Un catetere in polietilene viene fatto passare lungo il filo guida con movimenti di rotazione-traslazione fino a una profondità di 5-10 cm fino alla vena cava superiore. Il filo guida viene rimosso controllando la posizione del catetere nella vena con una siringa. Il catetere viene lavato e riempito con una soluzione di eparina. Al paziente viene offerto di trattenere il respiro per un breve periodo e in questo momento la siringa viene scollegata dalla cannula del catetere e chiusa con un tappo speciale. Il catetere viene fissato alla pelle e viene applicata una medicazione asettica. Per controllare la posizione dell'estremità del catetere ed escludere lo pneumotorace, viene eseguita una radiografia.
1. Puntura della pleura e del polmone con lo sviluppo in connessione con questo pneumotorace o emotorace, enfisema cutaneo, idrotorace, a causa dell'infusione intrapleurica.
2. Puntura dell'arteria succlavia, formazione di un ematoma paravasale, ematoma del mediastino.
3. Alla puntura a sinistra - danno al dotto linfatico toracico.
4. Danni agli elementi plesso brachiale, trachea, tiroide quando si usano aghi lunghi e si sceglie la direzione sbagliata della puntura.
5 Embolia gassosa.
6. Una puntura attraverso le pareti della vena succlavia con un conduttore elastico durante la sua introduzione può portare alla sua posizione extravascolare.
Puntura della vena succlavia.
a - punti di riferimento anatomici del sito di puntura, punti:
1 (foto sotto) - Ioffe point; 2 - Aubano; 3 - Wilson;
b - direzione dell'ago.
Riso. 10. Il punto di puntura della vena succlavia e il metodo succlavia, la direzione dell'iniezione dell'ago
Riso. 11. Puntura della vena succlavia con il metodo succlavia
Puntura della vena succlavia con il metodo sopraclavicolare dal punto di Ioffe
Puntura della vena succlavia.
Cateterismo della vena succlavia secondo Seldinger. a - condurre la guida attraverso l'ago; b - rimozione dell'ago; c - tenendo il catetere lungo la guida; d - fissaggio del catetere.
1- catetere, 2- ago, 3- filo guida a forma di "J", 4- dilatatore, 5- bisturi, 6- siringa - 10 ml
1. Spazio interstellare del collo: bordi, contenuti. 2. Arteria succlavia e suoi rami, plesso brachiale.
Il terzo spazio intermuscolare è il gap interscalenico (spatium interscalenum), lo spazio tra i muscoli scaleni anteriori e medi. Qui si trova la seconda sezione dell'arteria succlavia con il tronco costale - cervicale in uscita e i fasci del plesso brachiale.
Una vena giace medialmente dall'arteria, posteriormente, sopra ed esternamente a 1 cm dall'arteria - fasci del plesso brachiale. La parte laterale della vena succlavia si trova anteriormente e verso il basso dall'arteria succlavia. Entrambi questi vasi attraversano la superficie superiore della prima costola. Dietro l'arteria succlavia si trova la cupola della pleura, che si erge sopra l'estremità sternale della clavicola.
Tecniche di cateterizzazione della vena femorale
Il modo più semplice e veloce per accedere all'introduzione medicinali- effettuare il cateterismo. Usano principalmente grandi e vasi centrali, come la vena cava superiore interna o la vena giugulare. Se non è possibile accedervi, vengono trovate opzioni alternative.
Perché si realizza?
La vena femorale si trova nella zona inguinale ed è una delle principali autostrade che effettuano il deflusso del sangue da arti inferiori persona.
Il cateterismo venoso femorale salva la vita, poiché si trova in un luogo accessibile e nel 95% dei casi le manipolazioni hanno successo.
Le indicazioni per questa procedura sono:
- incapacità di somministrare farmaci nella giugulare, vena cava superiore;
- emodialisi;
- eseguire azioni di rianimazione;
- diagnostica vascolare (angiografia);
- la necessità di infusioni per infusione;
- stimolazione cardiaca;
- bassa pressione sanguigna con emodinamica instabile.
Preparazione per la procedura
Per la puntura della vena femorale, il paziente viene posto su un lettino in posizione supina e viene chiesto di allungare e allargare leggermente le gambe. Un rullo di gomma o un cuscino è posizionato sotto la parte bassa della schiena. La superficie della pelle viene trattata con una soluzione asettica, se necessario, i peli vengono rasati e il sito di iniezione viene limitato con un materiale sterile. Prima di usare l'ago, trova una vena con il dito e controlla la pulsazione.
L'attrezzatura della procedura include:
- guanti sterili, bende, tovaglioli;
- antidolorifico;
- aghi per cateterismo calibro 25, siringhe;
- misura dell'ago 18;
- catetere, filo flessibile, dilatatore;
- bisturi, materiale di sutura.
Gli articoli per il cateterismo devono essere sterili e alla portata del medico o dell'infermiere.
Tecnica, inserimento di un catetere di Seldinger
Seldinger è un radiologo svedese che, nel 1953, sviluppò un metodo per la cateterizzazione dei grandi vasi utilizzando un filo guida e un ago. La puntura dell'arteria femorale secondo il suo metodo viene eseguita fino ad oggi:
- Lo spazio tra l'articolazione pubica e la spina iliaca anteriore è convenzionalmente diviso in tre parti. L'arteria femorale si trova alla giunzione del terzo mediale e medio di quest'area. La nave deve essere spinta lateralmente, poiché la vena scorre parallela.
- Il sito di puntura viene iniettato da entrambi i lati, effettuando un'anestesia sottocutanea con lidocaina o altri antidolorifici.
- L'ago viene inserito con un angolo di 45 gradi nel sito della pulsazione della vena, nella regione del legamento inguinale.
- Quando appare sangue color ciliegia scuro, l'ago di puntura viene guidato lungo il vaso di 2 mm. Se non compare sangue, è necessario ripetere la procedura dall'inizio.
- L'ago viene tenuto con la mano sinistra immobile. Un filo flessibile viene inserito nella sua cannula e fatto avanzare attraverso il taglio nella vena. Nulla deve interferire con il movimento all'interno del vaso; se c'è resistenza, è necessario ruotare leggermente lo strumento.
- Dopo l'inserimento riuscito, l'ago viene rimosso premendo il sito di iniezione per evitare l'ematoma.
- Un dilatatore viene posto sul conduttore, pre-escisando il punto di introduzione con un bisturi, e inserito nel vaso.
- Il dilatatore viene rimosso e il catetere viene inserito a una profondità di 5 cm.
- Dopo aver sostituito con successo il filo guida con un catetere, viene attaccata una siringa e lo stantuffo viene tirato verso se stesso. Se viene fornito sangue, viene collegata e fissata un'infusione con soluzione isotonica. Il passaggio libero del farmaco indica che la procedura era corretta.
- Dopo la manipolazione, al paziente viene prescritto il riposo a letto.
Posizionamento di un catetere sotto controllo ECG
L'uso di questo metodo riduce il numero di complicanze post-manipolazione e facilita il monitoraggio dello stato della procedura, la cui sequenza è la seguente:
- Il catetere viene pulito con una soluzione isotonica utilizzando un filo guida flessibile. L'ago viene inserito attraverso il tappo e il tubo viene riempito con una soluzione di NaCl.
- La derivazione "V" viene portata alla cannula dell'ago o fissata con un morsetto. Il dispositivo include la modalità "catena toracica". Un altro modo suggerisce di collegare un filo mano destra all'elettrodo e accendere la derivazione numero 2 sul cardiografo.
- Quando l'estremità del catetere si trova nel ventricolo destro del cuore, il complesso QRS sul monitor diventa più alto del normale. Ridurre il complesso regolando e tirando il catetere. Un'onda P alta indica la posizione dell'apparato nell'atrio. Un'ulteriore direzione a una lunghezza di 1 cm porta all'allineamento del dente secondo la norma e alla corretta posizione del catetere nella vena cava.
- Dopo le manipolazioni eseguite, il tubo viene suturato o fissato con una benda.
Possibili complicazioni
Quando si esegue il cateterismo, non è sempre possibile evitare complicazioni:
- La conseguenza spiacevole più comune è una puntura della parete posteriore della vena e, di conseguenza, la formazione di un ematoma. Ci sono momenti in cui è necessario fare un'ulteriore incisione o puntura con un ago per rimuovere il sangue che si è accumulato tra i tessuti. Al paziente viene prescritto il riposo a letto, un bendaggio stretto, un impacco caldo nella zona della coscia.
- Formazione di coaguli di sangue in vena femorale ha un alto rischio di complicanze dopo la procedura. In questo caso, la gamba viene posizionata su una superficie elevata per ridurre il gonfiore. Farmaci prescritti che fluidificano il sangue e promuovono il riassorbimento dei coaguli di sangue.
- La flebite post-iniezione è un processo infiammatorio sulla parete venosa. Le condizioni generali del paziente peggiorano, appare una temperatura fino a 39 gradi, la vena sembra un laccio emostatico, i tessuti intorno ad essa si gonfiano e diventano caldi. Il paziente è dato terapia antibatterica e trattamento con farmaci non steroidei.
- L'embolia gassosa è l'ingresso di aria in un vaso venoso attraverso un ago. Il risultato di questa complicazione potrebbe essere morte improvvisa... I sintomi dell'embolia sono debolezza, deterioramento delle condizioni generali, perdita di coscienza o convulsioni. Il paziente viene trasferito nel reparto di terapia intensiva e collegato all'apparato respiratorio dei polmoni. Con un'assistenza tempestiva, le condizioni della persona tornano alla normalità.
- Infiltrazione: l'introduzione del farmaco non in un vaso venoso, ma sotto la pelle. Può portare a necrosi tissutale e Intervento chirurgico... I sintomi sono gonfiore e arrossamento della pelle. Se si verifica un'infiltrazione, è necessario effettuare impacchi assorbibili e rimuovere l'ago, interrompendo il flusso del farmaco.
La medicina moderna non si ferma ed è in continua evoluzione per salvare quante più vite possibili. Non è sempre possibile fornire assistenza in tempo, ma con l'introduzione delle ultime tecnologie, la mortalità e le complicanze dopo manipolazioni complesse si riducono.
Per il cateterismo delle vene succlavia e giugulare interna, il paziente viene posto in posizione Trendelenburg (l'estremità della testa del lettino è abbassata con un angolo di almeno 15°) per indurre il rigonfiamento delle vene del collo ed evitare l'embolia gassosa
Dopo il cateterismo, le vene sono sempre chiuse per evitare l'embolia gassosa.
Preparare il campo operatorio, osservando le regole di asepsi
Stringa guida J-end
ago del filo guida
bisturi con lama n. 11
catetere (con dilatatore incorporato)
lidocaina e ago per anestetico locale
sutura di fissaggio del catetere
Determinare il punto di iniezione e trattare con betadine
Se il paziente è sveglio, intorpidisce la pelle e i tessuti sottocutanei
Aspirare 0,5 ml di lidocaina in una siringa e collegarla a un ago per inserire un filo guida per rimuovere un eventuale tappo cutaneo dopo aver fatto passare l'ago attraverso la pelle
il libero flusso di sangue venoso nella siringa indica che l'ago si trova nel lume del vaso
Inserire il filo guida attraverso l'ago fino a quando non si verifica resistenza o finché non rimangono solo 3 cm fuori dall'ago
se si avverte resistenza prima che il filo guida entri nel vaso, il vaso viene ritirato, riaccertato che il vaso sia correttamente cateterizzato e reinserito
Viene praticata una piccola incisione con l'estremità del bisturi vicino al filo guida.
Un catetere (con un dilatatore incorporato) viene inserito attraverso il filo guida
Afferrare l'estremità prossimale del filo guida che sporge dall'estremità prossimale del catetere
Muovere in modo rotatorio il catetere lungo la linea guida attraverso la pelle nel vaso
Assicurarsi che il sangue venoso fluisca liberamente dal catetere
Collegare il catetere al tubo IV
Fissare il catetere con punti di sutura e applicare una benda
Complicazioni del cateterismo vascolare secondo il metodo Seldinger:
Rottura del dotto toracico
Posizionamento errato del catetere
Video sulla tecnica di cateterizzazione della vena centrale - Posizionamento del catetere succlavia
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Puntura di un'arteria secondo Seldinger
Cateterizzazione dell'arteria femorale secondo la tecnica di Seldinger
NB. Se il paziente viene sottoposto ad angiografia tramite A. femoralis immediatamente prima dell'intervento con circolazione artificiale, NON rimuovere MAI il catetere (introduttore) attraverso il quale è stata eseguita la procedura. Rimuovendo il catetere e applicando un bendaggio compressivo, si espone il paziente al rischio di sviluppare un'emorragia arteriosa non rilevata ("sotto le lenzuola") sullo sfondo dell'eparinizzazione totale. Utilizzare questo catetere per il monitoraggio della pressione.
Copyright (c) 2006, unità di terapia intensiva cardiochirurgica presso l'ospedale della regione di Leningrado, tutti i diritti riservati.
4. Linee di proiezione dei vasi sanguigni nel corpo umano.
1. Arto superiore. A. brachialis - proiettato lungo la linea dal centro dell'ascella al centro del gomito.A.radialis - dal centro del gomito al processo stiloideo osradialis.A.ulnaris - dal centro dell'ulnare all'esterno bordo dell'osso pisiforme (sul confine del terzo interno e medio della linea, tenuto tra i processi stiloidi.
2. Arto inferiore. A.femoralis - dal centro del legamento inguinale al condilo interno della belra. Nella fossa poplitea si divide in –A.tebialis ant.– dalla metà della fossa poplitea alla metà della distanza tra le caviglie sul dorso del piede.A.tebialis post.– dalla metà della fossa poplitea fossa al centro della distanza tra la caviglia interna e il tubercolo calcaneare.
3.A.carotis communis - dall'angolo della mascella inferiore all'articolazione sternoclavicolare.
Conclusioni pratiche. Pulsazione vascolare, auscultazione vascolare, digitopressione, puntura vascolare.
5. Puntura dei grandi vasi. La tecnica di Seldinger.
1958 - La tecnica di Seldinger. È necessario avere - un ago da birra, una guida - una lenza, cateteri dotati di un dispositivo di bloccaggio, una siringa.
Fase 1: la nave viene perforata con un ago da birra.
Fase 2: rimuovere il mandrino, inserire la guida.
Fase 3: l'ago viene rimosso e un tubo fluoroplastico viene inserito attraverso il filo guida.
Fase 4: il conduttore viene rimosso, il tubo può essere nel lume della nave per un massimo di una settimana, attraverso di esso possono essere iniettati agenti di contrasto e farmaci.
A scopo terapeutico, P. può essere utilizzato per somministrare nel letto vascolare medicinali, sangue e suoi componenti, sostituti del sangue, prodotti per la nutrizione parenterale (venipuntura, cateterizzazione della vena succlavia, somministrazione endoarteriosa, infusione endoarteriosa regionale, perfusione ); introduzione droghe in vari tessuti (somministrazione intradermica, sottocutanea, intramuscolare, intraossea), cavità, nonché nel focus patologico; per anestesia locale, blocchi di novocaina, ecc., per trasfusione di sangue nei donatori, per autoemotrasfusione, emodialisi, trasfusioni di sangue sostitutive (per ittero emolitico dei neonati); per l'evacuazione da una cavità o focolaio di pus, essudato, trasudato, deflusso di sangue, gas, ecc.
Non ci sono praticamente controindicazioni all'esecuzione di P.
6. Conferma topografica e anatomica dell'angiografia a raggi X.
L'angiografia (greco vaso angeion + graphō scrivere, raffigurare, sinonimo di vasografia) è un esame a raggi X dei vasi dopo l'introduzione in essi di sostanze radiopache. Distinguere A. arterie (arteriografia), vene (venografia o flebografia), vasi linfatici (linfografia). A seconda degli obiettivi dello studio, viene eseguito A. generale o selettivo (selettivo) Con il generale A., vengono contrapposti tutti i vasi principali dell'area studiata, con vasi selettivi - individuali.
Per iniettare un mezzo di contrasto radiopaco nel vaso in esame, viene perforato o cateterismo . In A. dei vasi del sistema arterioso, la sostanza radiopaca passa attraverso le arterie, i capillari ed entra nelle schiume dell'area in esame. Di conseguenza, si distinguono le fasi A.: arteriosa, capillare (parenchimale), venosa. In base alla durata delle fasi A. e alla velocità di scomparsa della sostanza radiopaca dai vasi, si può giudicare l'emodinamica regionale nell'organo esaminato.
Angiografia cerebrale consente di identificare, in particolare, aneurismi , ematomi, tumori della cavità cranica, stenosi vascolari e trombosi. A. L'arteria carotide interna (angiografia carotidea) viene utilizzata nella diagnosi dei processi patologici negli emisferi cerebrali. Per riconoscere i processi patologici nella regione della fossa cranica posteriore, vengono esaminati i vasi del sistema vertebro-basilare (angiografia vertebrale) mediante cateterizzazione dell'arteria vertebrale.
L'A. cerebrale totale selettivo viene effettuato con il metodo del cateterismo, contrastando alternativamente tutti i vasi coinvolti nell'afflusso di sangue al cervello. Il metodo è solitamente indicato per i pazienti che hanno subito un'emorragia subaracnoidea per rilevare la fonte del sanguinamento (di solito un aneurisma arterioso o arterovenoso), nonché per studiare la circolazione collaterale nell'ischemia cerebrale.
Superselettivo angiografia cerebrale(cateterizzazione di singoli rami dell'arteria cerebrale media, posteriore o anteriore) viene solitamente utilizzata per identificare lesioni vascolari e per eseguire interventi endovascolari (ad esempio, l'installazione di un palloncino occlusivo nel vaso afferente dell'aneurisma per chiuderlo fuori dal circolazione).
Aortografia toracica(A. aorta toracica e suoi rami) è indicato per il riconoscimento di aneurisma dell'aorta toracica, coartazione dell'aorta e altre anomalie del suo sviluppo, nonché insufficienza della valvola aortica.
Angiocardiografia(studio dei grandi vasi e delle cavità del cuore) viene utilizzato per diagnosticare malformazioni dei grandi vasi, difetti cardiaci congeniti e acquisiti, per chiarire la localizzazione del difetto, che consente di scegliere un metodo più razionale di intervento chirurgico.
Angiopulmonografia(A. tronco polmonare e suoi rami) viene utilizzato per sospette malformazioni e tumori dei polmoni, embolia polmonare.
Arteriografia bronchiale, in cui si ottiene un'immagine delle arterie che irrorano il polmone, è indicato per emorragie polmonari di eziologia e localizzazione poco chiare, linfonodi ingrossati di natura poco chiara, cardiopatie congenite (tetrad Fallot), malformazioni dei polmoni, viene effettuata con diagnosi differenziale maligno e tumori benigni e processi infiammatori nei polmoni).
Aortografia addominale(UN. aorta addominale e i suoi rami) viene utilizzato per lesioni degli organi parenchimali e dello spazio retroperitoneale, sanguinamento nella cavità addominale o tratto gastrointestinale... L'aortografia addominale consente di rilevare tumori ipervascolari dei reni, allo stesso tempo metastasi al fegato, un altro rene, I linfonodi, germinazione del tumore negli organi e nei tessuti vicini.
Celiacografia(A. tronco celiaco) viene eseguita per chiarire la diagnosi di tumori, lesioni e altre lesioni del fegato e dei suoi vasi, milza, pancreas, stomaco, cistifellea e dotti biliari, grande omento.
mesentericografia superiore(A. arteria mesenterica superiore e suoi rami) è indicata nella diagnosi differenziale delle lesioni focali e diffuse dell'intestino tenue e crasso, del loro mesentere, del pancreas, del tessuto retroperitoneale, nonché per identificare le fonti di sanguinamento intestinale.
Arteriografia renale(A. arteria renale) è indicato nella diagnosi di varie lesioni renali: lesioni, tumori. idronefrosi, urolitiasi.
Arteriografia periferica, in cui si ottiene un'immagine delle arterie periferiche degli arti superiori o inferiori, viene utilizzata per lesioni occlusive acute e croniche delle arterie periferiche, malattie e lesioni delle estremità.
Cavografia superiore(A. vena cava superiore) viene eseguita per chiarire la localizzazione e l'estensione di un trombo o compressione di una vena, in particolare con tumori dei polmoni o del mediastino, per determinare il grado di invasione del tumore nella vena cava superiore.
Cavografia inferiore(A. vena cava inferiore) è indicato per i tumori del rene, prevalentemente destro, è utilizzato anche per riconoscere la trombosi ileofemorale, identificare le cause di edema degli arti inferiori, ascite di origine sconosciuta.
portografia(A. vena porta) è indicato per la diagnosi di ipertensione portale, danno epatico, pancreas, milza.
Flebografia renale(A. vena renale e suoi rami) viene effettuato per diagnosticare malattie renali: tumori, calcoli, idronefrosi, ecc. Lo studio consente di identificare la trombosi della vena renale, per determinare la localizzazione e le dimensioni del trombo.
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Puntura di un'arteria secondo Seldinger
IL METODO DI SELDINGER (S. Seldinger; syn. cateterismo per puntura delle arterie) - l'introduzione di un catetere speciale in un vaso sanguigno mediante la sua puntura percutanea a fini diagnostici o terapeutici. Proposto da Seldinger nel 1953 per la puntura arteriosa e l'arteriografia selettiva. Successivamente S. di m iniziò ad essere utilizzato anche per la puntura delle vene (vedi. Cateterismo della puntura delle vene).
S. di m viene utilizzato ai fini della cateterizzazione e dello studio del contrasto degli atri e dei ventricoli del cuore, dell'aorta e dei suoi rami, dell'introduzione di coloranti, radiofarmaci, medicinali, sangue del donatore e sostituti del sangue nel letto arterioso, nonché come, se necessario, studi multipli di sangue arterioso.
Le controindicazioni sono le stesse del cateterismo cardiaco (vedi).
Lo studio viene eseguito in una sala operatoria a raggi X (vedi Unità operativa) utilizzando strumenti speciali inclusi nel set Seldinger: un trocar, un filo guida flessibile, un catetere in polietilene, ecc. Invece di un catetere in polietilene, è possibile utilizzare un Catetere di Edman - un tubo di plastica elastica radiopaca di colore rosso, verde o giallo a seconda del diametro. La lunghezza e il diametro del catetere vengono selezionati in base agli obiettivi della ricerca. L'estremità affilata interna del catetere è fissata saldamente al diametro esterno del filo guida e l'esterno - all'adattatore. L'adattatore è collegato a una siringa oa un misuratore.
Di solito S. di m viene utilizzato per l'arteriografia selettiva, per la quale viene eseguita una puntura percutanea più spesso dell'arteria femorale destra. Il paziente viene posto supino su un tavolo speciale per il cateterismo cardiaco e portato di lato. gamba destra... L'inguine destro prerasato viene disinfettato e poi isolato con teli sterili. La mano sinistra sonda l'arteria femorale destra appena sotto il legamento inguinale e la fissa con l'indice e il medio. L'anestesia della pelle e del tessuto sottocutaneo viene eseguita con una soluzione al 2% di novocaina utilizzando un ago sottile per non perdere la sensazione di pulsazione arteriosa. La pelle sopra l'arteria viene incisa con un bisturi e viene inserito un trocar, con la cui punta si cerca di sentire l'arteria pulsante. Inclinando l'estremità esterna del trocar sulla pelle della coscia con un angolo di 45 °, la parete anteriore dell'arteria viene perforata con un rapido movimento in avanti (Fig. A). Quindi il trocar viene inclinato ancora di più verso la coscia, il mandrino viene rimosso da esso e viene inserito un conduttore verso il flusso di sangue scarlatto, la cui estremità morbida viene fatta avanzare nel lume dell'arteria sotto il legamento inguinale di 5 cm ( Fig., B). Attraverso la pelle con l'indice della mano sinistra, il conduttore viene fissato nel lume dell'arteria e il trocar viene rimosso (Fig., C). Premendo il dito, il conduttore viene fissato nell'arteria e si previene la formazione di ematomi nell'area della puntura.
Un catetere viene posizionato sull'estremità esterna del filo guida con una punta appuntita che è strettamente adattata al diametro del filo guida; Il catetere, insieme alla punta morbida del filo guida che sporge da esso, viene fatto avanzare sotto il controllo di uno schermo a raggi X, a seconda degli obiettivi dello studio (arteriografia generale o selettiva), nel cuore sinistro, nell'aorta o uno dei suoi rami. Quindi viene iniettata una sostanza radiopaca e viene eseguita una serie di radiografie. Se è necessario registrare la pressione, prelevare un campione di sangue o somministrare sostanze medicinali, il conduttore viene rimosso dal catetere e quest'ultimo viene lavato con una soluzione isotonica di cloruro di sodio. Dopo la fine dello studio e la rimozione del catetere, viene applicata una benda a pressione sul sito di puntura.
Le complicanze (ematoma e trombosi nell'area della puntura dell'arteria femorale, perforazione delle pareti delle arterie, dell'aorta o del cuore) si incontrano raramente con S. tecnicamente corretto di m.
Bibliografia: Petrovsky BV, ecc. Aortografia addominale, Vestn. hir., t.89, n.10, p. 3, 1962; S e 1 d i p-g e g S. I. Sostituzione del catetere dell'ago in arteriografia percutanea, Acta radiol. (Stockh.)., V. 39, pag. 368, 1953.
Angiografia di Seldinger - un metodo per diagnosticare lo stato dei vasi sanguigni
Angiografia con mezzi di contrasto a raggi X dei vasi sanguigni. Questa tecnica viene utilizzata nella tomografia computerizzata, fluoroscopia e radiografia, lo scopo principale è valutare il flusso sanguigno rotatorio, lo stato dei vasi e la durata del processo patologico.
Questo studio dovrebbe essere eseguito solo in speciali sale angiografiche a raggi X basate su istituzioni mediche specializzate che dispongono di moderne apparecchiature angiografiche, nonché di apparecchiature informatiche appropriate in grado di registrare ed elaborare le immagini ottenute.
L'agiografia è uno degli esami medici più accurati.
Questo metodo diagnostico può essere utilizzato nella diagnosi di cardiopatia ischemica, insufficienza renale e per rilevare tutti i tipi di accidenti cerebrovascolari.
Tipi di aortografia
Allo scopo di contrastare l'aorta e i suoi rami in caso di mantenimento della pulsazione dell'arteria femorale, viene più spesso utilizzato il metodo di cateterizzazione percutanea dell'aorta (angiografia di Seldinger); ai fini della differenziazione visiva dell'aorta addominale, viene utilizzata la puntura transluminale dell'aorta.
È importante! La tecnica prevede l'introduzione di un mezzo di contrasto idrosolubile contenente iodio mediante puntura diretta del vaso, il più delle volte attraverso un catetere che viene inserito nell'arteria femorale.
Tecnica di cateterizzazione di Seldinger
La cateterizzazione percutanea dell'arteria femorale secondo Seldinger viene eseguita utilizzando uno speciale set di strumenti, che include:
- ago per puntura;
- dilatatore;
- introduttore;
- conduttore metallico con estremità morbida;
- catetere (taglia francese 4-5 F).
Un ago viene utilizzato per perforare l'arteria femorale per far passare un filo metallico a forma di corda. Quindi l'ago viene rimosso e uno speciale catetere viene inserito attraverso il filo guida nel lume dell'arteria - questo è chiamato aortografia.
A causa della sofferenza della manipolazione, il paziente cosciente necessita di un'anestesia per infiltrazione con una soluzione di lidocaina e novocaina.
È importante! Il cateterismo aortico percutaneo di Seldinger può essere eseguito anche attraverso le arterie ascellare e brachiale. Il passaggio del catetere attraverso queste arterie viene eseguito più spesso nei casi in cui è presente un'ostruzione delle arterie femorali.
L'angiografia di Seldinger in molti modi è considerata universale, motivo per cui viene utilizzata più spesso.
Puntura translombare dell'aorta
Ai fini della differenziazione visiva dell'aorta addominale o delle arterie degli arti inferiori, ad esempio, quando sono affetti da aortoarterite o aterosclerosi, viene data preferenza a un metodo come la puntura translombare diretta dell'aorta. L'aorta viene perforata con un ago speciale dal retro.
Se è necessario ottenere il contrasto dei rami dell'aorta addominale, viene eseguita un'alta aortografia transluminale con puntura aortica a livello della 12a vertebra toracica. Se il compito include il processo di contrasto della biforcazione dell'arteria degli arti inferiori o dell'aorta addominale, la puntura translombare dell'aorta viene eseguita a livello del bordo inferiore della 2a vertebra lombare.
Durante questa puntura transluminale, è molto importante prestare particolare attenzione alla tecnica di ricerca, in particolare, viene eseguita una rimozione dell'ago in due fasi: in primo luogo, deve essere rimosso dall'aorta e solo dopo pochi minuti - dal para- spazio aortico. Grazie a ciò è possibile evitare e prevenire la formazione di grossi ematomi para-aortici.
È importante! Tecniche come la puntura translombare dell'aorta e l'angiografia di Seldinger sono le procedure più utilizzate per il contrasto delle arterie, dell'aorta e dei suoi rami, questo permette di ottenere un'immagine di quasi ogni parte del letto arterioso.
L'uso di queste tecniche nelle condizioni di istituzioni mediche speciali consente di ottenere un rischio minimo di complicanze e allo stesso tempo è un metodo diagnostico economico e altamente informativo.
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Metodo di Sellerer
Il metodo Seldinger (cateterizzazione di Seldinger) viene utilizzato per ottenere un accesso sicuro ai vasi sanguigni e ad altri organi cavi. Viene utilizzato per l'angiografia, la cateterizzazione delle vene centrali (succlavia, giugulare interna, femorale) o la cateterizzazione delle arterie, l'impostazione di una gastrostomia con il metodo della gastrostomia endoscopica percutanea di alcune tecniche di conicostomia, l'impostazione di elettrodi per pacemaker artificiali e defibrillatori cardioverter e altri interventi chirurgici procedure mediche.
Storia dell'invenzione
Il metodo è stato proposto da Sven Ivar Seldinger) - radiologo svedese, inventore nel campo dell'angiografia.
Gli esami angiografici sono basati sulla tecnica, un catetere viene inserito nel vaso con un ago per la somministrazione dosata di un mezzo di contrasto. Il problema era che, da un lato, era necessario consegnare la sostanza nel luogo richiesto, ma allo stesso tempo ridurre al minimo i danni alle navi, soprattutto nel sito di ricerca. Prima dell'invenzione di Sven Seldinger, venivano utilizzate due tecniche: un catetere ad ago e un catetere con ago attraverso. Nel primo caso, il catetere potrebbe danneggiarsi durante il passaggio attraverso il tessuto. Nel secondo caso, è necessario un ago grande, che causa molti più danni alla nave nel sito del cateterismo. Sven Seldinger, nato in una famiglia di meccanici, ha cercato di trovare un modo per migliorare la tecnica angiografica inserendo il catetere più grande con l'ago più piccolo. La tecnica consiste essenzialmente nel posizionare prima l'ago, inserire la guida attraverso di esso, quindi rimuovere l'ago e inserire il catetere sopra la guida. Pertanto, l'apertura non è più grande del catetere stesso. I risultati furono presentati a una conferenza a Helsinki nel giugno 1952, e poi Seldinger pubblicò questi risultati.
Il metodo di Seldinger ha ridotto il numero di complicanze in angiografia, che ha contribuito alla maggiore prevalenza di quest'ultima. Significava anche che il catetere poteva essere orientato più facilmente nella posizione desiderata nel corpo. L'invenzione ha posto le basi per il successivo sviluppo della radiologia interventistica.
Classificazione dei metodi di cateterizzazione
Al momento, ci sono almeno tre metodi di cateterizzazione:
- un ago catetere;
- orecchie del catetere;
- Cateterizzazione di Seldinger;
La tecnica catetere su ago è ampiamente utilizzata per il cateterismo vascolare periferico. Al momento, sono stati sviluppati molti diversi cateteri venosi periferici. Una nave viene perforata con un ago con un catetere su di esso, l'ago viene tenuto in una posizione e il catetere viene fatto avanzare. L'ago viene rimosso completamente. Quando viene utilizzato per la puntura di organi situati in profondità (in particolare vene centrali), il catetere può danneggiarsi durante il passaggio attraverso i tessuti.
La tecnica del catetere nell'ago viene utilizzata per cateterizzare lo spazio epidurale durante l'anestesia epidurale (chirurgia) e l'analgesia (parto, pancreatite acuta, alcuni casi ostruzione intestinale, sollievo dal dolore in periodo postoperatorio e malati di cancro), per l'anestesia spinale estesa. Consiste nel fatto che prima l'organo viene perforato con un ago e al suo interno viene inserito un catetere. Successivamente, l'ago viene rimosso. In questo caso, l'ago è significativamente più spesso del catetere. Se si utilizzano cateteri di grande diametro, si verifica una lesione tissutale durante l'utilizzo di questa tecnica.
Il vero cateterismo di Seldinger.
Tecnica del metodo
Il cateterismo di Seldinger viene eseguito nel seguente ordine:
- un. L'organo viene perforato con un ago.
- B. Un conduttore flessibile di metallo o plastica viene passato nell'ago e fatto avanzare ulteriormente nell'organo.
- C. L'ago viene rimosso.
- D. Un catetere viene posizionato sul filo guida. Il catetere viene fatto avanzare attraverso la guida nell'organo.
- e. La guida è estratta.
- Danni alla parete dell'organo corrispondente da un ago, filo guida, dilatatore o catetere.
- Danni alle strutture circostanti da un ago, filo guida, dilatatore o catetere (a seconda del sito di cateterizzazione, questi possono essere arterie, nervi, polmoni, dotto linfatico, ecc.) Con il successivo sviluppo di complicanze corrispondenti.
- L'introduzione del catetere all'esterno dell'organo desiderato, seguita dall'introduzione della sostanza appropriata lì.
- Complicanze infettive.
- Perdita di parti di un filo guida o catetere danneggiato in un organo, ad esempio. parti del catetere venoso centrale.
- Altre complicazioni dovute alla presenza a lungo termine di cateteri nei vasi e negli organi.
Figura 3 Rimozione dell'ago
Figura 4 Inserimento del catetere
Figura 5 Rimozione di un conduttore
Più sottile è l'ago, minore è il danno tissutale. Se il catetere è significativamente più spesso dell'ago, prima di metterlo sul filo guida, viene fatto passare un dilatatore attraverso il filo guida, che aumenta il diametro del passaggio nei tessuti. Il dilatatore viene rimosso e quindi il catetere stesso viene inserito attraverso il filo guida.
Figura 1 puntura d'organo con un ago
Figura 2 Inserimento del filo guida nell'ago
Figura 3 Rimozione dell'ago
Figura 4 Utilizzo dell'espansore
Figura 5 Inserimento del catetere
Figura 6 Rimozione di un conduttore
Il dilatatore viene utilizzato particolarmente spesso quando si posizionano cateteri venosi centrali con più lumi. Ciascun lume del catetere termina con una porta di somministrazione del farmaco. Uno dei lumi inizia dalla punta del catetere (di solito la sua porta è contrassegnata in rosso) e l'altro/altri lati (di solito la sua porta è contrassegnata in blu o in un altro colore diverso dal rosso). I cateteri a doppio lume vengono utilizzati per somministrare vari farmaci (impediscono il più possibile la loro miscelazione) e per eseguire metodi di terapia extracorporea (ad esempio, l'emodialisi).
Possibili complicazioni
A seconda delle condizioni del cateterismo di Seldinger, può essere eseguito sia senza ulteriori metodi di visualizzazione, sia sotto controllo ecografico o radiologico. In ogni caso, le seguenti complicanze possono svilupparsi con frequenze diverse:
Puntura di un'arteria secondo Seldinger
La puntura secondo Seldinger viene eseguita con lo scopo di introdurre un catetere nell'aorta e nei suoi rami, attraverso il quale è possibile eseguire il contrasto vascolare, per sondare le cavità cardiache. L'iniezione di un ago con un diametro interno di 1,5 mm viene eseguita immediatamente sotto il legamento inguinale lungo la proiezione dell'arteria femorale. Attraverso il lume dell'ago inserito nell'arteria, viene prima inserito un filo guida, quindi l'ago viene rimosso e al suo posto viene inserito un catetere in polietilene con un diametro esterno di 1,2-1,5 mm sul filo guida.
Il catetere insieme al filo guida viene fatto avanzare lungo l'arteria femorale, le arterie iliache nell'aorta fino a quando il livello giusto... Quindi il filo guida viene rimosso e una siringa con un agente di contrasto viene attaccata al catetere.
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2.4. Diagnostica angiografica
Gli studi angiografici hanno largamente contribuito al rapido sviluppo chirurgia vascolare... Tuttavia, oggi non è più possibile affermare inequivocabilmente che l'angiografia è attualmente il "gold standard" per la diagnosi delle malattie dell'aorta e dei vasi periferici. I più recenti metodi di imaging non invasivo: ecografia duplex, tomografia computerizzata, angiografia con risonanza magnetica - non solo riducono il rischio di studi diagnostici, ma in alcuni casi hanno anche una risoluzione più elevata. Tendenza allo sviluppo globale diagnostica delle radiazioni consiste nel crescente utilizzo di tecniche non invasive per la scelta della tattica e del metodo trattamento chirurgico... Nell'attuale fase di sviluppo delle tecnologie mediche, l'angiografia sta diventando sempre più procedura medica e viene utilizzato nel corso di interventi chirurgici ed endovascolari a raggi X.
Tuttavia, il costo relativamente elevato di tali apparecchiature diagnostiche come raggi X, computer, emissione di elettroni o tomografi a risonanza magnetica limita l'uso diffuso di questi metodi. Allo stesso tempo, grazie allo sviluppo delle tecnologie informatiche per l'elaborazione e l'archiviazione delle immagini, la sintesi di nuovi farmaci radiopachi a bassa tossicità, l'angiografia continua ad essere uno dei principali metodi diagnostici, che, a un costo relativamente basso, consente di ottenere un immagine di qualsiasi parte del letto vascolare, che serve come metodo per verificare i dati ottenuti con altri metodi di visualizzazione delle radiazioni. L'introduzione dell'angiografia a sottrazione digitale (DSA) ha aumentato il contenuto informativo dei dati angiografici. Ciò ha reso le procedure invasive complesse più veloci e meno pericolose, con il loro aiuto, il numero di agenti di contrasto iniettati nel letto vascolare per procedure diagnostiche e interventistiche è stato significativamente ridotto.
Indicazioni e controindicazioni all'angiografia diagnostica. Preparazione del paziente. Fasi della ricerca angiografica:
Determinazione di indicazioni e controindicazioni;
Preparare il paziente alla ricerca;
Perforazione o esposizione della nave;
L'introduzione di un mezzo di contrasto;
Immagine angiografica a raggi X;
Rimozione del catetere, arresto del sanguinamento;
Le indicazioni generali per l'angiografia diagnostica sono la necessità di determinare la natura, la localizzazione del processo patologico e valutare lo stato del letto arterioso o venoso nel fuoco della lesione, studiare le capacità compensatorie del flusso sanguigno collaterale, determinare le tattiche di trattamento chirurgico in ciascun caso e facilitare la scelta di un metodo chirurgico razionale. Indicazioni private per l'esame angiografico sono anomalie congenite di vasi sanguigni e organi, lesioni traumatiche, processi occlusivi e stenosanti, aneurismi, malattie vascolari infiammatorie, specifiche, tumorali.
Non ci sono controindicazioni assolute all'esame angiografico. Controindicazioni relative sono insufficienza epatica e renale acuta, tubercolosi attiva in forma aperta e altre malattie specifiche nella fase acuta del decorso, acuta malattie infettive, intolleranza individuale ai preparati di iodio.
Preparare il paziente alla ricerca. L'esame angiografico è una manipolazione chirurgica associata all'invasione di aghi, guide, cateteri e altri strumenti nel letto vascolare, accompagnata dall'introduzione di una sostanza contenente iodio radiopaco. A tal proposito, va effettuata dopo un approfondito esame clinico e strumentale generale, comprensivo di ecografia e, se necessario, tomografia computerizzata, risonanza magnetica.
La preparazione del paziente comprende principalmente la spiegazione al paziente della necessità di uno studio angiografico a raggi X. Successivamente, dovresti scoprire in dettaglio la storia del paziente per determinare le indicazioni di possibili manifestazioni passate di allergia alla novocaina e ai farmaci contenenti iodio. Se si sospetta un'intolleranza individuale e si determina la sensibilità del paziente allo iodio, è necessario eseguire un test di Demyanenko. Se il test è positivo, lo studio deve essere abbandonato, deve essere eseguita una terapia desensibilizzante e il test deve essere ripetuto.
Alla vigilia dello studio, viene effettuato un clistere purificante, di notte vengono prescritti tranquillanti. Il giorno dello studio, il paziente non mangia, i suoi capelli nell'area della puntura del vaso vengono accuratamente rasati. Immediatamente prima dello studio (30 minuti), viene avviata la premedicazione. L'esame viene solitamente eseguito in anestesia locale. In caso di ipersensibilità ai preparati di iodio, l'anestesia per intubazione può essere utilizzata per l'esame angiografico.
Riso. 2.22. Panoramica aorto-grammo.
Dopo la fine dello studio, il catetere viene rimosso dalla nave e viene eseguita un'emostasi completa premendo il foro di puntura. La direzione della pressione dovrebbe corrispondere alla direzione della precedente foratura della nave. Quindi applicare un bendaggio a pressione asettica con un bracciale gonfiabile in gomma per 2 ore (strumenti piccoli) o un rullo di garza stretta (strumenti grandi).
Durante l'aortografia transluminale e la rimozione del catetere dall'aorta, il sangue viene rimosso dal tessuto para-ortale con una siringa e viene applicato un bendaggio asettico o un adesivo. Il paziente necessita di rigoroso riposo a letto in posizione supina per 24 ore, controllo della pressione arteriosa e supervisione del medico di turno.
Metodi angiografici. Accesso al letto vascolare. Nel sito di somministrazione di un mezzo di contrasto e successiva registrazione degli angiogrammi, ci sono:
Linee rette - iniettate direttamente nella nave studiata;
Indiretto - viene introdotto nel sistema arterioso per ottenere la fase venosa o parenchimale di contrasto d'organo. Con lo sviluppo dell'angiografia a sottrazione digitale, viene spesso utilizzata l'arteriografia indiretta con l'introduzione di un mezzo di contrasto nel letto venoso.
Secondo il metodo di somministrazione dell'agente di contrasto, si distinguono i seguenti metodi:
▲ puntura - introduzione direttamente attraverso l'ago di puntura;
Aortografia semplice: un agente di contrasto viene iniettato attraverso un catetere nell'addome o aorta toracica... Spesso questo metodo di contrasto è chiamato "aortografia del sondaggio", poiché è seguito da un esame angiografico più dettagliato - selettivo di un particolare bacino arterioso (Fig. 2.22).
Angiografia semiselettiva: viene iniettato un agente di contrasto nel vaso grande per ottenere un'immagine di contrasto sia di questa arteria che dei suoi rami vicini (Fig. 2.23).
Riso. 2.23. Angiogramma semiselettivo.
L'angiografia selettiva corrisponde all'approccio principale all'angiografia: la fornitura mirata di un mezzo di contrasto il più vicino possibile al sito della patologia (Fig. 2.24).
Tipi di cateterizzazione vascolare. Il cateterismo anterogrado è un approccio selettivo ai vasi: cateterizzazione percutanea dell'arteria femorale, poplitea o carotide comune e inserimento di un catetere simulato nei vasi del lato interessato.
Cateterizzazione retrograda: tenere un catetere contro il flusso sanguigno durante l'angiografia mediante puntura delle arterie femorale, poplitea, subopercolare, ulnare o radiale secondo Seldinger.
Angiografia del sistema arterioso. Tecnica di puntura transluminale dell'aorta addominale. La posizione del paziente è sdraiata a pancia in giù, le braccia piegate ai gomiti e poste sotto la testa. I punti di riferimento per la puntura sono il bordo esterno del m.erector spinale sinistro e il bordo inferiore della XII costola, il cui punto di intersezione è il punto in cui viene inserito l'ago. Dopo l'anestesia cutanea con una soluzione di novocaina allo 0,25-0,5%, viene praticata una piccola incisione cutanea (2-3 mm) e l'ago viene diretto in avanti, verso l'interno e medialmente con un angolo di 45 ° rispetto alla superficie corporea del paziente (direzione approssimativa a destra spalla). Nel corso dell'ago, l'anestesia per infiltrazione viene eseguita con una soluzione di novocaina.
Riso. 2.24. Angiogramma selettivo (arteria renale destra).
Al raggiungimento del tessuto para-aortico si avvertono nettamente le vibrazioni di trasmissione della parete aortica, a conferma della correttezza della puntura. Un "cuscino" di novocaina (40-50 ml) viene creato nel tessuto para-aortico, dopo di che la parete aortica viene perforata con un movimento breve e brusco. La prova che l'ago si trova nel lume dell'aorta è l'aspetto di un flusso pulsante di sangue dall'ago. Il movimento dell'ago è costantemente monitorato mediante fluoroscopia. Attraverso il lume dell'ago, un filo guida viene inserito nell'aorta e l'ago viene rimosso. Molto spesso, la puntura dell'aorta media viene utilizzata a livello L 2. Se si sospetta un'occlusione o un allargamento aneurismatico dell'aorta infrarenale, viene mostrata un'elevata puntura dell'aorta addominale surrenale a livello di Th 12 -Lj (Fig. 2.25).
La tecnica di puntura translombare per l'angiografia dell'aorta addominale è quasi sempre una misura necessaria, poiché il volume richiesto e la velocità di somministrazione del mezzo di contrasto su apparecchiature angiografiche convenzionali (50-70 ml a una velocità di 25-30 ml / s) possono solo essere introdotto attraverso cateteri di diametro piuttosto grande - 7-8 F (2,3-2,64 mm). I tentativi di utilizzare questi cateteri per approcci arteriosi transascellari o cubitali sono accompagnati da varie complicazioni. Tuttavia, con lo sviluppo dell'angiografia digitale a sottrazione, quando è diventato possibile con metodi informatici migliorare l'immagine radiopaca dei vasi dopo l'introduzione di una quantità relativamente piccola di mezzo di contrasto, i cateteri di piccolo diametro 4-6 F o 1,32-1,98 mm cominciò ad essere usato sempre di più. Tali cateteri consentono un accesso sicuro e conveniente attraverso le arterie degli arti superiori: ascellare, brachiale, ulnare, radiale. La tecnica di puntura dell'arteria femorale comune secondo Seldinger.
Riso. 2.25. Livelli di puntura per eseguire l'aortografia transluminale. a - alto, b - medio, c - basso; 1 - tronco celiaco; 2 - arteria mesenterica superiore; 3 - arterie renali; 4 - arteria mesenterica inferiore.
La puntura dell'arteria femorale viene eseguita 1,5-2 cm sotto il legamento pupare, al posto della pulsazione più chiara. Determinata la pulsazione dell'arteria femorale comune, si esegue l'anestesia locale per infiltrazione con una soluzione di novocaina 0,25-0,5%, ma in modo da non perdere la pulsazione dell'arteria; strato dopo strato infiltrano la pelle e il tessuto sottocutaneo a destra e a sinistra dell'arteria fino al periostio dell'osso pubico. È importante cercare di sollevare l'arteria dal letto osseo all'osso, il che facilita la puntura, poiché avvicina la parete dell'arteria alla superficie della pelle. Dopo aver completato l'anestesia, viene praticata una piccola incisione cutanea (2-3 mm) per facilitare il passaggio dell'ago. L'ago viene passato con un angolo di 45 °, fissando l'arteria con il medio e l'indice della mano sinistra (con puntura dell'arteria femorale destra). Quando la sua estremità è in contatto con la parete anteriore dell'arteria, puoi sentire il polso. La puntura dell'arteria deve essere eseguita con un breve movimento dell'ago, cercando di perforare solo la sua parete anteriore. Quindi un flusso di sangue entra immediatamente attraverso il lume dell'ago. Se ciò non accade, l'ago viene lentamente tirato indietro fino a quando non appare un flusso di sangue o finché l'ago non esce dal canale di puntura. Quindi la puntura dovrebbe essere riprovata.
Riso. 2.26. Puntura della nave secondo Seldinger. a: 1 - puntura della nave con un ago; 2 - un conduttore è inserito retrogradamente nella nave; 3 - l'ago viene rimosso, il bougie e l'introduttore vengono inseriti; 4 - introduttore nell'arteria; b: 1 - posto giusto puntura dell'arteria femorale; 2 - sito di puntura indesiderato.
L'arteria viene perforata con un ago sottile con un diametro esterno di 1 - 1,2 mm senza mandrino centrale con affilatura obliqua sia in direzione anterograda che retrograda, a seconda dello scopo dello studio. Quando appare un flusso di sangue, l'ago viene inclinato verso la coscia del paziente e un conduttore viene inserito attraverso il canale nel lume dell'arteria. La posizione di quest'ultimo è controllata mediante fluoroscopia. Quindi il filo guida viene fissato nell'arteria e l'ago viene rimosso. Un catetere o introduttore viene posizionato lungo il filo guida nel lume dell'arteria durante interventi a lungo termine con cambio di catetere (Fig. 2.26).
Nei casi in cui le arterie femorali non possono essere perforate, ad esempio dopo un intervento chirurgico di bypass o in malattie occlusive, quando il lume dell'arteria femorale, delle arterie pelviche o dell'aorta distale è chiuso, dovrebbe essere utilizzato un approccio alternativo.
Tali approcci possono essere arterie ascellari o brachiali, puntura translombare dell'aorta addominale.
Riso. 2.27. Accesso femorale controlaterale.
Accesso femorale controlaterale. La maggior parte delle procedure endovascolari sull'arteria iliaca può essere eseguita utilizzando l'arteria femorale omolaterale. Tuttavia, alcune lesioni, inclusa la stenosi dell'arteria iliaca esterna distale, non sono accessibili dall'arteria femorale comune omolaterale. In questi casi si preferisce l'approccio controlaterale; inoltre, consente di eseguire un intervento per stenosi multilivello delle zone femoropoplitea e ileo-femorale. Per passare attraverso la biforcazione aortica vengono solitamente utilizzati cateteri Cobra, Hook, Sheperd-Hook. L'accesso controlaterale durante lo stent e l'endoprotesi arteriosa può essere difficile quando si utilizzano stent espandibili con palloncino di una struttura relativamente rigida. In questi casi, dovresti usare un introduttore lungo su un filo rigido "Amplatz syper rigid" e altri (Fig. 2.27).
La tecnica di approccio controlaterale presenta alcuni vantaggi rispetto all'approccio anterogrado per gli interventi nell'area femoro-poplitea. Primo - conduzione retrograda Il catetere consente l'intervento sulla porzione prossimale dell'arteria femorale, che sarebbe inaccessibile con la puntura anterograda. Il secondo aspetto è la pressione dell'arteria per l'emostasi e l'imposizione di una medicazione asettica a pressione dopo che l'intervento si è verificato sul lato opposto dell'operazione, che alla fine riduce l'incidenza di complicanze postoperatorie precoci.
Accesso femorale anterogrado. La tecnica dell'accesso anterogrado è utilizzata da molti autori. Questo tipo di intervento fornisce un accesso più diretto a molte lesioni nella parte media e distale del segmento femoro-popliteo dell'arteria. L'approccio più vicino alla stenosi e alle occlusioni nelle arterie della parte inferiore della gamba fornisce un controllo più preciso dello strumento. Tuttavia, oltre ai potenziali vantaggi, la tecnica anterograda presenta anche degli svantaggi. È necessaria una puntura più alta dell'arteria femorale comune per mirare con precisione all'arteria femorale superficiale. La puntura dell'arteria sopra il legamento inguinale può portare a una formidabile complicazione: l'ematoma retroperitoneale. Tecniche come l'iniezione di un mezzo di contrasto attraverso un ago per puntura aiutano a identificare l'anatomia della biforcazione dell'arteria femorale comune. Per una migliore visualizzazione, viene utilizzata una proiezione obliqua per aprire l'angolo di biforcazione (Fig. 2.28).
Riso. 2.28. Accesso femorale anterogrado. A - angolo e direzione dell'ago con accesso anterogrado; LU - legamento inguinale; R - approccio retrogrado; 1 - il luogo della corretta puntura dell'arteria femorale; 2 - sito di puntura indesiderato.
Accesso popliteo. In circa il 20-30% dei casi standard, la tecnica dell'approccio anterogrado e controlaterale all'arteria femorale non è in grado di fornire strumenti alle aree occluse delle arterie femorali superficiali. In questi casi è indicata la tecnica di approccio popliteo, che viene utilizzata solo in pazienti con segmenti distali pervi dell'arteria femorale superficiale e segmenti prossimali dell'arteria poplitea. Una puntura sicura dell'arteria poplitea può essere eseguita solo con strumenti più sottili con un diametro non superiore a 4-6 F. Quando si utilizzano strumenti come trapani, palloncini di dilatazione con stent, è consentito utilizzare guaine introduttive 8-9 F , poiché il diametro dell'arteria in questo luogo 6 mm. La tecnica della puntura dell'arteria poplitea è simile alla tecnica delle punture sopra descritte. L'arteria poplitea, insieme al nervo e alla vena, scorre dall'alto lungo la diagonale del triangolo popliteo. La posizione superficiale dell'arteria in questo luogo consente la sua puntura retrograda, che viene eseguita appena sopra l'articolazione. In questo caso, il paziente giace a pancia in giù o su un fianco. Le manipolazioni vengono eseguite in anestesia locale (Fig. 2.29).
Accesso attraverso l'arteria brachiale. L'approccio brachiale è una tecnica alternativa per il passaggio di strumenti nell'aorta e nei suoi rami, spesso utilizzata per procedure diagnostiche quando è impossibile perforare l'arteria femorale o la puntura translombare dell'aorta. Inoltre, questo approccio può essere un approccio alternativo agli interventi endovascolari sulle arterie renali. L'arteria brachiale sinistra è preferita. Ciò è dovuto al fatto che il cateterismo dell'arteria brachiale destra aumenta significativamente il rischio di embolizzazione cerebrale durante il passaggio degli strumenti attraverso l'arco aortico. La puntura dell'arteria brachiale deve essere eseguita nella sua parte distale sopra la fossa cubitale. In questo punto, l'arteria si trova più superficialmente, l'emostasi può essere alleviata premendo l'arteria contro l'omero (Fig. 2.30).
L'accesso radiale attraverso l'arteria radiale è accompagnato da un trauma a un vaso più piccolo dell'arteria femorale, che consente di fare a meno dell'indispensabile emostasi prolungata, un periodo di riposo e riposo a letto dopo l'intervento endovascolare.
Indicazioni per l'accesso radiale: buona pulsazione dell'arteria radiale con adeguato circolo collaterale dall'arteria ulnare attraverso l'arco arterioso palmare. Per questo viene utilizzato il "test di Allen", che deve essere eseguito su tutti i pazienti candidati all'accesso radiale. L'indagine si svolge come segue:
Le arterie radiale e ulnare sono premute;
6-7 movimenti di flessione-estensore delle dita;
Con le dita estese, si continua la compressione simultanea delle arterie ulnare e radiale. La pelle della mano impallidisce;
alleviare la compressione dell'arteria ulnare;
Continuando a premere sull'arteria radiale, si controlla il colore della pelle della mano.
Entro 10 s, il colore della pelle della mano dovrebbe tornare alla normalità, il che indica uno sviluppo sufficiente dei collaterali. In questo caso, il "test di Allen" è considerato positivo, l'accesso radiale è accettabile.
Se il colore della pelle della mano rimane pallido, il test di Allen è considerato negativo e l'accesso radiale non è accettabile.
Riso. 2.29. Accesso popliteo.
Controindicazioni a questo accesso sono assenza di polso dell'arteria radiale, "Allen test" negativo, presenza di shunt arterovenoso per emodialisi, arteria radiale molto piccola, presenza di patologia c. arterie prossimali, sono necessari strumenti più grandi di 7 F.
Riso. 2.30. Accesso attraverso l'arteria brachiale.
Riso. 2.31. Accesso attraverso l'arteria radiale.
Tecnica di approccio arterioso radiale. Prima di eseguire una puntura, viene determinata la direzione dell'arteria radiale. La puntura dell'arteria viene eseguita 3-4 cm prossimalmente al processo stiloideo del radio. Prima della puntura, viene eseguita l'anestesia locale con una soluzione di novocaina o lidocaina attraverso un ago parallelo alla pelle, in modo da escludere una puntura dell'arteria. Anche l'incisione cutanea deve essere eseguita con grande cura per evitare lesioni all'arteria. La puntura viene eseguita con un ago aperto con un angolo di 30-60 ° rispetto alla pelle nella direzione dell'arteria (Fig. 2.31).
Tecnica di cateterizzazione diretta delle arterie carotidi. La puntura dell'arteria carotide comune viene utilizzata per studi selettivi delle arterie carotidi e delle arterie cerebrali.
I punti di riferimento sono m.ster-nocleidomastoideus, il bordo superiore della cartilagine tiroidea, la pulsazione dell'arteria carotide comune. Il bordo superiore della cartilagine tiroidea indica la posizione della biforcazione dell'arteria carotide comune. Dopo l'anestesia, viene eseguita una puntura della pelle con la punta di un bisturi, m. sternocleidomastoideus viene spinto verso l'esterno e l'ago viene spinto in avanti nella direzione della pulsazione dell'arteria carotide comune. È molto importante che il polso non si senta sul lato della punta dell'ago, ma direttamente di fronte ad esso, il che indica l'orientamento dell'ago verso il centro dell'arteria. Ciò evita lesioni tangenziali alla parete arteriosa e la formazione di ematomi. L'arteria viene perforata con un movimento breve e dosato. Quando un flusso di sangue appare attraverso il lume dell'ago, un conduttore viene inserito nell'arteria e l'ago viene rimosso. Un catetere viene posizionato lungo il filo guida nel lume dell'arteria, il cui tipo dipende dallo scopo dello studio (Fig. 2.32).
Accessi aperti. Gli strumenti di grande diametro non vengono utilizzati a causa del rischio di danni all'arteria; l'accesso aperto ai vasi viene eseguito mediante arteriotomia.
Strumentazione, dose e velocità di somministrazione del mezzo di contrasto.
Per l'aortografia toracica e addominale sono necessari cateteri 7-8 F, lunghi 100-110 cm, che forniscono una velocità di iniezione del mezzo di contrasto fino a 30 ml/s; e per l'angiografia periferica e selettiva - cateteri 4-6 F lunghi 60-110 cm Tipicamente, i cateteri con una configurazione a "coda di maiale" e più fori laterali vengono utilizzati per le iniezioni di mezzi di contrasto nell'aorta. L'agente di contrasto viene solitamente iniettato con un autoiniettore. Per l'angiografia selettiva vengono utilizzati cateteri di altre configurazioni, ciascuno dei quali fornisce un cateterismo selettivo della bocca di una qualsiasi arteria o di un gruppo di rami dell'aorta: coronarico, brachiocefalico, viscerale, ecc. Allo stesso tempo, l'iniezione manuale di un mezzo di contrasto è spesso sufficiente per ottenere angiogrammi.
Riso. 2.32. Accesso per puntura attraverso le arterie carotidi comuni e - accesso generale; b - puntura anterograda e retrograda.
Attualmente, per l'angiografia sono più spesso utilizzati agenti di contrasto idrosolubili non ionici contenenti da 300 a 400 mg di iodio in 1 ml (Ultravist-370, Omnipak 300-350, Visipak-320, Xenetics-350, ecc.) . In rari casi, viene utilizzato l'agente di contrasto ionico idrosolubile precedentemente ampiamente utilizzato 60-76% Urografin, che, a causa dei suoi pronunciati effetti dolorosi, nefro- e neurotossici, dovrebbe essere limitato alla diagnosi di lesioni arteriose distali o utilizzato in intraoperatorio angiografia sotto anestesia intubazione.
La velocità di somministrazione del mezzo di contrasto deve essere commisurata alla tecnica di sparo e alla velocità del flusso sanguigno. Per le iniezioni nell'aorta toracica, è adeguata una velocità da 25 a 30 ml/s; per l'aorta addominale - da 18 a 25 ml / s; per le arterie periferiche (pelvica, femorale) - la velocità va da 8 a 12 ml / s quando si utilizzano da 80 a 100 ml di mezzo di contrasto. Ciò fornisce la visualizzazione delle arterie degli arti inferiori fino ai piedi. La velocità di scatto per l'aortografia toracica è solitamente da 2 a 4 fotogrammi/s; per aortografia addominale - 2 fotogrammi / s; per gli arti in base alla portata del sangue - 1-2 fotogrammi / s; per il bacino - 2-3 frame / se per i vasi delle gambe - da 1 a 1 frame / 3 s.
L'angiografia digitale a sottrazione richiede meno volume e una velocità di iniezione del mezzo di contrasto più lenta. Quindi, per l'aortografia addominale, è sufficiente somministrare 20-25 ml di mezzo di contrasto radiografico ad una velocità di 12-15 ml/s. E in alcuni casi è possibile ottenere aortogrammi con l'introduzione di un mezzo di contrasto radiopaco nel letto venoso. Va notato che ciò richiede un volume abbastanza grande di agente di contrasto - fino a 50-70 ml, e gli angiogrammi risultanti corrisponderanno alla qualità dell'indagine - angiogrammi generali. La più alta risoluzione di DSA si ottiene con l'iniezione selettiva diretta di un agente di contrasto nel vaso studiato con la cosiddetta elaborazione dell'immagine computerizzata post-processo - sottrazione della maschera (scheletro e tessuti molli), somma delle immagini, miglioramento ed enfasi del modello vascolare di angiogrammi, ricostruzione longitudinale o volumetrica di immagini di più regioni anatomiche in un tutt'uno. Un importante vantaggio dei moderni dispositivi angiografici è la possibilità di misurazione intraoperatoria diretta del diametro dei vasi, dei parametri di stenosi o aneurisma dell'arteria. Ciò consente di determinare rapidamente la tattica dell'intervento chirurgico a raggi X, selezionare accuratamente gli strumenti necessari e i dispositivi impiantabili.
Complicazioni. Eventuali studi di contrasto a raggi X non sono completamente sicuri e comportano un certo rischio. Le possibili complicanze includono emorragie esterne e interne, trombosi, embolia arteriosa, perforazione della parete del vaso non perforata con un filo guida o un catetere, somministrazione extravasale o intramurale di un mezzo di contrasto, rottura di un filo guida o catetere, reazioni associate alla tossicità effetto dei mezzi di contrasto. La frequenza e il tipo di complicanze riscontrate durante la puntura arteriosa differiscono a seconda del sito del cateterismo. Il tasso di complicanze è diverso: ad esempio, con un approccio femorale - 1,7%; con translombare - 2,9%; con accesso alle spalle - 3,3%.
il sanguinamento può essere esterno ed interno (nascosto) con formazione di ematoma pulsante e successivo pseudoaneurisma;
la trombosi si verifica con l'occlusione prolungata della nave o la sua dissezione; tuttavia, la sua frequenza è notevolmente diminuita con l'uso di cateteri e fili di diametro inferiore, una diminuzione del tempo operatorio e il miglioramento dei farmaci anticoagulanti;
l'embolia si sviluppa con la distruzione delle placche aterosclerotiche o la separazione dei coaguli di sangue dalla parete arteriosa. La natura della complicazione dipende dalle dimensioni dell'embolo e dal vaso specifico che alimenta questo pool arterioso;
le fistole arterovenose possono formarsi a seguito della puntura simultanea di un'arteria e di una vena, il più delle volte con un approccio femorale.
Le condizioni di sicurezza per l'aorto-arteriografia sono la stretta osservanza di indicazioni, controindicazioni e una scelta razionale dei metodi di ricerca, una serie di misure preventive volte a combattere potenziali complicanze (lavaggio di aghi, cateteri e tubi di collegamento con soluzione isotonica di cloruro di sodio con eparina, attento controllo di strumenti). Le manipolazioni con il filo guida e il catetere dovrebbero essere di breve durata e poco traumatiche. Durante tutto ricerca diagnostica o intervento chirurgico medico a raggi X, è necessario monitorare l'ECG, la pressione sanguigna, il tempo di coagulazione del sangue. Anche gli anticoagulanti, gli antispastici, i farmaci desensibilizzanti aiutano a prevenire le complicanze e sono la chiave per ridurre il rischio di angiografia.
Riso. 2.33. Puntura della vena giugulare interna, a - la prima via; b - il secondo modo.
Con corrette tecniche di puntura e manipolazione del catetere, nonché l'uso di mezzi di contrasto non ionici o a bassa osmolarità, il tasso di complicanze angiografiche è inferiore all'1,8%)
