Articolul discută principalele erori din timpul CPR, identificate în timpul analizei cardurilor de apel de urgență. ingrijire medicala GBUZ RM "Stația de ambulanță" din Saransk, precum și o serie de probleme practice apărute în furnizarea de îngrijiri medicale pacienților aflați în stare terminală.

Indicații și condiții pentru resuscitarea cardiopulmonară

Atunci când stabiliți indicațiile pentru RCP, ar trebui să vă îndrumați după următoarele acte juridice de reglementare:

Legea federală din 21 noiembrie 2011 nr. 323-FZ "Cu privire la cetățeni în Federația Rusă”(Articolul 66„ Determinarea momentului decesului unei persoane și încetarea măsurilor de resuscitare ”); Decretul Guvernului Federației Ruse din 20.09.2012 nr. 950 „Cu privire la aprobarea Regulilor de determinare a momentului decesului unei persoane, inclusiv a criteriilor și a procedurii de determinare a decesului unei persoane, Regulile de încetare a resuscitării măsurile și forma protocolului pentru determinarea decesului unei persoane. "

↯ Mai multe articole în jurnal

Indicații pentru RCP sunt toate cazurile de deces clinic (denumite în continuare CS), indiferent de cauza dezvoltării sale, cu excepția acelor cazuri în care nu se efectuează măsuri de resuscitare.

Diagnosticul CS se bazează pe trei criterii principale și trei criterii suplimentare.

Criterii de bază (obligatorii):

1) lipsa conștiinței (pacientul nu are nicio reacție la examinare și durere);

2) absența pulsației pe arterele principale (pe arterele carotide - la copii peste 1 an și adulți, pe cele femurale - la copii sub 1 an);

3) lipsa respirației sau tipul de respirație agonală (încetarea completă a respirației are loc în medie la 20-30 s după stop cardiac).

Criterii suplimentare (opționale):

1) pupile dilatate (dilatarea maximă a pupilelor (până la 5 mm) are loc în decurs de 1 min 45 de la momentul apariției CS; dacă pacientul are dilatația maximă a pupilelor, aceasta înseamnă că aproape 50% din timpul a trecut de la tot ce este eliberat înainte de început CPR);

2) areflexie (nu există reflex cornean și răspunsul pupilei la lumină);

3) decolorarea pielii (paloare, cianoză, acrocianoză).

Este nevoie de 10-15 secunde pentru a identifica principalele criterii pentru COP, dacă acestea sunt stabilite, este necesar să începeți imediat RCP.

Pentru informațiile dvs., ECG în timpul CS este foarte informativ, deoarece vă permite adesea să determinați secvența CPR (de exemplu, efectuați defibrilarea electrică sau să vă abțineți de la ea etc.) și eficacitatea acesteia. Cu toate acestea, având în vedere că, în acordarea asistenței cu COP, cel mai mult factor important- factorul de timp, ECG trebuie înregistrat numai după începerea RCP, când apar „mâini suplimentare”.

Măsurile de resuscitare nu se efectuează în următoarele cazuri:

prezența semnelor morții biologice; prezența unui refuz pre-documentat (formalizat legal) al pacientului de la RCP din motive religioase sau de altă natură; debutul CS pe fondul progresiei bolilor incurabile stabilite în mod fiabil (ultimele etape ale neoplasmelor maligne, coma atonică în accidentele cerebrovasculare la pacienții vârstnici) sau consecințele incurabile ale traumatismelor acute incompatibile cu viața. Inutilitatea CPR la astfel de pacienți trebuie stabilită în prealabil de un consiliu de medici și înregistrată în istoricul medical. Efectuarea întregului complex de RCP la astfel de pacienți va duce nu la prelungirea vieții, ci la prelungirea morții. Bătrânețea pacientului nu poate fi un motiv pentru refuzul măsurilor de resuscitare

Bătrânețea pacientului nu poate fi un motiv pentru refuzul efectuării RCP, deși, desigur, există o anumită relație între vârsta pacientului și eficacitatea măsurilor de resuscitare.

Măsurile de resuscitare sunt oprite în următoarele cazuri:

constatarea decesului unei persoane pe baza decesului creier, inclusiv pe fondul utilizării ineficiente a întregii game de măsuri menite să mențină viața; ineficiența măsurilor de resuscitare care vizează restabilirea funcțiilor vitale în termen de 30 de minute; Pentru referință Înainte de a începe CPR, este foarte important să înregistrați timpul. În același timp, nu este suficient să te uiți la ceas, trebuie să-l suni cu voce tare în jur. O astfel de marcă poate oferi un serviciu neprețuit în lupta pentru viața victimei și, în plus, este importantă pentru analiza retrospectivă ulterioară a corectitudinii acțiunilor, fiabilitatea concluziilor etc. "1. Durata CPR poate fi mai mare de 30 de minute (până la 40-60 de minute) dacă pacientul se află sub influența sedativelor, hipnotice, narcotice sau hipotermie. Dacă fibrilația ventriculară persistă în decurs de 30 de minute de la începutul resuscitării, resuscitarea trebuie continuată. În caz de vătămare electrică, durata RCP este de cel puțin 45 de minute (de preferință până la semnele morții biologice), deoarece victima poate fi într-o stare de „ moarte imaginară". Resuscitarea victimelor șocurilor electrice și a trăsnetului este, în general, mai reușită decât alte stopuri cardiace, iar resuscitarea poate fi eficientă chiar dacă îngrijirea este întârziată. multiple arestări cardiace care nu sunt susceptibile la niciun efect medical; dacă în cursul CPR se dovedește că nu este indicat pentru pacient (dacă CS apare la o persoană cu antecedente necunoscute, RCP se începe imediat, în timpul resuscitării, se ia o anamneză și, dacă se dovedește că resuscitarea are nu a fost indicat, este oprit).

Trebuie amintit că resuscitarea ar trebui să înceapă ori de câte ori este nevoie. „Începând să salveze o persoană, medicul nu are dreptul să acționeze pe jumătate. După ce a făcut acest lucru o dată, el va renunța involuntar la mecanismul intern de autocontrol, care printre resuscitatori, ca nici o altă categorie de medici, ar trebui dezvoltat în mod special și, ulterior, va începe să decidă soarta pacienților, preluând funcțiile a lui Dumnezeu, nu medic ”2.

Motivul refuzului de a efectua RCP nu poate fi o referință la imposibilitatea de a efectua măsuri de resuscitare în condițiile existente.

Motivul refuzului de a efectua RCP nu poate fi o referință la imposibilitatea de a efectua măsuri de resuscitare în condițiile existente - RCP trebuie efectuată în orice condiții (cu excepția cazului în care, desigur, nu există niciun pericol pentru sănătatea sau viața lucrătorilor de urgență înșiși )!

Înainte de a începe măsurile de resuscitare, este foarte important să se evalueze riscul pentru lucrătorii medicali și pentru pacient: este necesar să se afle, să se evalueze și, dacă este posibil, să se elimine diverse pericole - trafic intens; amenințarea cu explozia, colapsul, descărcarea electrică, expunerea la substanțe chimice agresive și alți factori dăunători. Doar protejându-te pe tine și pe pacient, te poți gândi să-l ajuți!

Reglementările de mai sus nu abordează următoarele situații:

condiții pentru refuzul de a efectua RCP, dacă se știe în mod fiabil că CS a avut loc cu mai mult de 30 de minute în urmă (dar nu există semne de deces biologic - pete cadaverice, rigor mortis); în caz de refuz al rudelor pacientului de la resuscitare (de exemplu, cu CS la persoanele care suferă de tulburări psihice).

În aceste situații dificile pentru medicul EMS, în opinia noastră, RCP completă este o soluție câștig-câștig. Ar trebui să se înțeleagă că, în viitor, atunci când vor apărea reclamații ale rudelor decedatului sau ale organizațiilor de inspecție, va fi mult mai ușor să justificăm necesitatea măsurilor de resuscitare decât să le refuzăm.

În plus, lucrătorii de urgență ar trebui să fie conștienți de faptul că un pacient are infecție cu HIV, formă deschisă de tuberculoză, infecție meningococică sau alte forme contagioase boli infecțioase nu poate fi un motiv pentru refuzul efectuării CPR. Lucrătorii de urgență trebuie să ia în considerare riscul existent și să utilizeze echipamentul de protecție disponibil în ambalajul echipajului.

Pentru detalii despre procedurile de resuscitare, consultați ghidurile de RCP ale Asociației Americane a Inimii (2010) și ghidurile Consiliului European de Reanimare (2010). În plus, ordinul Ministerului Sănătății din Rusia din 20.12.2012 nr. 1113n a aprobat standardul de îngrijire medicală de urgență pentru decesul cardiac subit. Recomandăm cititorilor interesați să se refere la aceste documente, în cadrul acestui articol ne vom concentra doar asupra greșeli tipice CPR, deoarece costul oricărei greșeli în CPR în etapa EMC este foarte mare.

Greșeli frecvente în resuscitarea cardiopulmonară

Șapte greșeli tactice:

1) orice întârziere la începerea RCP;
2) inițierea RCP fără a lua în considerare modelul temporal trifazat al morții subite cardiace;
3) absența unui singur lider, prezența persoanelor neautorizate;
4) lipsa contabilității activităților în curs, controlul asupra implementării tuturor numirilor, eficacitatea și timpul acestora;
5) ignorarea posibilității de eliminare a cauzelor reversibile ale COP;
6) slăbirea controlului asupra stării pacientului în perioada postresuscitare;
7) completarea neglijentă a dosarelor medicale.

Șapte erori în defibrilare:

1) orice întârziere nerezonabilă în defibrilare;
2) o cantitate insuficientă de gel conductor sub electrozii defibrilatorului, precum și o piele foarte umedă sau o cantitate mare de păr pe piept, ceea ce duce la o scădere a eficacității descărcării electrice;
3) poziția incorectă a electrozilor defibrilatorului, electrozii nu sunt presați suficient de puternic pe peretele toracic;
4) energia de descărcare este selectată incorect;
5) repetarea descărcării electrice fără masaj cardiac prealabil închis și ventilație artificială plămâni timp de 2 minute;
6) nerespectarea măsurilor de siguranță la lucrul cu un defibrilator, utilizarea unui defibrilator defect;
7) defibrilare nerezonabilă: defibrilare în timpul asistolei conform principiului „nu se va înrăutăți” (în acest caz, defibrilarea este ineficientă, deoarece poate duce la o creștere a tonusului parasimpatic, suprimarea activității stimulatoarelor cardiace naturale).

Șapte greșeli atunci când efectuați un masaj cardiac închis:

1) pacientul se află pe o bază moale, lăsată;
2) încălcarea tehnicii masajului cardiac închis (mâinile resuscitatorului sunt poziționate incorect: resuscitatorul se sprijină pe degete, își îndoaie brațele în articulațiile cotului sau îi scoate de pe stern; compresii toracice ascuțite și, prin urmare, prea scurte);
3) prima presiune asupra sternului este prea slabă;
4) pauze nerezonabile în efectuarea unui masaj cardiac închis;
5) o încercare de a evalua ritmul cardiac mai devreme de 2 minute după defibrilare fără un masaj cardiac închis și ventilație artificială în acest timp;
6) încălcarea frecvenței și adâncimii mișcărilor de masaj;
7) nerespectarea raportului dintre masajul cardiac închis și ventilația artificială a plămânilor (30: 2).

Șapte greșeli la efectuarea ventilației mecanice:

1) permeabilitatea superioară tractului respirator(dacă este imposibil să intubezi traheea, capul nu a fost aruncat înapoi);
2) o încercare de a restabili permeabilitatea tractului respirator superior prin împingerea maxilarului inferior înainte;
3) etanșeitatea nu este asigurată atunci când aerul este suflat (nasul nu este ciupit, masca nu se potrivește perfect, manșetele tubului endotraheal nu sunt suficient umflate);
4) subestimare (debut tardiv, calitate slabă) sau supraestimare a valorii ventilației mecanice (debut resuscitare cardiopulmonara cu intubație traheală, igienizarea arborelui traheobronșic);
5) lipsa controlului asupra excursiilor toracice;
6) lipsa controlului asupra pătrunderii aerului în stomac, cu întinderea excesivă a stomacului, există riscul de insuficiență;
7) suflare în aer în momentul comprimării pieptului fără protecție fiabilă a căilor respiratorii, ceea ce duce la pătrunderea aerului în stomac.

Șapte greșeli în terapia medicamentoasă:

1) lipsa unei căi fiabile de administrare (intravenoasă sau intraosoasă) a medicamentelor;
2) introducere droguriîn vene „mici”;
3) nerespectarea metodei de administrare a medicamentului (diluare în 20 ml soluție de clorură de sodiu 0,9%, injecție în bolus, completarea injecției cu jet de 20 ml soluție de clorură de sodiu 0,9%);
4) nerespectarea intervalelor de administrare și dozare a medicamentelor;
5) utilizarea atropinei și a altor medicamente neindicate (de exemplu, dopamină, norepinefrină, prednisolonă etc.);
6) oprirea RCP pentru administrarea medicamentelor;
7) neutilizarea medicamentelor cu legătură patogenetică (de exemplu, terapie perfuzabilă pentru CS pe fondul hipovolemiei).

Cerințe pentru pregătirea documentației medicale primare

Analizând cauzele instanțelor judecătorești cu privire la reclamațiile pacienților către organizațiile medicale, putem concluziona că unele decizii au fost luate în favoarea pacienților doar pentru că organizațiile medicale nu au putut confirma sau nega vreun fapt din cauza completării necorespunzătoare a documentației medicale primare.

Luarea în considerare a revendicărilor pacienților la serviciul de ambulanță începe întotdeauna cu studiul și analiza cardului de apel pentru ambulanță. Pe baza importanței ridicate a cardului de apel EMS ca document legal, este posibil să se formuleze cerințele de bază pentru executarea acestuia în timpul CPR.

Cardul telefonic trebuie să indice în mod clar principalele criterii pentru diagnosticul morții clinice: lipsa conștiinței, absența pulsației pe arterele principale (este necesar să se indice în mod specific pe ce arteră a fost determinată pulsația), absența respirației. În etapa SMP, identificarea și descrierea criteriilor suplimentare pentru COP sunt opționale. Mai mult decât atât, indicarea pe card a apelului unor semne precum absența reflexelor corneene și / sau reacția elevilor la lumină, cu atât absența inimii și a sunetelor de respirație în timpul auscultației, absența tensiunii arteriale, sugerează că medicul a efectuat o examinare, ceea ce a dus la o întârziere nejustificată în efectuarea RCP poate fi fost cauza rezultatului slab.

La întocmirea unui card de apel pentru ambulanță, ajutorul pentru resuscitare trebuie descris în detaliu și secvențial, indicând ora exactă a fiecărei manipulări. Trebuie acordată o atenție deosebită la pornirea și oprirea RCP. În acest caz, întreruperea RCP ar trebui justificată prin sintagma: „Efectuarea resuscitării cardiopulmonare a fost întreruptă din cauza imposibilității restabilirii funcțiilor vitale. La __ h __ minute, moartea a fost pronunțată în prezența brigăzii de ambulanță. "

Numai ECG-urile pe hârtie înregistrate la locul de apel sunt obligatorii din punct de vedere juridic

Este important să ne amintim că numai ECG-urile pe hârtie înregistrate la locul de apel sunt obligatorii din punct de vedere juridic. Prin urmare, toate ECG-urile care reflectă principalele puncte ale CPR ar trebui atașate la cardul de apel EMS.

Atunci când se formulează un diagnostic în cardul de apel pentru camera de urgență, este necesar să se indice nu numai boala care a dus la dezvoltarea CS, ci și faptul că RCP și complicațiile acesteia, deoarece complicațiile din timpul RCP în viitor pot deveni un obiect pentru litigii în cazuri controversate de stabilire a naturii leziunilor - penale sau iatrogene (de exemplu, arsuri) cufăr- ca urmare a defibrilării, fracturi de coaste - ca urmare a unui accident vascular cerebral precordial sau a unui masaj cardiac închis etc.).

În cazurile în care RCP nu a fost efectuată, motivul trebuie să fie clar justificat în cardul de apel EMS: pacientul are semne de deces biologic; Disponibilitate legal formalizat refuzul pacientului de la RCP; debutul CS pe fondul progresiei bolilor incurabile stabilite în mod fiabil.

Când specifică semnele morții biologice, medicul EMS ar trebui să știe că criteriile incontestabile ale morții biologice în stadiul EMS sunt modificări cadavere, care pot fi precoce (simptomul pupilei pisicii, uscarea și opacitatea corneei) și târziu (pete cadavere și rigor mortis). Cel mai evident semn al morții biologice sunt petele cadavere, care încep să apară după 40-60 de minute și să apară complet la 6-12 ore după moarte. Petele cadaverice sunt pete vărsate cianotice sau violet-albăstrui în zonele înclinate ale corpului (de exemplu, dacă o persoană se află pe spate, acestea sunt determinate în zona spatelui, fese, spatele picioarelor). Rigor mortis poate fi detectat în mușchii masticatori și mușchii mâinilor până la sfârșitul primei ore după moarte, apoi rigor mortis se răspândește în tot corpul.

V mijloace didacticeși instrucțiuni există adesea cerința ca cadavrul să fie adus la morgă numai în prezența semnelor tardive ale morții biologice. Fezabilitatea unei astfel de cerințe este justificată de cazurile de erori medicale la constatarea decesului biologic, prin urmare, este încă efectuată în multe spitale. Cu toate acestea, în etapa EMS, de exemplu, în cazul în care un pacient moare într-o mașină de urgență, această cerință este impracticabilă. În acest sens, medicul SME ar trebui să știe că, în conformitate cu procedura de efectuare a autopsiilor patologice, aprobată prin ordinul Ministerului Sănătății din Rusia din 06.06.2013 nr. 354n, „direcția cadavrelor decedatului, de asemenea ca născuți morți, pentru o autopsie anatomică ... un angajat al unei organizații medicale sau al unei echipe de ambulanță de urgență. " Astfel, livrarea unui cadavru la morgă este permisă în orice moment după deces.

1 Liniile directoare pentru resuscitarea clinică / ed. T.M. Darbinyana. M.: Medicină, 1974.284 p. 2 Piradov M.A. Problema stării vegetative persistente în terapie intensivă // Chirurg. 2006. Nr. 7.P.32.

L. E. Yelchinskaya, A. Yu. Shchurov, N. I. Sesina, M. I. Yurshevich

Acest articol oferă o prezentare generală a cazurilor clinice de acordare a asistenței medicale pacienților cu forme complicate de infarct miocardic al peretelui VS anterior la bărbați din aceeași grupă de vârstă (50-60 de ani) fără antecedente de boală coronariană, cu o curs diferit de complicații într-o echipă specializată de terapie intensivă a stației medicale de urgență a orașului.ajutor din Sankt Petersburg.

Scopul este de a sublinia importanța și necesitatea unei abordări diferențiate a terapiei și a tacticii asistenței medicale în infarctul miocardic acut, tratamentul pacienților dintr-o echipă specializată de terapie intensivă (RCH) cu forme complicate de infarct miocardic în etapa pre-spitalicească.

Să luăm în considerare mai multe cazuri clinice de acordare a asistenței medicale pacienților cu un curs complicat de infarct miocardic acut, în contextul unei echipe specializate de resuscitare și cardiologie a stației de ambulanță a orașului Sankt Petersburg.

Primul caz

Un apel către un bărbat K., în vârstă de 57 de ani, pentru a ajuta echipa de ambulanță. Motivul chemării: „Infarct miocardic acut, candidat la tromboliză”. Din anamneză se știe că fundalul activitate fizica au apărut brusc dureri în piept cu un caracter apăsător. Pacientul a sunat la ambulanță la 10 minute de la debutul durerii. Echipa medicală sosită a diagnosticat un infarct miocardic acut. Având în vedere momentul apariției sindromul dureriiși timpul estimat de livrare la spitalul de gardă cu un centru vascular, numit RCH, pentru posibile exploatații STLT. RCH a sosit la 45 de minute de la debutul sindromului durerii.

În momentul sosirii echipei de resuscitare cardiacă:

Cu întrebări active, el nu prezintă plângeri.

Pacientul era conștient, era într-o stare hemodinamic stabilă, fără semne de perturbare a microcirculației, oxigenarea sângelui era satisfăcătoare, nu existau semne de insuficiență cardiacă.

Înainte de sosirea SKB, medicul EMS a înregistrat un ECG, pe care există următoarele modificări - leziuni subepicardice ale peretelui anterior al VS

(Cota ST în V1-V4 până la 5 mm.)

Sindromul durerii, însoțit de slăbiciune generală, amețeli, transpirație, a fost oprit prin introducerea fentanilului (100 mcg iv). De asemenea, înainte de a fi prescrise SKB: aspirină 250 mg, heparină 5000 U, oxigenul a fost inhalat.

Pe ECG al RCH înregistrat, se observă o tendință pozitivă în comparație cu ECG-ul anterior: o scădere a ST la izolină, o creștere a V2-V3 rămâne până la 1 mm). La monitorizarea ECG - extrasistole unice supraventriculare. Aceste modificări au fost considerate ca tromboliză spontană, luând în considerare durata sindromului durerii (1 oră). Ideea prezenței unui perete anterior al VS la un pacient cu IAM nu s-a schimbat.

Terapia a fost efectuată conform recomandărilor OMS. Pacientului i s-a prescris clopidogrel 300 mg, anaprilină 20 mg (TA = 120/80 mm Hg, ritm cardiac = 85 pe minut), perfuzie de heparină 1000 U / h folosind o pompă de perfuzie. Pacientul era pregătit pentru transport la spital.

Câteva minute mai târziu, fără o deteriorare anterioară a stării, au apărut tulburări de ritm care pun viața în pericol, fibrilație ventriculară, care a fost considerată un sindrom de reperfuzie.

Măsurile de resuscitare au fost începute în conformitate cu protocolul „fibrilație ventriculară” recomandat de ERS (2010). S-a efectuat intubația traheală, pacientul a fost transferat la ventilație mecanică, iar hipotermia locală a capului a fost efectuată ca parte a cerebroprotecției. VF refractară a persistat. Măsurile de resuscitare au durat 15 minute, FV a fost arestată după defibrilarea a 7-a, doza totală de cordaronă a fost de 450 mg, ZMS a fost efectuată cu sistemul LUCAS 2 pentru compresii toracice, care este disponibil pe echipamentele de resuscitare și echipele cardiologice din St. . La utilizarea dispozitivului LUCAS 2, eficacitatea compresiilor toracice este crescută, datorită compresiilor toracice stabile și uniforme, debitul cardiac este de până la 50% din valoarea inițială în funcție de diferite surse. La 16 minute, circulația sanguină eficientă a fost restabilită, există o tendință de hipotensiune arterială din cauza sindromului postresuscitație. Hemodinamica a fost rapid stabilizată prin susținerea dopaminei inotrope la o doză de 7 μg / kg / min. Instalat central cateter venos, există o creștere moderată a CVP. În scop neuroprotector, s-a efectuat anestezie cu fentanil 100 mcg, relaniu 10 mg, perfuzie de propofol în doză de 4 mg / kg / h, pe fondul hemodinamicii stabilizate, s-a prescris citoflavină, s-a efectuat ventilație mecanică prelungită cu un Drager aparat (pe fundalul FiO - 1 - 0,5). Cateterizarea efectuată Vezică, a primit 200 ml de urină „pre-șoc”. Rata diurezei este redusă. Furosemid prescris 20 mg IV pentru a preveni ARF prerenal ca parte a tratamentului sindromului postresuscitare. Conform analizorului de gaz i-STAT, echipat cu echipele de resuscitare GSSMP, (Na 137 mmo / L, K 2.9 mmo / L, CL 110 mmo / L, pH 7.109, PCO 44.0 mmHg, HCO3 9.2 mmo / L, BEecf - 20 mmo / L), a fost confirmată acidoză metabolică, care se dezvoltă inevitabil în condiții critice; în scopul corectării, s-a prescris bicarbonat de sodiu 5% - 100 ml, parametrii ventilației mecanice au fost selectați în modul de hiperventilație moderată.

A fost efectuată o infuzie de electroliți (K, Mg), deoarece hipokaliemia se dezvoltă adesea în IMA, poate servi drept unul dintre motivele care provoacă tulburări de ritm care pun viața în pericol, care în această situație a fost dovedit de laborator (date din sistemul i-STAT ).

După stabilizarea stării pacientului, pacientul a fost dus la cel mai apropiat spital cu un centru vascular. Pacientul a fost transferat prin ventilație mecanică prelungită, în sedare profundă a medicației, cu suport inotrop minim. ECG fără dinamică negativă.

În viitor, se știe că pacientul a suferit angioplastie coronariană cu stenting al arterei dependente de infarct (LAD) în cel mai scurt timp posibil, în decurs de o oră, conform indicațiilor de urgență. Conform datelor CAG, trombul parietal în zona LAD, criterii angiografice pentru tromboliza care a avut loc. Pacientul a fost în ventilație mecanică timp de 24 de ore, suport inotrop în doze minime. În a doua zi, a fost extubat, într-o conștiință clară, cu hemodinamică stabilă, deficit neurologic minim (encefalopatie posthipoxică). A fost tratat internat timp de 18 zile, după care a fost trimis la tratament sanatoriu.

Datorită faptului că asistența medicală a fost acordată într-o echipă specializată de resuscitare, a fost posibil să se facă față complicațiilor infarctului miocardic acut. Oferiți CPR eficient. Pentru a începe o corecție țintită, mai degrabă decât simptomatică, a acidozei metabolice, efectuarea neuroprotecției, alegerea modului adecvat de ventilație, stabilizarea stării pacientului și livrarea acestuia la un centru vascular specializat.

Al doilea caz

Un apel către un bărbat cu vârsta de 60 de ani pentru a ajuta echipa de ambulanță cu cauza IAM, șoc cardiogen.

La momentul sosirii SKB - 3,5 ore de la apariția unui sindrom tipic de durere anginoasă. Pacientul este într-o conștiință deprimată (E-3, M-6, V-4, 13b. Pe scara GLASGO - asomare). TA = 60/40 mm Hg, ritm cardiac = 120 bpm, tahicardie sinusală. Auscultatorii mari cu bule de balotare pe toate câmpurile pulmonare, RR = 24 min., SpO2 = 88%. Pielea este rece la atingere, umedă, de culoare gri pal. ECG prezintă leziuni subepicardice, necroză a peretelui VS anterior-lateral (QS în V1-V4, creștere ST până la 8 mm în V1-V6).

Înainte de SKB, au fost administrate următoarele: fentanil 100 mcg, heparină 5000 U, aspirină 500 mg, a început perfuzia cu dopamină. Durerea moderată persistă.

Echipa SKB a început insuflarea cu oxigen, ajustarea dozei de dopamină în funcție de tensiunea arterială, s-a administrat 100 μg de fentanil și s-a prescris clopidogrel 300 mg. Șocul refractar la suport inotrop persistă Opțiunile de tratament pentru edemul pulmonar din cauza hipotensiunii arteriale sunt limitate. În ciuda timpului de la debutul IMA mai mult de 3 ore, prezența unei zone de necroză miocardică, ținând seama de conservarea unei zone mari de leziuni miocardice, șoc cardiogen adevărat necorectat, absența contraindicațiilor, sa decis efectuarea STL (Metalizare). A doua vena periferică a fost cateterizată, au fost introduse 10.000 U. Metalizare (calcul în funcție de greutatea corporală), perfuzia de heparină a început cu 1000 U / h. A fost realizat Monitorizarea ECG... Pregătirea pentru EIT a fost finalizată. În termen de 35 de minute de la introducerea tromboliticului, starea gravă instabilă a pacientului a persistat. ECG fără dinamică. În minutul 35 - apariția aritmiilor de reperfuzie sub forma unui ritm ideoventricular accelerat de 80 pe minut

În acest context, s-a observat o tendință hemodinamică pozitivă, stabilizarea tensiunii arteriale la nivelul de 100/70 mm Hg, clarificarea conștiinței. Pielea este uscată, moderat palidă. ECG - scăderea creșterii ST, persistă în V2-V4 până la 4 mm.

Ulterior, doza de dopamină a fost ajustată, s-a observat o reacție pozitivă la suportul inotrop (reperfuzie în zona miocardului viabil, care se afla într-o stare de stagnare și hibernare, datorită căreia este posibilă îmbunătățirea contractilității miocardului stimulat de B-adrenomimeticaim, crește EF). TA este stabilizată la 130/80 mm Hg, dopamina este de 7 μg / kg / min. S-a început terapia cu edem pulmonar: administrarea fracționată de morfină, furosemid, perfuzie lentă de nitrați, pe fondul perfuziei de dopamină sub controlul tensiunii arteriale. Auscultația în plămâni - o scădere a calibrului și a prevalenței șuierător, BH-18-20 pe minut, SpO2 - 94%. Conștiința este clară.

Pacientul a fost transportat la cel mai apropiat centru vascular, unde s-a efectuat CAG cât mai curând posibil, grefarea coronariană cu stentarea LAD dependente de infarct (conform CAG - criterii angiografice pentru tromboliză eficientă). Pacientul a fost instalat cu IABP (contrapulsare cu balon intra-aortic). Câteva zile a fost susținut de IABK, sprijin inotrop, într-o conștiință clară, cu respirație spontană. Fenomenele OSSN sunt oprite. Pacientul a fost externat pentru tratament ambulatoriu după 21 de zile.

Datorită tacticii alese corect de resuscitator, STLT în stadiul pre-spitalicesc, terapie intensivă, a fost posibil să se stabilizeze starea extrem de gravă a pacientului și să-l livreze în siguranță la spital.

Al treilea caz.

Un apel către un bărbat M., în vârstă de 54 de ani, pentru a ajuta o echipă de ambulanță paramedică cu cauza IAM, șoc cardiogen.

Potrivit rudelor pacientului, nu s-au observat dureri toracice. M-am simțit rău acum vreo 19 ore, a existat slăbiciune generală, transpirație, potrivit rudelor, au observat instabilitate în mers, comportament ciudat în timpul zilei, au existat stări de leșin repetate. Eram în străinătate, în această stare conduceam un vehicul, apoi m-am mutat pe scaunul pasagerului, pentru că nu a putut conduce mașina mai departe. La întoarcerea în oraș, rudele au sunat la serviciul de ambulanță. Din anamneză se știe că pacientul perioadă lungă de timp suferă de diabet de tip 2 la terapia cu insulină.

În momentul sosirii SKB, pacientul se află într-o conștiință clară, există tulburări intelectual-mnestice, pacientul este euforic, subestimează severitatea stării sale.

Nu există simptome neurologice focale, meningeale. Pielea este moderat palidă, umedă, rece la atingere. TA = 80/60 mm Hg, ritm cardiac = 130 pe minut, tahicardie sinusală, SpO2 = 83%, RR = 26 pe minut. Respirația auscultatorie este grea, efectuată în toate părțile plămânilor, fără respirație șuierătoare. ECG prezintă leziuni subepicardice, necroză a peretelui anterior al VS (QS, creștere ST în V1-V5 5-8mm).

Simptomatologia de mai sus este considerată ca o manifestare a hipoxiei prelungite a genezei mixte (hipoxice, circulatorii) pe fondul dezvoltării infarctului miocardic acut IMA.

A fost efectuat un test calitativ pentru markerii necrozei miocardice, care este disponibil pe echipamentul echipelor de resuscitare cardiacă din St. O scădere a saturației cu oxigen în absența șuierătorului umed în plămâni indică edem pulmonar interstițial.

Înainte de SKB, heparina a fost introdusă 5000 U, aspirina 500 mg. Nu s-au administrat analgezice narcotice. S-a început insuflarea de oxigen, perfuzie de dopamină 7 μg / kg / min, administrare fracționată de morfină, furosemid, 300 mg zilt. TA = 115/70 mm Hg, ritm cardiac = 125 pe minut, RR = 26 pe minut, SpO2 = 92%. Având în vedere tendința de hipotensiune arterială, introducerea nitraților este imposibilă. Conștiință fără dinamică. Pe fondul unui șoc pe termen lung, acidozele compensate au fost determinate în funcție de analizorul de gaze, dar în acest caz, ținând cont de respirația spontană, introducerea bicarbonatului de sodiu este periculoasă. Luând în considerare corectarea insuficienței respiratorii prin medicamente, nu există indicații pentru transferul la ventilația mecanică. Odată cu dezvoltarea ARF datorită edemului pulmonar pe fondul șocului cardiogen, indicațiile pentru ventilația mecanică ar trebui determinate foarte părtinitor, deoarece Terapia respiratorie pentru edemul pulmonar implică parametri agresivi pentru a deplasa apa extravasculară în plămâni, ceea ce reduce semnificativ debitul cardiac și exacerbează tulburările hemodinamice). : conform ecocardiografiei (efectuată în etapa pre-spitalicească, disponibilă pe echipamentul echipelor de resuscitare cardiacă din St.

În ciuda vârstei, pacientul are o indicație de urgență pentru CAG

Pacientul a fost transportat la centrul vascular. În momentul transferului, starea este aceeași.

În prima oră după internare, s-a efectuat CAG, s-a instalat revascularizarea în bazinul arterei dependente de infarct, IABP. A doua zi, pacientul a fost susținut de IABC, sprijin inotrop combinat și respirație spontană. În acest caz, urmărirea este necunoscută.

Luând în considerare cazurile de mai sus, vedem necesitatea unor echipe specializate de resuscitare cardiacă în structura stației de ambulanță. Pentru a oferi în mod eficient îngrijire pacienților cu forme complicate de infarct miocardic, în plus față de medicamente, este necesară o pregătire specială a unui medic (anestezie-resuscitare, cardiologie), echipamente suplimentare de diagnostic și terapeutice. Conform statisticilor SPbGBUZ GSSMP, numărul cazurilor cu stabilizare a funcțiilor vitale ale pacienților în stare extrem de gravă și terminală în condițiile echipelor specializate este cu 15% -20% mai mare decât în ​​echipele de ambulanță de linie.

După analiza acordării asistenței pacienților cu forme complicate de infarct miocardic de către echipe specializate de resuscitare cardiacă, am ajuns la următoarele concluzii:

1. Când se acordă îngrijire medicală pacienților cu SCA în stadiul pre-spitalicesc, în ciuda necesității justificate de a livra pacientul cât mai curând posibil la cel mai apropiat centru vascular pentru PCI timpuriu. În unele cazuri, riscul de deces în timpul transportului este extrem de mare în absența îngrijirii specializate de resuscitare cardiacă; pentru a stabiliza pacientul și a se pregăti pentru transport, medicul trebuie să fie specializat în anestezie și resuscitare, iar echipa trebuie să aibă un diagnostic suplimentar și echipamente terapeutice.
2. Atunci când se oferă îngrijire specializată de resuscitare pacienților grav bolnavi în totalitate în etapa pre-spitalicească, timpul „balonului ușii” în spital este redus și prognosticul pacientului este îmbunătățit.
3. Conform datelor cercetărilor, utilizarea pe scară largă a STL în stadiul pre-spitalicesc crește rata de supraviețuire și îmbunătățește prognosticul pe termen lung al pacienților cu SCA cu pST. Cu toate acestea, în unele cazuri, este necesară o abordare echilibrată și individuală pentru determinarea indicațiilor pentru STL.
4. Prezența unui analizor de gaz în echipamentul SKB facilitează lucrul cu pacienții în stare gravă și critică, oferind date obiective pentru corectarea EBV, CBS, determinarea indicațiilor pentru transferul la ventilație mecanică, selectarea parametrilor de ventilație, precum și evaluarea contribuției componenta hemică în hipoxia mixtă. Aceste capacități facilitează stabilizarea stării acestor pacienți.
5. Prezența unui analizor calitativ și cantitativ pentru determinarea leziunilor miocardice permite o abordare în timp util și mai precisă a tratamentului pacienților cu SCA.

Concluzie:

Având în vedere tendința de a reduce numărul echipelor medicale din structura stațiilor de ambulanță, pentru a reduce rata mortalității prin infarct miocardic acut, este necesară creșterea numărului de echipe specializate de resuscitare. Prezența echipamentelor scumpe pe echipamentele echipelor de resuscitare: dispozitive IVL / IVL, analizoare de gaze, ECHO-uri, sisteme de masaj cardiac închis, stimulatoare cardiace etc., este justificată de numărul mare de pacienți stabilizați și de un prognostic favorabil pentru cursul următor. a bolii.

Literatură:

1. Diagnosticul și tratamentul pacienților cu infarct miocardic acut cu ECG de creștere a segmentului ST. Recomandări rusești. - M; 2007 an

2. Diagnosticul și tratamentul infarctului miocardic cu creșterea segmentului ST. American Heart Association și American College of Heart Recomandări. - M; 2004 r.

3. Liniile directoare pentru îngrijirea medicală de urgență / ed. S.F.Bagnenko, A.L. Vertkina, A.G. Miroshnichenko, M.Sh. Khubutia. - M.: GEOTAR-Media, 2007 .-- 816 p.

4. Ruksin V.V. Cardiologie de urgență / V.V. Ruksin. - SPb.: Dialectul Nevsky; M.: Editura „Laboratorul cunoștințelor de bază”, 2003. - 512 p.

7. ASENTUL 3 Investigatori. Eficacitatea și siguranța tenecteplazei în combinație cu enoxaparină, abciximab sau heparină nefracționată: studiul randomizat ASSENT 3. Lancet 2001; 358: 605-13.

PROTOCOLUL REANIMĂRII CARDIAC-PULMONARE pentruadulți

(complexe de resuscitare primare și avansate)

1 domeniu de utilizare

Cerințele protocolului se aplică măsurilor de resuscitare pentru toți pacienții aflați în stare terminală.

2. Sarcini de dezvoltare și implementare

Îmbunătățirea eficienței măsurilor de resuscitare la pacienții aflați în stare terminală.

Prevenirea dezvoltării unui stat terminal în situații care necesită furnizarea de îngrijire de urgență(menținerea permeabilității căilor respiratorii, prevenirea asfixiei, aspirației etc.).

Menținerea vieții prin aplicare metode moderneși mijloace de resuscitare cardiopulmonară.

Îmbunătățirea calității tratamentului, reducerea costurilor acestuia datorită furnizării adecvate în timp util de resuscitare.

Prevenirea complicațiilor care decurg din acordarea de îngrijiri de resuscitare pacienților aflați în stare terminală.

3. Semnificație medicală și socială

Leziunile, otrăvirea, infecțiile, diferitele boli ale sistemului cardiovascular, respirator, nervos și alte sisteme, însoțite de o încălcare a funcției unui organ sau a mai multor organe, pot duce la o stare terminală. În cele din urmă, se manifestă în tulburări respiratorii și circulatorii critice, ceea ce oferă motive să se aplice măsuri adecvate de resuscitare, indiferent de motivele care au cauzat-o.

Starea terminală este o perioadă de tranziție între viață și moarte. În această perioadă, schimbarea activității vitale se datorează încălcărilor atât de grave ale funcțiilor organelor și sistemelor vitale, încât organismul în sine nu este capabil să facă față încălcărilor apărute.

Datele privind eficacitatea măsurilor de resuscitare și rata de supraviețuire a pacienților în starea terminală sunt foarte diferite. De exemplu, supraviețuirea după stop cardiac brusc variază foarte mult în funcție de mulți factori (indiferent dacă este vorba de boli de inimă sau nu, martori sau nu, într-o unitate de sănătate sau nu etc.). Rezultatele resuscitării în stop cardiac sunt rezultatul unei interacțiuni complexe a așa-numiților factori „nemodificați” (vârstă, boală) și „programabili” (de exemplu, intervalul de timp de la începutul măsurilor de resuscitare). Măsurile primare de resuscitare ar trebui să fie suficiente pentru a prelungi viața în așteptarea sosirii profesioniștilor instruiți cu echipament adecvat.

Pe baza mortalității ridicate cauzate de leziuni și în diferite condiții de urgență, în stadiul pre-spitalicesc, este necesar să se ofere instruire nu numai lucrătorilor medicali, ci și cât mai mult posibil din populația activă într-un singur protocol modern de resuscitare cardiopulmonară.

4. Indicații și contraindicații pentru resuscitarea cardiopulmonară

La stabilirea indicațiilor și contraindicațiilor pentru resuscitarea cardiopulmonară, trebuie respectate următoarele documente de reglementare:

„Instrucțiuni pentru determinarea criteriilor și procedurii pentru determinarea momentului decesului unei persoane, încetarea măsurilor de resuscitare” ale Ministerului Sănătății al Federației Ruse (nr. 73 din 03/04/2003)

„Instrucțiuni pentru stabilirea morții unei persoane pe baza morții cerebrale” (Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse nr. 460 din 20.12.2001, înregistrat de Ministerul Justiției al Federației Ruse la 17 ianuarie 2002 , Nr. 3170).

„Bazele legislației Federației Ruse privind protecția sănătății cetățenilor” (din 22 iulie 1993, nr. 5487-1).

Nu se efectuează măsuri de resuscitare:

dacă există semne de deces biologic;

la apariția unei stări de deces clinic pe fondul progresului bolilor incurabile stabilite în mod fiabil sau a consecințelor incurabile ale traumei acute incompatibile cu viața. Speranța și lipsa de speranță a resuscitării cardiopulmonare la astfel de pacienți ar trebui stabilite în prealabil de un consiliu de medici și înregistrate în istoricul medical. Astfel de pacienți includ ultimele etape ale neoplasmelor maligne, comă atonică cu tulburări ale circulației cerebrale la pacienții vârstnici, leziuni incompatibile cu viața etc .;

Dacă există un refuz documentat al pacientului de a efectua resuscitarea cardiopulmonară (articolul 33 „Fundamentele legislației Federației Ruse privind protecția sănătății publice”).

Măsurile de resuscitare sunt oprite:

când moartea unei persoane se constată pe baza morții creierului, inclusiv pe fondul utilizării ineficiente a întregii game de măsuri menite să mențină viața;

în cazul ineficienței măsurilor de resuscitare care vizează restabilirea funcțiilor vitale în decurs de 30 de minute (în procesul măsurilor de resuscitare după apariția a cel puțin unui impuls al pulsului pe artera carotidă în timpul masajului cardiac extern, intervalul de timp de 30 de minute este re -numerate);

dacă există stopuri cardiace repetate care nu sunt susceptibile la niciun efect medical;

dacă, în cursul resuscitării cardiopulmonare, s-a dovedit că pacientul nu i s-a arătat (adică, dacă moartea clinică a avut loc la o persoană necunoscută, resuscitarea cardiopulmonară începe imediat și apoi în timpul resuscitării se determină dacă a fost indicată și dacă nu este prezentată reanimarea, aceasta este oprită).

Resuscitatorii - „non-medici” efectuează măsuri de resuscitare:

înainte să apară semne de viață;

până la sosirea personalului medical calificat sau specializat care continuă resuscitarea sau declară decesul. Articolul 46 („Bazele legislației Federației Ruse privind protecția sănătății cetățenilor.”);

epuizarea forței fizice a unui resuscitator neprofesional (Zilber A.P., 1995).