Клиничната картина на чревната обструкция е разнообразна, което се свързва с естеството на чревната обструкция и етапа на патологичния процес. Водещ симптоми:коремна болка, задържане на газове, неотделяне на изпражнения, повишена чревна подвижност или (в напреднали случаи) пълното му отсъствие, подуване на корема, гадене, повръщане, ускорен пулс. Характерът на тези симптоми, интензивността на тяхното проявление варират в широки граници в зависимост от вида на запушването. Смята се, че колкото по -високо е мястото на препятствието, толкова повече чревната мезентерия е включена в процеса, толкова по -остра и интензивна е болката и всички симптоми са по -изразени. Тежестта и тежестта на симптомите често са периодични и зависят от стадия на заболяването.

Най -ранният и един от най -устойчивите признаци на обструкция е синдром на болка... Авторите оценяват честотата и значението на тази функция по различни начини. В И. Стручков и Е.В. Луцевич (1976) отбелязва синдром на болка при пациенти с остра чревна обструкция в 100% от случаите. N.N. Самарин (1952) придава голямо значение на характеристиките на болката за диференциалната диагноза на удушаване и обструктивни форми на обструкция. Той посочи рязкото, подобно на шок начало на болковия синдром при удушена обструкция и напротив, бавното му, постепенно развитие в случай на чревна обструкция. Редица автори (М. М. Бохер, 1982; О. С. Кочнев, 1984; Н. Хеглин, 1980) са склонни да извършат още по -подробно детайлизиране на клиничните и патогенетичните паралели на синдрома на болката, подчертавайки "соматичната" и "висцералната" болка. Постоянната болка, която има ясна локализация, се определя от тях като "соматична" болка, произтичаща от всяка област на кожата или мускулната тъкан. Тази болка обикновено е режеща или пареща и е постоянна. "Висцералната" болка отразява липсата на благосъстояние вътрешни органи... Природата му може да бъде различна. Периодичните контракции, редуващи се с почти безболезнени периоди, са характерни за поражението на кухи вътрешни органи и са обозначени като „колики“ (Н. Хеглин, 1980). Постоянните "висцерални" болки без ясна локализация, скучни, показват упорита хиперекстензия на кухи органи (О. С. Кочнев, 1984). Преходът на "висцерална" болка в "соматична" болка се оценява от тези автори като неблагоприятен знак за прехода на процеса от вътрешните органи към перитонеума. Изглежда, съдейки по тези позиции синдром на болкаВъзможно е въз основа на клинични данни да се направи доста ясна представа за естеството и етапа на патологичните промени във връзка с остра чревна обструкция.

Острото начало с бърз преход от "висцерална" болка към "соматична" трябва да е по -характерно за удушаващи форми на обструкция, придружени от развитие на перитонит. Бавното прогресиране на "висцерална" болка с постепенна промяна в нейния характер от колики до синдром на постоянна болка трябва да показва обструктивна форма на обструкция. Понякога наистина такива клинични и патогенетични паралели могат да бъдат проследени доста ясно. Въпреки това, в повечето случаи естеството на синдрома на болката не може да бъде идентифицирано толкова ясно на практика, което извежда горните разсъждения до нивото на ненадеждни клинични и патогенетични сравнения. Това по никакъв начин не намалява значението на болковия синдром като един от най -важните признаци за развитие на остра чревна обструкция, което определя индикациите за незабавна хоспитализация на пациента в хирургична болница за по -задълбочен клиничен преглед. В същото време, когато обсъждаме диагностичното значение на синдрома на болката, бих искал да обърна внимание на сложността на неговата оценка. Така че, клиничните прояви на остър инфекциозен ентероколит са добре известни, обикновено причинени от инфекция със салмонела, чието развитие преди появата на диария често започва със силна спазмична коремна болка. Що се отнася до остра персистираща и бавно нарастваща болка в корема, тя е още по -вероятно да бъде свързана с редица остри и хронични болестикоремна кухина. По този начин, синдромът на болката, дори като се вземат предвид неговите качествени характеристики, не винаги може да служи като ясен критерий за остра чревна обструкция.

Подуване на корема(метеоризъм) е особено характерен за обструктивните форми на запушване. Равномерното подуване на корема с болезненост е по -често при запушване на тънките черва; метеоризъм рядко се наблюдава при висока чревна и артериовенозна мезентериална обструкция. Подуването в една област е по -често при обструкция на дебелото черво.

Задържане на газ и отказ на изпражненията- Чест и важен симптом на обструкция. При тази патология дисталната част на червата, разположена под препятствието, обикновено не участва в процеса. Следователно, при чревна обструкция, особено при високите й форми, отначало някои пациенти имат газове и изпражнения. При провеждане на консервативни терапевтични мерки, чревното съдържание също може да напусне.

Чревна перисталтикас обструктивна обструкция в началото на заболяването, тя се засилва, понякога се чува от разстояние, понякога перисталтични вълни са видими дори за окото. Началото на перисталтиката обикновено е придружено от увеличаване на схващащите болки, а краят е придружен от тяхното преустановяване или значително отслабване. На по -късна дата болезнената перисталтика се заменя с относителна или пълна почивка.

Гадене и повръщане -периодични симптоми и се наблюдават в 50-60% от случаите. Колкото по -високо е нивото на обструкция, толкова по -често и по -рано те се появяват. С удушаване форми на запушване, повръщането обикновено се отбелязва едновременно с болката и е с рефлекторен характер. Първото повръщане масите се състоят от съдържанието на стомаха с примес от жлъчка, в към тях се добавя допълнително чревно съдържание. На по -късна дата повръщането придобива фекална миризма. При обструктивни форми на обструкция повръщането не се появява веднага, но след като започне, то става непрекъснато.

Пулсс остра чревна непроходимост в началото на заболяването, като правило, това е по -често, с влошаване на състоянието на пациента, става още по -често, става слабо запълване, което показва появата на интоксикация.

Отдава се значение при ранната диагностика на остра чревна обструкция Синдром на Вал. E. Val по време на удушаване и волвулус идентифицира 4 локални признака на обструкция: видима асиметрия на корема и чревната подвижност, осезаемо гладко еластично чревно изпъкналост и чуваем тимпанит по време на перкусия.

Форма и асиметрия на коремазависи от местоположението на препятствието. Равномерното уголемяване на корема обикновено е характерно за чревна пареза и ниски форми на обструкция на дебелото черво. При висока обструкция коремът е уголемен в горния етаж, с волвулус, обикновено се забелязва средна издатина, с инвагинати, асиметрията е по -често в дясната илиачна област. Палпация в начални етапимогат да се определят подути чревни бримки, тумори на коремната кухина, инвагинати.

В случай на обструктивна запушване чрез палпация с леко сътресение на коремната стена разкрива шума от пръскане на течност, натрупана в лумена на разтегнатата чревна бримка, - Симптом на Матийо-Скляров.Можете да откриете видима чревна подвижност, която често се влошава след палпация на корема - Симптом на маркуча.При перкусия и едновременна аускултация на затворен и преразтегнат чревен контур с газове и течно съдържание понякога се определя метален звук - Симптом на Кивул.По -рядко се открива „звукът от падаща капка“ - Симптом на Спасокукотски,шумът от спукания балон - Симптом на Уилс.При удушаване на задръстване понякога се отбелязва Симптом на Чугуев:пациентът лежи по гръб със свити долни крайници в колянните стави и издърпани до стомаха; на корема се вижда дълбока напречна ивица.

С дигитален преглед на ректума често е възможно да се палпира подута бримка на тънките черва. (Симптом на Голд),подуване, надвесване на чревните стени, които служат като знак за натрупване на течности в малкия таз.

При инвагинация може да има Симптом на Бабук:ако няма кръв във водата за изплакване, палпирайте корема в продължение на 5 минути и след многократна сифонна клизма водата може да изглежда като месо. В случай на илеоцекална инвагинация поради изместване на инвагинирания сегмент на червата, дясната илиачна ямка е празна при палпация - Симптом на Шимон-Данс.С волвулус и нодулация на сигмоидното дебело черво, ампулата на ректума е празна, анусът зяпва - симптом на болницата в Обухов... Тази патология също се характеризира с Симптом на Tsege-Manteuffel:повече от 500 ml течност не могат да се инжектират в ректума.

1. Кузин М.И.Хирургични заболявания. 3 -то изд., Rev. и добавете. М: Медицина 2002; 784.
2. Савелиев B.C.Ръководство за спешна органна хирургия коремна кухина... М: Издателство „Триада-Х“, 2004; 640.
3. Хирургични заболявания: учебник. В 2 тома, В. С. Савелиева, А. И. Кириенко, изд. Ed. 2 -ри, рев. М: ГЕОТАР-Медия 2006. Т. 2; 400.
4. Наръчник на лекаря Генерална репетиция... В 2 тома. Палеева Н.Р., изд. Т. 2. М: "ЕКСМО-прес" 2000; 991.
5. Ермолов А.С., Рудин Е.П., Оюн Д.Д. Избор на метод хирургично лечениеобструктивна обструкция с тумори на дебелото черво. Хирургия 2004; 2: 4-7.
6. Кочнев О.С.Спешна операция стомашно-чревния тракт... Казан: Казан. un-t 1984; 288.
7. Парфенов А.И. Ентерология: Ръководство за лекари. 2 -ро издание, Rev. и добавете. М: ООД "МВР" 2009 г .; 880.
8. Muñoz M.T., Solís Herruzo J.A. Хронична чревна псевдо-обструкция. Rev Esp Enferm Dig 2007; 99 (2): 100-111.
9. Maglinte D.D.T., Heitkamp E.D., Howard J.T., Kelvin M.F, Lappas C.J. Съвременни концепции при изобразяването на запушване на тънките черва. Radiol Clin N Am 2003; 41: 263-283.
10. Дедуит Ф., Отал П.Изображения в клиничната медицина. Обструкция на тънките черва. N Engl J Med 2008; 358 (13): 1381.
11. Thompson W.M., Kilani R.K., Smith B.B., Thomas J., Jaffe T.A., Delong D.M., Paulson E.K. Точност на коремната рентгенография при остра обструкция на тънките черва: има ли значение опитът на рецензента? AJR Am J Roentgenol 2007; 188 (3): W233-W238.
12. Maras-Simunic M., Druzijanic N., Simunic M., Roglic J., Tomic S., Perko Z. Използване на модифицирана мултидетекторна CT колонография за оценка на остра и подостра обструкция на дебелото черво, причинена от колоректален рак: проучване за осъществимост. Dis Colon Rectum 2009; 52 (3): 489-495.
13. Маев И.В., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н., Пенкина Т.В., Сенина Ю.С. Вариант на хода на холангиокарцином: преглед на литературата и собствено клинично наблюдение. Модерен Онкол 2012; 3: 69-76.
14. Романо С., Бартоне Г., Романо Л. Исхемия и инфаркт на червата, свързани с обструкция. Radiol Clin North Am 2008; 46 (5): 925-942.
15. Топузов Е. Г., Плотников Ю. В., Абдулаев М. А. Рак на дебелото черво, усложнен от чревна обструкция (диагностика, лечение, рехабилитация). SPb 1997; 154.
16. Лим Дж. Х.Ултразвуково изследване на заболявания на стомашно -чревния тракт. J Korean Med Sci 2000; 15: 371-379.
17. Lasson A., Loren I., Nilsson A., Nilsson P. Ултразвуково изследване при жлъчен илеус: диагностично предизвикателство. Eur J Surg 1995; 161 (4): 259-263.
18. Огата М., Имай С., Хосотани Р., Аояма Х., Хаяши М., Ишикава Т. Коремна сонография за диагностика на обструкция на дебелото черво. Сург Тодей 1994; 24 (9): 791-794.
19. Hefny A.F., Corr P., Abu-Zidan F.M. Ролята на ултразвука в управлението на чревната обструкция. J Emerg Trauma Shock 2012; 5 (1): 84-86.
20. Маев И.В., Самсонов А.А., Дичева Д.Т., Андреев Д.Н. Синдром на обстипация. Med vestn MVD 2012; 59 (4): 42-45.
21. Zielinski M.D., Bannon M.P. Текущо лечение на обструкция на тънките черва. Adv Surg 2011; 45: 1-29.
22. Batke M., Cappell M.S. Адинамичен илеус и остра псевдо-обструкция на дебелото черво. Med Clin North Am 2008; 92 (3): 649-670.
23. Харолд Б.Спешно лечение на пациенти с чревна обструкция. Медицинска сестра Emerg 2011; 19 (1): 28-31.
24. Sule A.Z., Ajibade A.Възпаление на дебелото черво при възрастни: преглед на клиничния опит. Ann Afr Med 2011; 10 (1): 45-50.

Обструктивна чревна непроходимост възниква при спиране на лумена на червата с тумори, излизащи от чревната стена, рубцово стесняване на чревния просвет след заздравяване на язви или хирургични интервенции, камъни в жлъчката, които са перфорирали стената на жлъчния мехур и червата; копролити, заплетени аскариди; погълнати чужди тела. Обструктивна обструкция може да се развие и поради затваряне на лумена на червата отвън, когато тя се компресира от сраствания, тумори или големи кисти, излъчвани от съседни органи. няколко бримки на червата, прихващане на чревни бримки в играта на дъвчещите порти с външни и вътрешни хернии, прихващане на червата с мезентериални сраствания.Комбинираната механична обструкция на червата включва инвагинация - въвеждането на едното черво в друго. В този случай проникналото черво запушва лумена на другото черво (настъпва запушване). Заедно с запушването на чревния просвет се наблюдава и компресия на съдовете на мезентерията, инвагинираната бримка (удушаване). Редица автори разграничават адхезивна чревна обструкция. В същото време се подчертава само етиологичният момент от появата на обструкция - наличието на сраствания в коремната кухина, които могат да бъдат резултат от хирургични интервенции или възпалителни заболявания на коремните органи. Адхезивната чревна непроходимост може да протече според обструктивния или удушаващия тип.Динамичната чревна обструкция се характеризира или с постоянен спазъм, или с постоянна чревна пареза. Функционалните нарушения, водещи до динамична обструкция, се основават на остри възпалителни процеси в коремната кухина (холецистит, панкреатит, апендицит, перитонит) и ретроперитонеална тъкан (паранефрит и др.); наранявания и травматични операции, интоксикация, остри нарушения на кръвообращението в коремните органи (мезентериална тромбоза, инфаркт на далака), коремни хематоми и др. Метаболитни нарушения (диабетна, уремична кома), интоксикация (олово, морфин) също могат да доведат до развитие на динамична чревна етиология и патогенеза В етиологията на острата чревна непроходимост се разграничават две групи фактори: предразполагащи и произвеждащи.долихосигма, малротация, дефекти в диафрагмата и перитонеума, допринасящи за образуването на джобове и ш. лев в коремната кухина. Придобитите патологични промени са сраствания, белези, сраствания в резултат на предшестващ възпалителен процес или травма, възпалителни инфилтрати, хематоми, произтичащи от чревната стена и околните органи, тумори, чужди тела, камъни в жлъчката и фекални камъни. племенни налягане, в резултат на което има движение на чревните бримки; претоварване на храносмилателния тракт и пр. Общите патофизиологични нарушения при остра чревна обструкция се причиняват главно от загубата на голямо количество вода, електролити, протеини, ензими, киселинно-алкални нарушения, интоксикация и действието на бактериален фактор. Тежестта на тези нарушения зависи от вида и нивото на запушване, както и от времето, изминало от началото на заболяването.Известно е, че през деня при здрав човек, 8 до 10 литра храносмилателни сокове, съдържащи голям количество ензими, протеини и електролити се секретират в лумена на стомаха и червата. При нормални условия повечето от тях се абсорбират в горния стомашно -чревен тракт При остра обструктивна обструкция в червата над препятствието, газовете започват да се натрупват, чревните бримки се подуват и процесите на абсорбция се нарушават. В тази връзка не настъпва реабсорбция на храносмилателните сокове, настъпва т. Нар. „Секвестране“ на течността в „третото“ пространство и те се изключват от метаболитните процеси. Секвестирането на течността в "третото" пространство се дължи на застой на чревно съдържание в аддукторния контур, притискане на съдове в подмукозния слой на червата с оток и изпотяване на плазмата в чревната стена, нейния лумен и коремната кухина. В резултат на ферментацията и гниенето, в водещия контур на червата се образуват осмотично активни вещества в резултат на ферментация и гниене, които засилват секвестирането на течността, което също се улеснява от отделянето на биогенни амини (хистамин, триптамин, серотонин) ., от една страна, води до тежка дехидратация, а от друга, създава тежко механично натоварване на чревната стена, притискайки съдовете на субмукозния слой, предимно вените. Ако не се извърши навременна декомпресия, в чревната стена се развиват некробиотични промени и може да настъпи перфорация. Последният, поради структурните особености на съдовете на чревната стена, най -често се развива в областите, противоположни на мезентериалните съдове. Повръщането с висока (тънка черва) обструкция възниква по -рано, отколкото с ниска обструкция. В резултат на "секвестрация" в лумена на червата и загуби с повръщане се развива тежка дехидратация. Запушване, намаляване на обема на извънклетъчната течност може да достигне 50% или още. Загубата на вода и електролити (наблюдавана още през първите 24 часа) води до хемодинамични нарушения, намаляване на гломерулната филтрация в бъбреците и намаляване на отделянето на урина. В отговор на остра дехидратация, намаляване на обема на извънклетъчния сектор и загуба на натриеви йони, настъпва повишено производство и секреция на алдостерон.В резултат на това екскрецията на натриеви и хлорни йони чрез намокряне намалява и те се задържат в организма. Успоредно с този процес се наблюдава повишена екскреция на калий в урината, която не се влияе от алдостероновия механизъм. Загубата на калиеви йони с повръщане и урина много бързо води до недостиг на калий в организма и развитие на хипокалиемия.Калият е основният клетъчен катион, чиято функционална стойност за организма е изключително висока. Калият участва във всички окислително-редукционни процеси, част е от всички ензимни системи, участва в синтеза на протеини, гликоген, влияе върху функционалното състояние на нервната и мускулната система. В условия на хипокалиемия се развиват тежки патофизиологични нарушения. Най -важните от тях са мускулна хипотония, отслабване на сухожилните рефлекси, тежка слабост, апатия, сърдечно -съдови нарушения (понижено кръвно налягане, ритъмни нарушения), намален тонус на чревните мускули, чревна пареза. За поддържане на хомеостазата и възстановяване на нормалната концентрация на калий в кръвта плазма и в извънклетъчната течност, тялото започва да консумира калиеви клетки. В този случай има движение на калий от клетката в извънклетъчната течност, и натриеви и водородни йони от извънклетъчната течност в клетката. Във връзка с движението на тези йони в тялото, киселинно-алкалното състояние се променя, което се състои в развитието на извънклетъчна алкалоза и вътреклетъчна ацидоза. в това отношение загубата на вода, електролити и протеини се случва в по -малък обем, отколкото при голяма обструкция. Ето защо при този вид запушване в ранния период няма тежки сърдечно-съдови нарушения, електролитен дисбаланс и промени в киселинно-алкалното състояние.В бъдеще, поради увеличени разходи за енергия и нарушаване на процеса на усвояване, съществуващият гликоген запасите в тялото бързо изчезват. След загликогена, мазнините и клетъчните протеини започват да се консумират за покриване на енергийните разходи. освободен). Кисело-алкалното състояние се променя. Извънклетъчната алкалоза, която присъства в ранния период на обструкция, се заменя с ацидоза. Последното, във връзка с неизбежното намаляване на диурезата, става декомпенсирано.Разграждането на клетъчните протеини води и до освобождаване на големи количества клетъчен калий. С олигурия, калий. Подобно на киселинните метаболити, той се задържа в организма, а в късните етапи на обструкция хипокалиемията се заменя с хиперкалиемия. Последното също е много опасно за организма. При състояния на хиперкалиемия страда сърдечно -съдовата дейност и се нарушава функционалното състояние на централната и периферната нервна система.Появяват се аритмия, сърдечен блок, предсърдно мъждене, конвулсии и кома. ранния период, в по -късен период.При остра удушена чревна непроходимост се появяват такива метаболитни нарушения като при остра обструктивна обструкция.Обаче при удушаване настъпва по -значително намаляване на обема на циркулиращата кръв. Поради компресия и увреждане на мезентериалните съдове (предимно тънкостенните вени), повече от 38% от цялата кръв, циркулираща в съдовете, може да се натрупа в лумена на удушеното черво, в стените му и в коремната кухина при тежки видове на задръстваща обструкция (възел, волвулус или нарушение на няколко чревни бримки) .В патогенезата на общи нарушения при удушаване, реакции на болезнено дразнене, причинено от компресия или усукване на нервните сплитания на мезентерията на червата, както и некробиотични промени в чревната стена с последващ перитонит и интоксикация, са важни. Патологична анатомия. Най-изразените промени настъпват при екстра степенувана чревна обструкция. Характеризират се с нарушения на кръвообращението и лимфния отток, алтернативно-разрушителни процеси и възпалителни реакции. Степента на промени в чревната стена зависи от времето на удушаване, но тук няма ясно съответствие. Това може да се дължи на различна степен на компресия на венозните съдове в удушената зона.Най -изразените промени са в участъците на удушеното черво, в локализацията на удушаващите жлебове и в аддукторния участък на червата. Чревните бримки на аддуктиращия участък претърпяват в по -малка степен патологични промени.Промени в удушената чревна бримка, вижте раздела "Ограничени хернии". перисталтика и разширяване на лумена на чревните бримки. В стените на червата има множество вени, които се превръщат в застой на кръв. Развива се оток на всички слоеве на чревната стена. По лигавицата се появява некроза. В лигавичните и подслизовите слоеве се появяват кръвоизливи, които имат различни форми и размери. В по -късните етапи на запушване се появяват перфорации по аддукторната линия на червата. Некротичните промени са по-изразени в лигавицата, те се разпространяват по-проксимално от зоната на некроза, видима при външен преглед с 40-60 см. Промените във вътрешните органи при остра чревна обструкция са неспецифични и отразяват явленията на хиповолемичен шок, метаболитни нарушения и перитонит. Клиника и диагноза. Водещите симптоми на остра чревна обструкция: спазми (болки се появяват по време на перисталтична вълна, определени от аускултация на коремната кухина, повръщане, хиперперистаза, задържане на изпражнения и газове. Тези симптоми се наблюдават при всички форми на чревна обструкция, но степента на тяхната тежест е различна и зависи от вида и естеството на запушването, нивото и сроковете, които са преминали от началото на заболяването. Болката е най -ранният и най -устойчив симптом на остра чревна обструкция. Те започват внезапно, често без видима причина. мезентерия и съдовете и нервите, преминаващи през нея, болките са изключително интензивни. Извън периода на контракциите болките не изчезват напълно и са с постоянен остър характер. Повръщането се наблюдава при повечето пациенти (70%), с остра чревна обструкция.При висока обструкция повръщането се повтаря и не носи облекчение. При ниска обструкция повръщането е рядко и в ранния период понякога може да отсъства. При напреднали форми на чревна обструкция повръщането има „фекалоиден“ характер поради гнилостно разлагане на съдържанието на водещата част на червата. Задържането на изпражненията и газовете е важен, но не абсолютно надежден симптом на заболяването. В първите часове от заболяването, изпражненията могат да бъдат независими, газовете могат да излизат частично, което се дължи или на непълно затваряне на лумена на червата, или на изпразване от съдържанието на червата под препятствието. Изпразването на червата от съдържанието на тези пациенти не облекчава страданието и не носи усещане за пълно изпразване. При ниски форми на запушване на дебелото черво (сигмоидно дебело черво) обикновено няма изпражнения.Общото състояние с чревна обструкция при повечето пациенти е тежко. Пациентите заемат принудително положение, неспокойни. Телесната температура в началото на заболяването е нормална или субнормална (35,5-35,8 ° C). При усложнение на обструкцията от перитонит телесната температура се повишава до 38-40 ° С. Пулсът и кръвното налягане могат да се колебаят. Тежка тахикардия и ниски резултати кръвно наляганепоказват хиповолемичен или септичен шок.Езикът с изразена клинична картина е сух, покрит с жълто покритие. В крайните стадии на заболяването се появяват пукнатини в лигавицата и афти, което показва тежка интоксикация, дехидратация и наличие на перитонит. характерни черти остра чревна обструкция. Тежестта на този симптом варира. Само при висока обструкция на тънките черва може да липсва раздуване на корема, при запушване в долните части на тънките черва се отбелязва симетрично раздуване на корема. Асиметрията на корема се изразява в запушване на дебелото черво. В зависимост от нивото на запушване, може да се подуе само дясната половина на дебелото черво или цялото дебело черво. В по -късни периоди, когато илеоцекалната клапа (клапа на Баухиния) е недостатъчна, коремът става симетрично разпънат. При волвулус на сигмоидното дебело черво се отбелязва подуване на горните участъци на дясната или лявата половина на корема, а след това коремът придобива характерен „изкривен“ вид. При динамична паралитична обструкция подуването на корема е равномерно. При преглед понякога се вижда чревна перисталтика. Симптомът на "видима перисталтика" е особено изразен при подостри и хронични форми на обструктивна обструкция, при които има време да се развие хипертрофия на мускулния слой на адуциращото черво. В този случай перисталтичната вълна при слаби пациенти с атонична коремна стена може да бъде проследена до нивото на обтурация.Коремната стена с повърхностна палпация обикновено е мека, безболезнена. Дълбокото палпиране понякога може да намери най -голяма болка на мястото на чревните бримки, които са претърпели удушаване. При редица пациенти е възможно да се почувства фиксиран и разтегнат контур на червата под формата на балон (симптом на Валя), с перкусия, над която се чува тимпаничен звук с метален оттенък (положителен симптом на Кивул). В по -късните етапи на заболяването при силно разтягане на червата се определя характерна скованост на коремната стена (положителен симптом на Мондор), която при палпация наподобява консистенцията на надута топка. Перисталтични шумове в първата часовете на заболяването се засилват, често се чуват от разстояние. С аускултация е възможно да се определи повишена перисталтика (мрънкане, преливане, бълбукане, шум от падаща капка). Насилената перисталтика е по -характерна за обтурацията. При удушаване се наблюдава увеличаване на перисталтичния шум в началото на заболяването. По -късно, поради некроза на червата и перитонит, перисталтичните шумове отслабват и изчезват (симптом на „тежка тишина“), по време на аускултация на корема, дихателните и сърдечните шумове се чуват ясно (положителен симптом на Lothissen). При перкусия на корем над опънатите чревни бримки, се определя висок темпанит. В същото време над опънатите чревни бримки се чува „шум“, който показва натрупването на течност и газ във водещия контур. При пръстов прегледректумът понякога може да определи причината за запушването: тумор, фекални камъни, чуждо тяло, а в случай на инвагинация кръв или кърваво съдържание. При волвулус на сигмоидното дебело черво често се наблюдава балонообразно разширяване на ректалната ампула и зяпване на ануса поради отслабване на тонуса на ректалния сфинктер (положителен симптом на болницата в Обухов). L или 5-6 милиона в 1 mm3), увеличаване на съдържанието на хемоглобин, високо ниво на хематокрит, а в по-късните етапи с развитието на възпалителни промени, левкоцитоза-10-20 * 109 / l (10 000-20 000 в 1 mm3) и повишаване на ESR. Във връзка с тежки патофизиологични промени вече в ранните стадии на заболяването през лабораторни изследвания има намаляване на обема на циркулиращата плазма, различни степени на дехидратация, намаляване на съдържанието на калий и кръвен хлорид, хипопротеинемия, азотемия и промени в киселинно-алкалното състояние освен алкалоза и ацидоза. С увеличаване на продължителността на заболяването тези промени се увеличават.По време на остра чревна обструкция е обичайно да се разграничават три периода: първият период (първоначален) се определя с удушаване на задръстването. Преобладават болковият синдром и общите рефлексни нарушения. Вторият период е междинен. Преобладават нарушения на кръвообращението в червата, нарушения на подвижността му, нарушения на водно-солевия и протеиновия метаболизъм и първоначални нарушения на функционалното състояние на жизненоважни органи. Третият период (терминален) е периодът на перитонит и тежка токсикоза. Наблюдават се тежки нарушения на всички жизненоважни функции на организма. Често необратими нарушения на хомеостазата. Диагностика: въз основа на анамнеза и клиничен преглед. От особено значение при остра чревна обструкция е рентгеновото изследване, което трябва да се извърши след съмнение за заболяването. В коремната кухина и в диагностични ситуации в контрастно изследване на тънките и дебелите черва чрез чревно изследване и напояване.Ручково рентгеново изследване на корема с цел получаване на повече информация се извършва във вертикално и хоризонтално (в латеропозиция) положение на субекта. Откриват се отделни бримки на дебелото черво, пълни с течност и газ. Обикновено газът присъства само в дебелото черво. Газовете в тънките черва показват запушване. Натрупванията на хектари над хоризонталните нива на течността имат характерен вид на обърнати купи (купички на Клойбер), които са един от ранните рентгенологични признаци на остра чревна обструкция. Те се появяват по време на удушаване 1-2 часа след началото на заболяването и след началото на заболяването, след 3- 5 ч. По големината на Клойберските гъсталаци, тяхната форма и локализация, може да се прецени нивото на запушване. хоризонталното ниво на течността е по -голямо от височината на газовия стълб над него. Хоризонталните нива на течността са равномерни. На фона на газовете ясно се виждат гънките на лигавицата (гънки на Kerkring), под формата на удължена спирала.При запушване на йеюнума хоризонталните нива на течността се локализират в лявото подребрие и епигастралната област. В случай на запушване на тънките черва, с изключение на купите на Клойбер, на рентгенографии се виждат разтегнати от газ чревни бримки, под формата на „аркади“ или „тръби за органи“. Височината на купите Kloyber преобладава над ширината на газа Nafone; се виждат полумесечни гънки на лигавицата ("gaustra"). Нивата на течността нямат плоска повърхност ("огледало"), което се дължи на наличието в дебелото черво на плътни парчета изпражнения, плаващи по повърхността на течното чревно съдържание. В случаите, контрастно изследване на малките и се използва двоеточие. В случай на запушване на тънките черва, чревната колона дава възможност да се разкрие разширяването на червата над мястото на препятствието, продължителното преминаване на контрастното вещество по червата (над 4 часа). Препоръчително е да се използват водоразтворими контрастни вещества. В случай на запушване на дебелото черво, иригоскопията помага да се установи нивото и причината за запушването.Рентгенографиите могат да открият стесняване и запълване на дефекти, причинени от наличието на тумор в червата, стесняване на дисталната сигмоидна колона под формата на "клюн" с дефектите на запълване на волвулуса под формата на "полумесец", "двуместен", "тризъбец" с илеоцекална инвагинация. При някои пациенти трябва да се използва ректо- и колоноскопия за ранна диагностика на запушване на дебелото черво и неговата причина. Практически важна е диференциалната диагноза между механична и динамична чревна обструкция. Точната предоперативна диагноза е много важна, тъй като тактиката, методите на предоперативната подготовка и лечението на тези два вида обструкция са различни. са симптоми на основното заболяване, предизвикало динамичен илеус ... При паралитична обструкция коремът е подут равномерно, мек, перисталтиката от самото начало е отслабена или отсъства (много важно). При спастична обструкция с болезнен характер коремът не е подут, а понякога е и изтегнат. Грешките при диагностицирането на чревна обструкция често се свързват с липсата на динамично наблюдение на пациент с неясна клинична картина на заболяването. Етодинамичното наблюдение трябва да включва палпация, перкусия, аускултация на корема, както и многократна обикновена флуороскопия на коремните органи. тялото. Преди да започнете лечение, трябва ясно да разберете с какъв вид препятствие трябва да се справите. В случай на запушване на удушаване или основателно съмнение за това се посочва спешна операция, тъй като забавянето хирургическа интервенцияможе да доведе до чревна некроза и дифузен перитонит. Допустима е само краткотрайна предоперативна подготовка, за да се приведе пациентът в оперативно състояние.При обструктивна чревна обструкция можете да опитате да използвате консервативно лечение, за да премахнете чревната непроходимост с последващото отстраняване на причината, която го е причинила. За това , употреба: постоянна аспирация на стомашното и чревното съдържание. Позволява на редица пациенти да възстановят двигателната функция на стомаха и червата с тяхната атония. Когато евакуирате съдържанието на стомаха, дванадесетопръстника и тънките черва, добри резултати често се получават от тънка двойно-луменна сонда с надуваем гумен балон монтиран в края му (сонда на Милър-Абот): сифонна призма, която позволява обструктивна туморна чревна обструкция; отстраняване на газове и чревно съдържание зад стеснената област; интравенозно приложение на полиионни и плазмозаместващи разтвори, позволява да се възстанови обемът на циркулиращата кръв и да се елиминират хидроионните нарушения Въвеждането само на полиионни разтвори и 5-10% разтвори на глюкоза води до повишено секвестриране на течността в "третото" пространство (поради високо осмотично налягане в лумена на червата), следователно, те трябва да се използват в комбинация с плазма и заместващи плазмата разтвори. изразен ефект трябва да се извърши не повече от 2 часа консервативно лечениеслед посочения период е опасно поради възможността за развитие на необратими промени в червата в коремната кухина и жизненоважни органи. За да се определи ефективността на консервативното лечение, позволява контролен рентгенов преглед на коремните органи; запазването на нивата на тънките черва обикновено показва липсата на резултат от консервативната терапия. Абсолютни противопоказания за консервативния метод на лечение като основно лечение за чревните обструкцията са признаци на нарастваща интоксикация и перитонит. Хирургичното лечение като основен метод. Операция за всички видове механична обструкция, с изключение на онези няколко, които могат да бъдат елиминирани чрез консервативни мерки (виж по -горе) .Основният вид анестезия при операции при остра чревна обструкция е комбинирана ендотрахеална анестезия с използване на мускулни релаксанти. Този вид анестезия осигурява достатъчна дълбочина на анестезия и добра релаксация на мускулите на коремната стена.Бързият достъп за чревна обструкция зависи от естеството и локализацията на запушването в червата. Най -често се използва широка средна лапаротомия по средната линия, която позволява с най -малко травми и по -бързо да завърши пълна ревизия и да извърши целия необходим обем на операцията. След лапаротомия с цел блокиране на рефлексогенните зони се извършва анестезия на мезентерията на тънките и дебелите черва, площта на слънчевия сплит 100-150 ml 0,25% разтвор новокаин. Тази мярка предотвратява развитието на шок по време и в краткосрочен план след него.Местото на запушването в червата се определя от състоянието на чревните бримки. Над мястото на запушване чревните бримки са подути, отдолу са в свито състояние.Често подробната ревизия и определени места на запушване са затруднени поради рязко подуване на червата. Ето защо, дори преди одита, те декомпресират подутите чревни бримки. Изпразването на подутите бримки на тънките черва по време на операцията се извършва или чрез тънка гумена тръба, вкарана през устата (тръба на Милър-Абот), или чрез използване на специална двулуменна тръба, поставена по време на операцията. хирургично лечение остра механична чревна обструкция: 1) Премахване на механична обструкция или създаване на байпасен път за чревно съдържание. В случай на запушване на тънките черва, трябва да се стремим към пълно отстраняване на причината, която го е причинила, до резекция на червата с налагане на междучревна анастомоза (дисекция на сраствания, резекция на червата с тумор, дисекция на червата червата с отстраняване на камъни в жлъчката и др.). Това правило не се прилага за запушване на дебелото черво, при лечението на което едновременното налагане на чревна анастомоза води до недостатъчност на конците и развитие на перитонит. В източните случаи е по-целесъобразно: а) двуетапни и б) триетапни операции.Двуетапна операция-резекция на червата, носеща тумора, с налагане на неестествен анус върху аддукторния контур, втори етап - налагане на анастомоза между адукторните и изпускателните бримки. Триетапна операция - разтоварване на шийния неестествен анус, проксимално до мястото на обтурацията; резекция на участък от дебелото черво с тумор с налагане на междучревна анастомоза; затваряне на цекостомията или неестествен анус.2. Премахване на некротични или предполагаеми некротични участъци на червата. Необходимостта от резекция може да възникне както при удушаване, така и при обструктивна обструкция (некроза на червата). За признаци на нежизнеспособност на дебелото черво, вижте "Сдържана херния". 3. Разтоварването на разширената част на червата помага за възстановяване на микроциркулацията в чревната стена, тонуса на чревната стена и перисталтиката. Разтоварването на разширения сегмент може да се постигне чрез трансназално въвеждане в тънките черва по време на операцията на перфорирани сонди или въвеждане на подобни сонди чрез гастро- или цекостомия.Лечението на пациенти с хирургично отстраняване на препятствието не свършва. В следоперативния период патогенетичното лечение се провежда по същите принципи като в предоперативния период.Основната задача на постоперативното приложение е елиминирането на тежки патофизиологични нарушения, възстановяването на нормалния водно-солеви, протеинов и въглехидратния метаболизъм. От особено значение са мерките, насочени към ранно активиране на чревната перисталтика, детоксикация, предотвратяване на тромбоемболични и възпалителни усложнения. За да се възстанови двигателната функция на стомаха и червата в следоперативния период, се извършва постоянна (в продължение на 3-4 дни) аспирация на стомашно-чревното съдържание през назогастралната тръба, предписват се антихолинестеразни лекарства, сесии на чревна електростимулация. Постига се дезинтоксикация. чрез възстановяване на нормалната диуреза, за което е необходима вода. Добър детоксикационен ефект се постига чрез стимулиране на принудителна диуреза чрез въвеждане на лазикс (30-40 mg) с умерена хемодилуция. Синтетичните плазмени заместители (реополиглюцин, хемодез) са добри адсорбенти на токсините, насърчават тяхното отделяне чрез бъбреците.Предотвратяването на тромбоемболични усложнения се извършва чрез комплекс от мерки: еластично притискане на вените долните крайници, активен режим, назначаването на антитромбоцитни средства, антикоагуланти с пряко и непряко действие.За борба с инфекцията и за предотвратяването й се предписват антибиотици с широк спектър на действие: интравенозно, интрамускулно и локално в коремната кухина чрез микроиригатори, въведени в то по време на операцията Прогноза: смъртността след операции за остра чревна непроходимост остава висока и средно 13-18%. За да се намали следоперативната смъртност, организацията на предоставянето на спешна медицинска помощ е от голямо значение. Ранното хоспитализиране и ранната операция са от основно значение за успешния резултат от лечението. Според големи статистически данни смъртността сред пациентите с остра чревна обструкция, оперирани през първите 6 часа, е 3,5%, а сред оперираните след 24 часа - 24,7% или повече.

ГЛАВА 4 РЕГУЛИРАНЕ, НАПЪЛНЯВАНЕ И ПЕРЕДАВАНЕ НА КРЪВНИ КОМПОНЕНТИ

Матиас Еберхард, Торстен Майер

Торстен Майер

4.1. Инфузионна терапия

4.1.1. Физиология и патофизиология на баланса на течности в организма

Физиологични основи

Делът на водата в общото телесно тегло на човек е приблизително 60% при възрастни и зависи от възрастта, пола и затлъстяването (фиг. 4-l).

2 Една трета от цялата телесна вода е във вътреклетъчното пространство и една трета-в извънклетъчното пространство (виж фиг. 4-1).

Задържането на течност в съдовото легло се улеснява от колоидното осмотично налягане (в нормалната плазма е 24-28 mm Hg) на плазмените протеини, 80% от които се дължат на албумин (Таблица 4-1).

Плазмената осмоларност при нормална кръвна плазма глюкоза и карбамид = (Na + + K +) x2. Нормално - 285-295 mosm / l.

Нервната и хуморалната система (ренинангиотензин-алдостеронова система), ADH, предсърден натриуретичен фактор, еритропоетин и симпатоадреналната система участват в поддържането на постоянен обем течност и концентрация на електролит.

Таблица 4-1. Общ кръвен обем

Ориз. 4-1. Разпределение на водата (60% от телесното тегло) в отделни отделения.

Дехидратация

Изотонична дехидратация

Липса на течност в извънклетъчното пространство

Етиология:повръщане, диария, чревна обструкция, фистули,

дренажи, сонди, перитонит, прием на диуретици, полиурия, изгаряния,

загуба на кръв.

Клинични проявления: умора, апатия, кома, олигурия, намален тургор на кожата, кръвно налягане, тахикардия.

Диагностика:Na + - 135-145 mmol / l, осмоларност на плазмата - 270-290 mosm / l, хематокрит T.

Лечение:въвеждането на балансирани разтвори на електролити в обем 1,5-2,4 л / м2 телесна повърхност на ден.

Хипертонична дехидратация

Липса на течност във вътрешно- и извънклетъчното пространство Етиология:недостатъчен прием на течности, загуба на хипотонична течност с диария, прекомерно изпотяване, осмотична диуреза (плазмена глюкоза Т, урея Т), диабетТип II.

Клинични проявления: апатия, конвулсии, кома (дехидратация на мозъчните клетки), намален тургор на кожата, нарушено преглъщане, жажда, олигурия.

Диагностика:Na +> 145 mmol / L, осмоларитет на плазмата> 290 mosm / L, хематокрит Т.

Лечение:въвеждане на 5% разтвор на глюкоза * с чиста вода; необходимо е бавно да се намали концентрацията на Na +, със скорост около 0,5 mmol / (lxh).

Хипотонична дехидратация

Липса на натрий

Етиология:доставка на чиста вода за компенсиране на изпотяване, загуби през стомашно -чревния тракт; загуба на електролити по време на осмотична диуреза (плазмена глюкоза Т, урея Т), надбъбречна недостатъчност, полиурия, продължителна употреба на диуретици, TBI.

Клинични проявления: апатия, конвулсии, кома, шок (оток на мозъчните клетки), намален тургор на кожата, хипотония, тахикардия, олигурия.

Диагностика:Na +<135 ммоль/л, осмолярность плазмы <270 мосм/л, гематокрит Т.

Лечение:балансирано въвеждане на 0,9% разтвор на натриев хлорид

Na + дефицит = (Na + дължимо - Na + реално х 0,2 х телесно тегло (кг).

Внимание:при бързо компенсиране на дефицита на натрий съществува опасност от дисфункция на мозъчния ствол [максимална скорост на инжектиране 0,5 mmol / (lhh)].Прекомерна хидратация

Изотонична хиперхидратация

Излишната течност в извънклетъчното пространство

Етиология:прекомерен прием на електролитни разтвори, сърдечна, бъбречна, чернодробна недостатъчност, хипопротеинемия.

Клинични проявления: оток, излив, наддаване на тегло.

Диагностика:главно задържане на натрий, осмоларност на плазмата 270-290 mosm / l, хематокрит ↓

Лечение:диуретици, хемофилтрация, диализа, ограничаване на течността.

Хипертонична хиперхидратация

Излишък от натрий

Етиология:Болест на Кон, болест на Кушинг, прием на глюкокортикоиди, прекомерен прием на разтвори, съдържащи натрий.

Клинични проявления: тревожност, конвулсии, кома (дехидратация на мозъчните клетки), хипертермия, оток.

Диагностика:Na +> 145 mmol / L, осмоларност на плазмата> 290 mosm / L, хематокрит i.

Лечение:въвеждането на 5% разтвор на глюкоза; необходимо е бавно да се намали концентрацията на Na +, със скорост около 0,5 mmol / (l x h); диуретици, хемофилтрация, диализа.

Хипотонична свръххидратация

Излишната течност

Етиология:прекомерен прием на вода в организма, хиперсекреция на антидиуретичен хормон или ADH (паранеопластичен синдром, TBI, действието на фармакологични лекарства), трансуретрална резекция на простатната жлеза, хистероскопски интервенции, сърдечна, чернодробна недостатъчност.

Клинични проявления: апатия, гърчове, кома, шок (оток на мозъчните клетки), повръщане, гадене, кръвно налягане, оток.

Диагностика:Na +<135 ммоль/л, осмолярность плазмы <270 мосм/л, гематокрит ↓.

Лечение:диуретици, хемодиализа, хемофилтрация, 5,85% разтвор на натриев хлорид - възстановяване на концентрацията на натрий до 130 mmol / l.

4.1.2. Пред- и интраоперативен баланс на телесните течности

Предоперативен дефицит

Причини:недостиг на течности поради въздържание от храна, необичайна загуба на течности (например с температура, повръщане, диария, чревна обструкция, панкреатит, шок).

Лечение:компенсиране на дефицита чрез увеличаване на обема на инфузията с 3-4 пъти.

Наблюдение:За по -добра оценка на дефицита на течности при критично болни пациенти се използва обширен мониторинг дори преди получаването на анестетични лекарства (измерване на кръвното налягане, клиновидното налягане на белодробната артерия и CVP).Вазодилатация поради употреба на наркотични вещества и упойка

Причини:симпатолитичен ефект на лекарствата.

Лечение

Преди започване на анестезия, по време на която гръбначният мозък може да бъде засегнат (→ симпатолитичен ефект), се провежда достатъчно количество инфузионна терапия (например епидурална анестезия в акушерството).

Ефектът на вазодилататорни и сърдечно-инхибиращи лекарства за анестезия се компенсира чрез заместване на обема на течността (със скорост приблизително 5-7 ml / kg кристалоиди до момента на поставяне на пациента в анестезия).

Пациентите с коронарна артериална болест, сърдечна недостатъчност, атеросклероза трябва да компенсират дефицита на обема преди започване на анестезия (реакцията на сърдечно -съдовата система може да бъде много изразена).Интраоперативна загуба на обем

Причини:загуба на течности, като кръв, асцитна течност, плеврален излив, стомашно -чревни течности, урина, пот (зависи от

от температура), загуба на течност по време на механична вентилация.

Лечение:инфузионната терапия по време на операцията зависи от обема на интервенцията и трябва да бъде балансирана (Таблица 4-2). ! Всяка загуба на течност трябва да бъде записана от анестезиолога и да бъде компенсирана. (Не трябва да забравяме за загубите при хирургически завеси и на пода на операционната!) Пациентът може да понася добре загубата на кръв, ако BCC се поддържа на постоянно ниво. При нормоволемия и запазени сърдечни резерви съдържанието на Hb от 7,5 g / l е поносимо (мониторинг: S v O 2, тест ленти).Секвестиране на течност в "третото пространство"

В случай на увреждане на тъканите поради обширна травма, изгаряния и голям обем операция (коремна хирургия), секвестрацията на течност в „третото пространство“ (системен възпалителен отговор) леко се увеличава.

4.1.3. Следоперативна флуидна терапия Диагностика

Точно вземане на история: неврологични нарушения (тревожност, сънливост, кома, гърчове), жажда, прием на лекарства (например диуретици, инсулин, глюкокортикоиди, бета-блокери), заболявания (бъбречна, сърдечна недостатъчност, захарен диабет, чернодробна недостатъчност), ендокринни нарушения (надбъбречна недостатъчност , недостатъчност на предната част на хипофизната жлеза).

Симптоми

Дефицит на течности, като суха лигавица, повръщане, диария, прекомерно изпотяване, неразширяващи се кожни гънки, неврологични нарушения.

Излишната течност, например, оток, повишено кръвообращение в шийните вени, хрипове над белите дробове, асцит, неврологични симптоми.

Хемодинамични показатели: промяна в сърдечната честота, кръвното налягане, индекс на шок> 1, кривата на кръвното налягане ("променливост на систоличното налягане", "люлка", фиг. 4-2), CVP, налягане на запушване на белодробната артерия, секреция на урина.

Ориз. 4-2. Променливостта на систоличното налягане отразява разликата между максималното и минималното систолично налягане по време на един вентилационен цикъл. Увеличаването на "вариабилността на систоличното налягане" може да показва увеличаване на хиповолемията.

Лабораторни данни: концентрация на електролити, албумин, общ протеин, урея, креатинин, глюкоза в кръвната плазма, хематокрит, състав на кръвния газ, осмоларност на урината и плазмата.Необходимост от течности по време на операция

Адекватната течна терапия е от съществено значение за поддържане на адекватна перфузия на органи. Уравнението на Фик отразява стойността на MOC за доставка на кислород. Загубата / дефицитът на течности, вазодилатацията и сърдечната депресия от лекарства намаляват сърдечния дебит и намаляват доставката на кислород към тъканите.

Уравнение на Фик:

Консумация на кислород (VO 2)= SI x (Hb x 13) χ (S a O 2 - S V O 2). SI = MOS: площ на телесната повърхност.

Изчисляване на обема на интраоперативна инфузия

Обем, необходим за поддържане на перфузията:

+ компенсация за предоперативни дефицити;

+ компенсация за вазодилатация, свързана с инжектиране на наркотици;

+ компенсация за течни загуби;

+ компенсация на секвестрация в "третото пространство".

Обем, необходим за поддържане на тъканната перфузия

Можете да изчислите според правилото 4-2-1: за първите 10 кг телесно тегло - 4 мл, за вторите 10 кг - 2 мл, за всеки следващ килограм - 1 мл течност. По този начин пациент с тегло 70 kg се нуждае от 110 ml течност на час (вж. Таблица 4-2).

При пациенти със сърдечна недостатъчност или на хемодиализа, твърде бързото компенсиране на липсата на течност може да доведе до белодробен оток.

Децата са много чувствителни към загуба на течности: въздържанието от прием на течности през деня при деца и кърмачета може да доведе до 10% намаление на телесното тегло (последици: хемодинамична нестабилност, ацидоза, бъбречна недостатъчност, вижте 10.4.6) (Таблица 4-3 ).

Интраоперативно управление

За хирургични интервенции с предполагаема голяма загуба на течност или продължителност повече от 3 часа е необходимо да се инсталира уринен катетър. Адекватното уриниране [(ml / (kg x h)]) при здрави бъбреци е най -добрият индикатор за адекватна терапия с течности.

Лечение на остра загуба на кръв (поетапна схема)

Изчисляване на очакваната загуба на кръв по формулата на хематокрита

Съмнение за загуба на кръв= [(Хематокрит (вярно)- Хематокрит (целеви)): Хематокрит (среден)] NS общ кръвен обем.

Хематокрит (средно)= Хематокрит (вярно)+ Хематокрит (целеви): 2 (виж таблица 4.1).

Загуба на кръв<30% (<1000 мл) компенсируют при помощи коллоидных кровезамещающих жидкостей с дополнительным введением кристаллоидных растворов.

Загуба на BCC> 40% (<2500 мл) требует в зависимости от клинической картины дополнительной трансфузии эритроцитарной массы (Hb <9 г/дл).

Загуба на течности> 70% (<4500 мл): дополнительно необходимо возмещение посредством вливания свежезамороженной плазмы.

Загуба на течност> 80% (> 4500 ml): трябва да се даде инфузия на тромбоцити.

Неправилната оценка на интраоперативния баланс на течности може да има фатални последици при лечението на тахикардия: например използването на β-блокери или антиаритмици в условия на хиповолемия може да доведе до развитие на остра сърдечна недостатъчност.

4.1.4. Инфузионни разтвори

Кристалоидни разтвори

Осмоларност: изотоничен (270-310 mosm / kg), хипертоничен (> 300 mosm / kg), хипотоничен (<280 мосм/кг).

По съдържание на електролит: пълен (120-160 mmol / L катиони), 2/3 (90-120 mmol / L катиони), 1/2 (60-90 mmol / L катиони), 1/3 (<60 ммоль/л катионов) растворы.

Показания:дехидратация, първоначално заместване на обема, разреждане на лекарството, предотвратяване на венозна катетърна тромбоза (Таблици 4-4).

За да се замени течността с кристалоиди, е необходимо да се въведе обем 3-4 пъти по-голям от действителната загуба на кръв. В рамките на няколко минути инжектираната течност се разпределя равномерно между вътресъдовото и междуклетъчното пространство. Физиологичен разтвор (0,9% разтвор на натриев хлорид)Изотоничен към плазмата, съдържа 154 mmol / L Na + и 154 mmol / L Cl - (не съответства на физиологичната плазмена концентрация).

Показания:хипонатриемия, хипо-, изо-, хипертонична дехидратация, хипохлоремия (с продължителна загуба на стомашен сок, при деца с пилороспазъм); предписва се и на пациенти с риск от хиперкалиемия (напр. бъбречно заболяване в краен стадий, изгаряне).

Противопоказания: изотонична хиперхидратация; само с въвеждането на голям обем физиологичен разтвор съществува опасност от развитие на хиперхлоремична ацидоза.

Решение на Рингер *

Разтворът е физиологичен; в сравнение с 0,9% разтвор на натриев хлорид, той съдържа по -малко Na +, докато K + и Ca 2 + присъстват допълнително. Катиони: Na + - 130 mmol / L, K + - 4 mmol / L, Ca 2 + - 6 mmol / L; аниони: Cl - -109 mmol / L, лактат - 28 mmol / L (по отношение на състава разтворът на Рингер * е по -физиологичен от 0,9% разтвор на натриев хлорид). Не смесвайте разтвора на Рингер * с фосфати. Механизъм на действие:лошо регулирани качества. Показания:загуба на извънклетъчна течност, първоначално заместване на обема, хипо-, изо-, хипертонична дехидратация, лека хипохлоремична алкалоза.

Странични ефекти: в случай на предозиране се развива хиперволемия със сърдечна недостатъчност, белодробен оток, хиперкалиемия с бъбречна недостатъчност.

Когато чернодробната функция е непокътната, лактатът се превръща в бикарбонат. При въвеждане на големи количества или при продължителна употреба, разтворът на Рингер * трябва да се редува с 0,9% разтвор на натриев хлорид. Предписва се с повишено внимание в случай на чернодробна недостатъчност (вероятна е лактатна ацидоза). 5% разтвор на глюкоза *

1000 ml разтвор съдържа 50 mg глюкоза; разтворът е хипотоничен и не съдържа електролити.

Механизъм на действие: в процеса на метаболизма се образува "чиста" вода.

Показания:парентерално хранене (ниско съдържание на калории), загуба на вода (хипертонична дехидратация), хипертонична хиперхидратация, хипогликемия.

Противопоказания: загуба на изотонична течност.

Странични ефекти: поради въвеждането на голямо количество разтвор, концентрацията на Na + в плазмата намалява и рискът от хипотонична свръххидратация и образуване на оток.

Колоидни разтвори

Хомоложни или чужди колоидни разтвори, които не съдържат оформени елементи, повишават колоидното осмотично налягане на плазмата и по този начин задържат течността в съдовото легло ("Плазмен разширител")или имат същите колоидно-осмотични свойства като плазмата (плазмени заместители). Тези разтвори обикновено имат добре определено молекулно тегло, не са способни на свободна дифузия през мембрани и не проникват през мембраната на бъбречните гломерули.

Естествени плазмени заместители: например човешки албумин.

Изкуствени плазмени заместители: например нишестени производни, желатин.

Предимства пред кръвни продукти: възможност за неограничено производство, без риск от инфекция (при сегашното ниво на познания), ниска цена, дълго време за съхранение.

Недостатъци в сравнение с кръвни продукти: опасността от

филаксис, кумулация, отрицателен ефект върху коагулацията на кръвта.

Идеалният колоиден плазмен заместващ разтвор трябва:

подобряване на състоянието на хемодинамиката, причинено от хиповолемия, особено в микроваскулатурата;

поддържат хомоложни регулаторни механизми;

останете в съдовото легло, докато настъпи хемодинамична стабилизация;

намаляване и премахване на свръххидратацията;

да не са алергенни.

Човешки албумин (5, 20% разтвор)

Албуминът е съществена част от плазмената протеинова фракция, влияеща върху аминокиселинния резерв, транспорта на лекарството, капацитета на буфера и онкотичното налягане.

Разтворите съдържат относително висок дял натрий (130-160 mmol / l) и калий (<2,5 ммоль/л).

Фармакокинетика: продължителността на действие (силно зависи от клиничната картина) е нормална до 16 часа, с хипоалбуминемия (изгаряне, перитонит) е много по-кратка (3-4 часа). Обемният ефект на 5% разтвор на човешки албумин съответства на 70%.

Показания:хиповолемичен шок, за лечението на който кристалоидните и синтетичните колоидни разтвори са недостатъчни или е достигната максималната доза синтетични колоидни разтвори, което прави по -нататъшното им приложение невъзможно.

5% разтвор на човешки албумин: загуба на протеини от съдовото легло с едновременен дефицит на обем течност.

20% разтвор на човешки албумин: проявена хипоалбуминемия, хиперонкотична терапия.

Чернодробни заболявания с нарушен синтез на албумин, нефротичен синдром, заместителна терапия за плазмено отделяне, намалена концентрация на албумин в TBI, заместване на протеин при изгаряне.

Режим на дозиране: в зависимост от клиничната картина. Странични ефекти:алергичните реакции са редки, няма риск от инфекция, но приложението на лекарството трябва да бъде внимателно документирано (закон за трансфузия 7/98), тъй като албуминът се произвежда от кръвта и съществува известен риск от прионна инфекция.

Показанията трябва да бъдат строго определени поради високата цена (не важи за лекарства от първа линия за възстановяване на обема).

При чернодробни заболявания и нефротичен синдром не трябва да се постига нормална концентрация на серумен албумин (достатъчно е да е повече от 20 g / l).

Въвеждането на разтвор на човешки албумин не намалява смъртността при пациенти с повишена пропускливост на капилярната стена, по -специално при остра белодробна недостатъчност (остро белодробно увреждане, синдром на дихателен дистрес при възрастни), но увеличава риска от интерстициален оток.

Човешкият албумин, като разтвор за заместване на обема чрез разреждане на кръвта, намалява концентрацията на фактори на съсирването и хемоглобина.

Хидроксиетил нишесте

Синтетичен колоид. Има различни търговски налични разтвори (виж таблици 4-4), които се различават по степента на хидроксиетилиране и молекулното тегло. Концентрацията на натрий е 154 mmol / l.

Таблица 4-4. Дози, ефект върху обема и продължителността на действие на кръвни заместители

Фармакокинетика: разрушен от амилаза. Временно се натрупва в ретикулоендотелната система и се екскретира чрез бъбреците.

Показания:хиповолемия, хиповолемичен шок, нарушения на централното и периферното кръвообращение (→ хемодилуция → намален вискозитет на кръвта и агрегация на еритроцити с лекарства с ниско молекулно тегло), остра нормоволемична хемодилуция.

Режим на дозиране: 20, 33 или 66 ml / kg (10, 6 и 3% разтвор на хидроксиетил нишесте) съответстват на 1,5-2,0 g / kg, при шок дозата зависи от клиничната картина. (Внимание:съсирване на кръвта!) Дозата се намалява в случай на бъбречна недостатъчност.

Странични ефекти: анафилактоидни реакции (най -редки сред всички колоидни разтвори), сърбеж (лечение: 0,05% маз с капсаицин * локално или налтрексон вътре, 50 mg / ден еднократно; антихистамините не са ефективни), хиперамилаземия, инхибиране на синтеза на албумин, натриев товар, промени при съсирване на кръвта (възможно удължаване на APTT, ефект върху агрегацията на тромбоцитите, например, когато десмопресин се прилага на фона на кървене заедно с хидроксиетил нишесте), намаляване на освобождаването на медиатори при травма, синдром на системен отговор на възпаление и сепсис (намаляване на тъканния и белодробния оток).

Не може да се използва за интраоперативна замяна на обема при бъбречна трансплантация, бъбречна недостатъчност. Трябва да използвате други решения.

С въвеждането на хидроксиетил нишесте е необходимо да се следи едновременния прием на течности.

Повишена скорост на утаяване на еритроцитите (ESR), амилаза и плазмен холестерол.

Поради малкия брой странични ефекти за лечение се предпочитат лекарства с ниско и средно молекулно тегло (например хидроксиетил нишесте 70: 0,5; 130: 0,5; 200: 0,5).

10% разтвор на декстран 40 *, 6% разтвор на декстран 60 и 70 *

Полизахарид с високо молекулно тегло, числото (x1000) след името отразява молекулното тегло.

Механизъм на действие: колоидно вещество, способно да задържа течността в съдовото легло (хиперонкотично). Първоначалната ефикасност при насипване е приблизително 120% (6% разтвор на декстран 60-70 *) и 175% (10% разтвор на декстран 40 *).

Фармакокинетика: продължителността на действие зависи от молекулното тегло: 10% разтвор на декстран 40 *-3-4 часа, 6% разтвор на декстран 60-70-4-6 часа. Стомашно-чревен тракт.

Показания:се различават, зависят от молекулното тегло.

10% разтвор на декстран 40: лечение и профилактика на нарушения на микроциркулацията, предотвратяване на тромбоза, замяна на обема, загуба на слуха, нарушения на периферното и централното кръвообращение.

6% разтвор на декстран 60 и 75: лечение и профилактика на хиповолемичен шок, остра нормоволемична хемодилюция.

Режим на дозиране: не повече от 1,5 g / kg телесно тегло на ден. Странични ефекти:анафилактични и анафилактоидни реакции; опасност от остро претоварване на обема; нефротоксичност; склонност към кървене, особено след въвеждането на голямо количество нискомолекулни декстрани ("увиване" на еритроцити и тромбоцити). Най -мощният от всички изкуствени колоиди влияе на коагулацията на кръвта. Може да повлияе на лабораторните резултати (глюкоза, ESR, мастни киселини, холестерол, фруктоза, специфично тегло на урината).

За да се избегнат анафилактични и анафилактоидни реакции, се препоръчва предварително да се приложи едновалентен хаптен-декстран (промит?) В доза 3 g / l декстран (20 ml). Въпреки това, дори това не гарантира пълна защита. През последните години показанията са значително намалени поради заплашителни странични ефекти при липса на терапевтични предимства пред други колоидни разтвори. Кръвни заместители на базата на желатин

Мрежест полипептид от говежди колаген. Молекулно тегло 35; концентрация 3.0-5.5%, натриева концентрация 145 mmol / l.

Фармакокинетика: продължителност на действие 1,5 часа; екскретира се главно през бъбреците, малка част - ензимно и чрез стомашно -чревния тракт.

Механизъм на действие: колоиден изоволемичен разтвор. Показания:хиповолемия (шок), компенсация за потискане на симпатиковата нервна система (например със спинална и епидурална

анестезия), остра нормоволемична хемодилюция.

Режим на дозиране: в доза, достатъчна да компенсира липсата на обем (1,5-2 пъти повече от обема на загубата на течност); няма максимална доза, тъй като лекарството има малък ефект върху съсирването на кръвта.

Странични ефекти: анафилактоидни реакции, освобождаване на хистамин, намален синтез на албумин, повишено отделяне на урина, натриев товар.

Лекарствени взаимодействия: сърдечни гликозиди (повишено действие поради високата концентрация на калций).

След първоначалната компенсация за липсата на обем е по -добре желатинът да се замени с други лекарства (продължителността на циркулацията му в кръвта е по -кратка от тази на други колоиди).

Предимството на инфузионните разтвори на базата на желатин е много малък ефект върху коагулацията на кръвта и липсата на нефротоксичност (бързо отделяне чрез бъбреците).

Матиас Еберхард

4.2. Преливане на кръв и нейните компоненти

4.2.1. Среда за кръвопреливане

Таблица 4-5. Свойства и индикации за използването на различни кръвопреливания

Сряда

Подготвителни мерки и преливане

Кръвните компоненти и плазмените производни са лекарства, подлежащи на задължителна регистрация, правилата за тяхното производство и употреба са описани в „Наредбата за получаване на кръв и нейните компоненти и използването на кръвни продукти (хемотерапия)“ (Deutscher rtzteverlag, Kln, април , 2005). Законът за кръвопреливането беше приет в началото на юли 1998 г.

Изискване

Компетентен лекар трябва да кандидатства за кръвни продукти и плазмени производни. Необходимо е да се посочат името, фамилията, датата на раждане на пациента, клиничната диагноза, историята на трансфузията, резултатите от серологичния тест за кръвна група, степента на спешност, датата на преливане, количеството на лекарството.

Лабораторни изследвания

Кръвна група и тест за антитела: това е необходимо за пациенти, които могат да развият усложнения по време на планирани интервенции, които изискват незабавна трансфузия. Определяне на кръвната група по системата AB0, определяне на Rh фактора, тест за антитела и тест за съвместимост се извършват в болничната лаборатория (Таблица 4-6).

Положителният резултат от теста за антитела трябва да бъде потвърден предварително.

Студените антитела (анти -Н с кръвна група A1, анти -P1, -Le (a), -Le (b), -M, -N при липса на IgG антитела) трябва да се вземат предвид при рутинните превантивни интервенции. В спешни случаи те могат да бъдат пренебрегнати, за да осигурят възможно най -бърза грижа за пациента. Първо трябва да поискате вашите собствени кръвни продукти.

Таблица 4-6. Таблица за съвместимост за кръвопреливане на неидентична група

Епруветките за събиране трябва да бъдат четливо етикетирани (име, фамилия, дата на раждане, номер на баркод или стикер на пациента). Лекарят, подписал искането, носи отговорност за идентичността на кръвната група.

Консервирани лекарства

Към всяко лекарство е приложен придружаващ документ.

При по -нататъшни преливания трябва да се извърши серологичен тест за съвместимост с нова порция кръв не по -късно от 72 часа по -късно, за да се покрият антитела, значими за преливане, които биха могли да се образуват след преливане през последните 4 седмици.

Преливане

Контрол:преди преливането отговорният лекар трябва лично да провери дали лекарството е предназначено за това

penta, отговаря ли кръвната група на етикета на лекарството на предварително определената кръвна група на реципиента, независимо дали номерът на лекарството съвпада с номера в придружаващия документ. Освен това трябва да се провери датата на изтичане, целостта на опаковката и валидността на пробата за съвместимост.

Тест за съвместимост с AB0 (до леглото на пациента): отговорният лекар трябва да извърши непосредствено преди преливането (трябва да бъде записано писмено!). Няма нужда да определяте независимо кръвната група на еритроцитната маса, но трябва да я проверите отново (с изключение на вашите собствени кръвни препарати!).

Техника на изпълнение: кръвни съставки се преливат от отговорния лекар чрез безопасен венозен достъп (напр. 17G венозен катетър, жълт).

50 ml непрекъснато се излива през филтърна система за преливане (наполовина пълна).

Състоянието на пациента се проследява по време и след трансфузията (здравословното състояние на пациента, достъпен за контакт, кръвно налягане, пулс, температура, промени в кожата).

Кръвните продукти се нагряват само за специални показания (масивна трансфузия, преливане при новородени, пациенти със студени антитела) с помощта на сертифицирани устройства (например Plasmatherm, Barkey). Внимание: използването на водна баня е неприемливо!

! Масивна трансфузия (хирургия) (таблица 4-7)

Най-малко два венозни достъпа с голям капацитет (напр. Венозен катетър 14G кафяв, 16G сив).

Инфузия под натиска на специален маншет.

Основното правило: след въвеждането на пет дози червени кръвни клетки се инжектира прясно замразена плазма (например една доза прясно замразена плазма за две дози червени кръвни клетки).

Таблица 4-7. Кръвни продукти, необходими за планова операция

Внимание

Необходимо е да се обърне внимание на липсата на съсирващи фактори, тромбоцити; ацидоза (стабилизатор).

Не добавяйте никакви лекарства или инфузионни разтвори към кръвни и плазмени продукти.

За да се предотврати обемно претоварване (особено при сърдечна и бъбречна недостатъчност), времето за трансфузия трябва да бъде удължено до 3-4 часа; в противен случай се прилагат интравенозни диуретици.

При изчисляване на баланса на течността трябва да се вземе предвид изчисленият обем.

Празна торба от кръвен продукт трябва да се съхранява в хладилник за 24 часа (изясняване на възможните реакции на трансфузия). Спешно преливане

Показания:ограничени до жизненоважни показания. Само организационните трудности и пропуски оправдават това, че не се изискват при извънредни ситуации. Изискването за консервирана кръв за планирана операция, непосредствено преди постъпването на пациента в болницата, не може да се счита за спешен случай (вж. Таблица 4-5).

Изискванетрябва да бъде деклариран от лекуващия лекуващ лекар, като посочи (предварителната) диагноза, отбелязана като „спешна“. В критични ситуации е възможна поръчка по телефона.

Изискването за еритроцитна маса, съвместима с кръвната група: определя се кръвната група. Едва след това се издава консервирана кръв от същата група или най -съвместимата кръв. Необходимо време около 15 минути.

Група 0 (I), Rh кръв изискване за незабавна трансфузия: консервирана кръв се разпределя непосредствено преди идентифицирането на групата и кръстосания тест. Прекарано време максимум 5 минути.

Подготовка

Необходимо е незабавно да се определи кръвна група с подходящ материал за изследване (да се извърши дори ако пациентът има сертификат за кръвна група).

Ако е възможно, трябва да се вземе кръвна проба за имунологични изследвания преди началото на инфузията или чрез втория достъп (изкривяване на резултатите от изследванията).

Трябва да се докладват нарушения на съсирването, като лечение с антикоагуланти или трансфузия на плазмени заместители.

Потвърждаване на самоличността (кръвна проба<->пациент) е особено важно. В никакъв случай не трябва да се отклонявате от общоприетата последователност от действия! Тестът за съвместимост с AB0 с кръвта на пациента трябва да се извърши при спешни случаи и да се запише в медицинската документация.

Специфичен риск от масивна и спешна трансфузия (според Kretschmer et al.): ненавременна трансфузия, хипо- и хиперволемия, погрешна трансфузия, хипотермия, нарушения на хемостазата, изместване на кривата на свързване на кислорода наляво, ацидоза, хиперкалиемия, хипокалциемия (реакция с цитрат), белодробни перфузионни нарушения, хемолиза.

! Всички претенции, които са обявени за спешни случаи, не в клинична спешност, а поради организационни пропуски, пречат на предоставянето на грижи за пациенти, които са наистина изложени на риск. Използването на така наречените универсални лекарства [маса на еритроцити от група 0 (I) Rh- и прясно замразена плазма IV (AB)] е допустимо само в спешни случаи в минимални количества, тъй като тези лекарства са в постоянен недостиг.

Определяне на Rh фактора

2-4 месеца след преливане на Rh (D) -несъвместима кръв се препоръчва провеждане на серологични изследвания за идентифициране на евентуално образувани антитела. След като откриете тези антитела, трябва да изясните ситуацията и да проведете обяснителен разговор с пациента!

Последващи изследвания за образуването на антитела са спешно необходими. Те се произвеждат не по-рано от 8 седмици и не по-късно от 4 месеца след преливане на Rh-несъвместима кръв. В екстракта трябва да се отбележи необходимостта от изследване за образуване на антитела и опасността от забавена хемолиза с намаляване на концентрацията на хемоглобина.

Удостоверение за кръвна група (за спешни случаи): ако се открият антитела, пациентът трябва да получи съответно удостоверение от отделението по трансфузиология и хематология.

Показания за преливане на тромбоцити

! Крайна нужда от тромбоцити (при концентрация<10 9 /л) из-за опасности кровотечения!

Нарушения на образуването на тромбоцити: с левкемия, химиотерапия; с кървене, ако концентрацията на тромбоцитите е по -малка от 20 9 / l. С концентрация на тромбоцити под 10 9 / l без кървене. Показанията се разширяват при наличие на рискови фактори (възраст над 60 години, септична треска, анамнеза за кървене).

Остра загуба на кръв или консумация на коагулопатия: като се започне от концентрацията на тромбоцитите<50 9 /л; только после того, как стабилизируется потенциал ингибиторов факторов свёртыва- ния (при необходимости AT III), и после введения гепарина в малых дозах.

! Противопоказания: имунна тромбоцитопения, като болест на Верлхоф. Не трябва да се прилага като профилактика. Въвеждането е възможно само с локално, не подлежи на спиране на кървене или операция (трябва да изясните времето на кървене).

Подготовка:HLA типизиране (HLA - човешки левкоцитни антигени) при всички пациенти, получаващи хронично заместване преди първата трансфузия.

Мониторинг на ефективността на лечението: увеличаване на концентрацията на тромбоцити при стандартна доза (шест дози нормална тромбоцитна маса или една доза отделена тромбоцитна маса) с (20-30) 9 / L 1 и 24 часа след трансфузията. (Внимание:ацетилсалициловата киселина и хепаринът инхибират функцията на тромбоцитите.)

Индуцирана от хепарин тромбоцитопения

Тромбоцитопенията (със или без кървене) и тромбоемболичните усложнения обикновено съществуват едновременно.

Етиология: Активиране на тромбоцитите, медиирано от хепарин, медиирано от имунен комплекс.

Лечение: хепаринът трябва да бъде отменен и заменен с други антикоагуланти, като данапароид (Орган?) Или генно инженерно хирудин.

При преливане на тромбоцитна маса е възможно влошаване.

4.2.2. Реакции след трансфузия Въведение и етиология

Хипертермична нехемолитична реакция (повишаване на телесната температура> 1 ° C): когато вътреклетъчното съдържание на левкоцити и / или тромбоцити (например цитокини) попадне в кръвта на реципиента или в присъствието на предварително образувани антитела към левкоцити, тромбоцити и плазмени протеини; бактериално засяване на тромбоцитна или еритроцитна маса (рядко).

Кошери:неспецифични алергични реакции.

Пурпура след трансфузия: свързани с антитромбоцитни антитела (най -често анти -PLA I - активатор на плазминоген).

Остра респираторна недостатъчност, свързана с трансфузия (некардиогенен белодробен оток): антитела към гранулоцити, трансфузирани с донорска плазма.

Реакция присадка срещу гостоприемник: при пациенти с потиснат имунитет, във връзката на донора и реципиента поради способността на лимфоцитите да се размножават.

Анафилактоидни реакции: при пациенти с вроден дефицит на IgA.

Реакции на несъвместимост: вътресъдова хемолиза с несъвместимост на кръвната група. С несъвместимост с AB0 - ранни фулминантни реакции (смъртност до 20%), с Rh фактор и други антигени несъвместимост, забавени реакции в рамките на една седмица след трансфузията.

Интоксикация с цитрат: след преливане на прясно замразена плазма при недоносени и новородени, при пациенти с тежка чернодробна дисфункция.

Свързана с преливането хиперкалиемия: при недоносени бебета, пациенти с анурия, при спешна и масивна трансфузия.

Преносими инфекции (например HBV, HCV, HIV) се предават чрез трансфузия на заразени кръвни съставки (еритроцит, тромбоцитна маса).Клинични проявления

Първоначални симптоми

Пациентът е в съзнание: пареща болка във вената, през която се извършва преливането, тревожност, усещане за скованост, гадене, втрисане и треска, студена пот, тахипнея, главоболие, болка в кръста, гърдите, ставите.

По време на анестезия: хемолиза, хематурия, спад на кръвното налягане, тахикардия.

С по -нататъшния ход на процеса: шок (вж. 8.3.1), консумационна коагулопатия с обилно кървене, тромбоцитопения,

липса на фибриноген с признаци на образуване на продукти от неговото разпадане; времето на съсирване, стойността на Quick, APTT и тромбиновото време се променят патологично.Лечение

Необходимо е да се спре преливането, да се опаковат лекарствата

кръв в стерилни условия. ! Интензивно проследяване за всички тежки трансфузии

реакции.

Шоково лечение:инфузионна терапия (колоидни разтвори) и катехоламини: например епинефрин в доза 0,05-0,2 mg интравенозно, допамин чрез перфузер в доза 10 mg / (kgmin) (вж. 8.3.1).

Диуреза:фуроземид 20 mg (например лазикс *) и 125-250 ml 20% разтвор на манитол със скорост над 100 ml / h.

Мониторинг:усъвършенстван хемодинамичен мониторинг, венозни катетри с голям капацитет, редовен анализ на кръвни газове и концентрация на електролити.

Доставка на кислород: адаптират се към нуждата (повишено маневриране на белодробната кръв).

Антикоагуланти: натриев хепарин в доза от 20 хиляди IU / ден за предотвратяване на консумация на коагулопатия.

Глюкокортикоиди: в големи дози, например, метилпреднизолон 0,5-1 g интравенозно (урбазон *). Внимание:имат дългосрочен ефект.

Алкализиране на урината (противоречиво).Диагностика

Кръвни препарати: стерилно пакетирани кръвни продукти заедно с 10 ml цяла кръв и 5 ml кръв с добавка на етилендиаминтетраоцетна киселина (EDTA) веднагаизпратени до кръвната банка заедно с придружаващ документ и данни за количеството кръв, която вече е прелята.

Лабораторни изследвания: обща кръвна картина, състояние на коагулационната система, включително фибриноген и неговите продукти на разпад; също и концентрацията на билирубин, урея, хаптоглобин, директна реакция на Кумбс.

Урина:изследване на концентрацията на хемоглобина и утайките. ! Преди започване на лечението трябва да се вземат проби от кръв и урина.

Най -честата причина е объркване при тестване за съвместимост. Тестът винаги трябва да се извършва до леглото на пациента.

Реакциите на несъвместимост при анестезиран пациент се разпознават по -късно, за предпочитане следоперативна трансфузия.

4.2.3. Преливане на кръв към Свидетелите на Йехова

Напрегнат въпрос за правото на пациента на самоопределение и медицинския принцип на свобода при избора на лечение.

Същността на проблема:религиозните вярвания на Свидетелите на Йехова изключват възможността за парентерално приложение на цяла кръв, телца и плазма. Подготовката на препарати от собствена кръв за последващо преливане също се отхвърля, тъй като тази кръв ще напусне тялото за дълго време. Вярно, много

свидетелите допускат екстракорпорална циркулация, ако циркулацията е затворена извън тялото (реинфузия на кръв, изоволемична хемодилюция) или въвеждането на плазмени компоненти (фактори на коагулация, човешки албумин, Ig).

Правно основание

Възрастни: Преливането на възрастни Свидетели на Йехова, основано на правото на самоопределение и правото на цялост на собственото тяло, е забранено от Конституцията.

Деца: Тъй като те самите нямат право да дадат съгласие за лечение, по закон е необходимо да се иска съдебно разрешение за преливане против волята на родителите (? 1666 Германски граждански кодекс). Ако са необходими спешни действия и няма начин да се изчака съдебно решение, лекарят има право да извърши кръвопреливане в съответствие със задължението си да окаже помощ и против волята на родителите. В противен случай той ще бъде изправен пред наказателно обвинение, че не е оказал помощ.

Възможно решение: По време на предоперативната консултация лекарят и пациентът трябва да обсъдят алтернативни методи (например предоперативно приложение на високи дози еритропоетин, интраоперативно приложение на апротинин за намаляване на загубата на кръв) и методи за намаляване на загубата на кръв (използване на сърдечно-белодробна машина и ниска -обемни маркучи, повторно използване на кръв от канализацията). Ниският хематокрит трябва да се счита за нормално.

Повече информация - в Информационната служба

болници за Свидетелите на Йехова: Am Steinfels, 65618 Selters /

Niederselters, Тел.: (06483) / 41-29-91 или 41-0.

4.2.4. Правни аспекти

Решение? 6 Германско гражданско правосъдие

Върховен съд (17.12.1991 г.).

Пояснение:пациентът преди планирана операция, по време или след която може да се наложи преливане, трябва да бъде информиран за риска от хепатит и HIV инфекция чрез преливане на кръв на някой друг. Освен това той трябва да е наясно с възможността за преливане на собствена кръв като алтернатива на преливането на кръв на някой друг.

Функции на анестезиолози в областта на трансфузията

Установяване на индикации за трансфузия.

Организиране на навременна доставка на необходимото количество кръвни продукти преди мащабна хирургична интервенция.

Провеждане на тест за съвпадение на кръвна група и проследяване на преливането.

Планиране и изпълнение на дейности по опазване на кръвта.

4.2.5. Реинфузия на кръв и автохемотрансфузия

Защита на клетки(апарат за реинфузия на кръв).

Принцип:подготовка на кръв от операционното поле или от отвора за кървене и незабавна трансфузия обратно към пациента.

Предимства

Пълна имунологична съвместимост на получената кръв.

По -малка нужда от донорска кръв, малък риск от предаване на инфекциозни заболявания, по -малко разреждане на кръвта по време на интервенции, използващи екстракорпорална циркулация.

Лесно достъпен в спешни ситуации.

! Той е общоприет от Свидетелите на Йехова. Показания:днес се използва за хирургични интервенции с масивна загуба на кръв (> 1000 ml).

Сърдечно -съдова хирургия: интервенции, използващи екстракорпорална циркулация, за гръдни и коремни аортни аневризми, висцерална съдова хирургия, периферна съдова реконструкция.

Обща хирургия и спешни случаи: операция на черния дроб и жлъчните пътища, трансплантации на органи, коремни и гръдни травми.

Гинекология: извънматочна бременност, хистеректомия.

Неврохирургия: операции при доброкачествени мозъчни тумори, аневризми.

Урология: простатектомия (само за доброкачествени тумори).

Ортопедия: тотална артропластика на тазобедрена и колянна става, операция на гръбначния стълб.

! Противопоказания: онкологични интервенции, засяване на бактерии (сепсис). Внимание:недостатъчна екскреция на антикоагуланти при пациенти с коагулопатия.

Техника на изпълнение

Разлятата по време на операцията кръв се събира със специален апарат в стерилен контейнер за еднократна употреба, филтрира се, измива се и след това се излива обратно към пациента. Кръвта се събира с хирургичен аспиратор, хепаринизира се и след това, с помощта на вакуумна помпа, се прехвърля в резервоар, където се почиства чрез филтри от замърсяване и въздушни мехурчета, влизащи в системата при използване на аспиратора. Цикълът на подготовка на кръвта започва веднага щом се натрупа достатъчно кръв в контейнера, за да се напълни въртящата се камбана.

Напредък

Фаза на пълнене: кръвта се прехвърля от резервоара към камбаната, където след центрофугиране кръвните компоненти се отлагат пропорционално на тяхната маса. Съставните части на по -голямата маса са отвън, докато по -малките се отлагат по вътрешния диаметър; това се случва в определен ред: червени кръвни клетки, бели кръвни клетки, тромбоцити и плазма.

Фаза на измиване: промиване на концентрирани еритроцити с разтвор на натриев хлорид. В резултат на многократно разреждане и центрофугиране, нежеланите примеси се отстраняват от кръвта, по -специално: клетъчни фрагменти, свободен хемоглобин, антикоагуланти, активирани клетъчни и плазмени ензими, остатъчни фрагменти от протеинови молекули, продукти на разграждане на фибриноген и бактерии.

Фаза на изпразване: измитата кръв от звънеца влиза в резервоара за повторно вливане.

Хепарин

Приготвяне на разтвор на хепарин: ръководен от факта, че 3 IU натриев хепарин са достатъчни за предотвратяване на коагулацията на 1 ml кръв, 30 000 IU натриев хепарин се разреждат в 1 литър 0,9% разтвор на натриев хлорид.

Преди да започнете вземането на кръв: „подгответе“ резервоара за кръв с 250 ml от този разтвор на хепарин.

По време на вземане на кръв: скорост приблизително 60-100 капки в минута; в допълнение, инфузионният комплект трябва да се разклаща от време на време, за да се избегне утаяване на натриев хепарин отстрани на контейнера. Най -често 50 ml разтвор с посочената концентрация (т.е. 1,5 хиляди IU натриев хепарин) са достатъчни за предотвратяване на коагулацията на 500 ml кръв.

Дебит: колкото по -висок е дебитът на Cellsaver, толкова по -нисък е хематокритът. Ето защо по време на фазата на пълнене скоростта трябва да бъде възможно най-ниска, за да се поддържа възможно най-високият хематокрит (Таблица 4-8).

Получаването на измити собствени еритроцити зависи от задълбочеността на аспирацията и модела на вакуумния аспиратор (аспирация при тяга 30-60 mm Hg). Повторно вливане:изразходват в рамките на 6 часа (риск от замърсяване). Внимание:по време на повторното вливане, не забравяйте да свържете филтър с диаметър на порите 40 микрона.

Таблица 4-8. Зависимост на хематокрита от скоростта на потока "Cell-saver"

Запазване на собствена кръв за автохемотрансфузия

Предоперативното запазване на собствената кръв изисква големи организационни усилия. Тя е строго свързана с очакваното време на операцията и изисква сътрудничество между отделите (анестезиология, хирургия, трансфузиология).

Показания:планирани хирургични интервенции (виж по -горе).

Противопоказания

Абсолютно: тежко сърдечно -съдово заболяване, дихателна недостатъчност, хематокрит<34%, патология свёрты- вающей системы крови, острые инфекционные заболевания.

Относителни: ИБС, компенсирана сърдечна недостатъчност, умерени дихателни нарушения, бременност, стара и старческа възраст.

Необходимо е да се вземе предвид

Оценка на необходимостта от собствена кръв (можете да приготвите 2-4 дози кръвни продукти, по 500 ml всяка).

Трябва да се има предвид скоростта на регенерация на кръвта.

Срокът на годност на кръвни продукти, в зависимост от стабилизатора, е 39-45 дни.

Кръвните продукти трябва да бъдат етикетирани четливо (за да се избегнат грешки).

Интервалът между кръводаряването е 7-10 дни.

Необходимо е да се стимулира еритропоезата с железен сулфат * 300 ml / ден през устата (например, цеферо *), в специални случаи е възможно да се предпише еритропоетин * (ерипро *).

Разделянето на кръвни компоненти (еритроцитна маса, прясно замразена плазма) е стандарт в трансфузиологията, но не е предпоставка за преливане.

Последователната филтрация на цяла кръв е необходима във всички случаи, когато разделянето на компоненти не е възможно.

Серологични кръвни тестове (антитела срещу HIV, HB S Ag, анти-HCV).

Предоперативна хемодилюция Същност на метода

Получаване на собствени еритроцити чрез предоперативна проба кръв, възстановяване на обема на кръвта с колоидни разтвори.

По време на операцията има загуба на кръв, изчерпана в еритроцитите.

Повторно вливане на самокръвни препарати след загуба на кръв. Предпоставки:нормоволемия, нормално функциониране

сърдечно -съдовата и дихателната система.

Показания:невъзможност за други мерки за запазване на кръвта; като допълнение към други методи; с полицитемия.

Противопоказания

Абсолютно: анемия (Hb<11,5 г/л, гематокрит <35%), нарушения системы свёртывания, заболевания сердца (сердечная недостаточность, ИБС), масса тела менее 35 кг.

Относителни: хиповолемия, белодробна патология, старост, тежки чернодробни дисфункции.

Извършване:времето се определя индивидуално (преди / след въвеждането на анестезия, преди началото на операцията) успоредно с прекратяването на въвеждането на колоидни разтвори. Необходимо е да се контролира концентрацията на хемоглобин и хематокрит в края на хемодилюцията. Ретранфузията се извършва в обратен ред.

Ясна идентификация на кръвни продукти (име на пациента, дата на раждане, кръвна група, отговорен лекар, дата).

Нощен тест, ако ретранфузията се извършва от друг лекар или операционна.

Мониторинг по време на операция: АД, ЕКГ (сърдечна честота), хематокрит, диуреза, CVP.

Оценка

Предимства: подобряване на микроциркулацията с намаляване на вискозитета на кръвта, предотвратяване на тромбоемболия при пациенти с периферна артериална недостатъчност, повишено уриниране, намаляване на загубата на кръв и свързаните с това увреждания.

Недостатъци: риск от следоперативно претоварване с извънклетъчна течност, белодробен оток, риск от по-чести интра-

оперативно понижаване на кръвното налягане, възможен електролитен дисбаланс.

Оптимален хематокрит

Назначаване на хематокрит, който при липса на артериална хипоксемия поради разреждане на кръвта или повишена течливост осигурява оптимален транспортен капацитет за кислород. Стойността е в диапазона от 25-30%.

Всяко нарушение на кръвния поток в системата на микроциркулациятапреминава през четири етапа:
1. Нарушаване на реологичните свойства на кръвта (агрегация).
2. Секвестиране на кръв.
3. Хиповолемия.
4. Общо увреждане на микроциркулацията и метаболизма.

Секвестиране- натрупването на кръв в капиляра и изключването му от общия кръвен поток. Разликата между секвестрация и отлагане е, че физикохимичните свойства на кръвта в депото не се нарушават и кръвта, изхвърлена от него, е незабавно използваема. Отделената кръв трябва да премине през белодробен капилярен филтър. Там той не само се изчиства от клетъчни агрегати, мастни капки, активни полипептиди и други опасни метаболити, но също така се нормализират неговите съсирващи свойства, протеинов състав и др.

Принципи на терапия при нарушения на реологичните свойства на кръвта
1. Инфузионна терапия с цел попълване на дефицита на течности в комбинация с използването на нискомолекулни декстрани.
2. Повишена скорост на притока на кръв.
3. Използване на антикоагуланти.

Класификация на шока

В съответствие със съвременните концепции за основните етиологични и патогенетични фактори за развитието на шок, той може да бъде класифициран в една от трите категории, в зависимост от нарушението на един или друг компонент на кръвообращението:
1. Хиповолемичен (постхеморагичен) шок.
2. Кардиогенен шок.
3. Съдов шок(шок, свързан с намалено съдово съпротивление).

Разнообразие хиповолемичен шокса травматични и изгарящ шок. Съдовите видове шок включват септичен и анафилактичен шок.

На свой ред всеки от тези видове шок има неговата подробна клинична класификация... В хирургията класификацията на хиповолемичния шок от Г. А. Рябов (1979; виж Таблица 18) беше доста широко разпространена; в кардиологията класификацията на кардиогенния шок от Е. И. Чазов е общопризната (1969) и др.