importante revisione pianificata e gli autori sperano che, come risultato del loro lavoro, la guida sia più pratica e più facile da usare in una varietà di situazioni cliniche.

5
1 FSBEI IN RNIMU li. N.I. Pirogov, Ministero della Sanità della Russia, Mosca
2 FSBI "Istituto di ricerca di pneumologia" FMBA della Russia, Mosca
3 FSBEI HE USMU Ministero della Salute della Russia, Ekaterinburg
4 FSAEI VO Intitolata alla prima università medica statale di Mosca I.M.Sechenov, Ministero della Salute della Russia (Università Sechenov), Mosca
5 FSBSI "TsNIIT", Mosca

Per citazione: Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Federale linee guida cliniche sulla diagnosi e il trattamento della malattia polmonare ostruttiva cronica // BC. 2014. n. 5. Pag. 331

1. Metodologia

1. Metodologia
Metodi utilizzati per raccogliere/selezionare le prove:
... ricerca in banche dati elettroniche.
Descrizione dei metodi utilizzati per raccogliere/selezionare le prove:
... la base di evidenza per le raccomandazioni sono le pubblicazioni incluse nei database Cochrane Library, EMBASE e MEDLINE. La profondità di ricerca era di 5 anni.
Metodi utilizzati per valutare la qualità e la forza delle prove:
... consenso di esperti;
... valutazione di significatività secondo lo schema di rating (tabella 1).
Metodi utilizzati per analizzare le prove:
... recensioni di meta-analisi pubblicate;
... revisioni sistematiche con tabelle di evidenza.
Descrizione dei metodi utilizzati per analizzare le prove.
Nella selezione delle pubblicazioni come potenziali fonti di evidenza, viene esaminata la metodologia utilizzata in ogni studio per assicurarsi che sia valida. L'esito dello studio influisce sul livello di evidenza assegnato a una pubblicazione, che a sua volta influisce sulla forza delle raccomandazioni che ne derivano.
Lo studio metodologico si basa su diverse domande chiave che si concentrano su quelle caratteristiche del disegno dello studio che hanno un impatto significativo sulla validità dei risultati e delle conclusioni. Queste domande chiave possono variare a seconda dei tipi di ricerca e dei questionari utilizzati per standardizzare il processo di valutazione delle pubblicazioni. Le linee guida hanno utilizzato il questionario MERGE del Dipartimento della salute del NSW. Questo questionario è destinato a una valutazione dettagliata e all'adattamento in conformità con i requisiti della Russian Respiratory Society al fine di trovare un equilibrio ottimale tra rigore metodologico e applicazione pratica.
Il processo di valutazione può indubbiamente essere influenzato dal fattore soggettivo. Per ridurre al minimo i potenziali bias, ogni studio è stato valutato in modo indipendente, ovvero da almeno due membri indipendenti del gruppo di lavoro. Eventuali differenze di valutazione sono già state discusse dall'intero gruppo nel suo insieme. Se non è stato possibile raggiungere un consenso, è stato coinvolto un esperto indipendente.
Tabelle di prova:
... le tabelle delle evidenze sono state completate dai membri del gruppo di lavoro.
Metodi utilizzati per formulare raccomandazioni:
... consenso degli esperti.
Raccomandazioni chiave:
La forza delle raccomandazioni (AD), i livelli di evidenza (1 ++, 1+, 1-, 2 ++, 2+, 2-, 3, 4) e gli indicatori dei punti di buona pratica sono indicati nel testo delle raccomandazioni (Tabella 1 e 2).

2. Definizione di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) ed epidemiologia
Definizione:
La BPCO è una malattia caratterizzata da disfunzione della ventilazione ostruttiva, parzialmente reversibile, che di solito progredisce ed è associata ad un'aumentata risposta infiammatoria cronica dei polmoni all'azione di particelle o gas patogeni. In alcuni pazienti, le riacutizzazioni e le comorbilità possono influenzare la gravità complessiva della BPCO.
Tradizionalmente, la BPCO combina bronchite cronica ed enfisema polmonare.
La bronchite cronica è generalmente definita clinicamente come una tosse che produce espettorato per almeno 3 mesi. nei prossimi 2 anni. L'enfisema è definito morfologicamente come la presenza di espansione permanente vie respiratorie distale ai bronchioli terminali, associata a distruzione delle pareti degli alveoli, non associata a fibrosi. Nei pazienti con BPCO, entrambe le condizioni sono più spesso presenti ed è piuttosto difficile distinguerle clinicamente.
La BPCO non include asma bronchiale(BA) e altre malattie associate a ostruzione bronchiale scarsamente reversibile (fibrosi cistica, bronchiectasie, bronchiolite obliterante).

Epidemiologia
Prevalenza
La BPCO è attualmente un problema globale. In alcuni paesi del mondo la prevalenza della BPCO è molto alta (oltre il 20% in Cile), in altri è inferiore (circa il 6% in Messico). Le ragioni di questa variabilità sono le differenze nello stile di vita delle persone, il loro comportamento e il contatto con una varietà di agenti dannosi.
Uno studio globale (il progetto BOLD) ha fornito un'opportunità unica per valutare la prevalenza della BPCO utilizzando questionari standardizzati e test di funzionalità polmonare in popolazioni adulte di età superiore a 40 anni sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo. La prevalenza della BPCO di stadio II e superiore (GOLD 2008), secondo lo studio BOLD, tra le persone di età superiore a 40 anni era del 10,1 ± 4,8%, compresi gli uomini - 11,8 ± 7,9% e per le donne - 8,5 ± 5,8%. Secondo uno studio epidemiologico sulla prevalenza della BPCO nella regione di Samara (residenti dai 30 anni in su), la prevalenza della BPCO nel campione totale era del 14,5% (tra gli uomini - 18,7%, tra le donne - 11,2%). Secondo i risultati di un altro studio russo condotto nella regione di Irkutsk, la prevalenza della BPCO nelle persone di età superiore ai 18 anni tra la popolazione urbana era del 3,1%, tra la popolazione rurale - 6,6%. La prevalenza della BPCO aumenta con l'età: nella fascia di età dai 50 ai 69 anni, il 10,1% degli uomini in città e il 22,6% nelle aree rurali ha sofferto della malattia. A quasi un uomo su due di età superiore ai 70 anni che vive in aree rurali è stata diagnosticata la BPCO.

Mortalità
Secondo l'OMS, la BPCO è attualmente la quarta causa di morte nel mondo. Ogni anno muoiono di BPCO circa 2,75 milioni di persone, pari al 4,8% di tutte le cause di morte. In Europa, il tasso di mortalità per BPCO varia in modo significativo: da 0,2 per 100mila della popolazione in Grecia, Svezia, Islanda e Norvegia a 80 per 100mila in Ucraina e Romania.
Nel periodo dal 1990 al 2000, la mortalità da malattia cardiovascolare(CVD) in generale e ictus sono diminuiti rispettivamente del 19,9% e del 6,9%, mentre la mortalità per BPCO è aumentata del 25,5%. Tra le donne si nota un aumento particolarmente pronunciato della mortalità per BPCO.
I predittori di mortalità nei pazienti con BPCO sono fattori quali la gravità dell'ostruzione bronchiale, lo stato nutrizionale (indice di massa corporea (BMI)), la resistenza fisica secondo il test del cammino di 6 minuti e la gravità della mancanza di respiro, la frequenza e la gravità del esacerbazioni, ipertensione polmonare.
Le principali cause di morte nei pazienti con BPCO sono insufficienza respiratoria (DN), cancro ai polmoni, CVD e tumori di altra localizzazione.
Significato socio-economico della BPCO
Nei paesi sviluppati, i costi economici totali associati alla BPCO nella struttura delle malattie polmonari occupano il 2 ° posto dopo il cancro del polmone e il 1 ° posto nei costi diretti, superando i costi diretti della BA di 1,9 volte. I costi economici per paziente associati alla BPCO sono 3 volte superiori a quelli di un paziente con BA. Le poche segnalazioni di costi medici diretti per la BPCO suggeriscono che oltre l'80% risorse materiali rappresenta l'assistenza ospedaliera per i pazienti e meno del 20% per l'assistenza ambulatoriale. È stato riscontrato che il 73% dei costi è per il 10% dei pazienti con un decorso grave della malattia. Il maggior danno economico è causato dal trattamento delle riacutizzazioni della BPCO. In Russia, l'onere economico della BPCO, tenendo conto dei costi indiretti, tra cui assenteismo (assenteismo) e presenzialismo (lavoro meno efficace a causa di cattive condizioni di salute), è di 24,1 miliardi di rubli.

3. Il quadro clinico della BPCO
In condizioni di esposizione a fattori di rischio (fumo, sia attivo che passivo, inquinanti esogeni, combustibili bioorganici, ecc.), la BPCO di solito si sviluppa lentamente e progredisce gradualmente. La particolarità del quadro clinico è che per lungo tempo la malattia procede senza manifestazioni cliniche pronunciate (3, 4; D).
I primi segni con cui i pazienti si rivolgono al medico sono la tosse, spesso con produzione di espettorato, e/o mancanza di respiro. Questi sintomi sono più pronunciati al mattino. Nelle stagioni fredde, si verificano "frequenti raffreddori". Questo è il quadro clinico dell'esordio della malattia.
La tosse cronica - solitamente il primo sintomo della BPCO - è spesso sottovalutata da pazienti e medici in quanto considerata una conseguenza attesa del fumo e/o dell'esposizione a fattori ambientali avversi. Di solito, i pazienti hanno una piccola quantità di espettorato viscoso. Un aumento della tosse e della produzione di espettorato si verifica più spesso nei mesi invernali, durante le esacerbazioni infettive.
La mancanza di respiro è il sintomo più importante della BPCO (4; D). Spesso è la ragione per cercare aiuto medico e la ragione principale che limita l'attività lavorativa del paziente. L'impatto della dispnea sulla salute viene valutato utilizzando il questionario del British Medical Research Council (mMRC). La dispnea si osserva inizialmente con livelli relativamente elevati di attività fisica, come correre su un terreno pianeggiante o salire le scale. Con il progredire della malattia, la mancanza di respiro aumenta e può anche limitare l'attività quotidiana, e successivamente si manifesta a riposo, costringendo il paziente a rimanere a casa (Tabella 3). Inoltre, la valutazione della dispnea sulla scala mMRC è uno strumento sensibile per prevedere la sopravvivenza dei pazienti con BPCO.
Quando si descrive una clinica per la BPCO, è necessario prendere in considerazione le caratteristiche di questa particolare malattia: la sua insorgenza subclinica, l'assenza di sintomi specifici e la progressione costante della malattia.
La gravità dei sintomi varia a seconda della fase del decorso della malattia (corso stabile o esacerbazione). Stabile dovrebbe essere considerata una condizione in cui la gravità dei sintomi non cambia significativamente nell'arco di settimane o addirittura mesi, e in questo caso la progressione della malattia può essere rilevata solo con l'osservazione dinamica a lungo termine (6-12 mesi) del paziente.
Un effetto speciale sul quadro clinico è esercitato dalle esacerbazioni della malattia - deterioramento periodico della condizione (della durata di almeno 2-3 giorni), accompagnato da un aumento dell'intensità dei sintomi e dei disturbi funzionali. Durante un'esacerbazione, c'è un aumento della gravità dell'iperinflazione e delle cosiddette "trappole d'aria" in combinazione con un flusso espiratorio ridotto, che porta ad un aumento della dispnea, che di solito è accompagnato dalla comparsa o da un aumento del respiro sibilante a distanza, una sensazione di compressione al torace e una diminuzione della tolleranza all'esercizio. Inoltre, c'è un aumento dell'intensità della tosse, della quantità di espettorato, della natura della sua separazione, del colore e del cambiamento di viscosità (aumentare o diminuire bruscamente). Allo stesso tempo, gli indicatori della funzione della respirazione esterna (FVD) e dei gas nel sangue si deteriorano: gli indicatori di velocità (volume espiratorio forzato in 1 s (FEV1), ecc.) diminuiscono, possono verificarsi ipossiemia e persino ipercapnia. Le esacerbazioni possono iniziare gradualmente, gradualmente e possono essere caratterizzate da un rapido deterioramento delle condizioni del paziente con lo sviluppo di insufficienza respiratoria acuta, meno spesso - insufficienza ventricolare destra.
Il decorso della BPCO è un'alternanza di una fase stabile e un'esacerbazione della malattia, ma in persone diverse procede in modo non uniforme. Tuttavia, la progressione della BPCO è comune, specialmente se il paziente continua ad essere esposto a particelle o gas patogeni inalati. Il quadro clinico della malattia dipende anche seriamente dal fenotipo della malattia e, viceversa, il fenotipo determina le caratteristiche delle manifestazioni cliniche della BPCO. Per molti anni, c'è stata una divisione dei pazienti in fenotipi enfisematosi e bronchitici.
Il tipo bronchitico è caratterizzato dalla predominanza di segni di bronchite (tosse, produzione di espettorato). L'enfisema in questo caso è meno pronunciato. Nel tipo enfisematoso, invece, l'enfisema è la principale manifestazione patologica, la mancanza di respiro prevale sulla tosse. Tuttavia, nella pratica clinica, è molto raro distinguere il fenotipo enfisematoso o bronchitico della BPCO nella forma cosiddetta "pura" (sarebbe più corretto parlare di un fenotipo della malattia prevalentemente bronchitico o prevalentemente enfisematoso). Più in dettaglio, le caratteristiche dei fenotipi sono presentate nella tabella 4.
Se è impossibile isolare la predominanza dell'uno o dell'altro fenotipo, si dovrebbe parlare di fenotipo misto. In un contesto clinico, i pazienti con un tipo misto di malattia sono più comuni.
Oltre a quanto sopra, si distinguono attualmente altri fenotipi della malattia. Ciò si riferisce principalmente al cosiddetto fenotipo di sovrapposizione (una combinazione di BPCO e AD). È necessario differenziare attentamente i pazienti con BPCO e BA. Ma nonostante le differenze significative nell'infiammazione cronica in queste malattie, in alcuni pazienti, BPCO e AD possono essere presenti contemporaneamente. Questo fenotipo può svilupparsi in pazienti con asma che fumano. Insieme a questo, a seguito di studi su larga scala, è stato dimostrato che circa il 20-30% dei pazienti con BPCO può avere un'ostruzione bronchiale reversibile e gli eosinofili compaiono nella composizione cellulare durante l'infiammazione. Alcuni di questi pazienti possono anche essere attribuiti al fenotipo "BPCO + BA". Questi pazienti rispondono bene alla terapia con corticosteroidi.
Un altro fenotipo di cui si è parlato recentemente sono i pazienti con frequenti riacutizzazioni (2 o più riacutizzazioni all'anno, oppure 1 o più riacutizzazioni che portano al ricovero in ospedale). L'importanza di questo fenotipo è determinata dal fatto che il paziente lascia l'esacerbazione con parametri funzionali ridotti dei polmoni e la frequenza delle esacerbazioni influisce direttamente sull'aspettativa di vita dei pazienti, è necessario un approccio individuale al trattamento. L'isolamento di numerosi altri fenotipi richiede ulteriori chiarimenti. Diversi studi recenti hanno attirato l'attenzione sulla differenza di manifestazioni cliniche BPCO tra uomini e donne. Come si è scoperto, le donne sono caratterizzate da un'iperreattività più pronunciata delle vie aeree, notano una mancanza di respiro più pronunciata agli stessi livelli di ostruzione bronchiale degli uomini, ecc. Con gli stessi parametri funzionali, l'ossigenazione si verifica nelle donne meglio che negli uomini . Tuttavia, nelle donne, lo sviluppo di esacerbazioni è più spesso notato, dimostrano un effetto minore dell'allenamento fisico nei programmi di riabilitazione e stimano la qualità della vita (QoL) inferiore secondo i questionari standard.
È noto che i pazienti con BPCO hanno numerose manifestazioni extrapolmonari della malattia dovute all'effetto sistemico dell'infiammazione cronica inerente alla BPCO. Si tratta innanzitutto della disfunzione dei muscoli scheletrici periferici, che contribuisce in modo significativo alla diminuzione della tolleranza all'esercizio. L'infiammazione cronica persistente gioca un ruolo importante nel danno all'endotelio vascolare e nello sviluppo dell'aterosclerosi nei pazienti con BPCO, che a sua volta contribuisce alla crescita di CVD ( ipertensione arteriosa(AH), malattia ischemica insufficienza cardiaca (CHD), infarto miocardico acuto (IMA), insufficienza cardiaca (HF)) in pazienti con BPCO e aumenta il rischio di mortalità. I cambiamenti nello stato nutrizionale sono chiaramente visibili. A sua volta, il ridotto stato nutrizionale può fungere da fattore di rischio indipendente per la morte dei pazienti. L'infiammazione sistemica contribuisce anche allo sviluppo dell'osteoporosi. I pazienti con BPCO hanno segni più pronunciati di osteoporosi rispetto agli stessi gruppi di persone senza BPCO. Recentemente, è stata attirata l'attenzione sul fatto che oltre alla policitemia nei pazienti con BPCO, l'anemia si verifica nel 10-20% dei casi. La sua causa non è completamente compresa, ma c'è motivo di credere che sia il risultato dell'effetto sistemico dell'infiammazione cronica nella BPCO.
Un'influenza significativa sul quadro clinico della malattia è esercitata dai disturbi neuropsichici, manifestati da una diminuzione della memoria, depressione, comparsa di "paure" e disturbi del sonno.
I pazienti con BPCO sono caratterizzati dal frequente sviluppo di malattie concomitanti che si verificano nei pazienti anziani indipendentemente dalla presenza di BPCO, ma se è presente, è più probabile (IHD, AH, aterosclerosi vascolare arti inferiori e così via.). Altre comorbidità (diabete mellito (DM), malattia da reflusso gastroesofageo, adenoma prostatico, artrite) possono coesistere con la BPCO, poiché fanno parte del processo di invecchiamento e hanno anche un impatto significativo sul quadro clinico in un paziente con BPCO.
Nel processo di sviluppo naturale della BPCO, il quadro clinico può cambiare tenendo conto delle complicanze della malattia: polmonite, pneumotorace, DN acuto (ARF), tromboembolia arteria polmonare(PE), bronchiectasie, emorragia polmonare, sviluppo del cuore polmonare e suo scompenso con grave insufficienza circolatoria.
Riassumendo la descrizione del quadro clinico, va sottolineato che la gravità delle manifestazioni cliniche della malattia dipende da molti dei suddetti fattori. Tutto ciò, insieme all'intensità dell'impatto dei fattori di rischio, al tasso di progressione della malattia, crea l'aspetto del paziente in diversi periodi della sua vita.

4. Principi di diagnosi
Per la corretta diagnosi di BPCO, è necessario, prima di tutto, fare affidamento sulle disposizioni chiave (principali) derivanti dalla definizione della malattia. Una diagnosi di BPCO dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i pazienti con tosse, espettorato o dispnea e fattori di rischio per BPCO. Nella vita reale su fasi iniziali malattie, il fumatore non si considera malato, perché considera la tosse come uno stato normale, se la sua attività lavorativa non è stata ancora compromessa. Anche l'aspetto della mancanza di respiro, che si verifica durante l'esercizio, è considerato da lui come un risultato della vecchiaia o della mancanza di allenamento.
Il fattore anamnestico chiave che aiuta a stabilire la diagnosi di BPCO è l'accertamento del fatto dell'esposizione per inalazione agli organi respiratori di agenti patogeni, principalmente il fumo di tabacco. Nella valutazione dello stato di fumatore viene sempre indicato l'indice di fumata (pack-years). Quando si raccoglie l'anamnesi, grande attenzione dovrebbe essere prestata anche all'identificazione di episodi di fumo passivo. Questo vale per tutte le fasce d'età, compresa l'esposizione del feto al fumo di tabacco in utero a causa del fumo da parte della donna incinta stessa o di coloro che la circondano. L'esposizione professionale all'inalazione, insieme al fumo, è considerata un fattore che contribuisce alla BPCO. Questo riguarda forme diverse contaminazione aerodispersa sul posto di lavoro, inclusi gas e aerosol, ed esposizione ai fumi dei combustibili fossili.
Pertanto, la diagnosi di BPCO dovrebbe includere le seguenti aree:
- identificazione dei fattori di rischio;
- oggettivazione dei sintomi di ostruzione;
- monitoraggio della funzione respiratoria dei polmoni.
Ne consegue che la diagnosi di BPCO si basa sull'analisi di una serie di fasi:
- creazione di un ritratto verbale del paziente sulla base delle informazioni raccolte da una conversazione con lui (accurata raccolta di anamnesi);
- esame obiettivo (fisico);
- i risultati delle ricerche di laboratorio e strumentali. La diagnosi di BPCO dovrebbe essere sempre confermata dai dati spirometrici. Valori di FEV1 postbroncodilatatorio/capacità vitale forzata (FVC)<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
A causa del fatto che la BPCO non ha manifestazioni specifiche e un indicatore spirometrico funge da criterio diagnostico, la malattia può rimanere non diagnosticata per molto tempo. Il problema della sottodiagnosi è anche associato al fatto che molte persone con BPCO non si sentono male a causa dell'assenza di mancanza di respiro a un certo stadio dello sviluppo della malattia e non cadono nel campo visivo del medico. Ne consegue che nella stragrande maggioranza dei casi la diagnosi di BPCO viene effettuata nelle fasi invalidanti della malattia.
La diagnosi precoce della malattia sarà facilitata da una conversazione dettagliata con ciascun paziente fumatore, poiché con domande attive e l'assenza di lamentele, è possibile identificare i segni caratteristici dello sviluppo dell'infiammazione cronica nell'albero bronchiale, principalmente la tosse.
Durante la conversazione con il paziente è possibile utilizzare il questionario per la diagnosi di BPCO* (Tabella 5).
Nel processo di formazione di cambiamenti irreversibili nell'albero bronchiale e nel parenchima polmonare, appare mancanza di respiro (in una conversazione con un paziente, è necessario valutarne la gravità, la connessione con l'attività fisica, ecc.).
Nelle prime fasi della malattia (se per qualche motivo il paziente entra ancora nel campo visivo del medico), l'esame non rivela alcuna anomalia caratteristica della BPCO, tuttavia, l'assenza di sintomi clinici non ne esclude la presenza. Con un aumento dell'enfisema e una componente irreversibile dell'ostruzione bronchiale, l'espirazione può avvenire attraverso labbra ben chiuse o piegate, il che indica un pronunciato collasso espiratorio dei piccoli bronchi e rallenta il flusso di aria espirata, che facilita la condizione dei pazienti. Altri segni di iperinflazione possono essere a forma di botte il petto, direzione orizzontale delle costole, riduzione dell'ottusità cardiaca.
L'inclusione dei muscoli Scalenae e Sternocleidomastoideus nell'atto della respirazione è un indicatore di un ulteriore aggravamento della violazione della meccanica della respirazione e di un aumento del carico sull'apparato respiratorio. Un altro segno potrebbe essere il movimento paradossale della parete addominale anteriore: la sua retrazione durante l'inalazione, che indica l'affaticamento del diaframma. L'appiattimento del diaframma porta alla retrazione delle costole inferiori durante l'inalazione (segno di Hoover) e all'espansione dell'angolo cifosternale. Con l'affaticamento dei muscoli respiratori, spesso si verifica l'ipercapnia, che richiede una valutazione appropriata.
In un esame fisico dei pazienti, è possibile oggettivare la presenza di ostruzione bronchiale ascoltando il respiro sibilante secco e, con le percussioni, un suono di percussione in scatola conferma la presenza di iperinflazione.
Tra i metodi diagnostici di laboratorio, i test che devono essere eseguiti includono un esame del sangue clinico e un esame citologico dell'espettorato. Con l'enfisema grave e l'età di un paziente giovane, deve essere determinata l'α1-antitripsina. Con un'esacerbazione della malattia, la leucocitosi neutrofila con uno spostamento della pugnalata e un aumento della VES sono più comuni. La presenza di leucocitosi serve come ulteriore argomento a favore di un fattore infettivo come causa di esacerbazione della BPCO. Possono essere rilevate sia l'anemia (il risultato di una sindrome infiammatoria generale) che la policitemia. Sindrome policitemica (aumento della conta dei globuli rossi, alti livelli di emoglobina -
> 16 g/dl nelle donne e > 18 g/dl negli uomini, un aumento dell'ematocrito > 47% nelle donne e > 52% negli uomini) può indicare l'esistenza di ipossiemia grave e prolungata.
L'esame citologico dell'espettorato fornisce informazioni sulla natura del processo infiammatorio e sul grado della sua gravità. La determinazione delle cellule atipiche aumenta la vigilanza oncologica e richiede l'uso di metodi di esame aggiuntivi.
Si consiglia di eseguire l'esame microbiologico culturale dell'espettorato con una progressione incontrollata del processo infettivo e l'uso per la selezione terapia antibiotica razionale... Allo stesso scopo, viene effettuato uno studio batteriologico del contenuto bronchiale ottenuto durante la broncoscopia.
Una radiografia del torace deve essere eseguita in tutti i pazienti con diagnosi presunta di BPCO. Questo metodo non è uno strumento sensibile per fare una diagnosi, ma consente di escludere altre malattie accompagnate da sintomi clinici simili (tumore, tubercolosi, insufficienza cardiaca congestizia, ecc.) e durante un'esacerbazione, identificare polmonite, versamento pleurico, pneumotorace spontaneo, ecc. Inoltre, si possono rilevare i seguenti segni radiologici di ostruzione bronchiale: appiattimento della cupola e limitazione della mobilità del diaframma durante i movimenti respiratori, cambiamenti nella dimensione antero-posteriore cavità toracica, espansione dello spazio retrosternale, disposizione verticale del cuore.
L'esame broncoscopico serve come metodo aggiuntivo per diagnosticare la BPCO per escludere altre malattie e condizioni con sintomi simili.
L'elettrocardiografia e l'ecocardiografia vengono eseguite per escludere l'origine cardiaca dei sintomi respiratori e per identificare i segni di ipertrofia del cuore destro.
Tutti i pazienti con sospetto di BPCO dovrebbero essere sottoposti a spirometria.

5. Test diagnostici funzionali
monitorare il decorso della BPCO
La spirometria è il metodo principale per diagnosticare e documentare i cambiamenti nella funzione polmonare nella BPCO. Sulla base degli indicatori spirometrici è stata costruita la classificazione della BPCO in base alla gravità dei disturbi della ventilazione ostruttiva. Ti permette di escludere altre malattie con sintomi simili.
La spirometria è il test iniziale preferito per valutare la presenza e la gravità dell'ostruzione delle vie aeree.

Metodologia
... Esistono varie raccomandazioni per l'uso della spirometria come metodo di diagnosi e determinazione della gravità della malattia polmonare ostruttiva.
... Lo studio della funzione polmonare con il metodo della spirometria forzata può considerarsi completo se si ottengono 3 manovre respiratorie tecnicamente accettabili. In questo caso, i risultati dovrebbero essere riproducibili: l'indice FVC massimo e successivo, nonché l'indice FEV1 massimo e successivo, non dovrebbero differire di più di 150 ml. Nei casi in cui il valore di FVC non superi 1000 ml, la differenza massima consentita sia per FVC che per FEV1 non deve superare i 100 ml.
... Se non si ottengono risultati riproducibili dopo 3 tentativi, le manovre respiratorie devono essere continuate fino a 8 tentativi. Più manovre respiratorie possono portare all'affaticamento del paziente e, in rari casi, a una diminuzione del FEV1 o della FVC.
... Se i valori scendono di oltre il 20% dal valore iniziale a seguito di ripetute manovre forzate, ulteriori test dovrebbero essere interrotti nell'interesse della sicurezza del paziente e la dinamica degli indicatori dovrebbe riflettersi nel rapporto. Il report deve presentare risultati grafici e valori numerici di almeno 3 migliori tentativi.
... I risultati di tentativi tecnicamente accettabili ma che non soddisfano il criterio di riproducibilità possono essere utilizzati per iscritto in un rapporto indicante che non sono riproducibili.
Manifestazioni spirometriche della BPCO
Durante la spirometria, la BPCO si manifesta come restrizione del flusso d'aria espiratorio a causa dell'aumentata resistenza delle vie aeree (Fig. 1).
Il tipo ostruttivo dei disturbi della ventilazione è caratterizzato da una diminuzione del rapporto tra indicatori FEV1/FVC<0,7.
C'è una depressione della parte espiratoria della curva "flusso - volume" e il suo ginocchio discendente acquisisce una forma concava. La violazione della linearità della metà inferiore della curva flusso-volume è una caratteristica dei disturbi della ventilazione ostruttiva, anche quando il rapporto FEV1/FVC > 0,7. La gravità dei cambiamenti dipende dalla gravità dei disturbi ostruttivi.
Con la progressione dell'ostruzione bronchiale si verifica un'ulteriore diminuzione del flusso espiratorio, un aumento delle "trappole d'aria" e un'iperinflazione dei polmoni, che porta ad una diminuzione degli indici di FVC. Per escludere disturbi misti ostruttivi-restrittivi, è necessario misurare la capacità polmonare totale (TEL) mediante pletismografia corporea.
Per valutare la gravità dell'enfisema, dovrebbero essere esaminati l'OEL e il DSL di diffusione.

Test di reversibilità (test di broncodilatazione)
Se durante lo studio spirometrico iniziale vengono registrati segni di ostruzione bronchiale, è consigliabile eseguire un test di reversibilità (test broncodilatatore) per identificare il grado di reversibilità dell'ostruzione sotto l'influenza di farmaci broncodilatatori.
Per studiare la reversibilità dell'ostruzione, vengono eseguiti test con broncodilatatori inalatori, viene valutato il loro effetto sull'indice FEV1. Non è consigliabile utilizzare altri indicatori della curva "flusso - volume", che sono principalmente derivati ​​e calcolati da FVC.

Metodologia
... Quando si esegue il test, si consiglia di utilizzare broncodilatatori a breve durata d'azione alla dose singola massima:
- per β2-agonisti - salbutamolo 400 mcg;
- per farmaci anticolinergici - ipratropio bromuro 160 mcg.
... In alcuni casi, è possibile utilizzare una combinazione di farmaci anticolinergici e 2-agonisti a breve durata d'azione alle dosi indicate. Gli inalatori aerosol predosati devono essere utilizzati con un distanziatore.
... Dopo 15 minuti deve essere eseguito uno studio spirometrico ripetuto. dopo l'inalazione
2-agonisti o dopo 30-45 minuti. dopo inalazione di farmaci anticolinergici o loro combinazione con
β2-agonisti.

Criteri per una risposta positiva
Un test del broncodilatatore è considerato positivo se, dopo l'inalazione del broncodilatatore, il coefficiente di broncodilatazione (CBD) raggiunge o supera il 12% e l'aumento assoluto è pari o superiore a 200 ml:
CBD = (FEV1 dopo (ml) - Rif. FEV1 (ml) / Rif. FEV1 (ml)) x 100%

Guadagno assoluto (ml) = FEV1 dopo (ml) - FEV1 rif. (ml),
dove FEV1 rif. - il valore dell'indicatore spirometrico prima dell'inalazione del broncodilatatore, FEV1 dopo - il valore dell'indicatore dopo l'inalazione del broncodilatatore.

Per concludere un test broncodilatatore positivo, devono essere soddisfatti entrambi i criteri.
Quando si valuta un test broncodilatatore, è importante prendere in considerazione le reazioni avverse da del sistema cardiovascolare: tachicardia, aritmia, aumento della pressione sanguigna, nonché comparsa di sintomi come agitazione o tremore.
La variabilità tecnica dei risultati della spirometria può essere ridotta al minimo con una regolare calibrazione delle apparecchiature, un'attenta istruzione del paziente e una formazione avanzata del personale.

Valori dovuti
I valori corretti dipendono da parametri antropometrici, principalmente altezza, sesso, età, razza. Tuttavia, dovrebbero essere prese in considerazione anche le variazioni individuali della norma. Quindi, nelle persone con indicatori di base al di sopra del livello medio, con lo sviluppo della patologia polmonare, questi indicatori diminuiranno rispetto alla linea di base, ma potrebbero comunque rimanere nella norma della popolazione.
Monitoraggio (studi seriali)
Il monitoraggio dei parametri spirometrici (FEV1 e FVC) riflette in modo affidabile la dinamica dei cambiamenti nella funzione polmonare durante l'osservazione a lungo termine, tuttavia, è necessario tenere conto della probabilità di variabilità tecnica e biologica dei risultati.
In individui sani, le variazioni di FVC e FEV1 sono considerate clinicamente significative se, durante studi ripetuti entro 1 giorno, la differenza supera il 5%, entro diverse settimane - 12%.
Un aumento del tasso di diminuzione della funzione polmonare (più di 40 ml / anno) non è un segno obbligatorio di BPCO. Inoltre, non può essere confermato individualmente, poiché il livello ammissibile di variabilità dell'indice FEV1 all'interno di uno studio supera significativamente questo valore ed è di 150 ml.
Monitoraggio del picco di flusso espiratorio (PSV)
Il PSV viene utilizzato per escludere una maggiore variabilità giornaliera degli indicatori, che è più caratteristica dell'asma e della risposta alla terapia farmacologica.
L'indicatore migliore viene registrato dopo 3 tentativi di eseguire una manovra forzata con una pausa non superiore a 2 s dopo l'inalazione. La manovra viene eseguita stando seduti o in piedi. Vengono eseguite più misurazioni se la differenza tra i 2 valori PSV massimi supera i 40 l/min.
La PSV viene utilizzata per valutare la variabilità del flusso d'aria in più misurazioni effettuate nell'arco di almeno 2 settimane. L'aumento della variabilità può essere registrato con misurazioni doppie entro 1 giorno. Misurazioni più frequenti migliorano il punteggio. Un aumento dell'accuratezza della misurazione in questo caso si ottiene soprattutto nei pazienti con ridotta compliance.
La variabilità del PSV viene calcolata al meglio come differenza tra i valori massimo e minimo come percentuale del PSV giornaliero medio o massimo.
Limite superiore valori normali poiché la variabilità dall'indicatore massimo è circa il 20% effettuando 4 o più misurazioni tra 1 giorno. Tuttavia, può essere inferiore quando si utilizzano misurazioni doppie.
La variabilità della PSV può essere aumentata nelle malattie con le quali viene più spesso eseguita la diagnosi differenziale dell'asma. Pertanto, nella pratica clinica, c'è un livello inferiore di specificità dell'aumentata variabilità del PSV rispetto agli studi di popolazione.
I valori di PSV devono essere interpretati tenendo conto della situazione clinica. Lo studio PSV è applicabile solo per il monitoraggio di pazienti con una diagnosi già stabilita di BPCO.

6. Diagnosi differenziale della BPCO
Il compito principale diagnosi differenziale BPCO - esclusione di malattie con sintomi simili. Nonostante le differenze abbastanza definite tra AD e BPCO nei meccanismi di sviluppo, manifestazioni cliniche e principi di prevenzione e trattamento, queste due malattie hanno alcune caratteristiche comuni. Inoltre, è anche possibile una combinazione di queste malattie in una persona.
La diagnosi differenziale di BA e BPCO si basa sull'integrazione di dati clinici di base, risultati di test funzionali e di laboratorio. Le caratteristiche dell'infiammazione nella BPCO e nell'AD sono mostrate nella Figura 2.
I principali punti di partenza per la diagnosi differenziale di queste malattie sono riportati nella Tabella 6.
In determinate fasi dello sviluppo della BPCO, specialmente al primo incontro con un paziente, diventa necessario differenziarla da una serie di malattie con sintomi simili. Il loro principale caratteristiche sono mostrati nella tabella 7.
La diagnosi differenziale nelle diverse fasi dello sviluppo della BPCO ha le sue caratteristiche. Con un lieve decorso della BPCO, la cosa principale è identificare le differenze con altre malattie associate a fattori di aggressione ambientale, che si verificano in modo subclinico o con sintomi bassi. Prima di tutto, questo vale per varie varianti di bronchite cronica. La difficoltà sorge quando si dirige diagnosi differenziale nei pazienti con BPCO grave. È determinato non solo dalla gravità delle condizioni del paziente, dalla gravità dei cambiamenti irreversibili, ma anche da un ampio insieme di malattie concomitanti (malattia coronarica, ipertensione, malattie metaboliche, ecc.).

7. Classificazione moderna della BPCO.
Valutazione completa della gravità della malattia
La classificazione della BPCO (Tabella 8) negli ultimi anni si è basata su indicatori stato funzionale polmoni, sulla base dei valori di FEV1 post-broncodilatatorio, in esso sono stati distinti 4 stadi della malattia.
Il comitato di esperti del programma GOLD 2011 ha rifiutato di utilizzare il termine "stadi", poiché questo indicatore si basa solo sul valore FEV1 e non era adeguato per caratterizzare la gravità della malattia. Recenti studi hanno dimostrato che la stadiazione non è presente in tutti i casi della malattia. Non ci sono prove della reale esistenza degli stadi della BPCO (il passaggio da uno stadio all'altro con la terapia moderna). Allo stesso tempo, i valori FEV1 rimangono rilevanti, poiché riflettono il grado (da lieve - rispettivamente, stadio I a estremamente grave - stadio IV) della gravità della limitazione della portata d'aria. Sono utilizzati in una valutazione completa della gravità dei pazienti con BPCO.
Nella revisione del documento GOLD del 2011, è stata proposta una nuova classificazione basata sulla valutazione integrale della gravità dei pazienti con BPCO. Prende in considerazione non solo la gravità dell'ostruzione bronchiale (il grado di pervietà bronchiale compromessa) secondo i risultati di uno studio spirometrico, ma anche i dati clinici sul paziente: il numero di esacerbazioni di BPCO all'anno e la gravità della clinica sintomi in base ai risultati della mMRC (Tabella 3) e del test di valutazione della BPCO (CAT) (Tabella 9).
È noto che il "gold standard" per valutare l'effetto dei sintomi sulla QoL sono i risultati del questionario respiratorio del St. George's Hospital (SGRQ), la sua scala "sintomi". Nella pratica clinica, il test di valutazione CAT ha trovato un'applicazione più ampia e, più recentemente, il Clinical COPD Questionnaire (CCQ).
In GOLD 2013, la valutazione dei sintomi è più ampliata utilizzando la scala CCQ, che consente di oggettivare i sintomi sia in 1 giorno che per l'ultima settimana e di dare loro caratteristiche non solo qualitative, ma anche cliniche (Tabella 10).
Il punteggio finale viene calcolato dalla somma dei punti ottenuti rispondendo a tutte le domande e diviso per 10. Con il suo valore<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
La classificazione della BPCO, tenendo conto delle raccomandazioni del programma GOLD, è presentata nella Tabella 11.
Nella valutazione del rischio, si raccomanda di selezionare il grado più alto in base alla restrizione del flusso d'aria GOLD o ad una storia di esacerbazioni.
La nuova edizione di GOLD 2013 ha aggiunto una disposizione che afferma che se un paziente ha avuto anche solo una riacutizzazione nell'anno precedente che ha portato al ricovero in ospedale (cioè una riacutizzazione grave), il paziente deve essere indirizzato a un gruppo ad alto rischio.
Pertanto, la valutazione integrale della forza dell'impatto della BPCO su un particolare paziente combina la valutazione dei sintomi con una classificazione spirometrica con una valutazione del rischio di riacutizzazioni.
Detto questo, una diagnosi di BPCO potrebbe assomigliare a questa:
"Broncopneumopatia cronica ostruttiva ..." seguito dalla valutazione:
- violazioni della gravità (I-IV) della pervietà bronchiale;
- gravità dei sintomi clinici: grave (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), lieve (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- frequenza delle riacutizzazioni: rara (0-1), frequente (≥2);
- fenotipo della BPCO (se possibile);
- malattie concomitanti.
Il ruolo delle malattie concomitanti è estremamente ampio nella valutazione della gravità della BPCO, ma anche nell'ultima raccomandazione GOLD del 2013, non ha trovato un posto degno nella suddetta classificazione.
8. Terapia stabile della BPCO
Il compito principale del trattamento è prevenire la progressione della malattia. Gli obiettivi del trattamento sono descritti nella Tabella 12.
Le principali direzioni di trattamento:
I. Effetti non farmacologici:
- ridurre l'influenza dei fattori di rischio;
- programmi educativi.
I metodi di esposizione non farmacologici sono presentati nella tabella 13.
Nei pazienti con malattia grave (GOLD 2-4), la riabilitazione polmonare deve essere utilizzata come misura necessaria.

II. Trattamento farmacologico
La scelta della quantità di terapia farmacologica si basa sulla gravità dei sintomi clinici, sul valore del FEV1 post-broncodilatatore e sulla frequenza delle riacutizzazioni della malattia (Tabelle 14, 15).
Schemi di terapia farmacologica per pazienti con BPCO, compilati tenendo conto di una valutazione completa della gravità della BPCO (la frequenza delle esacerbazioni della malattia, la gravità dei sintomi clinici, lo stadio della BPCO, determinato dal grado di compromissione della pervietà bronchiale ), sono riportati nella tabella 16.
Altri trattamenti includono ossigenoterapia, supporto respiratorio e chirurgia.
Ossigenoterapia
È stato riscontrato che la somministrazione a lungo termine di ossigeno (O2) (> 15 h/die) aumenta la sopravvivenza nei pazienti con DN cronico e grave ipossiemia a riposo (B, 2++).
Supporto respiratorio
La ventilazione non invasiva (NVL) è ampiamente utilizzata nei pazienti con BPCO stabile estremamente grave.
La combinazione di NVL con ossigenoterapia a lungo termine può essere efficace in pazienti selezionati, specialmente in presenza di evidente ipercapnia durante il giorno.
Chirurgia
Chirurgia di riduzione del volume polmonare (LUOL)
L'OUOL viene eseguito rimuovendo parte del polmone per ridurre l'iperinflazione e ottenere un pompaggio più efficiente dei muscoli respiratori. Viene utilizzato in pazienti con enfisema del lobo superiore e bassa tolleranza all'esercizio.
Trapianto di polmone
Il trapianto di polmone può migliorare la qualità della vita e le prestazioni in pazienti accuratamente selezionati con BPCO molto grave. I criteri di selezione sono FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 mmHg Arte. aria respirabile e ipertensione polmonare (Pra > 40 mm Hg).
9. Esacerbazione della BPCO
Definizione e significato delle riacutizzazioni della BPCO
Lo sviluppo di esacerbazioni è una caratteristica del decorso della BPCO. Secondo la definizione GOLD (2013): "Una riacutizzazione della BPCO è un evento acuto caratterizzato da un peggioramento dei sintomi respiratori che vanno oltre le normali fluttuazioni quotidiane e portano a un cambiamento nella terapia utilizzata".
L'esacerbazione della BPCO è uno dei motivi più comuni per i pazienti che cercano cure mediche di emergenza. Il frequente sviluppo di riacutizzazioni nei pazienti con BPCO porta a un deterioramento prolungato (fino a diverse settimane) degli indicatori della funzione respiratoria e dello scambio di gas, una progressione più rapida della malattia, una significativa diminuzione della QoL dei pazienti ed è associato a significativi costi economici del trattamento. Inoltre, le riacutizzazioni della BPCO portano allo scompenso di malattie croniche concomitanti. Le esacerbazioni gravi della BPCO sono la principale causa di morte nei pazienti. Nei primi 5 giorni dall'inizio delle riacutizzazioni, il rischio di sviluppare IMA aumenta di oltre 2 volte.
Classificazione delle riacutizzazioni della BPCO
Una delle classificazioni più note della gravità delle riacutizzazioni della BPCO, proposta dal gruppo di lavoro per la definizione delle riacutizzazioni della BPCO, è presentata nella Tabella 17.
Steer et al. ha sviluppato una nuova scala per valutare la prognosi dei pazienti con esacerbazione della BPCO ricoverati in ospedale. Sono stati identificati i 5 più forti predittori di morte: 1) la gravità della dispnea secondo la scala eMRCD; 2) eosinopenia del sangue periferico (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Questa scala ha dimostrato un'eccellente capacità discriminatoria di predire la morte durante un'esacerbazione della BPCO.
Cause di esacerbazioni
Le cause più comuni delle riacutizzazioni della BPCO sono le infezioni respiratorie batteriche e virali e gli inquinanti atmosferici, ma non è possibile stabilire le ragioni di circa il 20-30% delle riacutizzazioni.
Tra i batteri nell'esacerbazione della BPCO, il ruolo maggiore è svolto da Haemophilus influenzae non tipizzato, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis. Studi condotti su pazienti con gravi esacerbazioni di BPCO hanno mostrato che tali pazienti possono avere maggiori probabilità di avere enterobatteri gram-negativi e Pseudomonas aeruginosa (Tabella 18).
I rinovirus sono una delle cause più comuni di infezioni virali respiratorie acute e possono essere una causa significativa di esacerbazioni della BPCO. È stato notato che le riacutizzazioni della BPCO si sviluppano più spesso nei mesi autunnali-invernali. Un aumento del numero di riacutizzazioni della BPCO può essere associato ad un aumento della prevalenza delle infezioni virali respiratorie nei mesi invernali e ad un aumento della sensibilità ad esse dell'epitelio del tratto respiratorio superiore nella stagione fredda.
Condizioni che possono assomigliare a riacutizzazioni e/o aggravare il loro decorso includono polmonite, EP, insufficienza cardiaca congestizia, aritmie, pneumotorace, versamento pleurico. Queste condizioni dovrebbero essere differenziate dalle riacutizzazioni e, se presenti, dovrebbe essere effettuato un trattamento appropriato.
10. Terapia per l'esacerbazione della BPCO
Le tattiche di gestione per i pazienti con BPCO con gravità variabile di riacutizzazione sono presentate nella Tabella 19.
Broncodilatatori per inalazione
La somministrazione di broncodilatatori per via inalatoria è uno dei principali collegamenti nel trattamento delle riacutizzazioni della BPCO (A, 1++). Tradizionalmente, ai pazienti con BPCO esacerbata vengono prescritti 2-agonisti ad azione rapida (salbutamolo, fenoterolo) o anticolinergici ad azione rapida (ipratropio bromuro). L'efficacia dei 2-agonisti e dell'ipratropio bromuro nell'esacerbazione della BPCO è approssimativamente la stessa (B, 2 ++), il vantaggio dei β2-agonisti è un'insorgenza d'azione più rapida e i farmaci anticolinergici sono di elevata sicurezza e buona tollerabilità. Oggi molti esperti considerano la terapia di combinazione con β2-agonista/ipratropio bromuro come la strategia ottimale per la gestione delle riacutizzazioni della BPCO (B, 2++), soprattutto nel trattamento dei pazienti con BPCO con riacutizzazioni gravi.
GKS
Secondo studi clinici sulle esacerbazioni della BPCO che richiedono l'ospedalizzazione dei pazienti, i corticosteroidi sistemici accorciano il tempo di remissione, migliorano la funzione polmonare (FEV1) e riducono l'ipossiemia (PaO2) e possono anche ridurre il rischio di recidive precoci e fallimento del trattamento e abbreviare il durata della degenza (A, 1+). Un ciclo di terapia orale con prednisolone è generalmente raccomandato alla dose di 30-40 mg / die per 5-14 giorni (B, 2 ++). Secondo dati recenti, i pazienti con esacerbazione di BPCO ed eosinofilia ematica > 2% hanno la migliore risposta alla GCS sistemica (C, 2+).
Un'alternativa più sicura ai corticosteroidi sistemici durante l'esacerbazione della BPCO sono i corticosteroidi per via inalatoria, in particolare i corticosteroidi nebulizzati (B, 2 ++).
Terapia antibiotica (ABT)
Poiché i batteri non sono la causa di tutte le riacutizzazioni della BPCO (50%), è importante determinare le indicazioni per la prescrizione di ABT nello sviluppo delle riacutizzazioni. Le attuali linee guida raccomandano di prescrivere antibiotici ai pazienti con le riacutizzazioni più gravi di BPCO, ad esempio con riacutizzazione di tipo I secondo la classificazione di Anthonisen (cioè con aumento della dispnea, aumento del volume e del grado di espettorato purulento) o con tipo II (2 su 3 delle caratteristiche elencate) (B, 2++). In pazienti con scenari simili di riacutizzazioni della BPCO, gli antibiotici sono più efficaci, poiché la causa di tali riacutizzazioni è un'infezione batterica. Si raccomanda inoltre di prescrivere antibiotici a pazienti con grave esacerbazione della BPCO che necessitano di invasività o NVL (D, 3). L'uso di biomarcatori come la proteina C-reattiva (CRP) aiuta a migliorare gli approcci diagnostici e terapeutici nei pazienti con BPCO esacerbata (C, 2+). Un aumento dei livelli di PCR ≥15 mg/L durante un'esacerbazione della BPCO è un segno sensibile di un'infezione batterica.
La scelta degli antibiotici più appropriati per il trattamento delle riacutizzazioni della BPCO dipende da molti fattori, come la gravità della BPCO, i fattori di rischio per gli scarsi esiti del trattamento (ad esempio, età avanzata, bassi valori di FEV1, precedenti riacutizzazioni frequenti e malattie concomitanti del precedente ABT (D, 3)).
Per le esacerbazioni lievi e moderate della BPCO senza fattori di rischio, si raccomanda di prescrivere macrolidi moderni (azitromicina, claritromicina), cefalosporine (cefixima, ecc.) (Tabella 18). Sia l'amoxicillina/clavulanato che i fluorochinoloni respiratori (levofloxacina o moxifloxacina) sono raccomandati come farmaci di prima linea per i pazienti con gravi esacerbazioni di BPCO e fattori di rischio (B, 2++). Ad alto rischio di infezione da P. aeruginosa - ciprofloxacina e altri farmaci con attività antipseudomonas (B, 2 ++).

Ossigenoterapia
L'ipossiemia rappresenta una vera minaccia per la vita del paziente, pertanto l'ossigenoterapia è una priorità nel trattamento della ARF in presenza di BPCO (B, 2++). L'obiettivo dell'ossigenoterapia è raggiungere la PaO2 entro 55-65 mm Hg. Arte. e SaO2 88-92%. Per l'ARF in pazienti con BPCO, le cannule nasali o una maschera Venturi sono più spesso utilizzate per erogare O2. Quando l'O2 viene somministrato tramite cannule, il flusso di O2 di 1-2 l/min è sufficiente per la maggior parte dei pazienti (D, 3). La maschera Venturi è considerata il metodo preferito di erogazione di O2, poiché consente valori abbastanza accurati della frazione di O2 nella miscela inalata (FiO2), indipendentemente dalla ventilazione minuto del paziente e dal flusso inspiratorio. In media, l'ossigenoterapia con FiO2 24% aumenta la PaO2 di 10 mm Hg. Art., e con FiO2 28% - di 20 mm Hg. Arte. Dopo l'inizio o la modifica del regime di ossigenoterapia entro i successivi 30-60 minuti. L'emogasanalisi arteriosa è raccomandata per controllare la PaCO2 e il pH (D, 3).

NVL
NVL - aiuto alla ventilazione senza impostazione delle vie aeree artificiali. Lo sviluppo di questa nuova direzione del supporto respiratorio consente di ottenere in modo sicuro ed efficace lo scarico dei muscoli respiratori, il ripristino dello scambio di gas e la riduzione della dispnea nei pazienti con ARF. Durante la NVL, la relazione paziente - respiratore viene eseguita utilizzando maschere nasali o facciali (meno spesso - caschi e boccagli), il paziente è cosciente, di norma non è richiesto l'uso di farmaci sedativi e miorilassanti. Un altro importante vantaggio di NVL è la possibilità della sua rapida cessazione, nonché della ripresa immediata, se necessario. Di seguito sono riportate indicazioni e controindicazioni per la NVL.
I criteri di inclusione per NVL in ARF in presenza di BPCO sono:
1. Sintomi e segni di ARF:
- grave mancanza di respiro a riposo;
- frequenza respiratoria > 24, partecipazione dei muscoli respiratori ausiliari alla respirazione, paradosso addominale.
2. Segni di disturbo dello scambio gassoso:
- PaCO2 > 45 mm Hg. Art., pH<7,35;
- PaO2 / FiO2<200 мм рт. ст.
I criteri di esclusione per NLV in ARF sono:
1. Smettere di respirare.
2. Emodinamica instabile (ipotensione, aritmie incontrollate o ischemia miocardica).
3. Incapacità di fornire protezione alle vie respiratorie (tosse e disturbi della deglutizione).
4. Eccessiva secrezione bronchiale.
5. Segni di compromissione della coscienza (agitazione o depressione), incapacità del paziente di collaborare con il personale medico.
I pazienti con ARF che richiedono intubazione tracheale di emergenza e supporto respiratorio invasivo sono considerati candidati non idonei per questo metodo di supporto respiratorio (C, 2+). La NVL è l'unica terapia comprovata in grado di ridurre la mortalità nei pazienti con BPCO con ARF (A, 1 ++).
Supporto respiratorio invasivo
La ventilazione meccanica è indicata per i pazienti con BPCO con ARF, nei quali la terapia medica o conservativa (NVL) non porta a un ulteriore miglioramento della condizione (B, 2++). Le indicazioni per la ventilazione dovrebbero tenere conto non solo della mancanza di effetto dei metodi conservativi di terapia, della gravità degli indicatori funzionali, ma anche della velocità del loro sviluppo e della potenziale reversibilità del processo che ha causato l'ARF.
Le indicazioni assolute per la ventilazione meccanica in ARF in un contesto di esacerbazione della BPCO sono:
1) arresto respiratorio;
2) disturbi pronunciati della coscienza (stupore, coma);
3) emodinamica instabile (SBP<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160/min.);
4) affaticamento dei muscoli respiratori.
Le indicazioni relative per la ventilazione meccanica nell'ARF sullo sfondo dell'esacerbazione della BPCO sono:
1) frequenza respiratoria > 35/min;
2) sangue arterioso pH<7,25;
3) PaO2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
Di norma, quando si prescrive il supporto respiratorio, viene eseguita una valutazione clinica e funzionale completa dello stato del paziente. Lo svezzamento dalla ventilazione meccanica dovrebbe iniziare il prima possibile nei pazienti con BPCO (B, 2 ++), poiché ogni giorno aggiuntivo di supporto respiratorio invasivo aumenta significativamente il rischio di complicanze della ventilazione meccanica, in particolare come la polmonite associata al ventilatore (A, 1+)...
Metodi di mobilitazione e smaltimento
secrezioni bronchiali
La sovrapproduzione di secrezioni e la scarsa evacuazione dalle vie aeree possono essere un problema serio per molti pazienti con grave esacerbazione della BPCO.
Secondo recenti studi, la terapia con farmaci mucoattivi (acetilcisteina, carbocisteina, erdosteina) accelera la risoluzione delle riacutizzazioni della BPCO e contribuisce ulteriormente a ridurre la gravità dell'infiammazione sistemica (C, 2+).
Con un'esacerbazione della BPCO, è possibile ottenere un miglioramento significativo della condizione utilizzando metodi speciali per migliorare la funzione di drenaggio delle vie aeree. Ad esempio, la ventilazione polmonare a percussione ad alta frequenza è un metodo di terapia respiratoria in cui piccoli volumi d'aria ("percussioni") vengono erogati al paziente ad un'alta frequenza regolabile
(60-400 cicli/min.) e un livello di pressione controllato attraverso uno speciale circuito di respirazione aperto (phasitron). La percussione può essere erogata attraverso una maschera, un boccaglio, un tubo endotracheale e una tracheostomia. Un altro metodo sono le oscillazioni ad alta frequenza (oscillazioni) della parete toracica, che vengono trasmesse attraverso il torace alle vie aeree e il flusso di gas che le attraversa. Le vibrazioni ad alta frequenza vengono create utilizzando un giubbotto gonfiabile che si adatta perfettamente al torace ed è collegato a un compressore d'aria.

11. BPCO e comorbilità
La BPCO, insieme all'ipertensione, alla cardiopatia ischemica e al diabete mellito, costituisce il gruppo principale di malattie croniche - rappresentano oltre il 30% di tutte le altre patologie umane. La BPCO è spesso associata a queste malattie, che possono peggiorare significativamente la prognosi nei pazienti.
Le comorbilità più comuni nella BPCO sono presentate nella Tabella 20.
Nei pazienti con BPCO, il rischio di morte aumenta con il numero di malattie concomitanti e non dipende dal valore di FEV1 (Fig. 3).
Tutte le cause di morte nei pazienti con BPCO sono mostrate nella Tabella 21.
Secondo ampi studi di popolazione, il rischio di morte per CVD nei pazienti con BPCO è 2-3 volte superiore rispetto ai pazienti della stessa fascia di età e senza BPCO ed è circa il 50% del numero totale di decessi.
La malattia cardiovascolare è la patologia principale che accompagna la BPCO. Questo è probabilmente il gruppo delle malattie più comuni e più gravi che coesistono con la BPCO. Tra questi vanno evidenziati la cardiopatia ischemica, l'insufficienza cardiaca cronica, la fibrillazione atriale, l'ipertensione, che, molto probabilmente, è la compagna più frequente della BPCO.
Spesso, il trattamento di tali pazienti diventa controverso: i farmaci (inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina, -bloccanti) utilizzati per la malattia coronarica e/o l'ipertensione possono peggiorare il decorso della BPCO (il rischio di sviluppare tosse, mancanza di respiro, l'aspetto o aumento dell'ostruzione bronchiale) e i farmaci prescritti per la BPCO (broncodilatatori, GCS), possono influenzare negativamente il decorso della patologia cardiovascolare (rischio di sviluppare aritmie cardiache, aumento della pressione sanguigna). Tuttavia, il trattamento della CVD nei pazienti con BPCO deve essere effettuato secondo le raccomandazioni standard, poiché non vi sono prove che debbano essere trattati in modo diverso in presenza di BPCO. Se è necessario prescrivere -bloccanti a pazienti con BPCO con concomitante patologia cardiovascolare, si deve dare la preferenza ai -bloccanti selettivi.
L'osteoporosi e la depressione sono importanti comorbilità che vengono spesso trascurate. Tuttavia, sono associati a indicatori di stato di salute inferiori e prognosi infausta. La nomina di cicli ripetuti di corticosteroidi sistemici per le esacerbazioni dovrebbe essere evitata, poiché il loro uso aumenta significativamente il rischio di osteoporosi e fratture.
Negli ultimi anni, i casi di una combinazione di sindrome metabolica e diabete in pazienti con BPCO sono diventati più frequenti. Il diabete mellito ha un impatto significativo sul decorso della BPCO e peggiora la prognosi della malattia. Nei pazienti con BPCO in combinazione con diabete di tipo 2, il DN è più pronunciato, le esacerbazioni sono più comuni, c'è un decorso più grave della malattia coronarica, la presenza di HF e AH cronici, l'ipertensione polmonare aumenta con un'iperinflazione meno grave.
Nei pazienti con BPCO lieve, il cancro del polmone è la causa più comune di morte. Nei pazienti con BPCO grave, la ridotta funzionalità polmonare limita significativamente la possibilità di un intervento chirurgico per il cancro del polmone.

12. Riabilitazione ed educazione del paziente
La riabilitazione polmonare è uno dei trattamenti aggiuntivi consigliati per i pazienti con BPCO, a partire dallo stadio II della malattia. Si è dimostrato efficace nel migliorare la tolleranza all'esercizio (A, 1 ++), l'attività quotidiana, riducendo la percezione della mancanza di respiro (A, 1 ++), la gravità dell'ansia e della depressione (A, 1+), riduzione del numero e della durata dei ricoveri (A, 1++), dei tempi di recupero dopo la dimissione dall'ospedale e, in generale, aumento della QoL (A, 1++) e della sopravvivenza (B, 2++).
La riabilitazione polmonare è un programma completo di interventi basato sulla terapia centrata sul paziente e comprende, oltre all'allenamento fisico, programmi educativi e psicosociali progettati per migliorare lo stato fisico ed emotivo dei pazienti e garantire l'adesione a lungo termine del paziente a comportamenti che promuovono la salute.
In accordo con le raccomandazioni dell'ERS/ATS 2013, il percorso riabilitativo dovrebbe continuare per
6-12 settimane (almeno 12 lezioni, 2 rubli/settimana, durata 30 minuti o più) e comprendono i seguenti componenti:
1) allenamento fisico;
2) correzione dello stato nutrizionale;
3) educazione del paziente;
4) supporto psicosociale.
Questo programma può essere svolto sia in regime ambulatoriale che in ambito ospedaliero.
Il componente principale della riabilitazione polmonare è l'allenamento fisico che può aumentare l'efficacia dei broncodilatatori a lunga durata d'azione (B, 2 ++). Particolarmente importante è un approccio integrato alla loro implementazione, che combini esercizi per forza e resistenza: camminare, allenare i muscoli degli arti superiori e inferiori con l'aiuto di fasce di resistenza, manubri, step trainer, esercizio su un ergometro da bicicletta. Nel corso di questi allenamenti, anche vari gruppi di articolazioni sono coinvolti nel lavoro e si sviluppano le capacità motorie fini della mano.
Tutti gli esercizi dovrebbero essere combinati con esercizi di respirazione volti a sviluppare il corretto schema di respirazione, che porta ulteriori benefici (C, 2+). Inoltre, gli esercizi di respirazione dovrebbero includere l'uso di simulatori speciali (Soglia PEP, IMT), che coinvolgono in modo differenziale i muscoli respiratori inspiratori ed espiratori nel lavoro.
La correzione dello stato nutrizionale dovrebbe mirare a mantenere la forza muscolare con proteine ​​e vitamine sufficienti nella dieta.
Oltre alla riabilitazione fisica, grande attenzione dovrebbe essere prestata alle misure volte a modificare il comportamento dei pazienti insegnando loro le capacità di auto-riconoscimento dei cambiamenti nel corso della malattia e dei metodi della loro correzione.

* Malattie croniche delle vie aeree, una guida per i medici di base, 2005.

Nuove linee guida cliniche per il trattamento della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) nei pazienti ambulatoriali raccomandano l'uso di corticosteroidi orali e antibiotici per il trattamento delle riacutizzazioni. Inoltre, le raccomandazioni aggiornate riguardano l'uso della ventilazione meccanica non invasiva nei pazienti ospedalizzati con insufficienza respiratoria ipercapnica acuta che si è manifestata durante l'esacerbazione della BPCO.

Il nuovo documento è stato pubblicato nel numero di marzo dell'European Respiratory Journal e si basa su una revisione delle ricerche disponibili da parte di esperti della European Respiratory Society e dell'American Thoracic Society. Questa linea guida di pratica clinica amplia le attuali linee guida GOLD pubblicate all'inizio di quest'anno.

Nello sviluppo di queste raccomandazioni, il comitato di esperti si è concentrato su 6 questioni principali relative al trattamento della BPCO: l'uso di corticosteroidi orali e antibiotici, l'uso di steroidi per via orale o endovenosa, l'uso di ventilazione meccanica non invasiva, riabilitazione dopo la dimissione ospedaliera e l'uso di programmi di trattamento domiciliare per i pazienti.

1. Corso breve ( ≤14 giorni) i corticosteroidi orali sono indicati per i pazienti ambulatoriali con BPCO esacerbata.
2. È indicata la prescrizione di antibiotici per i pazienti ambulatoriali con esacerbazione della BPCO.
3. Nei pazienti ricoverati per una riacutizzazione della BPCO, i corticosteroidi orali sono preferiti rispetto ai farmaci per via endovenosa, a meno che non sia compromessa la disfunzione gastrointestinale.
4. I pazienti che sono stati al pronto soccorso o al reparto generale devono essere informati sul trattamento da somministrare a casa.
5. La riabilitazione polmonare dovrebbe essere iniziata entro 3 settimane dopo la dimissione dall'ospedale, dove i pazienti erano con un'esacerbazione di POTREBBE
6. o dopo la fine del periodo di adattamento dopo la dimissione, ma non durante la degenza.

Discussione

• Il comitato di esperti osserva che la somministrazione di corticosteroidi per 9-14 giorni è associata a una migliore funzionalità polmonare e a una riduzione dei ricoveri ospedalieri. Tuttavia, non sono stati ottenuti dati sull'effetto sulla mortalità.
• La scelta dell'antibiotico dovrebbe essere basata sulla sensibilità locale al farmaco. In questo caso, la terapia antibiotica è accompagnata da un aumento del tempo tra le riacutizzazioni della BPCO, ma allo stesso tempo un aumento della frequenza degli eventi avversi (principalmente dal tratto gastrointestinale).
• Si raccomanda di iniziare la riabilitazione polmonare, che include l'esercizio, tra le 3 e le 8 settimane dopo la dimissione dall'ospedale. Sebbene la riabilitazione iniziata durante il trattamento aumenti la capacità di esercizio, è stata associata ad un aumento della mortalità.