تعدد الأدوية: الجانب المتعلق بالشيخوخة من المشكلة. الأكاديمية الطبية الروسية للتعليم المهني المستمر الجمع بين العلاج وتعدد الأدوية

Polypharmacy هو مصطلح طبي معروف عادة فقط للأطباء وعلماء الصيدلة.

ومع ذلك ، فإن الأشخاص المصابين بأمراض مزمنة ، وخاصة كبار السن ، يواجهونها كثيرًا.

ما هذا ، كيف تتجلى الأدوية المتعددة في كبار السن ، ما هي أسباب تطور المرض ، وكيفية تصحيح الوضع - سنخبرك بكل شيء أدناه.

ما هي الأدوية المتعددة

تعد كثرة الأدوية الطبية مصطلحًا طبيًا يعني أن المريض يصف العديد من الأدوية في وقت واحد ، وهو ما يتناوله.

غالبًا ما يحدث عند الأشخاص المصابين بأمراض خطيرة وكبار السن.

عند علاج مرض ما في المستشفى ، في المتوسط ، يوصف مريض واحد ما لا يقل عن 7 عقاقير ، وهذا الرقم أعلى في وحدة العناية المركزة.

أصبحت مشكلة الأدوية المتعددة في الطب ذات أهمية متزايدة وتقلق تفكير الأطباء.

أسباب هذه الظاهرة هي كما يلي:

تنتج صناعة الأدوية المزيد والمزيد من الأدوية للأمراض المختلفة ، يمكن شراء معظمها بدون وصفة طبية ؛
التخصص الضيق للأطباء الذين ، في وصفاتهم ، لا يأخذون دائمًا في الاعتبار الأدوية الموصوفة من قبل المتخصصين الآخرين ؛
الموقف غير المسؤول للمرضى تجاه أجسادهم ، عندما لا يبلغون الطبيب عن الأدوية التي يتناولونها بأنفسهم ؛
تزايد شعبية التطبيب الذاتي.

في كثير من الأحيان ، تجبر الأمراض المتعددة لدى كبار السن الطبيب على وصف عدد كبير من أدوية، ثم يتحدثون عن التعدد الدوائي القسري بسبب الحالة الصحية.

لكن أنواع الأدوية المتعددة تشمل أيضًا هوس العقاقير ، عندما يستمر الشخص المسن ، بدافع العادة ، في العلاج بعلاج ظل لفترة طويلة غير فعال في حالته أو يأخذ شيئًا ما بناءً على نصيحة الأصدقاء لأنه ساعدهم. مثل هذا العلاج الذاتي خطير للغاية ، خاصةً إذا كان هناك العديد من الأدوية.

كثرة الأدوية والشيخوخة

تعد الأدوية المتعددة أكثر شيوعًا عند المرضى الأكبر سنًا لعدة أسباب:

عدد الأمراض المزمنةيزيد مع تقدم العمر
تتناقص وظائف الأعضاء ، مما يؤدي أيضًا إلى وصف أدوية إضافية ؛
تنخفض كمية الدم التي تدور في الجسم ، وتضعف وظيفة التمثيل الغذائي للكبد ؛
ظهور هوس العقاقير عندما يتناول المريض أدوية لم يصفها الطبيب.

يجب أيضًا إضافة المكملات الغذائية إلى الأدوية ، والتي يمكن أن تتفاعل أيضًا مع الأدوية.

يعالج العديد من كبار السن بالأعشاب. مثل هذا "الكوكتيل" من مختلف المواد الفعالة بما فيه الكفاية لا يمكن إلا أن يشكل خطرا على الجسم.

تشير البيانات الإحصائية إلى أن تعدد الأدوية في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 65 عامًا هو 56 ٪ ، وبعد مرور هذا الحد العمري - بالفعل في 73 ٪.

غالبًا ما تتجلى العواقب الوخيمة لتفاعل العديد من الأدوية على وجه التحديد في الشيخوخة. إذا تناول مريض مسن أكثر من 3 أدوية في نفس الوقت ، فإنها تحدث 10 مرات أكثر من الصغار.

ما هي مخاطر تناول الأدوية المتعددة عند كبار السن؟

لا يحتوي كل دواء على مؤشرات للاستخدام فحسب ، بل يحتوي أيضًا على موانع ، بالإضافة إلى آثار جانبية.

من الصعب للغاية التنبؤ بما سيحدث إذا التقى الجسم بعشرات المواد الكيميائية المختلفة التي يمكن أن تتفاعل مع بعضها البعض.

في المستشفيات ومراكز الشيخوخة حيث يقوم الطبيب بتحديد المواعيد ، يتم حل مشكلة الأدوية المتعددة بواسطة أخصائي - صيدلاني. يتم استدعاؤه للتشاور إذا كان المريض يحتاج إلى الكثير من الأدوية دفعة واحدة.

في العيادة الخارجية ، لا يتم ذلك ، وإذا وصف المريض المسن العلاج لنفسه ، فإن العواقب الوخيمة لا مفر منها:

ردود الفعل التحسسية ، تصل إلى صدمة الحساسيةونخر البشرة.
انخفاض المناعة
انتقال مرض حادفي شكل مزمن
طبي.

بسبب التقدم في السن ، يصعب علاج كل هذه العواقب المترتبة على العلاج متعدد الأدوية ، مما يطيل مدته ، وفي بعض الحالات ، يؤدي تناول العديد من الأدوية إلى وفاة المريض.

الصيادلة والأطباء لديهم عقاقير معروفة منذ فترة طويلة يمكنها تعزيز عمل بعضهم البعض وتحييده. وبعضها ببساطة غير متوافق مع بعضها البعض.

كيف تتفاعل بعض الأدوية

فيما يلي أمثلة على الأدوية التي لا تتوافق مع بعضها البعض:

لا يستخدم بنزيل بنسلين بالاقتران مع فيتامينات المجموعة ب و هـ ، مع الكلورامفينيكول والهيبارين ؛
لا يتم تناول البيكربونات في وقت واحد مع حمض الأسكوربيك ، الكلوربرومازين ، الأنسولين ؛
يقلل الكالسيوم والمغنيسيوم وأملاح الألمنيوم من امتصاص المضادات الحيوية في الأمعاء ؛
يعمل كل من إيفيلين وستروفانثين على تعطيل نشاط بعضهما البعض ؛
عندما يكون النشاط العلاجي للأدوية الممتصة في الأمعاء أقل التعيين المتزامنالمسهلات.
يتفاعل الأسبرين والكافيين ، اللذان يؤخذان في نفس الوقت ، لتشكيل مواد سامة ؛
إذا كنت تشرب المنومات والمهدئات في نفس الوقت ، يتم تدمير فيتامين (د) في الجسم ، وهو المسؤول عن امتصاص الكالسيوم - عن حالة الأسنان والمفاصل ؛
مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية والسلفوناميدات ، مجتمعة ، تزيد من سمية الأخير ؛
سيكلوفوسفاميد يعزز عمل الأنسولين ، مما قد يؤدي إلى غيبوبة السكري.

حتى الأعشاب العادية ، عند دمجها مع الأدوية ، يمكن أن تسبب آثارًا غير مرغوب فيها:

حشيشة الهر ومضادات الاكتئاب غير متوافقة ؛
إشنسا لا يشرب مع العوامل المضادة للفطريات.
لا تجمع بين مضادات الاكتئاب ونبتة سانت جون ، فقد تقلل أيضًا من تأثير موانع الحمل ؛
الجينسنغ مع الكافيين يسبب التهيج ، ومع مثبطات MAO - الذهان الهوسي.

تحتوي تعليمات الأدوية دائمًا على قسم خاص بتوافقها مع الأدوية الأخرى ، ولكن يتم إنتاج المزيد والمزيد منها ، لذلك من المستحيل مراعاة التفاعلات الدوائية تمامًا. ولا يمكن استبعاد رد الفعل الفردي لكل كائن حي تجاه الأدوية.

استنتاج

كثرة الأدوية في الشيخوخة - مشكلة خطيرة.

لا يعتمد التخلص منه على الوصفات الطبية الصحيحة فحسب ، بل يعتمد أيضًا على الفطرة السليمة للمريض نفسه.

فيديو: Dr. Krylov Consilium - Polypharmacy

Polypharmacy هو التعيين المتزامن لعدد كبير من الإجراءات أو الأدوية لنفس الشخص. في أغلب الأحيان ، تعاني النساء الحوامل أو المعاقين أو كبار السن من هذه الظاهرة. في الأساس ، يوصي الأطباء بالعديد من الأدوية للمرضى التي يجب عليهم تناولها.

تعريف

من الحقائق المعروفة أن الأعمال الصيدلانية تعتبر من أكثر الأعمال ربحية. في الوقت الحاضر ، تعمل الصيدليات عمليًا في كل زاوية ، وغالبًا حتى على مدار الساعة. وتجدر الإشارة إلى أنه من الممكن شراء أي دواء بدون مشاكل ولكن أسعاره ترتفع بنسبة 20-25٪ سنويًا ، لكن هذا لا يخيف الناس المعاصرين ، حيث أن الإعلان منظم بحيث يمكن لكل شخص إجراء التشخيص. ووصف العلاج.

نتيجة لذلك ، بعد زيارة الطبيب الذي يصف العلاج ، في كثير من الأحيان كمية كبيرة من أدوية إضافيةيصف المريض لنفسه ، وحتى استخدام موانع الحمل الهرمونية عن طريق الفم يضاف هناك. جمع العديد من الأدوية هو ما هو تعدد الأدوية في علم الأدوية.

لماذا لا تخلط؟

يعتقد الكثير من الناس أن الأدوية المختلفة من أصل طبيعي يمكن أن تحسن بشكل كبير عملية الشفاء. لذلك ، غالبًا ما يبدأ الناس في العلاج الذاتي عن طريق شراء الأدوية الطبيعية. لكن لا يجب أن تفعل ذلك. عليك أن تعرف أنه حتى المستخلصات العشبية متضمنة مع مكونات أخرى. ونتيجة لذلك ، فإن مجموعة من الأدوية المختارة بشكل غير صحيح تشبه أحيانًا تجربة كيميائية غير ناجحة ، ويمكن أن تسبب "انفجارًا" في الجسم. على سبيل المثال ، إذا تناول المريض عقار "باراسيتامول" وقرر معه أن يشرب مستخلص نبات الجنكة بيلوبا على الشراب ، فإن مثل هذا العلاج الدوائي سيخفف الدم تمامًا ويمنع تجلطه بشكل طبيعي. هذا يمكن أن يسبب مشكلة خطيرة في حالة الإصابة ، وكلها ستؤدي إلى نزيف حاد.

الشيء نفسه ينطبق على المكملات الغذائية. للوهلة الأولى ، لن يسبب أي شيء خطير تناول عدة كبسولات لا تحتوي على أي مادة كيميائية ، ولكن عند تعرضها لمكونات الدواء ، قد تدخل في تفاعل غير صحيح.

الأسباب

1. نقص المعرفة والمهارات ، وعدم اليقين في التشخيص ، ونقص المعلومات حول الطريقة المثلى للتشخيص المناسب في الشخص الذي يصف الدواء - كل هذا يؤدي في النهاية إلى تعدد الأدوية في الطب.
2. الترويج للأدوية غير المخدرة وغير الملائمة. معظم الأفراد الذين يصفون الأدوية يتلقون المعلومات في أغلب الأحيان وليس من مصادر مستقلة. هذا غالبا ما يؤدي إلى الإفراط في استخدام المكونات.
3. الربح من البيع. في العديد من البلدان ، يوزع تجار الأدوية بالتجزئة الأدوية دون وصفة طبية لأن دخلهم يرتبط ارتباطًا مباشرًا بعدد المبيعات. كما يؤدي إلى الإفراط في استخدامها من قبل السكان.
4. كمية غير محدودة - في العديد من البلدان يتم إطلاقها دون المستندات المطلوبة ، وهذا ينطبق في المقام الأول على المضادات الحيوية. في المستقبل ، كل هذا يؤدي إلى استخدامها المفرط وعدم الامتثال للجرعات.
5. عبء ثقيل على العاملين الصحيين. لدى العديد من الواصفين وقت قصير جدًا لإجراء فحص الجودة ، مما يؤدي إلى التشخيص الخاطئ.
6. عقاقير باهظة الثمن. في حالة عدم امتلاك الشخص الأموال الكافية للأدوية الموصوفة ، يتم شراء الأدوية البديلة ، بما في ذلك الأدوية ذات الجودة غير المضمونة ، بدلاً من ذلك.

أنواع التفاعلات الدوائية

تعدد الأدوية هو الخلط الذي يمكن أن يكون مفيدًا أم لا:

1. الأدوية تكمل أعمال بعضها البعض.
2. تتضاعف التأثيرات (التقوية). على سبيل المثال ، يمكننا تقديم مزيج من "الوارفارين" و "الأسبرين" ، والذي يمكن أن يسبب نزيفًا نشطًا.
3. تنخفض الفعالية أو تنقص إلى الصفر بعد إدخال الدواء الثاني (تثبيط / عداء). تعمل بعض أدوية الحموضة المعوية (مضادات الحموضة) بشكل فعال على تقليل تدفق المضادات الحيوية إلى مجرى الدم ، وكذلك الأدوية التي تضعف الدم ، وبالتالي تقلل من فعاليتها.

التطبيب الذاتي

المشكلة الرئيسية للعيادات الحكومية هي وجود بعض الصعوبات في الوصول إلى الأطباء. هناك أسباب كثيرة لذلك ، ولكن نتيجة لذلك لا يرغب المريض في الانتظار والتداوي الذاتي. في أغلب الأحيان ، يتلقى المستهلكون معلومات من الإنترنت ، ونتيجة لذلك ، بسبب جهلهم ، فإنهم هم أنفسهم يتسببون في تعدد الأدوية مع الأدوية.

المواقع الطبية الأكثر شعبية تصبح أثناء تفاقم المرض نزلات البرد... غالبًا ما يُنصح بتناول:

المعدلات المناعية؛
العوامل المضادة للفيروسات
مضادات الهيستامين.
الاستعدادات لاستعادة البكتيريا المعوية.

على الرغم من أن المريض لا يحتاج إلى أي من الأدوية. نتيجة لذلك ، مع نزلات البرد ، يأخذ الشخص 5 عقاقير أو أكثر. هذا هو التعدد الدوائي الذي يسببه التطبيب الذاتي ، ويمكن أن يكون مشكلة كبيرة ويحمل العديد من النتائج السلبية.

سلبيات

يزيد خطر العواقب غير المرغوب فيها 6 مرات. إذا أخذ المريض أكثر من 3 مكونات في نفس الوقت ، فإن احتمال حدوث ردود فعل سلبية يزيد 10 مرات.
عند استخدام دوائين ، يتم إثارة التفاعلات الدوائية في 6٪ من الحالات. إذا تناولت 5 أدوية معًا ، تصل هذه المعلمة إلى 50٪ ، في حالة 10 - 100٪.
تزيد الآثار الجانبية من معدل الوفيات لدى كبار السن (فوق 80 عامًا).

كثرة الأدوية عند كبار السن

في كثير من الأحيان ، يتم إجبار مثل هذا الموقف ، عندما يكون لدى هؤلاء المرضى عدة أمراض. في هذه الحالة ، يحاول الطبيب علاج جميع الأمراض والوقاية منها في نفس الوقت المضاعفات المحتملة... لكنهم نادرًا ما يأخذون في الاعتبار انخفاض النتيجة العلاجية على خلفية التغيير في استقلاب الأدوية بسبب التغييرات المرتبطة بالعمرفي الكائن الحي.

يتم إنتاج معظم الأدوية عن طريق التحويل التركيبي من مكونات كيميائية مختلفة. ومع ذلك ، فإن الاستخدام غير السليم للعقاقير يثير تفاعلات دوائية غير متوقعة. نتيجة لذلك ، تحدث التفاعلات الكيميائية ليس فقط بين الأدوية الأصلية ، ولكن أيضًا بين مستقلباتها النشطة. نتيجة لذلك ، يحدث تكوين معقدات شديدة الحساسية ، والتي يمكن أن تثير التهاب الجلد الفقاعي المعمم الحاد وانحلال البشرة النخري ، خاصة في الشيخوخة.

العلاج المركب والتعدد الدوائي في هذه الحالة هو نفس الشيء وينشأ عن الاختيار الخاطئ للمكونات الطبية ، عندما يتم وصف الأدوية الاختيارية وأحادية الاتجاه للمريض. وأيضًا بين المواطنين المسنين في المجتمع هناك مشكلة مثل العقاقير. هذه الحالة هي عادة استخدام بعض الأدوية ، حتى لو لم تكن هناك حاجة إليها في الوقت الحالي أو كانت ببساطة غير فعالة.

فئة الخطر ، النساء الحوامل والأطفال

من السهل شرح وصف عدد كبير من الأدوية لكبار السن. عادة ، أولئك الذين بلغوا سنًا محترمة يعانون من عدة أمراض مزمنة في وقت واحد ، كل منها يتطلب العلاج. ولكن كيف نفسر تعدد الأدوية في علم الأدوية الذي يصيب النساء الحوامل والأطفال؟ بعد الاتصال بعيادة الأطفال مع ARVI ، يتلقى الآباء قائمة بخمسة أدوية أو أكثر. مضادات الحمى ، مضادات الفيروسات ، الإنترفيرون ، مقشع ، أدوية التخدير الموضعية ، الفيتامينات ، وليس هناك نهاية للقائمة.

الوضع في التوليد ليس أفضل بكثير. على الرغم من حقيقة أن تأثير معظم الأدوية في وقت الحمل لم يتم دراسته بشكل كافٍ ، إلا أن الأدوية توصف دون توقف. على مدار الثلاثين عامًا الماضية ، زاد عدد النساء الحوامل اللائي يتناولن أكثر من أربعة عقاقير في نفس الوقت بأكثر من 30٪. بالفعل في الأشهر الثلاثة الأولى من الحمل ، تستخدم معظم النساء ذوات الحمل الطبيعي الفيتامينات المتعددة ، والبروجسترون ، ومكملات الكالسيوم ، ومضادات التشنج ، والمهدئات. لفترات أكثر خطورة ، يزيد امتصاص الأقراص فقط. وتجدر الإشارة إلى أن كبار الخبراء يوصون باستخدام حمض الفوليك فقط ، أما باقي المكونات فتؤخذ فقط وفقًا للإشارات.

قواعد تعاطي المخدرات

يعتبر تعدد الأدوية والعلاج المركب في علم الأدوية مفهومين متشابهين ، يصعب أحيانًا تتبع الخط الفاصل بينهما. لا يكون لمثل هذه الحالات دائمًا تأثير إيجابي على صحة الإنسان ، لذلك فإن الإدارة الصحيحة للأدوية مهمة جدًا للمرضى:

من الضروري اتباع توصيات الطبيب بدقة وتعليمات الدواء.
لا يجب أن تتناول العلاج الذاتي ، فالمقالات حول الصحة أو الإعلانات على التلفزيون ليست سببًا لوصف علاج شخصي لنفسك. مطلوب استشارة طبيب.
سيكون تأثير الدواء فقط عندما يتم تناوله في نفس الوقت ، وفي هذه الحالة سيكون تركيز المكونات موحدًا طوال اليوم.
يجب الانتباه إلى الوقت الذي تحتاجه لتناول الدواء ، لأن الأدوية المختلفة ليس لها تأثير علاجي واضح في أي فترة من النهار أو الليل. يوصى باستخدام مسكنات الألم في الليل ، حيث يزداد الألم عادة في هذا الوقت ، وموسعات الأوعية - في الصباح. تستخدم مضادات الهيستامين في المساء ، حيث يتم تكوين كمية أقل من الهرمون الذي يثبط تفاعلات الحساسية في الليل.
يجب أن يكتمل العلاج الذي تم البدء به دائمًا ، حتى لو لم تكن هناك أعراض للمرض وتحسنت الحالة الصحية.
عند وصف العديد من الأدوية ، يجب تناولها بشكل منفصل ، مع فترة زمنية قصيرة.
يوصى بمضغ المستحضرات اللوحية ، لأن تأثيرها سيبدأ بالفعل في تجويف الفم.
يعد تعدد الأدوية في أمراض الجهاز الهضمي شائعًا جدًا ، لذلك عند علاج مثل هذه الأمراض ، من الضروري استشارة الطبيب.
يجب تناول جميع الأدوية مع شراب.
يمنع منعا باتا استخدام المنتجات التي انتهت صلاحيتها. ستكون النتيجة غير المؤذية عدم فعالية العلاج ، وأسوأ شيء هو ضرر لا يمكن إصلاحه على الصحة.

أنشطة منظمة الصحة العالمية

تعد الأدوية المتعددة مشكلة خطيرة في الوقت الحالي. لذلك ، من أجل تحسين استخدام الأدوية الصحية) ، يتم تنفيذ الأنشطة التالية:

يراقب الاستخدام العالمي للمكونات الطبية ؛
يوفر ويدعم البلدان في مجال مكافحة تعاطي المخدرات ، وكذلك التطورات الجديدة في الاستخدام الصحيح للعقاقير ؛
يوزع ويطور برامج تدريبية للمهنيين الصحيين الوطنيين في تحسين ومراقبة استخدام حبوب منع الحمل على جميع المستويات.

استنتاج

اليوم مشكلة تعدد الأدوية حادة للغاية. يجب أن تعرف أن العلاج لن ينجح إلا إذا استخدمت أقل عدد ممكن من الأدوية ووفقًا لوصفة الطبيب بدقة. أظهرت الدراسات أنه في كبار السن الذين يعانون من مظاهر شديدة من الأمراض ، مع إلغاء جميع الأدوية ، هناك تحسن كبير في حالتهم.

لا عجب أن تدعم منظمة الصحة العالمية أسلوب حياة صحي ونشاط بدني. ويلاحظ أن الرياضيين والأشخاص الذين يراقبون صحتهم البدنية يستخدمون أدوية أقل بكثير ، وكلما تقدموا في السن ، كلما انخفض عددهم.

إل بي لازبنيك ، يو في كونيف ، في إن دروزدوف ، إل آي إفريموف
قسم طب الشيخوخة وطب الشيخوخة ، جامعة موسكو الحكومية للطب وطب الأسنان ؛ القسم التنظيمي والمنهجي للعلاج التابع لوزارة الصحة في موسكو ؛ معهد البحوث المركزي لأمراض الجهاز الهضمي

تعدد الأدوية [من "بولي" - كثير و "براغما" - شيء ، شيء ؛ مرادف - المعالجة المتعددة ، العلاج الزائد ، الأدوية المتعددة ، "التعدد الدوائي" (إنجليزي)] - كان تكرار الوصفات الطبية ولا يزال مشكلة منتشرة للغاية وغير مدروسة بشكل جيد في الطب السريري الحديث.

أشهر الأدوية أو الأدوية المتعددة (الأدوية المتعددة ، العلاج متعدد الأدوية) - التعيين المتزامن للعديد من الأدوية للمرضى المسنين. تستقبل "الضربة الطبية الضخمة" (مصطلح صاحب البلاغ) ، كقاعدة عامة ، أضعف فئة من المرضى ، أي الأشخاص الذين يعانون من المراضة المتعددة - العديد من الأمراض تحدث في وقت واحد في مراحل ومراحل مختلفة. غالبًا ما يكون هؤلاء مرضى كبار السن.

يظهر عدد الأمراض لكل مريض في مستشفى الشيخوخة في الشكل. 1.

وتجدر الإشارة إلى أنه مع تقدم العمر ، ينخفض مؤشر "عدد الأمراض / مريض واحد". هناك عدة أسباب لذلك. أولاً ، يعيش الأشخاص المصابون بعدد أقل من الأمراض المزمنة حتى سن الشيخوخة. ثانياً ، من المعروف أن بعض الأمراض المزمنة مع تقدم العمر تمر أو تختفي (على سبيل المثال ، قرحة الاثني عشر). ثالثًا ، تحت تأثير العلاج ، تكتسب العديد من الأمراض شكلاً سريريًا مختلفًا ("عقار" أو "تعدد أشكال علاجي المنشأ"). ومن الأمثلة على ذلك تحول شكل الألم. مرض نقص ترويةالقلب غير مؤلم مع علاج طويل الأمد بالأدوية المضادة للذبحة الصدرية أو اختفاء نوبات الذبحة الصدرية وتطبيع ضغط الدم بعد زرع جهاز تنظيم ضربات القلب.

إنها اعتلال متعدد ، وهو الذي يجبر المريض على أن يراقب في وقت واحد من قبل أطباء من عدة تخصصات ، وهذا هو سبب العلاج الدوائي المتعدد الدوائي كممارسة راسخة ، لأن كل من المتخصصين الذين يراقبون المريض ، وفقًا للمعايير أو الممارسة المعمول بها ، ملزمون استيفاء الوصفات الطبية المستهدفة.

في التين. يُظهر الشكل 2 الملفات الشخصية للأطباء الذين يراقبون في نفس الوقت مريضًا خارجيًا مسنًا في إحدى عيادات موسكو الشاملة.

تظهر سنوات خبرتنا العديدة في التقييم السريري والخبرة لجودة الرعاية الطبية والتشخيصية أنه في معظم الحالات ، فإن المبدأ الذي يسترشد به الطبيب المعالج عند وصف العديد من الأدوية للمريض في نفس الوقت يعكس رغبته في علاج جميع الأمراض. الأمراض التي تصيب المريض دفعة واحدة (يفضل ، في أسرع وقت ممكن) ، وفي نفس الوقت لمنع جميع المضاعفات المحتملة (يفضل أن تكون أكثر موثوقية).

استرشادا بهذه النوايا الحسنة ، يصف الطبيب الأدوية التي يعرفها وفق المخططات المعتادة (أحيانًا "من الضغط" ، "من الإمساك" ، "من الضعف" ، إلخ) ، وفي نفس الوقت يتم الجمع دون تفكير بشكل عام التوصيات الصحيحةالعديد من الاستشاريين الذين ، كما ذكرنا سابقًا ، يعتبرون أنه إلزامي لتقديم علاج إضافي وفقًا لملفهم الشخصي.

على سبيل المثال ، نعطي التعيين المتزامن لمحارب قديم معاق في الحرب الوطنية العظمى ( يأتيعلى توفير الأدوية في ظل نظام DLO) 27 دواءً مختلفًا بكمية تزيد عن 50 قرصًا يوميًا ، ولم يصر المريض على تلقيها فحسب ، بل تناول كل شيء أيضًا! كان المريض يعاني من اثني عشر مرضًا وتمت مراقبته من قبل ثمانية أخصائيين (معالج ، طبيب قلب ، اختصاصي أمراض الجهاز الهضمي ، طبيب أعصاب ، اختصاصي الغدد الصماء ، أخصائي المسالك البولية ، طبيب عيون ، أخصائي أمراض الأنف والأذن والحنجرة) ، كل منهم وصف "علاجه" ، دون محاولة ربطه بطريقة أو بأخرى بتوصيات متخصصون آخرون. بطبيعة الحال ، أثار المعالج ناقوس الخطر. صدقوني ، لقد تطلب الأمر الكثير من العمل لإقناع المريض برفض تناول كمية كبيرة من الأدوية. كانت الحجة الرئيسية بالنسبة له هي الحاجة إلى "الشعور بالأسف على الكبد".

نشأت مشكلة العلاج متعدد الأدوية لفترة طويلة.

بصفته رئيس قسم الصيدلة في الأكاديمية الطبية العسكرية في 1890-1896 ، كتب IP Pavlov ذات مرة: "... عندما أرى وصفة تحتوي على وصفة طبية من ثلاثة أدوية أو أكثر ، أعتقد: ما هي القوة المظلمة الموجودة فيه!" يشار إلى أن الخليط الذي اقترحه I.P. Pavlov في نفس الفترة ، والذي سمي باسمه ، يحتوي على عقارين فقط (بروميد الصوديوم والكافيين) ، يعملان في اتجاهات مختلفة على الحالة الوظيفية للجهاز العصبي المركزي.

الحائز على جائزة نوبل ، الطبيب الألماني وعالم الجراثيم والكيمياء الحيوية بول إيرليش كان يحلم بابتكار دواء ، مثل "الرصاصة السحرية" ، يقتل جميع الأمراض في الجسم دون التسبب في أدنى ضرر.

وفقًا لـ I.P. Pavlov ، يجب اعتبار الإدارة المتزامنة لثلاثة أدوية أو أكثر للمريض تعدد الأدوية ، ووفقًا لـ P.Erlich ، أكثر من دواء.

هناك عدة أسباب للعلاج الدوائي المتعدد ، سواء الموضوعي أو الذاتي.

السبب الموضوعي الأول ، كما أشرنا بالفعل ، هو تعدد أمراض الشيخوخة ("الأمراض الزائدة"). السبب الموضوعي الثاني في طب الشيخوخة هو غياب التأثير النهائي المتوقع للدواء أو إضعافه أو انعكاسه بسبب التغيير في التمثيل الغذائي للدواء في جسم ذابل مع تغيرات طبيعية التطور - إضعاف عمليات التمثيل الغذائي في الكبد والأنسجة (بما في ذلك: نشاط السيتوكروم P450) ، انخفاض في حجم الدم المنتشر ، انخفاض تصفية الكلى ، إلخ.

عند تلقي تأثير غير كافٍ أو ضار للأدوية الموصوفة ، غالبًا ما يغير الطبيب العلاج في اتجاه زيادة عدد الأقراص أو استبدال الدواء بآخر "أقوى". نتيجة لذلك ، يتطور علم الأمراض علاجي المنشأ ، والذي كان يُطلق عليه سابقًا "المرض الدوائي". الآن مثل هذا المصطلح غير موجود: إنهم يتحدثون عن الآثار "غير المرغوب فيها" أو "الجانبية" للأدوية ، مختبئين وراء مصطلحات عدم القدرة أو عدم الرغبة في رؤية التأثير الجهازي للمادة الفعالة على جسم الإنسان ككل.

إن التحليل الدقيق للتطور التدريجي للعديد من الأمراض لدى كبار السن يجعل من الممكن تحديد المتلازمات التي تميز الآثار الجهازية للأدوية في جسم شخص مسن - نفسية المنشأ ، قلبية المنشأ ، أمراض القلب ، الجهاز الهضمي ، المعوية ، الكبد ، منشط الأذن ، إلخ.

هذه المتلازمات ، الناتجة عن التعرض المطول للأدوية على الجسم ، تبدو سريريًا ويعتبرها الطبيب مرضًا في حد ذاته أو مظهرًا من مظاهر الشيخوخة الطبيعية. نعتقد أن الطبيب الذي يفكر في جوهر الأشياء يجب أن ينتبه إلى معدلات التطور المتسارعة للمتلازمة المسجلة حديثًا وأن يحاول على الأقل ربطها زمنياً بوقت بداية تناول هذا الدواء. إن معدل تطور "المرض" وهذا الارتباط هو الذي يمكن أن يخبر الطبيب عن التكوين الحقيقي للمتلازمة ، على الرغم من أن المهمة ليست سهلة.

هذه التأثيرات الجهازية النهائية التي تتطور أثناء الاستخدام المطول والطويل الأمد للعقاقير من قبل كبار السن دائمًا ما ينظر إليها الطبيب دائمًا على أنها مظهر من مظاهر شيخوخة الجسم أو إضافة مرض جديد وتستلزم دائمًا وصفًا إضافيًا للأدوية التي تهدف في علاج "مرض مكتشف حديثا".

وبالتالي، تناول طويل الأجليمكن أن تؤدي مضادات التشنج أو بعض الأدوية الخافضة للضغط إلى الإمساك الوهمي ، متبوعًا بالإمساك لفترات طويلة وغير ناجحة ، وغالبًا ما يتم العلاج الذاتي بالملينات ، ثم إلى انسداد الأمعاء ، والتهاب الرتج ، وما إلى ذلك. في الوقت نفسه ، لا يفترض الطبيب أن الإمساك قد غير الجراثيم المعوية ، فقد زادت درجة فرط السموم في الدم ، مما يؤدي إلى تفاقم قصور القلب. إن أسلوب الطبيب هو تكثيف علاج قصور القلب. التوقعات واضحة. هناك العشرات من هذه الأمثلة.

يؤدي الإعطاء المتزامن للأدوية إلى تفاعلات دوائية لدى 6٪ من المرضى ، و 5 يزيد من تواترها إلى 50٪ ، وعند تناول 10 أدوية ، يصل خطر التفاعلات الدوائية إلى 100٪.

في الولايات المتحدة ، يتم إدخال ما يصل إلى 8.8 مليون مريض إلى المستشفى سنويًا ، يموت منهم 100-200 ألف بسبب تطور ردود الفعل السلبية المرتبطة بالأدوية.

كان متوسط عدد الأدوية التي يتناولها المرضى المسنون (سواء الموصوفة من قبل الأطباء أو التي يتم تناولها بشكل مستقل) 10.5 ، بينما في 96٪ من الحالات ، لم يكن الأطباء يعرفون بالضبط ما الذي يتناوله مرضاهم.

في التين. يوضح الشكل 3 متوسط كمية الأدوية اليومية التي يتناولها المرضى في مستشفى الشيخوخة (وفقًا لموظفنا O.M. Mikheev).

تناول الأشخاص الأكثر نشاطاً بدنياً أدوية أقل ، ومع تقدم العمر انخفضت كمية الأدوية المستهلكة ، مما يؤكد الحقيقة المعروفة: الأشخاص الأقل مرضى يعيشون لفترة أطول.

الأسباب الموضوعية للعلاج الدوائي المتعدد هي أسباب ذاتية - علاجي المنشأ ، ناجمة عن وصفات طبية من طبيب ، وغير متوافقة ، بسبب تصرفات المريض الذي يتلقى العلاج.

تستند الأسباب العلاجية المنشأ بشكل أساسي إلى نموذج الأساليب العلاجية والتشخيصية - يجب أن يكون العلاج معقدًا وممرضًا (مع تأثير على الروابط الرئيسية للإمراض) ، ويجب أن يكون الفحص كاملاً قدر الإمكان. يتم وضع هذه الأسس الصحيحة تمامًا ، من حيث المبدأ ، في برامج التدريب الجامعي للطبيب والبرامج والتعليم بعد التخرج.

لا يمكن اعتبار التدريب على تفاعل الأدوية كافياً ؛ فالأطباء ضعفاء للغاية في قضايا العلاقة بين الأدوية والمكملات الغذائية وأوقات الوجبات. في كثير من الأحيان ، يتخذ الطبيب قرارًا بشأن تعيين دواء ، كونه تحت التأثير الإيحائي للمعلومات التي تم تلقيها مؤخرًا حول الخصائص المعجزة لجدة دوائية أخرى ، والتي تؤكدها النتائج "الفريدة" للدراسة متعددة المراكز التالية. ومع ذلك ، لأغراض الدعاية ، لا تتحدث عن حقيقة أن المرضى قد تم تضمينهم في مثل هذه الدراسة وفقًا لمعايير صارمة ، باستثناء ، كقاعدة عامة ، المسار المعقد للمرض الأساسي أو وجود أمراض أخرى "مصاحبة".

مع الأسف ، علينا أن نعترف أنه في برامج التعليم قبل وبعد التخرج ، لا يتم إيلاء اهتمام كبير لمشكلة توافق الأدوية في الجسم الحي ، وقضايا الاستخدام طويل المدى لهذا الدواء أو الأدوية الخاصة بهذا الدواء. لم يتم التطرق إلى المجموعة على الإطلاق. فرص التعليم الذاتي للطبيب في هذا المجال محدودة. لا يمكن للجميع الوصول إلى جداول التوافق الخاصة بعقارين ، وبالنسبة لثلاثة أو أكثر ، يبدو أن علم الأدوية السريري الحديث لم يبدأ بعد في البحث عن إجابة لهذا السؤال الحيوي.

في الوقت نفسه ، تجدر الإشارة إلى أنه لا يمكننا تكوين فكرة عن هذا إلا على أساس الخبرة الطويلة. جعلت الحجج المعقولة القائمة على الملاحظة طويلة الأمد من الممكن التخلي عن التوصيات الخاصة بالاستخدام مدى الحياة للعلاج ببدائل الإستروجين ؛ كن حذرًا من التوصيات الخاصة بالاستخدام مدى الحياة لمثبطات مضخة البروتون ، إلخ.

فولينز نولينز ، حتى طبيب مفكر على درجة عالية من التعليم يبدأ في علاج مريض مصاب بأمراض متعددة ، في كل مرة يضطر للعمل في النظام الإلكتروني لـ "الصندوق الأسود" ، أي المواقف التي يعرف فيها صانع القرار ما الذي يدخله في النظام وما يجب أن يحصل عليه في المخرجات ، ولكن ليس لديه فكرة عن العمليات داخل النظام.

السبب الرئيسي للعلاج متعدد الأدوية من جانب المريض هو عدم الامتثال فيما يتعلق بالوصفات الطبية.

وفقًا لدراساتنا ، لم يفهم ما يصل إلى 30٪ من المرضى تفسيرات الطبيب فيما يتعلق بالأسماء ونظام الأدوية وأهداف العلاج ، وبالتالي بدأوا في العلاج الذاتي. حوالي 30٪ ، بعد الاستماع إلى الطبيب والاتفاق معه ، يرفضون بشكل مستقل العلاج الموصوف لأسباب مالية أو لأسباب أخرى ويغيرونها ، ويفضلون استكمال العلاج الموصى به بالأدوية أو الوسائل المعتادة (في الواقع غير الفعالة) ، والتي تم نصحهم بها. تستخدم من قبل الأصدقاء أو الجيران أو الأقارب أو غيرها من الخدمات الطبية (بما في ذلك سياره اسعاف) عمال.

كما تلعب الدعاية المكثفة للمكملات الغذائية دورًا مهمًا في تحريف العلاج ، والتي تقدمها وسائل الإعلام على أنها "علاج فريد ..." ("اطلب على وجه السرعة ، المخزون محدود ..."). يتم تعزيز تأثير التفرد بالإشارة إلى الأصل الغامض الشرقي أو الأفريقي أو "الكرملين". يتم أحيانًا وضع "ضمان" التأثير باسم المنتج أو توصية منافقة لاستشارة طبيب ، حتى مع وجود رغبة كبيرة ، لن يجد أي معلومات موضوعية حول هذا العلاج المعجزة. تبين أن الإشارات إلى شعبية "العلاج القديم من" في بلد المنشأ المعلن لا يمكن الدفاع عنها: الأسئلة المطروحة في هذا البلد حول هذا "العلاج" تسبب الحيرة بين السكان المحليين.

في ممارستنا ، نناشد الفطرة السليمة: ننصح مرضانا بعدم تصديق الإعلانات الصادرة عن وسائل الإعلام حول هذه الأدوية المعجزة ، ونقنعهم بأن الشركة المصنعة ستقوم أولاً وقبل كل شيء بإبلاغ المجتمع المهني بالفعالية الحقيقية للدواء ، وليس على الراديو أو التلفزيون.

بالنظر إلى كل ما سبق ، لا يسع المرء إلا أن يرحب بإنشاء العضو المراسل الرئيسي. RAMS أ. VK Lepakhin من المركز الفيدرالي لمراقبة سلامة الأدوية في Roszdravnadzor.

تتيح لنا سنوات خبرتنا العديدة تقديم رؤيتنا لخيارات العلاج الدوائي للأمراض المتعددة (الشكل 4).

نسلط الضوء على المتغيرات العقلانية وغير المنطقية للعلاج الدوائي للاعتلال المتعدد. شرط التطبيق الناجح وتحقيق الهدف بخيار عقلاني هو كفاءة الطبيب والمريض. في هذه الحالة ، يمكن تحقيق التأثير باستخدام التكنولوجيا المبررة ، عندما يتم وصف العديد من الأدوية أو الأشكال في نفس الوقت للمريض بسبب الضرورة السريرية والسلامة الدوائية.

في حالة وجود العديد من الأمراض ، من الضروري وصف الأدوية التي ثبت عدم تفاعلها. لتحقيق تأثير أكبر في علاج مرض واحد من أجل تحفيز تأثير واحد ، يتم وصف الأدوية أحادية الاتجاه في شكل أشكال جرعات متعددة بأسماء مختلفة أو في شكل جرعات منتهية من إنتاج المصنع (على سبيل المثال ، أنجيوتنسين- مثبط تحويل الإنزيم ومدر للبول في قرص واحد - "الحبات المتعددة" ، على شكل أقراص من عدة مستحضرات طبية مختلفة في التركيب الكيميائي ، ولكنها مختومة في نفطة واحدة ، حتى مع وجود إشارة إلى وقت الإعطاء ، وما إلى ذلك).

هناك خيار آخر للعلاج الدوائي العقلاني للاعتلال المتعدد وهو مبدأ العلاج الأحادي متعدد الأغراض الذي نعمل على تطويره ، أي إنجاز متزامن الغرض العلاجيإذا كان الدواء له تأثير نظامي.

وبالتالي ، فإن المؤشرات الواردة في التوصيات الأوروبية والوطنية لتعيين دوكسازوسين مانع ألفا الأدرينالية للرجال الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشريانيوتضخم البروستات، تم تطويره بالتفصيل من قبل موظفنا E.A. Klimanova ، الذي أظهر أيضًا أنه من خلال تعيين هذا الدواء ، يمكن تصحيح الأشكال الخفيفة من مقاومة الأنسولين وارتفاع السكر في الدم. موظف آخر لدينا ، M.I. Kadiskaya ، كان أول من أظهر التأثيرات الجهازية غير المضادة للشحميات للستاتينات ، والتي سميت لاحقًا متعددة الموجات.

نعتقد أن العلاج الدوائي الأحادي متعدد الأغراض هو الذي سيسمح إلى حد كبير بتجنب تلك المتغيرات غير المنطقية من العلاج الدوائي للأمراض المتعددة ، والتي يتم تقديمها في الأعمدة اليمنى من المخطط والتي تم ذكرها أعلاه.

وبالتالي ، نعتقد أن العلاج متعدد الأدوية يجب أن يؤخذ في الاعتبار تعيين أكثر من عقارين بتركيب كيميائي مختلف في وقت واحد أو لمدة يوم واحد.

العلاج الدوائي المتعدد الدوائي في الممارسة السريرية الحديثة ، بشرط أن يكون آمنًا ومناسبًا ، ليس ممكنًا ومقبولًا فحسب ، ولكنه ضروري في المواقف الصعبة والصعبة.

ينبغي اعتبار عدد كبير من الأدوية الموصوفة لمريض واحد غير معقول أو غير متوافق أو متزامن أو في غضون يوم واحد ، بمثابة علاج غير منطقي متعدد الأدوية أو "تعدد الأدوية".

من المناسب التذكير برأي المعالج الشهير I.Magyar (1987) ، الذي ، انطلاقاً من مبدأ وحدة العملية العلاجية والتشخيصية ، اقترح تفسيراً أوسع لمفهوم "تعدد الأدوية". وهو يعتقد أن تعدد الأدوية العلاجي غالبًا ما يسبقه تعدد الأدوية التشخيصي (الإجراءات المفرطة للطبيب التي تهدف إلى تشخيص الأمراض ، بما في ذلك استخدام أساليب البحث الحديثة للغاية ، كقاعدة عامة ، وأساليب البحث باهظة الثمن) ، والتعدد الدوائي التشخيصي والعلاجي ، والتشابك الوثيق واستفزاز بعضهما البعض ، يؤدي إلى ظهور علاجي المنشأ لا حصر له. يتم إنشاء كلا النوعين من الأدوية المتعددة ، كقاعدة عامة ، من خلال "التفكير الطبي غير المنضبط".

يبدو لنا أن هذه المسألة المعقدة للغاية تتطلب دراسة ومناقشة خاصة.

من ناحية أخرى ، يجب الاعتراف بأن العديد من الأطباء ، وخاصة الصغار منهم ، ضعيف الكفاءة في تقنيات التشخيص السريري وعدم قابلية التبادل والتكامل بين طرق التشخيص المختلفة ، يفضلون وصف فحوصات "إضافية" ("الوسيلة" من الجهل! ) ، بعد تلقي نتيجة ، لا تزعج نفسك في كثير من الأحيان حتى تتعرف عليها. بالإضافة إلى ذلك ، يرافق طبيب نادر في الممارسة الحديثة مريضًا أثناء التلاعب التشخيصي ، ويقتصر على استنتاج جاهز ولا يتعمق في بنية المؤشرات الأصلية.

يرجع عبء العمل الضخم للمختبرات وخدمات التشخيص الفني إلى المعايير المعتمدة وخطط التشخيص ، والتي لا تأخذ دائمًا في الاعتبار القدرات المادية والتقنية والاقتصادية لمرفق رعاية صحية معين.

يتزايد باطراد المكون التشخيصي لتكلفة العلاج وعملية التشخيص ، ولا يمكن أن تستمر الاحتياجات المالية للرعاية الصحية الحديثة من قبل اقتصادات البلدان المتقدمة للغاية.

من ناحية أخرى ، يمكن لأي طبيب أن يثبت بسهولة أن الفحص التشخيصي "الإضافي" الذي وصفه كان ضروريًا للغاية لأن له هدفًا ، وسيكون من حيث المبدأ صحيحًا.

يمكن لكل طبيب أن يعطي أكثر من مثال واحد عندما تم اكتشاف مرض خطير أو غير مواتٍ خلال التلاعب العشوائي ("فقط في حالة"!). كل واحد منا يدعم البحث المبكر والمستمر عن السرطان.

تعد أنظمة التشخيص الحديثة آمنة عمليًا للصحة ، ويمكن تحمل التلاعبات المستخدمة في تنفيذها بسهولة ، بحيث يصبح مفهوم "ضرر المنفعة" مشروطًا.

على ما يبدو ، عند الحديث عن الجوانب الحديثة "للتعدد الدوائي التشخيصي" ، يجب على المرء أن يضع في اعتباره مبرر "تكلفة الهدف".

نحن نستخدم مصطلح "الغرض" عن عمد ، والذي تم استبداله بمصطلح "الملاءمة" في بعض الكتيبات الخاصة باقتصاديات الأدوية. بعض الاقتصاديين والسياسيين غير المستعدين لتولي أدوار رئيسية يستبدلون بسهولة "النفعية" الاقتصادية بالمفهوم الأخلاقي لـ "الغرض". لذلك ، وبحسب رأي البعض منهم ، فإن توفير الدولة لعملية العلاج والتشخيص غير مناسب ، إلخ.

الهدف هو الكشف عن مرض مزمن في أقرب وقت ممكن. وبالتالي ، فإن الاستنتاج يشير إلى أنه من الضروري إجراء فحص طبي مفصل ، والذي يكون متعددًا طوال حياة الشخص ، أي. الفحص السريري ، والذي يتضمن الاستلام الإلزامي للنتائج باستخدام تقنيات المختبر والتنظير الداخلي والإشعاع.

بناءً على تجربة موسكو ، نعتقد أن هذا الخيار لتطوير الرعاية الصحية ممكن.

نحن نقدم تصنيفنا خيارات مختلفةتعدد الأدوية (الشكل 5).

نعتقد أنه من أجل منع التعدد الدوائي التشخيصي والعلاجي غير المبرر لدى الأشخاص من الفئات العمرية الأكبر سنًا ، يجب على الطبيب المعالج الالتزام بالأحكام الأساسية التالية.

يجب أن يكون خطر الفحص أقل من خطر الإصابة بمرض مجهول.
يجب تعيين الفحص المسبق في المقام الأول لتأكيد التشخيص الأولي ، ولكن ليس لرفضه ، والذي يجب أن يكون مبررًا.
اتبع القاعدة التي صاغها المعالج المعروف وطبيب الصيدلة الإكلينيكي BE Votchal: "عقاقير أقل: فقط ما هو ضروري للغاية". عدم وجود مؤشرات مباشرة لوصف الدواء هو موانع.
يجب الالتزام بـ "نظام الجرعات المنخفضة" لجميع الأدوية تقريبًا ، باستثناء الأدوية المضادة للبكتيريا ("جرعة واحدة فقط تجعل الدواء سامًا" ؛ ومع ذلك ، فإن العكس هو الصحيح أيضًا: "الجرعة فقط هي التي تجعل السم دواءً").
من الصحيح اختيار طرق إزالة الأدوية من جسم شخص مسن ، مع إعطاء الأفضلية للأدوية بطريقتين أو أكثر للإفراز.
يجب موازنة كل تعيين لدواء جديد بعناية مع مراعاة خصائص عمل الدواء (الحرائك الدوائية وديناميكيات الدواء) وما يسمى بالآثار الجانبية. لاحظ أن المريض نفسه يجب أن يكون على دراية بها. عند وصف دواء جديد ، عليك التفكير فيما إذا كان الأمر يستحق إلغاء بعض الأدوية "القديمة".

إن وجود العديد من الأمراض والفسيفساء وعدم وضوح المظاهر السريرية في المريض المسن ، وهو نسيج معقد وغريب من الشكاوى والأعراض والمتلازمات التي تسببها المظاهر السريرية لعمليات الشيخوخة والأمراض المزمنة والتأثيرات الطبية (الشكل 6) يجعل العلاج عملية إبداعية يكون فيها الحل الأفضل ممكنًا فقط من خلال تفكير الطبيب.

لسوء الحظ ، بدأ المتخصصون الحديثون ، وخاصة الضيقون منهم ، في نسيان القاعدة البسيطة الراسخة التي تسمح بتجنب الإفراط في الأدوية: يجب ألا يتلقى المريض (بالطبع ، باستثناء الحالات العاجلة) أكثر من 4 أدوية في نفس الوقت ، وقضايا يجب حل زيادة حجم العلاج بشكل مشترك من قبل العديد من المتخصصين (استشارة) ... من خلال مناقشة مشتركة ، يكون من الأسهل التنبؤ بتفاعل دوائي محتمل ، رد فعل للكائن الحي بأكمله.

عند علاج كل مريض على حدة ، يجب على المرء أن يتصرف وفقًا للوصايا القديمة: "est modus in rebus" (مراعاة الإجراء) و "non nocere" (عدم إلحاق الضرر).

المؤلفات

القاموس الموسوعي للمصطلحات الطبية. ميدبريس ، 1989.
لازيبنيك إل بي. طب الشيخوخة العملي. م ، 2002.
Lazebnik LB ، Konev Yu.V. ، Mikheeva O.M. العلاج الأحادي متعدد الأغراض بمستقبلات ألفا الأدرينالية في ممارسة الشيخوخة. م ، 2006.
لي إي. تشخيص وعلاج إقفار عضلة القلب غير المؤلم. ديس. ... دكتور ميد. العلوم ، 2005.
Tokmachev Yu.K. ، Lazebnik L.B. ، Tereshchenko S.N. تغيرات في الحالة الوظيفية للجسم لدى مرضى نقص تروية القلب بعد زراعة أنواع مختلفة من أجهزة تنظيم ضربات القلب. الدوران. 1989 ؛ 1: 57-9.
Bashkaeva M.Sh. ، Milyukova O.M. ، Lazebnik L.B. اعتماد عدد الأدوية اليومية التي يتم تناولها على النشاط الوظيفي لكبار السن. عيادة. جيرونتول. 1998 ؛ 4: 38-42.
Mokhov A.A. مشاكل التقاضي في قضايا التعويض عن ضرر يلحق بصحة أو حياة المواطن أثناء توفيره رعاية طبية... عسل. حق. 2005 ؛ 4.
Ostroumova O.D. ميزات العلاج أمراض القلب والأوعية الدمويةفي سن الشيخوخة. قلب. غير كاف 2004 ؛ 2: 98-9.
كليمانوفا E. ديس. ... كان. عسل. علوم. 2003.
كاديسكايا م. التأثيرات غير الدهنية للستاتينات والفايبرات في الوقاية الثانوية من أمراض القلب التاجية لدى النساء. ديس. ... كان. عسل. علوم. 1999.
بلولر 1922 (مقتبس من: أخطاء Elshtein N.V في أمراض الجهاز الهضمي. تالين ، 1991 ؛ 189-90).
Magyar I. التشخيص التفريقي لأمراض الأعضاء الداخلية. إد. أكاديمية العلوم المجرية ، 1987 ؛ الأول والثاني: 1155.
Lazebnik L.B. ، Gainulin Sh.M. ، Nazarenko IV. وغيرها من التدابير التنظيمية لمكافحة ارتفاع ضغط الدم الشرياني. ينمو. طب القلب زورن. 2005 ؛ 5: 5-11.
يكون. مشاكل وطرق العلاج الحديث. وقائع المؤتمر السادس عشر لجميع الاتحاد للأطباء. م: الطب ، 1972 ؛ 215-9.

يظهر عدد الأمراض لكل مريض في مستشفى الشيخوخة في الشكل. 1.

وتجدر الإشارة إلى أنه مع تقدم العمر ، ينخفض مؤشر "عدد الأمراض / مريض واحد". هناك عدة أسباب لذلك. أولاً ، يعيش الأشخاص المصابون بعدد أقل من الأمراض المزمنة حتى سن الشيخوخة. ثانياً ، من المعروف أن بعض الأمراض المزمنة مع تقدم العمر تمر أو تختفي (على سبيل المثال ، قرحة الاثني عشر). ثالثًا ، تحت تأثير العلاج ، تكتسب العديد من الأمراض شكلاً سريريًا مختلفًا ("عقار" أو "تعدد أشكال علاجي المنشأ"). ومن الأمثلة على ذلك تحول شكل مؤلم من مرض القلب التاجي إلى مرض غير مؤلم أثناء العلاج طويل الأمد بالأدوية المضادة للذبحة الصدرية ، أو اختفاء نوبات الذبحة الصدرية وتطبيع ضغط الدم بعد زرع جهاز تنظيم ضربات القلب.

بناءً على هذه النوايا الحسنة ، يصف الطبيب الأدوية التي يعرفها وفقًا للمخططات المعتادة (أحيانًا "من الضغط" ، "من الإمساك" ، "من الضعف" ، إلخ.) ، مع الجمع دون تفكير بين التوصيات الصحيحة عمومًا للعديد من الاستشاريين ، الذين يفكرون كيف سبق ذكره أعلاه ، إدخال إلزامي للعلاج الإضافي وفقًا لملفهم الشخصي.

على سبيل المثال ، نذكر الوصفة المتزامنة لـ 27 دواءً مختلفًا لشخص معاق من الحرب الوطنية العظمى (نحن نتحدث عن توفير الأدوية بموجب نظام DLO) بكمية تزيد عن 50 حبة يوميًا ، والمريض ليس فقط أصروا على استقبالهم ، لكنهم أخذوا كل شيء أيضًا! كان المريض يعاني من اثني عشر مرضًا وتمت مراقبته من قبل ثمانية أخصائيين (معالج ، طبيب قلب ، اختصاصي أمراض الجهاز الهضمي ، طبيب أعصاب ، اختصاصي الغدد الصماء ، أخصائي المسالك البولية ، طبيب عيون ، أخصائي أمراض الأنف والأذن والحنجرة) ، كل منهم وصف "علاجه" ، دون محاولة ربطه بطريقة أو بأخرى بتوصيات متخصصون آخرون. بطبيعة الحال ، أثار المعالج ناقوس الخطر. صدقوني ، لقد تطلب الأمر الكثير من العمل لإقناع المريض برفض تناول كمية كبيرة من الأدوية. كانت الحجة الرئيسية بالنسبة له هي الحاجة إلى "الشعور بالأسف على الكبد".

نشأت مشكلة العلاج متعدد الأدوية لفترة طويلة.

هناك عدة أسباب للعلاج الدوائي المتعدد ، سواء الموضوعي أو الذاتي.

لذا ، فإن الاستخدام طويل الأمد لمضادات التشنج أو بعض الأدوية الخافضة للضغط يمكن أن يؤدي إلى الإمساك الوهمي ، يليه العلاج الذاتي المطول وغير الناجح في أغلب الأحيان بالمُسهلات ، ثم الرتوج المعوي ، والتهاب الرتج ، إلخ. في الوقت نفسه ، لا يفترض الطبيب أن الإمساك قد غير الجراثيم المعوية ، فقد زادت درجة فرط السموم في الدم ، مما يؤدي إلى تفاقم قصور القلب. إن أسلوب الطبيب هو تكثيف علاج قصور القلب. التوقعات واضحة. هناك العشرات من هذه الأمثلة.

السبب الرئيسي للعلاج متعدد الأدوية من جانب المريض هو عدم الامتثال فيما يتعلق بالوصفات الطبية.

وفقًا لدراساتنا ، لم يفهم ما يصل إلى 30٪ من المرضى تفسيرات الطبيب فيما يتعلق بالأسماء ونظام الأدوية وأهداف العلاج ، وبالتالي بدأوا في العلاج الذاتي. حوالي 30٪ ، بعد الاستماع إلى الطبيب والاتفاق معه ، يرفضون بشكل مستقل العلاج الموصوف لأسباب مالية أو لأسباب أخرى ويغيرونها ، مفضلين استكمال العلاج الموصى به أو بالأدوية أو الوسائل المعتادة (في الواقع غير الفعالة) ، التي كانوا ينصح باستخدامه من قبل الأصدقاء أو الجيران أو الأقارب أو غيرهم من العاملين الطبيين (بما في ذلك الإسعاف).

تتيح لنا سنوات خبرتنا العديدة تقديم رؤيتنا لخيارات العلاج الدوائي للأمراض المتعددة (الشكل 4).

هناك خيار آخر للعلاج الدوائي العقلاني للاعتلال المتعدد وهو مبدأ العلاج الأحادي متعدد الأغراض الذي نعمل على تطويره ، أي تحقيق الهدف العلاجي في وقت واحد في ظل وجود تأثير نظامي للدواء المعطى.

وهكذا ، فإن المؤشرات الواردة في التوصيات الأوروبية والوطنية لتعيين دوكسازوسين حاصرات α-adrenergic للرجال الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني وتضخم البروستاتا تم تطويرها بالتفصيل من قبل موظفنا EA Klimanova ، الذي أظهر أيضًا أنه مع تعيين هذا الدواء ، من الممكن تصحيح الأشكال الخفيفة من مقاومة الأنسولين وارتفاع السكر في الدم. موظف آخر لدينا ، M.I. Kadiskaya ، كان أول من أظهر التأثيرات الجهازية غير المضادة للشحميات للستاتينات ، والتي سميت فيما بعد متعددة الموجات.

يبدو لنا أن هذه المسألة المعقدة للغاية تتطلب دراسة ومناقشة خاصة.

بناءً على تجربة موسكو ، نعتقد أن هذا الخيار لتطوير الرعاية الصحية ممكن.

نقدم تصنيفنا لمختلف أنواع الأدوية المتعددة (الشكل 5).

يجب أن يكون خطر الفحص أقل من خطر الإصابة بمرض مجهول.
يجب تعيين الفحص المسبق في المقام الأول لتأكيد التشخيص الأولي ، ولكن ليس لرفضه ، والذي يجب أن يكون مبررًا.
اتبع القاعدة التي صاغها المعالج المعروف وطبيب الصيدلة الإكلينيكي BE Votchal: "عقاقير أقل: فقط ما هو ضروري للغاية". عدم وجود مؤشرات مباشرة لوصف الدواء هو موانع.
يجب الالتزام بـ "نظام الجرعات المنخفضة" لجميع الأدوية تقريبًا ، باستثناء الأدوية المضادة للبكتيريا ("جرعة واحدة فقط تجعل الدواء سامًا" ؛ ومع ذلك ، فإن العكس هو الصحيح أيضًا: "الجرعة فقط هي التي تجعل السم دواءً").
من الصحيح اختيار طرق إزالة الأدوية من جسم شخص مسن ، مع إعطاء الأفضلية للأدوية بطريقتين أو أكثر للإفراز.
يجب موازنة كل تعيين لدواء جديد بعناية مع مراعاة خصائص عمل الدواء (الحرائك الدوائية وديناميكيات الدواء) وما يسمى بالآثار الجانبية. لاحظ أن المريض نفسه يجب أن يكون على دراية بها. عند وصف دواء جديد ، عليك التفكير فيما إذا كان الأمر يستحق إلغاء بعض الأدوية "القديمة".

المؤلفات

القاموس الموسوعي للمصطلحات الطبية. ميدبريس ، 1989.
لازيبنيك إل بي. طب الشيخوخة العملي. م ، 2002.
Lazebnik LB ، Konev Yu.V. ، Mikheeva O.M. العلاج الأحادي متعدد الأغراض بمستقبلات ألفا الأدرينالية في ممارسة الشيخوخة. م ، 2006.
لي إي. تشخيص وعلاج إقفار عضلة القلب غير المؤلم. ديس. ... دكتور ميد. العلوم ، 2005.
Tokmachev Yu.K. ، Lazebnik L.B. ، Tereshchenko S.N. تغيرات في الحالة الوظيفية للجسم لدى مرضى نقص تروية القلب بعد زراعة أنواع مختلفة من أجهزة تنظيم ضربات القلب. الدوران. 1989 ؛ 1: 57-9.
Bashkaeva M.Sh. ، Milyukova O.M. ، Lazebnik L.B. اعتماد عدد الأدوية اليومية التي يتم تناولها على النشاط الوظيفي لكبار السن. عيادة. جيرونتول. 1998 ؛ 4: 38-42.
Mokhov A.A. إشكاليات التقاضي في قضايا التعويض عن الضرر الذي يلحق بصحة أو حياة المواطن في تقديم الرعاية الطبية. عسل. حق. 2005 ؛ 4.
Ostroumova O.D. خصوصيات علاج أمراض القلب والأوعية الدموية في الشيخوخة. قلب. غير كاف 2004 ؛ 2: 98-9.
كليمانوفا E. ديس. ... كان. عسل. علوم. 2003.
كاديسكايا م. التأثيرات غير الدهنية للستاتينات والفايبرات في الوقاية الثانوية من أمراض القلب التاجية لدى النساء. ديس. ... كان. عسل. علوم. 1999.
بلولر 1922 (مقتبس من: أخطاء Elshtein N.V في أمراض الجهاز الهضمي. تالين ، 1991 ؛ 189-90).
Magyar I. التشخيص التفريقي لأمراض الأعضاء الداخلية. إد. أكاديمية العلوم المجرية ، 1987 ؛ الأول والثاني: 1155.
Lazebnik L.B. ، Gainulin Sh.M. ، Nazarenko IV. وغيرها من التدابير التنظيمية لمكافحة ارتفاع ضغط الدم الشرياني. ينمو. طب القلب زورن. 2005 ؛ 5: 5-11.
يكون. مشاكل وطرق العلاج الحديث. وقائع المؤتمر السادس عشر لجميع الاتحاد للأطباء. م: الطب ، 1972 ؛ 215-9.

قسم الطب النفسي وعلم المخدرات ، المؤسسة التعليمية لميزانية الدولة الفيدرالية تعليم عالىجامعة ولاية سانت بطرسبرغ

ملخص:تتناول المقالة مشكلة استخدام مجموعات من مضادات الذهان. حتى الآن ، فإن الفجوة بين نتائج الطب القائم على الأدلة والممارسة اليومية الحقيقية للطبيب من العلاج المركب مع مضادات الذهان كبيرة جدًا. استنادًا إلى بيانات الأدبيات ، يتم تقديم لمحة عامة عن الأسباب والعواقب السلبية لتعدد الأدوية المضادة للذهان ، بالإضافة إلى وصف الحالات السريرية التي يتم فيها تبريرها. تسمح نتائج البحث بالتوصية بالعلاج المركب بمضادات الذهان للمرضى الذين لم يتم مساعدتهم بثلاث دورات على الأقل من العلاج الأحادي بمضادات الذهان ، بما في ذلك كلوزابين ؛ إذا أمكن ، قم بزيادة العلاج بمضادات الذهان بأدوية من فئات أخرى ؛ إذا كان تعدد الأدوية المضادة للذهان أمرًا لا مفر منه ، فاخذ بعين الاعتبار جرعات الأدوية (مكافئات ريسبيريدون وكلوربرومازين). يجدر التأكيد على أن معظم المرضى الذين يتلقون العلاج المركب بمضادات الذهان قادرون على التحول بأمان إلى العلاج الأحادي بمضادات الذهان ، وبالتالي تقليل تكاليف العلاج وزيادة الامتثال.

يمكن أن يكون العلاج المشترك للاضطرابات الذهانية في مراحل مختلفة من العلاج ثلاثة أنواع على الأقل: مزيج من مضادات الذهان وتقنيات إعادة التأهيل النفسي. طريقة التقوية - مزيج من مضادات الذهان وأنواع أخرى من المؤثرات العقلية - مضادات الاكتئاب ومثبتات المزاج والمهدئات ؛ مزيج من اثنين أو أكثر من الأدوية المضادة للذهان. من سمات المرحلة الحديثة من العلاج الدوائي النفسي تعدد الأدوية ، أي الاستخدام الواسع لمجموعات مختلفة من الأدوية ذات التأثير النفسي. ما يصل إلى 80-90 ٪ من المرضى ، سواء في المستشفى أو في العيادات الخارجية ، يتلقون اثنين أو أكثر من الأدوية المؤثرة في نفس الوقت.

المبادئ التوجيهية السريرية للاستخدام الأمثل للأدوية العقلية متاحة على نطاق واسع ، ولكن وصفها في العالم الحقيقي للممارسة اليومية تختلف عادة عن الخوارزميات المقترحة. لا تحتوي الأدوية المتعددة ، واستخدام جرعات عالية من الأدوية المضادة للذهان ، والعلاج الوقائي بالبنزوديازيبينات أو مضادات الكولين على قاعدة أدلة قوية ويمكن أن تسبب آثارًا ضائرة خطيرة.

يُفهم تعدد الأدوية المضادة للذهان على أنه التعيين المشترك لاثنين أو أكثر من الأدوية المضادة للذهان. تختلف الآراء حول المعيار الزمني لإثبات تعدد الأدوية: اعتبر بعض المؤلفين أن العلاج المركب لمدة 14 يومًا عبارة عن دواء متعدد الأدوية ، والبعض الآخر - 60 أو 90 يومًا. أعرب E. Leckman-Westin et al (2014) عن رأي مفاده أن الإجراء الأنسب والأسرع هو فترة تزيد عن 90 يومًا مع انقطاع محتمل لمدة 32 يومًا ، حيث تتميز هذه الفترة بحساسية تبلغ 79.4 ٪ وخصوصية من 99.1٪. قد تحدث نوبات قصيرة من تناول مزيج من مضادات الذهان عند تغيير العلاج ، والتغيير من دواء إلى آخر ، وهو ما يتوافق مع استراتيجيات العلاج الحالية.

لا يزال تعدد الأدوية المضادة للذهان ظاهرة منتشرة في كل من الممارسة السريرية المحلية والأجنبية. يتراوح انتشار الأدوية المتعددة المضادة للذهان ، وفقًا لدراسات مختلفة ، من 7 إلى 50٪ ، وفي معظم المصادر يتراوح من 10 إلى 30٪. أظهر تحليل لعدد كبير من الدراسات مع ما يقرب من 1.5 مليون مشارك (82.9٪ - مرضى الفصام) أن متوسط تكرار تعاطي الأدوية المتعددة المضادة للذهان في العالم هو 19.6٪. أكثر خيارات العلاج المركب شيوعًا هي مزيج من مضادات الذهان من الجيلين الأول والثاني (42.4٪) ، تليها مجموعة من الجيل الأول من مضادات الذهان (19.6٪) ، تليها مضادات الذهان من الجيل الثاني (1.8٪). خلال الفترة من السبعينيات إلى العقد الأول من القرن الحادي والعشرين ، لم يتغير متوسط تكرار استخدام الأدوية المتعددة المضادة للذهان بشكل كبير (1970-1979: 28.8٪ ؛ 1980-1989: 17.6٪ ؛ 1990-1999: 22.0٪ ؛ 2000-2009: 19.2٪ ، ص = 0.78). ومع ذلك ، هناك اختلافات ملحوظة في المناطق: في آسيا وأوروبا ، يمكن العثور على الأدوية المتعددة في كثير من الأحيان أكثر من أمريكا الشمالية ، في آسيا - في كثير من الأحيان أكثر من أوقيانوسيا. يمكن تفسير الاختلافات في انتشار الأدوية المتعددة من خلال الخصائص الديموغرافية والسريرية المختلفة للعينات ، وكذلك من خلال فترات الدراسة المختلفة. لوحظ أكبر انتشار لتعدد الأدوية المضادة للذهان في المرضى في مستشفيات الأمراض النفسية (أكثر من نصف المرضى). يرتبط تعيينه باستخدام مضادات الذهان من الجيل الأول والمصححات ، ووجود تشخيص لمرض انفصام الشخصية ، واستخدام أقل لمضادات الاكتئاب واستخدام أكثر تكرارا للأشكال المطولة من مضادات الذهان.

أتاحت نتائج دراسة استقصائية للأطباء النفسيين المحليين دحض الافتراض القائل بأن سبب استخدام الجرعات العالية ومجموعات مضادات الذهان ، وكذلك سبب تطوير نتائج العلاج غير الناجحة ، في معظم الحالات هو مجرد مسار غير مواتٍ للمرض و / أو المقاومة النسبية لبعض المرضى للعلاج الأحادي بمضادات الذهان بجرعات معتدلة. ... وفقًا للبيانات المتاحة ، يفضل 40٪ من الأطباء النفسيين استخدام مزيج من مضادات الذهان "الكلاسيكية" عند تخفيف نوبات التفاقم. يفضل 10٪ من الأطباء إضافة مضاد ذهان ثان إلى نظام العلاج إذا لم يكن الأول فعالًا ، والغالبية العظمى من المتخصصين يزيدون الجرعة. تحدث 7.5٪ من الأطباء الذين شملهم الاستطلاع لصالح استخدام توليفات من مضادات الذهان للوقاية من انتكاس المرض. اتضح أن الأطباء النفسيين العاملين في أقسام الذكور يفضلون استخدام مزيج من اثنين أو أكثر من مضادات الذهان (الأدوية التقليدية بشكل أساسي) للتخفيف من تفاقم مرض انفصام الشخصية ، لكنهم لا يستخدمون العلاج الأحادي بمضادات الذهان من الجيل الثاني لهذه الأغراض. ربما يرجع هذا النوع من التفضيل إلى الرغبة في التقليل السريع للسلوك غير المنظم والاندفاع والعدوانية ، والتي من المعروف أنها أكثر وضوحًا عند المرضى الذكور. من الواضح أن الضيق الذي يحدث للأطباء النفسيين يلعبون دورًا معينًا عند العمل مع أشد مجموعة من المرضى. يفضل معظم الأطباء العاملين في أقسام النساء في المستشفى استخدام العلاج الأحادي مع الجيل الأول من مضادات الذهان ، على الرغم من وجود مؤيدين لتعدد الأدوية بينهم. فقط الأطباء النفسيون العاملون في قسم إعادة التأهيل اختاروا العلاج الأحادي. بين الأطباء النفسيين الذين لديهم أكثر من 10 سنوات من الخبرة العملية ، تصل نسبة "البوليبراجماتيين" إلى أقصى حد لها ، على ما يبدو بسبب الصور النمطية التي عفا عليها الزمن للعلاج.

لا شك في عدم صحة الأدوية المتعددة المضادة للذهان. غالبًا ما يتم وصف العلاج المركب دون مبرر كافٍ ويتم التقليل من احتمالية التفاعلات الدوائية. وهكذا ، فإن حوالي خُمس مرضى الفصام في العيادات الخارجية ، جنبًا إلى جنب مع مضادات الذهان لفترات طويلة ، يتلقون أيضًا مضادات الذهان التقليدية أو ، مؤخرًا ، مضادات الذهان غير التقليدية عن طريق الفم ، والتي يمكن أن تحيد تمامًا السمات الإيجابية لعملهم السريري.

تم العثور على أدلة على فعالية تعدد الأدوية فقط في التجارب السريرية الصغيرة المعشاة ذات الشواهد ، وتقارير الحالة ، وغالبًا ما تستند إلى الخبرة الشخصية للطبيب. الدراسات قبل السريرية لمجموعات مضادات الذهان غائبة إلى حد كبير ، على الرغم من استكشاف خيارات زيادة العلاج بمضادات الذهان بأدوية من فئات أخرى. يتم إيلاء الكثير من الاهتمام لتحديد الإمكانات المضادة للذهان للمركبات ، حيث يتم دراسة الحيوانات آثار جانبيةومع ذلك ، لا ينطبق هذا على العلاج المركب بمضادات الذهان.

لا يوجد حاليًا إجماع على عواقب تعاطي الأدوية المتعددة المضادة للذهان. تظهر معظم الدراسات أن الأدوية المتعددة المضادة للذهان مرتبطة بمجموعة من النتائج السلبية ، بما في ذلك زيادة مخاطر الآثار الجانبية مقارنة بالعلاج الأحادي وزيادة تكاليف الرعاية الصحية.

في مثال تحليل 575 حالة تاريخية ، كتب E.V. أثبت Snedkov و K.Badri أن استخدام مجموعات من الأدوية المضادة للذهان يرتبط بانخفاض جودة الهجوع ، والتي قد تكون بسبب عدد من العوامل ، بما في ذلك الشدة الأكبر للحالة العقلية ، ووجود المقاومة العلاجية وانخفاض المريض. الامتثال. تزداد احتمالية حدوث آثار جانبية بما يتناسب مع عدد الأدوية الموصوفة.

تم عرض التأثيرات غير المرغوب فيها بشكل مقنع لتعدد الأدوية المضادة للذهان للآثار الجانبية خارج الهرمية المرتبطة باستخدام الأدوية المضادة للكولين لزيادة مستويات البرولاكتين. يمكن أن يعزى كل من هذه الآثار الجانبية إلى ارتفاع الجرعة الإجمالية وحصار مستقبلات الدوبامين. على الرغم من أن تقليل جرعة كل دواء عند الدمج قد يساعد في تقليل الآثار الجانبية ، إلا أن احتمالية فعاليتها قد تقل. يدعم التناقض في البيانات الخاصة بتكرار الإصابة بالاكاثيسيا في الأدوية المتعددة المضادة للذهان الفرضية القائلة بأنه لا يرتبط بشكل أساسي بنظام الدوبامين. هذا يتوافق مع النقص المتكرر في تأثير الأدوية المضادة للكولين ، على عكس حاصرات بيتا والبنزوديازيبينات. بالإضافة إلى ذلك ، ترتبط الأدوية المتعددة المضادة للذهان بزيادة خطر الإصابة بمتلازمة التمثيل الغذائي. يتم دعم الحاجة إلى تجنب تعدد الأدوية المضادة للذهان من خلال دليل على زيادة مخاطر الآثار الجانبية مثل الشلل الرعاش ، وفرط برولاكتين الدم ، وفرط اللعاب ، والتخدير والنعاس ، والضعف الإدراكي ، وداء السكري ، وربما اضطراب شحميات الدم.

يُلاحظ أنه مع التعيين المتزامن لمضادَين أو أكثر من مضادات الذهان ، فإن معظم الأطباء لا يأخذون في الاعتبار معادلات الكلوربرومازين ، والتي تصبح الأكثر سبب شائعالعلاج غير العقلاني ، ونتيجة لذلك - التأثير السمي العصبي للجرعات الإجمالية العالية والمرتفعة للغاية على الوظائف التكاملية (الأمامية) ، وإبطاء عمليات الاسترداد ، وتدهور جودة الهجوع ، وتطور الآثار الجانبية العقلية والجسدية.

في الوقت نفسه ، لا يمكن استبعاد تأثير الفوج: التوجه الأخلاقي والنفسي للفرد إلى معيار السلوك المميز للمجموعة الاجتماعية التي ينتمي إليها (وهذا يعني نمط الحياة ، وعدم الامتثال للنظام الغذائي والتدخين ، انخفاض مستوى تثقيف المرضى). تعتبر البيانات غامضة فيما يتعلق بزيادة الوزن وإطالة فترة QT وزيادة خطر الوفاة. هناك نقص في البيانات القاطعة فيما يتعلق بخصائص الإدمان المحتملة والعواقب السلبية المحتملة مثل خلل الحركة المتأخر ، والمتلازمة الخبيثة للذهان ، وندرة المحببات ، والموت القلبي المفاجئ ، والنوبات ، وارتفاع مستويات إنزيم الكبد.

لقد تم اقتراح أن الإفراط في الأدوية يرتبط بزيادة خطر الوفاة لدى المرضى عقليًا. وفقًا للأدبيات ، تصل إلى ضعف التكرار مقارنة بعامة السكان ولا يمكن تفسيرها بزيادة خطر الانتحار. الأشخاص المصابون بالفصام هم أكثر عرضة للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية والسكري. ويرجع ذلك إلى نمط الحياة وعادات الأكل والتدخين وانخفاض المستوى التعليمي والعلاج بمضادات الذهان ، والذي يسبب ، على سبيل المثال ، إطالة فترة QT وتسرع القلب البطيني من النوع "الدوراني". لقد ثبت أن خطر الوفاة بسبب أمراض القلب والأوعية الدموية يزداد مع زيادة جرعة مضادات الذهان ، بغض النظر عن جيلها. ومع ذلك ، في مرضى الفصام الذين لا يتلقون مضادات الذهان ، يكون معدل الوفيات أعلى 10 مرات من أولئك الذين يخضعون للعلاج الدوائي. إن التأثيرات طويلة المدى لتعدد الأدوية من وجهة النظر هذه ليست مفهومة جيدًا. هناك دليل على زيادة خطر الوفاة مع زيادة عدد مضادات الذهان المستخدمة.

أظهرت دراسة العجز المعرفي أنه يعتمد على جرعة الأدوية (معادل الريسبيريدون والكلوربرومازين) ، وليس بشكل مباشر على عدد الأدوية الموصوفة (ارتبطت الجرعات التي تزيد عن 5-6 مجم من معادلات الريسبيريدون بانخفاض درجات BACS). من المهم ملاحظة أنه مع توليفة من الأدوية المضادة للذهان ، غالبًا ما تكون الجرعات الموصوفة أعلى من الجرعات الموصى بها.

البيانات المتعلقة بالآثار الضارة لتعدد الأدوية المضادة للذهان شحيحة وغير متسقة. كانت معظم الدراسات إما دراسات قائمة على حالة أو دراسات وصفية ، وغالبًا ما كانت ذات حجم عينة صغير ولا توجد مجموعة ضابطة. لم يُظهر بعض الباحثين أي تأثير أو حتى تحسن في حالة المرضى من حيث الآثار الجانبية مع العلاج بمجموعات معينة من مضادات الذهان و / أو بعد إضافة مضادات الذهان الثانية أو عند تقليل جرعة أول مضاد للذهان. على سبيل المثال ، قد يساعد الجمع بين اثنين من مضادات الذهان مع تقليل جرعة الدواء الأصلي في جعل مستويات الجلوكوز طبيعية أثناء العلاج بالكلوزابين أو مستويات البرولاكتين وشدة الاضطرابات خارج الهرمية المرتبطة بالعلاج بالريسبيريدون ، مع الحفاظ على مستوى كافٍ من الحصار المفروض على انتقال الدوبامين ، و لذلك ، الفعالية العلاجية. ذكرت العديد من الدراسات أن زيادة العلاج بمضادات الذهان بالجيل الثاني من أريبيبرازول المضاد للذهان يؤدي إلى انخفاض في الآثار الجانبية مثل التخدير والنعاس وفرط اللعاب وزيادة الوزن وخلل شحميات الدم وفرط برولاكتين الدم والخلل الوظيفي الجنسي ، وربما يرجع ذلك إلى خصائصه كمنشط جزئي للالتهاب. مستقبلات الدوبامين 2. نوع. لا يزال من غير الواضح كيف أن استخدام أريبيبرازول قد يعزز فقدان الوزن ويقلل من الاضطرابات الأيضية المرتبطة بكلوزابين وأولانزابين. أظهرت بعض الدراسات تأثيرًا إيجابيًا على مستوى الجلوكوز لإضافة الكيتيابين إلى نظام العلاج مع تقليل جرعة كلوزابين ، على مستوى البرولاكتين والاضطرابات خارج السبيل الهرمي - مزيج من زيبراسيدون أو جرعات منخفضة من هالوبيريدول مع جرعات منخفضة من ريسبيريدون. أظهرت دراسة تم فيها وصف ريسبيريدون أو زيبراسيدون بالاشتراك مع كلوزابين أن المرضى استمروا في زيادة الوزن ولم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في الآثار الجانبية. من غير المعروف ما إذا كان الدواء المضاد للذهان مع انخفاض مخاطر الآثار الجانبية سيُلاحظ مع مضادات الذهان مع انخفاض مخاطر الآثار الجانبية عند زيادته باستخدام كلوزابين أو أولانزابين دون تقليل الجرعة. تشير نتائج التحليل التلوي إلى وجود تأثير إيجابي لتعدد الأدوية المضادة للذهان مع كلوزابين.

تفسر شعبية الأدوية المتعددة بحقيقة أن ثلث المرضى ، للأسف ، يفشلون في تحقيق استجابة كاملة للعلاج بمضادات الذهان. في إرشادات العلاج الدوائي النفسي لمجموعة نتائج مرضى الفصام ، تشير التوصيات الخاصة باستراتيجيات التعزيز إلى أن العديد من المرضى لديهم استجابة غير كاملة للعلاج الأحادي. في هذه الحالات ، تعد الأدوية المتعددة جزءًا من إستراتيجيات كلوزابين. في الممارسة السريرية ، في 60 ٪ من الحالات ، لا يوصف كلوزابين كعلاج وحيد ، ولكن بالاشتراك مع مضادات الذهان الأخرى. على الرغم من أن الأبحاث العلمية الأساسية تشير إلى أن زيادة عقار كلوزابين بمضادات الذهان الأخرى يعزز ارتباطًا أكبر بمستقبلات الدوبامين ، إلا أن فعاليته لم تثبت بشكل كافٍ في التجارب السريرية. ركزت معظم الأبحاث على مزيج كلوزابين وريسبيريدون. تمت دراسة توليفة ريسبيريدون مع كلوزابين في تجارب عشوائية مضبوطة بالغفل. في واحد منهم فقط ، يختلف العلاج المشترك اختلافًا كبيرًا في تأثيره على شدة الاضطرابات النفسية المرضية. بشكل عام ، لم تُظهر دراسات هذا المزيج من الأدوية المستوى المناسب من الفعالية والأمان لإدراجها في التوصيات الخاصة بمعالجة مرضى الفصام المقاوم علاجيًا. لم يظهر أي اختلاف عن الدواء الوهمي مع زيادة الكلوزابين للأميسولبرايد والأريبيبرازول. تشير التحليلات التلوية الحديثة لتكبير الكلوزابين وفعالية الأدوية المتعددة إلى أنه قد تكون هناك فائدة قليلة أو معدومة. يوجد المزيد من الأسباب لزيادة مضادات الذهان بعقاقير نفسية من فئات أخرى ، مثل المحاكاة المعيارية.

كأمثلة على استخدام الأدوية المتعددة في الممارسة السريرية ، هناك العديد من المخططات التي تمت مناقشتها في المطبوعات بناءً على نتائج الملاحظات السريرية بأثر رجعي. وهكذا ، فإن إضافة ثيوريدازين إلى ريسبيريدون أو أولانزابين في الفترة الأولى من العلاج جعل من الممكن وقف القلق والإثارة. قدمت تقارير أخرى تجربة إيجابية مع الإضافة قصيرة المدى لمضادات الذهان لتخفيف أعراض الهوس غير النمطية بعد إعطاء ريسبيريدون أو أولانزابين. في هذه الحالة ، من المستحيل الحكم على ما إذا كان هذا التأثير نتيجة لعمل دوائي أو ما إذا كان ظاهرة عفوية في إطار ديناميات علم الأمراض الفصامي العاطفي. لا يناقش إمكانية التحول إلى دواء آخر غير نمطي مضاد للذهان ، أو إضافة عامل استقرار الحالة المزاجية ، أو تحسين جرعة العامل المختار في البداية.

إن الجمع بين نوعين أو أكثر من مضادات الذهان النموذجية في معظم الحالات ليس له أي مؤشر. هناك القليل من الأدلة التي تدعم استخدام توليفات من مضادات الذهان عندما يكون العلاج الأحادي فعالًا. على الرغم من أن هذه الاستراتيجيات الدوائية المركبة تستخدم على نطاق واسع في الممارسة السريرية ، إلا أنها تقع خارج نطاق المبادئ التوجيهية لتشخيص وعلاج مرض انفصام الشخصية.

تم النظر في الانتقال من الأدوية المتعددة المضادة للذهان إلى العلاج الأحادي بمضادات الذهان في عدد محدود جدًا من الدراسات. في بعض الحالات ، خضع 50-67٪ من المرضى بنجاح لمثل هذا التصحيح من العلاج النفسي. لم تكن هناك فروق ذات دلالة إحصائية في عدد حالات الاستشفاء وشدة الأعراض بين مجموعات المرضى الذين استمروا في تلقي العقارين وتحولوا إلى العلاج الأحادي. عاد غالبية المرضى من بين أولئك الذين خضعوا لمزيد من التصحيح العلاجي ، بعد التحول إلى العلاج الأحادي ، إلى العلاج بمجموعة أولية من الأدوية. في الوقت نفسه ، هناك أدلة على أنه في حالات تغيير الطبيب المعالج لدى المرضى الذين يتلقون أكثر من مضاد للذهان ، لا يميل الأطباء النفسيون إلى تحويلهم إلى العلاج الأحادي.

وتجدر الإشارة إلى أنه في المعايير المحلية لعلاج مرض انفصام الشخصية لا توجد توصيات بشأن عدد الأدوية الموصوفة ، يتم إعطاء الجرعات الموصى بها فقط من مضادات الذهان. هناك مؤشرات على استخدام العلاج المركب مع كلوزابين مع مضاد للذهان من الجيل الثاني (يفضل أميسولبرايد [مستوى الدليل C] ، وريسبيريدون [C] ، وأريبيبرازول [D]) لمرض انفصام الشخصية المقاوم للعلاج ، والذي قد يكون له مزايا أكثر من العلاج الأحادي.

وفقًا للخبراء المحليين ، في المعايير الوطنية للعلاج بمضادات الذهان ، يجب وضع قيود معينة فيما يتعلق بجرعة الأدوية واستخدام الأدوية المتعددة ؛ يجب مراجعة نطاقات الجرعات الموصى بها من مضادات الذهان التقليدية إلى أسفل ، ويفضل تحقيق التأثير المهدئ ، إذا لزم الأمر ، من خلال الجمع بين مضادات الذهان والأدوية العقلية من الفئات الأخرى (على سبيل المثال ، مثبتات الحالة المزاجية و / أو مزيلات القلق).

بشكل عام ، تشير نتائج التحليل المنهجي للآثار الجانبية المرتبطة بتعدد الأدوية المضادة للذهان إلى أن هذه المنطقة لا تزال غير مفهومة جيدًا. بالإضافة إلى ذلك ، ليست كل تركيبات الأدوية المضادة للذهان متساوية. تستخدم مضادات الذهان لتقليل الأعراض والمعاناة النفسية المرضية للمريض ، ومن الناحية المثالية ، تحسين نوعية حياتهم وأدائهم الاجتماعي. نظرًا لعدم وجود دليل على أن الأدوية المتعددة المضادة للذهان تتفوق على تلك التي لوحظت مع العلاج الأحادي ، فلا يمكن التوصية باستخدامها.

على الرغم من أن العديد من المنظمات والمؤسسات قد بدأت في تنفيذ سياسات لمنع استخدام الأدوية المتعددة المضادة للذهان ، إلا أن هناك القليل من الأدلة لدعم حظرها في الحالات الفردية. لا توجد حاليًا بيانات كافية لتقييم المخاطر المحتملة والفوائد والعوامل الوسيطة للنتائج المرتبطة بتعدد الأدوية المضادة للذهان.

يبدو من المعقول أن نوصي بالعلاج المركب بمضادات الذهان للمرضى الذين لم يتم مساعدتهم بثلاث دورات على الأقل من العلاج الأحادي بمضادات الذهان ، بما في ذلك كلوزابين. في حالات أخرى ، يجب أن تعتمد مدة الأدوية المتعددة على الضرورة السريرية: عند تغيير العلاج أو عند التغلب على المقاومة العلاجية. من المهم أن تضع في اعتبارك أن معظم المرضى الذين يخضعون للعلاج بمضادات الذهان يمكن أن ينتقلوا إلى العلاج الأحادي بمضادات الذهان.

التوصيات المنهجية للقضاء على ممارسة وصف الأدوية دون المستوى الأمثل ، والتي تم تطويرها على أساس القواعد الارشاديةتشير مودسلي (2001) حول وصف الأدوية إلى أنه يجب تجنب تناول الأدوية المتعددة ، أي استخدام مادتين من نفس الفئة ، إلا إذا كانت هناك قاعدة بيانات تدعم الممارسة (على سبيل المثال ، مجموعة من مثبتات الحالة المزاجية) ، أو دليل على فائدة محددة للمريض.

وبالتالي ، يمكننا تحديد فجوة بين نتائج الطب القائم على الأدلة والممارسة اليومية الفعلية للطبيب فيما يتعلق بالعلاج المركب مع مضادات الذهان. يستخدم معظم الأطباء النفسيين الأدوية المتعددة ، ولكن يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن التحول المتسلسل من دواء مضاد للذهان إلى آخر قد يكون أكثر فعالية من العلاج المركب ، ويمكن أن يكون العلاج المشترك بمضادات الذهان أحد الطرق للتغلب على حالات المقاومة العلاجية. من الأفضل اعتبار إضافة جرعات منخفضة من مضادات الذهان إلى الجيل الثاني من مضادات الذهان لفترة قصيرة.

فهرس

1. موسولوف س. العلاجات البيولوجية اختلالات عقلية... الطب المبني على البراهين - الممارسة السريرية / محرر. س. موسولوف. - م ، 2012.
2. موسولوف س. المرحلة الحالية من تطور العلاج الدوائي النفسي // RMZh. - 2002. - رقم 12. - ص 560.
3. Mosolov S.N.، Tsukarzi E.E.، Kapiletti S.G. العلاج الدوائي المضاد للذهان لمرض انفصام الشخصية: من الأدلة العلمية إلى الإرشادات السريرية// طرق العلاج البيولوجية للاضطرابات النفسية. الطب المبني على البراهين - الممارسة السريرية / محرر. س. موسولوف. - م ، 2012. - س 11-61.
4. Lelliott P. ، Paton C. ، Harrington M. et al. تأثير متغيرات المريض على الأدوية المتعددة والجرعات العالية المركبة من الأدوية المضادة للذهان الموصوفة للمرضى الداخليين // نشرة الطب النفسي. - 2002. - المجلد. 26. - ص 411-414.
5. Gallego J.A.، Bonetti J.، Zhang J.، Kane J.M.، Correll C.U. انتشار وروابط تعدد الأدوية المضادة للذهان: مراجعة منهجية وانحدار تلوي للاتجاهات العالمية والإقليمية من السبعينيات إلى عام 2009 // أبحاث الفصام. - 2012. - المجلد. 138 (1). - ر 18-28. - دوى: 10.1016 / j.schres.2012.03.018.
6. Ganguly R. ، Kotzan J. A. ، Miller L.S. ، et al. الانتشار والاتجاهات والعوامل المرتبطة بتعدد الأدوية المضادة للذهان بين مرضى الفصام المؤهلين لبرنامج Medicaid ، 1998-2000 // J Clin Psychiatry. - 2004. - المجلد. 65 (10). - ر. 1377-1388.
7. Morrato E. H. ، Dodd S. ، Oderda G. et al. انتشار وأنماط الاستخدام والتنبؤ بتعدد الأدوية المضادة للذهان: تجربة في مجتمع Medicaid متعدد الولايات ، 1998-2003 // Clin Ther. - 2007. - المجلد. 29 (1). - ر .183-195. - دوى: 10.1016 / ي. كلينثيرا .2007.01.002.
8. Kreyenbuhl J.A، Valenstein M.، McCarthy J.F. وآخرون. تعدد الأدوية المضادة للذهان على المدى الطويل في النظام الصحي لـ VA: خصائص المريض وأنماط العلاج // Psychiatr Serv. - 2007. - المجلد. 58 (4). - ر 489-495. - دوى: 10.1176 / appi.ps.58.4.489.
9. LeckmanOWestin E. ، Kealey E. ، Gupta N. et al. التحقق من صحة الادعاءات على أساس مقياس تعدد الأدوية المضادة للذهان // الوبائيات الدوائية وسلامة الأدوية. - 2014. - المجلد. 23 (6). - ر 628-635. - دوى: 10.1002 / pds.3609. 10. Masand PS، Berry S.L. تبديل العلاجات المضادة للذهان // آن فارماكوثر. - 2000. - المجلد. 34. - ص 200-207.
11. لامبرت ت. تبديل العلاج بمضادات الذهان: ما يمكن توقعه والاستراتيجيات السريرية لتحسين النتائج العلاجية // J Clin Psychiatry. - 2007. - المجلد. 68 (ملحق 6). - ر 10-13.
12. باكلي بي إف ، كوريل سي يو استراتيجيات الجرعات وتبديل مضادات الذهان للإدارة السريرية المثلى // J Clin Psychiatry. - 2008. - المجلد. 69 (ملحق 1). - ر 4-17.
13. Snedkov EV، Badri K. العوامل المرتبطة بنتائج استخدام مضادات الذهان في علاج مرضى الفصام // مجلة الطب النفسي الروسية. - 2007. - رقم 5. - ص 83-89.
14. Constantine RJ، Andel R.، Tandon R. الاتجاهات في الأدوية المتعددة المضادة للذهان للبالغين: التقدم والتحديات في برنامج Medicaid في فلوريدا // Community Ment Health J. - 2010. - No. 46 (6). - P. 523- 530 - دوى: 10.1007 / s10597-009-9288-2.
15. قسطنطين آر جيه ، بوعز ت ، تاندون ر. - 2010. - المجلد. 32 (5). - ر. 949-959. - دوى: 10.1016 / ي. كلينثيرا 2010.04.021.
16. Gilmer T.P.، Dolder C.R.، Folsom D.P. وآخرون. اتجاهات الأدوية المتعددة المضادة للذهان بين المستفيدين من برنامج Medicaid المصابين بالفصام في مقاطعة سان دييغو ، 1999-2004 // Psychiatr Serv. - 2007. - المجلد. 58 (7). - ر 1007-1010. - دوى: 10.1176 / appi. ps.58.7.1007.
17. كوريل سي يو ، فريدريكسون إيه إم ، كين ج. وآخرون. هل تعدد الأدوية المضادة للذهان يزيد من خطر الإصابة بمتلازمة التمثيل الغذائي؟ // شيزوفر ريس. - 2007. - المجلد. 89 (1-3). - ر 91-100. - دوى: 10.1016 / j.schres.2006.08.017.
18. Faries D. ، Ascher-Svanum H. ، Zhu B. ، et al. العلاج الأحادي المضاد للذهان وتعدد الأدوية في العلاج الطبيعي لمرض انفصام الشخصية بمضادات الذهان غير التقليدية // الطب النفسي BMC. - 2005. - المجلد. 5. - ص 26. - دوى: 10.1186 / 1471-244X-5-26.
19. ليبرمان ج.أ ، ستروب ت.س ، ماكيفوي ج.ب. وآخرون. فعالية الأدوية المضادة للذهان في مرضى الفصام المزمن // N Engl J Med. - 2005. - المجلد. 353 (12). - ر. 1209-1223. - دوى: 10.1056 / NEJMoa051688.
20. Kreyenbuhl J.A، Valenstein M.، McCarthy J.F. وآخرون. تعدد الأدوية المضادة للذهان على المدى الطويل في النظام الصحي لـ VA: خصائص المريض وأنماط العلاج // Psychiatr Serv. - 2007. - المجلد. 58 (4). - ر 489-495. - دوى: 10.1176 / appi.ps.58.4.489.
21. Correll C.U. ، Rummel-Kluge C. ، Corves C. et al. مجموعات مضادات الذهان مقابل العلاج الأحادي في مرض انفصام الشخصية: تحليل تلوي للتجارب المعشاة ذات الشواهد // Schizophr Bull. - 2009. - المجلد. 35 (2). - ر 443-457. - دوى: 10.1093 / schbul / sbn018.
22. Correll C.U.، Gallego J.A. تعدد الأدوية المضادة للذهان: تقييم شامل للارتباطات ذات الصلة بممارسة إكلينيكية طويلة الأمد // Psychiatr Clin North Am. - 2012. - المجلد. 35 (3). - ر 661-681. - دوى: 10.1016 / j.psc.2012.06.007.
23. أوتارو ت. ، فينيرتي م ، وايت ت. وآخرون. الحد من ممارسات وصف مضادات الذهان المتزامنة من خلال استخدام PSYCKES // Adm Policy Ment Health. - 2007. - المجلد. 34 (1). - ص 57-61. DOI: 10.1007 / s10488-006-0075-x.
24. Tochilov VA، Snedkov EV، Badri K. تأثير العوامل علاجي المنشأ على فعالية وسلامة العلاج المضاد للذهان // مات. أسيوط. "الطب النفسي وعلم المخدرات في القرن الحادي والعشرين." - 2008. - س 205-213.
25. جوف دي سي ، فرويدنريتش أو. ركز على تعدد الأدوية في مرض انفصام الشخصية: هل يستفيد أي شخص حقًا؟ // Int J Neuropsychopharmacol. - 2004. - المجلد. 7 (2). - ص 109-111. - دوى: 10.1017 / S1461145704004183. 26. Megna J.L، Kunwar A. R.، Mahlotra K. et al. دراسة تعدد الأدوية مع الجيل الثاني من مضادات الذهان في المرضى الذين يعانون من مرض عقلي حاد ومستمر // J Psychiatr Practice. - 2007. - المجلد. 13 (2). - ر 129-137. - دوى: 10.1097 / 01. pra.0000265773.03756.3e.
27. Mosolov S.N.، Kuzavkova M.V.، Kalinin V.V.، Eremin A.V.، Sulimov G.Yu. تحليل تأثير مضادات الذهان غير التقليدية على نموذج 5 عوامل لمرض انفصام الشخصية // الطب النفسي الاجتماعي والسريري. - 2003. - ت 13 ، رقم 3. - ص 45-52.
28. Stahl S.M.، Grady M.M. مراجعة نقدية لاستخدام مضادات الذهان غير النمطية: مقارنة العلاج الأحادي مع الأدوية المتعددة والتعزيز // Curr Med Chem. - 2004. - المجلد. 11 (3). - ر 313 - 327.
29. ترانوليس C. ، سكالي L. ، لالوند P. وآخرون. فوائد ومخاطر الأدوية المتعددة المضادة للذهان: مراجعة قائمة على الأدلة للأدب // Drug Saf. - 2008. - المجلد. 31 (1). - ر 7-20.
30. Zink M. ، Englisch S. ، Meyer-Lindenberg A. Polypharmacy in schizophrenia // Curr Opin Psychiatry. - 2010. - المجلد. 23 (2). - ص 103-111. - دوى: 10.1097 / YCO.0b013e3283366427.
31. Centorrino F.، Ventriglio A.، Vincenti A.، et al. التغييرات في ممارسات العلاج للمرضى النفسيين في المستشفيات: 2009 مقابل 2004 // Hum Psychopharmacol. - 2010. - 25 (2). - ص 179-186. دوى: 10.1002 / hup.1095.002.
32. Geyer MA ، Ellenbroek B. نماذج السلوك الحيواني للآليات الكامنة وراء الشاذة المضادة للذهان // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. - 2003. - 27. - ص 1071-1079.
33. Honer W.G.، Procyshyn RM، Chen EYH.، MacEwan GW، Barr A.M. نهج بحثي انتقالي لاستجابة العلاج الضعيفة في مرضى الفصام: كلوزابين - الأدوية المتعددة المضادة للذهان // Journal of Psychiatry & Neuroscience: JPN. - 2009. - المجلد. 34 (6). - ر. 433-442.
34. ميساوا إف ، شيميزو ك ، فوجي واي وآخرون. هل تعدد الأدوية المضادة للذهان مرتبط بمتلازمة التمثيل الغذائي حتى بعد تعديل تأثيرات نمط الحياة؟: دراسة مقطعية // BMC Psychiatry. - 2011. - المجلد. 11. - ص 118. - دوى: 10.1186 / 1471-244X-11-118.
35. Centorrino F. ، Masters G. A. ، Talamo A. et al. متلازمة التمثيل الغذائي في المرضى الذين تم علاجهم بالمستشفى نفسيا والذين يعالجون بمضادات الذهان والمؤثرات العقلية الأخرى // Hum Psychopharmacol. - 2012. - المجلد. 27 (5). - ص 521-526. - دوى: 10.1002 / hup.2257.
36. Joukamaa M. ، Heliovaara M. ، Knekt P. ، et al. الفصام والأدوية المضادة للذهان والوفيات // Br J Psychiatry. - 2006. - المجلد. 188. - ص 122-127.
37. Carlson A.، Lekrubye I. نظرية الدوبامين في التسبب في مرض انفصام الشخصية: دليل للأطباء / محرر. س. موسولوف. - لندن 2004.
38. ميلر C.H.، Fleischhacker W.W. إدارة الاكاثيسيا الحادة والمزمنة التي يسببها مضادات الذهان // سلامة الدواء. - 2000. - المجلد. 22. - ص 73-81.
39. Mosolov S.N.، Kabanov S.O. اضطرابات التمثيل الغذائيمع العلاج بمضادات الذهان // الطب النفسي الاجتماعي والسريري. - 2003. - ت 13 ، رقم 2. - ص 162 - 172.
40. Windfuhr K. ، Turnbull P. ، while D. ، et al. معدل الإصابة وعوامل الخطر المرتبطة بالموت المفاجئ غير المبرر في المرضى الداخليين النفسيين في إنجلترا وويلز // J Psychopharmacol. - 2011. - المجلد. 25 (11). - ر 1533-1542. - دوى: 10.1177 / 0269881110379288.
41. Mosolov S.N.، Ryvkin P.V.، Serditov O.V.، Ladyzhensky M.Ya.، Potapov A.V. الآثار الجانبية الأيضية للعلاج الدوائي الحديث بمضادات الذهان // الطب النفسي الاجتماعي والسريري. - 2008. - ت 18 ، رقم 3. - ص 75-90.
42. لانجان جيه ، شجاهان ب. الأدوية المتعددة المضادة للذهان: مراجعة الآليات والوفيات والإدارة // الطبيب النفسي. - 2010. - المجلد. 34 (2). - ر 58-62. - دوى: 10.1192 / pb.bp.108.024257.
43. Elie D. ، Poirier M. ، Chianetta J. ، Durand M. ، Gregoire C. ، Grignon S. الآثار المعرفية لجرعة مضادات الذهان وتعدد الأدوية: دراسة مع BACS في مرضى الفصام والاضطراب الفصامي العاطفي // J Psychopharmacol. - 2010. - المجلد. 24. - ص 1037-1044. - دوى: 10.1177 / 0269881108100777.
44. Gallego J.A.، Nielsen J.، De Hert M.، Kane J.M.، Correll C.U. سلامة وتحمل الأدوية المتعددة المضادة للذهان // رأي الخبراء حول سلامة الأدوية. - 2012. - المجلد. 11 (4). - ر 527-542.
45. Lin C. H. ، Kuo C. C. ، Chou L.S. ، et al. مقارنة عشوائية مزدوجة التعمية للريسبيريدون مقابل جرعة منخفضة من ريسبيريدون بالإضافة إلى جرعة منخفضة من هالوبيريدول في علاج الفصام // J Clin Psychopharmacol. - 2010. - المجلد. 30. - ص 518-525.
46. Reinstein M.J.، Sirotovskaya L.A.، Jones L.E. وآخرون. تأثير العلاج المركب clozapine-quetiapine على الوزن والتحكم في نسبة السكر في الدم: النتائج الأولية // فحص الأدوية السريرية. - 1999. - المجلد. 18. - ص 99-104.
47. Ziegenbein M.، Kropp S.، Kuenzel H.E. مزيج من كلوزابين وزيبراسيدون في علاج الفصام المقاوم للكسر: دراسة سريرية مفتوحة // Clin Neuropharmacol. - 2005. - المجلد. 28. - ص 220-224.
48. Rocha F.L. ، Hara C. فوائد الجمع بين أريبيبرازول وكلوزابين: تقارير حالة ثلاثة // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. - 2006. - المجلد. 30. - ص 1167-1169.
49. Fleischhacker W.W.، Heikkinen M.E.، Olie J.P. وآخرون. آثار العلاج المساعد مع أريبيبرازول على وزن الجسم والفعالية السريرية في مرضى الفصام الذين عولجوا بالكلوزابين: تجربة عشوائية مزدوجة التعمية بالغفل // Int J Neuropsychopharmacol. - 2010. - المجلد. 13. - ص 1115-1125.
50. Henderson DC، Fan X.، Copeland P.M. وآخرون. أضاف أريبيبرازول إلى مرضى الفصام الذين يعانون من زيادة الوزن والسمنة والذين يعالجون بأولانزابين // J Clin Psychopharmacol. - 2009. - المجلد. 29. - ص 165-169.
51. Karunakaran K.، Tungaraza T.E.، Harborne G.C. هل تركيبة كلوزابين-أريبيبرازول نظام مفيد في إدارة مرض انفصام الشخصية المقاوم للعلاج؟ // يسيكوفارماكول. - 2007. - المجلد. 21. - ص 453-456. 52. Henderson D.C.، Kunkel L.، Nguyen D.D. وآخرون. تجربة استكشافية مفتوحة التسمية لأريبيبرازول كمساعد للعلاج بالكلوزابين في مرض انفصام الشخصية المزمن // Acta Psychiatr Scand. - 2006. - المجلد. 113- ص 142-147.
53. Chang J.S.، Ahn Y.M.، Park H.J. وآخرون. زيادة أريبيبرازول في المرضى المعالجين بالكلوزابين المصابين بالفصام المقاوم للحرارة: تجربة عشوائية مزدوجة التعمية مزدوجة التعمية لمدة 8 أسابيع // J Clin Psychiatry. - 2008. - المجلد. 69. - ص 720-731.
54. Chen C.K.، Huang Y.S.، Ree S.C. وآخرون. التأثيرات التفاضلية للأريبيبرازول في حل فرط برولاكتين الدم الناجم عن الريسبيريدون مقارنة بمضادات الذهان البنزاميد // Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. - 2010. - المجلد. 34. - ص. 1495-1499.
55. Kuwilsky A. ، Krumm B. ، Englisch S. et al. فعالية طويلة الأمد وتحمل كلوزابين مع زيبراسيدون أو ريسبيريدون / الطب النفسي الدوائي. - 2010. - المجلد. 43. - ص 216 - 220.
56. Mir A.، Shivakumar K.، Williamson R. J. وآخرون. تغيير في العجز الجنسي مع أريبيبرازول: تبديل أو دراسة إضافية // J Psychopharmacol. - 2008. - المجلد. 22. - ص. 244-253.
57. Shim JC، Shin JG، Kelly D.L. وآخرون. العلاج المساعد مع ناهض جزئي للدوبامين ، أريبيبرازول ، لمضادات الذهان - 2007. - المجلد. 164. - ص 1404-1410.
58. Shores L.E. تطبيع فرط برولاكتين الدم الناجم عن ريسبيريدون مع إضافة أريبيبرازول // الطب النفسي (إدمونت). - 2005. - المجلد. 2. - ص 42-45.
59. YasuiO Furukori N. و Furukori H. و Sugawara N. et al. التأثيرات المعتمدة على الجرعة للعلاج المساعد مع أريبيبرازول على فرط برولاكتين الدم الناجم عن ريسبيريدون في المرضى الإناث المصابات بالفصام // J Clin Psychopharmacol. - 2010. - المجلد. 30. - ص. 596-599.
60. Zink M. ، Kuwilsky A. ، Krumm B. et al. فعالية وتحمل زيبراسيدون مقابل ريسبيريدون كزيادة في المرضى الذين يستجيبون جزئيًا للكلوزابين: تجربة سريرية معشاة ذات شواهد // J Psychopharmacol. - 2009. - المجلد. 23. - ص 305-314.
61. Shiloh R. ، Zemishlany Z. ، Aizenberg D. et al. زيادة Sulpiride في الأشخاص المصابين بالفصام تستجيب جزئيًا للكلوزابين. دراسة مزدوجة التعمية خاضعة للتحكم الوهمي // Br J Psychiatry. - 1997. - المجلد. 171. - ص 569-573.
62. Kuwilsky A. ، Krumm B. ، Englisch S. et al. فعالية طويلة المدى وتحمل كلوزابين مع زيبراسيدون أو ريسبيريدون / الطب النفسي الدوائي. - 2010. - المجلد. 43. - ص 216 - 220.
63. Ziegenbein M.، Kropp S.، Kuenzel H.E. مزيج من كلوزابين وزيبراسيدون في الفصام المقاوم للعلاج: دراسة سريرية مفتوحة // Clin Neuropharmacol. –2005. - المجلد. 28. - ص 220-224.
64. Lin C. H. ، Kuo C. C. ، Chou L.S. ، et al. مقارنة عشوائية مزدوجة التعمية للريسبيريدون مقابل جرعة منخفضة من ريسبيريدون بالإضافة إلى جرعة منخفضة من هالوبيريدول في علاج الفصام // J Clin Psychopharmacol. - 2010. - المجلد. 30. - ص 518-525.
65. Freedman R. العلاج الدوائي: انفصام الشخصية // N Engl J Med. - 2003. - المجلد. 349. - ص 1738 - 49.
66. Mosolov S.N. بعض المشاكل النظرية الموضعية للتشخيص والتصنيف والبيولوجيا العصبية وعلاج مرض انفصام الشخصية: مقارنة بين الأساليب الأجنبية والمحلية // مجلة علم الأعصاب والطب النفسي. نسخة. كورساكوف. -2010. - ت 110 ، رقم 6. - ص 4-11.
67. Mosolov S.N.، Tsukarzi E.E.، Oleneva E.V.، Alfimov P.V. الأساليب الحديثة للتغلب على المقاومة العلاجية لمرض انفصام الشخصية // الطرق البيولوجية لعلاج الاضطرابات النفسية. الطب المبني على البراهين - الممارسة السريرية / محرر. س. موسولوف. - م ، 2012. - س 102-117.
68. بوكانان R.W.، Kreyenbuhl J.، Kelly D.L. وآخرون. توصيات العلاج الدوائي النفسي لعام 2009 وبيانات موجزة // نشرة الفصام. - 2010. - المجلد. 36 (1). - ر. 71-93. دوى: 10.1093 / schbul / sbp116.
69. Naber D. ، Holzbach R. ، Perro C. et al. الإدارة السريرية لمرضى كلوزابين فيما يتعلق بالفعالية والآثار الجانبية // Br J Psychiatry. - 1992. - المجلد. 17 (ملحق) - ص 54-59.
70. باتون سي ، ليليوت ب ، هارينجتون إم وآخرون. أنماط مضادات الذهان ومضادات الكولين التي توصف للمرضى المنومين بالمستشفى // J Psychopharmacol. - 2003. - 17. - ص 223 - 229.
71. Peacock L.، Gerlach J. Clozapine therapy in Denmark: الأدوية النفسية المصاحبة والمراقبة الدموية في نظام مع سياسات الاستخدام الليبرالية // J Clin Psychiatry. - 1994. - المجلد. 55. - ص 44-49.
72. Procyshyn R.M.، Honer W.G.، Wu T.K.Y. وآخرون. استمرار تعدد الأدوية المضادة للذهان والجرعات المفرطة في إعداد العلاج النفسي المجتمعي // J Clin Psychiatry. - 2010. - المجلد. 71 (5). - ر 566-573. - دوى: 10.4088 / JCP.08m04912gre.
73. Procyshyn R.M ، Kennedy N. B. ، Tse G. et al. تعدد الأدوية المضادة للذهان: دراسة استقصائية لوصفات التفريغ من مؤسسة رعاية نفسية من الدرجة الثالثة // Can J Psychiatry. - 2001. - المجلد. 46. - ص 334-9.
74. Procyshyn R.M. ، Thompson B. أنماط استخدام مضادات الذهان في مؤسسة رعاية نفسية من الدرجة الثالثة // الصيدلة النفسية. - 2004. - 37. - ص 12-7.
75. Anil Yagcioglu A.E.، Kivircik Akdede B.B.، Turgut T.I. وآخرون. دراسة مزدوجة التعمية للرقابة من العلاج المساعد مع ريسبيريدون في مرضى الفصام الذين يستجيبون جزئيًا للكلوزابين: الفعالية والسلامة // J Clin Psychiatry. - 2005. - 66. - ص 63-72.
76. Freudenreich O.، Henderson D.C.، Walsh J.P. وآخرون. تكبير Risperidone لمرض انفصام الشخصية يستجيب جزئيًا للكلوزابين: تجربة مزدوجة التعمية وهمي خاضع للتحكم // Schizophr Res. - 2007. - المجلد. 92. - ص 90-4.
77. Honer W.G.، Thornton A.E.، Chen E.Y.H. وآخرون. كلوزابين وحده مقابل كلوزابين وريسبيريدون مع انفصام الشخصية المقاومة // N Engl J Med. - 2006. - المجلد. 354. - ص 472-482.
78. Josiassen R. C. ، Joseph A. ، Kohegyi E. et al. كلوزابين معزز بالريسبيريدون في علاج الفصام: تجربة عشوائية مزدوجة التعمية بالغفل // Am J Psychiatry. - 2005. - المجلد. 162. - ص 130-136.
79. Taylor D.M. ، Smith L. زيادة الكلوزابين بمضاد ذهان ثانٍ - تحليل تلوي لدراسات عشوائية مضبوطة بالغفل // Acta Psychiatr Scand. - 2009. - المجلد. 119. - ص 419-425.
80. Barbui C. و Signoretti A. و Mule S. et al. هل تؤدي إضافة دواء ثانٍ مضاد للذهان إلى تحسين علاج كلوزابين؟ // شيزوفر بول. - 2009. - المجلد. 35. - ص 458-468.
81. Alfimov P.V.، Oleneva E.V.، Mosolov S.N. العوامل التنبؤية للفعالية العلاجية للكلوزابين في مرض انفصام الشخصية // العلاج الحديث للاضطرابات العقلية. - 2013. - رقم 2. - ص 21 - 29.
82 ـ جوس ج. الاستخدام المتزامن للثيوريدازين مع ريسبيريدون // Am J Health Syst Pharm. - 1995. - المجلد. 52 (9). - ص 1012.
83. وارنج E. W. ، Devin P. G. ، Dewan V. علاج الفصام مع مضادات الذهان في تركيبة // Can J Psychiatry. - 1999. - المجلد. 44 (2). - ر 189-190.
84.Lane H.Y.، Lin Y.C.، Chang W.H. الهوس الناجم عن ريسبيريدون: هل هو مرتبط بالجرعة؟ // ياء كلي الطب النفسي. - 1998. - المجلد. 59 (2). - ص 85-86.
85. Lindenmayer J.P. ، Klebanov R. Olanzapine-induced manic-like syndrome // J Clin Psychiatry. - 1998. - المجلد. 59 (6). - ر 318-319.
86. Essock S.M.، Schooler N.R.، Stroup TS، McEvoy J.P.، Rojas I.، Jackson C.، Covell N.H. فعالية التحول من الأدوية المتعددة المضادة للذهان إلى العلاج الأحادي // Am J Psychiatry. - 2011. - المجلد. 168 (7). - ر. 702-708.
87. Suzuki T.، Uchida H.، Tanaka KF، Nomura K.، Takano H.، Tanabe A.، Watanabe K.، Yagi G.، Kashima H. مراجعة الأدوية المتعددة إلى نظام واحد مضاد للذهان لمرضى الفصام المزمن // Int J Neuropsychopharmacol. - 2004. - المجلد. 7 (2). - ص 133-142.
88. Suzuki T. ، Uchida H. ، Watanabe K. ، Yagi G. ، Kashima H. سلسلة حالات سريرية للتحول من الأدوية المتعددة المضادة للذهان إلى العلاج الأحادي بعامل من الجيل الثاني على مرضى الفصام المزمن // Prog Neuropsychopharmacol Biol الطب النفسي. - 2004. - المجلد. 28 (2). - ر 361–369.
89. Correll C.U. ، Shaikh L. ، Gallego J.A. ، et al. Polypharmacy المضادة للذهان: دراسة استقصائية عن مواقف الوصفات والمعرفة والسلوك // أبحاث الفصام. - 2011. - المجلد. 131 - ص 58-62. - دوى: 10.1016 / j.schres.2011.02.016.
90. مستوى الرعاية الطبية المتخصصة لمرض انفصام الشخصية ، المرحلة الحادة (تحت الحاد) ، مع المقاومة ، وعدم تحمل العلاج. - URL: http: // psychiatr.ru/download/864؟view=1&name=٪D0٪A1٪D1٪82٪D0٪B0٪D0٪BD٪D0٪B4٪D0٪B0٪D1٪80٪D1٪ 82_٪ D1٪ 88٪ D0٪ B8٪ D0٪ B7٪ D0٪ BE٪ D1٪ 84٪ D1٪ 80٪ D0٪ B5٪ D0٪ BD٪ D0٪ B8٪ D1٪ 8F_٪ D0٪ BE٪ D0٪ B1٪ D0٪ BE٪ D1٪ 81٪ D1٪ 82٪ D1٪ 80_٪ D1٪ 80٪ D0٪ B5٪ D0٪ B7٪ D0٪ B8٪ D1٪ 81٪ D1٪ 82.pdf (تاريخ الوصول 11.03.2016).
91. Mosolov S.N.، Tsukarzi E.E.، Alfimov P.V. خوارزميات العلاج البيولوجي لمرض انفصام الشخصية // العلاج الحديث للاضطرابات النفسية. - 2014. - رقم 1. - ص 27-36.
92. Goren J.L.، Parks J.J.، Ghinassi F.A. وآخرون. متى يتم دعم الأدوية المتعددة المضادة للذهان بالأدلة البحثية؟ الآثار المترتبة على QI // Jt Comm J Qual Patient Saf. - 2008. - المجلد. 34. - ص 571-582. 93. Taylor D. ، McConnell H. ، McConnell D. ، Kerwin R. The Maudsley 2001 ، مبادئ توجيهية. - الطبعة السادسة. - لندن: مارتن دونيتز المحدودة ، 2001.

تعدد الأدوية المضادة للمرض: الإيجابيات والسلبيات

ناتاليا بيتروفا ، ماريا دوروفيكوفا

قسم الطب النفسي وعلم المخدرات ، جامعة ولاية سانت بطرسبرغ ، سانت بطرسبرغ ، روسيا

ملخص.تتناول هذه المراجعة مشكلة تعدد الأدوية المضادة للذهان. يوجد حاليًا فجوة كبيرة بين نتائج الطب المسند بالأدلة والممارسة اليومية للطبيب فيما يتعلق بالاستخدام المشترك لمضادات الذهان. بناءً على مراجعة الأدبيات ، يتم تقديم لمحة عامة عن الأسباب والعواقب السلبية لتعدد الأدوية المضادة للذهان ، والحالات التي يكون فيها مبررًا. تسمح نتائج البحث بالتوصية بمضادات الذهان المركبة للمرضى الذين فشلوا في ثلاث دورات على الأقل من العلاج الأحادي ، بما في ذلك كلوزابين ؛ إذا أمكن ، لزيادة العلاج بمضادات الذهان بفئات أخرى من الأدوية ؛ عندما يكون تعدد الأدوية أمرًا لا مفر منه ، يجب أخذ الجرعات (مكافئات ريسبيريدون وكلوربرومازين) في الاعتبار. يجدر التأكيد على أن غالبية المرضى الذين يخضعون لدورة من الأدوية المضادة للذهان يمكن أن ينتقلوا بأمان إلى العلاج الأحادي بمضادات الذهان ، وبالتالي تقليل تكلفة العلاج وزيادة الامتثال.

الكلمات الدالة:الفصام ، مضادات الذهان ، الأدوية المتعددة.

اتصل:[البريد الإلكتروني محمي]