Action combinée de la thérapie à haute fréquence et par nébulisation. Thérapie par nébulisation pour la rhinite allergique. Qu'est-ce qu'un nébuliseur

Pour citer : Kolosova N.G. Thérapie par inhalation des maladies respiratoires chez les enfants // BC. 2014. N°21. S. 1534

Actuellement, dans le traitement de la plupart des maladies aiguës et chroniques des voies respiratoires chez les enfants, la thérapie par inhalation est principalement utilisée. Il existe de nombreux dispositifs d'inhalation utilisés pour administrer des médicaments aux voies respiratoires. Le choix d'un dispositif d'administration pour diverses maladies est souvent d'une importance fondamentale, car l'utilisation d'un certain nombre de dispositifs est soumise à des restrictions d'âge et les erreurs d'utilisation des inhalateurs entraînent une mauvaise distribution du médicament dans voies respiratoires, une augmentation déraisonnable du volume de traitement, une augmentation du nombre d'effets secondaires et du coût global du traitement.

Le plus courant et méthode efficace la livraison de médicaments est un nébuliseur (du latin nébuleuse - brouillard). Avec son aide, la préparation est pulvérisée sous la forme d'un aérosol humide avec des particules de 2 à 5 microns, optimales pour pénétrer dans les voies respiratoires. Les nébuliseurs sont utilisés chez les enfants de tous âges. La thérapie par nébulisation est particulièrement efficace chez les enfants. jeune âge, ainsi que chez les patients lors d'une exacerbation de la maladie, lorsque la présence de symptômes (par exemple, essoufflement) ne permet pas d'effectuer une manœuvre d'inhalation adéquate, ce qui, naturellement, rend difficile pour eux d'utiliser d'autres modes de délivrance moyens (aérosols-doseurs, inhalateurs de poudre, etc.). La thérapie par nébulisation est largement utilisée à la fois à l'hôpital et à domicile par des parents formés. Les avantages de la thérapie par nébuliseur peuvent également inclure la possibilité d'administrer une dose plus importante du médicament et d'obtenir un effet dans un délai plus court, une technique d'inhalation simple, y compris à domicile. Les nébuliseurs sont le seul moyen de livraison médicament dans les alvéoles. Si nécessaire, il est possible de se connecter au circuit d'alimentation en oxygène ou d'être inclus dans le circuit de ventilation pulmonaire artificielle.
Le nébuliseur se compose d'un compresseur ou d'un appareil à ultrasons, à l'aide duquel la solution médicinale est pulvérisée, et d'un nébuliseur de conception spéciale qui laisse passer principalement les fines particules de la solution (1-5 microns). C'est la combinaison de l'appareil et du nébuliseur qui détermine les principales caractéristiques de l'aérosol.
Plusieurs types de nébuliseurs sont actuellement les plus courants : les nébuliseurs à compresseur, à ultrasons et à mailles.
Un nébuliseur à ultrasons génère un aérosol en faisant vibrer un cristal piézoélectrique, ce qui amène les ondes ultrasonores à produire un aérosol primaire avec des tailles de particules variables au-dessus de la surface du liquide. Par la suite, les particules plus grosses sont séparées et le patient ne reçoit que des particules respirables. La fragmentation des particules d'aérosol se produit en augmentant la fréquence de vibration du cristal piézoélectrique. La solution médicamenteuse se réchauffe lorsqu'un aérosol se forme, ce qui peut modifier les propriétés ou détruire le médicament. Les inconvénients sont également l'inefficacité de la formation d'aérosols à partir de solutions visqueuses (suspensions) et un volume résiduel important du médicament.

Le fonctionnement d'un nébuliseur à compresseur est basé sur le principe Venturi - le flux d'air comprimé passant à travers une ouverture étroite crée une pression négative, qui à son tour conduit à l'absorption de liquide par des canaux spéciaux dans le système de nébulisation. La vitesse élevée du flux d'air interrompt le flux de liquide et forme les particules de ce qu'on appelle "l'aérosol généré primaire". Par la suite, ces particules entrent en collision avec un "obturateur" (plaque, bille, etc.), à la suite de quoi un aérosol "secondaire" se forme - des particules ultrafines d'une taille de 0,5 à 10 microns (environ 0,5% de l'aérosol primaire ). L'aérosol secondaire est ensuite inhalé et une grande partie des particules d'aérosol primaire (99,5 %) se dépose sur les parois internes de la chambre du nébuliseur et est à nouveau impliquée dans le processus de formation de l'aérosol.
Les nébuliseurs dans les nébuliseurs de différentes entreprises de fabrication peuvent avoir des caractéristiques de conception. Par exemple, les nébuliseurs à compresseur OMRON Healthcare, Japon : OMRON C28 et C24 Kids sont équipés de la technologie moderne de valve virtuelle (V.V.T.). Cette technologie est basée sur la structure unique de la chambre du nébuliseur et de l'embout buccal avec des trous spéciaux, qui pendant l'inhalation fonctionnent comme des valves (caractéristiques optimales : taille moyenne des particules - 3,0 microns, petit volume résiduel du médicament - 0,7 ml et, ce qui est important, fraction respirable élevée - 70-76%). Cela vous permet d'augmenter l'efficacité de la thérapie lors de l'utilisation de doses standard de médicaments. Cette technologie optimise le flux d'air, ce qui contribue à la perte minimale de médicament lors de l'inhalation par les enfants, les personnes fragilisées et les personnes âgées. L'absence de vannes en silicone dans la structure de la chambre de pulvérisation permet d'effectuer une désinfection complète de l'ensemble de la chambre par ébullition, traitement par des méthodes chimiques, élimine la perte ou la déformation des vannes.

Le volume de liquide recommandé pour la nébulisation est de 2 à 5 ml dans la plupart des nébuliseurs. Si nécessaire, pour y parvenir, du sérum physiologique doit être ajouté au médicament. L'eau ne doit pas être utilisée à ces fins, car une solution hypotonique peut provoquer un bronchospasme.
Une caractéristique des nébuliseurs à membrane modernes est la présence d'un élément piézoélectrique annulaire en céramique et d'une membrane mobile concave. Dans le même temps, l'atomisation se produit en transférant la vibration de l'élément piézoélectrique à une fine membrane métallique, grâce à laquelle la solution d'inhalation passe à travers des micro-trous d'une certaine taille et forme, formant un aérosol. Les nébuliseurs à mailles, comme les nébuliseurs à ultrasons classiques, sont compacts, silencieux en fonctionnement, mais contrairement à ces derniers, ils ont une fréquence ultrasonore réduite, ce qui permet l'utilisation de toutes les solutions médicamenteuses destinées à la thérapie par inhalation. De plus, les nébuliseurs à mailles se caractérisent par le plus petit volume résiduel, ils permettent donc l'utilisation la plus économique de médicaments... Ainsi, les nébuliseurs à membrane combinent les avantages des nébuliseurs à compresseur et à ultrasons.

Le nébuliseur à membrane OMRON MicroAir U22 utilise la technologie de maillage. Cette technologie est basée sur un principe innovant de formation d'aérosols, dans lequel une substance médicinale liquide est tamisée à travers une membrane à mailles métalliques, qui contient environ 6 000 trous ronds, formant un aérosol finement dispersé de haute qualité. Contrairement aux nébuliseurs à ultrasons traditionnels, les vibrations axiales de la corne intégrée sont très faibles (117-180 kHz) et ne détruisent pas les structures des médicaments à poids moléculaire élevé. Le nébuliseur lui-même est très compact (poids - 97 g), silencieux, facile à utiliser, car il fonctionne à n'importe quel angle d'inclinaison à partir de piles (4 heures d'inhalations) ou d'un adaptateur secteur. Ce nébuliseur est également efficace avec un petit volume de médicament (à partir de 0,5 ml). Malgré sa taille compacte, la fraction respirable est de 60 %, ce qui fournit bonne efficacité thérapie par inhalation avec la nomination de petites doses de médicaments. Des études cliniques ont démontré la possibilité de son utilisation efficace avec divers médicaments, y compris les glucocorticoïdes inhalés. Les caractéristiques énumérées rendent pertinent l'utilisation de ce type de nébuliseur chez les jeunes enfants, patients à la fois alités et menant une vie active.

Le choix des nébuliseurs sur le marché russe étant actuellement assez large, il est nécessaire de se concentrer sur les caractéristiques suivantes :
- 50% ou plus des particules d'aérosol générées doivent avoir une taille inférieure à 5 microns (la fraction respirable) ;
- volume résiduel de substance médicamenteuse après inhalation - pas plus de 1 ml;
- le débit recommandé est de 6-10 l/min ;
- productivité - pas moins de 0,2 ml / min.
Le nébuliseur doit être testé et certifié conformément à la norme européenne de thérapie par nébulisation EN13544-1 (en utilisant la méthode de l'impacteur en cascade à faible débit, actuellement la méthode la plus précise pour étudier la taille aérodynamique des particules d'aérosol). Les nébuliseurs OMRON Healthcare répondent à ces exigences.
La thérapie par nébulisation est largement utilisée aujourd'hui pour traiter la plupart des maladies des voies respiratoires, telles que la laryngotrachéite sténosante, la bronchite aiguë et chronique, l'asthme bronchique, la mucoviscidose, etc., et donc le choix des médicaments est assez diversifié. Pour le traitement par nébulisation par inhalation, des solutions standard de médicaments (tableau 1) et leurs combinaisons (tableau 2) sont utilisées.
Non recommandé pour une utilisation dans les nébuliseurs :
- eau minérale;
- toutes les solutions contenant des huiles ;
- les suspensions et solutions contenant des particules en suspension, y compris les décoctions et les infusions d'herbes ;
- les solutions d'aminophylline, de papavérine, de platifilline, de diphenhydramine et similaires, car elles n'ont pas de points d'application sur la muqueuse des voies respiratoires.
Lorsque vous utilisez des nébuliseurs, vous devez vous rappeler certaines règles :
1. Ne laissez jamais un nébuliseur contenant un médicament attaché au compresseur.
2. Versez le reste du médicament après chaque procédure.
3. S'il y a de l'humidité dans le tuyau de raccordement, allumez le compresseur pendant quelques minutes pour éliminer la condensation.
4. Après chaque utilisation, démontez toutes les pièces du nébuliseur, rincez à l'eau chaude savonneuse et rincez abondamment à l'eau chaude courante.
5. Séchez toutes les pièces du nébuliseur démonté.
6. La désinfection à domicile doit être effectuée au moins 1 r./semaine. La préférence est donnée à l'ébullition pendant 10 minutes.
Lors du choix d'un nébuliseur, vous devez clairement comprendre les buts et objectifs de son utilisation à l'avenir: prendre en compte le lieu de fonctionnement de l'appareil - à l'hôpital, à domicile, en voyage. Dans les conditions d'un établissement médical et préventif, l'utilisation de nébuliseurs plus puissants est requise. L'utilisation de l'appareil impose l'achat de consommables supplémentaires. Pour manipuler les composants remplaçables (kit de nébulisation, embout buccal, masque, etc.), suivez les instructions du fabricant du désinfectant.
Le choix d'un nébuliseur dépend de nombreux facteurs et principalement de caractéristiques individuelles respiration du patient. L'efficacité de la thérapie par inhalation sera déterminée par la sévérité de l'action et la vitesse d'apparition de l'effet thérapeutique, ainsi que par la minimisation des effets secondaires systémiques.

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La thérapie par nébulisation est l'un des traitements les plus efficaces pour les maladies pulmonaires. Récemment, en raison du coût élevé et de la complexité d'utilisation, les nébuliseurs n'étaient utilisés que dans un environnement hospitalier, ils peuvent désormais être facilement utilisés pour traitement à domicile... Les nébuliseurs aident à créer la concentration nécessaire du médicament pendant l'utilisation, ce qui explique leur popularité.

Types de nébuliseurs

Il existe deux principaux types de dispositifs d'inhalation :

• salles de compresseurs;
• ultrasonique.

Des nébuliseurs portables sont également utilisés, qui sont alimentés par une batterie. Ces inhalateurs aident les personnes qui ont besoin d'administrer rapidement le médicament à l'extérieur de la maison.

Type de compresseur

Dans les nébuliseurs à compresseur, un aérosol se forme lorsque l'air pénètre dans la chambre de nébulisation.

Le gaz pénètre dans l'appareil par un petit trou. La pression de sortie chute, ce qui entraîne une augmentation de la vitesse de l'air. Lorsque l'air entre en collision avec un liquide, il se décompose en petites particules. Ensuite, ils entrent en collision avec un rabat en plastique, ce qui réduit encore leur taille. L'aérosol primaire reste sur les parois de l'appareil, puis il est à nouveau impliqué dans le processus de formation de l'aérosol.

Type à ultrasons

Dans les dispositifs de ce type, le liquide est transformé en aérosol grâce à la vibration des particules piézo. Le cristal transmet des vibrations à la surface de la solution, où se forment des ondes stables. A la fréquence requise des ultrasons, un microphone apparaît à l'intersection de ces ondes, formant ainsi un aérosol. Les paramètres des particules dépendent de la force du signal émis.

De plus, les particules, comme dans un autre type d'appareil, entrent en collision avec un obstacle spécial. Cela conduit à la formation des plus petites particules d'aérosol. Ce processus est complètement silencieux et plus rapide que dans un nébuliseur de type compresse. Mais les nébuliseurs à ultrasons ne peuvent pas être utilisés pour certains produits. Il est préférable de choisir des nébuliseurs s'il est nécessaire d'agir sur l'arbre bronchique, et le médicament se présente sous forme de solution saline.

Les médicaments antibactériens, les hormones et les mucolytiques sont détruits sous l'influence des ondes ultrasonores. Par conséquent, un type d'appareil différent est choisi pour leur application.

Avantages et inconvénients

La thérapie par inhalation présente plusieurs avantages par rapport aux autres méthodes. Avantages de la thérapie par nébuliseur :

• à formes sévères le processus pathologique nécessite un effet complexe, où l'inhalation aide à augmenter l'efficacité du traitement et à accélérer la récupération;
• la sécurité dans l'utilisation de ces appareils est également importante, les aérosols standards contiennent une grande quantité de solvants et d'additifs spécifiques ;
• vous n'avez pas besoin de respirer fort, cette approche est idéale pour une crise d'asthme. Cette méthode de traitement convient à la récupération après chirurgie et aux patients présentant des signes de troubles de la régulation somatique;
• l'absence de restrictions d'âge est un avantage important pour traiter un appareil respiratoire avec un nébuliseur ;
• fonctionnalité pratique pour les crises d'asthme. L'appareil peut être facilement utilisé sans l'intervention d'un médecin, car il n'est pas nécessaire de contrôler les manœuvres respiratoires.

Ces avantages leur permettent d'être utilisés en thérapie complexe. Lors du choix d'un appareil d'inhalation, il est nécessaire de prendre en compte les avantages de chacun. Maintenant, il en existe une grande variété. Les nébuliseurs peuvent être alimentés par le secteur ou une batterie portable.

Les inconvénients de la thérapie par nébuliseur comprennent :

• utilisation inefficace d'aérosols provenant de formes posologiques en suspension et d'agents visqueux;
• trop grand volume résiduel du médicament;
• échauffement du médicament lors de l'administration, ce qui conduit à la destruction de la substance.

Lors de l'achat d'un nébuliseur, le type de médicament qui doit être utilisé pour l'inhalation est pris en compte. Un choix illettré de l'appareil peut conduire à l'inactivation du médicament, à l'impossibilité d'obtenir le résultat souhaité et à des dommages.

Quelles pathologies peuvent être traitées

Asthme de type bronchique

La thérapie par nébulisation pour l'asthme bronchique est assez efficace à tous les stades de la maladie. Cet appareil portable permet d'arrêter rapidement les crises de la maladie dans l'asthme chronique sévère et instable. Il existe également des preuves que cette voie d'administration des corticostéroïdes et des composés de magnésium est efficace. Vous pouvez également introduire des sympathomimétiques de cette manière.

Obstruction pulmonaire chronique

Dans cette maladie, les nébuliseurs peuvent être utilisés pour les formes sévèrement compliquées. L'efficacité des mucolytiques et des stéroïdes avec cette voie d'administration n'a pas été suffisamment étudiée.

Fibrose kystique

La thérapie par nébulisation est largement utilisée pour ce type de maladie. En plus des bronchodilatateurs et des corticostéroïdes utilisés pour traiter l'obstruction bronchique et l'hyperactivité, les agents mucoactifs et les composés antibactériens sont importants. Avec leur introduction, il est possible de réduire la sévérité du tableau clinique, d'améliorer la fonction respiratoire et la qualité de vie du patient.

Infection au VIH

L'inhalation avec des nébuliseurs peut être utilisée comme prévention de la pneumonie en cas de lésions mycosiques de l'appareil pulmonaire.

Hypertension pulmonaire essentielle

Avec l'inhalation d'iloprost avec un nébuliseur de 6 à 10 fois, l'effet de réduction des symptômes peut être obtenu. Cette thérapie améliore l'hémodynamique et augmente les performances

Les nébuliseurs peuvent être utilisés pour les troubles respiratoires suivants :

• pathologies aiguës de type respiratoire;
• crises d'asthme;
• pneumonie;
• certains types de bronchite;
• maladie de type bronchectasie;
• dysplasie pulmonaire chez les nouveau-nés;
• bronchiolite virale;
• sinusite persistante;
• alvéolite de type fibrosante idiopathique ;
• stade oblitérant de la bronchiolite.

Pour les soins palliatifs qui visent à soulager les symptômes et la douleur chez les patients en phase terminale. L'inhalation aide à la toux de type réfractaire, essoufflement, accumulation de sécrétions, obstruction bronchique.

Les nébuliseurs peuvent être utilisés dans des domaines aussi prometteurs que la thérapie génique, la création de la concentration nécessaire de certains vaccins, la suppression de l'immunité après une transplantation d'organe et l'endocrinologie.

Médicaments pouvant être administrés avec un nébuliseur

Pour la thérapie par neubulisation, il est nécessaire d'acheter des solutions spéciales de médicaments, qui sont produites dans des flacons ou des récipients en plastique. Le volume du médicament pour une manipulation ne doit pas dépasser 5 ml. Le calcul du volume requis pour l'inhalation est effectué en fonction des caractéristiques individuelles de l'organisme.

Pour l'inhalation avec un nébuliseur, les groupes de médicaments suivants sont utilisés:

• médicaments qui aident à fluidifier les mucosités et à améliorer l'expectoration;
• un symptôme-mimétique;
• médicaments qui favorisent l'expansion des bronches;
• les agents hormonaux qui ont un effet multiforme soulagent principalement l'inflammation et l'enflure;
• médicaments à effet antiallergique;
• substances antibactériennes;
• solutions antiseptiques;
• préparations alcalines et salines.

Règles d'inhalation

Afin d'obtenir l'effet souhaité de la thérapie par inhalation, vous devez suivre certaines règles:

1. effectuer des inhalations au plus tôt une heure après avoir mangé de la nourriture ou un effort intense;
2. lors du traitement par inhalation, le tabagisme doit être exclu. Si cela n'est pas possible, cela se limite à s'abstenir de la mauvaise habitude pendant deux heures après la procédure;
3. pendant l'inhalation, vous ne pouvez pas parler;
4. les vêtements ne doivent pas gêner la respiration;
5. en cas de lésion de la cavité nasale, inspirez avec le nez et expirez avec la bouche sans stress excessif ;
6. avec des pathologies des structures respiratoires inférieures, une inhalation orale est effectuée, la respiration doit être suffisamment profonde et légère. Après avoir inspiré, ils essaient de retenir leur souffle pendant quelques secondes et expirent lentement ;
7. une respiration fréquente peut provoquer des vertiges, vous pouvez donc faire des pauses pendant la procédure;
8. soyez prudent lorsque vous utilisez des sympathomimétiques;
9. avant la manipulation, vous n'avez pas besoin d'utiliser d'agents améliorant l'expectoration ni de vous rincer la bouche avec des solutions antiseptiques;
10. une fois l'inhalation terminée, rincez-vous la bouche à l'eau tiède et, si un masque a été utilisé, rincez le visage. Cela aidera à éliminer les résidus inhalés;
11. la durée de l'un ne dépasse pas 10 minutes. La durée du traitement ne dépasse pas 15 procédures.

Règles de sélection des appareils

Le nébuliseur aide à administrer le médicament directement à l'appareil respiratoire. Ce traitement convient aux personnes dont la maladie a atteint les voies respiratoires. De plus, la membrane muqueuse est bien adaptée à l'administration de médicaments à d'autres fins.

Lors du choix d'un inhalateur, la maladie qui sera traitée de cette manière est prise en compte. Vous devez également développer vos capacités financières.

Des dispositifs fabriqués en Allemagne, au Japon et en Italie sont présentés sur le marché russe des dispositifs médicaux. Les nébuliseurs ne sont pas encore produits par les fabricants nationaux. Description détaillée pour chaque modèle, contactez votre revendeur d'électroménagers. Lorsque vous choisissez un appareil d'inhalation, tenez compte des éléments suivants :

• caractéristiques de la partie atomiseur et compresseur;
• coût de l'appareil ;
• durée de vie;
• bruit pendant le travail;
• son poids et sa taille.

Le type de pulvérisation est également important. Les inhalateurs à flux direct conviennent aux jeunes enfants. Les enfants plus âgés auront besoin d'un masque spécial. Lorsqu'il est utilisé par des adultes, un embout buccal est nécessaire.

Conclusion

La thérapie par nébulisation du point de vue de la médecine factuelle est un domaine prometteur. Mais pour obtenir l'effet souhaité de l'inhalation, il est nécessaire de choisir les bons appareils, d'observer les conditions de manipulation, d'être observé par un médecin pour contrôler le traitement et d'utiliser correctement le matériel.

• Syndrome de détresse chez les adultes et les enfants

  L'inhalation de préparations de tensioactifs est effectuée.

• Hypertension pulmonaire primitive

  L'administration par inhalation d'iloprost (un analogue stable de la prostacycline) à l'aide d'un nébuliseur 6 à 12 fois par jour est méthode efficace traitement de l'hypertension pulmonaire primitive. Un tel traitement conduit à une amélioration de l'hémodynamique, à une augmentation des performances physiques et, éventuellement, à un pronostic amélioré.

• Tranchant maladies respiratoires.
• Pneumonie.
• Bronchiectasie.
• Dysplasie bronchopulmonaire du nouveau-né.
• Bronchiolite virale.
• Tuberculose respiratoire.
• Sinusite chronique.
• Alvéolite fibrosante idiopathique.
• Bronchiolite oblitérante post-greffe.

En thérapie palliative, dont les tâches sont de soulager les symptômes et les souffrances des patients en phase terminale, la thérapie par inhalation est utilisée pour réduire la toux réfractaire (lidocaïne), la dyspnée incurable (morphine, fentanyl), les sécrétions bronchiques retardées (solution saline physiologique), l'obstruction bronchique ( bronchodilatateurs).

Les domaines d'utilisation prometteurs des nébuliseurs sont des domaines de la médecine tels que la thérapie génique (un vecteur génique - un adénovirus ou des liposomes est injecté sous forme d'aérosol), l'administration de certains vaccins (par exemple, la rougeole), la thérapie après une transplantation de complexe cœur-poumon (stéroïdes, médicaments antiviraux), endocrinologie (administration d'insuline et d'hormone de croissance).

• Contre-indications
  • Hémorragie pulmonaire et pneumothorax spontané sur fond d'emphysème pulmonaire bulleux.
  • Arythmie cardiaque et insuffisance cardiaque.
  • Intolérance individuelle à la forme inhalée des médicaments.

• Facteurs qui déterminent l'efficacité de l'utilisation des nébuliseurs

  Classiquement, tous les facteurs affectant la production d'aérosol, sa qualité et son dépôt dans les voies respiratoires du patient, c'est-à-dire déterminer l'efficacité de la technologie des nébuliseurs peut être divisé en trois grands groupes :

  • Facteurs associés au dispositif d'inhalation

    Le but de la thérapie par inhalation avec un nébuliseur est de produire un aérosol avec une proportion élevée (> 50 %) de particules respirables (moins de 5 m) sur un intervalle de temps assez court (généralement 10-15 minutes).

    L'efficacité de la production d'aérosols, les propriétés des aérosols et la livraison aux voies respiratoires dépendent de :

    • Le type de nébuliseur, ses caractéristiques de conception

      Malgré la conception et la construction similaires, il peut exister des différences significatives entre les différents modèles de nébuliseurs. En comparant 17 types de nébuliseurs à jet, il a été montré que les différences de sortie d'aérosol atteignaient 2 fois (0,98-1,86 ml), la fraction respirable de l'aérosol - 3,5 fois (22-72%) et la vitesse de livraison des particules de la fraction respirable des médicaments - 9 fois (0,03-0,29 ml / min). Dans une autre étude, le dépôt moyen du médicament dans les poumons différait de 5 fois et le dépôt oropharyngé moyen de 17 fois.

      Le principal facteur déterminant le dépôt de particules dans les voies respiratoires est la taille des particules d'aérosol. Classiquement, la répartition des particules d'aérosol dans les voies respiratoires, en fonction de leur taille, peut être représentée comme suit :

      • Plus de 10 microns - dépôt dans l'oropharynx.
      • 5-10 microns - dépôt dans l'oropharynx, le larynx et la trachée.
      • 2-5 microns - dépôt dans les voies respiratoires inférieures.
      • 0,5-2 microns - dépôt dans les alvéoles.
      • Moins de 0,5 microns - pas de dépôt dans les poumons.

      En général, plus la taille des particules est petite, plus leur dépôt est distal : à une taille de particule de 10 µm, le dépôt d'aérosol dans l'oropharynx est de 60 %, et à 1 µm, il se rapproche de zéro. Des particules d'une taille de 6 à 7 microns sont déposées dans les voies respiratoires centrales, tandis que la taille optimale pour le dépôt dans les voies respiratoires périphériques est de 2 à 3 microns.

      De plus, l'efficacité du traitement par nébuliseur dépend du type de nébuliseur. Par exemple, lors de l'utilisation de nébuliseurs à ultrasons, l'utilisation de médicaments sous forme de suspensions et de solutions visqueuses n'est pas très efficace et les médicaments thermosensibles peuvent être détruits en raison du chauffage dans les nébuliseurs à ultrasons. Les nébuliseurs à compresseur conventionnels (à convection) nécessitent des débits de gaz de travail relativement élevés (plus de 6 l/min) pour obtenir un débit d'aérosol adéquat. Chez les patients atteints de mucoviscidose, il a été montré que les nébuliseurs Venturi, par rapport aux nébuliseurs conventionnels, permettaient d'atteindre deux fois le dépôt du médicament dans les voies respiratoires : 19% versus 9%.

    • Volume résiduel et volume de remplissage

      Le médicament ne peut pas être utilisé complètement, car une partie reste dans l'espace dit "mort" du nébuliseur, même si la chambre est presque complètement vidangée.

      Le volume résiduel dépend de la conception du nébuliseur (les nébuliseurs à ultrasons ont un volume résiduel plus important) et varie généralement de 0,5 à 1,5 ml. Le volume résiduel est indépendant du volume de remplissage, cependant, sur la base du volume résiduel, des recommandations sont faites sur la quantité de solution à ajouter à la chambre du nébuliseur. La plupart des nébuliseurs modernes ont un volume résiduel inférieur à 1 ml, pour lequel le volume de remplissage doit être d'au moins 2 ml. Le volume résiduel peut être réduit en tapotant légèrement la chambre du nébuliseur vers la fin de la procédure, tandis que de grosses gouttes de solution reviennent des parois de la chambre vers la zone de travail, où elles sont à nouveau nébulisées.

      Le volume de remplissage affecte également le rendement de l'aérosol, par exemple, avec un volume résiduel de 1 ml et un volume de remplissage de 2 ml, pas plus de 50 % du médicament peut être converti en aérosol (1 ml de solution restera dans la chambre ), et avec le même volume résiduel et le même volume de remplissage de 4 ml, jusqu'à 75 % du médicament peut être délivré aux voies respiratoires. Cependant, avec un volume résiduel de 0,5 ml, une augmentation du volume de remplissage de 2,5 à 4 ml entraîne une augmentation du rendement en médicament de seulement 12% et le temps d'inhalation augmente de 70%. Plus le volume initial de solution sélectionné est élevé, plus la fraction de médicament pouvant être inhalée est importante. Cependant, cela augmente également le temps de nébulisation, ce qui peut réduire considérablement l'observance du traitement par le patient.

    • Débits de gaz de travail

      Le débit de gaz de travail pour la plupart des nébuliseurs modernes est de l'ordre de 4 à 8 l / min. Une augmentation du flux entraîne une diminution linéaire de la taille des particules d'aérosol, ainsi qu'une augmentation du rendement en aérosol et une diminution du temps d'inhalation. Le nébuliseur a une résistance à l'écoulement connue, par conséquent, afin de comparer adéquatement les compresseurs entre eux, le débit doit être mesuré à la sortie du nébuliseur. Ce flux « dynamique » est le véritable paramètre qui détermine la taille des particules et le temps de nébulisation.

    • Temps de nébulisation

      La libération du médicament diffère de la libération de la solution due à l'évaporation - à la fin de l'inhalation, la solution du médicament dans le nébuliseur est concentrée. Par conséquent, l'arrêt précoce de l'inhalation (par exemple, au moment des « éclaboussures » (le moment où le processus de formation d'aérosol devient intermittent) ou plus tôt) peut réduire considérablement la quantité de médicament délivrée.

      Il existe plusieurs façons de déterminer le temps de nébulisation :

      • "Durée totale de nébulisation" - le temps écoulé entre le début de l'inhalation et le séchage complet de la chambre du nébuliseur ;
      • "Temps de pulvérisation" - l'heure du début de la pulvérisation, le sifflement du nébuliseur, c'est-à-dire le moment où les bulles d'air commencent à pénétrer dans la zone de travail et le processus de formation d'aérosol devient intermittent;
      • Le « temps de nébulisation clinique » est le temps moyen entre le « temps total » et le « temps de pulvérisation », c'est-à-dire le moment auquel le patient arrête habituellement l'inhalation.

      Trop Longtemps l'inhalation (plus de 10 minutes) peut réduire l'observance du traitement par le patient. Il est rationnel de recommander au patient d'inhaler pendant une durée fixe, en fonction du type de nébuliseur, du compresseur, du volume de remplissage et du type de médicament.

    • Nébuliseur vieillissant

      Au fil du temps, les propriétés d'un nébuliseur à compresseur (à jet) peuvent changer de manière significative, en particulier, une usure et une dilatation du trou venturi sont possibles, ce qui entraîne une diminution de la pression de "travail", une diminution de la vitesse du flux d'air et une augmentation du diamètre des particules d'aérosol. Le lavage du nébuliseur peut également entraîner un "vieillissement" plus rapide du nébuliseur, et si la chambre est rarement nettoyée, la sortie peut être bloquée par des cristaux de médicament, entraînant une diminution de la production d'aérosol. En l'absence de traitement (nettoyage, lavage) du nébuliseur, la qualité de production d'aérosol diminue, en moyenne, après 40 inhalations.

      On distingue une classe de nébuliseurs "durables", dont la durée de vie peut atteindre 12 mois avec une utilisation régulière (Pari LC Plus, Omron CX/C1, Ventstream, etc.), mais leur coût est d'un ordre de grandeur supérieur aux nébuliseurs avec une durée de vie plus courte.

    • Combinaisons de systèmes compresseur-nébuliseur

      Chaque compresseur et chaque nébuliseur a ses propres caractéristiques, de sorte que la combinaison aléatoire de n'importe quel compresseur avec n'importe quel nébuliseur ne garantit pas des performances optimales du système de nébulisation et un effet maximal. Par exemple, en combinant le même nébuliseur (Cirrus) avec 6 compresseurs différents en utilisant 2 d'entre eux, la taille des particules d'aérosol et le débit "dynamique" étaient en dehors des limites recommandées.

      Exemples de combinaisons optimales nébuliseur-compresseur :

      • Pari LC Plus + Pari Garçon.
      • Cirrus interchirurgical + Novair II.
      • Ventstream + Medic-Aid CR60.
      • Hudson T Up-draft II + DeVilbiss Pulmo-Aide.
    • Températures des solutions

      La température de la solution lors de l'inhalation lors de l'utilisation d'un nébuliseur à jet peut diminuer de 10 °C ou plus, ce qui peut augmenter la viscosité de la solution et réduire la libération de l'aérosol. Pour optimiser les conditions de nébulisation, certains modèles de nébuliseurs utilisent un système de chauffage pour élever la température de la solution à la température du corps (Paritherm).

  • Facteurs liés aux patients Les dépôts d'aérosols peuvent être influencés par des facteurs tels que :
    • Modèle de respiration

      Les principaux composants du schéma respiratoire (cycle) qui affectent le dépôt de particules d'aérosol sont le volume courant, le débit inspiratoire et la fraction inspiratoire - le rapport entre le temps d'inhalation et la durée totale du cycle respiratoire. La fraction inspiratoire moyenne chez une personne en bonne santé est de 0,4-0,41, chez les patients présentant une exacerbation sévère de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) - 0,34-0,36.

      Lors de l'utilisation d'un nébuliseur conventionnel, un aérosol est généré tout au long du cycle respiratoire et son acheminement dans les voies respiratoires n'est possible que lors de l'inhalation, c'est-à-dire qu'il est directement proportionnel à la fraction inspiratoire.

      L'inhalation rapide et la pulvérisation d'aérosol dans le courant d'air inspiratoire moyen et tardif augmentent le dépôt central. En revanche, l'inhalation lente, l'inhalation d'aérosol au début de l'inhalation et le maintien de la respiration à la fin de l'inhalation augmentent le dépôt périphérique (pulmonaire). L'augmentation de la ventilation minute augmente également le dépôt de particules d'aérosol dans les poumons, mais cela peut également diminuer en raison de l'augmentation du débit inspiratoire.

      Un problème particulier chez les enfants est une respiration irrégulière associée à la dyspnée, à la toux, aux pleurs, etc., ce qui rend l'administration d'aérosols imprévisible.

    • Respirer par le nez ou la bouche

      L'inhalation avec un nébuliseur est effectuée à travers un embout buccal ou un masque facial. Les deux types d'interface sont considérés comme efficaces, mais la respiration nasale peut réduire considérablement les dépôts d'aérosols lors de la respiration à travers un masque. Le masque réduit de moitié environ l'apport d'aérosol aux poumons ; de plus, à une distance de 1 cm du visage, le dépôt d'aérosol diminue de plus de 2 fois et à une distance de 2 cm - de 85 %.

      En raison de sa section transversale étroite, de sa direction abrupte du flux d'air et de sa pilosité, le nez crée des conditions idéales pour la collision inertielle des particules et constitue un excellent filtre pour la plupart des particules de plus de 10 microns. Le dépôt nasal augmente avec l'âge : chez les enfants de 8 ans, environ 13 % de l'aérosol se dépose dans la cavité nasale, chez les enfants de 13 ans à 16 % et chez les adultes ( âge moyen 36 ans) - 22%.

      Compte tenu de ces résultats, une utilisation plus large des embouts buccaux est recommandée et les masques faciaux jouent un rôle majeur chez les enfants et en soins intensifs. Pour éviter de mettre le médicament dans les yeux lors de l'utilisation d'un masque, il est recommandé, si possible, d'utiliser des embouts buccaux lors de l'inhalation de corticoïdes, d'antibiotiques, d'anticholinergiques (des cas d'exacerbation du glaucome sont décrits).

    • Géométrie des voies respiratoires

      Ont personnes différentes il existe des différences significatives dans la géométrie des voies respiratoires.

      Le dépôt central (trachéobronchique) est plus élevé chez les patients dont le diamètre des voies aériennes conductrices est plus petit. Le rétrécissement des voies respiratoires, quelle qu'en soit la cause, peut affecter la distribution des particules dans les poumons. Dans la plupart des maladies broncho-obstructives, il y a une augmentation des dépôts centraux et une diminution des dépôts périphériques. Par exemple, chez les patients atteints de mucoviscidose, l'administration dans les régions trachéobronchiques augmente de 200 à 300 % et le dépôt périphérique pulmonaire d'-DNase est directement proportionnel à l'indice FEV 1. Un phénomène similaire est observé dans la BPCO et l'asthme bronchique. Chez les patients atteints de BPCO, le dépôt d'aérosol périphérique était moindre, plus l'obstruction bronchique était prononcée.

      L'inhalation de terbutaline avec une distribution prédominante dans les voies respiratoires centrales ou périphériques conduit au même effet bronchodilatateur.

    • Position du corps

      Chez les patients VIH qui reçoivent une inhalation régulière de pentamidine pour prévenir l'infection à Pneumocystis carini, une pneumonie à Pneumocystis peut néanmoins se développer dans les zones supérieures des poumons, car avec une respiration calme en position assise, seule une petite partie de l'aérosol atteint ces régions.

  • Facteurs liés à la drogue

    Le plus souvent en pratique clinique pour l'inhalation avec des nébuliseurs, des solutions de substances médicinales sont utilisées, mais parfois les médicaments pour inhalation peuvent se présenter sous forme de suspensions. Le principe de génération d'aérosols à partir de suspensions présente des différences significatives. La suspension est constituée de particules solides insolubles en suspension dans l'eau. Lors de la nébulisation d'une suspension, chaque particule d'aérosol est un porteur potentiel d'une particule solide ; par conséquent, il est très important que la taille des particules de la suspension ne dépasse pas la taille des particules d'aérosol. Le diamètre moyen des particules de la suspension de budésonide (Pulmicort) est d'environ 3 microns. Un nébuliseur à ultrasons est inefficace pour administrer des suspensions médicinales.

    La viscosité et la tension superficielle affectent le rendement et les performances des aérosols. Une modification de ces paramètres se produit lorsque des substances sont ajoutées aux formes posologiques qui augmentent la dissolution de la substance principale - les co-solvants (par exemple, le propylène glycol). Une augmentation de la concentration de propylène glycol entraîne une diminution de la tension superficielle et une augmentation du rendement en aérosol, mais en même temps une augmentation de la viscosité se produit, ce qui a l'effet inverse - une diminution du rendement en aérosol. La teneur optimale en co-solvants permet d'améliorer les propriétés des aérosols.

    Lors de la prescription d'antibiotiques inhalés à des patients atteints de maladies chroniques les poumons, le meilleur dépôt est obtenu avec des nébuliseurs qui produisent de très petites particules. Les solutions antibiotiques ont une viscosité très élevée, il faut donc utiliser des compresseurs puissants et des nébuliseurs par inhalation.

    L'osmolarité de l'aérosol affecte son dépôt. Lors du passage dans les voies respiratoires humides, une augmentation de la taille des particules d'aérosol hypertonique et une diminution de l'aérosol hypotonique peuvent se produire.

• Règles pour la préparation et la conduite des inhalations
  • Préparation pour inhalation

    L'inhalation est effectuée 1 à 1,5 heures après un repas ou activité physique... Il est interdit de fumer avant et après inhalation. Avant l'inhalation, ne pas utiliser d'expectorants, se gargariser avec des solutions antiseptiques.

  • Préparation de la solution pour inhalation

    Les solutions pour inhalation doivent être préparées à base de solution saline (0,9% de chlorure de sodium) conformément aux règles antiseptiques. Il est interdit d'utiliser de l'eau du robinet, bouillie, distillée, ainsi que des solutions hypo- et hypertoniques à ces fins.

    Les seringues sont idéales pour remplir les nébuliseurs de solution pour inhalation, des pipettes sont également possibles. Il est recommandé d'utiliser un volume de remplissage de 2 à 4 ml du nébuliseur. Le récipient pour la préparation de la solution est préalablement désinfecté par ébullition.

    Conservez la solution préparée au réfrigérateur pendant pas plus d'un jour, sauf indication contraire dans l'annotation pour l'utilisation du médicament. Avant de commencer l'inhalation, il est recommandé de chauffer la solution préparée au bain-marie à une température d'au moins + 20C °. Les décoctions et les infusions à base de plantes ne peuvent être utilisées qu'après une filtration approfondie.

  • Inhalation
    • Pendant l'inhalation, le patient doit être assis, ne pas parler et tenir le nébuliseur droit. Pendant l'inhalation, il n'est pas recommandé de se pencher en avant, car cette position du corps rend difficile l'entrée de l'aérosol dans les voies respiratoires.
    • En cas de maladies du pharynx, du larynx, de la trachée, des bronches, l'aérosol doit être inhalé par la bouche. Après profonde respiration retenez votre souffle avec votre bouche pendant 2 secondes, puis expirez complètement par le nez. Il est préférable d'utiliser un embout buccal ou un embout buccal qu'un masque.
    • Pour les maladies du nez, des sinus paranasaux et du nasopharynx, il est nécessaire d'utiliser des buses nasales spéciales (canules nasales) pour l'inhalation, l'inhalation et l'expiration doivent se faire par le nez, la respiration est calme, sans tension.
    • Étant donné qu'une respiration fréquente et profonde peut provoquer des vertiges, il est recommandé de faire des pauses d'inhalation pendant 15 à 30 secondes.
    • Continuez l'inhalation jusqu'à ce que le liquide reste dans la chambre du nébuliseur (généralement environ 5 à 10 minutes), à la fin de l'inhalation - battez doucement le nébuliseur pour utiliser pleinement le médicament.
    • Après avoir inhalé des stéroïdes et des antibiotiques, rincez-vous soigneusement la bouche. Il est recommandé de se rincer la bouche et la gorge avec de l'eau bouillie à température ambiante.
    • Après inhalation, rincer le nébuliseur avec de l'eau propre, si possible stérile, sécher à l'aide de serviettes et d'un jet de gaz (sèche-cheveux). Un rinçage fréquent du nébuliseur est nécessaire pour empêcher la cristallisation du médicament et la contamination bactérienne.

• Médicaments thérapeutiques par nébuliseur
  • Bronchodilatateurs Agonistes sélectifs des récepteurs β-2-adrénergiques à courte durée d'action :
    M-anticholinergiques :
    • Bromure d'ipratropium (Atrovent) r/r pour inhalation 0,25 mg/ml
    Bronchodilatateurs combinés :
    • Fénotérol / Bromure d'ipratropium (Berodual) r / r pour inhalation 0,5 / 0,25 mg / ml
    • Thérapie bronchodilatatrice par nébuliseur pour l'asthme bronchique

      • Adultes et enfants de plus de 18 mois : bronchospasme chronique incorrigible thérapie combinée, et exacerbation de l'asthme sévère - 2,5 mg jusqu'à 4 fois par jour (une dose unique peut être augmentée à 5 mg).

        Pour le traitement de l'obstruction sévère des voies respiratoires, l'adulte peut se voir prescrire jusqu'à 40 mg/jour (dose unique ne dépassant pas 5 mg) sous surveillance médicale stricte en milieu hospitalier.

      • Adultes et enfants de plus de 12 ans, pour le soulagement d'une attaque l'asthme bronchique- 0,5 ml (0,5 mg - 10 gouttes). Dans les cas graves - 1-1,25 ml (1-1,25 mg - 20-25 gouttes). Dans les cas extrêmement graves (sous contrôle médical) - 2 ml (2 mg - 40 gouttes). Prévention de l'asthme d'effort physique et traitement symptomatique de l'asthme bronchique - 0,5 ml (0,5 mg - 10 gouttes) jusqu'à 4 fois par jour.

        Enfants de 6 à 12 ans (poids corporel de 22 à 36 kg) pour le soulagement d'une crise d'asthme bronchique - 0,25 à 0,5 ml (0,25 à 0,5 mg - 5 à 10 gouttes). Dans les cas graves - 1 ml (1 mg - 20 gouttes). Dans les cas extrêmement graves (sous contrôle médical) - 1,5 ml (1,5 mg - 30 gouttes). Prévention de l'asthme d'effort physique et traitement symptomatique de l'asthme bronchique et d'autres affections avec rétrécissement réversible des voies respiratoires - 0,5 ml (0,5 mg - 10 gouttes) jusqu'à 4 fois par jour.

        Enfants de moins de 6 ans (poids corporel inférieur à 22 kg) (uniquement sous surveillance médicale) - environ 50 mcg / kg par dose (0,25 à 1 mg - 5 à 20 gouttes) jusqu'à 3 fois par jour.

      • Adultes - traitement des exacerbations - 2,0 ml (0,5 mg, 40 gouttes), éventuellement en association avec des 2 -agonistes, traitement d'entretien - 2,0 ml 3 à 4 fois par jour.

        Enfants 6-12 ans - 1 ml (20 gouttes) 3-4 fois / jour.

        Enfants de moins de 6 ans - 0,4-1 ml (8-20 gouttes) jusqu'à 3 fois par jour sous contrôle médical.

      • Inhalation à travers un nébuliseur bromure d'ipratropium / fénotérol (association médicamenteuse)

        Adultes - de 1 à 4 ml (20 à 80 gouttes) 3 à 6 fois par jour à des intervalles d'au moins 2 heures.

        Enfants de 6 à 14 ans - 0,5 à 1 ml (10 à 20 gouttes) jusqu'à 4 fois par jour. En cas d'attaques sévères, il est possible de prescrire 2-3 ml (40-60 gouttes) sous la surveillance d'un médecin.

        Enfants de moins de 6 ans - 0,05 ml (1 goutte) / kg de poids corporel jusqu'à 3 fois par jour sous la surveillance d'un médecin.

    • Thérapie bronchodilatatrice par nébuliseur pour la MPOC
      • Inhalation à travers un nébuliseur de salbutamol

        2,5 mg jusqu'à 4 fois par jour (une dose unique peut être augmentée à 5 mg). Pour le traitement de l'obstruction sévère des voies respiratoires, l'adulte peut se voir prescrire jusqu'à 40 mg/jour sous surveillance médicale stricte en milieu hospitalier.

        La solution est destinée à être utilisée non diluée, cependant, s'il est nécessaire d'administrer une solution de salbutamol pendant une longue période (plus de 10 minutes), le médicament peut être dilué avec une solution saline stérile.

      • Inhalation à travers un nébuliseur de fénotérol

        Traitement symptomatique de la maladie pulmonaire obstructive chronique - 0,5 ml (0,5 mg - 10 gouttes) jusqu'à 4 fois par jour.

        La dose recommandée est diluée avec une solution saline à un volume de 3 à 4 ml immédiatement avant utilisation. La dose dépend de la méthode d'inhalation et de la qualité de la nébulisation. Si nécessaire, des inhalations répétées sont effectuées à des intervalles d'au moins 4 heures.

      • Inhalation à travers un nébuliseur bromure d'ipratropium

        0,5 mg (40 gouttes) 3 à 4 fois par jour via un nébuliseur.

        Thérapie mucolytique par nébuliseur pour la MPOC
        • Inhalation d'acétylcystéine à travers un nébuliseur

          Pour réduire la fréquence des exacerbations et la gravité des symptômes d'exacerbation, il est recommandé de prescrire de l'acétylcystéine, qui a un effet antioxydant. Habituellement 300 mg x 1 à 2 fois par jour pendant 5 à 10 jours ou des cures plus longues.

          La fréquence de prise et la quantité de dose peuvent être modifiées par le médecin en fonction de l'état du patient et effet thérapeutique... Enfants et adultes - le même dosage.

        • Inhalation d'ambroxol à travers un nébuliseur

          Adultes et enfants de plus de 6 ans - 1 à 2 inhalations de 2 à 3 ml de solution par jour.

          Enfants de moins de 6 ans - 1 à 2 inhalations de 2 ml de solution par jour.

          Le médicament est mélangé avec une solution saline, il peut être dilué dans un rapport 1: 1 pour obtenir une humidification optimale de l'air dans le respirateur.

          Le traitement initial dure au moins 4 semaines. La durée totale du traitement est déterminée par le médecin traitant. L'inhalation est effectuée à l'aide d'un nébuliseur à travers un masque facial ou un embout buccal.

        • Inhalation de budésonide à travers un nébuliseur

          La dose du médicament est choisie individuellement. Si la dose recommandée ne dépasse pas 1 mg / jour, la dose entière du médicament peut être prise à la fois (à la fois). Dans le cas d'une dose plus élevée, il est recommandé de la diviser en 2 prises.

          Adultes / patients âgés - 1-2 mg par jour.

          Enfants de 6 mois et plus - 0,25-0,5 mg / jour. Si nécessaire, la dose peut être augmentée à 1 mg/jour.

          Dose d'entretien :

          Adultes - 0,5 à 4 mg par jour. En cas d'exacerbations sévères, la dose peut être augmentée.

          Enfants de 6 mois et plus - 0,25 à 2 mg par jour.

    • Enzymes protéolytiques
      • Ampli à cristal de trypsine. 0,005 g, 0,01 g
      • Ampère de la ribonucléase, Fl. 10g
      • Amplificateur de désoxyribonucléase, flacon 10 grammes
    • Immunomodulateurs
    • Hydratants des muqueuses respiratoires
      • Eau minérale(Borjomi)
      • Solution de bicarbonate de sodium 0,5-2%

THÉRAPIE NON BULIZER DANS LA PRATIQUE DU THÉRAPEUTE

LISTE DES ABRÉVIATIONS

AB - antibiotique (antibiotique-)

BA - asthme bronchique.

KGS - glucocorticoïdes

AIM est un aérosol-doseur.

IVL - ventilation artificielle poumons.

ICS - glucocorticoïdes inhalés

UAC - analyse générale du sang

OB - bronchite aiguë

FEV 1 - volume de sortie forcée pendant 1 s.

PSV est le débit expiratoire de pointe.

FBS - fibrobronchoscopie

La BPCO est une maladie pulmonaire obstructive chronique.

Introduction. Qu'est-ce qu'un nébuliseur ?

Le terme NEBULISER, NEBULISER THERAPY a littéralement fait irruption dans la littérature médicale en langue russe et dans le lexique des médecins relativement récemment - dans les premières années de ce siècle. Alors, qu'est-ce que c'est - une nouvelle direction de la médecine avec les technologies modernes, un changement de terminologie ou une généralisation de l'expérience passée avec le développement de recommandations spécifiques?

Chaque médecin connaît le terme "thérapie par inhalation" depuis ses années d'étudiant. La tâche de la méthode d'administration par inhalation est également bien connue et comprise de tous - créer la concentration thérapeutique la plus élevée du médicament dans les voies respiratoires avec une concentration minimale dans la circulation sanguine générale et, par conséquent, sans le soumettre à un métabolisme actif et à une inactivation.

La plupart des médecins se souviennent des salles physiques ou des inhalateurs dans les hôpitaux et les sanatoriums, équipés de vapeur bruyante inhalateurs avec compresseurs. Cependant, l'ensemble médicaments thérapeutiques qui peuvent être utilisés dans de tels inhalateurs sont petits en raison de haute température solution, de plus, la taille des particules d'un tel aérosol ne permettait pas de parler de leur délivrance aux bronches petites et même moyennes. Par la suite, ultrasons silencieux inhalateurs avec un degré élevé de dispersion, cependant, ils ne sont pas capables de pulvériser des suspensions et l'élément piézoélectrique conduit à un échauffement important de la solution, ce qui, associé à l'effet des ultrasons, inactive un certain nombre de médicaments. De plus, depuis plus de 30 ans, dosé « de poche » inhalateurs. Salles de compresseurs modernes inhalateurs ils ont commencé à être largement utilisés relativement récemment - au cours de la dernière décennie du siècle dernier, et c'est à leur apparition que l'utilisation active du terme NÉBULISEUR, NÉBULISEUR THÉRAPIE est associée. Dans les mêmes années, la pathogenèse de l'asthme bronchique a été révisée, une nouvelle génération d'anti-inflammatoires stéroïdiens (glucocorticoïdes inhalés) est apparue, la production de médicaments bronchodilatateurs pour un inhalateur fixe était en cours d'établissement. C'est le terme THÉRAPIE PAR NÉBULISEUR (au lieu de inhalation) vous permet de mettre l'accent sur l'administration de la substance médicamenteuse et non par le biais d'un inhalateur-doseur ou d'un inhalateur à vapeur.

De plus, dans ce manuel méthodologique seuls les inhalateurs à compresseur seront considérés comme un nébuliseur.

De manière générale, un nébuliseur est un appareil composé de :

· Un compresseur qui fournit de l'air sous pression ;

Chambre d'aérosol (chambre de nébulisation) reliée au compresseur par un tube dans lequel l'aérosol est formé ;

· Embout buccal, masque ou canules nasales remplaçables.

Ce manuel ne détaillera pas la structure et les principes physiques des nébuliseurs. Ils sont décrits en détail dans d'autres sources littéraires. Le but du manuel est de répondre aux questions les plus fréquemment posées par les praticiens et leurs patients, de préciser l'utilisation de la thérapie par nébulisation pour diverses maladies respiratoires et, hélas, de dissiper certaines idées fausses.

Quels sont les principaux types de nébuliseurs ?

Il existe les types de nébuliseurs suivants :

· Flux direct (la formation d'aérosols se produit constamment à la fois pendant l'inhalation et l'expiration); sont de deux types :
1) un nébuliseur ordinaire fonctionnant en mode continu. Son principal inconvénient est que la génération d'aérosol se produit dans les phases d'inhalation et d'expiration du patient, ce qui entraîne la perte d'une partie importante de l'aérosol (55-70%) et pénètre dans l'atmosphère et dans le personnel médical. Seule une petite partie (≈ 7 %) pénètre dans les poumons du patient. Nécessite des débits de gaz de travail relativement élevés (plus de 6 l / min);
2) nébuliseur qui génère un aérosol en continu et contrôlé manuellement. Il se caractérise par le fait qu'au cours de la phase expiratoire, le patient a la possibilité d'arrêter indépendamment l'apport d'aérosol, réduisant ainsi sa perte dans l'atmosphère. Peut être utilisé chez des patients très disciplinés.

· Respiration contrôlée, activée par inhalation (nébuliseurs Venturi). Ils fonctionnent en mode variable. Des aérosols sont également produits en permanence tout au long du cycle respiratoire, mais la libération de l'aérosol est renforcée lors de l'inhalation en raison de l'ouverture d'une valve spéciale (valve) située dans la partie supérieure de la chambre. De plus, l'air extérieur pénètre dans la zone de production d'aérosols, ce qui entraîne une augmentation du débit total et, par conséquent, une augmentation de la formation d'aérosols. Lors de l'expiration, la valve se ferme et le patient expire dans une seule direction, en contournant la zone de production d'aérosol, à travers la valve à côté de l'embout buccal, ce qui entraîne une diminution du débit à travers la chambre. Cela réduit considérablement la perte de médicament (jusqu'à 30%), augmente la dose d'aérosol inhalé. Réduction de la pollution de l'environnement, temps de nébulisation. Les nébuliseurs de ce type ne nécessitent pas de compresseur puissant (un débit de 4 à 6 l/min est suffisant). Leurs inconvénients comprennent la dépendance vis-à-vis du débit inspiratoire du patient et la lenteur de la production d'aérosols lors de l'utilisation de solutions visqueuses.

· Synchronisé avec la respiration, dosimétrique. Ils sont contrôlés par l'électronique et s'adaptent au rythme respiratoire du patient. Ils génèrent des aérosols strictement en phase d'inhalation grâce à une valve spéciale contrôlée par un capteur électronique. Théoriquement, le rapport de sortie d'aérosol pendant l'inspiration et l'expiration devrait être de 100:1. Leurs principaux inconvénients sont la longue durée d'une inhalation et le coût élevé de l'appareil.

Comment choisir un nébuliseur ?

1. S'il y a une question sur l'achat d'un nébuliseur pour un établissement médical, alors il est nécessaire d'acheter au moins deux types - à flux direct (permet de l'utiliser chez les enfants et les patients avec un volume inspiratoire réduit en raison d'une obstruction sévère) et activé par inhalation (ou synchronisée) - lorsqu'il est utilisé sur l'expiration, moins d'aérosol se forme et, par conséquent, il y a une économie importante dans le médicament.

2. Le choix d'un nébuliseur à usage domestique est déterminé par la situation clinique, qui doit être préalablement discutée avec le médecin. Pour les patients présentant divers problèmes chroniques des voies respiratoires utilisant des médicaments coûteux, il est préférable de choisir des nébuliseurs avec un mode d'administration d'aérosol variable.

3. Il est nécessaire de prendre en compte l'intégralité du nébuliseur : embout buccal, canules nasales et masques de différentes tailles.

· Les embouts buccaux (adultes et enfants) sont optimaux pour administrer des médicaments profondément dans les poumons, ils sont utilisés pour l'inhalation par les patients adultes, ainsi que par les enfants à partir de 5 ans.

· Les masques sont pratiques pour traiter les voies respiratoires supérieures et permettent l'irrigation de toutes les parties de la cavité nasale, du pharynx, ainsi que du larynx et de la trachée. Lors de l'utilisation d'un masque, la plupart des aérosols se déposent dans les voies respiratoires supérieures. Des masques sont nécessaires lors de l'utilisation d'un nébuliseur chez les enfants de moins de 3 ans, car il est impossible d'inhaler ces patients par l'embout buccal - les enfants respirent principalement par le nez (cela est dû à l'anatomie corps d'enfant). Un masque de taille appropriée doit être utilisé. L'utilisation d'un masque bien ajusté réduit les pertes d'aérosols chez les jeunes enfants. Si l'enfant a plus de 5 ans, il vaut mieux utiliser un embout buccal qu'un masque.

· Des canules nasales (tubes) sont nécessaires pour délivrer un aérosol médicinal dans la cavité nasale. Ils peuvent être utilisés dans le traitement complexe de la rhinite aiguë et chronique et de la rhinosinusite.

4. Faites attention à la taille moyenne des particules de l'aérosol (moins de 5 microns), ainsi qu'au débit du gaz de travail (pas moins de 4 l / min).

6. Lors du choix d'une marque de nébuliseur, il est important de se demander si des caméras supplémentaires ("de rechange") sont incluses dans le kit, si elles peuvent être achetées séparément.

7. Si vous avez l'intention d'utiliser le nébuliseur loin des sources d'alimentation, la portabilité avec alimentation autonome est importante. Dans certains cas, le niveau sonore pendant le fonctionnement du compresseur est important.

Ce qui suit sont des schémas thérapeutiques approximatifs pour diverses pathologies pulmonaires, qui peuvent et doivent être ajustés par le médecin traitant, en fonction de la situation clinique spécifique. Il faut se rappeler que tous les médicaments ci-dessous ont leurs propres contre-indications au rendez-vous et Effets secondaires, qui sont repris dans les ouvrages de référence ou manuels correspondants et ne sont pas repris dans ces recommandations.

· Comme pour tous les médicaments, les médicaments à administrer par nébuliseur doivent être prescrits par le médecin traitant aux doses strictement recommandées.

· La nébulisation d'essai doit avoir lieu dans un hôpital ou en ambulatoire sous la supervision d'un médecin.

· Les doses du médicament prescrit pour la nébulisation sont plus élevées que pour l'inhalation à l'aide d'inhalateurs-doseurs.

· Le patient doit être averti des dangers de l'utilisation de doses élevées, et si la réponse bronchodilatatrice aux doses habituelles de solutions nébulisées diminue, le patient doit immédiatement demander de l'aide.

Les médicaments suivants, indiqués en caractères normaux, sont enregistrés en République de Biélorussie (depuis janvier 2008). Les autres remèdes possibles sont indiqués en italique. Les noms commerciaux des médicaments sont indiqués entre parenthèses.

Asthme bronchique (AB)

Dans la pathogenèse de l'obstruction bronchique dans le BA, trois composants jouent un rôle décisif (à des degrés de gravité variables) - spasme des muscles lisses des bronches, œdème de la membrane muqueuse de l'arbre bronchique, hyper- et discrescence (augmentation de la quantité et violation des propriétés rhéologiques du mucus). La thérapie par nébuliseur peut cibler les trois composants.

· En règle générale, l'asthme léger ne nécessite pas l'utilisation d'un nébuliseur.

BA moyen la gravité peut être traitée avec un nébuliseur, en particulier pendant les périodes d'exacerbation et pour soulager les crises.

L'AB sévère doit être traité par nébulisation en raison d'une forte diminution du débit respiratoire et, par conséquent, d'une efficacité insuffisante des inhalateurs-doseurs.

· Les patients doivent recevoir des instructions claires d'un médecin sur la façon d'utiliser le nébuliseur et la surveillance du débit de pointe.

Le traitement de l'asthme à l'aide d'un nébuliseur s'effectue dans trois directions:

· Soulagement de la crise d'asthme.

· Thérapie de base de l'asthme en ambulatoire.

· Traitement de l'asthme sévère en milieu hospitalier, y compris l'asthme d'état.

Soulagement d'une crise d'asthme bronchique

Pour arrêter une attaque de BA, les agonistes b 2 sont prescrits par nébuliseur aux doses suivantes, en fonction de la gravité de l'attaque :

Fénotérol (Berotek) 0,5-1,5 mg ou ventoline) 2,5-5 mg.

Dans les crises d'asthme accompagnées d'hyperrénie sévère, il est conseillé d'utiliser :

Une combinaison de bronchodilatateurs (fénotérol 0,5-1,5 mg et bromure d'ipratropium 250-500 mcg). Ou forme prête à l'emploi - Berodual (1-2 ml / 20-40 gouttes)

En cas de faible efficacité ou de mauvaise tolérance des agonistes b 2, la mono-utilisation d'un anticholinergique est possible (sur la base d'une efficacité prouvée dans les tests spirométriques)

Bromure d'ipratropium 0,5-1,0 mg.

Si l'efficacité du traitement bronchodilatateur est faible, une inhalation supplémentaire de CSI est possible.

Budésonide ( Pulmicort) - 1,0-1,5 en une ou deux doses (30 minutes après la première inhalation.

Si l'effet est incomplet, il est possible de répéter l'inhalation avec des bronchodilatateurs jusqu'à trois fois en une heure. S'il n'y a pas d'effet, ajoutez des stéroïdes systémiques (prednisone).

BA thérapie en ambulatoire.

La thérapie par nébulisation pour l'asthme léger n'a pas d'avantages prouvés dans le traitement par rapport au MDI chez les adultes. La thérapie par nébulisation pour l'asthme modéré et surtout sévère peut comprendre trois composantes qui affectent tous les éléments de la broncho-obstruction : thérapie bronchodilatatrice, anti-inflammatoires stéroïdiens (ICS), thérapie mucorégulatrice. Les doses recommandées pour l'asthme modéré sont indiquées, entre parenthèses sont données pour l'asthme sévère.

Thérapie bronchodilatatrice consiste en l'utilisation régulière des bronchodilatateurs ci-dessus, il est possible de combiner le traitement par nébulisation avec l'utilisation de médicaments similaires via l'AIM (par exemple, le matin et le soir via un nébuliseur, l'après-midi via l'AID).

Fénotérol (Berotek) 0,5-1,0 (1,5-2,0) mg ou salbutamol (Salgim, Salbutamol, ventoline) 2,5 (5,0) mg - 2-3 (4-6) fois par jour. Ou

Berodual (1-2 ml / 20-40 gouttes) - 2-3 (4-6) fois par jour.

Thérapie anti-inflammatoire par un nébuliseur, des glucocorticoïdes inhalés (CSI). L'inhalation d'ICS est réalisée 30 minutes après l'utilisation d'un bronchodilatateur.

Budésonide ( Pulmicort) - 0,5 (1,0-1,5) - deux fois par jour.

Thérapie mucorégulatrice BA est réalisée en cas de violation de la clairance muco-ciliaire (expectorations abondantes et épaisses) avec l'ambroxol.

Mucosolvan

L'utilisation par inhalation de préparations à base de plantes et d'acétylcystéine en ambulatoire dans l'asthme est contre-indiquée.

Traitement de l'asthme sévère en milieu hospitalier, y compris l'état de mal asthmatique.

Dans des conditions stationnaires, incl. par une équipe d'ambulanciers lors d'une crise d'asthme sévère, la nébulisation doit débuter avec 5 mg de salbutamol ou en association avec un agoniste b 2 plus 0,5 mg d'un anticholinergique (bromure d'ipratropium). Si la réponse (selon l'évaluation des données physiques, la dynamique du PSV, l'état général du patient) est considérée comme bonne, une nébulisation répétée est effectuée toutes les 4 à 6 heures pendant 1 à 2 jours.

En cas de réponse insatisfaisante, vous devez administration intraveineuse GCS et aminophylline, l'inhalation répétée avec les doses ci-dessus peut être répétée après 4-6 heures. En l'absence de traitement pour une crise sévère dans les 6 heures, l'affection doit être considérée comme un état de mal asthmatique. Lorsqu'un patient est transféré sous ventilation mécanique, il est possible d'allumer le nébuliseur (un certain nombre d'appareils modernes sont déjà équipés d'un nébuliseur dans le circuit) dans le circuit de l'appareil.

En cas d'œdème prononcé de la membrane muqueuse de l'arbre bronchique, l'inhalation d'adrénaline est possible (autorisée en soins intensifs).

Adrénaline 1% - 0,2-0,3 ml dans 5-6 ml. solution isotonique.

En cas d'état de mal asthmatique, l'utilisation par inhalation de mucolytiques directs est possible.

· N-acétylcysténine (Fluimucil) jusqu'à 1,2 g par jour.

Dans le même temps, il est nécessaire de se rappeler la nécessité d'un assainissement supplémentaire (si le patient est sous ventilation mécanique) après l'utilisation de mucolytiques directs.

Les patients présentant des crises d'asthme sévères pendant la nébulisation doivent recevoir de l'oxygène, si possible, car leurs agonistes b 2 peuvent augmenter l'hypoxémie artérielle.

Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)

Dans la pathogenèse de l'obstruction bronchique dans la BPCO, deux composants principaux jouent un rôle décisif - spasme des muscles lisses des bronches et hyper- et (ou) discrescence (augmentation de la quantité et violation des propriétés rhéologiques du mucus. Eddème de la membrane muqueuse de l'arbre bronchique - une composante variable et a un degré de gravité variable selon la forme et le stade de la maladie . A une certaine valeur inflammation bactérienne dans le développement d'exacerbations et de graves Cours sur la MPOC... Cependant, l'infection n'est pas la seule cause d'exacerbations de la BPCO, et dans 1/3 des cas, la cause des exacerbations ne peut être identifiée.

Traitement de la MPOC l'utilisation d'un nébuliseur est réalisée en fonction du stade et de la gravité et se compose de cinq directions.

· Thérapie bronchodilatatrice - thérapie de base, obligatoire dans le traitement de tous les patients atteints de BPCO.

· Thérapie antibactérienne(si nécessaire).

· Thérapie ICS (si nécessaire).

Pour les patients atteints de bronchite chronique sévère et d'hypercapnie, l'oxygène est généralement dangereux et, par conséquent, l'air est utilisé pour nébuliser le médicament.

Traitement bronchodilatateur pour la BPCO.

Le traitement bronchodilatateur de la BPCO dépend de la gravité et du stade de la maladie (exacerbation, rémission instable, rémission). Principalement modéré, et particulièrement sévère, nécessite l'utilisation d'un traitement par nébuliseur. Avec VEMS 1<35% должной величины использование ДАИ неэффективно. Холинолитики являются средствами первого выбора при лечении ХОБЛ как более эффективные, чем b 2 -агнисты. Однако, синергизм комбинации этих препаратов позволяет рекомендовать их одновременное применение.

Bromure d'ipratropium (Atrovent) 0,25-1,0 mg (solution à 1 à 4 ml) 2 à 4 fois par jour, selon la gravité (gravité de l'obstruction) - la monothérapie n'est recommandée que pour la BPCO légère à la demande ou l'exacerbation extérieure modérée.

Une combinaison de bronchodilatateurs (salbutamol 2,5-5,0 mg et bromure d'ipratropium 250-500 mcg) - 2 à 4 fois par jour. Ou la forme finie - Berodual (Berodual solution pour inhalation contient dans 1 ml (20 gouttes) 250 mcg de bromure d'ipratropium et 500 mcg de bromhydrate de fénotérol) - 1-2 ml. / 20-40 gouttes - 2-4 fois par jour, avec des exacerbations sévères jusqu'à 6 fois.

Thérapie mucolytique et mucorégulatrice.

L'utilisation d'enzymes protéolytiques comme agents mucolytiques est inacceptable en raison du risque élevé d'effets secondaires graves - hémoptysie, allergies, bronchoconstriction.

L'ambroxol améliore le transport mucociliaire, ce qui, associé à une action mucocinétique, provoque un effet expectorant prononcé. L'utilisation à long terme du médicament réduit considérablement la fréquence et la gravité des exacerbations de la MPOC.

Ambroxol (Ambrobene, Ambrohexal, Lazolvan, Mucosolvan) 30,0 (60,0) mg - deux fois par jour. Une combinaison dans la plage posologique quotidienne avec une administration entérale est possible.

L'acétylcystéine (ACC) est exempte des effets néfastes des enzymes protéolytiques. Les groupes sulfhydryle de ses molécules rompent les liaisons disulfure des mucopolysaccharides dans les expectorations. La stimulation des cellules muqueuses conduit également à la liquéfaction des expectorations. L'acétylcystéine augmente la synthèse du glutathion, qui est impliqué dans les processus de détoxification. Elle est particulièrement importante chez les patients âgés et séniles. Dans certains cas, l'effet mucolytique de l'acétylcystéine peut être indésirable car l'état de transport mucociliaire est affecté négativement à la fois par une augmentation et une diminution excessive de la viscosité de la sécrétion. Pendant ce temps, l'acétylcystéine peut parfois avoir un effet amincissant excessif, ce qui peut provoquer le syndrome dit "d'inondation". poumons.

· Acétylcystéine (solution à 20%) - 3-5 ml 2-3 fois par jour.

N-acétylcysténine (Fluimucil) - 300 mg (3 ml de solution) 2 fois par jour.

Si le besoin d'un traitement mucolytique et le processus infectieux dans TBD sont combinés, il est conseillé d'utiliser une préparation combinée d'acétylcystéine et de thiamphénicol (un antibiotique à large spectre) -

· Fluimucil-antibiotique IT - 2,5 ml de la solution finie deux fois par jour.

Carbocistéine normalise le rapport quantitatif des sialomucines acides et neutres des sécrétions bronchiques. Sous l'influence du médicament, il se produit une régénération de la membrane muqueuse, une diminution du nombre de cellules caliciformes, en particulier dans les bronches terminales, c'est-à-dire le médicament a des effets mucorégulateurs et mucolytiques. Dans ce cas, la sécrétion d'IgA et le nombre de groupes sulfhydryle sont restaurés. Cependant, le médicament l'inhalation n'est pas utilisée.

Thérapie antibactérienne.

Chez les patients atteints de BPCO, des exacerbations d'origine infectieuse surviennent souvent. Les antibiotiques sont prescrits en présence de signes cliniques d'intoxication, d'augmentation de la quantité d'expectorations et d'apparition d'éléments purulents. La méthode la plus efficace pour déterminer la participation d'une infection bactérienne à une exacerbation de la MPOC est une analyse clinique des expectorations (composition cellulaire) - une augmentation du nombre de granulocytes de plus de 60%. Avec une diminution du VEMS inférieure à 40 %, le processus infectieux est considéré comme fiable. Le traitement est généralement empirique et dure 7 à 14 jours. La sélection d'un antibiotique en fonction de la sensibilité de la flore in vitro est réalisée lorsque l'antibiothérapie empirique est inefficace. Pour l'inhalation, des antibiotiques aminosides sont utilisés. Pour l'infection TBD causée par Pseudomonas aeruginosa - colistine, Dioxidin.

· Gentamicine 40 mg (2 ml) par inhalation deux fois par jour.

Colimycine - 0,5 à 1,0 million d'UI 1 à 2 fois par jour.

Dioxidin (Dioxidin, Hindiox) - 100-300 mg deux fois par jour.

Dans les cas graves de maladie infectieuse et de faible efficacité des antibiotiques par inhalation, l'utilisation combinée d'AB (avec d'autres modes d'administration) est indiquée. L'antibiothérapie est connue pour augmenter de manière significative la viscosité des expectorations en raison de la libération d'ADN lors de la lyse des corps microbiens et des leucocytes. À cet égard, il est nécessaire de prendre des mesures pour améliorer les propriétés rhéologiques des crachats et faciliter leur évacuation. Dans tous les cas d'AB, l'utilisation d'ambraxol est souhaitable (voir ci-dessus). Associé à des antibiotiques, l'Ambroxol améliore leur pénétration dans les sécrétions bronchiques et la muqueuse bronchique, augmentant l'efficacité de l'antibiothérapie et réduisant sa durée.

Thérapie ICS (si nécessaire).

L'indication de la corticothérapie (CS) dans la BPCO est l'inefficacité des doses maximales du traitement de base - les bronchodilatateurs. L'efficacité des corticostéroïdes comme moyen de réduire la gravité de l'obstruction bronchique chez les patients atteints de BPCO varie. Seulement chez 10 à 30% des patients, lors de leur utilisation, la perméabilité bronchique s'améliore. Afin de résoudre la question de l'opportunité de l'utilisation systématique des corticoïdes, il est nécessaire de réaliser thérapie orale d'essai: 20-30 mg/jour à raison de 0,4-0,6 mg/kg (pour la prednisolone) pendant 1-2 semaines. Une augmentation de la réponse aux bronchodilatateurs dans le test de bronchodilatation de 10% des valeurs correctes du VEMS 1 ou une augmentation du VEMS d'au moins 200 ml pendant cette période indiquent un effet positif des corticostéroïdes sur la perméabilité bronchique et peuvent être à la base pour leur utilisation à long terme. Si la perméabilité bronchique s'améliore au cours du traitement par test KS, ce qui permet d'administrer efficacement des formes inhalées de médicaments aux voies respiratoires inférieures, les patients sont prescrits formes d'inhalation de la COP. L'inhalation d'ICS est effectuée 30 minutes après l'utilisation d'un bronchodilatateur.

Budésonide ( Pulmicort) - 0,5-1,0 - deux fois par jour.

L'utilisation de prednisolone (5 mg par inhalation deux fois par jour ou de dexaméthasone 2 mg une fois par jour par inhalation) est possible, mais il n'y a aucune preuve d'efficacité clinique.

Lorsque plusieurs médicaments sont prescrits en même temps, la séquence doit être respectée. Le premier est inhalé un bronchodilatateur, après 10-15 minutes - un expectorant, puis, après l'écoulement des expectorations, un anti-inflammatoire ou un désinfectant.

Thérapie de broncho-assainissement par inhalation pour la MPOC.

La thérapie de broncho-assainissement par inhalation vise à améliorer l'évacuation des sécrétions de la TBD. Il est effectué 1 à 3 fois par jour, principalement le matin. Nous utilisons des eaux minérales légèrement alcalines ou une solution physiologique de chlorure de sodium. Hydrater la membrane muqueuse sur toute sa longueur, adoucir les phénomènes catarrhaux, augmenter la partie liquide de la sécrétion bronchique.

· "Borjomi", "Narzan" (l'eau minérale doit être défendue avant dégazage), 5-6 ml par inhalation. Après l'inhalation, il est nécessaire d'utiliser des exercices de respiration avec des éléments d'expiration forcée ; il est conseillé de le combiner avec un massage vibratoire (auto-massage).

Utiliser les solutions hypertoniques avec prudence en raison d'une possible augmentation significative de la quantité d'expectorations et d'une aggravation de l'obstruction bronchique. Il est utilisé pour les crachats rares et extrêmement visqueux.

· NaCl2-3% 4-5 ml le matin grâce à un nébuliseur.

Pneumonie

Le traitement par nébulisation de la pneumonie est indiqué en cas de bronchite aiguë ou d'exacerbation de bronchite chronique (voir ci-dessus). Dans les autres cas, il est déconseillé, sauf pour l'inhalation d'Ambraxol, et dans les cas graves nécessitant l'utilisation d'immunomodulateurs.

Ambroxol (Ambrobene, Ambrohexal, Lazolvan, Mucosolvan) 30,0 (60,0) mg - deux fois par jour.

· Leukinferon - 1 ml de leukinferon dans 5 ml de solution saline. Combiné à une injection intramusculaire. La première semaine avec un intervalle de 2 jours - inhalation le matin, injection intramusculaire le soir. Par la suite, dans les 1-2 semaines, seule la voie d'administration intramusculaire du médicament est utilisée 2 fois par semaine.

Avec la menace (ou le début) de la formation d'abcès dans les pneumonies sévères, l'utilisation de médicaments antienzymatiques est indiquée.

· Contrikal 5000-10000 UI 1-2 fois par jour avant le début de la résolution de la pneumonie.

Bronchiectasie (BEB).

Le traitement du BEB avec un nébuliseur est effectué en fonction de la prévalence et de la gravité et se compose de trois directions.

· Thérapie de broncho-assainissement par inhalation.

· Thérapie mucolytique et mucorégulatrice.

· Antibiothérapie (périodiquement selon les indications).

Et il vise à améliorer le drainage dans les zones touchées. Les trois domaines de la thérapie par inhalation sont décrits dans la section BPCO (voir ci-dessus). Avec un cours léger d'EBB, le traitement n'est effectué que pendant les périodes d'exacerbation. Avec évolution modérée et sévère thérapie de broncho-assainissement par inhalation doit être effectuée quotidiennement si nécessaire avec l'ajout périodique de mucolytiques et en utilisant drainage positionnel.

· Acétylcystéine (solution à 20%) - 3 à 5 ml 1 à 3 fois par jour.

N-acétylcysténine (Fluimucil) - 300 mg (3 ml de solution) 1 à 2 fois par jour.

En raison de l'utilisation fréquente d'antibiotiques pour l'EBD, l'utilisation des antibiotiques recommandés ci-dessus doit être basée sur des données de sensibilité.

En cas de bronchite purulente diffuse et d'EBB sévère, des médicaments antienzymatiques peuvent être utilisés

Contrikal 10 000 unités une fois par jour 3 à 7 fois par semaine pendant 2 à 6 semaines

L'évolution de l'EBV est souvent compliquée par la MPOC, pour laquelle la thérapie par inhalation est décrite ci-dessus.

D'autres conditions.

Technique d'expectoration induite.

Cette technique est utilisée pour obtenir des crachats pour divers types de recherche (principalement pour la détection et l'identification de l'agent pathogène - spécifique et non spécifique).

Une solution à 4% de bicarbonate ou de chlorure de sodium 5-10 ml est utilisée à travers un nébuliseur, suivie d'une crachement 10-30 minutes après trois expirations forcées.

Utiliser avec prudence chez les patients présentant une lésion chronique de TBD en raison d'une possible augmentation significative de la quantité d'expectorations et de l'apparition (aggravation) d'une obstruction bronchique.

Patients soumis à une intervention chirurgicale, qui sont sous ventilation mécanique.

La thérapie immunomodulatrice prophylactique par nébulisation réduit l'incidence de la pneumonie postopératoire de 2,5 fois et la mortalité de 1,4 fois, et réduit également la quantité de dommages au tissu pulmonaire. Thérapie immunomodulatrice par nébuliseur

· La T-activine est réalisée selon le schéma suivant : 4 jours avant l'intervention, 3 jours après l'intervention, ainsi que le jour de l'intervention une fois par jour le soir à la dose de 200 microgrammes.

· En présence de foyers d'infection chronique, même à l'état aseptisé, il est nécessaire de compléter par un traitement par nébuliseur avec de la gentamicine. La veille de l'opération, le jour de l'opération et un jour après (en cas de ventilation mécanique après l'opération et plus d'un jour) - 40 mg. gentamicine en deux à quatre inhalations.

L'utilisation d'un antibiotique par inhalation n'est pas une alternative à l'antibiothérapie avec d'autres méthodes d'administration, mais ne fait que la compléter et peut réduire considérablement l'incidence des complications infectieuses des voies respiratoires.

Des traitements similaires par nébulisation immunomodulatrice et antibactérienne sont indiqués pour les patients sous ventilation mécanique pendant une longue période.

Préparation à la fibroscopie bronchique (FBS).

Les techniques traditionnelles d'anesthésie et de suppression du réflexe de toux en préparation à la bronchoscopie sont

Inhalation de 4 ml de lidocaïne à 2 % à travers un masque (avec une respiration superficielle et en retenant la respiration tout en inspirant pendant 2 secondes) juste avant l'intervention.

L'intervalle entre l'inhalation et le début de la bronchoscopie ne dépasse pas 5 minutes. À ces fins, il est souhaitable d'équiper le service d'endoscopie (armoire) d'un nébuliseur. La quantité de lidocaïne utilisée directement dans le processus FBS doit être réduite.

La réalisation d'un lavage bronchiolo-alolaire adéquat est impossible sans inhalation de lidocaïne. 6 ml de lidocaïne à 2 % sont utilisés par l'embout buccal pendant la respiration profonde juste avant l'intervention.

Lors de la réalisation d'une bronchoscopie, il convient de prescrire aux patients présentant une pathologie broncho-obstruction des bronchodilatateurs (de préférence à l'aide d'atrovent) 30 minutes avant la FBS pour prévenir le bronchospasme pendant ou après la bronchoscopie.

Conclusion

Ces recommandations sur le choix de la pathologie et des doses recommandées sont focalisées sur les patients adultes, mais lors de l'ajustement des posologies, elles peuvent en principe être utilisées en pratique pédiatrique. Les possibilités de thérapie par inhalation pour d'autres maladies plus rares ou spécifiques des voies respiratoires qui ne sont pas incluses dans ces recommandations (tuberculose respiratoire, mucoviscidose, syndrome de détresse respiratoire, etc.) sont précisées dans les protocoles de traitement correspondants.

Du point de vue de la médecine factuelle, la thérapie par nébulisation pour les maladies respiratoires est une voie prometteuse dans le traitement des patients dans des conditions modernes. Cependant, pour obtenir l'effet attendu du traitement, il est nécessaire : l'utilisation de dispositifs d'inhalation adéquats, des formes galéniques spéciales pour l'inhalation, le bon déroulement des procédures avec un contrôle constant de leur efficacité par le médecin, un fonctionnement rationnel de l'équipement, coopération entre le médecin et le patient.

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