Ipertensione arteriosa nel diabete mellito: epidemiologia, patogenesi e standard di trattamento. Trattamento dell'ipertensione arteriosa nel diabete mellito Una caratteristica dell'ipertensione arteriosa nel diabete mellito è

L'ipertensione è la principale comorbilità nei diabetici. Secondo le statistiche mediche, più della metà delle persone con diabete mellito avere problemi di pressione. L'ipertensione complica il trattamento e il decorso della malattia di base e le complicanze possono essere fatali.

Il trattamento per l'ipertensione e il diabete mellito è complesso e consiste in cambiamenti di farmaci, dieta e stile di vita.

Nel diabete di tipo 1 e di tipo 2, il normale livello di pressione sanguigna è riconosciuto come un indicatore non superiore a 130/85 mm Hg. La causa principale dell'ipertensione nei pazienti diabetici sono i disturbi metabolici. Questo porta ad una diminuzione della produzione di ormoni essenziali. Un alto contenuto di zucchero nel sangue viola l'integrità e l'elasticità delle pareti dei vasi. Risultato: metabolismo cellulare alterato, accumulo di liquidi e sodio, aumento della pressione sanguigna e rischio di ictus, insufficienza cardiaca acuta, infarto.

La microangiopatia glomerulare o il danno ai piccoli vasi sanguigni causa una scarsa funzionalità renale nei pazienti con diabete di tipo 1. Questo porta all'escrezione di proteine dal corpo insieme all'urina. Questo spiega la persistente pressione alta che provoca insufficienza renale. Se l'ipertensione arteriosa non è associata al diabete di tipo 1, in tali pazienti rimangono tutte le funzioni renali.

Nel secondo tipo di diabete, i reni colpiti portano allo sviluppo di patologie pericolose nel 20% dei pazienti. L'aumento della pressione è provocato dallo sviluppo dell'insulino-resistenza - una diminuzione della sensibilità dei tessuti all'azione dell'insulina. Per compensare ciò, il corpo inizia a produrre più insulina, il che porta ad un significativo aumento della pressione sanguigna. All'aumentare della produzione di insulina, aumenta il carico sul pancreas. Dopo diversi anni di duro lavoro, smette di far fronte al carico e i livelli di zucchero nel sangue aumentano ancora di più. Questo è l'inizio del diabete di tipo 2.

Il sistema nervoso simpatico è attivato,
I reni non possono far fronte al compito di rimuovere il sodio e i liquidi in eccesso dal corpo,
Il sodio e il calcio si depositano nelle cellule,
L'eccesso di insulina provoca un ispessimento delle pareti dei vasi sanguigni, che porta a perdita di elasticità e scarsa pervietà.

Man mano che il diabete si sviluppa, il lume nei vasi si restringe, il che rende difficile il flusso del sangue.

Un altro pericolo sono i depositi di grasso, di cui soffre la maggior parte dei pazienti. Il grasso rilascia sostanze nel flusso sanguigno che aumentano pressione sanguigna... Questo processo è chiamato sindrome metabolica.

La patogenesi dell'ipertensione

I fattori sfavorevoli che aumentano la probabilità di insorgenza dell'ipertensione includono:

Mancanza di oligoelementi, vitamine,
Avvelenamento
Stress frequente, mancanza di sonno,
Peso in eccesso,
Alimentazione scorretta
Aterosclerosi.

Il gruppo di pazienti ad aumentato rischio comprende gli anziani.

La caratteristica principale dell'ipertensione nel diabete mellito è una diminuzione dell'ipertensione durante il giorno e il suo aumento durante la notte.

Nei pazienti con diabete, l'ipertensione aumenta la probabilità di sviluppare complicazioni pericolose e gravi:

20 volte il rischio di sviluppare insufficienza renale, cancrena e ulcere incurabili,
Il rischio di disabilità visiva fino alla cecità aumenta di 16 volte,
Il rischio di infarto e ictus aumenta di 5 volte.

Molti pazienti con diabete mellito hanno una complicazione sotto forma di ipotensione ortostatica. È caratterizzato da forti cali della pressione sanguigna quando ci si alza (da un letto, un divano, una sedia, ecc.). Questo è accompagnato da oscuramento degli occhi, nausea, forti capogiri e svenimenti. Sembra a causa di una violazione del tono vascolare, che si chiama neuropatia diabetica.

Trattamento dell'ipertensione nel diabete mellito di tipo 1 e di tipo 2

Se hai la pressione alta, dovresti consultare un medico e non automedicare. Questo può essere fatale.

Per i diabetici, il medico curante utilizza:

Farmaci: vengono prescritti farmaci che abbassano la glicemia e la pressione sanguigna,
Diete: nel diabete mirano a ridurre la quantità di sale, zucchero,
Esercizi di fisioterapia per combattere l'obesità,
L'organizzazione modo sano vita per il paziente.

Trattamento farmacologico dell'ipertensione

La scelta del farmaco deve essere attenta e basata su livelli di glucosio, livelli di zucchero e comorbilità. Il farmaco può essere prescritto solo in conformità con le regole:

Dovrebbe abbassare gradualmente la pressione sanguigna nell'arco di 2-4 mesi,
Il medicinale per l'ipertensione non dovrebbe avere molti effetti collaterali e portare a conseguenze negative,
Il medicinale non deve aumentare i livelli di zucchero nel sangue e peggiorare il suo equilibrio,
Il farmaco non deve aumentare il livello di trigleceridor e colesterolo nel sangue,
Il farmaco dovrebbe supportare la normale attività del cuore, dei reni, dei vasi sanguigni.

È più difficile trovare farmaci per abbassare la pressione sanguigna nel diabete di tipo 2: il processo disturbato del metabolismo dei carboidrati offre molte restrizioni all'uso dei farmaci.

Diuretici

Un gruppo di questi fondi aiuta il corpo a liberarsi dei liquidi in eccesso, il che porta ad una diminuzione della pressione sanguigna. Farmaci tiazidici (idroclorotiazide, ipotiazide) con costante livello elevato gli zuccheri riducono il rischio di infarto e ictus. Ma devono essere presi con cautela: la dose giornaliera non supera i 12,5 mg. Un sovradosaggio (oltre 50 mg) porterà ad un significativo aumento dei livelli di zucchero. Questo tipo di farmaco ha l'effetto di contrastare l'insorgenza di complicanze: insufficienza renale acuta. Controindicazioni: insufficienza renale cronica. Le stesse controindicazioni per i farmaci risparmiatori di potassio.

I diuretici dell'ansa sono raramente prescritti: portano alla diuresi ed espellono grandi quantità di potassio. Questo può portare a una violazione del ritmo cardiaco, una diminuzione degli ioni potassio nel sangue. In combinazione con ACE inibitori, sono prescritti a pazienti con insufficienza renale. Lasix e Furosemide sono i più sicuri: non provocano un aumento dello zucchero, ma non proteggono nemmeno i reni.

Nei casi in cui l'ipertensione è accompagnata da 2 tipi di diabete, viene prescritta una combinazione di diuretici con un gruppo di ACE-inibitori. L'uso simultaneo di diuretici e betabloccanti senza controllo medico può provocare un forte aumento dei livelli di glucosio. Per le persone anziane, l'assunzione di diuretici beta-bloccanti può ridurre la probabilità di fratture.

La nomina di diuretici tiazidici con ACE-inibitori è accompagnata da un lieve effetto diuretico e praticamente non rimuove il potassio dal corpo. Un piccolo dosaggio di questi farmaci non ha un effetto significativo sull'abbassamento dello zucchero, sul decorso dell'ipertensione e sui livelli di colesterolo.

Inibitori

Gli ACE inibitori (enalapril) sono progettati per bloccare gli enzimi che contribuiscono alla produzione di angiotensina II. Questo ormone riduce il diametro dei vasi sanguigni e induce le ghiandole surrenali a secernere più aldosterone, che trattiene sodio e liquidi. L'uso di inibitori espande il lume nei vasi, a seguito del quale il fluido in eccesso e il sodio vengono escreti più velocemente. Questo porta ad una diminuzione della pressione sanguigna.

Gli ACE inibitori, i bloccanti del recettore dell'angiotensina II facilitano il lavoro del cardio - sistema vascolare nei pazienti con malattia renale allo stadio terminale. L'assunzione di farmaci porta a un rallentamento dello sviluppo di patologie. I farmaci di questo gruppo non provocano disturbi del metabolismo lipidico, normalizzano la sensibilità dei tessuti agli effetti dell'insulina. Per un loro utilizzo sicuro devono essere seguite diete prive di sale: gli ACE inibitori interferiscono con l'escrezione di potassio.

Beta bloccanti

I beta-bloccanti selettivi sono prescritti per l'ipertensione e il diabete, accompagnati da ischemia e insufficienza cardiaca. Questo farmaco è anche prescritto per l'ipertensione di grado 3. I beta-bloccanti sono prescritti con una storia di malattia coronarica e per prevenire l'infarto del miocardio. Con malattie del sistema cardiovascolare riducono notevolmente il rischio di morte. Gruppo farmaci selettivi abbassa la pressione sanguigna e non ha sintomi negativi. Una diminuzione della pressione sanguigna si verifica a causa del blocco dei recettori β1 ed è accompagnata da una diminuzione della frequenza e della forza delle contrazioni cardiache.

I beta-bloccanti non selettivi non sono prescritti per il diabete perché portano ad un aumento dello zucchero e del colesterolo cattivo. Il blocco dei recettori β2 che non si trovano nel cuore e nel fegato porta a risultati negativi:

Attacchi d'asma
vasospasmo
Arresto del processo di scomposizione dei grassi.

Questo gruppo di farmaci è più efficace per alta pressione... Gli antagonisti del potassio sono bloccanti dei canali del calcio nelle membrane cellulari, rallentando il flusso di ioni calcio verso le cellule muscolari lisce. L'uso a lungo termine non causa dipendenza e deterioramento metabolico, questo porta ad un aumento dei livelli di acido urico e zucchero.

L'assunzione regolare ha effetti positivi:

Maggiore resistenza fisica,
Diminuzione della richiesta di ossigeno del muscolo cardiaco durante l'attività fisica,
Blocco dei canali del calcio, che impedisce la penetrazione del fluido nelle cellule muscolari lisce.
Antagonisti e beta-bloccanti non possono essere somministrati contemporaneamente.

Le controindicazioni all'uso di antagonisti sono età anziana: più la persona è anziana, più tempo impiega per rimuovere il farmaco dal corpo. Effetti collaterali potrebbe esserci un forte calo della pressione sanguigna, tachicardia, edema. I farmaci sono raramente prescritti per insufficienza cardiaca, malattia coronarica, angina pectoris instabile.

agonisti

Il gruppo di stimolanti porta ad un indebolimento delle funzioni del sistema nervoso simpatico, una diminuzione del numero di contrazioni cardiache e una diminuzione della pressione sanguigna. Di conseguenza assunzione a lungo termine il lavoro del cuore e dei vasi sanguigni migliora. Sono controindicati in caso di bradicardia, insufficienza cardiaca, malattie del fegato.

Alfa bloccanti

L'uso dei recettori alfa-adrenergici porta ad una diminuzione della pressione senza aumentare la frequenza cardiaca. Sono controindicati nello scompenso cardiaco e nell'ipotensione ortostatica.

I preparati del gruppo alfa-bloccante sono spesso usati come adiuvante nel trattamento combinato e come sollievo una tantum di un forte aumento della pressione sanguigna. L'uso di farmaci provoca vasodilatazione e restringimento delle vene e delle arterie, una diminuzione del tono simpatico. Sono prescritti come prevenzione di crisi, ictus, malattie della prostata.

Trattamento non farmacologico dell'ipertensione

Dieta

I pazienti ipertesi con diabete devono aderire a una dieta speciale. I medici di solito prescrivono diete a basso contenuto di carboidrati, che hanno lo scopo di abbassare la glicemia e normalizzare la pressione sanguigna.

Regole nutrizionali di base:

Consumo di vitamine essenziali,
Riducendo la porzione giornaliera di sale a 5 g,
Rifiuto di grassi,
Rifiuto di cibi ricchi di sodio (pesce salato, caviale, olive, strutto, carni affumicate e salsicce),
Mangiare almeno 5 volte al giorno,
L'ultimo pasto dovrebbe essere due ore prima di andare a dormire,
Un aumento della dieta di alimenti contenenti calcio (sesamo, formaggio a pasta dura, erbe aromatiche, noci, soia, fagioli, frutta, latticini),
Mangiare varietà a basso contenuto di grassi di pesce di fiume e di mare, frutti di mare
Inclusione di brodi vegetali nella dieta,
Inclusione nella dieta di una grande quantità di frutta, frutta secca e verdura.

Uno stile di vita sano

Spesso è difficile convincere i pazienti dell'efficacia e della necessità di uno stile di vita sano. In tali casi, ai pazienti viene assegnata una visita da uno psicologo. Smettere di fumare e alcol è standard. Sulla base dei risultati dei test e delle condizioni generali, il medico prescrive un complesso di esercizi di fisioterapia.

Lunghe passeggiate su aria fresca e nordic walking, yoga, nuoto, equitazione medicinale. Le persone con diabete e ipertensione hanno bisogno di bagni di sole e aria. Si raccomanda di rinunciare al lavoro di notte e di sera, a causa dell'aumento dello stress emotivo e fisico. Se il lavoro è sedentario, durante il giorno è necessario trovare il tempo per una semplice ginnastica per ripristinare il flusso sanguigno in colonna vertebrale cervicale colonna vertebrale. Per ogni tre ore di lavoro dovrebbero esserci 20-25 minuti di riposo.

Ipertensione arteriosa e diabete mellito

Il diabete mellito e l'ipertensione arteriosa sono due patologie correlate che hanno un potente effetto dannoso che si rafforza a vicenda diretto a più organi bersaglio contemporaneamente: cuore, reni, vasi cerebrali, vasi retinici. Le principali cause di elevata disabilità e mortalità nei pazienti con diabete mellito con concomitante ipertensione arteriosa sono: cardiopatia ischemica, infarto miocardico acuto, accidente cerebrovascolare, insufficienza renale allo stadio terminale. È stato riscontrato un aumento della pressione sanguigna diastolica (BPd) per ogni 6 mm Hg. aumenta il rischio di malattia coronarica del 25% e il rischio di ictus H del 40%. Il tasso di insorgenza dell'insufficienza renale allo stadio terminale con pressione sanguigna incontrollata aumenta di 3-4 volte. Pertanto, è estremamente importante riconoscere e diagnosticare precocemente sia il diabete mellito che l'ipertensione arteriosa associata al fine di prescrivere un trattamento appropriato in tempo e fermare lo sviluppo di gravi complicanze vascolari.

L'ipertensione arteriosa complica il decorso sia del DM 1 che del DM 2. La nefropatia diabetica è la causa principale dello sviluppo di AH nei pazienti con DM 1. La sua quota è di circa l'80% tra tutte le altre cause di aumento della pressione sanguigna. Nel DM 2, al contrario, nel 70-80% dei casi si rileva ipertensione essenziale, che precede lo sviluppo del diabete stesso, e solo il 30% dei pazienti sviluppa ipertensione arteriosa a seguito di danno renale.

Trattamento ipertensione arteriosa(AH) mira non solo ad abbassare la pressione sanguigna (BP), ma anche a correggere fattori di rischio come fumo, ipercolesterolemia, diabete mellito

Combinazione diabete mellito e non trattata ipertensione arteriosaè il fattore di sviluppo più sfavorevole malattia ischemica cuore, ictus, insufficienza cardiaca e renale. Circa la metà dei pazienti con diabete mellito soffre di ipertensione arteriosa.

Che cos'è il diabete?

Lo zucchero è la principale fonte di energia, "carburante" per l'organismo. Nella glicemia si trova sotto forma di glucosio. Il sangue trasporta il glucosio a tutte le parti del corpo, in particolare ai muscoli e al cervello, che il glucosio fornisce energia.

L'insulina è una sostanza che aiuta il glucosio ad entrare nella cellula per il processo vitale. Il diabete è chiamato "malattia dello zucchero" perché la malattia fa sì che il corpo non sia in grado di mantenere normali livelli di glucosio nel sangue. Il diabete mellito di tipo II è causato da un'insufficiente produzione di insulina o da una bassa sensibilità all'insulina della cellula.

Quali sono le manifestazioni iniziali del diabete mellito?

Le manifestazioni iniziali della malattia sono sete, secchezza delle fauci, minzione frequente, pelle pruriginosa, debolezza. In questa situazione, è necessario un test della glicemia.

Quali sono i fattori di rischio per lo sviluppo del diabete di tipo 2?

Eredità. Le persone che hanno una storia familiare di diabete mellito sono più suscettibili allo sviluppo del diabete.

Eccesso di cibo ed essere in sovrappeso. L'eccesso di cibo, in particolare un eccesso di carboidrati negli alimenti, e l'obesità non sono solo un fattore di rischio per il diabete, ma peggiorano anche il decorso di questa malattia.

Ipertensione arteriosa. La combinazione di ipertensione e diabete mellito aumenta di 2-3 volte il rischio di malattia coronarica, ictus, insufficienza renale. La ricerca ha dimostrato che il trattamento dell'ipertensione può ridurre significativamente questo rischio.

Età. Il diabete di tipo è spesso indicato anche come diabete anziano. All'età di 60 anni, una persona su 12 ha il diabete mellito.

Le persone con diabete hanno un rischio maggiore di sviluppare ipertensione arteriosa?

Il diabete mellito porta a danni vascolari (arterie di grande e piccolo calibro), che contribuiscono ulteriormente allo sviluppo o al peggioramento del decorso dell'ipertensione arteriosa. Il diabete contribuisce allo sviluppo dell'aterosclerosi. Uno dei motivi dell'aumento della pressione sanguigna nei pazienti diabetici è la patologia renale.

Tuttavia, la metà dei pazienti con diabete mellito presentava già ipertensione arteriosa al momento del rilevamento di livelli elevati di zucchero nel sangue. È possibile prevenire lo sviluppo dell'ipertensione nel diabete se si seguono le raccomandazioni per aderire a uno stile di vita sano. Se hai il diabete, è molto importante controllare regolarmente la pressione sanguigna e seguire le istruzioni del medico riguardo alla dieta e al trattamento.

Qual è il livello target di PA nel diabete mellito?

La pressione sanguigna target è il livello ottimale di pressione sanguigna, il cui raggiungimento può ridurre significativamente il rischio di sviluppare complicanze cardiovascolari. Con una combinazione di diabete mellito e ipertensione, il livello di pressione sanguigna target è inferiore a 130/85 mm Hg.

Quali sono i criteri di rischio per lo sviluppo della patologia renale nella combinazione di diabete mellito e ipertensione?

Se nei test delle urine viene rilevata anche una piccola quantità di proteine, il rischio di sviluppare malattie renali è elevato. Esistono molti metodi per esaminare la funzione renale. Il più semplice e comune è la determinazione del livello di creatinina nel sangue. Test importanti per il monitoraggio regolare sono la determinazione del glucosio e delle proteine nel sangue, nelle urine. Se questi test sono normali, esiste un test speciale per rilevare una piccola quantità di proteine nelle urine - microalbuminuria - un'iniziale compromissione della funzione renale.

Quali sono i trattamenti non farmacologici per il diabete mellito?

I cambiamenti dello stile di vita ti aiuteranno non solo a controllare la pressione sanguigna, ma anche a mantenere normali livelli di zucchero nel sangue. Questi cambiamenti includono: stretta aderenza alle raccomandazioni dietetiche, perdita di peso, regolari esercizio fisico, riducendo la quantità di alcol consumato, smettere di fumare.

Quali farmaci antipertensivi sono preferiti nella combinazione di ipertensione e diabete mellito?

Alcuni farmaci antipertensivi possono influenzare negativamente il metabolismo dei carboidrati, quindi la selezione droghe effettuata individualmente dal medico. La preferenza in questa situazione è data a un gruppo di agonisti selettivi dei recettori dell'imidazolina (ad esempio Physiotens) e antagonisti dei recettori AT che bloccano l'azione dell'angiotensina (un potente costrittore vascolare).

Per la prevenzione e il trattamento ipertensione e diabete mellito di tipo 2

Ragioni per lo sviluppo dell'ipertensione arteriosa nel diabete mellito

Il diabete mellito (DM), come definito da I.I.Dedov, è una malattia sistemica eterogenea causata da carenza di insulina assoluta (tipo 1) o relativa (tipo 2), che causa prima una violazione del metabolismo dei carboidrati, e poi tutti i tipi di sostanze metaboliche, che alla fine porta alla sconfitta di tutti i sistemi funzionali del corpo (1998).

Per l'anno scorso Il diabete mellito è riconosciuto come una patologia non infettiva mondiale. Ogni decennio, il numero di persone con diabete quasi raddoppia. Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), nel 1994 in tutto il mondo il numero di pazienti con diabete era di circa 110 milioni, nel 2000 circa 170 milioni, nel 2008 - 220 milioni, e si presume che entro il 2035 questo numero supererà i 300 milioni di persone . V Federazione Russa secondo il Registro di Stato, nel 2008 sono stati registrati circa 3 milioni di pazienti con diabete di tipo 2.

Nel corso della malattia possono verificarsi complicanze vascolari sia acute che tardive. Frequenza complicanze acute, che comprendono il coma ipoglicemico e iperglicemico, negli ultimi anni è diminuito in modo significativo a causa del miglioramento della terapia del diabete. Il tasso di mortalità dei pazienti da tali complicanze non supera il 3%. L'aumento dell'aspettativa di vita dei pazienti con diabete ha evidenziato il problema delle complicanze vascolari tardive, che rappresentano una minaccia di disabilità precoce, peggiorano la qualità della vita dei pazienti e ne riducono la durata. Le complicanze vascolari determinano le statistiche di morbilità e mortalità nel diabete. I cambiamenti patologici nella parete vascolare interrompono le funzioni di conduzione e smorzamento dei vasi.

Il diabete mellito e l'ipertensione arteriosa (AH) sono due patologie correlate che hanno un potente effetto dannoso che si rafforza a vicenda diretto a più organi bersaglio contemporaneamente: cuore, reni, vasi del cervello e retina.

Circa il 90% della popolazione dei pazienti diabetici ha il diabete di tipo 2 (non insulino dipendente), più dell'80% dei pazienti con diabete di tipo 2 soffre di ipertensione. La combinazione di diabete e ipertensione porta alla disabilità precoce e alla morte dei pazienti. L'AH complica il decorso sia del diabete di tipo 1 che del diabete di tipo 2. La correzione della pressione sanguigna (BP) è una preoccupazione primaria nel trattamento del diabete.

Ragioni per lo sviluppo dell'ipertensione arteriosa nel diabete mellito

I meccanismi dello sviluppo dell'ipertensione nel diabete di tipo 1 e di tipo 2 sono diversi.

Nel diabete di tipo 1, l'ipertensione è una conseguenza della nefropatia diabetica - il 90% di tutte le altre cause di aumento della pressione sanguigna. La nefropatia diabetica (DN) è un concetto collettivo che combina varie varianti morfologiche del danno renale nel diabete, tra cui l'arteriosclerosi dell'arteria renale, l'infezione del tratto urinario, la pielonefrite, la necrosi papillare, la nefroangiosclerosi aterosclerotica, ecc. Non esiste un'unica classificazione. Microalbuminuria ( fase iniziale DN) viene rilevato in pazienti con diabete di tipo 1 con una durata della malattia inferiore a 5 anni (secondo gli studi EURODIAB) e si osserva un aumento della pressione sanguigna, di regola, 10-15 anni dopo l'insorgenza del diabete mellito.

Il processo evolutivo della DN può essere rappresentato come un'interazione tra causa scatenante, fattori di progressione e “mediatori” di progressione.

Il fattore scatenante è l'iperglicemia. Questa condizione ha un effetto dannoso sul microcircolo, compresi i vasi dei glomeruli. In condizioni di iperglicemia, vengono attivati una serie di processi biochimici: glicosilazione non enzimatica delle proteine, a seguito della quale vengono interrotte le configurazioni delle proteine della membrana basale dei capillari (BMC) del glomerulo e del mesangio, c'è un perdita di carica e selettività dimensionale del BMC; il percorso del poliolo del metabolismo del glucosio viene interrotto - la conversione del glucosio in sorbitolo con la partecipazione dell'enzima aldoso reduttasi. Questo processo avviene principalmente in quei tessuti che non richiedono la presenza di insulina per la penetrazione del glucosio nelle cellule (fibre nervose, cristallino, endotelio vascolare e cellule dei glomeruli renali). Di conseguenza, il sorbitolo si accumula in questi tessuti e le riserve di mio-inositolo intracellulare si esauriscono, il che porta all'interruzione dell'osmoregolazione intracellulare, all'edema tissutale e allo sviluppo di complicanze microvascolari. Inoltre, questi processi includono la tossicità diretta del glucosio associata all'attivazione dell'enzima protein chinasi C, che porta ad un aumento della permeabilità delle pareti dei vasi, all'accelerazione dei processi di indurimento dei tessuti e all'interruzione dell'emodinamica intraorgano.

L'iperlipidemia è un altro fattore scatenante: sia per il diabete di tipo 1 che per il diabete di tipo 2, i disturbi più caratteristici del metabolismo lipidico sono l'accumulo di colesterolo aterogenico lipoproteico a bassa densità (LDL) e a bassissima densità (VLDL) e trigliceridi nel siero del sangue. È stato dimostrato che la dislipidemia ha un effetto nefrotossico. L'iperlipidemia provoca danni all'endotelio capillare, danni alla membrana basale dei glomeruli, proliferazione del mesangio, che porta a glomerulosclerosi e, di conseguenza, a proteinuria.

Il risultato dell'impatto di questi fattori è la progressione della disfunzione endoteliale. Allo stesso tempo, la biodisponibilità dell'ossido nitrico viene interrotta a causa di una diminuzione della sua formazione e un aumento della distruzione, una diminuzione della densità dei recettori muscarinici, la cui attivazione porta alla sintesi di NO, un aumento di l'attività di un enzima di conversione dell'angiotensina sulla superficie delle cellule endoteliali, che catalizza la conversione dell'angiotensina I in angiotensina II, nonché la produzione di endotelina I e altre sostanze vasocostrittrici. Un aumento della formazione di angiotensina II porta allo spasmo delle arteriole efferenti e un aumento del rapporto tra il diametro delle arteriole afferenti ed efferenti a 3-4: 1 (normalmente questa cifra è 2: 1) e, di conseguenza , si sviluppa ipertensione intraglomerulare. Gli effetti dell'angiotensina II includono anche la stimolazione della costrizione delle cellule mesangiali, a seguito della quale diminuisce la velocità di filtrazione glomerulare, aumenta la permeabilità della membrana basale glomerulare e questo, a sua volta, contribuisce all'emergere di microalbuminuria (MAU ) nei pazienti diabetici e quindi proteinuria grave. Le proteine si depositano nel mesangio e nel tessuto interstiziale dei reni, vengono attivati fattori di crescita, proliferazione e ipertrofia del mesangio, si verifica un'iperproduzione della sostanza di base della membrana basale, che porta alla sclerosi e alla fibrosi del tessuto renale.

La sostanza che gioca un ruolo chiave nella progressione sia dell'insufficienza renale che dell'ipertensione nel diabete di tipo 1 è proprio l'angiotensina II. È stato stabilito che la concentrazione renale locale di angiotensina II è migliaia di volte superiore al suo contenuto nel plasma. I meccanismi dell'azione patogena dell'angiotensina II sono dovuti non solo alla sua potente azione vasocostrittrice, ma anche all'attività proliferativa, proossidante e protrombogena. L'elevata attività dell'angiotensina II renale provoca lo sviluppo di ipertensione intraglomerulare, favorisce la sclerosi e la fibrosi del tessuto renale. Allo stesso tempo, l'angiotensina II ha un effetto dannoso su altri tessuti in cui la sua attività è elevata (cuore, endotelio vascolare), mantenendo alta la pressione sanguigna, provocando i processi di rimodellamento del muscolo cardiaco e la progressione dell'aterosclerosi. Lo sviluppo dell'arteriosclerosi e dell'aterosclerosi è anche favorito dall'infiammazione, dall'aumento del prodotto calcio-fosforo e dallo stress ossidativo.

Nel diabete di tipo 2, lo sviluppo dell'ipertensione nel 50-70% dei casi precede una violazione del metabolismo dei carboidrati. Questi pazienti sono stati osservati per lungo tempo con una diagnosi di "ipertensione essenziale" o "ipertensione". Di norma, sono sovrappeso, disturbi del metabolismo lipidico, in seguito mostrano segni di ridotta tolleranza ai carboidrati (iperglicemia in risposta al carico di glucosio), che poi nel 40% dei pazienti si trasforma in un quadro dettagliato del diabete di tipo 2. Nel 1988, G. Reaven ha suggerito che lo sviluppo di tutti i suddetti disturbi (ipertensione, dislipidemia, obesità, ridotta tolleranza ai carboidrati) si basa su un unico meccanismo patogenetico: l'insensibilità dei tessuti periferici (muscoli, cellule adipose, cellule endoteliali) all'azione di insulina (la cosiddetta insulino-resistenza). Questo complesso di sintomi è chiamato "sindrome da insulino-resistenza", "sindrome metabolica" o "sindrome X". L'insulino-resistenza porta allo sviluppo di iperinsulinemia compensatoria, che può mantenere a lungo il normale metabolismo dei carboidrati. L'iperinsulinemia, a sua volta, innesca un'intera cascata meccanismi patologici portando allo sviluppo di ipertensione, dislipidemia e obesità. La relazione tra iperinsulinemia e ipertensione è così forte che se viene rilevata un'elevata concentrazione plasmatica di insulina in un paziente, è possibile prevedere lo sviluppo dell'ipertensione in lui nel prossimo futuro.

L'iperinsulinemia fornisce un aumento della pressione sanguigna attraverso diversi meccanismi:

- l'insulina aumenta l'attività del sistema simpatico-surrenale;

- l'insulina aumenta il riassorbimento di sodio e liquidi nei tubuli renali prossimali;

- l'insulina come fattore mitogenico aumenta la proliferazione delle cellule muscolari lisce vascolari, che ne restringono il lume;

- l'insulina blocca l'attività della Na-K-ATPasi e della Ca-Mg-ATPasi, aumentando così il contenuto intracellulare di Na+ e Ca++ e aumentando la sensibilità dei vasi agli effetti dei vasocostrittori.

Pertanto, l'ipertensione nel diabete di tipo 2 fa parte del complesso generale dei sintomi, che si basa sull'insulino-resistenza.

Ciò che causa lo sviluppo dell'insulino-resistenza rimane poco chiaro. I risultati della ricerca alla fine degli anni '90 suggeriscono che lo sviluppo dell'insulino-resistenza periferica si basa sull'iperattività del sistema renina-angiotensina. L'angiotensina II ad alte concentrazioni compete con l'insulina a livello dei substrati del recettore dell'insulina (IRS 1 e 2), bloccando così la segnalazione post-recettoriale dell'insulina a livello cellulare. D'altra parte, l'attuale resistenza all'insulina e l'iperinsulinemia attivano i recettori AT1 dell'angiotensina II, portando all'implementazione di meccanismi per lo sviluppo dell'ipertensione, malattie croniche renale e aterosclerosi.

Pertanto, sia nel diabete di tipo 1 che nel diabete di tipo 2, il ruolo principale nello sviluppo dell'ipertensione, delle complicanze cardiovascolari, dell'insufficienza renale e della progressione dell'aterosclerosi è svolto dall'elevata attività del sistema renina-angiotensina e dal suo prodotto finale, l'angiotensina II. .

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Caratteristiche cliniche dell'ipertensione nel diabete

Nessuna diminuzione notturna della pressione sanguigna

Il monitoraggio quotidiano della pressione sanguigna nelle persone sane rivela fluttuazioni dei valori della pressione sanguigna in diversi momenti della giornata. Il livello massimo di pressione sanguigna viene rilevato durante il giorno e il minimo durante il sonno. La differenza tra i valori della pressione sanguigna diurna e notturna dovrebbe essere almeno del 10%. Le fluttuazioni giornaliere della pressione sanguigna dipendono dall'attività del sistema nervoso simpatico e parasimpatico. Tuttavia, in alcuni casi, il normale ritmo giornaliero delle fluttuazioni della pressione sanguigna può essere interrotto, il che porta a valori irragionevolmente alti della pressione sanguigna durante la notte. Se i pazienti con ipertensione mantengono un normale ritmo di fluttuazioni della pressione sanguigna, tali pazienti vengono classificati come "dipper" (dipper). Quei pazienti che non hanno una diminuzione della pressione sanguigna durante il sonno notturno sono classificati come "non dipper" (non dipper).

L'esame dei pazienti diabetici con ipertensione ha mostrato che la maggior parte di loro appartiene alla categoria dei "non dipper", cioè non hanno normali declino fisiologico il livello della pressione sanguigna durante la notte. Apparentemente, questi disturbi sono causati da danni al sistema nervoso autonomo (polineuropatia autonomica), che ha perso la capacità di regolare il tono vascolare.

Un ritmo circadiano così perverso della pressione sanguigna è associato al massimo rischio di complicanze cardiovascolari sia per i pazienti diabetici che per quelli non diabetici.

Ipertensione posturale con ipotensione ortostatica

Questa complicanza comune, osservata nei pazienti con diabete, complica significativamente la diagnosi e il trattamento dell'ipertensione. In questa condizione, si determina un alto livello di pressione sanguigna in posizione supina e la sua forte diminuzione quando il paziente si sposta in posizione seduta o in piedi.

I cambiamenti ortostatici della pressione sanguigna (così come la perversione del ritmo circadiano della pressione sanguigna) sono associati a una complicazione caratteristica del diabete mellito - polineuropatia autonomica, a seguito della quale l'innervazione dei vasi e il mantenimento del loro tono sono disturbati. La presenza di ipotensione ortostatica può essere sospettata dai tipici disturbi del paziente di vertigini e oscuramento degli occhi con un forte aumento dal letto. Per non perdere lo sviluppo di questa complicanza e scegliere la giusta terapia antipertensiva, il livello di pressione sanguigna nei pazienti diabetici dovrebbe sempre essere misurato in due posizioni: sdraiato e seduto.

Ipertensione su una veste bianca

In alcuni casi, i pazienti hanno un aumento della pressione sanguigna solo in presenza di un medico o di personale medico che effettua la misurazione. Allo stesso tempo, in un ambiente domestico tranquillo, il livello di pressione sanguigna non va oltre valori normali... In questi casi si parla della cosiddetta ipertensione da camice bianco, che si sviluppa più spesso nelle persone con labile sistema nervoso... Spesso, tali fluttuazioni emotive della pressione sanguigna portano a una diagnosi eccessiva di ipertensione e alla prescrizione ingiustificata di una terapia antipertensiva, mentre il più rimedio efficace può essere una leggera terapia sedativa. Il metodo di monitoraggio giornaliero ambulatoriale della pressione sanguigna aiuta a diagnosticare l'ipertensione su un camice bianco.

Il fenomeno dell'ipertensione in camice bianco ha un significato clinico e richiede uno studio più approfondito, poiché è possibile che tali pazienti abbiano un alto rischio di sviluppare una vera ipertensione e, di conseguenza, un rischio maggiore di sviluppare patologie cardiovascolari e renali.

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Trattamento dell'ipertensione arteriosa nel diabete mellito

La necessità di un trattamento antipertensivo aggressivo nei pazienti diabetici è fuori dubbio. Tuttavia, il diabete mellito, che è una malattia complessa disturbi metabolici e patologia multiorgano, pone una serie di domande per i medici:

- A quale livello di pressione sanguigna è necessario iniziare il trattamento?

- A che livello è sicuro abbassare la pressione sanguigna sistolica e diastolica?

- Quali farmaci è preferibile prescrivere per lo zucchero dianbet, data la natura sistemica della malattia?

- Quali combinazioni di farmaci sono accettabili nel trattamento dell'ipertensione arteriosa nel diabete mellito?

A quale livello di pressione sanguigna deve essere iniziato il trattamento nei pazienti con diabete mellito?

Nel 1997, la sesta riunione del Comitato nazionale congiunto degli Stati Uniti per la diagnosi, la prevenzione e il trattamento dell'iperntonia arteriosa ha riconosciuto che per i pazienti con diabete mellito, il livello critico di pressione sanguigna per tutti i gruppi di età, al di sopra del quale dovrebbe essere iniziato il trattamento, è sistolico pressione sanguigna > 130 mm Hg. e PA > 85 mm Hg. Anche un leggero eccesso di questi valori nei pazienti con diabete mellito aumenta del 35% il rischio di catastrofe cardiovascolari. Allo stesso tempo, è stato dimostrato che la stabilizzazione della pressione sanguigna proprio a questo livello e al di sotto ha un vero effetto organo-protettivo.

Fino a che livello è sicuro abbassare la pressione sanguigna diastolica?

Più recentemente, nel 1997, è stato completato uno studio ancora più ampio, il cui scopo era determinare quale livello di pressione sanguigna (<90, <85 или <80 мм рт.ст.) необходимо поддерживать для достижения наименьшей сердечно-сонсудистой заболеваемости и смертности. Из почти 19.000 больных, включенных в исследование, 1501 человек составляли больные сахарнным диабетом с АГ. В этом исследовании было показано, что оптинмальный уровень АД, при котором наблюдалось наименьшее число сердечно-сосудистых катастроф, соответствовал 83 мм рт.ст. Сниженние АД до этого уровня сопровождалось уменьшением риска развинтия сердечно-сосудистых заболевний на 30%, а у больных сахарным диабетом — почти на 50%. Даже более интенсивное снижение АД до 70 мм рт.ст. у больных сахарным диабетом сопровождалось сниженинем смертности этих больных от ИБС.

La questione del livello ottimale di pressione sanguigna viene sollevata anche quando si decide sulla progressione della patologia renale. In precedenza, si riteneva che nell'insufficienza renale cronica, quando la maggior parte dei glomeruli è sclerosata, fosse necessario mantenere una pressione arteriosa sistemica più elevata per garantire un'adeguata perfusione renale e preservare la funzione di filtrazione residua. Tuttavia, un'analisi dei risultati di recenti studi prospettici ha mostrato valori di pressione sanguigna superiori a 120 e 80 mm Hg. anche nella fase dell'insufficienza renale cronica accelerano solo la progressione della patologia renale. Di conseguenza, sia nelle prime fasi del danno renale che nella fase dell'insufficienza renale cronica, per rallentare la progressione della DN, è necessario mantenere la pressione sanguigna a un livello non superiore a 120 e 80 mm Hg.

Principi della terapia antipertensiva combinata nel diabete mellito

Il decorso dell'ipertensione arteriosa nel diabete mellito complicato da nefropatia diabetica diventa spesso difficile da controllare. Nel 20-60% dei pazienti, la monoterapia anche con i farmaci più potenti non è in grado di stabilizzare la pressione sanguigna al livello necessario (130/85 mm Hg). In questo caso, per raggiungere questo obiettivo, viene mostrata la nomina di una combinazione di diversi farmaci antipertensivi di vari gruppi. È stato dimostrato che nei pazienti con insufficienza renale grave (con creatinina sierica > 500 μmol/l), i medici sono costretti a ricorrere a una combinazione di più di 4 farmaci antipertensivi.

Le combinazioni di farmaci più efficaci per il trattamento dell'ipertensione arteriosa nel diabete mellito comprendono la combinazione di un inibitore dell'ALP e un diuretico, un ACE inibitore e un calcioantagonista.

Secondo i risultati di studi multicentrici, il controllo efficace della pressione sanguigna a un livello non superiore a 130/85 mm Hg. consente di evitare la rapida progressione delle complicanze vascolari del diabete mellito e di prolungare la vita del paziente di 15 - 20 anni.

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Come abbassare la pressione alta nel diabete di tipo 2?

Un saluto a tutti i lettori del blog! Come promesso ieri, vi posto la seconda parte del balletto di Marlezon. Sto scherzando, ovviamente. La seconda parte dell'articolo è dedicata al problema della combinazione di ipertensione e diabete mellito.

Per coloro che si sono persi l'ultimo articolo, dirò che in esso ho descritto errori e atteggiamenti tipici riguardo al trattamento del diabete e ho anche dato alcuni semplici consigli, come il mondo, su modi non farmacologici per ridurre la pressione alta nel diabete, l'articolo è qui.

Oggi parleremo dei farmaci, che, purtroppo, di solito sono indispensabili. E poiché nella maggior parte dei casi è necessario assumere farmaci "per pressione", facciamolo consapevolmente, sapendo cosa stiamo assumendo e perché. Alla fine, è la tua salute e ne hai bisogno prima di tutto, non un medico o un vicino sul sito. Quindi, prendi tutte le tue medicine per la "pressione sanguigna" dai cassetti, dalle borse e dalle scatole.

Capiremo cosa stai bevendo, per quale scopo e come questo farmaco influenza il metabolismo dei carboidrati e dei lipidi, perché sono questi indicatori che svolgono un ruolo nell'appuntamento in un paziente con diabete mellito di tipo 2. Inoltre, ti mostrerò che anche i farmaci antipertensivi possono, oltre al loro effetto diretto "abbassare la pressione".

Prima di esaminare i gruppi di farmaci, desidero attirare la vostra attenzione su quanto segue. Attualmente, ci sono molti farmaci che abbassano la pressione alta. Solo l'azienda farmaceutica più pigra non rilascia la sua medicina. Pertanto, possono esserci molti nomi commerciali e io, naturalmente, non posso conoscerli tutti di vista. La cosa principale per te non è il nome del farmaco, ma il suo principio attivo.

Sulla scatola con il medicinale, il nome commerciale è scritto a caratteri cubitali e subito sotto, in caratteri piccoli, il nome del principio attivo. È qui che devi valutare il tuo farmaco e userò questi nomi e fornirò esempi di alcuni nomi commerciali. Se non è indicato sulla confezione, sarà necessariamente indicato nell'annotazione del medicinale all'inizio, ad esempio il principio attivo è l'enalapril.

Gruppi di farmaci antipertensivi

Tra i farmaci che abbassano la pressione sanguigna ci sono farmaci per il sollievo di emergenza una tantum della pressione sanguigna e per la somministrazione a lungo termine ogni giorno. Ne ho già parlato nell'ultimo articolo. Non mi soffermerò nel dettaglio sul primo gruppo. Li conoscete tutti. Questi sono farmaci la cui durata d'azione non supera le 6 ore. Fondamentalmente riduce rapidamente la pressione alta:

captopril (Capoten, Alkadil, Angiopril-25, ecc.)
nifedipina (Cordafen, Cordaflex, Cordipina, ecc.)
clonidina (clonidina)
anaprilina
andipal
eccetera.

Siamo più interessati non a come abbassare la pressione già alta, ma come fare in modo che non salga affatto. E per questo ci sono farmaci moderni, e non così, a lunga durata d'azione. Elencherò i gruppi principali e poi ti parlerò in modo più dettagliato di ciascuno di essi.

I gruppi di farmaci antipertensivi per l'assunzione giornaliera regolare sono i seguenti (questi nomi sono indicati anche nella descrizione del medicinale):

diuretici
beta-bloccanti
inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE)
Bloccanti del recettore dell'angiotensina II (ARB)
bloccanti dei canali del calcio (calcio antagonisti)
alfa bloccanti
stimolanti del recettore dell'imidazolina
bloccanti della renina

Come puoi vedere, ci sono molti gruppi e i nomi sono molto complicati e non chiari. In breve, ogni farmaco blocca o stimola diverse prescrizioni che sono coinvolte nella regolazione della pressione sanguigna. Poiché persone diverse hanno meccanismi diversi per lo sviluppo dell'ipertensione, anche il punto di applicazione del farmaco sarà diverso.

Quale scegliere per non sbagliare e non nuocere? La scelta non è facile, perché ci sono alcune limitazioni nel diabete mellito. Pertanto, tutti i farmaci selezionati devono soddisfare i seguenti requisiti:

1.alta attività con un minimo di effetti collaterali

2.nessun effetto su glicemia e lipidi

3.la presenza di un effetto protettivo sul cuore e sui reni (effetti cardio e nefroprotettivi)

Successivamente, ti dirò in termini semplici come funziona questo o quel farmaco e anche se può essere utilizzato da pazienti con diabete. All'inizio volevo scrivere in dettaglio, ma poi ho pensato che non fosse necessario conoscere ricerche ed esperimenti. Pertanto, scriverò immediatamente le mie conclusioni e raccomandazioni. E perdonami se i termini medici escono da qualche parte, a volte non puoi vivere senza di loro. OK?

ACE-inibitori

Gli ACE-inibitori (inibitori o bloccanti dell'enzima di conversione dell'angiotensina) sono la prima scelta per i pazienti con ipertensione e diabete mellito. Questo gruppo di farmaci blocca un enzima che promuove la sintesi dell'angiotensina II, che restringe i vasi sanguigni e induce le ghiandole surrenali a secernere l'ormone aldosterone, che trattiene sodio e acqua. Quando prendi gli ACE-inibitori, i vasi si dilatano e l'eccesso di sodio e acqua smette di accumularsi, per cui la pressione diminuisce.

In altre parole, non appena una persona viene a un appuntamento per la prima volta e gli viene diagnosticato il diabete e l'ipertensione, il primo farmaco viene prescritto farmaci del gruppo ACE-inibitore. Sono facili da distinguere da altri farmaci. Tutti i nomi dei principi attivi in questo gruppo terminano con "-pril".

Per esempio:

enalapril (Renitek)
perindopril (Prestarium)
quinapril (Akcupro)
ramipril (tritace)
fosinopril (monopril)
trandolapril (Gopten)
eccetera.

Perché questo particolare gruppo? Perché questo gruppo di farmaci antipertensivi ha un effetto nefroprotettivo molto pronunciato, che persiste indipendentemente dal livello di riduzione della pressione. Rallentano la progressione della malattia renale (nefropatia) già allo stadio di microalbuminuria, anche se non c'è ipertensione. Pertanto, prescrivo un test annuale di microalbuminuria per tutti i pazienti, perché questa fase è ancora reversibile. E se trovato, prescrivo dosi molto piccole di un ACE inibitore, anche se la pressione è normale. Tali dosi non abbassano la pressione sanguigna al di sotto del normale, sono completamente sicure.

Inoltre, il quinapril (Akcupro) ha un'ulteriore proprietà protettiva sulla parete interna dei vasi sanguigni, proteggendola così dalla formazione di placche aterosclerotiche e riducendo il rischio di infarti e ictus, cioè ha un effetto cardioprotettivo. Gli ACE-inibitori non influenzano il metabolismo dei carboidrati e dei lipidi, riducono la resistenza all'insulina dei tessuti.

Quando si tratta con questi farmaci, è imperativo aderire a una dieta priva di sale, cioè non mangiare cibi salati e non aggiungere sale a nulla.

Quando si utilizzano inibitori in pazienti con insufficienza renale, è necessario un monitoraggio costante dei livelli di potassio, poiché questi farmaci hanno la capacità di ritardare leggermente l'escrezione di potassio dal corpo.

E sebbene i farmaci in questo gruppo siano così buoni, non è adatto a tutti. Alcune persone sviluppano una tosse grave poco dopo l'inizio dell'assunzione, che richiede la sua completa cancellazione. Raramente si osserva una completa insensibilità al farmaco. Un farmaco viene utilizzato per i pazienti con ipertensione moderata (BP fino a 140/90 mm Hg), se la pressione è maggiore, aggiungere un altro gruppo di farmaci (vedi sotto).

Gli ACE-inibitori iniziano ad agire piuttosto lentamente. Dopo circa 2 settimane, la dose assunta del farmaco rivela il suo pieno effetto e, se la pressione non è tornata alla normalità, è necessario un aumento della dose e una valutazione dell'efficacia dopo 2 settimane. Se, tuttavia, non è stato possibile raggiungere il livello target di pressione sanguigna (inferiore a 130/80 mm Hg), a questa dose viene aggiunto un farmaco di un altro gruppo.

Consiglio di scegliere farmaci originali, non generici. I nomi commerciali di cui sopra sono farmaci originali. Hanno circa la stessa efficacia, puoi chiedere al tuo cardiologo della complessità. Inoltre, è meglio scegliere un farmaco con una singola dose, ad es. 24 ore di azione. Quindi non dimenticherai di prendere una pillola e la chimica in eccesso non entrerà nel corpo.

Controindicazioni

2.gravidanza e allattamento

Diuretici

In medicina, ci sono diversi tipi di farmaci diuretici che colpiscono varie parti dei tubuli renali e quindi il loro effetto è leggermente diverso. I farmaci diuretici non sono usati come monoterapia, solo come parte di una combinata, altrimenti l'effetto sarà molto basso.

Più spesso usato:

tiazide (ipotiazide)
loopback (furosemide e lasix)
simil-tiazidico (indapamide)
risparmiatore di potassio (veroshpiron)

I diuretici potenziano l'effetto di un ACE inibitore, motivo per cui è una combinazione molto comune di trattamento pressorio nei medici. Ma anche qui ci sono alcune limitazioni, inoltre hanno una debole protezione renale. Iscriviti ai nuovi articoli del blog... per riceverli sulla tua email.

Diuretici tiazidici(ipotiazide) deve essere usato con cautela nei pazienti con diabete mellito, poiché dosi elevate (50-100 mg/die) possono aumentare i livelli di zucchero e colesterolo. E anche in presenza di insufficienza renale (IRC), non rara per il diabete, possono inibire la già debole funzione renale. Pertanto, in questi pazienti, i diuretici tiazidici non vengono utilizzati, ma ne vengono utilizzati altri (vedere di seguito). Sono controindicati nella gotta. Una dose sicura di ipotiazide per un diabetico è considerata solo 12,5 mg / die.

Diuretici dell'ansa usati meno spesso, poiché stimolano fortemente la diuresi e rimuovono il potassio, che, se assunto in modo incontrollato, può portare a ipopotassiemia e aritmie cardiache. Ma funzionano molto bene con un ACE inibitore nei pazienti con insufficienza renale perché migliorano la funzione renale. Può essere assunto per un breve periodo in caso di forte gonfiore. Naturalmente, allo stesso tempo, il potassio viene reintegrato con ulteriori farmaci. Furosemide e lasix non influenzano i livelli di zucchero nel sangue e lipidi, ma non hanno proprietà protettive per i reni.

Diuretici tiazidici molto spesso prescritto in combinazione con ACE inibitori. E accolgo con favore questa combinazione perché questi diuretici hanno un lieve effetto diuretico, hanno scarso effetto sull'escrezione di potassio e non influenzano la funzione renale e i livelli di glucosio con i lipidi. Inoltre, l'indapamide ha un effetto nefroprotettivo in qualsiasi fase del danno renale. Personalmente, preferisco prescrivere un farmaco a lunga durata d'azione - Arifon-retard 2,5 mg 1 volta al mattino.

Farmaco risparmiatore di potassio - veroshpiron a volte prescritto dai medici, ma va ricordato che è controindicato nell'insufficienza renale, in cui c'è già un accumulo di potassio nel corpo. In questo caso, sarà il contrario, l'iperkaliemia, che può essere fatale. Per il trattamento dell'ipertensione nei pazienti con diabete, il veroshpiron è fortemente sconsigliato.

Produzione... il diuretico più ottimale per una persona con diabete mellito e ipertensione è l'indapamide e se c'è insufficienza renale cronica, è meglio usare i diuretici dell'ansa.

Bloccanti del recettore dell'angiotensina II (ARB)

Un altro gruppo di farmaci per la pressione di prima linea, come gli ACE-inibitori, sono i bloccanti del recettore dell'angiotensina II (ARB). Possono essere prescritti immediatamente quando viene rilevata la pressione alta o in caso di scarsa tolleranza al posto degli inibitori, ad esempio quando si verifica una tosse. In termini di meccanismo d'azione, differiscono leggermente dagli inibitori, ma l'effetto finale è lo stesso: una diminuzione dell'attività dell'angiotensina II. I nomi sono anche facili da distinguere. Tutti i principi attivi terminano in “-sartan” o “-zartan”.

Per esempio:

losartan (Cozaar)
valsartan (Diovan)
Telmisartan (Pritore)
irbesartan (aprile)
eprosartan (Teveten)
candesartan (Atacand)

E ancora, ho indicato i farmaci originali e puoi trovare i generici da solo, ora ce ne sono sempre di più. Gli ARB sono efficaci quanto gli ACE-inibitori. Hanno anche un effetto nefroprotettivo e possono essere prescritti a persone con microalbuminuria a pressione normale. Gli ARB non influenzano negativamente il metabolismo dei carboidrati e dei lipidi e riducono anche la resistenza all'insulina.

Ma sono ancora diversi dagli ACE-inibitori. I bloccanti del recettore dell'angiotensina sono in grado di ridurre l'ipertrofia ventricolare sinistra e lo fanno con la massima efficienza rispetto ad altri gruppi di agenti abbassanti. Ecco perché i sartani, come vengono anche chiamati, vengono prescritti con un aumento delle dimensioni del ventricolo sinistro, che spesso accompagna l'ipertensione e l'insufficienza cardiaca.

È stato notato che gli ARB sono meglio tollerati dai pazienti rispetto agli ACE-inibitori. Con insufficienza renale, il farmaco viene prescritto con cautela. Dimostrato un effetto preventivo in termini di sviluppo del diabete mellito in un paziente con ipertensione e ridotta tolleranza al glucosio.

I sartani si combinano bene con i diuretici e se è impossibile raggiungere l'obiettivo (pressione sanguigna inferiore a 130/80 mm Hg), si consiglia di prescrivere loro uno dei diuretici, ad esempio l'indapamide, per la monoterapia.

Controindicazioni

1.stenosi bilaterale dell'arteria renale

2.gravidanza e allattamento

Quindi, per ora è tutto. Hai cibo per la mente per oggi. E domani ti aspettano i famosi e controversi beta-bloccanti, scoprirai quale farmaco è buono per combinare diabete, ipertensione e adenoma prostatico, quale calcioantagonista non provoca edema e molte altre informazioni utili. Domani spero di chiudere completamente il tema del trattamento in tandem dell'ipertensione e del diabete mellito.

Per me è tutto, ma non saluto, ma dico a tutti “Ci vediamo domani!”.

Trattamento dell'ipertensione arteriosa nel diabete mellito

Poteshkina N.G. Mirina E.Yu.

Zucchero diabete(DM) è la malattia endocrina più comune. Il numero di persone che soffrono di questa malattia è in costante crescita. Attualmente, il diabete mellito e le sue complicanze, come causa di morte nella popolazione, sono al secondo posto, seconde solo alle malattie oncologiche. La patologia cardiovascolare, che in precedenza occupava questa linea, è passata al terzo posto, poiché in molti casi è una complicazione macrovascolare tardiva del diabete mellito.

Nel 30-40% dei pazienti con diabete di tipo 1 e oltre il 70-80% dei pazienti con diabete di tipo 2 si osservano disabilità prematura e morte prematura per complicanze cardiovascolari. È stato riscontrato che l'aumento della pressione sanguigna diastolica per ogni 6 mm Hg. aumenta il rischio di sviluppare malattie coronariche del 25% e il rischio di sviluppare ictus del 40%.

Con il diabete di tipo 2 senza concomitante, il rischio di sviluppare malattia coronarica e ictus aumenta di 2-3 volte, insufficienza renale - 15-20 volte, cecità - 10-20 volte, cancrena - 20 volte. Quando si combinano SD e arterioso ipertensione(AH) il rischio di queste complicanze aumenta di 2-3 volte anche con una soddisfacente compensazione del metabolismo dei carboidrati.

Pertanto, la correzione dell'ipertensione è un compito non meno importante della compensazione dei disturbi metabolici e dovrebbe essere eseguita contemporaneamente.

Nel diabete di tipo 1, il principale legame patogenetico nello sviluppo dell'ipertensione è la progressione diabetico nefropatia, quando diminuisce l'escrezione di potassio nelle urine e contemporaneamente aumenta il suo riassorbimento da parte dei tubuli renali. Come risultato di un aumento del contenuto di sodio nelle cellule vascolari, gli ioni calcio si accumulano nelle cellule vascolari, il che alla fine porta ad un aumento della sensibilità dei recettori delle cellule vascolari agli ormoni costrittivi (catecolamina, angiotensina II, endotelina I), che provoca vasospasmo e porta ad un aumento della resistenza periferica totale (OPSS).

C'è un'opinione secondo cui lo sviluppo dell'ipertensione e diabetico la nefropatia nel diabete di tipo 1 è interconnessa ed è influenzata da fattori genetici comuni.

Nel diabete di tipo 2, il principale punto di partenza per un aumento accurato dei valori della pressione sanguigna è l'insulino-resistenza e l'iperinsulinemia compensatoria, che, come l'ipertensione, di solito precedono la manifestazione clinica del diabete. Nel 1988 G. Reaven ha stabilito una connessione tra l'insensibilità dei tessuti periferici all'azione dell'insulina e manifestazioni cliniche come l'obesità, la dislipidemia e il metabolismo dei carboidrati alterato. Come sai, la sindrome è chiamata "metabolica", "sindrome X".

La sindrome metabolica (SM) combina una serie di cambiamenti metabolici, clinici e di laboratorio:

Obesità addominale;

resistenza all'insulina;

Iperinsulinemia;

Tolleranza al glucosio alterata / diabete di tipo 2;

- arterioso ipertensione;

dislipidemia;

Violazione dell'emostasi;

iperuricemia;

Microalbuminuria.

In base al numero dei principali fattori di rischio per lo sviluppo della malattia coronarica (obesità addominale, ridotta tolleranza al glucosio o diabete di tipo 2, dislipidemia e ipertensione), la SM è chiamata il quartetto letale.

Uno dei componenti principali della SM e della patogenesi del diabete di tipo 2 è la resistenza all'insulina - una violazione dell'utilizzo del glucosio da parte del fegato e dei tessuti periferici (fegato e tessuto muscolare). Come accennato in precedenza, il meccanismo compensatorio di questa condizione è l'iperinsulinemia, che fornisce un aumento della pressione sanguigna come segue:

L'insulina aumenta l'attività del sistema simpatico-surrenale;

L'insulina aumenta il riassorbimento di sodio e liquidi nei tubuli renali prossimali;

L'insulina, come fattore mitogenico, aumenta la proliferazione delle cellule muscolari lisce vascolari, che ne restringono il lume;

L'insulina blocca l'attività di Na + -K + -ATPasi e Ca2 + -Mg2 + -ATPasi, aumentando così il contenuto intracellulare di Na + e Ca2 + e aumentando la sensibilità dei vasi agli effetti dei vasocostrittori.

Tuttavia, non bisogna dimenticare una complicazione così tardiva del diabete come la forma cardiovascolare della neuropatia autonomica.

In presenza di questa grave complicazione, la lamentela più comune è il capogiro quando si cambia la posizione del corpo - ipotensione ortostatica, che è una conseguenza di una violazione dell'innervazione dei vasi e del mantenimento del loro tono. Questa complicazione complica sia la diagnosi che trattamento AG.

Trattamento arterioso l'ipertensione, come già notato, dovrebbe essere eseguita contemporaneamente alla terapia antiiperglicemica. È molto importante trasmettere ai pazienti che trattamento AG, come SD, si svolge ininterrottamente e per tutta la vita. E il primo punto in trattamento L'ipertensione, come ogni malattia cronica, non è affatto una terapia farmacologica. È noto che fino al 30% dell'ipertensione è sodio-dipendente, pertanto il sale da cucina è completamente escluso dalla dieta di tali pazienti. Dovresti prestare particolare attenzione al fatto che nella nostra dieta, di regola, ci sono molti sali nascosti (maionese, condimenti per insalata, formaggi, cibo in scatola), che dovrebbero anche essere limitati.

Il prossimo punto per risolvere questo problema è ridurre il peso corporeo in presenza di obesità. Nei pazienti obesi con diabete di tipo 2, ipertensione o iperlipidemia, una diminuzione del peso corporeo di circa il 5% del peso iniziale porta a:

Migliorare la compensazione SD;

Diminuzione della pressione sanguigna di 10 mm Hg;

Migliorare il profilo lipidico;

Ridurre il rischio di morte prematura del 20%.

La perdita di peso è un compito difficile sia per il paziente che per il medico, poiché quest'ultimo richiede molta pazienza per spiegare al paziente la necessità di queste misure non farmacologiche, per rivedere la sua dieta abituale, scegliendo quella ottimale, per considerare le opzioni per un'attività fisica regolare (la regolarità è un prerequisito). Dal paziente sono richieste comprensione e pazienza per iniziare ad applicare tutto questo nella vita.

A cosa servono i farmaci trattamento l'ipertensione è preferibile per il diabete? Il numero uno è di gran lunga gli ACE-inibitori o gli antagonisti del recettore di tipo 1 dell'angiotensina II. Fino a poco tempo, si riteneva che gli ACE-inibitori fossero preferibili da prescrivere per il diabete di tipo 1, dato il loro pronunciato effetto nefroprotettivo, ed è preferibile iniziare la terapia con bloccanti del recettore dell'angitensina II nelle persone con diabete di tipo 2. Nel 2003, un comitato di esperti della Società scientifica di cardiologia panrussa nella seconda revisione delle raccomandazioni russe per la prevenzione, la diagnosi e il trattamento arterioso ipertensione ha ritenuto opportuno raccomandare entrambi i gruppi di farmaci come prima linea per il trattamento dell'ipertensione in background diabetico nefropatia con qualsiasi tipo di diabete.

Dati questi bassi livelli di pressione sanguigna target (130/80 mmHg), quasi il 100% dei pazienti dovrebbe ricevere una terapia di associazione. Con cosa è meglio abbinare? Se il paziente ha una malattia coronarica, insufficienza cardiaca, quindi b-bloccanti.

Molto spesso, il rifiuto di assumere b-bloccanti è dovuto al fatto che i farmaci di questo gruppo mascherano i sintomi dell'ipoglicemia. Uno studio su più di 13 mila pazienti anziani con ipertensione non ha riscontrato un cambiamento statisticamente significativo nel rischio di ipoglicemia quando si utilizzavano insulina o sulfoniluree con qualsiasi classe di farmaci antipertensivi rispetto ai pazienti che non avevano ricevuto terapia antipertensiva. Inoltre, il rischio di ipoglicemia grave tra i pazienti che assumevano beta-bloccanti era inferiore rispetto ad altre classi di farmaci antipertensivi. Dopo 9 anni, l'UKPDS non ha riscontrato differenze nel numero o nella gravità degli episodi di ipoglicemia tra i gruppi atenololo e captopril. L'effetto del bisoprololo b-bloccante altamente selettivo (Concor) sui livelli di glucosio nel sangue in pazienti con diabete di tipo 2 concomitante è stato studiato, in particolare, da H.U. Janka et al. Dopo 2 settimane di terapia con bisoprololo (Concor), la concentrazione di glucosio nel sangue è stata valutata 2 ore dopo l'assunzione del farmaco o del placebo, mentre non ci sono state differenze significative nella variazione dei livelli di glucosio nei gruppi bisoprololo e placebo. I dati ottenuti hanno permesso agli autori di concludere che sullo sfondo del trattamento con bisoprololo (Concor) nei pazienti con diabete, non si osserva ipoglicemia e non è necessario alcun aggiustamento della dose di farmaci antidiabetici orali. Concor è metabolicamente neutro.

Studi recenti mostrano che il rischio di complicanze cardiovascolari non differiva significativamente dopo il trattamento con captopril e atenololo, sebbene si ritenesse che i beta-bloccanti in diabete controindicato. Ma i b-bloccanti nella patogenesi del diabete hanno i loro punti di applicazione: aritmia ventricolare, danno miocardico, aumento della pressione sanguigna. Questo è il motivo per cui i b-bloccanti migliorano la prognosi nel diabete. In un paziente con diabete e ischemia miocardica ad esordio, la prognosi delle malattie e della mortalità è simile a quella di un paziente con cardiosclerosi postinfartuale. Se un paziente diabetico ha una malattia coronarica, è necessario l'uso di b-bloccanti. E maggiore è la selettività dei b-bloccanti, minori saranno gli effetti collaterali. Ecco perché il b-bloccante Concor altamente selettivo presenta numerosi vantaggi nei pazienti con diabete. Anche l'effetto negativo dei b-bloccanti sul metabolismo lipidico è praticamente assente con la nomina del bisoprololo (Concor). Aumentando il flusso sanguigno nel sistema di microcircolazione, il bisoprololo (Concor) riduce l'ischemia tissutale, influenzando indirettamente il miglioramento dell'utilizzo del glucosio. Allo stesso tempo, ci sono tutti gli effetti positivi e una significativa riduzione del rischio di complicanze cardiovascolari.

Quindi, iniziamo il trattamento dell'ipertensione nel diabete di qualsiasi tipo con una serie di misure dietetiche e fisiche, collegando immediatamente la terapia farmacologica, che iniziamo con ACE inibitori o bloccanti del recettore dell'angiotensina II, a cui dobbiamo aggiungere un b- bloccante come Concor... Se necessario, in questa combinazione possono essere inclusi calcioantagonisti e diuretici.

Tuttavia, la conversazione sul trattamento dell'ipertensione nel diabete di tipo 2 sarà incompleta senza menzionare i farmaci con cui, secondo numerosi studi, dovrebbe iniziare il trattamento del diabete di tipo 2 - con biguanidi, che riducono significativamente la resistenza all'insulina, riducendo così il rischio delle complicanze cardiovascolari. Allo stesso tempo, il metabolismo lipidico è normalizzato: il livello di trigliceridi e lipoproteine a bassa densità diminuisce, il livello di acidi grassi liberi e il livello di lipoproteine ad alta densità aumenta.

Pertanto, l'approccio al trattamento dell'ipertensione nel diabete dovrebbe essere multifattoriale, utilizzando non solo farmaci antipertensivi standard, ma anche quei farmaci che influenzano i fattori di rischio primari e i meccanismi di attivazione: insulino-resistenza e iperinsulinemia.

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La combinazione di malattie come l'ipertensione arteriosa e il diabete mellito richiede un'attenzione particolare da parte del paziente e del medico. L'ipertensione non aumenta la probabilità di diabete, ma il diabete è un noto fattore di rischio per l'ipertensione. È accompagnato da un aumento della pressione sanguigna in almeno un terzo dei pazienti. L'ipertensione aumenta significativamente il rischio di danni alle arterie coronarie e renali nei pazienti con diabete, il che peggiora la prognosi della malattia. Pertanto, è importante rilevare e trattare tempestivamente l'ipertensione.

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Forme della malattia

L'aumento del livello di glucosio nel diabete danneggia la superficie interna del letto vascolare. Ciò interrompe la produzione di vasodilatatori in esso, riduce l'elasticità delle arterie e porta allo sviluppo dell'ipertensione.

Con il danno ai vasi renali, che è caratteristico del diabete, si verifica la nefropatia diabetica. Allo stesso tempo, i reni iniziano a secernere molte sostanze vasocostrittrici che causano.

Obiettivi chiave del trattamento

Ipertensione e diabete mellito si aggravano a vicenda. La progressione della patologia è accompagnata da un aumento del rischio di complicanze (infarto, ictus, insufficienza cardiaca) e insufficienza renale.

Il trattamento dell'ipertensione arteriosa nel diabete mellito persegue i seguenti obiettivi principali:

ridurre il rischio di complicazioni dal cuore e dai vasi sanguigni;
riduzione della mortalità per queste complicanze;
prevenzione dell'insufficienza renale;
migliorare la qualità della vita del paziente;
mantenimento dei normali livelli di glucosio nel sangue (effetto neutro sul metabolismo dei carboidrati).

La terapia viene avviata in una situazione in cui una persona con diabete, con diverse misurazioni, ha un livello di pressione maggiore o uguale a 130/85. È necessario scegliere una tale combinazione di farmaci per mantenere la pressione sanguigna non più di 130/80. In caso di grave danno renale, accompagnato da un'escrezione proteica giornaliera superiore a 1,0 g, la pressione sanguigna deve essere raggiunta non superiore a 125/75 mm Hg. Arte.

Scelta dei farmaci

Il trattamento dell'ipertensione nel diabete mellito dovrebbe iniziare con gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE). La loro efficacia è stata dimostrata da ricerche internazionali.

In caso di insufficiente efficacia di un ACE inibitore, vengono aggiunti alla terapia dei calcioantagonisti (amlodipina, felodipina). Questa combinazione protegge il cuore dagli effetti dannosi del glucosio in eccesso.

Se necessario, un ACE inibitore può essere associato a diuretici. La preferenza dovrebbe essere data all'indapamide, in quanto il più neutro di tutti i diuretici.

Se l'ipertensione arteriosa dei pazienti con diabete mellito è associata a malattia coronarica (angina pectoris, infarto), i beta-bloccanti devono essere aggiunti al trattamento. Devi scegliere quelli che non influenzano il metabolismo dei carboidrati. Questi farmaci includono beta-bloccanti cardioselettivi come bisoprololo, carvedilolo, nebivololo. Questi medicinali devono essere usati per prevenire attacchi di cuore e morte improvvisa.

I principali gruppi di farmaci utilizzati nel trattamento di pazienti con ipertensione arteriosa e diabete mellito	Nomi di farmaci
ACE-inibitori
	Indapamide, Arifon
	Amlodipina, Felodipina
Beta bloccanti	Bisopralolo, Carvedilolo, Nebivalolo
Bloccanti del recettore dell'angiotensina-11

La scelta del farmaco dipende anche dal suo effetto sulla funzione renale. È stato dimostrato che un ACE inibitore e l'indapamide riducono l'escrezione di proteine nelle urine e quindi prevengono lo sviluppo di insufficienza renale; i calcioantagonisti (e il diltiazem) hanno lo stesso effetto. Questi farmaci possono essere utilizzati anche nel complesso trattamento dell'ipertensione nel diabete. In caso di intolleranza agli ACE-inibitori, vengono prescritti bloccanti dei recettori per l'angiotensina II - (valsartan).

L'effetto dei farmaci sulla condizione generale

Alcuni farmaci per l'ipertensione hanno un effetto negativo sul metabolismo dei carboidrati, quindi non sono raccomandati per il diabete. Questo vale anche per i beta-bloccanti.

Il diuretico tiazidico più comunemente usato è l'ipotiazide. Può causare un aumento della glicemia a digiuno e delle concentrazioni di emoglobina glicosilata. Sullo sfondo della sua somministrazione, la tolleranza () al glucosio peggiora. Ci sono casi in cui si è sviluppato un coma iperosmolare non konemico durante l'assunzione di ipotiazide. Ciò è dovuto alla soppressione della secrezione di insulina e alla diminuzione della sensibilità dei tessuti a questo ormone.

I beta-bloccanti influenzano anche negativamente il decorso del diabete. Questi farmaci:

inibire la produzione di insulina;
aumentare la resistenza dei tessuti ad esso (resistenza all'insulina);
sopprimere l'assorbimento dello zucchero da parte delle cellule;
aumentare la secrezione dell'ormone della crescita - un antagonista dell'insulina.

Di conseguenza, i livelli di glucosio a digiuno e post-pasto aumentano. Sono stati segnalati casi di coma diabetico.

I beta-bloccanti mascherano i sintomi di una mancanza di glucosio nel sangue, rendendo difficile la diagnosi di ipoglicemia. Inibiscono anche il rilascio di emergenza di carboidrati dal fegato, ad esempio durante l'esercizio. Ciò porta ad uno sviluppo più frequente di condizioni ipoglicemiche.

Tali medicinali di questo gruppo come propranololo (, obzidan), nadololo e timololo sono controindicati per le persone con diabete. È altamente indesiderabile utilizzare dosi elevate (più di 25 mg) di atenololo e metoprololo.

Gli studi hanno dimostrato che anche le persone con normali livelli di glucosio nel sangue con un trattamento a lungo termine con tiazidici e beta-bloccanti hanno un rischio maggiore di sviluppare il diabete rispetto agli ACE-inibitori.

Prevenzione dell'ipertensione nel diabete

Per evitare gravi complicazioni di queste malattie, il paziente deve ridurre il consumo di sale da cucina e aumentare l'attività fisica. Si consiglia di camminare per 20-30 minuti al giorno o qualsiasi attività all'aperto per 90 minuti a settimana. Si consiglia di abbandonare l'ascensore e utilizzare l'auto dove si può camminare.

È importante seguire una dieta ipocalorica, limitando nella dieta sale, zucchero, carne e latticini grassi. Queste misure sono finalizzate al trattamento dell'obesità. Il sovrappeso è un fattore importante nell'insorgenza e nella progressione del diabete. La normalizzazione del peso corporeo migliora l'assorbimento del glucosio da parte dei tessuti e provoca una significativa diminuzione della pressione sanguigna.

mangiare più frutta e verdura;
consumare solo latticini a basso contenuto di grassi;
evita cibi salati e fritti, usa la cottura a vapore o al forno più spesso;
mangiare pane integrale, riso integrale, pasta solo di grano duro;
ridurre la quantità di cibo assunto;
assicurati di fare colazione.

Spesso le persone con diabete hanno un'ipertensione "mascherata", che non viene rilevata con misurazioni rare, ma ha un effetto negativo sullo stato dei vasi sanguigni. Pertanto, tutti i pazienti con diabete devono monitorare regolarmente la pressione sanguigna ogni giorno. I farmaci dovrebbero essere iniziati già con un leggero eccesso di numeri normali.

Le persone con diabete dovrebbero misurare la pressione sanguigna non solo stando sedute, ma anche stando in piedi. Questo aiuta a riconoscere l'ipotensione ortostatica nel tempo, richiedendo una diminuzione della dose di farmaci antipertensivi. È necessario monitorare il livello di colesterolo nel sangue in tempo per prescrivere farmaci per abbassarlo.

Il diabete mellito è spesso complicato da ipertensione o ipertensione arteriosa secondaria. La combinazione di queste due malattie aumenta il rischio di complicazioni a carico di cuore, reni, occhi, cervello e altri organi. Per evitare ciò, è necessario monitorare il regime di attività, l'alimentazione, essere esaminati in tempo e assumere i farmaci prescritti dal medico.

Ragioni per lo sviluppo dell'ipertensione nel diabete

La violazione della tolleranza al glucosio porta allo sviluppo di una serie di fallimenti nel lavoro dell'intero organismo. Il grande pericolo per la salute e la vita del paziente non è il diabete di tipo 2 in sé, ma le complicazioni di questa malattia, tra cui:

angiopatia;
encefalopatia;
nefropatia;
polineuropatia.

Uno dei fattori che aggravano il decorso della malattia e compromettono significativamente la qualità della vita del paziente è l'ipertensione arteriosa.

Un dato interessante: i pazienti con diabete di tipo 2 soffrono di ipertensione in circa il 75% dei casi, mentre le malattie insulino-dipendenti rappresentano non più del 30% dei casi di ipertensione sostenuta.

L'ipertensione nel diabete mellito è causata da diversi fattori contemporaneamente:

violazione del metabolismo dei carboidrati;
ritenzione di liquidi nel corpo e malfunzionamento dei reni;
violazione della struttura dei vasi sanguigni a causa di alti livelli di glucosio;
disturbi metabolici che aumentano il carico sul miocardio.

Una diminuzione della sensibilità dei tessuti all'insulina prodotta nel corpo del paziente è sempre una conseguenza di disturbi metabolici. I pazienti con diabete di tipo 2 sono in sovrappeso, che è uno dei fattori che predispongono allo sviluppo dell'ipertensione.

Oltre ai cambiamenti nella struttura dei vasi sanguigni dovuti ad un'alta concentrazione di glucosio, la funzionalità del sistema cardiovascolare è influenzata negativamente dalla ridotta funzionalità renale nel diabete mellito.

Pertanto, la causa principale dell'ipertensione nel diabete è la salute generale del paziente. Va inoltre tenuto presente che l'età media dei diabetici di tipo 2 è di 55 anni, il che di per sé mette il paziente a rischio di sviluppare malattie cardiovascolari.

La relazione tra diabete mellito e ipertensione impone una serie di limitazioni al trattamento. La scelta di un medicinale per la pressione nel diabete mellito è un compito difficile che solo uno specialista può affrontare, poiché alcuni farmaci antipertensivi portano ad un aumento della glicemia, che è pericolosa nel diabete scompensato.

Il diabete colpisce molti organi, compreso il sistema cardiovascolare.

Perché l'ipertensione è particolarmente pericolosa nel diabete?

Il diabete mellito e l'ipertensione sono due "lenti assassini" del 21° secolo. Entrambe le malattie non possono essere curate una volta per tutte. Il diabete di tipo 2 richiede una costante aderenza alla dieta e misure per normalizzare il metabolismo e l'ipertensione richiede il controllo della pressione sanguigna con farmaci.

In genere, il trattamento dell'ipertensione inizia con un aumento costante della pressione superiore a 140 mm Hg. Se il paziente non ha altre malattie, si pratica la terapia dietetica e la monoterapia con un farmaco per evitare lo sviluppo di effetti collaterali. Spesso i medici cercano di posticipare il momento in cui il paziente dovrà passare ai normali farmaci antipertensivi. L'ipertensione rilevata tempestivamente di 1o grado può essere contenuta a lungo con l'aiuto della dieta e dello sport. Nel diabete, tuttavia, l'ipertensione progredisce a una velocità impressionante.

Il problema del trattamento dell'ipertensione arteriosa nel diabete mellito è particolarmente acuto oggi. È pericoloso abbassare la pressione sanguigna nel diabete con i farmaci, poiché gli effetti collaterali nei diabetici sono particolarmente acuti. Allo stesso tempo, gli indicatori di pressione nel diabete mellito di tipo 2 aumentano molto rapidamente. Se in una persona sana, l'ipertensione può progredire per anni, nei pazienti con diabete non c'è una tale riserva di tempo, la malattia sta guadagnando slancio per diversi mesi. A tal proposito, la prescrizione del trattamento farmacologico dell'ipertensione nel diabete mellito di tipo 2 è praticata già nella fase iniziale della malattia. Un aumento costante della pressione fino a 130-90 in un diabetico significa la necessità di assumere farmaci per normalizzarlo.

L'ipertensione nel diabete mellito è potenzialmente pericolosa con i rischi di sviluppare le seguenti condizioni:

infarto miocardico;
ictus cerebrale;
grave insufficienza renale;
perdita della vista;
encefalopatia ipertensiva.

Le complicanze dell'ipertensione nel diabete mellito di tipo 2 sono difficili da trattare e nella maggior parte dei casi sono irreversibili. L'obiettivo del trattamento dell'ipertensione arteriosa nel diabete mellito è di normalizzare contemporaneamente la pressione sanguigna e i livelli di glucosio nel sangue. È importante identificare tempestivamente lo stadio iniziale dell'ipertensione e adottare tutte le misure necessarie per prevenirne la progressione.

Le statistiche ti aiuteranno a capire perché è così importante iniziare il trattamento in tempo. In media, una persona su tre soffre di ipertensione in una forma o nell'altra. Questa malattia porta alla disabilità precoce e riduce l'aspettativa di vita in media di 7-10 anni. Il diabete mellito acquisito in età avanzata è pericoloso con complicazioni spesso irreversibili. Poche persone con diabete di tipo 2 vivono fino a 70 anni. La pressione sanguigna costantemente alta per i diabetici con diabete di tipo 2 può ridurre l'aspettativa di vita di altri 5 anni. Sono le complicazioni cardiovascolari nel diabete di tipo 2 che causano la morte nell'80% dei casi.

Le complicazioni sono irreversibili e spesso finiscono con la morte

Caratteristiche del trattamento farmacologico

I punti principali della terapia dell'ipertensione, che sono pienamente applicabili nel trattamento dei pazienti con diabete mellito:

monitoraggio della pressione sanguigna con farmaci;
la nomina della terapia dietetica;
assunzione di diuretici per evitare il gonfiore;
regolazione dello stile di vita.

Le compresse per l'ipertensione nel diabete mellito dovrebbero essere selezionate solo da uno specialista. Le pillole per la pressione non devono interagire con i farmaci per il diabete prescritti al paziente per controllare i livelli di glucosio nel sangue. La scelta dei farmaci viene effettuata secondo i seguenti criteri:

controllo efficace degli indicatori della pressione sanguigna e prevenzione dei suoi picchi;
protezione del miocardio e dei vasi sanguigni;
nessun effetto collaterale e buona tolleranza;
nessun effetto sul metabolismo

Alcuni farmaci per la pressione nel diabete mellito possono provocare ipoglicemia e proteinuria, che sono avvertiti nell'elenco dei possibili effetti collaterali. Queste condizioni sono potenzialmente pericolose per i diabetici e possono portare a conseguenze pericolose.

È necessario trattare correttamente la pressione alta nel diabete. È necessario selezionare farmaci che riducano lentamente la pressione sanguigna e prevengano improvvisi picchi. È importante notare che il forte calo della pressione sanguigna dopo l'assunzione della pillola è una seria sfida per il sistema cardiovascolare.

È necessario trattare l'ipertensione arteriosa nel diabete mellito con farmaci che non influiscono sulla funzione renale, poiché questo organo è uno dei più vulnerabili alla ridotta sensibilità all'insulina.

Se il paziente ha sia l'ipertensione che il diabete mellito, quali pillole bere dipendono dallo stato di salute generale. Con il diabete mellito, aggravato dall'ipertensione, è necessario ottenere la normalizzazione della pressione con l'aiuto di farmaci. A tale scopo vengono prescritti farmaci a rilascio prolungato, che forniscono un controllo della pressione 24 ore su 24:

ACE-inibitori: Enalapril e Renitek;
bloccanti del recettore dell'angiotensina II: Kozaar, Lozap e Lozap Plus;
calcioantagonisti: Fosinopril, Amlodipina.

Gli ACE-inibitori hanno più di 40 nomi, tuttavia, per il diabete vengono prescritti farmaci a base di enalapril. Questa sostanza ha un effetto nefroprotettivo. Gli ACE-inibitori abbassano delicatamente la pressione sanguigna e non aumentano la glicemia, quindi possono essere usati per il diabete di tipo 2.

I bloccanti del recettore dell'angiotensina II non influenzano la funzione renale. Kozaar e Lozap sono prescritti per i pazienti con diabete, indipendentemente dall'età. Questi farmaci raramente provocano effetti collaterali, normalizzano l'attività del miocardio e hanno un effetto prolungato, grazie al quale è possibile controllare la pressione assumendo solo 1 compressa del farmaco al giorno.

Lozap Plus è una preparazione combinata contenente un bloccante del recettore dell'angiotensina e un diuretico idroclorotiazide. Quando viene raggiunto un compenso stabile per il diabete mellito, questo farmaco è uno dei migliori farmaci di scelta, ma nel diabete grave e ad alto rischio di insufficienza renale, il farmaco non viene prescritto.

I calcioantagonisti hanno la duplice funzione di ridurre la pressione sanguigna e proteggere il miocardio. Lo svantaggio di tali farmaci è il loro rapido effetto ipotensivo, motivo per cui non possono essere assunti ad alta pressione.

L'ipertensione o l'ipertensione arteriosa nel diabete mellito non vengono trattate con beta-bloccanti, poiché i farmaci di questo gruppo influenzano negativamente il metabolismo e provocano ipoglicemia.

Qualsiasi farmaco per l'ipertensione nel diabete mellito deve essere prescritto solo dal medico curante. La fattibilità dell'uso di un particolare farmaco dipende dalla gravità del diabete e dalla presenza di complicanze di questa malattia nel paziente.

Prevenzione dell'ipertensione

Poiché l'ipertensione nel diabete è una conseguenza diretta di alti livelli di glucosio, la prevenzione si riduce all'attuazione di tutte le raccomandazioni dell'endocrinologo. Rispetto di una dieta, normalizzazione del metabolismo eliminando l'eccesso di peso, assunzione di farmaci fortificanti e farmaci ipoglicemizzanti: tutto ciò consente di ottenere una compensazione sostenibile per il diabete, in cui il rischio di complicanze è minimo.

Diabete mellito di tipo 2, ipertensione arteriosa e rischio di complicanze cardiovascolari

O.A. Kislyak, T.O. Myshlyaeva, N.V. Malysheva

Università medica statale russa

Il diabete mellito (DM) è una delle malattie croniche più comuni e rappresenta un grave problema di salute pubblica, poiché il diabete è associato a una diminuzione della qualità della vita, disabilità precoce e alta mortalità. In tutti i paesi si registra un aumento dell'incidenza del diabete mellito. Il numero di pazienti con diabete mellito si sta attualmente avvicinando a 200 milioni di persone e la maggior parte (90%) dei pazienti sono pazienti con diabete di tipo 2. Secondo le previsioni, se tali tassi di crescita verranno mantenuti, entro il 2010 il numero di pazienti con diabete mellito sul pianeta raggiungerà i 221 milioni di persone ed entro il 2025 si prevede che oltre 300 milioni di persone avranno il diabete mellito.

Il diabete mellito di tipo 2 è caratterizzato dallo sviluppo di gravi complicanze invalidanti che portano alla completa disabilità e alla mortalità prematura. Secondo lo studio Cost of Diabetes in Europe - Type 2 (CODE-2), che ha studiato la prevalenza di varie complicanze diabetiche nei pazienti con diabete mellito (l'età media degli intervistati è di 67 anni), il 59% dei pazienti ha avuto complicanze, e il 23% degli intervistati ha avuto 2 e il 3% - 3 complicanze del diabete di tipo 2. La patologia cardiovascolare è stata riscontrata nel 43%, cerebrovascolare - nel 12% dei pazienti. È stato riscontrato che con il diabete mellito di tipo 2 esistente, il rischio di sviluppare patologie cardiovascolari è 3-4 volte superiore rispetto alla sua assenza. I pazienti con diabete mellito di tipo 2 hanno lo stesso grado di rischio di morte prematura dei pazienti che hanno avuto infarto miocardico senza diabete mellito. Nella maggior parte dei paesi sviluppati del mondo, il diabete mellito occupa il 3-4° posto nella struttura complessiva della mortalità ed è la principale causa di cecità e disabilità visiva nella popolazione adulta.

Nonostante i progressi della medicina, il diabete mellito rimane una delle malattie prioritarie, il cui significato sociale e medico è ovvio. La principale causa di mortalità nel diabete mellito sono le complicanze vascolari, nella cui patogenesi il ruolo principale è svolto dall'iperglicemia e dai suoi effetti metabolici. Il rischio di macro e microangiopatia nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 dipende direttamente dal livello di glicemia. Un'analisi dei risultati dello studio prospettico sul diabete del Regno Unito (UKPDS) ha mostrato che un aumento del livello di emoglobina glicata solo dell'1% aumenta il rischio di mortalità associata al diabete del 21%, infarto miocardico - del 14%, vascolari periferici malattia - del 43%, complicanze microvascolari - del 37%, lo sviluppo della cataratta - del 19%. L'incidenza di eventuali complicanze del diabete mellito, inclusa la morte dei pazienti, aumenta in proporzione al livello medio di emoglobina glicata HbA1c.

La mortalità per malattie cardiovascolari tra i pazienti con diabete mellito di tipo 1 e 2 è rispettivamente del 35 e del 75%. L'aspettativa di vita nei pazienti con diabete mellito di tipo 2 è più breve e la mortalità (tenendo conto dell'età) è quasi due volte superiore rispetto ai pazienti senza questa malattia.

L'alto rischio cardiovascolare nel diabete è dovuto a diversi fattori. Innanzitutto, molti dei fattori di rischio per le malattie cardiovascolari (CVD) sono presenti nei pazienti già in una fase precedente al diabete (Fig. 1). È noto che la resistenza all'insulina (IR) svolge un ruolo di primo piano nello sviluppo del diabete mellito di tipo 2. Nell'interpretazione moderna, l'insulino-resistenza dovrebbe essere intesa come una violazione selettiva e specifica primaria dell'azione biologica dell'insulina, accompagnata da una diminuzione del consumo di glucosio da parte dei tessuti (principalmente muscoli scheletrici) e che porta all'iperinsulinemia compensatoria cronica. In condizioni di insulino-resistenza si ha una diminuzione dell'apporto di glucosio ai tessuti insulino-dipendenti (muscolo, adiposo), un aumento della produzione di glucosio da parte del fegato, che contribuiscono allo sviluppo dell'iperglicemia. Con un'adeguata capacità di |3 cellule di compensare l'aumento dei livelli di glucosio da un'eccessiva produzione di insulina, lo stato di normoglicemia rimane. Tuttavia, successivamente, con un aumento della gravità della resistenza all'insulina, la capacità di secrezione di insulina delle cellule B si esaurisce e cessano di far fronte all'aumento del carico di glucosio. Inizialmente, questo si manifesta con lo sviluppo dell'iperglicemia nel periodo postprandiale (dopo aver mangiato). Un esempio di iperglicemia postprandiale è la ridotta tolleranza al glucosio. Con l'ulteriore progressione dei disturbi della secrezione di insulina da parte delle cellule β pancreatiche e la persistente resistenza all'insulina, la ridotta tolleranza al glucosio si trasforma in diabete mellito di tipo 2. È stato riscontrato che la tolleranza al glucosio ridotta annualmente si trasforma in diabete mellito di tipo 2 nel 4-9% dei pazienti. Quindi, complicanze macrovascolari

Riso. 2. Rischio cardiometabolico globale

I sintomi che sono una manifestazione di CVD si verificano molto prima dello sviluppo di un quadro completo del diabete mellito.

In secondo luogo, fattori come l'obesità, l'ipertensione arteriosa e la dislipidemia possono svolgere un ruolo decisivo nello sviluppo delle complicanze del diabete mellito causate dall'aterosclerosi. Molte persone con diabete di tipo 2 hanno più fattori di rischio per malattie cardiovascolari prima della diagnosi, tra cui, oltre al diabete, iperlipidemia, ipertensione e sovrappeso. Quindi, in ogni secondo paziente con diabete mellito, viene rivelata la dislipidemia e quasi tutti i pazienti di questa categoria sono in sovrappeso. Questa "sindrome poligenica", che include ipertrigliceridemia, diminuzione del livello di lipoproteine ad alta densità, obesità addominale, ipertensione arteriosa (AH), alterata glicemia a digiuno, come concetto separato è stata introdotta per la prima volta nell'uso scientifico sotto i nomi di "trisindrome metabolica" , "sindrome dell'abbondanza" e successivamente come "sindrome metabolica". In un primo momento, la possibile connessione tra le componenti di questa sindrome fu ignorata da molti finché nel 1988 G.M. Jaeauen et al. non ha avanzato un'ipotesi sull'insulino-resistenza come causa principale dello sviluppo della cosiddetta sindrome metabolica. Il grande interesse per il problema della sindrome metabolica nell'ultimo decennio è spiegato dalla sua ampia distribuzione nella popolazione (fino al 20%), nonché dal fatto che tutti i suoi componenti appartengono ai fattori di rischio stabiliti per le malattie cardiovascolari, tra cui sindrome coronarica acuta e ictus. Un aumento del rischio cardiovascolare individuale totale di più volte con una combinazione dei suoi fattori determina l'alto significato medico e sociale della sindrome metabolica. Inoltre, la presenza della sindrome metabolica è attualmente considerata come la principale causa di elevato rischio cardiometabolico globale, che combina il rischio di CVD e il rischio di sviluppare diabete mellito (Fig. 2).

L'ipertensione arteriosa è più comune nei pazienti con diabete mellito di tipo 2. Ad esempio, nello studio iCRP8, è stato analizzato con quali malattie cardiovascolari i pazienti a cui è stato diagnosticato il diabete per la prima volta erano già malati. Si è scoperto che l'ipertensione arteriosa si è verificata in quasi il 65% dei pazienti, molto spesso i pazienti hanno già avuto un infarto miocardico in passato (34%) o hanno avuto

Alterazioni dell'ECG (33%). Malattie dei vasi periferici (macroangiopatia) sono state registrate nel 46% dei pazienti e ictus - nel 38% dei pazienti.

L'ipertensione arteriosa è osservata in circa il 75-80% dei pazienti con diabete mellito di tipo 2 ed è causa di morte in più del 50% dei pazienti. È stato dimostrato che l'associazione tra diabete mellito e ipertensione arteriosa aumenta significativamente il rischio di un esito sfavorevole nei pazienti. La combinazione di queste malattie è in una certa misura naturale. L'ipertensione arteriosa e il diabete mellito sono patogeneticamente correlati. La loro frequente convivenza è facilitata dall'interazione di fattori ereditari e acquisiti comuni. Tra questi, sono considerati i più importanti: predisposizione genetica all'ipertensione e al diabete mellito; ritenzione di sodio nel corpo, nonché angiopatia e nefropatia, che contribuiscono ad aumentare la pressione sanguigna e lo sviluppo del diabete mellito; l'obesità, in particolare l'obesità addominale, che può causare o intensificare lo stato di insulino-resistenza.

Analizzando le cause e la frequente coesistenza di ipertensione e diabete, molti ricercatori hanno prestato attenzione ai possibili meccanismi generali del loro sviluppo, ovvero a un simile complesso di disordini metabolici. Diversi fattori sono coinvolti nella patogenesi dell'ipertensione arteriosa sullo sfondo dell'insulino-resistenza nei pazienti con diabete mellito di tipo 2. Normalmente, l'insulina provoca vasodilatazione, che in individui sani, sullo sfondo di una maggiore attività simpatica, causata anche dall'azione dell'insulina, non è accompagnata da un cambiamento della pressione sanguigna. Nei pazienti con insulino-resistenza, l'effetto vasodilatatore dell'insulina è bloccato e lo sviluppo dell'iperinsulinemia attiva una serie di meccanismi che aumentano la tensione tonica della parete vascolare. La resistenza all'insulina è accompagnata dall'attivazione del sistema nervoso simpatico. L'attivazione del sistema simpatico porta ad un aumento della contrattilità dei cardiomiociti e delle cellule muscolari lisce vascolari. Ciò è accompagnato da un aumento della gittata cardiaca, un aumento delle resistenze vascolari periferiche totali (OPSR) e dei livelli di pressione sanguigna. In condizioni di iperglicemia, un aumento della filtrazione del glucosio nei glomeruli renali è accompagnato da un aumento del suo riassorbimento insieme al sodio nei tubuli prossimali del nefrone. Di conseguenza, si verifica ipervolemia, che porta ad un aumento del TPR, della gittata cardiaca e della pressione sanguigna. La disfunzione endoteliale gioca un ruolo importante nello sviluppo dell'ipertensione arteriosa nel diabete mellito di tipo 2. Con l'iperinsulinemia aumenta la produzione di sostanze vasocostrittrici da parte dell'endotelio, in particolare endotelina-1, trombossano A2, e una diminuzione dell'ossido nitrico e della prostaciclina, che hanno effetti vasodilatatori. Inoltre, i pazienti con diabete mellito hanno una maggiore sensibilità all'angiotensina II e alla noradrenalina, che hanno un effetto vasocostrittore. Questi cambiamenti possono anche essere associati a una produzione insufficiente di ossido nitrico. Si ritiene che la vasodilatazione alterata e l'aumento della vasocostrizione portino ad un aumento del tono vascolare, un aumento della resistenza vascolare periferica totale e, di conseguenza, all'ipertensione arteriosa. L'attivazione del metabolismo del glucosio nelle cellule insulino-sensibili dell'ipotalamo ventromediale, indotta dall'iperinsulinemia, è accompagnata da un aumento dell'attività dei centri simpatici del cervello. Inoltre, la soppressione di inibitori

Cardiologia

Diabete

Pressione sanguigna normale AH AH + diabete mellito

Riso. 3. Prevalenza di LVH in diversi gruppi di popolazione

influenze dall'apparato barocettore di grandi vasi. Ma, forse, il collegamento centrale nella patogenesi dell'ipertensione nel diabete mellito è l'elevata attività del sistema renina-angio-tensina-aldosterone (RAAS).

Il profilo giornaliero della pressione arteriosa nei pazienti con diabete mellito ha caratteristiche proprie e differisce dal profilo giornaliero dei pazienti con ipertensione arteriosa senza disturbi metabolici. Quindi, sullo sfondo dei disordini metabolici, viene rivelato un livello medio più elevato di pressione sanguigna sia sistolica che diastolica al giorno, di giorno e di notte. In un numero significativamente maggiore di pazienti, c'è una diminuzione insufficiente della pressione sanguigna durante la notte e ipertensione notturna. Un'altra caratteristica del profilo della pressione sanguigna giornaliera nei pazienti con diabete mellito è un aumento della variabilità della pressione sanguigna sistolica e diastolica durante le ore diurne e notturne. I pazienti con diabete mellito di tipo 2 e ipertensione arteriosa sono anche caratterizzati da un grande valore e velocità dell'aumento mattutino della pressione sanguigna. Indipendentemente dal livello medio di pressione sanguigna, l'eccesso di variabilità della pressione sanguigna e superiore

Attivazione di PPA1?Y nell'esperimento

^mol/L EC50 Pioglitazone 0,2^mol/L EC50 Telmisartan 5,02^mol/L EC50 Irbesartan 26,97^mol/L EC50 Losartan>50^mol/L

,<У.

h ["Ts.O" ~ o

Riso. 4. Attivazione PPARy con telmisartan

Benson S.C. et al. Ipertensione. 2004; 43: 993-1002

Quale tasso di aumento mattutino della pressione sanguigna è correlato a un danno totale più grave agli organi bersaglio ed è considerato un fattore di prognosi infausta nei pazienti con ipertensione arteriosa. D'altra parte, è stato dimostrato che il diabete mellito (a prescindere dall'ipertensione arteriosa e dall'obesità) è associato all'ipertrofia del miocardio ventricolare sinistro (LVH) e all'aumento della rigidità della parete arteriosa (Fig. 3).

La frequente coesistenza di ipertensione arteriosa e diabete mellito, associata ad un alto rischio di eventi cardiovascolari, impone la necessità di determinare i principi di gestione dei pazienti con ipertensione arteriosa e diabete di tipo 2.

Molti studi hanno dimostrato che uno stretto controllo della pressione sanguigna è importante per prevenire le complicanze cardiovascolari nei pazienti con diabete. L'importanza di un efficace controllo della pressione sanguigna per prevenire le complicanze cardiovascolari nei pazienti diabetici è stata dimostrata in molti studi completati. Secondo lo studio randomizzato multicentrico UKPDS che coinvolge pazienti con diabete mellito di tipo 2 e ipertensione, uno stretto controllo glicemico riduce significativamente l'incidenza di complicanze microvascolari e uno stretto controllo della pressione sanguigna (inferiore a 144/82 mm Hg) riduce in modo significativo e affidabile il rischio di eventuali complicanze cliniche associate al diabete, del 24%; mortalità correlata al diabete del 32%; ictus del 44%, retinopatia diabetica e insufficienza renale del 37%, diminuzione dell'acuità visiva del 47%. Una delle conclusioni più importanti di questo studio è che il rischio di mortalità e lo sviluppo di complicanze micro e macrovascolari del diabete è stato significativamente ridotto con uno stretto controllo della pressione sanguigna rispetto al controllo della glicemia. Lo studio HOT (Hypertension Optimal Treatment) ha dimostrato che il raggiungimento di una pressione sanguigna target più bassa (pressione diastolica inferiore a 80 mm Hg) nei pazienti con diabete di tipo 2 era accompagnato da un'ulteriore riduzione del rischio cardiovascolare del 51%. Risultati non meno impressionanti sono stati ottenuti nello studio ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation). I risultati dello studio ADVANCE hanno mostrato che la terapia antipertensiva intensiva ha ridotto la mortalità complessiva del 14% e il rischio di mortalità cardiovascolare del 18%. Inoltre, la probabilità di complicanze cardiovascolari è ridotta del 14% e le complicanze renali del 21%.

In tutti i pazienti diabetici, ove applicabile, dovrebbero essere utilizzati interventi non farmacologici intensivi, con particolare attenzione alla perdita di peso e alla riduzione del sale.

La pressione sanguigna target dovrebbe essere<130/80 мм рт. ст., и антигипертензивное лечение должно начинаться уже при высоком нормальном уровне АД.

Tutti i farmaci efficaci e ben tollerati possono essere utilizzati per abbassare la pressione sanguigna. Spesso sono necessarie combinazioni di due o più farmaci.

Le prove disponibili suggeriscono che l'abbassamento della pressione sanguigna ha un effetto protettivo sull'insorgenza e sullo sviluppo della nefropatia. Una certa nefroprotezione aggiuntiva può essere ottenuta utilizzando bloccanti del sistema renina-angiotensina (antagonisti dei recettori

inibitori dell'angiotensina o inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina).

I bloccanti del sistema renina-angiotensina dovrebbero essere il componente principale della terapia di combinazione e sono preferiti per la monoterapia.

La presenza di microalbuminuria richiede l'uso di una terapia antipertensiva anche con una pressione sanguigna basale normale elevata. I bloccanti del sistema renina-angiotensina hanno un pronunciato effetto antiproteinurico e il loro uso dovrebbe essere preferito.

Le strategie di trattamento dovrebbero mirare a tutti i fattori di rischio cardiovascolare, compreso l'uso di statine.

A causa dei numerosi casi di ipotensione ortostatica, le misurazioni della pressione arteriosa devono essere effettuate anche in posizione eretta.

Pertanto, il principio più importante che deve essere seguito nella scelta di un agente antipertensivo per il diabete è la nomina di farmaci che bloccano il RAAS. Allo stato attuale, l'effetto del farmaco sul RAAS può essere considerato una tecnica terapeutica consolidata utilizzata per il trattamento dell'ipertensione arteriosa e la prevenzione della morbilità cardiovascolare e della mortalità cardiovascolare (MCV). Sia gli inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE) che i bloccanti del recettore dell'angiotensina (ARB), che riducono gli effetti dell'angiotensina II, si sono dimostrati efficaci nel controllare l'ipertensione (come i sartani) non interferiscono con la formazione e la circolazione dell'ATP, ma inibiscono specificamente il legame del peptide ai recettori AT1. Oltre al distinto effetto ipotensivo, entrambe queste classi di farmaci hanno la capacità di esercitare un effetto organoprotettivo e prevenire lo sviluppo di nuovi casi di diabete.

La storia dello sviluppo degli ARB è associata al chiarimento del ruolo di vari recettori dell'ATP, in relazione al quale gli approcci al blocco del RAAS attraverso il sistema del recettore AT1 sono apparsi alternativi agli ACE-inibitori. Attualmente, è noto che l'ATP realizza i suoi effetti attraverso due tipi di recettori: AT1 e AT2. Le principali proprietà dei recettori AT1 sono la mediazione della vasocostrizione e un aumento della pressione sanguigna, il riassorbimento di sodio nei tubuli renali, la proliferazione cellulare, comprese le cellule muscolari lisce nei vasi sanguigni e nel cuore, che porta a tutti gli effetti avversi nel processo di continuum cardiovascolare. Di interesse sono i dati che nell'obesità addominale e nell'ipertensione arteriosa c'è un aumento dell'espressione dei geni per i recettori AT1, che, a quanto pare, aumenta gli effetti negativi dell'AT II.

Le proprietà dei recettori AT2 sono per molti versi opposte. La loro attivazione promuove la differenziazione cellulare, la rigenerazione dei tessuti, l'apoptosi e possibilmente la vasodilatazione, sopprimendo la crescita cellulare. Pertanto, l'uso di ARB blocca i recettori AT1 mantenendo la capacità dell'angiotensina II circolante di interagire con i recettori AT2, che contribuisce a ulteriori effetti organoprotettivi. Le differenze fondamentali tra ARB e ACE inibitori stanno proprio nella conservazione della funzione dei recettori AT2. Pertanto, questo nuovo gruppo di farmaci ha assunto una posizione di primo piano nella gamma di farmaci antipertensivi in molti paesi e sta diventando ogni anno più diffuso. Per questo gruppo di farmaci in numerosi studi clinici

Losartan Telmisartan

Glucosio Insulina HOMA HbAic

indice di digiuno

Riso. 5. L'influenza del telmisartan sugli indicatori associati all'insulino-resistenza Vitale C. et al. Cordiovasc Diabetol. 2005; 4: 6

nii (LIFE, RENAAL, DETAIL, AMADEO, IRMA-2, ecc.) hanno dimostrato spiccate proprietà organoprotettive, che si manifestano nella regressione delle lesioni degli organi bersaglio associate al diabete e alla sindrome metabolica, come l'ipertrofia ventricolare sinistra e la microalbuminuria.

Gli ARB non sono solo mezzi efficaci e patogeneticamente giustificati per controllare la pressione sanguigna nel diabete, ma sono in grado di influenzare non solo la pressione sanguigna, ma anche altri componenti della sindrome metabolica e del diabete (violazione del metabolismo dei grassi e dei carboidrati). Questo effetto è più o meno caratteristico della maggior parte degli ARB. È noto che il processo di differenziazione degli adipociti dipende in gran parte non solo dall'influenza di ATII, ma anche dall'attività dei PPARy (recettori attivati dal proliferatore perossisoma y), a cui recentemente è stata attribuita una grande importanza. È ben noto che i recettori attivati dal proliferatore dei perossisomi y (PPARy) sono un obiettivo terapeutico stabilito nel trattamento dell'insulino-resistenza, del diabete mellito e della sindrome metabolica. Attualmente, gli agonisti del recettore PPARy (pioglitazone, rosiglitazone) sono sempre più utilizzati nel diabete e nella sindrome metabolica. È stata stabilita la capacità di un farmaco del gruppo ARB telmisartan (Mikardis) di attivare significativamente i recettori PPARy. È risultato essere l'unico ARB in grado di attivare i recettori PPARy a concentrazioni fisiologiche (Fig. 4).

Studi recenti mostrano che telmisartan ha un marcato effetto positivo sulla resistenza all'insulina e sulle caratteristiche del metabolismo dei carboidrati.

Prima del trattamento

Dopo il trattamento

III!,! 0,75 2,4 1,9 1,68 1,59

HDL (mmoli/L)

Riso. 6. Dinamica degli indicatori del metabolismo lipidico nei pazienti con ipertensione

e sindrome metabolica durante il trattamento con telmisartan

(fig. 5). Vi sono prove di un chiaro effetto positivo di telmisartan sul metabolismo lipidico. Quindi, nel nostro studio sugli effetti del telmisartan in pazienti con sindrome metabolica, è stato riscontrato che telmisartan alla dose di 80 mg per 8 settimane ha avuto un effetto pronunciato sul metabolismo lipidico, vale a dire sul livello di colesterolo totale, VLDL e, la maggior parte soprattutto, a livello di trigliceridi (fig. 6). Se, prima dell'inizio dello studio, il livello di TG> 1,69 mmol / L è stato determinato nel 77% dei pazienti, dopo 8 settimane di trattamento con telmisartan, l'aumento del livello di TG è rimasto solo nel 45% dei pazienti. Questi effetti metabolici positivi di telmisartan sono stati accompagnati dal suo effetto antipertensivo distinto e completo. Nel nostro studio è stato riscontrato che anche la monoterapia con telmisartan alla dose di 80 mg al giorno ha avuto un effetto antipertensivo in

donne con ipertensione arteriosa e sindrome metabolica sia lieve che moderata. Non solo i numeri medi di SBP e DBP in tutti i periodi della giornata sono diminuiti in modo significativo, ma anche il carico di pressione secondo l'indicatore IV (indice del tempo di ipertensione), che, come sai, è particolarmente importante in termini di effetto dell'aumento pressione sanguigna sullo stato degli organi bersaglio. E infine, abbiamo rivelato una diminuzione significativa e significativa del livello di microalbuminuria nei pazienti esaminati, che indicava il suo pronunciato effetto organoprotettivo.

Il programma OCTAXET, che esamina l'effetto del blocco RAAS a base di telmisartan su molti componenti del continuum cardiovascolare, e dovrebbe concludersi nel 2008, fornirà nuovi dati sui risultati del trattamento dei pazienti con malattie cardiovascolari e diabete mellito.

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