Comment se manifeste la leucémie lymphoïde chronique à cellules B ? Leucémie lymphoïde chronique : symptômes et traitement Leucémie lymphoïde chronique formulation du diagnostic

Environ 30 % des patients (deux tiers des patients avec un stade A au début) ont une évolution lente de la LLC et leur espérance de vie est proche de celle de la population générale. Un petit groupe de patients atteints de LLC latente n'a jamais besoin de traitement. La présence d'un tel groupe de patients justifie la tactique de l'observation dans l'expectative jusqu'à ce que des indications thérapeutiques apparaissent.
Conseillé. Initiation du traitement de la LLC en présence des indications suivantes selon les critères IwCLL 2008 -.
Un ou plusieurs symptômes d'intoxication :
Perte de poids de 10% du poids corporel en 6 mois (si le patient n'a pas pris de mesures pour perdre du poids);
Faiblesse (ECOG ≥2, handicap) ;
Fièvre subfébrile sans signe d'infection ;
Sueurs nocturnes durant plus d'un mois sans signe d'infection.
Augmentation de l'anémie et/ou de la thrombocytopénie due à l'infiltration moelle osseuse.
Anémie auto-immune et/ou thrombopénie résistante à la prednisolone.
La grande taille de la rate (6 cm sous l'arc costal), une nette augmentation de l'organe.
Adénopathies massives et croissantes.
Temps de doublement des lymphocytes (LTD) inférieur à 6 mois.
Niveau de persuasion des recommandations I A .
Un commentaire. Les patients de stade A atteints d'AIHA ou de PTI doivent être traités pour ces complications (p. ex., prednisone) plutôt qu'un traitement antileucémique. Si une complication auto-immune ne répond pas bien à la corticothérapie, une immunochimiothérapie ciblant la LLC peut être utilisée. L'hypogammaglobulinémie asymptomatique et la présence d'une sécrétion monoclonale ne sont pas en elles-mêmes des indications de traitement. L'identification de marqueurs de pronostic négatif, y compris la délétion 17p, n'est pas une indication pour l'initiation du traitement. Certains patients avec un stade A et une délétion 17p peuvent longue durée n'ont pas besoin de traitement (en particulier les patients avec des gènes IGVH somatiquement hypermutés).

3.2 Choix des tactiques de traitement dans la LLC.

Le choix du traitement chez les patients atteints de LLC repose sur trois groupes de facteurs :
La nature de la maladie: gravité manifestations cliniques, la présence de facteurs pronostiques défavorables (délétion 17p, mutation TP53) ;
Etat du patient : âge, état somatique, comorbidités, espérance de vie non associée à la LLC ;
Facteurs liés au traitement : la présence de contre-indications à ce médicament, la qualité et la durée de la réponse au traitement antérieur, la nature de la toxicité du traitement antérieur.
La leucémie lymphoïde chronique est actuellement incurable et la plupart des personnes touchées sont des personnes âgées. A cet égard, l'âge, le nombre et la sévérité des comorbidités déterminent davantage les objectifs du traitement que les caractéristiques biologiques des cellules tumorales (à l'exception de la délétion 17p et des mutations TP53). Par conséquent, la répartition des patients en groupes thérapeutiques est basée sur leur statut somatique et leur comorbidité. Il existe trois groupes thérapeutiques. Chez les patients en bon état physique sans comorbidités, il faut s'efforcer d'obtenir une rémission complète, si possible avec l'éradication d'une maladie résiduelle minimale, car c'est la seule tactique qui peut conduire à une augmentation de l'espérance de vie. Chez les patients âgés présentant de nombreuses comorbidités, il est nécessaire de s'efforcer d'obtenir un contrôle tumoral efficace, en évitant une toxicité inutile. Chez les patients âgés en insuffisance organique, l'objectif du traitement est palliatif. Il existe une échelle objective pour évaluer le nombre et la gravité des comorbidités - CIRS (Cumulative Illness Rating Score). En vrai pratique clinique l'évaluation de l'indice cumulatif de comorbidité n'est pas nécessaire. Actuellement, la notion de « comorbidité significative » ne peut être définie de manière objective et reproductible. À cet égard, la répartition des patients en groupes thérapeutiques est déterminée par la décision du médecin.

3,2,1 Traitement de première ligne de la LLC chez les patients jeunes en bon état physique.

Conseillé. Le traitement standard de première ligne chez les patients jeunes en bon état physique est le schéma FCR (fludarabine**, cyclophosphamide**, rituximab**).
Niveau de persuasion des recommandations I B .
Un commentaire. Cette recommandation est basée sur les résultats d'essais démontrant la supériorité du régime FC sur la monothérapie à la fludarabine, ainsi que sur l'essai randomisé LLC8, qui, pour la première fois dans l'histoire du traitement de la LLC, a montré une augmentation de la survie globale des patients. . Mis à jour en 2016, les résultats de l'étude CLL8 ont montré que dans le groupe FCR, le nombre de survivants à un suivi médian de 4,9 ans était de 69,4% contre 62% dans le groupe FC (hazard ratio [RR] = 0,68, Intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,535−0,858, p = 0,001). La médiane de survie sans progression (SSP) n'a pas été atteinte chez les patients porteurs de mutations de l'IGHV traités par FCR. Les résultats à long terme du premier essai FCR au MD Anderson Cancer Center montrent des taux de survie globale et sans progression à 6 ans de 77 % et 51 %, respectivement, mais le régime FCR est associé à une incidence élevée d'événements indésirables, en particulier cytopénie et complications infectieuses. Par exemple, dans l'étude CLL8, des leucopénies et neutropénies de sévérité de grade 3-4 selon les critères généraux de toxicité (CTC) ont été observées chez 24 et 34% des patients traités par FCR, 25% ont développé des infections de sévérité 3-4. La réduction de la toxicité est possible en diminuant les doses de médicaments chimiothérapeutiques (FCR-Lite), en réduisant le nombre de cures de FCR, ou en remplaçant la fludarabine** et le cyclophosphamide** par la bendamustine**. Pour les patients sans mutations IGVH et anomalies cytogénétiques associées à un mauvais pronostic (del(17p), del(11q)), il est possible de réduire le nombre de cures sans diminuer l'efficacité du traitement. Selon l'étude de phase II, le schéma BR (bendamustine + rituximab) est associé à une incidence plus faible de neutropénie et d'infections CTC de grade 3-4 (10,3 et 6,8 % des patients ayant reçu BR en traitement de première ligne). L'étude CLL10 a montré que le régime BR était moins toxique que le régime FCR, bien que moins efficace. 564 patients en bon état physique (score CIRS ≤ 6, clairance de la créatinine 70 ml par minute) sans délétion 17p ont été randomisés pour six cycles de FCR ou BR. Le taux de réponse global (OR) dans les deux groupes était de 97,8 %. Le taux de RC était plus élevé chez les patients traités par FCR (40,7 % contre 31,5 %, p = 0,026). L'éradication de la maladie résiduelle minimale a été obtenue chez 74,1 % des patients du groupe FCR et 62,9 % du groupe BR (p = 0,024). Le FSW médian était également plus long dans le groupe FCR (53,7 mois contre 43,2 mois, rapport de risque = 1,589, IC à 95 % 1,25–2,079, p = 0,001). Les auteurs ont noté de petites différences dans les groupes de patients avant le traitement. Le variant LLC sans mutations IGHV a été identifié chez 55 % des patients traités par FCR et 68 % de ceux traités par BR (p = 0,003). Les patients âgés de plus de 70 ans étaient 14 % dans le groupe FCR et 22 % dans le groupe BR (p = 0,020), il y avait donc plus de patients dans le groupe BR avec un pronostic moins favorable. Les patients traités par FCR ont eu moins de traitements en moyenne (5,27 vs 5,41, p = 0,017). Les neutropénies et les complications infectieuses du 3e au 4e degré de gravité selon le CTS ont été significativement plus souvent enregistrées dans le groupe FCR (87,7 % contre .les résultats montrent plus haute efficacité FCR pour le taux de rémission complète, le taux minimal d'éradication de la maladie résiduelle et la SSP. À cet égard, le FCR reste la norme de traitement de première intention chez les patients en bon état physique. L'utilisation du régime FCR chez les personnes âgées est associée à un risque plus élevé de développer une neutropénie sévère et des complications infectieuses. Par conséquent, pour les patients âgés ayant un bon état physique et un risque élevé d'infections, le régime BR doit être considéré comme une alternative en premier lieu. thérapie en ligne, bien qu'elle soit inférieure à la FCR en termes d'efficacité. De plus, l'étude CLL10 a montré que l'efficacité des régimes BR et FCR chez les patients de plus de 65 ans est comparable. Une étude multicentrique russe a montré que le régime BR est raisonnablement sûr et très efficace en traitement de première intention chez les patients atteints de LLC lors de la prescription de bendamustine** à une dose de 90 mg/m2 avec une association de rituximab** à une dose de 375 mg /m2 en 1 cycle et 500 mg/m2.m2 en cycles 2 - 6.
Non recommandé. Utilisation de l'alemtuzumab, anticorps monoclonal anti-CD52, en association avec FC.
Un commentaire. Cette combinaison est associée à une forte toxicité, une cytopénie et des complications infectieuses. Dans un essai clinique international de phase III du bras HOVON, l'association de fludarabine, de cyclophosphamide et d'alemtuzumab sous-cutané (FCA) a entraîné une incidence plus élevée d'infections opportunistes par rapport au régime FC, sans augmentation de la mortalité liée au traitement. Une étude de phase III par un groupe français comparant le FCR et le FCA comme traitement de première ligne est terminée. en avance sur le programme en raison d'une forte toxicité dans le groupe FCA. L'association FC avec alemtuzumab ne doit pas être utilisée chez les patients en première ligne.
3,2,2 Traitement de la LLC chez les patients âgés présentant des comorbidités importantes.
Ce groupe de patients est traité par le chlorambucil** en association avec le rituximab**, des schémas posologiques réduits avec la fludarabine** et la bendamustine** en association avec le rituximab.
Non recommandé. Monothérapie par fludarabine**.
Un commentaire. Ce traitement n'est actuellement pas recommandé. La monothérapie à la fludarabine dans un format de 5 jours est moins efficace que le régime FC et a un effet immunosuppresseur plus prononcé. L'étude CLL5 du groupe allemand a montré que la monothérapie au chlorambucil est plus sûre que la monothérapie à la fludarabine. De plus, les patients traités par fludarabine étaient plus susceptibles d'avoir des tumeurs secondaires (26 % contre 15 %, p = 0,07), y compris des tumeurs cutanées (11 % contre 2 %, p = 0,07) et le syndrome de Richter (9 % contre 2 %, p = 0,05).
Conseillé. Chlorambucil** avec rituximab**.
Niveau de persuasion des recommandations I A .
Un commentaire. L'ajout d'anticorps monoclonaux anti-CD20 au chlorambucil améliore les résultats du traitement avec une toxicité acceptable. Dans deux études non randomisées P. Hillman et R. Foa, dans lesquelles les échantillons de patients différaient en termes de comorbidité, il a été montré que l'ajout de rituximab au chlorambucil augmentait la SSP médiane de 18 à 24 mois, sauf pour les patients atteints de del11q, en dont le FSW avait 12 mois.
D'autres associations avec le chlorambucil** sont à l'étude. Une avancée fondamentale est l'ajout de l'obinutuzumab, un anticorps monoclonal anti-CD20 de type II, au chlorambucil. Cette combinaison a été étudiée dans l'étude CLL11. L'étude a inclus 781 patients avec des comorbidités (6 points sur l'échelle CIRS et/ou clairance de la créatinine< 70 мл в минуту). Пациентов рандомизировали на три группы: монотерапия хлорамбуцилом (Clb), комбинация хлорамбуцила с ритуксимабом (R-Clb) и комбинация хлорамбуцила с обинутузумабом (GA101 ). Частота инфузионных реакций и особенно тяжелых инфузионных реакций была выше при применении G-Clb в сравнении с R-Clb (реакции 1–4-й и 3–4-й степени по СТС: 66 и 20% по сравнению с 38 и 4%, соответственно). Это связано с более быстрым разрушением клеток ХЛЛ и активацией нормальных cellules immunitaires. La perfusion du médicament doit être effectuée avec un accès aux fonds d'urgence. soins médicaux avec un suivi adéquat. Chez les patients présentant une masse tumorale importante, une préphase sous forme de 1 à 2 cures de monothérapie au chlorambucil visant à réduire la masse tumorale est justifiée. Une prévention adéquate des réactions à la perfusion (prémédication avec des antihistaminiques et de la dexaméthasone par voie intraveineuse, administration de la première dose en deux temps, sevrage prophylactique des antihypertenseurs) permet de faire face aux réactions à la perfusion. Dans la plupart des cas, ils ne surviennent qu'avec la première perfusion d'obinutuzumab, car l'hyperlymphocytose disparaît généralement complètement en une semaine.
Il est également important que les cytopénies, en particulier les neutropénies, aient été plus souvent observées dans les groupes de patients traités par les régimes G-Clb et R-Clb par rapport à la monothérapie au chlorambucil (neutropénie de grade 3-4 selon le CTC : 33 et 28 % contre 10 % ), mais cela n'a pas entraîné d'augmentation de la fréquence des complications infectieuses (complications infectieuses de grade 3-4 selon le CTS : 12, 14 et 14 %). Le taux le plus élevé de réponse et de rémissions complètes a été noté dans le groupe G-Clb (OR - 77,3 %, RC - 22,3 %). Dans le groupe R-Clb, RR et PR étaient de 65,6 et 7,3 %, dans le groupe chlorambucil de 31,4 et 0 %. Le mode G-Clb permet d'éradiquer la MRD dans le sang périphérique et la moelle osseuse chez 37,6 % et 19,5 % des patients, respectivement. La FSV médiane chez les patients ayant obtenu une rémission complète sans MRD dans le groupe obinutuzumab plus chlorambucil a atteint 56,4 mois. La VPP médiane chez les patients traités par chlorambucil en monothérapie n'était que de 11,1 mois, chez les patients du groupe R-Clb elle était de 16,3 mois (p< 0,0001). Обинутузумаб в сочетании с хлорамбуцилом позволяет увеличить БПВ до 28,7 месяца (р.
L'association ofatumumab et chlorambucil (O-Clb), un autre anticorps anti-CD20, a été étudiée dans l'étude OMB110911. La monothérapie au chlorambucil a été comparée à l'association d'ofatumumab et de chlorambucil (O-Clb). L'étude a inclus 447 patients atteints de LLC primaire qui présentaient des contre-indications à la fludarabine. Comparativement à la monothérapie au chlorambucil, l'incidence de RC et de RR était significativement plus élevée avec l'ajout d'ofatumumab (RR - 82 %, dont 12 % de RR, contre 69 %, dont 1 %, respectivement, p< 0,001); медиана БПВ также была выше в группе O-Clb (22,4 месяца против 13,1, р.
Conseillé. L'utilisation de régimes à dose réduite avec la fludarabine.
Niveau de persuasion des recommandations I A .
Un commentaire. Le régime FCR-Lite peut être utilisé chez les patients âgés - dose réduite de fludarabine** et de cyclophosphamide** (F - 20 mg/m2 au lieu de 25 mg/m2, C - 150 mg/m2 au lieu de 250 mg/m2) et plus dose de rituximab** (aux jours 1 et 15 de chaque cycle) suivie de rituximab pendant 3 mois en traitement d'entretien jusqu'à la progression. La réponse globale et complète chez 65 patients était de 94 % et 73 %, respectivement, et la SSP médiane était de 5,8 ans : un résultat plus favorable par rapport aux résultats du schéma FCR. L'incidence des cytopénies et des complications infectieuses de grade CTC 3-4 était de 11 % et 6 %, respectivement, ce qui est inférieur à des indicateurs similaires lors de l'utilisation du schéma FCR standard. Cependant, cette étude ne décrit pas complètement le groupe des patients âgés : l'âge médian des patients n'était que de 58 ans.
Il est possible de réduire le nombre de cycles FGR. Un groupe d'étude français a étudié le régime FC4R6, dans lequel la fludarabine et le cyclophosphamide ont été administrés à des doses standard, mais seulement 4 cycles ont été effectués. Le rituximab a été administré 6 fois : dans les 2 premiers cycles 2 fois (aux jours 1 et 15) puis 1 injection aux cycles 3 et 4. La fréquence des OO était de 93,6 %, la fréquence des PO était de 19,7 %, l'absence de MRD était enregistrés chez 36, 7% des patients de la population de patients en bon état physique sont âgés de plus de 65 ans. Une survie globale de 36 mois a été atteinte par 87,4 % des patients. Chez 20 patients précédemment non traités, l'ajout de lénalidomide avec augmentation de la dose de 5 à 15 mg au schéma FCR-Lite (FCR-L ou FCR2) décrit ci-dessus a été étudié avec succès. Après seulement quatre cycles de FCR2 avec administration systématique de pegfilgrastim, l'incidence de OR et PO a atteint 95 % et 75 %, une neutropénie et des complications infectieuses de grade CTC 3-4 ont été enregistrées dans 52 % et 8 % des cas, respectivement. Selon un essai randomisé russe, l'utilisation du régime FCR-Lite a augmenté la survie médiane sans progression chez les patients âgés atteints de LLC à 37,1 mois (contre 26 mois avec le régime Chl-R).
Divers régimes FCR à dose réduite se sont avérés acceptables et moins toxiques, mais peuvent être moins efficaces que le régime FCR standard. Les groupes de patients participant à ces études ne caractérisent pas avec précision le contingent de patients âgés. Ces patients étaient plus jeunes et avaient un meilleur état physique que les patients plus âgés présentant des comorbidités significatives dans l'étude CLL11.
Conseillé. Utilisation d'une association de bendamustine** avec rituximab**.
Niveau de persuasion des recommandations I A .
Un commentaire. Les régimes BR et Clb-R chez les patients âgés ont été comparés dans l'étude MABLE - 357 patients (primaires et en rechute) ont été randomisés pour recevoir les régimes BR et Clb-R dans un rapport de 1:1. L'étude a montré plus haute fréquence rémissions complètes dans le groupe BR, ainsi qu'une augmentation de la SSP (respectivement 39,6 vs 29,9 mois, p = 0,003) La population de patients de cette étude diffère de celle de la LLC11 (CIRS médian = 3). Il est également important que l'échantillon soit mixte, comprenant à la fois des patients primaires et des patients en rechute.
En 2015, les données de l'essai Resonate-2 ont été publiées, comparant l'ibrutinib en monothérapie au chlorambucil dans le traitement de première intention de la LLC chez les patients âgés. L'étude a inclus 272 patients de plus de 65 ans. La plupart des personnes incluses n'étaient pas candidates aux schémas thérapeutiques de type FCR, mais seules quelques-unes présentaient une comorbidité sévère (seulement 44 % avaient une clairance de la créatinine< 70 мл/мин и 33% CIRS6). Медиана возраста больных составила 73 года (70% пациентов были старше 70 лет), 45% пациентов имели III или IV стадию по Rai, 20% – делецию 11q22,3. В исследовании продемонстрировано значительное превосходство ибрутиниба по сравнению с хлорамбуцилом по всем показателям. Продемонстрировано увеличение БПВ на фоне приема ибрутиниба до 92,5% в течение 24 месяцев (в группе хлорамбуцила медиана БПВ составила 15 месяцев), а также снижение риска смерти на 84%. Терапия ибрутинибом в первой линии не сопровождалась значительным повышением нежелательных явлений и не требовала пребывания пациентов в стационаре. При медиане срока наблюдения за больными, получавшими ибрутиниб 24 месяца, прогрессия наблюдалась всего у трех пациентов.
L'ibrutinib a été approuvé par les autorités sanitaires américaines pour le traitement de première intention des patients atteints de LLC et est inclus dans les directives du NCCN en tant que traitement de première intention pour les patients âgés. En mai 2016, l'ibrutinib a été enregistré pour le traitement de première ligne chez les patients adultes atteints de LLC en Russie.
3,2,3 Traitement des patients âgés atteints de LLC.
Le groupe des patients âgés comprend les patients dont l'espérance de vie est faible en raison de l'âge, de la défaillance d'un organe et de maladies concomitantes graves. Le choix du traitement dans ce groupe est déterminé par la situation clinique actuelle. Les options de traitement les moins toxiques sont optimales. Le but du traitement est palliatif.

3.3 Traitement d'entretien de la LLC.

À ce jour, plusieurs études ont été publiées sur l'utilisation des anticorps anti-CD20 comme traitement d'entretien dans la LLC. Les données d'efficacité suggèrent que lorsqu'une rémission partielle est obtenue, une population résiduelle de cellules LLC dans le sang ou la moelle osseuse est détectée, le traitement d'entretien avec le rituximab peut augmenter le temps de rechute. Les données récemment présentées de l'étude française FC4R6 suggèrent que le traitement d'entretien avec le rituximab augmente la GSV mais pas la SG et conduit à une augmentation significative de la neutropénie et des infections. Le Conseil d'experts de la Société russe d'hématologie n'est pas parvenu à un consensus sur cette question.

3,4 Choix du traitement de deuxième ligne et des suivants dans la LLC.

Le choix du traitement en cas de rechute dépend des facteurs suivants :
Thérapie de première intention ;
Heure d'apparition de la rechute ;
Tableau clinique en rechute.
Chez les patients présentant une récidive précoce, suivre les recommandations présentées dans la rubrique "traitement de la LLC à haut risque".
Chez les patients présentant une récidive tardive, le choix dépend du traitement de première intention. Des cures répétées contenant de la fludarabine sont possibles à condition qu'au cours de ce traitement en première ligne aucune toxicité significative n'ait été observée - cytopénies prolongées sévères, qui ont entraîné de nombreux mois d'interruptions de traitement, et le développement de complications infectieuses sévères. En tant que traitement de deuxième ligne, vous pouvez revenir au même régime. S'il a déjà été traité dans le cadre du programme FC, le FCR peut être utilisé en deuxième ligne. Chez les patients atteints de cytopénies, le régime R-HDMP (rituximab en association avec des doses élevées de stéroïdes) peut être efficace. Les essais de phase II fournissent des preuves solides de l'efficacité du régime BR (bendamustine + rituximab). Les patients précédemment traités par le chlorambucil peuvent bénéficier des régimes bendamustine, BR et FCR-Lite.
Les résultats de trois études indiquent la grande efficacité de l'ibrutinib dans le traitement de la LLC récurrente. L'efficacité de l'ibrutinib en monothérapie chez les patients en rechute est de 71 à 90 %. L'association bendamustine, rituximab et ibrutinib (iBR) surpasse significativement le régime BR chez les patients sans délétion 17p. La FSV médiane chez les patients traités avec le régime BR était de 13,3 mois, alors que la médiane n'a pas été atteinte dans le groupe iBR (2 -an GSV s'élevait à 75 %). Une comparaison indirecte des résultats de deux essais différents, menés par une équipe internationale de chercheurs, indique une efficacité comparable de la monothérapie à l'ibrutinib et du régime iBR chez les patients présentant des rechutes de LLC. Ces données doivent être confirmées dans un essai randomisé, mais soulignent en outre la grande efficacité du médicament. L'ibrutinib est d'une efficacité comparable dans le groupe de patients à haut risque, chez les patients présentant des marqueurs de mauvais pronostic (réfractaires aux analogues des purines, aberrations chromosomiques indésirables). Une découverte importante de ces études est que plus le traitement par ibrutinib est commencé tôt, plus il est efficace. Les données récentes de l'étude HELIOS montrent que la GSV2 (survie non progressive après retraitement) est meilleure avec l'iBR qu'avec la BR. Cependant, l'ibrutinib est moins toxique que d'éventuelles combinaisons d'autres médicaments recommandés pour le traitement de la LLC. Ainsi, l'ibrutinib en monothérapie ou en association avec une chimiothérapie peut être utilisé efficacement pour traiter les patients atteints de leucémie lymphoïde chronique récurrente/petit lymphome.
Le choix du traitement de la troisième ligne et des lignes suivantes n'est pas réglementé par ces recommandations.

3.5 Indications de la radiothérapie dans la LLC.

Non recommandé. Application radiothérapie comme seul et principal traitement de la LLC.

RCHD (Centre républicain pour le développement de la santé du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan)
Version : Protocoles cliniques du Ministère de la santé de la République du Kazakhstan - 2015

Leucémie lymphoïde chronique (C91.1)

Oncohématologie

informations générales

Brève description

conseillé
Conseil d'experts
RSE sur REM "Centre républicain
développement de la santé"
ministère de la Santé
et développement social
République du Kazakhstan
du 9 juillet 2015
Protocole #6

Nom du protocole :

Leucémie lymphoïde chronique/lymphome à petits lymphocytes- une maladie tumorale du système sanguin, caractérisée par la prolifération et l'accumulation dans le sang, la moelle osseuse et les organes lymphoïdes de lymphocytes B morphologiquement matures et immunologiquement incompétents avec un immunophénotype caractéristique (co-expression de CD5 et CD23).
La leucémie lymphoïde chronique (LLC) et le lymphome à petits lymphocytes sont des manifestations différentes de la même maladie. Dans les deux cas, les petits lymphocytes B clonaux constituent le substrat principal. La seule différence est que dans la LLC, la majeure partie des lymphocytes tumoraux est concentrée dans la moelle osseuse et le sang périphérique, et dans le lymphome à partir de petits lymphocytes dans les ganglions lymphatiques.

Code protocole :

Code CIM -10 :
C91.1 - Leucémie lymphoïde chronique

Date d'élaboration du protocole : 2015

Abréviations utilisées dans le protocole :
* - médicaments achetés dans le cadre d'une seule importation
LLC - leucémie lymphoïde chronique
NCCN - Réseau national complet de lutte contre le cancer
HSC - cellules souches hématopoïétiques
MRD - maladie résiduelle minimale (résiduelle)
PCT - polychimiothérapie
TKI - inhibiteurs de la tyrosine kinase
MTC - greffe de cellules souches de moelle osseuse
FISH - hybridation fluorescente in situ
HLA - système d'antigène leucocytaire humain
AH - hypertension artérielle
TA - tension artérielle
ALAT - alanine aminotransférase
ASAT - aspartate aminotransférase
VIH - virus de l'immunodéficience humaine
ELISA - dosage immunoenzymatique
CT - tomodensitométrie
LDH - lactate déshydrogénase
SMD - syndrome myélodysplasique
MPO - myéloperoxydase
NE - naphthylestérase
UAC - analyse générale du sang
PCR - réaction en chaîne par polymérase
ESR - vitesse de sédimentation des érythrocytes
UZDG - dopplerographie ultrasonique
Échographie - échographie
EF - fraction d'éjection
FGDS - fibrogastroduodénoscopie
RR - fréquence respiratoire
FC - fréquence cardiaque
ECG - électrocardiographie
EchoCG - échocardiographie
NMRI - imagerie par résonance magnétique nucléaire
PET/CT - tomographie par émission de positrons/tomodensitométrie

Utilisateurs du protocole : thérapeutes, médecins pratique générale, oncologues, hématologues.

Échelle de niveau de preuve

Niveau de preuve	Caractéristiques des études qui ont servi de base aux recommandations
UNE	Une méta-analyse de haute qualité, une revue systématique d'essais cliniques randomisés (ECR) ou un grand ECR avec une très faible probabilité (++) de biais, dont les résultats peuvent être généralisés à une population appropriée.
V	Examen systématique de haute qualité (++) d'études de cohorte ou de cas-témoins ou d'études de cohorte ou de cas-témoins de haute qualité (++) à très faible risque de biais ou d'ECR à faible (+) risque de biais, les résultats de qui peut être généralisée à la population appropriée.
AVEC	Cohorte ou essai cas-témoins ou essai contrôlé sans randomisation à faible risque de biais (+). Dont les résultats peuvent être généralisés à la population appropriée ou ECR à très faible ou faible risque de biais (++ ou +), dont les résultats ne peuvent pas être directement généralisés à la population appropriée.
ré	Description d'une série de cas ou
	étude non contrôlée ou
	Opinion d'expert

Classification

Classement clinique

Tableau 1. Classification des stades LLC selon K. Rai. [cité de 2]

Étape	Caractéristique	Prévoir	Médian vous-survivabilité
	Uniquement lymphocytose supérieure à 15 × 109/l dans le sang, supérieure à 40 % dans la moelle osseuse	Bon	Identique à la population
	Lymphocytose + hypertrophie des ganglions lymphatiques	Intermédiaire	9 années
	Lymphocytose + splénomégalie et/ou hépatomégalie indépendamment de l'hypertrophie ganglionnaire	Intermédiaire	6 ans
III	Lymphocytose + hémoglobine inférieure à 100 g/l, indépendamment de l'hypertrophie des ganglions lymphatiques et des organes	Mal	1,5 ans
	Lymphocytose + plaquettes inférieures à 100 × 109 / l, indépendamment de la présence d'anémie, d'hypertrophie des ganglions lymphatiques et des organes	Mal	1,5 ans

Tableau 2. Classification des stades de la LLC selon J. Binet. [cité de 2]

Étape	Caractéristique	Survie médiane
	Hémoglobine supérieure à 100 g/l, plaquettes supérieures à 100-109/l, ganglions lymphatiques enflés dans 1 à 2 zones	Identique à la population
	Hémoglobine supérieure à 100 g/l, plaquettes supérieures à 100. 109/l, ganglions lymphatiques enflés dans trois zones ou plus	7 ans
	Hémoglobine inférieure à 100 g/l, plaquettes inférieures à 100. 109/l pour n'importe quel nombre de zones avec des ganglions lymphatiques hypertrophiés et indépendamment de l'hypertrophie des organes	2 années

Image clinique

Symptômes, cours

Critères de diagnostic pour établir un diagnostic :
Lymphocytose B monoclonale absolue (lymphocytes ≥5×109/l) dans le sang périphérique depuis au moins 3 mois ;
· Caractéristiques cytologiques des lymphocytes du sang périphérique : petits lymphocytes cytoplasmiques étroits à noyaux chromatiniens condensés sans nucléoles.
· Confirmation de la clonalité des lymphocytes B par les chaînes légères (λ ou κ) et détection des immunophénotypes aberrants (CD19+/CD5+/CD23+/CD20dim+/CD79βdim+) par cytométrie en flux.
· Si le diagnostic de leucémie lymphoïde chronique est confirmé par cytométrie en flux des lymphocytes du sang périphérique, des études cytologiques et histologiques/immunohistochimiques de la moelle osseuse et des ganglions lymphatiques ne sont pas nécessaires.

Plaintes concernant:
· faiblesse;
· transpiration ;
· fatigue ;
état subfébrile;
· refroidissement;
douleur dans les os ou les articulations;
Diminution du poids corporel;
éruptions cutanées hémorragiques sous forme de pétéchies et d'ecchymoses sur la peau;
épistaxis;
ménorragie;
augmentation des saignements
des ganglions lymphatiques enflés
douleur et lourdeur dans la partie supérieure gauche de l'abdomen (hypertrophie de la rate);
lourdeur dans l'hypochondre droit.

Anamnèse il faut faire attention à :
Faiblesse durable
fatigue rapide;
fréquent maladies infectieuses;
Saignement accru
l'apparition d'éruptions cutanées hémorragiques sur la peau et les muqueuses;
Agrandissement des ganglions lymphatiques, du foie, de la rate.

Examen physique:
pâleur de la peau;
éruptions cutanées hémorragiques - pétéchies, ecchymoses;
essoufflement
· tachycardie ;
Agrandissement du foie
Agrandissement de la rate
élargissement des ganglions lymphatiques;
gonflement du cou, du visage, des mains - apparaît avec la pression des ganglions lymphatiques intrathoraciques élargis de la veine cave supérieure (un vaisseau qui amène le sang au cœur depuis la moitié supérieure du corps).

Diagnostique

La liste des mesures de diagnostic de base et supplémentaires:

Les principaux examens diagnostiques (obligatoires) réalisés en ambulatoire :

Échographie des ganglions lymphatiques périphériques, organes cavité abdominale, incl. rate.

Examens diagnostiques complémentaires réalisés en ambulatoire :
myélogramme ;

ELISA pour les marqueurs du VIH ;
ELISA pour les marqueurs des virus du groupe herpès ;
β2 microglobuline;
test de Coombs direct, haptoglobine
test de Reberg-Tareev ;
· analyse générale d'urine;
· coagulogramme ;

· typage HLA ;
ECG ;
échocardiographie ;
TEP/TDM corps entier en cas de suspicion de syndrome de Richter afin de déterminer ganglion lymphatique pour la biopsie ;
Scanner des segments thoracique et abdominal avec contraste.

La liste minimale des examens à réaliser lors d'une référence à une hospitalisation programmée :
KLA (calcul de leucoformule, plaquettes dans un frottis);
groupe sanguin et facteur Rh ;
test sanguin biochimique (protéines totales, albumine, globulines, IgA, IgM, IgG, acide urique, créatinine, urée, LDH, ALT, AST, bilirubine totale et directe);
Échographie des organes abdominaux et de la rate, des ganglions lymphatiques périphériques ;
Radiographie d'organes poitrine.

Les principaux examens diagnostiques (obligatoires) réalisés au niveau hospitalier :
KLA (avec comptage des plaquettes et des réticulocytes) ;
· OAM ;
Immunophénotypage du sang périphérique sur un cytomètre en flux (CD3, CD5, CD10, CD20, CD23, cyclinD1, chaînes légères, IgM) ;
test sanguin biochimique (protéines totales, albumine, globulines, IgA, IgM, IgG, acide urique, créatinine, urée, LDH, ALT, AST, bilirubine totale et directe);
Examen échographique des ganglions lymphatiques périphériques, des organes abdominaux, incl. rate;
radiographie de la poitrine;
myélogramme ;
Etude cytogénétique de la moelle osseuse ;
examen de la moelle osseuse par FISH (t(11;14), t(11q,v);+12; del(11q); del(13q); del(17p));
· étude de génétique moléculaire : statut mutationnel des gènes des régions variables des chaînes lourdes des immunoglobulines (IGHV) ;
Etude immunochimique du sérum sanguin et des urines (chaînes légères libres du sérum sanguin, électrophorèse avec immunofixation du sérum sanguin et des urines quotidiennes). En l'absence de possibilité d'étude immunochimique - électrophorèse des protéines sériques;
ELISA et PCR pour les marqueurs de l'hépatite virale ;
ELISA pour les marqueurs du VIH ;
β2 microglobuline;
Test de Coombs direct, haptoglobine ;
ECG ;
échocardiographie;
test de Reberg-Tareev ;
· coagulogramme ;
groupe sanguin et facteur Rh ;
· Typage HLA.

Examens diagnostiques complémentaires réalisés au niveau hospitalier :
pro-BNP (peptide natriurétique auriculaire) dans le sérum sanguin ;
examen bactériologique de matériel biologique;
· examen cytologique matériel biologique;
L'immunogramme
· examen histologique biopsie (ganglion lymphatique, crête iliaque);
PCR pour les infections virales (hépatite virale, cytomégalovirus, virus l'herpès simplex, virus d'Epstein-Barr, virus de la varicelle/zona);
radiographie sinus paranasaux nez
radiographie des os et des articulations;
FGDS ;
· Échographie des vaisseaux sanguins;
bronchoscopie;
coloscopie;
surveillance quotidienne de la pression artérielle;
indemnité journalière Surveillance ECG;
spirographie.

Mesures diagnostiques prises au stade des soins médicaux d'urgence:
collecte des plaintes et anamnèse de la maladie;
examen physique (détermination de la fréquence respiratoire, de la fréquence cardiaque, évaluation de la peau, détermination de la taille du foie, de la rate, des ganglions lymphatiques périphériques).

12.4 Recherche instrumentale:
· Échographie des organes abdominaux, ganglions lymphatiques: une augmentation de la taille du foie, de la rate, des adénopathies périphériques.
· Scanner du segment thoracique : pour détecter les ganglions lymphatiques intrathoraciques hypertrophiés.
· ECG: violation de la conduction des impulsions dans le muscle cardiaque.
· ÉchoCG : pour exclure les malformations cardiaques, les arythmies et d'autres maladies chez les patients, accompagnées de lésions cardiaques.
· FGDS: infiltration muqueuse leucémique tube digestif, qui peut provoquer des lésions ulcéreuses de l'estomac, 12 ulcère duodénal, des saignements gastro-intestinaux.
· Bronchoscopie : détection de la source du saignement.

Indications pour la consultation de spécialistes étroits:
médecin pour le diagnostic et le traitement endovasculaire par rayons X - installation d'une centrale cathéter veineux depuis l'accès périphérique (PICC);
hépatologue - pour le diagnostic et le traitement hépatite virale;
· gynécologue - grossesse, métrorragie, ménorragie, consultation lors de la prescription de contraceptifs oraux combinés ;
Dermatovénérologue - syndrome cutané ;
spécialiste des maladies infectieuses - suspicion d'infections virales ;
cardiologue - hypertension non contrôlée, insuffisance cardiaque chronique, arythmie cardiaque et troubles de la conduction ;
· neuropathologiste accident vasculaire cérébral aigu, méningite, encéphalite, neuroleucémie ;
neurochirurgien - accident vasculaire cérébral aigu, syndrome de luxation ;
néphrologue (efférentologue) - insuffisance rénale;
oncologue - suspicion de tumeurs solides;
oto-rhino-laryngologiste - pour le diagnostic et le traitement des maladies inflammatoires des sinus paranasaux et de l'oreille moyenne;
ophtalmologiste - déficience visuelle, maladies inflammatoires yeux et appendices ;
proctologue - fissure anale, paraproctite;
psychiatre - psychoses;
psychologue - dépression, anorexie, etc.;
· réanimateur - traitement de la septicémie sévère, du choc septique, du syndrome de lésion pulmonaire aiguë dans le syndrome de différenciation et des états terminaux, installation de cathéters veineux centraux.
rhumatologue - syndrome de Sweet ;
Chirurgien thoracique - pleurésie exsudative, pneumothorax, zygomycose pulmonaire ;
· transfusiologue - pour la sélection des milieux de transfusion en cas de test positif à la mantiglobuline indirecte, d'échec transfusionnel, d'hémorragie massive aiguë ;
Urologue - maladies infectieuses et inflammatoires du système urinaire;
phthisiatre - suspicion de tuberculose;
chirurgien - complications chirurgicales (infectieuses, hémorragiques);
· chirurgien maxillo-facial- maladies infectieuses et inflammatoires du système dento-maxillaire.

Diagnostic de laboratoire

Recherche en laboratoire :

Analyse sanguine générale : les leucocytes, les érythrocytes et les plaquettes sont comptés. Cette analyse est l'une des premières chez les patients suspects d'une maladie du sang. Cette analyse peut révéler la présence dans le sang périphérique d'au moins 5,0 x 10/9 l de petits lymphocytes morphologiquement matures, dont la présence au cours diagnostic différentiel ne peut pas être causée par d'autres maladies survenant avec la lymphocytose. Dès le premier contact avec stade précoce maladies, le nombre de leucocytes peut varier entre 10-20x10 / l, dont la majeure partie (plus de 60%) sont de petits lymphocytes avec un faible contenu de leurs formes de transition (lymphoblastes, prolymphocytes).
Chimie sanguine: il y a une augmentation de l'activité LDH, une hypogammaglobulinémie, des signes d'hémolyse.
Etude morphologique : dans une ponction de moelle osseuse, l'infiltration lymphocytaire doit être d'au moins 30 %.
Immunophénotypage : les cellules lymphoïdes de la LLC sont principalement des lymphocytes monoclonaux et B exprimant à la fois CD19, CD20, CD23 et CD5, tout en maintenant un faible niveau de slg à la surface des cellules. Les antigènes des lymphocytes T (par exemple, CD2, CD3) sont absents.

Diagnostic différentiel

diagnostic différentiel.
En utilisant les caractéristiques phénotypiques des cellules dans la LLC, il est possible de diagnostic différentiel avec d'autres maladies survenant avec un nombre accru de lymphocytes atypiques circulants (leucémie à plasmocytes, prolymphocytaire, à tricholeucocytes et variante à tricholeucocytes, ainsi que lymphome non hodgkinien au stade de leucémie).
· leucémie prolymphocytaire. Le substrat morphologique est représenté par des cellules avec un gros noyau rond et des nucléoles proéminents. Dans la PPL, la plupart des cellules mononucléaires du sang périphérique ont les caractéristiques morphologiques des prolymphocytes ; dans PPL transformé à partir de CLL, une population polymorphe de lymphocytes est présente. Les cellules des patients atteints de PLL portent des immunoglobulines différentes des immunoglobulines de la B-CLL. Ils peuvent être CD5 et exprimer l'antigène CD20. Une fréquence élevée de mutation somatique du gène V(H) a été décrite dans la PLL.
· Leucémie à tricholeucocytes. Les patients atteints de HCL se caractérisent par la présence de cellules à cytoplasme villeux, une thrombocytopénie (moins de 100 x 109/l), une anémie, une neutropénie (<0,5х 10/ 9). Ворсинчатые клетки имеют эксцентричное бобообразное ядро, характерные выросты цитоплазмы. Ворсинчатые клетки имеют В-клеточное происхождение, экспрессируют CD19, CD20 и моноцитарный антиген CD11с. Возможно, наиболее специфичным маркером для ворсинчатых клеток является антиген CD 103. Наличие мутации BRAFV600E при классической форме ВКЛ и ее отсутствие — при вариантной форме заболевания. В связи с этим в настоящее время выявление мутации BRAFV600E можно рассматривать как критерий диагностики типичной формы ВКЛ .
· Lymphome lymphoplasmocytaire. La tumeur est représentée par une prolifération diffuse de petits lymphocytes plasmacytoïdes et de plasmocytes avec un nombre différent d'immunoblastes. Le volume d'infiltration est généralement inférieur à celui de la LLC-B et contient du plasma et des cellules plasmacytoïdes en plus de petits lymphocytes. Les cellules tumorales possèdent des immunoglobulines de surface et cytoplasmiques, généralement de la classe IgM, moins d'IgD, et expriment nécessairement des antigènes qui caractérisent les cellules B (CD 19, CB20, CD22, CD79a). Les cellules CD5 sont négatives et ne contiennent pas de CD10, CD23, CD43+ "~ ; CD25 ou CDllc dans certains cas. L'absence de CD5 et CD23, des niveaux élevés de slg et de CD20, la présence d'immunoglobulines cytoplasmiques sont utilisées pour le diagnostic différentiel avec la LLC. Lorsqu'il est combiné avec une infiltration à petites cellules B du cerveau osseux et une gammapathie monoclonale IgM avec n'importe quelle concentration de protéine monoclonale, le diagnostic de lymphome lymphoplasmocytaire est confirmé.
· Lymphome des cellules de la zone marginale. Le lymphome extranodal de la zone marginale à cellules B est défini comme un lymphome extranodal de petits lymphocytes B hétérogènes contenant des cellules (de type centrocyte) de la zone marginale, des cellules monocytoïdes, de petits lymphocytes dans divers rapports, des immunoblastes dispersés, des cellules de type centroblaste et des plasmocytes ( 40 %). Les cellules tumorales expriment slg (IgM>IgG>IgA), dans une moindre mesure - IgD et de 40 à 60% d'Ig cytoplasmique, indiquant une différenciation plasmacytoïde. Les cellules portent des antigènes de cellules B (CD19, CD20, CD22, CD79a) et sont CD5 et CDlO négatives. Des études immunophénotypiques sont généralement réalisées pour confirmer la tumeur et exclure la LLC-B (CD5+), le lymphome de la zone du manteau (CD5+) et le lymphome du centre folliculaire (CD1O, CD43, CD11c et clg).
· Lymphome des cellules de la zone du manteau. Les cellules tumorales sont composées de lymphocytes de taille petite à moyenne dont les noyaux sont de forme irrégulière avec un nucléole mal défini et définissent un bord étroit de cytoplasme pâle. Parmi les cellules tumorales, on détecte des centroblastes ou des immunoblastes. Les cellules tumorales de la zone du manteau sont considérées comme CD5, CD19, CD20, CD22, CD43 positives, portent des immunoglobulines de surface (slg+), mais CD10 et CD23 sont négatives. Chez 50 à 82% des patients atteints de lymphome des cellules de la zone du manteau, on observe une infiltration de la moelle osseuse par des cellules tumorales, qui peuvent être de nature nodulaire, paratrabéculaire ou interstitielle. Les changements cytogénétiques dans les cellules tumorales de la zone du manteau sont caractérisés par la présence de la translocation t(ll;14)(ql3;q32).
· Lymphome folliculaire. FL est composé de cellules qui sont morphologiquement et immunophénotypiquement similaires aux cellules normales du centre germinal et sont l'une des variantes de lymphome les plus courantes. L'image histologique du ganglion lymphatique est caractérisée par un type de croissance nodulaire ou folliculaire des cellules tumorales. La présence d'une infiltration diffuse du ganglion lymphatique aggrave le pronostic de la maladie.

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Traitement

Objectifs du traitement :
Atteindre et maintenir la rémission.

Tactiques de traitement:

Traitement non médicamenteux :
Mode: protection générale.
Régime: il est déconseillé aux patients neutropéniques de suivre un régime spécifique ( niveau de preuve B).

Traitement médical

Indications pour débuter le traitement :

La présence de symptômes B qui aggravent la qualité de vie;
Anémie et/ou thrombocytopénie par infiltration de la moelle osseuse par des cellules leucémiques (stade avancé de la maladie : C selon Binet, III-IV selon Rai) ;
Adénopathies massives ou splénomégalie causant des problèmes de compression
Doubler le nombre absolu de lymphocytes dans le sang en moins de 6 mois (uniquement chez les patients présentant une lymphocytose supérieure à 30 × 109 / l);
Anémie hémolytique auto-immune ou thrombocytopénie réfractaire au traitement standard.
Les indications pour l'initiation du traitement doivent être évaluées de manière critique.
En cas de complications auto-immunes (anémie hémolytique, thrombocytopénie), s'il n'y a pas d'indications supplémentaires pour le début du traitement de la LLC, le traitement est effectué selon les protocoles de traitement de l'anémie hémolytique auto-immune et de la thrombocytopénie auto-immune.

Traitement des stades précoces de la LLC sans signe de progression (Binet stades A et B, Rai stades 0-II avec symptômes, Rai stades III-IV).

Le traitement des stades précoces de la LLC n'améliore pas la survie. La tactique standard dans les premières étapes est la stratégie "regarder et attendre". Un examen clinique et de laboratoire de suivi avec une étude obligatoire d'un UAC déployé doit être effectué tous les 3-6-12 mois.

Traitement des stades avancés de la LLC stade A et B selon Binet avec signes d'activité, stade C selon Binet ; Stades Rai 0-II avec symptômes, stades Rai III-IV (niveau de preuve B).

Dans ce groupe, les patients ont des indications pour la chimiothérapie. Le choix du traitement dépend du statut somatique du patient et de la présence de maladies concomitantes.
Chez les patients de moins de 70 ans sans comorbidités, FCR (Fludarabine + Cyclophosphamide + Rituximab), BR (Bendamustine + Rituximab) sont le traitement de première ligne. Pentostatine et la cladribine peuvent être utilisées comme traitement de première ligne dans la LLC, mais la combinaison FCR est préférée. L'utilisation de la bendamustine en traitement de première ligne est une option de traitement moins toxique que le FCR, plus efficace que le chlorambucil (survie médiane sans événement 21,6 mois vs 8,3 mois ; p<0,0001) и может быть рекомендовано при наличии противопоказаний к Флударабину.
Chez les patients de plus de 70 ans et/ou avec des comorbidités sévères, le chlorambucil est le traitement standard de première intention. La bendamustine, le rituximab en monothérapie ou des cycles à dose réduite d'analogues de purine peuvent être les alternatives les plus courantes.

Traitement de la LLC avec del(17p) et del(11q)(niveau de preuve B).
· Le moment de l'initiation de la chimiothérapie chez les patients atteints de LLC ne dépend pas des résultats des études cytogénétiques et génétiques moléculaires. Cependant, s'il existe des indications de traitement, la tactique du traitement dans certains cas avec des anomalies chromosomiques défavorables au pronostic peut changer.
· Patients présentant une anomalie chromosomique del (17p) ou une mutation p53 - l'ibrutinib est le médicament de choix.
L'ibrutinib est le premier médicament à cibler spécifiquement la tyrosine kinase de Bruton, une protéine qui joue un rôle important dans la maturation et le fonctionnement des lymphocytes B et qui est impliquée dans la pathogenèse des maladies oncohématologiques des lymphocytes B. En tant qu'inhibiteur de la tyrosine kinase de Bruton, l'ibrutinib détruit les lymphocytes B tumoraux et, contrairement à d'autres méthodes de chimiothérapie, a peu d'effet sur les lymphocytes T sains. Cela signifie que son effet sur le système immunitaire du patient n'est pas aussi négatif qu'avec la thérapie actuelle, ce qui améliore le bien-être du patient pendant le traitement et accélère le processus de guérison.
• Les jeunes patients qui ont un donneur HLA identique, après avoir obtenu une réponse au traitement, doivent être orientés vers une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques.

Traitement des variantes récidivantes et réfractaires de la LLC(niveau de preuve C).
L'ibrutinib est le médicament de choix pour le traitement des rechutes et de la LLC réfractaire. Efficacité démontrée dans les études Resonate (étude randomisée, multicentrique, ouverte, phase 3. Ibrutinib (PCI-32765) vs Ofatumumab chez des patients atteints de leucémie/lymphome chronique à petits lymphocytes en rechute ou résistants).
L'ibrutinib est utilisé à la dose de 420 mg (3 gélules de 140 mg).

Indications du traitement par ibrutinib :
· Statut ECOG 0-1.
· Diagnostic de la LLC, établi selon les critères du groupe de travail international sur l'étude de la LLC, 2008 ;
La présence d'indications pour le début du traitement (voir ci-dessus).
Le patient doit avoir reçu au moins un traitement pour la LLC avec inclusion d'analogues de purine ou del(17p) a été détecté.

Contre-indications au traitement par ibrutinib :
Lymphome et leucémie avec atteinte du SNC.
· Il n'y a aucune documentation de cytogénétique et/ou de FISH dans les dossiers des patients avant la première dose du médicament, ou le diagnostic de LLC n'est pas vérifié par immunophénotypage.
Antécédents de transformation ou de leucémie prolymphocytaire ou de syndrome de Richter.
Anémie hémolytique auto-immune non contrôlée ou purpura thrombocytopénique idiopathique (PTI).
Précédemment traité par ofatumumab ou ibrutinib.
· Dans les 6 mois après l'autotransplantation précédente avant la première dose du médicament.
· Dans les 6 mois suivant une allogreffe de cellules souches antérieure ou tout signe de maladie du greffon contre l'hôte ou de besoin d'immunosuppresseurs dans les 28 jours précédant la première dose du médicament à l'étude.
Antécédents de maladie maligne, à l'exception de certains cancers de la peau et tumeurs malignes, traités et sans signes de maladie active depuis plus de 3 ans.
Statut sérologique confirmant la présence d'une hépatite B ou C active.
Le patient est incapable d'avaler les gélules ou souffre d'une maladie qui affecte les fonctions du tractus gastro-intestinal.
Infections fongiques, virales et bactériennes systémiques actives non contrôlées
Nécessite un traitement anticoagulant par warfarine.

soutien transfusionnel.
Les indications de la thérapie transfusionnelle sont déterminées principalement par les manifestations cliniques individuellement pour chaque patient, en tenant compte de l'âge, des comorbidités, de la tolérance à la chimiothérapie et du développement de complications aux étapes précédentes du traitement.
Les indicateurs de laboratoire pour déterminer les indications sont d'une importance auxiliaire, principalement pour évaluer la nécessité de transfusions prophylactiques de concentré plaquettaire.
Les indications de transfusion dépendent également du temps après le cours de la chimiothérapie - la baisse prévue des taux dans les prochains jours est prise en compte.
Masse/suspension érythrocytaire (niveau de preuveré):
· Les taux d'hémoglobine n'ont pas besoin d'être augmentés tant que les réserves normales et les mécanismes de compensation sont suffisants pour répondre aux besoins en oxygène des tissus ;
· Il n'y a qu'une seule indication pour la transfusion de milieux érythrocytaires dans l'anémie chronique - anémie symptomatique (se manifestant par une tachycardie, une dyspnée, une angine de poitrine, une syncope, une dépression de novo ou un sus-décalage du segment ST) ;
· Un taux d'hémoglobine inférieur à 30 g/l est une indication absolue de transfusion érythrocytaire ;
En l'absence de maladies décompensées du système cardiovasculaire et des poumons, les taux d'hémoglobine peuvent être des indications de transfusion prophylactique d'érythrocytes dans l'anémie chronique :

Concentré plaquettaire (niveau de preuveré):
· Si le taux de plaquettes est inférieur à 10 x10 9 /l ou si des éruptions cutanées hémorragiques apparaissent (pétéchies, contusions), une transfusion prophylactique de plaquettes d'aphérèse est réalisée.
· La transfusion prophylactique de plaquettes d'aphérèse chez les patients fébriles, chez les patients pour lesquels une intervention invasive est prévue, peut être effectuée à un niveau supérieur - 10 x10 9 /l.
En présence d'un syndrome hémorragique de type pétéchial-tacheté (nez, saignement gingival, méno-, métrorragie, saignement d'autres localisations), une transfusion de concentré plaquettaire est réalisée à des fins thérapeutiques.

Plasma frais congelé (niveau de preuveré):
· Les transfusions FFP sont effectuées chez des patients présentant des saignements ou avant des interventions invasives ;
· Les patients avec un INR ³ 2,0 (pour la neurochirurgie ³ 1,5) sont considérés comme candidats à la transfusion FFP lors de la planification des procédures invasives. Avec des interventions planifiées, il est possible de prescrire au moins 3 jours avant l'intervention de phytoménadione au moins 30 mg/jour par voie intraveineuse ou par voie orale.

Tableau 2. Principaux schémas thérapeutiques de la LLC dans divers groupes cliniques (niveau de preuve B).

Groupe de patients	Thérapie de première ligne	Thérapie pour rechute/réfractaire
Patients de moins de 70 ans et sans comorbidités sévères	Chimio-immunothérapie ; Fludarabine + Cyclophosphamide + Rituximab (FCR) ; Fludarabine + Rituximab (FR); Obinutuzumab + Chlorambucil.	l'ibrutinib ; Idélalisib + rituximab ; Chimio-immunothérapie ; RCF ; PCR ; bendamustine ± rituximab ; Fludarabine + Alemtuzumab ; OFAR (Oxaliplatine, Fludarabine, Cytarabine, Rituximab); l'ofatumumab ; Lénalidomide ± rituximab ; Alemtuzumab ± rituximab ;
Patients de plus de 70 ans ou avec des comorbidités sévères	Obinutuzumab + Chlorambucil ; Rituximab + Chlorambucil ; Rituximab ; Fludarabine ± Rituximab ; Cladribine; Chlorambucil.	l'ibrutinib ; Idélalisib + rituximab ; Chimio-immunothérapie ; FCR avec réduction de dose ; PCR avec réduction de dose ; bendamustine ± rituximab ; Méthylprednisolone à haute dose ± Rituximab Rituximab + Chlorambucil ; l'ofatumumab ; Lénalidomide ± rituximab ; Alemtuzumab ± rituximab ; Rituximab.
Patients affaiblis avec des comorbidités sévères	Chlorambucil ± Prednisolone ; Rituximab (monothérapie).	Réponse à long terme (plus de 3 ans) - similaire à la première ligne de traitement ; Réponse courte (moins de 2 ans) - Bendamustine + Rituximab.
Patients de moins de 70 ans et sans comorbidités graves cdel(11q)	Fludarabine + Cyclophosphamide + Rituximab (FCR) ; Bendamustine + Rituximab (BR) ; Fludarabine + Rituximab (FR); Pentostatine + Cyclophosphamide + Rituximab (PCR) ; Bendamustine + Rituximab (BR) ; Obinutuzumab + Chlorambucil.	l'ibrutinib ; Idélalisib + rituximab ; Chimio-immunothérapie ; RCF ; PCR ; bendamustine ± rituximab ; Fludarabine + Alemtuzumab ; R-CHOP (Cyclophosphamide, Doxorubicine, Vincristine, Prednisolone); OFAR (Oxaliplatine, Fludarabine, Cytarabine, Rituximab); l'ofatumumab ; Lénalidomide ± rituximab ; Alemtuzumab ± rituximab ; Méthylprednisolone à haute dose ± Rituximab
Patients de plus de 70 ans ou présentant des comorbidités sévères avec del(11q)	Obinutuzumab + Chlorambucil ; Rituximab + Chlorambucil ; Bendamustine (70 mg/m2 en 1 cycle jusqu'à 90 mg/m2) + Rituximab (BR) ; Cyclophosphamide + Prednisolone ± Rituximab ; FCR à doses réduites ; Rituximab ; Chlorambucil.	l'ibrutinib ; Idélalisib + rituximab ; Chimio-immunothérapie ; FCR avec réduction de dose ; PCR de réduction de dose ; bendamustine ± rituximab ; Fortes doses Méthylprednisolone ± Rituximab ; Rituximab + chlorambucil ; l'ofatumumab ; Lénalidomide ± rituximab ; Alemtuzumab ± rituximab ; Ritximab.

Tableau 3. Thérapie d'accompagnement (niveau de preuve B).

Problème	Solutions
Infections respiratoires récurrentes nécessitant des antibiotiques intraveineux ou une hospitalisation	Avec une diminution du taux d'Ig G dans le sérum inférieur à 500 mg / dl mensuel immunoglobuline protéines plasmatiques humaines 0,3-0,5 g / kg
Risque accru d'infections virales (herpès, cytomégalovirus) et de pneumonie à pneumocystis après traitement avec l'inclusion d'analogues de purine, Alemtuzumab	Lors d'un traitement par analogues puriques et/ou Alemtuzamab, la prévention des infections associées au virus de l'herpès simplex (Acyclovir ou analogues) et à la pneumonie à pneumocystose (Sulfaméthoxazole/Triméthoprime ou analogues) est nécessaire. Le traitement par alemtuzumab est associé à un risque élevé de réactivation de l'infection à cytomégalovirus. Le traitement n'est possible que si la virémie à CMV est surveillée par PCR quantitative toutes les 2 à 3 semaines. La prophylaxie est réalisée avec le Ganciclovir (in/in ou par voie orale).
Cytopénies auto-immunes	L'anémie hémolytique auto-immune est une contre-indication à l'utilisation de Fludarabine. S'il se développe pendant le traitement par fludarabine, l'administration du médicament est immédiatement suspendue et la fludarabine est exclue de tout traitement ultérieur. En cas de thrombocytopénie isolée inexpliquée, un examen cytologique de la moelle osseuse peut être effectué pour exclure sa nature immunitaire. Si une aplasie partielle des globules rouges est suspectée, un examen de la moelle osseuse pour le parvovirus B19 est indiqué. Le traitement des cytopénies auto-immunes comprend les corticostéroïdes, le rituximab, les protéines plasmatiques humaines intraveineuses, la cyclosporine, la splénectomie, et pour la thrombocytopénie immunitaire, Eltrombopag ou Romiplostim.
Vaccination	La vaccination antigrippale annuelle peut être administrée aux patients au plus tôt 6 mois après la fin du traitement par le rituximab, l'alemtuzumab ou les analogues de la purine, sous réserve de la récupération des lymphocytes B. La vaccination contre l'hépatite B en présence d'une déplétion en lymphocytes B n'est pas effectuée. La vaccination avec le vaccin antipneumococcique est recommandée tous les 5 ans. Évitez la vaccination avec des vaccins vivants, y compris HerpesZoster

Tableau 4. Principaux schémas chimiothérapeutiques de la leucémie lymphoïde chronique.

Les préparatifs	Mode d'administration
Ibrutinib en monothérapie
Ibrutinib	420 mg/jour (3 gélules de 140 mg)
Monothérapie avec chlorambucil
Chlorambucil	10 mg/m2/jour par voie orale x 7 jours 2 mg / jour par jour jusqu'à une dose de cours de 300-350 mg, puis traitement d'entretien 10-15 mg 1-2 fois par mois
Monothérapie avec bendamustine
Bendamoustine	100 mg/m2 IV pendant 30 minutes 1-2 jours 1 fois par mois X 6 cures
Monothérapie avec la fludarabine
fludarabine	25 mg/m2/jour/en 5 jours 1 fois par mois X 6 cures
Rituximab en monothérapie
Rituximab	375 mg/m 2 IV une fois par semaine #4, répéter tous les 6 mois x 4 cures
Chlorambucil + Prednisolone	1 fois en 2 semaines
Chlorambucil	30 mg / m 2 à l'intérieur - 1 jour
Prednisolone	80 mg par voie orale 1 à 5 jours
Bendamustine + Rituximab (BR)	1 fois en 4 semaines X 6 cours
Bendamoustine	90 mg/m2 IV en 30 minutes 1-2 jours 1 fois par mois X 6 cures
Rituximab
Fludarabine+Prednisolone	1 fois en 4 semaines
fludarabine	30 mg/m2/jour/jour 1-5
Prednisolone	30 mg/m2/jour par voie orale 1 à 5 jours
Fludarabine+Cyclophosphamide+Rituximab (FCR)	1 fois en 4 semaines X 6 cours
fludarabine	25 mg/m2 IV les jours 1 à 3
Cyclophosphamide	250 mg/m2 IV les jours 1 à 3
Rituximab	375 mg/m 2 IV le jour 1 de la 1ère cure, 500 mg/m 2 IV le jour 1 pendant 2 à 6 cures
Cyclophosphamide + Vincristine + Prednisolone (CVP)	1 fois en 3 semaines jusqu'à 18 mois
Cyclophosphamide	300 mg/m 2 par voie orale 1 à 5 jours
vincristine	1,4 mg/m 2 (max 2 mg) IV pendant 1 jour
Prednisolone	100 mg/m 2 par voie orale 1 à 5 jours
Ibrutinib	pendant longtemps
Ibrutinib	420 mg (3 gélules de 140 mg) une fois par jour

Traitement médical dispensé en ambulatoire :
- une liste de médicaments essentiels avec indication de la forme de libération (ayant une probabilité d'utilisation de 100 %) :

Antinéoplasiques et immunosuppresseurs :
bendamustine, flacon de 100 mg ;
vincristine, flacon de 1 mg ;
Dexaméthasone, ampoule de 4 mg ;

ibrutinib 140 mg gélule
ampoule de 30 mg de prednisolone, comprimé de 5 mg ;
flacon de rituximab

comprimé de chlorambucil 2 mg;

cisplatine, flacon de 100 mg ;
cytarabine, flacon de 100 mg ;
étoposide, injection de 100 mg.

Médicaments qui affaiblissent l'effet toxique des médicaments anticancéreux :
· filgrastim, solution injectable 0,3 mg/ml, 1 ml ;

Agents antibactériens :
azithromycine, comprimé/capsule, 500 mg ;
amoxicilline/acide clavulanique, comprimé pelliculé, 1000 mg ;
moxifloxacine, comprimé, 400 mg ;
ofloxacine, comprimé, 400 mg;
comprimé de ciprofloxacine, 500 mg;
métronidazole, comprimé, 250 mg, gel dentaire 20g ;
érythromycine, comprimé de 250 mg.

Médicaments antifongiques :
anidulafungine, poudre lyophilisée pour solution injectable, 100 mg/flacon ;

Clotrimazole, solution pour usage externe 1% 15ml ;

fluconazole, gélule/comprimé 150 mg.

Médicaments antiviraux :
acyclovir, comprimé, 400 mg, gel en tube 100 000 unités 50g ;

comprimés de famciclovir 500mg

Médicaments utilisés pour la pneumocystose :
sulfaméthoxazole/triméthoprime 480 mg comprimé.

Solutions utilisées pour corriger les violations de l'équilibre hydrique, électrolytique et acido-basique:

· dextrose, solution pour perfusions 5% 250ml ;
Chlorure de sodium, solution pour perfusion 0,9 % 500 ml.

Médicaments qui affectent le système de coagulation sanguine :
Héparine, injection 5000 UI/ml, 5 ml ; (pour rincer le cathéter)

comprimé de rivaroxaban
· acide tranexamique, gélule/comprimé 250 mg ;

Autres médicaments :
Ambroxol, solution buvable et pour inhalation, 15 mg/2 ml, 100 ml ;

aténolol, comprimé 25 mg;

Drotavérine, comprimé 40 mg ;

lévofloxacine, comprimé, 500 mg;

Lisinopril 5mg comprimé
méthylprednisolone, comprimé, 16 mg ;

gélule d'oméprazole à 20 mg;

prednisolone, comprimé, 5 mg;
Smectite dioctaédrique, poudre pour suspension buvable 3,0 g ;

Torasémide, comprimé de 10 mg ;

Chlorhexidine, solution 0,05% 100ml;

Traitement médical dispensé au niveau hospitalier :
- une liste de médicaments essentiels avec indication de la forme de libération (ayant une probabilité d'utilisation de 100 %) :

Médicaments antinéoplasiques et immunosuppresseurs
· cyclophosphamide, flacon de 200 mg ;
doxorubicine, flacon de 10 mg ;
vincristine, flacon de 1 mg ;
Prednisolone, ampoule de 30 mg ;
flacon de rituximab
bendamustine, flacon de 100 mg ;
· fludarabine, 25 mg solution à diluer, flacon ;
Prednisolone, comprimé de 5 mg ;
étoposide, injection de 100 mg ;
cisplatine, flacon de 100 mg ;
Dexaméthasone, ampoule de 4 mg ;
cytarabine, flacon de 100 mg.

- une liste de médicaments supplémentaires avec indication de la forme de libération (moins de 100% de probabilité d'utilisation) :

Médicaments qui réduisent l'effet toxique des médicaments anticancéreux
filgrastim, solution injectable 0,3 mg/ml, 1 ml ;
ondansétron, injection 8 mg/4 ml ;
Uromitexan, flacon.

Agents antibactériens
azithromycine, comprimé/capsule, 500 mg, poudre lyophilisée pour solution pour perfusion intraveineuse, 500 mg ;
Amikacine, poudre pour injection, 500 mg/2 ml ou poudre pour solution injectable, 0,5 g ;
Amoxicilline/acide clavulanique, comprimé pelliculé, 1000 mg, poudre pour solution injectable intraveineuse et intramusculaire 1000 mg + 500 mg ;
Vancomycine, poudre/lyophilisat pour solution pour perfusion 1000 mg ;
· gentamicine, solution injectable 80 mg/2 ml 2 ml ;
imipinem, cilastatine poudre pour solution pour perfusion, 500 mg/500 mg ;
Colistiméthate de sodium*, lyophilisat pour solution pour perfusion 1 million d'U/flacon ;
comprimé de métronidazole, 250 mg, solution pour perfusion 0,5 % 100 ml, gel dentaire 20 g ;
Lévofloxacine, solution pour perfusion 500 mg/100 ml, comprimé 500 mg ;
linézolide, solution pour perfusion 2 mg/ml ;
Méropénem, lyophilisat/poudre pour solution injectable 1,0 g ;
moxifloxacine, comprimé 400 mg, solution pour perfusion 400 mg/250 ml
ofloxacine, comprimé 400 mg, solution pour perfusion 200 mg/100 ml ;
pipéracilline, tazobactam poudre pour solution injectable 4,5 g ;
· tigécycline*, poudre lyophilisée pour solution injectable 50 mg/flacon ;
Ticarcilline/acide clavulanique, poudre lyophilisée pour solution pour perfusion 3 000 mg/200 mg ;
céfépime, poudre pour solution injectable 500 mg, 1000 mg ;
céfopérazone, sulbactam poudre pour solution injectable 2 g ;
· ciprofloxacine, solution pour perfusion 200 mg/100 ml, 100 ml, comprimé 500 mg ;
érythromycine, comprimé de 250 mg;
Lyophilisat d'ertapénème, solution pour injection intraveineuse et intramusculaire 1 g.

Médicaments antifongiques
Amphotéricine B*, poudre lyophilisée pour solution injectable, 50 mg/flacon ;
anidulofungine, poudre lyophilisée pour solution injectable, 100 mg/flacon ;
voriconazole poudre pour solution pour perfusion 200 mg/flacon ;
comprimé de voriconazole, 50 mg;
· itraconazole, solution buvable 10 mg/ml 150,0 ;
Caspofungine, lyophilisat pour solution pour perfusion 50 mg ;
clotrimazole, crème à usage externe 1% 30g, solution à usage externe 1% 15ml ;
· micafungine, poudre lyophilisée pour solution injectable 50 mg, 100 mg ;
fluconazole, gélule/comprimé 150 mg, solution pour perfusion 200 mg/100 ml, 100 ml.

Médicaments antiviraux
acyclovir, crème à usage externe, 5 % - 5,0, comprimé - 400 mg, poudre pour solution pour perfusion, 250 mg ;
Valaciclovir, comprimé, 500 mg ;
valganciclovir, comprimé, 450 mg ;
· ganciclovir*, lyophilisat pour solution pour perfusion 500 mg ;
famciclovir, comprimés, 500 mg №14.

Médicaments utilisés pour la pneumocystose
sulfaméthoxazole/triméthoprime solution à diluer pour perfusion (80mg+16mg)/ml, 5ml, 480mg comprimé.

Médicaments immunosuppresseurs supplémentaires :
Dexaméthasone, solution injectable 4 mg/ml 1 ml ;
méthylprednisolone, comprimé de 16 mg, injection de 250 mg ;
Prednisone, injection 30 mg/ml 1 ml, comprimé 5 mg ;

Solutions utilisées pour corriger les violations de l'équilibre hydrique, électrolytique et acido-basique, nutrition parentérale
albumine, solution pour perfusion 10 %, 100 ml ;
albumine, solution pour perfusion 20 % 100 ml ;
· eau pour préparations injectables, solution injectable 5 ml ;
· dextrose, solution pour perfusions 5% - 250m, 5% - 500ml ; 40 % - 10 ml, 40 % - 20 ml ;
· chlorure de potassium, solution pour administration intraveineuse 40 mg/ml, 10 ml ;
· gluconate de calcium, solution injectable 10 %, 5 ml ;
· chlorure de calcium, solution injectable 10 % 5 ml ;
Sulfate de magnésium, solution injectable 25 % 5 ml ;
Mannitol, injection 15 % -200,0 ;
· chlorure de sodium, solution pour perfusions 0,9 % 500 ml ;
· chlorure de sodium, solution pour perfusions 0,9 % 250 ml ;
Chlorure de sodium, chlorure de potassium, solution d'acétate de sodium pour perfusions en flacon de 200 ml, 400 ml ;
· chlorure de sodium, chlorure de potassium, solution d'acétate de sodium pour perfusions 200 ml, 400 ml ;
Chlorure de sodium, chlorure de potassium, solution de bicarbonate de sodium pour perfusions 400 ml ;
L-alanine, L-arginine, glycine, L-histidine, L-isoleucine, L-leucine, chlorhydrate de L-lysine, L-méthionine, L-phénylalanine, L-proline, L-sérine, L-thréonine, L-tryptophane , L-tyrosine, L-valine, acétate de sodium trihydraté, glycérophosphate de sodium pentihydraté, chlorure de potassium, chlorure de magnésium hexahydraté, glucose, chlorure de calcium dihydraté, émulsion d'un mélange d'huiles d'olive et de soja pour inf. : récipients à trois compartiments 2 l
hydroxyéthylamidon (pentaamidon), solution pour perfusion 6 % 500 ml ;
Complexe d'acides aminés, émulsion pour infusion contenant un mélange d'huiles d'olive et de soja dans un rapport de 80:20, une solution d'acides aminés avec des électrolytes, une solution de dextrose, d'une teneur totale en calories de 1800 kcal 1 500 ml récipient trois pièces.

Médicaments utilisés en thérapie intensive (médicaments cardiotoniques pour le traitement du choc septique, myorelaxants, vasopresseurs et anesthésiques) :
Aminophylline, injection 2,4 %, 5 ml ;
· amiodarone, injection, 150 mg/3 ml ;
aténolol, comprimé 25 mg;
Bésylate d'atracurium, solution injectable, 25 mg/2,5 ml ;
atropine, solution injectable, 1 mg/ml ;
diazépam, solution pour voie intramusculaire et intraveineuse 5 mg/ml 2 ml ;
dobutamine*, solution injectable 250 mg/50,0 ml ;
· dopamine, solution/concentré pour solution injectable 4 %, 5 ml ;
insuline régulière;
· kétamine, solution injectable 500 mg/10 ml ;
· morphine, solution injectable 1% 1ml ;
norépinéphrine*, injection 20 mg/ml 4,0 ;
· bromure de pipécuronium, poudre lyophilisée pour injection 4 mg ;
propofol, émulsion pour administration intraveineuse 10 mg/ml 20 ml, 10 mg/ml 50 ml ;
bromure de rocuronium, solution pour administration intraveineuse 10 mg/ml, 5 ml ;
thiopental sodique, poudre pour solution pour administration intraveineuse 500 mg ;
· phényléphrine, solution injectable 1% 1ml ;
phénobarbital, comprimé 100 mg ;
immunoglobuline humaine normale, solution pour perfusion ;
Épinéphrine, injection 0,18 % 1 ml.

Médicaments qui affectent le système de coagulation du sang
Acide aminocaproïque, solution 5 % -100 ml ;
Complexe coagulant anti-inhibiteur, poudre lyophilisée pour solution injectable, 500 UI ;
Héparine, solution injectable 5 000 UI/ml, 5 ml, gel en tube 100 000 UI 50 g ;
éponge hémostatique, taille 7*5*1, 8*3 ;
Nadroparine, solution injectable en seringues préremplies, 2850 UI anti-Xa/0,3 ml, 5700 UI anti-Xa/0,6 ml ;
Énoxaparine, solution injectable en seringues 4000 UI anti-Xa/0,4 ml, 8000 UI anti-Xa/0,8 ml.

Autres médicaments
bupivacaïne, injection 5 mg/ml, 4 ml ;
Lidocaïne, solution injectable, 2 %, 2 ml ;
Procaïne, injection 0,5 %, 10 ml ;
solution normale d'immunoglobuline humaine pour administration intraveineuse 50 mg/ml - 50 ml;
· oméprazole, gélule 20 mg, poudre lyophilisée pour solution injectable 40 mg ;
famotidine, poudre lyophilisée pour solution injectable 20 mg ;
Ambroxol, solution injectable, 15 mg/2 ml, solution buvable et pour inhalation, 15 mg/2 ml, 100 ml ;
amlodipine 5 mg comprimé/gélule ;
acétylcystéine, poudre pour solution buvable, 3 g ;
Dexaméthasone, collyre 0,1 % 8 ml ;
Diphénhydramine, injection 1 % 1 ml ;
Drotavérine, injection 2 %, 2 ml ;
captopril, comprimé 50 mg ;
· kétoprofène, solution injectable 100 mg/2 ml ;
· lactulose, sirop 667g/l, 500 ml ;
Lévomycétine, sulfadiméthoxine, méthyluracile, trimécaïne pommade à usage externe 40g ;
Lisinopril 5mg comprimé
· méthyluracile, pommade à usage local en tube 10% 25g ;
naphazoline, gouttes nasales 0,1 % 10 ml ;
nicergoline, lyophilisat pour la préparation d'une solution injectable 4 mg ;
povidone iodée, solution pour usage externe 1 l ;
salbutamol, solution pour nébuliseur 5mg/ml-20ml ;
Smectitedioctaédrique, poudre pour suspension pour administration orale 3,0 g ;
spironolactone, gélule de 100 mg ;
Tobramycine, collyre 0,3 % 5 ml ;
Torasémide, comprimé de 10 mg ;
· tramadol, solution injectable 100 mg/2 ml, gélules 50 mg, 100 mg ;
fentanyl, système thérapeutique transdermique 75 mcg/h (pour le traitement de la douleur chronique chez les patients cancéreux) ;
acide folique, comprimé, 5 mg;
furosémide, solution injectable 1 % 2 ml ;
chloramphénicol, sulfadiméthoxine, méthyluracile, trimécaïne pommade à usage externe 40g ;
Chlorhexidine, solution 0,05% 100ml
Chloropyramine, solution injectable 20 mg/ml 1 ml.

Traitement médicamenteux fourni au stade des soins d'urgence: pas réalisé.

Autres types de traitement :

Autres types de traitement dispensés en ambulatoire : ne s'applique pas.

Autres types fournis au niveau stationnaire :
Indications pour la transplantation de cellules souches hématopoïétiques.
La greffe allogénique de moelle osseuse est le principal traitement des réfractaires et/ou des variants porteurs des mutations del(17p) et p53. La greffe autologue n'améliore pas les résultats par rapport à la chimio-immunothérapie.

Autres types de soins prodigués au stade des soins médicaux d'urgence : ne s'applique pas.

Intervention chirurgicale:

Intervention chirurgicale réalisée en ambulatoire : pas réalisé.

Intervention chirurgicale pratiquée dans un hôpital : avec le développement de complications infectieuses et de saignements potentiellement mortels, les patients peuvent subir des interventions chirurgicales pour des indications d'urgence.

Indicateurs d'efficacité du traitement

Tableau 1 Critères de réponse au traitement dans la leucémie lymphoïde chronique (NCCN, 2014).

Paramètre	Réponse complète	Réponse partielle	Évolution de la maladie	Stabilisation de la maladie
Lymphadénopathie	pas plus de 1cm	Plus de 50% de réduction	Plus de 50% d'augmentation
Dimensions du foie et/ou de la rate	Tailles normales	Plus de 50% de réduction	Plus de 50% d'augmentation	La taille change de -49% à +49%
Symptômes constitutionnels	Pas	Quelconque	Quelconque	Quelconque
Leucocytes	Plus de 1,5x109/l	Plus de 1,5x109/l soit 50% d'amélioration	Quelconque	Quelconque
Lymphocytes B circulants	Normal		Une augmentation de plus de 50% de l'original	Passe de -49% à +49%
plaquettes	Plus de 100 x109/l	Plus de 100x109/l soit une augmentation de plus de 50% de l'original	Plus de 50 % de réduction par rapport au niveau de référence	Passe de -49% à +49%
Hémoglobine	Plus de 110 g/l sans transfusions	Plus de 20 g/l de l'original	Moins de 20 g/l de l'original	Augmentation inférieure à 110 g/l ou inférieure à 50 % de la valeur initiale ou diminution inférieure à 20 g/l

Médicaments (substances actives) utilisés dans le traitement

Éponge hémostatique
Azithromycine (Azithromycine)
Alemtuzumab (alemtuzumab)
Albumine humaine (Albumine humaine)
Ambroxol (Ambroxol)
Amikacine (Amikacine)
Acide aminocaproïque (acide aminocaproïque)
Acides aminés pour nutrition parentérale + Autres médicaments (Émulsions lipidiques + Dextrose + Multiminéral)
Aminophylline (Aminophylline)
Amiodarone (Amiodarone)
Amlodipine (Amlodipine)
Amoxicilline (Amoxicilline)
Amphotéricine B (Amphotéricine B)
Anidulafungine (Anidulafungine)
Complexe coagulant anti-inhibiteur (Complexe coagulant anti-inhibiteur)
Aténolol (aténolol)
Bésylate d'atracurium (bésylate d'atracurium)
Atropine (atropine)
Acétylcystéine (Acétylcystéine)
Aciclovir (Aciclovir)
Bendamustine (Bendamustine)
Bupivacaïne (bupivacaïne)
Valacyclovir (Valacyclovir)
Valganciclovir (Valganciclovir)
Vancomycine (Vancomycine)
Vincristine (Vincristine)
Eau pour injection (Eau pour injection)
Voriconazole (Voriconazole)
Ganciclovir (Ganciclovir)
Gentamicine (gentamicine)
Héparine sodique (héparine sodique)
Amidon hydroxyéthylique (amidon hydroxyéthylique)
Dexaméthasone (Dexaméthasone)
Dextrose (Dextrose)
Diazépam (diazépam)
Diphénhydramine (Diphénhydramine)
Dobutamine (Dobutamine)
Doxorubicine (Doxorubicine)
Dopamine (Dopamine)
Drotavérine (Drotaverinum)
Ibrutinib (Ibrutinib)
Idélalisib (idélalisib)
Imipénème (Imipénème)
Immunoglobuline humaine normale (IgG + IgA + IgM) (Immunoglobuline humaine normale (IgG + IgA + IgM))
Immunoglobuline humaine normale (Immunoglobuline humaine normale)
Itraconazole (Itraconazole)
Chlorure de potassium (Chlorure de potassium)
Gluconate de calcium (Gluconate de calcium)
Chlorure de calcium (Chlorure de calcium)
Captopril (25 mg)
Caspofongine (Caspofongine)
Kétamine
Kétoprofène (Kétoprofène)
Acide clavulanique
Cladribine (Cladribine)
Clotrimazole (Clotrimazole)
Colistiméthate de sodium (Colistiméthate de sodium)
Complexe d'acides aminés pour la nutrition parentérale
Concentré plaquettaire (CT)
Lactulose (Lactulose)
Lévofloxacine (lévofloxacine)
Lidocaïne (Lidocaïne)
Lisinopril (Lisinopril)
Linézolide (Linézolide)
Sulfate de magnésium (Sulfate de magnésium)
Mannitol (Mannitol)
Méropénème (Méropénème)
Mesna
Méthylprednisolone (Méthylprednisolone)
Méthyluracile (dioxométhyltétrahydropyrimidine) (Méthyluracile (dioxométhyltétrahydropyrimidine))
Métronidazole (Métronidazole)
Micafungine (Micafungine)
Moxifloxacine (Moxifloxacine)
Morphine (Morphine)
Nadroparine calcique (Nadroparine calcique)
L'acétate de sodium
Bicarbonate de sodium (hydrocarbure de sodium)
Chlorure de sodium (Chlorure de sodium)
Naphazoline (Naphazoline)
Nicergoline (Nicergoline)
Norépinéphrine (norépinéphrine)
Obinutuzumab (Obinutuzumab)
Oxaliplatine (Oxaliplatine)
Oméprazole (Oméprazole)
Ondansétron (Ondansétron)
Ofatumumab (Ofatumumab)
Ofloxacine (Ofloxacine)
Pentostatine (Pentostatine)
Bromure de pipécuronium (bromure de pipekuroniyu)
Plasma frais congelé
Povidone - iode (Povidone - iode)
Prednisolone (prednisolone)
Procaïne (procaïne)
Propofol (propofol)
Rivaroxaban (Rivaroxaban)
Rituximab (Rituximab)
Bromure de rocuronium (Rocuronium)
Salbutamol (Salbutamol)
Smectite dioctaédrique (Smectite dioctaédrique)
Spironolactone (Spironolactone)
Sulfadiméthoxine (Sulfadiméthoxine)
Sulfaméthoxazole (Sulfaméthoxazole)
Tazobactam (Tazobactam)
Tigécycline (Tigecycline)
Ticarcilline (Ticarcilline)
Thiopental sodique (Thiopental sodique)
Tobramycine (Tobramycine)
Torasémide (Torasémide)
Tramadol (Tramadol)
Acide tranexamique (acide tranexamique)
Trimécaïne (Trimécaïne)
Triméthoprime (Triméthoprime)
Famotidine (Famotidine)
Famciclovir (Famciclovir)
Phényléphrine (Phényléphrine)
Phénobarbital (Phénobarbital)
Fentanyl (Fentanyl)
Filgrastim (Filgrastim)
Fludarabine (Fludarabine)
Fluconazole (Fluconazole)
Acide folique
Furosémide (furosémide)
Chlorambucil (Chlorambucil)
Chloramphénicol (Chloramphénicol)
Chlorhexidine (Chlorhexidine)
Chloropyramine (Chloropyramine)
Céfépime (Céfépime)
Céfopérazone (Céfopérazone)
Cyclophosphamide (Cyclophosphamide)
Ciprofloxacine (Ciprofloxacine)
Cisplatine (Cisplatine)
Cytarabine (Cytarabine)
Énoxaparine sodique (Énoxaparine sodique)
Épinéphrine (épinéphrine)
Érythromycine (érythromycine)
masse érythrocytaire
Suspension d'érythrocytes
Ertapenem (Ertapénem)
Étoposide (étoposide)

Groupes de médicaments selon ATC utilisés dans le traitement

Hospitalisation

Indications d'hospitalisation:

Indications d'hospitalisation d'urgence:
complications infectieuses;
hémolyse auto-immune;
syndrome hémorragique.

Indications d'hospitalisation programmée :
pour vérifier le diagnostic

La prévention

Actions préventives: non.

Gestion complémentaire:
L'efficacité d'un traitement de consolidation ou d'entretien dans la LLC n'a pas été prouvée. La réalisation de tout traitement d'entretien de la LLC n'est possible que dans le cadre d'essais cliniques.

Information

Sources et littérature

Procès-verbaux des réunions du Conseil d'experts du RCHD MHSD RK, 2015
1. Références : 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 50 : un manuel du développeur de lignes directrices. Édimbourg : SIGNE ; 2014. (Publication SIGN n° 50). . Disponible à partir de l'URL : http://www.sign.ac.uk. 2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Hodgkin's Lymphomas, 2014 (http://www.nccn.org) 3. Eichhorst B., Hallek M., Dreyling M. Chronic lymphocytic leukemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnostic, treatment et suivi Ann Oncol (2010) 21 (suppl 5): v162-v164 4. Parker A., Bain B., Devereux S. et al. Best Practice in Lymphoma Diagnosis and Reporting, 2012. 5. Cheng MM , Goulart B, Veenstra DL, Blough DK, Devine EB Une méta-analyse en réseau des thérapies pour la leucémie lymphoïde chronique non traitée auparavant Cancer Treat Rev. 2012 Dec;38(8):1004-11. 7. Moody K, Finlay J, Mancuso C, Charlson M. Faisabilité et innocuité d'un essai pilote randomisé sur le taux d'infection : régime neutropénique par rapport aux directives standard de sécurité alimentaire J Pediatr Hematol Oncol 2006 Mar;28(3):126-33 8 Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Comparaison randomisée des régimes cuits et non cuits chez les patients subissant une thérapie d'induction de la rémission pour la leucémie myéloïde aiguë. J Clin Oncol. 10 décembre 2008 ;26(35):5684-8. 9. Carr SE, Halliday V. Enquête sur l'utilisation du régime neutropénique : une enquête auprès de diététiciens britanniques. Régime J Hum Nutr. 28 août 2014. 10. Boeckh M. Régime neutropénique - bonne pratique ou mythe ? Greffe de Moelle Sanguine Biol. 2012 septembre;18(9):1318-9. 11. Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Interroger le rôle d'un régime neutropénique après greffe de cellules souches hématopoïétiques. Greffe de Moelle Sanguine Biol. 2012 ; 18:1387–1392. 12. DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P. et Jacobs, L.A. L'effet du régime neutropénique en ambulatoire : une étude pilote. Forum des infirmières Oncol. 2006 ; 33:337–343. 13. Raul C. Ribeiro et Eduardo Rego Management of APL in Developing Countries: Epidemiology, Challenges and Opportunitiesfor International Collaboration Hematology 2006 : 162-168. 14. Shanshal M, Haddad RY. Leucémie lymphoïde chronique Dis Mon. avril 2012;58(4):153-67. 15. Directives de pratique clinique du NCCN en oncologie : lymphomes non hodgkiniens, 2014 16. http://www.nccn.org/about/nhl.pdf 17. Inhibiteurs de la tyrosine kinase de Bruton et leur potentiel clinique dans le traitement des tumeurs malignes à cellules B : focus sur l'ibrutinib. 18. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4212313/ 19. Une étude de phase 3 sur l'ibrutinib (PCI-32765) versus l'ofatumumab chez des patients atteints de leucémie lymphoïde chronique récidivante ou réfractaire (RESONATE™) https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01578707.

Information

Liste des développeurs de protocoles avec des données de qualification:
1) Kemaikin Vadim Matveyevich - Candidat en sciences médicales, JSC "Centre scientifique national d'oncologie et de transplantation", chef du département d'oncohématologie et de greffe de moelle osseuse.
2) Klodzinsky Anton Anatolyevich - Candidat en sciences médicales, JSC "Centre scientifique national d'oncologie et de transplantation", hématologue, Département d'oncohématologie et de greffe de moelle osseuse.
3) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - docteur en sciences médicales, professeur de JSC "Kazakh Medical University of Continuing Education", responsable du cours d'hématologie.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - RSE sur REM "Institut kazakh de recherche en oncologie et radiologie", chef du département des hémopathies malignes.
5) Karakulov Roman Karakulovich - Docteur en sciences médicales, professeur, académicien du MAI RSE sur REM "Institut de recherche kazakh en oncologie et radiologie", chercheur en chef du département des hémoblastoses.
6) Tabarov Adlet Berikbolovich - Chef du département de gestion de l'innovation du RSE sur le REM "Hôpital de l'administration du centre médical du président de la République du Kazakhstan", pharmacologue clinique, pédiatre.

Indication d'absence de conflit d'intérêts : manquant.

Réviseurs :
1) Afanasiev Boris Vladimirovich - Docteur en sciences médicales, directeur de l'Institut de recherche scientifique en oncologie pédiatrique, hématologie et transplantation nommé d'après R.M. Gorbacheva, chef du département d'hématologie, de transfusiologie et de transplantation de l'établissement d'enseignement général budgétaire de l'État de l'enseignement professionnel supérieur de la première université médicale d'État de Saint-Pétersbourg. IP Pavlova.
2) Rakhimbekova Gulnara Aibekovna - Docteur en sciences médicales, professeur, JSC "National Scientific Medical Center", chef de département.
3) Pivovarova Irina Alekseevna - Medicinae Doctor, Master of Business Administration, Chief Freelance Hematologist of the Ministry of Health and Social Development of the Republic of Kazakhstan.

Indication des conditions de révision du protocole : révision du protocole après 3 ans et/ou lorsque de nouvelles méthodes de diagnostic et/ou de traitement avec un niveau de preuve supérieur apparaissent.

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Pour de nombreuses personnes, un diagnostic de leucémie lymphoïde ou de cancer du sang ressemble à une condamnation à mort. Mais peu de gens savent qu'au cours des 15 dernières années, un puissant arsenal de médicaments est apparu en médecine, grâce auquel il est possible d'obtenir une rémission à long terme ou la soi-disant «guérison relative», et même l'abolition des médicaments pharmacologiques.

Qu'est-ce que la leucémie lymphoïde et quelles en sont les causes ?

Il s'agit d'un cancer dans lequel les leucocytes, la moelle osseuse, le sang périphérique sont touchés et les organes lymphoïdes sont impliqués dans le processus.

Les scientifiques sont enclins à croire que la cause de la maladie se situe au niveau génétique. La soi-disant prédisposition familiale est très prononcée. On pense que le risque de développer la maladie chez les parents les plus proches, à savoir chez les enfants, est 8 fois plus élevé. Dans ce cas, un gène spécifique qui cause la maladie n'a pas été trouvé.

La maladie est la plus fréquente en Amérique, au Canada et en Europe occidentale. Et presque une rareté est la leucémie lymphoïde en Asie et au Japon. Même parmi les représentants des pays asiatiques qui sont nés et ont grandi en Amérique, cette maladie est extrêmement rare. Ces observations à long terme ont conduit à la conclusion que les facteurs environnementaux n'affectent pas le développement de la maladie.

La leucémie lymphocytaire peut également se développer comme maladie secondaire après une radiothérapie (dans 10 % des cas).

On suppose que certaines pathologies congénitales peuvent conduire au développement de la maladie : syndrome de Down, syndrome de Wiskott-Aldrich.

Formes de la maladie

La leucémie aiguë lymphoïde (LAL) est un cancer morphologiquement représenté par des lymphocytes immatures (lymphoblastes). Il n'y a pas de symptômes spécifiques par lesquels un diagnostic sans ambiguïté peut être fait.

La leucémie lymphoïde chronique (LLC) est une tumeur constituée de lymphocytes matures et est une maladie lente à long terme.

Symptômes

Symptômes caractéristiques de la LL :

hypertrophie des ganglions lymphatiques périphériques, du foie, de la rate ;
augmentation de la transpiration, éruptions cutanées, légère fièvre :
perte d'appétit, perte de poids, fatigue chronique;
faiblesse musculaire, douleurs osseuses;
immunodéficience ─ la réactivité immunologique du corps est perturbée, des infections s'y ajoutent;
hémolyse immunitaire ─ dommages aux globules rouges ;
thrombocytopénie immunitaire ─ entraîne des hémorragies, des saignements, la présence ;
tumeurs secondaires.

Stades de la leucémie lymphoïde selon la forme de la maladie

TOUTES les étapes :

Attaque primaire ─ la période de manifestation des premiers symptômes, un rendez-vous avec un médecin, un diagnostic précis.
La rémission (affaiblissement ou disparition des symptômes) ─ survient après le traitement. Si cette période dure plus de cinq ans, le patient est diagnostiqué avec un rétablissement complet. Cependant, tous les six mois, vous devez effectuer un test sanguin clinique.
La rechute est la récurrence de la maladie dans le contexte d'une guérison apparente.
Résistance ─ résistance et résistance à la chimiothérapie, lorsque plusieurs traitements n'ont pas donné de résultats.
Mortalité précoce ─ le patient décède au début du traitement de chimiothérapie.

Les stades de la LLC dépendent des paramètres sanguins et du degré d'implication des organes lymphoïdes (ganglions lymphatiques de la tête et du cou, aisselles, aine, rate, foie) dans le processus pathologique :

Stade A - la pathologie couvre moins de trois zones, lymphocytose sévère, faible risque, survie supérieure à 10 ans.
Stade B - trois zones ou plus touchées, lymphocytose, risque modéré ou intermédiaire, survie 5-9 ans.
Stade C - tous les ganglions lymphatiques sont touchés, lymphocytose, thrombocytopénie, risque élevé, survie 1,5 à 3 ans.

Qu'est-ce qui est inclus dans le diagnostic?

Examens standards pour le diagnostic :

Méthodes de recherche clinique ─ un test sanguin détaillé (formule leucocytaire).
L'immunophénotypage des leucocytes est un diagnostic qui caractérise les cellules (détermine leur type et leur état fonctionnel). Cela vous permet de comprendre la nature de la maladie et de prédire son développement ultérieur.
Trépanobiopsie de la moelle osseuse ─ ponction avec extraction d'un fragment intégral de la moelle osseuse. Pour que la méthode soit la plus informative possible, le tissu prélevé doit conserver sa structure.
La recherche cytogénétique est obligatoire en oncohématologie. La méthode est une analyse des chromosomes des cellules de la moelle osseuse au microscope.
Recherche en biologie moléculaire ─ diagnostic génétique, analyse d'ADN et d'ARN. Il aide à diagnostiquer la maladie à un stade précoce, à planifier et à justifier un traitement ultérieur.
L'analyse immunochimique du sang et de l'urine ─ détermine les paramètres des leucocytes.

Traitement moderne de la leucémie lymphoïde

L'approche thérapeutique de la LAL et de la LLC est différente.

Le traitement de la leucémie lymphoïde aiguë se déroule en deux étapes :

Vous n'êtes pas sûr de l'exactitude du diagnostic et du traitement qui vous est prescrit ? La consultation vidéo d'un spécialiste de classe mondiale aidera à dissiper vos doutes. C'est une réelle opportunité de profiter de l'aide qualifiée des meilleurs des meilleurs et en même temps de ne rien surpayer.

La première étape vise à obtenir une rémission stable en détruisant les leucocytes pathologiques de la moelle osseuse et du sang.
La deuxième étape (thérapie post-rémission) est la destruction des leucocytes inactifs, ce qui peut entraîner une rechute à l'avenir.

Traitements standards pour TOUS :

Chimiothérapie

Systématique (les médicaments pénètrent dans la circulation générale), intrathécal (les médicaments chimiothérapeutiques sont injectés dans le canal rachidien, où se trouve le liquide céphalo-rachidien), régional (les médicaments agissent sur un organe spécifique).

Radiothérapie

Elle peut être externe (irradiation avec un appareil spécial) et interne (placement de substances radioactives hermétiquement conditionnées dans la tumeur elle-même ou à proximité). S'il existe un risque de propagation de la tumeur au système nerveux central, une radiothérapie externe est utilisée.

TCM ou THC

Greffe de moelle osseuse ou de cellules souches hématopoïétiques (précurseurs des cellules sanguines).

thérapie biologique

Il vise à restaurer et à stimuler l'immunité du patient.

La restauration et la normalisation de la moelle osseuse se produisent au plus tôt deux ans après le traitement de chimiothérapie.

Pour le traitement de la LLC, la chimiothérapie et la thérapie TKI ─ les inhibiteurs de la tyrosine kinase sont utilisés. Les scientifiques ont isolé des protéines (tyrosine kinases) qui favorisent la croissance et la production de globules blancs à partir de cellules souches. Les médicaments TKI bloquent cette fonction.

Pronostic et espérance de vie

Le cancer est la deuxième cause de décès dans le monde. La proportion de leucémies lymphocytaires dans ces statistiques ne dépasse pas 2,8 %.

Important!

La forme aiguë se développe principalement chez les enfants et les adolescents. Le pronostic d'une issue favorable dans le cadre des technologies de traitement innovantes est très élevé et s'élève à plus de 90 %. À l'âge de 2 à 6 ans, une récupération de près de 100% se produit. Mais une condition doit être respectée ─ une demande rapide de soins médicaux spécialisés !

La forme chronique est une maladie des adultes. Il existe une tendance claire dans le développement de la maladie associée à l'âge des patients. Plus la personne est âgée, plus la probabilité d'occurrence est grande. Par exemple, à 50 ans, on enregistre 4 cas pour 100 000 personnes, et à 80 ans, c'est déjà 30 cas pour le même nombre de personnes. Le pic de la maladie survient à 60 ans. leucémie lymphoïde plus fréquente chez l'homme, elle est de 2/3 de tous les cas. La raison de cette différenciation sexuelle n'est pas claire. La forme chronique est incurable, mais le pronostic de survie à dix ans est de 70 % (au fil des ans, la maladie n'a jamais rechuté).

Leucémie aiguë lymphoïde(autre nom - leucémie aiguë lymphoblastique) est une maladie maligne qui se manifeste le plus souvent chez les enfants âgés de 2 à 4 ans.

Symptômes de la leucémie lymphoïde aiguë

Avec la manifestation de la leucémie lymphoïde, les patients se plaignent tout d'abord de sensations de faiblesse, de malaise. Leur température corporelle est considérablement réduite, la température corporelle augmente sans motivation, la peau pâlit à cause de anémie et état général intoxication . La douleur se manifeste le plus souvent dans la colonne vertébrale et les membres. Au fur et à mesure que la maladie progresse, une augmentation périphérique , et dans certains cas médiastinal ganglions lymphatiques . Environ la moitié des cas se caractérisent par le développement syndrome hémorragique , qui se caractérise pétéchies et hémorragies .

En raison de la survenue de lésions extramédullaires du système nerveux central, neuroleucémie . Afin d'établir correctement le diagnostic dans ce cas, une tomodensitométrie du cerveau, un EEG, une IRM, ainsi qu'une étude du liquide céphalo-rachidien sont réalisées. Plus rarement vu infiltration leucémique des testicules . Dans ce cas, le diagnostic est basé sur l'étude des échantillons de biopsie obtenus à la suite.

Diagnostic de la leucémie lymphoïde aiguë

En règle générale, l'examen des patients commence par une analyse périphérique. Ses résultats dans presque tous les cas (98%) seront la présence de explosions et des cellules matures sans stades intermédiaires. En cas de leucémie lymphoïde aiguë, anémie normochrome et thrombocytopénie . Un certain nombre d'autres signes sont déjà caractéristiques d'un plus petit nombre de cas: dans environ 20% des cas, une leucopénie se développe, dans la moitié des cas - leucocytose . Un spécialiste peut déjà suspecter cette maladie sur la base des plaintes du patient, ainsi que de l'image générale du sang. Cependant, il est impossible d'établir un diagnostic précis sans une étude détaillée de la moelle osseuse rouge. Le premier axe de cette étude porte sur histologique , cytochimique et cytogénétique caractéristique explosions de moelle osseuse . Identification assez informative Chromosome de Philadelphie (chromosomes Ph). Afin de poser le diagnostic le plus précis et de planifier le bon déroulement du traitement, un certain nombre d'examens supplémentaires doivent être effectués pour déterminer s'il existe des lésions dans d'autres organes. Pour ce patient, examine en plus oto-rhino-laryngologiste , urologue , neuropathologiste , des études de la cavité abdominale sont réalisées.

Lors du diagnostic, l'âge du patient supérieur à 10 ans, la présence d'une leucocytose élevée, la morphologie de la LAL-B, le sexe masculin et les lésions leucémiques du système nerveux central sont considérés comme des facteurs de mauvais pronostic.

Les médecins

Traitement de la leucémie lymphoïde aiguë

Fondamentalement, avec un traitement approprié, la maladie est complètement guérie.

Dans la plupart des cas, une guérison complète peut être obtenue. Le traitement de la leucémie lymphoïde aiguë applique certains principes qui sont importants pour le succès du traitement.

Le principe d'un large éventail d'effets est important, dont l'essence est l'utilisation de médicaments de chimiothérapie avec différents mécanismes d'action. L'utilisation du principe de dosages adéquats n'est pas moins importante, car avec une forte diminution des doses du médicament, une rechute de la maladie est possible, et à des doses trop élevées, le risque de complications de la leucémie lymphoïde augmente. Lors de la prescription de médicaments de chimiothérapie à un patient, le médecin adhère au principe des étapes, ainsi qu'à la continuité.

Cependant, le principe déterminant dans le processus de thérapie est la continuité du traitement du tout début à la fin. La survenue de rechutes de la maladie réduit considérablement les chances de guérison définitive du patient. Lorsque des rechutes surviennent, plusieurs blocs courts à fortes doses sont utilisés pour le traitement.

Symptômes de la leucémie lymphoïde chronique

Il s'agit d'une maladie oncologique du tissu lymphatique, qui se caractérise par l'accumulation de cellules tumorales dans sang périphérique , ganglions lymphatiques et moelle osseuse . Si nous comparons cette forme de leucémie lymphocytaire à une affection aiguë, dans ce cas, la croissance de la tumeur se produit plus lentement et les troubles hématopoïétiques ne surviennent qu'à un stade tardif de la maladie.

Symptômes la leucémie lymphocytaire chronique est une faiblesse générale, une sensation de lourdeur dans l'abdomen, en particulier dans l'hypochondre gauche, une transpiration excessive. Le patient a une forte diminution du poids corporel, des ganglions lymphatiques considérablement augmentés. C'est l'élargissement des ganglions lymphatiques, en règle générale, qui est observé comme le premier symptôme de la forme chronique de la leucémie lymphocytaire. En raison du fait que pendant le développement de la maladie, la rate grossit, il y a une sensation de lourdeur sévère dans l'abdomen. Souvent, les patients deviennent plus sensibles à divers types d'infections. Cependant, le développement des symptômes se produit plutôt lentement et progressivement.

Diagnostic de la leucémie lymphoïde chronique

Selon les données disponibles, dans environ un quart des cas, la maladie est découverte par hasard lors d'une prise de sang qui est prescrite à une personne pour une autre raison. Pour poser un diagnostic de leucémie lymphoïde chronique, un patient se voit prescrire une série d'études. Cependant, tout d'abord, le médecin examine le patient. Un test sanguin clinique est obligatoire, au cours duquel la formule leucocytaire est calculée. L'image de la lésion, caractéristique de cette maladie particulière, est révélée lors de l'étude de la moelle osseuse. De plus, lors d'un examen complet d'un patient suspect de leucémie lymphoïde chronique, un immunophénotypage de la moelle osseuse et des cellules sanguines périphériques est effectué, ganglion lymphatique hypertrophié.

Étude des cellules tumorales analyse cytogénétique . Et il est possible de prédire le niveau de risque de développer des complications infectieuses de la maladie en déterminant le niveau .

Dans le processus de diagnostic, le stade de la leucémie lymphoïde chronique est également déterminé. Guidé par ces informations, le médecin décide de la tactique et des caractéristiques de son traitement.

Stades de la leucémie lymphoïde chronique

Il existe aujourd'hui un système de stadification spécialement développé pour la leucémie lymphoïde chronique, selon lequel il est d'usage de déterminer les trois stades de la maladie.

Le stade A est caractérisé par des dommages à pas plus de deux groupes de ganglions lymphatiques, ou il n'y a aucun dommage aux ganglions lymphatiques. A ce stade également, le patient n'a pas anémie et thrombocytopénie .

Au stade B de la leucémie lymphoïde chronique, trois groupes ou plus de ganglions lymphatiques sont touchés. Le patient n'a pas d'anémie et de thrombocytopénie.

Le stade C est caractérisé par la présence d'une thrombocytopénie ou d'une anémie. De plus, ces manifestations ne dépendent pas du nombre de groupes de ganglions lymphatiques affectés.

De plus, lors du diagnostic, des chiffres romains sont ajoutés à la désignation du stade de la leucémie lymphoïde en lettres, indiquant un symptôme spécifique:

Je - présence lymphadénopathie

II - hypertrophie de la rate (splénomégalie)

III - la présence d'anémie

IV - la présence de thrombocytopénie

Traitement de la leucémie lymphoïde chronique

Une caractéristique du traitement de cette maladie est que les experts déterminent un traitement inapproprié dans les premiers stades de la maladie. Le traitement n'est pas effectué en raison du fait que la plupart des patients aux stades initiaux de la forme chronique de cette maladie ont une évolution dite "couvante" de la maladie. Ainsi, pendant une période suffisamment longue, les gens peuvent se passer de drogue, mener une vie normale et se sentir relativement bien. Le traitement de la leucémie lymphoïde chronique n'est commencé que si un certain nombre de symptômes apparaissent.

Ainsi, le traitement est conseillé si le nombre de lymphocytes dans le sang du patient augmente très rapidement, l'élargissement des ganglions lymphatiques progresse, la rate augmente beaucoup, l'anémie et la thrombocytopénie augmentent. En outre, un traitement est nécessaire si le patient présente des signes d'intoxication tumorale: augmentation de la transpiration nocturne, perte de poids rapide, faiblesse grave et constante.

À ce jour, il existe un certain nombre d'approches pour le traitement de la maladie.

Activement utilisé pour le traitement chimiothérapie . Cependant, si, jusqu'à relativement récemment, le médicament était utilisé pour cette procédure chlorbutine , alors pour le moment un groupe de médicaments - les analogues de purine est considéré comme un remède plus efficace. La méthode est également utilisée pour traiter la leucémie lymphoïde chronique. bioimmunothérapie utilisant des anticorps monoclonaux. Après l'introduction de tels médicaments, les cellules tumorales sont sélectivement détruites et les tissus sains du corps du patient ne sont pas endommagés.

Si les méthodes de traitement appliquées ne produisent pas l'effet souhaité, alors, comme prescrit par le médecin traitant, la méthode de chimiothérapie à haute dose est utilisée, suivie d'une greffe de cellules souches hématopoïétiques. Si le patient a une grosse masse tumorale, la méthode est utilisée en complément d'un traitement.

Avec une forte augmentation de la rate, on peut montrer au patient l'ablation complète de cet organe.

Lors du choix de la tactique de traitement d'un patient atteint de leucémie lymphoïde chronique, le médecin doit être guidé par les données détaillées de toutes les études et prendre en compte les caractéristiques individuelles d'un patient particulier et l'évolution de la maladie.

Prévention de la leucémie lymphoïde

En tant que raisons pouvant provoquer la manifestation de la leucémie lymphoïde, l'influence d'un certain nombre de produits chimiques est déterminée. Par conséquent, vous devez faire très attention au contact avec de telles substances.

Les patients qui ont des antécédents immunodéficience , défauts chromosomiques héréditaires, les personnes dont les proches ont reçu un diagnostic de leucémie lymphoïde chronique doivent régulièrement subir des examens préventifs et consulter des spécialistes. Les patients qui ont subi une chimiothérapie doivent prendre très au sérieux la prévention des infections. Compte tenu de cela, les patients après la chimiothérapie doivent rester isolés pendant une certaine période, observer un régime sanitaire et hygiénique et éviter tout contact avec des personnes atteintes de maladies infectieuses. De plus, à des fins de prévention, dans certains cas, les patients se voient prescrire une réception antiviral fonds, .

Les personnes diagnostiquées avec une leucémie lymphoïde chronique doivent manger des repas riches en protéines, donner constamment du sang pour analyse et s'assurer d'utiliser tous les médicaments prescrits par le médecin à temps. Ne peut pas être consommé , ainsi que des médicaments contenant de l'aspirine qui peuvent provoquer.

Avec la manifestation de tumeurs des ganglions lymphatiques, d'inconfort dans l'abdomen, le patient doit contacter immédiatement le médecin traitant.

Régime alimentaire, nutrition pour la leucémie lymphoïde

Liste des sources

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Volkova MA. Leucémie lymphoïde chronique et son traitement. Leche. docteur. 2007.

Une maladie connue sous le nom de leucémie lymphoïde chronique ou à cellules B est un processus oncologique associé à l'accumulation de lymphocytes B atypiques dans le sang, la lymphe et les ganglions lymphatiques, la moelle osseuse. C'est la maladie la plus courante du groupe des leucémies.

On pense que la leucémie lymphoïde chronique à cellules B affecte principalement les Européens à un âge assez avancé. Les hommes souffrent beaucoup plus souvent de cette maladie que les femmes - ils ont cette forme de leucémie 1,5 à 2 fois plus souvent.

Fait intéressant, les représentants des nationalités asiatiques vivant en Asie du Sud-Est n'ont pratiquement pas cette maladie. Les raisons de cette caractéristique et pourquoi les gens de ces pays sont si différents ne sont toujours pas établies pour le moment.En Europe et en Amérique, parmi les représentants de la population blanche, le taux d'incidence par an est de 3 cas pour 100 000 habitants.

La cause exacte de la maladie est inconnue.

Un grand nombre de cas sont enregistrés chez des représentants d'une même famille, ce qui suggère que la maladie est héréditaire et associée à des troubles génétiques.

La dépendance de l'apparition de la maladie à l'exposition aux rayonnements ou aux effets nocifs de la pollution de l'environnement, aux effets négatifs d'une production dangereuse ou à d'autres facteurs n'a pas encore été prouvée.

Symptômes de la maladie

Extérieurement, la leucémie lymphoïde chronique à cellules B peut ne pas se manifester pendant très longtemps, ou ils ne font tout simplement pas attention à ses signes en raison du flou et du manque d'expression.

Les principaux symptômes de la pathologie:

Habituellement, à partir de signes extérieurs, les patients constatent une perte de poids non motivée avec un régime hypercalorique normal, sain et suffisant. Il peut également y avoir des plaintes de transpiration intense, qui apparaît littéralement au moindre effort.
Les symptômes suivants d'asthénie apparaissent - faiblesse, léthargie, fatigue, manque d'intérêt pour la vie, troubles du sommeil et comportement normal, réactions et comportement inadéquats.
Le signe suivant auquel les personnes malades réagissent généralement est une augmentation des ganglions lymphatiques. Ils peuvent être très grands, compactés, constitués de groupes de nœuds. Au toucher, les nœuds élargis peuvent être mous ou denses, mais la compression des organes internes n'est généralement pas observée.
Aux stades ultérieurs, une augmentation se joint et, la croissance de l'organe se fait sentir, décrite comme une sensation de lourdeur et d'inconfort. Dans les derniers stades, ils se développent, apparaissent, faiblesse générale, vertiges, augmentation soudaine.

Chez les patients atteints de cette forme de leucémie lymphoïde, l'immunité est très déprimée, ils sont donc particulièrement sensibles à une variété de rhumes et de maladies infectieuses. Pour la même raison, les maladies sont généralement difficiles, elles sont prolongées et difficiles à traiter.

Parmi les indicateurs objectifs qui peuvent être enregistrés dans les premiers stades de la maladie, la leucocytose peut être appelée. Ce n'est que par cet indicateur, associé aux données d'un historique médical complet, qu'un médecin peut détecter les premiers signes de la maladie et commencer à la traiter.

Complications possibles

Dans la plupart des cas, la leucémie lymphoïde chronique à cellules B progresse très lentement et n'a presque aucun effet sur l'espérance de vie des patients âgés. Dans certaines situations, il y a une progression assez rapide de la maladie, qui doit être freinée par l'utilisation non seulement de médicaments, mais également de radiations.

Fondamentalement, la menace est posée par des complications causées par un fort affaiblissement du système immunitaire. Dans cette condition, tout rhume ou infection bénigne peut provoquer une maladie très grave. Ces maladies sont très difficiles à transmettre. Contrairement à une personne en bonne santé, un patient atteint de leucémie lymphoïde cellulaire est très sensible à toute maladie catarrhale, qui peut se développer très rapidement, évoluer sous une forme sévère et entraîner de graves complications.

Même un rhume léger peut être dangereux. En raison de la faiblesse du système immunitaire, la maladie peut progresser rapidement et se compliquer de sinusite, d'otite moyenne, de bronchite et d'autres maladies. Les pneumonies sont particulièrement dangereuses, elles affaiblissent considérablement le patient et peuvent entraîner sa mort.

Méthodes de diagnostic de la maladie

La définition de la maladie par des signes extérieurs, et ne portent pas d'informations complètes. Aussi rarement réalisée et la moelle osseuse.

Les principales méthodes de diagnostic de la maladie sont les suivantes:

Réalisation d'une prise de sang spécifique (immunophénotypage des lymphocytes).
Réalisation d'une étude cytogénétique.
L'étude de la biopsie de la moelle osseuse, des ganglions lymphatiques et.
Ponction sternale, ou étude du myélogramme.

Selon les résultats de l'examen, le stade de la maladie est déterminé. Le choix d'un type de traitement spécifique, ainsi que l'espérance de vie du patient en dépendent.Selon les données modernes, la maladie est divisée en trois périodes:

Stade A - absence complète de lésions ganglionnaires ou présence de pas plus de 2 ganglions lymphatiques affectés. Absence d'anémie et de thrombocytopénie.
Stade B - en l'absence de thrombocytopénie et d'anémie, il y a 2 ganglions lymphatiques ou plus touchés.
Stade C - la thrombocytopénie et l'anémie sont enregistrées, qu'il y ait ou non atteinte des ganglions lymphatiques, ainsi que le nombre de ganglions touchés.

Méthode de traitement de la leucémie lymphoïde chronique

Selon de nombreux médecins modernes, la leucémie lymphoïde chronique à cellules B au stade initial ne nécessite pas de traitement spécifique en raison de symptômes bénins et d'un faible impact sur le bien-être du patient.

Le traitement intensif ne commence que dans les cas où la maladie commence à progresser et affecte l'état du patient:

Avec une forte augmentation du nombre et de la taille des ganglions lymphatiques touchés.
Avec une augmentation du foie et de la rate.
Si une augmentation rapide du nombre est diagnostiquée.
Avec la croissance des signes de thrombocytopénie et d'anémie.

Si le patient commence à souffrir de manifestations d'intoxication oncologique. Cela se manifeste généralement par une perte de poids rapide et inexpliquée, une faiblesse sévère, l'apparition d'états fébriles et des sueurs nocturnes.

Le principal traitement de la maladie est la chimiothérapie.

Jusqu'à récemment, le principal médicament utilisé était la Chlorbutine, actuellement le Fludara et le Cyclophosphamide, agents cytostatiques intensifs, sont utilisés avec succès contre cette forme de leucémie lymphocytaire.

Un bon moyen d'influencer la maladie est d'utiliser la bioimmunothérapie. Il utilise des anticorps monoclonaux, ce qui vous permet de détruire sélectivement les cellules cancéreuses et de laisser intactes les cellules saines. Cette technique est progressive et peut améliorer la qualité et l'espérance de vie du patient.

Vous trouverez plus d'informations sur la leucémie dans la vidéo :

Si toutes les autres méthodes n'ont pas donné les résultats escomptés et que la maladie continue de progresser, l'état du patient s'aggrave, il n'y a pas d'autre issue que d'utiliser de fortes doses de "chimie" active suivies du transfert de cellules hématopoïétiques.

Dans ces cas difficiles, lorsque le patient souffre d'une forte augmentation des ganglions lymphatiques ou qu'ils sont nombreux, l'utilisation de la radiothérapie peut être indiquée.Lorsque la rate augmente considérablement, devient douloureuse et ne remplit pas réellement ses fonctions, il est recommandé de l'enlever.

Bien que la leucémie lymphoïde chronique à cellules B soit une maladie oncologique, vous pouvez vivre avec elle pendant de nombreuses années, en maintenant des fonctions corporelles normales et en profitant de la vie. Mais pour cela, vous devez prendre certaines mesures:

Vous devez prendre soin de votre santé et consulter un médecin si le moindre symptôme suspect apparaît. Cela aidera à identifier la maladie à un stade précoce et à prévenir son développement spontané et incontrôlé.
Étant donné que la maladie affecte grandement le travail du système immunitaire du patient, il doit se protéger autant que possible des rhumes et des infections de toutes sortes. En présence d'infection ou de contact avec des malades, sources d'infection, le médecin peut prescrire l'utilisation d'antibiotiques.
Pour protéger sa santé, une personne doit éviter les sources potentielles d'infection, les lieux de fortes concentrations de personnes, en particulier pendant les périodes d'épidémies de masse.
L'habitat est également important - la chambre doit être nettoyée régulièrement, le patient doit surveiller la propreté de son corps, de ses vêtements et de son linge de lit, car tout cela peut être une source d'infection. .
Les patients atteints de cette maladie ne doivent pas être au soleil, essayant de se protéger de ses effets nocifs.
De plus, pour maintenir l'immunité, vous avez besoin d'une alimentation équilibrée avec une abondance d'aliments végétaux et de vitamines, abandonnant les mauvaises habitudes et une activité physique modérée, principalement sous forme de marche, de natation, de gymnastique légère.

Un patient avec un tel diagnostic doit comprendre que sa maladie n'est pas une phrase, que vous pouvez vivre avec elle pendant de nombreuses années, en maintenant un bon esprit et un bon corps, une clarté mentale et un haut niveau d'efficacité.