Prescrizione simultanea di molti farmaci o procedure di trattamento. Carico pericoloso: polifarmacia. I generici come possibile soluzione per la polifarmacia

Polifarmacia, prescrizione di farmaci scarsamente interagenti, informazioni insufficienti da parte dei medici su altro mezzi efficaci, scarso controllo intradipartimentale, mancanza di un legame tra il medico curante e il farmacista riducono significativamente l'efficacia della farmacoterapia.

Esperienza di paesi esteri e singole istituzioni mediche Federazione Russa ha dimostrato la fattibilità dell'introduzione di una nuova specialità e posizione medica: "farmacologo clinico". L'introduzione di specialisti in farmacologia clinica nell'assistenza sanitaria pratica ha permesso di migliorare la conduzione della farmacoterapia individuale, ha contribuito alla prevenzione, all'individuazione tempestiva e al trattamento. effetti collaterali farmaci, ha assicurato una più opportuna preparazione delle domande di droga e il controllo sulla correttezza del loro uso”.

Pertanto, l'importanza della farmacologia clinica nella medicina moderna è determinata da:

Un numero significativo di medicinali sul mercato farmaceutico russo;

Un gran numero di farmaci con efficacia e sicurezza non dimostrate;

Eterogeneità della popolazione e variabilità significativa nelle risposte geneticamente determinate alla somministrazione di farmaci;

Un'eccedenza di informazioni di bassa qualità sui farmaci;

Mancanza di dati ufficiali sistematizzati su efficacia clinica droghe riprodotte;

Aggiornamento costante della gamma dei farmaci;

Il costo economico della terapia farmacologica.

Il lavoro di un farmacologo clinico presuppone anche la creazione di determinate condizioni per il successo dell'attuazione dei suoi doveri professionali. Questa è la fornitura di un quadro giuridico appropriato in una struttura sanitaria - l'emissione di ordini e ordini che definiscono la gamma di diritti e obblighi di uno specialista, un sistema di relazioni tra un farmacologo clinico e altri specialisti di un'istituzione medica e profilattica; dotazione organizzativa, tecnica e strumentale dell'ufficio, reparto, laboratorio; disponibilità di apparecchiature informatiche, accesso a Internet.

Quali sono le ragioni di questi requisiti e perché sono obbligatori per un farmacologo clinico?

Il miglioramento continuo della formazione professionale è associato alle peculiarità del lavoro di uno specialista in questo profilo.

Considerato che la nomina dei farmaci ai sensi dell'Ordinanza del Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale n. 110 del 12.02.2007 "... viene effettuata in base alla gravità e alla natura della malattia ...", conoscenza di questioni relative a malattia specifica, è fondamentale nella prescrizione della farmacoterapia. Lo stesso ordine determina la procedura per il dosaggio di DS: "Le dosi singole, giornaliere e del corso quando si prescrivono farmaci sono determinate dal medico curante in base all'età, alla gravità del paziente" e alla natura della malattia in conformità con gli standard cure mediche... E a questo proposito, il ruolo del farmacologo clinico come consulente ed esperto lo obbliga ad essere guidato anche su queste tematiche.

Tutto quanto sopra implica che il farmacologo clinico sia in grado di utilizzare i dati sulla farmacodinamica e farmacocinetica di un farmaco in relazione ad uno specifico caso clinico.

Nella definizione di V.A. Gusel e I.V. La farmacologia clinica di Markova ha le seguenti sezioni:

farmacodinamica;

farmacocinetica;

Interazione farmacologica;

Effetti indesiderabili di farmaci e metodi della loro prevenzione;

Metodi per monitorare l'efficacia e la sicurezza dei farmaci;

Metodi per le sperimentazioni cliniche dei farmaci.

Si presume che la farmacodinamica spieghi ampiamente i meccanismi di sviluppo delle principali manifestazioni cliniche e effetti collaterali a seconda dell'età, del sesso del paziente, della natura della malattia di base e della patologia concomitante. La conoscenza della farmacocinetica consente di scegliere il metodo ottimale di somministrazione del farmaco, la sua dose, la possibilità di un uso combinato di farmaci e le caratteristiche della dieta.

Data l'elevata variabilità delle caratteristiche farmacocinetiche dei farmaci associate allo stato dell'organismo del paziente e dipendenti da meccanismi genetici, dalla gravità della malattia, in alcuni casi è necessario effettuare un monitoraggio farmacologico (determinazione della concentrazione di un farmaco in il sangue). Ciò consente di personalizzare il terapia farmacologica, migliorarne l'efficienza e la sicurezza. Questo approccio è essenziale quando si prescrivono farmaci con una stretta "finestra terapeutica" o "intervallo terapeutico", cioè per sostanze con un piccolo intervallo di concentrazione che va dal provocare un effetto terapeutico minimo alla comparsa dei primi segni di effetti collaterali.

La farmacodinamica e la farmacocinetica dei farmaci sono influenzate anche da fattori genetici. È la farmacocinetica che spiega in gran parte le caratteristiche individuali della reazione all'uso di farmaci, come bassa o alta sensibilità al farmaco, intolleranza. La farmacocinetica è essenziale per l'individualizzazione della farmacoterapia e per determinare l'appropriatezza della prescrizione di diversi farmaci.

Il coordinamento con il capo del dipartimento e, in casi di emergenza, con il medico responsabile in servizio o un'altra persona autorizzata dall'ordine del medico capo di un'istituzione medica, nonché un farmacologo clinico, è necessario nei seguenti casi:

a) la contemporanea somministrazione di cinque o più farmaci ad un paziente

L'emergere di linee guida che limitano il numero di farmaci prescritti contemporaneamente è associato alla difficoltà di determinare i possibili benefici e danni di tali combinazioni, ovvero la difficoltà di prevedere i risultati delle interazioni farmacologiche. “Le interazioni farmacologiche sono intese come l'effetto di un farmaco sugli effetti di un altro quando usato contemporaneamente. Come risultato dell'azione di uno dei farmaci (o di entrambi), viene indebolito o potenziato o sorge un nuovo effetto che non è caratteristico di ciascuno di essi separatamente "(Clinical Pharmacology secondo Goodman e Gilman, 2006). Secondo vari autori, fino al 25% delle combinazioni utilizzate sono potenzialmente pericolose. Il rischio di sviluppare effetti collaterali aumenta in proporzione alla quantità di farmaci utilizzati. Considerato l'uso diffuso della polifarmacia (prescrizione di una quantità irragionevolmente elevata di farmaci) e della politerapia (trattamento simultaneo di tutte le malattie del paziente), come indicato nella lettera del Ministero della Salute della Federazione Russa del 28.12.2000, "Sulle misure rafforzare il controllo sulla prescrizione dei farmaci", i medici di tutte le specialità, compresi i farmacologi clinici, devono comprendere le inefficienze, i potenziali pericoli e i costi economici di un tale approccio.

L'uso di farmaci comporta sempre un rischio, ma il grado di rischio cambia in modo significativo con l'aumento del numero di farmaci prescritti. Allo stesso tempo, va ricordato che un effetto collaterale è una proprietà integrale di un farmaco e la manifestazione del suo effetto dannoso sul corpo può e deve essere prevista.

Il compito del medico è anticipare la possibilità di reazioni collaterali avverse, prevenirle e, se si sviluppa un effetto indesiderato, essere in grado di eliminarlo.

Nella Federazione Russa, dati sistematici sugli effetti collaterali droghe no. È collegato con ragioni varie... Il paese non ha attuato l'Ordine del Ministero della Salute della Federazione Russa n. 114 del 14/04/97 "Sull'istituzione del Centro federale per lo studio degli effetti collaterali dei medicinali del Ministero della salute della Russia". Fino ad ora, non è stato creato un sistema per identificare e tenere conto delle reazioni collaterali avverse. Tuttavia, i medici dovrebbero essere consapevoli che quando vengono rilevate reazioni avverse, sono obbligati "... a informare l'organo esecutivo federale, la cui competenza include l'attuazione del controllo e della supervisione statale nel campo dell'assistenza sanitaria, e i suoi organi territoriali su tutti casi di effetti collaterali dei farmaci e sulle peculiarità delle interazioni farmacologiche con altri medicinali che non corrispondono alle informazioni sui medicinali contenute nelle istruzioni per il loro uso "(Articolo 41 della legge federale" sui medicinali "). Inoltre nella legge si legge: “Per omessa comunicazione o occultamento delle informazioni previste dal comma 1 del presente articolo, le persone alle quali sono state conosciute per la natura del loro attività professionale, si assume la responsabilità disciplinare, amministrativa o penale in conformità con la legislazione della Federazione Russa. "

L'assistenza medica alla popolazione non è solo un problema clinico, ma anche economico. A tal proposito, è opportuno citare le parole di A. Donabedian: "Il costo più alto dell'assistenza farmacologica si ha quando il trattamento è effettuato in modo scorretto".

Alla valutazione economica della farmacoterapia interessano i responsabili della formazione della politica del farmaco nel Paese, nella regione e nella specifica struttura sanitaria. La stima del costo della terapia farmacologica è importante per l'intera società in generale e per un particolare paziente in particolare. La definizione di uso razionale delle droghe, accettata dalla comunità internazionale: caratteristiche individuali, per il momento giusto e al minor costo ”(Managing Drug Supply, 1997) - assume anche un valore economico.

L'orientamento economico dell'analisi dei regimi di trattamento proposti consente di correlare le possibilità dello stato e di persone specifiche nel pagamento dei farmaci, nella scelta di farmaci specifici durante la formazione di elenchi di formulari e nella preparazione degli standard di trattamento.

Furono queste circostanze a determinare la necessità dell'emergere e dello sviluppo della farmacoeconomia. Come definito dalla International Society for Pharmacoeconomic Research (ISPOR, 1998), "La farmacoeconomia è un campo di studio che valuta le caratteristiche delle persone, delle aziende e del mercato in relazione all'uso di prodotti farmaceutici, servizi medici, programmi e analizza il costo (costi) e conseguenze dei risultati della presente domanda." Al fine di unificare gli approcci alla conduzione e all'uso dei risultati degli studi clinici ed economici, il Ministero della Salute della Federazione Russa del 27 maggio 2002, n. 163, ha approvato lo standard di settore "Studi clinici ed economici. Disposizioni generali ". Uno dei compiti che devono essere risolti tenendo conto delle disposizioni di questo documento è "la prova della scelta di farmaci e tecnologie mediche per lo sviluppo di documenti normativi che ne garantiscano l'uso razionale".

Un'altra area della medicina e della farmacia moderne, in cui viene utilizzata attivamente la metodologia della farmacologia clinica, sono le sperimentazioni cliniche dei farmaci. Il lavoro in questo settore richiede da un farmacologo clinico non solo conoscenze e abilità nel campo della medicina, ma anche formazione in questioni legali ed etiche.

Considerando che gli studi clinici in l'anno scorso tendono ad espandersi e sono svolte in molti ospedali, questo problema dovrebbe essere sotto il controllo dei farmacologi clinici, che garantiranno una ricerca di alta qualità e aumenteranno la loro sicurezza per i pazienti.

Polifarmacia è un termine medico generalmente noto solo a farmacologi e medici.

Tuttavia, le persone con malattie croniche, e in particolare gli anziani, lo incontrano abbastanza spesso.

Che cos'è, come si manifesta la polifarmacia negli anziani, quali sono le cause dello sviluppo della malattia, come correggere la situazione - ti parleremo di tutto di seguito.

Cos'è la polifarmacia

La polifarmacia medicinale è un termine medico che significa che al paziente vengono prescritti molti farmaci contemporaneamente, che assume.

Il più delle volte si verifica in persone gravemente malate e anziani.

Quando si tratta una malattia in un ospedale, in media, a un paziente vengono prescritti almeno 7 farmaci e nell'unità di terapia intensiva questa cifra è ancora più alta.

Il problema della polifarmacia in medicina sta diventando sempre più importante e preoccupa i medici che pensano.

Le ragioni di questo fenomeno sono le seguenti:

l'industria farmaceutica produce sempre più medicinali per varie malattie, la maggior parte dei quali possono essere acquistati senza prescrizione medica;
ristretta specializzazione dei medici che, nelle loro prescrizioni, non sempre tengono conto dei farmaci prescritti da altri specialisti;
atteggiamento irresponsabile dei pazienti nei confronti del proprio corpo, quando non informano il medico sui farmaci che stanno assumendo da soli;
la crescente popolarità dell'automedicazione.

Spesso, più malattie in una persona anziana costringono il medico a prescrivere un gran numero di medicinali, quindi si parla di polifarmacia forzata a causa dello stato di salute.

Ma i tipi di polifarmacia comprendono anche la farmacomania, quando una persona anziana continua, per abitudine, a curarsi con un rimedio da tempo inefficace nel suo stato o prende qualcosa su consiglio di amici perché lo ha aiutato. Tale automedicazione è molto pericolosa, soprattutto se ci sono diversi farmaci.

Polifarmacia e vecchiaia

La polifarmacia è più comune nei pazienti più anziani per diversi motivi:

numero malattie croniche aumenta con l'invecchiamento;
la funzionalità degli organi diminuisce, il che provoca anche la prescrizione di ulteriori farmaci;
la quantità di sangue circolante nel corpo diminuisce e la funzione metabolica del fegato si indebolisce;
il verificarsi di farmacomania quando il paziente assume medicinali non prescritto da un medico.

Gli integratori alimentari dovrebbero essere aggiunti anche ai farmaci, che possono anche interagire con i farmaci.

Molte persone anziane vengono trattate con le erbe. Un tale "cocktail" di varie sostanze sufficientemente attive non può che rappresentare un pericolo per il corpo.

I dati statistici indicano che la politerapia dei farmaci nei pazienti di età inferiore ai 65 anni è del 56% e, dopo il superamento di questo limite di età, è già del 73%.

Le gravi conseguenze dell'interazione di diversi farmaci si manifestano più spesso proprio nella vecchiaia. Se un paziente anziano assume più di 3 farmaci contemporaneamente, si verificano 10 volte più spesso rispetto ai giovani.

Quali sono i pericoli dell'assunzione di più farmaci nelle persone anziane?

Ogni farmaco ha non solo indicazioni per l'uso, ma anche controindicazioni ed effetti collaterali.

È molto difficile prevedere cosa accadrà se il corpo incontra una dozzina di sostanze chimiche diverse che possono interagire tra loro.

Negli ospedali e nei centri geriatrici, dove il medico fissa gli appuntamenti, il problema della polifarmacia viene risolto da uno specialista: un farmacologo. Viene chiamato per una consultazione se il paziente ha bisogno di molti farmaci contemporaneamente.

In regime ambulatoriale, questo non viene fatto e se un paziente anziano si prescrive un trattamento da solo, le conseguenze catastrofiche sono semplicemente inevitabili:

reazioni allergiche, fino a shock anafilattico e necrosi epidermica;
ridotta immunità;
transizione Malattia acuta in forma cronica;
medicinale.

A causa della vecchiaia, tutte queste conseguenze della polifarmacoterapia sono difficili da trattare, prolungandone la durata e, in alcuni casi, l'assunzione di molti farmaci porta alla morte del paziente.

Farmacisti e medici hanno farmaci noti da tempo che possono sia potenziare l'azione dell'altro sia neutralizzarla. E alcuni di loro sono semplicemente incompatibili tra loro.

Come interagiscono alcuni farmaci

Ecco alcuni esempi di farmaci incompatibili tra loro:

la benzilpenicillina non viene utilizzata in combinazione con vitamine del gruppo B ed E, con cloramfenicolo ed eparina;
il bicarbonato non viene somministrato contemporaneamente ad acido ascorbico, clorpromazina, insulina;
i sali di calcio, magnesio e alluminio riducono l'assorbimento degli antibiotici nel tratto intestinale;
l'eufillina e la strofantina si inattivano a vicenda;
l'attività terapeutica dei farmaci assorbiti nell'intestino sarà inferiore con la somministrazione contemporanea di lassativi;
l'aspirina e la caffeina, assunte contemporaneamente, interagiscono per formare sostanze tossiche;
se bevi contemporaneamente ipnotici e sedativi, la vitamina D viene distrutta nel corpo, che è responsabile dell'assorbimento del calcio - per le condizioni dei denti e delle articolazioni;
FANS e sulfonamidi, presi insieme, aumentano la tossicità di questi ultimi;
La ciclofosfamide potenzia l'azione dell'insulina, che può portare al coma diabetico.

Anche le erbe ordinarie, se combinate con le medicine, possono causare effetti indesiderati:

la radice di valeriana e gli antidepressivi sono incompatibili;
l'echinacea non si beve con agenti antimicotici;
non combinare antidepressivi e erba di San Giovanni, può anche ridurre l'effetto dei contraccettivi;
ginseng con caffeina provoca irritabilità e con inibitori MAO - psicosi maniacale.

Nelle istruzioni per i farmaci c'è sempre una sezione sulla loro compatibilità con altri farmaci, ma ne vengono prodotti sempre di più, quindi completamente interazioni farmacologicheè impossibile tenerne conto. E la reazione individuale di ciascun organismo ai farmaci non può essere scartata.

Conclusione

La polifarmacia medicinale in età avanzata è un problema serio.

La sua eliminazione dipende non solo dalle corrette prescrizioni mediche, ma anche dal buon senso del paziente stesso.

Video: Dottor Krylov Consilium - Polifarmacia

L.B.Lazebnik, Yu.V. Konev, V.N.Drozdov, L.I. Efremov
Dipartimento di Gerontologia e Geriatria, Università Statale di Medicina e Odontoiatria di Mosca; Dipartimento organizzativo e metodologico per la terapia del Dipartimento della salute di Mosca; Istituto Centrale di Ricerca di Gastroenterologia

Polifarmacia [da "poli" - molti e "pragma" - oggetto, cosa; sinonimo - politerapia, eccesso di cure, polifarmacia, "polifarmacia" (inglese)] - la ridondanza delle prescrizioni mediche è stata e rimane un problema molto diffuso e poco studiato nella medicina clinica moderna.

La più famosa polifarmacia di farmaci o farmaci (polifarmacia, polifarmacoterapia) - la nomina simultanea di più farmaci nei pazienti anziani. Lo "sciopero medicinale massiccio" (termine dell'autore), di regola, riceve il contingente più vulnerabile di pazienti, ad es. persone che soffrono di polimorbilità - diverse malattie che si verificano contemporaneamente in diverse fasi e stadi. Molto spesso si tratta di pazienti anziani.

Il numero di malattie per paziente in un ospedale geriatrico è mostrato in Fig. 1.

È interessante notare che con l'aumentare dell'età, l'indice "numero di malattie / un paziente" diminuisce. Ci sono diverse ragioni per questo. In primo luogo, le persone con meno malattie croniche sopravvivono fino alla vecchiaia. In secondo luogo, è noto che alcune malattie croniche con l'età subiscono un'involuzione o scompaiono (ad esempio l'ulcera duodenale). In terzo luogo, sotto l'influenza del trattamento, molte malattie acquisiscono una forma clinica diversa ("farmaco" o "polimorfosi iatrogena"). Esempi sono la trasformazione della forma del dolore. malattia ischemica cuore indolore con il trattamento a lungo termine con farmaci antianginosi o la scomparsa degli attacchi di angina e la normalizzazione pressione sanguigna dopo l'impianto di un pacemaker.

È la polimorbilità, che obbliga il paziente ad essere osservato contemporaneamente da medici di diverse specialità, che è la ragione per la polifarmacoterapia farmacologica come pratica consolidata, poiché ciascuno degli specialisti che osservano il paziente, secondo gli standard o la pratica consolidata, è obbligato a soddisfare le prescrizioni mirate.

Nella fig. 2 mostra i profili dei medici che osservano contemporaneamente un paziente ambulatoriale anziano in uno dei policlinici di Mosca.

La nostra pluriennale esperienza nella valutazione da parte di esperti clinici della qualità delle cure mediche e diagnostiche mostra che nella maggior parte dei casi il principio a cui si ispira il medico curante quando prescrive contemporaneamente più farmaci al paziente riflette il suo desiderio di curare tutte le malattie nel paziente contemporaneamente (preferibilmente, il prima possibile) e allo stesso tempo per prevenire tutte le possibili complicanze (preferibilmente più affidabili).

Guidato da queste buone intenzioni, il medico prescrive i farmaci a lui noti secondo i soliti schemi (a volte "dalla pressione", "dalla stitichezza", "dalla debolezza", ecc.), allo stesso tempo combinando sconsideratamente in generale consigli corretti numerosi consulenti che, come già accennato in precedenza, ritengono obbligatorio introdurre trattamenti aggiuntivi in base al proprio profilo.

Ad esempio, diamo la nomina simultanea di un veterano disabile della Grande Guerra Patriottica ( viene sulla fornitura di farmaci nell'ambito del sistema DLO) 27 diversi farmaci nella quantità di oltre 50 compresse al giorno e il paziente non solo ha insistito per riceverli, ma ha anche preso tutto! Il paziente soffriva di dodici malattie ed è stato osservato da otto specialisti (terapeuta, cardiologo, gastroenterologo, neurologo, endocrinologo, urologo, oculista e otorinolaringoiatra), ciascuno dei quali ha prescritto il "suo" trattamento, senza nemmeno tentare di collegarlo in qualche modo alle raccomandazioni di altri specialisti. Naturalmente, il terapeuta ha lanciato l'allarme. Credimi, ci è voluto molto lavoro per convincere il paziente a rifiutare di assumere un'enorme quantità di farmaci. L'argomento principale per lui era la necessità di "sentirsi dispiaciuto per il fegato".

Il problema della polifarmacoterapia si pone da tempo.

Essendo il capo del Dipartimento di Farmacologia dell'Accademia medica militare nel 1890-1896, IP Pavlov scrisse una volta: "... Quando vedo una ricetta contenente una prescrizione di tre o più farmaci, penso: che forza oscura è contenuta dentro!" È interessante notare che la miscela proposta da I.P. Pavlov nello stesso periodo, che porta il suo nome, conteneva solo due farmaci (bromuro di sodio e caffeina), che agivano in direzioni diverse sullo stato funzionale del sistema nervoso centrale.

Un altro premio Nobel, il medico, batteriologo e biochimico tedesco Paul Ehrlich sognava di creare una medicina che, come una "proiettile magica", avrebbe ucciso tutte le malattie del corpo senza causare il minimo danno.

Secondo I.P. Pavlov, la somministrazione simultanea di tre o più farmaci al paziente dovrebbe essere considerata polifarmacia e, secondo P.Erlich, più di uno.

Ci sono diverse ragioni per la polifarmacoterapia, sia oggettive che soggettive.

La prima ragione oggettiva è, come abbiamo già indicato, la polimorbilità senile ("eccesso di patologia"). La seconda ragione oggettiva in geriatria è l'assenza, l'indebolimento o l'inversione dell'effetto finale atteso di un farmaco a causa di un cambiamento nel metabolismo del farmaco in un corpo avvizzito con cambiamenti che si sviluppano naturalmente - un indebolimento dei processi metabolici nel fegato e nei tessuti (compreso il attività del citocromo P450), diminuzione del volume ematico circolante, diminuzione della clearance renale, ecc.

Ricevendo un effetto insufficiente o perverso dei farmaci prescritti, il medico cambia spesso il trattamento nella direzione di aumentare il numero di compresse o sostituire il farmaco con uno "più forte". Di conseguenza, si sviluppa una patologia iatrogena, che in precedenza era chiamata "malattia da farmaci". Ora un termine del genere non esiste: si parla di effetti "indesiderabili" o "collaterali" dei farmaci, nascondendo dietro i termini l'incapacità o la riluttanza a vedere l'azione sistemica del principio attivo sul corpo umano nel suo insieme.

Un'attenta analisi del graduale sviluppo di numerose malattie negli anziani consente di identificare sindromi che caratterizzano gli effetti sistemici dei farmaci nel corpo di una persona anziana: psicogena, cardiogena, pneumogena, digestiva, enterogena, epatogena, otogena, ecc.

Queste sindromi, causate dall'esposizione prolungata ai farmaci sul corpo, appaiono clinicamente e sono considerate dal medico come una malattia in sé o come una manifestazione dell'invecchiamento naturale. Riteniamo che il medico che riflette sull'essenza delle cose dovrebbe prestare attenzione ai tassi accelerati di sviluppo della sindrome appena registrata e cercare di collegarlo almeno cronologicamente al momento dell'inizio dell'assunzione di questo farmaco. È il tasso di sviluppo della "malattia" e questa connessione che possono dire al medico la vera genesi della sindrome, sebbene il compito non sia facile.

Questi effetti sistemici finali che si sviluppano durante l'uso prolungato, spesso a lungo termine di farmaci da parte dell'anziano, sono quasi sempre percepiti dal medico come una manifestazione dell'invecchiamento corporeo o l'aggiunta di una nuova malattia e comportano sempre una prescrizione aggiuntiva di farmaci mirati a curare la "malattia appena scoperta".

Quindi, l'uso a lungo termine di antispastici o di alcuni farmaci antipertensivi può portare a costipazione atonica, seguita da automedicazione prolungata e senza successo con lassativi, quindi a diverticolosi intestinale, diverticolite, ecc. Allo stesso tempo, il medico non presume che la stitichezza abbia modificato la flora intestinale, il grado di iperendotossinemia sia aumentato, il che aggrava l'insufficienza cardiaca. La tattica del medico è di intensificare il trattamento dell'insufficienza cardiaca. La previsione è chiara. Ci sono dozzine di tali esempi.

La somministrazione simultanea di farmaci porta a interazioni farmacologiche nel 6% dei pazienti, 5 aumenta la loro frequenza al 50%, quando si assumono 10 farmaci, il rischio di interazioni farmacologiche raggiunge il 100%.

Negli Stati Uniti, ogni anno vengono ricoverati fino a 8,8 milioni di pazienti, di cui 100-200mila muoiono a causa dello sviluppo di reazioni avverse correlate ai farmaci.

Il numero medio di farmaci assunti dai pazienti anziani (sia prescritti dai medici che assunti autonomamente) è stato di 10,5, mentre nel 96% dei casi i medici non sapevano esattamente cosa stavano assumendo i loro pazienti.

Nella fig. 3 mostra la quantità media giornaliera di farmaci assunti dai pazienti in un ospedale geriatrico (secondo il nostro dipendente O.M. Mikheev).

Le persone fisicamente più attive assumevano meno farmaci, e con l'aumentare dell'età la quantità di farmaci consumati diminuiva, il che conferma la ben nota verità: meno malati vivono più a lungo.

Le ragioni oggettive della polifarmacoterapia farmacologica sono soggettive: iatrogene, causate dalle prescrizioni di un operatore medico e non conformi, dovute alle azioni del paziente che riceve il trattamento.

La base delle cause iatrogene è, prima di tutto, un modello di tattiche terapeutiche e diagnostiche: il trattamento dovrebbe essere complesso, patogenetico (con un impatto sui principali collegamenti della patogenesi) e l'esame dovrebbe essere il più completo possibile. Queste, in linea di principio, basi assolutamente corrette sono poste nei programmi di formazione universitaria di un medico, nei programmi e nell'istruzione post-laurea.

La formazione nell'interazione tra farmaci non può essere considerata sufficiente, le questioni dell'interazione tra farmaci, additivi del cibo e il tempo di mangiare, i medici ne sanno molto poco. Spesso un medico prende una decisione sulla nomina di un farmaco, essendo sotto l'influenza suggestiva di informazioni ricevute di recente sulle proprietà miracolose di un'altra novità farmaceutica, confermate dai risultati "unici" del prossimo studio multicentrico. Tuttavia, a fini pubblicitari, tace sul fatto che i pazienti siano stati inclusi in tale studio secondo criteri rigorosi, escludendo, di regola, un decorso complicato della malattia di base o la presenza di altre malattie "concomitanti".

Con rammarico, dobbiamo ammettere che nei programmi di istruzione pre e post-laurea, viene prestata pochissima attenzione al problema della compatibilità dei farmaci in vivo e alle questioni dell'uso a lungo termine di questo farmaco o dei farmaci di questo gruppo farmacologico non sono affatto interessati. Le opportunità di autoformazione di un medico in questo settore sono limitate. Non tutti hanno accesso alle tabelle di compatibilità di due farmaci, e per quanto riguarda tre o più, sembra che la moderna farmacologia clinica non abbia ancora iniziato a cercare una risposta a questa domanda vitale.

Allo stesso tempo, va notato che noi stessi possiamo formarci un'idea di questo solo sulla base di una lunga esperienza. Argomenti ragionevoli basati sull'osservazione a lungo termine hanno permesso di abbandonare le raccomandazioni per l'uso permanente della terapia sostitutiva con estrogeni; diffidare delle raccomandazioni per l'uso permanente degli inibitori pompa protonica eccetera.

Volens nolens, anche un medico pensante molto istruito che inizia a curare un paziente con polimorbilità, ogni volta è costretto a lavorare nel sistema cibernetico della "scatola nera", vale a dire. situazioni in cui il decisore sa cosa sta inserendo nel sistema e cosa dovrebbe ottenere in uscita, ma non ha idea dei processi intrasistema.

Il motivo principale della polifarmacoterapia da parte del paziente è la mancanza di compliance rispetto alle prescrizioni mediche.

Secondo i nostri studi, fino al 30% dei pazienti non ha compreso le spiegazioni del medico in merito ai nomi, al regime farmacologico e agli obiettivi del trattamento e quindi ha iniziato ad automedicarsi. Circa il 30%, dopo aver ascoltato il medico e aver concordato con lui, rifiuta autonomamente il trattamento prescritto per motivi finanziari o di altro tipo e lo modifica, preferendo integrare il trattamento raccomandato con farmaci o mezzi usuali (in realtà inefficaci), che sono stati consigliati a uso da parte di amici, vicini, parenti o altri medici (compresi ambulanza) lavoratori.

Un ruolo significativo nella perversione del trattamento è svolto anche dalla pubblicità aggressiva degli integratori alimentari, che vengono presentati dai media come "un rimedio unico ..." ("ordina urgentemente, le scorte sono limitate ..."). L'effetto di unicità è esaltato dal riferimento a una misteriosa antica origine orientale, africana o "Cremlino". La "garanzia" dell'effetto è talvolta stabilita nel nome del prodotto o una raccomandazione ipocrita di consultare un medico, che, anche con un grande desiderio, non troverà alcuna informazione oggettiva su questo rimedio miracoloso. I riferimenti alla popolarità del "rimedio antico da" nel paese dichiarato di origine si rivelano insostenibili: le domande poste in questo paese su questo "rimedio" suscitano sconcerto tra la popolazione locale.

Nella nostra pratica, facciamo appello al buon senso: consigliamo ai nostri pazienti di non credere alla pubblicità che emana dai media su questi farmaci miracolosi, li convinciamo che il produttore dovrebbe prima di tutto informare la comunità professionale sulla reale efficacia del farmaco, e non alla radio o alla televisione.

Considerato tutto quanto sopra, non si può che accogliere favorevolmente la creazione del Membro Corrispondente con a capo. RAMS prof. V.K. Lepakhin del Centro federale per il monitoraggio della sicurezza dei medicinali di Roszdravnadzor.

La nostra pluriennale esperienza ci consente di presentare la nostra visione delle opzioni farmacoterapeutiche per la polimorbilità (Fig. 4).

Evidenziamo varianti razionali e irrazionali della farmacoterapia per la polimorbilità. La condizione per l'applicazione di successo e il raggiungimento dell'obiettivo con un'opzione razionale è la competenza del medico e del paziente. In questo caso, l'effetto è ottenibile con l'uso della tecnologia del suono, quando, per necessità clinica e sicurezza farmacologica, al paziente vengono prescritti contemporaneamente più farmaci o forme.

In presenza di diverse malattie, è necessario prescrivere farmaci con una comprovata mancanza di interazione. Per ottenere un effetto maggiore nel trattamento di una malattia al fine di potenziare un effetto, i farmaci unidirezionali vengono prescritti sotto forma di diverse forme di dosaggio con nomi diversi o sotto forma di forme di dosaggio finite di produzione industriale (ad esempio, un angiotensina- inibitore dell'enzima di conversione e un diuretico in una compressa - "polipillole", sotto forma di compresse di diversi preparati medicinali che differiscono per composizione chimica, ma sigillati in un blister, anche con un'indicazione del tempo di somministrazione, ecc.).

Un'altra opzione per la farmacoterapia razionale per la polimorbilità è il principio della monoterapia multiuso che stiamo sviluppando, ad es. realizzazione simultanea scopo terapeutico se il farmaco ha un effetto sistemico.

Quindi, incluso nell'europeo e linee guida nazionali le indicazioni per la nomina di un bloccante α-adrenergico doxazosina per gli uomini affetti da ipertensione arteriosa e iperplasia prostatica sono state sviluppate in dettaglio dal nostro dipendente EA Klimanova, che ha anche dimostrato che con la nomina di questo farmaco, la correzione di forme lievi di insulino-resistenza e iperglicemia è possibile. Un altro nostro dipendente, M.I. Kadiskaya, fu il primo a mostrare gli effetti sistemici non antilipidemici delle statine, che in seguito furono chiamate pleiotropiche.

Riteniamo che sia proprio la monofarmacoterapia polivalente che consentirà in gran parte di evitare quelle varianti irrazionali della farmacoterapia per la polimorbilità, che sono presentate nelle colonne di destra dello schema e che sono state menzionate sopra.

Pertanto, riteniamo che la polifarmacoterapia debba essere considerata la nomina di più di due farmaci di diversa composizione chimica contemporaneamente o per 1 giorno.

Polifarmacoterapia giustificata nella moderna pratica clinica subordinatamente alla sua sicurezza e fattibilità, non solo è possibile e accettabile, ma necessario in situazioni difficili e difficili.

Irragionevole, incompatibile, simultaneo o entro 1 giorno prescritto un gran numero di farmaci a un paziente dovrebbe essere considerato polifarmacoterapia irrazionale o "polifarmacia farmacologica".

È opportuno richiamare l'opinione del celebre terapeuta I. Magyar (1987), il quale, partendo dal principio dell'unità del processo terapeutico e diagnostico, suggerì un'interpretazione più ampia del concetto di “polifarmacia”. Ritiene che la polifarmacia terapeutica sia spesso preceduta dalla polifarmacia diagnostica (azioni eccessive di un medico volte a diagnosticare malattie, compreso l'uso di metodi di ricerca ultramoderni, di regola, costosi) e dalla polifarmacia diagnostica e terapeutica, strettamente intrecciate e provocanti, danno luogo a innumerevoli iatrogenie. Entrambi i tipi di polifarmacia sono generati, di regola, dal "pensiero medico indisciplinato".

Ci sembra che questo problema così complesso richieda uno studio e una discussione speciali.

Da un lato bisogna ammettere che molti medici, soprattutto giovani, sono scarsamente competenti nelle tecniche diagnosi clinica, non intercambiabilità e complementarietà di metodi diagnostici diversi preferiscono prescrivere esami "aggiuntivi" ("strumentalismo" dall'ignoranza!), avendo ricevuto una conclusione, spesso non si preoccupano nemmeno di familiarizzarsi con essa. Inoltre, un raro medico nella pratica moderna accompagna un paziente durante le manipolazioni diagnostiche, si limita a una conclusione già pronta e non approfondisce la struttura degli indicatori originali.

L'enorme carico di lavoro dei laboratori e dei servizi di diagnostica tecnica è dovuto agli standard e agli schemi diagnostici approvati, che non sempre tengono conto delle capacità materiali, tecniche ed economiche di una determinata struttura sanitaria.

La componente diagnostica del costo del trattamento e del processo diagnostico è in costante aumento, le esigenze finanziarie dell'assistenza sanitaria moderna non possono essere sostenute dalle economie anche dei paesi altamente sviluppati.

D'altra parte, qualsiasi medico può facilmente dimostrare che l'esame diagnostico "aggiuntivo" da lui prescritto era estremamente necessario in quanto finalizzato e, in linea di principio, sarà giusto.

Ogni medico può fornire più di un esempio quando è stata scoperta una malattia grave o prognosticamente sfavorevole durante una manipolazione diagnostica casuale ("per ogni evenienza"!). Ognuno di noi è un sostenitore di una ricerca del cancro precoce e continua.

I moderni sistemi diagnostici sono praticamente sicuri per la salute, le manipolazioni utilizzate nella loro implementazione sono facilmente tollerate, in modo che il concetto di "beneficio-danno" diventi condizionale.

Apparentemente, quando si parla di aspetti moderni della "polifarmacia diagnostica", si dovrebbe tenere presente la giustificazione "obiettivo-costo".

Usiamo volutamente il termine “scopo”, che in alcuni manuali di farmacoeconomia viene sostituito dal termine “opportunità”. Alcuni politici-economisti che non sono pronti per ruoli chiave sostituiscono facilmente l'"opportunità" economica al concetto etico di "scopo". Quindi, secondo l'opinione di alcuni di loro, la fornitura statale del trattamento e del processo diagnostico è inappropriata, ecc.

L'obiettivo è individuare una malattia cronica il prima possibile. Pertanto, la conclusione stessa suggerisce che è necessario condurre un esame medico dettagliato, che è multiplo per tutta la vita di una persona, ad es. esame clinico, che implica la ricezione obbligatoria dei risultati utilizzando tecnologie di laboratorio, endoscopiche e radioattive.

Sulla base dell'esperienza di Mosca, riteniamo che questa opzione per lo sviluppo dell'assistenza sanitaria sia possibile.

Offriamo la nostra classificazione diverse opzioni polifarmacia (Fig. 5).

Riteniamo che al fine di prevenire ingiustificate polifarmacie diagnostiche e terapeutiche nelle persone di età più avanzata, il medico curante debba attenersi alle seguenti disposizioni fondamentali.

Il rischio dell'esame dovrebbe essere inferiore al rischio di una malattia non identificata.
Il pre-esame deve essere nominato principalmente per confermare, ma non per respingere la diagnosi preliminare, che deve essere giustificata.
Segui la regola formulata dal noto terapista e farmacologo clinico BE Votchal: "Meno farmaci: solo ciò che è assolutamente necessario". L'assenza di indicazioni dirette per la prescrizione del farmaco è una controindicazione.
Aderire a un "regime a basso dosaggio" per quasi tutti i farmaci, ad eccezione degli antibatterici ("solo una dose fa un veleno una medicina"; ma è vero anche il contrario: "solo una dose fa di un veleno una medicina").
È corretto scegliere i modi per rimuovere i farmaci dal corpo di una persona anziana, dando la preferenza ai farmaci con due o più modi di escrezione.
Ogni nomina di un nuovo farmaco deve essere attentamente valutata tenendo conto delle caratteristiche dell'azione del farmaco (farmacocinetica e farmacodinamica) e dei cosiddetti effetti collaterali. Si noti che il paziente stesso dovrebbe familiarizzare con loro. Quando si prescrive un nuovo medicinale, è necessario pensare se vale la pena cancellarne uno "vecchio".

La presenza in un paziente anziano di patologia multipla, mosaicismo e offuscamento delle manifestazioni cliniche, un intreccio complesso e bizzarro di disturbi, sintomi e sindromi causati da manifestazioni cliniche processi di invecchiamento, malattie croniche ed effetti medicinali (Fig. 6), rendono il trattamento un processo creativo, in cui la migliore soluzione è possibile solo grazie al pensiero del medico.

Sfortunatamente, gli specialisti moderni, specialmente quelli ristretti, hanno iniziato a dimenticare la semplice regola sviluppata da tempo che consente di evitare la politerapia dei farmaci: un paziente (ovviamente, tranne che per le situazioni urgenti) non dovrebbe ricevere più di 4 farmaci contemporaneamente e problemi di l'aumento del volume del trattamento dovrebbe essere risolto congiuntamente da diversi specialisti (consultazione) ... Con una discussione congiunta, è più facile prevedere una possibile interazione farmacologica, una reazione dell'intero organismo.

Nel trattare ogni singolo paziente si dovrebbe agire secondo i vecchi comandamenti: "est modus in rebus" (osservare la misura) e "non nocere" (non nuocere).

Letteratura

Dizionario enciclopedico di termini medici. MEDpress, 1989.
Lazebnik L.B. Geriatria pratica. M., 2002.
Lazebnik L.B., Konev Yu.V., Mikheeva O.M. Monoterapia polivalente con adrenorecettori α nella pratica geriatrica. M., 2006.
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Tokmachev Yu.K., Lazebnik L.B., Tereshchenko S.N. I cambiamenti stato funzionale organismo in pazienti con cardiopatia ischemica dopo impianto di elettrocardiostimolatori di vario tipo. Circolazione. 1989; 1: 57-9.
Bashkaeva M.Sh., Milyukova O.M., Lazebnik L.B. Dipendenza del numero di farmaci giornalieri assunti dall'attività funzionale dell'anziano. Clinica. gerontolo. 1998; 4: 38-42.
Mokhov A.A. Problemi di contenzioso nei casi di risarcimento del danno causato alla salute o alla vita di un cittadino durante la prestazione di cure mediche. Tesoro. Giusto. 2005; 4.
Ostroumova O.D. Caratteristiche del trattamento malattia cardiovascolare nella vecchiaia. Cuore. insufficiente 2004; 2: 98-9.
Klimanova E.A. Monoterapia con doxazosina bloccante alfa-adrenergico per l'ipertensione arteriosa e l'iperplasia prostatica benigna negli uomini anziani. Dis. ... Cand. miele. scienze. 2003.
Kadiskaya M.I. Effetti non lipidici delle statine e dei fibrati nella prevenzione secondaria della malattia coronarica nelle donne. Dis. ... Cand. miele. scienze. 1999.
Bleuler 1922 (citato in: Elshtein N.V. Errori in gastroenterologia. Tallinn, 1991; 189-90).
Magyar I. Diagnosi differenziale delle malattie organi interni... Ed. Accademia delle Scienze dell'Ungheria, 1987; I-II: 1155.
Lazebnik L.B., Gainulin Sh.M., Nazarenko I.V. e altre misure organizzative per combattere l'ipertensione arteriosa. Cresciuto. cardiologia zhurn. 2005; 5: 5-11.
ESSERE. Problemi e metodi della moderna terapia. Atti del XVI Congresso Nazionale dei Medici. M.: Medicina, 1972; 215-9.

Il numero di malattie per paziente in un ospedale geriatrico è mostrato in Fig. 1.

È interessante notare che con l'aumentare dell'età, l'indice "numero di malattie / un paziente" diminuisce. Ci sono diverse ragioni per questo. In primo luogo, le persone con meno malattie croniche sopravvivono fino alla vecchiaia. In secondo luogo, è noto che alcune malattie croniche con l'età subiscono un'involuzione o scompaiono (ad esempio l'ulcera duodenale). In terzo luogo, sotto l'influenza del trattamento, molte malattie acquisiscono una forma clinica diversa ("farmaco" o "polimorfosi iatrogena"). Esempi sono la trasformazione di una forma dolorosa di malattia coronarica in una forma indolore dopo un trattamento a lungo termine con farmaci antianginosi o la scomparsa degli attacchi di angina e la normalizzazione della pressione sanguigna dopo l'impianto di un pacemaker.

Nella fig. 2 mostra i profili dei medici che osservano contemporaneamente un paziente ambulatoriale anziano in uno dei policlinici di Mosca.

Guidato da queste buone intenzioni, il medico prescrive i farmaci a lui noti secondo i soliti schemi (a volte "dalla pressione", "dalla stitichezza", "dalla debolezza", ecc.), combinando sconsideratamente le raccomandazioni generalmente corrette di numerosi consulenti che considerano come già accennato in precedenza, l'introduzione obbligatoria di trattamenti aggiuntivi in base al loro profilo.

A titolo di esempio, citiamo la prescrizione simultanea di 27 farmaci diversi a un disabile della Grande Guerra Patriottica (si tratta di fornitura di farmaci con il sistema DLO) in una quantità superiore a 50 compresse al giorno, e il paziente non solo ha insistito per riceverli, ma ha anche preso tutto! Il paziente soffriva di dodici malattie ed è stato osservato da otto specialisti (terapeuta, cardiologo, gastroenterologo, neurologo, endocrinologo, urologo, oculista e otorinolaringoiatra), ciascuno dei quali ha prescritto il "suo" trattamento, senza nemmeno tentare di collegarlo in qualche modo alle raccomandazioni di altri specialisti. Naturalmente, il terapeuta ha lanciato l'allarme. Credimi, ci è voluto molto lavoro per convincere il paziente a rifiutare di assumere un'enorme quantità di farmaci. L'argomento principale per lui era la necessità di "sentirsi dispiaciuto per il fegato".

Il problema della polifarmacoterapia si pone da tempo.

Secondo I.P. Pavlov, la somministrazione simultanea di tre o più farmaci al paziente dovrebbe essere considerata polifarmacia e, secondo P.Erlich, più di uno.

Ci sono diverse ragioni per la polifarmacoterapia, sia oggettive che soggettive.

Negli Stati Uniti, ogni anno vengono ricoverati fino a 8,8 milioni di pazienti, di cui 100-200mila muoiono a causa dello sviluppo di reazioni avverse correlate ai farmaci.

Nella fig. 3 mostra la quantità media giornaliera di farmaci assunti dai pazienti in un ospedale geriatrico (secondo il nostro dipendente O.M. Mikheev).

Insegnare l'interazione dei farmaci non può essere considerato sufficiente; i medici sono estremamente deboli nelle questioni del rapporto tra farmaci, additivi alimentari e orari dei pasti. Spesso un medico prende una decisione sulla nomina di un farmaco, essendo sotto l'influenza suggestiva di informazioni ricevute di recente sulle proprietà miracolose di un'altra novità farmaceutica, confermate dai risultati "unici" del prossimo studio multicentrico. Tuttavia, a fini pubblicitari, tace sul fatto che i pazienti siano stati inclusi in tale studio secondo criteri rigorosi, escludendo, di regola, un decorso complicato della malattia di base o la presenza di altre malattie "concomitanti".

Con rammarico, dobbiamo ammettere che nei programmi di istruzione pre e post-laurea, viene prestata pochissima attenzione al problema della compatibilità dei farmaci in vivo e alle questioni dell'uso a lungo termine di questo farmaco o dei farmaci di questo farmaco gruppo non sono affatto indirizzati. Le opportunità di autoformazione di un medico in questo settore sono limitate. Non tutti hanno accesso alle tabelle di compatibilità di due farmaci, e per quanto riguarda tre o più, sembra che la moderna farmacologia clinica non abbia ancora iniziato a cercare una risposta a questa domanda vitale.

Il motivo principale della polifarmacoterapia da parte del paziente è la mancanza di compliance rispetto alle prescrizioni mediche.

La nostra pluriennale esperienza ci consente di presentare la nostra visione delle opzioni farmacoterapeutiche per la polimorbilità (Fig. 4).

Un'altra opzione per la farmacoterapia razionale per la polimorbilità è il principio della monoterapia multiuso che stiamo sviluppando, ad es. raggiungimento simultaneo dell'obiettivo terapeutico in presenza di un effetto sistemico del dato farmaco.

Pertanto, le indicazioni incluse nelle raccomandazioni europee e nazionali per la nomina di un bloccante α-adrenergico doxazosina a uomini affetti da ipertensione arteriosa e iperplasia prostatica sono state sviluppate in dettaglio dal nostro dipendente EA Klimanova, che ha anche dimostrato che con la nomina di questo farmaco , è possibile correggere forme lievi di insulino-resistenza e iperglicemia. Un altro nostro dipendente, M.I. Kadiskaya, fu il primo a mostrare gli effetti sistemici non antilipidemici delle statine, che in seguito furono chiamate pleiotropiche.

Pertanto, riteniamo che la polifarmacoterapia debba essere considerata la nomina di più di due farmaci di diversa composizione chimica contemporaneamente o per 1 giorno.

La polifarmacoterapia giustificata nella pratica clinica moderna, a condizione che sia sicura e appropriata, non solo è possibile e accettabile, ma necessaria in situazioni difficili e difficili.

Irragionevole, incompatibile, simultaneo o entro 1 giorno prescritto un gran numero di farmaci a un paziente dovrebbe essere considerato polifarmacoterapia irrazionale o "polifarmacia farmacologica".

Ci sembra che questo problema così complesso richieda uno studio e una discussione speciali.

Da un lato, bisogna ammettere che molti medici, soprattutto giovani, scarsamente competenti nei metodi di diagnostica clinica, non intercambiabilità e complementarità di metodi diagnostici diversi preferiscono prescrivere esami "aggiuntivi" ("strumentalismo" da ignoranza!) , Dopo aver ricevuto una conclusione, spesso non ti preoccupi nemmeno di familiarizzare con essa. Inoltre, un medico raro nella pratica moderna accompagna un paziente durante le manipolazioni diagnostiche, si limita a una conclusione già pronta e non approfondisce la struttura degli indicatori originali.

Apparentemente, quando si parla di aspetti moderni della "polifarmacia diagnostica", si dovrebbe tenere presente la giustificazione "obiettivo-costo".

Sulla base dell'esperienza di Mosca, riteniamo che questa opzione per lo sviluppo dell'assistenza sanitaria sia possibile.

Offriamo la nostra classificazione di diverse varianti di polifarmacia (Fig. 5).

Il rischio dell'esame dovrebbe essere inferiore al rischio di una malattia non identificata.
Il pre-esame deve essere nominato principalmente per confermare, ma non per respingere la diagnosi preliminare, che deve essere giustificata.
Segui la regola formulata dal noto terapista e farmacologo clinico BE Votchal: "Meno farmaci: solo ciò che è assolutamente necessario". L'assenza di indicazioni dirette per la prescrizione del farmaco è una controindicazione.
Aderire a un "regime a basso dosaggio" per quasi tutti i farmaci, ad eccezione degli antibatterici ("solo una dose fa un veleno una medicina"; ma è vero anche il contrario: "solo una dose fa di un veleno una medicina").
È corretto scegliere i modi per rimuovere i farmaci dal corpo di una persona anziana, dando la preferenza ai farmaci con due o più modi di escrezione.
Ogni nomina di un nuovo farmaco deve essere attentamente valutata tenendo conto delle caratteristiche dell'azione del farmaco (farmacocinetica e farmacodinamica) e dei cosiddetti effetti collaterali. Si noti che il paziente stesso dovrebbe familiarizzare con loro. Quando si prescrive un nuovo medicinale, è necessario pensare se vale la pena cancellarne uno "vecchio".

La presenza in un paziente anziano di patologia multipla, mosaicismo e offuscamento delle manifestazioni cliniche, un complesso e bizzarro intreccio di disturbi, sintomi e sindromi causati dalle manifestazioni cliniche dei processi di invecchiamento, malattie croniche ed effetti medicinali (Fig. 6) rendono il trattamento un processo creativo in cui la migliore soluzione è possibile solo attraverso il pensiero del medico.

Nel trattare ogni singolo paziente si dovrebbe agire secondo i vecchi comandamenti: "est modus in rebus" (osservare la misura) e "non nocere" (non nuocere).

Letteratura

Dizionario enciclopedico di termini medici. MEDpress, 1989.
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Lee E.D. Diagnostica e trattamento dell'ischemia miocardica indolore. Dis. ... Dott. med. Scienze, 2005.
Tokmachev Yu.K., Lazebnik L.B., Tereshchenko S.N. Cambiamenti nello stato funzionale del corpo in pazienti con cardiopatia ischemica dopo l'impianto di vari tipi di pacemaker. Circolazione. 1989; 1: 57-9.
Bashkaeva M.Sh., Milyukova O.M., Lazebnik L.B. Dipendenza del numero di farmaci giornalieri assunti dall'attività funzionale dell'anziano. Clinica. gerontolo. 1998; 4: 38-42.
Mokhov A.A. Problemi di contenzioso nei casi di risarcimento del danno causato alla salute o alla vita di un cittadino durante la prestazione di cure mediche. Tesoro. Giusto. 2005; 4.
Ostroumova O.D. Peculiarità della cura delle malattie cardiovascolari in età avanzata. Cuore. insufficiente 2004; 2: 98-9.
Klimanova E.A. Monoterapia con doxazosina bloccante alfa-adrenergico per l'ipertensione arteriosa e l'iperplasia prostatica benigna negli uomini anziani. Dis. ... Cand. miele. scienze. 2003.
Kadiskaya M.I. Effetti non lipidici delle statine e dei fibrati nella prevenzione secondaria della malattia coronarica nelle donne. Dis. ... Cand. miele. scienze. 1999.
Bleuler 1922 (citato in: Elshtein N.V. Errori in gastroenterologia. Tallinn, 1991; 189-90).
Magyar I. Diagnosi differenziale delle malattie degli organi interni. Ed. Accademia delle Scienze dell'Ungheria, 1987; I-II: 1155.
Lazebnik L.B., Gainulin Sh.M., Nazarenko I.V. e altre misure organizzative per combattere l'ipertensione arteriosa. Cresciuto. cardiologia zhurn. 2005; 5: 5-11.
ESSERE. Problemi e metodi della moderna terapia. Atti del XVI Congresso Nazionale dei Medici. M.: Medicina, 1972; 215-9.

11/03/2014

Oggi quasi il 90% dei pazienti riceve cinque o più farmaci contemporaneamente. Allo stesso tempo, la nomina di due forme di dosaggio aumenta il rischio di effetti collaterali del 3-5% e cinque - del 20%

Aspetti del problema della polifarmacia

L'approccio più razionale al trattamento di qualsiasi malattia è la terapia eziologica o patogenetica - l'impatto sulla causa stessa della malattia o sui meccanismi fisiopatologici alla base del suo sviluppo. Con questo approccio, la nomina di un solo farmaco eziologicamente o patogeneticamente fondato può salvare il paziente da molte manifestazioni della malattia e quindi eliminare la necessità di prescrivere un gran numero di farmaci.

A sua volta, la nomina simultanea di un gran numero di farmaci o di procedure mediche al paziente, spesso ingiustificata e irrazionale, veniva chiamata “polifarmacia”. In una serie di situazioni, la polifarmacia è causata dal desiderio del medico di compiacere il paziente ("un cattivo medico, perché ha prescritto poco"), nonché dall'auto-prescrizione di un gran numero di farmaci - spesso prescrivono "vittime pubblicitarie" il proprio trattamento.

"Ogni farmaco non indicato è controindicato".

MANGIARE. Tareev

Dal punto di vista del buon senso, la polifarmacia è un fenomeno negativo, poiché porta ad un'introduzione ingiustificata sostanze estranee nel corpo e provoca un aumento del costo del trattamento.

La polifarmacia è strettamente correlata al problema delle interazioni farmacologiche, che spesso causano effetti collaterali. Tuttavia, in alcune situazioni, le interazioni farmacologiche possono essere clinicamente vantaggiose. La prescrizione di due farmaci provoca interazioni nel 6% dei pazienti, l'uso di cinque farmaci aumenta la loro frequenza fino al 50%, mentre quando si utilizzano 10 farmaci il rischio di interazioni farmacologiche raggiunge quasi il 100%.

La polifarmacia rende impossibile controllare l'efficacia della terapia, aumenta i costi dei materiali, riduce la compliance (aderenza al trattamento).

L'aspetto economico del problema è che la diffusione della polifarmacia esaurisce le già scarse risorse della sanità domestica e aumenta l'onere finanziario dei pazienti.

È possibile limitare l'uso ingiustificato di un gran numero di farmaci se il medico utilizza nella sua pratica una gamma limitata di farmaci efficaci, conoscendo le caratteristiche della loro farmacocinetica e farmacodinamica, interazioni farmacologiche, sfumature di utilizzo, tolleranza, ecc.

In ostetricia e pediatria

Secondo i risultati del più grande studio internazionale, condotto dall'OMS, con la partecipazione di 14.778 donne in gravidanza di 22 paesi, è stato riscontrato che l'86% delle donne ha assunto almeno un farmaco. Il numero medio di farmaci utilizzati è stato di 2,9 (da 1 a 15).

Dati più allarmanti sono stati ottenuti in uno studio russo: il 100% (543) delle donne in gravidanza ha ricevuto una terapia farmacologica, di cui solo l'1,5% ha assunto vitamine e minerali. Allo stesso tempo, al 62% delle donne in gravidanza sono stati prescritti 6-15 farmaci, 15% - 16-20 e 5% - 21-26.

Le principali complicanze della farmacoterapia nelle donne in gravidanza sono l'interruzione della gravidanza, la prematurità, il prolungamento, la morte del feto o del neonato, la malnutrizione intrauterina. A causa degli effetti collaterali dei farmaci prescritti alle donne in gravidanza, aumenta il rischio di effetti teratogeni, embriotossici e fetotossici sul feto, che si manifestano, rispettivamente, prima della 3-5a settimana di gravidanza, della 3a-8a settimana o dopo . Gli effetti embriotossici danneggiano lo zigote e la blastocisti, provocando la morte dell'embrione. Gli effetti teratogeni interrompono la maturazione dell'embrione, portando alla morte del feto o al verificarsi di malformazioni multiple. L'esposizione fetotossica provoca uno sviluppo fetale alterato nella tarda gravidanza, causando lesioni multiple dei suoi organi.

Inoltre, la polifarmacia può provocare disfunzioni dell'apparato cardiovascolare e sistemi respiratori, così come lo sviluppo di acuta insufficienza renale nelle donne in gravidanza.

Sempre più spesso anche i pediatri lanciano l'allarme, poiché il carico di farmaci che i bambini ricevono è spesso eccessivo e irragionevole. Un tipico esempio è la prescrizione per le infezioni respiratorie acute farmaco antibatterico e diversi immunomodulatori. Come sai, gli antibiotici non sono affatto sicuri, specialmente nei bambini piccoli, e l'effetto degli immunomodulatori su stato immunitario il bambino è spesso sconosciuto e imprevedibile. Detto questo, qualsiasi appuntamento medico deve essere attentamente valutato e giustificato.

Il circolo vizioso della polimorbilità

Di norma, il desiderio del medico di prescrivere più farmaci al paziente contemporaneamente è dovuto alla presenza nel paziente contemporaneamente di segni di danno a vari organi e sistemi (cardiovascolare, digestivo, nervoso, ecc.). Pertanto, è ovvio che la polifarmacia è direttamente correlata alla polimorbilità (la presenza di più malattie in una persona) ed è uno dei problemi urgenti della medicina moderna, in primis la gerontologia e la geriatria. Il fatto è che a causa di caratteristiche di età farmacocinetica, il rischio di reazioni avverse nei pazienti anziani è 5-7 volte superiore rispetto ai pazienti giovani e, quando vengono utilizzati tre o più farmaci, è 10 volte superiore. I medici non sempre tengono conto di questi effetti collaterali, poiché li considerano una manifestazione di polimorbilità, che comporta la nomina di ancora più farmaci, chiudendo il "circolo vizioso". Va notato che le interazioni farmacologiche che si verificano in tale situazione portano a una diminuzione dell'efficacia della farmacoterapia.

A sua volta, secondo gli esperti, il trattamento simultaneo di più malattie richiede un'analisi dettagliata della compatibilità dei farmaci e un'attenta aderenza alle regole della farmacoterapia razionale basata sul postulato dell'eminente farmacologo clinico B.E. Votchala: "Se il farmaco è privo di effetti collaterali, dovresti pensare se ha effetti".

Preparato da Alexandra Demetskaya,
Cand. biol. scienze

Letteratura

1. Congresso Internet tutto russo di specialisti in malattie interne, 1415 febbraio 2012 http://med-info.ru/content/view/794, http://internist.ru/sessions/events/events_227.html

2. L'interazione dei farmaci e l'efficacia della farmacoterapia / L.V. Derimedved, I.M. Pertsev, E.V. Shuvanova e altri - Kh., 2002; Sicurezza dei farmaci. Manuale di Farmacovigilanza / Ed. A.P. Viktorova, V.I. Maltseva, Yu.B. Belousov. - K., 2000.

3. Polifarmacia in ostetricia, perinatologia e pediatria // Bollettino medico. - 2011; Problema n. 557.

4. Strizhenok E.A. L'uso dei farmaci in gravidanza: i risultati di uno studio farmacoepidemiologico multicentrico / E.A. Strizhenok, I.V. Gudkov, L.S. Strachunsky // Microbiologia clinica e chemioterapia antimicrobica. - 2007; N. 2: 162-175.

Opinione di un esperto:

Inna Lubyanova, Ph.D. miele. Sci., Ricercatore capo della Clinica per le malattie professionali, Istituto statale "Istituto di medicina del lavoro dell'Accademia nazionale delle scienze mediche dell'Ucraina":

Il desiderio di migliorare la qualità della quantità dei farmaci prescritti porta spesso al risultato opposto. Pertanto, sono categoricamente contrario alla polifarmacia, poiché assumere più di sei farmaci contemporaneamente (anche di gruppi terapeutici diversi) può essere dannoso per la salute. Ciò è dovuto al fatto che i farmaci possono neutralizzare l'azione l'uno dell'altro o uno dei ingredienti attivi, aumentare l'effetto terapeutico o causare lo sviluppo di effetti collaterali.

Vorrei consigliare ai farmacisti a cui viene chiesto di rilasciare più di cinque farmaci, prima di tutto, chiedere al visitatore a cui sono destinati. Se questo appuntamento viene fatto a una persona, il farmacista deve dire non solo come prendere questo o quel farmaco, ma anche avvertire dei possibili effetti collaterali. È necessario ricordare la compatibilità dei farmaci. Se un visitatore richiede farmaci di un gruppo, il farmacista dovrebbe consigliargli di verificare con il medico in quale ordine devono essere assunti i farmaci prescritti. E, naturalmente, il farmacista non dovrebbe offrire egli stesso al visitatore medicinali ad azione unidirezionale.

Voglio sottolineare che recentemente il numero di farmaci combinati, i cosiddetti "2 in 1" o anche "3 in 1" per il trattamento di alcune malattie, in particolare, ipertensione arteriosa, Infezioni respiratorie e altri Tali combinazioni aumentano la compliance, promuovono il raggiungimento di un migliore effetto terapeutico e riducono il carico del farmaco sul corpo.

Per quanto riguarda pratica generale, quindi abbastanza spesso il numero di farmaci che prendono i nostri connazionali può benissimo sostituire colazione, pranzo e cena. Allo stesso tempo, una persona, di regola, non ha il tempo di modificare lo stile di vita e, di conseguenza, di migliorarne la qualità. Ma spesso uno stile di vita corretto consente di liberarsi dall'assunzione di farmaci "non necessari" e di proteggersi da possibili effetti collaterali. Inoltre, non bisogna dimenticare i metodi di trattamento della fisioterapia, che possono sostituire un certo numero di farmaci.

Pertanto, è necessario lottare per l'assunzione minima di farmaci e, se possibile, utilizzare al massimo metodi di trattamento non farmacologici. Ecco perché mi alzo sempre per immagine sana vita e rinunciare alle cattive abitudini, consigliando ai propri pazienti di stare più all'aria aperta e di provare emozioni positive.

“Farmacista Practitioner” n. 2 ′ 2014