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Infection anaérobie non clostridienne. Infection anaérobie Hépatite virale de la petite enfance

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Ce type d'infection des plaies fait partie des complications les plus graves des traumatismes de combat - plaies, gelures, brûlures, etc. Dans la littérature, il est décrit sous divers noms: "gangrène gazeuse", "gangrène anaérobie", "phlegmon gazeux", etc. .
À différentes périodes de la Première Guerre mondiale, une infection anaérobie est survenue chez 2 à 15 % des blessés. Pendant la Grande Guerre patriotique, selon divers auteurs, il est apparu chez environ 0,5 à 2% des blessés (A. N. Berkutov, 1965; A. A. Vishnevsky et M. I. Shreiber, 1975, etc.).

Étiologie et pathogenèse de l'infection anaérobie

Infection anaérobie les plaies sont causées par des microbes du genre Clostridium : CI. perfringens, C.I. septicum, C.I. oedematiens, C.I. histolyticum. Les agents responsables de l'infection anaérobie sont caractérisés par les caractéristiques suivantes.
CI. perfringens- l'agent causal le plus courant de l'infection gazeuse chez l'homme. Le microbe est très commun dans la nature. On le trouve en grande quantité dans les intestins des humains, des animaux et dans la terre. Le microbe est immobile, forme des spores et une toxine constituée d'hémolysine, de myotoxine et de neurotoxine. L'effet de cette toxine sur les tissus vivants entraîne la formation d'exsudats et de gaz sanglants, un gonflement et une nécrose des tissus, en particulier des muscles. Les muscles sous l'influence de la toxine pâlissent, "la couleur de la viande cuite", contiennent beaucoup de bulles de gaz. De fortes doses de la toxine sont mortelles.
CI. oedematiens- un microbe mobile porteur de spores contenant de l'hémolysine et de l'exotoxine. Les toxines de ce microbe se caractérisent par une activité élevée et la capacité de former rapidement un œdème du tissu sous-cutané, intermusculaire et des muscles. La toxine a également un effet hémolytique permanent et spécifique. Lorsqu'elles sont bouillies, les spores ne meurent qu'après 60 minutes (E.V. Glotova, 1935).
CI. septique- un microbe mobile porteur de spores découvert par Pasteur en 1861. Sa toxine est hémolytique, provoquant un œdème sang-séreux à propagation rapide, une imprégnation séreuse-hémorragique du tissu sous-cutané, du tissu musculaire, dans des cas plus rares - la mort musculaire. La toxine entrant dans la circulation sanguine entraîne une chute rapide pression artérielle, paralysie vasculaire et lésions du muscle cardiaque. Le microbe se trouve dans le sol, les intestins des humains et des animaux. Les spores peuvent résister à l'ébullition pendant 8 à 20 minutes.
CI. histolytique- microbe mobile porteur de spores. Découverte en 1916, la toxine de ce microbe contient l'enzyme progéolytique fibrolysine, sous l'action de laquelle se produit une fonte rapide des muscles, du tissu sous-cutané, du tissu conjonctif et de la peau. Le tissu fondu se transforme en une masse amorphe qui ressemble à de la gelée de framboise. Il n'y a pas de gazage.
Les toxines des agents responsables de l'infection gazeuse sont des complexes de diverses enzymes d'origine protéique (léticinase, hyaluronidase, désoxyribonucléase, hémolysine, etc.). Ces enzymes, ainsi que les produits de leur clivage des tissus, sont absorbés dans la circulation sanguine, ont un effet toxique général sur le corps dans son ensemble et contribuent à la propagation (développement) des microbes.
Les principales sources de contamination des plaies par des agents pathogènes anaérobies sont le sol et les vêtements contaminés par celui-ci. Dans les cultures de plaies fraîches CI. perfringens est présent dans 60 à 80 % ; CI. oedematiens - dans 37-64% ;
CI. septique- dans 10-20% ; CI. histolyticum - dans 1-9% (A.V. Smolyannikov, 1960). Outre les microbes énumérés, d'autres types de micro-organismes anaérobies et aérobies (CI.sporogenes, CI.terticum, CI.oerofoctidus, streptocoques anaérobies et aérobies, staphylocoques, E.coli, Proteus, etc.) se trouvent dans une nouvelle blessure par balle. Les micro-organismes aérobies se développant dans la plaie, en particulier les streptocoques et les staphylocoques, peuvent être des activateurs des anaérobies du "groupe des quatre", améliorant leur reproduction, leur pathogénicité, leurs propriétés hémolytiques et nécrotiques. Par conséquent, la flore de l'infection gazeuse est généralement polymicrobienne. Cependant, le rôle principal dans cette maladie appartient aux microbes anaérobies.
Malgré la fréquence élevée de contamination des plaies par balles par des micro-organismes anaérobies, une infection anaérobie s'y développe relativement rarement (0,5 à 2 %), avec une combinaison de certains facteurs locaux et généraux. Les facteurs locaux comprennent, tout d'abord, des lésions tissulaires étendues, qui sont le plus souvent observées avec des blessures par éclats d'obus, en particulier avec des lésions osseuses.
L'expérience de la Grande Guerre patriotique a confirmé qu'en cas de fractures par balle des extrémités, accompagnées, en règle générale, de lésions importantes des tissus mous, l'infection anaérobie survient 3,5 fois plus souvent qu'avec les blessures des extrémités sans lésion osseuse. . Le type de blessure affecte également l'incidence de l'infection anaérobie: avec les blessures par éclats d'obus, les complications de l'infection anaérobie ont été observées 1,5 fois plus souvent qu'avec les blessures par balle, et avec les blessures aveugles - deux fois plus souvent qu'avec la traversée (O.P. Levin, 1951) .. .
La localisation des plaies joue un rôle important dans la survenue d'une infection anaérobie.
Dans la plupart des cas (75 %), le processus anaérobie s'est développé avec des lésions du membre inférieur, cela s'explique apparemment par la présence de masses musculaires importantes, enfermées dans des cas aponévrotiques denses. L'œdème traumatique qui se développe après une blessure entraîne une compression des muscles et des vaisseaux sanguins qui les alimentent dans les cas d'aponévrose et le développement d'une ischémie du tissu musculaire, ce qui, comme on le sait, favorise le développement d'une infection anaérobie. Peut-être que le fait que les membres inférieurs deviennent plus facilement contaminés joue également un rôle.
Les facteurs prédisposant au développement d'une infection anaérobie sont : les troubles circulatoires locaux dus à des lésions des gros vaisseaux, l'utilisation d'un garrot, la tamponnade serrée des plaies, la compression des tissus par l'hématome, le choc et la perte de sang, etc.
Une certaine influence sur l'incidence de l'infection anaérobie est exercée par les conditions météorologiques et la saisonnalité. Il a été établi de manière fiable que la fréquence des complications anaérobies des plaies augmente par temps pluvieux, plus souvent au printemps et en automne, ainsi qu'avec une contamination importante du sol par le fumier et les matières fécales sur le site des hostilités.
Ces faits peuvent s'expliquer par le fait qu'au printemps et à l'automne, les hostilités se déroulent souvent sur un sol détrempé et il y a une contamination massive des vêtements et des blessures par la terre.
L'affaiblissement général du corps causé par la fatigue, le refroidissement et la malnutrition contribue au développement d'une infection anaérobie.
L'infection anaérobie devient plus fréquente avec le retrait tardif des victimes du champ de bataille (de l'épidémie), avec un premier soins médicaux et les premiers secours, lors de l'évacuation des blessés sur des routes en mauvais état et dans des véhicules non adaptés à l'évacuation. Lors d'une évacuation en cas de fracture d'un membre, la qualité de l'immobilisation du transport est primordiale.
Cependant, le rôle principal dans le développement de l'infection anaérobie est joué par le débridement chirurgical primaire tardif et techniquement imparfait de la plaie ou le refus de cette opération si indiqué.
Le risque d'infection anaérobie augmente si, après le traitement chirurgical initial, la plaie est bien suturée.

Clinique d'infection anaérobie

La période la plus dangereuse pour le développement d'une infection anaérobie est de 6 jours après la blessure. C'est pendant cette période que se créent le plus souvent des conditions favorables dans la plaie au développement et à l'activité vitale des anaérobies pathogènes. Dans les cas classiques, la période d'incubation de cette complication est courte - environ 24 heures, une reconnaissance précoce de cette complication est donc nécessaire. Un diagnostic tardif, en règle générale, conduit à une issue défavorable, en raison des particularités de l'évolution de l'infection anaérobie: ses manifestations cliniques se développent rapidement, à un rythme croissant, ce qui n'est pas observé avec d'autres types d'infection des plaies.
Parfois, l'évolution de l'infection anaérobie prend un caractère fulminant. Nécrose des tissus, un œdème se développe dans les yeux. La protéolyse des muscles et des érythrocytes entraîne la formation de gaz dans les tissus - hydrogène, sulfure d'hydrogène, ammoniac, acide carbonique, exsudat hémorragique apparaît dans le tissu sous-cutané, taches hémolytiques sur la peau, etc. Reproduction rapide d'anaérobies dans la plaie, un une grande quantité de toxines tissulaires bactériennes provoque une intoxication grave du corps. Ses principales caractéristiques sont une apparition précoce, une progression rapide et une sévérité croissante.
L'infection anaérobie est caractérisée par une variété et une dynamique de manifestations cliniques. Avec la croissance des processus pathologiques, la symptomatologie de l'infection anaérobie change également, mais d'un point de vue pratique, les premiers symptômes sont les plus importants.
1. Douleur aiguë, insupportable, douloureuse. Après une blessure, la douleur a une certaine dynamique. La douleur initiale associée à la blessure diminue.
Une période de dormance commence (la période d'incubation de la flore anaérobie). Avec le développement de l'infection anaérobie, la douleur augmente considérablement et devient rapidement insupportable. Avec la formation d'un large éventail de nécrose des tissus mous et une intoxication accrue, la douleur diminue à nouveau ou disparaît. En état d'infection toxique sévère, les blessés ne se plaignent de rien du tout (stade tardif).
2. dème rapidement progressif des tissus du membre. Il provoque des plaintes de sensation de plénitude ou de distension du membre. Pour déterminer le taux d'augmentation de l'œdème, A. V. Melnikov (1938) a proposé d'imposer une ligature autour du membre à 8-10 cm au-dessus de la plaie ("symptôme de la ligature"). Le symptôme est considéré comme positif si la ligature, étroitement appliquée au-dessus de la plaie, commence à se couper. Selon A. V. Melnikov (1945), si la ligature est coupée à une profondeur de 1-2 mm en 2-3 heures après l'application, une amputation est nécessaire.
Si deux de ces symptômes apparaissent, vous devez immédiatement retirer le pansement de la plaie et l'examiner attentivement ainsi que l'ensemble du membre blessé.
3. Changements dans la plaie. Sécheresse, une petite quantité d'écoulement de la plaie - sanglante ("vernis sang"). Les muscles sont de couleur grise, ressemblant à de la viande bouillie en apparence. En raison du développement de l'œdème et de l'imprégnation des tissus avec du gaz, un prolapsus du tissu musculaire à partir de l'ouverture de la plaie, les fibres musculaires ne se contractent pas et ne saignent pas, elles se déchirent facilement. Avec un diagnostic tardif d'infection anaérobie, les muscles morts sont de couleur gris foncé. Souvent, des cloques caractéristiques se forment sur la peau du segment affecté, remplies de liquide sanglant, transparent ou trouble. La peau devient bronze, safran, brune ou bleue. Ceci est dû à la diapédèse des érythrocytes, qui sont rapidement détruits par l'action des enzymes sécrétées par les micro-organismes ; l'hémoglobine se décompose avec la formation d'un pigment brun sale, qui donne aux tissus une couleur spécifique.
Souvent, les plaies avec une infection anaérobie développée dégagent une odeur désagréable et putride, rappelant l'odeur des souris, du "foin pourri" ou de la "choucroute".
4. Gaz dans tissus mous le segment affecté est un symptôme fiable du développement d'une infection anaérobie. En règle générale, la formation de gaz se produit après le développement d'un œdème et indique une destruction des tissus résultant de l'activité vitale des microbes anaérobies, principalement de l'IC. perfringens. La présence de gaz est déterminée par percussion : un son tympanique est détecté dans la zone de propagation du gaz. Dans le tissu sous-cutané, la présence de gaz peut être établie par palpation - par le "craquement de neige sèche" (symptôme de crépitation de bulles de gaz). Lors du rasage des cheveux, il y a un léger craquement sur la peau entourant la plaie - une résonance sur la zone des tissus imbibés de gaz ("symptôme du rasoir"). Le battement avec une pince à épiler donne un son emboîté caractéristique.
Le chirurgien français Lemaître recommande de cliquer sur la circonférence de la plaie à des fins de diagnostic - un son de résonance caractéristique est obtenu.
5. Le manque de sensibilité et de fonction motrice dans les parties distales du membre est un symptôme précoce et redoutable du développement d'une infection anaérobie. Ces troubles apparaissent même avec de petits changements extérieurs de la plaie et du membre et sont très importants : ils aident à identifier une infection anaérobie quand, à première vue, il n'y a pas encore d'autres symptômes. Par conséquent, les médecins des services d'admission et de triage doivent toujours avoir une épingle pour déterminer la sensibilité des extrémités distales et des doigts.
6. Les études aux rayons X sont une méthode auxiliaire pour la détermination des gaz dans les tissus. Lorsque le gaz se propage à travers le tissu musculaire, des "cirrus" ou des "chevrons" sont notés sur le radiogramme, et en présence de gaz dans le tissu sous-cutané, l'image ressemble à un "nid d'abeille" ; parfois sur le radiogramme, des bulles ou des rayures de gaz individuelles de gaz sont visibles, se propageant à travers les espaces intermusculaires. Les toxines de l'infection anaérobie affectent de nombreux organes et tous les systèmes des blessés. Dans ce cas, un certain nombre de symptômes généraux se développent.
7. La température est le plus souvent comprise entre 38 et 38,9 °. 8. Le pouls d'un quart des blessés ne dépasse pas 100 battements par minute, près de 70 % - plus de 120 battements par minute (OA Levin, 1951). Un symptôme terrible est l'écart entre le pouls et la température, ce que l'on appelle les "ciseaux": le pouls augmente et la courbe de température descend.
9. La pression artérielle avec une augmentation de l'infection anaérobie diminue progressivement.
10. Changements dans le sang : leucocytose neutrophile élevée, déplacement de la formule vers la gauche, lymphopénie, éosinopénie.
11. Ictère sclérotique dû à l'hémolyse des érythrocytes.
12. L'état du tractus gastro-intestinal - la langue est sèche, enduite (36% des blessés ont la langue humide). Les blessés éprouvent une sensation de soif inextinguible et de bouche sèche - une complication possible du processus de la plaie par une infection anaérobie. L'apparition de nausées et de vomissements indique sans aucun doute une grande intoxication du corps.
13. Expression du visage. L'infection anaérobie entraîne une modification de l'apparence des blessés. La peau du visage devient pâle, dans une teinte terreuse, les traits du visage deviennent plus nets, les yeux s'enfoncent. Il y a une apparence et une expression faciale caractéristiques des blessés - "s'estompe Hippocratica". 14. État neuropsychiatrique varie d'une légère euphorie à une forte excitation, d'un état d'indifférence, de léthargie à une dépression sévère. Il y a souvent une orientation et une évaluation incorrectes de ses propres sentiments et de sa condition. Cependant, la conscience persiste jusqu'à la mort.

Selon les caractéristiques de l'évolution clinique, on distingue les formes d'infection anaérobie suivantes:
1) ultra-rapide - quelques heures après la blessure;
2) progresse rapidement - 1-2 jours après la blessure;
3) progresse lentement - avec une longue période d'incubation.
Selon la nature du processus pathologique, l'infection anaérobie se présente sous les formes suivantes:
1) avec une prédominance de gaz - forme gazeuse;
2) avec une prédominance d'œdème - œdème malin;
3) formes mixtes.
Selon la profondeur des lésions tissulaires, il existe :
1) profond - sous-fascial
2) superficielles - formes épifasciales.
Il faut se rappeler que l'infection anaérobie ne procède pas toujours dès le début avec un état général extrêmement grave du patient. L'absolutisation de telles idées peut être la raison du diagnostic tardif. Seule une observation attentive des blessés permettra de reconnaître à temps, dans un contexte généralement favorable, peut-être le seul symptôme caractéristique de l'infection anaérobie. Par exemple, un changement dans la plaie et la peau environnante - gonflement musculaire, gonflement, tension des tissus, douleur le long des gros nerfs et vaisseaux, peau pâle, apparition de taches hémorragiques, etc. Dans d'autres cas, il peut s'agir de l'apparition de douleur dans la plaie, plaintes concernant la compression d'un membre avec un pansement, l'apparition d'anxiété ou de soif, fièvre.
La connaissance de la clinique de l'infection anaérobie dans toutes ses manifestations, un examen attentif de chaque blessé sont un gage de détection précoce de l'infection anaérobie.
Les blessures par balle avec beaucoup de tissus écrasés et morts peuvent être à la base du développement d'une infection putréfiante. Du fait que certaines manifestations de l'infection putréfiante sont similaires à celles observées dans la gangrène gazeuse, il est nécessaire de connaître les signes généraux et distinctifs de ces deux types d'infection des plaies.
Les agents responsables de l'infection putréfiante sont B. coli, B. ruosuanes, B. putrificum, Streptococus fecalis, B. proteus vulgaris. B. eraphysematicus, Escherichia coli et de nombreux autres micro-organismes anaérobies et aérobies. L'activité vitale de ces microbes provoque la putréfaction des tissus morts et non viables. Ceci s'accompagne de processus de fermentation putréfiante, de libération d'exsudat hémorragique et d'une grande quantité de gaz fétide. L'absorption des produits de dégradation des protéines provoque une intoxication, de la fièvre, des frissons et la présence de gaz dans les tissus suggère une infection anaérobie. Diagnostic différentiel avec infection anaérobie : avec une infection putréfiante, l'état général des blessés ne souffre pas autant qu'avec une infection anaérobie. En particulier, malgré la température élevée, la leucocytose et les modifications de la numération globulaire leucocytaire, l'aspect général des blessés laisse une impression favorable: le visage n'est pas enfoncé, la peau ne diffère pas de pâleur, le regard est vif et calme. Le pouls, bien qu'accéléré, est de remplissage et de tension satisfaisants, et, surtout, correspond à la température de réaction. La langue du blessé est humide, peut être légèrement enduite. Les sensations de soif, de nausées et de vomissements ne sont pas présentes. En d'autres termes, une intoxication prononcée n'est pas inhérente à une forme isolée et pure d'infection putréfiante.
Les modifications locales de la plaie, ainsi que de la partie du membre dans son ensemble avec une infection putréfiante, ont leurs propres caractéristiques. Pour les plaies avec présence de pourriture putréfiante, une odeur forte, mauvaise et sucrée est caractéristique. Dans la plaie, on trouve un pus fétide brunâtre. Les bords de la plaie sont enflés, hyperémiques, douloureux. Il y a toujours des zones de tissus morts dans la plaie, la cellulose est saturée d'exsudat séreux-purulent avec des bulles de gaz (symptôme de crépitation) et en même temps, des muscles sains et bien fournis sont toujours préservés sur l'incision. Bien que l'œdème des membres soit prononcé, il se développe lentement, pas malin. Il n'y a pas de troubles sensoriels dans les parties distales du membre.

Prévention des infections anaérobies

Rapide et suffisante en termes de volume, l'opération a un effet saisissant et la suite du processus de plaie devient favorable.
La prévention de l'infection des plaies consiste en un ensemble de mesures. Dans le domaine militaire, cela commence par des mesures de premiers secours simples mais extrêmement importantes sur le champ de bataille, qui incluent la recherche rapide des blessés, l'imposition d'un pansement aseptique sur la plaie, l'application rapide et correcte d'un garrot afin d'arrêter saignement, immobilisation de transport des membres en cas de fractures, introduction d'un anesthésique à partir d'un tube-seringue, administration d'antibiotiques en comprimés, élimination soigneuse et évacuation économe des blessés.
Aux stades ultérieurs de l'évacuation médicale, les mesures préventives sont étendues, complétées (y compris l'administration parentérale d'antibiotiques) et terminées par un traitement chirurgical primaire de la plaie, qui est le principal moyen de prévention des infections anaérobies.
L'utilisation prophylactique de sérums anti-gangreneux (immunisation passive) pendant la Grande Guerre patriotique n'a pas répondu aux attentes. Il n'existe actuellement aucune preuve convaincante de son efficacité. Par conséquent, le sérum antigangreneux n'est actuellement pas utilisé comme agent prophylactique pour l'infection anaérobie.

Traitement de l'infection anaérobie

Le traitement des blessés atteints d'infection anaérobie est effectué dans l'OmedB (OMO), dans le HMC et dans le SVHG pour les blessés de la hanche et des grosses articulations. Il est composé d'un ensemble de mesures, la base de ce complexe est une intervention chirurgicale urgente. Compte tenu de la nature contagieuse de l'infection anaérobie, les blessés atteints de cette maladie doivent être isolés et concentrés dans une tente ou un compartiment déployé pour ce banc.
Dans OMedB (OMO), l'anaérobie est généralement déployé dans une tente UST-56. Dans l'anaérobie, non seulement le placement et le traitement hospitalier des blessés sont prévus, mais aussi des interventions chirurgicales : larges incisions, amputations, désarticulation des membres. À cet égard, la tente est divisée en deux moitiés à l'aide d'un rideau en draps, dont l'un est un dressing (salle d'opération) et l'autre est un hôpital pour trois ou quatre lits. L'équipement et l'équipement de cette tente doivent assurer la fourniture de l'aide nécessaire pour ces blessés : une table d'opération, une table pour instruments stériles, des tables à instruments, une table pour solutions stériles, pansements et médicaments, un support pour vasques, vasques émaillées et galvanisées, articles de soins, un lavabo, un support pour brancard, un porte-bouteille. Sur le tableau des médicaments, en plus des moyens habituels, il doit y avoir des quantités suffisantes de solutions d'hypermanganate de potassium, de peroxyde d'hydrogène, de solution hypertopique de chlorure de sodium, de sérum polyvalent. L'instrumentation est choisie pour qu'il soit possible de faire de larges incisions et excisions, l'imposition de contre-perforations, des amputations et des désarticulations.
Dans les hôpitaux de chirurgie militaire de campagne pour blessés au membre, des services spéciaux d'anaérobie sont créés : des salles pour l'hébergement des patients atteints d'une infection anaérobie et une salle d'opération et d'habillage avec tout l'équipement, les instruments et le matériel nécessaires. Les préposés et médecins sont tenus de respecter strictement le régime anti-épidémique et les règles d'hygiène personnelle (lavage minutieux des mains, changement de blouse après chaque pansement ou opération). Les interventions chirurgicales et les pansements doivent être effectués avec des gants chirurgicaux. Le linge, les couvertures et les robes de chambre contaminés sont trempés dans une solution de bicarbonate de soude à 2% et bouillis pendant une heure dans la même solution, puis lavés. Les pansements usés, les drains, les pneus en bois sont brûlés, les pneus en métal sont brûlés en feu. Les gants chirurgicaux utilisés lors des opérations et les pansements sont nettoyés mécaniquement (lavés à l'eau tiède et au savon) puis stérilisés en autoclave. Les instruments utilisés dans les opérations et les pansements, après nettoyage mécanique, sont stérilisés pendant une heure dans une solution de soude à 2%. Une coiffeuse, des sous-couches de toiles cirées, des sous-verres, etc. sont traités avec des solutions (2-3%) d'acide phénique, 1-3% de solution de lysol, etc.
L'intervention chirurgicale pour une infection anaérobie est effectuée en urgence dès les premiers signes d'un processus anaérobie. Cela devrait prendre le moins de temps possible et être aussi radical que possible.
Selon la localisation, la nature et la propagation de l'infection anaérobie, 3 types d'opérations sont utilisées :
1) de larges "rayures" sur le segment endommagé du membre;
2) les incisions combinées à l'excision des tissus affectés ;
3) amputation (désarticulation).
Avant la chirurgie, les blessés ont besoin d'une courte préparation préopératoire (30-40 min) : utilisation de médicaments pour le cœur, transfusion sanguine, polyglucine, glucose intraveineux. Des transfusions goutte à goutte de sang ou de polyglucine doivent être effectuées pendant l'opération. Ces mesures augmentent le tonus vasculaire et préviennent le choc opératoire auquel sont exposés les blessés atteints d'infection anaérobie. Préparation préopératoire - bloc périrénal ou vagosympathique (du côté de la lésion) et administration intraveineuse de sel de sodium, pénicilline - 1 000 000 U et ristomycine - 1 000 000 U (A.V. Vishnevsky et M.I. Shreiber, 1975).
En chirurgie des infections anaérobies, le choix des analgésiques est très important.
L'anesthésie gazeuse guidée avec du protoxyde d'azote avec de l'oxygène est moins dangereuse pour l'infection anaérobie que d'autres types d'anesthésie, selon les chirurgiens américains, qui se sont développés dans le traitement des victimes des guerres de Corée et du Vietnam (Fisher, 1968).
Principes généraux de la technique chirurgicale d'exérèse tissulaire en infection anaérobie. La plaie est largement disséquée et ouverte avec des crochets. Ensuite, dans le sens longitudinal avec une incision en forme de Z, les cas aponévrotiques sont ouverts, dans lesquels le tissu musculaire est généralement comprimé en raison de l'accumulation de gaz et de liquide œdémateux au cours d'un processus anaérobie profond. Après cela, les muscles nécrotiques sont largement excisés dans les tissus visuellement non affectés tout au long du trajet de la plaie - de l'entrée à la sortie. Les corps étrangers et les fragments d'os libres sont retirés, toutes les poches aveugles et les dépressions qui s'éloignent du canal de la plaie sont ouvertes. La plaie doit être largement béante, en forme de bateau. La suture est contre-indiquée. La plaie est laissée grande ouverte. Les tissus autour de la plaie sont infiltrés d'antibiotiques (pénicilline, streptomycine). Des tubes d'irrigation sont insérés dans la plaie pour l'administration ultérieure d'antibiotiques et légèrement tamponnés avec de la gaze humidifiée avec une solution de permanganate de potassium ou une solution de peroxyde d'hydrogène.
Après l'opération, le membre doit être bien immobilisé avec des attelles en plâtre ou des attelles en plâtre - jusqu'à ce que les symptômes aigus disparaissent, après quoi, selon les indications, un plâtre sourd peut être appliqué.
Indications de l'amputation d'un membre en cas d'infection anaérobie :
formes fulminantes d'infection anaérobie;
gangrène du membre;
lésions étendues par le processus pathologique de la masse musculaire du membre, dans lesquelles il est impossible d'effectuer une intervention chirurgicale exhaustive;
une infection anaérobie avancée, lorsque le processus se propage de la hanche (épaule) au tronc;
destruction étendue du membre, compliquée par le processus anaérobie;
la propagation du processus pathologique avec les phénomènes de toxémie sévère et le développement rapide du phlegmon gazeux;
fractures intra-articulaires de la cuisse ou du bas de la jambe, compliquées de phlegmon gazeux ou de persécution;
blessures par balle aux articulations de la hanche ou de l'épaule, compliquées de gangrène gazeuse;
formes courantes d'infection anaérobie, émanant de fractures multi-éclats, en particulier intra-articulaires par balle, compliquées par des dommages aux gros vaisseaux;
poursuite du processus anaérobie après dissection tissulaire;
l'évolution de l'infection anaérobie dans le contexte de la maladie des rayons ou d'autres lésions combinées.
Le niveau d'amputation dans l'infection anaérobie est d'une grande importance pour les résultats : la ligne de coupure doit être plus élevée que le foyer de l'infection - dans les tissus sains. « Il faut se rappeler que l'amputation à travers des tissus affectés par une infection anaérobie provoque non seulement un choc, mais intensifie toujours l'intoxication, dont meurent les blessés. Parfois, le choc et l'intoxication sont si importants que le blessé meurt sur la table d'opération ou peu de temps après l'opération »(A. V. Melnikov, 1961).
Pour déterminer le niveau d'amputation, partez de l'état du tissu musculaire: des muscles gris, flasques, non saignants et non contractants pénètrent dans la zone, la ligne de coupe est située plus haut.
Cependant, lorsque le foyer d'infection (plaie) est localisé dans le tiers supérieur de la cuisse ou de l'épaule, la troncature du membre est toujours réalisée à travers les tissus affectés par le processus anaérobie. Dans ces cas, il est nécessaire de disséquer le moignon avec 2-3 coupes longitudinales profondes et de disséquer largement les tissus affectés par l'infection anaérobie.
L'amputation doit être réalisée sans garrot, de manière circulaire ou en patchwork. Les sutures ne sont pas appliquées sur le moignon. Les sutures secondaires pour fermer le moignon d'amputation ne sont autorisées que lorsque l'infection anaérobie a été complètement arrêtée. Les moignons sont recouverts de tampons humides trempés dans une solution de furaciline (1 : 5000) ou de peroxyde d'hydrogène. Le lambeau cutané fascial découpé est placé sur les tampons. Le moignon est immobilisé avec une attelle en U en plâtre.
Parallèlement au traitement chirurgical de l'infection anaérobie, un sérum anti-gangrène antitoxique doit être utilisé pour neutraliser (lier) des toxines spécifiques entrant dans la circulation sanguine. Dose thérapeutique de sérum 150 ME. Il peut être administré par voie intramusculaire et intraveineuse sous forme d'un mélange multivalent de 50 000 UI de sérums antiperfringens, antiedematiens et antiseptiques.
Le sérum pour administration intraveineuse est dilué 5 à 10 fois dans une solution isotonique chaude sel de table et après désensibilisation préliminaire selon Bezredka, il est infusé par la méthode du goutte-à-goutte.
En même temps avec administration intraveineuse un sérum antitoxique est également administré par voie intramusculaire pour créer un dépôt (V.N. Struchkov, 1957; D.A.Arapov, 1972; A.N. Berkutov, 1972, etc.). Quelle que soit la méthode d'administration du sérum, une surveillance attentive des patients est nécessaire. Lorsque la tension artérielle chute, une anxiété, des frissons ou une éruption cutanée surviennent, indiquant choc anaphylactique, l'introduction de sérum est arrêtée et de l'éphédrine, du chlorure de calcium, une solution de glucose concentrée, une transfusion sanguine à un seul groupe sont utilisés.
V période postopératoire les patients atteints d'une infection anaérobie ont besoin d'antibiotiques.

Chapitre 1. REVUE DE LA LITTÉRATURE. INFECTION NÉCLOSTRIDIENNE ANAÉROBIE POSTOPÉRATOIRE DES TISSUS MOUS, ACTUALITÉ DU PROBLÈME.

1.1 L'incidence de l'infection anaérobie non clostridienne des tissus mous postopératoires.

1.2 Étiologie et pathogenèse du développement d'une infection anaérobie non clostridienne des tissus mous postopératoires.

1.3 Tableau clinique et diagnostic de l'infection anaérobie non clostridienne des tissus mous postopératoires.

1.4 Traitement de l'infection des tissus mous anaérobie non clostridienne postopératoire et critères modernes d'évaluation de la radicalité des interventions chirurgicales.

Chapitre 2. MATÉRIAUX ET MÉTHODES DE RECHERCHE.

2.1 Caractéristiques générales du matériau.

2.2 Méthodes de recherche. ...

2.2.1 Études cliniques et de laboratoire.

2.2.2 Chromatographie gaz-liquide.

2.2.3 Etudes bactériologiques.

2.2.4 Études immunologiques.

2.2.5 Études morphologiques.

2.2.6 Étude de la peroxydation lipidique et de la modification oxydative des protéines dans les infections postopératoires anaérobies non clostridiennes des tissus mous.

Chapitre 3. DIAGNOSTIC DE L'ANAÉROBIE POSTOPÉRATOIRE

INFECTION NÉCLOSTRIDIALE DES TISSUS MOUS. 74 3.1 Diagnostic clinique.

3.2 Diagnostic de laboratoire.

3.3 Raisons du développement d'une infection anaérobie non clostridienne des tissus mous postopératoires. Classification des infections postopératoires anaérobies non clostridiennes des tissus mous

Chapitre 4. TRAITEMENT DE L'INFECTION NÉCLOSTRIDIENNE ANAÉROBIE POSTOPÉRATOIRE DES TISSUS MOUS.

4.1 Prise en charge chirurgicale des infections postopératoires anaérobies non clostridiennes des tissus mous.

4.2 Traitement médical de l'infection anaérobie non clostridienne des tissus mous postopératoires. Algorithme pour le diagnostic et le traitement de l'infection anaérobie non clostridienne des tissus mous postopératoires.

Chapitre 5. DISCUSSION DES RÉSULTATS DE LA RECHERCHE ET DU TRAITEMENT.

5.1 Dynamique des indicateurs système immunitaire avec infection postopératoire des tissus mous anaérobie non clostridienne

5.2 Dynamique des indicateurs d'intoxication dans l'infection anaérobie non clostridienne des tissus mous postopératoires.

5.3 Dynamique des indicateurs de la peroxydation lipidique et de la modification oxydative des protéines dans l'infection des tissus mous anaérobie non clostridienne postopératoire.

5.4 Résultats immédiats et à long terme du traitement de l'infection anaérobie non clostridienne des tissus mous postopératoires

Présentation de la thèsesur le thème "Chirurgie", Morozov, Evgeniy Semenovich, résumé

L'urgence du problème. Le traitement de l'infection chirurgicale reste une priorité en chirurgie. Au tournant des XX-XXI siècles, une nouvelle discipline clinique s'est formée - l'infectologie chirurgicale, qui a réuni les efforts des chirurgiens, des anesthésistes - des réanimateurs, des microbiologistes cliniques et des immunologistes, des épidémiologistes pour résoudre le problème des infections graves en chirurgie.

L'infection anaérobie (IA) est l'une des maladies et des complications les plus graves de la chirurgie moderne. L'IA peut se manifester comme une maladie indépendante et comme une complication d'interventions chirurgicales, de blessures traumatiques, de coups de couteau et blessures par balle, administration parentérale de médicaments.

Dans le développement de l'IA, les micro-organismes anaérobies non clostridiens sont d'une grande importance, dont la présence dans les maladies purulentes et les complications varie de 40 à 82%, selon l'emplacement et la nature du foyer de la lésion.

Les anaérobies non clostridiens sont des représentants de l'autoflore humaine normale et appartiennent à des micro-organismes pathogènes conditionnels, dont l'action se manifeste dans des conditions prédisposant au développement d'une infection (chirurgie, traumatisme, diabète sucré, maladies inflammatoires voies respiratoires et cavité buccale, cavité abdominale et périnée, ischémie tissulaire, divers types d'immunosuppression, utilisation à long terme de corticostéroïdes, cytostatiques, état après splénectomie, leucopénie).

Les micro-organismes anaérobies non clostridiens (bactéroïdes, peptocoques, peptostreptocoques, fusobactéries, etc.), ainsi que les métabolites microbiens et tissulaires toxiques, ayant un effet néfaste sur le macro-organisme, provoquent de graves troubles organiques, entraînant le développement de dysfonctionnements organiques et de multiples organes. troubles. Malgré de grandes avancées dans le traitement des maladies et complications septiques, le taux de mortalité par IA est de 16 à 33%.

En plus de la mortalité élevée et de l'invalidité causées par l'IA, on ne peut ignorer les pertes économiques importantes pour la société associées aux coûts des traitements hospitaliers à long terme et de réadaptation de ces patients. Cela peut être jugé par le fait qu'aux États-Unis, les coûts supplémentaires pour le traitement de la suppuration postopératoire à eux seuls s'élèvent à 9-10 milliards de dollars.

Au cours des deux dernières décennies, des chercheurs étrangers et des pays de la CEI ont manifesté un grand intérêt pour les maladies et les complications causées par les anaérobies non clostridiens. Pendant ce temps, un grand nombre d'études fondamentales ont été menées, dans lesquelles les mécanismes étiologiques et pathogéniques du développement de l'IA ont été étudiés. Le concept de traitement complexe de l'IA a été développé et confirmé cliniquement, dont la tête est le diagnostic précoce et le traitement chirurgical d'urgence, qui consiste en l'excision complète de tous les tissus nécrotiques et dont la viabilité est douteuse, c'est-à-dire en intervention chirurgicale, thérapie intensive visant à combattre l'infection et l'intoxication endogène. Un point fondamentalement important dans le diagnostic et l'interprétation correcte du volume de nécrectomie primaire réalisée en IA est la décision peropératoire sur la radicalité de l'intervention chirurgicale, sinon l'opération n'est pas radicale, ce qui est de mauvais signe pronostique. Les méthodes existantes de diagnostic express peropératoire reposent principalement sur une évaluation visuelle de l'état des tissus mous pendant et après la nécrectomie et dépendent de la connaissance du chirurgien opératoire de cette pathologie, ce qui conduit souvent à la nécessité d'une nécrectomie multiple et à une aggravation importante de l'état du patient, ainsi qu'un allongement de la durée du traitement et une augmentation du pourcentage de mortalité.

Il n'existe encore pratiquement aucun critère objectif pour l'élimination complète de la viabilité douteuse des tissus affectés par un processus infectieux anaérobie. Le diagnostic express peropératoire (frottis - empreintes, bactérioscopie, biopsie) des tissus restants après nécrectomie en IA donne des résultats de recherche positifs chez plus de 70% des patients, mais il est rarement réalisé. Les méthodes classiques de recherche en IA, bactériologiques et morphologiques, du fait de la durée de leur mise en œuvre (5-7 jours ou plus), n'appartiennent pas aux méthodes expresses de diagnostic peropératoire.

Le développement ultérieur de ce problème nécessite de nouvelles approches pour résoudre les problèmes de diagnostic précoce de l'IA, une évaluation objective de la prévalence du processus pathologique, des critères pour la chirurgie radicale, le développement d'opérations reconstructives précoces de la peau et du plastique et une évaluation adéquate de la gravité. de l'état du patient.

Une prévalence significative de l'IA en tant que maladie indépendante et en tant que complication postopératoire, ainsi qu'une mortalité postopératoire élevée, malgré l'utilisation de méthodes modernes le traitement nécessite une étude approfondie et le développement de critères pour le diagnostic précoce de l'infection des tissus mous anaérobie non clostridiale postopératoire (PANIMT), la radicalité des interventions chirurgicales et les opérations de dermatoplastie reconstructive avec dermatose.

But de l'étude.

Améliorer les résultats du traitement PANIMT en développant et en introduisant de nouvelles technologies et en améliorant les méthodes de diagnostic et de traitement.

Objectifs de recherche.

1. Étudier les espèces et la composition quantitative de la microflore et la structure des associations microbiennes du foyer pathologique dans PANIMT et la sensibilité des souches isolées aux médicaments antimicrobiens.

2. Développer une méthode de diagnostic précoce de la PANIMT en clinique.

3. Développer une méthode d'évaluation de la radicalité des incisions avancées pendant la nécrectomie pour le phlegmon anaérobie non clostridial postopératoire des tissus mous (PANFMT).

4. Évaluer l'état du métabolisme oxydatif dans PANIMT en fonction des données de peroxydation lipidique et de modification oxydative des protéines avant et pendant le traitement.

5. Étudier les particularités des modifications du système immunitaire chez les patients atteints de PANIMT et sa correction pendant le traitement.

6. Développer un dispositif de prévention des troubles circulatoires au niveau des lambeaux cutanés, fixation et convergence des bords de la plaie par le type de dermattension après ouverture du PANFMT.

7. Développer et mettre en œuvre des méthodes chirurgicales et physico-chimiques de débridement peropératoire du foyer inflammatoire dans le PANIMT, qui assurent la radicalité de la nécrectomie primaire.

8. Analyser les résultats immédiats et à long terme des opérations cutanées plastiques dans le PANIMT et la mortalité.

Nouveauté scientifique.

L'évaluation des particularités de l'évolution clinique de PANIMT est donnée;

Une classification de travail de PANIMT a été développée et mise en œuvre dans une clinique chirurgicale ;

Une méthode efficace pour le diagnostic précoce de la PANIMT a été développée ;

Les caractéristiques morphologiques et l'appréciation de la radicalité des incisions avancées et de la nécrectomie dans la PANIMT sont données ;

Développé par schéma efficace traitement complexe de PANIMT dans une clinique chirurgicale;

Étudié le statut immunologique chez les patients atteints de PANIMT et sa correction ;

Introduit un dispositif de conception originale pour la fixation des bords de la plaie et leur convergence selon le type de dermattension dans le traitement de PANIMT ;

Introduction d'une nouvelle méthode de fermeture des défauts cutanés du pénis et du scrotum au moyen d'un lambeau cutané inguinal ;

Une nouvelle méthode d'assainissement des voies urinaires a été introduite pour prévenir la PANIMT ;

L'évaluation de l'efficacité des opérations de restauration précoce de la peau et du plastique chez les patients présentant des défauts étendus des tissus mous dans PANIMT est donnée ;

Les résultats fonctionnels et cosmétiques des opérations à court et à long terme au PANIMT ont été étudiés.

Importance pratique.

Une classification de travail de PANIMT dans une clinique chirurgicale a été développée ;

Défini méthodes efficaces diagnostic précoce de PANIMT;

Les caractéristiques morphologiques et l'évaluation de la radicalité des incisions avancées et de la nécrectomie en PANIMT en clinique chirurgicale sont données ;

Un schéma de traitement complexe pour PANIMT a été développé ;

Des critères ont été développés pour l'efficacité des premières opérations reconstructives de la peau et du plastique dans PANIMT dans une clinique chirurgicale.

Les principales dispositions pour la défense.

Le diagnostic express peropératoire du PANIMT (frottis-empreintes, bactérioscopie, biopsie, chromatographie en phase gazeuse) permet de diagnostiquer une complication redoutable et d'évaluer l'efficacité de l'exérèse de toute viabilité tissulaire nécrosée et douteuse, c'est-à-dire la radicalité de l'intervention chirurgicale primaire (nécrectomie radicale) ;

Le schéma développé de diagnostics complexes et de traitement de PANIMT permet de raccourcir la période de traitement des patients, d'améliorer les résultats du traitement et de réduire la mortalité;

Régénérative précoce cutanée chirurgie esthetique avec la dermatose, ils raccourcissent la durée du traitement, améliorent les résultats fonctionnels et esthétiques et réduisent la mortalité ;

Le dispositif de fixation des bords des plaies après ouverture du PANFMT vous permet d'éviter la nécrose des bords de la plaie, de contrôler efficacement le processus de la plaie et, après la disparition du processus inflammatoire, de fermer le défaut dû à la dermatose.

Mise en oeuvre des travaux. Les résultats du diagnostic et du traitement du PANIMT sont utilisés dans les activités pédagogiques des départements des maladies chirurgicales n°1 et 2 de l'Etat de Karaganda académie de médecine, dans les activités de traitement du département des infections chirurgicales de l'hôpital clinique régional, KOMLDO et de l'hôpital municipal n° 1 de Karaganda, de l'hôpital municipal n° 3 de Temirtau, de l'hôpital municipal de Zhezkazgan.

Approbation des travaux. Les matériaux ont été rapportés et discutés à :

1. Conférence scientifique et pratique "Complications et nouvelles technologies en chirurgie" (Lipetsk, 1997).

2. Conférence internationale "Nouvelles technologies en chirurgie" (Novgorod, 1999).

3. Conférence internationale "Surgery 2000" (Moscou, 2000).

4. Conférence internationale "Perspectives pour le développement de la chirurgie au IIIe millénaire" (Astana, 2000).

5. VII et IX Congrès internationaux sur l'immunoréhabilitation "Le 7-9 ème congrès international sur l'immunoréhabilitation" (USA, 2001, Turquie, 2003).

6. Conférence internationale "Normes de diagnostic et de traitement en chirurgie purulente" (Moscou, 2001).

7. III Congrès de l'Association des Chirurgiens. N.I. Pirogova (Moscou, 2001).

8. Conférence internationale "Nouvelles technologies en médecine et en pharmacie" (Astana, 2001).

9. III et IV Conférences internationales des scientifiques médicaux des pays de la CEI (Al-Mata, 2001 -2002).

10. Conférence internationale "Le problème de l'infection en médecine clinique" (Saint-Pétersbourg, 2002).

11. Congrès international des chirurgiens "Nouvelles technologies chirurgicales" (Petrozavodsk, 2002).

12. Conférence internationale « Enjeux actuels de la chirurgie moderne » (Moscou, 2002).

13. Conférence internationale " Approches modernes science et pratique en chirurgie " (Voronej, 2002).

14. Conférence scientifique et pratique « Questions d'actualité de la médecine moderne » (Tachkent, 2002).

15. Conférence scientifique et pratique républicaine "Problèmes de phthisiopulmonologie et chirurgie thoracique" (Karaganda, 2002).

16. III Conférence internationale "Ecologie, rayonnement, santé" (Semipalatinsk, 2002).

17. Congrès international de chirurgie « Problèmes réels de la chirurgie moderne » (Moscou, 2003).

18. Conférence internationale russo-kazakhe "Les nouvelles technologies du XXIe siècle en médecine" (Karaganda, 2003).

19. Conférence scientifique et pratique consacrée au 55ème anniversaire de l'Hôpital Clinique Régional (Karaganda, 2003).

20. Réunion de l'Association régionale des chirurgiens de la région de Karaganda (2003).

Le volume et la structure de l'œuvre. La thèse se compose d'une introduction, de cinq chapitres, d'une conclusion, de conclusions, de recommandations pratiques et d'un index de la littérature. L'ouvrage est présenté sur 246 pages de texte informatique, contient 45 tableaux, 39 figures. L'index de la littérature contient 358 sources, dont 98 sont étrangères.

Conclusion de la recherche de thèsesur le thème "Infection anaérobie non clostridienne des tissus mous postopératoires"

1. Une infection anaérobie non clostridienne postopératoire des tissus mous a été confirmée bactériologiquement chez 90,6 % des patients, et 361 anaérobies obligatoires ont été isolés et chez tous les patients, la microflore aérobie et anaérobie facultative associée a été inoculée, dont la composition en espèces a changé au cours du traitement au cours du traitement. . Les souches isolées d'anaérobies stricts se distinguaient par une sensibilité élevée aux antibiotiques : le groupe carbapénème dans 94-86% ; céphalosparines - 85-69 %; fluoroquinolones - 70-56%; glycopeptides - 62%.

2. La méthode développée et mise en œuvre de diagnostic express peropératoire de l'infection des tissus mous anaérobie non clostridienne postopératoire par examen cytologique des frottis, chez 88,3 % des patients a confirmé diagnostic clinique et a permis d'évaluer la radicalité des incisions avancées en nécrectomie. L'examen cytologique rapide des frottis-empreintes dans la zone de l'extrémité des incisions et du fond de la plaie a permis chez 92,3% des patients d'éviter la prolongation des incisions et les non-crectomies répétées en éliminant les signes d'infection dans la zone de la fin des incisions.

3. L'infection anaérobie non clostridienne postopératoire des tissus mous s'accompagne d'une augmentation de la teneur plasmatique des patients atteints de diène conjugué, de malondialdéhyde et de protéines oxydées de nature basique. L'utilisation combinée d'une oxygénation hyperbare, d'une irradiation laser intravasculaire, d'une décharge électrique pulsée et d'une solution saline ozonisée limite l'activation de la peroxydation lipidique et ne provoque pas d'augmentation des catabolites de modification oxydative des protéines.

4. Infection anaérobie non clostridienne postopératoire des tissus mous, accompagnée d'une immunodéficience - suppression de l'immunité cellulaire et humorale, diminution du nombre absolu et relatif de lymphocytes B, taux de lymphocytes T, baisse de la concentration d'immunoglobulines , dysfonctionnement prononcé du système phagocytaire. L'inclusion d'immuno-moduline dans un traitement complexe permet d'éliminer plus tôt ces troubles du système immunitaire.

5. L'assainissement peropératoire utilisant une décharge électrique pulsée et des solutions ozonisées, ainsi que des diagnostics cytologiques express, a permis dans le groupe principal chez 78,5% des patients atteints d'infection anaérobie postopératoire de se limiter à une seule non-crectomie radicale en raison d'un assainissement efficace du foyer , tandis que dans le groupe témoin, ce chiffre était de 47,2 %.

6. En termes de 8-9 jours après la dernière nécrectomie, 86,3% des patients ont subi une fermeture plastique de plaies d'une superficie de 412 à 2582 cm2, et à l'aide d'une dermathésie avec l'appareil proposé dans 18,1%, des sutures secondaires dans 57 %, autodermoplastie dans 19 , 6 %, transposition de lambeau dans 5,3 %. Dans le même temps, un bon résultat fonctionnel et cosmétique a été obtenu dans 91,7%. Après nécrectomie pour phlegmon anaérobie non clostridial postopératoire des tissus mous, 26 patients (8,5%) sont décédés. Les principales causes de décès des patients étaient le sepsis, le choc septique et la défaillance multiviscérale. La mortalité dans le groupe principal était de 6,8% (14 patients), dans le groupe témoin - 11,8:% (12). je

1. Le concept développé et cliniquement prouvé de traitement complexe de l'infection anaérobie non clostridienne des tissus mous postopératoires comprend les éléments suivants : un diagnostic précoce à l'aide d'un diagnostic clinique, méthodes de laboratoire(frottis-empreintes, bactérioscopie, biopsie express, chromatographie gaz-liquide et études bactériologiques finales des anaérobies et études anatomopathologiques) avec chirurgie d'urgence (nécrectomie radicale), soins intensifs, lutte contre l'infection et l'intoxication endogène.

2. La principale méthode de traitement de l'infection anaérobie non clostridienne des tissus mous postopératoires doit être l'excision complète des tissus affectés et dont la viabilité est douteuse. La solution peropératoire au problème de la radicalité de la chirurgie (frottis-empreintes au niveau de l'extrémité des incisions et du fond de la plaie, bactérioscopie, biopsie express, chromatographie gaz-liquide) est fondamentale pour prévenir la progression de l'infection, défaillance multiviscérale et septicémie aiguë.

3. Dans le traitement local de l'infection anaérobie non clostridienne postopératoire des tissus mous, les méthodes physiques et chimiques d'exposition à la microflore, leurs toxines et leurs métabolites toxiques doivent être largement utilisées - décharge électrique pulsée, solution saline ozonisée, lavage de la surface de la plaie avec antiseptiques, un dispositif pour exclure la nécrose des lambeaux cutanés avec des plaies étendues et surveiller l'efficacité du traitement du processus de la plaie.

4. Compte tenu de la tendance du processus de la plaie dans l'infection des tissus mous anaérobie non clostridienne postopératoire à une évolution prolongée avec le développement d'une septicémie, à l'intérieur infection à l'hôpital, l'épuisement de la plaie doit être inclus dans le complexe de traitement avec une décharge électrique pulsée et une solution saline ozonisée - immunomodulateurs, plasmaphérèse discrète avec un antibiotique, oxygénation hyperbare, irradiation sanguine au laser intravasculaire, irradiation sanguine ultraviolette, phytopréparations.

5. Les principaux facteurs contribuant au développement d'une infection anaérobie non clostridienne des tissus mous postopératoires sont :

Maladies chirurgicales aiguës négligées ;

Blessure et durée de l'opération;

Drainage inadéquat du site d'infection; ...

Hémostase insuffisante ;

Mauvais niveau d'amputation d'un membre en cas de gangrène ou d'ischémie critique ;

Absence ou insuffisance de prophylaxie antibiotique périopératoire ;

États d'immunodéficience ;

Maladies concomitantes graves et patients âgés.

6. Le dispositif de fixation des bords de la plaie après ouverture du phlegmon anaérobie non clostridial postopératoire des tissus mous vous permet de contrôler efficacement le processus de la plaie et de fermer un grand défaut dû à la dermathésie.

7. Les opérations dermatoplastiques reconstructives précoces avec dermattension chez les patients présentant une infection des tissus mous anaérobie non clostridienne postopératoire raccourcissent la durée du traitement, améliorent les résultats fonctionnels et esthétiques et réduisent la mortalité.

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L'infection anaérobie des plaies attire l'attention des chirurgiens, des infectiologues, des microbiologistes et d'autres spécialistes. Cela est dû au fait que l'infection anaérobie occupe une place particulière en raison de la gravité exceptionnelle de l'évolution de la maladie, d'une mortalité élevée (14 à 80 %) et des cas fréquents d'incapacité profonde des patients. Les anaérobies et leurs associations avec les aérobies occupent actuellement l'une des premières places en pathologie infectieuse humaine.

Une infection anaérobie peut se développer à la suite d'un traumatisme, d'une intervention chirurgicale, de brûlures, d'injections, ainsi que dans l'évolution compliquée de maladies purulentes aiguës et chroniques des tissus mous et des os, de maladies vasculaires dans le contexte de l'athérosclérose, de l'angioneuropathie diabétique. Selon la raison maladie infectieuse des tissus mous, de la nature des dommages et de leur localisation, des micro-organismes anaérobies sont retrouvés dans 40 à 90 % des cas. Ainsi, selon certains auteurs, la fréquence d'excrétion des anaérobies au cours de la bactériémie ne dépasse pas 20%, et avec le phlegmon du cou, l'infection odontogène, les processus purulents intra-abdominaux, elle atteint 81-100%.

Traditionnellement, le terme « infection anaérobie » n'a fait référence qu'aux infections causées par Clostridia. Cependant, dans les conditions modernes, ces derniers ne sont pas impliqués si souvent dans les processus infectieux, seulement dans 5 à 12 % des cas. Le rôle principal est attribué aux anaérobies non sporulés. Les deux types d'agents pathogènes sont unis par le fait que l'effet pathologique sur les tissus et les organes est réalisé par eux dans des conditions d'hypoxie générale ou locale en utilisant la voie métabolique anaérobie.

Code CIM-10

A48.0 Gangrène gazeuse

Agents responsables de l'infection anaérobie

Dans l'ensemble, les agents responsables de l'infection anaérobie comprennent des processus pathologiques causés par des anaérobies obligatoires, qui se développent et exercent leur effet pathogène dans des conditions d'anoxie (anaérobies stricts) ou à faible concentration en oxygène (microaérophiles). Cependant, il existe un grand groupe, les anaérobies dits facultatifs (streptocoques, staphylocoques, proteus, Escherichia coli, etc.), qui, tombant dans des conditions hypoxiques, passent des voies métaboliques aérobies à anaérobies et sont capables de provoquer le développement de un processus infectieux cliniquement et pathomorphologiquement similaire à l'anaérobie typique.

Les anaérobies sont omniprésents. Plus de 400 espèces de bactéries anaérobies ont été isolées dans le tractus gastro-intestinal humain, qui est leur habitat principal. Le rapport des aérobies aux anaérobies est de 1: 100.

Vous trouverez ci-dessous une liste des anaérobies les plus courants, dont la participation aux processus pathologiques infectieux dans le corps humain a été prouvée.

Classification microbiologique des anaérobies

  • Sticks anaérobies à Gram positif
    • Clostridium perfringes, sordellii, novyi, histolyticum, septicum, bifermentans, sporogenes, tertium, ramosum, butyricum, bryantii, difficile
    • Actinomyces israelii, naeslundii, odontolyticus, bovis, viscosus
    • Eubacterium limosum
    • Propionibacterim acnes
    • Bifidobacterium bifidum
    • Arachnia propionique
    • Rothia dentocariosa
  • Cocci à Gram positif anaérobie
    • Peptostreptococcus anaerobius, magnus, asaccharolyticus, prevotii, micros
    • Peptocoque niger
    • Ruminococcus flavefaciens
    • Coprocoque euactus
    • Gemella haemolysans
    • Sarcine ventricule
  • Bâtonnets gram-négatifs anaérobies
    • Bacteroides fragilis, vulgatus, thetaiotaomicron, distasonis, uniformis, caccae, ovatus, merdae,
    • stercoris, ureolyticus, gracilis
    • Prevotella melaninogenica, intermedia, bivia, loescheii, denticola, disiens, oralis, buccalis, veroralis, oulora, corporis
    • Fusobacterium nucleatum, necrophorum, necrogenes, periodonticum
    • Porphyromonas endodontalis, gingivalis, asaccharolitica
    • Mobiluncus curtisii
    • Anaerorhabdus furcosus
    • Centipeda periodontii
    • Leptotrichia buccalis
    • Mitsuokella multiacide
    • Tissierella praeacuta
    • Wolinella succinogenes
  • Cocci à Gram négatif anaérobies
    • Veillonella parvula

Dans la plupart des processus infectieux pathologiques (92,8-98,0 % des cas), les anaérobies sont détectés en association avec des aérobies et, en premier lieu, avec des streptocoques, des staphylocoques et des bactéries de la famille des entérobactéries, bactéries gram-négatives non fermentantes.

Parmi les nombreuses classifications des infections anaérobies en chirurgie, la plus complète et la plus adaptée aux besoins des cliniciens doit être considérée comme la classification proposée par A.P. Kolesov et al. (1989).

Classification des infections anaérobies en chirurgie

Pour l'étiologie microbienne :

  • clostridial;
  • non clostridial (peptostreptococcique, peptococcique, bactéroïde, fusobactérien, etc.).

Par la nature de la microflore :

  • monoinfection;
  • polyinfection (causée par plusieurs anaérobies);
  • mixte (anaérobie-aérobie).

Sur la partie affectée du corps :

  • infections des tissus mous;
  • infections des organes internes;
  • infections osseuses;
  • infections des cavités séreuses;
  • infections du sang.

Par prévalence :

  • local, limité;
  • illimité, avec tendance à s'étendre (régional) ;
  • systémique ou généralisée.

Par source d'infection :

  • exogène;
  • endogène.

Origine:

  • acquis par la communauté ;
  • nosocomiale.

Pour des raisons d'occurrence :

  • traumatique;
  • spontané;
  • iatrogène.

La plupart des anaérobies sont des habitants naturels de la peau et des muqueuses humaines. Plus de 90 % de toutes les infections anaérobies sont endogènes. Les infections exogènes comprennent uniquement la gastro-entérite clostridienne, la cellulite post-traumatique clostridienne et la myonécrose, les infections après morsures humaines et animales, l'avortement septique et quelques autres.

L'infection anaérobie endogène se développe en cas d'apparition d'anaérobies opportunistes dans des endroits inhabituels pour leur habitat. La pénétration des anaérobies dans les tissus et la circulation sanguine se produit lors d'interventions chirurgicales, avec des blessures, des manipulations invasives, la décomposition de tumeurs, avec une translocation de bactéries de l'intestin avec maladies aiguës abdominale et septicémie.

Cependant, pour le développement d'une infection, il ne suffit pas que les bactéries pénètrent dans des endroits non naturels de leur existence. Pour l'introduction de la flore anaérobie et le développement d'un processus pathologique infectieux, la participation de facteurs supplémentaires est nécessaire, notamment une perte de sang importante, une ischémie tissulaire locale, un choc, la famine, le stress, le surmenage, etc. maladies (diabète sucré, collagénose, tumeurs malignes et autres), l'apport à long terme d'hormones et de cytostatiques, les immunodéficiences primaires et secondaires dans le contexte de l'infection par le VIH et d'autres maladies infectieuses et auto-immunes chroniques.

L'un des principaux facteurs de développement des infections anaérobies est une diminution de la pression partielle d'oxygène dans les tissus, qui résulte à la fois de causes générales (choc, perte de sang, etc.) et d'une hypoxie tissulaire locale dans des conditions de débit sanguin artériel insuffisant (maladies vasculaires occlusives), présence d'un grand nombre de tissus non viables écrasés, écrasés.

Une antibiothérapie irrationnelle et inadéquate, visant principalement à supprimer la flore aérobie antagoniste, contribue également au développement sans entrave des anaérobies.

Les bactéries anaérobies ont un certain nombre de propriétés qui leur permettent de ne montrer leur pathogénicité que lorsque des conditions favorables apparaissent. Les infections endogènes surviennent lorsque l'équilibre naturel entre les défenses immunitaires de l'organisme et les micro-organismes virulents est perturbé. Les infections anaérobies exogènes, et en particulier les infections clostridiennes, sont plus pathogènes et cliniquement plus graves que celles causées par des bactéries non sporulées.

Les anaérobies ont des facteurs pathogènes qui contribuent à leur invasion des tissus, à leur reproduction et à la manifestation de propriétés pathogènes. Ceux-ci incluent les enzymes, les déchets et la décomposition bactérienne, les antigènes de la paroi cellulaire, etc.

Ainsi, les bactéroïdes, qui vivent principalement dans diverses parties du tractus gastro-intestinal, des voies respiratoires supérieures et des voies urinaires inférieures, sont capables de produire des facteurs qui favorisent leur adhésion à l'endothélium et l'endommagent. Troubles graves la microhémocirculation s'accompagne d'une augmentation de la perméabilité vasculaire, de la boue érythrocytaire, de la formation de microthrombus avec le développement d'une vascularite immunocomplexe, provoquant l'évolution progressive du processus inflammatoire et sa généralisation. L'héparinase anaérobie contribue à la survenue de vascularites, de micro- et macrothrombophlébites. La capsule des anaérobies est un facteur qui augmente fortement leur virulence, et les amène même à la première place dans les associations. La sécrétion de neuraminidase, hyaluronidase, fibrinolysine, superoxyde dismutase par les bactéroïdes en raison de leur action cytotoxique conduit à la destruction des tissus et à la propagation de l'infection.

Les bactéries du genre Prevotella produisent des endotoxines, dont l'activité dépasse l'action des lipopolysaccharides des bactéroïdes, et produisent également de la phospholipase A, qui perturbe l'intégrité des membranes des cellules épithéliales, ce qui conduit à leur mort.

La pathogenèse des lésions causées par des bactéries du genre Fusobacterium est due à la capacité de sécréter de la leucocidine et de la phospholipase A, qui présentent un effet cytotoxique et facilitent l'invasion.

Les cocci anaérobies à Gram positif habitent normalement la cavité buccale, le côlon, les voies respiratoires supérieures et le vagin. Leurs propriétés virulentes et pathogènes n'ont pas été suffisamment étudiées, malgré le fait qu'elles soient souvent détectées lors du développement de processus purulents-nécrotiques très sévères de localisation diverse. Il est possible que la pathogénicité des cocci anaérobies soit due à la présence d'une capsule, à l'action des lipopolysaccharides, de la hyaluronidase et de la collagénase.

Les clostridies peuvent provoquer des infections anaérobies exogènes et endogènes.

Leur habitat naturel est le sol et le gros intestin des humains et des animaux. Le principal signe générique des clostridies est la sporulation, ce qui les rend résistantes aux facteurs environnementaux défavorables.

Chez C. perfringens, le micro-organisme pathogène le plus courant, au moins 12 toxines-enzymes et une entérotoxine ont été identifiées, qui déterminent ses propriétés pathogènes :

  • alpha-toxine (lécithinase) - présente des effets dermatonécrosants, hémolytiques et létaux.
  • bêta-toxine - provoque une nécrose des tissus et a un effet mortel.
  • sigma-Toxin - présente une activité hémolytique.
  • theta-Toxin - a un effet dermatonécrotique, hémolytique et mortel.
  • e-Toxines - provoquent un effet létal et dermatonécrosant.
  • k-Toxine (collagénase et gélatinase) - détruit le tissu réticulaire des muscles et des fibres de collagène du tissu conjonctif, a un effet nécrosant et mortel.
  • lambda-toxine (protéinase) - décompose le collagène et la gélatine dénaturés comme la fibrinolysine, provoquant des propriétés nécrotiques.
  • gamma et nu-Toxines - ont un effet mortel sur les animaux de laboratoire.
  • les toxines mu et v (hyaluronidase et désoxyribonucléase) - augmentent la perméabilité des tissus.

L'infection anaérobie est extrêmement rare sous forme de monoinfection (moins de 1% des cas). Les agents pathogènes anaérobies montrent leur pathogénicité en association avec d'autres bactéries. La symbiose des anaérobies entre eux, ainsi qu'avec certains types d'anaérobies facultatifs, notamment avec les streptocoques, bactéries de la famille des Enterobacteriaceae, bactéries gram-négatives non fermentantes, permet de créer des liens associatifs synergiques qui facilitent leur invasion et manifestation de propriétés pathogènes.

Comment se manifeste une infection anaérobie des tissus mous ?

Les manifestations cliniques d'une infection anaérobie survenant avec la participation d'anaérobies sont déterminées par l'écologie des agents pathogènes, leur métabolisme, les facteurs de pathogénicité, qui sont réalisés dans des conditions de diminution des forces immunoprotectrices générales ou locales du macro-organisme.

L'infection anaérobie, quelle que soit la localisation du foyer, présente un certain nombre de signes cliniques très caractéristiques. Ceux-ci inclus:

  • effacement des signes classiques locaux d'infection avec une prédominance de symptômes d'intoxication générale;
  • localisation du foyer d'infection dans les habitats des anaérobies;
  • odeur putride désagréable d'exsudat, conséquence de l'oxydation anaérobie des protéines;
  • la prédominance des processus d'inflammation altérée sur l'exsudation avec le développement d'une nécrose tissulaire;
  • formation de gaz avec le développement d'emphysème et de crépitation des tissus mous dus à la formation de produits du métabolisme anaérobie des bactéries (hydrogène, azote, méthane, etc.), peu solubles dans l'eau;
  • exsudat séreux-hémorragique, purulent-hémorragique et purulent avec une couleur brune, gris-brun de l'écoulement et la présence de petites gouttelettes de graisse;
  • coloration noire des plaies et des cavités;
  • le développement d'une infection dans le contexte d'une utilisation prolongée d'aminosides.

Si un patient présente au moins deux des signes décrits ci-dessus, la probabilité d'une infection anaérobie participant au processus pathologique est très élevée.

Les processus purulents-nécrotiques impliquant des anaérobies peuvent être conditionnellement divisés en trois groupes cliniques :

  1. Le processus purulent est de nature locale, se déroule sans intoxication prononcée, s'arrête rapidement après un traitement chirurgical ou même sans lui, les patients n'ont généralement pas besoin de traitement supplémentaire intensif.
  2. L'évolution clinique du processus infectieux ne diffère pratiquement pas des processus purulents habituels, se déroule favorablement, comme un phlegmon habituel avec des symptômes d'intoxication modérément prononcés.
  3. Le processus purulent-nécrotique est violent, souvent malin ; progresse, occupant de vastes zones de tissus mous; un sepsis sévère et des PON se développent rapidement avec un pronostic défavorable de la maladie.

L'infection anaérobie des tissus mous se caractérise par une hétérogénéité et une diversité à la fois dans la gravité des processus pathologiques qu'elles provoquent et dans les changements pathomorphologiques qui se développent dans les tissus avec leur participation. Divers anaérobies, ainsi que des bactéries aérobies, peuvent provoquer le même type de maladie. Dans le même temps, les mêmes bactéries dans différentes conditions peuvent provoquer différentes maladies. Cependant, malgré cela, plusieurs formes cliniques et pathomorphologiques principales de processus infectieux avec la participation d'anaérobies peuvent être distinguées.

Différents types d'anaérobies peuvent provoquer des processus purulents-nécrotiques superficiels et profonds avec le développement d'une cellulite séreuse et nécrotique, d'une fasciite, d'une myosite et d'une myonécrose, des lésions combinées de plusieurs structures des tissus mous et des os.

L'infection anaérobie clostridienne est très agressive. Dans la plupart des cas, la maladie est sévère et rapide, avec le développement rapide d'une septicémie. L'infection anaérobie clostridienne se développe chez les patients présentant divers types de lésions des tissus mous et des os en présence de certaines conditions, notamment la contamination massive des tissus par la terre, la présence de zones mortes et écrasées dans la plaie, privés d'apport sanguin aux tissus, la présence de corps étrangers. L'infection anaérobie clostridienne endogène survient dans la paraproctite aiguë, après des opérations sur les organes abdominaux et les membres inférieurs chez les patients atteints de maladies vasculaires oblitérantes et de diabète sucré. Moins fréquente est l'infection anaérobie qui se développe à la suite d'une morsure d'une personne ou d'un animal, l'injection de médicaments.

L'infection anaérobie clostridienne se présente sous deux formes pathomorphologiques principales : la cellulite et la myonécrose.

La cellulite à Clostridium (cellulite crépitante) est caractérisée par le développement d'une nécrose du tissu sous-cutané ou intermusculaire dans la zone de la plaie. Il se déroule relativement favorablement. Une large dissection opportune de la plaie et l'excision des tissus non viables permettent dans la plupart des cas la récupération.

Chez les patients atteints de diabète sucré et de maladies oblitérantes des vaisseaux des membres inférieurs, les chances d'une issue favorable de la maladie sont moindres, car sous la forme de cellulite, le processus infectieux ne se produit que dans les premiers stades, puis le tissu purulent-nécrotique les dommages passent rapidement aux structures plus profondes (tendons, muscles, os). Une infection anaérobie à Gram négatif secondaire est associée à l'implication de l'ensemble du complexe des tissus mous, des articulations et des structures osseuses dans le processus purulent-nécrotique. La gangrène humide d'un membre ou de son segment se forme, à propos de laquelle il est souvent nécessaire de recourir à l'amputation.

La myonécrose clostridienne (gangrène gazeuse) est la forme la plus grave d'infection anaérobie. Durée période d'incubation varie de plusieurs heures à 3-4 jours. Il y a une douleur intense et éclatante dans la plaie, qui est le premier symptôme local. Dans le même temps, l'état reste sans changements visibles. Plus tard, un œdème progressif apparaît. La plaie se dessèche, un écoulement fétide avec des bulles de gaz apparaît. La peau prend une couleur bronze. Des cloques intradermiques avec exsudat séreux-hémorragique, des foyers de nécrose cutanée humide de couleur pourpre-cyanotique et brune se forment rapidement. Le gazage dans les tissus est un signe courant d'infection anaérobie.

Parallèlement aux symptômes locaux, l'état général du patient se dégrade également. Dans le contexte d'une endotoxicose massive, les processus de dysfonctionnement de tous les organes et systèmes augmentent rapidement avec le développement d'une septicémie anaérobie sévère et d'un choc septique, dont les patients meurent si l'assistance chirurgicale n'est pas fournie à temps.

Un signe caractéristique d'infection est la nécrose musculaire. Ils deviennent flasques, ternes, saignent mal, ne rétrécissent pas, acquièrent une couleur brun sale et ont la consistance d'une "viande cuite". Avec la progression du processus, l'infection anaérobie se propage rapidement à d'autres groupes musculaires, aux tissus adjacents avec le développement d'une gangrène gazeuse.

Une cause rare de myonécrose clostridienne est les injections préparations médicinales... Traiter de tels patients est un défi. Seuls quelques patients parviennent à sauver leur vie. Un de ces cas est illustré par les antécédents médicaux suivants.

La cellulite et la myosite à streptocoques anaérobies surviennent à la suite de diverses blessures des tissus mous, d'opérations chirurgicales et de manipulations. Elles sont causées par les anaérobies facultatifs à Gram positif Streptococcus spp. et les cocci anaérobies (Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp.). La maladie se caractérise par le développement dans les premiers stades d'une cellulite à prédominance séreuse et dans les derniers stades d'une cellulite nécrosante ou d'une myosite et se manifeste par des symptômes d'intoxication grave, se transformant souvent en choc septique. Les symptômes locaux d'infection sont effacés. L'œdème tissulaire et l'hyperémie ne sont pas exprimés, la fluctuation n'est pas déterminée. Le gazage est rare. Avec la cellulite nécrosante, la cellulose a l'air fanée, saigne abondamment, est de couleur grise et est abondamment saturée d'exsudat séreux et séreux-purulent. La peau est impliquée pour la deuxième fois dans le processus inflammatoire : des taches cyanosées aux bords irréguliers, des cloques à contenu séreux apparaissent. Les muscles touchés semblent œdémateux, se contractent mal et sont saturés d'exsudat séreux, séreux-purulent.

En raison de la rareté des signes cliniques locaux et de la prévalence des symptômes d'endotoxicose sévère, l'intervention chirurgicale est souvent réalisée tardivement. Un traitement chirurgical rapide du foyer inflammatoire avec une thérapie antibactérienne et de désintoxication intensive interrompt rapidement l'évolution de la cellulite ou de la myosite à streptocoques anaérobies.

La cellulite nécrosante synergique est une maladie purulente-nécrotique sévère et rapidement progressive causée par une infection anaérobie non clostridienne et des aérobies. La maladie se poursuit par une destruction irrépressible de la cellulose et une implication secondaire des tissus adjacents (peau, fascia, muscles) dans le processus purulent-nécrotique. La peau est le plus souvent impliquée dans le processus pathologique. Des taches confluentes pourpres-cyanosées apparaissent sans bordure claire, se transformant plus tard en nécrose humide avec ulcération. Avec la progression de la maladie, de vastes gammes de tissus divers et, en premier lieu, de muscles sont impliqués dans le processus infectieux et une gangrène non clostridienne se développe.

La fasciite nécrosante est un processus synergique anaérobie-aérobie à évolution rapide purulente-nécrotique avec endommagement de l'aponévrose superficielle du corps. En plus de l'infection anaérobie non clostridienne, les agents responsables de la maladie sont souvent les streptocoques, les staphylocoques, les entérobactéries et Pseudomonas aeruginosa, qui sont généralement déterminés en association les uns avec les autres. Dans la plupart des cas, les tissus sous-jacents, la peau, les couches superficielles des muscles sont réimpliqués dans le processus inflammatoire. Habituellement, la fasciite nécrosante se développe après une lésion des tissus mous et une intervention chirurgicale. Les signes externes minimes d'infection ne correspondent généralement pas à la gravité de l'état du patient et aux destructions tissulaires massives et étendues détectées en peropératoire. Un diagnostic tardif et une intervention chirurgicale tardive conduisent souvent à une issue fatale de la maladie.

Le syndrome de Fournier (Fournier J., 1984) est l'une des variétés d'infection anaérobie. Elle se manifeste par une nécrose progressive de la peau et des tissus profonds du scrotum avec une atteinte rapide de la peau du périnée, du pubis et du pénis dans le processus. Une gangrène anaérobie humide du tissu périnéal (gangrène de Fournier) se forme souvent. La maladie se développe spontanément ou à la suite d'un traumatisme mineur, d'une paraproctite aiguë ou d'autres maladies purulentes du périnée et se manifeste par des symptômes graves de toxémie et de choc septique. Souvent, cela se termine par la mort des malades.

Dans une situation clinique réelle, en particulier dans les derniers stades du processus infectieux, il est assez difficile de faire la distinction entre les formes cliniques et morphologiques décrites ci-dessus des maladies causées par les anaérobies et leurs associations. Souvent, au cours de la chirurgie, plusieurs structures anatomiques sont touchées à la fois sous la forme d'une fasciocellulite nécrosante ou d'une fasciomyosite. Souvent, la nature progressive de la maladie conduit au développement d'une gangrène non clostridienne avec l'implication de toute l'épaisseur des tissus mous dans le processus infectieux.

Un processus purulent-nécrotique causé par des anaérobies peut se propager aux tissus mous du côté des organes internes des cavités abdominale et pleurale touchés par la même infection. L'un des facteurs prédisposant à cela est le drainage insuffisant d'un foyer purulent profond, par exemple, avec empyème pleural et péritonite, dans le développement desquels les anaérobies sont impliqués dans près de 100% des cas.

L'infection anaérobie se caractérise par un début violent. Les symptômes d'endotoxicose sévère apparaissent généralement (fièvre élevée, frissons, tachycardie, tachypnée, manque d'appétit, léthargie, etc.), qui sont souvent 1 à 2 jours avant le développement des symptômes locaux de la maladie. Dans le même temps, une partie des symptômes classiques de l'inflammation purulente (œdème, hyperémie, courbatures, etc.) tombe ou reste cachée, ce qui complique le diagnostic préhospitalier et parfois nosocomial opportun du phlegmon anaérobie et retarde le début du traitement chirurgical . Il est caractéristique que souvent les patients eux-mêmes, jusqu'à un certain point, n'associent pas leur "malaise" au processus inflammatoire local.

Dans un nombre important d'observations, en particulier avec la fasciocellulite ou la myosite nécrosante anaérobie, lorsque seule une hyperémie modérée ou un œdème tissulaire prévaut dans les symptômes locaux en l'absence de fluctuation, la maladie se présente sous le couvert d'une autre pathologie. Ces patients sont souvent hospitalisés avec un diagnostic d'érysipèle, de thrombophlébite, d'insuffisance lympho-veineuse, de thrombose iléo-fémorale, de thrombose veineuse profonde de jambe, de pneumonie, etc., et parfois dans les services non chirurgicaux de l'hôpital. Le diagnostic tardif d'une infection sévère des tissus mous est fatal pour de nombreux patients.

Comment reconnaît-on une infection anaérobie?

L'infection anaérobie des tissus mous se différencie par les maladies suivantes :

  • lésions purulentes-nécrotiques des tissus mous d'une autre étiologie infectieuse;
  • diverses formes d'érysipèle (érythémateux-bulleux, bulleux-hémorragique);
  • hématomes des tissus mous avec symptômes d'intoxication;
  • dermatoses kystiques, toxicodermie sévère (érythème exsudatif polymorphe, syndrome de Steven-Johnson, syndrome de Lyell...) ;
  • thrombose veineuse profonde des membres inférieurs, thrombose iléo-fémorale, syndrome de Paget-Schrötter (thrombose veine sous-clavière);
  • syndrome d'écrasement prolongé des tissus aux premiers stades de la maladie (au stade des complications purulentes, l'ajout d'une infection anaérobie est généralement déterminé);
  • gelure degré II-IV;
  • modifications gangréneuses-ischémiques des tissus mous dans le contexte de maladies thrombolitérantes aiguës et chroniques des artères des extrémités.

L'emphysème infectieux des tissus mous, qui se développe à la suite de l'activité vitale des anaérobies, doit être différencié de l'emphysème d'une autre étiologie associée à un pneumothorax, un pneumopéritoine, une perforation des organes creux de la cavité abdominale dans le tissu rétropéritonéal, des interventions chirurgicales, un lavage plaies et cavités avec une solution de peroxyde d'hydrogène, etc. les tissus mous manquent généralement de signes locaux et généraux d'infection anaérobie.

L'intensité de la propagation du processus purulent-nécrotique au cours d'une infection anaérobie dépend de la nature de l'interaction du macro- et du micro-organisme, de la capacité de la défense immunitaire à résister aux facteurs d'agression bactérienne. Une infection anaérobie fulminante se caractérise par le fait qu'au cours du premier jour un processus pathologique généralisé se développe, affectant les tissus sur une longue distance et accompagné du développement d'une septicémie sévère, d'une MOF non corrigée et d'un choc septique. Cette variante maligne de l'évolution de l'infection entraîne la mort de plus de 90 % des patients. Dans la forme aiguë de la maladie, de tels troubles dans le corps se développent en quelques jours. L'infection anaérobie subaiguë se caractérise par le fait que la relation entre le macro et le micro-organisme est plus équilibrée et qu'avec un traitement chirurgical complexe commencé en temps opportun, la maladie a une issue plus favorable.

Le diagnostic microbiologique de l'infection anaérobie est extrêmement important non seulement en raison de l'intérêt scientifique, mais également nécessaire pour des besoins pratiques. Jusqu'à présent, le tableau clinique de la maladie est la principale méthode de diagnostic d'une infection anaérobie. Cependant, seuls les diagnostics microbiologiques avec l'identification de l'agent causal de l'infection peuvent sûrement donner une réponse sur la participation des anaérobies au processus pathologique. Pendant ce temps, la réponse négative du laboratoire bactériologique ne rejette en aucun cas la possibilité de la participation des anaérobies au développement de la maladie, puisque, selon certaines données, environ 50% des anaérobies sont incultes.

L'infection anaérobie est diagnostiquée avec des méthodes d'indication modernes de haute précision. Il s'agit principalement de la chromatographie gaz-liquide (GLC) et de la spectrométrie de masse, basée sur l'enregistrement et la détermination quantitative des métabolites et des acides gras volatils. Les données de ces méthodes sont en corrélation avec les résultats des diagnostics bactériologiques dans 72%. La sensibilité GLC est de 91 à 97 %, la spécificité de 60 à 85 %.

D'autres méthodes prometteuses pour isoler les agents pathogènes anaérobies, y compris dans le sang, comprennent les systèmes Lachema, Bactec, Isolator, la coloration au jaune d'acridine des médicaments pour détecter les bactéries ou leurs antigènes dans le sang, l'immunoélectrophorèse, le dosage immunoenzymatique et autres.

Une tâche importante de la bactériologie clinique au stade actuel est d'étendre la recherche sur la composition des espèces d'agents pathogènes avec l'identification de toutes les espèces impliquées dans le développement du processus de la plaie, y compris l'infection anaérobie.

On pense que la plupart des infections des tissus mous et des os sont de nature mixte et polymicrobienne. Selon V.P. Yakovlev (1995), avec des maladies purulentes étendues des tissus mous, des anaérobies obligatoires sont trouvés dans 50% des cas, en association avec des bactéries aérobies dans 48%, en monoculture les anaérobies ne sont détectés que dans 1,3%.

Cependant, en pratique, il est difficile de déterminer le véritable rapport de la composition en espèces avec la participation de micro-organismes anaérobies, aérobies et anaérobies facultatifs. Ceci est largement dû à la difficulté d'identifier les bactéries anaérobies pour des raisons objectives et subjectives. Les premiers incluent la fantaisie des bactéries anaérobies, leur croissance lente, le besoin d'équipements spéciaux, de milieux hautement nutritifs avec des additifs spécifiques pour leur culture, etc. Les seconds incluent des coûts financiers et temporels importants, la nécessité de suivre strictement les protocoles de multi- stage et études multiples, et une pénurie de spécialistes qualifiés.

Néanmoins, en plus de l'intérêt académique, l'identification de la microflore anaérobie est d'une grande importance clinique à la fois pour déterminer l'étiologie du foyer purulent-nécrotique primaire et de la septicémie, et pour construire tactiques de traitement y compris l'antibiothérapie.

Ci-dessous sont présentés les schémas standard d'étude de la microflore d'un foyer purulent et de sang en présence de signes cliniques d'infection anaérobie, utilisés dans le laboratoire bactériologique de notre clinique.

Chaque étude commence par une coloration de Gram d'une empreinte de frottis des tissus profonds du foyer purulent. Cette étude est une des méthodes de diagnostic express. infections des plaies et peut, en une heure, donner une réponse approximative sur la nature de la microflore présente dans le foyer purulent.

Des moyens de protection des micro-organismes contre les effets toxiques de l'oxygène sont nécessairement utilisés pour lesquels ils utilisent :

  • microaérostat pour la culture des cultures;
  • ensembles de générateurs de gaz commerciaux (GasPak ou HiMedia) pour l'anaérobiose ;
  • indicateur d'anaérobiose : semis de P. aeruginosa sur citrate de Simons en conditions anaérobies (P. aeruginosa n'utilise pas de citrate, alors que la couleur du milieu ne change pas).

Immédiatement après l'opération, des frottis et des biopsies de sections profondes de la plaie prélevées sur un locus sont livrés au laboratoire. Pour la livraison des échantillons, des systèmes de transport spéciaux de plusieurs types sont utilisés.

Si une bactériémie est suspectée, du sang est semé en parallèle dans 2 flacons (10 ml chacun) avec des milieux commerciaux pour la recherche sur les microorganismes aérobies et anaérobies.

Le semis est réalisé avec des boucles plastiques jetables pour plusieurs supports :

  1. sur gélose au sang de Schedler fraîchement versée avec l'ajout du complexe vitamine K + hémine - pour la culture dans un microanaérostat. Lors de l'ensemencement initial, un disque contenant de la kanamycine est utilisé pour créer des conditions électives (la plupart des anaérobies sont naturellement résistants aux aminosides);
  2. 5% de gélose au sang pour la culture aérobie ;
  3. sur le milieu d'enrichissement pour culture en microanaérostat (la probabilité de libération d'agents pathogènes augmente, thioglycolique ou sulfite de fer en cas de suspicion d'infection clostridienne.

Le microanaérostat et une plaque avec 5% de gélose au sang sont placés dans un thermostat et incubés à +37 C pendant 48-72 heures Les frottis délivrés sur les lames sont colorés selon Gram. Il est conseillé de prélever plusieurs frottis de l'écoulement de la plaie pendant l'opération.

Déjà avec la microscopie, dans un certain nombre de cas, il est possible de tirer une conclusion présomptive sur la nature de l'infection, car certains types de micro-organismes anaérobies ont une morphologie caractéristique.

L'obtention d'une culture pure confirme le diagnostic d'infection clostridienne.

Après 48-72 heures d'incubation, les colonies cultivées en conditions aérobies et anaérobies sont comparées selon leur morphologie et selon les résultats de la microscopie.

Les colonies cultivées sur Shedler Agar sont testées pour la tolérance à l'air (plusieurs colonies de chaque type). Ils sont étalés en parallèle avec des secteurs sur deux plaques : avec de la gélose Shedler et de la gélose au sang 5%.

Les colonies cultivées sur les secteurs respectifs dans des conditions aérobies et anaérobies sont considérées comme indifférentes à l'oxygène et examinées selon les méthodes existantes pour les bactéries anaérobies facultatives.

Les colonies cultivées uniquement dans des conditions anaérobies sont considérées comme des anaérobies obligatoires et sont identifiées en tenant compte :

  • morphologie et taille de la colonie;
  • présence ou absence d'hémolyse;
  • la présence de pigment;
  • croissance en gélose;
  • activité catalase;
  • sensibilité aux antibiotiques génériques;
  • morphologie cellulaire;
  • caractéristiques biochimiques de la souche.

L'identification des microorganismes est grandement facilitée par l'utilisation de systèmes de tests commerciaux contenant plus de 20 tests biochimiques, qui permettent de déterminer non seulement le genre, mais aussi le type de microorganisme.

Des micropréparations de certains types d'anaérobies isolés en culture pure sont présentées ci-dessous.

La détection et l'identification d'un agent pathogène anaérobie dans le sang sont possibles dans de rares cas, comme, par exemple, une culture de P. niger isolée du sang d'un patient présentant une image de septicémie anaérobie grave sur fond de phlegmon de la cuisse.

Parfois, les associations de micro-organismes peuvent contenir des contaminants qui n'ont pas de rôle étiologique indépendant dans le processus infectieux et inflammatoire. L'isolement de ces bactéries en monoculture ou en association avec des micro-organismes pathogènes, en particulier lors de l'analyse de biopsies de sections profondes de la plaie, peut indiquer une faible résistance non spécifique de l'organisme et, en règle générale, est associé à un mauvais pronostic de la maladie. De tels résultats de recherche bactériologique ne sont pas rares chez les patients gravement affaiblis, chez les patients atteints de diabète sucré, présentant des états d'immunodéficience dans le contexte de diverses maladies aiguës et chroniques.

En présence d'un foyer purulent des tissus mous, des os ou des articulations et d'un tableau clinique d'infection anaérobie (clostridienne ou non clostridienne), la fréquence globale d'excrétion anaérobie, selon nos données, est de 32 %. La fréquence de détection des anaérobies obligatoires dans le sang dans ces maladies est de 3,5%.

Comment traite-t-on une infection anaérobie?

L'infection anaérobie est principalement traitée par la méthode d'intervention chirurgicale et de soins intensifs complexes. Le traitement chirurgical est basé sur le radical HOGO avec un traitement ultérieur répété d'une plaie étendue et sa fermeture à l'aide des méthodes plastiques disponibles.

Le facteur temps dans l'organisation soins chirurgicaux joue un rôle important, parfois décisif. Un retard dans l'opération entraîne la propagation de l'infection sur de vastes zones, une aggravation de l'état du patient et une augmentation du risque de l'intervention elle-même. La nature progressivement progressive de l'évolution de l'infection anaérobie est une indication pour un traitement chirurgical d'urgence ou urgent, qui doit être effectué après une courte préparation préopératoire préliminaire, qui consiste en l'élimination de l'hypovolémie et des violations flagrantes de l'homéostasie. Chez les patients en choc septique, une intervention chirurgicale n'est possible qu'après stabilisation de la pression artérielle et résolution de l'oligoanurie.

La pratique clinique a montré qu'il est nécessaire d'abandonner les incisions dites « en rayure », largement acceptées il y a plusieurs décennies et non oubliées par certains chirurgiens, sans pratiquer de nécrectomie. Cette tactique entraîne la mort de patients dans près de 100 % des cas.

Au cours du traitement chirurgical, il est nécessaire d'effectuer une large dissection des tissus affectés par l'infection, les incisions atteignant le niveau des zones visuellement inchangées. La propagation de l'infection anaérobie se caractérise par une agressivité prononcée, surmontant divers obstacles sous forme de fascia, d'aponévroses et d'autres structures, ce qui n'est pas typique des infections qui se produisent sans la participation dominante des anaérobies. Les modifications pathomorphologiques du foyer d'infection peuvent être extrêmement hétérogènes : des zones d'inflammation séreuse alternent avec des foyers de nécrose tissulaire superficielle ou profonde. Ces derniers peuvent être éloignés les uns des autres à des distances considérables. Dans certains cas, les modifications pathologiques maximales des tissus sont détectées loin de la porte d'entrée de l'infection.

En relation avec les caractéristiques notées de la propagation des infections anaérobies, une révision approfondie du foyer d'inflammation doit être effectuée avec une mobilisation étendue des lambeaux cutanéo-graisseux et cutanéo-fasciaux, une dissection de l'aponévrose et des aponévroses avec révision des lésions intermusculaires, paravasales, périneurales. tissus, groupes musculaires et chaque muscle séparément. Une révision insuffisante de la plaie conduit à une sous-estimation de la prévalence du phlegmon, du volume et de la profondeur des lésions tissulaires, ce qui conduit à un HOGO insuffisamment complet et à la progression inévitable de la maladie avec le développement d'un sepsis.

Avec HOGO, il est nécessaire de retirer tous les tissus non viables, quelle que soit l'étendue de la lésion. Les lésions cutanées de couleur cyanosée pâle ou violette sont déjà privées d'apport sanguin en raison d'une thrombose vasculaire. Ils doivent être retirés en un seul bloc avec le tissu adipeux sous-jacent. Toutes les zones touchées du fascia, des aponévroses, des muscles et du tissu intermusculaire sont également soumises à l'excision. Dans les zones adjacentes aux cavités séreuses, aux gros troncs vasculaires et nerveux, aux articulations, lors de la nécrectomie, il est nécessaire d'exercer une certaine retenue.

Après le radical HOHO, les bords et le fond de la plaie doivent être des tissus visuellement inchangés. La zone de la plaie après la chirurgie peut occuper de 5 à 40 % de la surface corporelle. N'ayez pas peur de la formation de très grandes surfaces de plaies, car seule une nécrectomie complète est le seul moyen de sauver la vie du patient. Le traitement chirurgical palliatif entraîne inévitablement la progression du phlegmon, un syndrome de réponse inflammatoire systémique et une détérioration du pronostic de la maladie.

Avec la cellulite streptococcique anaérobie et la myosite au stade de l'inflammation séreuse, la chirurgie doit être plus restreinte. Une large dilution de la peau et des lambeaux graisseux, l'exposition circulaire d'un groupe de muscles affectés avec dilution du tissu intermusculaire est suffisante pour arrêter le processus avec une désintoxication intensive adéquate et une thérapie antibactérienne ciblée. Pour la cellulite et la myosite nécrosantes, les tactiques chirurgicales sont similaires à celles décrites ci-dessus.

Avec la myosite à Clostridium, selon l'étendue de la lésion, un muscle, un groupe ou plusieurs groupes musculaires, les zones non viables de la peau, le tissu adipeux sous-cutané et le fascia sont enlevés.

Si, lors de la révision de la plaie opératoire, une atteinte tissulaire importante (gangrène ou possibilité de celle-ci) est révélée avec des perspectives insignifiantes de préservation de la capacité fonctionnelle du membre, alors dans cette situation, amputation ou exarticulation du membre est indiqué. Une intervention radicale sous forme de troncature de membre doit également être utilisée chez les patients présentant des lésions tissulaires étendues à un ou plusieurs segments du membre avec des symptômes de sepsis sévère et de POI non corrigés, lorsque la perspective de préserver le membre est lourde de la perte de la la vie du patient, ainsi que dans l'évolution rapide comme l'éclair de l'infection anaérobie.

L'amputation d'un membre atteint d'une infection anaérobie a ses propres caractéristiques. Elle est réalisée de manière circulaire, sans formation de lambeaux cutanéo-musculaires, au sein des tissus sains. Pour obtenir un moignon de membre plus long, A.P. Kolesov et al. (1989) proposent de réaliser une amputation à la limite du processus pathologique avec dissection et dilution des tissus mous du moignon. Dans tous les cas, la plaie du moignon n'est pas suturée, elle est réalisée à ciel ouvert avec une tamponnade lâche avec des onguents hydrosolubles ou des solutions d'iodophores. Le groupe de patients ayant subi une amputation d'un membre est le plus sévère. La mortalité postopératoire, malgré la thérapie intensive complexe en cours, reste élevée - 52%.

L'infection anaérobie se caractérise par le fait que l'inflammation se prolonge avec un ralentissement du changement de phase du processus de la plaie. La phase de nettoyage de la plaie de la nécrose est considérablement prolongée. Le développement des granulations est retardé en raison du polymorphisme des processus se produisant dans les tissus mous, qui est associé à des troubles microcirculatoires bruts, une infection secondaire de la plaie. Ceci est également associé à la nécessité d'un traitement chirurgical répété d'un foyer purulent-nécrotique (Fig. 3.66.1), dans lequel la nécrose secondaire est enlevée, de nouvelles fuites et poches purulentes sont ouvertes, un débridement complet de la plaie à l'aide de méthodes d'exposition supplémentaires ( cavitation ultrasonore, traitement par jet pulsé antiseptique, ozonation, etc.). La progression du processus avec la propagation de l'infection anaérobie à de nouveaux sites est une indication pour un re-HOGO urgent. Le rejet de la nécrectomie par étapes n'est possible qu'après un soulagement persistant du processus pyo-inflammatoire local et des phénomènes SIRS.

La période postopératoire immédiate chez les patients atteints d'une infection anaérobie sévère a lieu dans l'unité de soins intensifs, où une thérapie de désintoxication intensive, une antibiothérapie, un traitement de la dysfonction multiviscérale, une anesthésie adéquate, une alimentation par sonde parentérale et entérale, etc. processus de la plaie, achèvement du stade du traitement chirurgical répété d'un foyer purulent, et parfois interventions plastiques, élimination clinique et biologique persistante des phénomènes PON.

L'antibiothérapie est un lien important dans le traitement des patients atteints de maladies telles que les infections anaérobies. Compte tenu de l'étiologie microbienne mixte du processus purulent-nécrotique primaire, tout d'abord, des médicaments à large spectre d'action sont prescrits, y compris des médicaments à action anti-anaérobie. Les associations médicamenteuses les plus couramment utilisées sont : les céphalosporines de génération II-IV ou les fluoroquinolones en association avec le métronidazole, la dioxidine ou la clindamycine, les carbapénèmes en monothérapie.

Le contrôle de la dynamique de l'évolution du processus de la plaie et de la septicémie, la surveillance microbiologique de l'écoulement des plaies et d'autres milieux biologiques permettent d'ajuster en temps opportun le changement de composition, de dosage et de modes d'administration des antibiotiques. Ainsi, pendant le traitement d'une septicémie sévère dans le contexte d'une infection anaérobie, les schémas thérapeutiques antibiotiques peuvent changer de 2 à 8 fois ou plus. Les indications pour son annulation sont le soulagement persistant de l'inflammation dans les foyers purulents primaires et secondaires, la cicatrisation des plaies après une intervention plastique, les résultats négatifs des hémocultures et l'absence de fièvre pendant plusieurs jours.

Un élément important du traitement chirurgical complexe des patients atteints d'une infection anaérobie est le traitement local des plaies.

L'utilisation de l'un ou l'autre pansement est prévue en fonction du stade du processus de la plaie, des modifications pathomorphologiques de la plaie, du type de microflore, ainsi que de sa sensibilité aux antibiotiques et aux antiseptiques.

Dans la première phase du processus de la plaie en cas d'infection anaérobie ou mixte, les médicaments de choix sont les pommades à base hydrophile à effet antianaérobie - dioxycol, streptonitol, nitacide, iodopyrone, pommades à 5% de dioxidine, etc. En présence de la flore à Gram négatif dans la plaie, ils sont utilisés comme onguents à base hydrophile et antiseptiques - solutions à 1% d'iodophores, solution à 1% de dioxidine, solutions de miramistine, hypochlorite de sodium, etc.

V dernières années nous utilisons largement la thérapie moderne d'application-sorption des plaies avec des sorbants gonflants biologiquement actifs à action multicomposante sur le processus de la plaie tels que lysosorb, colladia-sorb, diotevin, anilodiotevin, etc. Ces médicaments provoquent un effet anti-inflammatoire, hémostatique, décongestionnant, antimicrobien prononcé. effet sur presque tous les types de flore bactérienne permet d'effectuer une nécrolyse, de transformer l'écoulement de la plaie en gel, d'absorber et d'éliminer les toxines, les produits de décomposition et les corps microbiens à l'extérieur de la plaie. L'utilisation de sorbants drainants biologiquement actifs permet d'arrêter le processus purulent-nécrotique, l'inflammation dans la zone de la plaie aux stades précoces et de la préparer à la fermeture plastique.

La formation de surfaces étendues de plaies résultant du traitement chirurgical d'un foyer purulent étendu pose le problème de leur fermeture précoce avec divers types de plastiques. Il est nécessaire de pratiquer la chirurgie plastique le plus tôt possible, dans la mesure où l'état de la plaie et du patient le permet. Il est pratiquement possible d'effectuer une chirurgie plastique au plus tôt à la fin de la deuxième - début de la troisième semaine, qui est associée aux caractéristiques décrites ci-dessus de l'évolution du processus de la plaie dans l'infection anaérobie.

La plastie précoce d'une plaie purulente est considérée comme l'un des éléments les plus importants du traitement chirurgical complexe de l'infection anaérobie. L'élimination précoce des défauts étendus de la plaie, par lesquels se produit une perte massive de protéines et d'électrolytes, la contamination de la plaie par une flore hospitalière polyantibiotique résistante avec implication des tissus dans le processus purulent-nécrotique secondaire, est une intervention chirurgicale pathogéniquement justifiée et nécessaire. mesure visant à traiter le sepsis et à prévenir sa progression.

Dans les premiers stades de la chirurgie plastique, il est nécessaire d'utiliser des méthodes simples et moins traumatisantes, qui incluent la chirurgie plastique avec des tissus locaux, l'étirement tissulaire dosé des tissus, l'ADP, une combinaison de ces méthodes. Une greffe de peau complète (en une étape) peut être réalisée chez 77,6 % des patients. Chez les 22,4% des patients restants, le défaut de la plaie ne peut être fermé que par étapes en raison des particularités du déroulement du processus de la plaie et de son immensité.

La mortalité dans le groupe de patients ayant subi un complexe d'interventions plastiques est près de 3,5 fois plus faible que dans le groupe de patients n'ayant pas subi de chirurgie plastique ou ayant été réalisée à une date ultérieure, respectivement 12,7% et 42,8%.

La mortalité postopératoire totale dans les infections anaérobies sévères des tissus mous, avec la prévalence d'un foyer purulent-nécrotique sur une surface de plus de 500 cm 2 est de 26,7%.

La connaissance des caractéristiques cliniques du cours permet à un chirurgien pratique d'identifier dès les premiers stades une maladie potentiellement mortelle telle qu'une infection anaérobie et de planifier un ensemble de mesures diagnostiques et thérapeutiques de réponse. Un traitement chirurgical radical en temps opportun d'un foyer purulent-nécrotique étendu, une nécrectomie par étapes répétées, une greffe de peau précoce en combinaison avec une thérapie intensive à plusieurs composants et un traitement antibactérien adéquat peuvent réduire considérablement la mortalité et améliorer les résultats du traitement.

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Les symptômes dépendent de la localisation de l'infection. Les anaérobies s'accompagnent souvent de la présence d'organismes aérobies. Le diagnostic est clinique, associé à la coloration de Gram et aux cultures pour identifier les cultures anaérobies. Traitement par antibiotiques et drainage et débridement chirurgicaux.

Des centaines d'espèces d'anaérobies non sporulés font partie de la flore cutanée normale, cavité buccale, Tractus gastro-intestinal et vagin. Si ces ratios sont détruits (par exemple, par une intervention chirurgicale, d'autres traumatismes, une irrigation sanguine altérée ou une nécrose des tissus), certaines de ces variétés peuvent provoquer des infections avec une morbidité et une mortalité élevées. Une fois introduits dans le site principal, les organismes peuvent atteindre par voie hématogène des sites distants. Étant donné que les bactéries aérobies et anaérobies sont souvent présentes dans le même site contaminé, des procédures de dépistage et de culture appropriées sont nécessaires pour éviter de voir des anaérobies.Les anaérobies peuvent être une cause majeure d'infection des cavités pleurales et des poumons ; dans la région intra-abdominale, la sphère gynécologique, le système nerveux central, les maladies des voies respiratoires supérieures et de la peau, et avec une bactériémie.

Causes des infections anaérobies

Les principaux bacilles anaérobies à Gram négatif comprennent les bactéroïdes fragilis, Prevotella melaninogenica et Fusobacterium spp.

Pathogenèse des infections anaérobies

Les infections anaérobies peuvent généralement être caractérisées comme suit :

  • Ils ont tendance à se manifester par des accumulations localisées de pus (abcès et phlegmon).
  • Une diminution de l'O 2 et un faible potentiel d'oxydoréduction, qui prédominent dans les tissus avasculaires et nécrotiques, sont essentiels à leur survie,
  • En cas de bactériémie, elle ne conduit généralement pas à une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).

Certaines bactéries anaérobies ont des facteurs virulents distincts. Les facteurs de virulence de B. fragilis sont probablement quelque peu exagérés en raison de leur détection fréquente dans les échantillons cliniques, malgré leur relative rareté dans la flore normale. Cet organisme possède une capsule polysaccharidique, qui stimule apparemment la formation d'un foyer purulent. Un modèle expérimental de septicémie intra-abdominale a montré que B. fragilis peut provoquer seul un abcès, tandis que d'autres Bactéricides spp. un effet synergique d'un autre organisme est requis. Un autre facteur de virulence, une puissante endotoxine, a été impliqué dans le choc septique associé à une pharyngite sévère à Fusobacterium.

La morbidité et la mortalité dans la septicémie bactérienne anaérobie et mixte sont aussi élevées que dans la septicémie causée par un seul micro-organisme aérobie. Les infections anaérobies sont souvent compliquées par une nécrose tissulaire profonde. Le taux de mortalité global pour la septicémie intra-abdominale sévère et la pneumonie anaérobie mixte est élevé. B. fragilis a un taux de mortalité élevé, en particulier chez les personnes âgées et les patients atteints de cancer.

Symptômes et signes d'infections anaérobies

La fièvre, les frissons et le développement d'états critiques sévères sont fréquents chez les patients; incl. choc toxique infectieux. La CIVD peut se développer avec Fusobacterium sepsis.

Pour les infections spécifiques (et les symptômes) causées par des organismes anaérobies mixtes, voir le MANUEL et le tableau. 189-3. Les anaérobies sont rares dans les infections des voies urinaires, l'arthrite septique et l'endocardite infectieuse.

Diagnostic des infections anaérobies

  • Suspicion clinique.
  • Coloration de Gram et semis.

Les critères cliniques de la présence d'infections anaérobies comprennent :

  • Infection adjacente aux surfaces muqueuses qui ont une flore anaérobie.
  • Ischémie, tumeur, traumatisme pénétrant, corps étranger ou organe interne perforé.
  • Gangrène en expansion affectant la peau, les tissus sous-cutanés, les fascias et les muscles.
  • Mauvaise odeur de pus ou de tissus infectés.
  • Formation d'un abcès.
  • Gaz dans les tissus.
  • Thrombophlébite septique.
  • Absence de réponse aux antibiotiques qui n'ont pas d'activité anaérobie significative.

Une infection anaérobie doit être suspectée lorsque la plaie dégage une odeur désagréable ou lorsque la coloration de Gram du pus du site infecté révèle des bactéries pléomorphes mixtes. Seuls des échantillons prélevés sur des sites normalement stériles sont utilisés pour l'inoculation car d'autres organismes présents peuvent facilement être confondus avec des agents pathogènes.

Une coloration de Gram et une culture aérobie doivent être obtenues pour tous les échantillons. Les colorations de Gram, en particulier dans le cas d'une infection bactéroïde, et les cultures de tous les anaérobies peuvent être faussement négatives. Il est difficile de tester les anaérobies pour la sensibilité aux antibiotiques et les données peuvent ne pas être disponibles> 1 semaine après la culture initiale. Cependant, si l'espèce est connue, le modèle de sensibilité peut généralement être prédit. Par conséquent, de nombreux laboratoires ne testent pas systématiquement la sensibilité des organismes anaérobies.

Traitement des infections anaérobies

  • Assainissement et assainissement
  • L'antibiotique est choisi en fonction de la localisation de l'infection

Lorsqu'une infection est établie, le pus est drainé et les tissus, les corps étrangers et les tissus nécrotiques privés de viabilité sont retirés. Les perforations d'organes doivent être traitées par une fermeture ou un drainage de la plaie. Si possible, l'approvisionnement en sang doit être rétabli. La thrombophlébite septique peut nécessiter une ligature veineuse avec des antibiotiques.

Étant donné que les résultats des études sur la flore anaérobie peuvent ne pas être disponibles avant 3 à 5 jours, les antibiotiques sont démarrés. Les antibiotiques fonctionnent parfois même lorsque plusieurs espèces bactériennes sont résistantes à l'antibiotique dans une infection mixte, surtout si le débridement chirurgical et le drainage sont adéquats.

Les infections anaérobies oropharyngées peuvent ne pas répondre à la pénicilline et nécessitent donc un médicament efficace contre les anaérobies résistants à la pénicilline (voir ci-dessous). Les infections oropharyngées et les abcès pulmonaires doivent être traités avec de la clindamycine ou des antibiotiques β-lactamines avec des inhibiteurs de -lactamases tels que l'amoxicilline/clavulanate. Pour les patients allergiques à la pénicilline, la clindamycine ou le métronidazole (plus un médicament anti-aérobie) est bon.

Les infections gastro-intestinales ou les infections anaérobies pelviennes féminines sont susceptibles de contenir nécessairement des bacilles anaérobies à Gram négatif comme B.fragilis plus des bacilles à Gram négatif facultatifs comme Escherichia coir, l'antibiotique doit être actif contre les deux espèces. La résistance de B. fragilis et des autres bacilles gram-négatifs obligatoires à la pénicilline et aux céphalosporines des 3e et 4e générations est différente. Cependant, les médicaments suivants ont une excellente activité contre B. fragilis et une efficacité in vitro : métronidazole, carbapénèmes (par exemple imipénème/cilastatine, méropénème, ertapénème), association inhibiteur, tigécycline et moxiflocacine. Aucun médicament ne doit être privilégié. Les médicaments qui semblent un peu moins actifs contre B. fragilis in vitro sont généralement efficaces, notamment la clindamycine, la céfoxitine et le céfotétan. Tous, à l'exception de la clindamycine et du métronidazole, peuvent être utilisés en monothérapie car ces médicaments ont également une bonne activité contre les bacilles anaérobies facultatifs à Gram négatif.

Le métronidazole est actif contre B. fragilis résistant à la clindamycine, possède une capacité bactéricide anaérobie unique et n'est généralement pas indiqué pour la colite pseudomembraneuse parfois associée à la clindamycine. Les inquiétudes concernant la mutagénicité potentielle du métronidazole n'ont pas été confirmées cliniquement.

Parce que de nombreuses options sont disponibles pour le traitement des infections anaérobies pelviennes gastro-intestinales ou féminines, l'association d'un aminoside potentiellement néphrotoxique (pour cibler les bacilles intestinaux à Gram négatif) et d'un antibiotique actif contre B. fragilis n'est plus préconisée.

Prévention des infections anaérobies

  • Métronidazole plus gentamicine ou ciprofloxacine.

Avant la chirurgie colorectale choisie, les patients doivent être préparés à la procédure, qui est réalisée par les éléments suivants :

  • Laxatif.
  • Lavement,
  • Antibiotique.

La plupart des chirurgiens administrent des antibiotiques oraux et parentéraux. Pour la chirurgie colorectale d'urgence, seuls les antibiotiques parentéraux sont utilisés. Des exemples d'administration orale sont la néomycine plus l'érythromycine ou la néomycine plus le métronidazole ; ces médicaments ne sont pas administrés plus de 18 à 24 heures avant l'intervention. Des exemples de voie parentérale préopératoire sont le céfotétan, la céfoxitine ou la céfazoline plus métronidazole. Les antibiotiques parentéraux préopératoires contrôlent la bactériémie, réduisent les complications suppurées secondaires ou métastatiques et préviennent la propagation de l'infection autour du site chirurgical.

Pour les patients présentant une allergie confirmée ou une réaction indésirable aux -lactamines, les traitements suivants sont recommandés : clindamycine plus gentamicine, aztréonam ou ciprofloxacine ; ou métronidazole plus gentamicine ou ciprofloxacine.