Как се проявява В-клетъчната хронична лимфоцитна левкемия? Хронична лимфоцитна левкемия: симптоми и лечение Формулировка на диагнозата хронична лимфоцитна левкемия

Около 30% от пациентите (две трети от пациентите със стадий А в началото) имат бавно прогресиращо протичане на ХЛЛ и продължителността на живота им е близка до общата популация. Малка група пациенти с тлееща ХЛЛ никога не се нуждаят от лечение. Наличието на такава група пациенти прави тактиката на изчакващо наблюдение оправдана до появата на индикации за терапия.
Препоръчва се.Започване на терапия с ХЛЛ при наличие на следните индикации според критериите на IwCLL 2008 -.
Един или повече симптоми на интоксикация:
Загуба на тегло с 10% от телесното тегло за 6 месеца (ако пациентът не е предприел мерки за отслабване);
Слабост (ECOG ≥2, увреждане);
Субфебрилна температура без признаци на инфекция;
Нощно изпотяване, което продължава повече от месец без признаци на инфекция.
Нарастваща анемия и/или тромбоцитопения поради инфилтрация костен мозък.
Автоимунна анемия и/или тромбоцитопения, резистентни към преднизолон.
Големият размер на далака (6 см под крайбрежната дъга), ясно увеличение на органа.
Масивна и нарастваща лимфаденопатия.
Времето за удвояване на лимфоцитите (LLL) е по-малко от 6 месеца.
Нивото на убедителност на препоръките I A.
Коментар.Пациентите в стадий А с AIHA или ITP трябва да получават лечение за тези усложнения (напр. преднизолон), а не терапия срещу левкемия. Ако автоимунното усложнение реагира слабо на стероидна терапия, може да се обмисли имунохимиотерапия, насочена към CLL. Асимптомната хипогамаглобулинемия и наличието на моноклонална секреция сами по себе си не са индикации за лечение. Идентифицирането на маркери с негативна прогноза, включително делеция на 17p, не е индикация за започване на терапия. Някои пациенти със стадий А и делеция 17p могат дълго времене се нуждаят от лечение (особено пациенти със соматично хипермутирани IGVH гени).

3.2 Избор на тактика за лечение на ХЛЛ.

Изборът на терапия при пациенти с ХЛЛ се основава на три групи фактори:
Естеството на заболяването: тежест клинични проявления, наличието на фактори с лоша прогноза (делеция 17p, мутация TP53);
Състояние на пациента: възраст, соматичен статус, съпътстващи заболявания, продължителност на живота, несвързана с ХЛЛ;
Фактори, свързани с лечението: наличието на противопоказания за това лекарство, качеството и продължителността на отговора на предишното лечение, естеството на токсичността на предишното лечение.
В момента хроничната лимфоцитна левкемия е нелечима, а повечето от болните са възрастни хора. В тази връзка възрастта, броят и тежестта на съпътстващите заболявания определят целите на лечението в по-голяма степен, отколкото биологичните характеристики на туморните клетки (с изключение на 17p делеция и мутации на TP53). Следователно разпределението на пациентите в терапевтични групи се основава на техния соматичен статус и коморбидност. Има три терапевтични групи. При пациенти с добър соматичен статус без съпътстващи заболявания е необходимо да се стремим към постигане на пълна ремисия, ако е възможно с ерадикация на минимално остатъчно заболяване, тъй като само такава тактика може да доведе до увеличаване на продължителността на живота. При пациенти в напреднала възраст с много съпътстващи заболявания е необходимо да се стремим да постигнем ефективен туморен контрол, като избягваме ненужната токсичност. При пациенти в напреднала възраст с органна недостатъчност, целта на лечението е палиативна. Съществува обективна скала за оценка на броя и тежестта на съпътстващите заболявания – CIRS (Cumulative Illness Rating Score). В реално клинична практикане се изисква оценка на кумулативния индекс на коморбидност. Понастоящем понятието "значителна коморбидност" не може да бъде дефинирано обективно и възпроизводимо. В тази връзка разпределението на пациентите в терапевтични групи се определя по решение на лекаря.

3,2,1 Лечение от първа линия на ХЛЛ при млади пациенти с добър соматичен статус.

Препоръчва се.Стандартът за терапия от първа линия при млади пациенти с добър соматичен статус е режимът на FCR (флударабин **, циклофосфамид **, ритуксимаб **).
Сила на препоръките I B.
Коментар. Тази препоръка се основава на резултатите от проучвания, показващи превъзходството на режима на FC спрямо монотерапията с флударабин, както и на рандомизираното проучване за CLL8, което за първи път в историята на лечението с CLL показа повишаване на общата преживяемост на пациентите. Актуализираните резултати от 2016 г. от CLL8 показват 69,4% оцелели в групата с FCR при средно проследяване от 4,9 години в сравнение с 62% в групата FC (коефициент на опасност [RR] = 0,68, 95% доверителен интервал (CI) 0,535-0,858, р = 0,001). Средната преживяемост без прогресия (GSV) не е постигната при пациенти с IGHV мутации, лекувани по схемата на FCR. Дългосрочните резултати от първото проучване на режима на FCR, проведено в MD Anderson Cancer Center, показват, че 6-годишната обща преживяемост и преживяемостта без прогресия са съответно 77 и 51%, но режимът FCR е свързан с висока честота на нежелани събития, особено цитопения и инфекциозни усложнения. Например, в проучването CLL8, левкопения и неутропения степен 3-4 според общите критерии за токсичност (CTS) са наблюдавани при 24% и 34% от пациентите, получаващи FCR, 25% са имали развитие на инфекции от степен 3-4. Намаляване на токсичността е възможно чрез намаляване на дозите на химиотерапевтичните лекарства (FCR-Lite), намаляване на броя на курсовете на FCR или чрез замяна на флударабин ** и циклофосфамид ** с бендамустин **. За пациенти без IGVH мутации и цитогенетични аномалии, свързани с лоша прогноза (del (17p), del (11q)), е възможно да се намали броят на курсовете, без да се намалява ефективността на лечението. Според проучване фаза II, режимът на BR (бендамустин + ритуксимаб) е придружен от по-ниска честота на неутропения и инфекции от степен 3-4 по CTC скалата (10,3 и 6,8% от пациентите, получаващи BR при терапия от първа линия). Проучването CLL10 показа, че BR режимът е по-малко токсичен от режима FCR, макар и по-малко ефективен. 564 пациенти с добро физическо състояние (≤6 CIRS, креатининов клирънс 70 ml в минута) без делеция на 17p бяха рандомизирани на шест цикъла на FCR или BR. Общият процент на отговор (GS) и в двете групи е 97,8%. Степента на пълна ремисия е по-висока при пациенти, получаващи FCR (40,7% срещу 31,5%, p = 0,026). Ерадикация на минимално остатъчно заболяване е постигната при 74,1% от пациентите в групата на FCR и 62,9% в групата на BR (p = 0,024). Средната GSV също е по-висока в групата с FCR (53,7 месеца срещу 43,2, съотношение на опасност = 1,589, 95% CI 1,25–2,079, p = 0,001). Авторите отбелязват малки разлики в групите пациенти преди лечението. Вариант на CLL без IGHV мутации е открит при 55% от пациентите, получаващи FCR и 68% от пациентите, получаващи BR (p = 0,003). Пациентите на възраст над 70 години са 14% в групата на FCR и 22% в групата на BR (p = 0,020), така че в групата BR има повече пациенти с по-неблагоприятна прогноза. При пациенти, получаващи FCR, средният брой курсове на лечение е по-малък (5,27 срещу 5,41, p = 0,017). Неутропенията и инфекциозните усложнения от степен 3-4 на тежест според STS са значително по-чести в групата на FCR (87,7% срещу 67,8%, с лечение; няма статистически значима разлика между групите (3,9% срещу 2,1%) Резултатите показват Повече ▼ висока ефективност FCR за степен на пълна ремисия, минимална степен на ликвидиране на остатъчно заболяване и преживяемост без прогресия. Като такъв, FCR остава стандартът за терапия от първа линия при пациенти с добро физическо състояние. Използването на режима на FCR при възрастни хора е свързано с по-висок риск от развитие на тежка неутропения и инфекциозни усложнения, следователно, за пациенти в напреднала възраст с добър соматичен статус и висок риск от инфекции, BR режимът трябва да се разглежда като алтернативен първо- линейна терапия, въпреки че е по-ниска от FCR по отношение на ефективност. Освен това, проучването CLL10 показа, че ефикасността на режимите на BR и FCR при пациенти над 65 години е сравнима. Многоцентрово руско проучване показа, че режимът на BR е сравнително безопасен и високоефективен при терапия от първа линия при пациенти с ХЛЛ, когато се предписва бендамустин ** в доза от 90 mg / m2 с комбинация от ритуксимаб ** в доза от 375 mg / m2 в 1 цикъл и 500 mg / m2 в цикли 2 - 6.
Не се препоръчва.Използване на анти-CD52 моноклонално антитяло алемтузумаб в комбинация с FC.
Коментар.Тази комбинация е свързана с висока токсичност, цитопения и инфекциозни усложнения. В международно клинично изпитване фаза III на групата HOVON, използването на комбинация от флударабин, циклофосфамид и подкожен алемтузумаб (FCA) доведе до по-висок процент опортюнистична инфекция в сравнение с режима на FC без повишаване на смъртността, свързана с терапията. Проучване фаза III от френска група, сравняващо FCR и FCA като терапия от първа линия, е завършено напред във времетопоради високата токсичност в групата на FCA. Комбинацията от FC с алемтузумаб не трябва да се използва при пациенти от първа линия.
3,2,2 Лечение на ХЛЛ при пациенти в напреднала възраст със значителна коморбидност.
Тази група пациенти се лекуват с хлорамбуцил ** в комбинация с ритуксимаб **, режими с намалена доза с флударабин ** и бендамустин ** в комбинация с ритуксимаб.
Не се препоръчва.Монотерапия с флударабин **.
Коментар.Понастоящем това лечение не се препоръчва. Монотерапията с флударабин в 5-дневен формат е по-малко ефективна от схемата на FC и има по-изразен имуносупресивен ефект. Немското проучване CLL5 показа, че монотерапията с хлорамбуцил е по-безопасна от монотерапията с флударабин. В допълнение, пациентите, лекувани с флударабин, са по-склонни да имат втори тумори (26% срещу 15%, p = 0,07), включително кожни тумори (11% срещу 2%, p = 0,07) и синдром на Рихтер (9% срещу 2% , p = 0,05).
Препоръчва се.Хлорамбуцил ** с ритуксимаб **.
Сила на препоръката I A.
Коментар.Добавянето на анти-CD20 моноклонално антитяло към хлорамбуцил подобрява резултатите от лечението с приемлива токсичност. В две нерандомизирани проучвания на P. Hillmen и R. Foa, пробите от пациенти, при които се различават по коморбидност, е показано, че добавянето на ритуксимаб към хлорамбуцил увеличава средната преживяемост без прогресия от 18 до 24 месеца, с изключение на пациенти с del11q, при който GSV е бил 12 месеца.
Други комбинации с хлорамбуцил се проучват**. Основна стъпка напред е добавянето на анти-CD20 тип II моноклонално антитяло обинутузумаб към хлорамбуцил. Тази комбинация е изследвана в проучването CLL11. Проучването включва 781 пациенти със съпътстващи заболявания (6 точки по скалата CIRS и/или креатининов клирънс< 70 мл в минуту). Пациентов рандомизировали на три группы: монотерапия хлорамбуцилом (Clb), комбинация хлорамбуцила с ритуксимабом (R-Clb) и комбинация хлорамбуцила с обинутузумабом (GA101 ). Частота инфузионных реакций и особенно тяжелых инфузионных реакций была выше при применении G-Clb в сравнении с R-Clb (реакции 1–4-й и 3–4-й степени по СТС: 66 и 20% по сравнению с 38 и 4%, соответственно). Это связано с более быстрым разрушением клеток ХЛЛ и активацией нормальных имунни клетки... Лекарството трябва да се влива с и медицински грижис адекватен мониторинг. При пациенти с голяма туморна маса е оправдана предфаза под формата на 1-2 курса на монотерапия с хлорамбуцил, насочена към намаляване на туморната маса. Адекватната профилактика на инфузионни реакции (премедикация с антихистамини и IV дексаметазон, прилагане на първата доза на два етапа, превантивно отхвърляне на антихипертензивни лекарства) ви позволява да се справите с инфузионните реакции. В повечето случаи те се появяват само при първата инфузия на обинутузумаб, тъй като хиперлимфоцитозата обикновено отзвучава напълно в рамките на една седмица.
Важно е също така, че цитопенииите, особено неутропенията, се наблюдават по-често в групите пациенти, получаващи схеми на G-Clb и R-Clb, в сравнение с монотерапия с хлорамбуцил (неутропения степен 3-4 за CTC: 33 и 28% срещу 10% ), но това не доведе до увеличаване на честотата на инфекциозните усложнения (инфекциозни усложнения от 3-4-та степен според STS: 12, 14 и 14%). Най-висок процент на отговор и пълни ремисии са наблюдавани в групата на G-Clb (RO - 77,3%, PO - 22,3%). В групата на R-Clb RO и PR са 65,6 и 7,3%, в групата на хлорамбуцил 31,4 и 0%. Режимът G-Clb позволява да се постигне ерадикация на MRD в периферната кръв и костния мозък съответно при 37,6 и 19,5% от пациентите. Средната GSV при пациенти, постигнали пълна MRD-отрицателна ремисия в групата на обинутузумаб с хлорамбуцил, достига 56,4 месеца. Средната GSV при пациенти, получаващи монотерапия с хлорамбуцил, е само 11,1 месеца, при пациенти в групата на R-Clb - 16,3 месеца (p< 0,0001). Обинутузумаб в сочетании с хлорамбуцилом позволяет увеличить БПВ до 28,7 месяца (р.
Комбинацията от офатумумаб и хлорамбуцил (O-Clb), друго анти-CD20 антитяло, е изследвана в проучване OMB110911. Направено е сравнение между монотерапията с хлорамбуцил и комбинацията от офатумумаб и хлорамбуцил (O-Clb). Проучването включва 447 първични пациенти с ХЛЛ, които имат противопоказания за приложение на флударабин. В сравнение с монотерапията с хлорамбуцил, честотата на RO и PO е значително по-висока при добавянето на офатумумаб (RO - 82%, включително 12% PO, срещу 69%, включително 1%, съответно, p< 0,001); медиана БПВ также была выше в группе O-Clb (22,4 месяца против 13,1, р.
Препоръчва се.Прилагане на режими с намалена доза с флударабин.
Сила на препоръката I A.
Коментар.Възможно е използването на режим FCR-Lite при пациенти в напреднала възраст - намалена доза флударабин ** и циклофосфамид ** (F - 20 mg / m² вместо 25 mg / m², C - 150 mg / m² вместо 250 mg / m²) и висока доза ритуксимаб ** (на 1-ия и 15-ия ден от всеки цикъл), последвано от прилагане на ритуксимаб в продължение на 3 месеца като поддържаща терапия до прогресия. Общият и пълен отговор при 65 пациенти е съответно 94 и 73%, а медианата на PFS е 5,8 години: по-благоприятен резултат в сравнение с резултатите от режима на FCR. Честотата на цитопенииите и инфекциозните усложнения от степен 3-4 според STS е съответно 11 и 6%, което е по-ниско от подобни показатели при използване на стандартния режим на FCR. Това проучване обаче не описва напълно групата пациенти в напреднала възраст: средната възраст на пациентите е само 58 години.
Възможно е намаляване на броя на циклите на FGR.Френски изследователски екип изследва режима FC4R6, при който се прилагат стандартни дози флударабин и циклофосфамид, но са прилагани само 4 цикъла. Ритуксимаб е прилаган 6 пъти: в първите 2 цикъла два пъти (на 1 и 15 дни) и след това 1 инжекция в цикли 3 и 4. Честотата на RO е 93,6%, честотата на PO е 19,7%, отсъствието на MRD е регистрирани при 36, 7% от пациентите в популацията на пациенти с добър соматичен статус над 65 години. Общата преживяемост от 36 месеца е достигната от 87,4% от пациентите. При 20 нелекувани преди това пациенти, добавянето на леналидомид на стъпки от 5 до 15 mg към горния режим на FCR-Lite (FCR-L или FCR2) е проучено успешно. Само след четири цикъла на FCR2 с рутинно приложение на пегфилграстим, честотата на RO и PO достига 95 и 75%, неутропения и инфекциозни усложнения от степен 3-4 според STS са регистрирани съответно в 52 и 8% от случаите. Според руско рандомизирано проучване, използването на режима FCR-Lite повишава средната преживяемост без прогресия при пациенти в напреднала възраст с ХЛЛ до 37,1 месеца (в сравнение с 26 месеца при режима на Chl-R).
Установено е, че различните режими на FCR с намалена доза са приемливи и по-малко токсични, но могат да бъдат по-малко ефективни от стандартните режими на FCR. Популациите пациенти, участващи в тези проучвания, не характеризират точно популацията от пациенти в напреднала възраст. Тези пациенти са по-млади и имат по-добро физическо състояние от пациентите в напреднала възраст със значителни съпътстващи заболявания в проучването CLL11.
Препоръчва се.Използването на комбинация от бендамустин ** с ритуксимаб **.
Сила на препоръката I A.
Коментар.Режимите на BR и Clb-R при пациенти в напреднала възраст са сравнени в проучването MABLE - 357 пациенти (както първични, така и с рецидив) са рандомизирани към режими на BR и Clb-R в съотношение 1:1. Проучването показва повече висока честотапълни ремисии в групата на BR, както и увеличение на GSV (съответно 39,6 месеца срещу 29,9, p = 0,003).Извадката от пациенти в това проучване се различава от пробата CLL11 (медиана CIRS = 3). Също така е важно пробата да е смесена, като са включени както първични пациенти, така и тези с рецидиви.
През 2015 г. бяха публикувани данни от проучването Resonate-2, което сравнява монотерапията с ибрутиниб и хлорамбуцил при първа линия на лечение с ХЛЛ при пациенти в напреднала възраст. Проучването включва 272 пациенти на възраст над 65 години. Повечето от включените не са кандидати за режими, подобни на FCR, но само няколко са имали тежка коморбидност (само 44% са имали креатининов клирънс< 70 мл/мин и 33% CIRS6). Медиана возраста больных составила 73 года (70% пациентов были старше 70 лет), 45% пациентов имели III или IV стадию по Rai, 20% – делецию 11q22,3. В исследовании продемонстрировано значительное превосходство ибрутиниба по сравнению с хлорамбуцилом по всем показателям. Продемонстрировано увеличение БПВ на фоне приема ибрутиниба до 92,5% в течение 24 месяцев (в группе хлорамбуцила медиана БПВ составила 15 месяцев), а также снижение риска смерти на 84%. Терапия ибрутинибом в первой линии не сопровождалась значительным повышением нежелательных явлений и не требовала пребывания пациентов в стационаре. При медиане срока наблюдения за больными, получавшими ибрутиниб 24 месяца, прогрессия наблюдалась всего у трех пациентов.
Ibrutinib е одобрен от здравните власти на САЩ за лечение на първа линия на пациенти с ХЛЛ и е включен в насоките на NCCN като лечение от първа линия за пациенти в напреднала възраст. През май 2016 г. Ibrutinib беше регистриран за употреба в първата линия на терапия за възрастни пациенти с ХЛЛ в Русия.
3,2,3 Лечение на пациенти в напреднала възраст с ХЛЛ.
Групата пациенти в напреднала възраст включва пациенти с ниска продължителност на живота поради възраст, органна недостатъчност, тежки съпътстващи заболявания. Изборът на терапия в тази група се определя от текущата клинична ситуация. Оптимално прилагане на най-малко токсичните терапевтични възможности. Целта на лечението е палиативна.

3.3 Поддържаща терапия за ХЛЛ.

Към днешна дата са публикувани няколко проучвания за използването на анти-CD20 антитела като поддържаща терапия при ХЛЛ. Данните за ефикасност предполагат, че поддържащата терапия с ритуксимаб може да увеличи времето за рецидив, когато се постигне частична ремисия и се открият остатъчни CLL клетки в кръвта или костния мозък. Наскоро докладвани данни от френското проучване FC4R6 предполагат, че поддържащата терапия с ритуксимаб повишава GSV, но не и OS, и води до значително увеличаване на неутропенията и инфекциите. Експертният съвет на Руското дружество по хематология не е постигнал консенсус по този въпрос.

3.4 Избор на втора и последваща терапия за ХЛЛ.

Изборът на терапия за рецидиви зависи от следните фактори:
Терапия от първа линия;
Времето на началото на рецидива;
Клиничната картина е в рецидив.
При пациенти с ранен рецидив, следвайте указанията, представени в раздел „Лечение на високорискова ХЛЛ“.
При пациенти с късен рецидив изборът зависи от терапията от първа линия. Възможни са повторни курсове, съдържащи флударабин, при условие, че не е наблюдавана значителна токсичност по време на тази първа линия терапия - тежки продължителни цитопении, които са довели до многомесечни прекъсвания на лечението и развитие на тежки инфекциозни усложнения. Като терапия от втора линия можете да се върнете към същия режим. Ако преди това е третиран с програмата FC, FCR може да се използва като втора линия. При пациенти с цитопения схемата на R-HDMP (ритуксимаб в комбинация с високи дози стероиди) може да бъде ефективна. Проучвания от фаза II предоставиха убедителни доказателства за ефективността на BR (бендамустин + ритуксимаб). Пациентите, лекувани преди това с хлорамбуцил, могат да се възползват от бендамустин, BR и FCR-Lite.
Резултатите от три проучвания показват високата ефикасност на ибрутиниб при лечението на рецидивираща ХЛЛ. Ефикасността на монотерапията с ибрутиниб при пациенти с рецидив е 71–90%. Комбинацията от бендамустин, ритуксимаб и ибрутиниб (iBR) е значително по-добра от BR при пациенти без делеция на 17p е 75%). Непряко сравнение на резултатите от две различни проучвания, проведени от международна група изследователи, предполага сравнима ефикасност на монотерапията с ибрутиниб и режима iBR при пациенти с рецидивираща ХЛЛ. Тези данни трябва да бъдат потвърдени в рандомизирано проучване, но допълнително подчертават високата ефикасност на лекарството. Ибрутиниб е сравнително ефективен при високорисковата група пациенти, при пациенти с маркери с лоша прогноза (рефрактерност към пуринови аналози, неблагоприятни хромозомни аберации). Важна констатация от тези проучвания е, че колкото по-рано започне терапията с ибрутиниб, толкова по-ефективна е тя. Последните данни от проучването HELIOS показват, че BPV2 (непрогресираща преживяемост след повторно лечение) е по-добра с iBR, отколкото с BR. Въпреки това, ибрутиниб е по-малко токсичен от възможните комбинации от други лекарства, препоръчани за лечение на ХЛЛ. По този начин, монотерапията с ибрутиниб или комбинациите с химиотерапия могат ефективно да се използват за лечение на пациенти с рецидивираща хронична лимфоцитна левкемия/лимфом на малки лимфоцити.
Изборът на терапия за третия и следващите линии не се регулира от тези препоръки.

3.5 Показания за лъчева терапия при ХЛЛ.

Не се препоръчва.Приложение лъчетерапиякато единствено и основно лечение за ХЛЛ.

RCHD (Републикански център за развитие на здравеопазването към Министерството на здравеопазването на Република Казахстан)
Версия: Клинични протоколи на Министерството на здравеопазването на Република Казахстан - 2015 г

Хронична лимфоцитна левкемия (C91.1)

Онкохематология

Главна информация

Кратко описание

Препоръчва се
Експертен съвет
RSE на РЕМ „Републикански център
развитие на здравето"
Министерство на здравеопазването
и социално развитие
Република Казахстан
от 9 юли 2015г
Протокол No6

Име на протокола:

Хронична лимфоцитна левкемия / лимфом на малки лимфоцити- туморно заболяване на кръвоносната система, характеризиращо се с пролиферация и натрупване в кръвта, костния мозък и лимфоидните органи на морфологично зрели и имунологично некомпетентни В-лимфоцити с характерен имунофенотип (CD5 и CD23 ко-експресия).
Хроничната лимфоцитна левкемия (ХЛЛ) и лимфомът на малките лимфоцити са различни прояви на едно и също заболяване. И в двата случая основният субстрат са клоналните малки В-лимфоцити. Единствените разлики са, че при ХЛЛ основната част от туморните лимфоцити е концентрирана в костния мозък и периферната кръв, а при лимфома от малки лимфоцити в лимфните възли.

Код на протокола:

ICD код -10:
C91.1 - хронична лимфоцитна левкемия

Дата на разработване на протокола: 2015 година.

Съкращения, използвани в протокола:
* - лекарства, закупени като част от единичен внос
ХЛЛ - хронична лимфоцитна левкемия
NCCN - Национална всеобхватна мрежа за рак
HSC - хематопоетични стволови клетки
MRD - минимално остатъчно (остатъчно) заболяване
PCT - полихимиотерапия
TCI - инхибитори на тирозин киназа
BMT - трансплантация на костен мозък от стволови клетки
FISH - флуоресцентна in situ хибридизация
HLA - човешка левкоцитна антигенна система
AH - артериална хипертония
BP - кръвно налягане
ALaT - аланин аминотрансфераза
ACaT - аспартат аминотрансфераза
ХИВ - вирус на човешкия имунодефицит
ELISA - ензимно-свързан имуносорбентен анализ
CT - компютърна томография
LDH - лактат дехидрогеназа
MDS - миелодиспластичен синдром
MPO - миелопероксидаза
NE - нафтил естераза
UAC - общ анализкръв
PCR - полимеразна верижна реакция
ESR - скорост на утаяване на еритроцитите
Доплер ултразвук - ултразвукова доплерография
Ултразвук - ултразвуково изследване
EF - фракция на изтласкване
FGDS - фиброгастродуоденоскопия
RR - дихателна честота
HR - сърдечен ритъм
ЕКГ - електрокардиография
ЕхоКГ - ехокардиография
ЯМР - ядрено-магнитен резонанс
PET / CT - Позитронно-емисионна томография / Компютърна томография

Потребители на протокола:терапевти, лекари Генерална репетиция, онколози, хематолози.

Скала за ниво на доказателства

Ниво на доказателства	Характеристики на изследванията, които са в основата на препоръките
А	Висококачествен мета-анализ, систематичен преглед на рандомизирани клинични проучвания (RCT) или големи RCT с много ниска вероятност (++) отклонение, резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация.
V	Висококачествен (++) систематичен преглед на кохортни или случай-контроли проучвания или Висококачествени (++) кохортни или случай-контроли проучвания с много нисък риск от пристрастия или RCT с нисък (+) риск от пристрастия, които могат да бъдат обобщени на съответното население...
С	Кохортно или случай-контрол проучване или контролирано проучване без рандомизация с нисък риск от отклонение (+). Резултатите от които могат да бъдат обобщени за съответната популация или RCT с много нисък или нисък риск от отклонения (++ или +), резултатите от които не могат да бъдат директно разширени до съответната популация.
д	Описание на поредица от случаи или
	Неконтролирано изследване или
	Експертно мнение

Класификация

Клинична класификация

Таблица 1. Класификация на етапите на ХЛЛ според K. Rai. [цитиран от 2]

сцена	Характеристика	Прогноза	Среден процент на преживяемост
	Само лимфоцитоза повече от 15 × 109 / L в кръвта, повече от 40% в костния мозък	добре	Същото като в населението
	Лимфоцитоза + увеличени лимфни възли	Междинен	9 години
	Лимфоцитоза + спленомегалия и/или хепатомегалия, независимо от увеличението на лимфните възли	Междинен	6 години
III	Лимфоцитоза + хемоглобин по-малко от 100 g / l, независимо от увеличаване на лимфните възли и органи	Лошо	1,5 години
	Лимфоцитоза + тромбоцити по-малко от 100 × 109 / L, независимо от наличието на анемия, уголемяване на лимфни възли и органи	Лошо	1,5 години

Таблица 2. Класификация на етапите на ХЛЛ според J. Binet. [цитиран от 2]

сцена	Характеристика	Средна преживяемост
	Хемоглобин повече от 100 g / l, тромбоцити повече от 100-109 / l, увеличени лимфни възли в 1-2 области	Същото като в населението
	Хемоглобин над 100 g/l, тромбоцити над 100. 109 / l, увеличение на лимфните възли в три или повече области	7 години
	Хемоглобин под 100 g / l, тромбоцити под 100. 109 / l с произволен брой зони с увеличени лимфни възли и независимо от уголемяването на органа	2 години

Клинична картина

Симптоми, разбира се

Диагностични критерии за поставяне на диагноза :
· Абсолютна моноклонална В-лимфоцитоза (лимфоцити ≥5 × 109 / l) в периферната кръв за най-малко 3 месеца;
· Цитологични характеристики на лимфоцитите от периферна кръв: малки тесноцитоплазмени лимфоцити с кондензиран хроматин на ядрото, които не съдържат нуклеоли.
· Потвърждаване на клоналността на В-лимфоцитите в леки вериги (λ или κ) и идентифициране на аберантния имунофенотип (CD19 + / CD5 + / CD23 + / CD20dim + / CD79βdim +) чрез поточна цитометрия.
· При потвърждаване на диагнозата на хронична лимфоцитна левкемия чрез данни от поточна цитометрия на лимфоцити от периферна кръв, не са необходими цитологични и хистологични/имунохистохимични изследвания на костния мозък и лимфните възли.

Оплаквания за:
· слабост;
Изпотяване;
Умора;
Субфебрилно състояние;
• охлаждане;
· Болки в костите или ставите;
· Намаляване на телесното тегло;
· Хеморагични изригвания под формата на петехии и екхимози по кожата;
· Епистаксис;
· Менорагия;
Повишено кървене
Подути лимфни възли
Болка и тежест в горната лява част на корема (увеличен далак);
· Тежест в десния хипохондриум.

Анамнезатрябва да обърнете внимание на:
· Дългосрочна слабост;
· Бърза умора;
Често срещан инфекциозни заболявания;
· Повишено кървене;
· Появата на хеморагични обриви по кожата и лигавиците;
· Увеличаване на лимфни възли, черен дроб, далак.

Физическо изследване:
Бледност на кожата;
· Хеморагични обриви - петехии, екхимози;
Задух;
тахикардия;
Увеличаване на черния дроб;
· Уголемяване на далака;
· Увеличени лимфни възли;
Подуване на шията, лицето, ръцете - появяват се при натиск с увеличени интраторакални лимфни възли на горната празна вена (съд, който доставя кръв към сърцето от горната половина на тялото).

Диагностика

Списък на основните и допълнителни диагностични мерки:

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на амбулаторно ниво:

Ултразвук на периферни лимфни възли, органи коремна кухина, вкл. далак.

Допълнителни диагностични прегледи, извършвани на амбулаторно ниво:
миелограма;

· ELISA за ХИВ маркери;
ELISA за маркери на херпес вируси;
Β2 микроглобулин;
Директен тест на Кумбс, хаптоглобин
· Тест на Реберг-Тареев;
· общ анализ на урината;
· Коагулограма;

· HLA типизиране;
ЕКГ;
· Ехо-кардиография;
ПЕТ/КТ на цялото тяло, ако се подозира синдром на Рихтер, за да се определи предпочитаното лимфен възелза биопсия;
· КТ на гръдни и коремни сегменти с контраст.

Минималният списък от прегледи, които трябва да се извършат при планова хоспитализация:
UAC (броене на левкоформула, тромбоцити в намазка);
· Кръвна група и Rh фактор;
· Биохимичен кръвен тест (общ протеин, албумин, глобулини, нива на IgA, IgM, IgG, пикочна киселина, креатинин, урея, LDH, ALT, AST, общ и директен билирубин);
· Ултразвук на коремни и далачни органи, периферни лимфни възли;
Рентгенова снимка на органи гръден кош.

Основни (задължителни) диагностични прегледи, извършвани на стационарно ниво:
KLA (с преброяване на тромбоцити и ретикулоцити);
OAM;
· Имунофенотипиране на периферна кръв на проточен цитометър (CD3, CD5, CD10, CD20, CD23, циклинD1, леки вериги, IgM);
· Биохимичен кръвен тест (общ протеин, албумин, глобулини, нива на IgA, IgM, IgG, пикочна киселина, креатинин, урея, LDH, ALT, AST, общ и директен билирубин);
· Ултразвуково изследване на периферни лимфни възли, коремни органи, вкл. далак;
· Рентгенова снимка на гръдния кош;
миелограма;
· Цитогенетично изследване на костен мозък;
Изследване на костен мозък по метода FISH (t (11; 14), t (11q, v); + 12; del (11q); del (13q); del (17p));
· Молекулярно-генетични изследвания: мутационен статус на гени на вариабилни региони на тежките вериги на имуноглобулините (IGHV);
· Имунохимично изследване на кръвен серум и урина (свободни леки вериги на кръвен серум, електрофореза с имунофиксация на кръвен серум и дневна урина). При липса на възможност за провеждане на имунохимично изследване - електрофореза на серумни протеини;
· ELISA и PCR за маркери на вирусен хепатит;
· ELISA за ХИВ маркери;
Β2 микроглобулин;
· Директен тест на Coombs, хаптоглобин;
ЕКГ;
· Ехокардиография;
· Тест на Реберг-Тареев;
· Коагулограма;
· Кръвна група и Rh фактор;
· HLA типизиране.

Допълнителни диагностични прегледи, извършвани на стационарно ниво:
· Pro-BNP (предсърден натриуретичен пептид) в кръвния серум;
· Бактериологично изследване на биологичен материал;
· цитологично изследванебиологичен материал;
· Имунограма;
· хистологично изследванебиопсия (лимфен възел, илиачен гребен);
PCR за вирусни инфекции (вирусен хепатит, цитомегаловирус, вирус херпес симплекс, вирус на Epstein-Barr, вирус на варицела / зостер);
Рентгенов параназални синусинос;
· Рентгенова снимка на костите и ставите;
· FGDS;
· USDG на плавателни съдове;
· Бронхоскопия;
· Колоноскопия;
· Ежедневно проследяване на кръвното налягане;
Ежедневно ЕКГ мониториране;
· Спирография.

Диагностични мерки, извършени на етапа на спешна медицинска помощ:
· Събиране на оплаквания и анамнеза на заболяването;
· Физикален преглед (определяне на RR, сърдечен ритъм, оценка на кожата, определяне на размера на черния дроб, далака, периферните лимфни възли).

12.4 Инструментални изследвания:
· Ултразвук на коремни органи, лимфни възли:увеличаване на размера на черния дроб, далака, периферната лимфаденопатия.
· CT сканиране на гръдния сегмент:за идентифициране на увеличени интраторакални лимфни възли.
· ЕКГ: нарушение на провеждането на импулси в сърдечния мускул.
· ЕхоКГ:за изключване на сърдечни дефекти, аритмии и други заболявания при пациенти, придружени от увреждане на сърдечните части.
· FGDS: левкемична инфилтрация на лигавицата стомашно-чревния тракт, което може да причини улцерозни лезии на стомаха, дванадесетопръстника, стомашно-чревно кървене.
· Бронхоскопия:откриване на източника на кървене.

Показания за консултация с тесни специалисти:
Лекар за ендоваскуларна диагностика и лечение - монтаж на централна венозен катетърот периферен достъп (PICC);
Хепатолог - за диагностика и лечение вирусен хепатит;
· Гинеколог – бременност, метрорагия, менорагия, консултация при предписване на комбинирани орални контрацептиви;
· Дерматовенеролог - кожен синдром;
· Специалист по инфекциозни болести – съмнение за вирусни инфекции;
· Кардиолог – неконтролирана хипертония, хронична сърдечна недостатъчност, нарушения на сърдечния ритъм и проводимост;
Невропатолог остър мозъчно-съдов инцидент, менингит, енцефалит, невролевкемия;
· Неврохирург - остър мозъчно-съдов инцидент, дислокационен синдром;
Нефролог (еферентолог) - бъбречна недостатъчност;
Онколог - подозрение за солидни тумори;
Оториноларинголог - за диагностика и лечение на възпалителни заболявания на околоносните синуси и средното ухо;
Офталмолог - зрително увреждане, възпалителни заболяванияочи и придатъци;
проктолог - анална фисура, парапроктит;
• психиатър - психоза;
· Психолог - депресия, анорексия и др.;
· Реаниматор - лечение на тежък сепсис, септичен шок, синдром на остра белодробна травма със синдром на диференциация и терминални състояния, поставяне на централни венозни катетри.
· Ревматолог - синдром на Свит;
· Торакален хирург - ексудативен плеврит, пневмоторакс, белодробна зигомикоза;
· Трансфузиолог - за избор на трансфузионна среда с положителен индиректен антиглобулин тест, неефективност на трансфузиите, остра масивна кръвозагуба;
Уролог - инфекциозни и възпалителни заболявания на отделителната система;
· Фтизиатър – съмнение за туберкулоза;
· Хирург - хирургични усложнения (инфекциозни, хеморагични);
· лицево-челюстен хирург- инфекциозни и възпалителни заболявания на зъбо-челюстната система.

Лабораторна диагностика

Лабораторни изследвания:

Общ кръвен анализ:броене на левкоцити, еритроцити и тромбоцити. Този тест е един от първите, които се правят при пациенти със съмнение за кръвно заболяване. Този анализ може да разкрие наличието в периферната кръв на най-малко 5,0x10/9 литра малки, морфологично зрели лимфоцити, чието присъствие по време на диференциална диагнозане може да бъде причинено от други заболявания, протичащи с лимфоцитоза. При първи контакт ранна фазазаболявания, броят на левкоцитите може да варира в рамките на 10-20x10 / l, по-голямата част (над 60%) от които са малки лимфоцити с малко съдържание на техните преходни форми (лимфобласти, пролимфоцити).
Химия на кръвта: има повишена активност на LDH, хипогамаглобулинемия, признаци на хемолиза.
Морфологични изследвания:в аспирата на костния мозък инфилтрация на лимфоцити и трябва да бъде най-малко 30% ..
Имунофенотипиране:Лимфоидните клетки в CLL са главно моноклонални и В-лимфоцити, експресиращи както CD19, CD20, CD23, така и CD5, като същевременно поддържат ниско ниво на slg на клетъчната повърхност. Няма Т-клетъчен антиген (напр. CD2, CD3).

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза.
Използвайки фенотипните характеристики на клетките в CLL, е възможно да се извърши диференциална диагнозас други заболявания, протичащи с повишен брой циркулиращи атипични лимфоцити (плазмоклетъчна, пролимфоцитна, косматноклетъчна и вариантна косметоклетъчна левкемия, както и неходжкинов лимфом в стадия на левкемизация).
· Пролимфоцитна левкемия.Морфологичният субстрат е представен от клетки с голямо кръгло ядро и изпъкнали нуклеоли. При PPL по-голямата част от мононуклеарните клетки на периферната кръв имат морфологичните характеристики на пролимфоцити; в PPL, трансформиран от CLL, присъства полиморфна популация от лимфоцити. Клетките на пациенти с PLL носят имуноглобулини, които са различни от тези на B-CLL. Те могат да бъдат CD5 и експресиращи CB20 антиген. При PLL е описана висока честота на соматична мутация на V (H) гена.
· Косменоклетъчна левкемия... Пациентите с HCL се характеризират с наличието на клетки с вилозна цитоплазма, тромбоцитопения (по-малко от 100 x 109 / L), анемия, неутропения (<0,5х 10/ 9). Ворсинчатые клетки имеют эксцентричное бобообразное ядро, характерные выросты цитоплазмы. Ворсинчатые клетки имеют В-клеточное происхождение, экспрессируют CD19, CD20 и моноцитарный антиген CD11с. Возможно, наиболее специфичным маркером для ворсинчатых клеток является антиген CD 103. Наличие мутации BRAFV600E при классической форме ВКЛ и ее отсутствие — при вариантной форме заболевания. В связи с этим в настоящее время выявление мутации BRAFV600E можно рассматривать как критерий диагностики типичной формы ВКЛ .
· Лимфоплазмоцитен лимфом... Туморът е представен от дифузна пролиферация на малки и плазмоцитоидни лимфоцити и плазмени клетки с различен брой имунобласти. Обемът на инфилтрация обикновено е по-малък, отколкото при B-CLL и съдържа плазма и плазмоцитоидни клетки в допълнение към малки лимфоцити. Туморните клетки имат повърхностни и цитоплазмени имуноглобулини, обикновено IgM, по-малко IgD, и задължително експресират антигени, които характеризират В клетките (CD 19, CB20, CD22, CD79a). CD5 клетките са отрицателни и не съдържат CD10, CD23, CD43 + "~; CD25 или CDllc в някои случаи. Липсата на CD5 и CD23, високите нива на slg и CD20, наличието на цитоплазмени имуноглобулини се използват за диференциална диагноза с CLL Когато B-дребноклетъчната инфилтрация на костта се комбинира мозъчна и IgM-моноклонална гамапатия с всякаква концентрация на моноклонален протеин, диагнозата лимфоплазмоцитен лимфом се потвърждава.
· Лимфом от клетки на маргиналната зона.Екстранодален В-клетъчен лимфом от маргиналната зона се дефинира като екстранодален лимфом от хетерогенни малки В-лимфоцити, съдържащи клетки (подобни на центроцити) от маргиналната зона, моноцитоидни клетки, малки лимфоцити в различни съотношения, разпръснати имунобластични, центробластни клетки и плазма (40%). Туморните клетки експресират slg (IgM> IgG> IgA), в по-малка степен - IgD и от 40 до 60% цитоплазмен Ig, което показва плазмоцитоидна диференциация. Клетките носят В-клетъчни антигени (CD19, CD20, CD22, CD79a) и са CD5 и CD1O отрицателни. Имунофенотипните тестове обикновено се правят за потвърждаване на тумора и изключване на B-CLL (CD5 +), мантийния лимфом (CD5 +) и лимфома на фоликуларния център (CD1O, CD43, CD11c и clg).
· Лимфом от клетки на зоната на мантията.Клетките, които образуват тумора, са съставени от малки до средни лимфоцити, чиито ядра имат неправилна форма със слабо открит нуклеол и определят тесен ръб на бледата цитоплазма. Сред туморните клетки се откриват центробласти или имунобласти. Туморните клетки от зоната на мантията са класифицирани като CD5, CD19, CD20, CD22, CD43 положителни, носят повърхностни имуноглобулини (slg +), но CD10 и CD23 са отрицателни. При 50-82% от пациентите с лимфом от клетките на зоната на мантията се наблюдава инфилтрация на костния мозък от туморни клетки, която може да бъде с нодуларен, паратрабекуларен или интерстициален характер. Цитогенетичните промени в туморните клетки от зоната на мантията се характеризират с наличието на t (ll; 14) (ql3; q32) транслокация.
· Фоликуларен лимфом. PL се състои от клетки, които са морфологично и имунофенотипно подобни на нормалните клетки на зародишния център и са един от най-често срещаните варианти на лимфоми. Хистологичната картина на лимфния възел се характеризира с нодуларен или фоликуларен тип растеж на туморни клетки. Наличието на дифузна инфилтрация на лимфните възли влошава прогнозата на заболяването.

Лечение в чужбина

Подложете се на лечение в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет относно медицински туризъм

Лечение

Цели на лечението:
· Постигане и поддържане на ремисия.

Лечебна тактика:

Нелекарствено лечение:
режим:обща защита.
Диета:на пациенти с неутропения не се препоръчва да спазват специфична диета ( ниво на доказателства В).

Медикаментозно лечение

Показания за започване на лечението:

· Наличието на В-симптоми, които влошават качеството на живот;
· Анемия и/или тромбоцитопения поради инфилтрация на костния мозък от левкемични клетки (напреднал стадий на заболяването: C по Binet, III-IV по Rai);
· Масивна лимфаденопатия или спленомегалия, създаващи проблеми с компресията;
· Удвояване на абсолютния брой лимфоцити в кръвта за по-малко от 6 месеца (само при пациенти с лимфоцитоза повече от 30 × 109 / l);
· Автоимунна хемолитична анемия или тромбоцитопения, резистентни към стандартната терапия.
· Показанията за започване на терапия трябва да бъдат оценени критично.
· При автоимунни усложнения (хемолитична анемия, тромбоцитопения), ако няма допълнителни индикации за започване на терапия с ХЛЛ, лечението се провежда по протоколите за лечение на автоимунна хемолитична анемия и автоимунна тромбоцитопения.

Лечение на ранни стадии на ХЛЛ без признаци на прогресия (Бине етапи A и B, Rai етапи 0-II със симптоми, Rai стадии III-IV).

Лечението с ХЛЛ в ранен стадий не увеличава преживяемостта. Стандартната тактика в ранните етапи е стратегия за наблюдение и изчакване. На всеки 3-6-12 месеца трябва да се извършва контролен клиничен и лабораторен преглед със задължително изследване на разгърната КС.

Лечение на напреднала ХЛЛ стадии А и В по Бине с признаци на активност, стадий С по Бине; Rai стадии 0-II със симптоми, Rai стадии III-IV (ниво на доказателство B).

· В тази група пациентите имат индикации за химиотерапия. Изборът на лечение зависи от соматичния статус на пациента и наличието на съпътстващи заболявания.
· При пациенти под 70 години без съпътстващи заболявания, терапията от първа линия е FCR (Fludarabin + Cyclophosphamide + Rituximab), BR (Bendamustin + Rituximab). пентостатини кладрибин може да се използва като терапия от първа линия за ХЛЛ, но се предпочита комбинацията от FCR. Използването на Бендамустин като част от първата линия на терапия е по-малко токсичен вариант за лечение в сравнение с FCR, по-ефективен от Chlorambucil (средна преживяемост без събития 21,6 месеца срещу 8,3 месеца; p<0,0001) и может быть рекомендовано при наличии противопоказаний к Флударабину.
· При пациенти на възраст над 70 години и/или с тежки съпътстващи заболявания, Chlorambucil е стандартната терапия от първа линия. Най-честите алтернативи са бендамустин, монотерапия с ритуксимаб или пуринови аналози в намалена доза.

Лечение на ХЛЛ с del (17p) и del (11q)(Ниво на доказателства: B)
· Времето за започване на химиотерапия при пациенти с ХЛЛ не зависи от резултатите от цитогенетични и молекулярно-генетични изследвания. Въпреки това, при наличие на индикации за лечение, тактиката на терапията в някои случаи с прогностично неблагоприятни хромозомни аномалии може да се промени.
· Пациенти с хромозомен дефект del (17p) или мутация на p53 - лекарството на избор е Ibrutinib.
Ibrutinib е първото лекарство, насочено конкретно към тирозин киназата на Bruton, протеин, който играе важна роля в узряването и функционирането на В-лимфоцитите и участва в патогенезата на В-клетъчните хематологични ракови заболявания. Като инхибитор на тирозин киназата на Bruton, ibrutinib убива туморните В-лимфоцити и, за разлика от други химиотерапевтични методи, има малък ефект върху здравите Т-лимфоцити. Това означава, че ефектът му върху имунната система на пациента не е толкова негативен, както при текущата терапия, която подобрява самочувствието на пациента по време на лечението и ускорява оздравителния процес.
· Млади пациенти с HLA-идентичен донор, след постигане на отговор от терапията, трябва да бъдат насочени за алогенна трансплантация на хемопоетични стволови клетки.

Лечение на рецидиви и рефрактерни варианти на ХЛЛ(Ниво на доказателства: C)
Лекарството на избор при лечението на рецидиви и рефрактерни варианти на ХЛЛ е Ibrutinib. Ефикасност е доказана в проучвания на Resonate (рандомизирани, многоцентрови, отворени, фаза 3. Ибрутиниб (PCI-32765) срещу Ofatumumab при пациенти с рецидивираща или рефрактерна хронична лимфоцитна левкемия/лимфом на малки лимфоцити).
Ibrutinib се използва в доза от 420 mg (3 x 140 mg капсули).

Показания за лечение с ибрутиниб:
· ECOG статус 0-1.
· Диагнозата на ХЛЛ, установена в съответствие с критериите на международната работна група за изследване на ХЛЛ, 2008 г.;
· Наличие на индикации за започване на терапия (вижте по-горе).
· Пациентът трябва да е получил поне един курс на терапия с ХЛЛ с пуринови аналози или е идентифициран del (17p).

Противопоказания за лечение с ибрутиниб:
· Лимфом и левкемия с увреждане на централната нервна система.
· Няма документация за цитогенетика и/или FISH в досиетата на пациентите преди първата доза от лекарството или диагнозата на ХЛЛ не е потвърдена чрез имунофенотипиране.
· Анамнеза за трансформация или пролимфоцитна левкемия или синдром на Рихтер.
· Неконтролирана автоимунна хемолитична анемия или идиопатична тромбоцитопенична пурпура (ITP).
· Прилагано преди това лечение с офатумумаб или ибрутиниб.
· В рамките на 6 месеца след предишната автотрансплантация преди първата доза от лекарството.
· В рамките на 6 месеца от предходна алогенна трансплантация на стволови клетки или всяко доказателство за заболяване присадка срещу приемник или нужда от имуносупресори в рамките на 28 дни от първата доза от изследваното лекарство.
· Анамнеза за предходно злокачествено заболяване, с изключение на някои видове рак на кожата и злокачествени тумори, които са лекувани и нямат признаци на активно заболяване повече от 3 години.
Серологичен статус, потвърждаващ активен хепатит В или С.
· Пациентът не може да поглъща капсули или заболяване, засягащо функцията на стомашно-чревния тракт.
Неконтролирани активни системни гъбични, вирусни и бактериални инфекции
· Изисква антикоагулантна терапия с варфарин.

Трансфузионна подкрепа.
Показанията за трансфузионна терапия се определят преди всичко от клиничните прояви индивидуално за всеки пациент, като се вземат предвид възрастта, съпътстващите заболявания, толерантността към химиотерапията и развитието на усложнения на предходните етапи на лечение.
Лабораторните показатели за определяне на индикациите имат помощна стойност, главно за оценка на необходимостта от профилактични трансфузии на тромбоцитен концентрат.
Показанията за трансфузии също зависят от времето след курса на химиотерапията - отчита се прогнозираното намаляване на показателите през следващите няколко дни.
Еритроцитна маса/суспензия (ниво на доказателствад):
· Нивата на хемоглобина не трябва да се повишават, стига нормалните резерви и компенсаторните механизми да са достатъчни, за да задоволят нуждите на тъканите от кислород;
· Има само една индикация за трансфузия на еритроцит-съдържаща среда при хронична анемия – симптоматична анемия (проявяваща се с тахикардия, задух, ангина пекторис, синкоп, de novo депресия или ST елевация);
· Нивото на хемоглобина под 30 g/l е абсолютна индикация за трансфузия на еритроцити;
При липса на декомпенсирани заболявания на сърдечно-съдовата система и белите дробове, индикации за профилактично преливане на еритроцити при хронична анемия могат да бъдат нивата на хемоглобина:

Концентрат на тромбоцитите (ниво на доказателствад):
· При понижаване на нивото на тромбоцитите под 10 x 10 9 / l или поява на хеморагични кожни обриви (петехии, натъртвания) се извършва профилактично преливане на афереза на тромбоцити.
· Профилактично преливане на афереза на тромбоцити при пациенти с треска, пациенти, които са планирани за инвазивна интервенция, може да се извърши на по-високо ниво - 10 х 10 9 / L.
· При наличие на хеморагичен синдром от петехиален тип (назално, гингивално кървене, мено-, метрорагия, кървене от други локализации) се извършва преливане на тромбоцитен концентрат с терапевтична цел.

Прясно замразена плазма (ниво на доказателствад):
· Трансфузии на FFP се извършват при пациенти с кървене или преди инвазивни процедури;
· Пациенти с INR ³ 2,0 (за неврохирургични интервенции ³1,5) се считат за кандидати за трансфузия на FFP при планиране на инвазивни процедури. При планирани интервенции е възможно да се предписват най-малко 3 дни преди интервенцията на фитоменадион най-малко 30 mg / ден интравенозно или перорално.

Таблица 2: Основни схеми на лечение с ХЛЛ в различни клинични групи (Ниво на доказателство: B).

Група пациенти	Първа линия на терапия	Рецидив/рефрактерна терапия
Пациенти на възраст под 70 години и без тежки съпътстващи заболявания	Химиоимунотерапия; Флударабин + Циклофосфамид + Ритуксимаб (FCR); Флударабин + Ритуксимаб (FR); Обинутузумаб + Хлорамбуцил.	ибрутиниб; Идеалисиб + ритуксимаб; Химиоимунотерапия; FCR; PCR; Бендамустин ± ритуксимаб; Флударабин + Алемтузумаб; OFAR (Оксалиплатин, Флударабин, Цитарабин, Ритуксимаб); Офатумумаб; Леналидомид ± ритуксимаб; Алемтузумаб ± ритуксимаб;
Пациенти на възраст над 70 години или с тежки придружаващи заболявания	Obinutuzumab + Chlorambucil; Ритуксимаб + Хлорамбуцил; Ритуксимаб; Флударабин ± Ритуксимаб; кладрибин; Хлорамбуцил.	ибрутиниб; Идеалисиб + ритуксимаб; Химиоимунотерапия; Намаляване на дозата FCR; PCR за намаляване на дозата; Бендамустин ± ритуксимаб; Високи дози метилпреднизолон ± ритуксимаб Ритуксимаб + Хлорамбуцил; Офатумумаб; Леналидомид ± ритуксимаб; Алемтузумаб ± ритуксимаб; Ритуксимаб.
Отслабени пациенти с тежки съпътстващи заболявания	Хлорамбуцил ± Преднизолон; Ритуксимаб (монотерапия).	Дългосрочен отговор (над 3 години) – подобен на терапията от първа линия; Краткият отговор (по-малко от 2 години) е Бендамустин ± Ритуксимаб.
Пациенти на възраст под 70 години и без тежки съпътстващи заболяванияcdel (11q)	Флударабин + Циклофосфамид + Ритуксимаб (FCR); Бендамустин + Ритуксимаб (BR); Флударабин + Ритуксимаб (FR); Пентостатин + Циклофосфамид + Ритуксимаб (PCR); Бендамустин + Ритуксимаб (BR); Обинутузумаб + Хлорамбуцил.	ибрутиниб; Идеалисиб + ритуксимаб; Химиоимунотерапия; FCR; PCR; Бендамустин ± ритуксимаб; Флударабин + Алемтузумаб; R-CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон); OFAR (Оксалиплатин, Флударабин, Цитарабин, Ритуксимаб); Офатумумаб; Леналидомид ± ритуксимаб; Алемтузумаб ± ритуксимаб; Високи дози метилпреднизолон ± ритуксимаб
Пациенти на възраст над 70 години или с тежки съпътстващи заболявания с del (11q)	Obinutuzumab + Chlorambucil; Ритуксимаб + Хлорамбуцил; Бендамустин (70 mg / m2 в 1 цикъл с увеличение до 90 mg / m2) + Ритуксимаб (BR); Циклофосфамид + Преднизолон ± Ритуксимаб; FCR в намалени дози; Ритуксимаб; Хлорамбуцил.	ибрутиниб; Идеалисиб + ритуксимаб; Химиоимунотерапия; Намаляване на дозата FCR; PCR за намаляване на дозата; Бендамустин ± ритуксимаб; Високи дози метилпреднизолон ± ритуксимаб; Ритуксимаб + хлорамбуцил; Офатумумаб; Леналидомид ± ритуксимаб; Алемтузумаб ± ритуксимаб; Ритксимаб.

Таблица3. Съпътстваща терапия (ниво на доказателства В).

проблем	Опции за решение
Рецидивиращи респираторни инфекции, изискващи интравенозни антибиотици или хоспитализация	С намаляване на нивото на Ig G в серума по-малко от 500 mg / dL месечни имуноглобулини човешки плазмени протеини 0,3-0,5 g / kg
Повишен риск от вирусни инфекции (херпес, цитомегаловирус) и пневмоцистна пневмония след терапия с включване на пуринови аналози, Алемтузумаб	При лечение с пуринови аналози и/или алемтузамаб е необходимо предотвратяване на инфекции, свързани с вируса на херпес симплекс (ацикловир или аналози) и пневмоцистна пневмония (сулфаметоксазол/триметоприм или аналози). При лечение с Алемтузумаб има висок риск от реактивиране на цитомегаловирусна инфекция. Лечението е възможно само ако CMV виремията се проследява чрез количествена PCR на всеки 2-3 седмици. Профилактиката се извършва с Ганцикловир (IV или перорално).
Автоимунни цитопении	Автоимунната хемолитична анемия е противопоказание за употребата на флударабин. Ако се развие на фона на терапията с флударабин, приложението на лекарството незабавно се преустановява и флударабин се изключва от по-нататъшно лечение. В случай на необяснима изолирана тромбоцитопения може да се направи цитологично изследване на костния мозък, за да се изключи неговата имунна природа. Ако се подозира частична аплазия на червените кръвни клетки, е показано изследване на костния мозък за парвовирус В19. Лечението на автоимунни цитопении включва кортикостероиди, ритуксимаб, интравенозни човешки плазмени протеини, циклоспорин, спленектомия и за имунна тромбоцитопения, елтромбопаг или ромиплостим.
Ваксинация	Пациентите могат да бъдат ваксинирани срещу грип ежегодно не по-рано от 6 месеца след приключване на терапията с ритуксимаб, алемтузумаб или пуринови аналози, подлежащи на възстановяване на В-клетките. Ваксинация срещу хепатит В при наличие на изчерпване на В-клетките не се извършва. Препоръчва се ваксинация с пневмококова ваксина на всеки 5 години. Избягвайте да се ваксинирате с всякакви живи ваксини, включително HerpesZoster

Таблица 4. Основни схеми на химиотерапия за хронична лимфоцитна левкемия.

Наркотици	Режим на администриране
Монотерапия с ибрутиниб
Ибрутиниб	420 mg / ден (3 x 140 mg капсули)
Монотерапия с хлорамбуцил
Хлорамбуцил	10 mg / m2 / ден перорално х 7 дни 2 mg / ден дневно до курсова доза от 300-350 mg, след това поддържаща терапия 10-15 mg 1-2 пъти месечно
Монотерапия с Бендамустин
Бендамустин	100 mg / m2 IV за 30 минути 1-2 дни 1 път на месец X 6 курса
Монотерапия с флударабин
Флударабин	25 mg / m2 / ден IV 5 дни 1 път на месец X 6 курса
Монотерапия с ритуксимаб
Ритуксимаб	375 mg / m 2 IV 1 път седмично № 4, повторете на всеки 6 месеца х 4 курса
Хлорамбуцил + Преднизолон	Веднъж на всеки 2 седмици
Хлорамбуцил	30 mg / m 2 вътре - 1 ден
Преднизон	80 mg перорално 1-5 дни
Бендамустин + Ритуксимаб (BR)	1 път на 4 седмици X 6 курса
Бендамустин	90 mg / m2 IV за 30 минути 1-2 дни 1 път на месец X 6 курса
Ритуксимаб
Флударабин + Преднизолон	Веднъж на всеки 4 седмици
Флударабин	30 mg / m 2 / ден / за 1-5 дни
Преднизон	30 mg / m 2 / ден през устата 1-5 дни
Флударабин + циклофосфамид + ритуксимаб (FCR)	1 път на 4 седмици X 6 курса
Флударабин	25 mg / m 2 i.v. 1-3 дни
Циклофосфамид	250 mg / m 2 / за 1-3 дни
Ритуксимаб	375 mg / m 2 i.v. на ден 1 от 1-ви курс, 500 mg / m 2 i.v. на ден 1 от 2-6 курса
Циклофосфамид + Винкристин + Преднизолон (CVP)	Веднъж на всеки 3 седмици до 18 месеца
Циклофосфамид	300 mg / m 2 вътре в рамките на 1-5 дни
Винкристин	1,4 mg / m 2 (макс. 2 mg) i.v. 1 ден
Преднизон	100 mg / m 2 вътре в рамките на 1-5 дни
Ибрутиниб	За дълго време
Ибрутиниб	420 mg (3 капсули от 140 mg) веднъж дневно

Амбулаторно лечение на наркотици:
- списък на основните лекарства с посочване на формата на освобождаване (със 100% вероятност за употреба):

Антинеопластични и имуносупресивни лекарства:
Бендамустин, бутилка от 100 mg;
Винкристин, бутилка от 1 mg;
Дексаметазон, 4mg ампула;

Ибрутиниб 140 mg капсула
Преднизолон 30 mg ампула, 5 mg таблетка;
Ритуксимаб, бутилка

Хлорамбуцил 2 mg таблетка

Цисплатин, бутилка от 100 mg;
Цитарабин, бутилка от 100 mg;
· Етопозид, 100 mg инжекционен разтвор.

Лекарства, които отслабват токсичния ефект на противораковите лекарства:
Филграстим, инжекционен разтвор 0,3 mg/ml, 1 ml;

Антибактериални средства:
Азитромицин таблетка/капсула, 500 mg;
Амоксицилин / клавуланова киселина, филмирана таблетка, 1000 mg;
Моксифлоксацин таблетка, 400 mg
Офлоксацин, таблетка, 400 mg;
Ципрофлоксацин таблетка, 500 mg;
· Метронидазол, таблетка, 250 mg, дентален гел 20 g;
Еритромицин 250 mg таблетка.

Противогъбични лекарства:
Анидулафунгин, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор, 100 mg / флакон;

· Клотримазол, разтвор за външно приложение 1% 15ml;

Флуконазол капсула/таблетка 150 mg.

Антивирусни лекарства:
Ацикловир, таблетка, 400 mg, гел в туба 100000 ED 50 g;

Фамцикловир таблетки, 500 mg

Лекарства, използвани за пневмоцистоза:
Сулфаметоксазол/триметоприм, 480 mg таблетка.

Разтвори, използвани за коригиране на нарушения на водния, електролитния и киселинно-алкалния баланс:

· Декстроза, инфузионен разтвор 5% 250мл;
· Натриев хлорид, инфузионен разтвор 0,9% 500мл.

Лекарства, влияещи върху коагулационната система на кръвта:
Хепарин, инжекционен разтвор 5000 IU / ml, 5 ml; (за промиване на катетъра)

Ривароксабан таблетка;
Транексамова киселина капсула / таблетка 250 mg;

Други лекарства:
Амброксол, разтвор за перорално приложение и инхалация, 15mg / 2ml, 100ml;

Атенолол 25 mg таблетка

Дротаверин, 40 mg таблетка;

Левофлоксацин таблетка, 500 mg

Лизиноприл, таблетка от 5 mg;
Метилпреднизолон таблетка, 16 mg;

Омепразол, капсула 20 mg;

Преднизолон, таблетка, 5 mg;
· Диоктаедричен смектит, прах за приготвяне на суспензия за перорално приложение 3,0 g;

Торасемид, таблетка от 10 mg;

Хлорхексидин, разтвор 0,05% 100 ml;

Стационарно лечение на наркотици:
- списък на основните лекарства с посочване на формата на освобождаване (със 100% вероятност за употреба):

Антинеопластични и имуносупресивни лекарства
Циклофосфамид, бутилка 200 mg;
Доксорубицин, бутилка от 10 mg;
Винкристин, бутилка от 1 mg;
Преднизолон, 30 mg ампула;
Ритуксимаб, бутилка
Бендамустин, бутилка от 100 mg;
· Флударабин, 25mg концентрат за приготвяне на разтвор, бутилка;
Преднизолон, таблетка от 5 mg;
Етопозид, 100 mg инжекционен разтвор;
Цисплатин, бутилка от 100 mg;
Дексаметазон, 4mg ампула;
Цитарабин, бутилка от 100 mg.

- списък с допълнителни лекарства с посочване на формата на освобождаване (по-малко от 100% от вероятността за употреба):

Лекарства, които отслабват токсичния ефект на противораковите лекарства
Филграстим, инжекционен разтвор 0,3 mg/ml, 1 ml;
Ондансетрон, инжекционен разтвор 8 mg / 4 ml;
· Уромитексан, бутилка.

Антибактериални средства
Азитромицин, таблетка/капсула, 500 mg, лиофилизиран прах за приготвяне на разтвор за интравенозна инфузия, 500 mg;
Амикацин, прах за инжекции, 500 mg / 2 ml или прах за приготвяне на инжекционен разтвор, 0,5 g;
Амоксицилин/клавуланова киселина, филмирана таблетка, 1000 mg, прах за приготвяне на разтвор за интравенозно и интрамускулно приложение 1000 mg + 500 mg;
Ванкомицин прах/лиофилизат за приготвяне на инфузионен разтвор 1000 mg;
· Гентамицин, инжекционен разтвор 80mg / 2ml 2ml;
Имипинем, циластатин прах за инфузионен разтвор, 500 mg / 500 mg;
· Колистиметат натрий*, лиофилизат за приготвяне на инфузионен разтвор 1 милион единици/флакон;
· Метронидазол таблетка, 250 mg, инфузионен разтвор 0,5% 100ml, дентален гел 20g;
Левофлоксацин, инфузионен разтвор 500 mg / 100 ml, таблетка 500 mg;
· Линезолид, инфузионен разтвор 2 mg/ml;
Меропенем, лиофилизат / прах за инжекционен разтвор 1,0 g;
Моксифлоксацин, таблетка 400 mg, инфузионен разтвор 400 mg / 250 ml
Офлоксацин, таблетка 400 mg, инфузионен разтвор 200 mg / 100 ml;
Пиперацилин, тазобактам прах за инжекционен разтвор 4,5 g;
Тигециклин*, лиофилизиран прах за приготвяне на инжекционен разтвор 50 mg/флакон;
Тикарцилин/клавуланова киселина, лиофилизиран прах за приготвяне на инфузионен разтвор 3000mg/200mg;
Цефепим, прах за инжекционен разтвор 500 mg, 1000 mg;
· Цефоперазон, сулбактам прах за инжекционен разтвор 2 g;
Ципрофлоксацин, инфузионен разтвор 200 mg / 100 ml, 100 ml, 500 mg таблетка;
Еритромицин 250 mg таблетка
Ертапенем лиофилизат, за приготвяне на разтвор за интравенозни и интрамускулни инжекции от 1 g.

Противогъбични лекарства
Амфотерицин В*, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор, 50 mg/флакон;
Анидулофунгин, лиофилизиран прах за инжекционен разтвор, 100 mg / флакон;
Вориконазол, прах за инфузионен разтвор 200 mg / флакон;
Вориконазол таблетка, 50 mg;
Итраконазол, перорален разтвор 10 mg / ml 150,0;
Каспофунгин, лиофилизат за приготвяне на инфузионен разтвор 50 mg;
· Клотримазол, крем за външно приложение 1% 30g, разтвор за външно приложение 1% 15ml;
Микафунгин, лиофилизиран прах за приготвяне на инжекционен разтвор 50 mg, 100 mg;
Флуконазол, капсула/таблетка 150 mg, инфузионен разтвор 200 mg/100 ml, 100 ml.

Антивирусни лекарства
Ацикловир, крем за външна употреба, 5% - 5,0, таблетка - 400 mg, прах за инфузионен разтвор, 250 mg;
Валацикловир таблетка, 500 mg;
Валганцикловир таблетка, 450mg;
· Ганцикловир*, лиофилизат за приготвяне на инфузионен разтвор 500 mg;
Фамцикловир, таблетки, 500mg No14.

Лекарства, използвани за пневмоцистоза
Сулфаметоксазол/триметоприм, концентрат за инфузионен разтвор (80mg + 16mg)/ml, 5 ml, 480 mg таблетка.

Допълнителни имуносупресивни лекарства:
Дексаметазон, инжекционен разтвор 4 mg / ml 1 ml;
Метилпреднизолон, 16 mg таблетка, 250 mg инжекция;
Преднизолон, инжекционен разтвор 30 mg / ml 1 ml, таблетка 5 mg;

Разтвори, използвани за коригиране на нарушения на водния, електролитен и киселинно-алкален баланс, парентерално хранене
· Албумин, инфузионен разтвор 10%, 100 ml;
· Албумин, инфузионен разтвор 20% 100 ml;
· Вода за инжекции, инжекционен разтвор 5ml;
Декстроза, инфузионен разтвор 5% - 250m, 5% - 500ml; 40% - 10 ml, 40% - 20 ml;
Калиев хлорид, разтвор за интравенозно приложение 40mg/ml, 10ml;
· Калциев глюконат, инжекционен разтвор 10%, 5 ml;
· Калциев хлорид, инжекционен разтвор 10% 5ml;
Магнезиев сулфат, инжекционен разтвор 25% 5 ml;
· Манитол, инжекционен разтвор 15% -200,0;
· Натриев хлорид, инфузионен разтвор 0,9% 500ml;
· Натриев хлорид, инфузионен разтвор 0,9% 250ml;
· Натриев хлорид, калиев хлорид, инфузионен разтвор на натриев ацетат в бутилка 200ml, 400ml;
· Натриев хлорид, калиев хлорид, инфузионен разтвор на натриев ацетат 200ml, 400ml;
Натриев хлорид, калиев хлорид, инфузионен разтвор на натриев бикарбонат 400 ml;
L-аланин, L-аргинин, глицин, L-хистидин, L-изолевцин, L-левцин, L-лизин хидрохлорид, L-метионин, L-фенилаланин, L-пролин, L-серин, L-треонин, L-триптофан , L-тирозин, L-валин, натриев ацетат трихидрат, натриев глицерофосфат пентихидрат, калиев хлорид, магнезиев хлорид хексахидрат, глюкоза, калциев хлорид дихидрат, емулсия на смес от зехтин и соево масло d / инф.: трикамерна
Хидроксиетил нишесте (пентанишесте), инфузионен разтвор 6% 500 ml;
· Комплекс от аминокиселини, емулсия за инфузия, съдържаща смес от зехтин и соеви масла в съотношение 80:20, разтвор на аминокиселини с електролити, разтвор на декстроза, с обща калорична стойност 1800 kcal 1 Трисекционен контейнер от 500 мл.

Лекарства, използвани за интензивна тепрапия (кардиотонични лекарства за лечение на септичен шок, мускулни релаксанти, вазопресори и лекарства за анестезия):
Аминофилин, инжекционен разтвор 2,4%, 5 ml;
Амиодарон, инжекционен разтвор, 150 mg / 3 ml;
Атенолол 25 mg таблетка
Атракуриум бесилат, инжекционен разтвор, 25 mg / 2,5 ml;
Атропин, инжекционен разтвор, 1 mg / ml;
Диазепам, разтвор за интрамускулно и интравенозно приложение 5mg/ml 2ml;
Добутамин*, инжекционен разтвор 250 mg / 50,0 ml;
Допамин, разтвор/концентрат за приготвяне на инжекционен разтвор 4%, 5 ml;
• прост инсулин;
· Кетамин, инжекционен разтвор 500 mg / 10 ml;
· Морфин, инжекционен разтвор 1% 1 ml;
Норепинефрин*, инжекционен разтвор 20mg/ml 4,0;
· Пипкурониев бромид, лиофилизиран прах за инжекции 4 mg;
· Пропофол, емулсия за интравенозно приложение 10 mg / ml 20 ml, 10 mg / ml 50 ml;
· Рокурониев бромид, разтвор за интравенозно приложение 10mg/ml, 5 ml;
· Тиопентал натрий, прах за приготвяне на разтвор за интравенозно приложение, 500 mg;
Фенилефрин, инжекционен разтвор 1% 1 ml;
Фенобарбитал, таблетка от 100 mg;
· Човешки нормален имуноглобулин, инфузионен разтвор;
Епинефрин, инжекционен разтвор 0,18% 1 ml.

Лекарства, влияещи върху коагулационната система на кръвта
Аминокапронова киселина, разтвор 5% -100 ml;
· Антиинхибиторен коагулантен комплекс, лиофилизиран прах за приготвяне на инжекционен разтвор, 500 IU;
Хепарин, инжекционен разтвор 5000 IU / ml, 5 ml, гел в туба 100000 ED 50 g;
· Хемостатична гъба, размер 7 * 5 * 1, 8 * 3;
Надропарин, инжекционен разтвор в предварително напълнени спринцовки, 2850 IU anti-Xa / 0,3 ml, 5700 IU anti-Xa / 0,6 ml;
Еноксапарин, инжекционен разтвор в спринцовки 4000 anti-Xa IU / 0,4 ml, 8000 anti-Xa IU / 0,8 ml.

Други лекарства
Бупивакаин, инжекционен разтвор 5 mg / ml, 4 ml;
· Лидокаин, инжекционен разтвор, 2%, 2 ml;
· Прокаин, инжекционен разтвор 0,5%, 10 ml;
· Човешки имуноглобулин нормален разтвор за интравенозно приложение 50 mg / ml - 50 ml;
Омепразол, капсула 20 mg, лиофилизиран прах за приготвяне на инжекционен разтвор 40 mg;
Фамотидин, лиофилизиран прах за приготвяне на инжекционен разтвор 20 mg;
Амброксол, инжекционен разтвор, 15 mg / 2 ml, разтвор за перорално приложение и инхалация, 15 mg / 2 ml, 100 ml;
Амлодипин, таблетка/капсула 5 mg;
Ацетилцистеин, прах за разтвор за перорално приложение, 3 g;
Дексаметазон, капки за очи 0,1% 8 ml;
Дифенхидрамин, инжекционен разтвор 1% 1 ml;
· Дротаверин, инжекционен разтвор 2%, 2 ml;
Каптоприл 50 mg таблетка
· Кетопрофен, инжекционен разтвор 100 mg / 2ml;
Лактулоза, сироп 667g / l, по 500 ml;
Хлорамфеникол, сулфадиметоксин, метилурацил, тримекаин маз за външно приложение 40g;
Лизиноприл, таблетка от 5 mg;
Метилурацил, мехлем за локално приложение в туба от 10% 25g;
Нафазолин, капки за нос 0,1% 10ml;
Ницерголин, лиофилизат за приготвяне на инжекционен разтвор 4 mg;
· Повидон-йод, разтвор за външно приложение 1 л;
Салбутамол, разтвор за пулверизатор 5mg/ml-20ml;
· Смекта диоктаедър, прах за приготвяне на суспензия за перорално приложение 3,0 g;
Спиронолактон, капсула 100 mg;
Тобрамицин, капки за очи 0,3% 5ml;
Торасемид, таблетка от 10 mg;
Трамадол, инжекционен разтвор 100 mg / 2 ml, капсули 50 mg, 100 mg;
Фентанил, терапевтична трансдермална система 75 mcg / h (за лечение на хронична болка при пациенти с рак);
Таблетка фолиева киселина, 5 mg;
Фуроземид, инжекционен разтвор 1% 2 ml;
Хлорамфеникол, сулфадиметоксин, метилурацил, тримекаин маз за външно приложение 40g;
Хлорхексидин, разтвор 0,05% 100ml
Хлоропирамин, инжекционен разтвор 20 mg/ml 1 ml.

Медицинско лечение, предоставено на етапа на спешна спешна помощ:не се извършва.

Други лечения:

Други амбулаторни лечения:не се прилагат.

Други видове, предоставени на стационарно ниво:
Показания за трансплантация на хемопоетични стволови клетки.
Алогенната трансплантация на костен мозък е основното лечение за рефрактерност и/или варианти с del (17p) и p53 мутации. Автоложната трансплантация не подобрява резултатите в сравнение с химиоимунотерапията.

Други видове лечение, предоставени по време на фазата на линейка:не се прилагат.

Хирургична интервенция:

Амбулаторна хирургия:не се извършва.

Стационарна хирургия:с развитието на инфекциозни усложнения и животозастрашаващо кървене, пациентите могат да бъдат подложени на хирургични интервенции за спешни индикации.

Показатели за ефективност на лечението

Таблица 1. Критерии за отговор към терапия за хронична лимфоцитна левкемия (NCCN, 2014).

Параметър	Пълен отговор	Частичен отговор	Прогресиране на заболяването	Стабилизиране на заболяването
Лимфаденопатия	Не повече от 1 см	Намаление с повече от 50%	Повече от 50% увеличение
Размер на черния дроб и/или далака	Нормални размери	Намаление с повече от 50%	Повече от 50% увеличение	Преоразмеряване от -49% на + 49%
Конституционни симптоми	Не	Всякакви	Всякакви	Всякакви
Левкоцити	Повече от 1,5x109 / l	Повече от 1,5x109 / l или 50% подобрение	Всякакви	Всякакви
Циркулиращи В-лимфоцити	Нормално		Увеличете повече от 50% от оригинала	Промени от -49% на +49%
Тромбоцити	Повече от 100 х109 / l	Повече от 100 x 109 / l или увеличение с повече от 50% спрямо първоначалното	Намаляване с повече от 50% спрямо оригинала	Промени от -49% на +49%
хемоглобин	Повече от 110 g / l без трансфузия	Повече от 20 g / l от оригинала	По-малко от 20 g/l от оригинала	Увеличение с по-малко от 110 g/l или по-малко от 50% от оригинала или намаление с по-малко от 20 g/l

Препарати (активни съставки), използвани при лечението

Хемостатична гъба
Азитромицин (Азитромицин)
Алемтузумаб
Албумин човешки
амброксол (амброксол)
амикацин
Аминокапронова киселина
Аминокиселини за парентерално хранене + Други лекарства (Мастни емулсии + Декстроза + Мултиминерал)
Аминофилин
Амиодарон
амлодипин
Амоксицилин (амоксицилин)
Амфотерицин В (Амфотерицин В)
Анидулафунгин
Антиингибиторен коагулантен комплекс
Атенолол (Атенолол)
Атракуриев безилат
атропин
Ацетилцистеин
ацикловир
Бендамустин
Бупивакаин
Валацикловир
Валганцикловир
Ванкомицин (Ванкомицин)
Винкристин
Вода за инжекции
Вориконазол
Ганцикловир
гентамицин
Хепарин натрий
Хидроксиетил нишесте
Дексаметазон
Декстроза
диазепам
Дифенхидрамин
Добутамин
доксорубицин (доксорубицин)
допамин
Дротаверин (Drotaverinum)
Ибрутиниб
Idealalisib
Имипенем
Имуноглобулин човешки нормален (IgG + IgA + IgM) (Имуноглобулин човешки нормален (IgG + IgA + IgM))
Човешки нормален имуноглобулин
Итраконазол (Итраконазол)
Калиев хлорид
Калциев глюконат
Калциев хлорид
каптоприл (25 mg)
каспофунгин
кетамин
кетопрофен (кетопрофен)
Клавуланова киселина
Кладрибин
Клотримазол (Clotrimazole)
Колистиметат натрий
Комплекс от аминокиселини за парентерално хранене
тромбоцитен концентрат (CT)
лактулоза (лактулоза)
Левофлоксацин
Лидокаин
лизиноприл (лизиноприл)
Линезолид
Магнезиев сулфат
Манитол (Манитол)
Меропенем
Месна
Метилпреднизолон (Метилпреднизолон)
Метилурацил (диоксометилтетрахидропиримидин)
Метронидазол (Метронидазол)
Микафунгин
Моксифлоксацин (Моксифлоксацин)
морфин
Надропарин калций
Натриев ацетат
Натриев хидрокарбонат
Натриев хлорид
Нафазолин
ницерголин
норепинефрин
Обинутузумаб
Оксалиплатин
Омепразол (Омепразол)
Ондансетрон
Офатумумаб
Офлоксацин
пентостатин
Пипекурониев бромид (Pipekuroniyu bromide)
Плазма, прясно замразена
Повидон - йод (Повидон - йод)
Преднизолон
прокаин
Пропофол
Ривароксабан
Ритуксимаб (Ритуксимаб)
Рокурониев бромид (Rocuronium)
салбутамол (салбутамол)
Диоктаедричен смектит
спиронолактон (спиронолактон)
Сулфадиметоксин
Сулфаметоксазол (Sulphamethoxazole)
тазобактам (тазобактам)
Тигециклин
тикарцилин (тикарцилин)
Тиопентал натрий
тобрамицин (тобрамицин)
Торасемид
трамадол (трамадол)
Транексамова киселина
Тримекаин
Триметоприм
Фамотидин
Фамцикловир
фенилефрин
Фенобарбитал
фентанил
Филграстим
Флударабин
флуконазол (флуконазол)
Фолиева киселина
Фуросемид
Хлорамбуцил
хлорамфеникол
Хлорхексидин
хлоропирамин
Цефепим
Цефоперазон
Циклофосфамид (Циклофосфамид)
Ципрофлоксацин (Ципрофлоксацин)
Цисплатин
цитарабин
Еноксапарин натрий
Епинефрин
Еритромицин
Еритроцитна маса
Еритроцитна суспензия
Ертапенем
Етопозид

Групи лекарства според ATC, използвани при лечението

Хоспитализация

Показания за хоспитализация:

Показания за спешна хоспитализация:
· Инфекциозни усложнения;
· Автоимунна хемолиза;
· Хеморагичен синдром.

Показания за планова хоспитализация:
за проверка на диагнозата

Профилактика

Превантивни действия:не.

Допълнително управление:
Ефективността на консолидиращата или поддържащата терапия при ХЛЛ не е доказана. Всяка поддържаща терапия за ХЛЛ е възможна само в рамките на клинични изпитвания.

Информация

Източници и литература

Протоколи от заседанията на Експертния съвет на РЦХД МХСР РК, 2015г.
1. Списък на използваната литература: 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). ЗНАК 50: наръчник за разработчика на насоки. Единбург: ЗНАК; 2014. (Публикация ЗНАК № 50). ... Достъпно от URL: http://www.sign.ac.uk. 2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Hodgkin's Lymphomas, 2014 (http://www.nccn.org) 3. Eichhorst B., Hallek M., Dreyling M. Хронична лимфоцитна левкемия: ESMO Clinical Guideline for Practice диагностика, лечение и проследяване Ann Oncol (2010) 21 (допълнение 5): v162-v164 4. Parker A., Bain B., Devereux S. et al. Най-добра практика при диагностика и докладване на лимфоми, 2012. 5 Cheng MM, Goulart B, Veenstra DL, Blough DK, Devine EB. Мрежов мета-анализ на терапии за нелекувана преди това хронична лимфоцитна левкемия Cancer Treat Rev. Dec 2012; 38 (8): 1004-11. 6. Хематология; Най-ново справка Общо издание на доктора на медицинските науки проф. К. М. Абдулкадиров Москва: Издателство Ексмо; Санкт Петербург: Издателство Сова, 2004; 414-422 7. Moody K, Finlay J, Mancuso C, Charlson M. Осъществимост и безопасност на пилот рандомизирано проучване на степента на инфекция: неутропенична диета спрямо стандартните насоки за безопасност на храните J Pediatr Hematol Oncol. 2006 март; 28 (3): 126-33 8. Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Рандомизирано сравнение на варени и неварени диети при пациенти, подложени на индукционна терапия за ремисия за остра миелоидна левкемия. J Clin Oncol. 2008 10 декември 26 (35): 5684-8. 9. Carr SE, Halliday V. Изследване на използването на неутропеничната диета: проучване на диетолози от Обединеното кралство. J Hum Nutr диета. 2014 авг 28.10 Boeckh M. Неутропенична диета – добра практика или мит? Трансплантация на кръвен мозък Biol. 2012 септември, 18 (9): 1318-9. 11. Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Поставяне под въпрос ролята на неутропеничната диета след трансплантация на хемопоетични стволови клетки. Трансплантация на кръвен мозък Biol. 2012 г.; 18: 1387-1392. 12. DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P., и Jacobs, L.A. Ефектът от неутропеничната диета в амбулаторни условия: пилотно проучване. Oncol Nurs Forum. 2006 г.; 33: 337-343. 13. Раул С. Рибейро и Едуардо Рего Управление на APL в развиващите се страни: епидемиология, предизвикателства и възможности за международно сътрудничество Хематология 2006: 162-168. 14. Шаншал М, Хадад RY. Хронична лимфоцитна левкемия Dis Mon. 2012 април 58 (4): 153-67. 15. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Неходжкинови лимфоми, 2014 16.http: //www.nccn.org/about/nhl.pdf 17. Инхибиторите на тирозин киназа на Bruton и техният клиничен потенциал при лечението на В-клетъчни злокачествени заболявания: фокусирайте се върху ибрутиниб. 18.http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4212313/ 19. Проучване от фаза 3 на ибрутиниб (PCI-32765) срещу офатумумаб при пациенти с рецидивираща или рефрактерна хронична лимфоцитна лимфоцитна лейкоцит (REUSONATE™) https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01578707.

Информация

Списък на разработчиците на протоколи с данни за квалификация:
1) Кемайкин Вадим Матвеевич - кандидат на медицинските науки, АД "Национален научен център по онкология и трансплантология", ръководител на отделението по онкохематология и трансплантация на костен мозък.
2) Клодзински Антон Анатолиевич - кандидат на медицинските науки, АД "Национален научен център по онкология и трансплантология", хематолог на Отделението по онкохематология и трансплантация на костен мозък.
3) Рамазанова Райгул Мухамбетовна - доктор на медицинските науки, професор в JSC Казахски медицински университет за продължаващо обучение, ръководител на курса по хематология.
4) Габасова Сауле Телембаевна - RSE в REM "Казахстански изследователски институт по онкология и радиология", ръководител на отделението по хемобластоза.
5) Каракулов Роман Каракулович - доктор на медицинските науки, професор, академик на Московския авиационен институт на Републиканското държавно предприятие към Казахския изследователски институт по онкология и радиология, главен научен сътрудник на отдела по хемобластоза.
6) Табаров Адлет Берикболович - ръководител на отдела за управление на иновациите на Републиканското държавно предприятие в REM "Болница на медицинския център, Административен отдел на президента на Република Казахстан", клиничен фармаколог, педиатър.

Декларация за липса на конфликт на интереси:отсъстващ.

Рецензенти:
1) Афанасиев Борис Владимирович - доктор на медицинските науки, директор на Научноизследователския институт по детска онкология, хематология и трансплантология на името на R.M. Горбачова, ръководител на катедра по хематология, трансфузиология и трансплантология на Държавното бюджетно общообразователно учебно заведение за висше професионално образование „Първа Св. I.P. Павлова.
2) Рахимбекова Гульнара Айбековна - доктор на медицинските науки, професор, АД "Национален научен медицински център", ръководител на катедра.
3) Пивоварова Ирина Алексеевна - доктор по медицина, магистър по бизнес администрация, главен хематолог на свободна практика на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Република Казахстан.

Индикация за условията за ревизия на протокола:преразглеждане на протокола след 3 години и/или когато се появят нови методи за диагностика и/или лечение с по-високо ниво на доказателства.

Прикачени файлове

Внимание!

Самолечението може да причини непоправима вреда на вашето здраве.
Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Ръководство на терапевта" не може и не трябва да замества личната консултация с лекар. Не забравяйте да се свържете с доставчик на здравни услуги, ако имате някакви медицински състояния или симптоми, които ви притесняват.
Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъдят със специалист. Само лекар може да предпише необходимото лекарство и неговата дозировка, като вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
Уебсайтът и мобилните приложения на MedElement "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Ръководство за терапевта" са изключително информационни и референтни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирани промени в лекарските предписания.
Редакторите на MedElement не носят отговорност за вреди на здравето или материални щети, произтичащи от използването на този сайт.

За много хора диагнозата лимфоцитна левкемия или рак на кръвта звучи като смъртна присъда. Но малко хора знаят, че през последните 15 години в медицината се появи мощен лекарствен арсенал, благодарение на който е възможно да се постигне дългосрочна ремисия или така нареченото „относително излекуване“ и дори премахването на фармакологичните лекарства.

Какво е лимфоцитна левкемия и какви са причините за появата й?

Това е рак, при който са засегнати левкоцити, костен мозък, периферна кръв и участват лимфоидни органи.

Учените са склонни да вярват, че причината за заболяването е на генетично ниво. Т. нар. семейна предразположеност е силно изразена. Смята се, че рискът от развитие на болестта в близките роднини, а именно при децата, е 8 пъти по-висок. В този случай не е открит специфичен ген, който причинява заболяването.

Заболяването е най-често срещано в Америка, Канада и Западна Европа. А лимфоцитната левкемия е почти рядкост в Азия и Япония. Дори сред представителите на азиатските страни, които са родени и израснали в Америка, това заболяване е изключително рядко. Такива дългосрочни наблюдения позволиха да се заключи, че факторите на околната среда не влияят върху развитието на болестта.

Лимфоцитната левкемия може да се развие като вторично заболяване след лъчева терапия (в 10% от случаите).

Смята се, че някои вродени патологии могат да доведат до развитието на болестта: синдром на Даун, синдром на Wiskott-Aldrich.

Форми на заболяването

Острата лимфоцитна левкемия (ALL) е рак, който е морфологично представен от незрели лимфоцити (лимфобласти). Няма специфични симптоми, за които може да се постави недвусмислена диагноза.

Хронична лимфоцитна левкемия (ХЛЛ) ─ тумор, състоящ се от зрели лимфоцити ─ дългосрочно лениво заболяване.

Симптоми

Симптоми, типични за LL:

увеличаване на периферните лимфни възли, черния дроб, далака;
повишено изпотяване, кожни обриви, леко повишаване на температурата:
загуба на апетит, загуба на тегло, хронична загуба на сила;
мускулна слабост, болки в костите;
имунодефицит ─ имунологичната реактивност на организма е нарушена, инфекции се присъединяват;
имунна хемолиза - увреждане на червените кръвни клетки;
имунна тромбоцитопения ─ води до кръвоизлив, кървене, присъствие;
вторични тумори.

Етапи на лимфоцитна левкемия в зависимост от формата на заболяването

ВСИЧКИ етапи:

Първичната атака е периодът на проява на първите симптоми, посещение при лекар и точна диагноза.
Ремисия (облекчаване или изчезване на симптомите) ─ настъпва след лечение. Ако този период продължи повече от пет години, тогава пациентът се диагностицира с пълно възстановяване. Въпреки това, клиничен кръвен тест трябва да се прави на всеки шест месеца.
Рецидив ─ подновяване на заболяването на фона на видимо възстановяване.
Резистентност ─ имунитет и резистентност към химиотерапия, когато няколко курса на лечение са неуспешни.
Ранна смъртност ─ пациентът умира в началото на химиотерапевтичното лечение.

Етапите на ХЛЛ зависят от параметрите на кръвта и от степента на участие на лимфоидните органи (лимфни възли на главата и шията, подмишниците, слабините, далака, черния дроб) в патологичния процес:

Етап А ─ патологията обхваща по-малко от три области, изразена лимфоцитоза, нисък риск, преживяемост над 10 години.
Етап B ─ засегнати са три или повече области, лимфоцитоза, рискът е среден или среден, преживяемостта е 5-9 години.
Етап C ─ всички лимфни възли са засегнати, лимфоцитоза, тромбоцитопения, рискът е висок, преживяемостта е 1,5-3 години.

Какво е включено в диагнозата?

Стандартни прегледи за диагностика:

Клинични методи на изследване ─ подробен кръвен тест (левкоцитна формула).
Имунофенотипирането на левкоцитите е диагноза, която характеризира клетките (определя вида и функционалното им състояние). Това ни позволява да разберем естеството на заболяването и да предвидим по-нататъшното му развитие.
Трепанобиопсия на костен мозък ─ пункция с извличане на пълен фрагмент от костен мозък. За да бъде методът възможно най-информативен, взетата тъкан трябва да запази структурата си.
Цитогенетичните изследвания са задължителни в хематологичната онкология. Методът представлява анализ на хромозомите на клетките на костния мозък под микроскоп.
Молекулярно-биологични изследвания ─ генна диагностика, ДНК и РНК анализ. Помага за диагностициране на заболяването в ранните етапи, планиране и обосноваване на по-нататъшно лечение.
Имунохимичното изследване на кръвта и урината ─ определя параметрите на левкоцитите.

Съвременно лечение на лимфоцитна левкемия

Подходът към лечението на ALL и CLL е различен.

Терапията на острата лимфоцитна левкемия протича на два етапа:

Не сте сигурни в правилността на диагнозата и предписаното Ви лечение? Видео консултация от специалист от световна класа ще ви помогне да разсеете съмненията си.Това е реална възможност да се възползвате от квалифицираната помощ на най-добрите от най-добрите и в същото време да не плащате за нищо.

Първият етап е насочен към постигане на стабилна ремисия чрез унищожаване на анормални левкоцити в костния мозък и кръвта.
Вторият етап (терапия след ремисия) е унищожаването на неактивните левкоцити, което в бъдеще може да доведе до рецидив.

Стандартни лечения за ВСИЧКИ:

Химиотерапия

Системно (лекарствата навлизат в общия кръвен поток), интратекално (химиотерапевтичните лекарства се инжектират в гръбначния канал, където се намира цереброспиналната течност), регионално (лекарствата действат върху определен орган).

Лъчетерапия

Тя може да бъде външна (облъчване със специален апарат) и вътрешна (поставяне на херметично опаковани радиоактивни вещества в самия тумор или близо до него). Ако съществува риск от разпространение на тумора в централната нервна система, тогава се използва външна лъчева терапия.

TCM или THC

Трансплантация на костен мозък или хематопоетични стволови клетки (прекурсори на кръвни клетки).

Биологична терапия

Той е насочен към възстановяване и стимулиране на имунитета на пациента.

Възстановяването и нормализирането на функцията на костния мозък настъпва не по-рано от две години след лечение с химиотерапевтични лекарства.

За лечение на ХЛЛ се използват химиотерапия и TKI терапия – тирозин киназни инхибитори. Учените са изолирали протеини (тирозин кинази), които насърчават растежа и високото производство на левкоцити от стволови клетки. TKI лекарства блокират тази функция.

Прогноза и продължителност на живота

Онкологичните заболявания са на второ място в света по смъртност. Делът на лимфоцитната левкемия в тази статистика не надвишава 2,8%.

Важно!

Острата форма се развива главно при деца и юноши. Прогнозата за благоприятен изход в контекста на иновативните технологии за лечение е много висока и възлиза на повече от 90%. Почти 100% възстановяване настъпва на възраст 2-6 години. Но трябва да се спазва едно условие – своевременно търсене на специализирана медицинска помощ!

Хроничната форма е заболяване при възрастни. Има ясна закономерност в развитието на заболяването, свързана с възрастта на пациентите. Колкото по-възрастен е човекът, толкова по-голяма е вероятността за поява. Например на 50 години се регистрират 4 случая на 100 000 души, а на 80 години това вече са 30 случая за същия брой хора. Пикът на заболяването настъпва на 60-годишна възраст. Лимфоцитна левкемияпо-често при мъжете, това е 2/3 от всички случаи. Причината за тази сексуална диференциация не е ясна. Хроничната форма е нелечима, но прогнозата за десетгодишна преживяемост е 70% (през годините заболяването никога не е рецидивирало).

Остра лимфоцитна левкемия(друго име - остра лимфобластна левкемия) Е злокачествено заболяване, което най-често се проявява при деца, чиято възраст е от 2 до 4 години.

Симптоми на остра лимфоцитна левкемия

С проявата на лимфоцитна левкемия пациентите преди всичко се оплакват от чувство на слабост, неразположение. Телесната им температура намалява силно, телесната температура се повишава немотивирано, кожата побледнява поради анемия и общото състояние интоксикация ... Болковите усещания най-често се проявяват в гръбначния стълб и крайниците. В процеса на развитие на заболяването, периферна , а в някои случаи и медиастинален лимфни възли ... За около половината от случаите развитие хеморагичен синдром характеризиращ се с петехии и кръвоизлив .

Поради появата на екстрамедуларни лезии на централната нервна система, невролевкемия ... За правилното установяване на диагнозата в този случай се извършва компютърна томография на мозъка, ЕЕГ, ЯМР, както и изследване на цереброспиналната течност. По-рядко се наблюдава левкемична инфилтрация на тестисите ... В този случай диагнозата се основава на изследването на пробите, получени в резултат на биопсията.

Диагностика на остра лимфоцитна левкемия

По правило прегледът на пациентите започва с периферен анализ. Неговите резултати в почти всеки случай (98%) ще бъдат наличието на изключително взривове и зрели клетки без междинни етапи. В случай на остра лимфоцитна левкемия, нормохромна анемия и тромбоцитопения ... Редица други признаци вече са характерни за по-малък брой случаи: в около 20% от случаите се развива левкопения, в половината от случаите - левкоцитоза ... Специалистът може да подозира това заболяване въз основа на оплакванията на пациента, както и общата кръвна картина. Невъзможно е обаче да се установи точна диагноза без подробно изследване на червения костен мозък. На първо място, при такова изследване се обръща внимание на хистологично , цитохимични и цитогенетичен характеристика бласти на костен мозък ... Достатъчно информативна идентификация Филаделфийска хромозома (Ph хромозоми). За да се постави най-точната диагноза и да се планира правилният курс на лечение, трябва да се извършат редица допълнителни изследвания, за да се установи дали са засегнати други органи. За това пациентът се подлага на допълнителен преглед отоларинголог , уролог , невропатолог , се извършват изследвания на коремната кухина.

При поставяне на диагнозата като фактори за лоша прогноза се считат възрастта на пациента над 10 години, наличието на висока левкоцитоза, морфология на B-ALL, мъжки пол и левкемична левкемия на централната нервна система.

Докторите

Лечение на остра лимфоцитна левкемия

По принцип, с правилното лечение, болестта е напълно излекувана.

В повечето случаи може да се постигне пълно излекуване. В процеса на лечение на остра лимфоцитна левкемия се прилагат определени принципи, които са важни за успешното лечение.

Важен е принципът на широк спектър от ефекти, чиято същност е използването на химиотерапевтични лекарства с различен механизъм на действие. Използването на принципа на адекватните дози е не по-малко важно, тъй като при рязко намаляване на дозите на лекарството е възможен рецидив на заболяването, а при твърде високи дози рискът от усложнения на лимфоцитна левкемия се увеличава. При предписване на химиотерапевтични лекарства на пациент лекарят се придържа към принципа на поетапност, както и на приемственост.

Водещият принцип в процеса на терапията обаче е непрекъснатостта на лечението от самото начало до края. Появата на рецидиви на заболяването значително намалява шанса за окончателно възстановяване на пациента. Когато възникнат рецидиви, за лечение се използват няколко къси блока при високи дози.

Симптоми на хронична лимфоцитна левкемия

Това е онкологично заболяване на лимфната тъкан, което се характеризира с натрупване на тумор в периферна кръв , лимфни възли и костен мозък ... Ако сравним тази форма на лимфоцитна левкемия с остро състояние, тогава в този случай растежът на тумора протича по-бавно, а нарушенията на хемопоезата се появяват само в късен стадий на заболяването.

Симптоми хронична лимфоцитна левкемияе обща слабост, чувство за тежест в корема, особено в лявото подребрие, повишено изпотяване. Телесното тегло на пациента рязко намалява, лимфните възли се увеличават значително. Увеличаването на лимфните възли по правило се наблюдава като първи симптом на хроничната форма на лимфоцитна левкемия. Поради факта, че по време на развитието на заболяването далакът се увеличава, има усещане за изразена тежест в корема. Пациентите често стават по-податливи на различни видове инфекции. Развитието на симптомите обаче става доста бавно и постепенно.

Диагностика на хронична лимфоцитна левкемия

Според наличните данни в около една четвърт от случаите заболяването се открива случайно при кръвен тест, който се предписва на човек по друга причина. За диагностициране на хронична лимфоцитна левкемия на пациента се предписва серия от изследвания. Но преди всичко лекарят преглежда пациента. Задължителен е клиничен кръвен тест, по време на който се изчислява левкоцитната формула. Картината на лезията, която е характерна за това конкретно заболяване, се разкрива в процеса на изследване на костния мозък. Също така, по време на пълен преглед на пациент със съмнение за хронична лимфоцитна левкемия, се извършва имунофенотипиране на костен мозък и периферни кръвни клетки, увеличен лимфен възел.

Изследването на туморните клетки позволява цитогенетичен анализ ... И за да предскажете нивото на риска от развитие на инфекциозни усложнения на заболяването, можете да определите нивото .

В процеса на диагностика се определя и стадият на хронична лимфоцитна левкемия. Въз основа на тази информация лекарят взема решение за тактиката и особеностите на неговото лечение.

Етапи на хронична лимфоцитна левкемия

Днес има специално разработена система за стадиране на хронична лимфоцитна левкемия, според която е обичайно да се определят трите стадия на заболяването.

Етап А се характеризира с лезия на не повече от две групи лимфни възли или изобщо няма лезия на лимфните възли. Също така на този етап пациентът няма анемия и тромбоцитопения .

В стадий В на хронична лимфоцитна левкемия са засегнати три или повече групи лимфни възли. Пациентът няма анемия и тромбоцитопения.

Етап С се характеризира с наличието на тромбоцитопения или анемия. Освен това тези прояви не зависят от броя на засегнатите групи лимфни възли.

Също така, когато се прави диагноза, римски цифри се добавят към обозначаването на стадия на лимфоцитна левкемия, обозначаващи определен симптом:

I - наличност лимфаденопатии

II - увеличен далак (спленомегалия)

III - наличие на анемия

IV - наличие на тромбоцитопения

Лечение на хронична лимфоцитна левкемия

Характеристика на лечението на това заболяване е, че експертите определят неподходяща терапия в ранните етапи на заболяването. Лечението не се провежда поради факта, че повечето пациенти в началните стадии на хроничната форма на това заболяване имат така наречения "тлеещ" ход на заболяването. Съответно, за достатъчно дълъг период от време хората могат да се справят без лекарства, да водят нормален живот и да се чувстват относително добре. Терапията на хронична лимфоцитна левкемия започва само при поява на редица симптоми.

Така че, лечението е препоръчително, ако броят на лимфоцитите в кръвта на пациента се увеличава много бързо, увеличаването на лимфните възли прогресира, далакът се увеличава много, анемията и тромбоцитопенията се увеличават. Също така, лечението е необходимо, ако пациентът развие признаци на туморна интоксикация: повишено изпотяване през нощта, бърза загуба на тегло, постоянна силна слабост.

Към днешна дата има редица подходи за лечение на заболяването.

За лечение се използва активно химиотерапия ... Въпреки това, ако до сравнително наскоро се използва лекарство за тази процедура хлорбутин , то в момента група лекарства - пуринови аналози се счита за по-ефективно средство. За лечение на хронична лимфоцитна левкемия се използва и методът биоимунотерапия използване на моноклонални антитела. След въвеждането на такива лекарства туморните клетки се унищожават селективно и здравите тъкани в тялото на пациента не се увреждат.

Ако прилаганите методи на лечение не дават желания ефект, тогава, както е предписано от лекуващия лекар, се използва методът на химиотерапия с високи дози, последван от трансплантация на хемопоетични стволови клетки. Ако пациентът има голяма туморна маса, тогава се използва методът като спомагателен курс на лечение.

При силно увеличение на далака на пациента може да бъде показано пълно отстраняване на този орган.

При избора на тактиката за лечение на пациент с хронична лимфоцитна левкемия лекарят задължително се ръководи от обширните данни от всички проучвания и взема предвид индивидуалните характеристики на конкретен пациент и хода на заболяването.

Профилактика на лимфоцитна левкемия

Като причини, които могат да провокират проявата на лимфоцитна левкемия, се определя влиянието на редица химикали. Ето защо трябва да бъдете много внимателни при контакт с такива вещества.

Пациенти, които имат анамнеза за имунодефицит , наследствени хромозомни дефекти, хората, чиито близки са диагностицирани с хронична лимфоцитна левкемия, трябва редовно да се подлагат на профилактични прегледи и да посещават специалисти. Пациентите, които са получавали химиотерапия, трябва да приемат много сериозно превенцията на инфекциите. С оглед на това пациентите след химиотерапия трябва да останат в изолация за определен период, да спазват санитарно-хигиенния режим и да избягват контакт с хора с инфекциозни заболявания. Също така, с цел профилактика, в някои случаи на пациентите се предписва среща антивирусен финансови средства,.

Хората, които са диагностицирани с хронична лимфоцитна левкемия, трябва да се хранят с богати на протеини храни, постоянно да даряват кръв за анализ и не забравяйте да използват всички лекарства, предписани от лекаря навреме. Не може да се консумира , както и лекарства, съдържащи аспирин, които могат да провокират.

С проявата на тумори на лимфните възли, дискомфорт в корема, пациентът трябва незабавно да се консултира с лекар.

Диета, хранене при лимфоцитна левкемия

Списък с източници

Клинична хематология на онкологията: ръководство за лекари / изд. М.А. Волкова. М.: Медицина, 2001;
Алиев М.Д., Поляков В.Г., Менткевич Г.Л., Маякова С.А. Детска онкология. Национално ръководство. - М .: Издателска група на Руския онкологичен център, Практическа медицина, 2012 г.;
Ръководство по хематология: в 3 тома / изд. A.I. Воробьов. - 3-то изд., преп. и добавете. - М.: Newdiamed, 2002-2005;
Детска онкология: ръководство за лекари / изд. М.Б. Белогурова. -SPb. : СпецЛит, 2002;
Волкова М.А. Хронична лимфоцитна левкемия и нейното лечение. Лекувайте. лекар. 2007 г.

Заболяване, известно като хронична лимфоцитна или В-клетъчна левкемия, е онкологичен процес, свързан с натрупване на атипични В-лимфоцити в кръвта, лимфата и лимфните възли, костния мозък. Това е най-често срещаното заболяване от групата на левкемиите.

Смята се, че В-клетъчната хронична лимфоцитна левкемия засяга предимно европейците в доста напреднала възраст. Мъжете страдат от това заболяване много по-често от жените - те имат тази форма на левкемия 1,5-2 пъти по-често.

Интересно е, че представителите на азиатските националности, живеещи в Югоизточна Азия, на практика нямат това заболяване. Причините за тази особеност и защо хората от тези страни се различават толкова много към момента все още не са установени.В Европа и Америка сред представителите на бялото население годишната заболеваемост е 3 случая на 100 000 души от населението.

Пълните причини за появата на заболяването са неизвестни.

Голям брой случаи са регистрирани при представители на едно и също семейство, което предполага, че заболяването е наследствено и е свързано с генетични нарушения.

Все още не е доказана зависимостта на появата на заболяването от радиация или вредното въздействие на замърсяването на околната среда, негативното въздействие на опасното производство или други фактори.

Симптоми на заболяването

Външно В-клетъчната хронична лимфоцитна левкемия може да не се появи много дълго време или просто не се обръща внимание на нейните признаци поради замъгляване и липса на изразяване.

Основните симптоми на патологията:

Обикновено, от външни признаци, пациентите отбелязват немотивирано намаляване на телесното тегло при нормална, здравословна и достатъчно висококалорична диета. Възможно е да има и оплаквания от силно изпотяване, което се появява буквално при най-малкото усилие.
След това се появяват симптоми на астения - слабост, летаргия, умора, липса на интерес към живота, нарушения на съня и нормалното поведение, неадекватни реакции и поведение.
Следващият симптом, на който болните хора обикновено реагират, са подути лимфни възли. Те могат да бъдат много големи, уплътнени, състоящи се от групи възли. Уголемените възли могат да бъдат меки или стегнати на допир, но притискане на вътрешните органи обикновено не се наблюдава.
На по-късни етапи се добавя увеличение и се усеща нарастването на органа, описано като усещане за тежест и дискомфорт. В последните етапи се развива, появява се, увеличава се внезапно обща слабост, виене на свят.

При пациенти с тази форма на лимфоцитна левкемия имунитетът е силно потиснат, така че те са особено податливи на различни настинки и инфекциозни заболявания. По същата причина заболяванията обикновено протичат трудно, те са продължителни и трудни за лечение.

От обективните показатели, които могат да бъдат записани в ранните стадии на заболяването, може да се нарече левкоцитоза. Само по този показател, съчетан с данните от пълната анамнеза, лекарят може да открие първите признаци на заболяването и да започне да го лекува.

Възможни усложнения

В по-голямата си част В-клетъчната хронична лимфоцитна левкемия протича много бавно и почти няма ефект върху продължителността на живота при пациенти в напреднала възраст. В някои ситуации се наблюдава доста бързо прогресиране на заболяването, което трябва да се ограничи чрез употребата не само на лекарства, но и на радиация.

Основно заплахата са усложненията, причинени от силно отслабване на имунната система. При това състояние всяка настинка или лека инфекция може да причини много сериозно заболяване. Такива заболявания са много трудни за пренасяне. За разлика от здравия човек, пациентът, страдащ от клетъчна лимфоцитна левкемия, е много податлив на всякакви настинки, които могат да се развият много бързо, да бъдат тежки и да предизвикат тежки усложнения.

Дори леките настинки могат да бъдат опасни. Поради слабостта на имунната система заболяването може бързо да прогресира и да се усложни със синузит, отит, бронхит и други заболявания. Пневмонията е особено опасна, те силно отслабват пациента и могат да причинят смъртта му.

Методи за диагностициране на заболяването

Определяне на заболяването по външни признаци и не носят пълна информация. Също така рядко се извършва и костен мозък.

Основните методи за диагностициране на заболяването са, както следва:

Провеждане на специфичен кръвен тест (имунофенотипиране на лимфоцити).
Извършване на цитогенетично изследване.
Изследване на биопсични проби от костен мозък, лимфни възли и др.
Стернална пункция или изследване на миелограмата.

Според резултатите от изследването се определя стадият на заболяването. Изборът на конкретен вид лечение зависи от него, както и от продължителността на живота на пациента. Според съвременните данни заболяването се разделя на три периода:

Етап А - без засягане на лимфни възли или не повече от 2 засегнати лимфни възли. Липса на анемия и тромбоцитопения.
Етап B - при липса на тромбоцитопения и анемия има 2 или повече засегнати лимфни възли.
Стадий C - регистрират се тромбоцитопения и анемия, независимо дали има лезия на лимфните възли или не, както и броя на засегнатите възли.

Лечение на хронична лимфоцитна левкемия

Според много съвременни лекари В-клетъчната хронична лимфоцитна левкемия в началните етапи не се нуждае от специфично лечение поради леки симптоми и слабо въздействие върху благосъстоянието на пациента.

Интензивното лечение започва само когато болестта започне да прогресира и се отрази на състоянието на пациента:

С рязко увеличаване на броя и размера на засегнатите лимфни възли.
С увеличаване на черния дроб и далака.
Ако се диагностицира бързо нарастване на броя.
С нарастване на признаци на тромбоцитопения и анемия.

Ако пациентът започне да страда от прояви на онкологична интоксикация. Обикновено това се проявява с бърза необяснима загуба на тегло, силна слабост, появата на треска и нощно изпотяване.

Основното лечение на заболяването е химиотерапията.

Доскоро основното използвано лекарство беше Хлорбутин, в момента Флудара и Циклофосфамид, интензивни цитостатици, се използват успешно срещу тази форма на лимфоцитна левкемия.

Добър начин за лечение на заболяването е използването на биоимунотерапия. Той използва моноклонални антитела, което ви позволява селективно да унищожавате раковите клетки и да оставяте здрави клетки непокътнати. Тази техника е прогресивна и може да подобри качеството и продължителността на живота на пациента.

Повече информация за левкемията можете да намерите във видеото:

Ако всички други методи не са показали очакваните резултати и болестта продължава да прогресира, пациентът се влошава, няма друг изход, освен да се използват високи дози активна "химия" с последващо прехвърляне на хемопоетични клетки.

В онези трудни случаи, когато пациентът страда от силно подуване на лимфните възли или има много от тях, може да бъде показано използването на лъчева терапия.Когато далакът се увеличи рязко, стане болезнен и реално не изпълнява функциите си, се препоръчва отстраняването му.

Въпреки факта, че хроничната В-клетъчна лимфоцитна левкемия е онкологично заболяване, можете да живеете с нея в продължение на много години, като поддържате нормални функции на тялото и се наслаждавате напълно на живота. Но за това е необходимо да се вземат определени мерки:

Трябва да се погрижите за здравето си и да потърсите медицинска помощ, ако се появят и най-малките подозрителни симптоми. Това ще помогне да се идентифицира болестта в ранните етапи и да се предотврати нейното спонтанно и неконтролирано развитие.
Тъй като заболяването силно засяга работата на имунната система на пациента, той трябва да се предпазва максимално от настинки и инфекции от всякакъв вид. При наличие на инфекция или контакт с болни хора, източници на инфекция, лекарят може да предпише употребата на антибиотици.
За да защити здравето си, човек трябва да избягва потенциални източници на инфекция, места с голямо струпване на хора, особено в периоди на масови епидемии.
Местообитанието също е важно - стаята трябва да се почиства редовно, пациентът трябва да следи чистотата на тялото, облеклото и спалното бельо, тъй като всичко това може да бъде източник на инфекция. ...
Пациентите с това заболяване не трябва да са на слънце, опитвайки се да се предпазят от вредното му въздействие.
Също така, за да поддържате имунитета, се нуждаете от подходяща балансирана диета с изобилие от растителни храни и витамини, отхвърляне на лошите навици и умерена физическа активност, главно под формата на ходене, плуване, лека гимнастика.

Пациент с такава диагноза трябва да разбере, че болестта му не е присъда, че човек може да живее с него дълги години, поддържайки сила на духа и тялото, яснота на ума и високо ниво на работоспособност.