Retinopatia della prematurità: c'è la possibilità di avere una buona visione? Cause dello sviluppo della retinopatia del prematuro e suo trattamento Retinopatia stadio 4a dopo i risultati della vitrectomia

La medicina moderna ha imparato a prendersi cura dei bambini che pesano 500 g. La nascita prematura non passa inosservata: ai bambini prematuri viene spesso diagnosticata una varietà di patologie, inclusi significativi problemi di vista, in particolare la retinopatia.

Cos'è la retinopatia?

Uno dei più malattie frequenti i neonati prematuri è la retinopatia della prematurità, una patologia associata a uno sviluppo alterato della retina. Il terzo trimestre di gravidanza è estremamente importante per la corretta formazione di questo organo e finalmente matura solo entro il quarto mese di vita del bambino.

Per la prima volta, la retinopatia della prematurità fu diagnosticata nel 1942. Quindi alla malattia è stato dato un nome diverso: fibroplasia retrolentale. Da allora, la malattia è stata studiata a fondo, ma i medici non riescono ancora a capire perché in alcuni casi si verifica una regressione spontanea, mentre in altri si verificano gravi forme di retinopatia.

La formazione dei vasi sanguigni nella retina inizia a 16 settimane di gestazione e termina a 36-40 settimane.

Se un bambino nasce prematuramente, c'è un grande rischio che la retina dei suoi occhi sia sottosviluppata, cioè non ci saranno vasi necessari. Allo stesso tempo, la retinopatia non si verifica immediatamente: per circa un mese dopo la nascita, il corpo cercherà di riprendersi. Tuttavia, i vasi formati da esso possono essere troppo fragili e la rottura delle loro pareti porta a emorragie e distacco di retina.

Secondo le statistiche, la retinopatia della prematurità supera un bambino su cinque nato prematuramente. Inoltre, l'8% dei bambini soffre di forme gravi della malattia.

Classificazione della patologia

A seconda della gravità della malattia, si distinguono 5 fasi dello sviluppo della retinopatia.

1. Fase I: disturbi vascolari sono ancora minimi, ma appare una sottile linea bianca al confine che separa la retina normalmente formata e l'area senza vasi.
2. Stadio II: si forma un'elevazione (stelo o cresta) al posto della linea bianca, tuttavia, il processo può invertirsi spontaneamente e la vista verrà ripristinata senza conseguenze.
3. Stadio III: i vasi formati nella cresta iniziano a crescere verso l'interno e crescono nel corpo vitreo del bulbo oculare. È in questa fase che si decide la questione dell'operazione, e spesso deve essere eseguita in caso di emergenza, poiché nella fase successiva della malattia si verificano cambiamenti irreversibili negli occhi.
4. Stadio IV: il processo di distacco della retina inizia a causa della degenerazione del cristallino dell'occhio e della cicatrizzazione dei tessuti. Se l'operazione non viene eseguita con urgenza, il paziente è in pericolo di cecità.
5. Stadio V: completo distacco di retina e perdita della vista.

I primi 3 stadi sono considerati la fase attiva della malattia, mentre gli ultimi 2 sono cicatriziali. Se la patologia viene diagnosticata in tempo e presa misure necessarie durante il trattamento, la sua progressione si interrompe e la retinopatia passa allo stadio di regressione.

Nel 60-80% dei casi nei bambini di età inferiore a un anno si verifica uno sviluppo inverso spontaneo della malattia, che termina con una regressione completa o parziale. Allo stesso tempo, la vista viene completamente ripristinata nel 55-60% dei neonati: non si riscontrano cambiamenti durante l'esame del fondo.

Se la malattia procede secondo lo scenario classico, il suo "debutto" cade alla 4° settimana di vita e la vista si deteriora gradualmente, passando per tutti e 5 gli stadi. Di norma, lo stadio soglia III, al quale viene solitamente prescritto l'intervento chirurgico, inizia a 3-4 mesi di età. Il fatto che la malattia sfoci spontaneamente nella fase di regressione diventa noto entro sei mesi. Se ciò non accade e il trattamento non è iniziato in tempo, all'età di un anno la patologia sfocia in fasi cicatriziali.

Nel 25% dei casi, la retinopatia del prematuro si sviluppa in modo atipico. Esistono le seguenti forme di retinopatia atipica della prematurità:

• "Pre-plus" - malattia - uno stato di maggiore attività vascolare che precede l'overflow in "plus" - malattia;
• "Plus" - malattia - un corso complicato e accelerato della fase attiva della retinopatia;
• la retinopatia posteriore aggressiva della prematurità è la forma più pericolosa e rapidamente progressiva con una prognosi infausta.

Secondo le statistiche, con la retinopatia posteriore aggressiva della prematurità, la probabilità di preservare la vista dopo l'intervento chirurgico non supera il 45%.

Cause dell'evento

Per molto tempo, i medici erano sicuri che la retinopatia della prematurità si verificasse nella fase dell'allattamento a causa delle alte concentrazioni di ossigeno nelle incubatrici. I processi metabolici nella retina si verificano a seguito della scomposizione del glucosio - glicolisi. Sotto l'influenza dell'eccesso di ossigeno, questo processo viene inibito, a seguito del quale la retina viene sostituita da tessuto cicatriziale e connettivo.

La più alta incidenza di retinopatia della prematurità si osserva nei paesi con medicina sviluppata. Le tecnologie avanzate consentono di dare una possibilità di vita ai bambini nati molto prima del tempo, ma non tutti riescono a preservare la propria visione.

Oggi, gli scienziati hanno scoperto che l'eccesso di ossigeno è tutt'altro che l'unica causa della retinopatia. Questa malattia può essere scatenata dai seguenti fattori:

• infezioni intrauterine;
• la madre ha gravi patologie e malattie infiammatorie croniche;
• complicanze della gravidanza e del parto: ipossia, emorragia, sanguinamento durante il parto, ecc.;
• predisposizione genetica;
• patologia dello sviluppo fetale;
• esposizione alla luce sulla retina immatura.

I bambini nati prematuramente sono influenzati da diversi fattori contemporaneamente: molti di loro hanno patologie dello sviluppo o infezioni intrauterine, l'ipossia si verifica spesso durante il parto e organi insufficientemente formati, inclusa la retina degli occhi, aggravano solo la situazione.

Importa anche in quali condizioni si svilupperanno gli organi della vista in un neonato. I vasi retinici devono formarsi in utero, in assenza di luce e ossigeno. Sotto l'influenza dell'aria, della luce solare, dell'illuminazione artificiale e di altri fattori, i vasi sanguigni si formano in un modo completamente diverso da quello che farebbero in condizioni naturali: diventano fragili e fragili, il che porta a problemi di vista.

Sulla base di questo, il principale gruppo di rischio è:

• Neonati nati molto prima della data prevista (fino a 32 settimane di gestazione);
• avere un peso troppo basso alla nascita (meno di 1,5 kg);
• bambini con disturbi dello sviluppo del sistema circolatorio, respiratorio e nervoso;
• bambini che sono stati sottoposti a ventilazione polmonare artificiale per più di 3 giorni e hanno ricevuto ossigenoterapia per più di un mese.

I genitori di bambini a rischio dovrebbero prestare molta attenzione alla salute dei bambini e consultare gli specialisti in tempo, anche in assenza di sintomi allarmanti visibili.

Sintomi e segni

Mettere diagnosi finale solo un medico può, tuttavia, genitori attenti sono in grado di riconoscere in tempo i sintomi della retinopatia emergente e rivolgersi a specialisti per un esame. Tuttavia, va tenuto presente che la visione si forma gradualmente, quindi non dovresti considerare l'ipermetropia infantile ordinaria come una patologia. Inoltre, non dovresti chiedere al neonato l'abilità di tracciare oggetti o cadere nel panico, notando uno piccolo, che alla fine passerà da solo.

Devi iniziare a preoccuparti nei seguenti casi:

1. Il bambino porta i giocattoli troppo vicino agli occhi.
2. Il ragazzo non nota le persone che sono a un metro di distanza e più lontano da lui.
3. Il bambino non vede oggetti di grandi dimensioni in lontananza.
4. All'improvviso c'è uno strabismo, che prima non c'era.
5. Il bambino cerca di vedere tutto con un solo occhio.
6. Uno degli occhi del bambino lampeggia costantemente.
7. Il bambino è calmo per la chiusura forzata di un occhio, ma protesta quando l'altro è coperto.

Se la malattia non viene rilevata in tempo, con la sua progressione, i sintomi non faranno che peggiorare. Con lo sviluppo della retinopatia agli stadi cicatriziali, sarà impossibile non notare il deterioramento della vista.

Segni di retinopatia della prematurità a seconda dello stadio della malattia - tabella

Diagnosi della malattia

Solo un oftalmologo può identificare la retinopatia dei bambini prematuri. Quando viene esaminato, un medicinale che dilata le pupille (atropina) viene instillato negli occhi, le palpebre vengono fissate con speciali dilatatori per bambini, dopo di che viene eseguita la diagnostica utilizzando un apparecchio oftalmoscopia binoculare. In alcuni casi, potrebbero essere necessarie ulteriori ricerche:

• elettroretinografia;
• esame ecografico degli occhi;
• registrazione dei potenziali evocati visivi.

I bambini prematuri dovrebbero essere diagnosticati ogni 2 settimane, a partire dalle quattro settimane di età, fino a quando il medico non è sicuro che tutti i vasi si siano formati correttamente. Quando viene rilevata la retinopatia, gli esami vengono eseguiti a intervalli rigorosi:

• ogni settimana con una forma attiva della malattia;
• ogni 3 giorni in caso di malattia "plus" e forma posteriore aggressiva;
• ogni 6-12 mesi con regressione della malattia - fino a 18 anni (per escludere complicanze della retinopatia nell'adolescenza);
• ogni 12 mesi in caso di recidiva della malattia.

Importante! È abbastanza difficile riconoscere la retinopatia nelle fasi iniziali, pertanto si raccomanda ai neonati prematuri a rischio di sottoporsi a regolari esami preventivi da parte di specialisti.

La stretta osservanza dei tempi dell'esame consente di identificare tempestivamente il deterioramento della condizione e prevenire lo sviluppo attivo della malattia, che spesso salva la vista dei giovani pazienti.

Trattamento

Le prime 2 fasi della retinopatia della prematurità non richiedono trattamento: è richiesto solo un monitoraggio regolare da parte di un oftalmologo. Nella maggior parte dei casi, la malattia regredisce da sola, ma se entra nella terza fase, il bambino ha bisogno dell'aiuto dei medici. La terapia può essere eseguita in tre modi.

1. Conservativo: l'uso di farmaci antiossidanti, angioprotettivi, corticosteroidi e vitamine.
2. Chirurgico: correzione della condizione mediante un'operazione.
3. Un'alternativa è la magnetoterapia transcranica, finora poco studiata.

Il primo e l'ultimo metodo sono usati raramente nella pratica medica. Molto spesso, il paziente viene inviato per un intervento chirurgico. Nella terza fase della retinopatia, viene eseguita la coagulazione criochirurgica o laser della retina. L'essenza della criocoagulazione consiste nel congelare con azoto liquido quella parte della retina in cui non si sono formati i vasi. Allo stesso tempo, la formazione di tessuto cicatriziale si ferma, la malattia regredisce. Di solito, la procedura viene eseguita in anestesia, che è associata al rischio di disturbi respiratori e cardiaci, quindi gli oftalmologi preferiscono la coagulazione laser - un metodo indolore con un minimo effetti collaterali, a seguito della quale si crea una cicatrice nell'area problematica della retina, che impedisce la proliferazione dei vasi sanguigni.

Se la malattia è passata nella fase cicatriziale e ha raggiunto lo stadio IV, viene eseguito lo sclero-riempimento - allineamento meccanico della retina con il punto di distacco. Nel caso di un'operazione di successo, la visione è notevolmente migliorata. Se il metodo risulta inefficace, viene eseguita una vitrectomia, durante la quale vengono rimossi il tessuto cicatriziale, il corpo vitreo o sue parti e, se necessario, il cristallino dell'occhio. Nei casi più gravi, potrebbe essere necessario un secondo passaggio. Intervento chirurgico così come ulteriormente coagulazione laser.

Se la coagulazione laser o criochirurgica è stata eseguita entro 1-2 giorni dalla diagnosi, l'efficienza dell'operazione raggiunge il 50-80%. La velocità dell'intervento chirurgico è importante anche in caso di vitrectomia: prima si esegue la procedura, maggiore è la probabilità di preservare la vista.

Tutte le operazioni sono efficaci solo nel primo anno di vita di un bambino. In futuro, è improbabile che la loro implementazione aiuti a migliorare l'acuità visiva e crei le condizioni per la normale crescita degli occhi.

Possibili complicazioni e conseguenze nei bambini

Dopo l'operazione, anche se è stato possibile preservare quasi completamente la vista, esiste la possibilità di complicazioni. Nel processo di crescita e sviluppo di un bambino, può formare:

• miopia;
• astigmatismo;
• strabismo;
• glaucoma;
• distacco della retina;
• distrofia dell'occhio.

Profilassi

Per prevenire lo sviluppo di complicanze, è necessario non perdere gli esami oftalmologici e, se vengono rilevati i minimi cambiamenti, sottoporsi a un trattamento appropriato.

La prevenzione dello sviluppo primario della malattia è simile:

• esami tempestivi da parte di un oftalmologo;
• molta attenzione alla salute degli occhi dei neonati prematuri;
• uno stile di vita sano per la madre durante la gravidanza.

Se, dopo la nascita di un bambino, è necessaria l'ossigenoterapia, è necessario monitorare la saturazione di ossigeno dell'emoglobina nel sangue e non superare la concentrazione consentita.

Cause, fattori di rischio e terapia della malattia - video

La retinopatia del prematuro è una malattia grave e comune. Nonostante la grande percentuale di bambini in via di guarigione spontanea, la malattia deve essere rigorosamente controllata. La salute degli occhi dei bambini nati prematuramente dipende in gran parte dalla velocità di reazione dei genitori: prima riusciranno a riconoscere la patologia, più efficace sarà il trattamento, maggiori saranno le possibilità che il bambino avrà una visione completa.

La nascita prematura aumenta il rischio di disabilità visiva nei neonati a causa del sottosviluppo vascolare retinico. Questa malattia si manifesta più forte, minore è il peso del neonato. A volte nel processo di crescita si osserva un recupero spontaneo, in altri casi la retinopatia porta a una violazione della trasparenza del corpo vitreo, miopia, strabismo, cataratta o glaucoma. Il distacco di retina può essere una complicazione.

Normalmente, la completa maturazione del sistema vascolare all'interno dell'occhio termina entro la quarantesima settimana di gravidanza. Prima nasce un bambino, meno arterie e vene funzionano nella retina.

I bambini prematuri vengono posti in incubatrici, dove avviene l'ossigenoterapia intensiva e vengono prescritte sostanze che attivano la respirazione polmonare. E affinché i processi metabolici nello strato retinico avvengano senza disturbi, la produzione di energia nelle cellule deve essere effettuata in condizioni anaerobiche, cioè senza la partecipazione di ossigeno.

Pertanto, con lo sviluppo della retinopatia, non solo soffre il processo di formazione di nuovi vasi, ma si verificano anche cambiamenti patologici in quelli esistenti. I rami immaturi crescono nel corpo vitreo, causando emorragie, formazione di cordoni di tessuto connettivo e distacco di retina.

Bambini a rischio

I fattori aggravanti che portano alla retinopatia neonatale includono:

• carenza di ossigeno durante la gravidanza;
• infezioni intrauterine, sepsi;
• insufficienza polmonare;
• lesioni alla nascita,
• carenza di emoglobina ed eritrociti.

Il maggior numero di diagnosi della malattia si registra tra i bambini prematuri nati prima delle 34 settimane di gestazione.

Con un peso fino a 1 kg, i segni di retinopatia vengono diagnosticati nel 75% dei neonati. Pertanto, il successo dei neonatologi nella cura dei bambini di basso peso alla nascita porta ad un aumento dei casi di ipovisione in questa categoria.

Classificazione della malattia

La retinopatia si trova in diverse parti della retina e la sua progressione attraversa determinate fasi. Pertanto, per comodità di classificazione e formulazione della diagnosi, sono state identificate diverse forme della malattia.

Per localizzazione e prevalenza

Le aree della retina dove non c'è rete vascolare possono essere:

• dal disco nervo ottico al centro della macchia (macula),
• dal centro del disco ottico al bordo frastagliato,
• mezzaluna della regione temporale.

Per determinare la diffusione della lesione, la retina viene divisa in 12 segmenti a somiglianza di un quadrante di orologio. L'intensità della retinopatia è valutata dal numero di aree con apporto di sangue alterato.

Per grado di progressione

La fase attiva del processo è sostituita dalla regressione e quindi dalla cicatrizzazione. Si articola nelle seguenti fasi:

1. Formazione della linea di demarcazione tra aree sane e avascolari.
2. Crescita interna dei vasi sanguigni lungo la linea di demarcazione e sua elevazione sopra i tessuti.
3. Penetrazione dei vasi sanguigni e del tessuto connettivo nel corpo vitreo.
4. Distacco di retina con o senza danno alla zona maculare.
5. Distacco completo della rete.

Negli stadi 1 e 2, il recupero è possibile senza trattamento, al 3 i vasi vengono cauterizzati con raggi laser e dopo il 4 e il 5 diventa probabile lo sviluppo della cecità. C'è anche una forma rapida con un decorso maligno.

Complicazioni e conseguenze della retinopatia

Il processo attivo dura fino a sei mesi. Se non c'è regressione della malattia, il sito della lesione è segnato dalla formazione di tali complicazioni:

• piccola dimensione del bulbo oculare (microftalmo);
• miopia (debolezza della visione a distanza);
• strabismo;
• distacco della retina;
• cambiamenti fibrotici nel corpo vitreo;
• cataratta;
• atrofia dell'occhio;
• (glaucoma).

Sintomi nei neonati

Nonostante i gravi cambiamenti nella retina nella retinopatia, non ci sono manifestazioni esterne della malattia nei bambini. Pertanto, per non perdere lo sviluppo di questa malattia, si raccomanda di sottoporsi a un esame da un oftalmologo per tutti, senza eccezioni, i bambini nati prima della data richiesta, entro e non oltre un mese di età. Prima di questo periodo, non ci sono cambiamenti nel fondo. Frequenza di follow-up raccomandata per sospetta retinopatia:

• due volte al mese con vascolarizzazione insufficiente,
• una volta alla settimana per i sintomi della retinopatia,
• ogni 3 giorni nei casi più gravi.

Metodi diagnostici

Il modo principale per rilevare la malattia è dilatare la pupilla ed esaminare il fondo. Per chiarire la diagnosi e lo stadio della retinopatia, vengono utilizzati i seguenti metodi strumentali:

• L'ecografia del bulbo oculare aiuta a identificare i cambiamenti al di fuori della retina;
• lo studio dei potenziali visivi registrando impulsi di risposta ad uno stimolo luminoso;
• elettroretinografia;
• tomografia a coerenza ottica per segni di distacco di retina;
• transilluminazione con una sorgente di luce trasmessa per escludere un tumore.

Guarda il video sulla retinopatia nei bambini prematuri:

Trattamento della retinopatia dei neonati

La scelta di una tecnica terapeutica dipende dallo stadio del processo patologico. Nelle prime due fasi, il trattamento non è indicato, il bambino è monitorato da un pediatra e un oculista. La fase 3 utilizza la cauterizzazione laser o ad azoto liquido dell'area in cui non c'è rete vascolare. Questa procedura arresta la progressione della retinopatia nel 65-95% dei pazienti.

Coagulazione laser o criocoagulazione

Entrambi i metodi iniziano con l'instillazione di gocce per dilatare completamente la pupilla. Il bambino viene fasciato strettamente, i sedativi vengono iniettati per via endovenosa e l'occhio viene intorpidito localmente con anestetici. Quindi l'oftalmologo collega l'unità laser (crio) ed esegue la coagulazione o la compressione con azoto liquido dell'area interessata. Dopo 10 giorni, viene valutata l'efficacia di questo trattamento. Se il processo non viene interrotto, al bambino potrebbe essere consigliato di ripetere la sessione.

Le complicazioni sono tali condizioni:

• brucia,
• infiammazione dell'iride,

Operazioni

La chirurgia può essere necessaria se la retina è distaccata. Con una piccola area interessata, viene utilizzato il riempimento: dall'esterno, la retina viene serrata con un "cerotto" fino a quando non aderisce completamente al sito di distacco. Dopo un trattamento di successo nei pazienti, anche allo stadio 5, è possibile ottenere il ripristino della vista.

Se questo metodo non può essere utilizzato, viene eseguita la vitrectomia, per rimuovere il corpo vitreo. Può essere eseguita con o senza la rimozione della lente.

La retinopatia di fondo compare negli adulti e nei bambini. Può essere con alterazioni vascolari retiniche, specialmente nei bambini di età inferiore a un anno. Se non inizi il trattamento in modo tempestivo, puoi perdere la vista.

27-03-2012, 06:28

Descrizione

Con una violazione della normale vascolarizzazione della retina in un bambino prematuro, si verifica la retinopatia vasoproliferativa (retinopatia dei bambini prematuri). Il quadro clinico della malattia varia e dipende dalla posizione, dalla lunghezza e dallo stadio del processo.

Fibroplasia retrolentale (il vecchio nome, applicabile solo agli stadi terminali della retinopatia, in cui dietro il cristallino si rivela tessuto fibrovascolare grossolano strettamente associato alla retina distaccata).

H35.1 Preretinopatia.

La retinopatia della prematurità si sviluppa esclusivamente nei neonati prematuri e la sua frequenza nella popolazione varia. Meno maturo è un bambino al momento della nascita, più spesso si verifica la malattia, raggiungendo l'88-95% nei bambini di peso compreso tra 500 e 1000 g (Fig. 31-1).

• La frequenza e la gravità della retinopatia nei singoli paesi, regioni e città dipendono non solo dal numero di bambini molto prematuri sopravvissuti, ma anche dalle condizioni del loro carico infermieristico e somatico. A questo proposito, i dati sulla sua frequenza nelle diverse categorie di neonati prematuri variano ampiamente. In particolare, nel gruppo a rischio, la malattia si sviluppa nel 25-37,4% dei casi. Allo stesso tempo, nel 17-50% dei pazienti si verificano forme gravi con significativa compromissione della vista.
• L'incidenza della retinopatia e delle sue forme gravi è maggiore nei paesi sviluppati, dove, grazie al miglioramento delle condizioni infermieristiche, sopravvive un gran numero di bambini profondamente prematuri e precedentemente non vitali. In questi paesi, la retinopatia è la principale causa di cecità nei bambini, con una frequenza fino al 75%.

La prevenzione della malattia consiste principalmente nella prevenzione della prematurità e nel miglioramento delle condizioni per la prematurità infermieristica nei bambini. Ciò è dovuto al fatto che, oltre al grado di immaturità del bambino al momento della nascita prematura, un complesso di fattori chiamati fattori di rischio influenza lo sviluppo della retinopatia e la sua gravità.

Fattori di rischio suddivisi in endogeni ed esogeni.

• Endogeno i fattori di rischio riflettono le condizioni del bambino, la sua omeostasi (sindrome da distress respiratorio, difetti cardiaci, disturbi post-ipossici del sistema nervoso centrale, infezioni concomitanti, iperglicemia, ecc.).
• Esogeno fattori di rischio: la natura e le condizioni dell'allattamento - la durata della permanenza del bambino in ventilazione polmonare artificiale, la natura dell'ossigenoterapia (interruzione improvvisa e / o fluttuazioni significative nel regime di utilizzo del surfattano, adeguata correzione dei disturbi dell'ossidazione del perossido lipidico, ecc. .

Oltre alla profilassi, compresa la correzione dei suddetti fattori, esiste una profilassi della progressione della malattia agli stadi terminali, che consiste nell'uso di vari metodi di coagulazione della retina avascolare e nell'esposizione al farmaco.

Per identificare la retinopatia, è necessario organizzare esami preventivi di tutti i neonati prematuri del gruppo a rischio. Considerando che nei bambini dello stesso grado di prematurità, il rischio del suo sviluppo è fluttuante e dipende da una serie di fattori, i criteri di selezione dei bambini da esaminare in paesi diversi e le regioni variano. Per quanto riguarda le condizioni medie del nostro Paese, tutti i neonati prematuri con peso corporeo inferiore a 1500 g al momento della nascita e inferiore a 32 settimane di gestazione, nonché i bambini più maturi (33-35 settimane, con un corpo peso > 1500 g) con malattie infettive e infiammatorie, sono soggetti a esame, lesioni ipossico-emorragiche del sistema nervoso centrale, disturbi respiratori e altri fattori di rischio per questa malattia.

• L'esame iniziale deve essere effettuato a partire da 4-8 settimane dopo la nascita del bambino (i tempi di insorgenza della malattia sono 32-34 settimane dopo il concepimento).
• La tattica di follow-up dipende dai risultati dell'esame iniziale: in assenza di segni di retinopatia e presenza di sole zone avascolari, un esame successivo dovrebbe essere effettuato dopo 2 settimane e il bambino dovrebbe essere osservato fino al completamento della vascolarizzazione retinica o termina il periodo di rischio di sviluppare la malattia (fino a 16 settimane dopo la nascita).
• Quando si identifica I-II stadi(vedi sotto) l'esame deve essere effettuato settimanalmente e se si sospetta un decorso maligno (retinopatia della zona I prematura, forma fulminante, "plus" - malattia) ogni 2-3 giorni.

Il corso della retinopatia della prematurità è diviso in fasi attive e regressive (cicatriziali).

La fase attiva è un periodo di crescente vasoproliferazione retinica patologica. Secondo classificazione internazionale(1984), è suddiviso in base alle fasi del processo, alla sua localizzazione e alla sua durata.

Fasi

• Stadio 0 - la presenza di aree avascolari della retina, esiste un potenziale per lo sviluppo della malattia.
• Stadio I - "linea di demarcazione" al confine della retina vascolare e avascolare.
• Fase II - "pozzo o cresta" al posto della linea di demarcazione.

Gli stadi I e II della retinopatia attiva della prematurità riflettono la localizzazione del processo patologico intraretinico. I cambiamenti in queste fasi possono regredire spontaneamente senza cambiamenti residui pronunciati.

• Stadio III - proliferazione fibrovascolare extraretinica che emana dalla regione dell'albero e si diffonde alla TC.
• Stadio IV - distacco parziale di retina essudativo-trazione. Questo stadio è suddiviso in sottostadi: IVa - senza coinvolgimento della zona maculare nel processo; IVb - coinvolgere la macula nel processo.
• Distacco retinico totale di stadio V, generalmente a forma di imbuto, suddiviso in un distacco con profilo ad imbuto largo, stretto e chiuso.

Lunghezza. Anche gli stadi I-III della retinopatia attiva della prematurità sono classificati ma per lunghezza, misurata dal numero di meridiani orari (da 1 a 12), e per localizzazione.

Localizzazione... In base alla localizzazione del processo (cioè lungo il confine tra retina vascolarizzata e avascolare), si distinguono tre zone.

• Zona I - un cerchio convenzionale con un centro nel punto di ingresso dei vasi sul disco ottico e un raggio pari al doppio della distanza dal disco alla macula.
• II zona - un anello situato alla periferia della zona 1, con un bordo esterno che corre lungo una linea dentata nel segmento nasale.
• Zona III - una mezzaluna sulla periferia temporale, verso l'esterno dalla zona II.

La localizzazione del processo corrisponde al grado di immaturità retinica al momento della nascita prematura; il processo è localizzato quanto più vicino al polo posteriore dell'occhio, tanto maggiore è il grado di prematurità del bambino.

Durata fase attiva varia ampiamente. Termina con una fase di regressione o cicatrizzazione spontanea o indotta con alterazioni residue del fondo di diversa gravità.

A forma di fulmine... Si distingue in particolare la forma fulminante, o maligna, di retinopatia attiva della prematurità. Le lesioni con questa forma si trovano, di regola, nella zona I. È caratterizzato da un esordio precoce, un decorso rapido e una prognosi infausta.

La retinopatia regressiva (cicatriziale) della prematurità è una condizione relativamente stabile. Non esiste una classificazione unificata di questa fase. Proponiamo la seguente classificazione, che riflette il grado di disturbi residui dopo il processo attivo trasferito e la prognosi funzionale.

• I grado - alterazioni vascolari minime (anomalie del decorso e ramificazione dei vasi sanguigni) e intraretiniche nella periferia del fondo, praticamente non influenzando le funzioni visive.
• II grado - cambiamenti vitreoretinici nella periferia del fondo con ectopia e / o deformazione della macula e interruzione del corso dei grandi vasi della retina (spostamento del fascio vascolare, cambiamento dell'angolo di scarica vascolare, ecc.) .
• III grado - deformazione grossolana del disco ottico e del fascio vascolare con pronunciata ectopia maculare da trazione associata alla presenza di tessuto fibrovascolare residuo al di fuori della retina.
• IV grado - "piega a mezzaluna della retina" con una prominenza nella TC e fissazione anteriore all'equatore, disfunzione grossolana.
• Grado V - distacco di retina da trazione totale a forma di imbuto di tipo aperto, semiaperto o chiuso con vari gradi di gravità della proliferazione ialoide anteriore.

La retinopatia del prematuro è una malattia multifattoriale, la cui patogenesi rimane in gran parte poco chiara. Il suo sviluppo si basa sull'immaturità, sulla mancanza di formazione dell'occhio e della retina al momento della nascita. La retina del feto è avascolare fino a 16 settimane. In questo momento, la crescita dei vasi sanguigni inizia dal disco ottico verso la periferia. Allo stesso tempo, avviene la formazione della retina. L'angiogenesi retinica è completata al momento della nascita.

• Durante il periodo di crescita iniziale dei vasi dal disco ottico, nello strato di fibre nervose, appare un accumulo di cellule peripapillari a forma di fuso, che, possibilmente, agiscono come cellule progenitrici dell'endotelio vascolare. Questa ipotesi è supportata dalla coincidenza della localizzazione e dei tempi della formazione di cellule fusiformi con la formazione e la crescita dei vasi retinici. Viene discusso il ruolo delle cellule mesenchimali e degli astrociti nel corso dell'angiogenesi: è noto, ad esempio, che gli astrociti in vitro possono indurre la formazione di strutture simil-capillari dall'endotelio.
• Nella percentuale di vasculogenesi, le cellule fusiformi migrano verso la periferia attraverso gli spazi retinici formati dalla neuroglia di Müller.
• Il processo della normale vasculogenesi nella retina è regolato da un numero di citochine. I più studiati sono il fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF), il fattore di crescita simile all'insulina (IGF) e il fattore di crescita dei fibroblasti (FGF).

Al momento della nascita prematura, una parte significativa della retina rimane avascolare. Con questa malattia, la normale crescita dei vasi sanguigni rallenta o si ferma completamente e inizia la vasoproliferazione patologica, che forma un quadro caratteristico della retinopatia attiva della prematurità.

Il fattore provocante del suo sviluppo è una violazione della regolazione della crescita vascolare dovuta all'azione ragioni varie... I più significativi sono considerati forti fluttuazioni della pressione parziale di 02 / C02 nel sangue, associate sia allo stato somatico generale del bambino che a una violazione del sistema di dosaggio di O2 esogeno.

Indipendentemente dalla data di nascita, la retinopatia si sviluppa a 31-35 settimane dopo il concepimento e attraversa due fasi del suo sviluppo:

• Fase I - arresto della normale crescita e parziale obliterazione dei vasi sanguigni;
• Fase II - vasoproliferazione patologica.

Viene discussa una predisposizione genetica allo sviluppo della retinopatia della prematurità, come indicato dalle differenze nella sua frequenza e gravità nei bambini di diversi gruppi etnici, nonché dalla presenza di malattie geneticamente determinate con simili manifestazioni cliniche(vitreoretinopatia essudativa familiare, malattia di Norrie).

Uno dei meccanismi della patogenesi della malattia è l'azione dei radicali liberi sulle strutture di membrana della retina e dei suoi vasi. La ridotta capacità dei bambini prematuri di resistere ai radicali liberi porta a un'intensa perossidazione delle membrane plasmatiche e danni alle cellule, che, a loro volta, portano alla formazione di massicce connessioni intercellulari, interruzione della normale migrazione cellulare.

Esistono anche prove della partecipazione di fattori immunopatologici allo sviluppo di questa malattia.

Sul fondo dei neonati prematuri (normalmente) ci sono sempre zone avascolari lungo la periferia della retina e la loro lunghezza è tanto maggiore quanto minore è l'età gestazionale del bambino al momento della nascita. La presenza di zone avascolari non è una malattia, è solo una prova dell'incompletezza della vasculogenesi e, di conseguenza, della possibilità di sviluppare retinopatia della prematurità in futuro.

Le manifestazioni cliniche della malattia variano e dipendono dallo stadio del processo.

Retinopatia fulminante della prematurità, malattia maligna o "plus". Caratteristica è la rapida progressione della malattia. Il processo di solito coinvolge il polo posteriore dell'occhio. I vasi retinici sono nettamente dilatati e contorti, formando potenti arcate vascolari alla periferia. Le emorragie di varia localizzazione e le reazioni essudative pronunciate sono caratteristiche. Questa forma è accompagnata da rigidità della pupilla, neovascolarizzazione dell'iride, essudazione nella TC, che rende molto difficile un esame dettagliato del fondo (Fig. 31-9, 31-10).

Fase attiva dura in media 3-6 mesi e termina con regressione spontanea spontanea nei primi due stadi della malattia o fase cicatriziale con vari gradi di gravità delle alterazioni residue del fondo (fino al distacco totale di retina).

Fase regressiva... La fase regressiva è caratterizzata da disturbi vascolari, retinici e vitrei. Alterazioni vascolari: vascolarizzazione incompleta della retina alla periferia, presenza di ramificazioni anomale dei vasi, formazione di arcate, shunt artero-venosi, teleangectasie, ecc. Nella regione del polo posteriore, spostamento dei grandi vasi, loro tortuosità , un cambiamento (diminuzione) dell'angolo di scarica vascolare durante la ramificazione, ecc. la retina stessa: ridistribuzione del pigmento, zone di atrofia retinica, formazione di membrane pre, sub e intraretiniche, rotture retiniche e assottigliamento. Nei casi più gravi si sviluppano deformazione da trazione del disco ottico, ectopia e deformazione della macula, si formano pieghe falciformi e distacco di retina (Fig. 31-11, 31-12, 31-13, 31-14).

Negli stadi terminali della retinopatia cicatriziale della prematurità, ci sono anche cambiamenti dal segmento anteriore dell'occhio: deformità pupillari, opacità secondarie del cristallino, spostamento in avanti del diaframma irido-lenticolare, che porta alla formazione di una piccola camera anteriore , contatti dell'iride e del cristallino con la cornea, successiva opacizzazione secondaria della cornea e frequenti ...

La retinopatia della prematurità, in particolare gli stadi III-IV, è accompagnata da un ritardo o arresto nella crescita dell'occhio - un sintomo di microftalmo. Frequenti cambiamenti di accompagnamento - miopia e varie forme strabismo (paretico amichevole, secondario).

Per la diagnosi precoce della malattia, è necessario organizzare adeguatamente gli esami preventivi dei bambini a rischio.

La diagnosi si basa sull'identificazione di un quadro clinico caratteristico.

Bisogno diagnosi differenziale nel periodo attivo della malattia si verifica:

• con un rapido decorso di retinopatia con essudazione grave e componente emorragica - con retinoblastoma e uveite congenita;
• in presenza di edema corneale e ipertensione - con glaucoma congenito;
• in presenza di cambiamenti dal lato del polo posteriore dell'occhio (comprese le emorragie) - con disco del nervo ottico congestizio ed emorragie dei neonati.

La diagnosi differenziale dovrebbe tener conto della storia caratteristica (presenza o assenza di prematurità profonda), processo bilaterale, sufficientemente simmetrico nella fase attiva della malattia, manifestazioni cliniche tipiche.

Nella diagnosi differenziale con il retinoblastoma è necessario eseguire un accurato esame ecografico e diafanoscopico.

Le maggiori difficoltà sono causate dalla corretta interpretazione dei cambiamenti oculari nella retinopatia cicatriziale (regressiva) della prematurità con rilevamento tardivo del processo, mancanza di dati sullo stato degli occhi nel periodo attivo della malattia. Le diagnosi errate più comuni in questi casi sono TC persistente primaria, toxocariasi, uveite, retinoschisi, malattia di Norrie, vitreoretinopatia essudativa familiare.

OD - retinopatia attiva della prematurità, II zona.

OD - I fase, meridiani ore 12.

OS - stadio II, 5 in punto meridiani.

Finalità del trattamento- prevenzione della progressione della malattia e minimizzazione delle alterazioni residue nella retinopatia regressiva della prematurità.

Il ricovero è indicato:

• se è necessario eseguire un intervento laser, criochirurgico o chirurgico in anestesia;
• per un esame approfondito in anestesia;
• per il forzato trattamento farmacologico forme gravi e complicate di retinopatia attiva e cicatriziale della prematurità (rara).

Nel periodo attivo della malattia, con la sua natura progressiva e dopo trattamento profilattico di coagulazione, in alcuni casi è indicata l'ossigenoterapia dosata.

Nel periodo regressivo - misure volte a sviluppare la vista (trattamento pleottico), nonché varie procedure fisioterapiche (magnetoforesi, elettroforesi, infrasuoni) e stimolanti (stimolazione elettrica transcutanea del nervo ottico) secondo le indicazioni.

Non ci sono dati affidabili sull'efficacia del trattamento farmacologico nella progressione della retinopatia attiva del prematuro. Il trattamento sintomatico è indicato per la componente essudativa-emorragica grave o per l'ipertensione.

Il trattamento chirurgico viene effettuato:

• al fine di prevenire la progressione della fase attiva della malattia agli stadi terminali;
• a fini riabilitativi nelle fasi terminali, nella fase di attività residua o nel periodo cicatriziale;
• con finalità di conservazione degli organi.

Coagulazione della retina avascolare- l'unico metodo generalmente accettato per prevenire la progressione della retinopatia della prematurità agli stadi terminali e, di conseguenza, un metodo per preservare la visione utile.

Con l'inefficacia della coagulazione preventiva e la progressione della malattia agli stadi IV-V, è necessario eseguire una vitrectomia o una lentevitrectomia isolata. È possibile utilizzare operazioni di "pressione della sclera" locale o circolare, nonché la loro combinazione con vitrectomia. La tattica del trattamento dipende dalla gravità del processo e dall'efficacia, sia dalla gravità del processo che dai tempi dell'operazione e varia dal 35 all'80%. Solo la metà di quelli operati con successo ha un miglioramento o un aspetto della vista.

In connessione con alta frequenza disturbi concomitanti del sistema nervoso centrale, è necessaria una consultazione con un neuropatologo.

Dopo l'operazione, è necessaria la cura individuale del paziente e l'osservazione di un oftalmologo per 2-4 settimane.

Tutti i bambini che hanno subito la retinopatia del prematuro, indipendentemente dalla gravità e dall'esito della malattia, necessitano di cure a lungo termine osservazione del dispensario... A causa della presenza di concomitante ametropia e disturbi oculomotori, il rischio di complicanze nel lungo periodo (fino a 15-20 anni), non solo con esiti di retinopatia grave, ma anche con regressione spontanea con indicatori funzionali elevati, il periodo di osservazione è di 15-20 anni, se necessario - per tutta la vita.

Tutti i neonati prematuri che pesano meno di 2000 g al momento della nascita e meno di 35 settimane di gestazione, specialmente in presenza di carico somatico, devono essere esaminati da un oculista appositamente formato entro 4-8 settimane dalla nascita e osservati fino al rischio di lo sviluppo ha superato le malattie. Gli intervalli e la durata dell'osservazione sono determinati dall'oculista.

I bambini prematuri, oltre alla retinopatia, spesso sviluppano miopia e altri errori di rifrazione, nonché vari disturbi oculomotori. Pertanto (anche in assenza di reclami), un bambino prematuro dovrebbe essere esaminato da un oftalmologo alle 6. 12 e 18 mesi di età.

La prognosi dipende dalla gravità della malattia e dallo spettro dei disturbi concomitanti dell'organo della vista e del sistema nervoso centrale.

L'acuità visiva dipende dalla gravità dei cambiamenti residui nel fondo, dalla presenza di anisometropia e ametropia, dai disturbi oculomotori e dallo stato delle parti superiori dell'analizzatore visivo.

Nonostante i progressi nella diagnosi e nel trattamento, la retinopatia della prematurità è una delle prime tra cecità infantile in tutti i paesi sviluppati (USA, Giappone, Unione Europea), dove è stato adottato un sistema di allattamento di neonati prematuri profondi con un peso alla nascita di 500-1000 g. stabilito.

La retinopatia dei bambini prematuri (dal latino retina - retina, dal greco pathos - sofferenza, malattia) è una diagnosi che viene stabilita da un oftalmologo durante l'esame di un neonato nato prematuramente. Inizialmente, la patologia era chiamata fibroplasia retrolentale, poi è stata ribattezzata retinopatia della prematurità.

La retinopatia si sviluppa nei bambini prematuri a causa di una violazione della formazione della retina dell'occhio. Prima è nato il bambino e minore è il suo peso corporeo, maggiore è il rischio di malattia. Il maggior rischio di sviluppare retinopatia degli occhi è nei neonati prematuri di peso inferiore a 2 kg, nati a 34 settimane di gestazione e prima.

La malattia si verifica nei bambini prematuri in ogni quinto caso. forme gravi le retinopatie si verificano solo nell'8% dei bambini.

Il meccanismo di sviluppo della patologia risiede nella violazione della formazione dei vasi retinici: la formazione di nuovi vasi è sospesa e quelli già formati germinano nel corpo vitreo.

Cause della malattia

La malattia è causata da cambiamenti nella composizione dei gas nel sangue che si verificano durante l'allattamento di un bambino prematuro, nonché in presenza di fattori dannosi. La retinopatia del prematuro è predisposta a:

• allattare un bambino prematuro (ossigenoterapia; ventilazione artificiale polmoni);
• ipossia fetale nel periodo intrauterino;
• Sindrome da stress respiratorio;
• infezioni intrauterine;
• complicanze della gravidanza (preeclampsia, eclampsia);
• lesioni da parto;
• complicanze settiche;
• anemia;
• eccessiva esposizione alla luce a un organo della vista immaturo.

Classificazione

La retinopatia è classificata per periodi (fasi), stadi, gradi.

• Il periodo attivo dura fino a sei mesi, è soggetto a regressione indipendente (guarigione).
• Periodo regressivo o cicatriziale - si sviluppa dopo un periodo attivo, caratterizzato dalla formazione di cicatrici con successive violazioni dell'anatomia dell'occhio.

Classifica internazionale per tappa:

1. Fase I: la formazione di una striscia biancastra che divide l'area normale e l'area interessata.
2. Fase II: si forma un albero nel sito della striscia di separazione. È possibile un miglioramento spontaneo.
3. Fase III: iniziano i cambiamenti cicatriziali, i vasi crescono nel vitreo. Esiste il rischio di distacco della retina a causa della tensione risultante.
4. Stadio IV: la retina inizia a esfoliare prima alla periferia, poi nella regione centrale.
5. Stadio V - distacco di retina completo.

Il grado di cambiamenti cicatriziali:

1. Grado 1 - cambiamenti retinici minimi. Le funzioni visive sono preservate, sono possibili menomazioni.
2. Grado 2 - spostamento della parte centrale della retina in combinazione con alterazioni degenerative nelle zone periferiche.
3. 3 gradi: c'è uno spostamento e un danno al punto di ingresso del nervo ottico nella retina. I cambiamenti degenerativi colpiscono le aree centrali della retina.
4. 4 gradi - cicatrici grossolane della retina, una significativa diminuzione delle funzioni visive.
5. Grado 5 - distacco di retina, cecità.

I gradi 1 e 2 di retinopatia della prematurità possono regredire spontaneamente, cioè scomparire completamente senza conseguenze per le funzioni visive.

Il decorso della malattia può essere graduale, per gradi. Oppure può essere fulmineo. Questo corso di retinopatia è chiamato plus-malattia.

I sintomi della malattia

È abbastanza difficile rilevare in modo indipendente i sintomi della retinopatia nei neonati. Le prime tre fasi possono essere rilevate solo attraverso un esame oftalmologico. I sintomi espliciti compaiono nelle fasi successive.

Esistono diversi segni comportamentali indiretti che consentono di sospettare una patologia:

• Il neonato esamina gli oggetti con un occhio.
• La fissazione dello sguardo sugli oggetti è rotta.
• Il bambino non vede persone e oggetti che si trovano a breve distanza.
• Il bambino porta i giocattoli molto vicino all'organo della vista.
• Il bambino permette di chiudere un occhio e quando l'altro è chiuso interferisce.

Nella fase delle cicatrici compaiono manifestazioni esterne: strabismo, la pupilla diventa grigia e reagisce male alla luce.

Diagnostica

L'esame di un bambino prematuro per la retinopatia inizia 3-4 settimane dopo la nascita. Se non ci sono segni della malattia, vengono eseguiti esami ripetuti ogni 2 settimane. Se ci sono segni del normale decorso della malattia, allora ogni settimana. Se viene diagnosticata una malattia plus, il bambino viene esaminato ogni 2 giorni.

Metodi diagnostici di base:

1. Esame del fondo mediante oftalmoscopia indiretta.
2. Ultrasuoni bulbi oculari nelle fasi successive della retinopatia.
3. OCT per sospetto distacco di retina e per determinarne l'estensione.

Per diagnosticare altre malattie degli occhi di un bambino prematuro, possono essere utilizzati ulteriori metodi di esame (elettroretinografia, diafanoscopia, studio VEP).

Come si cura la retinopatia del prematuro?

Le raccomandazioni cliniche dei medici per il trattamento della retinopatia della prematurità differiscono. Alcuni credono che il trattamento chirurgico sia necessario in tutte le fasi della malattia e alcuni credono che l'operazione venga eseguita solo nella terza e nelle fasi successive.

Il secondo approccio è più popolare. Nelle fasi iniziali, nominare terapia farmacologica, e in caso di inefficacia e progressione della retinopatia, viene eseguito un intervento chirurgico. Il trattamento chirurgico è efficace solo durante il primo anno di vita del bambino. Successivamente, la probabilità di mantenere la vista si riduce rapidamente.

La questione dell'operazione in ciascun caso viene decisa individualmente.

Guarda un video sulla rilevazione della retinopatia della prematurità e sul trattamento moderno di questo disturbo.

Trattamento conservativo

Nel trattamento della retinopatia del prematuro fasi iniziali vengono prescritti gruppi di farmaci:

1. Antiossidanti: lacrime"Emoxipin", vitamine in compresse "Acido ascorbico", "Vitamina E".
2. Glucocorticosteroidi in forme locali: "Idrocortisone", "Desametasone".
3. Bloccanti vascolari: Avastin, Lucentis.
4. Emostatico preparazione vascolare: "Dicino".

Fisioterapia

L'efficacia dei metodi fisioterapici si osserva durante il periodo di regressione della malattia. Applicare:

• elettroforesi con farmaci;
• magnetostimolazione;
• stimolazione elettrica.

Intervento chirurgico

Nel trattamento della retinopatia della prematurità vengono eseguiti diversi tipi di operazioni. L'essenza del trattamento chirurgico è quella di influenzare le aree alterate della retina, prevenendo così la progressione della malattia. Operazioni:

• coagulazione laser;
• criocoagulazione;
• riempimento circolare della sclera (riempimento extrasclerale);
• vitrectomia.

Con la coagulazione laser, l'effetto sulla retina è dovuto al raggio laser. Questo tipo di operazione è più facile della criocoagulazione, indolore, con meno probabilità di causare complicanze postoperatorie... Durante la criocoagulazione, viene eseguito il congelamento a freddo (azoto liquido).

Nella fase cicatriziale viene eseguito un riempimento sclerale, in cui viene applicato un "cerotto" al posto del distacco di retina. Ciò consente alla retina di scattare in posizione.

Se questa operazione è inefficace, viene eseguita l'escissione del corpo vitreo e del tessuto cicatriziale (vitrectomia). Questi due tipi di operazioni hanno lo scopo di ridurre la tensione retinica, che impedisce la progressione del distacco.

Complicazioni e prognosi

Con tempestivo e trattamento corretto la prognosi può essere considerata favorevole: è possibile preservare le funzioni visive dell'organo visivo del bambino.

Con l'inizio del trattamento tardivo, oltre a un decorso fulminante di retinopatia, la prognosi peggiora: le funzioni visive sono significativamente compromesse. Con un distacco di retina, è possibile la completa perdita della vista.

A possibili complicazioni includere:

• errori di rifrazione (miopia, astigmatismo);
• cataratta;
• glaucoma;
• strabismo;
• disinserimento retinico;
• alterazioni distrofiche nell'organo ottico.

Profilassi

A misure preventive può essere attribuito:

• Prevenzione nascita prematura(osservazione di un ostetrico-ginecologo, trattamento tempestivo patologie della gravidanza, terapia conservativa).
• Allattamento corretto di un bambino nato prematuramente.
• Esame regolare degli occhi di un bambino prematuro.
• Tattiche di trattamento competenti che prevengono la progressione e la recidiva dopo l'intervento chirurgico.

Tutti i neonati prematuri sono soggetti ad un'attenta osservazione e ad una gamma completa di esami. Poiché gli organi e i sistemi del bambino prematuro non hanno avuto il tempo di formarsi, è necessario creare condizioni infermieristiche il più vicino possibile al periodo prenatale.

Danno retinico vasoproliferativo causato dall'immaturità delle strutture dell'occhio nei bambini nati prematuramente. La retinopatia della prematurità è caratterizzata da una violazione della normale vasculogenesi e spesso regredisce spontaneamente; in altri casi è accompagnata da opacità del corpo vitreo, miopia, astigmatismo, strabismo, cataratta, glaucoma, distacco di retina da trazione. La retinopatia viene diagnosticata durante l'esame di un bambino prematuro da parte di un oculista pediatrico mediante oftalmoscopia, ecografia oculare, elettroretinografia, EP visivi. Il trattamento della retinopatia del prematuro può includere la criocoagulazione o la coagulazione laser della retina, la vitrectomia, il riempimento dello sclero.

Informazione Generale

Cause di retinopatia della prematurità

La normale vasculogenesi (crescita vascolare) della retina nel feto inizia a 16 settimane di sviluppo intrauterino e termina a 40 settimane di gestazione. Pertanto, più bassa è l'età gestazionale del bambino, più zone avascolari sono contenute nella sua retina. Il più suscettibile all'insorgenza di retinopatia di bambini prematuri nati da parto prematuro prima della 34a settimana di gestazione con un peso corporeo inferiore a 2000 g.

Lo sviluppo dei vasi retinici è regolato da vari mediatori - fattori di crescita, di cui i più significativi e studiati sono il fattore di crescita dell'endotelio vascolare, il fattore di crescita dei fibroblasti e il fattore insulino-simile. La disregolazione della normale angiogenesi e lo sviluppo della retinopatia nei neonati prematuri è facilitata da condizioni che causano un cambiamento nella pressione parziale di ossigeno e anidride carbonica nel sangue. Il fatto è che i processi metabolici nella retina vengono effettuati attraverso la glicolisi, cioè la scomposizione del glucosio, che avviene senza la partecipazione dell'ossigeno. Pertanto, la permanenza prolungata del bambino in ventilazione meccanica, ossigenoterapia, fluttuazioni nella prescrizione di tensioattivi, ecc., Contribuiscono allo sviluppo della retinopatia della prematurità.

Ulteriori fattori di rischio che influenzano l'insorgenza della retinopatia della prematurità sono l'ipossia fetale, le infezioni intrauterine, la sindrome da distress respiratorio, il trauma alla nascita intracranico, la sepsi, l'anemia neonatale, ecc. Normalmente, l'angiogenesi retinica si verifica in utero in assenza di esposizione alla luce.

La patogenesi della retinopatia della prematurità è associata sia a una violazione della formazione di nuovi vasi retinici sia a un cambiamento nei tratti vascolari già formati. Con la retinopatia della prematurità, la formazione di vasi nelle zone avascolari della periferia della retina si ferma e i vasi appena formati iniziano a crescere nel corpo vitreo, il che porta ulteriormente a emorragie, nuova formazione di tessuto gliale, tensione e trazione retinica distacco.

Classificazione della retinopatia della prematurità

La classificazione della retinopatia della prematurità, accettata nella pratica mondiale, distingue le fasi attive e cicatriziali (regressive) nel corso della malattia. La fase attiva della retinopatia della prematurità, a seconda della posizione e della gravità dei cambiamenti vascolari, è divisa in 5 fasi:

• Fase I- la formazione di una linea di demarcazione - un confine stretto che separa la parte vascolare (vascolare) della retina dall'avascolare (avascolare).
• Fase II- la formazione di una linea di demarcazione dell'elevazione in atto - un pozzo di demarcazione (cresta). I vasi crescono nel fusto e possono formare piccole aree di neovascolarizzazione.
• Fase III- la proliferazione fibrovascolare extraretinica appare nell'area dell'asta. Il tessuto connettivo e i vasi sanguigni crescono sulla superficie della retina e penetrano nel corpo vitreo.
• Fase IV- corrisponde al distacco parziale di retina dovuto al meccanismo essudativo-trazione. Questo stadio della retinopatia del prematuro è suddiviso in sottostadi: IVa - senza distacco maculare e IVb - con coinvolgimento della zona maculare in distacco.
• Fase V- distacco retinico totale ad imbuto (con profilo ad imbuto stretto, largo o chiuso).

Nel 70-80% dei casi di I e II stadio della retinopatia del prematuro regredisce spontaneamente, lasciando il minimo modifiche residue sul fondo. Lo stadio III è "soglia" e serve come base per la coagulazione retinica preventiva. Gli stadi IV e V della retinopatia del prematuro sono considerati terminali a causa di una prognosi sfavorevole in relazione alle funzioni visive.

Nella maggior parte dei casi, con la retinopatia della prematurità, c'è uno sviluppo sequenziale e graduale dei cambiamenti, tuttavia è possibile una variante fulminante (malattia "plus"), caratterizzata da un decorso rapido e maligno.

La durata della fase attiva della retinopatia della prematurità è di 3-6 mesi. Se durante questo periodo non vi è stata una regressione spontanea dei cambiamenti, la fase di cicatrizzazione inizia con lo sviluppo di fenomeni residui. In questa fase, il bambino può sviluppare microftalmo, miopia, strabismo e ambliopia, distacco di retina tardivo, fibrosi del vitreo, cataratta complicata, glaucoma secondario e subatrofia del bulbo oculare.

I dati oftalmologici oggettivi sono le uniche manifestazioni della retinopatia della prematurità, specialmente nella sua fase attiva, quindi, allo stesso tempo, possono essere considerati sintomi della malattia.

Diagnostica della retinopatia della prematurità

Per rilevare la retinopatia, tutti i bambini prematuri sono sottoposti a esame da parte di un oculista pediatrico 3-4 settimane dopo la nascita. In più tenera età segni di retinopatia della prematurità non sono ancora manifestati, tuttavia, un esame oftalmologico può rivelare un'altra patologia oculare congenita: glaucoma, cataratta, uveite, retinoblastoma.

Ulteriori tattiche prevedono l'osservazione dinamica di un bambino prematuro da parte di un oftalmologo ogni 2 settimane (con vascolarizzazione retinica incompleta) o settimanale (ai primi segni di retinopatia) o una volta ogni 2-3 giorni (con malattia "plus"). Gli esami dei neonati prematuri vengono effettuati in presenza di un neonatologo e di un anestesista-rianimatore.

Il metodo principale per rilevare la retinopatia della prematurità è l'oftalmoscopia indiretta, eseguita dopo la dilatazione preliminare della pupilla (midriasi). Con l'aiuto dell'ecografia dell'occhio, vengono inoltre rivelati segni extraretinici di retinopatia della prematurità negli stadi III-IV. Ai fini della diagnosi differenziale della retinopatia della prematurità e della patologia del nervo ottico (anomalie di sviluppo o atrofia del nervo ottico), viene eseguito uno studio sugli EP visivi, l'elettroretinografia del bambino. Per escludere il retinoblastoma, l'ecografia e la diafanoscopia sono informative.

Per valutare il grado di distacco di retina, si propone di utilizzare la tomografia a coerenza ottica.

Trattamento della retinopatia del prematuro

Il trattamento non è indicato nella retinopatia della prematurità di stadio I-II. Nello stadio III, al fine di prevenire la progressione della retinopatia della prematurità agli stadi terminali, viene eseguita la coagulazione laser profilattica o la criocoagulazione della zona retinica avascolare (non oltre 72 ore dal momento del rilevamento della proliferazione extraretinica).

L'efficacia del trattamento profilattico della coagulazione per la retinopatia della prematurità è del 60-98%. Le complicanze locali delle procedure chirurgiche includono