Terapie sedativă. Tratamentul leziunilor cerebrale traumatice. Acest subiect aparține secțiunii

Superior activitate nervoasa La o persoană sănătoasă, apare în condiții de echilibru, un echilibru între procesele de excitare și inhibiție. Sub influența diverșilor factori nefavorabili (stres la care fiecare dintre noi este expus în mod regulat, suprasolicitare fizică, poluanți atmosferici, produse alimentare etc.), acest echilibru este perturbat: procesele de inhibiție sunt slăbite, în timp ce excitațiile, dimpotrivă, sunt activate. . Se dezvoltă nevroze și tulburări asemănătoare nevrozei, care înrăutățesc semnificativ calitatea vieții pacientului și a celor din jur.

Și aici vin în ajutor sedativele (din latinescul „sedatio” - calm), cunoscute în mod popular sub numele de sedative și sedative. Veți afla despre ele, principiile acțiunii lor, indicații, contraindicații și alte caracteristici din articolul nostru.

Efectele sedativelor

Aceste medicamente activează, stimulează procesele de inhibiție și/sau slăbesc procesele de excitație în cortexul cerebral. În plus ei:

• reglementează o serie dintre cele mai importante funcții ale centralei sistem nervos, inclusiv activitate nervoasă mai mare;
• accelerează adormirea, promovează un somn odihnitor și profund;
• reduce sentimentele de anxietate;
• intensifică efectul analgezicelor, somniferelor și altor medicamente.

Sedativele acționează ușor, nu au efecte secundare grave, nu creează dependență și sunt bine tolerate de marea majoritate a pacienților. Datorită acestor efecte, neurologii, psihiatrii și medicii practică generală, chiar și în ciuda disponibilității multor medicamente mai moderne și mai puternice, ei continuă să prescrie medicamente din acest grup pacienților lor. Sunt utilizate în special în tratamentul femeilor însărcinate și al persoanelor în vârstă.

Este de remarcat faptul că, datorită principalelor efecte ale sedativelor, în timpul tratamentului cu acestea ar trebui să excludeți lucrul cu mecanisme periculoase și să refuzați să conduceți o mașină.

Clasificare

Există 2 grupe principale de sedative. Acestea sunt bromurile (potasiu și sodiu) și preparatele din plante (valeriană, bujor, mamă și altele). Aceasta include și glicina, care, fiind un neurotransmițător, are și un efect sedativ, printre altele. Să luăm în considerare fiecare dintre grupele farmacologice de medicamente mai detaliat.

Bromuri

Ele au fost folosite în medicină încă de la mijlocul secolului al XIX-lea sub formă de bromuri de sodiu și potasiu. Ingredientul activ este anionul de brom. Denumirile comerciale ale acestor produse sunt similare cu denumirile ingrediente active.

Pentru a evita iritarea intestinelor, sărurile de brom sunt folosite sub formă de amestecuri sau soluții cu mucus de amidon.

Mecanismul acțiunii lor se bazează pe activarea proceselor de inhibiție în cortexul cerebral. Luate în doze mari, au efect anticonvulsivant, iar în doză toxică duc la comă.

Se acumulează în sânge, timpul de înjumătățire este de aproximativ 12 zile. Excretat în principal prin rinichi.

Bromurile se iau pe cale orală, înainte de mese. Dozajul lor variază foarte mult, variind de la 0,01-1 g per doză și este selectat individual. Frecvența administrării este de 3-4 ori pe zi. Efectul acestor medicamente nu este vizibil de la prima doză, apare numai după 3-4 zile, se intensifică treptat, iar după terminarea cursului de tratament continuă încă câteva zile. Bromurile se iau în medie 14-21 de zile.

În timpul tratamentului cu aceste medicamente, pentru a le spori efectul, este necesar să se limiteze sarea de masă în dietă și, pentru a minimiza efectele secundare, să se străduiască pentru a face defecare regulate, să facă adesea un duș sau o baie și să se clătească gura.

La utilizare pe termen lung Dozele mari de bromuri pot provoca intoxicații cronice ale corpului, care se numesc bromism. Simptomele acestei afecțiuni:

• tremur al mâinilor, al limbii, al pleoapelor;
• somnolenţă;
• halucinații vizuale;
• tulburări de memorie;
• rave;
• tulburări de vorbire;
• deteriorarea sau pierderea completă a poftei de mâncare;
• tulburări de defecare (constipație);
• erupție cutanată care arată ca acneea;
• rinită;
• conjunctivită;
• bronşită.

Dacă apar aceste simptome, tratamentul cu bromură trebuie întrerupt. Pentru a accelera eliminarea acestuia din organism, pacientului i se recomandă să ia volume mari de lichid (3-5 litri pe zi) și multă sare de masă (2-3 linguri pe zi).

Preparate din plante

Preparatele din valeriană, mamă, bujor și floarea pasiunii au un efect sedativ.

Valerian vulgare

Proprietățile vindecătoare ale acestei plante au fost descoperite în cele mai vechi timpuri. Se credea că este capabil să „controleze gândurile” și să aducă calm și mulțumire.

Efectele valerianei se datorează constituenților rădăcinilor sale. ulei esențial, precum și alte substanțe active.

• Stimulează procesele de inhibiție și excitare, efectul său este comparabil cu aportul simultan de bromură și cafeină.
• Acceptat în doze mari, valeriana inhibă funcțiile de formare reticulară a creierului.
• În timp ce iei somnifere, tranchilizante sau asta planta medicinala sporește efectele acestora.
• Are un efect antispastic ușor.
• Reduce ritmul cardiac, previne dezvoltarea aritmiilor, scade tensiunea arterială, dilată vasele coronare, îmbunătățind aprovizionarea cu sânge a inimii.

Preparatele cu valeriană sunt utilizate pentru:

Dozele medicamentului variază în funcție de vârsta pacientului și de severitatea bolii. Efectul său devine vizibil la 15-20 de minute după administrare.

Luați de 3-5 ori pe zi, cursul tratamentului este de 10 zile.

Disponibil în diferite forme de dozare: tablete, capsule, tinctura de alcool, materii prime uscate în pungi filtrante sau un pachet general.

Motherwort

Are un efect sedativ mai pronunțat decât valeriana. Elimină tahicardia, previne dezvoltarea tulburărilor ritm cardiac, dilată vasele de sânge, scade tensiunea arterială.

Aplicabil în tratament complex nevroze și stări asemănătoare nevrozei, cardionevroză, angină pectorală, hipertensiune arterială, .

Disponibil sub formă de tinctură de alcool, extract lichid și materii prime uscate.

Luați tinctură de mușca, de obicei 30-50 de picături înainte de mese, de 3-4 ori pe zi. Se prepară o infuzie din materii prime uscate acasă, care se ia apoi 1 lingură. l. înainte de masă de 3-4 ori pe zi.

Există o posibilitate de intoleranță individuală la acest medicament. În acest caz, nu este recomandat să-l luați.

Bujor officinalis

Substanțele biologic active conținute de bujor au un efect sedativ ușor. Se foloseste pentru nevroze, distonii vegetativ-vasculare, insomnii, mai ales cu dificultatea de a adormi.

Forma de eliberare: tinctură de alcool. De regulă, o singură doză din acest medicament este de 30-40 de picături, frecvența administrării sale este de 3-4 ori pe zi, cursul de tratament este de 20-30 de zile.

Contraindicat în caz de intoleranță individuală la componente.

Floarea pasiunii (floarea pasiunii)

Componentele active ale acestei plante, pe lângă sedativ, au și un efect anticonvulsivant și, de asemenea, combate cu succes insomnia, suprimă anxietatea și îmbunătățesc starea de spirit a pacientului.

Folosit cu succes ca parte a tratamentului complex al tulburărilor depresive și asemănătoare nevrozei, stărilor de anxietate, tulburărilor de somn, tulburărilor asociate menopauzei, VSD, stadiul inițial hipertensiune. Indicat pacienților care suferă de iritabilitate excesivă, care se confruntă cu stres psiho-emoțional și care au suferit recent o boală infecțioasă severă.

Cel mai folosit preparat din floarea pasiunii astăzi se numește „Alora”. Este disponibil în două forme de dozare: sirop și tablete.

Luați-l înainte de mese, de 3-4 ori pe zi. O singură doză este de obicei de 1-2 comprimate sau 5-10 ml de sirop.

În caz de hipersensibilitate la componentele medicamentului, precum și în timpul sarcinii și alaptarea Nu este recomandat să luați Alora. Siropul conține zaharoză - acest lucru ar trebui să fie luat în considerare de persoanele care suferă de diabet.

Medicamente combinate

Adesea, sedativele pe bază de plante conțin nu doar una, ci un întreg complex de substanțe active. Acest lucru determină acțiunea lor mai puternică și efectele versatile.

Cele mai utilizate medicamente sunt:

• Corvalol (conține valeriană, mentă, precum și fenobarbital și alcool);
• Valocormid (conține valeriană, belladona, crin, bromură de sodiu, mentol);
• Dormiplant (componentele sale sunt frunzele de melisa și rădăcina de valeriană);
• Novo-passit (include sunătoare, valeriană și guaifenesin);
• Menovalen (conține valeriană și mentă);
• Persen (ingrediente – valeriana, menta, melisa);
• Persen cardio (conține pasifloră și păducel);
• Sedariston (conține sunătoare, melisa și valeriană);
• Sedasen (valeriană, melisa și mentă);
• Trivalumen (conține valeriană, hamei, mentă și trifoliate) și altele.

Glicina

Acesta este un aminoacid neesențial care este implicat într-o serie de procese fiziologice din corpul uman. Pe baza efectelor sale, acest medicament poate fi clasificat ca unul din trei grupele farmacologice– nootropice, preparate proteice și aminoacizi, sedative.

Pătrunzând cu ușurință în majoritatea țesuturilor și fluidelor corpului, inclusiv în creier, glicina are următoarele efecte:

• normalizează procesele de inhibiție și excitare în sistemul nervos central;
• elimină iritabilitatea;
• elimină tulburările depresive;
• crește performanța;
• îmbunătățește somnul, accelerează adormirea;
• ajută la îmbunătățirea circulației sângelui în țesutul cerebral;
• reglează tonusul sistemului nervos simpatic.

Este utilizat pentru stres, hiperexcitabilitate, stări și nevroze asemănătoare nevrozei, stres psiho-emoțional, performanță mentală redusă, distonie neurocirculatoare, tulburări de somn, precum și în tratamentul complex al consecințelor și.

Contraindicat în caz de intoleranță individuală la această substanță medicamentoasă.

Reduce toxicitatea neurolepticelor.

Disponibil sub formă de tablete de diferite doze.

Doza zilnică de medicament este în medie de 0,3 g, împărțită în 2-3 doze, cursul tratamentului este de până la 1 lună. Glicina se administrează sublingual, adică dizolvată sub limbă.

Concluzie

Sedativele sunt încă utilizate pe scară largă astăzi. Ele inhibă procesele de excitare în cortexul cerebral și, dimpotrivă, stimulează procesele de inhibiție. Practic nu au contraindicații și nici efecte secundare. Bine tolerat de marea majoritate a pacienților.

Cele mai comune sedative din rețeaua noastră de farmacii sunt preparatele din plante, există multe denumiri. Parțial la acest grup medicamente Aceasta include aminoacidul glicină, care, similar cu sedativele, afectează procesele de inhibiție și excitare și, în plus, crește performanța și îmbunătățește capacitatea de învățare.

Desigur, medicamentele sedative acționează destul de ușor, astfel încât pentru orice boli grave nu sunt folosite ca un remediu independent, dar ocupă un loc demn în tratamentul complex, potențiind adesea efectele medicamentelor din alte grupuri. În orice caz, acestea trebuie prescrise de un medic. Auto-medicația este inacceptabilă.

1. Principii generale. Tranchilizantele și somniferele, conform numeroaselor date, reduc senzațiile dureroase ale mahmurelii și reduc riscul apariției sindromului de sevraj sever. Cu sindromul de sevraj ușor fără boli concomitente, vă puteți abține de la terapia sedativă (în special în tratamentul ambulatoriu). Mai mult decât atât, dacă pacientul a avut anterior delir alcoolic sau sindrom de sevraj a apărut cu complicații, precum și în mod moderat și forme severe sindrom de sevraj, este necesară terapia sedativă. Cu cât este pornit mai devreme, cu atât este mai eficient. În caz de leziuni hepatice severe, tranchilizante și somnifere sunt prescrise cu prudență (agoniştii GABA, în special benzodiazepinele, agravează encefalopatia hepatică).

Terapia sedativă ar trebui să fie individualizată. Scopul său este de a suprima simptomele prin obținerea unei ușoare somnolență. Regimurile rigide sunt impracticabile; medicamentele sunt administrate la nevoie. Dozele pentru sindromul de sevraj sever sunt mai mari decât pentru cele ușoare. Dacă terapia este insuficientă, simptomele sindromului de sevraj persistă; În caz de supradozaj, se dezvoltă depresie respiratorie, stupoare și comă. Nu este ușor să obții un efect fără a permite aceste extreme.

Pentru sindromul de sevraj la alcool, medicamentele din mai multe grupuri sunt eficiente și toate au avantajele și dezavantajele lor. Toate medicamentele se administrează la fiecare 1-2 ore (doze – vezi Tabelul 20.5) până când apare sedarea extrem de importantă. Adesea ele încep cu administrarea parenterală. Odată atins efectul, doza și frecvența administrării sunt reduse sau medicamentele sunt administrate după cum este necesar, ținând cont de farmacocinetica acestora.

Unii încep cu o doză de încărcare: de exemplu, doze mari de benzodiazepine cu acțiune prelungită (diazepam 20 mg, clordiazepoxid 100 mg) sunt administrate intravenos la fiecare 1-2 ore până la o ușoară somnolență. Numărul de injecții este de cel puțin trei, doza totală minimă de diazepam este de 60 mg, clordiazepoxid este de 300 mᴦ. În acest caz, observarea atentă este extrem de importantă. Susținătorii acestei abordări susțin că efectul sedativ în acest caz este mai persistent și, de regulă, nu este necesară o terapie sedativă suplimentară.

2. Medicamentele de elecție sunt benzodiazepinele (vezi Tabelul 20.5). Sunt eficiente, au puține efecte secundare și practic nu deprimă respirația și circulația sângelui.

Modul de administrare depinde de farmacocinetică. Dintre benzodiazepinele cu acțiune lungă, diazepamul și clordiazepoxidul sunt cel mai des utilizate, deși toate medicamentele din acest grup sunt eficiente. Când sunt anulate, efectul lor slăbește treptat, ceea ce este asociat cu formarea de metaboliți activi, cu acțiune prelungită; prin urmare, aceste medicamente pot fi întrerupte imediat fără teama de sindrom de sevraj. Cu toate acestea, atunci când metabolismul medicamentelor încetinește (la vârstnici și cu ciroză hepatică), acest avantaj se poate transforma într-un dezavantaj. Benzodiazepinele cu acțiune scurtă (lorazepam, oxazepam) sunt transformate imediat în metaboliți inactivi (glucuronide), care sunt foarte solubili în apă și sunt excretați prin rinichi. Metabolismul lorazepamului și oxazepamului este independent de vârstă și starea ficatului. Se mai folosesc și alte benzodiazepine cu acțiune scurtă; Astfel, conform studiilor recente, midazolamul IV este eficient pentru sindromul de sevraj sever. Dezavantajul medicamentelor cu acțiune scurtă este importanța extremă a reinjecțiilor frecvente și reducerea treptată a dozelor la retragere.

0

Sedarea este o componentă importantă tratamentul pacienţilor din secţiile de terapie intensivă. Este necesar să se reducă disconfortul și anxietatea pacientului în timpul procedurilor precum intubarea traheală, ventilația, debridarea traheobronșică și kinetoterapie. Terapia sedativă poate minimiza anxietatea și poate asigura odihnă și somn bun. Managementul durerii este o cerință aproape universală pentru pacienții unităților de terapie intensivă (UTI).

Sedarea și analgezia adecvată îmbunătățesc răspunsul metabolic la intervenții chirurgicale și traume. Sedarea și analgezia excesivă sau insuficientă pot crește incidența complicațiilor. De exemplu, sedarea excesivă poate provoca hipotensiune arterială, tranziție întârziată la respirația spontană, obstructie intestinala, tromboză venoasă profundă membrele inferioare(TVP), greață, imunosupresie și timp de recuperare crescut. Sedarea insuficientă poate provoca hipertensiune arterială, tahicardie, consum crescut de oxigen, ischemie miocardică, atelectazie, intoleranță la tubul endotraheal și complicații infecțioase.

Nivelul de sedare în unitățile de terapie intensivă (ICU) variază foarte mult, de la inconștiență completă și imobilitate până la o stare de vigilență și confort. Regimul ideal de sedare conține multe componente, dar elementele cheie includ: reducerea anxietății și a percepției durerii, amnezia, somnul și relaxarea musculară.

Baza sedării este farmacoterapia, dar și alte componente sunt importante:

♦ Comunicare și relație de încredere între pacient și personal;

♦ Microclimat favorabil (umiditate, iluminare, temperatură, zgomot);

♦ Explicarea pacientului a esenței procedurii viitoare;

♦ Eliminarea senzațiilor de sete și foame, golirea intestinului gros și Vezica urinara;

♦ Mediu variat – de exemplu, vizitarea rudelor, radio, posibilitatea de a se spala/ra;

♦ Ritm circadian normal – se sincronizează cu alternanța zilei și a nopții.

Evaluarea nivelului de conștiință

Doza de sedative și analgezice utilizate în mod obișnuit variază foarte mult de la un pacient la altul, din cauza diferențelor de metabolism și farmacodinamică. Metoda de evaluare a nivelului de sedare ar trebui să asigure posibilitatea unei terapii sedative strict individuale. Orice sistem de evaluare trebuie să fie simplu, rapid de implementat, non-invaziv și, cel mai important, reproductibil. Monitorizarea modificărilor fiziologice, măsurarea concentrațiilor serice de medicamente, tehnici neurofiziologice precum EEG, monitorizarea activității bioelectrice spontane a creierului și monitorizarea contractilității esofagiene inferioare au fost utilizate în acest scop, dar toate sunt atât metode costisitoare, cât și nesigure de evaluare. nivelul de sedare.

Cele mai bune sisteme se bazează pe judecata clinică. Una dintre cele mai comune este scara Ramsay, conform căruia există șase niveluri de sedare.

scara Ramsay

1. Emotionat, entuziasmat;

3. Răspunde numai la comenzi verbale;

4. Doarme, dar răspunde rapid la stimuli auditivi puternici sau la bătăi ușoare pe podul nasului;

5. Doarme, dar răspunde lent la stimuli auditivi puternici sau la bătăi ușoare pe podul nasului;

6. Doarme, nu răspunde.

Evaluarea nivelului de sedare trebuie efectuată din oră, dar dacă starea pacientului este stabilizată, frecvența evaluării poate fi redusă. Pentru pacienții unității de terapie intensivă (UTI), 2 până la 5 dintre nivelurile de sedare sugerate sunt considerate acceptabile.

Dacă numărul de puncte crește, medicul trebuie să conducă diagnostic diferentiatîntre sedarea excesivă, nivelul scăzut de conștiență din cauza tulburărilor neurologice/biochimice și depresia asociată cu UTI.

De obicei, scopul sedării pentru majoritatea pacienților este de a-i face somnolent, dar cu capacitatea de a se trezi cu ușurință și de a interacționa cu personalul. Acest lucru vă permite să accelerați transferul pacientului la respirația spontană utilizând modul SIMV și să declanșați ventilația (de exemplu, susținerea presiunii). Sedarea profundă (dacă este necesar cu utilizarea relaxantelor musculare) este indicată în cazurile de TCE sever, afectarea critică (reduce munca respiratorie și îmbunătățește complianța toracică) și anumite alte boli, cum ar fi tetanosul.

Medicamente folosite pentru sedare

Un medicament sedativ „ideal” ar trebui să aibă următoarele calități:

♦ Combinație de sedare și analgezie;

♦ Efecte secundare minime asupra Sistemul cardiovascular;

♦ Gestionat efecte secundare pe sistemul respirator;

♦ Început și sfârșit rapid de acțiune;

♦ Lipsa acumulării în disfuncție renală/hepatică;

♦ Metaboliți inactivi;

♦ Ieftin;

♦ Nicio interacțiune cu alte medicamente utilizate în unitățile de terapie intensivă (UTI).

Nu există un astfel de medicament, așa că, de obicei, trebuie utilizate combinații de medicamente tradiționale. Sedativele pot fi folosite ca infuzie sau bolus. În general, perfuzia de întreținere este preferată față de administrarea în bolus pentru diferite proceduri, deși are ca rezultat o doză totală mai mare.

Benzodiazepine

♦ Pierderea reflexelor protectoare;

♦ Tendința la suprasedare;

♦ Relaxare musculară crescută din cauza altor factori la pacienții de terapie intensivă (UTI), de exemplu, antibiotice aminoglicozide, hipofosfatemia.

Recomandări pentru sedarea pacienţilor din secţiile de terapie intensivă

Pacienți fără ventilație mecanică

Durerea trebuie controlată cu analgezice opioide prin titrare la nivelul dorit. Capacitatea pacientului de a coopera cu personalul permite exploatarea beneficiilor analgeziei controlate de pacient. La pacienții selectați, tehnicile regionale sunt alegerea ideală. Trebuie utilizate combinații cu analgezice simple și trebuie identificate alte cauze sindrom de durere, de exemplu, o vezică plină.

Ventilatie mecanica postoperatorie/de scurta durata

Dacă este posibil, poate fi utilizată o combinație de alfentanil și propofol. Această tehnică permite pacientului să fie trezit rapid dacă este necesar, dar este cu adevărat benefică dacă durata sedării este mai mică de 72 de ore. Uneori, costul mai mare al medicamentelor cu durată scurtă de acțiune poate fi contracarat de costul ascuns mai mare al întârzierii înțărcării ventilatorului/sejururilor în unitatea de terapie intensivă extinsă (ICU). O combinație alternativă de medicamente pentru sedare este o combinație de benzodiazepine și morfină.

Ventilatie mecanica pe termen lung

În timpul ventilației mecanice pe termen lung, este ilogic să se utilizeze medicamente cu acțiune ultrascurtă, iar medicamentele cu acțiune lungă întârzie inevitabil procesul de trecere la respirația spontană.

Un studiu recent randomizat, orb, controlat a arătat că întreruperile zilnice ale perfuziei cu sedative la pacienții în stare critică au redus durata ventilației mecanice și durata șederii în unitatea de terapie intensivă (ICU). Perfuzia a fost oprită până când pacientul și-a recăpătat cunoștința și a început să urmeze instrucțiunile, sau au apărut anxietatea și disconfortul. Acest studiu a folosit morfină cu midazolam sau propofol. Trezirea zilnică a pacienților ajută la prevenirea supraadministrarii acestor medicamente. Trebuie amintit că sedarea excesivă duce la creșterea duratei șederii în unitățile de terapie intensivă (UTI). Posibilitatea utilizării tehnicii de pauză de sedare propusă trebuie luată în considerare zilnic la toți pacienții.

Unele centre folosesc mai mult noua tehnica terapie de sedare - sedare controlată de pacient. În acest caz, doza de propofol este titrată prin analogie cu morfina / fentanil / petidină în cazul analgeziei controlate de pacient. Aceasta este foarte tehnică eficientă la pacientii treziti si orientati. Reduce nevoia de îngrijire, este sigură și controlată de pacient. Cu toate acestea, sedarea controlată de pacient necesită echipamente specializate, costisitoare. În plus, această tehnică nu este potrivită pentru majoritatea pacienților din unitățile de terapie intensivă (UTI).

Concluzie la articolul „Sedarea la pacienții de terapie intensivă”

Un nivel suficient de sedare poate fi atins cu combinații simple de medicamente. Suprasedarea este larg răspândită, dar utilizarea unor scale specializate și furnizarea adecvată a personal medical ajută la reducerea apariției sale. Terapia de sedare trebuie discutată zilnic, precum și suportul vasopresor/inotrop. Sedarea trebuie prescrisă individual, deoarece nevoia de ea variază foarte mult. În unele cazuri, analgezia singură este suficientă.

Mi-a plăcut un articol medical, știri, prelegere despre medicină din categoria

Fara indoiala Tratamentul pe bază de patogeneză al delirului de orice etiologie este terapia de detoxifiere (vezi mai jos), dar în prezența agitației psihomotorii, tratamentul ar trebui să înceapă cu ameliorarea acesteia, care constă în trei direcții:

1. Fizic ținând pacientul.

2. Psihoterapie calmanta.

3. Terapie medicamentoasă .

Reținere fizică produs de ordonanți; Pacientul este așezat pe spate și ținut în această poziție, încercând să nu provoace durere. Când utilizați bandaje de fixare, trebuie să vă asigurați că vasele de sânge nu sunt ciupit.

Psihoterapie calmanta este permanentă. Trebuie să căutați contactul cu pacientul, să explicați ce se întâmplă etc.

Terapie medicamentoasă pentru agitația psihomotorie include prescrierea de medicamente neuroleptice (sedative) și nootrope, detoxifiere și terapie simptomatică.

Terapie neuroleptică (sedativă).

În prezența agitație psihomotorie pronunțată sarcina principală este de a o opri. În acest scop, pe fondul constrângerii fizice, pacientului i se administrează intravenos 2-4 ml de soluție de sibazon 0,5%. În aproximativ 70-80% din cazuri această doză este suficientă. Dacă după 5-10 minute excitația nu se oprește, administrarea repetată a acestui medicament este permisă în cantitate de jumătate din doza inițială. Puteți utiliza aminazină sau tizercină (25-50 mg), dar atunci când le prescrieți, trebuie să vă amintiți despre posibila scădere a tensiunii arteriale. Efect bun se realizează prin combinarea antipsihoticelor cu medicamente desensibilizante (difenhidramină, suprastin etc.). Un efect bun se obține prin utilizarea a 0,5-1,0 ml de soluție de haloperidol 0,5%. Scopul principal al terapiei sedative ulterioare este prevenirea posibilei agitații și inducerea somnului pe termen lung, până la 16-18 ore. Dozele de întreținere de sedative și frecvența administrării acestora sunt selectate individual.

Terapie cu medicamente nootrope. În același timp cu sedative Nootropicele sunt prescrise pentru a normaliza procesele metabolice din creier. Medicamente recomandate și dozele acestora - vezi subiectul Uimitor.

Terapia de detoxifiere a bolii de bază efectuate conform indicaţiilor şi metodelor evidenţiate în temă. SINDROMUL DE INTOXICAȚIE ENDOGENĂ și tema INTOXICAȚIILOR ACUTE.

Ameliorarea deshidratării, eliminarea deplasărilor metabolice și a tulburărilor echilibrului apă-electrolitic se realizează conform regulilor general acceptate ale terapiei prin perfuzie sub controlul diurezei orare și al presiunii venoase centrale (vezi subiectul METABOLISM APA-ELECTROLIȚI și subiectul STARE ACID-BAZĂ ). Soluțiile de coloizi, cristaloizi, dextrani cu greutate moleculară mică, un amestec polarizant, sifon sunt folosite ca medii de perfuzie, iar pacientului i se dau multe lichide de băut. Detoxifierea se realizează prin hemodeză și metoda diurezei forțate. Durata terapiei cu perfuzie variază. În delirul sever, durează de la 12 la 48-60 de ore. Indicațiile pentru oprirea terapiei cu perfuzie sunt eliminarea semnelor de deshidratare, normalizarea stării somatice și somnul.

Asistență de urgență pentru delir

Ventilația mecanică precoce și sedarea sunt cele mai eficiente măsuri pentru a preveni afectarea secundară a creierului.

Indicații pentru ventilația mecanică:

• comă (3-8 puncte pe scara Glasgow);
• tulburări ale ritmului respirator;
• sindrom de hiper, - sau hipoventilație;
• leziuni toracice asociate;
• șoc traumatic;
• semne de creștere a hipertensiunii intracraniene;
• semne de insuficiență respiratorie decompensată de orice origine.

Este de preferat ca medicii să efectueze intubația orotraheală (mai puțin probabil să provoace complicații), folosind un tub endotraheal de dimensiunea maximă pentru un anumit pacient. Este necesar să se asigure fixarea fiabilă a tubului endotraheal. Fixarea tradițională a tubului cu bandă sau bandaj nu este suficient de fiabilă. Medicii trebuie să folosească bandă adezivă și dispozitive speciale pentru a fixa tubul. Acordați atenție ca cele exterioare să nu fie ciupite vene jugulare accesorii pentru tuburi endotraheale sau de traheostomie.

Pacientul trebuie să fie bine sincronizat cu ventilatorul. Dacă acest lucru nu poate fi realizat folosind sedative și analgezice, medicii folosesc relaxante musculare nedepolarizante. Pentru a evita, toate manipulările asociate cu depresurizarea circuitului respirator trebuie efectuate cu pre- și post-oxigenare cu oxigen 100%.

Selectarea modului de ventilație

Monitorizarea gazelor din sânge nu este disponibilă în multe spitale, astfel încât capnografia devine metoda principală de monitorizare a parametrilor ventilatorului. Nu trebuie să uităm că destul de des la pacienții cu STBI valorile PaCO2 și PetCO2 pot diferi semnificativ.

Atenţie. Dacă un pacient cu o leziune cerebrală traumatică are tulburări hemodinamice severe sau patologie pulmonară gravă, medicii nu trebuie să se bazeze în întregime pe citirile capnografului atunci când aleg parametrii ventilației mecanice. Presiune finală expiratorie pozitivă (PEEP) 3-5 cmH2O. Art., dacă este posibil, trebuie utilizat la toți pacienții. Reduce formarea de atelectazie și nu crește presiune intracraniană.

Fluxul sanguin cerebral la majoritatea pacienților cu TCE este redus în prima zi din cauza vasospasmului. Acești pacienți sunt deosebit de sensibili la hipocapnie, despre care se știe că crește vasoconstricția. În zilele următoare, efectul negativ al hipocapniei nu este critic, dar pentru o lungă perioadă de timp reduce PaCO2<25-30 мм рт. ст. не рекомендуется. Гипервентиляцию (РаСO2 = 25-30 мм рт. ст) врачи применяют при быстром ухудшении неврологического статуса в результате роста внутричерепного давления.

În ultimii ani, a existat tendința ca tehnicile de suport respirator care au fost dezvoltate pentru tratamentul pacienților cu SDRA (volume curente mici de 5-7 ml/kg greutate corporală ideală, presiune inspiratorie limitată) să fie extinse la toți pacienții supuși ventilatie mecanica. Inclusiv pentru pacientii cu STBI. Ceea ce vă permite să reduceți deteriorarea plămânilor pacienților în timpul ventilatie artificiala plămânii. Pacienții sunt sedați și nu există probleme majore cu utilizarea volumelor tidale scăzute. Dar ele pot fi folosite dacă este posibil să se monitorizeze gazele din sânge și (sau) gazele expirate non-stop (capnografie). În caz contrar, toate avantajele posibile ale utilizării acestui regim vor fi anulate de hipercapnia rezultată și de creșterea ICP.

Atenţie. Dacă medicul nu are capacitatea de a controla PaCO2 și (sau) PetCO2, volumul curent trebuie setat la 8-10 ml/kg.

Alegerea modului de pornire a ventilației artificiale este determinată de preferințele medicului și de echipamentul tehnic al secției. Este important ca pacientul să-și păstreze capacitatea de a respira independent. Cele mai frecvent utilizate moduri sunt SIMV sau BIPAP. În stadiul inițial al ventilației mecanice, setați frecvența respiratorie la 10-12 pe minut, cantitatea de suport inspirator la 10-12 mm. rt. Artă.

Atunci când se efectuează ventilația mecanică la pacienții cu ICH, este important ca medicii să realizeze o sincronizare perfectă a pacientului cu ventilatorul. În cele mai multe cazuri, este necesară o hiperventilație moderată. La astfel de siauți, frecvența respirațiilor forțate crește la 14-17 respirații pe minut. De asemenea, sunt necesare sedare mai profundă și prescrierea de relaxante musculare.

Cu disfuncția trunchiului cerebral, este adesea imposibil să se atingă un nivel acceptabil de PaCO2 și (sau) PetCO2 (de obicei 35-40 mm Hg) prin modificarea parametrilor de ventilație. Sedarea trebuie aprofundată. Dacă acest lucru nu ajută, medicii folosesc relaxant muscular. Înțărcarea pacienților de pe respirație se face, de obicei, folosind modul Pressure Support (PS), cu o reducere treptată a nivelului de susținere a presiunii.

Stabilizare hemodinamică

Atenţie. Manșetă de măsurare tensiune arteriala A nu se aplica pe un membru paretic. Scăderea tensiunii arteriale sistemice nu este frecventă la pacienții cu TCE, deoarece organismul încearcă să mențină perfuzia creierului afectat prin creșterea tensiunii arteriale.

Dacă nu există leziuni profunde ale trunchiului cerebral, hipoxie și pneumotorax, tensiunea arterială scăzută indică prezența hipovolemiei la pacient. Medicii ar trebui să determine cauza dacă este posibil (pierderea de sânge, aportul limitat de lichide sau pierderea crescută de lichide). Pentru a diagnostica hemoragia intraabdominala se folosesc ecografii si laparocenteza. În toate cazurile, hipotensiunea afectează negativ rezultatele tratamentului. Și trebuie eliminat cât mai repede posibil.

Dacă pacientul are șoc traumatic, perfuzia și alte terapii anti-șoc se efectuează integral. Dacă presiunea de perfuzie nu poate fi menținută prin terapia cu perfuzie, medicii folosesc administrarea de vasopresoare - (Adrenalina), norepinefrina (Norepinefrina), (Mezatone). Dacă pacientul are tahicardie persistentă, în astfel de cazuri se preferă fenilefrina.

Dopamina, comparativ cu alte vasopresoare, crește gradul de edem cerebral într-o măsură mai mare, motiv pentru care nu este folosită în aceste scopuri. Se crede că acest lucru se datorează capacității sale de a pătrunde în BBB deteriorat și de a crește activitatea energetică a creierului.

Dacă tensiunea arterială a pacientului este mai mare decât normal (TAS >160-180 mm Hg), de obicei nu este nevoie de terapie antihipertensivă urgentă - tensiunea arterială crescută revine adesea la normal după începerea terapiei sedative. Dacă acest lucru nu se întâmplă, se prescrie terapia antihipertensivă (sulfat de magneziu, beta-blocante etc.).

Terapie sedativă

Terapia sedativă adecvată poate reduce nevoile metabolice ale creierului, poate reduce probabilitatea apariției și progresiei ICH și poate facilita sincronizarea pacientului cu ventilatorul. Adică, în majoritatea cazurilor se efectuează la pacienții supuși ventilației mecanice. Mai rar - fără ventilație artificială, de exemplu - cu delir.

În același timp, cu cât perioada de sedare și durata ventilației mecanice este mai scurtă, cu atât probabilitatea este mai mică rezultat fatal. Pentru a determina momentul potrivit pentru a opri sedarea cât mai devreme, se efectuează un examen neurologic dinamic. Recomandări moderne sugerează că în aceste scopuri este necesar să se întrerupă periodic (de obicei o dată la 24 de ore) sedarea și să se determine nivelul de conștiență al pacientului. Unii cercetători consideră că această abordare este justificată pentru departamentele și centrele bine echipate în care este posibilă monitorizarea ICP și EEG. Dar în unitățile obișnuite de terapie intensivă ale spitalelor de urgență, unde nu există echipamente și medicamente pentru neuromonitorizare modernă, implementarea acestei abordări va da cel mai probabil un rezultat negativ.

Luați în considerare un caz în care un pacient are hipertensiune intracraniană. Oprirea sedării în 100% din cazuri va duce la o creștere a presiunii intracraniene. Este clar că medicul, nefiind capabil să controleze ICP, nu va lua nicio măsură (probabilitate mare). Având în vedere că ICH este înregistrată la cel puțin 40% dintre pacienții cu TCE, există îndoieli că tratamentul rezultă după utilizarea „ abordări moderne tratament” nu se va agrava. De asemenea, nu există nicio îndoială că sedarea intermitentă va fi însoțită de o creștere a activității convulsive latente. Și nu multe departamente au capacitatea de a efectua sedare pe termen lung cu propofol - de fapt, singurul sedativ disponibil în aceste scopuri.

Astfel, sedarea tradițională continuă timp de 5-7 zile pare a fi o abordare mai logică dacă neuromonitorizarea nu este posibilă. Dar întreruperea sedării la pacienți pentru a le monitoriza starea neurologică cu leziuni cerebrale mai puțin severe (scala Glasgow 9-12 puncte) este destul de justificată - frecvența ICH în acest grup este scăzută.

Aproape toate medicamentele utilizate pentru terapia sedativă pot scădea tensiunea arterială. Și acest lucru este deosebit de pronunțat la pacienții cu hipovolemie. Când TAS scade la mai puțin de 100-120 mm Hg. Artă. Se recomandă utilizarea perfuziei intravenoase cu soluții saline. Și dacă nu este eficientă, introducerea vasopresoarelor. Medicii sunt sfătuiți să evite chiar și episoadele de hipotensiune pe termen scurt. Perfuzia continuă de sedative oferă o stabilitate hemodinamică mai mare în comparație cu administrarea în bolus.

Medicamente pentru sedare

În aproape toate cazurile când este necesară ventilația mecanică la pacienții cu TCE, se recomandă combinarea administrării de analgezice narcotice (fentanil, morfină) și hipnotice (propofol, tiopental de sodiu, hidroxibutirat de sodiu).

Mai mult, analgezicele narcotice ar trebui considerate un medicament de primă linie și o componentă obligatorie a acestui tratament, deoarece oferă ameliorarea durerii, sedare moderată și deprimarea reflexelor căilor respiratorii - ceea ce este necesar pentru o ventilație mecanică de succes. În comparație cu hipnoticele, acestea reduc tensiunea arterială într-o măsură mai mică și nu provoacă tulburări metabolice, au o amploare terapeutică mai mare.

Morfina și fentanilul trebuie perfuzate continuu sau în bolusuri periodice. Unii cercetători sugerează că remifentanilul va deveni disponibil. Trimeperidina (Promedol) prezintă efecte sedative și analgezice mai slabe în comparație cu medicamentele menționate mai sus, iar metaboliții pot contribui la apariția convulsiilor. Este prescris în cazurile în care fentanilul nu este disponibil. La pacientii cu STBI, daca nu este posibila efectuarea ventilatiei mecanice, este necesar sa se refuze administrarea de analgezice narcotice pacientului.

Hipnotice sunt capabili să potențeze efectele sedative ale opioidelor, să reducă anxietatea, agitația și să aibă activitate anticonvulsivante. Potrivit majorității experților, propofolul este medicamentul de elecție la pacienții cu leziuni cerebrale traumatice. Beneficiile sale sunt deosebit de evidente pentru pacienții supuși unei neuromonitorizări moderne. Are un timp de înjumătățire scurt, astfel încât acest medicament permite o sedare mai controlată. Acest lucru face posibilă efectuarea regulată (zilnic sau mai des) a unei evaluări neurologice a stării pacientului.

Propofolul, datorită efectului său negativ asupra hemodinamicii, nu este recomandat pentru utilizare la pacienții cu hipovolemie sau hipotensiune arterială. De asemenea, se remarcă faptul că perfuzia prelungită de propofol în doză > 5 mg/kg/oră poate duce la dezvoltarea „sindromului de perfuzie cu propofol” (acidoză metabolică, rabdomioliză, insuficiență renală și bradicardie). Costul ridicat limitează semnificativ frecvența de utilizare a acestui medicament la pacienții cu TBI.

Benzodiazepine, cum ar fi diazepamul și midazolamul, se administrează sub formă de perfuzie continuă sau bolusuri intermitente. Pe lângă sedare, medicamentele din acest grup provoacă amnezie și au o bună activitate anticonvulsivă.

Recomandările interne și externe pentru tratamentul TCE recomandă utilizarea numai a midazolamului, care are un timp de înjumătățire semnificativ mai scurt. Perfuzii cu doze mari pe termen lung, prezența insuficienței renale sau hepatice, in varsta pacientul sunt factori de risc pentru cumularea (acumularea în organism) a medicamentului.

Trebuie remarcat faptul că efectul benzodiazepinelor asupra pacienților este imprevizibil - adesea nu este posibil, chiar și folosind doze mari de medicament, să se elimine agitația motorie sau să se asigure o bună sincronizare a pacientului cu dispozitivul. Se poate presupune că acest lucru se datorează parțial procentului foarte mare de alcoolizare a populației și, din acest motiv, toleranței ridicate a acestor pacienți la efectele sedative ale benzodiazepinelor.

Benzodiazepinele sunt cele mai periculoase dintre medicamentele menționate aici în ceea ce privește depresia respiratorie întârziată după încetarea ventilației mecanice. Se recomandă medicilor să asigure monitorizarea acestor pacienți timp de cel puțin 24 de ore în secția de terapie intensivă. Există o situație paradoxală - recomandările oficiale pentru tratamentul TCE nu recomandă prescrierea tiopentalului de sodiu ca hipnotic dacă nu există ICH rezistent. Se crede că utilizarea sa se caracterizează printr-un control slab asupra profunzimii sedării, crește numărul de complicații purulente datorate imunosupresiei, iar administrarea sa este însoțită de dezvoltarea hipotensiunii în cazuri frecvente.

Dar, în același timp, tiopentalul de sodiu este utilizat de medicii practicieni în multe unități de îngrijire a sănătății ca medicament de alegere. Există o oarecare confuzie în literatura de referință națională cu privire la această problemă. Există trei nișe principale pentru utilizarea tiopentalului de sodiu în îngrijirea neurocritică la pacienții cu leziuni cerebrale:

Primul este tratamentul sindroamelor convulsive rezistente la alte metode de terapie. Experții selectează dozele pe baza opririi convulsiilor.

Al doilea este pentru tratamentul hipertensiunii intracraniene rezistente, cand se folosesc doze mari: 10-15 mg/kg - incarcare si 5 mg/kg - intretinere. Metoda (uneori numită) „comă barbiturice” a fost bine cercetată și recomandată oficial pentru utilizare.

A treia nișă este utilizarea în scopul sedării. Dozele uzuale de întreținere și încărcare sunt de 1-3 mg/kg/oră. Folosit pe scară largă la noi, mai limitat în alte țări. Hipotensiunea arterială este cauzată rar, cel puțin mai rar decât în ​​timpul sedării. Iar timpul de recuperare după sedarea pe termen lung cu midazolam și tiopental, potrivit unor oameni de știință, este comparabil. Caracterizat printr-o bună activitate anticonvulsivante.

Metoda de sedare cu tiopental de sodiu, potrivit unor experți, este considerată o alegere acceptabilă pentru tratamentul pacienților cu STBI în următoarele cazuri:

• Dacă există semne de ICH (date CT, tablou clinic) sau riscul de creștere a edemului cerebral odată cu dezvoltarea ICH în următoarele zile este foarte mare;
• Pentru secțiile de terapie intensivă în care nu este posibilă monitorizarea invazivă a presiunii intracraniene a victimei și alte neuromonitorizări.

În opinia noastră, în leziunile cerebrale severe însoțite de dezvoltarea ICH, mai ales dacă nu se efectuează neuromonitorizare modernă, sedarea cu tiopental de sodiu devine metoda de elecție.

Mod de aplicare

Tiopental de sodiu 2-4 mg/kg intravenos sub formă de bolus. Apoi 0,5-4 mg la 1 kg de corp pe oră continuu cu un dozator. Viteza de administrare a tiopentalului de sodiu este selectată pe baza simptomelor: reducerea tahicardiei, normalizarea temperaturii corpului, nivelul acceptabil al tensiunii arteriale, ameliorarea agitației motorii, sincronizarea pacientului cu un ventilator. Din a doua zi, rata de administrare a medicamentului trebuie redusă cu aproximativ 50%. În a 4-5-a zi ar trebui să încetați administrarea medicamentului.

Hidroxibutiratul de sodiu reduce tensiunea arterială într-o măsură mai mică în comparație cu hipnoticele menționate mai sus. Prin urmare, este prescris în cazuri de instabilitate hemodinamică la pacient. Perfuzia pe termen lung poate fi însoțită de dezvoltarea hipernatremiei și hipokaliemiei. Atunci când este administrat ca bolus, poate reduce destul de eficient presiunea intracraniană. Activitatea anticonvulsivă a hidroxibutiratului de sodiu este mai mică decât cea a hipnoticelor menționate mai sus.

Doze de medicamente pentru sedare

Adâncimea sedării - de ce depinde?

În toate cazurile, medicul trebuie să determine adâncimea optimă a sedării și să selecteze individual dozele și compoziția medicamentelor prescrise. Pentru a evalua în mod obiectiv profunzimea sedării, poate fi utilizată scala de sedare-excitare RIKER (Riker RR et al., 1999).

Nivel de sedare 4 puncte RIKER- potrivit pentru pacienții cu leziuni cerebrale traumatice ușoare (CH > 8 puncte) care respiră spontan. Doza de medicamente este selectată astfel încât pacientul să rămână în mod constant somnolent, în același timp să nu existe depresie respiratorie și să se mențină contactul cu pacientul. În această categorie de pacienți, dacă este posibil, este mai bine să nu folosiți analgezice narcotice - riscul de depresie respiratorie este mare. Vă puteți limita la a prescrie benzodiazepine sub formă de tablete sau barbiturice cu acțiune prelungită în doze mici - de exemplu, (Benzonal) 0,2 o dată sau de două ori în 24 de ore.

Nivel de sedare 3 puncte RIKER- este utilizat în majoritatea cazurilor dacă persoana vătămată este programată să fie supusă ventilației artificiale, dar nu există semne evidente de ICH. Nivelul de sedare ar trebui să fie suficient pentru a asigura o bună sincronizare a pacientului cu ventilatorul. Ar trebui eliminată agitația sa motorie și să nu existe tahicardie. În același timp, reflexul tusei, activitatea musculară spontană moderată și reacțiile la stimuli dureroși trebuie păstrate. Pentru sedare se poate folosi oricare dintre hipnoticele enumerate în tabel.

Dacă pacientul se află într-o comă profundă (3-5 puncte de ShG) și este bine sincronizat cu ventilatorul, experții recomandă limitarea sedării la prescrierea de opioide.

Sedare mai profundă(2-1 puncte RIKER) nu este indicat pentru acest grup de pacienti, deoarece este insotit de o incidenta semnificativa a hipotensiunii arteriale, pareza tract gastrointestinal, complicații tromboembolice. Nivel de sedare 2-1 puncte RIKER - indicat pentru pacientii cu ICH. Desigur, pacienții din acest grup ar trebui să aibă o respirație controlată. Sedarea acestei adâncimi permite evitarea unei creșteri suplimentare a ICP în timpul manipulărilor, igienizarea traheei și evitarea episoadelor de desincronizare a pacienților în timpul ventilației mecanice. Probabilitatea de convulsii la pacient este redusă drastic. Pentru acest grup de pacienți, este mai bine să utilizați tiopental de sodiu, propofol sau hidroxibutirat de sodiu ca hipnotice. Alegerea anumitor medicamente depinde de medicul curant.