Ghiduri clinice pentru tratamentul complicațiilor hobl. Gradele și fenotipurile Hobl: diferențe, caracteristici ale diagnosticului, tratament Recomandări naționale pentru vaccinare pentru prevenirea bolilor infecțioase

Sarcina principală a tratamentului este de a preveni progresia bolii. Obiectivele tratamentului sunt următoarele (Tabelul 12)

Tabelul 12. Principalele obiective ale tratamentului

Principalele direcții de tratament:

I. Efecte non-farmacologice

• · Reducerea influenței factorilor de risc.
• · Programe educaționale.

II. Tratament medicamentos

Metodele non-farmacologice de expunere sunt prezentate în tabelul 13.

Tabelul 13. Metode non-farmacologice de expunere

La pacienții cu evoluție severă a bolii (GOLD 2 - 4) ca măsurile necesare ar trebui aplicată reabilitarea pulmonară.

II. Tratament medicamentos

Alegerea cantității de terapie farmacologică se bazează pe severitate simptome clinice, valoarea FEV1 post-bronhodilatator și frecvența exacerbărilor bolii.

Tabelul 14. Principii terapie medicamentoasă pacienți BPOC stabili în funcție de nivelurile de dovezi

Tabelul 15. Lista medicamentelor esențiale înregistrate în Rusia și utilizate pentru terapia de bază a pacienților cu BPOC

1DAI - inhalator cu doză măsurată; 2DPI - inhalator de pulbere cu doză măsurată

Scheme de terapie farmacologică pentru pacienții cu BPOC, compilate luând în considerare o evaluare cuprinzătoare a severității BPOC (frecvența exacerbărilor bolii, severitatea simptomelor clinice, stadiul BPOC, determinat de gradul de afectare a permeabilității bronșice ) sunt prezentate în Tabelul 16.

Tabelul 16. Scheme de terapie farmacologică a BPOC (GOLD 2013)

* - KDAH - anticolinergice cu acțiune scurtă; KDBA - β2-agoniști cu acțiune scurtă; LABA - β2-agoniști cu acțiune îndelungată; DDAH - anticolinergice cu acțiune îndelungată; ICS - glucocorticosteroizi inhalatori; PDE-4 - inhibitori ai fosfodiesterazei - 4.

Alte tratamente: oxigenoterapie, suport de ventilație și tratament chirurgical.

Terapia cu oxigen

S-a constatat că administrarea pe termen lung de oxigen (> 15 ore pe zi) crește supraviețuirea la pacienții cu insuficiență respiratorie cronică și hipoxemie severă în repaus (B, 2 ++).

Ventilare a sustine

Ventilația neinvazivă este utilizată pe scară largă la pacienții cu BPOC stabilă extrem de severă.

Combinația NIV cu oxigenoterapia pe termen lung poate fi eficientă la pacienți selectați, în special în prezența hipercapniei pe timp de zi.

Interventie chirurgicala:

Chirurgie de reducere a volumului pulmonar (LUOL) și transplant pulmonar.

Operația OUOL se efectuează prin îndepărtarea unei părți a plămânului pentru a reduce hiperinflația și pentru a obține o pompare mai eficientă a mușchilor respiratori. Este utilizat la pacienții cu emfizem al lobului superior și toleranță scăzută la efort.

Transplantul pulmonar poate îmbunătăți calitatea vieții și performanța la pacienții selectați cu atenție cu BPOC foarte severă. Criteriile de selecție sunt FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 mm Hg atunci când respirați aerul din cameră și hipertensiunea pulmonară (Pra> 40 mm Hg).

Clasificarea BPOC (boala pulmonară obstructivă cronică) este largă și include o descriere a celor mai frecvente etape ale bolii și a variantelor în care apare. Și, deși nu toți pacienții progresează la BPOC, urmează același scenariu și nu toți pot distinge un anumit tip, clasificarea rămâne întotdeauna relevantă: majoritatea pacienților se încadrează în ea.

Etapele BPOC

Prima clasificare (clasificare spirografică a BPOC), care a determinat etapele BPOC și criteriile acestora, a fost propusă în 1997 de un grup de oameni de știință uniți într-un comitet numit „Inițiativa Mondială a BPOC” (în engleză numele sună „Global Initiative pentru boli pulmonare obstructive cronice "și prescurtat în AUR). Potrivit ei, există patru etape principale, fiecare dintre ele fiind determinată în principal de FEV - adică de volumul expirării forțate în prima secundă:

• Gradul BPOC 1 nu diferă în simptome speciale. Lumenul bronhiilor este îngustat destul de puțin, de asemenea, fluxul de aer nu este foarte vizibil limitat. Pacientul nu are nicio dificultate în Viata de zi cu zi, dispneea este experimentată numai în timpul activității fizice active și o tuse umedă - doar ocazional, cu o probabilitate mare pe timp de noapte. În această etapă, doar câțiva merg la medic, de obicei din cauza altor boli.
• BPOC gradul 2 devine mai pronunțat. Respirația începe imediat când se încearcă să se angajeze în activitate fizică, tusea apare dimineața, însoțită de o eliberare vizibilă de flegmă - uneori purulentă. Pacientul observă că a devenit mai puțin rezistent și începe să sufere de repetitive afectiuni respiratorii- de la ARVI simplu la bronșită și pneumonie. Dacă motivul pentru care mergeți la medic nu devine suspiciunea de BPOC, atunci mai devreme sau mai târziu pacientul ajunge la el din cauza infecțiilor concomitente.
• BPOC gradul 3 este descris ca o etapă severă - dacă pacientul are suficientă forță, poate aplica pentru dizabilități și poate aștepta cu încredere să i se elibereze un certificat. Respirația dificilă apare chiar și cu efort fizic minor - chiar până la urcarea unei scări. Pacientul este amețit, se întunecă în ochi. Tusea apare mai des, cel puțin de două ori pe lună, devine paroxistică și este însoțită de dureri toracice. În același timp, aspectul se schimbă - pieptul se extinde, venele se umflă pe gât, pielea își schimbă nuanța fie în albăstrui, fie în roz. Greutatea corporală fie scade brusc, fie scade brusc.
• Etapa 4 BPOC înseamnă că puteți uita de orice capacitate de lucru - fluxul de aer care intră în plămânii pacientului nu depășește treizeci la sută din volumul necesar. Orice efort fizic - până la schimbarea hainelor sau proceduri de igienă - provoacă dificultăți de respirație, respirație șuierătoare în piept, amețeli. Respirația în sine este grea, aspră. Pacientul trebuie să utilizeze în mod constant o butelie de oxigen. În cele mai grave cazuri, este necesară spitalizarea.

Cu toate acestea, în 2011, GOLD a ajuns la concluzia că astfel de criterii sunt prea vagi și este greșit să se pună un diagnostic numai pe baza spirometriei (cu care se determină volumul expirator). Mai mult, nu toți pacienții au dezvoltat boala secvențial, de la stadii ușoare la severe - în multe cazuri a fost imposibil să se determine stadiul BPOC. A fost dezvoltat chestionarul CAT, care este completat de pacientul însuși și permite determinarea stării mai complet. În el, pacientul trebuie determinat pe o scară de la unu la cinci, cât de severe sunt simptomele sale:

• tuse - una corespunde afirmației „fără tuse”, cinci „constant”;
• spută - una este „nu există spută”, cinci sunt „frunze de spută în mod constant”;
• senzație de strângere în piept - „nu” și „foarte puternic”, respectiv;
• dificultăți de respirație - de la „lipsă de respirație deloc” la „dificultăți de respirație la cel mai mic efort”;
• activitatea de zi cu zi - de la „fără restricții” la „foarte limitat”;
• părăsirea casei - de la „cu încredere din necesitate” la „nici măcar din necesitate”;
• somn - de la „somn bun” la „insomnie”;
• energie - de la „plin de energie” la „fără putere deloc”.

Rezultatul este determinat de scor. Dacă sunt mai puțin de zece, boala nu are aproape niciun efect asupra vieții pacientului. Mai puțin de douăzeci, dar mai mult de zece - are un impact moderat. Mai puțin de treizeci - are un impact puternic. Mai mult de treizeci - are un impact uriaș asupra vieții.

De asemenea, se iau în considerare indicatorii obiectivi ai stării pacientului, care pot fi înregistrați cu ajutorul dispozitivelor. Principalele dintre ele sunt tensiunea oxigenului și saturația hemoglobinei. La o persoană sănătoasă, prima valoare nu scade sub optzeci, iar a doua nu scade sub nouăzeci. La pacienți, în funcție de gravitatea afecțiunii, numărul variază:

• cu relativ ușor - până la optzeci și nouăzeci în prezența simptomelor;
• în cursul severității moderate - până la șaizeci și optzeci;
• în cazurile severe - mai puțin de patruzeci și aproximativ șaptezeci și cinci.

După GOLD 2011, BPOC nu mai are etape. Există doar grade de severitate care indică cât de mult aer intră în plămâni. Și concluzia generală cu privire la starea pacientului nu pare „așa cum se află într-un anumit stadiu al BPOC”, ci „se află într-un anumit grup de risc pentru exacerbări, consecințe adverse și deces din cauza BPOC.” Sunt patru.

• Grupa A - risc scăzut, puține simptome. Un pacient aparține grupului dacă nu a avut mai mult de o exacerbare într-un an, a obținut mai puțin de zece puncte pe CAT și dificultăți de respirație apare doar în timpul efortului.
• Grupa B - risc scăzut, multe simptome. Pacientul aparține grupului dacă nu a existat mai mult de o exacerbare, dar respirația scurtă apare frecvent, iar CAT obține mai mult de zece puncte.
• Grupa C - risc ridicat, puține simptome. Pacientul aparține grupului dacă a avut mai mult de o exacerbare pe an, dificultăți de respirație apare în timpul efortului, iar pe CAT mai puțin de zece puncte.
• Grupa D - riscul este mare, există multe simptome. Mai mult de o exacerbare, respirația scurtă apare la cel mai mic efort fizic, iar pe CAT mai mult de zece puncte.

Clasificarea, deși a fost făcută în așa fel încât să țină seama la maximum de starea unui anumit pacient, încă nu a inclus doi indicatori importanți care afectează viața pacientului și sunt indicați în diagnostic. Acestea sunt fenotipuri și comorbidități ale BPOC.

Fenotipuri BPOC

În boala pulmonară obstructivă cronică, există două fenotipuri principale care determină modul în care arată pacientul și modul în care evoluează boala.

Tipul bronhitic:

• Cauză. Este cauzată de bronșită cronică, care recidivează cel puțin doi ani.
• Modificări ale plămânilor. Fluorografia arată că pereții bronhiilor sunt îngroșați. Spirometria arată că fluxul de aer este slăbit și intră doar parțial în plămâni.
• Vârsta clasică a depistării bolii este mai mare de cincizeci de ani.
• Caracteristici ale aspectului pacientului. Pacientul se distinge printr-o pronunțată culoare albăstruie a pielii, pieptul este în formă de butoi, greutatea corporală crește de obicei datorită apetit crescutși se poate apropia de limita obezității.
• Principalul simptom este tusea, paroxistică, cu eliberare de spută abundentă purulentă.
• Infecțiile sunt frecvente, deoarece bronhiile nu sunt capabile să filtreze agentul patogen.
• Deformarea pulmonară a mușchiului cardiac este frecventă.

Cor pulmonale este un simptom concomitent în care ventriculul drept crește și ritmul cardiac accelerează - în acest fel corpul încearcă să compenseze lipsa de oxigen din sânge:

• Raze X. Se poate observa că inima este deformată și mărită, iar desenul plămânilor este îmbunătățit.
• Capacitatea difuză a plămânilor - adică timpul necesar pentru ca moleculele de gaz să intre în sânge. În mod normal, dacă scade, atunci doar ușor.
• Prognoza. Conform statisticilor, tipul bronșitic are o rată de mortalitate mai mare.

Oamenii numesc tipul bronșitic „edem albastru” și aceasta este o descriere destul de exactă - un pacient cu acest tip de BPOC este de obicei albastru pal, supraponderal, tuse constant, dar viguros - lipsa respirației nu îl lovește la fel de mult ca pacienții cu un alt tip.

Tipul emfizematos:

• Cauză. Cauza este emfizemul pulmonar cronic.
• Modificări ale plămânilor. Pe fluorografie, se vede clar că partițiile dintre alveole sunt distruse și se formează cavități umplute cu aer - bulle. Cu spirometria, se înregistrează hiperventilația - oxigenul intră în plămâni, dar nu este absorbit în sânge.
• Vârsta clasică a depistării bolii este de șaizeci și peste.
• Caracteristici ale aspectului pacientului. Pacientul are o culoare roz a pielii, pieptul este, de asemenea, în formă de butoi, venele se umflă pe gât, greutatea corporală scade din cauza apetitului scăzut și se poate apropia de limita valorilor periculoase.
• Principalul simptom este scurtarea respirației, care poate apărea chiar și în repaus.
• Infecțiile sunt rare, deoarece plămânii încă fac față filtrării.
• Deformarea cor pulmonale este rară, lipsa de oxigen nu este atât de pronunțată.
• Raze X. Imaginea prezintă bulle și deformări ale inimii.
• Capacitate de difuzie - evident foarte redusă.
• Prognoza. Conform statisticilor, acest tip are o speranță de viață mai lungă.

Oamenii numesc tipul emfizematos „puffer roz” și acest lucru este, de asemenea, destul de precis: un pacient cu acest tip de hodl este de obicei subțire, cu o culoare a pielii nefiresc de roz, în mod constant sufocă și preferă să nu mai părăsească încă o dată casa.

Dacă un pacient are o combinație a ambelor tipuri de simptome, vorbește despre un fenotip BPOC mixt - apare destul de des într-o mare varietate de variații. De asemenea, în anul trecut oamenii de știință au identificat mai multe subtipuri:

• Cu exacerbări frecvente. Se plasează dacă pacientul este trimis la spital cu exacerbări de cel puțin patru ori pe an. Apare în etapele C și D.
• Cu astm bronșic. Apare într-o treime din cazuri - cu toate simptomele BPOC, pacientul simte ușurare dacă folosește medicamente pentru combaterea astmului. Are și atacuri astmatice.
• Timpuriu. Diferă în progres rapid și se explică printr-o predispoziție genetică.
• La o vârstă frageda. BPOC este o boală a persoanelor în vârstă, dar poate apărea și la persoanele mai tinere. În acest caz, este, de regulă, de multe ori mai periculos și are o rată ridicată a mortalității.

Boli asociate

Cu BPOC, pacientul are mari șanse să sufere nu numai de obstrucția în sine, ci și de bolile care o însoțesc. Printre ei:

• Boala cardiovasculară, de la boala coronariană la insuficiența cardiacă. Ele apar în aproape jumătate din cazuri și se explică foarte simplu: cu o lipsă de oxigen în organism, sistemul cardiovascular se confruntă cu sarcini grele: inima se mișcă mai repede, sângele curge mai repede prin vene și lumenul vascular se îngustează. După ceva timp, pacientul începe să observe dureri în piept, puls pulsat, dureri de cap și dificultăți de respirație crescute. O treime dintre pacienții cu BPOC care sunt însoțiți de boli cardiovasculare mor din cauza lor.
• Osteoporoza. Apare într-o treime din cazuri. Nu fatal, dar foarte neplăcut și, de asemenea, declanșat de lipsa de oxigen. Principalul său simptom este oasele fragile. Ca urmare, coloana vertebrală a pacientului este îndoită, postura se deteriorează, spatele și membrele rănite, crampele nocturne la picioare și se observă slăbiciune generală. Scade rezistența, mobilitatea degetelor. Orice fractură se vindecă foarte mult timp și poate fi fatală. Probleme cu tract gastrointestinal- constipație și diaree, care sunt cauzate de presiunea coloanei vertebrale curbate asupra organelor interne.
• Depresie. Apare la aproape jumătate dintre pacienți. Adesea, pericolele sale rămân subestimate, iar pacientul, între timp, suferă de tonus scăzut, lipsă de energie și motivație, gânduri suicidare, anxietate crescută, sentimente de singurătate și dificultăți de învățare. Totul se vede într-o lumină mohorâtă, starea de spirit rămâne în permanență deprimată. Motivul este atât lipsa de oxigen, cât și impactul pe care BPOC îl are asupra întregii vieți a pacientului. Depresia nu este fatală, dar este dificil de tratat și reduce semnificativ plăcerea pe care pacientul ar putea să o scoată din viață.
• Infecții. Apare la șaptezeci la sută din pacienți și cauzează decesul într-o treime din cazuri. Acest lucru se explică prin faptul că plămânii afectați de BPOC sunt foarte vulnerabili la orice agent patogen și este dificil să eliminați inflamația din ei. Mai mult, orice creștere a producției de spută este o scădere a fluxului de aer și riscul de a dezvolta insuficiență respiratorie.
• Sindromul de apnee în somn. Cu apnee, pacientul încetează să respire noaptea mai mult de zece secunde. Ca urmare, el suferă de foame constante de oxigen și poate chiar să moară de insuficiență respiratorie.
• Cancer. Este frecventă și provoacă moartea în unul din cinci cazuri. Se explică, ca și infecția, prin vulnerabilitatea plămânilor.

La bărbați, BPOC este adesea însoțită de impotență, iar la persoanele în vârstă devine cauza cataractei.

Diagnosticul și dizabilitatea

Formularea diagnosticului de BPOC implică o formulă întreagă pe care o urmează medicii:

1. numele bolii - boala cronica plămâni;
2. Fenotip BPOC - mixt, bronșitic, emfizematos;
3. severitatea încălcării permeabilității bronșice - de la ușoară la extrem de severă;
4. severitatea simptomelor BPOC - determinată de CAT;
5. frecvența exacerbărilor este mai mare de două frecvente, mai puțin rare;
6. boli însoțitoare.

Ca urmare, când examinarea conform planului a trecut, pacientul primește un diagnostic, care sună, de exemplu, astfel: „boală pulmonară obstructivă cronică de tip bronșitic, grad II de afectare a permeabilității bronșice cu simptome severe, frecvente exacerbări, agravate de osteoporoză. "

Pe baza rezultatelor examinării, se întocmește un regim de tratament și pacientul poate pretinde dizabilități - cu cât BPOC este mai severă, cu atât este mai probabil ca primul grup să fie livrat.

Și, deși BPOC nu este vindecat, pacientul trebuie să facă tot ce îi stă în putință pentru a-și menține sănătatea la un anumit nivel - și atunci atât calitatea, cât și durata vieții sale vor crește. Principalul lucru este să rămâi optimist în acest proces și să nu neglijezi sfaturile medicilor.

27 ianuarie 2017 A fost lansat o nouă strategie globală din 2017 pentru diagnosticarea, tratamentul și prevenirea BPOC (GOLD), raportul grupului de lucru, care este rezultatul muncii de colaborare a 22 de experți în domeniul bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC). Acest raport se bazează pe publicații științifice pe această temă, care au fost publicate înainte de octombrie 2016. A fost publicat simultan online în American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine și postat pe site-ul GOLD. Liniile directoare actualizate abordează evoluțiile recente în diagnosticare, strategii de terapie de descalare, opțiuni de tratament non-medicamentoase și rolul comorbidităților în gestionarea pacienților cu BPOC.

La fel ca înainte, noul raport recomandă screeningul pentru BPOC la pacienții cu antecedente de factori de risc BPOC, dificultăți de respirație, tuse cronică sau producție de spută. În acest caz, ca criteriu de diagnostic, se recomandă utilizarea valorii raportului volumului expirator forțat în 1 secundă (FEV1) la capacitatea vitală forțată (FVC) după inhalarea unui bronhodilatator, egală cu< 0,70. Факторами риска развития ХОБЛ считаются отягощенный семейный анамнез, низкая масса тела при рождении, частые респираторные инфекции в детстве, а также воздействие табачного дыма, дыма от сгорания топлива, которое используется для обогрева или приготовления пищи, а также ряд профессиональных воздействий, например, пыли, паров, копоти и прочих химических факторов.

Una dintre modificările cheie din noul document este separarea evaluării simptomelor de evaluarea spirometriei. În ciuda faptului că studiul funcției respirația externă rămâne necesar pentru diagnostic, principalele obiective ale examinării sunt evaluarea simptomelor, a riscului de exacerbări, precum și a gradului de influență al bolii asupra stării generale de sănătate a pacienților. Pe baza acestor parametri, pacienții pot fi apoi clasificați în grupele A, B, C și D, în funcție de care este prescris tratamentul. Astfel, spirometria rămâne un instrument de diagnostic și un marker al severității obstrucției, dar nu mai este necesară luarea deciziilor cu privire la farmacoterapie, cu excepția prescripției roflumilast. De asemenea, pragurile spirometrice rămân relevante pentru tratamentele non-farmacologice, cum ar fi reducerea volumului pulmonar și transplantul pulmonar.

O altă modificare se referă la definiția agravării, care este acum formulată într-un mod mai simplu și mai practic. Baza de dovezi pentru tratamentul prevenirii exacerbării a fost, de asemenea, extinsă.

Un alt aspect nou al Raportului GOLD este o discuție detaliată a intensificării tratamentului și a strategiilor de descalare, în timp ce rapoartele anterioare s-au concentrat în principal pe recomandări pentru începerea terapiei. Odată cu includerea algoritmilor pentru amplificarea și dezintensificarea tratamentului, experții au modificat discuția despre opțiunile de tratament și au eliminat prima linie din opțiuni alternative terapie. Documentul include acum rațiuni suplimentare pentru medicamentele recomandate pentru începerea terapiei și alternative posibile pentru toate categoriile de pacienți (ABCD). Ghidul se concentrează, de asemenea, pe utilizarea bronhodilatatoarelor combinate ca primă linie de tratament.

Orientările actualizate oferă, de asemenea, o analiză detaliată a opțiunilor de tratament non-farmacologice, altele decât vaccinarea antigripală și pneumococică, pentru a reduce riscul infecțiilor tractului respirator inferior. Încetarea fumatului rămâne cel mai important aspect al oricărui plan de tratament, iar reabilitarea pulmonară este, de asemenea, extrem de benefică. Aceasta din urmă este înțeleasă ca o intervenție complexă bazată pe o evaluare aprofundată a stării pacientului și adaptată nevoilor sale. Poate include componente precum antrenament fizic, educație (inclusiv auto-ajutorare), intervenții menite să realizeze schimbări comportamentale pentru a îmbunătăți bunăstarea fizică și psihologică și creșterea aderenței la tratament. Reabilitarea pulmonară are potențialul de a reduce riscul de readmisie și mortalitate la pacienți după o exacerbare recentă, dar există dovezi că începând înainte ca pacientul să fie externat poate duce la o creștere a mortalității.

Inhalarea oxigenului poate îmbunătăți ratele de supraviețuire la pacienții cu hipoxemie severă în repaus, dar terapia cu oxigen pe termen lung la cei cu BPOC stabil iar hipoxemia moderată sau indusă de stres nu le prelungește durata de viață sau reduce riscul de spitalizare. Utilitatea ventilației asistate rămâne neclară, deși pacienții cu apnee obstructivă de somn dovedită ar trebui să folosească aparate cu presiune continuă pozitivă a căilor respiratorii pentru a crește supraviețuirea și a reduce riscul de spitalizare.

După cum sa menționat mai sus, o parte importantă a noului document este dedicată diagnosticului și tratamentului comorbidităților la pacienții cu BPOC. În plus față de importanța identificării și tratării apneei obstructive de somn discutate mai sus, Raportul GOLD discută despre importanța conștientizării bolilor cardiovasculare concomitente, osteoporozei, anxietății și depresiei, refluxului gastroesofagian și tratamentul adecvat al acestora.

Comparativ cu rapoartele anterioare, tehnicile chirurgicale dovedite sunt discutate mai detaliat, cum ar fi chirurgia de reducere a volumului pulmonar, bullectomia, transplantul pulmonar și unele intervenții bronhoscopice. Toate trebuie luate în considerare la pacienții selectați cu indicații adecvate.

Secțiunea despre îngrijirea paliativă a devenit, de asemenea, mai detaliată. S-au discutat despre îngrijirea ospiciului și despre alte probleme la sfârșitul vieții, precum și despre strategiile optime pentru gestionarea simptomelor precum dificultăți de respirație, durere, anxietate, depresie, oboseală și tulburări alimentare.

În principiu, noi rapoarte GOLD sunt publicate anual, dacă este necesar, dar textul suferă modificări semnificative doar o dată la câțiva ani, pe măsură ce se acumulează o cantitate semnificativă de informații noi, care trebuie luate în considerare în practica clinica... Această actualizare este rezultatul unei alte revizuiri majore planificate, iar autorii speră că, ca urmare a muncii lor, ghidul va fi mai practic și mai ușor de utilizat într-o varietate de situații clinice.

5
1 FSBEI IN RNIMU le. N.I. Pirogov, Ministerul Sănătății din Rusia, Moscova
2 FSBI "Institutul de Cercetare a Pneumologiei" FMBA din Rusia, Moscova
3 FSBEI HE USMU Ministerul Sănătății din Rusia, Ekaterinburg
4 FSAEI VO Prima Universitate de Stat de Medicină din Moscova numită după I.M.Sechenov, Ministerul Sănătății din Rusia (Universitatea Sechenov), Moscova
5 FSBSI "TsNIIT", Moscova

Pentru citare: Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Federal ghiduri clinice privind diagnosticul și tratamentul bolii pulmonare obstructive cronice // BC. 2014. Nr. 5. P. 331

1. Metodologie

1. Metodologie
Metode utilizate pentru colectarea / selectarea probelor:
... căutare în baze de date electronice.
Descrierea metodelor utilizate pentru colectarea / selectarea probelor:
... baza dovezilor pentru recomandări este publicațiile incluse în baza de date Cochrane Library, EMBASE și MEDLINE. Adâncimea de căutare a fost de 5 ani.
Metode utilizate pentru a evalua calitatea și puterea dovezilor:
... consensul experților;
... evaluarea semnificației în conformitate cu schema de rating (Tabelul 1).
Metode utilizate pentru a analiza dovezile:
... recenzii ale meta-analizelor publicate;
... recenzii sistematice cu tabele de dovezi.
Descrierea metodelor utilizate pentru analiza dovezilor.
La selectarea publicațiilor ca potențiale surse de dovezi, metodologia utilizată în fiecare studiu este examinată pentru a se asigura că este valabilă. Rezultatul studiului afectează nivelul dovezilor atribuite unei publicații, care la rândul său afectează puterea recomandărilor care rezultă din aceasta.
Studiul metodologic se bazează pe mai multe întrebări cheie care se concentrează pe acele caracteristici ale proiectării studiului care au un impact semnificativ asupra validității rezultatelor și concluziilor. Aceste întrebări cheie pot varia în funcție de tipurile de cercetare și de chestionarele utilizate pentru standardizarea procesului de evaluare a publicațiilor. Liniile directoare au folosit chestionarul NSW al Departamentului de Sănătate. Acest chestionar este destinat evaluării și adaptării detaliate în conformitate cu cerințele Societății de Respirație din Rusia, pentru a găsi un echilibru optim între rigoarea metodologică și aplicația practică.
Procesul de evaluare poate fi, fără îndoială, influențat de factorul subiectiv. Pentru a minimiza potențialul prejudecată, fiecare studiu a fost evaluat independent, adică de cel puțin doi membri independenți ai grupului de lucru. Orice diferență în evaluări a fost deja discutată de întregul grup în ansamblu. Dacă a fost imposibil să se ajungă la un consens, a fost implicat un expert independent.
Tabelele de dovezi:
... tabelele de probe au fost completate de membrii grupului de lucru.
Metode utilizate pentru formularea recomandărilor:
... consensul experților.
Recomandări cheie:
Puterea recomandărilor (AD), nivelurile de dovezi (1 ++, 1+, 1-, 2 ++, 2+, 2-, 3, 4) și indicatorii punctelor de bună practică sunt prezentate în textul recomandărilor (Tabel. 1 și 2).

2. Definiția bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC) și a epidemiologiei
Definiție:
BPOC este o boală caracterizată prin disfuncție de ventilație obstructivă, parțial reversibilă, care progresează de obicei și este asociată cu un răspuns inflamator cronic crescut al plămânilor la acțiunea particulelor sau gazelor patogene. La unii pacienți, exacerbările și comorbiditățile pot afecta severitatea generală a BPOC.
În mod tradițional, BPOC combină bronșita cronică și emfizemul pulmonar.
Bronșita cronică este de obicei definită clinic ca având o tuse care produce spută timp de cel puțin 3 luni. în următorii 2 ani. Emfizemul este definit morfologic ca prezența expansiunii permanente tractului respirator distală de bronșiolele terminale, asociată cu distrugerea pereților alveolelor, neasociată cu fibroză. La pacienții cu BPOC, ambele afecțiuni sunt cel mai adesea prezente și este destul de dificil să se facă distincția clinică între ele.
BPOC nu include astm bronsic(BA) și alte boli asociate cu obstrucție bronșică slab reversibilă (fibroză chistică, bronșiectazie, bronșiolită obliterantă).

Epidemiologie
Prevalență
BPOC este în prezent o problemă globală. În unele țări ale lumii prevalența BPOC este foarte mare (peste 20% în Chile), în altele este mai mică (aproximativ 6% în Mexic). Motivele acestei variabilități sunt diferențele în stilul de viață al oamenilor, comportamentul lor și contactul cu o varietate de agenți dăunători.
Un studiu global (proiectul BOLD) a oferit o oportunitate unică de a evalua prevalența BPOC utilizând chestionare standardizate și teste ale funcției pulmonare la populațiile adulte de peste 40 de ani, atât în ​​țările dezvoltate, cât și în țările în curs de dezvoltare. Prevalența BPOC în stadiul II și mai mare (GOLD 2008), conform studiului BOLD, la persoanele cu vârsta peste 40 de ani a fost de 10,1 ± 4,8%, inclusiv pentru bărbați - 11,8 ± 7,9% și pentru femei - 8,5 ± 5,8%. Conform unui studiu epidemiologic privind prevalența BPOC în regiunea Samara (rezidenți cu vârsta de 30 de ani și peste), prevalența BPOC în eșantionul general a fost de 14,5% (în rândul bărbaților - 18,7%, în rândul femeilor - 11,2%). Conform rezultatelor unui alt studiu rus realizat în regiunea Irkutsk, prevalența BPOC la persoanele cu vârsta peste 18 ani în rândul populației urbane a fost de 3,1%, în rândul populației rurale - 6,6%. Prevalența BPOC a crescut odată cu vârsta: în grupul de vârstă de la 50 la 69 de ani, 10,1% dintre bărbații din oraș și 22,6% în zonele rurale au suferit de boală. Aproape fiecare al doilea bărbat cu vârsta peste 70 de ani care locuiește în zonele rurale a fost diagnosticat cu BPOC.

Mortalitate
Potrivit OMS, BPOC este în prezent a patra cauză de deces din lume. Aproximativ 2,75 milioane de persoane mor din cauza BPOC în fiecare an, reprezentând 4,8% din toate cauzele de deces. În Europa, rata mortalității din BPOC variază semnificativ: de la 0,2 la 100 mii din populația din Grecia, Suedia, Islanda și Norvegia la 80 la 100 mii în Ucraina și România.
În perioada 1990-2000 mortalitatea din boala cardiovasculara(BCV) în general și accidentul vascular cerebral au scăzut cu 19,9%, respectiv 6,9%, în timp ce mortalitatea prin BPOC a crescut cu 25,5%. O creștere deosebit de pronunțată a mortalității prin BPOC este observată în rândul femeilor.
Predictorii mortalității la pacienții cu BPOC sunt factori precum severitatea obstrucției bronșice, starea nutrițională (indicele de masă corporală (IMC)), rezistența fizică conform testului de mers de 6 minute și severitatea dificultății de respirație, frecvența și severitatea exacerbări, hipertensiune pulmonară.
Principalele cauze ale decesului la pacienții cu BPOC sunt insuficiența respiratorie (DN), cancerul pulmonar, BCV și tumorile de altă localizare.
Semnificația socio-economică a BPOC
În țările dezvoltate, costurile economice totale asociate cu BPOC în structura bolilor pulmonare ocupă locul 2 după cancerul pulmonar și locul 1 în costurile directe, depășind costurile directe ale BA de 1,9 ori. Costurile economice pe pacient asociate cu BPOC sunt de 3 ori mai mari decât pentru un pacient cu astm. Puținele rapoarte privind costurile medicale directe pentru BPOC sugerează că peste 80% resurse materiale reprezintă îngrijirea internată pentru pacienți și mai puțin de 20% pentru îngrijirea ambulatorie. S-a constatat că 73% din costuri - pentru 10% dintre pacienții cu boli severe. Cele mai mari daune economice sunt cauzate de tratamentul exacerbărilor BPOC. În Rusia, povara economică a BPOC, luând în considerare costurile indirecte, inclusiv absenteismul (absenteismul) și prezentismul (muncă mai puțin eficientă din cauza sănătății precare), este de 24,1 miliarde de ruble.

3. Tabloul clinic al BPOC
În condiții de expunere la factori de risc (fumatul, atât activ cât și pasiv, poluanți exogeni, combustibili bioorganici etc.), BPOC se dezvoltă de obicei lent și progresează treptat. Particularitatea tabloului clinic este că pentru o lungă perioadă de timp boala continuă fără manifestări clinice pronunțate (3, 4; D).
Primele semne cu care pacienții merg la medic sunt tusea, adesea cu producție de spută și / sau dificultăți de respirație. Aceste simptome sunt cele mai pronunțate dimineața. În anotimpurile reci, apar „răcelile frecvente”. Acesta este tabloul clinic al debutului bolii.
Tusea cronică - de obicei primul simptom al BPOC - este adesea subestimată de pacienți și medici, deoarece este considerată o consecință așteptată a fumatului și / sau a expunerii la factori de mediu nefavorabili. De obicei, pacienții au o cantitate mică de spută vâscoasă. O creștere a producției de tuse și spută apare cel mai adesea în lunile de iarnă, în timpul exacerbărilor infecțioase.
Respirația scurtă este cel mai important simptom al BPOC (4; D). Adesea, motivul căutării de ajutor medical și principalul motiv care restricționează activitatea de lucru a pacientului. Impactul dispneei asupra sănătății este evaluat cu ajutorul chestionarului British Medical Research Council (mMRC). Dispneea se observă inițial cu niveluri relativ ridicate de activitate fizică, cum ar fi alergarea pe un teren plan sau mersul pe scări. Pe măsură ce boala progresează, respirația scurtă crește și poate chiar limita activitatea zilnică, iar ulterior apare în repaus, forțând pacientul să rămână acasă (Tabelul 3). În plus, evaluarea dispneei pe scara mMRC este un instrument sensibil pentru prezicerea supraviețuirii pacienților cu BPOC.
Atunci când se descrie o clinică a BPOC, este necesar să se țină seama de caracteristicile caracteristice acestei boli: debutul său subclinic, absența simptomelor specifice și progresia constantă a bolii.
Severitatea simptomelor variază în funcție de faza evoluției bolii (evoluție stabilă sau exacerbare). Stabilitatea trebuie considerată o afecțiune în care severitatea simptomelor nu se modifică semnificativ în decurs de săptămâni sau chiar luni și, în acest caz, progresia bolii poate fi detectată numai cu observarea dinamică pe termen lung (6-12 luni) a rabdator.
Un efect special asupra tabloului clinic îl exercită exacerbările bolii - deteriorarea periodică a stării (care durează cel puțin 2-3 zile), însoțită de o creștere a intensității simptomelor și a tulburărilor funcționale. În timpul unei exacerbări, există o creștere a severității hiperinflației și a așa-numitelor „capcane de aer” în combinație cu un debit expirator redus, ceea ce duce la creșterea dispneei, care este însoțită de obicei de apariția sau respirație șuierătoare la distanță, o senzație de compresie în piept și o scădere a toleranței la efort. În plus, intensitatea tusei crește, cantitatea de spută, natura separării sale, culoarea și vâscozitatea se schimbă (cresc sau scad brusc). În același timp, indicatorii funcției respirației externe (FVD) și gazele din sânge se deteriorează: indicatorii de viteză (volumul expirator forțat în 1 s (FEV1) etc.) scad, pot apărea hipoxemie și chiar hipercapnie. Exacerbările pot începe treptat, treptat și pot fi caracterizate printr-o deteriorare rapidă a stării pacientului odată cu dezvoltarea insuficienței respiratorii acute, mai rar - insuficiență ventriculară dreaptă.
Cursul BPOC este o alternanță a unei faze stabile și a unei exacerbări a bolii, dar în oameni diferiți se desfășoară inegal. Cu toate acestea, progresia BPOC este frecventă, mai ales dacă pacientul continuă să fie expus la particule patogene sau gaze inhalate. Tabloul clinic al bolii depinde, de asemenea, serios de fenotipul bolii și invers, fenotipul determină caracteristicile manifestărilor clinice ale BPOC. De mulți ani, a existat o împărțire a pacienților în fenotipuri emfizematoase și bronhitice.
Tipul bronșitic se caracterizează printr-o predominanță a semnelor de bronșită (tuse, producție de spută). Emfizemul în acest caz este mai puțin pronunțat. La tipul emfizematos, dimpotrivă, emfizemul este principala manifestare patologică, respirația scurtă prevalează asupra tusei. Cu toate acestea, în practica clinică, este foarte rar posibil să se distingă fenotipul emfizematos sau bronșitic al BPOC în așa-numita formă „pură” (ar fi mai corect să vorbim despre un fenotip predominant bronșitic sau predominant emfizematos al bolii). În detaliu, caracteristicile fenotipurilor sunt prezentate în tabelul 4.
Dacă este imposibil să se izoleze predominanța unuia sau altui fenotip, ar trebui să vorbim despre un fenotip mixt. Într-un cadru clinic, pacienții cu un tip mixt de boală sunt mai frecvente.
În plus față de cele de mai sus, se disting în prezent și alte fenotipuri ale bolii. Aceasta se referă în primul rând la așa-numitul fenotip de suprapunere (o combinație de BPOC și AD). Este necesar să se diferențieze cu atenție pacienții cu BPOC și BA. Dar, în ciuda diferențelor semnificative în inflamația cronică în aceste boli, unii pacienți cu BPOC și AD pot fi prezenți în același timp. Acest fenotip se poate dezvolta la pacienții cu astm care fumează. Odată cu aceasta, ca urmare a studiilor la scară largă, s-a demonstrat că aproximativ 20-30% dintre pacienții cu BPOC pot avea obstrucție bronșică reversibilă, iar eozinofilele apar în compoziția celulară în timpul inflamației. Unii dintre acești pacienți pot fi atribuiți și fenotipului „BPOC + BA”. Acești pacienți răspund bine la terapia cu corticosteroizi.
Un alt fenotip despre care s-a vorbit recent sunt pacienții cu exacerbări frecvente (2 sau mai multe exacerbări pe an sau 1 sau mai multe exacerbări care duc la spitalizare). Importanța acestui fenotip este determinată de faptul că pacientul părăsește exacerbarea cu parametri funcționali reduși ai plămânilor, iar frecvența exacerbărilor afectează direct speranța de viață a pacienților, este necesară o abordare individuală a tratamentului. Izolarea a numeroase alte fenotipuri necesită clarificări suplimentare. Mai multe studii recente au atras atenția asupra diferenței în manifestari clinice BPOC între bărbați și femei. După cum sa dovedit, femeile se caracterizează printr-o hipersensibilitate mai pronunțată a căilor respiratorii, observă o dificultate de respirație mai pronunțată la aceleași niveluri de obstrucție bronșică ca la bărbați etc. Cu aceiași parametri funcționali, oxigenarea are loc mai bine la femei decât la bărbați. . Cu toate acestea, la femei, dezvoltarea exacerbărilor este mai des observată, acestea demonstrează un efect mai redus al antrenamentului fizic în programele de reabilitare și estimează calitatea vieții (QoL) mai mică conform chestionarelor standard.
Este bine cunoscut faptul că pacienții cu BPOC au numeroase manifestări extrapulmonare ale bolii datorită efectului sistemic al inflamației cronice inerente BPOC. În primul rând, aceasta se referă la disfuncția mușchilor scheletici periferici, ceea ce aduce o contribuție semnificativă la scăderea toleranței la efort. Inflamația cronică persistentă joacă un rol important în afectarea endoteliului vascular și dezvoltarea aterosclerozei la pacienții cu BPOC, care la rândul său contribuie la creșterea BCV ( hipertensiune arteriala(AH), boala ischemică insuficiență cardiacă (CHD), infarct miocardic acut (IMA), insuficiență cardiacă (IC)) la pacienții cu BPOC și crește riscul de mortalitate. Modificările stării nutriționale sunt clar vizibile. La rândul său, starea nutrițională redusă poate servi drept factor de risc independent pentru moartea pacienților. Inflamația sistemică contribuie, de asemenea, la dezvoltarea osteoporozei. Pacienții cu BPOC prezintă semne mai pronunțate de osteoporoză comparativ cu aceleași grupe de vârstă ale persoanelor fără BPOC. Recent, s-a atras atenția asupra faptului că, pe lângă policitemia la pacienții cu BPOC, anemia apare în 10-20% din cazuri. Cauza sa nu este pe deplin înțeleasă, dar există motive să credem că este rezultatul efectului sistemic al inflamației cronice în BPOC.
O influență semnificativă asupra tabloului clinic al bolii o exercită tulburările neuropsihice, manifestate printr-o scădere a memoriei, depresie, apariția „fricilor” și tulburări de somn.
Pacienții cu BPOC se caracterizează prin dezvoltarea frecventă a bolilor concomitente care apar la pacienții vârstnici, indiferent de prezența BPOC, dar dacă este prezentă, este mai probabilă (IHD, AH, ateroscleroză vasculară membrele inferioare si etc.). Alte comorbidități (diabet zaharat (DM), boală de reflux gastroesofagian, adenom de prostată, artrită) pot coexista cu BPOC, deoarece fac parte din procesul de îmbătrânire și au, de asemenea, un impact semnificativ asupra tabloului clinic la un pacient cu BPOC.
În cursul dezvoltării naturale a BPOC, tabloul clinic se poate modifica ținând seama de complicațiile bolii: pneumonie, pneumotorax, DN acut (ARF), tromboembolism artera pulmonara(PE), bronșiectazii, hemoragii pulmonare, dezvoltarea cor pulmonale și decompensarea acestuia cu insuficiență circulatorie severă.
Rezumând descrierea tabloului clinic, trebuie subliniat faptul că severitatea manifestărilor clinice ale bolii depinde de mulți dintre factorii de mai sus. Toate acestea, împreună cu intensitatea impactului factorilor de risc, rata de progresie a bolii, creează aspectul pacientului în diferite perioade ale vieții sale.

4. Principiile diagnosticului
Pentru diagnosticarea corectă a BPOC, este necesar, în primul rând, să ne bazăm pe dispozițiile cheie (principale) care decurg din definirea bolii. Un diagnostic de BPOC trebuie luat în considerare la toți pacienții cu tuse, spută sau dispnee și factori de risc pentru BPOC. În viața reală pe primele etape afecțiuni, fumătorul nu se consideră bolnav, deoarece consideră că tusea este o stare normală, dacă activitatea sa de muncă nu a fost încă afectată. Chiar și apariția dificultății de respirație, care apare în timpul exercițiului, este considerată de el ca urmare a bătrâneții sau a detrainării.
Factorul cheie anamnestic care ajută la stabilirea diagnosticului de BPOC este stabilirea faptului de expunere prin inhalare la organele respiratorii a agenților patogeni, în primul rând fumul de tutun. La evaluarea stării fumatului, indicele fumatului este întotdeauna indicat (ani-pachet). La colectarea anamnezei, trebuie acordată o atenție deosebită identificării episoadelor de fum pasiv. Acest lucru se aplică tuturor grupelor de vârstă, inclusiv expunerii fătului la fumul de tutun in utero ca urmare a fumatului de către femeia însărcinată sau de cei din jur. Expunerea profesională la inhalare, împreună cu fumatul, este considerată un factor care contribuie la BPOC. Acest lucru se referă diferite forme contaminarea aeriană la locul de muncă, inclusiv gazele și aerosolii și expunerea la fumurile provenite din combustibilii fosili.
Astfel, diagnosticul de BPOC ar trebui să includă următoarele domenii:
- identificarea factorilor de risc;
- obiectivarea simptomelor obstrucției;
- monitorizarea funcției respiratorii a plămânilor.
Rezultă că diagnosticul de BPOC se bazează pe analiza mai multor etape:
- crearea unui portret verbal al pacientului pe baza informațiilor culese dintr-o conversație cu acesta (colectarea atentă a anamnezei);
- examen obiectiv (fizic);
- rezultatele cercetărilor de laborator și instrumentale. Diagnosticul BPOC trebuie întotdeauna confirmat de datele spirometriei. Valorile FEV1 postbronchodilatory / capacitatea vitală forțată (FVC)<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
Datorită faptului că BPOC nu are manifestări specifice și un indicator spirometric servește drept criteriu de diagnostic, boala poate rămâne nediagnosticată mult timp. Problema subdiagnosticului este asociată și cu faptul că multe persoane cu BPOC nu se simt rău din cauza absenței dificultăți de respirație într-un anumit stadiu al dezvoltării bolii și nu cad în câmpul vizual al medicului. Rezultă din aceasta că, în majoritatea covârșitoare a cazurilor, diagnosticul de BPOC se efectuează în stadiile invalidante ale bolii.
O conversație detaliată cu fiecare pacient fumător va contribui la depistarea precoce a bolii, întrucât, cu întrebări active și absența plângerilor, este posibil să se identifice semne caracteristice dezvoltării inflamației cronice în arborele bronșic, în principal tuse.
În timpul conversației cu pacientul, puteți utiliza un chestionar pentru diagnosticarea BPOC * (Tabelul 5).
În procesul de formare a modificărilor ireversibile ale arborelui bronșic și parenchimul pulmonar, apare dificultăți de respirație (într-o conversație cu pacientul, este necesar să se evalueze severitatea acestuia, legătura cu activitatea fizică etc.).
În stadiile incipiente ale bolii (dacă dintr-un anumit motiv pacientul intră încă în câmpul vizual al medicului), examinarea nu relevă nicio anomalie caracteristică a BPOC, cu toate acestea, absența simptomelor clinice nu exclude prezența acesteia. Cu o creștere a emfizemului și o componentă ireversibilă a obstrucției bronșice, expirația poate avea loc prin buzele bine închise sau pliate, ceea ce indică un colaps expirator pronunțat al bronhiilor mici și încetinește fluxul de aer expirat, care facilitează starea pacienților. Alte semne de hiperinflație pot fi în formă de butoi cufăr, direcția orizontală a coastelor, reducerea matității cardiace.
Includerea mușchilor Scalenae și Sternocleidomastoideus în actul respirației este un indicator al agravării în continuare a încălcării mecanicii respirației și a creșterii încărcăturii aparatului respirator. Un alt semn poate fi mișcarea paradoxală a peretelui abdominal anterior - retragerea acestuia în timpul inhalării, ceea ce indică oboseala diafragmei. Turtirea diafragmei duce la retragerea coastelor inferioare în timpul inhalării (semnul Hoover) și extinderea unghiului cifosternal. Odată cu oboseala mușchilor respiratori, apare adesea hipercapnie, ceea ce necesită o evaluare adecvată.
În cadrul unei examinări fizice a pacienților, este posibil să se obiectiveze prezența obstrucției bronșice prin ascultarea șuierătorului uscat, iar cu percuția, sunetul de percuție în cutie confirmă prezența hiperinflației.
Dintre metodele de diagnostic de laborator, testele care trebuie efectuate includ un test clinic de sânge și un examen citologic al sputei. Cu emfizem sever și vârsta unui pacient tânăr, trebuie determinată α1-antitripsina. Cu o exacerbare a bolii, leucocitoza neutrofilă cu o schimbare a înjunghierii și o creștere a VSH sunt cele mai frecvente. Prezența leucocitozei servește ca argument suplimentar în favoarea unui factor infecțios ca cauză a exacerbării BPOC. Atât anemia (rezultatul unui sindrom inflamator general), cât și policitemia pot fi detectate. Sindrom policitemic (creșterea numărului de celule roșii din sânge, niveluri ridicate de hemoglobină -
> 16 g / dl la femei și> 18 g / dl la bărbați, o creștere a hematocritului> 47% la femei și> 52% la bărbați) poate indica existența hipoxemiei severe și prelungite.
Examenul citologic al sputei oferă informații despre natura procesului inflamator și gradul de severitate al acestuia. Determinarea celulelor atipice crește vigilența oncologică și necesită utilizarea unor metode de examinare suplimentare.
Se recomandă examinarea microbiologică culturală a sputei cu o progresie necontrolată a procesului infecțios și utilizarea pentru selecție antibiotice raționale... În același scop, se efectuează un studiu bacteriologic al conținutului bronșic obținut în timpul bronhoscopiei.
O radiografie toracică trebuie efectuată la toți pacienții cu diagnostic prezumtiv de BPOC. Această metodă nu este un instrument sensibil pentru a pune un diagnostic, dar vă permite să excludeți alte boli însoțite de simptome clinice similare (tumoare, tuberculoză, insuficiență cardiacă congestivă etc.) și în timpul unei exacerbări, pentru a identifica pneumonie, revărsat pleural, pneumotorax spontan etc. În plus, pot fi detectate următoarele semne radiologice ale obstrucției bronșice: aplatizarea cupolei și limitarea mobilității diafragmei în timpul mișcărilor respiratorii, modificări ale dimensiunii anterio-posterioare cavitatea toracică, extinderea spațiului retrosternal, dispunerea verticală a inimii.
Examenul bronhoscopic servește ca o metodă suplimentară pentru diagnosticarea BPOC pentru a exclude alte boli și afecțiuni cu simptome similare.
Electrocardiografia și ecocardiografia sunt efectuate pentru a exclude originea cardiacă a simptomelor respiratorii și pentru a identifica semnele de hipertrofie cardiacă dreaptă.
Toți pacienții suspectați de BPOC ar trebui să aibă spirometrie.

5. Teste de diagnostic funcționale
monitorizarea cursului BPOC
Spirometria este principala metodă pentru diagnosticarea și documentarea modificărilor funcției pulmonare în BPOC. Pe baza indicatorilor de spirometrie s-a construit clasificarea BPOC în funcție de severitatea tulburărilor de ventilație obstructivă. Vă permite să excludeți alte boli cu simptome similare.
Spirometria este testul inițial preferat pentru evaluarea prezenței și severității obstrucției căilor respiratorii.

Metodologie
... Există diverse recomandări pentru utilizarea spirometriei ca metodă de diagnostic și determinare a severității bolii pulmonare obstructive.
... Studiul funcției pulmonare prin metoda spirometriei forțate poate fi considerat complet dacă se obțin 3 manevre de respirație acceptabile din punct de vedere tehnic. În acest caz, rezultatele ar trebui să fie reproductibile: indicii FVC maxim și următorii, precum și indicii FEV1 maxim și următori, ar trebui să difere cu cel mult 150 ml. În cazurile în care valoarea FVC nu depășește 1000 ml, diferența maximă admisibilă atât pentru FVC, cât și pentru FEV1 nu trebuie să depășească 100 ml.
... Dacă nu se obțin rezultate reproductibile după 3 încercări, manevrele de respirație trebuie continuate până la 8 încercări. Mai multe manevre de respirație pot duce la oboseala pacientului și, în cazuri rare, scăderea FEV1 sau FVC.
... Dacă valorile scad cu mai mult de 20% față de valoarea inițială ca rezultat al manevrelor forțate repetate, testele suplimentare ar trebui oprite în interesul siguranței pacienților, iar dinamica indicatorilor ar trebui reflectată în raport. Raportul trebuie să prezinte rezultate grafice și valori numerice de cel puțin 3 cele mai bune încercări.
... Rezultatele încercărilor care sunt acceptabile din punct de vedere tehnic, dar care nu îndeplinesc criteriul reproductibilității, pot fi folosite la redactarea unui raport care să indice că nu sunt reproductibile.
Manifestări spirometrice ale BPOC
În timpul spirometriei, BPOC se manifestă ca restricție a fluxului de aer expirator datorită rezistenței crescute a căilor respiratorii (Fig. 1).
Tipul obstructiv al tulburărilor de ventilație se caracterizează printr-o scădere a raportului indicatorilor FEV1 / FVC<0,7.
Se constată depresia părții expiratorii a curbei „flux-volum”, iar genunchiul său descendent capătă o formă concavă. Încălcarea liniarității jumătății inferioare a curbei debit-volum este o trăsătură caracteristică a tulburărilor de ventilație obstructivă, chiar și atunci când raportul FEV1 / FVC> 0,7. Severitatea modificărilor depinde de severitatea tulburărilor obstructive.
Odată cu progresia obstrucției bronșice, se produce o scădere suplimentară a fluxului expirator, o creștere a „capcanelor de aer” și hiperinflația plămânilor, ceea ce duce la o scădere a indicilor FVC. Pentru a exclude tulburările obstructive-restrictive mixte, este necesar să se măsoare capacitatea pulmonară totală (TEL) prin corpetetismografie.
Pentru a evalua severitatea emfizemului, ar trebui examinate OEL și DSL de difuzie.

Test de reversibilitate (test de bronhodilatație)
Dacă se înregistrează semne de obstrucție bronșică în timpul studiului spirometric inițial, atunci se recomandă efectuarea unui test de reversibilitate (test bronhodilatator) pentru a identifica gradul de reversibilitate a obstrucției sub influența medicamentelor bronhodilatatoare.
Pentru a studia reversibilitatea obstrucției, se efectuează teste cu bronhodilatatoare inhalatorii, se evaluează efectul lor asupra indicelui FEV1. Nu se recomandă utilizarea altor indicatori ai curbei „flux - volum”, care sunt în principal derivați și calculați din FVC.

Metodologie
... La efectuarea testului, se recomandă utilizarea bronhodilatatoarelor cu acțiune scurtă la doza maximă unică:
- pentru β2-agoniști - salbutamol 400 mcg;
- pentru medicamente anticolinergice - bromură de ipratropiu 160 mcg.
... În unele cazuri, este posibil să se utilizeze o combinație de medicamente anticolinergice și β2-agoniști cu acțiune scurtă la dozele indicate. Inhalatoarele dozate măsurate trebuie utilizate cu un distanțier.
... Un studiu spirometric repetat trebuie efectuat după 15 minute. după inhalare
β2-agoniști sau după 30-45 de minute. după inhalarea medicamentelor anticolinergice sau combinarea acestora cu
β2-agoniști.

Criterii pentru un răspuns pozitiv
Un test bronhodilatator este considerat pozitiv dacă, după inhalarea bronhodilatatorului, coeficientul bronhodilatator (CBD) atinge sau depășește 12%, iar creșterea absolută este de 200 ml sau mai mult:
CBD = (FEV1 după (ml) - FEV1 ref (ml) / FEV1 ref (ml)) x 100%

Câștig absolut (ml) = FEV1 după (ml) - FEV1 ref. (ml),
unde FEV1 ref. - valoarea indicatorului spirometric înainte de inhalarea bronhodilatatorului, FEV1 după - valoarea indicatorului după inhalarea bronhodilatatorului.

Pentru a încheia un test bronhodilatator pozitiv, trebuie îndeplinite ambele criterii.
La evaluarea unui test bronhodilatator, este important să se ia în considerare reacțiile adverse din a sistemului cardio-vascular: tahicardie, aritmie, tensiune arterială crescută, precum și apariția unor simptome precum agitație sau tremur.
Variabilitatea tehnică a rezultatelor spirometriei poate fi redusă la minimum prin calibrarea regulată a echipamentelor, informarea atentă a pacientului și instruirea personalului.

Valori datorate
Valorile adecvate depind de parametrii antropometrici, în principal înălțimea, sexul, vârsta, rasa. În același timp, ar trebui luate în considerare și variațiile individuale ale normei. Deci, la persoanele cu indicatori de bază peste nivelul mediu, odată cu dezvoltarea patologiei pulmonare, acești indicatori vor scădea față de linia de bază, dar totuși pot rămâne în cadrul normei populației.
Monitorizare (studii seriale)
Monitorizarea parametrilor spirometrici (FEV1 și FVC) reflectă în mod fiabil dinamica modificărilor funcției pulmonare în timpul observației pe termen lung, cu toate acestea, este necesar să se țină seama de probabilitatea variabilității tehnice și biologice a rezultatelor.
La persoanele sănătoase, modificările FVC și FEV1 sunt considerate semnificative clinic dacă, în timpul studiilor repetate în decurs de o zi, diferența depășește 5%, în câteva săptămâni - 12%.
O creștere a ratei de scădere a funcției pulmonare (mai mult de 40 ml / an) nu este un semn obligatoriu al BPOC. În plus, nu poate fi confirmat individual, deoarece nivelul admisibil de variabilitate al indicatorului FEV1 într-un studiu depășește semnificativ această valoare și este de 150 ml.
Monitorizarea debitului expirator de vârf (PSV)
PSV este utilizat pentru a exclude variabilitatea zilnică crescută a indicatorilor, care este mai caracteristică astmului și răspunsului la terapia medicamentoasă.
Cel mai bun indicator este înregistrat după 3 încercări de a efectua o manevră forțată cu o pauză care nu depășește 2 s după inhalare. Manevra se efectuează în timp ce stai sau stai în picioare. Se efectuează mai multe măsurători dacă diferența dintre cele 2 valori maxime ale PSV depășește 40 l / min.
PSV este utilizat pentru a evalua variabilitatea fluxului de aer în mai multe măsurători efectuate în cel puțin 2 săptămâni. Variabilitatea crescută poate fi înregistrată cu măsurători duble în decurs de o zi. Măsurători mai frecvente îmbunătățesc scorul. O creștere a preciziei măsurătorilor în acest caz se realizează în special la pacienții cu complianță redusă.
Variabilitatea PSV se calculează cel mai bine ca diferență între valorile maxime și minime ca procent din media sau maximul PSV zilnic.
Limită superioară valori normale pentru variabilitatea de la indicatorul maxim este de aproximativ 20% atunci când se efectuează 4 sau mai multe măsurători în decurs de o zi. Cu toate acestea, poate fi mai mic atunci când se utilizează măsurători duble.
Variabilitatea PSV poate fi crescută în bolile cu care diagnosticul diferențial de astm este cel mai adesea efectuat. Prin urmare, în practica clinică, există un nivel mai scăzut de specificitate a variabilității crescute a PSV decât în ​​studiile de populație.
Valorile PSV trebuie interpretate luând în considerare situația clinică. Studiul PSV se aplică numai pentru monitorizarea pacienților cu un diagnostic deja stabilit de BPOC.

6. Diagnosticul diferențial al BPOC
Sarcina principală diagnostic diferentiat BPOC - excluderea bolilor cu simptome similare. În ciuda diferențelor destul de clare dintre AD și BPOC în mecanismele de dezvoltare, manifestările clinice și principiile de prevenire și tratament, aceste două boli au unele caracteristici comune. În plus, este posibilă și o combinație a acestor boli la o singură persoană.
Diagnosticul diferențial al BA și BPOC se bazează pe integrarea datelor clinice de bază, rezultatele testelor funcționale și de laborator. Caracteristicile inflamației în BPOC și BA sunt prezentate în Figura 2.
Punctele principale de plecare pentru diagnosticul diferențial al acestor boli sunt date în Tabelul 6.
În anumite etape ale dezvoltării BPOC, în special la prima întâlnire cu un pacient, devine necesară diferențierea acestuia de o serie de boli cu simptome similare. Principalul lor Caracteristici sunt prezentate în Tabelul 7.
Diagnosticul diferențial în diferite etape ale dezvoltării BPOC are propriile sale caracteristici. Cu un curs ușor de BPOC, principalul lucru este de a identifica diferențele față de alte boli asociate cu factori de agresiune a mediului, care apar subclinic sau cu simptome scăzute. În primul rând, acest lucru se aplică diferitelor variante de bronșită cronică. Dificultatea apare atunci când conduceți diagnostic diferentiat la pacienții cu BPOC severă. Este determinată nu numai de severitatea stării pacientului, de gravitatea modificărilor ireversibile, ci și de un set mare de boli concomitente (boală coronariană, hipertensiune arterială, boli metabolice etc.).

7. Clasificarea modernă a BPOC.
Evaluare cuprinzătoare a gravității bolii
Clasificarea BPOC (Tabelul 8) din ultimii ani sa bazat pe indicatori stare funcțională plămânii, pe baza valorilor FEV1 post-bronhodilatatoare, s-au distins în aceasta 4 etape ale bolii.
Comitetul de experți din programul GOLD 2011 a refuzat să utilizeze termenul „etape”, deoarece acest indicator se bazează doar pe valoarea FEV1 și nu a fost adecvat pentru a caracteriza severitatea bolii. Studii recente au arătat că stadializarea nu este prezentă în toate cazurile de boală. Nu există dovezi pentru existența reală a etapelor BPOC (trecerea de la o etapă la alta cu terapia modernă). În același timp, valorile FEV1 rămân relevante, deoarece reflectă gradul (de la ușoară - respectiv, stadiul I la extrem de sever - stadiul IV) al severității limitării debitului de aer. Acestea sunt utilizate într-o evaluare cuprinzătoare a gravității pacienților cu BPOC.
În revizuirea documentului GOLD în 2011, a fost propusă o nouă clasificare pe baza evaluării integrale a severității pacienților cu BPOC. Se ia în considerare nu numai severitatea obstrucției bronșice (gradul de permeabilitate bronșică afectată) conform rezultatelor unui studiu spirometric, ci și datele clinice despre pacient: numărul de exacerbări ale BPOC pe an și severitatea clinică simptome în conformitate cu rezultatele mMRC (Tabelul 3) și Testul de evaluare a BPOC (CAT) (Tabelul 9).
Se știe că „standardul de aur” pentru evaluarea efectului simptomelor asupra QoL este rezultatul chestionarului respirator al Spitalului Sf. Gheorghe (SGRQ), „simptomele” sale la scară. În practica clinică, testul de evaluare CAT a găsit o aplicare mai largă și, mai recent, chestionarul clinic al BPOC (CCQ).
În GOLD 2013, evaluarea simptomelor este mai extinsă prin utilizarea scalei CCQ, ceea ce face posibilă obiectivarea simptomelor atât într-o zi, cât și în ultima săptămână și pentru a le oferi nu numai caracteristici calitative, ci și clinice (Tabelul 10).
Scorul final este calculat din suma punctelor primite la răspunsul la toate întrebările și împărțit la 10. Cu valoarea sa<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
Clasificarea BPOC, luând în considerare recomandările programului GOLD, este prezentată în Tabelul 11.
În evaluarea riscului, se recomandă selectarea celui mai înalt grad în funcție de restricția de flux de aer GOLD sau de un istoric de exacerbări.
Noua ediție a GOLD 2013 a adăugat o prevedere care afirmă că, dacă un pacient a avut chiar și o exacerbare în anul precedent care a dus la spitalizare (adică exacerbare severă), pacientul ar trebui să fie direcționat către un grup cu risc ridicat.
Astfel, evaluarea integrală a puterii impactului BPOC asupra unui anumit pacient combină evaluarea simptomelor cu o clasificare spirometrică cu o evaluare a riscului de exacerbări.
Cu toate acestea, un diagnostic de BPOC ar putea arăta astfel:
„Boală pulmonară obstructivă cronică ...” urmată de evaluare:
- încălcări ale severității (I-IV) ale permeabilității bronșice;
- severitatea simptomelor clinice: severă (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), ușoară (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- frecvența exacerbărilor: rare (0-1), frecvente (≥2);
- fenotip BPOC (dacă este posibil);
- boli concomitente.
Rolul bolilor concomitente este extrem de mare în evaluarea severității BPOC, dar chiar și în cea mai recentă recomandare GOLD din 2013, nu și-a găsit un loc demn în clasificarea de mai sus.
8. Terapia BPOC stabilă
Sarcina principală a tratamentului este de a preveni progresia bolii. Obiectivele tratamentului sunt descrise în Tabelul 12.
Principalele direcții de tratament:
I. Efecte non-farmacologice:
- reducerea influenței factorilor de risc;
- programe educaționale.
Metodele non-farmacologice de expunere sunt prezentate în tabelul 13.
La pacienții cu boli severe (GOLD 2-4), reabilitarea pulmonară trebuie utilizată ca măsură necesară.

II. Tratament medicamentos
Alegerea cantității de terapie farmacologică se bazează pe severitatea simptomelor clinice, valoarea FEV1 post-bronhodilatator și frecvența exacerbărilor bolii (tabelele 14, 15).
Scheme de terapie farmacologică pentru pacienții cu BPOC, compilate luând în considerare o evaluare cuprinzătoare a severității BPOC (frecvența exacerbărilor bolii, severitatea simptomelor clinice, stadiul BPOC, determinat de gradul de afectare a permeabilității bronșice ), sunt prezentate în Tabelul 16.
Alte tratamente includ oxigenoterapia, suportul respirator și intervenția chirurgicală.
Terapia cu oxigen
S-a constatat că administrarea pe termen lung de oxigen (O2) (> 15 ore / zi) crește supraviețuirea la pacienții cu DN cronică și hipoxemie severă în repaus (B, 2 ++).
Suport respirator
Ventilația neinvazivă (NVL) este utilizată pe scară largă la pacienții cu BPOC stabilă extrem de severă.
Combinația NVL cu oxigenoterapia pe termen lung poate fi eficientă la pacienți selectați, în special în prezența hipercapniei pe timp de zi.
Interventie chirurgicala
Chirurgie de reducere a volumului pulmonar (LUOL)
OUOL se efectuează prin îndepărtarea unei părți a plămânului pentru a reduce hiperinflația și pentru a obține o pompare mai eficientă a mușchilor respiratori. Este utilizat la pacienții cu emfizem al lobului superior și toleranță scăzută la efort.
Transplant pulmonar
Transplantul pulmonar poate îmbunătăți QoL și performanța la pacienții selectați cu atenție cu BPOC foarte severă. Criteriile de selecție sunt FEV1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 mmHg Artă. aerul camerei de respirație și hipertensiunea pulmonară (Pra> 40 mm Hg).
9. Exacerbarea BPOC
Definiția și semnificația exacerbărilor BPOC
Dezvoltarea exacerbărilor este o trăsătură caracteristică a cursului BPOC. Conform definiției GOLD (2013): "O exacerbare a BPOC este un eveniment acut caracterizat prin agravarea simptomelor respiratorii care depășesc fluctuațiile zilnice normale și duc la o schimbare a terapiei utilizate."
Exacerbarea BPOC este unul dintre cele mai frecvente motive pentru pacienții care solicită asistență medicală de urgență. Dezvoltarea frecventă a exacerbărilor la pacienții cu BPOC duce la o deteriorare prelungită (până la câteva săptămâni) a indicatorilor funcției respiratorii și a schimbului de gaze, o progresie mai rapidă a bolii, o scădere semnificativă a QoL a pacienților și este asociată cu costuri economice semnificative ale tratamentului. Mai mult, exacerbările BPOC duc la decompensarea bolilor cronice concomitente. Exacerbările severe ale BPOC sunt principala cauză de deces la pacienți. În primele 5 zile de la debutul exacerbărilor, riscul de a dezvolta IMA crește de peste 2 ori.
Clasificarea exacerbărilor BPOC
Una din cele mai cunoscute clasificări a severității exacerbărilor BPOC, propusă de grupul de lucru pentru definirea exacerbărilor BPOC, este prezentată în Tabelul 17.
Steer și colab. a dezvoltat o nouă scară pentru evaluarea prognosticului pacienților cu exacerbare a BPOC internați la spital. Au fost identificați cei mai puternici 5 predictori de deces: 1) severitatea dispneei în conformitate cu scara eMRCD; 2) eozinopenie a sângelui periferic (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Această scară a demonstrat o capacitate discriminatorie excelentă de a prezice moartea în timpul unei exacerbări a BPOC.
Cauzele exacerbărilor
Cele mai frecvente cauze ale exacerbărilor BPOC sunt infecțiile respiratorii bacteriene și virale și poluanții atmosferici, dar motivele pentru aproximativ 20-30% din exacerbări nu pot fi stabilite.
Dintre bacteriile în exacerbarea BPOC, cel mai mare rol îl joacă Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae și Moraxella catarrhalis. Studiile care au implicat pacienți cu exacerbări severe ale BPOC au arătat că acești pacienți pot avea mai multe șanse de a avea enterobacteriace gram-negative și Pseudomonas aeruginosa (Tabelul 18).
Rinovirusurile sunt una dintre cele mai frecvente cauze ale infecțiilor virale respiratorii acute și pot fi o cauză semnificativă a exacerbărilor BPOC. S-a observat că exacerbările BPOC se dezvoltă cel mai adesea în lunile de toamnă-iarnă. O creștere a numărului de exacerbări ale BPOC poate fi asociată cu o creștere a prevalenței infecțiilor virale respiratorii în lunile de iarnă și cu o creștere a sensibilității epiteliului căilor respiratorii superioare la acestea în sezonul rece.
Condițiile care pot semăna cu exacerbările și / sau pot agrava cursul acestora includ pneumonie, PE, insuficiență cardiacă congestivă, aritmii, pneumotorax, revărsat pleural. Aceste condiții ar trebui să fie diferențiate de exacerbări și, dacă există, trebuie efectuat un tratament adecvat.
10. Terapia pentru exacerbarea BPOC
Tacticile de management pentru pacienții cu BPOC cu severitate variabilă a exacerbării sunt prezentate în Tabelul 19.
Bronhodilatatoare inhalate
Administrarea bronhodilatatoarelor inhalatoare este una dintre principalele verigi în tratamentul exacerbării BPOC (A, 1 ++). În mod tradițional, pacienților cu BPOC exacerbată li se prescriu fie β2-agoniști cu acțiune rapidă (salbutamol, fenoterol), fie anticolinergici cu acțiune rapidă (bromură de ipratropiu). Eficacitatea β2-agoniștilor și a bromurii de ipratropiu în exacerbarea BPOC este aproximativ aceeași (B, 2 ++), avantajul β2-agoniștilor este un debut mai rapid al acțiunii, iar medicamentele anticolinergice au o siguranță ridicată și o toleranță bună. Astăzi, mulți experți consideră terapia combinată cu β2-agonist / bromură de ipratropiu ca strategia optimă pentru gestionarea exacerbărilor BPOC (B, 2 ++), în special în tratamentul pacienților cu BPOC cu exacerbări severe.
GKS
Conform studiilor clinice privind exacerbările BPOC, care necesită spitalizarea pacienților, corticosteroizii sistemici scurtează timpul de remisie, îmbunătățesc funcția pulmonară (FEV1) și reduc hipoxemia (PaO2) și pot reduce, de asemenea, riscul de recidivă timpurie și eșecul tratamentului, scurtează durata șederii în spital (A, 1+). De obicei, se recomandă o terapie orală cu prednisolon pe o doză de 30-40 mg / zi timp de 5-14 zile (B, 2 ++). Conform datelor recente, pacienții cu exacerbare a BPOC și eozinofilie din sânge> 2% au cel mai bun răspuns la GCS sistemică (C, 2+).
O alternativă mai sigură la corticosteroizii sistemici în timpul exacerbării BPOC sunt corticosteroizii inhalați, în special corticosteroizii nebulizați (B, 2 ++).
Terapia cu antibiotice (ABT)
Deoarece bacteriile nu sunt cauza tuturor exacerbărilor BPOC (50%), este important să se determine indicațiile pentru prescrierea ABT în dezvoltarea exacerbărilor. Orientările actuale recomandă prescrierea de antibiotice pacienților cu cele mai severe exacerbări ale BPOC, de exemplu, cu exacerbare de tip I conform clasificării Anthonisen (adică cu dispnee crescută, volum crescut și grad de spută purulentă) sau cu tip II (2 din 3 din caracteristicile enumerate) (B, 2 ++). La pacienții cu scenarii similare de exacerbări ale BPOC, antibioticele sunt cele mai eficiente, deoarece cauza unor astfel de exacerbări este o infecție bacteriană. De asemenea, se recomandă prescrierea de antibiotice pacienților cu exacerbare severă a BPOC care au nevoie de invazive sau NVL (D, 3). Utilizarea biomarkerilor, cum ar fi proteina C reactivă (CRP), ajută la îmbunătățirea abordărilor de diagnostic și tratament la pacienții cu BPOC exacerbată (C, 2+). O creștere a nivelurilor CRP de ≥15 mg / L în timpul unei exacerbări a BPOC este un semn sensibil al unei infecții bacteriene.
Alegerea celor mai adecvate antibiotice pentru tratamentul exacerbărilor BPOC depinde de mulți factori, cum ar fi severitatea BPOC, factorii de risc pentru rezultate slabe ale tratamentului (de exemplu, bătrânețe, valori scăzute ale FEV1, exacerbări frecvente anterioare și boli concomitente din ABT anterioare (D, 3)).
Pentru exacerbări ușoare și moderate ale BPOC fără factori de risc, se recomandă prescrierea macrolidelor moderne (azitromicină, claritromicină), cefalosporine (cefiximă etc.) (Tabelul 18). Amoxicilină / clavulanat sau fluorochinolone respiratorii (levofloxacină sau moxifloxacină) sunt recomandate ca medicamente de primă linie pentru pacienții cu exacerbări severe ale BPOC și factori de risc (B, 2 ++). Cu risc crescut de infecție cu P. aeruginosa - ciprofloxacină și alte medicamente cu activitate antipseudomonală (B, 2 ++).

Terapia cu oxigen
Hipoxemia reprezintă o amenințare reală pentru viața pacientului; prin urmare, oxigenoterapia este o prioritate în tratamentul ARF în prezența BPOC (B, 2 ++). Scopul terapiei cu oxigen este de a realiza PaO2 în limita a 55-65 mm Hg. Artă. și SaO2 88-92%. Pentru ARF la pacienții cu BPOC, canulele nazale sau o mască Venturi sunt cele mai des utilizate pentru a elibera O2. Când O2 este administrat prin canule, fluxul de O2 de 1-2 l / min este suficient pentru majoritatea pacienților (D, 3). Masca Venturi este considerată metoda preferată de administrare a O2, deoarece permite valori destul de precise ale fracției de O2 în amestecul inhalat (FiO2), independent de ventilația minută a pacientului și de fluxul inspirator. În medie, oxigenoterapia cu FiO2 cu 24% crește PaO2 cu 10 mm Hg. Art. Și cu FiO2 28% - cu 20 mm Hg. Artă. După inițierea sau schimbarea regimului de oxigenoterapie în următoarele 30-60 de minute. se recomandă analiza gazelor arteriale din sânge pentru a controla PaCO2 și pH-ul (D, 3).

NVL
NVL - ventilație fără a seta căile respiratorii artificiale. Dezvoltarea acestei noi direcții de sprijin respirator face posibilă realizarea în siguranță și eficient a descărcării mușchilor respiratori, restabilirea schimbului de gaze și reducerea dispneei la pacienții cu FRA. În timpul NVL, relația pacient - respirator se realizează folosind măști nazale sau de față (mai rar - căști și muștiucuri), pacientul este conștient, de regulă, nu este necesară utilizarea sedativelor și relaxantelor musculare. Un alt avantaj important al NVL este posibilitatea încetării rapide a acestuia, precum și reluarea imediată, dacă este necesar. Indicațiile și contraindicațiile pentru NVL sunt date mai jos.
Criteriile de includere pentru NVL în ARF în prezența BPOC sunt:
1. Simptome și semne ale ARF:
- dificultăți severe de respirație în repaus;
- frecvență respiratorie> 24, participarea mușchilor respiratori auxiliari la respirație, paradox abdominal.
2. Semne de perturbare a schimbului de gaze:
- PaCO2> 45 mm Hg. Art., PH<7,35;
- PaO2 / FiO2<200 мм рт. ст.
Criteriile de excludere pentru NLV în ARF sunt:
1. Oprirea respirației.
2. Hemodinamica instabilă (hipotensiune arterială, aritmii necontrolate sau ischemie miocardică).
3. Incapacitatea de a asigura protecția căilor respiratorii (tuse și tulburări de înghițire).
4. Secreție bronșică excesivă.
5. Semne de afectare a conștiinței (agitație sau depresie), incapacitatea pacientului de a coopera cu personalul medical.
Pacienții cu FRA care necesită intubație traheală de urgență și suport respirator invaziv sunt considerați candidați nepotrivi pentru această metodă de suport respirator (C, 2+). NVL este singura terapie dovedită care poate reduce mortalitatea la pacienții cu BPOC cu ARF (A, 1 ++).
Suport respirator invaziv
Ventilația mecanică este indicată pacienților cu BPOC cu ARF, la care terapia medicală sau altă terapie conservatoare (NVL) nu duce la îmbunătățirea ulterioară a stării (B, 2 ++). Indicațiile pentru ventilație ar trebui să ia în considerare nu numai lipsa efectului metodelor conservatoare de terapie, severitatea indicatorilor funcționali, ci și viteza de dezvoltare a acestora și reversibilitatea potențială a procesului care a cauzat ARF.
Indicațiile absolute pentru ventilația mecanică în ARF pe fondul exacerbării BPOC sunt:
1) stop respirator;
2) tulburări pronunțate ale conștiinței (stupoare, comă);
3) hemodinamica instabilă (SBP<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160 / min.);
4) oboseala musculaturii respiratorii.
Indicațiile relative pentru ventilația mecanică în ARF pe fondul exacerbării BPOC sunt:
1) frecvență respiratorie> 35 / min;
2) pH-ul sângelui arterial<7,25;
3) PaO2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
De regulă, atunci când se prescrie suport respirator, se efectuează o evaluare clinică și funcțională cuprinzătoare a stării pacientului. Înțărcarea din ventilația mecanică ar trebui să înceapă cât mai devreme posibil la pacienții cu BPOC (B, 2 ++), deoarece fiecare zi suplimentară de suport respirator invaziv crește semnificativ riscul de complicații ale ventilației mecanice, în special, cum ar fi pneumonia asociată cu ventilatorul (A, 1+) ...
Metode de mobilizare și eliminare
secrețiile bronșice
Supraproducția secreției și evacuarea ei slabă din căile respiratorii poate fi o problemă gravă pentru mulți pacienți cu exacerbare severă a BPOC.
Conform studiilor recente, terapia cu medicamente mucoactive (acetilcisteină, carbocisteină, erdosteină) accelerează rezolvarea exacerbărilor BPOC și aduce o contribuție suplimentară la reducerea severității inflamației sistemice (C, 2+).
Cu o exacerbare a BPOC, se poate obține o îmbunătățire semnificativă a stării folosind metode speciale pentru a spori funcția de drenaj a căilor respiratorii. De exemplu, ventilația cu percuție de înaltă frecvență a plămânilor este o metodă de terapie respiratorie în care volumele mici de aer („percuție”) sunt livrate pacientului la o frecvență ridicată reglabilă
(60-400 cicluri / min.) Și un nivel de presiune controlat printr-un circuit special de respirație deschisă (fazitron). Percuția poate fi administrată printr-o mască, muștiuc, tub endotraheal și traheostomie. O altă metodă este oscilațiile de înaltă frecvență (oscilații) ale peretelui toracic, care sunt transmise prin piept către căile respiratorii și fluxul de gaz care trece prin ele. Vibrațiile de înaltă frecvență sunt create cu ajutorul unei veste gonflabile care se potrivește perfect în jurul pieptului și este conectată la un compresor de aer.

11. BPOC și comorbidități
BPOC, împreună cu hipertensiunea, bolile cardiace ischemice și diabetul zaharat, constituie grupul principal al bolilor cronice - ele reprezintă mai mult de 30% din toate celelalte patologii umane. BPOC este adesea combinat cu aceste boli, care pot agrava semnificativ prognosticul la pacienți.
Cele mai frecvente comorbidități din BPOC sunt prezentate în Tabelul 20.
La pacienții cu BPOC, riscul de deces crește odată cu creșterea numărului de boli concomitente și nu depinde de valoarea FEV1 (Fig. 3).
Toate cauzele de deces la pacienții cu BPOC sunt prezentate în Tabelul 21.
Conform unor studii populare numeroase, riscul de deces prin BCV la pacienții cu BPOC este de 2-3 ori mai mare decât la pacienții din aceeași grupă de vârstă și fără BPOC și este de aproximativ 50% din numărul total de decese.
Boala cardiovasculară este principala patologie care însoțește BPOC. Acesta este probabil grupul celor mai frecvente și mai grave boli care coexistă cu BPOC. Printre acestea ar trebui evidențiate bolile cardiace ischemice, insuficiența cardiacă cronică, fibrilația atrială, hipertensiunea arterială, care, cel mai probabil, este cel mai frecvent însoțitor al BPOC.
Adesea, tratamentul acestor pacienți devine controversat: medicamentele (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, blocantele β) utilizate pentru boala coronariană și / sau hipertensiunea arterială pot agrava cursul BPOC (riscul de tuse, dificultăți de respirație, apariția sau creșterea obstrucției bronșice) și medicamentele prescrise pentru aproximativ BPOC (bronhodilatatoare, GCS), pot afecta negativ evoluția patologiei cardiovasculare (risc de apariție a aritmiilor cardiace, creșterea tensiunii arteriale). Cu toate acestea, tratamentul BCV la pacienții cu BPOC trebuie efectuat în conformitate cu recomandările standard, deoarece nu există dovezi că acestea ar trebui tratate diferit în prezența BPOC. Dacă este necesar să se prescrie β-blocante la pacienții cu BPOC cu patologie cardiovasculară concomitentă, trebuie preferată β-blocantele selective.
Osteoporoza și depresia sunt comorbidități importante care sunt adesea trecute cu vederea. Cu toate acestea, acestea sunt asociate cu indicatori ai stării de sănătate mai mici și cu prognostic slab. Numirea de cursuri repetate de corticosteroizi sistemici pentru exacerbări trebuie evitată, deoarece utilizarea lor crește semnificativ riscul de osteoporoză și fracturi.
În ultimii ani, cazurile de combinație de sindrom metabolic și diabet la pacienții cu BPOC au devenit mai frecvente. Diabetul zaharat are un impact semnificativ asupra evoluției BPOC și agravează prognosticul bolii. La pacienții cu BPOC în combinație cu diabetul de tip 2, DN este mai pronunțată, exacerbările sunt mai frecvente, există un curs mai sever de boală coronariană, prezența IC și AH cronice, hipertensiunea pulmonară crește cu hiperinflația mai puțin severă.
La pacienții cu BPOC ușoară, cancerul pulmonar este cea mai frecventă cauză de deces. La pacienții cu BPOC severă, funcția pulmonară scăzută limitează semnificativ posibilitatea intervenției chirurgicale pentru cancerul pulmonar.

12. Reabilitarea și educarea pacientului
Reabilitarea pulmonară este unul dintre tratamentele suplimentare recomandate pentru pacienții cu BPOC, începând cu stadiul II al bolii. S-a dovedit a fi eficient în îmbunătățirea toleranței la efort (A, 1 ++), a activității zilnice, a reducerii percepției dificultății de respirație (A, 1 ++), a severității anxietății și a depresiei (A, 1+), reducerea numărului și a duratei spitalizărilor (A, 1 ++), a timpului de recuperare după externare din spital și, în general, a creșterii QoL (A, 1 ++) și a supraviețuirii (B, 2 ++).
Reabilitarea pulmonară este un program cuprinzător de intervenții bazat pe terapia centrată pe pacient și include, pe lângă pregătirea fizică, programe educaționale și psihosociale concepute pentru a îmbunătăți bunăstarea fizică și emoțională a pacienților și pentru a asigura aderarea pacientului pe termen lung la sănătate- promovarea comportamentelor.
În conformitate cu recomandările ERS / ATS 2013, cursul de reabilitare ar trebui să continue pentru
6-12 săptămâni (cel puțin 12 lecții, 2 ruble / săptămână, durata de 30 de minute sau mai mult) și include următoarele componente:
1) pregătirea fizică;
2) corectarea stării nutriționale;
3) educarea pacientului;
4) sprijin psihosocial.
Acest program poate fi realizat atât în ​​ambulatoriu, cât și în spital.
Componenta principală a reabilitării pulmonare este antrenamentul fizic care poate crește eficacitatea bronhodilatatoarelor cu acțiune îndelungată (B, 2 ++). O abordare integrată a implementării lor este deosebit de importantă, combinând exerciții pentru forță și rezistență: mersul pe jos, antrenarea mușchilor extremităților superioare și inferioare cu ajutorul extensorului, ganterelor, antrenorilor de trepte, exerciții pe un ergometru de bicicletă. În cursul acestor antrenamente, diverse grupuri de articulații sunt, de asemenea, implicate în muncă și se dezvoltă abilitățile motorii fine ale mâinii.
Toate exercițiile ar trebui combinate cu exerciții de respirație care vizează dezvoltarea unui model de respirație corect, ceea ce aduce beneficii suplimentare (C, 2+). În plus, exercițiile de respirație ar trebui să includă utilizarea unor simulatoare speciale (Threshold PEP, IMT), care implică diferențial mușchii respiratori inspiratori și expiraționari în muncă.
Corecția stării nutriționale ar trebui să vizeze menținerea forței musculare cu suficiente proteine ​​și vitamine în dietă.
În plus față de reabilitarea fizică, ar trebui acordată o atenție deosebită măsurilor care vizează schimbarea comportamentului pacienților, învățându-le abilitățile de auto-recunoaștere a modificărilor în cursul bolii și metodele de corectare a acestora.

* Boli cronice ale căilor respiratorii, ghid pentru medicii de îngrijire primară, 2005.

Noile orientări clinice pentru tratamentul bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC) la pacienții ambulatori recomandă utilizarea corticosteroizilor orali și a antibioticelor pentru tratarea exacerbărilor. De asemenea, recomandările actualizate se referă la utilizarea ventilației mecanice neinvazive la pacienții spitalizați cu insuficiență respiratorie hipercapnică acută care a apărut în timpul exacerbării BPOC.

Noul document a fost publicat în numărul din martie al European Respiratory Journal și se bazează pe o revizuire a cercetărilor disponibile de către experți din Societatea Respiratorie Europeană și Societatea Americană Toracică. Acest ghid de practică clinică se extinde pe actualele orientări GOLD publicate la începutul acestui an.

În elaborarea acestor recomandări, comitetul de experți s-a concentrat pe 6 aspecte principale legate de tratamentul BPOC: utilizarea corticosteroizilor și antibioticelor orale, utilizarea steroizilor orali sau intravenoși, utilizarea ventilației mecanice neinvazive, reabilitarea după externare și utilizarea programelor de tratament la domiciliu pentru pacienți.

1. Curs scurt ( ≤14 zile) corticosteroizii orali sunt indicați pentru pacienții ambulatori cu BPOC exacerbată.
2. Este indicată prescrierea antibioticelor pentru pacienții ambulatori cu exacerbare a BPOC.
3. La pacienții spitalizați pentru o exacerbare a BPOC, corticosteroizii orali sunt preferați decât medicamentele intravenoase, cu excepția cazului în care disfuncția gastro-intestinală este afectată.
4. Pacienților care au fost în camera de urgență sau în secția generală trebuie să li se spună despre tratamentul de care trebuie să li se administreze acasă.
5. Reabilitarea pulmonară trebuie începută în termen de 3 săptămâni după externarea din spital, unde pacienții au avut o exacerbare a COULD
6. sau după sfârșitul perioadei de adaptare după externare, dar nu în timpul spitalizării.

Discuţie

• Comitetul de experți remarcă faptul că administrarea de corticosteroizi timp de 9-14 zile este asociată cu îmbunătățirea funcției pulmonare și reducerea internărilor în spital. Cu toate acestea, nu au fost obținute date privind efectul asupra mortalității.
• Alegerea antibioticului trebuie să se bazeze pe sensibilitatea locală la medicamente. În acest caz, terapia cu antibiotice este însoțită de o creștere a timpului dintre exacerbările BPOC, dar în același timp o creștere a frecvenței evenimentelor adverse (în primul rând din tractul gastro-intestinal).
• Reabilitarea pulmonară, care include exerciții fizice, este recomandată să înceapă între 3 și 8 săptămâni după externarea din spital. Deși reabilitarea inițiată în timpul tratamentului crește capacitatea de efort, aceasta a fost asociată cu creșterea mortalității.